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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA ANALGESIA TRANS OPERATORIA y POST OPERATORIA EN HISTERECTOMíA LAPAROSCÓPICA EN EL HOSPITAL ESPAÑOL T E S I S PARA OBTENER EL TÍTULO DE: MEDICO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA P R E S E N T A: DR. RAFAEL ANGEL VICENTE SERRANO DIRECTOR DE TESIS: DR. ALFONSO FERNANDO GALVAN MONTAÑO MEDICO ADSCRITO SUBDIRECCIÓN DE PEDIATRÍA CIUDAD DE MÉXICO, MARZO 2018 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Este trabajo fue realizado en el Hospital Español y en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, bajo la dirección del Dr. Alfonso Galván Montaño, médico adscrito a la subdirección de pediatría. Este trabajo de Tesis con No.02-48-2014, presentado por el alumno Dr Rafael Angel Vicente Serrano se presenta en forma con visto bueno por el Tutor principal de la Tesis el Dr. Alfonso Galván Montaño, y de la Subdirección de Investigación Biomédica a cargo del Dr. José Pablo Maravilla Campillo con fecha del 6 de marzo de 2018 para su impresión final. Dr. José Pablo Maravilla Campillo Subdirector de Investigación Biomédica Hospital Generai "Dr. Manuel Gea Gonzalez" Galván Montaño Médico Adscrito, Subdirección de Pediatría Autorizaciones \ . \ ~., ~§ C'b~ C'~ \ ~~ ,. ,/ ontEe } ... , """", G'''' sr: NA\' . \ E.N t; l".r-. C\ON· ""\Jesi \\:1 r · , \ E hoc Dr. Héctor Manuel Prado Calleros Director de Enseñanza e Investigación Hospital General "Dr. Manuel Gea González" Dr. José Pablo Maravilla Subdirector de Investigació . OSP,rAl GEHERAl ORo MANf.JF.l GEA GONlAléz Hospital General "Dr. Manuel ~a-e~HlI':t:~~~~~ Dr. Alfonso Fem alván Montaño Médico Adscrito, subdi cción de Pediatría Hospital General "Dr. Manuel Gea González" Manejo analgésico operatorio y post-operatorio en pacientes sometidas a Histerectomía Laparoscópica en el Hospital Español. Analgesic managment during surgerv and post surgerv in patients with Laparoscopic Hvsterectomv In Hospital Español. Vicente-Serrano (1) , Galván-Montaño (2) , Suárez-Roa (3) 1 Médico Anestesiólogo Hospital Español 2 Médico Adscrito Subdirección de Pediatría Hospital General "Dr. Manuel Gea González" Contacto: Dr. Rafael Angel Vicente Serrano Hospital Español. Unidad Pablo Diez. Av . Ejercito Nacional #613 Col Granada. CP.1150 Del Miguel Hidalgo. México D.F. Tel (0155) 525 5 96 00 Ext 9252 Cel (044) 55 54 07 58 69 RESUMEN A nivel mundial , la cantidad y calidad de la información que existe en cuanto al control de dolor trans operatorio y post operatorio de histerectomía laparoscópica es muy poca; en nuestro país , no existe información al respecto. El objetivo es conocer el manejo analgésico operatorio y postoperatorio en las pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica. Se rev isaron los expedientes de pacientes sometidas a Histerectomía Laparoscópica en el Hospital Español en el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de Enero al 30 de Abril del 2014. Los datos muestran la preferencia trans anestésica por fentanilo, como opioide de base, con una combinación de diferentes AINEs entre las cuales destacan: ketorolaco, parecoxib con 12%; Ketorolaco solo con 8%; clonixinato de lisina y pargeverina , en conjunto con ketropofeno con 8%; ketorolaco , paracetamol y parecoxib con 8%; butilhioscina y metamizol en conjunto con ketoprofeno 5.33%; ketoprofeno solo con 5.33%; metamizol sódico con butilh ioscina con 5.33%; parecoxib solo con 4%; ketoro laco, ketoprofeno, paracetamol y parecoxib con 4% y ketorolaco, diclofenaco parecoxib con 4% . Palabras Clave: Histerectomía Laparoscópica, analgesia. ABSTRAeT Worldwide the quality and quantity of information about pain trans operative and post ... operative laparoscopic hysterectomy are limited , in our country doesn °t exist at all. The objective is to know the analgesic managment trans and post operatory in patients with laparoscopic hysterectomy, to develop guides of treatment. We use files ofthe patients who were under laparoscopic Hysterectomy in the period between 1 ft January to 30th April of 2014. The data shows trans anesthesical preference for fentanyl , like opiod base, with combination whit diferents NSA, in wich the preference is; : ketorolaco, parecoxib with 12%; ketorolaco alone, with 8%; clonixinato de lisina y pargeverina in combination with ketropofeno 8%; ketorolaco, paracetamol and parecoxib with 8%; butilhioscina and metamizol in combination with ketoprofeno 5.33%; ketoprofeno alone with 5.33%; metamizol sódico and butilhioscina with 5.33%; parecoxib alone with 4%; ketorolaco, ketoprofeno , paracetamol and parecoxib with 4% and ketorolaco, diclofenaco and parecoxib with 4%. Kev words: Laparoscopic Hvsterectomv, analgesia. INTRODUCCiÓN La cirugía de mínima invasión ofrece ventajas de recuperación y de reincorporación a las actividades cotidianas en poco tiempo. La histerectomía constituye la segunda causa mundial de procedimientos mayores que se realizan en la mujer; en Estados Unidos se reportan más de 600 000 casos al año, siendo 75% de estos procedimientos vía abdominal y 25% vía vaginal asistida laparoscópicamente. En el desarrollo de las nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas y menos traumáticas , el control de dolor debe de ajustarse dependiendo del grado de intervención e invasión del paciente, con el objeto de evitar las complicaciones propias del dolor, hipertensión, irritabilidad , ansiedad , sangrado y re intervenciones quirúrg icas. A nivel mundial, la cantidad y calidad de la información que existe en cuanto al control de dolor trans y post histerectomía laparoscópica es muy poca y no existen gu ías específicas o recomendaciones de expertos sobre el tema. Esto se refleja en el uso indiscriminado de AINEs (Anti Inflamatorios No Esteroideos) y opioides que tienen como consecuencia nausea y vomito post operatorio, reflejándose en la calidad de recuperación del paciente. Para mejorar el control del dolor trans operatorio y post operatorio, se han utilizado todos los fármacos disponibles, como son los opioides, los anti inflamatorios no esteroideos, solos o en combinación con anti espasmódicos; fármacos que bloquean el receptor de NMDA (N-metil-D-aspartato) , fármacos de tipo esteroideo, alfa 2 agonistas, fármacos inhibidores de la ciclooxigenasa 2, paracetamol y analgesia peridural controlada . ANTECEDENTES Son pocos los trabajos que se han hecho sobre analgesia trans y post operatoria en la histerectomía laparoscópica. Rebecca y cols, en 2004 realizaron un estudio en el cual se demostró que la utilización de ketamina a dosis baja disminuye el consumo de anti inflamatorios no esteroideos y opioides durante el trans operatorio y post operatorio, reportando una dosis efectiva de 0.15mg/kg. La observación que hacen en su estudio es que se debe usar de manera preventiva . Ritva y cols, realizaron un estudio en Hospital Universitario de Helsinki tratando de encontrar la dosis mínima efectiva de dexametasona que sirva como analgésico o que disminuya el consumo de analgésicos. Las dosis propuestas por el estudio son de 15mg de dexametasona antes de la inducción a la anestesia o de 10 mg post histerectomía laparoscópica. Hensel y cols . realizaron estudios comparando la analgesia periduralcontra la analgesia intravenosa continua ; se encontró que el confort, la disminución del dolor y menor existencia de complicaciones por opioides rebasa por mucho la analgesia peridural a la analgesia intravenosa. Hines y cols , observaron que debido a los malos manejos del dolor post operatorio, hay un aumento en el consumo de analgésicos en la unidad de recuperación, sin que esto se vea reflejado en el confort del paciente. JUSTIFICACiÓN A nivel mundial, la cantidad y calidad de la información que existe en cuanto al control de dolor trans y post histerectomía laparoscópica es muy poca y no existen guías específicas o recomendaciones de expertos sobre el tema. En nuestro país, los datos prácticamente no existen . Esto se refleja en el uso indiscriminado de AINES y opioides, teniendo como consecuencia nausea y vomito post operatorio, reflejándose en la calidad de recuperación del paciente y una mayor estancia hospitalaria, como lo demuestra Hines y cols. OBJETIVO El objetivo de este estudio es determinar cuáles son los analgésicos más utilizados durante la histerectomía laparoscópica yen recuperación en el Hospital Español. MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio transversal retrospectivo , previamente aprobado por el comité de Ética e Investigación. Se revisaron los expedientes de las cirugías realizadas del 01 de enero al 30 de abril 2014 que fueron intervenidos de histerectomía laparoscópica. Criterios de Inclusión. Expediente completo de pacientes sometidas a Histerectomía Laparoscópica. Criterios de exclusión . NO APLICA Criterios de eliminación . NO APLICA Se utilizo estadística descriptiva para la caracterización de la población y descripción de las variables de interés según su escala. RESULTADOS Se revisaron un total de 75 expedientes en el período comprendido del 1 de enero del 2014 al 30 de abril del mismo año, de pacientes sometidas a histerectomía por laparoscopía en el Hospital Español. El rango de edad fue de los 40 a los 68 años con un promedio de 48 años. Se utilizaron un total de 13 medicamentos para el manejo transoperatorio con 29 combinaciones, en los que se utilizaron desde dos medicamentos (10.34), tres medicamentos (13.7%), cuatro medicamentos (5 1.72%) y cinco medicamentos (24.24%). La droga más utilizada fue el fentani lo (98%) . (Cuadro 1) Para el postoperatorio se utilizó un solo medicamento en un 57.3% de los casos, siendo los más utilizados morfina (20%), parecoxib (10.7%), tramadol (9 .3%) y buprenorfina (6 .7%), en el resto se utilizaron diferentes combinaciones de analgesia ; en donde se utilizaron dos medicamentos en el 33.32% de las ocasiones, tres medicamentos en un 8% y sin tratamiento alguno en el 1.33% de los casos. (Cuadro 2) Cuadro 1. Combinación de anestésicos y analgésicos utilizados en el trans - operatorio Núm Combinac ión ero 1 2 Porce ntaje 12% 8% 3 Fentanilo, clonix inato de li sina, 8% pargeverina, ketoprofeno 4 Fentanilo, ketorolaco, paracetamol, 8% parecoxib 5 5.33% 6 Fentani lo, metamizol, buti lhiosci na, 5.33% ketoprofeno 7 Fentanilo, metamizol, buti lhioscina, 5.33% parecoxib 8 4% 9 4% 10 Fentanilo, ketorolaco, diclofenaco, 4% parecoxib 11 2.67% 12 2.67% 13 Fentanilo, ketamina, ketorolaco, 2.67% paracetamol 14 Fentanilo, ketorolaco, clonixinato de 2.67% lisina, parecoxib lS Fentanilo, metamizol, buti lhioscina, 2.67% dic lofenaco 16 2.67% 17 Fentanilo, metam izol, buti lhioscina, 2.67% paracetamo l 18 2.67% 19 1.33% 20 1.33% ". - -. ". .\J~~:-:or\,3.; ,:"2..r2~2·~':";."'~V" :)::':-2":C,X . .2. 1.33% 21 22 1.33% 23 Fentanilo, ketorolaco, paracetamol, 1.33% dexmedetomidina 24 25 26 27 28 29 Dos medicamentos - Tres medicamentos .. Cuatro medicamentos o Cinco medicamentos f.33% 1.33% 1.33% Fentanilo, clonixinato de lisina, 1.33% pargeverina, parecoxib Fentanilo, clonixinato de lisina, 1.33% butilhioscina, diclofenaco Fentanilo, ketorolaco, metamizol, 1.33% butilhioscina Cuadro 2. Analgésicos y combinaciones usados en el post operatorio Número Analgesico / combinación Porcentaje 1 20% 2 10.67% 3 9.33% 4 8% 5 6.67% 6 6.67% 7 5.33% - - - - -~------ 8 J - -- - 5.33% ---- 9 r:: [:- :"~;=~,[;J="~ 4% 10 4% 11 2.67% 12 2.67% 13 ".- • ~ ...... - ~ ,1' - . - ... r..... ,...,.... r ... ~_ • • ..::.. ....... --.1.'" ~\_::: _-...IJ ......I • .:;.._J 2.67% 14 - -.. :¿::.2..::"~"" =-2.:2':':".I~ . .s 1.33% 15 \ .- ,....:.1" _ ....... r ..... ..... ,.. /-,... ."-'-'- -.- • ...:.J ....... -.::.J =-"-"/ .... ..-' 1.33% 16 1.33% 17 1.33% 18 - , . :2.:.".,-¿~.0 . .J ;Sf2.':C":2..,",_A.::-: 1.33% 19 1.33% 20 1.33% 21 1.33% 22 SIN TRATAMIENTO 1.33% Un medicamento _ Dos medicamentos ~ Tres medicamentos ~ Sin tratamiento c::> DISCUSiÓN Nuestro estudio demostró que no existen un consenso para el manejo del dolor en pacientes sometidas a histerectomía por laparoscopia en el Hospital Español, ya que este se da de acuerdo a la preferencia de cada médico, siendo difícil de determinar cuál es el mejor. Como pud imos comprobar en nuestros resu ltados , se utilizaron 13 medicamentos distintos en el trans operatorio , con 29 combinaciones diferentes; desde los que usan solo dos medicamentos, que son los menos; hasta los que usaron de 4 a 5 medicamentos, que son la mayoría. En el post operatoria , también encontramos que se utilizaron 13 medicamentos distintos, solos o en combinación. Como no se encontraron trabajos publicados relacionados al nuestro, esto se convierte en un amplio campo para la investigación, por lo que se necesitaran hacer estudios clínicos controlados De los trabajos publicados encontramos el de Rebecca et al. demostraron que una dosis de ketamina de 150mck/kg de peso, en la inducción o antes de la incisión quirúrgica, mejoraba la analgesia post operatoria . Riva , et al. demostraron que dosis de 15mg de dexametasona preoperatoriamente disminuía la inflamación en los pacientes y facilitaba el control del dolor. Hensel , et al. compararon la analgesia post operatoria en pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica; demostraron que las pacientes con analgesia continua peridura l tenían mucha mejor recuperación sin efectos adversos, sobre aquellas pacientes que tenían control del dolor con infusión intravenosa. Los resultados del estudio arrojaron la poca variabilidad que hay entre los tratamientos para la prevención y control del dolor en la histerectomía laparoscópica. Durante el estudio obtuvimos resultados variados ; en la revisión trans operatoria , los resultados fueron los siguientes. Se encontró que en el 98% de los caos, el opioide base para el mantenimiento de la analgesia es el fentanilo . En el conjunto de analgesia post operatoria , en la sala de recuperación , los analgésicos se movieron de manera diferente pues en muchas ocasiones se util izaron analgésicos únicos debido a que ya contaban con múltiples de ellos. Ninguna de las pacientes canto con analgesia peridural , ni con infusiones intravenosas. CONCLUSIONES • No existe un consenso para el manejo del dolor transoperatorio en las pacientes sometidas a histerectomía por vía laparoscópica. • Es importante realizar investigación en estudios clínicos controlados para determinar, cuál puede ser la mejor analgesia en este tipo de pacientes. REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS • Rebecca F. K. Kwok, Jean Lim , Matthew T. V. Chan , Tony Gin , Wallace K.Y. Chiu. "Preoperative Ketamine Improves Postoperative Analgesia After Gynecologic Laparoscopic Surgery"; Anesthesia & Analgesia 2004;98 : 1044-9 • Ritva M. Jokela , Jouni V. Ahonen , Minna K. Tallgren , Pia C. Marjakangas, Kari T. Korttila . "The effective alalgesic Dose of Dexamethasone after laparoscopic Hysterectomy." Anesthesia & Analgesia 2009;109;(2) 607-15 • Hensel M, Frenzel J, Spaker M, Keli E, Reinhold N. "Postoperative pain management afterminimally invasive hysterectomy: thoracic epidural analgesia versus intravenus patient-controlled analgesia." Anaesthesist 2013 Oct;62 (10):797-807 • Hines Roberta , Barash Paul , Watrous Gail , O'connor Theresa. "Complications Ocurring in the Posanesthesia Care U.nit: A survey Anesthesia & Analgesia 1992;74:503-9) Portada Resumen Texto Conclusiones Referencias Bibliográficas
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