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1 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 4 CELAYA, GUANAJUATO TITULO: “ANALISIS CLINICO EPIDEMIOLOGICO DE PACIENTES CON ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EN EL IMSS - HGZ No 4 CELAYA, DURANTE EL PERIODO ENERO- DICIEMBRE 2016.” TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: ESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS PRESENTA: MARIA ANTONIETA BRIONES OJEDA CELAYA, GTO. NOVIEMBRE 2017 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION GUANAJUATO Vo Bo: Dr. Saúl García García Director Médico del Hospital General de Zona No.4 Dra. Beatriz Marlene Alba Pimentel Coordinador Auxiliar de Educación en Salud Dr. Salvador Ávila Balcázar Coordinador clínico de Educación e Investigación en Salud del Hospital General de Zona No. 4 3 Dr. Christian Vázquez Bravo Profesor Titular de la Especialidad de Medicina de Urgencias Dr. Omar Pineda Gamma Asesor Temático Dra. Martha Clementina Silva Martínez Asesor Metodológico Dra. María Antonieta Briones Ojeda R2 de Medicina de Urgencias HGZ No 4 Celaya. Investigador 4 TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE URGENCIAS: REGISTRO DEL COMITÉ LOCAL EN SALUD: Investigador: Dra. María Antonieta Briones Ojeda Mat: 99114276 R2 de Medicina de Urgencias HGZ No 4 Celaya, Gto. Domicilio: 1ra Priv. De Abasolo # 101, zona centro Salamanca, Gto. TELF (464) 641 7822 E-mail: zupertony1@gmail.com Investigador Asociado: Dra. Martha Clementina Silva Martínez Mat: 99118789 UMF No 12 Av. Norte S/N Col. Centro en Dolores Hidalgo Gto. TELF. (461)10-40-371 E- mail: d.ra.silva@hotmail.com Investigador Responsable: Dr. Omar Pineda MAT: 99074350 HGZ No 4 Celaya, Gto. Domicilio: Mutualismo y diego rivera S/N Celaya Gto. Teléfono: (461)134-22-56 E-mail: espresion1980@hotmail.com 5 AGRADECIMIENTOS 6 INDICE Profesor Titular de la Especialidad de Medicina de Urgencias ........................................... 3 REGISTRO DEL COMITÉ LOCAL EN SALUD: ................................................................. 4 AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................ 5 RESUMEN ......................................................................................................................... 8 INTRODUCCION ............................................................................................................. 10 MARCO TEORICO .......................................................................................................... 11 ESCALA NIHSS NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCORE LA ESCALA NIHSS .......................................................................................................................... 21 JUSTIFICACION .............................................................................................................. 23 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 25 OBJETIVOS ................................................................................................................. 25 OBJETIVO GENERAL: ............................................................................................ 25 OBJETIVOS ESPECIFICOS:.................................................................................... 25 MATERIAL Y METODOS ................................................................................................. 26 5.1 Tipo de estudio: .................................................................................................... 26 5.2 Lugar y Tiempo: .................................................................................................... 26 5.3 Población: ............................................................................................................. 26 5.4 Tamaño de la muestra: ......................................................................................... 26 5.5 Análisis estadístico: ............................................................................................. 26 5.6. Criterios de selección ......................................................................................... 26 5.6.1 Criterios de inclusión: ................................................................................... 26 5.6.2 Criterios de exclusión .................................................................................... 26 5.7. Eliminación: ......................................................................................................... 27 5.8. Variables .............................................................................................................. 27 5.9. Método de recolección: ....................................................................................... 27 5.10. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES ........................................................ 27 5.11. PROCEDIMIENTO. ............................................................................................. 32 5.12. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. ................................................................................. 33 5.13. CONSIDERACIONES ETICAS Y LEGALES...................................................... 33 5.14. RECURSOS HUMANOS, FISICOS Y FINANCIEROS. ....................................... 34 VI. RESULTADOS .......................................................................................................... 35 7 TABLA No 01. PACIENTES CON ACV SEGÚN SEXO – IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 ............................................................................................................................. 36 TABLA No 02. PACIENTES CON ACV SEGÚN ESTADO CIVIL - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 ............................................................................................................................. 37 GRÁFICO No 02. PACIENTES CON ACV SEGÚN DIABETES - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 ............................................................................................................................. 37 TABLA No 03. NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV – ............... 38 IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 ......................................................................................... 38 GRÁFICO No 04. PACIENTES CON ACV SEGÚN ARRITMIA CARDIACA - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 .......................................................................................................... 39 TABLA No 04. PACIENTES CON ACV SEGÚN ACV PREVIO - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 ............................................................................................................................. 40 TABLA No 07. PACIENTES CON ACV SEGÚN TIPO Y ARRITMIA CARDIACA - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 .................................................................................................. 41 TABLA No 06. PACIENTES CON ACV SEGÚN TIPO Y EDAD - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 .............................................................................................................................42 VIII. RECOMENDACIONES ............................................................................................. 43 IX. REFERENCIAS .......................................................................................................... 44 X. ANEXOS ..................................................................................................................... 49 ANEXO 1. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................... 50 ANEXO 2. CARTA DE AUTORIZACION DE REVISION DE EXPEDIENTES ............... 51 ANEXO 3. ESCALA NIHSS NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCORE LA ESCALA NIHSS ........................................................................................................... 52 ANEXO 4. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ...................................... 54 ANEXO 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SEGÚN EDAD ÁREA DE URGENCIAS DE ADULTOS.IMSS - HGZ No 4 CELAYA, DURANTE EL PERIODO ENERO- DICIEMBRE 2016 ................................. 56 ANEXO 6. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SEGÚN GÉNERO EN EL ÁREA DE URGENCIAS DE ADULTOS.IMSS - HGZ No 4 CELAYA, DURANTE EL PERIODO ENERO- DICIEMBRE 2016 ................ 57 ANEXO 7. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SEGÚN PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES EN EL ÁREA DE URGENCIAS DE ADULTOS.IMSS - HGZ No 4 CELAYA, DURANTE EL PERIODO ENERO- DICIEMBRE 2016 ........................................................................ 58 ANEXO 8. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SEGÚN COMORBILIDADES EN EL ÁREA DE URGENCIAS DE ADULTOS.IMSS - HGZ No 4 CELAYA, DURANTE EL PERIODO ENERO- DICIEMBRE 2016 ............................................................................................................................. 59 8 RESUMEN “ANALISIS CLINICO EPIDEMIOLOGICO DE PACIENTES CON ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EN EL IMSS - HGZ No 4 CELAYA, DURANTE EL PERIODO ENERO - DICIEMBRE 2016.” INTRODUCCION: Según la OMS se define la Ataque Cerebro Vascular (ACV) como la progresión acelerada de signos clínicos de alteraciones focales (o globales) de la función cerebral, actualmente representa un problema de salud pública a nivel mundial, el conocimiento de su distribución y factores de riesgo podría reducir su impacto en la población JUSTIFICACION: El ataque cerebrovascular (ACV) constituye un problema de salud pública; frecuentemente origina importantes secuelas funcionales, lo cual conlleva a un elevado costo económico. Se ha predicho que, en el año 2020 la ACV será la cuarta causa de discapacidad en el mundo. Al conocer los factores de riesgo para esta patología en nuestro medio, es evidente que la mayoría de ellos son modificables, eso nos pone en evidencia, que, de ser capaces de identificarlos se pueden establecer planes para disminuirlos y de esa forma reducir la morbimortalidad por estas patologías. Al reducir esta morbimortalidad no solo se genera beneficio directo al paciente si no también beneficios socio-económicos puesto que son patologías incapacitantes que generan altos gastos al sistema de salud pública. En este sentido solo con identificar las características epidemiológicas estaríamos dando un beneficio tanto individual como colectivo a la sociedad. OBJETIVO GENERAL: Caracterizar los aspectos epidemiológicos de la enfermedad cerebrovascular isquémica en los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del HGZ # 4 Celaya, Gto en el periodo de enero – diciembre 2016. MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo, el cual se realizará del archivo que genero el área de urgencias del Hospital General de Zona No 4 de Celaya Gto. en el periodo Enero a diciembre del 2016, la población es todo paciente con diagnóstico clínico de ataque cerebro vascular isquémico que fueron atendidos en el Servicio de Urgencias del IMSS-HGZ # 4. Se realizará el análisis estadístico en base a estadística descriptiva para variables cualitativas y medidas de tendencia central para variables cuantitativas. La muestra es intencional de tipo no probabilística estará representada por un subconjunto de pacientes con ictus isquémico. El único criterio de inclusión será la constatación del diagnóstico de ictus isquémico. Serán excluidos los casos de ataque isquémico transitorio (AIT), hemorragia subaracnoidea, hemorragias cerebrales traumáticas, hematomas epidurales y hematomas subdurales. La técnica de recolección de datos, los datos obtenidos a través de la revisión de la historia clínica con la técnica de revisión documental. Para la recolección de datos, se empleó una ficha de recolección de datos, la cual fue llenada con información contenida en los documentos consultados, según las variables en estudio, las cuales fueron edad, sexo, factores de riesgo modificables, comorbilidades y resultados del informe tomográfico, escala de NIHSS. El manejo y procesamiento de los 9 datos se realizará mediante solicitud a las autoridades pertinentes para revisión del expediente clínico. Para definir términos se tomará como factores de riesgo modificables los siguientes: Sedentarismo definido como menos de 30 minutos de ejercicio a la semana yo caminar menos de 3 km/día. Obesidad: índice de masa corporal mayor o igual a 25 Kg/m2 para este indicador se tomarán peso y talla. Se utilizará peso y talla referidos en el expediente, y posteriormente se aplicará la fórmula de IMC. Tabaquismo definido como cualquier hábito tabáquico o exfumadores desde hace menos de 5 años. Enolismo o alcoholismo ingesta etílica diaria mayor o igual 40 gr/día. Se definió como comorbilidades a cualquier enfermedad prexistente descrita como riesgo para el desarrollo de ictus isquémico relatada por el paciente durante el interrogatorio para el llenado de la ficha recolectora de datos. RECURSOS E INFRAESTRUCTURA: se realizará en las instalaciones del HGZ No.4, Celaya, Gto. • Recursos materiales: material de papelería y oficina. • Recursos Humanos: Residente de segundo año de la especialidad de Medicina de Urgencias y asesor clínico. EXPERIENCIA DEL GRUPO: Dra. María Antonieta Briones Ojeda, Residente de 2do año de la Especialidad de Medicina de Urgencias, sin experiencia en investigación, Dra. Martha C. Silva Martínez Medico familiar adscrito al área de AMC de la UMF No 12 de Dolores Hidalgo Guanajuato. Con experiencia de asesor de contenido y de metodología en 6 protocolos previos, Dr. Omar Pineda Gama, Médico Especialista de medicina de urgencias, adscrito al servicio de Urgencias del HGZ No.4 Celaya Gto, asesor de contenido de tesis en el IMSS en 4 ocasiones. TIEMPO A DESARROLLARSE: JUNIO DEL 2017 A AGOSTO 2017 PALABRAS CLAVES: accidente cerebro vascular, ictus isquémico, epidemiologia, factores de riesgo 10 INTRODUCCION Según la OMS se define al Ataque Cerebro Vascular (ACV) como la progresión acelerada de signos clínicos de alteraciones focales (o globales) de la función cerebral, con duración de 24 horas o más, que puede provocar la muerte con ninguna otra causa aparente más que el origen vascular. El ACV se clasifica en isquémica y hemorrágica, siendo la primera la más frecuente por lo que es sujeto de esta investigación1. El ataque cerebro vascular (ACV) es uno de los problemas más importantes de salud pública en el mundo, por las implicaciones económicas, sociales y de salud. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en 1990, la enfermedad vascular cerebral fue la segunda causa de morbilidad y la tercera causa de mortalidad en países desarrollados, causando alrededor de 4.4 millones de muertes en todo el mundo. En América Latina, estudios de series hospitalarias del Ecuador, México, Chile y Argentina informan una frecuenciadel 23 al 40% 2. De acuerdo con la organización mundial de la salud, el ACV constituye la segunda causa global de muerte (9.7%), de las cuales 4.95 millones ocurren en países con ingresos medios y bajos. Datos de la Secretaria de Salud de México muestran que en nuestro país la tasa de mortalidad por ACV, se ha incrementado a partir del año 2000, particularmente en menores de 65 años4. En México, esta enfermedad representa la tercera causa de mortalidad general y es una de las principales causas de incapacidad física y laboral, ya que la mayoría de los sobrevivientes cursan con secuelas moderadas a severas. Entre 25% y 40% de los supervivientes permanecen con secuelas que llevan a la dependencia parcial o total, y hasta 30% desarrollan demencia en los meses siguientes. El ACV isquémico puede clasificarse según su tiempo de evolución en transitorio, reversible y establecido, esto nos permite instaurar el posible pronóstico de dicha patología3. Inicialmente, después de la oclusión arterial, un núcleo de muy baja perfusión es rodeado por un área de disfunción causada por alteraciones metabólicas y iónicas, pero en la cual se preserva la integridad estructural (área de penumbra isquémica). Dependiendo del flujo sanguíneo residual y la duración de la isquemia, la penumbra puede eventualmente formar parte del infarto si no se alcanza la reperfusión del área involucrada4. La probabilidad de un mal pronóstico posterior a un ACV se incrementa con variables como edad, enfermedades coexistentes como cardiopatía isquémica y diabetes mellitus, así como correlación con aumento en el tamaño y el sitio del infarto. Se ha demostrado la eficacia en el tratamiento con trombólisis intravenosa en pacientes con evento vascular cerebral isquémico, dentro de las primeras tres horas de iniciados los síntomas 5. 11 MARCO TEORICO El ictus clásicamente se ha caracterizado por un déficit neurológico atribuido a una lesión focal aguda del sistema nervioso central por una causa vascular que persiste más de 24 horas, sin otra causa aparente distinta del origen vascular. El ACV se clasifica en isquémica y hemorrágica, siendo la primera la más frecuente por lo que es sujeto de esta investigación. El ACV isquémico puede clasificarse según su tiempo de evolución en transitorio, reversible y establecido, esto nos permite instaurar el posible pronóstico de dicha patología1. Ictus isquémico: Un episodio de disfunción neurológica causado por un infarto focal cerebral, espinal o retinal. El infarto del sistema nervioso central (SNC) es la muerte celular en el cerebro, médula espinal o retina atribuida a isquemia, basada en: 1) La evidencia neuropatológica, de neuroimagen u otra objetiva de lesión isquémica focal cerebral, de la médula espinal o retinal en una distribución vascular definida; o 2) Evidencia clínica de lesión isquémica focal cerebral, de la médula espinal o la retina basada en la persistencia de los síntomas ≥ 24 horas o hasta la muerte, y exclusión de otras causas. 1,2 En el ictus causado por hemorragia intracerebral, sus signos clínicos, de desarrollo rápido de disfunción neurológica atribuible a una colección focal de sangre dentro del parénquima cerebral o sistema ventricular no causada por traumatismo. La hemorragia intracerebral incluye a las hemorragias parenquimatosas después del infarto del SNC. Ejem. Enfermedad de gran vaso, Infarto lacunar, Infarto cardioembólico. En el ictus causado por hemorragia subaracnoidea sus signos clínicos de desarrollo rápido y la disfunción neurológica o cefalea atribuible a una hemorragia en el espacio subaracnoideo, que no es causada por traumatismo. Hemorragia cerebral hipertensiva y otras causas. 2,3 El Ictus causado por trombosis venosa cerebral: infarto o hemorragia en el cerebro, médula espinal o retina debido a la trombosis de una estructura venosa cerebral. Su cuadro clínico es caracterizado por déficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vértigo, alteraciones visuales como amaurosis, con más de 24 horas de duración, corroborada con estudio de imagen mediante tomografía computarizada de cráneo o resonancia magnética.3 En el ataque isquémico transitorio (AIT) no existe daño neuronal permanente. La propuesta actual para definir al AIT establece un tiempo de duración de los síntomas no mayor a 60 min, recuperación espontánea, adintegrum y estudios de imagen (de preferencia resonancia magnética)4. Las principales causas de isquemia cerebral son ateroesclerosis y cardioembolismo. 12 Las investigaciones en la genética del ictus isquémico, han brindado información sustancial y reproducible sobre los factores de riesgo. El diagnóstico de un factor de riesgo genético en el ictus se complica porque comúnmente no existe relación con un trastorno genético obvio y los trastornos genéticos son muy diversos.5 Conviene revisar brevemente los mecanismos fisiopatológicos y causas que determinan los ACV isquémicos Isquemia cerebral focal. Puede ser ocasionada por diversos mecanismos: 1. Por oclusión total in situ de una arteria (trombosis): A este fenómeno se lo denomina embolia arteria-arteria. 2. Por estenosis arteriales 3. Por embolia de origen cardíaco (valvulopatías, arritmia)6. Es necesario considerar que a estas causas principales se añaden, en ocasiones, factores coadyuvantes: alteraciones hematológicas que dificultan el flujo sanguíneo o favorecen la aparición de trombosis (hiperagregabilidad plaquetaria), circulatorias (hipotensión) o de la propia pared vascular (inflamación, espasmo arterial), que facilitan una disminución muy importante del flujo sanguíneo en un área determinada y generan las manifestaciones clínicas (ictus) o patológicas (infarto). La oclusión de las arterias intracerebrales o extracraneales por trombosis o embolia originada en el propio árbol arterial es el mecanismo fisiopatológico más frecuente. La embolia de origen cardíaco genera, no obstante, un porcentaje no desdeñable de ACV isquémicos. Asimismo, conviene recordar que un elevado porcentaje de ictus isquémicos (30%) no tienen una fisiopatología aclarada, puesto que no se demuestran trombosis o estenosis arteriales en el territorio del infarto cerebral ni embolia cardiógena (se considera la posibilidad de que haya existido una trombosis o embolia arteria-arteria transitoria durante unas horas, que haya ocasionado el infarto y, más tarde, se haya diluido el trombo)7. Además de la arteriosclerosis, numerosas enfermedades que afectan los vasos que irrigan el cerebro generan isquemia focal (oclusión vascular o embolia originada en pared inflamada), aunque estas numerosas causas de afección vascular sólo constituyen un pequeño porcentaje de los ictus en la práctica clínica, con mayor frecuencia entre individuos jóvenes8. 1. Las arteriopatías disgenéticas8. 2. Las vasculitis inflamatorias asociadas a colagenosis sistémicas8 3. Las arteritis infecciosas8 4. Otra angiopatía poco frecuente es la disección carotídea o vertebral (necrosis quística de la capa media de estas arterias) que origina cuadros de isquemia focal en esos territorios. 13 Otra entidad relevante es la denominada “moya moya” u oclusiones intracraneales progresivas múltiples8 5. Muchos textos incluyen entre las etiologías de la isquemia cerebral el infarto lacunar, dado que su fisiopatología es peculiar, pues en la mayoría de los casos es producido por “hialinosis” de las arterias penetrantes que irrigan los ganglios de la base, debido a hipertensión mantenida o diabetes8 6. Existen numerosas enfermedades hereditarias que se asocian a ictus (miocardiopatías hereditarias, dislipemias, aminoacidopatías y otras) que deben ser valoradas, sobre todo en ictus infantiles y en adultos jóvenes8. 7. Diversas drogas y fármacos se asocian a arteritis e isquemia y/o hemorragia cerebral (cocaína, anfetamina y otras)8. 8. Tambiénla migraña puede asociarse a déficit neurológico focal de posible origen vascular (jaqueca acompañada). No obstante, esta circunstancia es infrecuente8. 9. La trombosis venosa y la encefalopatía hipertensiva causan lesiones isquémicas en el cerebro por mecanismos complejos8 10. Diversas enfermedades hematológicas pueden originar isquemia cerebral focal por diversos mecanismos. Las enfermedades hematológicas que con mayor frecuencia predisponen a la isquemia cerebral son: trombocitosis, policitemia, anemia intensa, anemia de células falciformes y leucocitosis por encima de 150-109 ml. Otros procesos capaces de producir AVC incluyen los estados de hiperviscosidad, como en las paraproteinemias, y lo de hipercoagulabilidad, como el déficit de proteína C las Enfermedades que cursan con anticuerpos anti fosfolípido8. Los Genome Wide Association Study’s (GWASs). Refieren que la mayoría de los factores de riesgo hereditarios para el ictus isquémico aparentan estar en relación con el tipo específico (por ej.: ictus por oclusión de arteria grande)9. El ictus isquémico y la arteriopatía coronaria comparten varios factores de riesgo y cada uno tiene una herencia sustancial. Al conducir un análisis amplio del genoma se determinó que las variantes asociadas con la arteriopatía coronaria se asocian significativamente con el exceso de riesgo para el ictus isquémico y para el ictus de arteria grande, y viceversa10. Algunos accidentes cerebrovasculares ocurren en ausencia de sintomatología previa, sin embargo, la mayoría de los pacientes cuentan, por lo menos, con uno o más factores de riesgo previos al accidente11. 1.- Modificables: hipertensión arterial (importante en eventos hemorrágicos e isquémicos) tabaquismo, ataques de isquemia cerebral transitoria previos y cardiopatías11. 2.- No modificables: edad (predomina en mayores de 55 años); sexo masculino, 14 afroamericanos; ACV previo; herencia11. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante para enfermedad vascular cerebral; se estima que 50 millones de americanos tienen hipertensión. Se ha establecido una asociación directa entre aumento de la presión sistólica y diastólica y el riesgo de enfermedad vascular cerebral. (1B). Se ha estimado que la diabetes mellitus afecta a 8 % de la población, que hasta 33 % de los pacientes tiene riesgo de presentar enfermedad vascular cerebral isquémica y que es un factor de riesgo para la recurrencia. (IIIC). Es importante el control adecuado de la hipertensión arterial con terapia farmacológica individualizada y de los niveles de glucosa, así como la modificación de los estilos de vida (ejercicio físico y dieta), para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad vascular cerebral12. *El ataque cerebro vascular (ACV) es la principal causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de defunción en el mundo, sólo por detrás de la cardiopatía isquémica. Más de dos terceras partes de la población que la padece se encuentra en los países en desarrollo, siendo el promedio de edad de aparición 15 años más joven que en los países de primer mundo13. *El ataque cerebro vascular es la tercera causa de muerte en Estados Unidos de América, con una mortalidad anual de 36.7 por cada 100 000 mujeres y de 46.6 por cada 100 000 hombres, con una declinación de 60 % de la mortalidad entre 1960 y 199013. *De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en 1990, el ataque cerebro vascular fue la segunda causa de morbilidad y la tercera causa de mortalidad en países desarrollados, causando alrededor de 4.4 millones de muertes en todo el orbe.7-9 En México es la quinta causa de muerte a nivel nacional, observándose mayor incidencia en el D.F.13 *Según datos de la Secretaría de Salud, en México, en el periodo de 2000 a 2004, el ataque cerebro vascular constituyó 5.6 % de las muertes generales, con una tasa de 25.6/100 000 habitantes y más de 25 000 muertes por esta razón, por lo que representó la tercera causa de mortalidad.13 *En el análisis por sexo representó la tercera causa de mortalidad en mujeres, entre 6.7 y 6.9 %, mientras que para los hombres fue la cuarta causa de mortalidad: 4.9 % del total. En lo que se refiere a egresos hospitalarios por todas las causas en el mismo periodo, el ataque cerebro vascular ocupó el lugar 18, representando 0.9 % del total. En países en desarrollo, como el nuestro, se estima que el costo de atención por la enfermedad vascular cerebral es de 6000 a 8000 euros, además de los costos sociales como los cuidados informales y las alteraciones en la dinámica familiar en torno a los pacientes.13 *En países en desarrollo, como el nuestro, se estima que el costo de atención por la enfermedad vascular cerebral es de 6000 a 8000 euros, además de los costos sociales como los cuidados informales y las alteraciones en la dinámica familiar en torno a los pacientes.13 15 *Por lo tanto, la atención de la enfermedad vascular cerebral deberá enfocarse en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y los aspectos psicosociales de la discapacidad a largo plazo.13 Una vez confirmado que el paciente tiene un ictus debemos incidir en tres aspectos: hora de inicio de la sintomatología; antecedentes personales, haciendo hincapié en los factores de riesgo vascular y en el consumo de fármacos, y la exploración general y neurológica. Los objetivos de la exploración neurológica son, por un lado, establecer clínicamente el territorio vascular afectado y por el otro el grado de afectación neurológica, para lo que se recomienda utilizar una puntuación de una escala neurológica.14 En el caso de ACV aterotrombótico o embolico, los esfuerzos deben dirigirse a realizar el diagnóstico de trombosis en la etapa más tempana posible ya que, incluso cuando los síntomas y signos se han vuelto persistentes, es posible que parte del tejido afectado, particularmente a nivel de los bordes del infarto (“penumbra isquémica”) no se hayan lesionado de manera irreversible y sobrevivirán si restablece la perfusión.14 La evaluación inicial del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda y la decisión del tratamiento deben completarse en los primeros 60 minutos desde la llegada a un servicio de urgencias, mediante un protocolo organizado y con un equipo multidisciplinario que incluya médico, enfermera, radiólogo y personal de laboratorio.14 Se debe hacer una exploración neurológica completa, así como una exploración clínica integral utilizando preferiblemente la escala NIHSS (cuadro I). Inicialmente se debe interrogar acerca de la presencia de factores de riesgo, ya mencionados, que hacen que el diagnóstico de infarto cerebral sea más probable. Posteriormente, el factor más importante que orienta el diagnóstico es el inicio súbito o agudo de un déficit neurológico de características focales.14 Como en cualquier enfermedad aguda, la valoración inicial debe ser dirigida a los aspectos ABC de la atención urgente del paciente grave (A- Vía aérea, B- Ventilación, C- Circulación) corrigiendo cualquier problema potencial, con las medidas adecuadas.14 El diagnóstico de la enfermedad vascular cerebral isquémica se realiza al inicio con la identificación de signos y síntomas de déficit neurológico, entre los cuales los más comunes son los siguientes: Afección motora y sensitiva contralateral al hemisferio dañado. Disfasia o afasia Alteraciones visuales transitorias (amaurosis). Diplopía. Vértigo. Ataxia. 16 Hemianopsia. Cuadrantanopsia. Pérdida súbita del estado de alerta.15 La exploración física debe considerar específicamente la búsqueda de soplos (carotideos, cardiacos) y arritmia cardiaca, que den pistas acerca de la etiología del infarto cerebral (cardioembólico, por enfermedad de grandes vasos, o por infarto lacunar).15 La exploración general del paciente también puede evidenciar estigmasde enfermedades comórbidas (reumatológicas, infecciosas, neoplásicas) que se relacionan con un infarto cerebral. La exploración neurológica rápida pero completa puede llevarse a cabo en unos minutos y determinará la presencia de síntomas neurológicos focales.15 Signos de alteración neurológica focal según el territorio vascular afectado: a) Territorio carotideo: Alteraciones motoras: paresia o parálisis de un hemicuerpo. Alteraciones sensitivas: parestesias o disminución de la sensibilidad en un lado del cuerpo. Trastornos del lenguaje: en forma de disartria (dificultad para articular el lenguaje) o bien de afasia (dificultad en la expresión y/o comprensión del lenguaje). Alteraciones visuales: amaurosis unilateral o hemianopsia homónima. b) Territorio vértebro-basilar: Alteraciones motoras: hemiparesia, tetraparesia o síndromes alternos (afección de nervios craneales de un lado y de la sensibilidad o fuerza del hemicuerpo contralateral). Alteraciones sensitivas: disminución de la sensibilidad o parestesias afectando a uno o ambos lados del cuerpo. Trastornos visuales: ceguera bilateral transitoria o no, hemianopsia homónima. Trastornos del equilibrio: inestabilidad o ataxia. Diplopia, disartria, disfagia o vértigo: suelen presentarse en asociación con los anteriores.16 Existen varios factores que dificultan la atención temprana del paciente con ACV. Sexo femenino, severidad del infarto, nivel disminuido de conciencia, vivir solo, reconocimiento de síntomas por personas que se encuentren alrededor, posibilidad de transporte por ambulancias y aparición nocturna de los síntomas.16 La enfermedad tromboembólica de las arterias cerebrales es un suceso neurológico catastrófico. La mortalidad atribuida a sus complicaciones sistémicas en pacientes con coma persistente es significativa y la perspectiva de recuperación completa, en los casos con mayor deterioro, es baja. Muchos continúan este deterioro clínico después de su admisión hospitalaria a pesar de la adecuada anticoagulación con heparina intravenosa y 17 el aumento de la tensión arterial, y su tratamiento ha sido una experiencia clínica frustrante.17 La trombólisis es una opción terapéutica benéfica en casos de trombosis periférica e infarto agudo de miocardio. En el infarto cerebral, los agentes trombolíticos actuarán en pacientes con síntomas agudos por trombo. El tratamiento es dependiente del tiempo. Este hecho implica que la demora en instaurar la trombólisis intravenosa (IV) es la variable de éxito más relevante en toda esta estrategia.18 La trombólisis cerebral por vía intravenosa es una estrategia para el tratamiento del infarto cerebral agudo utilizada desde 1996 en Estados Unidos.1 Entre 1995 y 1999, cuatro grandes estudios demostraron el beneficio de la trombólisis cerebral cuando se utilizaba dentro de las tres primeras horas del evento (NINDS,1 ECASS I2 y II,3 ATLANTIS4). En 2004 se publicó un meta análisis que confirmó que el rTPA era eficaz, especialmente si se empleaba tempranamente; en forma más reciente, el estudio ECASS3 ha demostrado la utilidad de la trombólisis intravenosa en un tiempo de hasta 4.5 horas. En México existen reportes del empleo exitoso de este tratamiento.18 La introducción del rTPA como terapia de reperfusión ha causado un cambio dramático en el tratamiento agudo de la isquemia cerebral. La trombólisis ha sido evaluada en estudios controlados randomizados (4-6), pool de análisis (7,8) y estudios de monitorización y seguridad. Entre 10% a 20% de los ACV isquémicos son candidatos a fibrinolíticos intravenosos.18 Los sistemas de atención médica deben ser optimados para permitir la administración temprana de rTPA a los pacientes en quienes esté indicada, dentro del periodo de ventana establecido. La recuperación neurológica es de más de cuatro puntos en la escala NIHSS, llegando a la recuperación completa al año. El manejo con rTPA procede en los siguientes pacientes: Mayores de 18 años de edad. Con tomografía computarizada confirmatoria de infarto cerebral. Con menos de tres horas de evolución. Sin los criterios de exclusión Con diagnóstico de enfermedad vascular cerebral isquémica, establecido mediante la constatación de déficit neurológico con signos: Tempranos. Espontáneos. No menores ni aislados. 18 No sugestivos de hemorragia subaracnoidea. No asociados con traumatismo craneoencefálico.19 La escala de NIHSS fue creada en 1995 para indicar y controlar la trombólisis en los pacientes con ACV isquémico. Es una forma de cuantificación universal del ACV al ingreso y en la evolución. Es indispensable su aplicación para la selección de pacientes candidatos a rTPA. Tal como se mencionó, la hemorragia cerebral es la complicación más temida.19 El periodo de tiempo crítico hasta la administración de tratamiento fibrinolítico por vía intravenosa (tiempo Puerta – Aguja) empieza con la aparición de los síntomas: Evaluación general inmediata, 10 minutos; evaluación neurológica inmediata, 25 minutos; realización de TC cerebral, 25 minutos; interpretación de la TC, 45 minutos; administración de fibrinolíticos, intervalo desde la llegada a la sala de urgencias, 60 minutos; administración de fibrinolíticos, intervalo desde la aparición de los síntomas, 4.5 horas; admisión a cama con monitorización, 4.5 horas.19 Múltiples estudios señalaron en los años subsiguientes los beneficios y riesgos del tratamiento trombolítico intravenoso en ACV: una estricta sujeción al protocolo reduce el riego de complicaciones, la estricta ventana de tres horas fue por largos años inamovible; la conveniencia del tratamiento ultra-temprano: la probabilidad de resultado favorable disminuye progresivamente hacia los 180 minutos de iniciado el episodio; existe un beneficio similar en todos los subgrupos de ACV, el beneficio a largo plazo se ha evaluado favorablemente , la eficacia en ACV menores es sustancial el efecto sobre el tamaño del infarto residual mediante imágenes diagnósticas es variable la reproducibilidad de los resultados fuera de ensayos controlados es equivalente , y la ampliación de la ventana a 4.5 horas resulta altamente esperanzadora. Del mismo modo, el riesgo hemorrágico y sus devastadoras consecuencias se ha estudiado meticulosamente, y se ha evaluado la importancia clínica de la transformación hemorrágica asintomática, y el riesgo de deterioro tardío. 20 Los pacientes candidatos a trombolisis intravenosa se seleccionaron por criterios estrictos de inclusión y exclusión de acuerdo a normas internacionales vigentes. • Inclusión: inicio de síntomas dentro de las 4,5 horas previas al comienzo del tratamiento (AAN, EMEA), déficit neurológico medible por escala de NIHSS (NIHSS mayor o igual a 3), síntomas neurológicos persistentes, tomografía (TAC) de cráneo sin evidencia de hemorragia. • Exclusión: menos de 18 o más de 80 años, crisis epilépticas al inicio del cuadro si la TC o resonancia magnética (RM) hacen sospechar otra etiología, NIHSS > a 25, presión arterial (PA) sistólica>185 o diastólica > a 110 mm/Hg. Requerimiento de medidas agresivas para el manejo de la PaO2 situación hemodinámica o cardiovascular inestable, síntomas sugestivos de hemorragia meníngea, signos tomográficos de infarto extenso constituido (hipodensidad mayor a 1/3 del territorio de la arteria cerebral media), evidencia de sangrado activo o trauma agudo en el 19 examen, antecedentes de hemorragia intracraneal, ACV o traumatismo encéfalo craneano (TEC) severo en los tres meses previos, IAM en los tres meses previos, cirugía mayor en los últimos 14 días, sangrado digestivo o urinario en los 21 días previos, punción arterial en sitio no compresible en los últimos siete días, tratamiento anticoagulante con INR mayor a 1,7, heparina en las últimas 48 horas si el KPTT es mayor a 40´´o heparinas de bajopeso a dosis de anticoagulación, plaquetas menores a 100.000/mm3, glicemia menor a 50 o mayor a 400mg/dl, gestación o parto en los últimos 30 días, enfermedad grave, terminal o con alto riesgo de sangrado (hepatopatías, etcétera). Los estudios paraclínicos indispensables para el tratamiento fueron: TAC de cráneo, glicemia venosa o capilar, hemograma y crasis. Se solicitó la firma del consentimiento informado por parte del paciente o del familiar responsable en todos los casos.21 El riesgo de hemorragia se relaciona con el grado de adherencia al protocolo. Los signos precoces en la TC también pueden ser predictores, los pacientes con cambios precoces en más del 30% del territorio de la ACM (arteria cerebral media) son más propensos a presentar hemorragia intracerebral.21 No obstante, los hallazgos isquémicos precoces no constituyen una exclusión para este tratamiento dentro de las primeras 3hr.22 En México, el uso de trombolíticos fue por varios años indicado exclusivamente en isquemia coronaria. La experiencia en isquemia cerebral aguda es muy limitada. En un estudio multicéntrico prospectivo de enfermedad vascular cerebral en México, la trombólisis cerebral por cualquier vía se administró en solo 0.6 % de los casos.23 Se han argumentado múltiples razones para justificar la prácticamente nula utilización de trombólisis cerebral intravenosa en México. Las razones incluyen lo breve de la ventana terapéutica y la dificultad para que los enfermos lleguen a los hospitales en este periodo de tiempo. Otra justificación ha sido tener sistemas de evaluación prehospitalaria deficientes. 24 Al revisar solo dos de tantos informes de sistemas de emergencias en el mundo se identificó que un estudio observacional en Modena, Italia, indica los siguientes tiempos: 8.4 ± 5.5 minutos entre llamada y llegada al escenario, y 40.2 ± 16.2 minutos entre llamada y arribo a urgencias; en una serie en Australia: nueve a 18 minutos entre llamada y llegada al escenario, y 37 a 54 minutos entre llamada y llegada a urgencias, tiempos que parecerían inalcanzables en ciudades mexicanas.25 En el Centro Regulador de Emergencias Médicas de la ciudad de México, para pacientes código rojo el tiempo entre llamada y llegada a urgencias es en promedio de 42.8 minutos. En la ciudad de Querétaro, el tiempo entre llamada y llegada al escenario es en promedio de 13 minutos. Las cifras anteriores revelan que ésta tampoco es una razón absoluta que explique el reducido número de pacientes tratados. Otra justificación ha sido teóricamente el desconocimiento de los urgenciólogos del tema.25 20 Para concluir esta reflexión cito las palabras de Hill y Sharma en un reciente editorial de Stroke: “la enfermedad vascular cerebral es tratable y el tratamiento resulta en notable reducción de costos. Una pequeña inversión en mejor educación pública y manejo agudo de la enfermedad vascular cerebral producirá grandes dividendos en el largo plazo”.26,27 El tratamiento del ACV es una asignatura pendiente de la medicina mexicana. Independientemente del fármaco que se utilice, la experiencia en los procedimientos de detección, transporte, evaluación y atención de los pacientes con enfermedad vascular cerebral agudo debe ser adquirida para que nuestros sistemas de medicina pre hospitalaria y de emergencia nos permitan estar en condiciones de implementar rápidamente los futuros tratamientos en las emergencias médicas.26,27 21 ESCALA NIHSS NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCORE LA ESCALA NIHSS GRUPO NOMBRE RESPUESTAS 1A conciencia 0 Alerta 1 Contesta ambas preguntas 2 Estuporoso 3 Coma 1B Preguntas 0 Contesta ambas preguntas 1 Contesta una sola pregunta 2 No contesta ninguna pregunta 1C Comandos 0 Realiza ambos comandos 1 Realiza solo un comando 2 No realiza ningún comando 2 Mirada 0 Normal 1 Parálisis parcial de la mirada 2 Parálisis total de la mirada 3 Campos Visuales 0 No hay pérdida de campos visuales 1 Hemianopsia parcial 2 Hemianopsia total 3 Hemianopsia bilateral 4 Parálisis facial 0 Sin parálisis facial 1 Parálisis facial menor 2 Parálisis facial parcial Parálisis facial completa 3 Parálisis facial completa 5 Fuerza de Piernas 0 Normal Izquierdo 1 Titubea después de cinco segundos Derecho 2 Cae después de 5 segundos 3 No hay esfuerzo en contra de la gravedad 4 No hay movimiento 22 96 Miembro amputado 6 Fuerza de brazos 0 Normal Izquierdo 1 Titubea después de diez segundos Derecho 2 Cae después de diez segundos 3 No hay esfuerzo en contra de la gravedad 4 No hay movimiento 96 Miembro amputado 7 Ataxia 0 No presenta ataxia Miembro amputado 1 Ataxia en un solo miembro 2 Ataxia en dos miembros 96 Miembro amputado 8 Sensibilidad 0 Sin alteración de la sensibilidad 1 Pérdida leve de la sensibilidad 2 Pérdida severa o completa de la sensibilidad 9 Lenguaje 0 Sin alteraciones del lenguaje Mutismo o afasia global 1 Pérdida leve o moderada de la sensibilidad 2 Afasia leve 3 Mutismo o afasia global 10 Disartria 0 Sin disartria a moderada 1 1 Disartria leve a moderada 2 Disartria severa o anartria 3 Intubación 11 Inatención 0 Sin inatención 1 Inatención leve 2 Inatención severa Gondstein LB, Samsa GP. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: extention to none-neurologist in the context of a clinical trial. Stroke 1997; 28:307-310. Cote R, Hashinki VC, Shurvel BL, et al. The Canadian Neurological Scale: a preliminary study in acute stroke. Stroke 1986; 17:731-737. Escala validada que valora componentes del examen neurológico estándar. Las calificaciones van de 0 (no déficit) a 42 (comatoso, cuadriplejía). Predice a corto y largo plazo resultados y posibles secuelas 23 La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal).28 Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave (Montaner 2006).28 La puntuación global inicial tiene buen valor pronóstico (Heinemman 1997), considerando que un NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperación neurológica y cada incremento en un punto empeoraría la evolución (Adams 1999). Pacientes con fibrilación auricular, una NIHSS >17 ya se considera de muy mal pronóstico (Frankel 2000).28 Otra de las ventajas de esta escala es que predice la respuesta al tratamiento trombolítico, y según la puntuación, que estima la gravedad del ictus, se recomienda o no la administración del tratamiento (recomendado en rango NIHSS 4-25). Algunas limitaciones que presenta esta escala son que los infartos en el territorio de la ACM izquierda puntúan más alto que los del lado derecho, ya que hay mayor afectación de funciones corticales; además no permite buena valoración en los ictus vertebro basilares (Linfante 2001).29,30 JUSTIFICACION El ACV representa actualmente un problema de salud pública a nivel mundial, su importancia radica en que representa la tercera causa de muerte en el mundo occidental, después de la patología cardíaca y de las neoplasias. Además de ello, frecuentemente origina importantes secuelas funcionales, lo cual conlleva a un elevado costo económico. Se ha predicho que, en el año 2020 el ACV será la cuarta causa de discapacidaden el mundo. La modificación de hábitos alimenticios el incremento del consumo de tabaco, alcohol y sedentarismo; así como otros cambios relacionados con la urbanización e industrialización han generado incremento en las enfermedades crónicas no transmisibles, grupo al cual pertenecen las enfermedades cerebrovasculares. La incidencia de la enfermedad cerebrovascular, aumenta con la edad y se asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardíaca, dislipidemias, obesidad, tabaquismo y sedentarismo entre otros. Hay un gran número de personas asintomáticas que están en grave riesgo de tener un evento cardiovascular por tener dos o más factores de riesgo. 24 Del total de ataques cerebro vasculares dos tercios ocurren en países en vías de desarrollo. En América Latina y el Caribe, este problema ha crecido en forma tan rápida que puede considerarse una epidemia. Venezuela no escapa a esta realidad y la incidencia de esta patología es de 65.6 x 100,000 habitantes. El conocimiento de los factores de riesgo y los aspectos epidemiológicos del ataque cerebrovascular (ACV) provienen fundamentalmente de estudios de EE.UU. y Europa, con escasa información procedente de países en desarrollo. Al conocer los factores de riesgo para esta patología en nuestro medio, es evidente que la mayoría de ellos son modificables, eso nos pone en evidencia, que, de ser capaces de identificarlos se pueden establecer planes para disminuirlos y de esa forma reducir la morbimortalidad por estas patologías. Al reducir esta morbimortalidad no solo se genera beneficio directo al paciente si no también beneficios socioeconómicos puesto que son patologías incapacitantes que generan altos gastos al sistema de salud pública. En este sentido solo con identificar las características epidemiológicas estaríamos dando un beneficio tanto individual como colectivo a la sociedad. Por otro lado, es de hacer notar que estas características epidemiológicas que a su vez constituyen factores de riesgo son comunes a otras enfermedades crónicas no transmisibles por lo que no solo contribuiríamos con el desarrollo de este trabajo a los pacientes en riesgo de ictus isquémico, sino también a otras enfermedades de salud pública como lo son la enfermedad coronaria y la diabetes mellitus. Por lo tanto, establecer la caracterización epidemiológica del ataque cerebro vascular isquémico a través de este trabajo se convierte en una herramienta estadística que permitirá esclarecer la verdadera casuística de los pacientes en nuestro centro y de esta forma conociendo sus características establecer planes preventivos que permitan reducir la morbimortalidad por esta patología. 25 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuáles son las características Clínico Epidemiológicas de pacientes con Ataque Cerebro Vascular Isquémico en pacientes que se atendieron en el servicio de Urgencias del IMSS- HGZ No 4 Celaya, durante el periodo enero – diciembre del 2016?. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Determinar las características Clínico Epidemiológicas de pacientes con Ataque Cerebro Vascular Isquémico que se atendieron en el Servicio de Urgencias del IMSS-HGZ # 4 Celaya durante el periodo enero-diciembre 2016. OBJETIVOS ESPECIFICOS: • Conocer la distribución de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica por edad y sexo. • Agrupar los pacientes de acuerdo a la procedencia geográfica de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica. • Establecer el nivel socio económico de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica. • Identificar las comorbilidades en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica. • Identificar los factores de riesgo modificables en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica. • Determinar el porcentaje de pacientes con ACV isquémico que ingresaron en el periodo de ventana terapéutica. • Conocer el déficit neurológico con el que ingresaron los pacientes atendidos por ACV isquémico (escala de ESCALA DE NIHSS). • Identificar el número de pacientes que fueron tratados con fibrinólisis. • Conocer el promedio del tiempo puerta-aguja 26 MATERIAL Y METODOS 5.1 Tipo de estudio: • Observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. 5.2 Lugar y Tiempo: • Se realizará en el área de Urgencias del IMSS-HGZ # 4 en el periodo de enero - diciembre del 2016. 5.3 Población: • Hombres y Mujeres atendidos en el Servicio de Urgencias del IMSS-HGZ # 4, Celaya, Guanajuato con diagnóstico de ACV isquémico. 5.4 Tamaño de la muestra: • No es necesario emplear una muestra ya que se trata de un estudio descriptivo que evaluará los casos existentes en el Servicio de Urgencias adultos del IMSS- HGZ # 4, Celaya, Gto., con la finalidad de brindar una información básica para futuros estudios. 5.5 Análisis estadístico: • Se utilizará estadística descriptiva, para variables cualitativas y medidas de tendencia central para variables cuantitativas. Los datos obtenidos se procesarán en el programa SPSS versión 21. 5.6. Criterios de selección: 5.6.1 Criterios de inclusión: • Pacientes diagnosticados con Enfermedad Cerebral Vascular Isquémico que se atendieron en el Servicio de Urgencias del IMSS-HGZ # 4, Celaya, Guanajuato, para su atención del periodo del enero y diciembre del 2016. 5.6.2 Criterios de exclusión: • No derechohabientes • Pacientes que no cuenten con ACV isquémico. 27 5.7. Eliminación: • Pacientes cuyo expediente esté incompleto y no permita incluirlos en el análisis final. 5.8. Variables • Genero • Edad. • Lugar de Procedencia • Nivel socioeconómico • Comorbilidades • Factores de Riesgo Modificables • ACV isquémico • Déficit neurológico • ACV isquémico • Periodo de ventana terapéutica. • Fibrinólisis • Tiempo puerta-aguja 5.9. Método de recolección: • Análisis de los expedientes de los pacientes que hayan asistido al servicio de urgencias en el periodo establecido, y que cuenten los datos completos, así mismo utilizando los índices clinimetricos como son la escala de NIHSS. 5.10. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES Variables DEFINICION CONCEPTUAL DEFINICION OPERACIONAL TIPO DE VARIABLE INDICADOR Edad Tiempo que ha vivido una persona medido en años. Edad expresada en años Cuantitativa Independiente Numérico, expresado en años Género Categoría taxonómica de clasificación de los seres vivos inferior a la de familia y Identidad sexual CUALITATIVA Independiente 1. Masculino. 2. Femenino 28 superior a la de especie ACV isquémico síndrome clínico caracterizado por síntomas rápidamente crecientes, señales focales y a veces globales(en pacientes en coma),perdida de función cerebral, de manera transitoria o permanente producidos por una alteración de la circulación cerebral que pueden conducir a la muerte, sin otra causa evidente salvo la vascular Pacientes con diagnóstico de ACV isquémico. CUALITATIVA 1. Tiene diagnóstico de ACV isquémico. 2. No tiene diagnóstico de ACV isquémico Factores de riesgo Cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión Tiene algún factor de riesgo Cualitativa 1. Sedentarismo 2. Obesidad 3. Sedentarismo 4. Enolismo Comorbilid ades Comorbilidades a cualquier enfermedad prexistente descrita como riesgo para el desarrollo de ictus isquémico Padece alguna enfermedad crónica cualitativa 1. Diabetes mellitus 2 2. Hipertensión arterial 3. Cardiopatías 4. Otro Periodo de ventana terapéutica Es elrango en el cual se puede utilizar un fármaco sin provocar efectos tóxicos o letales en el organismo vivo Tiempo transcurrido en horas desde el inicio de los síntomas hasta su llegada al hospital Cualitativa /Nominal 1. Menos de 4.5 hrs 2. Más de 5 horas . Criterios de inclusión Características que necesariamente 1. Mayor de 18 años. Cualitativa/ Nominal 1. Si cumple 2. No cumple 29 para trombolisis deberán tener los sujetos de estudio 2. Accidente cerebrovascul ar isquémico con evolución igual o menor a 3 horas. 3. Déficit neurológico cuantificable en la escala de NIHSS. Mayor de 4 menor de 24 4. TAC de cráneo sin evidencia de hemorragia. Criterios de exclusión de trombolisis Características propias del individuo que restringen el uso de antitromboticos 1.Antecedentes de accidente cerebrovascular o trauma craneoencefálico en los últimos 3 meses 2.Antecedente de cirugía mayor en los últimos 14 días 3.Hemorragia gastrointestinal o del tracto urinario en los últimos 21 días 4.Historia de hemorragia intracraneal 5.Punciones arteriales en sitios no compresibles en los últimos 7 días 6.Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea 7.Mejoría rápida y espontánea del déficit o déficit neurológico menor o aislado Cualitativa / Nominal 1. Si cumple. 2. No cumple 30 8.Convulsiones con compromiso neurológico post ictal residual 9.Evidencia de sangrado activo o trauma agudo (fractura) al examen físico 10.Tratamiento previo con anticoagulantes e INR mayor a 1,7 11.Anticoagulaci ón con heparina en las últimas 48 horas y PTT elevado 12.Recuento de plaquetas menor a 100.000 por mm3 13.Tensión arterial sistólica mayor de 185 mm Hg y diastólica mayor de 110 mm Hg 14.Tratamiento agresivo para lograr reducir la tensión arterial a los límites establecidos 15.Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl 16.Evidencia en el estudio de TC de infarto multilobar (hipodensidad mayor a un tercio del territorio de la cerebral media) 17.Glicemia menor a 50 mgr/dl. 31 18. Enfermedad grave avanzada 19.embarazo. 20.retinopatia hemorrágica. 21.pericarditis/ serositis endocardiaca bacteriana 22.ASPECTS mayor a 7 puntos Tiempo puerta aguja Tiempo transcurrido desde que arriba a la puerta del hospital hasta que le administran el trombolítico 1. Hora de llegada al hospital 2. Hora de administr ación de trombolíti co. cuantitati va 1. Tiempo de estancia expresado en minutos Trombolisis Proceso por el cual se destruye la fibrina Pacientes candidatos a trombolisis Cualitativa ¿se trombolizó? 1. Si 2. No Complicaci ones secundaria s Se define como una dificultad resultante de la aplicación de cierto medicamento 1. Neurológicas: Edema cerebral. Extensión del infarto. Transforma ción hemorrágic a Trastorno hidroelectr olítico Disfagia 2. No neurológicas. Infecciones Cardiológic as como arritmias IAM, cardiomiop atía, caídas, ulceras, Cualitativ a / Nominal 1. Si presenta 2. No presenta 32 trombosis venosa profunda, convulsion es Escala de NIHSS Escala para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Signos y síntomas que se puntúan en la exploración física del paciente. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal). Cualitativa /nominal 1. 0: sin déficit. 2. 1: déficit mínimo. 3. 2-5: leve. 4. 6-15: moderado. 5. 15-20: déficit importante. > 20: grave 5.11. PROCEDIMIENTO. Para este caso he determinado aplicar el siguiente procedimiento: 1.- Autorización del comité local de investigación 2.- Entrega de solicitud de permiso al director médico del HGZ 4, para autorización del acceso al archivo clínico 3.- Se revisarán los expedientes de pacientes que acudieron al servicio de urgencias del HGZ # 4 Celaya, el instrumento de recolección de datos es una ficha (Anexo 1), que 33 consistió en un documento en el cual se registró la información consignada en las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. 4.- La información de todas las variables obtenidas mediante la ficha de recolección de datos serán registrada una base de datos. 5.- Análisis de resultados éste se llevará a cabo aplicando las pruebas estadísticas establecidas en el punto IX. 6.- Conclusiones basados en los resultados obtenidos del análisis estadístico. 5.12. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. A los datos recolectados se les realizara el análisis estadístico y se procesaran utilizando el paquete estadístico de computación SPSS.V.21 para ambiente Windows. Para el análisis de datos se utilizarán medidas de tendencia central para variables cualitativas y de dispersión para variables cuantitativas. La información se presentará en tablas de frecuencias, expresándose en éstas las frecuencias y porcentajes de las categorías que constituyen cada variable investigada. Parte de los resultados obtenidos se muestran también en gráficas estadísticas que corresponden al tipo de información. 5.13. CONSIDERACIONES ETICAS Y LEGALES El presente estudio denominado ANALISIS CLINICO EPIDEMIOLOGICO DE PACIENTES CON ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EN EL IMSS - HGZ No 4 CELAYA, DURANTE EL PERIODO ENERO- DICIEMBRE 2016. Fue guiado por los lineamientos del reglamento de la “ley General de Salud, en materia de Investigación para la salud”, que, en su título segundo de los aspectos éticos de investigación en seres humanos, capitulo l “disposiciones comunes”, en el artículo 13 señala “En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio de respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar”. El artículo 16 “En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad del individuo sujeto de investigación, identificándolo solo cuando los resultados lo requieran y este los autorice”. En el titulo VI “De la ejecución de la investigación en las instituciones de atención a la salud”, artículo 113 señala: “La conducción de la investigación estará a cargo de un investigador principal, quien deberá ser un profesional de la salud, tener la formación académica, experiencia adecuada para la realización del trabajo a investigar, además de ser miembro de la institución a la salud, y contar con la autorización del responsable de su área de adscripción”. Las responsables de la investigación, la cual se realizó en el HGZ 4 de IMSS son médicos residentes de la especialidad de medicina de Urgencias. Además, la Tutora 34 labora en el área operativa de la UMF # 12. Para la revisión y autorización de este proyecto, cumpliendo con las normas éticas Según la ley General de Salud en Materia de la investigación para la Salud donde el desarrollo de la investigación para la salud debe atender a aspectos éticos que garanticen la dignidad y el bienestar de la persona sujeta a investigación. • AUTONOMÍA. - No aplica por tipo de estudio, se trabajará únicamente con el expediente clínico. • BENEFICENCIA. - No aplica por lo explicado en líneas anteriores. • NO MALEFICENCIA: con esta investigación el paciente no pone en riesgo la integridad física y psicológica, ya que se trabajará únicamente en los expedientes clínicos, se tomaron los datos que se requieren para identificar las características epidemiológicas del ataque cerebrovascular. • JUSTICIA. La muestra se seleccionó con apego a equidad sin excluir a ninguna paciente ya que el estudio está dirigido a todo paciente con ACV isquémico, no hay inequidad de género. Con esta investigación se buscó identificar los aspectos epidemiológicos del ataque cerebro vascular isquémico, en el hospital general de zona No 4 Celaya. Los resultados de este estudio se darán a conocer a los directivos y personal de urgencias de esta institución. Salvaguardando la integridad y confidencialidad del paciente, con el resguardo bajo llave de los cuestionarios hasta el término de la investigación y por un periodo de 5 años los cuales estarán en el Locke de la oficina de enseñanza de la HGZ No 4 Celaya. La confidencialidad se asegurará evitando mostrar los nombres en la difusión de los resultados o en las publicaciones. 5.14. RECURSOS HUMANOS, FISICOS Y FINANCIEROS. FÍSICOS: Área de Urgencias del IMSS Hospital General de Zona No. 4 Celaya HUMANOS: Dra. María Antonieta Briones Ojeda: Alumna. Dra. Martha Clementina Silva Martínez: Asesor metodológico. Dr. Omar Pineda Gamma: Asesor temático. 35 Económicos financieros (a cargo del investigador) No representa ningún gasto por parte de la institución. Ni cuenta con financiamiento Externo Insumo Unidad Costo por unidad en pesos Total en pesos mexicanos Lápices 4 5 20 Plumas 4 5 20 Hoja de datos. 0 0 30 Consentimientos 0 0 0 impresoras 1 Prop. Del invest Propias del invest 700 Computadoras 1 Prop. Del invest. Propias del invest.7.500 Programas de SPSS versión 22 1 Prop. del invest Propias del invest. 30. TOTAL 8,310. VI. RESULTADOS Durante el periodo evaluado, en el Área de Urgencias del IMSS Celaya Hospital General de Zona No. 4, se atendieron 150 pacientes de ACV. De los 150, el 55% eran isquémicos y el 45% Hemorrágicos. Al recolectar la información, por datos incompletos en la historia clínica, solo se pudieron analizar 72 historias clínicas, de las cuales el 51.4% de los ACV fueron de tipo Hemorrágico. El 52,8% de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino. Del cual el 41.6% son isquémicos, con una media de edad de 75 años y el 58.4% ACV Hemorrágicos, con una media de edad de 52.8 años, de los cuales el 61.9% es por hemorragia cerebral espontanea. La edad media de los pacientes con ACV fue 65.19 Hemorrágicos en mujeres y hombres: 52.8 y 61.7; y en los ACV Isquémicos, no habiendo mayor diferencia entre ambos: 75 años y 74.5 años respectivamente, lo que se relaciona en que ambos sexos la Hipertensión y Diabetes Mellitus tipo 2 están en porcentajes similares en ambos grupos, lo que se correlaciona con factor de riesgo importante en ambos sexos (mujeres 66% vs hombres 71%) +/- 19.08 años. Siendo significativa la diferencia en el promedio de edades de los ACV 36, Hemorrágicos en mujeres y hombres: 52.8 y 61.7; y en los ACV Isquémicos, no habiendo mayor diferencia entre ambos: 75 años y 74.5 años respectivamente, lo que se relaciona en que ambos sexos la hipertensión y Diabetes Mellitus tipo 2 están en porcentajes similares en ambos grupos, lo que se correlaciona con factor de riesgo importante en ambos sexos (mujeres 66% vs hombres 71%). 36 TABLA No 01. PACIENTES CON ACV SEGÚN SEXO – IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Masculino 34 47.2 47.2 Valores Femenino 38 52.8 100 Total 72 100 Fuente: Expedientes clínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 El 52,8% de los pacientes que presentaron ACV son del sexo Femenino. GRÁFICO No 01. PACIENTES CON ACV SEGÚN EDAD - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 Fuente: Expedientes clínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 La edad media de los pacientes con ACV fue 65.19 +/- 19.08 años. El 63.9% de los pacientes con ACV son casados Este es un dato anecdótico, así como el segundo en frecuencia es el estado de viudez. 37 TABLA No 02. PACIENTES CON ACV SEGÚN ESTADO CIVIL - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Soltero 9 12.5 12.5 Casado 46 63.9 76.4 Validos Divorciado 1 1.4 77.8 Viudo 14 19.4 97.2 Unión libre 2 2.8 100.0 Total 72 100.0 Fuente: Expedientes clínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 El 63.9% de los pacientes con ACV son casados Solo el 18.06% de los pacientes con ACV es diabético. La diabetes se encuentra como antecedente en mucha mayor proporción en los ACV isquémicos que hemorrágicos. GRÁFICO No 02. PACIENTES CON ACV SEGÚN DIABETES - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 Fuente: Expedientes clínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 Solo el 18.06% de los pacientes con ACV es diabético 38 La media de colesterol se encuentra por arriba del nivel limite 160 de lo recomendado por la AHA. La fórmula aterogénica es más frecuente en varones que en mujeres, encontrándose riesgo coronario alto en un 28.1% de los varones con ACV isquémico y tan solo un 6.6% de las mujeres con ACV Isquémico. TABLA No 03. NIVELES DE COLESTEROL EN PACIENTES CON ACV – IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 N Media Desviación típ. Colesterol 72 112.65 35.648 Fuente: Expedientes clínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 La media de colesterol se encuentra por arriba del nivel limite 160 de lo recomendado por la AHA. El 59.72% de los pacientes con ACV es Hipertenso. La hipertensión es un antecedente importante en ambos tipos de ACV. En mujeres con ACV Hemorrágico está presente en un 52.3% y en ACV Isquémico en un 66.6%; en varones 71.4% en ACV isquémico y en un 53.3% en ACV Hemorrágico. La hipertensión es el antecedente de más prevalencia. GRÁFICO No 03. PACIENTES CON ACV SEGÚN HIPERTENSION ARTERIAL – IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 Fuente: Expedientes clínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 El 59.72% de los pacientes con ACV es Hipertenso. 39 El 20.83% de los pacientes con ACV presentaba arritmia cardiaca. Lo que condicionó que 2 pacientes, presentaran ACV Hemorrágico por sobre anticoagulación, y los demás pacientes con FA, uno debutó y los demás ya eran crónicos, presentaron ACV Isquémico Cardio embolico. GRÁFICO No 04. PACIENTES CON ACV SEGÚN ARRITMIA CARDIACA - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 Fuente: Expedientes clínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 El 20.83% de los pacientes con ACV presenta arritmia cardiaca. Solo el 18.1% de los pacientes presentó ACV previo. A diferencia del 9.9% para ACV previo, lo que indica lo elevada morbilidad de nuestros pacientes. 40 TABLA No 04. PACIENTES CON ACV SEGÚN ACV PREVIO - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado No 59 81.9 81.9 1 evento 11 15.3 97.2 Más de 2 eventos 2 2.8 100.0 Total 72 100.0 Fuente: Expedientes clínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 Solo el 18.1% de los pacientes presentó ACV previo. TABLA No 05. PACIENTES CON ACV SEGÚN TIPO DE ACV- IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Isquémico 35 48.6 48.6 Valores Hemorrágico 37 51.4 100.0 Total 72 100.0 Fuente: Expedientes clínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 El 51.4% de los ACV fueron de tipo Hemorrágico. El 77% de los ACV Isquémicos fueron del subtipo aterotrombótico (37%) y Cardioembólico (40%); el 43% de los ACV hemorrágico son del subtipo Intraparenquimal (Tabla 7). EL ACV Cardioembólico se asoció principalmente a fibrilación auricular siendo muy semejante en hombres (33.3%) y mujeres (40%). 41 TABLA No 07. PACIENTES CON ACV SEGÚN TIPO Y ARRITMIA CARDIACA - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 Si No Total Isquémico 13 (37.1%) 22 (62.9%) 35 (100%) Valores Hemorrágico 2 (5.4%) 35 (94.5%) 37 (100%) Total 15 57 Fuente: Expedientesclínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 El 37.1% de los pacientes con ACV isquémico presentaron arritmia cardiaca; el 5.4% de los pacientes con ACV hemorrágico presentaron arritmia cardiaca. Ambos pacientes, ingresaron sobre anticoagulado. El 43% de los ACV hemorrágico son del subtipo Intra parenquimal. EL ACV se asoció principalmente a fibrilación auricular siendo muy semejante en hombres (33.3%) y mujeres (40%). El 76% de los pacientes menores o igual a 60 años presentaron ACV Hemorrágico; y el 61.7% de los pacientes mayores de 60 años presentaron ACV Isquémico. Los pacientes con ACV hemorrágico presentan mayor estancia hospitalaria (39.21 +/- 29.05, p=0.001). El 37.1% de los pacientes con ACV isquémico presentaron arritmia cardiaca; el 5.4% de los pacientes con ACV hemorrágico presentaron arritmia cardiaca. Ambos pacientes, ingresaron sobre anticoagulados, lo que condicionó su ACV. 42 TABLA No 06. PACIENTES CON ACV SEGÚN TIPO Y EDAD - IMSS HGZ 4 CELAYA 2016 Isquémico Hemorrágico Total < 60 años 6 (24%) 19 (76%) 25 (100%) Valores > 60 años 29 (61.7%) 18 (38.3%) 47 (100%) Total 35 37 Fuente: Expedientes clínicos – IMSS HGZ 4 CELAYA – 2016 El 76% de los pacientes menores o igual a 60 años presentaron ACV Hemorrágico; y el 61.7% de los pacientes mayores de 60 años presentaron ACV Isquémico. VII. CONCLUSIONES Los pacientes con ACV tienen una media de 65.2, siendo para ACV Isquémico 75 años y para ACV Hemorrágico de 57.2. La Hipertensión está presente como antecedente importante tanto para ACV Hemorrágico como Isquémico. La asociación de Hipertensión y Diabetes Mellitus tipo 2 está presente en ambos ACV que va entre 10 y 30% siendo más frecuente en mujeres mayores de 60 años. Los ACV Hemorrágicos en menores de 60 años es más frecuente en mujeres. El ACV Isquémico es el más frecuente, teniendo principalmente, como factor desencadenante, la fibrilación auricular y en menor proporción, cardiopatías y valvulopatías. La dislipidemia se encontró en un 19.4% en varones y en 6.6% en mujeres, que presentaron ACV Isquémicos. En ninguno de los pacientes con ACV Isquémico se pudo realizar tratamiento trombolítico, en la mayoría de los casos por el tiempo de instalación del mismo. No se pudieron evaluar por no estar en todas las historias clínicas consumo de tabaco, alcohol, obesidad (no hay peso en las Historias Clínicas), fibrinógeno (no todos tienen), sedentarismo, uso de anticonceptivos orales. Los ACV, tienen enfermedades de fondo condicionantes y otros factores potencialmente modificables, que, con una adecuada estrategia de prevención, se podrían controlar, y así disminuir la secuela invalidante para los pacientes que finalmente son de alto costo para la institución y la familia. Es mejor, prevenir un ACV que tratar de recuperar al paciente en las mejores condiciones. 43 VIII. RECOMENDACIONES Se recomienda recalcar, en los cursos de inducción que realizan a internos y residentes, para el adecuado y completo llenado de historias clínicas, cuyos formatos son adecuados, pero que en la revisión realizada están incompletos. Asimismo, hacer de conocimiento los protocolos que hay en la institución IMSS CELAYA HGZ 4, para el uniforme manejo integral de los pacientes con ACV. Además de dar oportunidad de tratamiento de trombolísis a los pacientes que cumplan con los requisitos para el mismo y un adecuado y completo plan de trabajo. Sería importante realizar un trabajo prospectivo, con grupo control, para evaluar factores de riesgo de ACV. 44 IX. REFERENCIAS 1. Rodríguez P.; Ictus Isquémico: Avances y proyecciones; Rev. cubana Neurol. Neurocir. 2014;4(1):71–88 2. Go AS. Heart disease and stroke statistics – 2014: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014 January; 129 (e28-e292). 3. GPC: Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica; ISBN: 978-607-7790-40-2 4. Cotrina R. Una nueva era en la prevención del accidente cerebrovascular en los pacientes con fibrilación auricular. Rev. Soc. Med Interna Perú. 2010 agosto; 23(4). 5. Rivera S, Miranda L, Pérez J, Flores J, Rivera B, Torres L; Guía de práctica clínica Enfermedad vascular cerebral isquémica; Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2012; 50 (3): 335-346 6. Arauz a, Ruiz A; Enfermedad vascular cerebral; Vol. 55, No 3. Mayo – Junio2012; 1121. 7. 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