Analisis-causal-de-falla-de-la-reduccion-abierta-y-fijacion-interna-con-tirante-de-alambre-tipo-obenque-en-pacientes-con-fracturas-de-rotula

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
SECRETARIA DE SALUD 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
 
 
 
ANÁLISIS CAUSAL DE FALLA DE LA REDUCCIÓN 
ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA CON TIRANTE DE 
ALAMBRE TIPO OBENQUE EN PACIENTES CON 
FRACTURAS DE ROTULA 
 
 
 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN 
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 
 
 
 
INVESTIGADOR 
DR. JOSÉ MIGUEL LÓPEZ SANTANA 
 
ASESOR 
 
Dr. David G. Miranda Gómez. 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
1 
 
 
AUTORIZACIÓN DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
____________________________________ 
Dr. Guillermo Hernández Valencia 
Jefe de la división de enseñanza del Hospital Juárez de México 
 
 
 
 
 
____________________________________ 
Dr. Diego M. de la Torre González 
Profesor titular del curso universitario de ortopedia y traumatología del 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Sergio Gómez Llata García 
Jefe de servicio de ortopedia y traumatología 
 
 
 
 
____________________________________ 
Dr. David G. Miranda Gómez. 
Medico adscrito del servicio de ortopedia y traumatología del hospital 
Juárez de México. (Asesor de tesis) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONTENIDO 
 
TITULO……………………………………………………3 
DEPARTAMENTOS PARTICIPANTES……………….4 
MARCO TEORICO Y ANTECEDENTES……………..5 
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA………………………..12 
PREGUNTA DE INVESTIGACION…………………….13 
OBJETIVO GENERAL…………………………………..14 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………14 
JUSTIFICACION…………………………………………15 
TAMAÑO DE LA MUESTRA…………………………...16 
DISEÑO DEL ESTUDIO…………………………………17 
MATERIAL Y METODODS……………………………..18 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO……………………………….19 
DEFINICIÓN DEL UNIVERSO…………………………..20 
DEFINICIÓN DE UNIDADES DE OBSERVACIÓN…..21 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………………………22 
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN……………………….22 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN…………………………22 
CONSIDERACIÓN ÉTICA……………………………….23 
RESULTADOS…………………………………………….24 
CONCLUSIÓN.…………………………..………………..26 
BIBLIOGRAFIA…………………………………….……..27 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TITULO: 
 
Análisis causal de falla de la reducción abierta y fijación interna con 
tirante de alambre tipo obenque en pacientes con fracturas de rotula 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DEPARTAMENTOS PARTICIPANTES 
 
Servicio De ortopedia y traumatología 
Servicio de archivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MARCO TEORICO Y ANTECEDENTES 
 
 
Fracturas de la Rótula 
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la 
parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción 
ejercida por el cuádriceps, que la fractura;(1,6,7) frecuentemente el mecanismo 
es mixto, directo e indirecto. 
Clasificación 
Se clasifican según el rasgo de fractura en: 
 Fractura de rasgo transversal. 
 Fractura conminuta. 
 Fractura de rasgo longitudinal. 
 Mixta. 
Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina 
un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce 
un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula(1,6,7), separándose 
los fragmentos fracturados, por la contracción del cuádriceps. El rasgo puede 
comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que 
corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, 
que son las menos frecuentes de este grupo. 
6 
 
Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un 
estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción 
del cuádriceps, que separa los fragmentos. 
Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden 
producirse en el medio de la rótula, o como fracturas marginales(1,6). 
La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; 
especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. 
Clínica 
El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. Al examen encontramos 
una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los 
fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay 
una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna 
extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia 
las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una 
artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de 
grasa (1,6) 
Radiología 
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico 
de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o 
axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas 
osteocondrales. 
 
7 
 
Tratamiento 
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. 
Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación 
con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico(2,4). 
Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica, con 
el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular 
rotuliana anatómica (9). La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo 
más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Deberá repararse la 
ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 
semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de 
cuádriceps(2). 
En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará 
indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral. (8) 
No quirúrgico. Indicaciones(3,5) 
- Fractura no desplazada + aparato extensor intacto (fig. 1) 
- Desplazamiento < a 3 mm 
- Incongruencia articular (escalón) < a 2 mm 
Quirúrgico. Indicaciones(3,5) 
- Lesión aparato extensor 
- Desplazamiento > 3mm o escalón articular > 2mm 
- Fractura osteocondrales con fragmento libre Intraarticular o lesiones de 
estabilizadores rotulianos 
 
8 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1. Fractura candidata a manejo conservador 
 
No quirúrgico 
 
• Inmovilización de la rodilla en extensión por 4/6 semanas. 
(Férulas, calzas de yeso) 
• Apoyo parcial según tolerancia 
• Ejercicios de fortalecimiento, isométricos 
 Apoyo parcial con muletas. 
 
Quirúrgico 
Objetivos 
1) Preservar la función de la rotula 
2) Restaurar la continuidad del aparato extensor 
3) Reducir las complicaciones asociadas a la fracturas intraarticulares 
4) Intentar conservar la mayor parte de la rotula 
• Descartar fractura expuesta 
• Piel en condiciones 
• Realizar correcta planificación(3,5) 
 
9 
 
 
Contar en la mesa de operaciones con: 
• Instrumental para pequeños fragmentos 
• Tornillos canulados de 4 o 4,5 mm 
• Agujas de Kirschner 1,6 mm 
• Alambre quirúrgico de 1,2 mm y 1 mm 
• Pinzas de reducción 
• Angiocateteres (pasar alambre por partes blandas) 
• Tensor y pasador de alambre 
• Motor 
• Tornillos de mini fragmentos 
• Implantes y bioabsorbibles 
 
Técnicas quirúrgicas(2,3,8):• Fijación con banda de tensión anterior (Pauwels) 
• Cerclaje con alambre simple 
• Cerclaje compresivo en 8 (obenque) 
• Tornillos tirafondo + alambre 
• Clavijas + alambre (paralelas) 
• Hemipatelectomias 
• Patelectomía completa 
 
 
 
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Principio del Tirante 
- Conversión en el foco de fractura de las fuerzas de tensión en fuerzas de 
compresión. 
- El dispositivo de fijación se coloca excéntricamente en la cara de tensión de la 
fractura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A B C D 
 
Fig. 3. A.- Fractura candidata a reducción abierta, B.- cerclaje y tornillo en fractura trifragmentada, C.- Cerclaje en 8 con 
2 agujas de Kirschner y alambre, D.- radiografía anteroposterior con el cerclaje en 8 
 
 
Complicaciones: 
De las mas frecuentes reportadas en la literatura se encuentran(1,6,7): 
 Infección: secundaria a una mala técnica de aseo del cirujano, el tiempo 
quirúrgico, hematomas residuales, daño y manipulación a los tejidos. 
 Pseudoartrosis – Retardo: complicación no tan frecuente que 
representa un problema grave debido a la necesidad de reintervención 
quirúrgica y se debe generalmente a una mala técnica quirúrgica o a 
causas directas al paciente y sus cuidados postoperatorios. 
 Artrosis temprana postraumática: debida generalmente a reducciones 
insatisfactorias que dejan escalones intraarticulares que condicionan un 
11 
 
rozamiento anómalo de las superficies articulares con el subsecuente 
desgaste. 
 Perdida de fijación: ya sea por falla del material, la mala técnica 
quirúrgica en el amarre o colocación de los clavos representa una 
complicación común en este tipo de pacientes. 
 Aflojamiento del material: por las causas similares al anterior. 
 Rigidez rodilla por la inmovilización prolongada o inadecuada 
posquirúrgica de la rodilla y una mala técnica de rehabilitación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 
 
Las fallas en la reducción abierta y fijación interna con tirante de alambre 
tipo obenque en pacientes adultos de fracturas de rotula una fuente 
importante de reoperaciones con el subsecuente gasto institucional y de 
los familiares, así como el aumento de las posibilidades de 
complicaciones trans y posquirúrgicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACION 
 
¿Cuáles son las principales causas de falla en el tratamiento con 
reducción abierta y fijación interna con tirante de alambre tipo obenque 
en pacientes adultos de fracturas de rotula? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OBJETIVO GENERAL 
 
Determinar las principales causas de falla en la reducción abierta y 
fijación interna con tirante de alambre tipo obenque en pacientes adultos 
de fracturas de rotula 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
 Señalar las causas principales de falla en este tipo de procedimientos 
 Determinar la frecuencia con que se producen los mismos 
 Determinar cuál es el sexo más afectado 
 Determinar el grupo de edad más frecuentemente afectado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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JUSTIFICACIÓN 
 
El determinar la o las causas de falla en la reducción abierta y fijación 
interna de fracturas de rotula con tirante de alambre tipo obenque en 
pacientes adultos permitirá prevenir las mismas y aminorara los costos y 
el riesgo quirúrgico del paciente así como una reducción de las posibles 
complicaciones trans y posquirúrgicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
Mediante el programa estadístico epi info y según lo descrito en la 
bibliografía se obtuvo un tamaño de muestra significativo de 34 
pacientes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
Descriptivo, prospectivo, transversal, observacional y abierto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MATERIAL Y METODOS: 
 
Se determinara la frecuencia de la falla quirúrgica en pacientes que 
ingresen al servicio de ortopedia y traumatología del hospital Juárez de 
México con fractura de rotula y que sean tratados con reducción abierta 
y fijación interna con cerclaje de alambre en 8 tipo obenque. Mediante 
recolección de datos en un formato específico (#1) se vaciaran y 
ordenaran en el programa Excel para ser procesados y representados 
en gráficos. En promedio se realizaran tres valoraciones en intervalos de 
tres semanas por la consulta externa y se valorara grado de 
consolidación mediante radiografías anteroposterior y lateral de rodilla, 
se valorara también arcos de movilidad, estado de la piel, se valorara y 
anotaran las posibles complicaciones que resulten del tratamiento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANÁLISIS ESTADISTICO: 
 
Se determinara para cada variable, la media y se mostraran en gráficos 
Se determinara la x2 ( chi cuadrada) con apoyo del programa SPSS 
para todas las variables, se determinara si existe alguna relación 
significativa causa efecto para las complicaciones ya señaladas; se 
compararan los resultados con lo establecido en la bibliografía 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DEFINICIÓN DEL UNIVERSO 
 
Todos los pacientes adultos que ingresen al servicio de ortopedia y 
traumatología en el periodo comprendido entre julio de 2009 y marzo 
de 2010 con fracturas de rotula y que sean tratados mediante reducción 
abierta y fijación interna con tirante de alambre tipo obenque 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DEFINICIÓN DE UNIDADES DE OBSERVACIÓN (variables): 
 
Rotula: (cualitativa nominal) 
La rótula es un hueso plano y redondeado que se encuentra incluido en 
el tendón terminal del músculo cuádriceps femoral y está situado por 
delante de la extremidad inferior del fémur 
Pueden considerarse en él una cara anterior, una cara posterior, la base, 
el vértice o ápex y dos bordes laterales: 
Cara anterior o cutánea: es convexa de arriba a abajo y también en 
sentido transversal. Esta cubierta de manojos fibrosos procedentes del 
tendón del cuádriceps, único músculo que se inserta en la misma. La 
separa de la piel una bolsa serosa llamada bolsa pre rotuliana 
Cara posterior: tiene siete carillas, se divide en porciones lateral y medial 
y estas a su vez en superior media e inferior. La séptima carilla distal y 
medial. 
 
Tirante de alambre: (cualitativo) 
Es un aditamento colocado en la superficie de tensión de una estructura 
con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura de la 
misma. 
 
Sexo: (cuantitativo y nominal) 
Conjunto de caracteres que diferencian a los machos de las hembras en 
los organismos heterogaméticos 
 
Edad:(cuantitativo y nominal) 
Cada uno de los períodos en que se considera dividida la vida humana 
 
Falla:( cuantitativo y nominal) 
Defecto material de una cosa que merma su resistencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
Todos los pacientes mayores de 18 años que se ingresen al servicio de 
ortopedia y traumatología en el periodo comprendido entre julio de 2009 
y julio de 2010 con fracturas de rotula. Y que sean tratados mediante 
reducción abierta y fijación interna con tirante de alambre tipo obenque 
 
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 
 
Pacientes con patologías de fondo que impliquen per se la posibilidad de 
falla en la reducción de la fractura 
Pacientes que sean tratados con otro sistema de fijación internaCRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 
Pacientes que no acudan a sus citas de control 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONSIDERACION ETICA: 
 
Riesgo para el paciente secundario al estudio: NULO 
Se tomara solo consentimiento verbal al paciente en la consulta externa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESULTADOS: 
 
Se estudiaron 36 pacientes (19) 53% hombres y (17) 47% mujeres (fig. 4) en 
edades comprendidas entre los (29) y los (85) años en el periodo comprendido 
entre (01 de Junio de 2009 ) y (30 de junio de 2010). Se incluyeron fracturas bi 
(24) 67% o trifragmentadas (12) 33% (fig. 5) manejadas con sistema obenque 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
fig 4. Distribucion de los pacientes por genero 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig 5. Distribucion de los pacientes según el mumero de fragmentos de rotula 
 
 
 
 
De lo anterior se observo que las principales causas de falla en los que la 
presentaron fueron en primer lugar la dehiscencia de la herida junto con el 
rechazo y ruptura del material, cada uno con dos casos (25% c/u). 
Aflojamiento del sistema (un caso) 12.5% , ocupo el tercer lugar junto con la 
infección (un caso) 12.5% (fig. 6). Obteniendo en general una taza de éxito de 
(77.78%) (fig. 7) con un seguimiento promedio de (5 meses). 
25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 6. Distribución según el tipo de complicaciones 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 7. Distribución de pacientes sin complicaciones y los que si las presentaron según el tipo 
 
 
De manera independiente se observo los resultados (fig. 2) tanto para las 
fracturas bi como para las trifragmentadas. Se realizo análisis estadístico de chi 
cuadrada para determinar si existe relación estadística entre el tipo de fractura 
y el tipo de complicación que se presenta en cada uno de ellos. 
 
El resultado fue de poca relevancia debido a que no se concluyo ninguna 
relación entre ambos factores con la muestra obtenida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
CONCLUSION: 
 
 
El sistema obenque es la opción más indicada en el tratamiento de las fracturas 
bifragmentadas de rotula aunque también se pueden aplicar a fracturas 
trifragmentadas especificas, el presente estudio muestra una tendencia similar 
al fracaso comparada con la literatura mundial y en este se descarta la relación 
que pudiera existir entre el tipo de fractura y la incidencia de complicaciones en 
cada una de ellas. Las rupturas y aflojamientos que se presentaron en el 
presente trabajo podrían atribuirse a las características propias del material de 
osteosíntesis (alambre) o a la técnica de colocación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
 
 
 
Bibliografía: 
 
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