Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL DR. DARÍO FERNÁNDEZ FIERRO ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA DURABILIDAD DE LOS CATÉTERES TENCKHOFF COLOCADOS POR TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA VS TÉCNICA PERCUTANEA. TESIS DE TITULACIÓN PARA OBTENCIÓN DEL GRADO DE: MEDICO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL PRESENTADA POR: DR. CHRISTIAN STEFAN TOLENTINO GONZÁLEZ TUTOR DE TESIS: DR. JUAN JOSE ESPINOZA ESPINOZA MÉXICO, D.F. AGOSTO 2015 No. de Registro ISSSTE: 341.2015 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 DR. HUMBERTO VARGAS FLORES JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN HOSPITAL GENERAL DR. DARIO FERNANDEZ FIERRO DR. JUAN JOSE ESPINOZA ESPINOZA ANESTESIOLOGO TUTOR DE TESIS DR. LUIS ANTONIO REYES QUIJANO CIRUJANO GENERAL, CIRUJANO PLASTICO ESTETICO Y RECONSTRUCTIVO PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE CIRUGIA GENERAL INVESTIGADOR ASOCIADO DR. JORGE A. CARRILLO RIVERA CIRUJANO MAXILOFACIAL PROFESOR DE CABEZA Y CUELLO DEL CURSO DE CIRUGIA GENERAL INVESTIGADOR ASOCIADO 3 INDICE I. TITULO…………………………………………………………………………………………………………… 4 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………………………… 5 III. HIPÓTESIS…………………………………………………………………………………………………… 6 IV. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………………………… 7 V. OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………………………… 8 VI. OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………………………………… 9 VII. MARCO TEÓRICO………………………………………………………………………………………… 10-18 VIII. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………………………… 19-21 IX. ANÁLISIS ESTADISTICO……………………………………………………………………… 22-23 X. RESULTADOS.……………………………………………………………………………………………… 24-26 XI. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………… 27 XII. CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………………… 28 XIII. ANEXO……………………………………………………………………………………………………………… 29 XIV. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………………… 30-31 4 I. TITULO ANALISIS COMPARATIVO DE LA DURABILIDAD DE LOS CATETERES TENCKHOFF COLOCADOS POR TECNICA QUIRURGICA ABIERTA VS TECNICA PERCUTANEA. 5 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las unidades con programas de diál isis crecen día t ras día y cada uno acumula su propia experiencia en la colocación del acceso peritoneal crónico (APC) ya que l a disfunción del catéter es la principal causa de fracaso de la técnica dialítica, lo cua l representa un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones relacionadas a di álisis y para pé rdida de la memb rana peritoneal1, 2. Conocer el procedimiento de colocación quirúrgico del catéter de Tenckhoff y las ventajas que ofrece sobre la colocación de l catéter de manera percutánea garantiza la disminución en la disfunción del catéter3. En cuanto a compa ración de durabilidad de l os catéteres los datos encontrados en la literatura son variables; Cronen y colaboradores reportaron una supervivencia del catéter de 2.2 meses después de colocación quirúrgica 4; Nisseson y colaboradores reporto una tasa de reemplazo del 1 2% y 20% a los 1 2 y 24 m eses respectivamente en un grupo quirúrgico amplio 5; Allon y colab oradores colocaron 154 catéteres usando técnica percutánea, con tasas de supervivencia a los 12 y 24 meses de 65% y 49% respectivamente 6. ¿LA DURABILIDAD DE LOS CATÉTERES TENCKHOFF TIENE RELACIÓN CON LA TECNICA EMPLEADA PARA LA COLOCACION? 6 III. HIPOTESIS Ho: LA F UNCIONALIDAD DE L OS CATÉTERES DE T ENCKHOFF ES IGUAL O NO ES DIFERENTE SI SE COLOCAN CON TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA O CON TÉCNICA PERCUTÁNEA. H1: LA F UNCIONALIDAD DE L OS CATÉTERES DE T ENCKHOFF NO ES IG UAL O ES DIFERENTE SI SE COLOCAN CON TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA O CON TÉCNICA PERCUTÁNEA. 7 IV. JUSTIFICACIÓN La lesión renal aguda (LRA) se define como una disminución abrupta en la tasa de filtración glomerular, resultando en una elevación progresiva de ure a en pla sma y cr eatinina y es u na importante causa de morbilidad y m ortalidad a nive l mundial 7. Debido a caprichos de la naturaleza, sobrepoblación y pobres factore s socioeconómicos, l a LRA es común e n países en vías de desa rrollo pero no existe n regis tros co nfiables de l a incid encia, prevalencia, causas y recuperación de esta enfermedad8. Cerca del 30% de los pacientes admitidos a las unidades de terapia intensiva desarrollan inestabilidad hemodinámica, síndrome cardiorrenal y sepsis. La Diálisis Peritoneal (DP) no requiere maquinaria y personas altamente entrenadas para llevar a cabo e l procedimiento. Puede ser invaluable en c asos de catástrofes mayores a la s infraestructuras como terremotos o inundaciones. En las cuales las lesiones por aplastamiento son las segundas más comunes causas de muerte, después del trauma directo y la DP puede salvar vidas9, 10. En nuestro hospital se rea liza la colocación de cat éteres de tipo Tenckhoff rígidos en área de nefr ología y de caté teres bl andos tipo pigtail en á rea de q uirófano, en nues tro medio es impo rtante saber cu ál es l a forma de col ocación en la q ue se p resenta disfunción en el menor tiempo posible, ya que este conocimiento se podría traducir en una reducción en la comorbilidad de lo s pacientes al no exponerlos a procedimientos quirúrgicos que se podrían evitar al emplearse un método que ofrezca mejores resultados en su tratamiento y al mismo tiempo impactaría en la reducción de los costos en salud t anto para el paci ente como para la institución. 8 V. OBJETIVO GENERAL Comparar la funcionalidad de los catéteres empleando técnica quirúrgica abierta y técnica percutánea. 9 VI. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Dete rminar l a frecue ncia de utilización de la s técnic as de colocación de catéteres: a) Quirúrgica abierta b) Percutánea. 2.- Determinar a qué pac ientes se les co locan mas catéteres, a) Masculinos b) Femeninos. 3.- Registrar fecha de Disfunción y Cambio. 4.- Determinar el estado actual del catéter a) Funcional, b) Disfuncional. 5.- Determinar el estado actual del paciente en cuanto al programa dialítico en el que se encuentra a) D iálisis peritoneal b) Hemodiálisis. 6.- Promediar el tiempo de función del catéter desde su colocación hasta la disfunción. 10 VII. MARCO TEORICO La DP es el método de sustitución renal más utilizado en México y Latinoamérica, debido a l a falta de hospitales de concentración para ter apia hem odialítica y por su alto costo, con cif ras de hasta 80%, en donde el acceso peritoneal es un factor determinante para la supervivencia de la técnica dialítica, del peritoneo y del mismo paciente11, 12, 13. DEFINICION En el añ o 2002 l a National Kidney Foundation de Es tados Unidos en las guíasK/DOQI definió a la I nsuficiencia Renal Crónica (IRC ) como la presencia de daño renal con una duración igual o mayor a tres meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) a menos de 60ml/min/1.73m2 (K/DOQI, 2002). La IRC es un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere terapia de re emplazo renal (TRR), es decir diálisis o transplante para poder vivir. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Las causas de IR C se pue den agrupar en e nfermedades vasculares, enfermedades glomerulares, túbulo intersticiales y uropatías obstructivas. Actualmente en nu estro país la etiología más frecuente es la diabetes mellitus, siendo responsable del 50% de los casos de enfer medad renal (USRDS), seguida por la hipertensión arterial y las glomerulonefritis. La enfermedad renal poliquística es la principal enfermedad congénita que causa IRC. Evaluación de la Insuficiencia Renal Crónica La proteinuria es un marcador de la progresión de la enferme dad rena l. Un in dividuo sano normalmente excreta una cantidad de prot eínas mínima en or ina < 150 mg al día. La pérdida de proteínas en orina es detectable mediante las tiras reactivas cuando es mayo r o igua l a 300m g/L o 300 mg de al búmina/g creatinina, lo que se conoce como microalbuminuria, la cual ya no es detectable en tiras reactivas. Tanto la micro como macroalbuminuria son marcadores de riesgo de progresión de la enfermedad renal, especialmente en diabéticos, e indican un mayor riesgo de muerte cardiovascular. La IRC se divide en cinco estadios según la TFG y la evidencia de daño renal. El estadio 1 se car acteriza por la presencia de daño renal c on TFG normal o aumentad a, es de cir mayor o igual a 90ml/ min/1.73m2. Por lo general la enfermedad es asintomática. Las guías de la National 11 Kidney Foundation clasifican a los pacientes que tienen diabetes y 9 microalbuminuria con una TFG nor mal en e l estadio 1. El e stadio 2 se est ablece p or la pr esencia de daño renal as ociada c on una ligera disminución de la TFG en tre 89 y 60 ml /min/1.73m2. Usualmente el pac iente no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza de manera incidental. El estadio 3 es u na disminución moderada de la TFG entre 30 y 59 ml/min/1.73m2. Se ha dividido el estadio 3 en dos etapas. La etapa temprana 3a, pacientes con TFG entre 59 y 45 ml/m in/1.73m2 y la et apa tardía 3b con TFG entr e 44 y 30 ml/ min/1.73m2. Al di sminuir la funci ón renal , se acu mulan sustancias tóxicas en el t orrente sanguíneo que ocasionan uremia. Los pacientes comúnmente presentan síntomas y complicaciones típicas de la como hipertensión, anemia y alteraciones del metabolismo óseo. Algunos de los síntomas incluyen fatig a relacionada con la anemia, edema por retención de agua corporal, dificultad para c onciliar el sueñ o debido a pruri to y cal ambres musculares, cambi os en la frecuen cia urin aria, es puma cua ndo hay proteinuria y coloración oscura que refleja hematuria. Se aumentan los riesgos de enfermedad cardiovascular. El estadio 4 se re fiere a daño renal avanzado con una disminución grave de la TFG entre 15 y 30 ml /min/1.73m2. Los pacientes tienen un al to riesgo d e progresión al est adio 5 y de comp licaciones cardiovasculares. A los síntomas iniciales del estadio anterior se agregan náusea, sabor metálico, aliento urémico, anorexia, dificultad para concentrarse y alteraciones nerviosas como entumecimiento u hormigueo de las extremidades. El estadio 5 o insuficiencia renal crónica terminal, la TFG cae por debajo de 15 ml/ min/1.73m2. E n este estadio el tratamiento sustitutivo es requerido. 12 DIALISIS PERITONEAL El sistema de diálisis peritoneal consta de una bolsa que contiene el líquido de diá lisis, conectada a un caté ter a tr avés del cual se introduce el líquido a la cavidad abdominal. Dentro del abdomen se lleva a cab o la d iálisis en la membrana periton eal y posteriormente el líquido con los desechos drena a una bo lsa d e salida. El peritoneo es la membrana serosa más grande del cu erpo, con un 17 área de 1 a 2 m2 en los adultos y está abundantemente vascularizado. La difusión de solutos mediada por las fuerzas oncóticas y líqu ido a t ravés del peritoneo ocurre mediante un sistema de poros en los capilares peritoneales, los cuales proporcionan un á rea de i ntercambio extens a. Con e l tiempo , el transporte peritoneal se altera en el paciente en diálisis peritoneal, debido a div ersos factores (Sharma A, 2007). Los episodios repetidos de p eritonitis y la exposición crónica a líquido de diálisis con contenido de glucosa deterioran la membrana peritoneal. Ocurren alteraciones patológicas como pérdida del mesotelio, engrosamiento de la matriz, hialinosis , obliteración de las vénulas postcapilares y neoangiogénesis en la membrana peritoneal. El aumento neto de la vascularidad peritoneal resulta en un incremento del transporte de solutos, pero con disminución de la capacidad de ultr afiltración hasta que se vuelve insuficiente en los casos más severos. La diálisis peritoneal en los pacientes con IRC es un proceso crónico por lo que se utiliza un catét er flexi ble de silicón que se coloca e n un tú nel subcutáneo en la pared abdominal de modo que estimula el crecimiento de células a su alrededor que forman una barrera contra la infección. Existen diferentes variedades de cat éteres, sin embargo todos ellos tienen una vida media del 85 al 90% al año y una tasa similar de complicaciones. Las principale s complicaciones relacionadas al catéter son la infección del túnel y del si tio de s alida, l as fugas y disfu nción de l catéte r. Un metanálisis reportó que n o existe diferencia entre episodios d e peritonitis, infección del túnel, necesidad de cambiar el catéter y mortal idad por cualqui er causa entre l os difer entes ti pos d e catéteres (Strippoli GF, 2004). Las s oluciones de di álisis tradicionalmente contienen glucosa como agente osmótico y s e encuentran disponibles en varias concentraciones de acu erdo al grado de ultrafiltración que requiera el pa ciente. Recientemente, la glucosa está siendo sustituida por otros agentes osmóticos debido a la evid encia de que las solucion es glucos adas caus an un daño acelerado de la membrana peritoneal. Además existe la preocupación de efectos adversos potenciales causados por l a absorción constante de glucosa, como hiperglucemia, 13 hiperinsulinemia y ob esidad, que son factores de riesgo cardiovascular en una pob lación qu e por sí misma t iene un riesgo aumentado de enfermedad cardiaca. Actualmente, se utiliza l a icodextrina para inducir ultrafiltración por presión oncótica, 18 manteniendo la misma osmolaridad del plasma. Hay evidencia de que los líquidos de diálisis que contienen icodextrina en vez de glucosa pueden prevenir el deterioro acelerado del peritoneo. Las soluciones de diálisis contienen lactato como amortiguador de pH, el cual se convi erte en bicarbonato en el hígado y es efe ctivo para mantener el equilibrio ácido base del paciente. Existen soluciones que co ntienen bicarbonato, que han mostrado disminuir el dolor abdomina l asociad o a la i nfusión d e la sol ución, au nque no hay d atos conv incentes de su su perioridad en la sobrevida del paciente (Fusshoeller A, 2004) E xisten diferentes modalidades d e diálisis peritoneal, siendo la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y la diálisis peritoneal automatizada o ciclada (DPA) las mayormen te utiliz adas. La DPCA es muy pop ular debi do a que es u n procedimiento sencillo que el paciente puede realizar fácilmente en su domicilio con un entrenamiento adecuado. Por lo general se realizan tres o cuatro recambios de 1.5 a 2.5 L al día, con una duraciónde 4 a 6 horas durante el día y 8 a 9 horas durante la noche. Los pacientes en DPA tienen de 3 a 7 ciclos de 1.5 a 2.5 L durante un periodo de 9 h oras en la noche. L a situación socioec onómica del paci ente y s u capaci dad de r ealizar el procedimiento son fa ctores muy importantes al momento d e prescribir la diá lisis peritoneal. Una vez que se ha logrado u n nivel de depurac ión míni mo sufic iente pa ra prese rvar la vida y evitar las complicaciones agudas de la ur emia, no se logr a u n beneficio adicional para el paciente incrementando la inte nsidad de la diálisis, sino al con trario, puede generar efectos negativos por sobreexposición a gluco sa y costos excesivos. La d epuración en el pacie nte en d iálisis peritoneal es una suma de l efecto de la diálisis y su función renal residual. La depuración se mid e mediante el índi ce de de puración fraccional de u rea (Kt/V) y l a depuración de creatinina ajustada por 19 superficie corpora l (CrCl). El estud io ADEME X y otro s estudi os demos traron q ue lo s regímenes de diál isis peritoneal más intensivos no confieren u n beneficio adicional comparados con el régimen estándar de la DPCA de 4 x 2 L (Pani agua R, 2002), por lo que actualmente las guías indican que una diálisis peritoneal adecuada debe lograr una depuración de so lutos pequeños mínina de 1.7 Kt V a la semana (K/DOQI, 2002). Finalmente, la intensidad del régimen prescrito debe ind ividualizarse de acuerdo al estad o clínic o del pa ciente. La función renal residual se preserva mejor con la diálisi s peritoneal que con la hemodiálisis, debido a una mejor estabilidad 14 hemodinámica y a que no e s necesaria la ex posición a una me mbrana extracorpórea, entre otros factores. La función renal residual juega un papel m uy importante en la evolución de l os pacientes en diálisis periton eal (Wan g AY, 20 06), sie ndo un p redictor de la mortalidad según lo demostrado en estudios de cohorte (Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group, 1996). Una vez que s e pierde la función renal residual, la hipertensión arterial se vuelve más difícil de c ontrolar. La dis minución de la función renal residual contribuye significativamente a la anemia , inflamación y malnutrición en pacientes en diálisis. El éxito en la r ealización de la DP requiere un ca téter funcional y la habilidad del paciente o del cuidador para dominar la técnica de DP14. Varios métodos para la inserción del catéter de diálisi s peritoneal (CDP) han ev olucionado, incluyendo un procedimiento quirúrgico abierto; inserción laparoscópica; técnica percutánea de Seldinger, peritoneoscópica y técnicas de colocación mediante fluoroscopía. La técnica percutánea de Seldinger es la menos invasiva y sin embargo no es una práctica común. Las unidades con programas de diál isis crecen día t ras día y cada uno acumula su pr opia experiencia en la col ocación del APC y a que la disfunción del catéter es la p rincipal causa de fracaso de la técnica dialítica, lo cual representa un fa ctor de riesgo para el desarrollo de inf ecciones relacio nadas a diálisis y para pérdida de la membrana peritoneal. Conocer el procedimiento de colocación quirúrgico del c atéter de Tenckhoff y l as ventajas que ofrece sobre la colocación del catéter de manera percutánea garantiza la disminución en la disfunción del catéter. TECNICA DE COLOCACION QUIRURGICA 15 En quiróf ano y ba jo aneste sia regio nal, se mide el catéter s obre el abdomen del p aciente, intentando determinar donde quedará l a punta, l os cuff y su sitio de salida, marcánd olos si fuera necesario. Luego se practica una incisión abdominal, transversa de 2 o 3 c m. para, supra, o infraumbilical, derecha o izqui erda. Divulsión roma de l múscul o recto. Apertur a pequeñ a del pe ritoneo para prevenir filtraciones. Una vez abierto el peritoneo se practica una omentectomía generosa para prevenir que este obstruya el catéter. Exploración digital del abdomen y es pecialmente de l espacio de Douglas donde debe quedar la punta del catéter, espacio de mayor declive para p ermitir buena entrada y salida de los baños. Luego se instala el catéter, que puede ser recto o de ti po Swa n Neck en su salida y recto o Coil en su punta intraperitoneal. Se debe realizar un cierre hermético del pe ritoneo con una j areta alrededor del tubo, por debajo de 1er cuff, y otra que se sutura al cuff m ismo con vicryl 4/0 o 3/0. Luego el 1er cuff queda en tre el peritoneo y e l músculo recto y cubierto por l a aponeurosis . Finalmente la parte más distal del catéter se sacará por contrabertura haciendo un trayecto de unos 6 cm. po r debajo de la piel. TECNICA DE COLOCACION PERCUTANEA Se realiza en la cama del paciente previa antisepsia de la región abdominal, se co locan campos estériles, se infiltra el sitio elegido de la pu nción co n lidoca ína simp le al 2% , se inc ide la piel 0.5 a 1.0 cm de longitud, se diseca por planos anatómicos con pinza de Kelly h asta llegar al pe ritoneo. Se verifica la po sición del CT s iempre respetando su memo ria, se introduce en guía de alambre y se diri ge a la cavidad pélvica o fosa il íaca izquierda. El segundo cojinete del catéter deberá permanecer en l a aponeurosis muscular, nunca intraperitoneal. Se realiza un t únel con un tun elizador que pe rmite dejar e l orificio de sali da a la medida del cali bre del catéter —no se emplea h oja de bisturí—; se pas a el ca téter montado en el tunelizador, cuid ando no sobreestirar el c atéter n i torcer lo; el segundo cojinete quedará a 2 cm antes del sitio de salida y nunca estará po r debajo del sit io de en trada del catéter, ni orie ntado en posición vertical. Una vez c olocado el CT, se realiza la instalación del conector de titanio y línea de transferencia. Se cierra tejido celular con catgut crómico y piel con nylon y se cubre con parche estéril. 16 Los lineamientos de consenso recientemente publicados por l a sociedad internacional para diálisis peritoneal en DP para LRA son un paso importante para proveer terapias de sustitución renal uniformemente. La DP ayuda en mejorar la preservación de l a hemodinámica renal local y puede ser más fisiológica con menor inflamación que la Hemodialisis (HD), debido a la usencia de contacto entre la sangre y una membrana sintética15. TIPOS DE CATETER DE DIALISIS PERITONEAL Hay 2 tipos de catéteres para diálisis peritoneal. 1. Catéter Rígido: Es barato y fáci l de ins ertar; sin embargo hay un incremento ligero en el riesgo de peritonitis, disfunción del catéter y disminución en el flujo dialítico cuando se compara con un catéter flexible. 2. Catéter Flexible: se ade cua con una ma yor tasa de flu jo dialítico, tiene un costo mayor; la configuración en cuel lo de cisne previene la migración por l a pelvis, este pue de ser insertado en la cama del paciente utilizando un trocar. En paíse s en des arrollo, más de la mita d de los pacient es se presenta con en fermedad renal crónica (ERC) estadio 5 como l a presentación inicial de la enfermedad renal. Esto hace imperativo que la terapia de sustitución renal (TSR) se deba de planear desde el momento del diagnostico16. La DP en casa es una exc elente modalidad para TSR para pacientes con enfe rmedad r enal en etapa terminal (ERCT) en el mundo en desarrollo que vi ven en l ugares remotos con pobre acceso a la s clínicas de HD. El costo de la realización de DP es menor que la DP en la mayoría de países, especialmente en el mundo en vías de desarrollo. La política gubernamental de “DP p rimaria” de Hon g Kong se ha traducido en costos en DP siendo menores que la mitad de HD viendo una mayor remuneración para HD, resultando en mayor enlistamiento de pacientes en las clínicas de HD, así reduciendo actualmente los costos en salud por paciente17. En los países del sur de Asia como la India, la mayoría de los pacientescon DP no tienen seguro de salud y deben pagar por sus suministros de fluido mensuales. 17 La diálisis peritoneal crónica ambulatoria, (CAPD), ha sido un gran logro en el manejo de los pacientes con ERCT. El trabajo pionero de Tenckhoff seguido del desarrollo de la CAPD por Popovich, Oreopulus y Moncrief, alentaron el desarrollo de las técnic as necesarias que favorecen al paciente en diálisis. La aparición de unidades de diálisis automatizadas y los líquidos adecuados han dado mejor aceptación de la CAPD a nivel mundial. Por otra parte la hemodiálisis se asocia a una serie de complicaciones en niños. La disfunción de un catéter peritoneal es una complicación común de la diálisis peritoneal una fuente frecuente de morbilidad, perdida del catéter y co stos terapéuticos adicionales. El fluj o inadecuado (obstrucción) ha sido reportado en 6-55% de los catéteres18. Las causas de disfunción del catéter son: 1. Obstrucción intraluminal por natas de fi brina, coágulos, bolas fúngicas. 2. Obstrucción extraluminal por epiplón redundante, adherencias o compartamentalización, por pliegues en el catéter. 3. Migración del catéter con o sin obstrucción. La migración no es siempre asociada con disfunción y p robablemente en algunas circunstancias discurre indetectable. Después que se i dentifica la disf unción y la caus a se enc uentra bien defi nida, se debe in stituir u n plan d e manejo iniciand o con maniobras conservadoras. 18 La obstrucción intraluminal debido a nat as de f ibrina o a coágulos, deberá ser tratada con c ompresión manual de la bo lsa de solución de diálisis o mediante una aspiración simple y/o un lavado con solución heparinizada. Si esta maniobra es in fectiva, la luz del ca téter puede se r parcialmente llenada con heparina (1:1000) y permitiendo habilitar por unas horas antes de realizar la aspiración y los lavados. Cuando estos esfuerzos fallan, se ha re comendado el uso d e ofuroquinasa o estreptoquinasa con resultados variables. Finalmente, la o bstrucción puede ser oc asionalmente desalojada mediante una guía estéril flexible guiado mediante fluoroscopía. Las bolas fúngicas complican la peritonitis fúngica, esta es rara y requieren terapia agresiva y remoción del catéter infectado. La disminución en el flujo del c atéter se presenta más frecuentemente co mo una o bstrucción en un solo se ntido, c on un drenaje lento o intermitente, a menudo se asocia con envolturas de peritoneo y migración del catéter. El uso de enemas para estimular la per istalsis, incrementar actividad física y un corto periodo de observación es suficiente en algunos casos para restaurar un buen flujo. Cuando estas simples maniobras fallan, la manipulación del catéter con una guía semiflexible mediante control fluoroscópico 19, manipulación con un cat éter tipo Fogarty 20, reposicionamient o laparoscópico21 o exploración quirúrgica y reposicionamiento o recolocación del mismo. 19 VIII. MATERIAL Y METODOS TIPO DE ESTUDIO: TRANSVERSAL, Epidemiológico, Retrospectivo, Observacional, Descriptivo, Estudio cuantitativo con datos secundarios, Comparativo. Se revis aran los expedie ntes de pacientes sometid os a col ocación de catéter de Tenckhoff con técnica quirúrgica y con técnica percutánea en el periodo comprendido del 1 de enero del 2012 al 31 de diciembre de 2014. Realizando un estudio analítico de los datos obtenidos para determinar la funcionalidad de los catéteres de Tenckhoff. MÉTODOS: Se realizara la revisión de expedientes y base de datos SIMEF de los pacientes los cuales fueron intervenidos de manera urgente. E n el periodo comprendido del 1 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2014, Analizando el número de colocaciones de tipo quirúrgico y de tipo percutáneo. Realizando un estudio estadístico para po der determinar si es más efectiva la té cnica quirúrgica en comparación de la técnica percutánea. CRITERIOS DE ESTUDIO: Criterios de Inclusión Sexo masculino y Femenino Pacientes de 16 años 6 meses en adelante Procedimiento Electivo Diagnostico de enfermedad renal crónica terminal Haberse realizado la cir ugía en el Hos pital Darío Fernández Fierro. Haberse realizado colocación de catéter de Tenckhoff. Criterios de Exclusión Pacientes menores de 16 años 6 meses. Haberse realizado previamente colocación de catéter de Thenckhoff ya sea con técnica quirúrgica o con técnica percutánea. Procedimientos quirúrgicos previos. Criterios de Eliminación Extravió del expediente clínico Variables Universales Edad Sexo Variables Independientes Duración de catéteres Tenckhoff disfuncionales (Días). Vía de colocación del catéter Tenckhoff (Quirúrgica o percutánea). Estado actual del catéter (funcional o disfuncional). Estado actual del Paciente en cuanto a programa dialítico (Diálisis peritoneal o Hemodiálisis). 20 TABLA DE VARIABLES RECURSOS Humanos Físicos Expedientes clínicos Hojas quirúrgicas del sistema SIMEF Hojas quirúrgicas del sistema SIMEF Materiales Hojas de recolección de datos Programa de análisis estadístico SPS Tamaño de muestra: por conveniencia Se revisarán todos los expedientes con criterios de inclusión al estudio de los casos de colocación de catéter de Tenckhof f mediante vía quirúrgica y v ía percutánea en e l periodo comprendido de enero de 2012 a diciembre del 2014. Se concentrara la información en Microsoft ® Excel 2007 y s e realizara el análisis estadístico con IBM © SPSS © Statictis Versión 20 para Mac O S X. realizando el análisis de tablas de contingencia. Variable Definición Conceptual Tipo de variable Nivel de medición Categorías Funcionalid ad del catéter Es cuando el catéter de tipo tenckhoff colocado ya sea vía quirúrgica o percutánea permite la realización de terapia de diálisis peritoneal en un paciente con IRCT. Cualitativa Nominal 1. Si 2. No Edad Años cumplidos al momento de colocación de catéter de tenckhoff. Cuantitativ a De razón (Proporció n) Años cumplidos. Sexo Condición orgánica, masculino o femenino Cualitativa Nominal 1. Masculino. 2. Femenino. Tiempo de duración del catéter Días desde que se coloco el catéter hasta que este presento disfunción. Cuantitativ a De razón (Proporció n) Rangos de días. Técnica de colocación Técnica de colocación del catéter tenckhoff aplicada ya sea en quirófano por parte del servicio de cirugía o percutáneo en servicio de nefrología. Cualitativa Nominal 1. Quirúrgica. 2. Percutánea. Estatus del paciente Programa dialítico en el cual se encuentra el paciente actualmente (independientemente de haber presentado disfunción o no); los pacientes sin disfunción, se encontraran obligatoriamente en programa de diálisis peritoneal. Cualitativa Nominal 1. Diálisis. Peritoneal. 2. Hemodiálisi s. 21 IMPLICACIONES BIOETICAS: Este estudio no implica compromiso bioético ya que se analizaran expedientes clínicos de los pacientes en forma retrospectiva. El presente estudio se ajusta a la declaración de Helsinki para la investigación cu ya última revisión fue e n Octubre de 200 0 e n Edimburgo Escocia, sobre la investigación en seres humanos. PROTOCOLO VALID ADO PO R LA COORDINACIÓN DE CIR UGÍA, QUIROFANO, Y POR LA COORDINACIÓN DE ENSEÑANZA. APROBADO POR EL COMI TÉ DE ETICA E INV ESTIGACION DEL HOSPITAL GENERAL “DR DARIO FERNÁNDEZ FIERRO” DEL ISSSTE, CON NUMERO DE REGISTRO: Pendiente Este tra bajo no viola la “ley federal de pro tección de dato s personales en pos esión de particulares” ya que se conservan los principios de licitud, consentimiento, información, calidad, finalidad, lealtad, proporcionalidad y responsabilidad previstos por la ley. Hoja de recolección (Anexos)de datos contendrá los siguientes campos: Expediente, edad, sexo, fecha de realización de procedimiento, vía utilizada para colocación de catéter Tenckhoff, fecha de disfunción, estado actual del catéter, estado actual del paciente. 22 IX. ANALISIS ESTADISTICO P = 43+29/144 = 72/144= 0.5 = 50% PdPc = 43/43+17 = 43/60 = 0.716 = 71.6% PdQx = 29/29+55 = 29/84 = 0.345 = 34.5% RP = 0.716/0.345 = 2.08 Análisis La prevalencia total de disfunción encontrada fue del 50%; la prevalencia de disfunción de los catéteres percutáneos fue del 71.6% mientras que la prevalencia de disfunción de los catéteres colocados vía qui rúrgica fue de 34 .5%; la razón de prevalen cia de disfunción entre catéteres colocados percutáneos versus quirúrgicos fue de 2.08 esto significa que la prevalencia de disfunción en los paciente a los c uales se les col oco el c atéter tenckhoff de mane ra percutánea fue 2.08 ve ces mayor que a l os que se les coloco de manera quirúrgica. Se reportan 55 pacientes en programa dialítico (peritoneal o hemodiálisis) de un total de 60 pacientes, ya que se excluyen 3 pacientes en el grupo de los disfuncionales por fallecimiento y 2 pacientes en el grupo de los funcionales por recuperación de la función renal. P = 17+23/55 = 40/55 = 0.727 = 72.7% PdHd = 17/17+23 = 17/40 = 0.425 = 42.5% PdDp = 23/17+23 = 23/40 = 0.575 = 57.5% RP = (0.425)/(0.575) = 0.739 RM = (a/c)/(b/d) = (17/0)/(23/15) = 1.53 23 Análisis La tasa de prevalencia encontrada en paci entes con presencia de disfunción, en pr ograma de diálisis fue del 72.7%, de los c uales el 42.5% se enc ontró en hemodiálisis y el 57. 5% en d iálisis peritoneal, el 100% (15) de los funcionales se mantuvo en programa de diálisis peritoneal. Nuestra razón de prevalencia no dice que el 73% d e los pa cientes que pres enten di sfunción termina ran en hemodiálisis. La razón de momios de 1.53 (0.53>1) nos dice que la disfunción se pre sentara 0.53 veces en paci entes a los que se les realice la colocación del catéter de forma percutánea. Se reportan 81 pacientes en programa dialítico, ya que se excluyen 3 pacientes por recuperación de la función renal. P = 17+9/81 = 26/81 = 0.320 = 32.0 % PdPh = 17/26 = 0.653 = 65.3% PdPd = 9/17+9 = 9/26 = 0.346 = 34.6% RP = 0.653/0.346 = 1.88 RM = (a/c)/(b/d) = (17/0)/(9/55) = 0.163 Análisis La tasa de prevalencia de disfunción encontrada en el gr upo de pacientes con colocación vía quirúrgica que se encontraban en un programa de di álisis peritoneal fue del 32.0%, de estos, prevaleció el grupo de los pacientes que se encontraban co n terapia hemodialítica con un 65.3 % mient ras que solo el 34.6% estaban en trata miento m ediante diálisis periton eal; la razón d e prevalencia que se encon tró nos traduce que el 80% de los pacientes con catéteres de tenckhoff colocados por vía quirúrgica abierta que disfunción en terminara en hemodiálisis. Nuestra razón de momios del 1 6% nos confiere un fac tor protector hacia l a disfunción, cuando el catéter es colocado mediante vía quirúrgica, en comparación de vía percutánea. 24 76% 24% TOTAL DE CATETERES DE TENCKHOFF COLOCADOS COLOCADOS QUIRURGICOS COLOCADOS PERCUTANEOS X. RESULTADOS Se colocaron 254 catéteres de tenckhoff en total del 01 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2 014, de los cuales 194 (76.38%) fueron colocados de manera quirúrgica y 60 (23.62%) de manera percutánea, 150 (59.06%) se colocaron en pacientes masculinos y 104 (40.94%) se colocaron en pacientes femeninos. Del gr upo de l os catéteres que se colo caron por ví a quirúrgica se incluyeron a 84 pacientes (43.30%), se excluyeron a 110, de los cual es 91 (46.91%) pacient es fuero n por fa lta de expediente o falt a de dat os en el mismo, 11 (5.67%) se exc luyeron por cirugía previa, se excluyeron a 7 (3.61%) pacientes por edad y 1 (0.52 %) por c olocación percutánea previa. Del grupo de lo s catéteres colocad os vía p ercutánea se incl uyeron a 60 paci entes, no se excluyo a ni un paciente. 43.30 3.615.670.52 46.91 Exclusión e Inclusión al estudio de pacientes con colocacion de cateter quirurgico abierto PACIENTES INCLUIDOS AL ESTUDIO EXCLUIDOS POR EDAD EXCLUIDOS POR CIRUGIA PREVIA EXCLUIDO POR COLOCACION PERCUTANEA EXCLUDOS POR FALTA DE EXPEDIENTE 25 59% 41% DISTRIBUCION DE CATETERES COLOCADOS POR SEXO MASCULINO FEMENINO Se reportaron 72 (50%) catéteres funcionales y 72 (5 0%) catéteres disfuncionales del total de los grupos. Del grupo de los catéteres que fueron colocados mediante vía quirúrgica se reportaron 55 catéteres funcionales lo cual representa el 65. 48% al t ermino del estudio y una disfunción de 29 catéteres lo que significa un 34.52% de disfunción. Del grupo de los catéteres colocados vía percutánea se reportaron 17 catéteres funcionales al termino del estudio significando un 2 8.33%; mientras que los disfuncionales fueron 43 siendo un 71% de los colocados. Los pacientes que aun continuaban en programas de diálisis peritoneal y he modiálisis para el gr upo de pacientes con colocación quirúrgica (84) fueron 64 (79 .01%) y 17 (20 .99%) respectivamente, con una exclusión de 3 pacientes que actualmente se encontraban con recuperación de la función renal. Los pacientes que aun continúan en programas de diálisis peritoneal y hemodiálisis para el gr upo de pacientes en colocación percutánea (60) f ueron 38 (69.09% ) y 17 ( 30.91%) respectivamente con 5 ex clusiones de paci entes 2 por recuperación de la f unción renal y 3 por defunción. Se calcularon los días-funcionales de los catéteres que presentaron disfunción en ambos g rupos y se encontró que en e l 65.48 34.52 PORCENTAJE DE CATETERES (QA) FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES 50%50% TOTAL DE CATETERES FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES CATETERES FUNCIONALES CATETERES DISFUNCIONA LES 26 grupo de los catéteres colocados vía percutánea, estos se mantuvieron en un promedio de 65.53 días funcionales mientras que los catéteres colocados vía quirúrgica se ma ntuvieron funcionales en un promedio de 200.72 días-funcionales. También se calcularon los d ías-funcionales de los caté teres que al finalizar el estu dio aun se encontraba funcionales y se r eporto que los catéteres colocados vía percutánea se ma ntuvieron funcionales un promedio de 141.58 días mientras que los catéteres colocados vía quirúrgica abierta se mantuvieron 308.38 días funcionales. 28% 72% TOTAL DE PACIENTES COLOCACION PERCUTANEA CATETERES FUNCIONALES CATETERES DISFUNCIONALES 27 XI. DISCUSIÓN Al comparar nuestros resultados, entre servicios (nefrología y cirugía) podemos observar varios puntos el primero sería la gran diferencia en cua nto a vo lumen de pacientes intervenidos (60 vs 194 respectivamente), ni u no de lo s pacientes a los cuales se les coloco un catéter percutáneo fue excluido por cirugía previa o por edad, lo cual nos habla de la selección hacia un tipo de paciente que se h ace en e l servic io de ne frología, mientra s que en el servicio de cirugía se excluyeron 11 pacientes por cirugía previa y a 7 pacientes por edad. El numero de catéteres que se reportaron como disfuncionales en la vía quirúrgica fue de 29 de 84 mientras que el numero de catéteres disfuncionales en la vía percutá nea fue de 43 de 60, lo cual traducido en porcentajes nos arroja una mayor durabilidad de los catéteres colocados por vía quirúrgica siendo esta en porcentajes de 65.48% Vs 28.33%. Se calcul o el núm ero de d ías de l os catéte res que disfuncionaron tanto ví a percut ánea como vía q uirúrgica, desde el día de su colocación hasta el día d e disfunción y s e promediaron los día s entre los catéteres que disfuncionaron, reportando los col ocados por vía percutánea una du rabilidad de 65.5días y los colocados mediante vía quirúrgica una durabilidad de 200.7 días. Podemos concluir con nue stras hipótesis, en la cual se descarta nuestra hipótesis nula y se comprueba la hipó tesis alternativa, ya que los resultados obteni dos apoy an que “ la durab ilidad d e los catéteres de Tenc khoff no es igua l o es d iferente si se c olocan con técnica quirúrgica abierta o con técnica percutánea”. Nuestra prevalencia de disfunción de catéteres percutáneos fue 2.08 mayor que la colocación por vía quirúrgica. La técnica de colocación percutánea ofrece ventajas ya comentadas sobre la técnica quirúrgica abierta, como son la rapidez del procedimiento y e l poder realizarse con an estesia local al pie de cama del paciente; sin em bargo en nuestro medio y ante lo s datos encontrados, una prevalencia de disfunción aumentada, nos sugieren que debemos realizar cambios en el manejo de nuestros pacientes o implementar nuevas medidas ya se a en la colocación de los catéteres o que n os favore zcan o g aranticen la dura bilidad d e un catéter; los fac tores po r los cu ales dis funciona un caté ter no fueron tratados en este estudio, por lo que pudiera quedar abierto para en un futuro poder r ealizar un estudio de coho rtes y t ratar más a fondo estas variables. 28 XII. CONCLUSIONES La prevalencia de disfunción de catéteres percutáneos fue 2.08 mayor que la colocación por vía quirúrgica abierta. “La funcionalidad de los c atéteres de Tenckhoff no e s igual si se colocan con técnica quirúrgica abierta o con técnica percutánea”. 2 9 X I I I . A N E X O H O J A D E R E C O L E C C I Ó N D E D A T O S : 30 XIV. BIBLIOGRAFÍA 1. Moon JY, S ong S, Kyung- Hwan J. Fluoroscopically guide d peritoneal dialysis catheter placement: long-term results from a single center. Peritoneal Dialysis International. 2008; 28:163- 9. 2. Copley BJ, Lindberg JS, Back SN, Tapia N.P. Peritoneoscopic placement of Swan neck peritoneal dialysis catheters. Peritoneal Dial Int. 1996; 16(Suppl1):S330-2. 3. Ogun c G. Minilaparoscopic e xtraperitoneal t unneling with omentopexy: a new technique for CAPD catheter placement . Peritoneal Dialysis International. 2005; 25:551-5. 4. Cronen PW, M oss JP, Simpson T, et al. Te nckhoff catéter placement: surgical aspects. Am Surg 1985;51:627-629. 5. Nissenson AR, Gentile DE, Sod erblom RE, et al . Morbidity and mortality of continuous ambulatory peritnoeal dialysis: regional experience and lo ng-term prospects. Am J Ki dney Dis 1986;7:229- 234. 6. Allon M, Sou cie JM, Macon EJ. Complications with p ermanent peritoneal dial ysis c atheters: exper ience with 1 54 percutaneously placed catheters. Nephron 1988;48:8-11. 7. Bell omo R, K ellum JA, Ronco C. Acute kidney injury. Lancet 2012; 380: 756–766 8. Kilonzo KG, Ghosh S, Temu S A. Outcome of a cute peritoneal dialysis in Northern Tanzania. Perit Dial Int 2012; 32: 261–266. 9. Kumar V, Ramachandran R, Rathi M et al. Peritoneal dialysis: the great savior during disasters. Perit Dial Int 2013; 33: 327–329. 10. Se ver MS, Erek E , Vanholder R e t al. Renal replacement therapies in th e aftermath of the c atastrophic Marmara earthquake. Kidney Int 2002; 62: 2264–2271. 11. Pecoits-Filho R, Abensur H, Cueto-Manzano AM, Dominguez J, Divino-Filho JC, Fernandez-Cean J, et al. Overview of peritoneal dialysis in Latin America. Peritoneal Dial Int. 2007; 27:316 - 21. 12. Correa-Rotter R, Cus umano Ana M. Present, Prevention an d Management of Chronic Kidney Disease in Latin America. Blood Purification. 2008; 26:90-4. 13. Díaz-Buxo J.A. Enhancement of peritoneal dialysis: the PD plus concept. Am J Kidney Dis. 1996; 27:92-8. 14. Samar Medani, Mohamed Shantier, A comparative analysis of percutaneous and open surgical techniques for peritoneal catéter placement, Perit Dial Int 2012; 32(6):628-635. 15. Watcharotone N, Sa yumpoorujinant W, Udompon U e t al. Intermittent peri toneal d ialysis in acute kidney injury. J Me d Assoc Thai 2011; 94: S126–30. 16. Varughese S, J ohn GT, Alexander S et al. Pre-tertiary hospital care of patients with chronic kidney disease in India. Indian J Med Res 2007; 126: 28–33. 31 17. Georgi Abraham, Santosh Varughese, A review of acute and chronic peritoneal dialysis in developing Countries, Advance Access publication 7 May 2015 Clin Kidney J (2015) 8: 310–317. 18. Di az-Buxo JA. Management of perit oneal catheter malfunction. Perit Dial Int 1998. May-Jun;18(3):256-259. 19. Simons M, Gaylene P, Voros M, Vanderburgh LC, Rao P, Oreopoulos DG. Flu oroscopically gu ided ma nipulation of m alfunctioning peritoneal dialysis catheters. 1998 (Submitted for publicatio n to the Journal of Vascular and lnterventional Radiology). 20. Gadallah MF, Arumugam R, Moles K, Arora N. The role of Fogarty catheter manipul ation in the ma nagement of mig rated, n on- functional peritoneal dialysis Tenckhoff catheters (Abstract). J Am Soc Nephrol1997; 8:179A. 21. Gibson DH, Healsey RN, Price JH, D oherty CC, Douglas JF. Laparoscopic rep ositioning of b locked peritoneal dialy sis catheters in pat ients on CAPD ( Letter). Clin Nephrol1990; 33:208. Portada Índice I. Título II. Planteamiento del Problema III. Hipótesis IV. Justificación V. Objetivo General VI. Objetivos Específicos VII. Marco Teórico VIII. Material y Métodos IX. Análisis Estadístico X. Resultados XI. Discusión XII. Conclusiones XIII. Anexos XIV. Bibliografía
Compartir