Analisis-de-efectividad-de-toxina-botulnica-libre-de-complejo-proteinico-en-pacientes-con-estrabismo--serie-de-casos

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INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES 
DEL ESTADO. 
 
 
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION 
 
SEDE: CENTRO MEDICO NACIONAL 20 NOVIEMBRE, ISSSTE. 
 
 
 
 
ANALISIS DE EFECTIVIDAD DE TOXINA BOTULINICA LIBRE DE 
COMPLEJO PROTEINICO EN PACIENTES CON ESTRABISMO. SERIE 
DE CASOS. 
 
  
ASESOR: DRA SILVIA MOGUEL ANCHEITA 
 
 
 
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA  
PARA OBTENER EL TITULO DE 
 
 
DRA. YOLANDA VANESSA CABALLERO CHÁVEZ. 
ESPECIALISTA 
EN OFTALMOLOGIA. 
 
 
 
MÉXICO D.F. A  15 DE AGOSTO DEL 2009
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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3 
 
INDICE 
INDICE ................................................................................................................................................................... 3 
DEDICATORIA ......................................................................................................................................................... 4 
AGRADECIMIENTOS ................................................................................................................................................ 5 
RESUMEN ........................................................................................................................................................... 6 
ABSTRACT .......................................................................................................................................................... 6 
INTRODUCCION ................................................................................................................................................. 8 
¿QUÉ ES UNA NEUROTOXINA? ........................................................................................................................................ 8 
Exógenas................................................................................................................................................................................. 8 
Endógenos. ............................................................................................................................................................................. 9 
CLOSTRIDIUM BOTULINUM. ........................................................................................................................................... 9 
ANTECEDENTES HISTÓRICOS ......................................................................................................................................... 9 
BOTULISMO ....................................................................................................................................................................... 11 
Botulismo infantil. ................................................................................................................................................................ 12 
Botulismo por heridas. .......................................................................................................................................................... 12 
Botulismo por aerosol. .......................................................................................................................................................... 12 
MECANISMO DE ACCIÓN DE LA TOXINABOTULÍNICA. .......................................................................................... 12 
ACTIVIDAD PARALIZANTE Y EFECTO EN EL MÚSCULO ........................................................................................ 13 
DOSIS. ................................................................................................................................................................................. 14 
TIEMPOS DE ACCIÓN ....................................................................................................................................................... 14 
INDICACIONES GENERALES .......................................................................................................................................... 14 
INIDICACIONES ESTRABOLÓGICAS ............................................................................................................................ 15 
TÉCNICAS DE APLICACIÓN ............................................................................................................................................ 15 
TÉCNICA DE APLICACIÓN DIRECTA ........................................................................................................................... 15 
EFECTOS SECUNDARIOS ................................................................................................................................................ 16 
CONTRAINDICACIONES ................................................................................................................................................. 17 
PRESENTACIONES INTERNACIONALES ...................................................................................................................... 18 
OTRAS NEUROTOXINAS EN ESTUDIO ......................................................................................................................... 18 
EL ESTRABISMO ............................................................................................................................................................... 19 
JUSTIFICACION. ............................................................................................................................................... 20 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ............................................................................................................... 20 
OBJETIVO GENERAL. ...................................................................................................................................... 21 
OBJETIVOS ESPECIFICOS. ............................................................................................................................. 21 
HIPOTESIS. ....................................................................................................................................................... 21 
MATERIAL Y MÉTODOS. ................................................................................................................................. 22 
DEFINICIÓN DE VARIABLES Y UNIDADES DE MEDIDA. .............................................................................. 23 
RESULTADOS. .................................................................................................................................................. 24 
DISCUSIÓN. ...................................................................................................................................................... 26 
CONCLUSIONES. ............................................................................................................................................. 29 
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................................. 30 
 
 
 
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DEDICATORIA 
 
A Dios quien me ha dado la fuerza, la sabiduría y la humildad para comprender que el misterio del universo 
es entregarme en razón y corazón a mis semejanteshasta el punto en que el amor sea el fin último de mí 
andar por esta vida.  
A mis Padres Yolanda y Ramón, que con su ejemplo de vida y amor, su entereza y preocupación, su firmeza y 
procuración me han llevado de la fragilidad de una niña a la formación de lo que ahora soy. 
A mi hermano Rami quien a través de los años he compartido los momentos más trascendentes de mi vida, 
quien con su apoyo incondicional ha hecho levantarme en tiempos de flaqueza, y contribuye a generar esta 
energía que fluye dentro de mí. 
A mi compañero incondicional, complemento y mi amor Alfonso, quien ha hecho de mi una mejor persona, 
con quien he compartido momentos buenos y malos, y quien  sin  su compañía, confianza, comprensión y 
amor no sería lo que soy.  
A Mamá Yolanda, Nidia, Ruth, Yona, Alberto, Hania, Lourdes quienes me han demostrado que la perfección 
y la grandeza se obtiene con el trabajo diario y que somos el reflejo de lo que hay en nuestro corazón. 
A mis amigos Ana, Viri, Luz María, Vero, Marco, Carlos y Leonardo, con quienes goce, sufrí, compartí, lloré, 
reí y viví, a quienes agradezco sus consejos, tiempo, diversión, dedicación y cariño ya que sin su compañía 
constante estaría incompleto, compartir este mundo con ellos ha sido la experiencia inolvidable al grado de  
tener una amistad tan entrañable que los considero mis hermanitos.   
A todos ustedes, gracias, les entrego todo lo que soy, todo lo que espero, todos mis sueños; son ustedes los 
que hacen de este día a día la experiencia más maravillosa de mi vida. Gracias por Coincidir. 
 
Y. Vanessa Caballero Chávez.  Agosto 2009 
 
 
Aunque mi voz calle con la muerte mi corazón seguirá hablándote 
Rabindranath Tagore 
 
 
 
 
5 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A mi Tutora de Tesis,  la Dra.  Silvia Moguel Ancheita, quien  cada día depositó  su  confianza en mí, en mi 
trabajo, en mi esfuerzo, con quien comparto  la alegría de  la  jornada,  la satisfacción de una meta  lograda, 
pero a quien reitero mi compromiso para ser mejor cada día. 
A mis maestros el Dr. Luis Porfirio Orozco que cada día con gran ánimo me enseñaba algo nuevo, Dra. Sara I. 
Plazola Hernandez quién con tanta dedicación me hizo aprender a tomar decisiones y ser independiente, a 
la Dra  Leonor Hernandez  Salazar que me ha  enseñado  a  controlar mi miedo  ante una  cirugía nueva  y  a 
controlar mi temblor, Dr. Miguel Angel Badillo Hernandez que há confiado en mi y con quien he desarrollado 
nuevas habilidades quirúrgicas, Dra Sandra Dixon Rosas que con su capacidad de transmitir conocimiento há 
cambiado mi manera de observar, Dr. Fernando Zavaleta quien tuvo el valor de realizar la primera cirugía de 
pterigion y ello impulso mi gusto por la misma, Dra Maria Eugenia Anaya Gonzalez de quien aprendi el orden 
y la minuciosidad así como la precisión de una exploración de un paciente y al Dr. Jorge Mendoza Martinez 
de quien aprendo día  con día oftalmología y de  la vida; y a quienes contribuyeron a mi  formación como 
Oftalmóloga que omito no por ser menos importantes sino por guardarlos para mis pensamientos. 
A mis  compañeros  Gustavito,  Valeria  y Maria  Luisa,  Yasi,  Nancy,  Rosita,  Cristina  y Marisol  quienes me 
ayudaron a superar circunstancias, quienes compartí enojos, alegrías, festejos. 
A  los  autores  y maestros para quienes  soy  anónimo, pero que  sus  trabajos,  artículos,  capítulos,  libros o 
documentos colaboraron a mi conocimiento. 
A mis  enfermeras  Angie  y  Clarita,  quienes  ayudaron  a  que  el  cuidado  de mis  pacientes  fuera  siempre 
impecable, quienes con su trabajo y dedicación pulieron lo que los médicos formaron en mi, quienes dieron 
ese  brillo  final,  quienes  con  entusiasmo  me  acompañaron  en  cirugías  no  programadas,  mañanas  de 
interminable trabajo, y que me brindaron confianza y amor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
RESUMEN 
 
OBJETIVO:  Demostrar  la  efectividad  de  la  toxina  botulínica  libre  de  complejo  proteico  en  el 
tratamiento de pacientes con estrabismo. 
MATERIAL  Y  METODOS:  Estudio  retrospectivo,  longitudinal,  observacional,  descriptivo  de 
efectividad  de  la  toxina  botulínica  libre  de  complejo  proteico  en  pacientes  con  estrabismo.  Se 
seleccionaron  todos  los  pacientes  con  diagnóstico  estrabológico  que  acudieron    a  la  consulta 
externa del Centro Médico Nacional 20 Noviembre ISSSTE de mayo 2008 a abril 2009. 
 
RESULTADOS:  Se  ingresaron  60  pacientes  con  diagnóstico  estrabológico  que  requirieron 
tratamiento  con quimiodenervación  con  toxina botulínica  tipo A  libre de  complejo proteico.  La 
edad  promedio  de  nuestros  pacientes  fue  de  32.16  años.  El  diagnóstico  estrabológico  más 
frecuente  encontrado  fue  la  Endotropia  en  24  pacientes  (36.9%),  16  pacientes  con  Exotropia 
(24.6%), 6 pacientes con Lesión del III nervio (9.2%), 6 pacientes con Lesión del IV nervio (9.2%), 4 
pacientes  con  Parálisis  Supranucleares  (6.2%),  3  pacientes  con  Hipertropia  aislada  (4.6%),  2 
pacientes  con  Lesión  del  VI  nervio  (3.1%),  1  con  Síndrome  de  Brown  1.5%,  1  paciente  con 
Desviación Horizontal Disociada (1.5%), 1 paciente con Desviación vertical Disociada (1.5%) y un 1 
paciente  con  Hipotropia  (1.5%).  Se  agruparon  las  enfermedades  sistémicas  en  congénitas, 
degenerativo, inflamatorios, traumáticos y tumorales. En cuanto al ojo que se aplicó, 10 pacientes 
solo el ojo derecho, 14 en el ojo  izquierdo y 36 ambos ojos. El músculo con mayor frecuencia de 
aplicación  fue el Recto Medial, el  recto  lateral,  recto  interno, oblicuo  inferior, oblicuo  inferior y 
recto  inferior,  recto  interno más oblicuo  inferior,  recto  lateral más  recto  interno,  recto medial y 
recto  inferior   y el recto medio más el recto  lateral e. Respecto al número de unidades de toxina 
botulínica la media fue de 15U. Del total de pacientes 60% de ellos el estrabismo se resolvió en su 
totalidad y están dados de alta, 33% mejoraron pero requirieron de tratamiento combinado, 11% 
no respondieron y requirieron tratamiento quirúrgico y el 4% después de la primera aplicación de 
toxina botulínica no respondieron y se consideraron fuera de tratamiento.  
 
CONCLUSIONES:  En  el  presente  estudio  se demostró  la  eficacia de  la  toxina botulínica  libre de 
complejo proteico ya que nos ofrece una posibilidad de tratamiento. 
 
 
 
 
ABSTRACT 
PURPOSE:  to  demonstrate  the  efficiency  of  botulinum  toxin  free  of  protein  complex  in  the 
strabismus treatment.  
METHODS: This is a retrospective, longitudinal, descriptive and observational study of efficiency of 
botulinum toxin free of protein complex in the strabismus treatment. We selected all patients with 
7 
 
strabismus who came  to   Centro Médico Nacional 20 de Noviembre  ISSSTE  from May 2008  thru 
April 2009. 
RESULTS: We selected 60 patients with strabismus who requiered quimiodenervation  treatment 
with botulinum  toxin  free of protein complex  type A. The mean age was 32.16 years. The most 
frequent strabismus was endotropia in 24 patients (36.9%), exotropia 16 patients (24.6%), III nerve 
palsy  in 6 patients  (9.2%),  IV nerve palsy 6 patients (6.9%), supranuclear palsy 4 patients (6.2%), 
hipertropy 3 patients (4.6%), VI nerve palsy 2 patients (3.1%) and 1 patient with Brown syndrome, 
Horizontal  Disociated  Deviation,  Hipotropia  (1.5%).    Then  we  classified  systemic  diseases  in 
congenital,  degeneration,  inflammatory,  traumatic  and  tumoral.  The  most  frequent  muscle 
application was medial  rectus,  then  lateral  rectus,  inferior  rectus,  inferior oblicuos plus  inferior 
rectus,  medial  rectus  plus  inferior  rectus,  medial  rectus  plus  lateral  rectus.  The  quantity  of 
international units of botulinum toxin was 15UI. As a result of the above mention treatment 60.2% 
patients were completely solved the strabismus, 33% required combined treatment, 11% did not 
respond tobotulinum toxin free of protein complex so that surgery was required and 4% were out 
of treatment.        
 
 
CONCLUSIONS: This study demonstrate the efficiency of botulinum toxin free of protein complex 
and offers to patients a new possibility of strabismus treatment. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
INTRODUCCION 
¿QUÉ ES UNA NEUROTOXINA? 
Se  denomina  neurotoxina  a  toda  sustancia  capaz  de  alterar  el  funcionamiento  del  sistema 
nervioso,  alejando  al  individuo  de  su  estado  homeostático  y  poniendo  en  riesgo  su  vida.  Las 
alteraciones  pueden  ser  a  nivel  fisiológico,  morfológico  o  manifestarse  en  cambios  de 
comportamiento. 
Muchas neurotoxinas artificiales, llamados agentes neurotóxicos, se han creado para el uso como 
armas biológicas. 
Hay dos tipos de fuentes: 
Exógenas. 
Que  son  toxinas  que  se  ingieren  del  ambiente  estas  incluyen  gases  (como  el  monóxido  de 
carbono), metales  (mercurio)  líquidos  (etanol)  y  numerables  sólidos. Muchas  neurotoxinas  se 
encuentran  en  las  plantas  y  animales  que  se  encuentran  en  la  naturaleza,  por  ejemplo:  la 
neurotoxina  aesculin que  se  encuentra  en  el  caballo  chesnut  (aesculus hippocastanum)  y  en  el 
árbol  california  buckeye.  Cuando  la  toxina  es  ingerida  el  efecto  en  las  neuronas  es  dosis 
dependiente en la neurona. 
Existen  neurotoxinas  de  origen  animal,  vegetal  o  de  naturaleza  inorgánica.  Y  sus  efectos 
dependerán de  la dosis y  la vía de exposición, pudiendo ser  temporales o permanentes,  incluso 
producir la muerte. 
Muchos microorganismos son capaces de generar neurotoxinas. Por ejemplo, la toxina que libera 
el  agente  Clostridium  tetani,  es  capaz  de  unirse  a  receptores  sinápticos  de  las motoneuronas 
efectoras, provocando una despolarización en  las neuronas, que terminan provocando una serie 
de  contracciones  musculares  de  carácter  convulsivo.  A  esta  enfermedad  se  le  conoce  como 
tétanos. Una  forma de evitar este  fenómeno es  la administración de un  toxoide antitetánico, el 
cual desencadenará una respuesta inmune contra la neurotoxina. 
Las  serpientes  de  la  familia  de  los  elápidos  (cobras,  serpientes  de  coral, mambas  y  serpientes 
marinas)  inyectan veneno de acción principalmente neurotóxica y potencialmente mortal para el 
hombre. Una neurotoxina muy potente es  la batractoxina que afecta el sistema nervioso central 
causando despolarización del nervio y  sus  fibras musculares, aumentado  la permeabilidad de  la 
membrana celular dejando entrar iones de sodio. La tetrodoxina actúa bloqueando los canales de 
sodio en las neuronas, evitando el potencial de acción. Eso permite la parálisis y eventualmente la 
muerte. 
Las neurotoxinas del botulismo son las más potentes en la naturaleza que se conocen al momento. 
Estas  se  producen  por  varios  cepas  de  clostridium  botulinum  que  actúan  sobre  las 
metaloproteinasas que entra a  la  terminal del nervio periférico  colinérgico  y a  las proteínas de 
9 
 
anclaje son los componentes cruciales del aparato exocitosis, causando una inhibición permanente 
de la liberación del neurotransmisor produciendo parálisis flácida del músculo. 
Actúan como neurotransmisores naturales: por ejemplo, la acetilcolina es emulada en sus acciones 
por los organofosforados como el Malatión, Triclofón u otros.  
Inhiben  alguna  parte  del  metabolismo:  por  ejemplo,  el  Amitraz,  usado  como  antiparasitario 
veterinario, inhibe a la enzima catabólica de las catecolaminas llamada monoaminooxidasa (MAO).  
Provocan la liberación anormal de algún neurotransmisor: por ejemplo, la ivermectina, que es un 
antiparasitario, a grandes dosis es una neurotoxina que produce la liberación excesiva de GABA.  
Bloqueo de receptores para neurotransmisores: al fijarse a ellos no dejan actuar a los transmisores 
naturales. 
Endógenos. 
La  neurotoxicidad  ocurre  de  sustancias  producidas  por  el  cuerpo,  así  llamadas  neurotoxinas 
endógenas. Un ejemplo de esta es el glutamato que es un neurotransmisor que a dosis grandes de 
liberación causa exotoxicidad y estimula la apoptosis. 
Muchas neurotoxinas artificiales, llamados agentes neurotóxicos, se han creado para el uso como 
armas biológicas.1,2 
CLOSTRIDIUM BOTULINUM. 
La toxina botulínica es la neurotoxina más potente que se conoce en humanos, una dosis letal es 
de 1ng/kg. El clostridium botulinum es una bacteria anaeróbia, gran positiva esporulada, existen 
varios tipo de Clostridium con el Clostridium sordelli, Clostridium difficile, Clostridium perfingens, 
Clostridium  tetanis y Clostridium botulinum. Existen 8  tipos de  toxina  termolábil del  clostridium 
botulinum  (A,B,C1,C2,D,E,F,G)  así  como  del  Clostridium  Baratti  y  Clostridium  Butyricum.  En  el 
hombre los tipos de toxina que con mayor frecuencia dañan son los tipos A, B o E. los tipos C y D 
no pueden ser absorbidos por el tracto gastrointestinal. Los tipos F y G son extremadamente raros. 
Sin embargo el tipo G, se ha encontrado en autopsias de pacientes que murieron de forma súbita. 
La  toxina  debe  consumirse  directamente  o  elaborar  esporas  al  consumirse,  inhalarse  o 
introducirse  a  heridas  profundas  para  producir  daño.  Para  que  se  forma  una  espora  debe 
germinar, con un pH arriba de 6, temperatura promedio de 5 a 50 grados Celsius, estar en el tracto 
gastrointestinal  ó  en  heridas  profundas  que  permitan  tener  un  ambiente  anaeróbio.  La 
colonización en el  tracto gastrointestinal de  los niños  favorece  su crecimiento por  la aclorhidria 
que presentan y la pobre flora bucal.3,4 
ANTECEDENTES HISTÓRICOS 
En el año de 1822 un médico alemán  Justinius Kerner, reportó 230 casos de botulismo, por una 
enfermedad  causada por  “intoxicación por  salchichas”.  La  traducción de  la palabra  salchicha  al 
10 
 
latín es “botulus” y desde entonces se conoce a esta intoxicación por salchichas como botulismo. 
Kerner identificó un ácido graso como el factor tóxico, de allí surgió la idea de que la toxina fuese 
utilizada  como  algún  tratamiento  en  medicina,  para  manejar  enfermedades  asociadas  a  una 
sobrexcitación del Sistema Nervioso Central. Años después Muller, otro médico alemán, describió 
los  síntomas  del  botulismo  como  “Enfermedad  de  Kerner”.  Para  1895  el  profesor  Emile  Pierre 
Marie van Ermengen, un estudiante de Koch, fue el primero en aislar al clostridium botulinum de 
una pieza de jamón que había matado a tres músicos en Bélgica. El empleado de Koch postuló que 
esta era la causa de la enfermedad. La neurotoxina botulínica fue purificada por primera vez como 
un ácido estable precipitado por Herman Sommer en  la Universidad de California, San Francisco, 
en  el  año  del  1928  y  durante  la  segunda  Guerra  Mundial,  Edward  Schantz  preparó  grandes 
cantidades de fármaco para uso del gobierno y las instituciones académicas en las instalaciones de 
los laboratorios de la Academia Nacional de Ciencias en Camp Detrick, Maryland. 
En  el  año  de  1949  A.S  Burgen  descubrió  que  la  toxina  botulínica  bloquea  la  liberación  del 
neurotransmisor que se libera en la placa neuromuscular, en 1950 Vemon Brooks determinó que 
el neurotransmisor que se bloquea  en la terminal nerviosa es la acetilcolina. Posteriormente D.B. 
Drachman determinó que  la toxina botulínica paraliza a  los músculos de  la cara; Alan Scott de  la 
Fundación  de  investigación  Ocular  (Eye  Reserch  Foundation)  con  colaboración  del  Schantz, 
realizaron pruebas de aplicación de toxina botulínica en monos para determinar la efectividad en 
el  tratamiento del  estrabismo,  ya  en 1980  se publicó  el primer  reporte de  este  ensayo  clínico. 
Después Scott formó su propia compañía e inició la producción de toxina botulínica tipo A bajo el 
nombre de Oculinum e inició los ensayos clínicos controlado para su aprobación por la FDA, para 
eluso  en  estrabismo  y  blefarospasmo.  La  cantidad  de  toxina  original  que  tuvo  Scott  sumaba 
150mg,  la  cual  se  utilizó  en  todo  el mundo  por  al menos  20  años.  En  1989  la  FDA  aprobó  el 
Oculinum como un medicamento para el  tratamiento del estrabismo, blefarospasmo y espasmo 
hemifacial en pacientes de 12 años de edad y mayores. 
La compañía Allergan obtuvo  la patente de  la toxina en el año del 1991 y  le cambió el nombre a 
BOTOX y en 1997 produjo un lote con mayor potencia específica y menor cantidad de neurotoxina 
proteica, para reducir su potencial antigénico. Después la aprobación de la FDA la incluyó para el 
uso de distonía cervical y disfonía espástica en el 2000. Además en el 2000,  la farmacéutica Elan 
obtuvo  la aprobación de  la FDA para  la producción de toxina botulínica tipo B con el nombre de 
Myobloc para su uso en distonía cervical. 
Los  resultados  de  los  pacientes  tratados  con  toxina  botulínica  para  el  blefarospasmo  tienen  el 
efecto adicional de producir una apariencia de despreocupado y sin problemas,  lo que  inspiró al 
uso de esta para la cosmética. En 1987 Alastair Carruthers un dermatólogo Canadiense, publicó el 
primer artículo acerca del tratamiento contra  las arrugas de  la frente con BOTOX y en el 2001  la 
FDA aprobó esta droga para el tratamiento del surco glabelar. Queda pendiente la aprobación de 
la FDA para el uso de la aplicación en anestesia, sin embargo la toxina botulínica se utiliza para el 
desvanecimiento de arrugas de los párpados, frente y otras arrugas. 
11 
 
Desde 1989 la toxina botulínica ha demostrado ser efectivo y seguro como terapia en más de 100 
enfermedades que se caracterizan por la actividad muscular involuntaria, tono muscular excesivo, 
dolor  crónico,  estados  hipersecretores.  Un  sin  número  de  aplicaciones  neurológicas  y 
enfermedades no neurológicas continúan emergiendo de forma exponencial.5 
BOTULISMO 
La presentación  clínica de un paciente  con botulismo  es  cuando debuta  con un  cuadro  agudo, 
bilateral de neuropatías asociadas a debilidad descendente simétrica. La CDC sugiere que se valore 
estos puntos cardinales: 
1. Ausencia de fiebre (a menos que se agregue una infección). 
2. Las manifestaciones neurológicas sean simétricas. 
3. Que el paciente tenga respuesta. 
4. La frecuencia cardiaca sea normal o bradicardia en ausencia de hipotensión. 
5. No hay déficit sensorial (excepto visión borrosa). 
Los primeros dos criterios son de exclusión de poliomelitis.  
La aparición de manifestaciones más severas inician a las 18 a 36 horas después de la ingestión de 
la comida contaminada. El periodo de incubación varía dependiendo del tipo de toxina, el periodo 
de incubación más largo está asociado a la tipo B y la más corta a la tipo E. inicio de síntomas se ha 
demostrado hasta después de 10 días de ingestión.  
Los  síntomas más  severos  se han presentado en pacientes  con botulismo  tipo A, el 30% de  los 
pacientes desarrollan síntomas gastrointestinales, que varían desde náusea y vómito con diarrea 
hasta la constipación, una vez que los síntomas neurológicos están presentes. 
Es poco común que se presenten los síntomas gastrointestinales. Se manifiestan parálisis de pares 
craneales en músculos extraoculares y debilidad de  la  lengua, disfagia o disartria. Así como una 
parálisis motora  simétrica. Falla  respiratoria abrupta y apnea debe de anticiparse ya que puede 
ocurrir  en horas después del  inicio de  las parálisis de  los nervios.  La  conciencia  y  el  estado de 
alerta se mantienen. Se conserva también las sensaciones. Los reflejos de los tendones disminuyen 
o están normales. Disminuye  la motilidad de  la deglución, retención urinaria, boca seca dada por 
una  falla  en  la  liberación  de  acetilcolina  en  los  receptores muscarínicos    que  preceden  a  los 
síntomas neuromusculares de  la  tipo B. Presentan arritmias que ni están asociados a un efecto 
directo de la toxina sobre el miocardio. 
La  recuperación  de  la  función  fisiológica  se  da  en  el  siguiente  orden:  función  diafragmática, 
estiramiento de músculo esquelético periférico, estiramiento del musculo  repetitivo, estabilidad 
autonómica y finalmente deglución. 
12 
 
Un dato de mala evolución es el  inicio de síntomas oculares o bulbares. El grado de oculoparesia 
es el mejor indicador de la severidad del cuadro y de la progresión. 
Botulismo infantil. 
El  período  de  incubación  es  desconocido.  Los  síntomas  incluyen  ptosis, midriasis,  llanto  seco, 
constipación, paro  respiratorio,  control pobre de  la  cabeza  y disminución del  tono muscular,  la 
mortalidad  es  rara  y  baja,  la  recuperación  es  prolongada  pero  generalmente  es  completa.  La 
mayoría de los casos requiere soporte ventilatorio. 
Botulismo por heridas. 
Los tipos A, B o ambos están implicados en esta enfermedad. La aparición es generalmente de 4 a 
18 día después del traumatismo, incluyen heridas profundas, así como abscesos dentales, sinusitis 
y raramente en heridas quirúrgicas. 
Botulismo por aerosol. 
Después  de  la  inhalación,  los  signos  y  síntomas  son  similares  a  los  ya  descritos.  El  periodo  de 
incubación es mayor y no existen síntomas gastrointestinales.3,6 
MECANISMO DE ACCIÓN DE LA TOXINABOTULÍNICA. 
En la placa neuromuscular hay vesículas que contienen acetilcolina que es un neurotransmisor que 
cruza la unión neuromuscular estimulando la contracción del músculo. Las vesículas de acetilcolina 
se asocian con una proteína agregada llamada complejo RNESA (receptor de proteína soluble que 
se une al N‐etilmalimide‐sensible a fusión). En el orden del efecto de  la transmisión de  la señal a 
través de  la unión neuromuscular,  las vesículas de acetilcolina presinápticas se  liberan a  la unión 
sinaptonémica.  Aquí  es  donde  el  neurotransmisor  se  une  a  receptores  específicos  en  la  placa 
muscular  que  permiten  la  apertura  de  los  canales  de  sodio,  provocando  la  despolarización  y 
contracción del músculo estriado adyacente. Esta para que se libere acetilcolina se requiere de la 
participación  del  complejo  RNESA  que  median  la  fusión  de  las  vesículas  sinápticas  con  la 
membrana de la neurona.   
Es bien aceptado que  las proteínas del  complejo RNESA  son  la matriz de  la maquinaria para  la 
fusión de la membrana intracelular necesaria para exocitosis de la acetilcolina. El complejo RNESA 
consiste por  lo menos de 5 proteínas que  juegan diferentes papeles en el proceso de exocitosis. 
Ejemplo,  la  proteína  de membrana  asociada  a  la  vesícula  (PMAV)  llamada  sinaptobrevina,  está 
asociada    con  las  vesículas  sinaptonémicas  como  la PASN‐25  (proteína asociada al  sinaptosoma 
con un peso molecular de25kDa) se asocia con la membrana sinaptonémica. 
Bajo la influencia del potencial de acción de la neurona, los canales de calcio de abren y este calcio 
se unen  a  las proteínas RNESA. Esto  causa que  se  vuelva un  complejo  soluble que  se mueve  a 
través de la membrana de la neurona y así el complejo RNESA se une a las vesículas de acetilcolina 
y se fusiona con membrana celular. 3,5 
13 
 
 
ACTIVIDAD PARALIZANTE Y EFECTO EN EL MÚSCULO 
La toxina botulínica es un péptido  largo binario  150-kDa que es procesada y se  le une un puente 
disulfuro con una cadena  ligera de  50-kDa   y una cadena pesada de  100-kDa. La cadena   pesada 
permite  el  reconocimiento  y  unión  a  gangliósidos  específicos  en  la  neurona  presináptica 
colinérgica. Esta cadena pesada se une a la membrana de fosfolípidos que permite la formación de 
un poro que al permitir  la translocación de  la cadena  ligera se puede  introducir a  la neurona. La 
cadena  ligera  y  zinc‐dependiente  adenosin  difosfato,  enzima  ribosil  transferasa  se  unen  al 
complejo RNESA, evitando así  la  liberación de  la  vesículas. Cada  subtipo de  toxina procesa una 
cadenaligera diferente, pero una de las tres proteínas sinápticas es atacada: la proteína asociada a 
la  vesícula  de  membrana    (sinaptobrevina)  es  atacada  por  la  toxina  del  tétanos  y  la  toxina 
botulínica tipo B,D, F y G; la SNAP‐25 (proteína asociada sinaptosomal de 25kDa) es atacada por la 
toxina  botulínica  tipo  A  y  E;  la  sintaxina  (proteína  de  membrana)  es  atacada  por  la  toxina 
botulínica tipo C1. Estas proteínas son críticas en el desarrollo de la formación de vesículas, fusión 
y reciclaje. Estas endopeptidasa de anclaje desestabilizan al complejo RNESA inhibiendo su función 
y por lo tanto la liberación de acetilcolina en la sinapsis. Pocas vesículas se liberan a la sinapsis, por 
lo tanto es poca la probabilidad de que se liberen vesículas en la sinapsis y menor el potencial de 
acción que se propagará como resultado de la contracción de las fibras musculares. Resultando en 
la quimiodenervación local de un músculo causando parálisis flácida. 
Otro mecanismo propuesto para  la disrupción de  la exocitosis es  la  cadena  ligera mediada por 
ribosilación de  la  actina dentro de  la  red de microfilamentos  en  el    citoesqueleto neuronal.  La 
hidrancia estérica previene  la polimerización de  la actina normalmente, que es necesaria para  la 
fagocitosis,   exocitosis y transporte axoplásmico. Se ha visto que aún así, se han formado nuevas 
presinapsis en las uniones neuromusculares, demostrados en microscopía electrónica. 
La  inhibición de  la  liberación de  acetilcolina  es  temporal  y  los neurotransmisores  se  recuperan 
eventualmente.  Este  proceso  de  recuperación  no  es  entendido  completamente,  pero  puede 
aparecer por muchos mecanismos. El más  importante proviene del desarrollo no colateral de  las 
fibras nerviosas desde el axón  terminal no mielinizado proximal a  la placa  final, así como de  los 
nodos  de  Ranvier  de  los  axones mielinizados  pre  terminales.  El  restablecimiento  de  la  función 
presináptica aparentemente es a los 90 días después de la exposición a la toxina botulínica tipo A. 
las proteínas RNESA se pueden  regenerar de  igual manera en  los cuerpos celulares que pueden 
migrar  a  las  terminales nerviosas. Además  los  receptores de  acetilcolina  y  los  canales de  sodio 
aparecen y  los niveles de acetilcolinesterasa caen. Por  lo tanto  la duración del efecto clínico va a 
depender del tipo que tarde en recuperarse  la función y del serotipo de  la toxina botulínica. Los 
efectos de la toxina botulínica tipo A es de tres meses, tipo E es más rápida, como de semanas. Por 
lo que la duración del efecto se relaciona con la cantidad de toxina aplicada. 3,5,7. 
14 
 
DOSIS. 
El efecto biológico de  la  toxina botulínica esta expresada en unidades  internacionales  (UI). Una 
unidad no corresponde a un peso específico o a un volumen de proteína. Una unidad de  toxina 
botulínica es  la cantidad de  toxina que es  letal en el 50% de  los  ratones hembra Swiss‐Webster 
después  de  una  inyección  intraperitoneal,  dado  como  ratón  LD50.  Para  el  BOTOX  la  actividad 
específica es de aproximadamente 0.05ng del complejo proteico de la neurotoxina por ratón LD50 
unidad. El LD50 para humanos es de 1ng/kg o aproximadamente 1400 ratón LD50 unidades. Esta 
dosis es mayor que la típica dosis de 50 a 100 unidades usadas en la clínica. La determinación del 
ratón LD50 es específica para los métodos de preparación y la técnica. El efecto biológico depende 
más  de  la  actividad  específica,  que  está  medida  por  la  potencia  de  la  toxina  expresada  en 
nanogramos de actividad por unidad. Ejemplo, el efecto biológico de 5 UI de toxina botulínica tipo 
A dará un equivalente clínico aproximado de resultados de 500U de toxina botulínica tipo B.5 
 
TIEMPOS DE ACCIÓN 
El inicio del efecto de cada uno de los serotipos es generalmente de 1 a 3 días con un pico máximo 
de 5 días después de  la aplicación. Sin embargo es  inusual que el efecto  inicie después de 1 a 2 
semanas, el pico de máxima efectividad es de 2 a 4 semanas. El beneficio clínico se da por 3 a 4 
meses en la mayoría de los pacientes, pero puede variar hasta un período máximo de 6 meses. 5 
INDICACIONES GENERALES 
La toxina botulínica ha sido utilizada para uso clínico desde los 70s para el tratamiento de distonías 
así  como  para  desórdenes  de  movimiento  no  distónico,    incluyendo  músculos  hiperactivos, 
espasticidad secundara parálisis cerebral, esclerosis múltiple, daño cerebral  traumático asi como 
accidente  vascular  cerebral;  mioclonus,  disquinesia  tardía,  tics  de  la  boca,  espasmos  crico‐
faríngeos,  bruxismo,  espasmo  hemifacial;  trémor  secundario  a  trémor  escencial,  trémor  de  la 
cabeza  o de la voz o trémor en reposo; Síndrome de La Tourette, en el tratamiento del tétanos. 
En los síndromes dolorosos como la migraña, lumbalgias, dolor miofascial y síndromes piriformes. 
Cosméticamente  para  desvanecer  líneas  de  expresión  facial  y  glabelares;  además  en  el 
tratamiento de las cicatrices faciales. 
En  Síndromes  hipersecretores  como  la  hiperhidrosis,  epífora,  rinorrea,  sialorrea  asociada  a  la 
enfermedad de Parkinson, enfermedad de las neuronas motoras, parálisis pseudobulbar.  
Actualmente se ha  iniciado el desarrollo de su uso en pacientes urológicos con hiperactividad el 
esfínter  ureteral,  hiperreflexia  de  la  uretra,  dolor  prostático  crónico,  vaginismo,  acalasia, 
enfermedad  de  Hischprung,  así  como  en  los  desórdenes  del  esfínter  de  Oddi.  Para  el  uso 
maxilofacial se ha descrito para el tratamiento del bruxismo, hipertrofia masetérica, disfunción de 
la unión temporo‐mandibular, síndrome de Frey, dolor crónico facial y en el espasmo hemifacial.8 
15 
 
INIDICACIONES ESTRABOLÓGICAS 
El uso de  la  toxina botulínica  se ha descrito en el  tratamiento alternativo del estrabismo desde 
1973,  ya  que  tiene  el  efecto  de  relajar  el músculo  en  hipertonía, mejorando  el  estrabismo.  El 
empleo de la toxina botulínica fue indicado especialmente para estrabismos paralíticos; en México 
se ha probado su efectividad en tratamiento de estrabismos no paralíticos. 
El uso de  la toxina botulínica se ha utilizado en pacientes con enfermedades sistémicas ya que el 
riesgo quirúrgico por su patología per se, no  les permite someterse al mismo. Se ha aplicado en 
pacientes  con Miastenia Ocular  con estrabismo  los  cuales pueden presentar exotropias de gran 
magnitud, sin presentar fatiga muscular. En niños que son manejados con varias terapias, quienes 
al  presentar  crisis  convulsivas  su  cuadro  estrabológico  recidiva.  Endotropias  asociadas  a 
talasemias,  tumores  cerebrales  como  astrocitoma  cerebral  quienes  por  su  tratamiento 
quimioterápico  no  son  ideales  para  un  tratamiento  quirúrgico,  así  como  en  los  pacientes  con 
retraso  del  desarrollo  psicomotor,  niños  con  cardiopatías,  Síndrome  de  Down,  hidrocefalia, 
síndrome de la Silla Turca vacía, neurocisticercosis, trauma craneoencefálico y déficit hipofisiario.9 
TÉCNICAS DE APLICACIÓN 
La técnica de aplicación que ha sido realizada en años previos es inyectándose con una aguja 27 g 
adaptada  a  un  electrodo  monopolar  directamente  al  músculo  elegido  y  utilizando  control 
electromiográfico.  Con  éste  método  de  aplicación  se  pretende  que  la  toxina  botulínica  sea 
depositada  hacia  el  tercio  medio  muscular,  localizándose  la  aplicación  retroocular  y 
consecuentemente intraorbitaria.10 
TÉCNICA DE APLICACIÓN DIRECTA 
En México, desde 1994 se ha propuesto una técnica de aplicación directa sin el requerimiento de 
control eléctrico demostrando ser una técnica efectiva y más inocua. 
Técnica de aplicación directa de Toxina Botulínica sin control electromiográfico. 
1.‐ Se usa toxina botulínica tipo A, para prepararse 2cc de solución salina estéril sin conservadores 
en 100 UI de toxina botulínica obteniéndoseuna concentración correspondiente a 5 UI por cada 
0.1 ml. 
2.‐ La aplicación se realiza en pacientes menores de 6 años o no cooperadores bajo sedación y en 
adultos con anestesia tópica en gotas. 
3.‐  La  dosis  elegida  para  cada músculo  corresponderá  a  la  planeada  dependiendo  del  tipo  de 
estrabismo, antigüedad, causa y respuesta a aplicaciones previas de  toxina botulínica, esta varía 
entre  2.5  UI  hasta  10 UI  en  casos  necesarios,  el  promedio  normal  es  de  5 UI  en  un músculo 
extraocular. 
4.‐ En todos los casos la toxina botulínica se aplica al músculo en hipertonía y en casos necesarios 
se puede agregar al músculo con hiperestimulación en el ojo contrario. 
16 
 
5.‐ Se realiza asepsia de la zona periocular, se aplican anestésico y vasoconstrictor tópicos. 
6.‐  Se  separan  los  párpados  con  blefaróstato  y  se  indica  al  paciente  la mirada  hacia  el  lado 
contrario al músculo a inyectar. En pacientes sedados se lleva el ojo a la posición deseada con una 
pinza de conjuntiva. 
7.‐  Se  aplica más  anestésico  tópico  directamente  con  un  hisopo  en  el  área  correspondiente  al 
músculo  para  favorecer  una  anestesia más  profunda  y  para  evidenciar  el  trayecto muscular  a 
través de la conjuntiva. 
8.‐ Se prepara en una jeringa de insulina con aguja 28 g la cantidad suficiente para el músculo. 
9.‐  La  penetración  de  la  aguja  de  insulina  se  facilita  con  la  pinza  de  conjuntiva  y  se  inicia  su 
penetración  lo más posterior posible y visible a  la  inserción muscular, se continúa  la penetración 
de la aguja a toda su longitud con la finalidad de alcanzar un vientre muscular mayor, no cercano 
al tendón y verificando en todo momento encontrarse en plano supraescleral. Se libera la toxina y 
se retira la aguja sosteniendo con el hisopo para evitar el retorno de solución. Este procedimiento 
se repite en las unidades musculares elegidas. 
10.‐ Se aplica antibiótico tópico.9 
EFECTOS SECUNDARIOS 
El  sistema  inmunológico  frecuentemente presenta  reacción en  contra de  ciertos medicamentos 
terapéuticos. Debido a que es  indistinguible el beneficio de  los materiales extraños que pueden 
dañar al organismo, por lo tanto es un reto el uso de terapias biológicas con un biológico de base 
proteico como la toxina botulínica. El desarrollo de respuesta inmune responsable del antígeno es 
influenciado  por  varios  factores,  incluidos  el  origen  humano  versus  el  no  humano,  el  tamaño 
molecular,  presencia  de  adyuvantes,  persistencia  de  antígeno  en  los  tejidos,  la  cantidad  de 
antígeno y la frecuencia de exposición. La toxina botulínica, por el tamaño y el origen bacteriano, 
son  altamente  inmunológicos.  Cantidades  grandes  de  toxina  botulínica  tipo  A,  acumulación  de 
grandes dosis, y  la administración de de  inyecciones con  intervalos de 3 meses  son  los posibles 
factores de  riesgo para el desarrollo de  anticuerpos e  incrementar el  riesgo de un  tratamiento 
secundario en pacientes que presentan efecto al inicio y resistencia con el tiempo. 
Sin embargo, dosis menores a 100UI con aplicaciones con un  intervalo mayor de 3 meses tienen 
un riesgo menor de desarrollar resistencia. 
Anticuerpos contra la toxina botulínica. 
 
Grandes cantidades de complejos de proteína botulínica son degradados en pequeños fragmentos 
de proteína de 9 a 20 aminoácidos de largo que sirve como estímulo antigénico.  Los anticuerpos 
actuarán  en  contra  de  las  porciones  de  la  proteína  de  la  toxina,  pero  la mayoría  de  estos  no 
atenuará el efecto de la unión neuromuscular. Estos son llamados anticuerpos no neutralizadores 
y no tienen relevancia clínica. La mayoría de los anticuerpos tiene reacción cruzada entre la toxina 
botulínica  tipo  A  y  otras  formas  como  la  tipo  B.  Solo  una  pequeño  porcentaje  de  anticuerpos 
formados neutralizaran la neurotoxina en su sitio de acción de la cadena pesada que va a prevenir 
la  unión  a  la membrana  neuronal.  Estos  anticuerpos  por  definición,  son  llamados  anticuerpos 
neutralizadores que bloquean  la función de  la toxina.   No se han reconocido  los anticuerpos que 
17 
 
tienen  reacción  cruzada  entre  los  diferentes  serotipos.  Por  esta  razón  los  pacientes  que 
desarrollan resistencia a la toxina botulínica tipo A generalmente responden al tipo B y viceversa.  
Sin embargo  la mayoría de  los pacientes que suspenden el tratamiento disminuyen  los títulos de 
anticuerpos en  los  siguientes 2 a 8 años. Atassi  sugiere que una vez que el paciente desarrolla 
anticuerpos contra un tipo de serotipo de toxina botulínica, el cambiar a otro tipo de serotipo va a 
tener un desarrollo más rápido de resistencia.5 
 
CONTRAINDICACIONES 
No existen contraindicaciones absolutas sobre el uso de toxina botulínica tipo A por el momento. 
Existen contraindicaciones relativas que incluyen a la Miastenia Gravis y a las enfermedades de la 
neurona motora. Cabe mencionar que respecto a la Miastenia Gravis ocular no es contraindicación 
aplicarlo sobre  los músculos extraoculares, ya que se aplican en músculos con buena función, no 
en los paralizados, por lo tanto el efecto de la toxina botulínica solo es local, por esa razón no esta 
contraindicado su aplicación en estos casos. En pacientes con embarazo o que se encuentran en la 
lactancia no son candidatos ideales para la aplicación de la toxina botulínica.  
Existen contraindicaciones relativas para la aplicación de toxina botulínica como son el embarazo y 
la  lactancia,  enfermedades  neuromusculares  tales  como  la Miastenia  Gravis  o  el  Síndrome  de 
Eaton Lambert, enfermedad de la motoneurona o el uso concomitante con aminoglucósidos. 
El tratamiento de la intoxicación con toxina botulínica, entre los años 1950 y 1996 fue del 15.5%, 
menor  que  el  60%  que  en  los  primeros  50  años  del  inicio  de  esta  enfermedad.  La  muerte 
generalmente es secundaria a fallo respiratorio junto con la parálisis de los músculos respiratorios, 
el  tratamiento  consiste  en  la  administración  de  antitoxina  y  ventilación  asistida,  mientras  la 
neurotoxina  es  excretada  o  metabolizada.  Al  inicio  este  tratamiento  es  muy  efectivo. 
Ocasionalmente se recuperan del cuadro en semanas o meses.  
Hay 2 Antitoxinas botulínicas en el mercado: 
‐  Trivalente (A,B y E) derivada del caballo que utiliza dos fuentes de todo el anticuerpo (porciones 
Fab y Fc). Esta antitoxina está disponible en los departamentos de la CDC en EUA. 
‐   Heptavalente  (A,B,C,D,E,F y G) deriva del caballo pero presenta anticuerpos  IgG que  tienen  la 
porción Fc. Esta antitoxina es menos inmunogénica y es muy efectiva en contra de todos los tipos 
de toxina botulínica. Está disponible en la Armada de EUA. 
Desafortunadamente en México no contamos con esta antitoxina en el mercado ni en el  sector 
salud.11  
18 
 
 
PRESENTACIONES INTERNACIONALES 
La manufactura de  la  toxina botulínica  tipo A  (Botox en EUA, Dysport en  Inglaterra, Reloxina en 
Europa,  Neuronox  en  Corea,  Africa  del  Norte,  Europa  del  este,  Rusia  y México,  Xeomeen  en 
Alemania;  CBTX‐A  y  Prosigne  en  China  y  Sudamérica)  está  mezclada  con  cloruro  de  sodio  y 
albúmina  humana  que  es  adicionada  para  prevenir  la  pérdida  de  la  superficie  de  absorción. 
Finalmente  la  toxina es deshidratada y guardada bajo  refrigeración. Para su uso es  reconstruida 
con solución salina previa a la inyección en concentraciones de 5 a 10UI por 0.1ml. 
El Botox contiene 100UI de vial de toxina deshidratada con 0.5mg de albúmina y 0.9mg de cloruro 
de  sodio en un pH de 7. Puede permanecer estable por 2 años bajo una  refrigeración de 2 a 8 
grados centígrados y una vez  reconstruida dura 6 semanas a 4 grados centígrados. El  fabricante 
recomienda  que  una  vez  reconstruída  se  consuma  dentro  de  las  4  horas  siguientes  a  una 
temperatura de 2 a 8 grados centígrados para una mayor eficacia.La  toxina botulínica  tipo B  (Myobloc y Neurobloc) es una solución estable con pH acido y así es 
como se almacena. Esta da una concentración de 500UI por 0.1ml, si se diluye en solución salina 
1:1 o 1:2 puede disminuir el dolor de la inyección ácida. Esta preparación ya viene reconstituída en 
un pH  de  5.6, por  lo que  cada  vial puede  contener  2500,  5000 o  10000 UI.  Esta  toxina puede 
mantenerse  durante  9 meses  cuando  es  almacenada  a  temperatura  ambiente  y  si  se  refrigera 
puede tener una duración de 30 meses.  
Cabe mencionar que el equivalente de 1UI de Botox es de 50 a 125 UI de Myobloc.5,8 
 
OTRAS NEUROTOXINAS EN ESTUDIO 
Actualmente se ha investigado sobre las nuevas aplicaciones de la toxina botulínica. Los tipos E y F 
son  efectivos,  pero  su  duración  y  tiempo  de  acción  es  corta.  Tal  vez  resulte  efectiva  en  los 
pacientes  que  desarrollaron  anticuerpos  contra  los  tipos  A  y  B.  el  tipo  C  se  encuentra  bajo 
investigación ya que se están realizando protocolos para su uso. La investigación esta enfocada en 
las preparaciones que previene la activación del complejo RNERA, así como fórmulas activas cortas 
que son potencialmente útiles en el tratamiento de lesiones causadas por el deporte. 
El manejo de las complicaciones ha sido difícil, en la mayoría de los casos lo que se puede ofrecer 
es  esperar  a  la  recuperación  del músculo.  También  se  ha  desarrollado  anticuerpos  anti‐toxina 
botulínica tipo A con éxito, pero han sido inyectadas 4 horas posteriores a la inyección de la toxina 
botulínica para que esta sea efectiva. 
También  se  están  tomando medidas  preventivas  por  el  bioterrorismo  actual,  por  lo  que  se  ha 
tomado el interés por desarrollar una vacuna en contra de la toxina botulínica. Algunos avances se 
han obtenido en la vacuna por inhalación que neutralizan la toxina. Basados en el descubrimiento 
del polipéptido que se puede absorber del aire y que es de 1/3 de tamaño que  la molécula de  la 
toxina.  Este péptido desencadena una  reacción  inmunológica  en  contra de  la  toxina botulínica, 
que por sí sola no produce efectos tóxicos.5 
19 
 
EL ESTRABISMO 
La toxina botulínica como método de tratamiento para el estrabismo ha demostrado ser de buena 
tolerancia y efectividad la toxina tipo A, sin embargo, en algunas ocasiones se presenta resistencia 
secundaria.  Esto  se  ha  demostrado  en  el  4.3%  a  10.5%  de  los  sujetos  con  tratamientos 
prolongados.  Esta  resistencia  puede  asociarse  a  la  producción  secundaria  de  un  anticuerpo 
exógeno  de  las  proteínas  del  clostridium  presentes  en  las  preparaciones  de  la  toxina.  Se  han 
producido  comercialmente  productos  purificados  como  Dysport  (Ipsen,UK)  y  BOTOX  (Allergan, 
USA)  que  han mejorado  (total  de  proteína  100LD50  por  unidad  de  BOTOX  las  presentaciones 
previas aparentemente).  
El objetivo de este estudio es utilizar  la  toxina botulínica  libre de proteínas  (Xeomeen, Merz)  la 
cual  contiene 600pg de proteína  activa del  clostridum, por  lo que  su  efectividad  y  tolerancia  a 
largo  plazo  puede  ser mejor  en  pacientes  que  necesitaran  un  tratamiento  prolongado  con  la 
misma. 
20 
 
 
 
JUSTIFICACION. 
En México existen alrededor del 4% de pacientes que padecen estrabismo, que en  la mayoría no 
recibe un tratamiento oportuno y efectivo por lo que la agudeza visual del ojo afectado disminuye 
inclusive hasta  llegar al diagnóstico de  legalmente  ciego, por  lo que  su  contribución durante  su 
vida económicamente activa se ve afectada de forma permanente.  
Al  establecer  guías  de  detección  y  ofrecerles  un    tratamiento  eficaz  y  seguro  se  contribuirá  a 
mejorar la calidad de vida de estos pacientes. 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
El  estrabismo  es  un  padecimiento  ocular muy  frecuente,  casi  el  4%  de  la  población  general  lo 
presenta,  la detección y tratamiento oportuno es necesario para evitar el déficit visual severo.  
Existen  varios  tratamientos  propuestos  entre  ellos  los  invasivos  y  no  invasivos,  como  son  la 
oclusión alterna, cirugía y más  recientemente  se han publicado estudios donde  la utilización de 
quimiodenervación  con  toxina  botulínica  en  el  músculo  en  hipertonía,  favorece  el  rápido 
alineamiento ocular y evita  los cambios histopatológicos  fibróticos  secundarios que ocasionaran 
cambios  en  la  laxitud  y  atrofia  del músculo  antagonista.  Es  importante mencionar  que  en  el 
tratamiento del estrabismo es necesario realizar una corrección sensorial y motora, esta última es 
la que podemos corregir de manera efectiva con quimiodenervación con  la toxina botulínica para 
evitar que el paciente llegue a requerir tratamiento quirúrgico. 
Nuestro  estudio  se  enfoca  en  el  uso  de  toxina  botulínica  libre  de  complejo  proteico  como  un 
método menos invasivo que la cirugía, que no requiere de hospitalización, la aplicación es segura y 
efectiva  sin  necesidad  de  electromiosonógrafo,  representando  en  muchas  ocasiones  la  única 
posibilidad de tratamiento en pacientes con enfermedades sistémicas que comprometen el estado 
de salud. Además de evitar alergias y resistencia a la aplicación repetida de la misma. 
 
21 
 
OBJETIVO GENERAL. 
Demostrar  la efectividad de  la  toxina botulínica  libre de complejo proteico en el  tratamiento de 
pacientes con estrabismo. 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS. 
Determinar  cuales  son  los  diagnósticos  estrabológicos  más  frecuentes  que  requieren 
quimiodenervación. 
Determinar  la dosis promedio de toxina botulínica  libre de complejo proteico que debe aplicarse 
para el inicio de la quimiodenervación. 
Determinar el rango de edad en que se presenta cada tipo de estrabismo. 
Correlacionar entre el estrabismo con la patología sistémica que el paciente presenta. 
Determinar  qué  pacientes  respondieron  al  tratamiento  con  toxina  botulínica  libre  de  complejo 
proteico y quiénes no y por qué razón. 
 
HIPOTESIS. 
Ha: El uso de  toxina botulínica  libre de complejo proteico mejorará el estrabismo por  su acción 
mecánica en  todos los pacientes. 
Ho: El uso de toxina botulínica libre de complejo proteico no mejorará el estrabismo por su acción 
mecánica en todos los pacientes. 
 
 
 
 
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MATERIAL Y MÉTODOS. 
 
Estudio  retrospectivo,  longitudinal,  observacional,  descriptivo  de  efectividad  de  la  toxina 
botulínica  libre  de  complejo  proteico  en  pacientes  con  estrabismo.  Se  seleccionaron  todos  los 
pacientes con diagnóstico estrabológico que acudieron   a  la consulta externa del Centro Médico 
Nacional 20 Noviembre ISSSTE de mayo 2008 a abril 2009. Se firmó consentimiento informado del 
paciente, así como de padres o tutores en caso de ser menor de edad, que aceptaron participar en 
el estudio. Se incluyeron pacientes que tuvieron mínimo seguimiento de 6 meses y que acudieron 
a  todas  sus  consultas  y  con  expediente  clínico  completo.  Se  excluyeron  a  los  pacientes  con 
expediente  clínico  incompleto  así  como  a  los  que  no  acudieron  a    sus  consultas  y  que  no 
cumplieron el seguimiento mínimo requerido. Se excluyeron pacientes que no hayan cumplido con el 
seguimiento de aplicación de toxina botulínica libre de complejo proteico. 
Se consignó mediante revisión del expediente clínico y electrónico, los siguientes datos: Nombre, 
registro, edad, sexo, diagnóstico sistémico, diagnóstico estrabológico, unidades de toxina aplicada, 
músculo  o  músculos  inyectados,  así  como  fechas  de  aplicación.  Se  utilizó  neurotoxina  de 
clostridium botulinum tipo A (150kD) libre de complejo proteico en solución inyectable (Xeomeen) 
de 100UI,  la cual se diluyó en 2ml de solución salina y se tomó  la cantidad de unidades   para su 
aplicación  en  el músculo  extraocular  afectado.  Se  realizó  la  aplicación  de  la  toxina  contécnica 
directa. 
Así  mismo  se  agruparon  a  todos  los  pacientes  por  número  de  frecuencia  los  diagnósticos 
estrabológicos y sistémicos relacionados, para poder observar la efectividad de la toxina botulínica 
libre  de  complejo  proteico.  De  los  diagnósticos  estrabológicos  se  agruparon  en  endotropias, 
exotropias, desviación vertical disociada, desviación horizontal disociada, hipotropia, hipertropia, 
lesión del  III nervio,  lesión del  IV nervio,  lesión del VI nervio, parálisis supranucleares y síndrome 
de Brown. 
Además englobamos a las enfermedades concomitantes en 10 rubros: congénitos, degenerativos, 
paralíticos, oftalmológicos, retraso psicomotor,  inflamatorios, traumáticos, tumorales, vasculares 
e  infecciosos.  De  los  estrabismos  medidos  en  dioptrías  prismáticas  tales  como  endotropia  y 
exotropia  las  dividimos  en  pequeña  de  0‐15  dioptrías  prismáticas,  moderada  16‐30  dioptrías 
prismáticas y grande de más de 30 dioptrías prismáticas.  
Asignamos el numero 1 a los pacientes que respondieron a la aplicación de toxina botulínica y se 
dieron de alta; el número 2 a  los que  respondieron a  la aplicación y  requirieron de una  terapia 
combinada; número 3 a los pacientes que no respondieron y requirieron tratamiento quirúrgico y 
por último el número 4 a  los pacientes que después de  la primera aplicación quedaron fuera de 
tratamiento por las condiciones sistémicas agregadas. Se consideraron como niños a los pacientes 
de 0 a 18 años. Y adultos mayores de 18 años. 
23 
 
DEFINICIÓN DE VARIABLES Y UNIDADES DE MEDIDA. 
 
Nombre: cualitativa nominal. 
Registro:  es  el  número  que  asigna  la  institución  para  identificar  a  los  pacientes.  Cualitativa 
nominal. 
Edad: número de años transcurridos desde que nació el paciente. Cuantitativa discreta (unidades: 
años). 
Diagnóstico  estrabológico:  patología  de  base  que  provoca  desviación  primaria  de  la  mirada. 
Cualitativa nominal.  
Diagnósticos sistémicos: etiología coadyuvante. Cualitativa nominal. 
Toxina botulínica: Neurotoxina producida por el clostridium botulinum que produce parálisis de la 
placa neuromuscular. Cuantitativa continua  (unidad: unidades internacionales/litro). 
Músculo extraocular: Músculo que le da movimiento al ojo. Cualitativa nominal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
RESULTADOS. 
 
Se  ingresaron al estudio 60 pacientes con diagnóstico estrabológico que requirieron tratamiento 
con quimiodenervación con toxina botulínica tipo A libre de complejo proteico. La edad promedio 
de nuestros pacientes fue de 32.16 años con una mínima de 2 años y una máxima de 81 años, una 
DE   24.27 años. Presentó un sesgo de 0.061,  lo que significa que no tuvo sesgo de distribución y 
una  curtosis de  ‐1.291, que nos  indica que  la población a  la que  se  trató,  fueron de diferentes 
edades, sin predominio de alguna. 
El diagnóstico estrabológico más frecuente encontrado fue la Endotropia en 24 pacientes (36.9%), 
cabe mencionar que dentro de este diagnóstico se englobaron todas la endotropias desde 0 a 45 
dioptrías;  16  pacientes  con  Exotropia  (24.6%),  6  pacientes  con  Lesión  del  III  nervio  (9.2%),  6 
pacientes  con  Lesión  del  IV  nervio  (9.2%),  4  pacientes  con  Parálisis  Supranucleares  (6.2%),  3 
pacientes  con  Hipertropia  aislada  (4.6%),  2  pacientes  con  Lesión  del  VI  nervio  (3.1%),  1  con 
Síndrome de Brown 1.5%, 1 paciente con Desviación Horizontal Disociada (1.5%), 1 paciente con 
Desviación vertical Disociada (1.5%) y un 1 paciente con Hipotropia (1.5%). 
Además dentro de  las endotropias encontramos 10 pacientes con endotropia pequeña (37%), 13 
pacientes  con  endotropia moderada  (48.1%)  y  4  pacientes  con  endotropia  grande  (14.8%). Así 
mismo  encontramos    5  pacientes  con  exotropia  pequeña  (31.3%),  5  pacientes  con  exotropia 
moderada (31.3%) y 6 con exotropia grande (37.5%). 
Se agruparon las enfermedades sistémicas en congénitas donde se incluyeron 13 pacientes (20%) 
de  los  cuales  4  presentaban  Síndrome  de  Down,  4  con  endotropia  congénita,  1  paciente  con 
craneosinostosis y Síndrome de Alpert, 1 paciente con acondroplasia y Síndrome de Turner, otro 
paciente con agenesia del cuerpo calloso, 1 paciente con hipotiroidismo congénito y un paciente 
con  mielomeningocele.  De  los  degenerativos  fueron  8  pacientes  (12.3%),  3  pacientes  con 
Esclerosis múltiple, 3 con Diabetes Mellitus tipo 2 y un paciente con Miastenia Gravis.  Obtuvimos 
un paciente con diagnóstico infeccioso (1.5%) por neurocisticercosis. 
De  los  inflamatorios  7  pacientes  (10.8%)  todos  con  enfermedad  tiroidea.  Un  paciente  con 
diagnóstico  oftalmológico  agregado  (1.5%)  por  miopía  degenerativa  con  el  Síndrome  de  ojo 
pesado. Además obtuvimos niños con retraso psicomotor 11 pacientes en total (16.9%) todos ellos 
por secuelas de asfixia neonatal así como prematurez extrema, parálisis cerebral  infantil y crisis 
convulsivas. En cuanto a los traumáticos fueron 10 pacientes (15.3%) 3 pacientes con diagnóstico 
de  fistula  carótido‐cavernosa,  2  pacientes  con  fractura  del  piso  de  la  órbita  y  4  pacientes  con 
estrabismo paralítico por accidente automovilístico. 
Los tumorales tuvimos 9 pacientes (14%) 2 con diagnóstico de macroadenoma hipofisiario, 1 con 
ependimoma,  1  con  angiomatosis  múltiple,  otro  con  cavernoma  del  tallo  cerebral,  1  con 
pielocitoma  y uno  con  linfoma no Hodking mixto  con metástasis  cerebral  y de  los diagnósticos 
25 
 
vasculares  fueron  2  pacientes  (3%)  con  el  diagnóstico  de  hemorragia  intraparenquimatosa  por 
accidente vascular cerebral. 
En cuanto al ojo que se aplicó, 10 pacientes solo el ojo derecho, 14 en el ojo izquierdo y 36 ambos 
ojos. El músculo con mayor frecuencia de aplicación fue el Recto Medial en 31 ocasiones (51.7%), 
el recto  lateral 15 veces (25%), recto  interno 9 (15%), oblicuo  inferior 1 (1.7%), oblicuo  inferior y 
recto inferior 1 (1.7%), recto interno más oblicuo inferior 1 (1.7%), recto lateral más recto interno 
1  (1.7%), recto medial y recto  interno 1  (1.7%) y el recto medio más el recto  lateral en una sola 
ocasión (1.7%). 
Respecto al número de unidades de toxina botulínica  la media fue de 15UI, siendo  la mínima de 
2.50UI y 60UI la máxima con una desviación estándar de 12.96UI. 
Del total de pacientes 60, 12% de ellos el estrabismo se resolvió en su totalidad y están dados de 
alta,  33%  mejoraron  pero  requirieron  de  tratamiento  combinado,  11%  no  respondieron  y 
requirieron tratamiento quirúrgico y el 4% después de  la primera aplicación de toxina botulínica 
no respondieron y se consideraron fuera de tratamiento. De los pacientes por tipo de estrabismo, 
en    endotropia  19  (31.6%)  pacientes  respondieron  y  5  no  respondieron,  exotropia  12  (20%)  sí 
respondieron y 4 no respondieron, hipertropia 2 (3.3%) sí respondieron y 1 paciente no respondió, 
hipotropia  (1.6%) el único paciente  si  respondió a  la aplicación de  toxina botulínica; desviación 
vertical  disociada  1  paciente  no  respondió,  desviación  horizontal  disociada  el  paciente  no 
respondió, lesión del III nervio 5 pacientes sí respondieron y 1 no respondió; lesión del IV nervio 5 
pacientes respondieron y 1 no respondió,  lesión del VI nervio un paciente sí respondió y otro no 
respondió y en Síndrome de Brown no respondió. Dentro de la toxina botulínica aplicada en niños 
se  demostró  que  respondieron  11  pacientes  (18.33%)  y  1  paciente  no  (1.6%)  sin  retraso 
psicomotor contra 9 pacientes (15%) que si respondieron con retraso psicomotor. 
Por  enfermedad  sistémica  los  congénitos  respondieron  adecuadamente  1  paciente  (1.6%), 
degenerativos 1 paciente  (1.6%),  inflamatorios 4 pacientes  (6.6%), traumáticos 3 pacientes  (5%), 
Tumorales    3  pacientes  (5%),  vasculares,  infecciosos,  oftalmológicosy  paralíticos  ninguno 
respondió solo a la aplicación de toxina botulínica.   
 
 
 
26 
 
 
DISCUSIÓN. 
Como se puede observar en nuestro universo de pacientes, encontramos que el rango de edad es 
muy  variable,  sin  predominio  de  un  grupo  etario,  lo  que  significa  que  el  estrabismo  se  puede 
encontrar en todas edades.  
La patología que se encontró con mayor frecuencia fue la endotropia la cual se presento en niños 
que corresponde con el músculo recto medial que fue el que más aplicaciones presentó. De los 2 
pacientes  con  Síndrome  de  Down  presentaron  mejoría  significativa  de  tener  una  endotropia 
severa se han mantenido en endotropia leve y con terapia combinada. La paciente con Síndrome 
de  Turner  se  encuentra  de  alta  por  la mejoría  que  presentó  sin  requerir  otra  terapia.  Y  dos 
pacientes con secuelas de asfixia neonatal han mejorado con dos aplicaciones al año de toxina así 
como terapia combinada. Dentro de los pacientes agrupados con patología degenerativa tuvimos 
cuatro uno de ellos  con Diabetes Mellitus  tipo 2  con  cirugía de descompresión orbitaria  la  cual 
presentó endotropia moderada después de  la cirugía, quien con  la aplicación de toxina mejoró a 
endotropia  leve,  pero  continúa  con  diplopía  al  frente  por  lo  que  se  programó  para  corrección 
quirúrgica; tuvimos dos pacientes con Esclerosis Múltiple quienes han presentado mejoría y se han 
mantenido con dos aplicaciones al año y por ultimo un paciente con Miastenia Gravis quien ha 
requerido el aumento de él número de unidades de toxina botulínica para mantenerse. 
También  se  tuvo  una  paciente  con  al  antecedente  de  descompresión  orbitaria  por  orbitopatía 
distiroidea  que  después  de  2  aplicaciones  de  toxina  botulínica  e  incremento  de  la  dosis  de  la 
misma no ha respondido por  lo que se  le dará tratamiento quirúrgico. Dentro de  las endotropias 
tuvimos  solo  una  paciente  con  un  diagnóstico  oftalmológico  agregado  con  el  síndrome  de  ojo 
pesado  la cual ha presentado mejoría y ortoposición al  frente. Tuvimos 6 pacientes con  retraso 
psicomotor  todos  ellos  iniciaron  con  endotropia  severa  y  con  la  aplicación  de  toxina  se  han 
mantenido con endotropia  leve por  lo que se agregó  terapia combinada con parches. Además 4 
pacientes con patología traumática de  los cuales 3 pacientes con diagnóstico de fistula carótido‐
cavernosa  derecha  no  han  presentado  mejoría  y  se  les  sugirió  tratamiento  quirúrgico,  se 
encuentran a la espera de programación quirúrgica después de autorización por su neurocirujano.  
Y por ultimo dos pacientes con patología tumoral uno con diagnóstico de meningioma del nervio 
de  la  vaina  de  ojo  izquierdo  y  otro  con  linfoma  no Hodgkin mixto  no  han mejorado,  ni  con  el 
incremento de las unidades de toxina botulínica. 
En  segundo  lugar  encontramos  a  la  exotropia,  en  este  padecimiento  se  presentaron  patología 
congénita en 4 pacientes quienes presentaron exotropias de moderada  a  severa de más de 30 
dioptrías en quienes por su padecimiento de base como es agenesia del cuerpo calloso, Síndrome 
de  Alpert,  Síndrome  de  Down  así  como  hidrocefalia  no  presentaron  mejoría  de  la  misma; 
únicamente en el paciente con Síndrome de Down se  le ofreció tratamiento quirúrgico debido a 
que tenia mejor pronóstico de sobrevida y mejoró de manera considerable la estética, además que 
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ha  mantenido  respuesta  adecuada  al  tratamiento  quirúrgico.  Dentro  de  los  pacientes  con 
patología tumoral encontramos cuatro con los siguientes diagnósticos macroadenoma hipofisiario, 
estos dos pacientes   se encuentran de alta del servicio ya que respondieron adecuadamente a  la 
tratamiento  con quimiodenervación  ; el paciente  con pielocitoma  inicio  con exotropia  severa  la 
cual se ha estado controlando exotropia de  leve a moderada, al momento se encuentra con una 
exotropia  leve  que  no  le  provoca  diplopía  por  lo  que  continuará  con  este  tratamiento  de 
quimiodenervación  en  combinación  con  tratamiento  ortotrópico  y  en  cuanto  al  angioma 
cavernoso mesencefálico derecho esta paciente no ha mejorado su exotropia que es severa, no se 
ha propuesto  tratamiento quirúrgico pues es una paciente que no soportaría un evento de esta 
magnitud, por  lo que continua solo con  tratamiento ortotrópico para ayudar a  la agudeza visual 
que conserva y la usa de manera alterna. Degenerativa encontramos a un paciente con esclerosis 
múltiple  el  cual  además  de  sus  exotropia  presenta  una  Skew  deviation  quien  requirió  de 
tratamiento quirúrgico ya que no respondió en 2 ocasiones a  la quimiodenervación. En cuanto a 
patología  inflamatoria  encontramos  dos  pacientes  con  orbitopatía  distiroidea  quienes 
respondieron adecuadamente al tratamiento y se encuentran de alta del servicio y cinco pacientes 
con diagnóstico de retraso psicomotor quienes han presentado mejoría de ir a exotropia severa a 
moderada y en un solo caso a leve, manteniéndose con parches y tratamiento ortotrópico . 
 Se tuvieron 2 pacientes con diagnóstico de hipotropia debido a fractura de piso de orbita uno de 
ojo  derecho  y  otro  izquierdo,  de  los  cuales  el  de  fractura  de  piso  de  ojo  izquierdo  no  ha 
presentado mejoría debido a que lleva más de 2 años con el diagnóstico y se inicio el tratamiento 
hasta después de un año en cambio el paciente con fractura de orbita derecha se  inicio dos días 
después  del  accidente  por  lo  que  su  pronóstico  es  mejor.  En  cuanto  a  dos  pacientes  con 
hipertropia son pacientes con orbitopatía distiroidea sin antecedente de descompresión orbitaria 
por  lo respondieron adecuadamente a una sola aplicación de toxina botulínica, actualmente solo 
se encuentran en vigilancia. 
Encontramos  seis pacientes con  lesión del  III nervio, de  los cuales 2  lo presentaron posterior   a 
hemorragia  intraparenquimatosa  de  los  cuales  respondieron  adecuadamente,  cabe mencionar 
que uno de los pacientes presento Síndrome de Millard‐Gubler más Síndrome de Foville izquierdo 
que en cuanto a  la posición de  los ojos se refiere ha mejorado no en  la condiciones sistémicas; 2 
con patología tumoral con ependimoma recidivante de  la fosa posterior y angiomatosis múltiple, 
son pacientes que han requerido del aumento de las unidades de toxina botulínica para mejorara 
la  endotropia  de  severa  a  leve  siempre  con  la  ayuda  de  la  terapia  combinada  con  parches  y 
tratamiento ortotrópico; uno con Diabetes Mellitus tipo 2 quien respondió adecuadamente ya sin 
diplopía al frente  y por último lo presentó después de un accidente automovilístico quien tiene el 
diagnóstico de paresia de la rama inferior del III nervio que ha respondido a una sola aplicación de 
toxina botulínica de manera adecuada. 
Tuvimos 6 pacientes con lesión de IV nervio 2 pacientes posterior a accidente automovilístico con 
adecuada respuesta y dados de alta del servicio, uno por Diabetes Mellitus tipo 2 el cual se le ha 
aplicado en  tres ocasiones  sin  respuesta  y  con  aumento  gradual de  las unidades de  toxina,  sin 
28 
 
embargo,  no  se  ha  controlado  metabólicamente,  sus  cifras  de  glicemia  no  han  bajado  de 
250mg/dl. Otro por orbitopatía distiroidea quien  se  le  aplicó  en dos ocasiones  sin mejoría  con 
aumento de unidades de toxina botulínica,  la cual  los títulos de anticuerpos antitiroideos no han 
podido  ser  controlados  con  inmunomoduladores  y  no  han  bajado  de  1123  U/ml;  otro  con  el 
diagnóstico  de  neurocisticercosis  en  donde  la  hipotropia  inicio  con  15  dioptrías  prismáticas  y 
después  de  tres  aplicaciones  de  toxina  en  un  intervalo  de  4 meses  disminuyó  a  10  dioptrías 
prismáticas   sin más mejoría   por  lo que se planteo tratamiento quirúrgico y otro por cavernoma 
del tallo cerebral quiendespués de  la aplicación de toxina botulínica presento hipotropia, por  lo 
que se encuentra a la espera del lavado de la misma para recuperar posición. 
Y solamente se tuvieron dos pacientes con parálisis de VI nervio asociada orbitopatía distiroidea 
uno de ellos se recuperó completamente y sólo se encuentra en vigilancia, pero  la otra paciente 
sólo  ha  mejorado  la  exotropia  de  severa  a  moderada,  por  lo  que  se  planteo  tratamiento 
quirúrgico. Un paciente con Síndrome de Brown iatrogénico posterior a cirugía con hipertropia al 
frente como secuela por  lo que se aplicó  toxina botulínica al recto  inferior  ipsilateral,  la mejoría 
parcial  requirió  de  la  liberación  posterior  de  adherencias  postquirúrgicas.  Otro  paciente  con 
desviación horizontal disociada con quien no respondió a la aplicación de la toxina botulínica, por 
lo  que  se  dará  tratamiento  quirúrgico.  Y  un  último  paciente  con  divergencia  vertical  disociada 
quien  junto  con  parches  y  tratamiento  ortotrópico  ha  sido  adecuado  su  respuesta  a  la  toxina 
botulínica. 
El  uso  de  la  toxina  botulínica  le  permite  al  paciente  la  posibilidad  de  un  rápido  alineamiento 
ocular, evitando los cambios histopatológicos fibrosos secundarios en los músculos en hipertonía, 
laxitud o elongamiento verdadero de los músculos contrarios. La inocuidad del producto biológico 
permite  la  indicación  en  pacientes  que  cursan  con  padecimientos  crónicos,  de  difícil  control, 
inestables, de evolución progresiva o de pronóstico incierto, incluso para la vida, en quienes tienen 
un  manejo  multidisciplinario  por  la  complejidad  de  su  padecimiento.  En  estos  pacientes 
generalmente  no  podemos  obtener  el  estado  general  de  salud  óptimo  para  tratarlos 
quirúrgicamente de  su estrabismo, por  lo que el manejo  se pospone continuamente o  se evita. 
Dejando al paciente sin una oportunidad de recuperación por otros métodos no quirúrgicos. 
Esta es una nueva alternativa para el uso de toxina botulínica libre de complejo proteico, a nuestro 
criterio  para  el  tratamiento  de  este  tipo  de  pacientes  ya  que  sabemos  que  el  número  de 
aplicaciones  será variable y podremos estar seguros de que no provocaremos una  resistencia al 
efecto de la toxina botulínica. La efectividad de la toxina botulínica libre de complejo proteico en 
pacientes sanos para  la corrección de estrabismos paralíticos y no paralíticos como  la endotropia 
congénita  es  bien  conocida  y  con  este  estudio  comprobamos  que  de  igual manera  la  toxina 
botulínica  libre  de  complejo  proteico  lo  es.  Esta misma  efectividad  la  estamos  trasladando  al 
paciente  enfermo  crónico  dándole  la  oportunidad  de  una mejor  calidad  de  vida,  y  en muchas 
ocasiones ofreciendo  la corrección  incluso total de su estrabismo. En enfermedades crónicas con 
recaídas  variables  la  posibilidad  de  la  recurrencia  del  estrabismo  es  alta,  por  lo  que  en  cada 
estrabismo recidivante se puede planear la nueva aplicación de toxina botulínica libre de complejo 
proteico  sin  temer a  la  formación de anticuerpos o  respuestas anormales del organismo por  la 
repetición  de  las  dosis.  En  pacientes  con  retraso  psicomotor  encontraremos  estrabismos  tan 
29 
 
variables que cambien de patrón totalmente, es por ello que el uso de la toxina botulínica libre de 
complejo proteico se adapta al estrabismo presente en ese momento, y esto evita  la cirugías en 
estos pacientes con el mal pronóstico de estas que todos conocemos.  
 
CONCLUSIONES. 
 
Al  ser  el  estrabismo  una  enfermedad  asociada  a  alteraciones  sistémicas  variadas,  la  mejor 
posibilidad de tratamiento motor en el tiempo de diagnóstico y estabilidad sistémica o neuronal es 
la quimiodenervación con  toxina botulínica. En el presente estudio se demostró  la eficacia de  la 
toxina botulínica libre de complejo proteico ya que nos ofrece una posibilidad de tratamiento. Es 
relevante como posibilidad de manejo del estrabismo sobre todo a los pacientes que cuentan con 
un  diagnóstico  sistémico  agregado  que  por  sus  condiciones  generales  no  le  permite  un 
tratamiento quirúrgico definitivo. Así mismo permite  la  rehabilitación del paciente otorgándole 
una mejor calidad de vida. 
 
 
30 
 
 
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