Analisis-de-ecografa-doppler-color-ocular-en-pacientes-sanos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA F.A.P. “CONDE DE VALENCIANA” 
ESPECIALIDAD EN OFTALMOLOGÍA 
ANÁLISIS DE ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR OCULAR EN 
PACIENTES SANOS 
AUTOR: 
Alejandro Ordoñez Campos 
COORDINADOR: 
María Enriqueta Hofmann Blancas 
 
JURADO DE TESIS: 
Miguel Pedroza Seres 
Antonio Lopez Bolaños 
Jasbeth Jahaira Ledesma Gil 
Ciudad de México 
Agosto de 2018
�1
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
ÍNDICE: 
1. Portada………………………………………………………..……1 

2. Índice……………………………………………………………….2 

3. Introducción………………………………………………………..3

4. Planteamiento del problema……………………………………10

5. Justificación………………………………………………………11

6. Hipótesis………………………………………………………….13

7. Objetivos………………………………………………………….14

 -Objetivo General 

 -Objetivos Secundarios

8. Diseño del estudio……………………………………………….15

 
9. Materiales y Métodos…………………………..……………….16

 -Criterios de inclusión

 -Criterios de exclusión

 -Criterios de eliminación

 -Variables estudiadas

 -Análisis estadístico 

 
10. Resultados…………………………………………………………18

11. Tablas ……………………………………………..………………19 

12. Discusión y Conclusiones………………………………….……20

13. Bibliografía………………………………………………………..22 
�2
3. INTRODUCCIÓN 
 ANATOMÍA DE LA VASCULATURA OCULAR 
El globo ocular esta perfundido por la la arteria oftálmica (AO) rama directa 
de la arteria carótida interna. La AO constituye la primera rama de la arteria 
carótida interna y nace a nivel de la apófisis clinoides anterior, entrando a 
la órbita por el agujero óptico, en posición inferotemporal al Nervio Óptico 
(NO). Mas adelante pasa por encima del nervio óptico para posicionarse 
medial y superior a él y continuar su trayecto anterior para poder irrigar las 
diversas estructuras del globo ocular.1,2 
La AO da 11 ramas colaterales, destacando entre ellas las Arterias Ciliares 
(AC) y la Arteria Central de la retina (ACR). La ACR penetra al NO para 
acceder al globo ocular e irrigar a las capas internas de la retina (desde la 
la capa de fibras nerviosas hasta la capa nuclear interna) mediante sus 
dos plexos: plexo vascular superficial y plexo vascular profundo. El 
endotelio de estos plexos vasculares va a constituir la barrera 
hematorretiniana interna, gracias a sus uniones estrechas que tienen una 
relación íntima con el sistema de autorregulación. La barrera 
hematorretiniana externa esta constituida por la zonulae occludentes del 
Epitelio Pigmentario de la Retina. Las capas externas de la retina se van a 
nutrir por la coriocapilaris, gracias a que posee un endotelio fenestrado. La 
coriocapilaris es la capa mas interna de la coroides. 3,4 
La Arterias Ciliares (AC) se van a dividir en Arterias Ciliares Anteriores 
(ACA), que irrigarán la úvea anterior y a los músculos extraoculares, y en 
las Arterias Ciliares Posteriores (ACP), dividiéndose éstas a su vez en 
Arterias Ciliares Cortas Posteriores (ACCP) y Arterias Ciliares Largas 
�3
Posteriores (ACLP). La cabeza del NO o papila esta irrigada por las 
Arterias Ciliares Cortas Posteriores, incluyendo su porción preliminar, 
laminar y retrolaminar. Las ACCP, dispuestas en un número de 15 a 20 
aproximadamente, van a penetrar a la esclera y a la coroides alrededor del 
NO, para anastomosarse y formar un anillo vascular denominado anillo de 
Zinn-Haller o Círculo Arterial del Nervio Óptico. De igual forma las ACCP, al 
penetrar la coroides, se van a agrupar en plexos vasculares para constituir 
la vasculatura coroidea. 19,20,21 
�4
FLUJO SANGUÍNEO OCULAR 
El flujo sanguíneo ocular (FSO) es igual a la presión de perfusión ocular 
(PPO) sobre la resistencia (R) existente al flujo sanguíneo. La PPO es la 
diferencia que existe entre la presión arterial media (PAM) y la PIO 
(presión intraocular). La resistencia al flujo esta determinada por la luz del 
vaso así como la viscosidad sanguínea. 12,13,18 
El FSO se puede ver afectado (disminuido) en dos situaciones especiales. 
Una, por la disminución de la PPO, ya sea por incremento de la PIO o por 
disminución de la Tensión Arterial (TA), que esta última afecta directamente 
a la PAM. La segunda se puede dar al haber un aumento en la resistencia 
al flujo provocada por una hiperviscosidad sanguínea o una disminución 
del calibre de los vasos, como por ejemplo en enfermedades inflamatorias 
que afectan a la microvasculatura o en cambios crónicos en las paredes de 
los vasos como la arterioesclerosis. 12,13, 14 
�5
AUTORREGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO 
La autorregulación es la propiedad de un vaso o plexo vascular en adaptar 
su resistencia a los cambios en la presión de perfusión. De esta manera 
los tejidos permanecerán con una perfusión y aporte de oxígeno 
relativamente estable durante las variaciones circadianas de la TA. 
A nivel ocular encontramos dos tipos de autorregulación; la estática y la 
dinámica. La autorregulación estática define que el FSO medio permanece 
constante ante variaciones de la TA o en la PPO. Por el contrario en la 
autorregulación dinámica observamos que el FSO se modifica 
temporalmente ante cambios bruscos en la TA pero vuelve rápidamente a 
sus valores estables. 
El mecanismo de autorregulación retiniana se da por fenómenos locales, 
debido a la ausencia de un sistema nervioso en la misma. Las arteriolas 
van a sufrir una vasoconstricción ante incrementos de la PPO con el 
objetivo de mantener estable el FSO. Todos los mediadores involucrados 
para esté fenómeno no están claramente definidos aún. Se ha demostrado 
el involucro de O2 y CO en gran medida a esta fenómeno. De manera que 
ante una situación de hiperoxia habrá una disminución del FSO a nivel del 
nervio óptico y de la retina. Mientras que ante una situación de hipoxia, 
ocurrirá lo contrario, un aumento del flujo; esto no sucede en la coroides. 
También t ienen una part ic ipación importante las hormonas 
vasoconstrictoras, como la endotelina, y las vasodilatadoras, entra las mas 
importantes el óxido nítrico y la adenosina. 12,13,14 
La endotelina es uno de los más potentes vasoconstrictores que existen en 
nuestro organismo, este es sintetizado mayoritariamente por el endotelio 
�6
vascular. Va a actuar a nivel ocular en respuesta a los aumentos de la 
PPO. El óxido nítrico es un importante vasodilatador tanto del cuerpo 
humano como en el globo ocular. Se ha observado que una inhibición a 
nivel de la óxido nítrico sintetasa causa una disminución en el flujo 
sanguíneo ocular, tanto en la retina como en la coroides. 15,16,17 
�7
ECOGRAFÍA DOPPLER Y ARTERIAS OCULARES 
La ecografía (ultrasonido) Doppler color es un método no invasivo que 
permite una rápida y accesible exploración diagnóstica. Nos permite 
identificar, medir y diferenciar las arterias oculares en condiciones 
normales o patológicas, tanto en pacientes con o sin afecciones ocular o 
sistémica. Mediante la ecografía Doppler color se pueden determinar las 
características normales de la microcirculación ocular, esto nos brinda la 
oportunidad de contar con una herramienta más para el diagnóstico y 
manejo de enfermedades oculares con una génesis vascular, posiblemente 
desde etapas más tempranas. 11 

Las estructurasvasculares y sus velocidades de flujo que se pueden 
valorar mediante ecografía Doppler ocular son: 
Arteria oftálmica (AO): se localiza a 1.5-2.0 cm del globo ocular, cruza al 
nervio óptico de temporal a nasal, prefiriendo su análisis en la región nasal 
en cuanto cruza al nervio óptico. El registro Doppler color muestra una 
curva típica con un pico sistólico marcado, una depresión dícrota (similar a 
la arteria carótida interna) y velocidades diastólicas bajas. 11,18 
Arteria central de la retina (ACR): Se localiza 2 mm por detrás del disco 
óptico o papila, en el grosor del nervio óptico (representado por una franja 
hipoecoica retrobulbar) y es inseparable de la vena central de la retina 
(VCR). Visualizándose de forma paralela pero con flujo opuesto, por lo que 
su registro Doppler no se puede tomar de forma aislada. Su medición es 
mas accesible inmediatamente posterior a la lámina cribosa. Se registran 
dos curvas, una con velocidades positivas con unos picos sistólicos 
redondeados y flujo continuo diastólico, correspondiente a la ACR, y otra 
�8
curva con velocidades negativas, de menor tamaño, que presenta picos 
retrasados en relación con la ACR y que corresponden a la VCR. Su 
registro velocimétrico corresponde a una onda de baja resistencia 
localizada sobre la línea de base. La VCR se caracteriza por un flujo bajo y 
continuo por debajo de la línea de base. 11,18,19 
Arterias ciliares cortas posteriores (ACCP): se visualizan varias ramas a 
nivel de la grasa retrobulbar, cercanas al globo ocular a ambos lados de la 
papila. Su espectro velocimétrico tiene una morfología con pico sistólico 
abrupto y velocidades de flujo diastólicas bajas a moderadas. Para su 
medición se necesita modificar el ángulo Doppler, normalmente localizado 
entre 45- 60 grados. El estudio de estos vasos ciliares se realiza de forma 
conjunta, ya sea a nivel nasal o temporal, pero no de manera 
individualizada. Presentan típicamente un espectro velocimétrico. 11,18, 20 
Perfil velocimétrico: Se puede medir la velocidad del flujo sanguíneo en un 
periodo específico del ciclo cardiaco, destacando: la velocidad sistólica 
máxima (VSM), definida como la velocidad más alta del flujo sanguíneo 
durante la sístole; la velocidad diastólica mínima (VDM), que se define 
como la velocidad del flujo sanguíneo al final de la diástole y finalmente 
calculando el índice de resistencia con la siguiente fórmula (IR = VSM-
VDM/VSM). 11,18, 20 
�9
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
El adecuado funcionamiento de un órgano o sistema está íntimamente 
relacionado con su perfusión o aporte sanguíneo. El flujo sanguíneo ocular 
y los factores vasculares en general forman parte de la etiopatogenia de 
diversas patologías oculares, una de las mas destacadas el glaucoma. La 
ecografía Doppler color permite medir características cualitativas y 
cuantitativas de la vasculatura retrobulbar de forma reproducible y 
accesible, por lo que podría ser una herramienta más en el diagnóstico 
precoz de enfermedades oculares si conocemos claramente sus rangos de 
normalidad. 
El glaucoma constituye la segunda causa de ceguera en el mundo. Debido 
a que la pérdida del campo visual, en la neuropatía glaucomatosa, es 
irreversible e imperceptible hasta etapas avanzadas una vez que ya se ha 
producido un daño estructural importante, su detección precoz resulta 
clave para impactar en el pronóstico visual del paciente. Las 
consecuencias sociales y económicas de esta enfermedad son muy 
importantes y en la actualidad no se ha comprendido totalmente la 
fisiopatología de esta enfermedad. 
�10
5. JUSTIFICACIÓN 
El ultrasonido Doppler color ocular nos permite identificar, medir y 
diferenciar las arterias oculares en condiciones normales o patológicas. El 
conocimiento del flujo sanguíneo ocular (FSO) normal, en pacientes sanos, 
representa una pauta para la comprensión de la etiopatogenia de ciertas 
enfermedades oculares, en las que su causa aún no es del todo bien 
entendida, y una brecha potencial para mayores opciones terapéuticas de 
las mismas. El interés de conocer la fisiología vascular ocular normal es 
primordial para entender su relación con la etiopatogenia de ciertas 
enfermedades oculares y su potencial uso terapéutico. La ecografía 
Doppler representa un método no invasivo y ampliamente disponible en el 
sector salud para el estudio de los vasos retrobulbares. 
A pesar de los numerosos estudios para determinar a ciencia cierta el 
mecanismo responsable del desarrollo y progresión del glaucoma, éste 
continua incierto. La presión intraocular es reconocida como el principal 
factor de riesgo, y el objetivo a tratar más importante desde hace ya 
muchos años. Pero es bien sabido que existen pacientes que a pesar de 
un buen control en la presión intraocular, continúan progresando tanto 
clínica como campimétrica y tomográficamente. 
La teoría vascular para la aparición y desarrollo de glaucoma cada vez es 
mas aceptada. La distorsión de la lámina cribosa secundaria a la elevada 
PIO produce la compresión de los vasos sanguíneos en la cabeza del NO, 
reduciendo la presión de perfusión ocular (PPO) y generando hipoxia local, 
la cual va a activar mecanismos de autorregulación para compensar dicho 
aporte sanguíneo comprometido. Sin embargo, la insuficiencia vascular 
�11
puede deberse, no sólo a una elevación de la PIO, sino a otras 
condiciones que reduzcan la PPO. 
�12
6. HIPÓTESIS 
Si conocemos los parámetros normales del flujo sanguíneo ocular, en 
especial de las arterias ciliadas cortas posteriores, podremos detectar 
precozmente cambios en el mismo y la relación que guarda ésta con 
ciertas enfermedades del nervio óptico. Las alteraciones en el flujo 
sanguíneo ocular representa una de las teorías de la etiopatogenia del 
glaucoma. La ecografía Doppler color permite obtener valores de forma 
reproducible sobre el flujo sanguíneo retrobulbar y por tanto ser una 
herramienta diagnóstica precoz para el estudio de pacientes con 
enfermedades oculares, como el glaucoma. 
�13
7. OBJETIVOS 
Objetivo General 
Determinar el flujo sanguíneo retrobulbar normal, especialmente los 
registros velocimétricos de las arterias ciliares cortas posteriores, en 
pacientes sanos mediante el uso de la ecografía Doppler. 
Objetivos secundarios 
Describir las velocidades de flujo sanguíneo en pacientes sanos. 
Desarrollar estándares de normalidad en los parámetros hemodinámicos 
ordinarios para así poder detectar las anormalidades que se presentan en 
ciertas enfermedades oculares. 
Evaluar la reproducibilidad de la Ecografía Doppler en los parámetros 
hemodinámicos retrobulbares en pacientes sanos. 
�14
8. DISEÑO DEL ESTUDIO 
Estudio prospectivo de corte transversal y descriptivo, realizado en el 
servicio de glaucoma e imagenología del Instituto de Oftalmología “ Conde 
de Valenciana”. 
�15
9. MATERIAL Y METODOS 
Se incluyeron 59 pacientes sanos, voluntarios de diversos servicios de 
nuestra institución de enero a junio de 2018. 
Fue registrado para todos los participantes en el estudio la velocidad 
sistólica máxima (VSM), definida como la velocidad más alta del flujo 
sanguíneo durante la sístole; la velocidad diastólica mínima (VDM), que se 
define como la velocidad del flujo sanguíneo al final de la diástole y 
finalmente calculando el índice de resistencia con la siguiente fórmula (IR 
= VSM-VDM/VSM) de las ACCP a nivel nasal y temporal en ambos ojos. 
Criterios de inclusión: 
- Sin antecedentes personales patológicos. 
- Edad de 20 a 60 años. 
- Ancestria y nacionalidad mexicana. 
Criterios de exclusión: 
- Antecedentes heredo familiares de glaucoma. 
 
Criterios de eliminación: 
- Sospecha de glaucoma. 
- Enfermedades crónico degenerativas. 
- Enfermedades vasculares 
- Enfermedades oculares 
�16
Análisis estadístico 
El software de SPSS versión 20.0 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.) se utilizó 
en el análisisestadístico de todos los datos. Las variables numéricas se 
expresan como media y desviación estándar. 
Consideraciones éticas 
El estudio fue aprobado por el comité de ética, y de acuerdo con la 
Declaración de Helsinki, todos los pacientes fueron informados sobre la 
técnica y la duración del estudio y se obtuvieron formularios de 
consentimiento informado por escrito de todos los participantes. 
�17
10. RESULTADOS 
Se evaluaron a 59 pacientes (118 ojos) de los cuales 35 fueron mujeres y 
24 hombres, en todos se realizó ecografía doppler color en ambos ojos 
por el mismo médico radiólogo. Todos los pacientes tenían ancestría y 
nacionalidad mexicana, ningún paciente contaba con antecedentes de 
enfermedades crónico degenerativas, sistémicas o a nivel ocular. (Tabla 1) 
El promedio de edad fue de 32.85 años con una desviación estándar de ± 
11.5 años. Obtuvimos el flujo de las arterias ciliares cortas posteriores 
(ACCP) de ojo derecho: Nasal con una velocidad sistólica máxima (VSM) 
promedio de 12.58 ± 4.65, la velocidad diastólica mínima (VDM) de 5.40 ± 
2.32, índice de resistencia (IR) 0.56 ± 0.27. El flujo de las ACCP temporal 
de ojo derecho; VSM 12.30 ± 4.24, la VDM de 5.31 ± 2.29 con un IR 0.56 ± 
0.27. En ojo izquierdo el flujo de las ACCP nasal con promedios en la VSM 
de 11.70 ± 3.87, la VDM de 4.70 ± 1.95, con un IR de 0.59 ± 0.29. El flujo 
de las ACCP temporal con una VSM de 12.65 ± 4.71, la VDM de 5.21 ± 
2.21 y el IR de 0.57 ± 0.28. (Tabla 2) 
�18
10. TABLAS 
Tabla 2. Resultados de ecografía doppler
ACCP
VSM VDM IR
Nasal OD 12.58 ± 4.65 5.40 ± 2.32 0.56 ± 0.27
Nasal OS 11.70 ± 3.87 4.70 ± 1.95 0.59 ± 0.29
Temporal OD 12.30 ± 4.24 5.31 ± 2.29 0.56 ± 0.27
Temporal OS 12.65 ± 4.71 5.21 ± 2.21 0.57 ± 0.28
�19
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes.
Número de ojos Derecho Izquierdo Total
59 59 118
Género Mujeres = 35 Hombres = 24
11. DISCUSION Y CONCLUSIONES 
La ecografía Doppler color ocular es un método no invasivo y reproducible 
que nos permite valorar la vasculatura retrobulbar, incluyendo la velocidad 
de flujo de las arterias ciliares cortas posteriores, encargadas de la 
irrigación del nervio óptico. Nos da la oportunidad de registrar datos 
cualitativos (dirección, presencia o ausencia de flujo,) y cuantitativos (perfil 
velocimétrico) de las ACCP. La arteria oftálmica y la arteria central de la 
retina son las estructuras más reproducibles y mas fáciles de registrar. 
24,25,26,27 
Conocer el flujo sanguíneo ocular normal (VSM, VDM e IR), en pacientes 
sanos, sin alteraciones oculares o sistémicas, nos permite establecer 
parámetros de normalidad y valores de referencia protocolarios de utilidad 
para futuros estudios. Al ser reproducibles estos resultados, se pueden 
estandarizar los valores de flujo obtenidos y servir de base para su 
aplicación en próximos estudios científicos y en la práctica clínica.5,6 
Dada la relación que guardan ciertas enfermedades oculares con 
alteraciones vasculares locales, particularmente el glaucoma, es 
importante conocer los parámetros normales de la velocidad de flujo de las 
ACPP y saber si ésta se ve afectada en este tipo de patología que padece 
una considerable parte de la población a nivel mundial. 24,25,26,27 
Varios estudios apoyan esta teoría; anormalidades en la circulación 
retrobulbar representan un factor de riesgo para padecer glaucoma. Sin 
embargo, permanece a discusión si tales alteraciones representan un 
mecanismo primario de la enfermedad o si ocurren de forma secundaria.
8,9,24,25 
�20
El glaucoma representa un problema de salud mundial al ser una causa de 
ceguera irreversible. El entendimiento de su patogénesis aún no es del 
todo entendida, y por la misma razón la única terapéutica efectiva y 
comprobada con la que contamos para prevenir su progresión es la 
reducción de la presión intraocular. Sin embargo, un porcentaje nada 
despreciable continua con progresión a pesar de mantener presiones 
intraoculares controladas o PIO meta, en especial aquellos pacientes con 
glaucoma de tension normal. 7,8,9, 29-32 
Hasta la actualidad el glaucoma no cuenta con una explicación 
fisiopatología concluyente. Se habla de etiologías mecánicas, vasculares y 
recientemente inmunológicas, como las causantes de su aparición y 
progresión, pero hoy en día todas ellas continuan como teorías 
parcialmente comprendidas. Si bien la presión intraocular constituye un 
factor de riesgo esencial, factores como las alteraciones vasculares y 
secundariamente una hipoxia local en el nervio óptico pueden jugar un 
papel determinante, especialmente en el glaucoma de tensión normal. La 
falla en la autorregulación sanguínea ocular, podría ser la respuesta a este 
tipo de glaucoma, que cada vez ocupa un mayor porcentaje dentro del 
espectro de la neuropatía glaucomatosa. 9,10 , 33 
Empleando los resultados obtenidos en este estudio (VSM, VDM e IR) 
permitirán ampliarnos el conocimiento sobre la influencia directa que 
guarda la irrigación de la cabeza del nervio óptico y la aparición del 
glaucoma. Estudios futuros sobre glaucoma de tensión normal podrán 
partir de nuestros resultados obtenidos en este estudio y correlacionarlos 
detalladamente con los suyos. 9,10 , 33. 
�21
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https://www.nature.com/articles/s41467-018-05681-9#auth-1
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