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Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

28.7.2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
____________________________________________________
____________________________________________________
FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARÍA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
ESPECIALIDAD EN
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA QUIRÚRGICA Y
COMPLICACIONES ENCONTRADAS EN LOS PRIMEROS
50 PACIENTES PEDIÁTRICOS RECEPTORES DE
IMPLANTE COCLEAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
REHABILITACIÓN.
T E S I S
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
MÉDICO ESPECIALISTA EN:
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

P R E S E N T A:

DR. JUAN CARLOS CISNEROS LESSER

ASESOR Y PROFESOR TITULAR DEL CURSO:
DR. MARIO SABAS HERNANDEZ PALESTINA

CO-ASESOR: DRA. IRMA ARACELI CARRILLO SOTO

México D.F. Febrero de 2013

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

__________________________________________
Dra.
Matilde
L.
Enríquez
Sandoval
Directora
de
Enseñanza
Instituto
Nacional
de
Rehabilitación

__________________________________________
Dra.
Xochiquetzal
Hernández
López
Subdirectora
de
Postgrado
y
Educación
Continua
Instituto
Nacional
de
Rehabilitación

__________________________________________
Dr.
Luis
Gómez
Velázquez
Jefe
de
Enseñanza
Médica
Instituto
Nacional
de
Rehabilitación

__________________________________________
Dr.
Mario
Sabas
Hernández
Palestina
Subdirector
de
Otorrinolaringología
y
Cirugía
de
Cabeza
y
Cuello
del
Instituto
Nacional
de
Rehabilitación
Asesor
de
Tesis

__________________________________________
Dra.
Irma
Carrillo
Soto
Médico
Adscrito
al
Servicio
de
Otorrinolaringología
y
Cirugía
de
Cabeza
y
Cuello
del
Instituto
Nacional
de
Rehabilitación
Co-‐asesor
de
Tesis

__________________________________________
Dr.
Julio
Cesar
A.
Mena
Ayala
Jefe
del
Servicio
de
Audición
y
Equilibrio
del
Servicio
de
Otorrinolaringología
y
Cirugía
de
Cabeza
y
Cuello
del
Instituto
Nacional
de
Rehabilitación

4
Agradecimientos

A mis padres, por su gran amor y apoyo incondicional.
A mis hermanos, que están conmigo en cada paso que doy.
A Mercedes, por su amor, ternura, amistad y compañía, que me hacen vivir al
máximo cada día, por su sonrisa, que es capaz de borrar cualquier tristeza y por
sus palabras de aliento, que me levantan siempre en los momentos difíciles.
Al Dr. Mario S. Hernández Palestina, quien hace hasta lo imposible para hacer de
nosotros mejores médicos. No podría haber tenido un mejor maestro.
A los médicos del servicio de Otorrinolaringología que con sus enseñanzas y
consejos me impulsaron a sacar lo mejor de mi.
A mis compañeros, en especial a Gabriel y Marilú, por su gran amistad y apoyo
incondicional durante éstos 4 años. Este es solo el principio de muchos años de
amistad.

5
Índice
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 7
1) Resumen del Proyecto de Tesis ............................................................................ 7
2) Marco Teórico ......................................................................................................... 7
3) Justificación .......................................................................................................... 10
4) Planteamiento del Problema ................................................................................ 11
5) Hipótesis ................................................................................................................ 12
6) Objetivo General ................................................................................................... 13
7) Metodología ........................................................................................................... 13
a) Diseño del Estudio ............................................................................................. 13
b) Descripción del Universo de Trabajo ................................................................. 13
c) Criterios de Inclusión .......................................................................................... 14
d) Criterios de Exclusión ........................................................................................ 14
e) Criterios de Eliminación ..................................................................................... 14
f) Tamaño de Muestra ........................................................................................... 14
g) Análisis Estadístico Propuesto ........................................................................... 14
h) Descripción de Variables y sus Escalas de Medición ........................................ 14
CAPÍTULO 1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA IMPLANTACIÓN
COCLEAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN ...................... 16
1) El Implante Coclear en México ............................................................................. 16
2) El Programa de Implante Coclear en el Instituto Nacional de Rehabilitación . 18
CAPÍTULO 2. LA ELECCIÓN DE CANDIDATOS A IMPLANTE COCLEAR EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN ................................................... 19
1) El Comité de Implante Coclear. Estudio Multidisciplinario del Candidato a
Implantación. .......................................................................................................... 19
2) Características de los Pacientes Pediátricos Elegidos para Implante Coclear
en el Instituto Nacional de Rehabilitación. .......................................................... 27
a) Causas de Hipoacusia ....................................................................................... 27
b) Edad de Implantación ........................................................................................ 18
c) Estimulación Auditiva Previa .............................................................................. 30
d) Características en Estudios de Tomografía Computada y de Resonancia
Magnética ........................................................................................................... 31
e) Elección de Oído a Implantar ............................................................................. 35

CAPÍTULO 3. ETAPAS PREOPERATORIA Y OPERATORIA. MEDIDAS PARA
LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES ........................................................... 36
1) Prevención de Complicaciones en la Etapa Preoperatoria ............................... 36
a) Esquemas de Vacunación ................................................................................. 36
b) ProcedimientosQuirúrgicos Complementarios Previo al Implante Coclear.
Adenoamigdalectomía y Tubos de Ventilación .................................................. 37
c) Terapia Médica Preoperatoria ............................................................................ 40
a. Experiencia con el Uso de Inmunoestimuladores Previo al Implante .... 40
b. Antibioticoterapia Preoperatoria ............................................................. 42
d) Impedanciometría en el Periodo Preoperatorio Inmediato ................................. 43
2) El Procedimiento Quirúrgico ................................................................................ 45
a) Técnica Quirúrgica Utilizada en el Instituto Nacional de Rehabilitación .............. 45

6
b) La Monitorización del Nervio Facial, Medida Útil para Evitar el Daño ................. 47
c) Tipos de Implante Colocados en el Instituto Nacional de Rehabilitación ............. 48
d) Verificación de la Adecuada Colocación de Electrodos en el Transoperatorio .... 48
e) El Uso de Radiografías de Cráneo en el Transoperatorio para Verificar la
Colocación del Implante ....................................................................................... 49
CAPÍTULO 4. COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN DE IMPLANTE
COCLEAR ............................................................................................................... 50
1) Descripción de las Complicaciones Transoperatorias y Postoperatorias en la
Cirugía de Implante Coclear en el Instituto Nacional de Rehabilitación. ......... 50
a) Complicaciones Transoperatorias ........................................................................ 53
b) Complicaciones Tempranas ................................................................................. 54
c) Complicaciones Tardías ....................................................................................... 54
d) Otros Eventos Adversos Observados Durante el Postoperatorio Tardío ............ 55
2) Análisis Retrospectivo de Casos y Controles para Evaluar la Trascendencia
de las Distintas Medidas para Prevención de Complicaciones en el Implante
Coclear .................................................................................................................... 57
a) Justificación y Metodología del Análisis Estadístico .......................................... 57
b) Resultados ......................................................................................................... 59
c) Análisis de Resultados ....................................................................................... 62
CONCLUSIONES .................................................................................................... 66
ANEXOS .................................................................................................................. 67
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 71

7
INTRODUCCIÓN
§ RESUMEN DEL PROYECTO DE TESIS
Análisis retrospectivo de la experiencia quirúrgica con los primeros 50
implantes cocleares en pacientes de edad pediátrica colocados en el Instituto
Nacional de Rehabilitación. Se realiza una revisión de los criterios de selección
aplicados para la elección de los implantados, se enfatiza en los estudios
prequirúrgicos, el manejo médico y algunas cirugías complementarias para llevar al
paciente a condiciones óptimas previo al implante coclear. Posteriormente se
realiza un análisis de la técnica quirúrgica empleada, así como de las medidas
auxiliares para prevención de complicaciones transoperatorias. Por último se
realiza una descripción de la las complicaciones perioperatorias y postoperatorias,
tempranas y tardías, encontradas en los 50 pacientes pediátricos implantados y un
análisis retrospectivo de casos y controles para evaluar la trascendencia de las
distintas medidas para prevención de complicaciones en el implante coclear. Se
advierte que el resultado funcional obtenido con el implante es motivo de tesis de
un médico especialista en audiología de la misma institución
§ MARCO TEÓRICO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que la discapacidad
auditiva (pérdida auditiva mayor de 25 dB) es cada vez mayor, en el 2005 estaba
presente en aproximadamente 560 millones de personas. Se estima que para 2015
habrá más de 700 millones de personas con discapacidad auditiva y para el 2025
un número cercano a los 900 millones.
El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud de México publicó
en abril del 2009 que la hipoacusia es la anormalidad congénita más común en el
recién nacido mexicano y ocurre en 3 de cada 1000 nacidos vivos y 20% de estos
casos tienen pérdida profunda de la audición (1,2).
El déficit auditivo bilateral y permanente durante la infancia genera además

8
un deterioro permanente en el desarrollo del lenguaje y por consecuencia un
retraso generalizado en el desarrollo social. Por este motivo, la discapacidad
auditiva es especialmente evidente en niños con déficit severo y profundo de la
audición. Para los sistemas de salud, la discapacidad auditiva es de mucha
importancia dado que los costos de la atención de un niño con hipoacusia son más
de 3 veces superiores a los de un niño normoacúsico. (3)
Dentro de las diversas causas de discapacidad auditiva, aproximadamente
25% de los casos son de origen genético, otro 25% está asociado a factores de
riesgo no genético y el restante 50% a causas indeterminadas. La causa más
común de discapacidad auditiva neurosensorial en el neonato es de etiología
congénita y afecta de uno a tres de cada 1000 niños. En el estudio integral de la
hipoacusia deben investigarse los antecedentes de factores prenatales, natales y
postnatales que pueden provocar daño neurológico, así como infecciones,
prematurez, consanguinidad, hipoxia, sufrimiento fetal, hiperbilirrubinemia, historia
familiar de niños con pérdida auditiva sensorineural, infecciones in útero (rubéola,
citomegalovirus, sífilis, toxoplasmosis y herpes), APGAR al minuto de 1-4 ó de 0 a
6 a los 5 minutos, ventilación mecánica por más de 5 días, meningitis bacteriana,
anomalías cráneo faciales, síndrome de TORCH y uso de medicamentos
ototóxicos, entre otros. (1)
El tamiz auditivo neonatal es el paso inicial en el protocolo de la detección
oportuna de hipoacusia, permitiendo realizar el diagnóstico e intervención temprana
a través del uso de auxiliares auditivos, terapia de lenguaje y/o la colocación de
dispositivos implantables para iniciar la rehabilitación adecuada, evitando el
deterioro de las habilidades lingüísticas y el retraso en el desarrollo social. Las
investigaciones muestran que mientras más temprano se realiza el diagnóstico y se
inicia la atención médica e intervención psicopedagógica, mejores resultados
pueden esperarse. (2) Es hasta los dos o tres años el "periodo crítico” cuando
existe en el ser humano la mayor plasticidad neuronal y por tanto éste es el
momento de mayor importancia para establecer las bases del desarrollo del
lenguaje y de la comunicación. De ahí que sea indispensable actuar

9
tempranamente para que el niño adquiera la mayor cantidad posible de estructuras
comunicativas y lingüísticas en este periodo.
Los métodos disponibles para llevar a cabo el tamiz auditivo neonatal son
las emisiones otoacústicas (EOA) y los potenciales evocados auditivos de tallo
cerebral (PPATC). Debido a que en los tres primeros años los datos conductuales
no son confiables por falta de cooperación del niño, las EOA (sonidos generados
en el oído interno por las células ciliadas externas que pueden ser captados por
medio de un micrófono en el conducto auditivo externo) son un excelente medio
para identificar una pérdida auditiva en estas edades, pero no para definir o
cuantificarsu grado. Están presentes en audición normal y ausentes cuando hay
deterioro auditivo de 35 a 45 dB, tienen sensibilidad del 100% y especificidad del
82% con un índice de error de 5 a 20%. Los PPATC se obtienen por medio de
electrodos de superficie que registran la actividad neural generada en la cóclea,
nervio auditivo y tallo cerebral en respuesta a un estímulo acústico enviado a través
de un audífono. Este estudio es igualmente útil en la detección de hipoacusia en el
niño y además permite identificar sitios específicos de afección en la vía auditiva, a
diferencia de las EOA, las cuales sólo identifican actividad coclear (4,5).
Dentro de las opciones terapéuticas para el manejo de la hipoacusia
neurosensorial profunda bilateral tanto en el paciente pediátrico pre lingüista, como
en el adulto post lingüista que pierde la audición de manera bilateral, la principal
opción desde hace algunos años es el implante coclear, el cual es básicamente un
dispositivo electrónico implantable en la cóclea que funciona como un transductor
de señal. Su efecto se genera al transformar las señales acústicas en señales
eléctricas las cuales estimulan al nervio auditivo. Los estímulos eléctricos son
enviados a través de la vía auditiva a la corteza cerebral la cuál los reconoce como
sonidos. Actualmente el uso de implantes cocleares con electrodos múltiples,
permite la estimulación tonotópica y selectiva de diferentes porciones de la cóclea
con lo que el paciente implantado puede percibir una gran cantidad de sonidos con
una discriminación muy adecuada; de tal manera, que es el implante coclear la
mejor opción para pacientes con sordera neurosensorial profunda bilateral con

10
PTA de 95 dB en las frecuencias del lenguaje (de 0.5 a 3.5 kHz) y con poco o
ningún beneficio para escuchar con auxiliares auditivos convencionales. En caso
de poderlo determinar, con una logoaudiometría realizada en campo libre donde se
demuestre que el promedio de reconocimiento de las palabras trisilábicas graves
sea menor al 20%. En la elección de pacientes es igualmente importante que no
tengan contraindicaciones radiológicas para la inserción o alojamiento intracoclear
de los electrodos: osificación coclear total, fibrosis endococlear o anomalías
anatómicas del oído interno. (6)
La colocación de implantes cocleares en el Instituto Nacional de
Rehabilitación inició en noviembre del 2007. Los primeros implantes fueron
obtenidos por diversos medios, tales como la adquisición privada por parte de los
pacientes, donación por fundaciones y adquisición por parte del Instituto. Fue hasta
febrero del 2010 cuando se colocó el primer implante obtenido con el apoyo del
Consejo Nacional para el Desarrollo y la Inclusión de las Personas con
Discapacidad (CONADIS). CONADIS ha proporcionado implantes cocleares a
pacientes por medio del Programa Multi-Institucional de Implante Coclear desde el
año de 1999. Este programa tuvo su origen en el esfuerzo de tres instituciones: El
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Ismael Cosío Villegas”
(INER), el Hospital General de México y el Hospital Infantil de México “Federico
Gómez”. Este grupo colocó su primer implante en el INER el 15 de octubre de
1999, mientras que el primer implante coclear en el Instituto Nacional de
Rehabilitación se colocó el 27 de noviembre del 2007. Desde entonces, más de 50
implantes se han colocado en esta institución, con uno de los programas de
implante coclear de más rápido crecimiento en la República Mexicana.
§ JUSTIFICACIÓN
La colocación de un implante coclear es un procedimiento de práctica
mundial cada vez más común para el tratamiento de la hipoacusia profunda por
causas diversas. Es un procedimiento seguro y efectivo con una tasa de
complicaciones baja en centros experimentados. Actualmente comienzan a

11
desarrollarse programas de implante coclear en diferentes estados de la República
Mexicana y el Instituto Nacional de Rehabilitación forma parte importante de los
mismos gracias a los cursos de capacitación en implante coclear para audiólogos y
otorrinolaringólogos que se han realizado desde el 2010 en esta institución. Existe
un buen número de reportes en la literatura internacional sobre las complicaciones
encontradas tras la implantación coclear, sin embargo la mayoría de éstos cuentan
con un periodo de seguimiento corto. Además, son muy escasos los reportes en la
literatura nacional sobre complicaciones tras la colocación del implante coclear,
siendo éste un procedimiento que busca ser cada vez mas practicado. El propósito
de este estudio es reportar la experiencia quirúrgica generada con los primeros 50
implantes cocleares colocados en el Instituto Nacional de Rehabilitación en
pacientes pediátricos, tomando en cuenta las medidas para la prevención de
complicaciones, la elección adecuada de candidatos y las complicaciones
encontradas a corto y largo plazo, lo cual no ha sido realizado a nivel nacional y
será de gran utilidad para los programas en desarrollo.
§ PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La colocación del implante coclear requiere de una técnica quirúrgica
depurada. En México la implantación coclear aún es un procedimiento poco
practicado y existen muchos cirujanos en vías de preparación para realizarlo. Los
programas de implante coclear que comienzan su desarrollo en México deberán
enfrentar problemas en la selección de candidatos y su resolución puede ser
facilitada con la revisión de la experiencia obtenida en los primeros 50 implantes
colocados en población pediátrica en una institución de tercer nivel. Por otro lado,
las complicaciones durante el procedimiento y en el periodo de recuperación son
escasas en manos experimentadas. Determinar el tipo de complicaciones
encontradas y el manejo que se dio a éstas, así como los medios para su
prevención en una institución de tercer nivel, como lo es el Instituto Nacional de
Rehabilitación, generará un mayor conocimiento sobre las mismas principalmente
para el medio nacional.

12
§ HIPÓTESIS
o La elección adecuada de los candidatos a implante coclear por medio de un
equipo multidisciplinario generará un adecuado resultado postoperatorio en
los mismos.
o A menor edad de implantación en el paciente pediátrico pre lingüista, la
evolución postoperatoria y el resultado obtenido con el implante coclear
serán mejores.
o De acuerdo a la curva de aprendizaje del cirujano principal, a mayor número
de implantes colocados, las complicaciones transoperatorias serán menores.
o El uso de un monitor para nervio facial ayuda a evitar el daño al mismo
durante el acto quirúrgico en la totalidad de los casos.
o La variación en marca y modelo de implante coclear colocado no generará
cambios significativos en la técnica quirúrgica.
o Con un adecuado esquema de vacunación contra Haemophilus Influenzae y
Streptococcus Pneumoniae y adecuadas medidas de profilaxis
preoperatorias y transoperatorias, la presencia de meningitis en los
pacientes implantados será nula.
o Los pacientes con episodios recurrentes de otitis media aguda y otitis media
con derrame en el preoperatorio presentarán un mayor número de
complicaciones transoperatorias y postoperatorias.
o La adenoamigdalectomía sirve como un factor protector de complicaciones
en pacientes implantados que previamente presentaron infecciones de vías
aéreas superiores de repetición.
o El número de complicaciones menores será más grande que el de
complicaciones mayores.
o Los pacientes sometidos a implante coclear presentan una tasa baja de
complicaciones a corto, mediano y largo plazo en centros experimentados,
aunque es variable en centros donde los cirujanos se encuentran en curva
de aprendizaje.
o La totalidad de complicaciones menores se resolverán con manejo
conservador.

13
§ OBJETIVO GENERAL
Analizar la experienciaquirúrgica obtenida con los primeros 50 pacientes
pediátricos que recibieron un implante coclear en una institución de tercer nivel de
atención como lo es el Instituto Nacional de Rehabilitación.
Objetivos específicos:
o Análisis de los criterios de selección para elegir a los pacientes, los estudios
prequirúrgicos necesarios y el manejo medico y quirúrgico para llevar al
paciente a condiciones óptimas previo al implante coclear.
o Describir las complicaciones perioperatorias y postoperatorias en el periodo
temprano y tardío encontradas en los 50 pacientes.
o Analizar por medio de un estudio retrospectivo de casos y controles la
trascendencia y utilidad de las distintas medidas para prevención de
complicaciones en el implante coclear.

§ METODOLOGIA
1.- Diseño del estudio: Diseño observacional, retrospectivo y analítico en el
que se revisa la experiencia obtenida desde el punto de vista del
otorrinolaringólogo con 50 pacientes pediátricos de entre 1 y 10 años de edad, en
quienes se colocó implante coclear en una institución de tercer nivel. Se describen
las complicaciones encontradas y se realiza un análisis de casos y controles para
evaluar la trascendencia y utilidad de las distintas medidas para prevención de
complicaciones aplicadas en los pacientes implantados, tomando como controles a
aquellos pacientes pediátricos implantados que no presentaron complicaciones en
los periodos transoperatorio y postoperatorios temprano y tardío.
2.- Descripción del universo de trabajo: Pacientes del Instituto Nacional
de Rehabilitación con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, de edades

14
entre 1 y 10 años de edad, en quienes fue colocado un implante coclear en el
periodo comprendido entre 27/11/2007 y el 01/03/2012.
3.- Criterios de inclusión: Pacientes pediátricos de género masculino o
femenino del Instituto Nacional de Rehabilitación, quienes hayan recibido un
implante coclear en esta institución.
4.-Criterios de exclusión
– Pacientes con implante coclear colocado en otra institución.
– Ausencia del expediente clínico de pacientes con implante coclear.
5.- Criterios de eliminación
– Ausentismo a las consultas médicas de seguimiento antes y después del
procedimiento quirúrgico.
6.- Tamaño de muestra: 50 pacientes
7.- Análisis estadístico propuesto: Medidas de tendencia central, medidas
de dispersión y análisis de contingencia mediante pruebas de Chi cuadrada y
Exacta de Fisher con análisis de razón de momios.
8.- Descripción de las variables de estudio y sus escalas de
medición
VARIABLE Definición Conceptual Definición Operacional Tipo de Variable
y Escala de
Medición
Complicación
(dependiente)
Evento indeseable que afecta
al paciente, ocurrido durante o
después del procedimiento
quirúrgico
1. Por tiempo de evolución:
Perioperatoria (0-24hrs),
Temprana (24hrs a 1 mes),
Tardía (>1 mes)
2. Por severidad: mayor o
menor
3. Por tipo: Infecciosa o
quirúrgica
Cualitativas
ordinal y nominal
respectivamente

15
Modelo del implante
(independiente)
Marca y tipo de implante
coclear colocado
Nucleus Contour Advance y
Nucleus 5 de Cochlear, Hi-res
90k de Advanced Bionics
Cualitativa
nominal
Edad al momento del
implante
(independiente)
Años cumplidos al momento
de la cirugía de implante
coclear
0-1 años, 1año 1 día -2 años, 2
años 1 día -3 años, 3 años 1 día-
4 años…..10 años
Cuantitativa
discreta
Características
tomográficas del oído
implantado
(independiente)
Cualidades que presenta el
oído implantado vistas en
cortes axiales y coronales de
tomografía computada
Grado de neumatización de la
apófisis mastoides y caja
timpánica (ebúrnea,
esclerodiplóica, diplóica),
estructura del nervio facial
(normal o alterada) procidencia
del bulbo yugular, seno
sigmoides y carótida,
(procidentes o no),
permeabilidad coclear y de la
ventana redonda (permeable o
no).
Cualitativas
nominales
Antibioticoterapia
preoperatoria
(independiente)
Manejo con esquemas
adecuados de antibiótico
durante los 30 días previos al
procedimiento
Aplicado o no aplicado Cualitativa
nominal
Estado de vacunación
del paciente
(independiente)
Vacunación contra
Streptococcus Pneumoniae y
Haemophilus Influenzae
Vacunado o No vacunado Cualitativa
nominal
Uso de
inmunoestimulador
preoperatorio
(independiente)
Toma de liofilizados
bacterianos (con esquema
completo de 3 meses) en los
12 meses previos a la
implantación coclear
Uso o no Cualitativa
nominal
Procesos infecciosos
en periodo
preoperatorio
(independiente)
Presencia de antecedente de
faringoamigdalitis, rinosinusitis,
otitis media aguda y otitis
media con derrame en el mes
previo a la cirugía
Presencia o ausencia Cualitativa
nominal
Impedanciometría
preoperatoria
(independiente)
Evaluación del estado de la
caja timpánica de acuerdo a la
complianza y presión
timpánicas en los 15 días
previos al implante
Curvas A, As, Ad, B y C de
Jergger
Cualitativa
nominal
Adenoidectomía u
adenoamigdalectomía
previas
(independiente)
Resección quirúrgica de las
amígdalas palatinas y/o del
tejido adenoideo nasofaríngeo
antes de la colocación del
implante coclear
Realizada o no Cualitativa
nominal
Oído implantado
(independiente)
Oído en que se coloca el
implante coclear
Izquierdo o Derecho Cualitativa
nominal
Monitoreo del Nervio
Facial
(independiente)
Estimulación eléctrica del
nervio facial durante el
procedimiento quirúrgico para
detectar la cercanía al mismo
Uso o No Cualitativa
nominal

16
CAPÍTULO 1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA
IMPLANTACIÓN COCLEAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
REHABILITACIÓN
§ El Implante Coclear en México
Los inicios del desarrollo del implante coclear como lo conocemos
actualmente provienen de 1957 cuando dos médicos de origen francés, Djourno y
Eyries, estimularon eléctricamente, por primera vez, las fibras nerviosas auditivas
en un paciente adulto con hipoacusia profunda. Reportaron que el paciente logró
captar sonidos, sin embargo no obtuvo discriminación de los mismos. (8) En 1961
William House realizó su primer implante colocando un electrodo único hecho de
oro sobre el promontorio de un paciente con hipoacusia neurosensorial. En 1973 se
presentaron las primeras experiencias clínicas con implantes extracocleares en el
Congreso Mundial de Otorrinolaringología celebrado en Venecia, Italia y para ese
entonces William House comenzó con un programa de rehabilitación de sordera
profunda con la colocación de implantes monocanal, implantando a 16 pacientes en
los siguientes tres años. (9) A partir de ese momento inicia la aceptación del
implante como una opción terapéutica en sorderas profundas. Se prestó mucho
interés a la investigación en prótesis cocleares y diversos grupos a nivel mundial
comenzaron a trabajar en el estudio y mejora de estos dispositivos, con lo que se
generaron dispositivos implantables intracocleares y con más de un electrodo. En
1983 se realizó el Primer Simposio Internacional de Prótesis Cocleares en los
Estados Unidos donde se presentó la experiencia obtenida por diversos grupos y
se comenzaron a generar criterios para la implantación de candidatos. (10)
El primer procedimiento de implante coclear en México se realizó en 1985 en
el entonces llamado Hospital Humana, hospital del medio privado actualmente
llamado Hospital Ángeles del Pedregal, por un equipo encabezado por el Dr.
Ernesto Deutch Reiss y el Dr. Jorge Corvera Bernardelli. En 1987 el Dr. Corvera
Bernardelli inició en el Hospital General "Dr. Manuel Gea González", de la
Secretaría de Salud, un estudio de colocación de implante coclear en niños. Los

17
primeros implantes colocados fueron electrodos extracocleares, ya que eran los
menos invasivos y en esa época no se consideraba justificable la colocación deimplantes intracocleares en niños. En 1988 comenzaron a utilizar implantes
monoelectrodo intracocleares, siendo de los primeros grupos en el mundo en
demostrar que con estos dos tipos de implante los resultados auditivos eran
pobres. (11,12,13)
En 1991 el Dr. Gonzalo Corvera Behar asumió la coordinación del programa
y se decidió comenzar la colocación de implantes intracocleares multicanal, dada la
evidencia en otras partes del mundo de resultados más óptimos con estos
dispositivos.
En 1996, el Dr. José Sánchez Gil inició un programa de implantes
monocanal en Guadalajara, después del realizado por los Dres. Corvera, éste fue
el segundo esfuerzo por adaptar un programa de colocación de implantes
cocleares en México. En 1998, el grupo encabezado por los Dres. Felicitos Santos
y Gerardo Molina, en Monterrey, Nuevo León, implantaron a su primer paciente,
generando un programa de implante coclear con buen desarrollo en esta ciudad.
Posteriormente en 1999 el Dr. Ortiz Armenta, también ubicado en Monterrey,
comienza otro programa de implante coclear.
Ante la realidad de que la hipoacusia constituía un grave problema de salud
y discapacidad en México, en 1999 la Secretaría de Salud conforma el llamado
"Grupo Multi-Institucional de Implante Coclear" conformado por el Hospital Infantil
de México “Dr. Federico Gómez”, el Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias (donde el grupo es liderado por el Dr. Antonio Soda Merhy), y el
Hospital General de México. Este grupo implantó a su primer paciente el 15 de
octubre de 1999 y desde entonces han implantado un gran número de pacientes.
Posteriormente nacieron otros grupos de implante coclear como el encabezado por
el Dr. Roberto Mejía en Tepic, Nayarit, que inició en el año 2000, el Instituto "José
David", en Chihuahua, que comenzó sus actividades en el 2001, y el Centro
Médico ABC (American British Cowdray), que en México DF colocó su primer

18
implante en el mes de febrero de 2002. (14)
§ El Programa de Implante Coclear en el Instituto Nacional de
Rehabilitación
El programa de implante coclear en el Instituto Nacional de Rehabilitación
comenzó en el año 2007. Se trabajó aproximadamente 6 meses en sesiones
formales antes de colocar el primer implante. La colocación de implantes cocleares
en el Instituto Nacional de Rehabilitación inició en noviembre del 2007. Los
primeros implantes fueron obtenidos por diversos medios, tales como la adquisición
privada por parte de los pacientes, donación por fundaciones y adquisición por
parte del Instituto. Fue hasta febrero del 2010 cuando se colocó el primer implante
obtenido con el apoyo del CONADIS. A la fecha se han colocado más de 50
implantes en esta institución (figura 1), con uno de los programas de implante
coclear de más rápido crecimiento en la República Mexicana.
Los medios de obtención de los 56 implantes cocleares colocados en el
Instituto Nacional de Rehabilitación al 1ro de Marzo del 2012 fueron los siguientes:
• Comprados de forma particular à 9
• Obtención por fundaciones (Fundación Espinosa-Rugarcía, Fundación
Televisa, Bolsa Mexicana de Valores) à 15
• Obtenidos por el Instituto Nacional de Rehabilitación à 4
• Donación particular à 5
• Donación por CONADIS à 22
• Obtenido por el Gobierno de Quintana Roo à 1

19
Figura 1. Pacientes implantados por año en los primeros 5 años de programa. El
numero de pacientes implantados ha sido relativamente constante desde 2008.

CAPÍTULO 2. LA ELECCIÓN DE CANDIDATOS A IMPLANTE
COCLEAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
§ El Comité de Implante Coclear. Estudio Multidisciplinario del
Candidato a Implantación
Desde el mes de Noviembre de 2007, fecha en que se colocó el primer
implante en el Instituto Nacional de Rehabilitación, al mes de Marzo del 2012, se
colocaron 50 implantes cocleares en pacientes pediátricos. Los pacientes fueron
seleccionados de entre 146 pacientes de edad pediátrica quienes eran candidatos
a implantación. Estos pacientes presentaban características variables y diferencias
importantes que hacían a unos candidatos más elegibles que otros. La formación
de un comité multidisciplinario es de gran trascendencia para identificar a los
candidatos ideales para recibir un implante coclear. Las diferencias entre los
pacientes pueden ser sutiles, sin embargo pequeñas diferencias pueden ser de
mucha importancia cuando se trata del éxito o del fracaso de un procedimiento
rehabilitatorio como éste.

20
En el Instituto Nacional de Rehabilitación el Comité de Implante Coclear
cuenta con la participación de los servicios de audiología, otorrinolaringología,
rehabilitación del lenguaje, psicología y trabajo social. Cada una de las
especialidades que participan en el comité tiene una función en particular y la
importancia no es mayor para una que para la otra. La opinión de cada una de las
partes es igualmente importante para incluir o excluir a un paciente del programa.
Cada uno de los servicios representados en el comité de implante coclear tiene a
cargo responsabilidades diversas en la captación y atención de pacientes con
hipoacusia. Durante estos procesos es posible detectar problemas en los pacientes
que pueden o no ser corregidos (por ejemplo: mal apoyo familiar, poca
comprensión de los padres sobre la enfermedad del paciente, enfermedades
concomitantes, etc.) que serán los puntos de discusión en las sesiones semanales
del comité de implante coclear. A continuación se enumeran las acciones en que
participa cada una de las partes del comité antes, durante y después de la
colocación del implante:
Audiología (15)
• Captación de pacientes: El servicio de audiología tiene capacidad de abrir un
expediente clínico a aquellos pacientes que detecten con hipoacusia profunda
bilateral. Se les realiza interrogatorio completo y exploración física, seguido de
estudio audiométrico en cámara sonoamortiguada para conocer los umbrales
auditivos así como también estudios de impedaciometría acústica que contendrán:
timpanometría y reflejos estapediales. Una vez llenado estos documentos, trabajo
social entregara un carnet con número de expediente al paciente para poder tener
acceso a consulta de primera vez al servicio de Audiología.
• Seguimiento: En cita de primera vez se reinterroga al paciente y se complementa la
exploración, se realizaran pruebas otoneurológicas clínicas en búsqueda de
alteraciones vestibulares. Dependiendo de la edad se realiza estudio de Acumetría
con diapasones de 256 y 512 Hz con pruebas mínimas de Rinne y Weber. Se
realiza estudio audiométrico convencional en frecuencias de 125 a 8000 Hz,
timpanometría en frecuencia de 226 Hz o si así lo ameritara el caso con altas
frecuencias y se complementa con la realización de reflejos estapediales. Se

21
realizan potenciales evocados auditivos de tallo cerebral y emisiones otoacústicas
transcientes o por productos de distorsión.
• Adaptación protésica con auxiliares auditivos por 3 a 6 meses.
• Canalización al comité de implante coclear: En caso de que los auxiliares auditivos
no den una ganancia significativa en el área de lenguaje se somete el caso al
comité de implante coclear del Instituto.
• Derivación de los pacientes con auxiliares auditivos o implante coclear a terapia
auditivo-verbal (rehabilitación del lenguaje).
• Detección de pacientes que por factores diversos deberán ser excluidos del
programa de implantación
• Medición de impedancias en el transoperatorio: La telemetría de respuesta neural
se realiza inmediatamente tras la colocación del implante coclear para evaluar la
adecuada funcionalidad de cada uno de los electrodos.
• Encendido del implante y seguimiento por medio de la modificación de programas
del mismo de manera constante para la adecuada adaptación.
Otorrinolaringología
• Captación de pacientes:El servicio de otorrinolaringología tiene capacidad de abrir
un expediente clínico a aquellos pacientes con sospecha o confirmación de
hipoacusia profunda bilateral. Se les realiza interrogatorio completo y exploración
física. Una vez llenado estos documentos, trabajo social entregara un carnet con
número de expediente al paciente para poder tener acceso a consulta de primera
vez al servicio de Otorrinolaringología y al mismo tiempo se envía al servicio de
Audiología para determinación de audición y consideración de implante coclear.
• Seguimiento: En caso de ser considerado candidato a implante coclear, es
responsabilidad del otorrinolaringólogo el cerciorase de que las condiciones del
paciente son las adecuadas para la implantación coclear. Esto incluye las
siguientes acciones:
o Comprobar esquema de vacunación
o Manejar enfermedades concomitantes que pudieran comprometer el
resultado del implante incluyendo faringoamigdalitis, otitis media y
rinosinusitis entre otras.
o Realizar los procedimientos terapéuticos quirúrgicos y médicos

22
complementarios necesarios para que el paciente este en el mejor estado
de salud posible (adenoamigdalectomía, colocación de tubos de ventilación,
etc.)
o Análisis de estudios de imagen (resonancia magnética y tomografía
computada) para detección de anomalías anatómicas a nivel de oído
externo, medio e interno que pudieran comprometer la adecuada colocación
del implante coclear.
• Detección de pacientes que por factores diversos deberán ser excluidos del
programa de implantación
• Procedimiento quirúrgico. Durante el mismo es responsabilidad del
otorrinolaringólogo el corroborar la adecuada colocación del implante coclear
mediante estudios de imagen (radiografías simples)
• Consultas de seguimiento. Se deberá mantener un seguimiento adecuado y
constante a todo paciente implantado para la detección y manejo de
complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico.
Rehabilitación del lenguaje (16, 17)
• Es necesario iniciar la atención desde la confirmación de la hipoacusia, aún cuando
el niño no esté adaptado con auxiliares auditivos.
• La frecuencia de la terapia es de dos veces a la semana, con una duración de 50
minutos con participación de los padres o tutores. Este período contempla un
mínimo de 3 meses a cargo del Licenciado en Terapia de Comunicación Humana
asignado al caso. Las 4 primeras sesiones corresponden a una evaluación inicial.
Posteriormente se da el periodo de terapia como tal con duración de 4 a 6 meses.
Después de estas 16 sesiones, se aplica la primer batería de evaluaciones para
determinar el canal de adquisición del lenguaje y decidir la terapia a futuro (lenguaje
signado, terapia auditivo/verbal, etc.) y en conjunto con el servicio de psicología,
determinar el apoyo psicológico que se dará.
• En esta etapa el terapeuta determina si el paciente es un candidato adecuado a
mantener la terapia auditivo verbal y dado que ésta es de suma importancia durante
la rehabilitación en el paciente implantado, determina si el paciente será un buen
candidato al implante.
• La terapia auditivo verbal tiene los siguientes objetivos:

23
o Ayudar al niño a integrar la audición en el desarrollo de sus facultades
comunicativas y sociales.
o Contribuir al desarrollo auditivo verbal del niño mediante sesiones individualizadas.
o Ayudar al niño a controlar su propia voz y la voz de quienes le rodean para fomentar
la inteligibilidad del lenguaje hablado.
o Utilizar distintos modelos de desarrollo de la audición, el habla y la cognición para
estimular una comunicación natural.
o Evaluar de forma continuada el desarrollo del niño en los campos anteriormente
mencionados, modificando el programa si así lo exigiese un nuevo diagnóstico.
o Proporcionar servicios de apoyo para facilitar la integración educativa y social del
niño en las escuelas normales
• La terapia auditivo verbal en el periodo postoperatorio es la piedra angular en la
rehabilitación del paciente. Se divide en 10 niveles y no hay un tiempo pre-
determinado para cumplir cada uno de éstos. Los 10 niveles implican los siguientes
objetivos:
o Nivel 1à Cambiar el ambiente de aprendizaje. Desarrollar la conciencia auditiva,
vocalización y el uso del sonido para establecer contacto.
o Nivel 2à Desarrollar la atención auditiva, escuchar y realizar más vocalizaciones.
o Nivel 3à Desarrollar la localización auditiva y la audición a distancia. Enseñar la
respuesta apropiada al sonido. Realizar sonidos significativos. Incrementar las
vocalizaciones y las risas que ayudarán en el desarrollo del habla.
o Nivel 4à Desarrollar el juego vocal.
o Nivel 5à Comenzar con el desarrollo de la discriminación auditiva. Desarrollar la
retroalimentación auditiva a través del balbuceo. Aprender que se vive en un mundo
lleno de sonidos y esos sonidos son significativos; es decir, son el símbolo de un
objeto o una persona.
o Nivel 6à Desarrollar la discriminación auditiva y la memoria a corto plazo. En el
habla: practicar las habilidades pre-lingüísticas (masticar, soplar, etc.) y fomentar la
ecolalia. En el lenguaje, utilizar sonidos que se puedan balbucear en las primeras
palabras del niño y que usualmente son palabras funcionales. Los gestos faciales
deberán utilizarse significativamente.
o Nivel 7à Desarrollar la información auditiva. Desarrollar la ecolalia hasta llegar al
punto en donde rara vez se le tenga que recordar que tiene que imitar lo que se le
está pidiendo. Desarrollar lenguaje simbólico: los primeros sustantivos y verbos.
o Nivel 8à Desarrollar el proceso auditivo de patrones. Incrementar la memoria
auditiva. Incrementar el vocabulario. Promover la buena articulación. Desarrollar la
sintaxis.

24
o Nivel 9à Preparar al niño para una educación formal. Continuar expandiendo su
memoria auditiva. Discriminar e identificar a través de un ambiente ruidoso.
Comenzar con la corrección formal del habla y asociar sonidos del habla con sus
símbolos gráficos. Mantener conversaciones con base en descripciones
(seleccionar y describir). Contar una historia y contestar preguntas acerca de ella,
aprender conceptos de lectura, reglas de juegos y trabajar en un libro de trabajo.
o Nivel 10à Localizar auditivamente. Recibir y procesar información sin pistas
visuales. Utilizar la retroalimentación auditiva interna para recordar y auto-
monitorearse. Continuar con la corrección del habla. Utilizar programas de lenguaje
de arte, que le permitirá el aprendizaje de vocabulario nuevo, siempre que sea
relevante en experiencias diarias y en materiales formales académicos.
Psicología (16, 18)
• El servicio de psicología deberá brindar sesiones de evaluación psicológica para el
paciente y su familia, ya que de muchas maneras todo el grupo familiar ingresa
al Programa de Implante Coclear. El número de sesiones psicológicas dependerá
de las necesidades de cada familia.
• La discapacidad auditiva congénita genera en la familia, en particular en los padres,
un duelo que los hace transitar por las diferentes etapas, a saber: negación, ira,
negociación, depresión y aceptación. El camino por estas diferentes etapas no
siempre es fácil, por lo que a menudo es necesaria una intervención terapéutica
para favorecer su aceptación, teniendo en cuenta que en buena medida, de la
forma de afrontamiento de los padres dependerá la toma de decisiones en lo
terapéutico y educativo, así como, la autoaceptación y autoestima del menor.
• El niño con hipoacusia congénita dentro de una familia oyente, enfrenta el reto de
la integración lingüística que deberá ser manejado por el psicólogo.
• La adquisición de habilidades lingüísticas ayuda a la integración social, sin
embargo, los factores de identidad y pertenencia son también fundamentales. Por
ello, independientemente del lenguaje que el pacientemaneje, es importante
trabajar la aceptación del hecho que es sordo, aún para aquellos pacientes
candidatos al implante coclear
• En el caso de la necesidad de un implante coclear en un adolescente el tema es
controvertido. El adolescente está pasando por una etapa de desestructuración en
la búsqueda de nuevas identificaciones, donde su grupo de amigos pasa a ser

25
grupo de referencia. Al proponerle al adolescente la colocación de un implante
coclear, se le plantea quedar afuera de ese grupo con el que se identifica. No se
puede pedir a los padres que se hagan cargo de la decisión ya que sería
predisponer a que el implante esté en medio de un corte, corriendo el riesgo de que
el aparato se use como objeto de disputa. La decisión la tiene que tomar el
paciente, descubriendo su deseo de escuchar y de conectarse con el mundo
sonoro. La contención del grupo familiar es indispensable para lograr buenos
resultados. En los casos donde estas variables fallan se tendría que re evaluar la
colocación de la prótesis.
• Desde el punto de vista psicológico, no se descarta la posibilidad de colocar un
implante coclear a pacientes con patologías agregadas, como ceguera, retraso
mental o parálisis cerebral infantil. En estos casos lo que varía es la expectativa de
los resultados a obtener y la necesidad de trabajo mas arduo.
Trabajo social (18)
• Determinación del entorno familiar y redes de apoyo anexas a la familia. Los datos
del núcleo familiar son de gran importancia, en especial las características
estructurales y de funcionalidad de la familia, para lo que se indaga sobre el tipo de
familia, a saber: nuclear, extensa, reconstruida, uniparental, etc. Tipo de casa
habitación. Características de las relaciones intrafamiliares enfatizando sobre el
desempeño de los roles, los límites establecidos e impacto emocional del problema
auditivo.
• Determinación del estrato socioeconómico a que pertenece el paciente y su familia
y las implicaciones del mismo sobre el adecuado manejo con el implante coclear.
• Asesoramiento sobre los centros de apoyo adecuados para pacientes foráneos que
no puedan tener atención completa en el Instituto Nacional de Rehabilitación por
factores diversos (por ejemplo distancias de viaje y posibilidad de vigilancia
semanal o mensual)
• Es parte de la labor del trabajador social detectar conductas de riesgo. Dentro de la
población infantil y adolescente de hipoacúsicos es frecuente encontrar casos de
maltrato en sus diferentes modalidades: maltrato físico, abandono, negligencia y
abuso sexual. Son particularmente vulnerables aquellos los pacientes hipoacúsicos.

26
Para los centros de implantación coclear en el país, es de mucha
importancia considerar el entorno social en que nos desenvolvemos y la limitación
en cuanto a recursos materiales con que contamos. Elegir a un paciente para ser
implantado cuando a la vez se rechaza a otro es una labor difícil y ciertamente
entristecedora. Sería deseable colocar implantes cocleares en cada paciente que
fuera candidato, sin embargo esto no es posible.
Es factible pensar que si se contara con recursos financieros y materiales
ilimitados para la adquisición, colocación y seguimiento de implantes cocleares
colocados, la importancia de un comité para la selección de candidatos a
implantación se diluiría en cierto grado. De la misma manera, los pacientes podrían
ser elegibles para la implantación no de uno, sino de dos implantes cocleares para
estimular la audición biaural o podrían ser elegibles pacientes con menores
posibilidades de rehabilitación exitosa como aquellos con comorbilidades tales
como la parálisis cerebral infantil, el autismo o el síndrome de Down. Las acciones
aquí mencionadas se están llevando a cabo en otros países con tasas de éxito
variables. Se ha visto de manera constante que la rehabilitación auditiva en
pacientes con trastornos neurológicos como los antes mencionados es deficiente,
sin embargo, la mayoría de los autores están de acuerdo en el hecho de que la
implantación coclear en éstos lleva, por lo menos, a una mayor conexión e interés
por el medio que los rodea, con mejor interacción social, que contribuye a mejorar
de forma significativa su calidad de vida. (19-24)
En México no es adecuado considerar aún la implantación coclear sin
discriminación entre candidatos. Dado el limitado número de implantes cocleares
con que se cuenta y los recursos económicos necesarios para la implantación, que
impactan tanto a las instituciones como al paciente y su familia, sigue siendo de
gran trascendencia la interacción de un comité que determine que aquel paciente
que se beneficie de la colocación del implante sea el mas adecuado para obtener
del mismo el máximo provecho.

27
§ Características de los Pacientes Pediátricos Elegidos para Implante
Coclear en el Instituto Nacional de Rehabilitación
Causas de hipoacusia
De los 50 pacientes implantados, en 28 de éstos se encontró una causa factible
o definitiva de la hipoacusia. El restante son pacientes en quienes la historia clínica
no aporta datos que sugieran una hipoacusia de origen adquirido y en quienes no
se identifica por estudio de imagen una asociación con una malformación
congénita. Estos 22 pacientes se encuentran aún siendo estudiados por el servicio
de Genética del Instituto Nacional de Rehabilitación, para buscar entre otras cosas
alteraciones a nivel de Conexinas, los diferentes locus DFN y otras alteraciones
con herencia no sindrómica, autosómica dominante o recesiva.
Las causas con alta probabilidad de ser el origen de la hipoacusia encontradas
en los pacientes pediátricos implantados fueron las siguientes (figura 2):
• Uso de aminoglucósidos en el primer año de vida: 6 pacientes
• Hipoxia neonatal: 6 pacientes
• Asociación con TORCH (especialmente CMV y rubeola): 3 pacientes
• Prematurez al nacer: 3 pacientes
• Hiperbilirrubinemia al nacer: 2 pacientes
• Hipoacusia en estudio con herencia autosómico recesiva: 2 pacientes
• Hipoacusia en estudio con herencia autosómico dominante: 2 pacientes
• Uso de aminoglucósidos por parte de la madre en el 3er trimestre de la
gestación: 2 pacientes
• Síndrome de Waardenburg: 1 paciente
• Meningitis: 1 paciente

28
Figura 2: Dentro de las causas conocidas de hipoacusia en los pacientes pediátricos
implantados en el Instituto Nacional de Rehabilitación, el uso de aminoglucósidos, la
hipoxia neonatal y factores adversos al nacimiento y la hiperbilirrubinemia neonatal
son las principales.
Edad de Implantación
De los 50 pacientes pediátricos implantados (21 de género femenino y 29 de
género masculino), 49 eran menores de 8 años de edad al momento del implante y
de éstos, 34 eran menores de 4 años de edad (sólo un paciente recibió implante a
los 10 años de edad). En los primeros 3 años del programa de implante, se
colocaron implantes en pacientes de edades entre los 2 y los 8 años de edad. La
edad menor a 4 años de edad para la colocación siempre fue favorecida, dado que
la literatura internacional presente entonces ya revelaba un mejor resultado con el
uso del implante en los primeros años de vida. (25) Es importante recalcar que
todos estos pacientes cumplían con criterios audiológicos y de imagen adecuados
para la implantación coclear, así como de estimulación previa de la vía auditiva por
tiempo prolongado.
A partir de 2010, la mayor edad aceptable para implantación de pacientes
pediátricos pre-lingüistas, de acuerdo a los criterios de la Secretaría de Salud y los
resultados obtenidos en estudios internacionales, fueron los 4 años de edad. Desde
este momento, pacientes con estas características, pero de edad mayor fueron
excluidos del programa de implante, con la excepción de un paciente de 5 años de

29
edad, pre-lingüista, aunque con adecuada estimulación auditivadesde los 2 años y
5 meses de edad en que se le adaptaron auxiliares auditivos, quien obtuvo su
implante por medio propio. Las edades al momento del implante se mencionan a
continuación (figura 3):
• 1 año 6 meses- 2 años = 2 pacientes
• 2 años a 2 años 6 meses de edad = 7 pacientes
• 2 años 6 meses a 3 años de edad = 8 pacientes
• 3 años a 3 años 6 meses de edad = 11 pacientes
• 3 años 6 meses a 4 años de edad = 7 pacientes
• 4 años a 4 años 6 meses de edad = 3 pacientes
• 4 años 6 meses a 5 años de edad = 2 pacientes
• 5 años a 5 años 6 meses de edad = 3 pacientes
• 5 años 6 meses a 6 años de edad = 2 pacientes
• 6 a 7 años de edad = 2 pacientes
• 7 a 8 años de edad = 2 pacientes
• 8 a 9 años de edad = 0 pacientes
• 9 a 10 años de edad = 1 paciente

Figura 3. Los pacientes con edades comprendidas entre los 2 y 4 años han recibido el
mayor número de implantes cocleares (66% de los pacientes implantados).
Estimulación Auditiva Previa
De la misma manera en que la edad considerada como adecuada para la
implantación de los pacientes es cada vez menor, los niños con mayor audición
residual se están considerando cada vez mas como los mejores candidatos para

30
implantación. En diversos estudios, estos niños han logrado mejores resultados
que los pacientes con hipoacusias muy profundas. (26,27,28) Por un lado, los niños
con mejor audición residual pueden beneficiarse de contar con estructuras
auditivas más intactas para la estimulación eléctrica por medio del implante. Por
otro lado, el uso temprano de auxiliares auditivos en pacientes con audición
residual puede actuar como un puente para proveer al paciente de un acceso
auditivo al lenguaje durante el periodo en que reciba el implante. De esta manera,
la experiencia con el uso de auxiliares previo a la implantación, le provee mayores
ventajas para estimulación auditiva temprana al paciente con audición residual que
a pacientes con sorderas mas profundas, usuarios de auxiliares y con implantación
a la misma edad.
Un estudio reciente, demostró que la duración del uso del implante coclear,
no era el factor más importante para explicar el progreso de los pacientes con el
desarrollo de lenguaje. De 24 pacientes evaluados en su estudio, la mitad tuvieron
un progreso favorable como era esperable tras un uso prolongado con el implante,
sin embargo la otra mitad no. Los autores concluyeron que el segundo grupo no
obtuvo la suficiente información auditiva de los auxiliares auditivos que tenían
adaptados previamente. Éstos no generaron adecuados cimientos de
vocalizaciones que más adelante pudieran ser mejoradas con el uso de un implante
coclear. (29)
Por estos motivos es de gran importancia el considerar el tiempo de
estimulación previa con auxiliares auditivos que tuvieron nuestros pacientes, pues
éste es un factor predictivo para poder esperar un resultado favorable.
De los 50 pacientes implantados, 39 comenzaron a utilizar auxiliar auditivo
de manera bilateral desde la detección de la hipoacusia y 9 pacientes utilizaron
auxiliar sólo de manera unilateral. Un paciente alternaba el uso del auxiliar auditivo
por horario en cada oído. Uno de los pacientes implantados no requirió de uso
previo de auxiliar auditivo pues la causa de su hipoacusia fue un cuadro de

31
meningitis y el implante se le colocó a manera de urgencia para prevención de
osificación coclear.
En cuanto al tiempo de uso de auxiliares auditivos previo a la implantación
coclear se obtuvieron medidas de tendencia central para descripción. El rango de
tiempo de uso previo a la implantación varió desde los 6 meses (considerado el
periodo mínimo de estimulación previa aceptable) hasta los 60 meses. La media de
uso fue de 18.85 meses y se encontró una tendencia bimodal, siendo los valores
más repetidos 6 y 12 meses. La mediana fue de 12 meses.
Características en estudios de tomografía computada y
resonancia magnética
Luego de realizar estudios funcionales, las pruebas de imagen son una
herramienta de gran importancia para determinar la causa de las hipoacusias de
tipo neurosensorial, ya que de éstas, hasta en el 43% encontraremos alguna
alteración del oído interno y en el 20% alteraciones a nivel del sistema nervioso
central por estudios de imagen. (30,31) En candidatos a implante coclear es
importante realizar estudios de imagen que permitan detectar alteraciones
morfológicas, pues esto tiene implicaciones que van desde la selección del oído a
intervenir y la técnica quirúrgica o tipo de implante a utilizar, hasta la exclusión del
candidato del programa de implantación.
A finales de la década de los ochenta la tendencia fue hacia el uso exclusivo
de la tomografía computada debido a su mayor disponibilidad, menor costo y
menores requerimientos de sedación a comparación de la resonancia, además de
su capacidad para valorar los detalles de las estructuras óseas del hueso temporal
y de las porciones timpánica y mastoidea del nervio facial, lo cual es de gran
utilidad para el cirujano. (32,33,34) Posteriormente, diversos grupos agregaron la
resonancia magnética a sus protocolos, argumentando las ventajas de realizar
ambos estudios en conjunto, aunque con un mayor costo. (35) En la actualidad,
algunos autores proponen como estudio inicial a la resonancia magnética
argumentando que la información que aporta tiene mayor peso en la toma de

32
decisiones y que a diferencia de la tomografía no es necesario exponer al paciente
a radiación. (36,37)
La tomografía computada permite correlacionar el tamaño del conducto
auditivo interno con la presencia de las estructuras en su interior, aunque hay
casos en los cuales hay ausencia del nervio coclear en un conducto auditivo interno
de apariencia normal, siendo estos casos en donde la resonancia magnética
permite una evaluación más precisa. Esta última permite visualizar la
microanatomía del conducto auditivo interno y realizar mediciones en el nervio
vestíbulococlear como su diámetro, siendo esto relevante en la selección del oído a
implantar ya que se ha demostrado una correlación directa entre el diámetro y el
numero de neuronas en el ganglio espiral, lo que lleva a resultados más favorables
en el periodo de rehabilitación. La resonancia permite además evaluar el resto de
las estructuras intracraneales y detectar alteraciones asociadas que pueden influir
en el pronóstico funcional del paciente. (38,39)
En nuestra experiencia ha sido importante realizar ambos estudios a los
pacientes, pues a cada uno se le brinda un propósito definido. La tomografía
computada es esencial para determinar alteraciones anatómicas óseas, tanto en el
oído medio como en el interno y crear un mapa quirúrgico para el cirujano durante
la implantación coclear. En el paciente postmeningítico es también de mucha
importancia para detectar datos de osificación coclear temprana. La resonancia
magnética ha probado ser mas útil que la tomografía para detectar la presencia y
diámetro de las estructuras del conducto auditivo interno, así como las alteraciones
a nivel cerebral que pudieran comprometer el resultado de la implantación. De esta
forma es posible considerar que la resonancia tiene un mayor papel durante el
periodo de evaluación del paciente, mientras que la tomografía cobra más
importancia al llevar al paciente a implante.
En el análisis de estudios de tomografía computada y resonancia magnética
realizados a los 50 pacientes pediátricos implantados en el Instituto Nacional de
Rehabilitación, se observaron los siguientes hallazgos:
• En 25 pacientes tanto la Tomografía como la Resonancia eran normales.

33
• En 5 pacientes se detectaron anomalías tanto por la Tomografía Computada
como por la Resonancia Magnética:
o Un paciente en que se evidenció en el oído derecho disminución del
grosor de la vuelta basal de la cóclea, deficienciamodiolar, hipoplasia de
canal semicircular horizontal y estenosis del conducto auditivo interno,
que por resonancia se vio que era a expensas de hipoplasia del nervio
facial. Se implantó el oído izquierdo que era normal por imagen.
o Un paciente con acueducto vestibular ensanchado bilateral, deficiencia
modiolar bilateral y displasia del canal semicircular horizontal derecho.
Se implantó el oído izquierdo.
o Un paciente con displasia del conducto semicircular horizontal de forma
bilateral evidenciado por ambos estudios y malformación de cadena
osicular bilateral vista por tomografía. En este paciente, por tomografía
se apreciaba grosor normal de los conductos auditivos internos mientras
que por resonancia se encontró un nervio vestíbulo coclear muy
hipoplásico. Por desgracia la resonancia se realizó después de haber
implantado y observar que el paciente tenía mala respuesta. Ésta fue una
de las primeras experiencias que llevaron a solicitar ambos estudios a
todos los candidatos antes de la implantación. De haber hecho la
resonancia de forma previa en este caso, más que sugerir que oído
implantar, ésta hubiera sugerido excluir al paciente del programa.
o En el paciente implantado post-meningitis, tanto en tomografía como en
resonancia se evidenciaban cambios inflamatorios en el oído medio,
cóclea, vestíbulo y conductos semicirculares de forma bilateral. La
resonancia evidenció además asas vasculares en los conductos auditivos
internos. Se implantó el oído derecho.
o En un paciente se observó por tomografía una dehiscencia del canal de
Falopio en la porción timpánica del oído derecho (no evidenciada durante
el procedimiento quirúrgico) y deficiencia modiolar bilateral por
resonancia magnética. Se implantó el oído derecho.

34
• En 17 pacientes se apreciaron alteraciones anatómicas por Resonancia
Magnética que no fueron vistas por Tomografía Computada
o 6 pacientes con asas vasculares unilaterales o dolicoectasia de arteria
basilar unilateral, que se encontraban en contacto con el paquete
esteatoacústico y llevaron a implantar el oído contralateral.
o 1 paciente con asas vasculares bilaterales, que no influyó en la decisión
del oído a implantar
o Alteraciones a nivel central: atrofia cortical difusa en 7 pacientes,
ventrículomegalia en 3 pacientes, hipoplasia de cuerpo calloso en 2
pacientes y quiste aracnoideo en la región temporal en 2 pacientes. De
éstas, solo la presencia de los quistes en región temporal influyó en la
decisión del oído a implantar (con implantación del oído ipsilateral al
temporal afectado).
• En 5 pacientes se detectaron alteraciones por Tomografía que no fueron vistas
por Resonancia:
o Estas alteraciones incluyeron mal desarrollo y neumatización mastoidea,
alteraciones de cadena osicular, dehiscencias del canal de Falopio y la
presencia de una fosa media descendida que dificultaría el realizar la
mastoidectomía.
Es importante mencionar también que la tomografía computada ha sido el
método de imagen de elección para el seguimiento de los pacientes en el instituto,
solicitada especialmente de aquellos en que se han presentado complicaciones
infecciosas como otitis media aguda supurada o mastoiditis. De igual manera, este
método de imagen es ideal para valorar la presencia de una de las complicaciones
tardías más indeseables de este procedimiento, la formación de colesteatoma.
Recientemente se detectó por tomografía en uno de nuestros pacientes
implantados, como se comentará mas adelante, una imagen hipodensa que ocupa
la caja timpánica, rodeando el cable de electrodos y erosionando la cadena osicular
de forma importante. Este paciente se encuentra en evaluación y es importante
considerar de nuevo para pacientes como éste, a la resonancia magnética, por la

35
capacidad que ofrece para diferenciar al colesteatoma de otras patologías con el
uso de la técnica de difusión.
Elección del Oído a Implantar
Se implantó el oído derecho en 32 pacientes y el oído izquierdo en 18
pacientes. La elección del oído a implantar dependió de factores muy diversos. En
algunos pacientes resultaba adecuado implantar cualquiera de los dos oídos de
acuerdo a los hallazgos anatómicos y fisiológicos de los estudios preoperatorios y
la elección de uno u otro oído dependió de estudios sencillos como lo es la
impedanciometría preoperatoria. Este estudio en ocasiones reveló una disfunción
tubaria leve que en el periodo postoperatorio pudo dar origen a otitis media con
derrame en uno de los dos oídos. De los 50 pacientes, 41 pacientes comenzaron a
utilizar auxiliar auditivo de manera bilateral desde la detección de la hipoacusia y el
restante utilizaron auxiliar unilateral. En este pequeño grupo de pacientes se
consideró obvio implantar el oído que recibió la mayor estimulación auditiva. Ante
el uso de auxiliares bilaterales la consideración más adecuada es la implantación
del oído que presenta la menor ganancia, es decir el oído con mayor hipoacusia.
Los estudios de imagen (tomografía computada y resonancia magnética)
fueron esenciales en la elección del oído a operar ya que estas permitieron revelar
datos como hipoplasia focal de la corteza temporal de un sólo lado, malformaciones
de oído interno o hipoplasia de uno de los nervios auditivos con lo que la elección
del lado a implantar fue más obvia.
La presencia de una mayor tendencia a la generación de otitis medias en
uno u otro oído fue un factor importante a considerar en la elección del oído a
implantar, sin embargo no se consideró un factor determinante. En algunos
pacientes el oído implantado fue aquél que en el periodo preoperatorio mostró
cuadros frecuentes de otitis media, sin embargo los hallazgos de imagen obligaron
al cirujano a implantar ese oído. Es importante considerar que con un adecuado
manejo médico y preventivo, es posible lograr que el paciente mantenga periodos

36
prolongados libre de enfermedad y no hay razón para que el paciente con cuadros
repetitivos de otitis media aguda y otitis media con derrame no se pueda implantar.
Es de gran importancia considerar que la elección del oído a operar no
depende de una sola persona o de un sólo estudio. En la elección del oído a operar
se requiere de consenso entre los diferentes miembros del equipo multidisciplinario
que conforma el comité de implante coclear.
CAPÍTULO 3. ETAPAS PREOPERATORIA Y OPERATORIA.
MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
• Prevención de Complicaciones en la Etapa Preoperatoria
Esquemas de Vacunación
El agente causal más común de meningitis en niños con implante coclear es
Streptococcus pneumoniae y es también el causal mas común de otitis media
aguda. Casos de meningitis por Haemophilus influenzae tipo B también son
posibles en estos pacientes. Las infecciones por ambos patógenos son prevenibles
por medio de vacunación. Un tercer agente que se considera importante manejar
en el escenario de meningitis es el virus influenza, aunque se ha visto que el papel
de éste es más bien como sensibilizador y debilitador que como el agente causal
de meningitis propiamente dicho, es decir, favorece infecciones secundarias por los
dos agentes previamente mencionados.
El actual esquema nacional de vacunación incluye la vacuna pentavalente
acelular, que se administra a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad e incluye cobertura
para difteria, tosferina, tétanos, poliomielitis y Haemophilus influenzae tipo B.
Desde el año 2008, incluye también la vacuna neumocócica heptavalente
conjugada que se administra a los 2 y 4 meses de edad de manera obligatoria, con
refuerzos posteriores si fueran necesarios y la vacuna contra virus influenza la cual
se administra a los 6 y 7 meses y posteriormente de manera anual hasta los 35
meses de edad.

37
La literatura internacional sugiere las siguientes pautas en cuanto al uso de
vacunasprevio al implante coclear: (40)
• Previo al procedimiento quirúrgico asegurarse de que el esquema de
vacunación contra S. pneumoniae, Haemophilus influenzae e influenza virus
están al corriente.
• Completar esquema al menos 2 semanas antes de implantar.
• La vacuna anti-influenza aplicada de manera anual en todos los candidatos a
implantación genera una reducción significativa de cuadros de otitis media
aguda, previniendo complicaciones posteriores.
En el caso de los pacientes implantados en el Instituto Nacional de
Rehabilitación, se consideró desde el inicio del programa el que los pacientes
tuvieran esquemas de vacunación completos para ser candidatos, por lo que el
100% de los pacientes tenían completo su esquema previo a la implantación. Hasta
la fecha, aunque sí se han visto casos de otitis media aguda en la etapa
postimplantación, no se ha tenido ningún caso de meningitis.
Procedimientos quirúrgicos complementarios previo al implante coclear.
Adenoamigdalectomía y Tubos de Ventilación
Los primeros problemas a considerar en el paciente implantado son la otitis
media aguda (OMA) y sus complicaciones (mastoiditis y meningitis). La OMA es la
infección bacteriana más común en niños. Teele et al, describió que al año de edad
62% de los niños han tenido al menos 1 o 2 cuadros de OMA y 17% 3 o mas. A los
3 años de edad 83% han tenido al menos 1 episodio y 46% 3 o mas. (41) Aunque
la otitis media aguda puede presentarse sin antecedentes infecciosos previos, es
importante considerar que los cuadros repetitivos de rinosinusitis, faringoamigdalitis
y especialmente los de adenoiditis, ya sean virales o bacterianos, son factores
promotores de otitis media aguda. El implante coclear se realiza frecuentemente en
menores de 2 años de edad, que son susceptibles a presentar cuadros de otitis y
aunque esta enfermedad es considerada un problema menor, diversos autores

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expresan preocupación en cuanto a que a causa del implante exista un mayor
riesgo de meningitis que en pacientes no implantados.
En 2003, Reefhuis et al, describieron que el antecedente de otitis media
aguda pre-implante y presentar signos de inflamación del oído medio durante la
cirugía son verdaderos factores de riesgo para meningitis post-implante.
Encontraron que 8 (40%) de 20 casos de meningitis (ocurriendo >30 días tras la
cirugía) eran pacientes con evidencia de OMA pre-implante. Ellos concluyen que la
meningitis es más frecuente en pacientes con implante coclear que en controles y
que el antecedente de otitis media aguda es frecuente en pacientes implantados
con meningitis. (42). Posteriormente, Migirov et al, en 2006 realizó un estudio
retrospectivo con 234 niños implantados. Observó que de 67 niños con
antecedente de OMA pre-implante, 19 presentaron OMA post-implante y que 28
pacientes sin antecedente de OMA pre-implante presentaron OMA post-implante.
En 11 pacientes postimplantados se presentaron cuadros de mastoiditis aguda, 3
requirieron drenaje de absceso subperióstico y 8 se resolvieron con
antibioticoterapia endovenosa. Ningún paciente presentó meningitis postimplante y
el implante se conservó en todos los casos. (43)
De estudios como estos comenzaron a nacer guías clínicas y sugerencias
terapéuticas para el manejo de la OMA en la etapa preimplantación, éstas incluyen
sugerencias como el practicar adenoamigdalectomía previo al implante coclear en
pacientes que presentan cuadros de otitis repetitivos. Las siguientes son las
recomendaciones más constantes: (40,44)
• Identificar pacientes con mayor riesgo de generar OMA previo al implante como
lo son pacientes con labio y paladar hendido, síndrome de Down o aquellos con
cuadros de rinosinusitis o adenoamigdalitis de repetición.
• Considerar el realizar una miringotomía con colocación de tubos de ventilación
previo al implante en pacientes con OMA recurrente.

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• Considerar practicar una adenoidectomía o una adenoamigdalectomía en
aquellos pacientes con OM con derrame, que se considere debida a disfunción
tubaria por obstrucción nasofaríngea.
• Considerar practicar una adenoidectomía o una adenoamigdalectomía en
aquellos pacientes infecciones de vías aéreas superiores de repetición que
vayan a recibir implante coclear, sin importar el número de cuadros de otitis
media que hallan presentado.
• En el caso de tener tubos de ventilación colocados, los pacientes deben tener
ausencia de otorrea por lo menos 2 semanas antes de implantar.
En cuanto al manejo con tubos de ventilación, Kennedy y Shelton en el año
2005, realizaron una encuesta sobre el manejo de OM con derrame previo al
implante coclear a 220 otorrinolaringólogos miembros de la Academia Americana
de Neurotología que practicaban de forma constante este procedimiento.
Encontraron que el 22% continúan con el implante a pesar de la OM con derrame,
53% colocan un tubo de ventilación y esperan a la mejoría clínica para colocar el
implante en un segundo procedimiento, 6% colocan un tubo de ventilación y el
implante en el mismo procedimiento, 12% proceden con el implante realizando
algunas maniobras aunadas como irrigación de la caja timpánica con antibióticos o
empaquetamiento de la caja timpánica y mastoides con materiales absorbibles
impregnados con antibiótico y por último el 6% consideran no colocar el implante.
(45)
Por su parte, Barañano et al, en el 2010 evaluaron a 62 pacientes (78 oídos)
con tubos de ventilación colocados previo al implante coclear. Los tubos de
ventilación se removieron o extruyeron antes del implante en 46 oídos (59%) y se
mantuvieron colocados hasta el momento del implante en 32 (41%). De los que se
mantuvieron hasta el implante 10 se retiraron durante el procedimiento con una
miringoplastía durante el mismo tiempo quirúrgico y 22 se mantuvieron colocados
tras el procedimiento. Estos autores describen que en sus pacientes no hubo casos
de meningitis o necesidad de retirar el implante por complicaciones que pudieran
ser inherentes a los tubos de ventilación colocados. Concluyen que los tubos de

40
ventilación no afectan de manera adversa el resultado final de los receptores a
implante coclear, que el manejo de los tubos de ventilación debe ser igual en el
paciente implantado con OM recurrente que en el no implantado y que la
permanencia de los tubos de ventilación en el paciente implantado es adecuada si
éste los requiere. (46)
En nuestra cohorte de pacientes, la adenoamigdalectomía preoperatoria se
realizó en 10 de los 50 pacientes. Estos pacientes presentaban infecciones de vías
aéreas superiores de repetición, con número mayor a 7 cuadros por año y habían
presentado cuadros de otitis media aguda. Tres de estos pacientes persistieron con
cuadros infecciosos luego de la implantación coclear aunque la
adenoamigdalectomía si disminuyó de forma considerable la duración y frecuencia
de éstos. Por otro lado, sólo 2 pacientes requirieron de manejo quirúrgico por otitis
media con derrame de difícil manejo. En un paciente se realizó sólo una
miringotomía durante el periodo previo al implante coclear y en otro sí se decidió
colocar tubos de ventilación. El primer paciente sí presentó cuadros de otitis media
posterior al implante coclear, mientras que el paciente con tubos de ventilación no
tuvo problemas posteriores. En este último los tubos se extruyeron un par de
meses antes de la implantación, sin dejar perforaciones timpánicas residuales.
En nuestros pacientes no se encontraron casos de meningitis, sin embargo
sí se presentaron dos casos de mastoiditis. Ambos casos requirieron de manejo
quirúrgico.
Terapia médica preoperatoria
1. Experiencia con el uso de Inmunoestimuladores (IE) previo al implante
Aunque el uso de los diversos IE es actualmente polémico, los resultados de
varios ensayos clínicos apoyan su uso como tratamiento auxiliar y para la
prevención