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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS “ISMAEL COSÍO VILLEGAS” ANALISIS CUANTITATIVO DE LA VOZ Y EVOLUCIÓN CLINICA EN PACIENTES OPERADOS DE TIROPLASTIA TIPO I CON FLUOROPASSIV EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ISMAEL COSIO VILLEGAS (INER ICV) TESIS QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO PRESENTA: DRA. JENNY ALEXANDRA PRADO BERNAL BAJO LA DIRECCIÓN DE: DR. GABRIEL TONA ACEDO DRA. LIZETTE CARRANCO CO-TUTORES: DR. ANTONIO SODA MERHY PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. DR ANTONIO SODA MERHY MÉXICO, DF. 2 AGOSTO 2011. UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 AGRADECIMIENTOS Agradezco a mi hermana y a mis padres por el apoyo incondicional y amor constante en este camino, a quienes dedico mis logros. Dr. Tona Muchas gracias por su amistad, enseñanzas y ayuda. Mau, su ayuda continua es invaluable. Y a todos los seres de luz que Dios pone en mi camino, en las mejores situaciones y lugares para aprender y crecer, muestra de mis mejores años en México, con todos mis maestros e inolvidables amigos… 3 ÍNDICE 1. RESUMEN 2. MARCO TEÓRICO 3. JUSTIFICACIÓN 4. OBJETIVOS 5. HIPÓTESIS 6. MATERIALES Y MÉTODOS 7. RESULTADOS 8. DISCUSIÓN 9. CONCLUSIÓN 10. ANEXOS 11. BIBLIOGRAFÍA 4 RESUMEN: TÍTULO: ANALISIS CUANTITATIVO DE LA VOZ Y EVOLUCIÓN CLINICA EN PACIENTES OPERADOS DE TIROPLASTIA TIPO I CON FLUOROPASSIV EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS “ISMAEL COSIO VILLEGAS” (INER “ICV”) INTRODUCCIÓN: El tratamiento de la parálisis cordal unilateral continúa en desarrollo, teniendo como objetivos mejorar la función vocal y prevenir los datos de aspiración. La disfonía es el síntoma más frecuente en los pacientes con parálisis cordal unilateral, otros síntomas comunes son dificultad respiratoria, inhabilidad para incrementar la intensidad de la voz, pérdida de reflejo de la tos, posible neumonía por aspiración silenciosa y fatiga vocal. La terapia de voz, la inyección de la cuerda vocal, cirugía de la estructura laríngea, reinervación laríngea, o técnicas de estimulación son actualmente empleadas para el tratamiento de este padecimiento. La tiroplastía tipo I con diferentes materiales ha demostrado ser un procedimiento eficaz para mejorar los parámetros cuantitativos de la voz y la sintomatologia de los pacientes. El Fluoropassiv es un material hecho con fibras de poliéster tratadas con un fluoropolimero e impregnadas con gelatina, con minima reacción inflamatoria, baja tasa de extrusión, por lo que puede ser usado en este tipo de cirugía laríngea. JUSTIFICACIÓN La tiroplastia tipo I, es un tratamiento eficaz para la paralisis cordal unilateral, en este tipo de cirugía se utilizan diversos materiales, muchos de los cuales son costosos o poco accesibles. El propósito de este estudio es evaluar la respuesta clínica y cuantitativa de la voz, en pacientes operados de tiroplastía tipo I con Fluoropassiv, que es un material de menor costo y mas accesible en nuestro medio que otros utilizados en diferentes series. El Fluoropassiv ha demostrado ser un material seguro a la implantación HIPÓTESIS: No existe diferencia en el análisis cuantitativo de la voz pre y post quirúrgica en pacientes con diagnostico de parálisis cordal unilateral sometidos a tiroplastía tipo I con Flouropassiv OBJETIVOS: Determinar evolución clínica post-quirúrgica en pacientes con diagnostico de parálisis cordal unilateral sometidos a tiroplastia tipo I utilizando Fluoropassiv, mediante el análisis cuantitativo de la voz. Detectar complicaciones utilizando el material Fluoropassiv en la tiroplastia tipo I MATERIAL Y METODOS: 11 pacientes atendidos en el departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del INER “ICV” (ORL y CCC) con diagnóstico de parálisis cordal unilateral, independientemente de la causa o tiempo de evolución. Valoración mediante nasofibrolaringoscopia, tomografía computada, medidas cuantitativas de análisis de voz, valoración subjetiva de los síntomas. RESULTADOS: En este estudio se sometió a cirugía a 8 (72.72%) mujeres y a 3 (27,7) hombres, con un rango de edad de 19-70 años (promedio 41,2 años). La causa más frecuente fue la postquirúrgica o traumática en un 54%. La cuerda vocal más afectada fue la del lado izquierdo, en 81,1% de los casos. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía fue de 46,54 meses.El síntoma predominante en el 100% de los pacientes fue la disfonía. El espacio intercordal prequirurgico en aducción promedio fue de 3,15 mm y postquirúrgica de 0,5 mm. La Frecuencia Fundamental tuvo un valor prequirúrgico de 275,9 y en el postoperatorio de 267; Tono Agudo 291,9 y 310.1; Intensidad 52,73 y 56,18; Numero de formantes 5,36 y 8,7; Tiempo Máximo de Fonación 3,45 y 7,5; Rango vocal 0,95 y 3,18 (! tono 9,09%, 1 tono 45%, 1 ! 9,09%, 3 ! 9,09% y ! tono 18,1%, 1 tono 18,1%, 4 tonos 9,08%, 5 tonos 18%, 6 ! 9,08%, 9 ! 9,08%), pre y postquirúrgico respectivamente. CONCLUSIONES: Los pacientes operados de tiroplastía tipo I con Fluoropassiv muestran mejoría clínica y en los parámetros cuantitativos de la voz estadísticamente significativa comparado con pacientes en quienes se ha usado otro tipo de materiales. Los pacientes operados de tiroplastía tipo I con Fluoropassiv muestran la misma frecuencia de complicaciones tardías comparadas tiroplastía tipo I realizada con otro material. El 100 % de los pacientes presentaron mejoría de los síntomas. El Fluoropassive es un material seguro para realizar Tiroplastía tipo I. 5 ANALISIS CUANTITATIVO DE LA VOZ Y EVOLUCIÓN CLINICA EN PACIENTES OPERADOS DE TIROPLASTIA TIPO I CON FLUOROPASSIV EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS “ISMAEL COSIO VILLEGAS” (INER “ICV”) INTRODUCCION La parálisis cordal unilateral es un padecimiento relativamente frecuente, aún más en contexto de la cirugía de cuello, que es causa de 44,2% de las parálisis cordales unilaterales. 1 La disfonía o el cambio de la calidad de la voz, es el síntoma más frecuente de la parálisis cordal unilateral. Puede ser descrita por el paciente como voz “ronca” o demasiado “suave”, asociarse a inhabilidad para incrementar la intensidad de la voz o a neumonía por aspiración por pérdida de reflejo de la tos y a deficiencia en el mecanismo protector de la glotis. Un síntoma común en estos pacientes es la sensación de “respiración cortada”, aunque en la historia clínica no se demuestra disnea, la parálisis cordal hace que se reduzca el tiempo respiratorio durante el ejercicio o una conversación continua. 2, 3 Puede llegar a disminuirconsiderablemente la calidad de vida del paciente 4. Presentando además pueden presentar disfagia subjetiva debida a la dismotilidad esofágica que es independiente de la disfunción de las cuerdas vocales. Este hallazgo se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con parálisis cordal unilateral comparados con controles normales 5 Anteriormente la causa más frecuente de parálisis cordal unilateral se catalogaba como idiopática hasta en 50% de los casos. En una revisión realizada por Benninger y Cols. 6 Se reportó un mayor número de parálisis por neoplasias malignas extralaríngeas así como por trauma quirúrgico no relacionado con tiroidectomía. En una serie de 921 pacientes, se reportó la incidencia por diferentes causas lo cual esta ejemplificado en la Tabla 1. 7 6 Cuando un paciente presenta parálisis cordal unilateral es prioritario determinar la causa de la inmovilidad. Se debe realizar una historia clínica completa y el examen físico hasta encontrar las posibles causas. Las neoplasias ocultas de laringe son la causa más común de diagnóstico errado de parálisis cordal unilateral. 3 Así mismo, la dislocación de un aritenoides y la fijación de la articulación cricotiroidea, son causas raras de parálisis cordal unilateral, ya que los músculos interaritenoideos realizan un movimiento pasivo de la articulación durante la deglución y fonación que previene la fijación. Infecciones severas o enfermedades inflamatorias crónicas tales como artritis pueden llevar a la fijación de la articulación cricoaritenoidea. El reflujo faringolaringeo ha sido implicado como una causa reversible de fijación de la articulación cricoaritenoidea secundaria a inflamación. Una cicatriz en la comisura posterior o una estenosis subglótica pueden simular parálisis cordal unilateral y así confundir el diagnóstico 2. Se debe realizar una tomografía computada simple y contrastada desde la base de cráneo hasta el arco aórtico, para explorar el recorrido de los nervios y analizar la anatomía de la estructura laríngea con el fin de descartar los diagnósticos diferenciales.8 En caso de sospechar neoplasia tiroidea como causa no se recomienda utilizar medio de contraste para no interferir con un posible manejo oncológico subsecuente. Otro aspecto a considerar es la valoración de la voz, puede ser evaluada por diferentes técnicas que pueden puede incluir: Valoración subjetiva por el paciente, análisis perceptual, análisis acústico, análisis de la eficiencia aerodinámica, videoestroboscopia. 9 Una laringoscopia indirecta mediante el uso de el nasofibrolaringoscopio es indispensable para valorar el lado afectado, el espacio intercordal en aducción, el estado de la cuerda vocal contralateral, la distancia de la cuerda vocal de la línea media, la presencia de características compensatorias y relación vertical del borde libre de las cuerdas vocales. 3 7 El tratamiento se dirige a mejorar la función vocal y prevenir la aspiración de líquidos y/o alimentos a la vía aérea. La terapia de voz, laringoplastía de inyección, cirugía de la estructura laríngea, procedimientos para reinervación laríngea, la estimulación con marcapasos externos son técnicas actualmente empleadas para el tratamiento de esta condición, modalidades que se describen en la Tabla 2. De acuerdo a la severidad de cada caso y a su causa el tratamiento quirúrgico puede indicarse inmediatamente o diferirse a 6 meses en espera de una probable recuperación del nervio. Tabla 3. 10 De igual forma se puede optar por la utilización de métodos temporales o permanentes Tabla 4. 3, 10, 11 El tratamiento con terapia de voz en algunos pacientes puede ser suficiente por sí misma o puede ser utilizada como terapia adyuvante a otras estrategias de tratamiento, es encaminada a eliminar el esfuerzo anormal y la tensión 3 La tiroplastía tipo I es una forma de tratamiento descrita en 1989, 4, 12 es un tipo de cirugía de la estructura laríngea en la cual se utiliza un material implantable colocado en una ventana en el ala tiroidea entre el pericondrio interno y externo para realizar una medialización externa de la cuerda vocal en abducción mediante compresión. Puede realizarse con anestesia local con o sin sedación. Es un método permanente sin embargo se considera reversible, con un potencial de preservar la onda mucosa y ajustar adecuadamente el material de acuerdo a la respuesta del paciente, todo esto sin comprometer la recuperación motora futura. 13 La tiroplastía tipo I se ha realizado con otros materiales como: Silicón, implante de Montgomery, hidroxiapatita, titanio, cerámica y Gore-Tex . 14 8 El Fluoropassiv es un material hecho con fibras de poliéster tratadas con un fluoropolimero e impregnadas con gelatina, el estudio morfológico revela una diversidad de estructuras que tienen una porosidad mínima relativa de 70%. 15 La fluoropassivización introduce estructuras de –OCF (3), -CF y CFCF en la superficie del modelo original de poliéster, disminuyendo la hidrofilicidad, ligeramente incrementa la permeabilidad al agua, disminuye el punto de fundición y la cristalización de las fibras de PET (tetrapolifluoroetileno). La fluoropassivización y la cubierta de gelatina han sido aplicadas a prótesis de tereftalato de polietileno (PET) para combinar las ventajas del tetrapolifluoroetileno y del PET eliminado la actividad trombogenica. 16 El efecto del fluoropassiv ha sido evaluado entre otros en un modelo canino de bypass toracoabdominal, comparado con prótesis de Gelsoft usado como control, y fueron evaluados en periodos de 4 horas a 6 meses de implantación. Para su análisis se realizaron observaciones macroscópicas, histológicas y microscopia electrónica y determinación de la proporción de prostaciclina/tromboxano A2 (PGI2/TXA2) y trombogenicidad de la superficie luminal medida por el depósito de plaquetas y fibrina. El análisis químico no mostró diferencias en el depósito de plaquetas o fibrina en la superficie luminal de los entre los injertos tratados y los controles en cualquier periodo de implantación. La secuencia de cicatrización del fluoropassiv parece ser más completa y madura que los controles después de 3 y 6 meses. Las diferencias fueron observadas en el desarrollo de la capsula interna de colágeno, endotelización y la penetración del tejido en la estructura del tejido. La presencia de flúor y el alto contacto con la superficie dado por la fluoropassivización es responsable de la respuesta inflamatoria reducida.17 Ha sido usado como parche después de endarterectomia carotidea, recomendado para reducir la incidencia de la reestenosis, por su sellado único. 18 9 JUSTIFICACIÓN La tiroplastia tipo I, es un tratamiento eficaz para la cual se utilizan diversos materiales, muchos de los cuales son costosos o poco accesibles. El propósito de este estudio es evaluar la respuesta clínica y cuantitativa de la voz, en pacientes operados de tiroplastía tipo I con Fluoropassiv, que es un material de menor costo y mas accesible en nuestro medio que otros utilizados en diferentes series, el cual ha demostrado ser un material seguro a la implantación 10 OBJETIVOS Objetivo Principal. • Determinar evolución clínica post-quirúrgica en pacientes con diagnostico de parálisis cordal unilateral sometidos a tiroplastia tipo I utilizando Fluoropassiv, mediante el análisis cuantitativo de la voz. Secundarios. • Detectar complicaciones utilizando el material Fluoropassiv en la tiroplastia tipo I 11 HIPOTESIS HIPÓTESIS NULA 1. Existe diferencia en el análisis cuantitativo de la voz pre y post quirúrgica en pacientes con diagnosticode parálisis cordal unilateral sometidos a tiroplastía tipo I con Flouropassiv 2. Existe diferencia subjetiva de la voz en la evaluación pre y post quirúrgica en pacientes con diagnostico de parálisis cordal unilateral sometidos a tiroplastía tipo I con Flouropassiv HIPOTESIS ALTERNA 1. No existe diferencia en el análisis cuantitativo de la voz pre y post quirúrgica en pacientes con diagnostico de parálisis cordal unilateral sometidos a tiroplastía tipo I con Flouropassiv 2. No existe diferencia subjetiva de la voz en la evaluación pre y post quirúrgica en pacientes con diagnostico de parálisis cordal unilateral sometidos a tiroplastía tipo I con Flouropassiv 12 MATERIALES Y METODOS Diseño del estudio: Estudio prospectivo, longitudinal, observacional, descriptivo. CASOS Universo de estudio: 11 pacientes atendidos en el departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del INER “ICV” (ORL y CCC) con diagnóstico de parálisis cordal unilateral, independientemente de la causa o tiempo de evolución. Criterios de Inclusión: 1. Diagnóstico clínico de parálisis cordal unilateral Criterios de exclusión: Pacientes con antecedente de cirugía laríngea de medialización METODOS 1. NASOFIBROLARINGOSCOPIA Se usará nasofibrolaringoscopio pediátrico modelo ENF-V2, con fuente de luz conectada a equipo de video con procesador digital Olympus OTV-SI. Para evaluar la cuerda vocal afectada, el espacio intercordal, lesiones concomitantes, relación vertical del borde libre de las cuerdas vocales. 2. ESPECTROGRAMA DE VOZ Realizada en el consultorio de la Clínica de Voz del INER “ICV”, utilizando un software especializado en análisis foniátrico llamado VOICE PRINT y un micrófono adaptado a dicho software. El software realiza la medición mediante un espectograma de voz de frecuencia fundamental, tono agudo, intensidad, número de formantes, tiempo máximo de fonación y rango vocal. 13 El paciente se coloca sentado y se le pidió que emitiera al micrófono una vocal larga alta /i/ en tiempo sostenido sin que presentara esfuerzo respiratorio, a un tono e intensidad cómodos para el paciente. Se realizaron tres mediciones iguales, se toma en cuenta los mejores resultados. La primera medición se realizó en la cita previa a la cirugía en la Clínica de voz del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y los resultados se registraron en una base de datos. La segunda medición se llevó a cabo entre 15 días y un mes posoperatorio en la Clínica de Voz del instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias con registro de los datos. 3. TIROPLASTÍA TIPO I CON FLOUROPASSIV Se realizará con la siguiente Técnica: • Se administra anestesia local en orofaringe con lidocaina al 10% sin epinefrina, y en fosa nasal con torunda de algodón embebida en lidocaina al 10% sin epinefrina más sedación • Colocación y fijación de nasofibrolaringoscopio en fosa nasal( Modelo ENF-V2, con fuente de luz conectada a equipo de video con procesador digital Olympus OTV-SI) visualización de glotis • Se realiza incisión de 4 cm a la altura de la membrana cricotiroidea a partir de la línea media hacia el lado afectado, disección por planos hasta encontrar lamina lateral de cartílago tiroides • Con disector de Cottle y Freer se separa pericondrio de lamina lateral de cartílago tiroides identificando las siguientes referencias, escotadura tiroidea, línea media, borde inferior de cartílago tiroides • Se marcan dos puntos de referencia, el primero a una distancia de 7 mm en dirección posterior a partir de la línea media en mujeres y a 9 mm en hombres y se localiza el segundo punto a 3 mm superior de borde inferior de cartílago tiroides. (Esquema 1.) • Se realiza una ventana en el punto de intersección antes señalado con fresa cortante de 5 mm hasta llegar a periocondrio interno 14 • Separación de pericondrio interno de cartilago tiroides con disector de Cottle • Introducción de Flouropassiv en espacio paraglótico • Confirmación de medialización de cuerda vocal afectada por visión endoscópica y realizando pruebas de fonación hasta fonación de voz sin datos de fuga, así como verificación de cierre de brecha glótica • Cierre por planos pericondrio externo y plano muscular y piel. Esquema 1. Puntos de referencia de ventana para Tiroplastía Tipo I. 13 4. TOMOGRAFIA COMPUTADA Se realizará TC simple y contrastada, para buscar etiología, evaluando probables lesiones causales a lo largo del trayecto de los nervios laríngeos. 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Análisis univariado a) Variables con distribución normal: se utilizará Media ± desviación Standard. 15 b) Variables con distribución no normal: se utilizará mediana ± rango. Análisis bivariado Variables con distribución normal: se utilizará T de student para variables relacionadas. El nivel de significancia estadística se considerará con una probabilidad " 0.05, El análisis estadístico se realizará con el paquete SPSS 18, El análisis de muestras relacionadas permite conocer cuál de las variables analizadas en el sujeto fueron las que realmente tuvieron un cambio significativo a partir de la intervención. Con esta prueba se evalúa si existen diferencias significativas o no en cada una de las variables evaluadas pre y post quirúrgicas al evaluar los 11 individuos en conjunto. DESCRIPCION DE LAS VARIABLES • TIEMPO DE EVOLUCIÓN: Medida en meses desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la cirugía. • LATERALIDAD: Indica si la cuerda vocal paralizada es izquierda o derecha • CAUSA: Para el análisis estadístico las causas se dividirán en 5 grupos: 1. Infecciosa 2. Idiopática 3. Postraumática o postquirúrgica 4. Neoplasia laríngea o extra laríngea 5. Neurológica • SINTOMAS: Se interrogara a los pacientes con relación a la presencia o ausencia de los siguientes síntomas: Disfonía progresiva, Aspiración de líquidos, Aspiración de sólidos, Disnea, en el preoperatorio, en el postoperatorio se evaluó la mejoría de los síntomas si se presentó o no. Se tomarán en cuenta para el estudio las siguientes variables, en la valoración pre y postquirúrgica. • BRECHA PREQUIRURGICA: Espacio entre las cuerdas vocales, evaluada por el observador mediante nasofibrolaringoscopía, durante la fonación de la letra /i/, se evidencia la brecha entre la cuerda vocal inmóvil y la contralateral, medido en milímetros. En el pre quirúrgico se indicará en milímetros, en la postquirúrgica en lo milímetros además de la ubicación anterior, posterior o intermedia. 16 • FRECUENCIA FUNDAMENTAL: Medida acústica, extraída de la medición posterior a la fonación de la letra /i/ por un micrófono conectado al software VOICE PRINT. La unidad de medida es el Hz. o ciclos por segundo. Refleja la velocidad de la vibración de las cuerdas vocales. Mujeres: 220 Hz, hombres: 130 Hz.19, 20 • NUMERO DE FORMANTES: Las Formantes son zonas de concentración de la energía espectral en una determinada banda de frecuencias, generalmente hay entre 3 y 6 formantes. 19, 20 • INTENSIDAD: Valor en decibeles. Para su medición se pide al paciente que emita una vocal, por lo general la /i/, desde la intensidad más baja a la que sea capaz hasta la más alta y luego descender. Valor normal promedio es de 55 dB en hombres y 50 dB en mujeres. 19, 20 • TIEMPO MÁXIMO DE FONACIÓN: Medida de tiempo en segundos. Es el mayor tiempo que sea capaz de mantener un sonido vocal, generalmente /i/ a una intensidad y tono cómodos, es decir a su frecuencia fundamental, los valores normales varían en función de sexo y edad, las mujeres de 15 a 25 segundos, y en hombres de 25 a 35 segundos. 19, 20 • TONO AGUDO: Medida en HZ del tono más agudo obtenido por el paciente, así como en la escala de tonosy semitonos 1. Do 2. Re 3. Re b 4. Mi 5. Mi b 6. Fa 7. Sol 8. Sol b 9. La 10. La b 11. Si 12.Si b. Se utilizará para el cálculo del rango vocal. 19, 20 • RANGO VOCAL: Es el rango de frecuencias incluyendo los registros desde el grave al agudo. La extensión va desde el tono más bajo sostenible en el registro grave hasta el más agudo incluyendo el falsete. 19, 20 COMPLICACIONES: Definidas como presentes o ausentes en el postoperatorio. Incluye complicaciones Inmediatas: Sangrado, lesión de la mucosa laríngea, cuerpo extraño en vía aérea. Tardías: Infección, extrusión, lesión de la mucosa laríngea, dolor. 17 CONSIDERACIONES ÉTICAS: Este proyecto se realizó en pacientes del departamento de ORL y CCC del INER “ICV” en una población elegible para realización de Tiroplastía tipo I con Fluoropassiv, todos los pacientes firmaron carta de consentimiento informado. Se respetará la confidencialidad de la información que se obtenga de este estudio. Este proyecto según el Reglamento de la Ley General de Salud en materia para Investigación para la salud corresponde a una investigación con riesgo mínimo. 18 RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 11 pacientes con diagnostico de parálisis cordal unilateral que cumplieron con los criterios de inclusión señalados. Se realizó en todos Tiroplastía tipo I con Fluoropassiv. En este estudio se sometió a cirugía a 8 (72.72%) mujeres y a 3 (27,7) hombres con un rango de edad de 19-70 años (promedio 41,2 años). La causa más frecuente fue la postquirúrgica o traumática en un 54%: Dos pacientes a causa de traumatismo laríngeo externo, dos pacientes secundaria a cirugía de cuello y un paciente secundario a cirugía neurológica. La mayoría de los pacientes no presentó comorbilidades importantes, las cuales fueron: 2 pacientes con EPOC y dos pacientes con enfermedad tiroidea, controladas. La cuerda vocal más afectada fue la del lado izquierdo, en 81,1% de los casos. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía fue de 46,54 meses. El síntoma predominante en el 100% de los pacientes fue la disfonía. La aspiración de líquidos en el segundo lugar en el 90,90%, la aspiración de sólidos en el 54,54 %. El menos frecuente fue la disnea, presentándose solo en dos de los 11 pacientes del estudio (18%). El espacio intercordal prequirurgico en aducción promedio fue de 3,15 mm y postquirúrgica de 0,5 mm, en 6 pacientes se presentó un cierre completo de la brecha, en 5 pacientes (54,54%) se encontró persistencia de espacio intercordal postquirurgico, 4 pacientes (36,36) en el tercio posterior de la glotis y 1 en el tercio anterior con presencia de “bowing”. La Frecuencia Fundamental tuvo un valor prequirúrgico de 275,9 y en el postoperatorio de 267; Tono Agudo 291,9 y 310.1; Intensidad 52,73 y 56,18; Numero de formantes 5,36 y 8,7; Tiempo 19 Máximo de Fonación 3,45 y 7,5; Rango vocal 0,95 y 3,18 (! tono 9,09%, 1 tono 45%, 1 ! 9,09%, 3 ! 9,09% y ! tono 18,1%, 1 tono 18,1%, 4 tonos 9,08%, 5 tonos 18%, 6 ! 9,08%, 9 ! 9,08%), pre y postquirúrgico respectivamente. Graficas 1, 2, 3, 4, 5, 6. Grafica 1. Frecuencia Fundamental Grafica 2. Tono Agudo 0 100 200 300 400 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Paciente Fo pre qx Fo pos qx 0 100 200 300 400 500 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Paciente Tono agudo preqx Tono agudo posqx 20 Grafica 3. Intensidad Grafica 4. Rango Vocal 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Paciente Intensidad preqx Intensidad posqx - 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Paciente Rango Vocal preqx Rango Vocal posqx 21 Gráfica 5. Numero de Formantes Gráfica 6. TMF 0 5 10 15 20 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Paciente No Formantes preqx No formantes posqx 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Paciente TMF preqx TMF posqx 22 ANALISIS BIVARIADO Prueba de muestras relacionadas gl Sig. (bilateral) Par 1 Fo preqx - Fo pos qx 10 .987 Par 2 Tono agudo preqx - Tono agudo posqx 10 .728 Par 3 Intensidad preqx - Intensidad posqx 10 .258 Par 4 Rango vocal preqx - Rango vocal posqx 10 .016 Par 5 No. Formantes - No. Formantes posqx 10 .004 Par 6 TMF preqx seg - TMF posqx seg 10 .003 En este caso el TMF y número de formantes y son de las seis variables las que muestran diferencias significativas antes y después del procedimiento quirúrgico con p < 0.05. Contrario a esto el rango vocal, frecuencia fundamental, el tono agudo, intensidad, no parecen verse afectados por el procedimiento p> 0,05 23 DISCUSIÓN Se realizó un total de 18 cirugías en este periodo de tiempo en el periodo comprendido de enero de 2008 hasta abril 2011 (3 pacientes en 2008, 6 pacientes en 2009, 5 pacientes en 2010, y 4 pacientes en 2011). De estos pacientes, en 5 no se realizaron registro de voz pre quirúrgico, y en dos no se pudo realizar registro postquirúrgico, la mayoría de ellos por ser pacientes foráneos, uno de ellos fallecido a causa de otra patología. La cirugía se realizo bajo anestesia local y sedación, el procedimiento fue adecuadamente tolerado, con un tiempo quirúrgico promedio de 1 hora. Se tomaron precauciones preparatorias como la aplicación de antibiótico y esteroide, el cual también fue aplicado en dos dosis postoperatorias. Esto con el fin de evitar el edema de las cuerdas vocales que altera la calidad de la voz y prolonga el tiempo de recuperación de la voz normal. No se presentaron complicaciones intraoperatorias. No se presentaron casos de edema de las cuerdas vocales postoperatorio, por lo que ningún paciente requirió esteroide vía oral a su egreso. El tiempo observación postoperatoria fue de 24 horas, como esta indicado en la literatura. 19 Como método de diagnostico usado en nuestro estudio se empleo la evaluación mediante la nasofibrolaringoscopía. En cuanto al diagnóstico existen también otras herramientas que mejoran la valoración completa del paciente. Por lo tanto en un laboratorio completo de voz, una variable importante a considerar es la percepción del problema por parte del paciente, debido a que en muchos estudios los parámetros subjetivos presentaron mejoría estadísticamente significativa aunque en los parámetros acústicos no se hallan correlacionado (tabla 5.). Varias escalas pueden ser usadas para valorar diferentes aspectos de la calidad de vida, entre ellos encontramos el Índice de Incapacidad vocal y la Calidad de Vida Relacionada con la Voz. Para la evaluación perceptual la escala más usada es la de 24 GRBAS (G (Grado), R (Roughness, Aspereza), B (Breathiness, voz aérea), A (Astenia), S (Strain, tensión vocal) 9 Estas son de utilidad para tomar una determinada actitud terapéutica. Otra herramienta para diagnostico y registro es la videolaringoestroboscopia, aunque no ese ampliamente usada en nuestro medio, por la disponibilidad del equipo, se puede encontrar parámetros vibratorios asimétricos, amplitud de excursión vertical reducida, aperiodicidad del ciclo vibratorio; factores que se modifican por la causa y evolución en el tiempo de la parálisis, siendo til en el seguimiento ya que al encontrarse un registro pueden ser fácilmente comparados. La indicación más frecuente de la cirugía fue disfonía; los resultados epidemiológicos en cuanto a la causa, edad, y lateralidad de la parálisis son similares a lo reportados en la literatura 1,2,7 En todos los pacientes se propuso la Tiroplastía tipo I como método de medialización definitivo, ya que 9 pacientespresentaron los síntomas por más de 6 meses, en una paciente se realizó el procedimiento un mes después del inicio de los síntomas por tratarse de probable sección completa del nervio, debido el mecanismo traumático (cortopunzante) de la lesión y por la aspiración severa de líquidos y sólidos, no se esperaba recuperación del mismo. Sin embargo frente a casos de menos de 6 meses para decidir un método definitivo o un método temporal, puede ser de utilidad el uso de la electromiografía laríngea, por su capacidad de identificar lesiones musculares, neurogénicas centrales o periféricas, así como el pronóstico de la recuperación en parálisis de cuerda vocal. El uso de la electromiografía con el fin de predecir la recuperación funcional de la parálisis cordal 21 ; fue reportado en una serie de 14 pacientes con parálisis cordal unilateral, Min YB y Cols, e determinó que 89% tenía una recuperación funcional indicado por los siguientes criterios 1. Morfología normal de la onda de la unidad motora, 2. Ausencia de silencio eléctrico durante los tiempos fonatorios, 3. Actividad electromiográfica con una puntuación promedio mas de 40 uV en un tiempo fonatorio. Estos pacientes fueron evaluados entre 6 semanas y 6 meses después del inicio de la parálisis, 25 así que el uso de la electromiografía puede orientar los objetivos de tratamiento y el uso eficiente de los recursos disponibles . En relación a lo reportado a la literatura de cuando realizar un procedimiento de medialización laringea Friedman y Cols. 22 favorecen la intervención quirúrgica temprana (< 6 meses del daño nervioso) ya que tiene un impacto en la necesidad subsecuente de cirugía de la estructura laríngea para restaurar la función vocal. Realizaron un estudio retrospectivo en 112 pacientes con diagnostico de parálisis cordal unilateral encontrando que los pacientes que reciben una inyección temprana para medialización requieren posteriormente en menor medida cirugía de la estructura laríngea, planteando la hipótesis que la medialización temprana crea una posición más favorable de la cuerda vocal para la fonación mantenida por reinervación sinquinética. Se encontró que el 36,36 % pacientes tuvo persistencia de brecha intercordal postquirúrgica posterior y 9,09% anterior (total 45,5 % (5/11 pacientes)), sin afectar la mejoría en el TMF, la intensidad, el numero de formantes. Este hallazgo se presentó en los pacientes con un tiempo desde el inicio de la lesión mayor a 14 meses. La persistencia de espacio intercordal postquirurgico en el tercio anterior de la glotis y “bowing” se presentó en el paciente mayor tiempo de evolución desde el inicio de lesión (216 meses), probablemente explicado por la presencia de inervación anormal o la reinervación sinquinetica que altera estructura de a la cuerda vocal a largo plazo produciendo atrofia de la misma por consecuencia de su vibración. Dado que la cuerda vocal denervada, se mantiene en reposo en una posición vertical diferente que su contraparte sana, cuando la tracción del músculo esta ausente, hace que el aritenoides se prolapse, así el proceso vocal está en una posición más inferior del plano de cierre glótico, por lo que la simple medialización no mejora este defecto.23 Por lo tanto la aducción aritenoidea podría para ser un procedimiento adyuvante a la tiroplastía tipo I, en pacientes con brecha posterior amplia y persistencia de los síntomas 24 . Aunque la realización de tiroplastía tipo I frente a la aducción 26 aritenoidea más la tiroplastía muestra una mejoría de 140% y 219% del TMF 25 respectivamente, este procedimiento es técnicamente difícil e incrementa el riesgo de complicaciones postoperatorias que comprometen la vía aérea, podría estar indicada en pacientes jóvenes ya que toleran mejor la prolongación del tiempo quirúrgico de un procedimiento combinado y pacientes con brechas posteriores amplias, las cuales se presentan en daños truncales del nervio vago. En el caso de cierre glótico incompleto posterior a una cirugía de la estructura laríngea, también podría ser de utilidad la realización de laringoplastía de aumento, ya que corrección adicional de la tensión de la cuerda vocal podría contribuir a la mejoría en la calidad de la voz, así mismo en los casos de parálisis del nervio laríngeo superior, donde se encuentra laxitud de la cuerda vocal.26 Se debe tener en cuenta la indicación para realizar una laringoplastía de aumento ya que presenta desventajas importantes frente a cirugías de la estructura laríngea, 15 Debido a la alteración que se produce en la masa, volumen, y rigidez de la cuerda vocal, además de las complicaciones relacionadas con la reacción tisular al material implantado 27 ,28, 29 Debido a que el 100% de los pacientes de este estudio presentó mejoría completa de los síntomas, no se propuso ninguna de estas técnicas adyuvantes. Haciendo de la Tiroplastía tipo I un procedimiento aceptable para el tratamiento de la parálisis cordal unilateral 30, como fue evidenciado en nuestro estudio. Conocer la informacion que aporta el estudio del fonetograma es importante para definir la mejoria de medializacion laringea. Así podemos correlacionar el daño anatómico con la repercusion fisiológica. Por ejemplo La Frecuencia Fundamental es una medida acústica que refleja la velocidad de la vibración de las cuerdas vocales. El tiempo máximo de fonación (TMF) Es una buena medida funcional de la competencia glótica. La mayoría de las disfonías tienen una disminución del TMF, especialmente aquellas que están producidas por una incompetencia del cierre glótico, debido a que parte del aire se escapa sin producir vibración, dicho aire crea turbulencias no armónicas que generan disfonía. 27 Así mismo la intensidad varia en función de la presión subglótica, de la fuerza y la presión del cierre glótico y la afinación del tracto vocal. De estos el elemento más importante para aumentar la intensidad es la presión subglótica. La intensidad tiene importancia clínica para la localización fisiológica del problema vocal, la identificación de formas de abuso vocal y para valorar la evolución en la terapéutica vocal. 10,11 El estudio cuantitativo de la voz, se realizó en los pacientes tres a 4 semanas depués de haberse realizado el procedimiento, lo cual es adecuado en término de normalización de los oarámetros de voz, ya que a las tres semanas se espera disminución completa del edema postquirurgico. 13 En nuestro estudio el TMF presentó una mejoría significativa sin alcanzar niveles normales, lo cual se correlaciona con los reportes de la literatura. Por ejemplo en el estudio de Evaluación multidimensional de los objetivos funcionales, publicado en 2005, por el Uloza y Cols 31 , evaluaron a 32 pacientes con diagnostico de parálisis cordal unilateral, comparando medidas perceptuales multidimensionales e instrumentales de la voz antes y después de realización de tiroplastía tipo I con Silastic. El tono y el rango de intensidad y rango vocal estuvieron significativamente incrementados, hubo una disminución significativa de jitter y shimmer y normalización de la energía de ruido reflejada en la mejoría de la estabilidad de la señal acústica y un patrón de fonación más eficiente. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores pre y postoperatorios, sin embargo, las medias en los parámetros acústicos de voz no alcanzaron parámetros normales, probablemente por la causa de base de la parálisis cordal unilateral. Debido a que el tiempo máximo de fonación, rango de tono y la intensidad de rango, requieren una compleja modulación del flujo glótico y la coordinación de los músculos laríngeos, estas propiedades son afectadas en función deltiempo posterior a la denervación de la cuerda vocal. Así mismo Franco RA y Cols 32 concluyen que la mejoría subjetiva de la voz no siempre se correlaciona con los parámetros objetivos. Porque los resultados de las pruebas acústicas y aerodinámicas son dependientes del esfuerzo, varían ampliamente en un sistema estable. Por esta 28 razón, proponen que al usar solamente los parámetros acústicos y aerodinámicos la evaluación es imperfecta y que la encuesta al paciente podría ser el mejor parámetro para evaluar los cambios de voz, post intervención Fanf-Ling Lu y Cols 33, encuentran resultados similares y reportan que estos no fueron afectados por el sexo, la edad, la duración de los síntomas vocales, la causa de la parálisis o el estado de función pulmonar previa. La mejoría en el tiempo máximo de fonación se reporta como la variable más estudiada y que presenta cambios estadísticamente significativos en diferentes estudios de manera independiente del material usado 28, 30, 34, 32 , por lo tanto puede ser un predictor de los resultados postoperatorios. 35 (Tabla 5) La frecuencia fundamental se encontró disminuida solo en dos pacientes del grupo prequirúrgico, el resto de los pacientes este valor se encontró dentro de límites normales. No se presentó mejoría postoperatoria estadísticamente significativa de esta variable. Sin embargo en otros estudios la frecuencia fundamental no cambia de manera importante con los diferentes materiales utilizados, lo cual es comprensible ya que con la cirugía no se cambian las características vibratorias de la cuerda vocal, la cual puede estar muy afectada en casos de atrofia. 28, 30, 36, 41 Se alcanzaron valores normales en los parámetros de frecuencia fundamental e intensidad, estos cambios no presentan un cambio estadísticamente significativo. Comparado con estudios estas variables presentan el mismo comportamiento.28, 33, 35,41 Otro tipo de material implantable para uso en la Tiroplastía tipo I, es el Gore-Tex, (politetrafluoroetileno) es un parche cardiovascular, de 0,4mm de grosor cortado en tras de 3-4 mm de amplitud y embebido en 50.000 U de bacitracina en solución salina. 37 Ha sido estudiado 29 ampliamente, recomendando su utilización para corregir grados moderados a severos de insuficiencia glótica, presbilaringe, paresia bilateral de las cuerdas vocales, casos seleccionados de enfermedad de Parkinson con atrofia de cuerda vocal. 26 Las contraindicaciones de su uso antecedente de radioterapia en la laringe, enfermedad maligna en el complejo laringotraqueal, pobre abducción de la cuerda vocal contralateral, presencia de lesiones en las cuerdas vocales. Zeitels y Cols 38 realizaron 152 tiroplastías tipo I con Gore-Tex a 94 pacientes con parálisis unilateral, concluyen que el Gore-Tex es un implante versátil, idealmente usado para reconstrucción fonoquirúrgica de la incompetencia glótica aerodinámica secundaria a una variedad de causas, encontrando las siguientes ventajas: 1.Gore-Tex es un implante extremadamente bien tolerado, con grado leve de respuesta inflamatoria crónica, con formación de cápsula fibrosa limitada, lo que hace fácil su remoción en caso de ser necesario 39 2. Fácil inserción con poca curva de aprendizaje 3. In Vivo la ajustabilidad permite extremadamente finos movimientos en su inserción que facilita un óptimo objetivo vocal 4. Una posición exacta de la ventana sobre el ala del cartílago tiroides es innecesaria, ya que una ventana primariamente sirve como una apertura a la región paraglótica y no restringe el posicionamiento del Gore-Tex 5. Se debe realizar una disección roma cuidadosa en los defectos de tejido blando, porque si hay exposición transepitelial se desarrollará granulación recalcitrante. Así mismo, la tiroplastía tipo I con Gore-Tex en comparación con los implantes de titanio, hidroxiapatita 40, 41 silicona 42, presenta mejoría significativa y comparable en relación a los parámetros acústicos, aerodinámicos y subjetivos, con las ventajas de reducción significativa del tiempo quirúrgico, realización de un procedimiento menos invasivo, más fácilmente ajustable para la medialización debido a su flexibilidad. Por las características físicas similares del Fluoropassiv podría ser usado con indicaciones y ventajas similares, por ser también un material flexible y con baja actividad inflamatoria 15, 16, 17, 18, nosotros evidenciamos como ventaja del Fluoropassiv frente al Gore-Tex, su mayor disponibilidad y menor costo en nuestro medio. 30 Al comparar nuestros resultados con la utilización de Fluoropassiv, se evidencia un comportamiento similar de las variables estudiadas frente a otros materiales, por ejemplo, estudios de tiroplastía tipo I con implante de titanio, publicados por Berit Schneider y Cols, 43 44 demostraron mejoría del cierre glótico y de la onda mucosa durante la fonación en la evaluación estroboscópica; se evaluaron 28 pacientes, 27 de ellos con diagnostico de parálisis cordal unilateral postquirúrgica y 1 idiopática; todos los pacientes reportaron una mejoría subjetiva significativa de la voz y la respiración. Dentro de las medidas objetivas evaluadas, la Frecuencia fundamental no fue afectada; El Rango de Voz cantada mostro un promedio de semitonos de 20.3 preoperatorio y de 22.7 postoperatorio; El rango dinámico preoperatorio 19.9 dB y postoperatorio de 26.3 dB; el Índice de Disfunción de Voz pasó de un valor Preoperatorio promedio de 2.6 a 1.3 postoperatorio; el grado de aspiración preoperatorio estaba presente en 20 pacientes y solo en dos pacientes en el postoperatorio de manera ocasional; el FEV1, FEV 50% no mostraron cambios. Demostrando que La tiroplastía tipo I con titanio ofrece, adecuada tolerancia tisular, una fácil y ajustable aplicación individual durante la cirugía, suficiente fijación rígida en el cartílago tiroides, además tiene la ventaja de los métodos externos sobre los métodos endoscópicos en los cuales se preserva la lámina propia, ya que en la utilización de los métodos endoscópicos la inyección del material viscoso puede causar rigidez de la cuerda vocal con una pérdida de la onda mucosa.45 Después de dos años de la tiroplastía tipo I con titanio, se observaron resultados funcionales estables y mejoría satisfactoria de la fonación y deglución sin fijación o migración, solo se observó una complicación menor (hematoma leve) en 7 (25%) pacientes de dicho estudio. Las causas mas comunes de cirugía de revisión son insatisfacción por los resultados de voz, que no se presentaron en este estudio y la alteración en la vía aérea o extrusión del implante que representa 5,4%46 47 de las cirugías de revisión reportadas en la literatura. En esta serie se presentó un caso (9,09%), tres meses posterior al procedimiento, se realizó Microlaringoscopia directa y retiro del material implantado. No se encontró fístula u otra complicación. Posterior a este evento la 31 paciente continúo con terapia de voz, con persistencia de la disfonía, sin presentar datos de aspiración a sólidos, líquidos o disnea. Este porcentaje podría parecer alto, sin embargo si incluimos los 18 pacientes en quienes se realizó el procedimiento, ningún otro presentó algún tipo de complicación, disminuyendo la estadística a 5,55% similar a lo reportado en la literatura. TABLA 5. ESTUDIOS Y COMPARATIVOS POSTQUIRURGICOS CON DIFERENTES MATERIALES !"#$%&'(!) $* +!#&%,!-* .*/&* 0!1,& 2#&'** 3%&1"&21,!* 3"2/!+&2#! -* #+3*45678* ,2#&2',/!/* 49:8* %!2;$* /,2!+,1$* <,##&%* =*3-"<$* ;->#,1$* 4?@ABCDA* EF(58* 2"+&%$* /&* 3$%+!2# &'* +& <$% ,!* '" :<& #,G !H* ** ** ** 0%&I J* 0$'# IJ* 0%& IJ* 0$'# IJ* 0%&* IJ* 0$' #IJ* 0%&I J* 0$'# IJ* 0%&I J*0$'# IJ* 0%& IJ* 0$'# IJ* 0%& IJ* 0$' #IJ* 0$ '# IJ* 'K5KLM(?@@A* NC * 'MFK5OMP* ?N* ?QR* ?R?* DSD* @SA* D?* DC* ** ** ** ** ** ** ** ** 'M* "FTUK*(VAAD ** N? * 'MFK5OMP* NV* ?QV* ?QC* WS?* ?CSW* ?@* V@* ?DSQ* VVSC* ** ** QDQ* VAN* ** ** 'M* -XY9Z(VAAQ* ND * 2T* [6\6[M9T* VA* ** ** DSN* ?NS@* ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 3KY7(* ?@@C* NN * 'MFK5OMP* @R* ?VC* ?NQ* CSV* ?VSW* ** ** ** ** C@SCN* DSAC* Q@D* VCD* ** ** 'M* GMFFK7TE6U( VAAQ* NQ * 'MFK5OMP* ?Q* ** ** C* ??SR* ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 'M* 'P]Y6M96[(* VAAN* QN * #MOKYMT* VW* ** ** ** ** ** ** ** ** @S@N* VSQ?* ** ** ** ** 'M* 'P]Y6M96[(* VAAN* QQ * #MOKYMT* VW* ** ** ** ** DDS@* DDSQ* ?@S@* VCSN* ** ** ** ** ** ** 'M* ^6MO6F5*(* VAAN* NW * ;T[6B#6_* ?QV* ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 'M* %T56Y(* VAAQ** QA * `M9[T_MKa KOMOK* ??* ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 'M* 'OT[PL(* VAAR* Q? * `M9[T_MKa KOMOK* VC* +b* ?VQSC** ?VQSC* 2'* QSC* ?DSV* C?* CR* ?QS?* ?CS?* 2'* ** ** ** ** * * 'M* ** ** ** 3b* ?@N** ?@QSQ* 2'* ** ** ** ** ?QSR* ?RSQ* 2'* ** ** ** ** ** ** ** #TYK(VA??** 3FTX[TaK 55Mc* ??* VRDS@* VCR* NSD* RSD* DVSRN* DCS?* * * * * * * DSN* WSR* 'M* 32 ANEXOS TABLA 1. ETIOLOGIA DE LA PARÁLISIS CORDAL UNILATERAL. 7 Reaeccl6n qulríirglca I dano quirúrgico (Cabeza y Cuello) 44,2% o Tiroidea 13,3% o B __ d_ cráneo 12.1% o Cuello Neoplasias del vago Clrugla carotldea 18,8% Resección oncológlca IdlopAtlce 21,4% Enfennedad o clrugra tor6clca 16,1% Trauma no quirúrgico Trauma penetrante Intubación 9,1% Aneurisma aórtico Cardlomegalla L_lon_ neural_ centrales o perlf6r1caa Enfennedad cerebro vascular Paréllsls bulbar Slndrome de Wallenberg Tumores Intramedulares 2,8% Esclerosis lateral amlotróflca Pollomlosltls Enr.rmectad Inftamatorlallnt.ccloaa Flbrosls post radiación Sarcoidosis Diabetes Lupus Pollarteritls nadosa 2.2% Toxicidad medicamentosa Tuberculosis Abuso crónico de alcohol Cong6nlta < 1 % 33 TABLA 2. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO PARA PARÁLISIS CORDAL UNILATERAL 3 TABLA 3. FACTORES DEL PACIENTE QUE INFLUYEN EN LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS CORDAL UNILATERAL 10 34 Tabla 4. MATERIALES UTILIZADOS EN LARINGOPLASTÍA DE EXPANSIÓN 10 35 TABLA 6. Datos Epidemiológicos !"#"$ %&'&()$ *#+&(#,-"#"$ .&/0&$"&$ /-(123#$ 4#15#5$ 4))6)(7-,-"#"&5$ 8-&69)"&$ &:),1#/-;'$ 6&5&5$ <=>.?@=A$ A59-(#/-;'$ "&$ ,3B1-")5$ A59-(#/-;'$ "&$5;,-")5$ <-5'&#$ 8)6)2(#C3#$ D(&/0#$ 9(&B1-(1(23/#$ 66$ D(&/0#$ 9)5+B1-(1(23/#$ 66$ E7-/#/-;'$ 7(&/0#$ 4)69,-/#/-)'&5$ F&G)(3#$ "&$,)5$ 53'+)6#5$ DQ* +* ,UdXM6[9K* AN(AN(VAA@* #Xe6[PXFT5M5* &0$1* ?V* 5M* 5M* 5M* YT* 5M* Q* A* 2T* YT* 5M* N@* 3* ,UdXM6[9K* AW(AC(VAA@* ,9MTafOMPK* YT* @C* 5M* 5M* YT* YT* 5M* V* ?* 0T5O* &_O[X(* 5M* NR* 3* 96[6P]K* ?D(AC(VAA@* aT5O[KXEKOMPK* ]MaTOM[TM9M5ET* V?C* 5M* YT* YT* YT* 5M* N* ?* !YO* YT* 5M* RA* +* ,UdXM6[9K* ??(A@(VAA@* ,9MTafOMPK* &0$1* ?Q* 5M* 5M* 5M* 5M* 5M* V* A* 2T* YT* 5M* NC* 3* ,UdXM6[9K* VR(AN(VAA@* aT5O[KXEKOMPK* YT* ?* 5M* 5M* 5M* #[KdX6T5* 5M* D* A* 2T* YT* 5M* DN* 3* ,UdXM6[9K* AC(?V(VA?A* I_*1X6FFT* #g*96*[6M96F* VQ* 5M* 5M* YT* YT* 5M* V* A* 2T* YT* 5M* N?* 3* ,UdXM6[9K* AQ(AC(VA?A* K[YTF9*P]MK[M* YT* R* 5M* 5M* 5M* 5M* 5M* N* A* 2T* YT* 5M* NQ* 3* MUdXM6[9K* ?A(A@(VA?A* I_*1X6FFT* YT* ?A* 5M* 5M* YT* YT* 5M* N* A* 2T* YT* 5M* N@* 3* ,UdXM6[9K* A?(AN(VA??* I_*26X[TFT7MPK* YT* NC* 5M* 5M* YT* YT* 5M* N* ?* 0T5O* YT* 5M* Q?* 3* ,UdXM6[9K* ?D(AQ(VA??* 26X[T\Me[TEKOT5M5* YT* QW* 5M* 5M* YT* YT* 5M* N* ?* 0T5O* YT* 5M* ?@* +* 96[6P]K* VR(AD(VA??* I_*Y6X[TFT7MPK* 5M* QW* 5M* 5M* 5M* YT* 5M* Q* V* 0T5O* YT* 5M* HIJIK$ $ * $ $ $ HLJMHMM$ $ $ $ $ $ NJI$ OJM$ $ $ $ Tabla 7. ANALISIS CUANTITATIVO DE LA VOZ P+&$ $.)$9(&BQ$ 8)')$ #21")$ 9(&BQ$ ='+&'5-"#"$ 9(&BQ$<7$ R#'2)$ :)/#,$ 9(&BQ$ @)J$ .)(6#'+&5$ 8F.$ 9(&BQ$ 5&2$ .)$9)5$BQ$ 8)')$ #21")$ 9)5BQ$ ='+&'5-"#"$ 9)5BQ$"D$ R#'2)$ :)/#,$ 9)5BQ$ @)J.)(6#'+&5$ 8F.$ 9)5BQ$ 5&2$ 36 ?* VAV* !eN* V?D* /eQ* NW* ?* ?* V* ?RD* :N* VQV* /Q* QW* Q* D* Q* V* VWV* /eQ* V@C* /Q* CN* ?* W* C* VWV* /eQ* V@C* /Q* CW* ?* ?Q* @* N* VDD* :N* VWV* /eQ* DQ* ASD* W* Q* VC@* 1Q* VWV* /eQ* D@* ?SD* R* C* Q* VC@* 1Q* V@C* /Q* C?* ?* Q* V* VQV* :N* V@C* /Q* QN* @* ??* W* D* V?D* !N* VVW* :eN* CN* ?* R* V* VQA* eN* NWC* /Q* DW* D* R* ?D* C* VWV* /eQ* NA@* &eQ* QW* ?* N* N* V@C* /Q* NNC* &Q* D?* ?* C* Q* R* NVN* &Q* NRC* ;eQ* DN* NSD* Q* Q* NQ@* 3Q* QNA* !Q* CA* D* C* R* W* V@C* /Q* V@C* /Q* D?* A* N* N* NA@* &eQ* NVN* &Q* D@* ?* C* W* @* NA@* &eQ* NA@* &eQ* QD* A* D* D* V@C* /Q* V@C* /Q* DA* A* R* @* ?A* NRC* ;eQ* NRC* ;eQ* QA* A* Q* D* VWV* /eQ* V@C* /Q* DR* ?* C* R* ??* V?D* !N* VVW* :eN* CQ* ?SD* ?V* V* VAV* !eN* VVW* :eN* CD* CSD* V?* D* $$ STM$ $$ SUS$ $$ MSJT$ OVUM$ MJNL$ NJM$ SLT$ $$ NIO$ $$ MLJS$ NVIK$ KJTN$ TJM$ CONCLUSIONES Los pacientes operados de tiroplastía tipo I con Fluoropassiv muestran mejoría clínica y en los parámetros cuantitativos de la voz estadísticamente significativa comparado con pacientes en quienes se ha usado otro tipo de materiales. 37 Los pacientes operados de tiroplastía tipo I con Fluoropassiv muestran la misma frecuencia de complicaciones tardías comparadas tiroplastía realizada con otro material. El 100 % de los pacientes presentaron mejoría de los síntomas. Se encontró mejoría estadísticamente significativa y relacionada con el procedimiento del Tiempo máximo de fonación y numero de formantes, resultados comparables con otros materiales utilizados. El Fluoropassive es un material seguro para realizar Tiroplastía tipo I. REFERENCIAS 1 Sulica Lucian. Vocal fold Paresis: Evidence and controversies. Current Opinion Otolaryngology H&N Surgery 2007: 15159-152* 2 Current opinion in otolaryngology Head Neck Surgery. 1996 4:176-181, Speech Therapy and rehabilitation: Unilateral vocal fold paralysis* 3 Koufman JA. Vocald fold Paresis. Otolaryngol H&N 2000;122:537-541* 38 4 Périé S. Aspiration in unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis after surgery. Am J Otolaryngol 1998; 19: 18-23. 5 Wilson JA, PrydeA. Swallowing performance in patients with vocal fold motion impairment. Dysphagia 1995; 10: 149-154 * 6 Ossofff RH. THE LARYNX. 3 ed. Philadelphia. 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