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Analisis-comparativo-de-dolor-postoperatorio-de-cirugia-de-torax-entre-anestesia-general-y-anestesia-combinada-multimodal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P. 
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¨ANALISIS COMPARATIVO DE DOLOR POSTOPERATORIO 
DE CIRUGIA DE TORAX ENTRE ANESTESIA GENERAL Y 
ANESTESIA COMBINADA MULTIMODAL¨ 
T E S I S D E P O S G R A D O 
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN: 
ANESTESIOLOGÍA 
PRESENTA: 
DRA. BRENDA DEL CARMEN BERNAL BARROETA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: 
DR. CARLOS HURTADO REYES 
 
PROFESORES ADJUNTOS: 
DR. HORACIO OLIVARES MENDOZA 
DR. MARCO ANTONIO CHÁVEZ RAMÍREZ 
 
ASESOR: 
DR. HORACIO OLIVARES MENDOZA 
 
MÉXICO, D.F. 2012 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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“ANALISIS COMPARATIVO DE DOLOR 
POSTOPERATORIO DE CIRUGIA DE TORAX ENTRE 
ANESTESIA GENERAL Y ANESTESIA COMBINADA 
MULTIMODAL” 
 
Dirigida por: 
Dr. Horacio Olivares Mendoza 
Profesor Titular de Curso de Anestesiología 
Dr. Carlos Hurtado Reyes 
Jefe del Departamento de Enseñanza e Investigación 
Dr. José Halabe Cherem 
 
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STOPERATORIO DE
NESTESIA GENERAL
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PARATIVO DE DOLOR 
 CIRUGIA DE TORAX ENTRE 
Y ANESTESIA COMBINADA 
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_______________________________ 
Dr. José Halabe Cherem 
Jefe de la División de Enseñanza e Investigación 
The American British Cowdray Medical Center 
 
 
 
 
 
 
__________________________________ 
Dr. Carlos Hurtado Reyes 
Jefe del Servicio de Anestesiología 
Profesor Titular del curso de Anestesiología 
The American British Cowdray Medical Center 
 
 
 
 
 
 
__________________________________ 
Dr. Horacio Olivares Mendoza 
Profesor Adjunto del Curso de Anestesiología 
The American British Cowdray Medical Center 
 
 
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__________________________________ 
Dr. Marco Antonio Chávez Ramírez 
Profesor Adjunto del Curso de Anestesiología 
The American British Cowdray Medical Center 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________ 
Dr. Horacio Olivares Mendoza 
Asesor de Tesis 
Médico Adscrito al Departamento de Anestesiología 
The American British Cowdray Medical Center 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS: 
 
Agradezco a Dios por cambiar mis cartas justo a tiempo y mostrarme un camino 
increíble que no me había imaginado. 
A mis padres Luis y Mary Carmen y a mi hermana Bárbara quienes han gozado 
conmigo los éxitos y que me han apoyado en los tropiezos, cuya dedicación y 
amor me han hecho ser quien soy. 
A José Luis quien forma parte ya de cada uno de mis logros en medicina y en mi 
crecimiento emocional. 
A mis amigas de toda la vida: Ilsa, Ann y Gisela que me han tenido toda la 
paciencia del mundo. A mis socias Leslie y Carla cómplices de aventuras. 
A mi asesor de tesis, maestro y amigo el Dr. Horacio Olivares. 
A mis maestros: 
 Dr. Pastor Luna, Dr. Carlos Hurtado, Dr. Marco Antonio Chávez, Dr. Hilario 
Genovés, Dr. Jaime Ortega, Dr. Carlos Peón, Dra. Socorro Espíritu, Dr. Antonio 
Covarrubias, Dra. Gabriela Briones, Dra. Taryn García, Dr. Roberto Guzmán, 
Dr. Mario Suárez, Dra. Cecilia Mendoza, Dra. Vanessa Rodríguez, Dr. Jesús Cruz, 
Dr. Leopoldo Torres, Dr. Alejandro Obregón, Dra. Ofelia Ham, Dr. Andrés Loaiza, 
Dr. Mario Torreblanca, Dr. César Zambada, Dra. Verónica Colín, Dr. Alejandro 
Díaz, Dr. Mario Quintero, Dr. Alejandro Jiménez, Dr. Delwyn Cordero, 
Dra. Mercedes Cendón, Dra. Adriana Jiménez, Dr. Joel Rodríguez, Dra. Fabiola 
De Los Santos y a la Dra. Beatriz Morales, quienes me permitieron aprender a 
través de su experiencia y pacientes, la magia de la anestesia. 
A mis compañeros residentes, en especial a Claudia, Carlos, Eder, Jeanet, 
Eduardo, Daniela, Javier y Greta. A los ex residentes: Julia, Juan Manuel, Brenda 
y Adrián. Con quienes compartí paso a paso la evolución de la residencia además 
de convertirse en amistades invaluables. 
 
Y a todos aquellos que me han visto crecer en la medicina y en Anestesia, que me 
han alentado y dado fuerzas con apoyo y cariño. 
 
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ÍNDICE 
 
I. Antecedentes 
A. Historia del dolor 1 
B. Fisiopatogenia del dolor postoperatorio 2 
C. Anestesia Multimodal 4 
D. Efectos Sistémicos producidos por dolor 5 
a) Aparato respiratorio 5 
b) Aparato circulatorio 5 
c) Aparatos digestivo y urinario 6 
E. Dolor según el tipo de procedimiento quirúrgico 7 
F. Manejo del dolor 7 
A. Analgésicos no morfínicos 7 
a. Metamizol 8 
b. Diclofenaco 8 
c. Ketorolaco 8 
d. Naproxeno 8 
e. Paracetamol 9 
f. Acido acetil salicílico 9 
B. Receptores opiáceos 9 
 
 
 
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C. Analgésicos morfínicos 11 
I. Administración 11 
II. Farmacocinética 11 
III. Efectos secundarios 11 
IV. Agonistas 12 
a. Morfina 12 
b. Meperidina 12 
c. Fentanilo 12 
d. Metadona 13 
e. Tramadol 13 
f. Codeína 13 
g. Dextropropoxifeno 13 
V. Agonistas y antagonistas mixtos 14 
a. Nalbufina 14 
b. Butorfanol 14 
c. Pentazocina 14 
VI. Agonistas Parciales 15 
d. Buprenorfina 15 
D. Otros Fármacos 15 
E. Técnicas no Farmacológicas 16 
F. Técnicas Regionales 17 
1. Bloqueo Epidural 17 
2. Analgesia Intratecal 19 
3. Bloqueo Paravertebral 20 
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4. Bloqueo Intercostal 21 
5. Analgesia Interpleural 22 
B. Evaluación de dolor 25 
A. Escala Visual Análoga 26 
B. Escala Verbal Numérica 26 
C. Escala Verbal Descriptiva 27 
D. Otras Escalas 27 
VI. Marco teórico 28 
1. Analgesia en cirugía torácica 28 
VII. Planteamiento del problema 30 
VIII. Justificación 32 
IX. Pregunta de la investigación 32 
X. Objetivos 32 
A. General 32 
B. Particular 32 
XI. Hipótesis 33 
A. Nula 33 
B. Alterna 33 
XII. Material y métodos 33 
A. Diseño del estudio 33 
B. Universo 34 
C. Criterios de inclusión 34 
D. Criterios de exclusión 34 
 
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E. Variables del estudio 35 
i. Estado Físico de ASA 35 
ii. Dolor 36 
F. Metodología 37 
G. Recolección de datos 37 
H. Análisis estadístico 37 
XIII. Implicaciones éticas 38 
XIV. Consideraciones financieras 39 
XV. Resultados 39 
A. Figura 1 40 
B. Tabla 1 43 
C. Figura 2 44 
D. Tabla 2 45 
E. Figura 3 46 
XVI. Discusión 47 
XVII. Conclusiones 49 
XVIII. Referencias bibliográficas 50 
 
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I. ANTECEDENTES 
1. Historia del Dolor 
Hasta mitad del siglo XIX no se administraban los analgésicos en el acto 
operatorio ni en el postoperatorio. Desde la mitad del siglo XX se comenzó a tratar 
sistemáticamente el dolor postoperatorio, una vez solucionado el intraoperatorio. 
Pero el miedo a los morfínicos y a sus efectos residuales prolongados hicieron que 
el uso de analgésicos se redujera al indispensable. En los años 70 se rechazó la 
analgesia a demanda y se realizaron encuestas en las que se demostró quelos 
morfínicos se administraban a dosis insuficientes y con periodos interdosis muy 
prolongados. Prueba de ello escrito en la Revista Española de Anestesiología y 
Reanimación en 1987, titulada “El dolor postoperatorio, ese gran olvidado” por el 
Dr. Luis Aliaga. Sirvió para tomar conciencia del problema y tres años después se 
crearon las primeras unidades de tratamiento del dolor agudo atendidas por 
anestesiólogos para valorar y tratar a los pacientes intervenidos.1 
 
Con el fin de cuantificar el dolor se han creado múltiples escalas de valoración, 
siendo la más utilizada la Escala Visual Análoga o EVA. Desde entonces se han 
creado otras escalas de acuerdo a diversos autores. Melzack en 1975 desarrollo la 
llamada “Mc Gill pain question” con la ventaja que discrimina el dolor provocado 
por la herida quirúrgica del dolor reflejo, provocado por la tos, movimientos.2 
 
Para el paciente que precisa el tratamiento intenso, es mejor que lo haga el 
especialista médico que más sabe de dolor: el anestesiólogo. 2 
 
El concepto de analgesia preventiva para reducir la magnitud y duración del dolor 
postoperatorio fue descrito en 1983 por Wolf, quien mostró evidencia de un 
componente central de daño post-incisional de hipersensibilidad en estudios 
animales.4 Desde entonces, muchos investigadores han publicado una gran 
cantidad de documentos controversiales al tema causando confusión y mal 
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entendimiento del concepto. Debido a que las observaciones originales se basaron 
en modelos de animales que sugirieron el momento del tratamiento analgésico. 
 
Fue importante obtener una reducción eficiente del fenómeno hipersensibilizante, 
por lo cual Moniche y Kehlet realizaron una revisión sistemática cualitativa y 
cuantitativa de la analgesia preventiva para alivio del dolor postoperatorio en el 
año 2002; sin encontrar en su revisión elementos positivos en cuanto al momento 
de la intervención como una variable importante, inclusive recomendando que el 
empleo de antiinflamatorios no esteroideos de manera anticipada pudiera 
prolongar el sangrado en el postoperatorio inmediato, aunque sus conclusiones no 
impiden un posible efecto benéfico de una intervención analgésica agresiva 
perioperatoria a corto y a largo plazo del dolor después de la cirugía. 3 
 
Estos estudios se enfocaron a investigar los efectos de analgesia multimodal 
intensa, prolongada (protectora) versus menos agresiva convencional sobre el 
dolor inmediato y tardío. 3 
 
 
2. FISIOPATOGENIA DEL DOLOR POSTOPERATORIO 
 
Durante la fase inicial del trauma, se producen citocinas proinflamatorias y se 
activa la adhesividad de moléculas atrayentes de leucocitos; así como, la actividad 
de los granulocitos, mismos que se encuentran presentes en casi todas las formas 
de inflamación y así mismo son ampliadores y efectores de respuestas inmunes 
específicas. 
 
Los neutrófilos o polimorfonucleares o PMN, liberan compuestos citotóxicos a 
partir de sus gránulos, al entrar en contacto con microorganismos; esta respuesta 
inmediata puede originar daño tisular; sobre todo, si existe acumulación o 
activación de estas células de manera descontrolada. Los radicales superóxido se 
forman a partir de la interacción de estas células con inmunocomplejos y estos 
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radicales por lesión directa de los tejidos ocasionan inflamación. 4 
 
Los linfocitos T y B, son los principales efectores en la respuesta inmunitaria 
celular, producen multitud de citocinas que activan otros linfocitos, monocitos y 
macrófagos y participan en reacciones citotóxicas. Los linfocitos T, se dividen en 
dos subpoblaciones CD4 y CD8, los CD4 que también se denominan T hellper o 
Th, porque ayudan en la generación de células citotóxicas y pueden ocasionar dos 
diferentes respuestas inmunológicas, según las citocinas que liberen. 
 
Las células inductoras Th1, sintetizan interleucina 2 o IL2, interferones o IFN y 
factor de necrosis tumoral o FNT-B implicados en la activación de células 
citotóxicas. Las Th2 se relacionan con las síntesis de citocinas como IL4, IL5 IL6, 
IL7, IL10 y FNT. Los linfocitos CD8, son células citotóxicas, supresoras de los 
linfocitos T y regulan la intensidad de las respuestas inmunes, mediante secreción 
de IL10, colaboran con la producción de inmunoglobulinas. 
 
Después de un trauma quirúrgico, los macrófagos liberan en el sitio de lesión, 
prostaglandinas o PGE; sobre todo, PGE2, la cual es un factor inmunosupresor 
muy importante, produciendo una respuesta inmune tipo Th2. 
 
El estímulo provocado por el trauma quirúrgico, ocasiona hipersensibilidad 
periférica e hipersensibilidad central a nivel del sistema nervioso, donde participan 
diferentes sustancias neuroactivas relacionadas con la lesión periférica.4 
 
Ahora se sabe que hay una importante relación entre el sistema inmune y la 
nocicepción, tanto los linfocitos T, como los B, neutrófilos, eosinófilos, monocitos y 
macrófagos, pueden producir, sintetizar y contener péptidos opioides que se 
liberan en los tejidos inflamados. Una vez liberados esos opioides, se unen a 
receptores específicos en las terminales nerviosas, disminuyendo la excitabilidad 
neuronal y reduciendo así la nocicepción. 
 
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Se ha demostrado también la reducción postoperatoria de cortisol y 
catecolaminas. Así como, la prevención de linfopenia y producción de granulocitos 
durante el postoperatorio. Utilizando técnicas de anestesia general balanceada 
combinada con epidural hasta en un 40%.4 
 
Se entiende, de tal manera, que el principal y más importante trastorno inmune en 
los pacientes quirúrgicos, está dado por el proceso de hipersensibilidad periférica 
y central del sistema nervioso; así como, de la respuesta inflamatoria que el 
trauma quirúrgico provoca en los tejidos. 
 
Es bien aceptado que la prostaglandina E2 (PG2) es el eucosanoide que se libera 
primordialmente a partir de las células endoteliales y pequeños vasos, siendo 
mediador de la hipersensibilidad periférica y central y ha sido asociado como el 
responsable de la respuesta inflamatoria en el sitio de la incisión quirúrgica.4 
 
 
3. ANESTESIA MULTIMODAL 
 
Los requerimientos anestésicos para poder evitar la respuesta inflamatoria deben 
incluir un manejo preoperatorio y postoperatorio estricto siendo necesarios 
bloqueadores de la ciclooxigenasa, morfínicos, anestésicos locales y anestésicos. 
 
Motivo por el cual, se ha adoptado el término de anestesia multimodal, la cual 
consiste en disminuir la hipersensibilidad periférica y central, anteriormente 
mencionada, que es ocasionada por el estímulo quirúrgico. 
 
El uso de inhibidores de ciclooxigenasa previos a la incisión quirúrgica, 
anestésicos locales en el sitio de la incisión y a nivel peridural utilización de 
morfínicos y anestésicos locales para el período transoperatorio, protectores 
endoteliales y una estricta analgesia postoperatoria a base de anestésicos locales 
por vía peridural. Que se continúa por lo menos, durante las 24 horas posteriores.4 
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4. EFECTOS SISTEMICOS PRODUCIDOS POR DOLOR 
 
A continuación se describen los efectos nocivos que provoca el dolor 
postoperatorio sobre los distintos órganos y sistemas. 
 
a) Aparato Respiratorio 
 
El paciente postoperado sufre de disminución en su mecánica ventilatoria 
por los anestésicos, relajantes musculares, decúbito supino e inmovilidad. 
Pero es el dolor lo que más inhibe las contracciones musculares. El 
paciente tendrá una respiración superficial para evitar sentir mayor dolor, de 
este modo evitando movimientos como la tos y la expectoración. 5 
Si se suma a esto la menor complianza del tórax tras una toracotomía, se 
obtendrá un deterioro próximo al 50 % de la capacidad vital en las primeras 
24 horas. Del cuarto al sexto día éste mejora hasta un 70% y se 
normalizará hasta el décimo día coincidiendo con la deambulación . La 
sedestación precoz, a las 24 ó 48 horases posible, y mejora 
considerablemente el cuadro. Un paciente con analgesia peridural es capaz 
de toser, expectorar y suspirar. Con lo que se reduce considerablemente el 
riesgo de atelectasias y neumonías. Si es tratado de manera inadecuada se 
puede producir el síndrome de dolor crónico posttoracotomía.6 
 
b) Aparato Circulatorio 
 
El dolor provoca estímulo simpático, que aumenta la tensión arterial, la 
frecuencia cardiaca. Produce vasoconstricción, aumento de la postcarga, 
aumento del trabajo cardíaco y del consumo de oxígeno. Todo ello puede 
llevar a angor, e incluso, al infarto de miocardio. El riesgo tromboembólico 
aumenta con el dolor, por reducción de la movilidad del paciente, el estrés y 
sus mediadores inflamatorios.7 
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c) Aparato digestivo y urinario. 
 
El aumento del tono simpático y la inhibición colinérgica reducen el 
peristaltismo y aumentan el tono de los esfínteres. Produce así íleo 
paralítico y retención urinaria. El dolor favorece, además, la presencia de 
náusea y vómito.7 
 
 
Por lo cual, tenemos la obligación de disminuir o quitar el dolor postoperatorio. No 
basta solamente con disminuir los efectos somáticos, si no modificar el estado de 
ánimo del paciente, diminuyendo la angustia y el estrés. 
 
Se puede asegurar que el tratamiento correcto del dolor postoperatorio permite 
una mejor satisfacción del paciente, facilita su recuperación temprana y 
disminuyen las complicaciones principalmente cardiovasculares y respiratorias. 
Todo esto contribuye a mejorar el cuidado del paciente y disminuir la estadía 
hospitalaria. 
8,9 
 
El tipo de abordaje quirúrgico ejerce una influencia importante en el tipo de dolor, y 
depende de múltiples aspectos. Una de las intervenciones consideradas más 
dolorosas es la toracotomía posterolateral, por ello, el alivio del dolor 
postoperatorio después de la misma, ha sido siempre motivo de preocupación. El 
carácter severo del dolor ha sido asociado a una alta incidencia de complicaciones 
pulmonares, por lo que es de interés del anestesiólogo proveer una analgesia 
satisfactoria que permita al paciente realizar fisioterapia respiratoria en el 
postoperatorio y así disminuir de manera significativa el riesgo de atelectasia 
pulmonar y anomalías de la ventilación/perfusión.
10
 
 
 
 
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5. DOLOR SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA. 
 
Melzack clasificó el dolor provocado por distintas incisiones quirúrgicas, entre las 
cuales destacan como los procedimientos más dolorosos: Nefrectomía, 
Gastrectomía, Toracotomía y Colecistectomía. 2 
 
Estos datos nos sirven para saber que la cirugía torácica obliga a obtener una 
analgesia enérgica y prolongada. 2 
 
 
6. MANEJO DEL DOLOR 
 
A. ANALGÉSICOS NO MORFÍNICOS 
 
Son los llamados analgésicos antiinflamatorios no esteroides (AINES), aunque uno 
de ellos, el paracetamol no tenga actividad antiinflamatoria.11 El uso de anti-
inflamatorios no esteroideos, ha contribuido al manejo del dolor postoperatorio de 
la Cirugía Torácica. Su uso prolongado causa problemas potenciales como 
sangramiento digestivo, disfunción renal aguda reversible y sangramiento 
sistémico asociado a disfunción plaquetaria.12 Para incrementar su actividad es 
conveniente administrarlos en infusión, continua o intermitente. 
 
Por vía oral además de que se disminuye su eficacia, se incrementa su 
agresividad sobre la mucosa gástrica. Actúan inhibiendo la ciclooxigenasa, que es 
fundamental en el paso de Ácido araquidónico a endoperóxidos cíclicos: 
prostaciclina, tromboxanos y prostaglandinas. Tienen un “techo terapéutico” bajo, 
que significa que el aumento de las dosis no se acompaña de mayor analgesia. 
Complementan muy bien a los opiáceos y la combinación de un fármaco de cada 
grupo es la idónea en las analgesias intensas y prolongadas.11 A continuación se 
describen algunos de los AINES más utilizados. 
 
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a. Metamizol. 
 
Es un derivado pirazolónico. Antipirético, analgésico y con poca actividad 
antiinflamatoria. Su efecto es periférico y medular. Vida media rápida por su 
metabolización. Efecto terapéutico dura de 6-8 horas. En Estados Unidos se 
restringió su uso debido a casos de anemia aplásica, la cual es producida por 
anticuerpos leucocitarios específicos, con una frecuencia de 2 por millón de 
habitantes por año.1,11 
 
b. Diclofenaco. 
 
Es un derivado del ácido fenil-acético. Analgésico, antipirético y antiinflamatorio. 
Presenta una gran afinidad por las proteínas en un 99%. Posée altas 
concentraciones en regiones sinoviales. Produce una toxicidad hepática 
reversible, por lo que la FDA ha restringido su uso intravenoso. Presenta menor 
riesgo de depresión medular que el metamizol. 11 
 
c. Ketorolaco. 
 
Antipirético, analgésico y poco efecto antiinflamatorio. Antiagregante plaquetario. 
Se une a proteínas un 98%. Vida media de 5 horas que proporciona intervalos 
terapéuticos de 6-8 horas. Provoca somnolencia y dispepsia (gastrolesivo). Útil en 
dolores crónicos y cefaleas. Mejora mucho su efectividad combinado con 
Tramadol. Los pacientes sufren vómitos en el 25 % de las perfusiones con 
Ketorolaco.11 
 
d. Naproxeno. 
 
Analgésico, antiinflamatorio, antipirético y antiagregante. Se une a proteínas (99%) 
Vida media larga de 12 horas y buena tolerancia gástrica que lo hacen útil en 
administración oral de dolores reumáticos. Poco útil en el dolor postoperatorio.11 
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e. Paracetamol. 
 
Analgésico, antipirético sin efecto antiinflamatorio. Derivado de la anilina. Actúa 
inhibiendo las prostaglandinas. Vida media corta de 2-3 horas que consigue 
intervalos terapéuticos de 4-6 horas. Presenta, en comparación con el metamizol, 
menor afectación gástrica y hemática pero con mayor repercusión hepática.11 
 
f. Ácido Acetil Salicílico. 
 
Analgésico, antiinflamatorio, antipirético y muy potente antiagregante. Se une a 
proteínas un 95%. Vida media de 4 horas con intervalos terapéuticos de 6 horas. 
Es muy gastrolesivo, sobre todo por vía oral. Poco efectivo en el dolor 
postoperatorio. Además su potente efecto antiagregante puede provocar sangrado 
postquirúrgicas.11 
 
B. RECEPTORES OPIÁCEOS. 
 
Fueron descritos en 1976 y su nombre indica afinidad a determinadas substancias, 
según la primera letra griega homóloga de la inicial latina.12,13 
μ con afinidad a la morfina. 
κ etociclazocina. 
ς SKF 10.047. 
 
En 1977 se descubrió el: δ con afinidad a encefalinas.13 
En 1980 se separan el receptor μ en dos: 
μ 1, de alta afinidad morfínica. Analgesia 
μ2, de baja afinidad morfínica. Depresión respiratoria. 
 
En 1981 se describe el receptor: 
ε, afín a las β-endorfinas. 
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Localizaciones y efectos: En general están en todo el SNC, pero hay áreas 
específicas muy ricas en algunos receptores. El receptor μ se encuentra, sobre 
todo, en corteza cerebral, sistema límbico, tronco y médula. Provoca analgesia 
cerebral y medular potente. Ocasiona depresión respiratoria e inhibe la motilidad 
intestinal y vesical. Produce miosis, sedación y euforia. 13 
 
 
Dependencia: El receptor δ está, sobre todo en encéfalo y tronco. Es escaso en la 
médula. Produce analgesia cerebral con escasa depresión respiratoria. Produce 
hipotensión. No provoca euforia, por lo que es difícil la dependencia psíquica. El 
receptor κ se encuentra en corteza y en médula. La analgesia es de predominio 
espinal. Produce miosis, escasa depresión respiratoria y disforia, por lo que es 
difícil la dependencia. 13 
 
 
Sedación: El receptor ς se localiza en encéfalo y médula produce analgesia 
espinal. Con mínima depresión respiratoria. Produce taquicardia e hipertensión 
arterial. Con efectos de disforia, alucinaciones y Midriasis. El receptor ε es el que 
actúa en la acupuntura, provocando liberación de β-endorfinas. Produce analgesia 
escasa pero protege del estrés. 
 
 
La estimulación del receptor ς no es buscada, por sus efectos circulatorios y por 
producirdisforia. El fármaco ideal sería el que fuese agonista μ 1 y no tuviese 
actividad μ 2. Todavía no es posible encontrar separada ambas estimulaciones, 
pero sí hay fármacos que estimulan el receptor δ y son antagonistas parciales del 
μ 2, como la buprenorfina.13 
 
 
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C. ANALGÉSICOS MORFÍNICOS 
 
I. Administración 
 
Se absorben mal por vía oral, excepto la metadona y la codeína. Se han utilizado 
mucho por vía intramuscular, pero dada la variabilidad de absorción se utiliza la 
perfusión continua. Ya sea por vía intravenosa o peridural, para evitar los “picos” 
de concentración plasmática que producen los efectos secundarios y para 
mantener una concentración estable, que evita la aparición del dolor. La perfusión 
intravenosa ha mejorado con los sistemas PCA y las bombas elastoméricas.12,13 
 
II. Farmacocinética 
 
Es muy variable. La Pentazocina tiene una semivida muy corta de 2.5 horas. Para 
la morfina es de 3 horas. La buprenorfina y el Tramadol la tienen de 6 horas. La 
metadona es la más lenta, con una vida media de 12 a 24 horas, que se aumenta 
con el uso continuo y tiene efecto acumulativo. 13 
 
III. Efectos secundarios 
 
La retención urinaria y el íleo paralítico son habituales en el periodo 
postoperatorio. El efecto mas significativo es la DEPRESIÓN RESPIRATORIA. En 
dicha depresión influyen: los fármacos, las vías por las que son administrados 
además de, las circunstancias de cada paciente.12,13 
 
Podemos utilizarlos en distintas vías de administración como: 
 
• Intracraneal 
• Subaracnoidea 
• Intravenosa 
• Intercostal 
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• Intramuscular 
• Intrapleural 
• Intervertebral 
• Peridural 
• Sublingual 
• Oral 
 
Las náuseas y vómitos se han utilizado como argumento contra los mórficos. 
También son más frecuentes si la vía de administración es la oral. El prurito no es 
un efecto grave pero sí molesto. Lo presentan en su uso intravenoso y epidural.13 
 
IV. AGONISTAS 
 
a. Morfina. 
 
Tiene el inconveniente de la depresión respiratoria que obliga a usarla con 
precaución. Admite una asociación con AINES. 13 
 
b. Meperidina. 
 
Proporciona una analgesia eficaz en el postoperatorio e inhibe los escalofríos. 
Tiene un componente δ y κ, además del μ, por lo que deprime el centro 
respiratorio menos que la morfina. También tiene efecto anestésico local por vía 
raquídea. Tiene efecto anticolinérgico. Provoca taquicardia. 13 
 
c. Fentanilos. 
 
Tienen gran afinidad por el receptor μ. Su liposolubilidad les proporciona gran 
potencia. Su cinética corta los hace idóneos como analgésicos durante la 
anestesia. Provocan depresión del centro respiratorio, por lo que se deben utilizar 
en quirófano o en perfusión continua controlada en el postoperatorio.12 
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d. Metadona. 
 
Tiene afinidad por los receptores μ y δ. Latencia larga con cinética lenta y 
acumulativa. De duración irregular entre 4 y 8 horas en dosis única. Escasa 
potencia analgésica. Por todo ello no se utiliza en el postoperatorio, a no ser que 
se asocie a AINES o Bupivacaína.13 
 
e. Tramadol. 
 
Su baja afinidad por todos los receptores hace que tenga escasos efectos 
secundarios, aunque su capacidad analgésica es media (entre la morfina y la 
codeína) por sus efectos cerebrales y medulares. Será útil en intervenciones poco 
dolorosas, y con poco dolor reflejo. No precisa ser manejado por anestesiólogo. 
Su potencia es similar a algunos AINES como el metamizol, con los que se suele 
combinar y mejoran sus resultados. Vómitos en el 25 %.13 
 
f. Codeína. 
 
Morfínico menor, que a dosis bajas es un excelente antitusígeno y antidiarreico. A 
dosis más altas es analgésico menor. Tiene buena absorción oral. Y una mínima 
sedación. Por ello es ideal para tratamientos crónicos y ambulatorios, pero no en 
postoperatorios. Es de cinética corta y su escaso poder obliga a asociarlo a 
AINES.13 
 
g. Dextropropoxifeno. 
 
Es un derivado de la metadona. También necesita ser asociado a AINES. Es ideal 
para la administración nocturna, porque favorece la sedación. Al administrar una 
dosis única se retrasa su acumulación.13 
 
 
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V. AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS 
 
Son fármacos con mayor afinidad κ (agonista) que μ (antagonista), por ello tienen 
una capacidad analgésica importante y un mínimo riesgo de depresión 
respiratoria. Presentan “techo terapéutico” bajo. Provocan escasa euforia por lo 
que es difícil la dependencia psíquica, aun en uso prolongado. Pero la 
dependencia física es más marcada y la supresión en caso de uso prolongado 
puede provocar síndrome de abstinencia.14 
 
 
a. Nalbufina. 
 
Actividad ς , κ agonista y antagonista parcial μ. Produce sedación pero es difícil la 
depresión respiratoria. 
 
 
b. Butorfanol. 
 
Menor efecto analgésico por su menor afinidad ς y κ. También antagoniza menos 
el receptor μ. Puede producir alucinaciones. 
 
c. Pentazocina. 
 
Afinidad ς y κ similar a la Nalbufina, pero con menos actividad intrínseca y por ello 
menor potencia. Provoca taquicardia, hipertensión y disforia, por lo que se ha 
dejado de usar en el postoperatorio.14 
 
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VI. AGONISTAS PARCIALES 
 
a. Buprenorfina. 
 
Agonista δ y agonista parcial μ. Por su liposolubilidad es muy potente. Produce 
sedación. Es poco probable la depresión respiratoria. Por vía oral se absorbe bien 
y es más rápida por vía sublingual. Son frecuentes las náuseas y vómitos, por vía 
oral y son raros en infusión intravenosa. 14 
 
D. OTROS FÁRMACOS 
 
Los fármacos antagonistas NMDA, se utilizan debido a su papel modulador del 
dolor, de la hiperalgesia y alodinia posterior a un trauma quirúrgico. 14 
 
La ketamina está involucrada en los sistemas opioides, colinérgicos y 
monoaminérgicos, y puede actuar sobre los canales del sodio, pese a lo cual la 
dosis y la vía de administración óptima están todavía sin definir. Ha sido probado 
como potenciador analgésico y en una revisión sistemática sobre 2240 pacientes, 
se comprobó cómo en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio a dosis 
subanestésicas tanto vía IV como IM o epidural, es efectivo en la disminución del 
consumo de morfina en las primeras 24 horas tras la cirugía, reduciendo las 
náuseas y los vómitos con una baja incidencia de efectos secundarios14. 
 
El dextrometorfano y la amantadina son otros fármacos de este grupo que se han 
utilizado con diversa eficacia.15 
 
Los fármacos agonistas de los receptores α2–adrenérgicos, como clonidina y la 
dexmedetomidina, potencian los efectos analgésicos y sedantes de los opioides 
por vía central, a nivel del locus ceruleus y del asta posterior medular 
respectivamente, pero sus efectos secundarios como la hipotensión y la 
bradicardia limitan su uso rutinario16 
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La gabapentina y la pregabalina, son análogos estructurales del ácido γamino 
butírico. Usados en el tratamiento de primera línea del dolor neuropático y su 
utilidad en el dolor postoperatorio se debe a su acción sobre la subunidad α2δ1 de 
los canales del calcio voltaje-dependientes del asta posterior medular. Su uso está 
limitado por su administración vía oral y los efectos adversos centrales como 
mareo y somnolencia17. 
 
La adición de un sistema PCA (analgesia controlada por el paciente) mejora el 
rendimiento de una infusión, ya sea por vía peridural o intravenosa. El efecto 
placebo de la PCA y la tranquilidad que le proporciona al paciente saber que 
puede reducir su dolor a voluntad, reducen la angustia que acompaña al dolor. 
Tiene además, la ventaja de que se programa el ritmo de infusión, los bolos y el 
tiempo de cierre. También pueden utilizarse las bombas de perfusión o 
elastoméricas.12 
 
 
E. TÉCNICAS NO FARMACOLÓGICAS 
 
La neuromodulación para el manejo del dolor postoperatorio a través de 
aplicaciones transcutáneas de estimulación nerviosa (TENS) y aplicaciones más 
invasivas como la estimulación de nervios periféricos (PNFS) se handesarrollado 
con tasas de éxito variables. Solak et al, examinaron el efecto del uso del TENS 
en 40 pacientes sometidos a toracotomía sobre el control del dolor y la función 
pulmonar en un estudio controlado randomizado. 
 
El uso de TENS produjo mejor alivio del dolor en el 4to día postoperatorio y se 
continuó hasta al menos 2 meses. Estos parámetros fueron confirmados en una 
revisión sistemática que demostró una mejora en la recupración18. La estimulación 
eléctrica transcutánea ha sido utilizada como método alternativo para proporcionar 
analgésica en el postoperatorio de Cirugía Torácica19; sus resultados no han sido 
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comparables a los métodos de bloqueo anestésico regional y además se 
describen problemas hipersensibilidad cutánea e interferencia en la función de 
marcapasos cardíacos.20 
 
La Crioanalgesia consiste en el congelamiento de los nervios intercostales en 
forma parcial, preservando el endoneuro y haciendo posible la regeneración 
axonal, recuperándose la sensibilidad de la pared torácica luego de la cirugía. Sin 
embargo los resultados analgésicos en la práctica, no han sido del todo 
satisfactorios y además se reportan 20% de pacientes que desarrollan neuralgias 
6 semanas después de la operación. El efecto incompleto en proporcionar 
analgesia se debe a que la neurólisis de los nervios intercostales producida por 
éste método, no incluye las ramas posteriores primarias, ni las fibras simpáticas. 
Por éstos motivos el uso de la Crioanalgesia en el control del dolor post-
toracotomía es bastante limitado.20 
 
F. TÉCNICAS REGIONALES 
Existe una selección de técnicas anestésicas regionales que se han ido mejorando 
para proporcional analgesia adecuada y efectos secundarios mínimos. Las 
técnicas más usadas son: Epidural, paravertebral e intratecal. 
 
Bloqueo Epidural 
Es considerada por muchos como el estándar de oro. Habitualmente se coloca a 
la mitad del dermatoma correspondiente al sitio de incisión. A pesar de que se han 
utilizado catéteres lumbares con diferentes mezclas de infusión, la analgesia 
torácica epidural es superior a la lumbar debido al sinergismo que producen, los 
anestésicos locales y opioides, para producir analgesia neuroaxial. 5 
 
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Hay algunos estudios que sugieren que los anestésicos locales epidurales 
aumentan la biodisponibilidad segmentaria de los opioides en el líquido 
cefalorraquídeo y que aumentan la afinidad de los opioides a los receptores μ, 
además de bloquear la liberación de substancia P de la substantia gelatinosa de 
los cuernos dorsales de la médula espinal. Utilizar, solamente, los efectos 
segmentarios torácicos de los anestésicos locales y las combinaciones de los 
opioides, es la única forma de minimizar el bloqueo motor y simpático, mantener 
un nivel de conciencia, reflejo tusígeno, producir aumento de la analgesia para el 
movimiento y aumentar la función respiratorio posttoracotomía. 5 
Existen distintas estrategias, combinaciones y concentraciones disponibles, 
administradas en bolo o de manera continua. Sin embargo, hay algunos 
inconvenientes, primero hay una tasa de fallo del 15% aún en manos expertas. 
 
 La colocación del catéter torácico epidural puede ser técnicamente difícil por la 
angulación caudal de los procesos espinosos con riesgo al daño medular el cuál 
es más frecuente que en la colocación lumbar. Los cuidados postoperatorios 
deben ejecutarse por personal entrenado y un bloqueo inadecuado puede 
ocasionar mayores cuidados para remediarse. 
 
El bloqueo simpático bilateral subsecuente puede ocasionar hipotensión 
especialmente en pacientes con estado hipovolémico ocasionado por la función 
pulmonar. Esto puede requerir que la infusión se tenga que suspender. El bloqueo 
motor de los músculos intercostales puede reducir la efectividad del reflejo 
tusígeno, especialmente en pacientes que tienen una baja FEV1.5 
 
La técnica está contraindicada en la presencia de sepsis local o sistémica, por 
ejemplo en pacientes que requieran un drenaje abierto o una decorticación por un 
empiema activo. 
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Analgesia Intratecal 
 
El término intratecal y subaracnoideo son sinónimos. La administración de 
opioides introducidas al espacio subaracnoideo lumbar producen analgesia de 
extensión craneal a distintos niveles dependiendo del volumen, la potencia, la 
baricidad de la solución y el opioide de elección. 
El perfil famacocinético de los opioides intratecales, depende de sus 
características físicas. Los medicamentos altamente solubles en lípidos como el 
fentanil y la diamorfona tienden a penetrar a la médula espinal fácilmente y así 
actuar rápidamente con difusión craneal restrictiva. Esta técnica es ideal para 
procedimientos abdominales y miembros pélvicos, pero no para procedimientos 
torácicos. La morfina como posee baja liposolubilidad tiende a diseminarse en el 
líquido cefalorraquídeo de la región torácica antes de penetrar en la médula 
espinal del sitio de acción, la substancia gelatinosa del cuerno dorsal. Esta 
característica la hace el opioide intratecal de elección para toracotomías. La 
técnica de punción lumbar es más familiar para la mayoría de los anestesiólogos y 
es relativamente más rápida y simple para realizar, comparada con la aguja 
epidural torácica. Hay un retraso significativo entre la administración intratecal de 
morfina y el inicio de la analgesia. 5 
 
En el postoperatorio deben evaluarse dosis en bolo o en infusión de morfina. Pero 
requiere de manejo especializado y complementar otros fármacos sistémicos. El 
efecto adverso más significativo de la morfina intratecal es el aumento en la 
sedación y la depresión respiratoria por diseminación rostral. Debe ser vigilada 
cada 30 a 60 minutos para evitar complicaciones peligrosas. Otros efectos 
adversos son: La retención urinaria, el prurito, nausea y vómito. Así como el riesgo 
de punción dural y cefalea postpunción. 5 
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Bloqueo Paravertebral 
 
El bloqueo paravertebral ha resurgido complementario a una técnica balanceada 
porque ofrece una de las mejores opciones para analgesia posttoracotomía. El 
espacio paravertebral es un área en forma de puente inmediatamente lateral al 
foramen intervertebral. Este comunica por encima y por debajo de los espacios 
paravertebrales adyacentes. La comunicación con el espacio epidural ha sido 
descrita en algunos estudios cadavéricos. 
 
El nervio intercostal pasa a través del espacio sin una vaina facial por lo que 
puede ser bloqueado con anestésico local de manera confiable. En este punto los 
nervios yacen por fuera de la pleura parietal y el término de bloqueo extrapleural 
ha sido utilizado como sinónimo de bloqueo paravertebral. 5 
 
El bloqueo paravertebral puede ser usado como una técnica en bolo o en infusión 
por medio de catéter colocado con una aguja de Tuohy. Puede ser introducida por 
medio de la técnica de pérdida de la resistencia como los bloqueos epidurales o 
bajo visión directa del cirujano durante la toracotomía. La toracotomía unilateral 
por su naturaleza requiere de analgesia proporcional y esto puede hacer que una 
técnica bilateral como lo es la epidural tenga desventajas. 
 
Las ventajas del bloqueo paravertebral consisten en que el bloqueo simpático y 
motor son unilaterales y que los opioides no son requeridos para esta técnica. 
Esto resulta en menor hipotensión, función respiratoria preservada y menos 
respuesta al estrés comparada con la analgesia epidural torácica solamente con 
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anestésicos locales. En consecuencia pueden ser administrados analgésicos 
adicionales sistémicos y opioides parenterales de manera suplementaria. 
 
El daño neurológico y la punción dural continúan siendo complicaciones 
potenciales aunque son menos comunes que una ruta torácica epidural. Los 
catéteres colocados quirúrgicamente pueden dar resultados más confiables.5 
 
 A pesar de estas ventajas potenciales la técnicano ha ganado popularidad y 
puede ser debido a la falta de evidencia de administrar únicamente anestésicos 
locales que su combinación con opioides epidurales. 
 
Bloqueo Intercostal 
 
Es fácil y simple efectuar los bloqueos unilaterales intercostales. Inyecciones 
simples de dos a tres espacios intercostales por arriba y por debajo de la incisión 
tienen la ventaja de proporcionar analgesia localizada sin los riesgos del bloqueo 
simpático. Esta técnica es de corta duración. 
 
Los catéteres intercostales múltiples pueden ser situados pero tienen la 
desventaja de ser poco prácticos y que consuma mucho tiempo en los cuidados 
postoperatorio. Los nervios intercostales hacen divisiones posteriores justo 
después de su salida por el foramen intervertebral. 5 
 
 
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Una de las limitaciones del bloqueo de nervios intercostales es que se realizan de 
manera anterior a este punto especialmente por arriba de la sexta costilla por 
presencia de la escápula resultado en analgesia inadecuada posterior. Se 
requieren grandes volúmenes de anestésico local si se efectúan múltiples 
inyecciones y es fácil exceder la dosis tóxica de forma inadvertida. 
 
Analgesia Interpleural 
 
Esta técnica también es conocida como analgesia intrapleural. Los anestésicos 
locales pueden ser administrados entre la pleura parietal y la visceral ya sea por 
un bolo único o por infusión por medio de catéter. Esta técnica puede tener 
beneficios si el anestésico local se disemina a áreas declive, pero su efectividad 
es limitada por los drenajes.5 
 
La analgesia torácica epidural ha sido un manejo estándar para control del dolor. 
El bloqueo paravertebral fue realizado por primera vez en 1905 para producir 
analgesia en cirugía abdominal y fue propuesto como una técnica alternativa para 
analgesia. 21 
 
El grupo de trabajo PROSPECT publicó sus recomendaciones en el 2008. 
Revisaron 74 estudios randomizados que compararon técnicas regionales con 
analgésicos de tipo opioide sistémicos y otros.22 
 
 La analgesia más efectiva fue provista por catéteres de infusión continua con 
anestésicos locales y opioides por vía epidural torácica. Iniciados de manera 
preoperatoria e intraoperatoria y continuados por 2 a 3 días del postoperatorio. 22 
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Se recomendó además un bloqueo paravertebral torácico en bolo o infusión 
continua durante 2-3 días. Se vio que provee analgesia similar y esta asociado a 
menores efectos colaterales, incluyendo: hipotensión, retención urinaria y nausea 
en comparación con analgesia epidural torácica.22 
 
En contraste, los estudios de bloqueos de nervios intercostales obtuvieron una 
tendencia a mayor dolor y consumo de opioides; De ahí que, son recomendados 
como segunda línea de manejo para analgesia en caso de que no sea posible 
realizar un método paravertebral o epidural torácico. La administración intratecal 
en bolo de opioide por medio de analgesia controlada por el paciente fue 
considerada mejor que la parenteral. No se remendó el uso de anestésicos locales 
y opioides interpleurales debido a la limitación de su efectividad en comparación 
con otras técnicas regionales, y el riesgo elevado de toxicidad sistémica debido a 
la alta absorción de la cavidad pleural. 23 
 
 El uso de anestésicos locales para efectuar bloqueos de los nervios intercostales, 
se realiza fundamentalmente en cuatro modalidades diferentes: 24 
 
 
INTERCOSTAL 
Por Inflación 
Operatoria 
Convencional 
Toracoscópica 
Postoperatoria 
Por catéter 
Único 
Múltiple 
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INTRAPLEURAL 
Bolo 
Contínua 
EPIDURAL 
Bolo 
Contínua 
EXTRAPLEURAL o 
PARAVERTEBRAL 
Bolo 
Contínua 
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7. Evaluación de dolor 
 
La principal barrera en la evaluación del dolor es la discrepancia entre lo que 
valora el personal que atiende al paciente y lo que valora el propio paciente. La 
mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente. El dolor es una 
sensación subjetiva y, por tanto, las sensaciones referidas por el paciente son la 
base para tomar decisiones. Existen diferentes factores que pueden modificar la 
percepción dolorosa del paciente, como la edad, su situación cognitiva y el estado 
emotivo, las experiencias dolorosas previas y su expectación del dolor. 
 
Sin embargo, el evaluador debe conocer que también existen otra serie de 
barreras para una correcta detección, unas son obvias como la incapacidad de 
comunicación (inconsciencia, déficit neurológicos, sedación profunda, presencia 
de tubo orotraqueal, etc.), otras pueden ser no tan notorias como las barreras 
culturales, religiosas, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la 
simple deprivación de sueño.25 
 
Las escalas ideales de evaluación del dolor deben ser simples, precisas, con 
mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la 
respuesta al tratamiento. Estas escalas nos deben servir para comparar diferentes 
tratamientos.25 
 
 
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A. Escala visual análoga 
 
En la escala visual análoga (EVA) la intensidad del dolor se representa en una 
línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de «sin dolor» y en el 
extremo opuesto «el peor dolor imaginable». La distancia en centímetros desde el 
punto de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la intensidad del 
dolor. Puede disponer o no de marcas cada centímetro, aunque para algunos 
autores la presencia de estas marcas disminuye su precisión. La forma en la que 
se presenta al paciente, ya sea horizontal o vertical, no afecta el resultado. Es la 
escala más usada. 25 
 
 
Graduación del dolor: de 1 a 3 dolor leve, de 4 a 6 dolor moderado y de 7 a 10 
dolor intenso. 
B. Escala verbal numérica 
En la escala verbal numérica (EVN) el paciente expresa su percepción del dolor 
desde el 0 («sin dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»). Puede ser por tanto 
hablada o escrita. La EVN tiene una muy buena correlación con la EVA.26 
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C. Escala verbal descriptiva 
La escala verbal descriptiva (EVD) es similar a la anterior, salvo que el paciente 
califica su percepción del dolor de acuerdo a 6 grados, no dolor, dolor leve, 
moderado, intenso, muy intenso e insoportable.26 
 
 
 
D. Otras escalas 
 
Existen otras escalas más sofisticadas que son habitualmente empleadas por las 
unidades hospitalarias de dolor. Entre éstas, destaca el McGill Pain Questionnaire 
(MPQ), que precisa responder a 16 grupos de preguntas. Su empleo, debido a su 
complejidad, y escaso uso no se discutirá en el presente trabajo. Otras escalas 
validadas en pediatría como la Comfort Scale pueden ser útiles en la valoración 
del dolor en adultos.2,25,26 
 
 
 
 
 
 
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II. MARCO TEÓRICO 
 
1. ANALGESIA EN CIRUGIA TORACICA 
 
Una toracotomía requiere de una incisión muy dolorosa, que involucra múltiples 
capas musculares y una resección costal, y es sujeta al movimiento por la 
ventilación del paciente. El manejo del dolor agudo posttoracotomía es de suma 
importancia para mantener al paciente tranquilo y minimizar las complicaciones 
pulmonares. 27 
 
El dolor asociado a la cirugía torácica es de gran importancia debido a su 
severidad y duración. 
 
Este estudio pretende revisar el manejo del dolor posttoracotomía en distintos 
intervalos de tiempo postquirúrgico, así como describir, las posibles 
complicaciones derivadas del manejo. 
 
La analgesia posterior a Cirugía Torácica es esencial por múltiples factores. El 
dolor producido para una Toracotomía presenta diversas etiologías como: Incisión 
quirúrgica, separación costal, estiramiento de los nervios Intercostales, sección de 
masas musculares importantes, inflamación de la pared torácica, manipulación del 
parénquima pulmonar, abrasión pleural y colocación de uno o varios drenajes 
torácicos. 
 
Por otro lado, la analgesia postoperatoria clásica se realiza con opiáceos, que 
tienen por sí mismosefecto depresor respiratorio, lo que sumado a la limitación de 
la ventilación pulmonar por el dolor postoperatorio, condicionan disfunción 
pulmonar. 28 
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Sólo una analgesia postoperatoria efectiva garantizará el confort del paciente e 
incrementará la complianza pulmonar mediante respiraciones más profundas y tos 
eficiente, y así disminuirán los riesgos de atelectasias pulmonares y 
anormalidades de ventilación-perfusión. Todo lo anterior explica porqué se han 
buscado soluciones alternativas al uso de los opiáceos en la analgesia post-
toracotomía.29 
 
El manejo del dolor agudo postoperatorio en pacientes sometidos a toracotomía 
permanece como un aspecto desafiante para el anestesiólogo. En los últimos 5 
años, se ha esclarecido este concepto y se han desarrollado estrategias para el 
beneficio de los pacientes.30 
 
Un abordaje multimodal para el tratamiento del dolor utilizando bloqueos 
paravertebrales o catéteres epidurales torácicos parecen ser los abordajes más 
prometedores para un adecuado control del dolor postoperatorio. Reducen el 
riesgo de desarrollar dolor persistente posttoracotomía.31 
 
Los catéteres torácicos epidurales, anteriormente considerados como estándar de 
oro no han demostrado superioridad en el control del dolor comparados con los 
bloqueos paravertebrales. En vista de los riesgos que implican ambas técnicas, 
puede preferirse la utilización de bloqueos paravertebrales.32 
 
Se debe tomar en cuenta que un abordaje multimodal que incluya analgésicos no 
opioides, una técnica regional y evitar el dolor de hombro posttoracotomía. Las 
investigaciones futuras deben de ayudar a comprender el rol del abordaje 
quirúrgico y su técnica de cierre, así como, los factores psicosociales y 
preoperatorios.33 
 
 
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III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
El dolor posttoracotomía e describe como el dolor postoperatorio más severo. 
Además, tiene la más alta incidencia de dolor postquirúrgico persistente en 20-
70% de los pacientes, a menudo, con duración de meses hasta años. Incluso 
después de toracoscopías, cirugía de columna, trauma torácico y resecciones de 
costillas que son procedimientos torácicos ¨atípicos¨ Puede durar hasta 2 meses y 
puede convertirse en dolor crónico hasta en el 30% de los pacientes.27 Disminuir 
este tipo de dolor adquiere importancia no solo por circunstancias éticas, además 
reduce las complicaciones postoperatorias cardiacas y pulmonares.34 
 
Debido a la dificultad en el control del dolor, han sido sugeridos distintos manejos 
tales como, anestesia epidural, anestesia paravertebral, anestesia local y 
analgésicos de diversos tipos por vía parenteral. Sin embargo, investigaciones 
recientes han identificado que se requiere de una estrategia terapéutica 
multimodal desde un bloqueo central o periférico asociado a un antiinflamatorio no 
esteroideo y medicamentos adyuvantes.34 
 
La analgesia multimodal produce un óptimo alivio del dolor por múltiples vías. La 
combinación de técnicas analgésicas y fármacos, poseen un efecto sinérgico o 
efecto aditivo con decremento del requerimiento para una medicación individual y 
de aquí una disminución de los efectos adversos.35 
 
Ante la presencia de estrés quirúrgico, se producen respuestas endocrinas y 
metabólicas en el organismo. Estas vías, pueden ser blanco de niveles 
farmacológicos específicos adoptando abordajes multimodales de control del 
dolor.3 
 
 
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El enfoque de la analgesia multimodal para el manejo del dolor agudo 
postoperatorio es facilitar la rehabilitación del paciente, los abordajes multimodales 
combinados con protocolos de recuperación acelerada, pueden reducir el tiempo 
de estancia hospitalaria; esto ha sido mostrado que funciona con equipos 
quirúrgicos, de anestesiólogos, enfermeras y pacientes quienes trabajan juntos 
dentro de guías clínicas bien establecidas. 
 
El dolor crónico ha sido identificado como una consecuencia de la cirugía y de un 
dolor agudo pobremente tratado. Las técnicas de analgesia multimodal pueden 
reducir la sensibilización central, mejorar el control del dolor y finalmente reducir 
las secuelas de largo plazo. Los anestésicos locales y las técnicas de anestesia 
regional son componentes críticos de la analgesia multimodal.3 
 
Los elementos esenciales de la analgesia multimodal son los siguientes:36 
 
• Bloqueo neuronal por anestésicos locales que puede ser administrado por 
anestesia epidural, anestesia espinal, bloqueo de nervios periféricos , 
infiltración de la piel antes de la incisión quirúrgica, o de la herida quirúrgica 
antes del cierre 
• La infusión de opioides intravenosa, intratecal, o epidural antes del inicio de 
la cirugía y durante el periodo perioperatorio. 
• Administración de AINES antes de la incisión, durante el transoperatorio y 
en el postopertorio. 
• Administración de medicamentos adyuvantes como α2 agonistas, clonidina 
y dexmedetomidina. 
 
En el Centro Médico ABC se desarrollan diferentes estrategias terapéuticas para 
evitar o diminuir el dolor postoperatorio en Cirugía Torácica. 
 
 
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IV. JUSTIFICACIÓN 
 
Comparar el manejo del dolor postoperatorio de cirugía torácica entre pacientes 
sometidos a Anestesia Multimodal con pacientes sometidos a Anestesia General 
sin bloqueo regional. 
 
V. PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN 
 
¿Qué método Anestésico ofrece mayor control analgésico postquirúrgico en 
pacientes sometidos a toracotomía? 
 
VI. OBJETIVOS 
A. General: 
Comparar la analgesia postoperatoria en toracotomías en pacientes manejados 
con Anestesia General vs. Anestesia Multimodal 
 
B. Particulares: 
Demostrar que la Anestesia Multimodal confiere mayor analgesia 
postoperatoria que la Anestesia General en pacientes sometidos a 
toracotomías. Determinar que la Anestesia Multimodal reduce la estancia 
intrahospitalaria y la medicación analgésica adicional. 
 
 
 
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VII. HIPÓTESIS 
La Analgesia Epidural torácica como la paravertebral proveen una anestesia 
perioperatoria y una analgesia postoperatoria para cirugía torácica adecuada. 
Reduciendo la morbilidad y mortalidad, por medio del bloqueo de fibras nerviosas 
simpáticas que evitan así el estrés quirúrgico, que conduce a: una respuesta 
simpática incrementada, una alteración del balance hormonal catabólico y 
anabólico, un hipermetabolismo, una disminución de la economía protéica, una 
alteración del metabolismo de los hidratos de carbono y una alteración de la 
función inmune. 
 
A. Nula 
 
No existe diferencia significativa entre el método Anestésico utilizado para 
paciente sometidos a cirugía de tórax. Para el control analgésico 
postoperatorio. 
 
 
B. Alterna 
 
Existe una diferencia significativa en la elección del método Anestésico para 
el control analgésico postoperatorio en pacientes sometidos a toracotomías. 
 
VIII. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
A. Diseño del estudio 
Es un estudio Clínico, Observacional, Replicativo, Transversal, Estudio de 
población, Retrospectivo. 
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B. Universo 
Pacientes sometidos a toracotomías en el Centro Médico ABC en 6 años. A partir 
de 1 de Enero del 2005 hasta 31 de Julio 2011. 
 
C. Criterios de Inclusión 
 
• Pacientes cuyo expediente se encuentre digitalizado y completo como 
expediente electrónico 
• Edades desde los 18 años de edad 
• Ambos géneros 
• Estado físico de ASA I, II y III 
• Extubados en quirófano 
• Sometidos a Toracotomías 
• Con registro de valoración postquirúrgica del dolor. 
 
D. Criterios de Exclusión 
 
• Pacientes cuyos expedientes no se encontraron en el sistema digitalizado 
• Menores de edad 
• Estado físico de ASA mayor a III 
• Que no fueron extubados en quirófano 
• Que pasaron a terapia intensiva intubados 
• Sin registro de valoración postquirúrgica del dolor. 
• Sometidos a Toracoscopías, Colocación de drenaje pleural, Cirugía 
cardiaca. 
 
 
 
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E. Variables del estudioa. Estado Físico: 
Clasificación del Estado Físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) 
Estado físico I: paciente saludable. 
 
Estado físico II: paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no 
incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención. 
 
Estado físico III: paciente con enfermedad sistémica grave, pero no 
incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, 
insuficiencia respiratoria de moderada a severa, ángor pectoris, infarto al 
miocardio antiguo, etc. 
 
Estado físico IV: paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, 
que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre 
se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencia 
cardiaca, respiratoria y renal severa (descompensadas), angina persistente, 
miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones 
severas en otros órganos, etc. 
 
Estado físico V: se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa 
de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento 
quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque 
hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral 
severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes 
requieren cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial. 
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Tipo de variable: ordinal. 
Escala de medición: I, II, III, IV, V. 
 
b. Dolor: 
 
Para poder clasificar el dolor se le pide a el paciente que exprese su percepción 
del mismo que va desde 0 («sin dolor») al 10 («el peor dolor imaginable»). Este 
criterio corresponde a la Escala Verbal Análoga. 
En este estudio se revisaron los expedientes de pacientes que cumplieron con los 
criterios de inclusión, de los cuales, el dolor referido se registró de dos formas: La 
primera, mediante la Escala Verbal Análoga y la Segunda con las palabras: Leve, 
Moderado y Severo. Con la finalidad de homogenizar estos datos se adoptaron las 
siguientes medidas. 
 
I. Los pacientes fueron divididos en tres grupos según la intensidad del 
dolor registrado como valor numérico o con una palabra descriptiva: 
 
1. Leve del 0 al 3 
2. Moderado del 4 al 7 
3. Severo del 8 al 10 
 
II. A cada uno se les dio un valor: 
 
a. 1 para dolor Leve 
b. 2 para dolor Moderado 
c. 3 para dolor Severo 
 
III. Tipo de variable: ordinal. 
IV. Escala de medición: 1,2 y 3 
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F. Metodología 
 
Los datos serán recolectados en una tabla de Excel donde se agrupan por 
Género, Estado físico de ASA, Edad, Días de Estancia hospitalaria, Con o Sin 
Bloqueo Regional (Paravertebral, Epidural, Intrapleural o intercostal), Escala 
Verbal Análoga del dolor a las 12 horas, 24 horas y 48 horas postoperatorias, 
complicaciones, requerimientos analgésicos adicionales al manejo inicial y 
fármacos utilizados. 
 
G. Recolección de datos 
 
Los datos obtenidos directamente de los expedientes electrónicos de los 
pacientes. Con apoyo de una hoja de recolección previamente diseñada, se 
obtuvieron los datos antes considerados. Posteriormente los resultados fueron 
codificados para ser almacenados en una base de datos electrónica con el 
programa Microsoft Office Excel. Los datos fueron capturados por el propio 
investigador. Posterior a su captura fueron trasferidos al programa SPSS versión 
13 para su análisis estadístico. 
 
H. Análisis Estadístico 
Se realizó estadística la comparación entre los grupos (anestesia general y 
anestesia multimodal) con frecuencias simples y relativas en porcentaje para el 
género, la clasificación de ASA y los motivos de la toracotomía. La contrastación 
entre los grupos se realizó con prueba Exacta de Fisher de dos colas y en los 
niveles de ASA por Chi cuadrada lineal por lineal para determinar tendencias. La 
edad fue comparada con prueba de t de student para muestras independientes de 
dos colas dada la distribución normal de los datos. 
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La variable resultado mas importante fue el nivel del dolor, clasificado como leve, 
moderado o severo en tres tiempos (12, 24 y 48 horas). Se obtuvieron las 
frecuencias simples y porcentajes de las evaluaciones según anestesia usada y 
tiempo de evaluación. Para determinar el efecto del tiempo en el cambio del dolor 
se utilizó prueba de Chi cuadrada de Friedman para medidas repetidas en cada 
grupo. Para determinar la diferencia en el nivel del dolor según grupos en cada 
evaluación se utilizó prueba de Chi cuadrada de lineal por lineal para establecer 
tendencias. 
 
El segundo resultado de importancia fue la necesidad de rescate analgésico para 
lo cual se obtuvieron frecuencias simples y porcentajes entre grupos y la diferencia 
se analizaron con Prueba Exacta de Fisher de dos colas. Esto mismo se realizó 
para analizar los medicamentos utilizados y el número de fármacos administrados. 
 
Por último, se compararon los días de estancia hospitalaria a través de prueba de t 
de student de una cola, dado que se quiso probar si la diferencia era a favor del 
manejo multimodal. Debido a que no se encontraron diferencias en las variables 
basales no se realizó análisis multivariable de ajuste. 
Todos los análisis se hicieron con el paquete estadístico SPSS versión 13, se 
consideraron niveles de significancia estadística una probabilidad de error tipo I 
menor al 5%. 
 
IX. Implicaciones éticas 
El presente estudio cumple los lineamientos mencionados en : 
• La Declaración de Helsinki 
• La Ley General de Salud 
 
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X. CONSIDERACIONES FINANCIERAS 
 
El protocolo de estudio fue financiado por el departamento de enseñanza del 
Centro Médico ABC. 
 
 
 
XI. RESULTADOS 
 
En la figura 1 se muestra la vía de selección de los pacientes, de un total de 133 
procedimientos, solo 50 cumplieron los criterios para ser analizados. 
 
El resto como se observa en la figura fueron excluidos por ingreso a la Unidad de 
Terapia Intensiva, procedimientos de: toracoscopías, pleurodesis, registros 
erróneos, edades fuera de las establecidas o que no correspondían a 
procedimientos quirúrgicos. 
 
De los 50 pacientes incluidos: 
 
• 30 (60%) fueron sometidos a una anestesia general (AG) 
• 20 (40%) a una anestesia multimodal (AM). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 1. Selección de pacientes 
 
 
 
Las características demográficas y clínicas, así como los motivos de los 
procedimientos se muestran en la Tabla 1. 
 
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Como se observa no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 
grupos con respecto a su género donde la distribución entre hombres y mujeres 
fue 1:1. 
 
Tampoco se encontró una diferencia para el promedio de edad, en donde 
predominaron los pacientes de edades mayores a 40 años. 
 
Con respecto al estado físico de ASA, la mayoría se encontró en una clasificación 
de II, sin diferencias entre grupos. 
 
En los motivos de las toracotomías observamos predominaron los procedimientos 
asociados a tumoraciones o metástasis pulmonares, pero no se observó una 
diferencia en la proporción de los diagnóstico que motivaron los estudios. 
 
Con relación al tipo de anestesia, para los que ameritaron un manejo mutimodal, 
predominaron los procedimientos de bloqueos paravertebrales e intercostales, en 
un paciente incluso ameritó tanto del bloqueo paravertebral e intrapleural. 
 
En la evaluación del efecto del tipo de anestesia con el control del dolor (Figura 2), 
encontramos que en ambos tipos de manejo, la proporción de pacientes con dolor 
severo o moderado fue disminuyendo con el tiempo, diferencia estadísticamentesignificativa. 
 
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Sin embargo, la reducción del dolor durante las evaluaciones al compararse entre 
las modalidades de anestesia no mostró una diferencia estadísticamente 
significativa, a pesar de observarse un porcentaje mayor de dolor leve con 
aquellos que recibieron anestesia multimodal. 
 
Para las 48 horas sólo el 10% de los que recibieron anestesia multimodal y el 
23.3% general (p=0.23) continuaban con un dolor moderado, el resto lo evaluaban 
como leve. 
 
Al analizarse el control del dolor con relación a la necesidad de rescate para 
mitigar el mismo, como se observa en la tabla 2, una mayor proporción de 
pacientes que recibieron anestesia general ameritaron de la aplicación de 
analgésicos (60% vs 20%), diferencia muy estadísticamente significativa. 
 
De los pacientes quienes ameritaron el uso de analgésicos de rescate, no 
encontramos diferencias en el tipo de fármaco utilizado ó el número de éstos. 
 
En la mayoría se aplicaron tanto opiáceos como AINES (Antiinflamatorios No 
Esteroideos), dentro de los cuales se agruparon inhibidores de la Ciclooxigenasa 1 
y 2. Con respecto a los opiáceos se incluyeron Morfina, Fentanil y Tramadol. 
 
Solamente un paciente recibió tratamiento con dexmedetomidina. Los 
medicamentos fueron utilizados de manera única, o en combinación de dos y tres 
medicamentos. 
 
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Tabla 1. Características de los pacientes sometidos a toracotomía según el 
tipo de anestesia utilizada (N=50) 
 
Anestesia general 
(N=30) 
Anestesia Multimodal 
(N=20) 
Dato 
N % N % 
Valor de 
p 
 
Sexo 
Masculinos 
Femeninos 
 
 
15 
15 
 
 
50 
50 
 
 
9 
11 
 
 
 
45 
55 
 
 
0.78* 
Edad en años; 
media (1DS) 
 
 
55 
 
(17) 
 
52.4 
 
(14) 
 
0.57+ 
ASA 
I 
II 
III 
 
5 
18 
1 
 
16.7 
60.0 
23.3 
 
1 
16 
3 
 
5 
80 
15 
 
 
0.28** 
Motivo de cirugía 
 
Ca Primario 
MTS 
Fibrosis 
Plastia 
Tuberculosis 
 
 
 
5 
9 
6 
5 
5 
 
 
16.7 
30.0 
20.0 
16.7 
16.7 
 
 
7 
6 
4 
3 
0 
 
 
35 
30 
20 
15 
0 
 
 
0.28** 
Anestesia usada 
 
General 
 
Paravertebral1 
Intercostal1 
Intrapleural 
Local 
 
 
 
30 
 
 
100 
 
 
 
 
7 
7 
4 
1 
 
 
 
 
35 
35 
20 
5 
 
 
-- 
 
1 Un paciente recibió anestesia paravertebral e intrapleural 
- * Prueba Exacta de Fisher de dos colas, ** Chi Cuadrada de Pearson, + t de student 0.65 48gl 
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Figura 2. Comportamiento del dolor según tipo de analgesia evaluado por la 
escala análoga verbal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Comparación: diferencias en porcentajes intragrupo en anestesia general, 
prueba de Friedman Chi cuadrada de 25,6, 2gl p<0.001; diferencia en 
porcentaje intragrupo en anestesia multimodal prueba de Friedman Chi 
cuadrada de 16.8 2gl p <0.001. Comparación intergrupo (general vs 
multimodal) Chi cuadrada lineal por lineal: 12 horas p=0.17, 24 horas p= 
0.10 y 48 horas p=0.23. 
 
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Tabla 2. Requerimientos de rescate analgésico de los pacientes sometidos a 
toracotomía según el tipo de anestesia utilizada (N=50) 
 
Anestesia general 
(N=30) 
 
Anestesia 
Multimodal 
(N=20) 
Dato 
 
N 
 
% 
 
N 
 
% 
 
Valor de 
p 
 
Requirió rescate 
Si 
No 
 
 
18 
12 
 
 
60 
40 
 
 
4 
16 
 
 
 
20 
80 
 
 
0.008* 
Medicamentos usados: 
 
Opiáceos 
AINES 
Dexmedetomidina 
 
Número de medicamentos 
 
Uno 
Dos 
Tres 
 
 
 
13 
14 
1 
 
 
 
8 
8 
2 
 
 
72.2 
50.0 
3.5 
 
 
 
44.4 
44.4 
11.2 
 
 
3 
3 
0 
 
 
 
2 
2 
0 
 
 
75 
75 
0 
 
 
 
50 
50 
0 
 
 
1.00* 
1.00* 
 
 
 
 
1.00** 
 
- * Prueba Exacta de Fisher de dos colas, ** Chi Cuadrada de Pearson. 
- 
 
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En la Figura 3 se esquematiza otro parámetro analizado, el cual fue el número de 
días de estancia hospitalaria de acuerdo al tipo de anestesia recibida. 
 Aunque los días de hospitalización se asocian a diferentes factores, fue de llamar 
la atentación un menor tiempo de estancia en los pacientes sometidos a una 
anestesia multimodal, con una reducción en promedio de dos días menos, 
diferencia estadísticamente significativa (p= 0.05). 
 
Figura 3. Días de estancia hospitalaria según anestesia recibida; general 
contra multimodal (N=50 pacientes). 
 
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DISCUSION 
 
Como se comentó en los antecedentes, en los últimos años se han buscado 
opciones para mejorar la anestesia en procedimientos muy dolorosos como son 
las toracotomías. En estos pacientes, además el dolor extremo puede limitar la 
velocidad de su recuperación. 
 
En esta trabajo pudimos demostrar que el manejo anestésico multimodal fue mas 
eficiente en el control del dolor, principalmente en la reducción de la necesidad de 
rescate analgésico durante el periodo postoperatorio. 
 
A pesar de no encontrarse diferencia estadísticamente significativas en la 
evaluación emitida por los pacientes sobre su nivel de dolor (EVA), la presencia de 
una mayor proporción de individuos que solicitaron rescate tradujo un mejor 
control del dolor. La primera al ser una escala subjetiva tiene variaciones entre los 
pacientes. La solicitud de otros analgésicos se relaciona mas a la tolerabilidad del 
dolor y tiene mas impacto en la atención médica. La administración de mas 
fármacos implica riesgos y costos extras al manejo programado. 
 
Este estudio tiene la fortaleza de evaluar pacientes semejantes en sus 
características clínicas y demográficas, a pesar de no haberse realizado una 
designación aleatoria de los procedimientos. Los criterios de selección fueron muy 
estrictos y ello permitió la comparabilidad de los grupos. Por otro lado, las 
evaluaciones de los resultados fueron independientes de los investigadores, dado 
que las decisiones de rescate recayeron en los médicos tratantes. 
 
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Nuestro tamaño de muestra nos permitió determinar diferencias estadísticamente 
significativas para resultados de impacto como la necesidad de rescate 
analgésico; sin embargo no permitió establecer diferencias en la escala del dolor, 
en donde a pesar de observarse intensidades menores en los pacientes tratados 
con anestesia multimodal, se requeriría de una mayor población. 
 
Estudios previos apoyan nuestra observación sobre el mejor control del dolor con 
anestesia multimodal, ello al recurrirse a estrategias de bloqueo de las vías del 
dolor a través de diferentes mecanismos. La anestesia multimodal logra mayor 
control al disponer técnicas distintas que lograr una sinergia 24. 
 
Por otro lado, en nuestros pacientes evaluados no encontramos que esta adición 
de diferentes técnicas anestésicas incrementara los efectos secundarios en los 
pacientes y como ha sido previamente informado en otros estudios 24-27, parece 
ser una opción segura. 
 
En este trabajo no evaluamos la eficacia de esta modalidad de anestesia con 
respecto a la recuperación de los pacientes, sin embargo indirectamente pudimos 
observar una reducción en los día de estancia hospitalaria (2 días menos). Si 
asumimos que los pacientes no fueron diferentes en sus condiciones clínicas 
basales aunado la semejanza en los procedimientos recibidos, esta diferencia 
pudiera ser asociada al manejo anestésico. Obviamente, la estancia hospitalaria 
de un paciente no solo depende de su control del dolor, sino a otros factores 
relacionados con los procedimientos quirúrgicos y control de infecciones. Esto 
podría ser motivo de otro análisis. 
 
 
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Por último, contrario a lo esperado sobre un rescate diferencial en los 
medicamentos utilizados en los grupos, nosotros no pudimos evidenciar la 
necesidad de analgésicos menos potentes para los pacientes sometidos a la 
anestesia multimodal en comparación con los que recibieron anestesia general. 
Como se observó en los resultados, el 75% ameritó del manejo de opiáceos 
cuando se recurrió al rescate analgésico. 
 
Debido a que no hubo un criterio único para esta decisión, esfactible que la 
ausencia de diferencia se debió más a las preferencias de los médicos tratantes 
que a las necesidades propias de los pacientes. 
 
XII. CONCLUSIONES 
 
La anestesia multimodal mostró ser mas eficiente que la anestesia general para 
reducir las necesidades de rescate analgésico en el postoperatorio. Ambas 
modalidades redujeron el dolor postoperatorio evaluado por la escala análoga 
verbal. No hubo diferencias en los medicamentos utilizados para el rescate 
analgésico. La anestesia multimodal mostró ser segura. 
 
Sugerimos unificar en las visitas postoperatorias un mismo criterio de valoración 
de la analgesia y así poder contar con parámetros más específicos de la 
intensidad de dolor de cada paciente. 
 
Se han descrito beneficios adicionales al uso de anestesia multimodal como son: 
Disminución de las complicaciones pulmonares, disminución de la duración de la 
ventilación mecánica37, entre otros. Por lo que sería interesante estudiar 
parámetros ventilatorios previos al evento quirúrgico y compararlos con los 
postoperatorios. 
 
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XIII. Referencias Bibliográficas. 
 
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	Portada
	Índice
	I. Antecedentes
	II. Marco Teórico
	III. Planteamiento del Problema
	IV. Justificación V. Pregunta de la Investigación VI. Objetivos
	VII. Hipótesis VIII. Material y Métodos
	IX. Implicaciones Éticas
	X. Consideraciones Financieras XI. Resultados
	XII. Conclusiones
	XIII. Referencias Bibliográficas

Otros materiales