Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
� � UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P. � ¨ANALISIS COMPARATIVO DE DOLOR POSTOPERATORIO DE CIRUGIA DE TORAX ENTRE ANESTESIA GENERAL Y ANESTESIA COMBINADA MULTIMODAL¨ T E S I S D E P O S G R A D O QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN: ANESTESIOLOGÍA PRESENTA: DRA. BRENDA DEL CARMEN BERNAL BARROETA PROFESOR TITULAR DEL CURSO: DR. CARLOS HURTADO REYES PROFESORES ADJUNTOS: DR. HORACIO OLIVARES MENDOZA DR. MARCO ANTONIO CHÁVEZ RAMÍREZ ASESOR: DR. HORACIO OLIVARES MENDOZA MÉXICO, D.F. 2012 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. � ��� “ANALISIS COMPARATIVO DE DOLOR POSTOPERATORIO DE CIRUGIA DE TORAX ENTRE ANESTESIA GENERAL Y ANESTESIA COMBINADA MULTIMODAL” Dirigida por: Dr. Horacio Olivares Mendoza Profesor Titular de Curso de Anestesiología Dr. Carlos Hurtado Reyes Jefe del Departamento de Enseñanza e Investigación Dr. José Halabe Cherem “““AAANNNAAALLLIIISSSIIISSS CCCOOOMMM STOPERATORIO DE NESTESIA GENERAL MUL PARATIVO DE DOLOR CIRUGIA DE TORAX ENTRE Y ANESTESIA COMBINADA � ���� _______________________________ Dr. José Halabe Cherem Jefe de la División de Enseñanza e Investigación The American British Cowdray Medical Center __________________________________ Dr. Carlos Hurtado Reyes Jefe del Servicio de Anestesiología Profesor Titular del curso de Anestesiología The American British Cowdray Medical Center __________________________________ Dr. Horacio Olivares Mendoza Profesor Adjunto del Curso de Anestesiología The American British Cowdray Medical Center � ��� __________________________________ Dr. Marco Antonio Chávez Ramírez Profesor Adjunto del Curso de Anestesiología The American British Cowdray Medical Center __________________________________ Dr. Horacio Olivares Mendoza Asesor de Tesis Médico Adscrito al Departamento de Anestesiología The American British Cowdray Medical Center � �� AGRADECIMIENTOS: Agradezco a Dios por cambiar mis cartas justo a tiempo y mostrarme un camino increíble que no me había imaginado. A mis padres Luis y Mary Carmen y a mi hermana Bárbara quienes han gozado conmigo los éxitos y que me han apoyado en los tropiezos, cuya dedicación y amor me han hecho ser quien soy. A José Luis quien forma parte ya de cada uno de mis logros en medicina y en mi crecimiento emocional. A mis amigas de toda la vida: Ilsa, Ann y Gisela que me han tenido toda la paciencia del mundo. A mis socias Leslie y Carla cómplices de aventuras. A mi asesor de tesis, maestro y amigo el Dr. Horacio Olivares. A mis maestros: Dr. Pastor Luna, Dr. Carlos Hurtado, Dr. Marco Antonio Chávez, Dr. Hilario Genovés, Dr. Jaime Ortega, Dr. Carlos Peón, Dra. Socorro Espíritu, Dr. Antonio Covarrubias, Dra. Gabriela Briones, Dra. Taryn García, Dr. Roberto Guzmán, Dr. Mario Suárez, Dra. Cecilia Mendoza, Dra. Vanessa Rodríguez, Dr. Jesús Cruz, Dr. Leopoldo Torres, Dr. Alejandro Obregón, Dra. Ofelia Ham, Dr. Andrés Loaiza, Dr. Mario Torreblanca, Dr. César Zambada, Dra. Verónica Colín, Dr. Alejandro Díaz, Dr. Mario Quintero, Dr. Alejandro Jiménez, Dr. Delwyn Cordero, Dra. Mercedes Cendón, Dra. Adriana Jiménez, Dr. Joel Rodríguez, Dra. Fabiola De Los Santos y a la Dra. Beatriz Morales, quienes me permitieron aprender a través de su experiencia y pacientes, la magia de la anestesia. A mis compañeros residentes, en especial a Claudia, Carlos, Eder, Jeanet, Eduardo, Daniela, Javier y Greta. A los ex residentes: Julia, Juan Manuel, Brenda y Adrián. Con quienes compartí paso a paso la evolución de la residencia además de convertirse en amistades invaluables. Y a todos aquellos que me han visto crecer en la medicina y en Anestesia, que me han alentado y dado fuerzas con apoyo y cariño. � ��� ÍNDICE I. Antecedentes A. Historia del dolor 1 B. Fisiopatogenia del dolor postoperatorio 2 C. Anestesia Multimodal 4 D. Efectos Sistémicos producidos por dolor 5 a) Aparato respiratorio 5 b) Aparato circulatorio 5 c) Aparatos digestivo y urinario 6 E. Dolor según el tipo de procedimiento quirúrgico 7 F. Manejo del dolor 7 A. Analgésicos no morfínicos 7 a. Metamizol 8 b. Diclofenaco 8 c. Ketorolaco 8 d. Naproxeno 8 e. Paracetamol 9 f. Acido acetil salicílico 9 B. Receptores opiáceos 9 � ���� C. Analgésicos morfínicos 11 I. Administración 11 II. Farmacocinética 11 III. Efectos secundarios 11 IV. Agonistas 12 a. Morfina 12 b. Meperidina 12 c. Fentanilo 12 d. Metadona 13 e. Tramadol 13 f. Codeína 13 g. Dextropropoxifeno 13 V. Agonistas y antagonistas mixtos 14 a. Nalbufina 14 b. Butorfanol 14 c. Pentazocina 14 VI. Agonistas Parciales 15 d. Buprenorfina 15 D. Otros Fármacos 15 E. Técnicas no Farmacológicas 16 F. Técnicas Regionales 17 1. Bloqueo Epidural 17 2. Analgesia Intratecal 19 3. Bloqueo Paravertebral 20 � ����� 4. Bloqueo Intercostal 21 5. Analgesia Interpleural 22 B. Evaluación de dolor 25 A. Escala Visual Análoga 26 B. Escala Verbal Numérica 26 C. Escala Verbal Descriptiva 27 D. Otras Escalas 27 VI. Marco teórico 28 1. Analgesia en cirugía torácica 28 VII. Planteamiento del problema 30 VIII. Justificación 32 IX. Pregunta de la investigación 32 X. Objetivos 32 A. General 32 B. Particular 32 XI. Hipótesis 33 A. Nula 33 B. Alterna 33 XII. Material y métodos 33 A. Diseño del estudio 33 B. Universo 34 C. Criterios de inclusión 34 D. Criterios de exclusión 34 � ��� E. Variables del estudio 35 i. Estado Físico de ASA 35 ii. Dolor 36 F. Metodología 37 G. Recolección de datos 37 H. Análisis estadístico 37 XIII. Implicaciones éticas 38 XIV. Consideraciones financieras 39 XV. Resultados 39 A. Figura 1 40 B. Tabla 1 43 C. Figura 2 44 D. Tabla 2 45 E. Figura 3 46 XVI. Discusión 47 XVII. Conclusiones 49 XVIII. Referencias bibliográficas 50 � �� I. ANTECEDENTES 1. Historia del Dolor Hasta mitad del siglo XIX no se administraban los analgésicos en el acto operatorio ni en el postoperatorio. Desde la mitad del siglo XX se comenzó a tratar sistemáticamente el dolor postoperatorio, una vez solucionado el intraoperatorio. Pero el miedo a los morfínicos y a sus efectos residuales prolongados hicieron que el uso de analgésicos se redujera al indispensable. En los años 70 se rechazó la analgesia a demanda y se realizaron encuestas en las que se demostró quelos morfínicos se administraban a dosis insuficientes y con periodos interdosis muy prolongados. Prueba de ello escrito en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación en 1987, titulada “El dolor postoperatorio, ese gran olvidado” por el Dr. Luis Aliaga. Sirvió para tomar conciencia del problema y tres años después se crearon las primeras unidades de tratamiento del dolor agudo atendidas por anestesiólogos para valorar y tratar a los pacientes intervenidos.1 Con el fin de cuantificar el dolor se han creado múltiples escalas de valoración, siendo la más utilizada la Escala Visual Análoga o EVA. Desde entonces se han creado otras escalas de acuerdo a diversos autores. Melzack en 1975 desarrollo la llamada “Mc Gill pain question” con la ventaja que discrimina el dolor provocado por la herida quirúrgica del dolor reflejo, provocado por la tos, movimientos.2 Para el paciente que precisa el tratamiento intenso, es mejor que lo haga el especialista médico que más sabe de dolor: el anestesiólogo. 2 El concepto de analgesia preventiva para reducir la magnitud y duración del dolor postoperatorio fue descrito en 1983 por Wolf, quien mostró evidencia de un componente central de daño post-incisional de hipersensibilidad en estudios animales.4 Desde entonces, muchos investigadores han publicado una gran cantidad de documentos controversiales al tema causando confusión y mal � �� entendimiento del concepto. Debido a que las observaciones originales se basaron en modelos de animales que sugirieron el momento del tratamiento analgésico. Fue importante obtener una reducción eficiente del fenómeno hipersensibilizante, por lo cual Moniche y Kehlet realizaron una revisión sistemática cualitativa y cuantitativa de la analgesia preventiva para alivio del dolor postoperatorio en el año 2002; sin encontrar en su revisión elementos positivos en cuanto al momento de la intervención como una variable importante, inclusive recomendando que el empleo de antiinflamatorios no esteroideos de manera anticipada pudiera prolongar el sangrado en el postoperatorio inmediato, aunque sus conclusiones no impiden un posible efecto benéfico de una intervención analgésica agresiva perioperatoria a corto y a largo plazo del dolor después de la cirugía. 3 Estos estudios se enfocaron a investigar los efectos de analgesia multimodal intensa, prolongada (protectora) versus menos agresiva convencional sobre el dolor inmediato y tardío. 3 2. FISIOPATOGENIA DEL DOLOR POSTOPERATORIO Durante la fase inicial del trauma, se producen citocinas proinflamatorias y se activa la adhesividad de moléculas atrayentes de leucocitos; así como, la actividad de los granulocitos, mismos que se encuentran presentes en casi todas las formas de inflamación y así mismo son ampliadores y efectores de respuestas inmunes específicas. Los neutrófilos o polimorfonucleares o PMN, liberan compuestos citotóxicos a partir de sus gránulos, al entrar en contacto con microorganismos; esta respuesta inmediata puede originar daño tisular; sobre todo, si existe acumulación o activación de estas células de manera descontrolada. Los radicales superóxido se forman a partir de la interacción de estas células con inmunocomplejos y estos � �� radicales por lesión directa de los tejidos ocasionan inflamación. 4 Los linfocitos T y B, son los principales efectores en la respuesta inmunitaria celular, producen multitud de citocinas que activan otros linfocitos, monocitos y macrófagos y participan en reacciones citotóxicas. Los linfocitos T, se dividen en dos subpoblaciones CD4 y CD8, los CD4 que también se denominan T hellper o Th, porque ayudan en la generación de células citotóxicas y pueden ocasionar dos diferentes respuestas inmunológicas, según las citocinas que liberen. Las células inductoras Th1, sintetizan interleucina 2 o IL2, interferones o IFN y factor de necrosis tumoral o FNT-B implicados en la activación de células citotóxicas. Las Th2 se relacionan con las síntesis de citocinas como IL4, IL5 IL6, IL7, IL10 y FNT. Los linfocitos CD8, son células citotóxicas, supresoras de los linfocitos T y regulan la intensidad de las respuestas inmunes, mediante secreción de IL10, colaboran con la producción de inmunoglobulinas. Después de un trauma quirúrgico, los macrófagos liberan en el sitio de lesión, prostaglandinas o PGE; sobre todo, PGE2, la cual es un factor inmunosupresor muy importante, produciendo una respuesta inmune tipo Th2. El estímulo provocado por el trauma quirúrgico, ocasiona hipersensibilidad periférica e hipersensibilidad central a nivel del sistema nervioso, donde participan diferentes sustancias neuroactivas relacionadas con la lesión periférica.4 Ahora se sabe que hay una importante relación entre el sistema inmune y la nocicepción, tanto los linfocitos T, como los B, neutrófilos, eosinófilos, monocitos y macrófagos, pueden producir, sintetizar y contener péptidos opioides que se liberan en los tejidos inflamados. Una vez liberados esos opioides, se unen a receptores específicos en las terminales nerviosas, disminuyendo la excitabilidad neuronal y reduciendo así la nocicepción. � � Se ha demostrado también la reducción postoperatoria de cortisol y catecolaminas. Así como, la prevención de linfopenia y producción de granulocitos durante el postoperatorio. Utilizando técnicas de anestesia general balanceada combinada con epidural hasta en un 40%.4 Se entiende, de tal manera, que el principal y más importante trastorno inmune en los pacientes quirúrgicos, está dado por el proceso de hipersensibilidad periférica y central del sistema nervioso; así como, de la respuesta inflamatoria que el trauma quirúrgico provoca en los tejidos. Es bien aceptado que la prostaglandina E2 (PG2) es el eucosanoide que se libera primordialmente a partir de las células endoteliales y pequeños vasos, siendo mediador de la hipersensibilidad periférica y central y ha sido asociado como el responsable de la respuesta inflamatoria en el sitio de la incisión quirúrgica.4 3. ANESTESIA MULTIMODAL Los requerimientos anestésicos para poder evitar la respuesta inflamatoria deben incluir un manejo preoperatorio y postoperatorio estricto siendo necesarios bloqueadores de la ciclooxigenasa, morfínicos, anestésicos locales y anestésicos. Motivo por el cual, se ha adoptado el término de anestesia multimodal, la cual consiste en disminuir la hipersensibilidad periférica y central, anteriormente mencionada, que es ocasionada por el estímulo quirúrgico. El uso de inhibidores de ciclooxigenasa previos a la incisión quirúrgica, anestésicos locales en el sitio de la incisión y a nivel peridural utilización de morfínicos y anestésicos locales para el período transoperatorio, protectores endoteliales y una estricta analgesia postoperatoria a base de anestésicos locales por vía peridural. Que se continúa por lo menos, durante las 24 horas posteriores.4 � � 4. EFECTOS SISTEMICOS PRODUCIDOS POR DOLOR A continuación se describen los efectos nocivos que provoca el dolor postoperatorio sobre los distintos órganos y sistemas. a) Aparato Respiratorio El paciente postoperado sufre de disminución en su mecánica ventilatoria por los anestésicos, relajantes musculares, decúbito supino e inmovilidad. Pero es el dolor lo que más inhibe las contracciones musculares. El paciente tendrá una respiración superficial para evitar sentir mayor dolor, de este modo evitando movimientos como la tos y la expectoración. 5 Si se suma a esto la menor complianza del tórax tras una toracotomía, se obtendrá un deterioro próximo al 50 % de la capacidad vital en las primeras 24 horas. Del cuarto al sexto día éste mejora hasta un 70% y se normalizará hasta el décimo día coincidiendo con la deambulación . La sedestación precoz, a las 24 ó 48 horases posible, y mejora considerablemente el cuadro. Un paciente con analgesia peridural es capaz de toser, expectorar y suspirar. Con lo que se reduce considerablemente el riesgo de atelectasias y neumonías. Si es tratado de manera inadecuada se puede producir el síndrome de dolor crónico posttoracotomía.6 b) Aparato Circulatorio El dolor provoca estímulo simpático, que aumenta la tensión arterial, la frecuencia cardiaca. Produce vasoconstricción, aumento de la postcarga, aumento del trabajo cardíaco y del consumo de oxígeno. Todo ello puede llevar a angor, e incluso, al infarto de miocardio. El riesgo tromboembólico aumenta con el dolor, por reducción de la movilidad del paciente, el estrés y sus mediadores inflamatorios.7 � �� c) Aparato digestivo y urinario. El aumento del tono simpático y la inhibición colinérgica reducen el peristaltismo y aumentan el tono de los esfínteres. Produce así íleo paralítico y retención urinaria. El dolor favorece, además, la presencia de náusea y vómito.7 Por lo cual, tenemos la obligación de disminuir o quitar el dolor postoperatorio. No basta solamente con disminuir los efectos somáticos, si no modificar el estado de ánimo del paciente, diminuyendo la angustia y el estrés. Se puede asegurar que el tratamiento correcto del dolor postoperatorio permite una mejor satisfacción del paciente, facilita su recuperación temprana y disminuyen las complicaciones principalmente cardiovasculares y respiratorias. Todo esto contribuye a mejorar el cuidado del paciente y disminuir la estadía hospitalaria. 8,9 El tipo de abordaje quirúrgico ejerce una influencia importante en el tipo de dolor, y depende de múltiples aspectos. Una de las intervenciones consideradas más dolorosas es la toracotomía posterolateral, por ello, el alivio del dolor postoperatorio después de la misma, ha sido siempre motivo de preocupación. El carácter severo del dolor ha sido asociado a una alta incidencia de complicaciones pulmonares, por lo que es de interés del anestesiólogo proveer una analgesia satisfactoria que permita al paciente realizar fisioterapia respiratoria en el postoperatorio y así disminuir de manera significativa el riesgo de atelectasia pulmonar y anomalías de la ventilación/perfusión. 10 � �� 5. DOLOR SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA. Melzack clasificó el dolor provocado por distintas incisiones quirúrgicas, entre las cuales destacan como los procedimientos más dolorosos: Nefrectomía, Gastrectomía, Toracotomía y Colecistectomía. 2 Estos datos nos sirven para saber que la cirugía torácica obliga a obtener una analgesia enérgica y prolongada. 2 6. MANEJO DEL DOLOR A. ANALGÉSICOS NO MORFÍNICOS Son los llamados analgésicos antiinflamatorios no esteroides (AINES), aunque uno de ellos, el paracetamol no tenga actividad antiinflamatoria.11 El uso de anti- inflamatorios no esteroideos, ha contribuido al manejo del dolor postoperatorio de la Cirugía Torácica. Su uso prolongado causa problemas potenciales como sangramiento digestivo, disfunción renal aguda reversible y sangramiento sistémico asociado a disfunción plaquetaria.12 Para incrementar su actividad es conveniente administrarlos en infusión, continua o intermitente. Por vía oral además de que se disminuye su eficacia, se incrementa su agresividad sobre la mucosa gástrica. Actúan inhibiendo la ciclooxigenasa, que es fundamental en el paso de Ácido araquidónico a endoperóxidos cíclicos: prostaciclina, tromboxanos y prostaglandinas. Tienen un “techo terapéutico” bajo, que significa que el aumento de las dosis no se acompaña de mayor analgesia. Complementan muy bien a los opiáceos y la combinación de un fármaco de cada grupo es la idónea en las analgesias intensas y prolongadas.11 A continuación se describen algunos de los AINES más utilizados. � � a. Metamizol. Es un derivado pirazolónico. Antipirético, analgésico y con poca actividad antiinflamatoria. Su efecto es periférico y medular. Vida media rápida por su metabolización. Efecto terapéutico dura de 6-8 horas. En Estados Unidos se restringió su uso debido a casos de anemia aplásica, la cual es producida por anticuerpos leucocitarios específicos, con una frecuencia de 2 por millón de habitantes por año.1,11 b. Diclofenaco. Es un derivado del ácido fenil-acético. Analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Presenta una gran afinidad por las proteínas en un 99%. Posée altas concentraciones en regiones sinoviales. Produce una toxicidad hepática reversible, por lo que la FDA ha restringido su uso intravenoso. Presenta menor riesgo de depresión medular que el metamizol. 11 c. Ketorolaco. Antipirético, analgésico y poco efecto antiinflamatorio. Antiagregante plaquetario. Se une a proteínas un 98%. Vida media de 5 horas que proporciona intervalos terapéuticos de 6-8 horas. Provoca somnolencia y dispepsia (gastrolesivo). Útil en dolores crónicos y cefaleas. Mejora mucho su efectividad combinado con Tramadol. Los pacientes sufren vómitos en el 25 % de las perfusiones con Ketorolaco.11 d. Naproxeno. Analgésico, antiinflamatorio, antipirético y antiagregante. Se une a proteínas (99%) Vida media larga de 12 horas y buena tolerancia gástrica que lo hacen útil en administración oral de dolores reumáticos. Poco útil en el dolor postoperatorio.11 � �� e. Paracetamol. Analgésico, antipirético sin efecto antiinflamatorio. Derivado de la anilina. Actúa inhibiendo las prostaglandinas. Vida media corta de 2-3 horas que consigue intervalos terapéuticos de 4-6 horas. Presenta, en comparación con el metamizol, menor afectación gástrica y hemática pero con mayor repercusión hepática.11 f. Ácido Acetil Salicílico. Analgésico, antiinflamatorio, antipirético y muy potente antiagregante. Se une a proteínas un 95%. Vida media de 4 horas con intervalos terapéuticos de 6 horas. Es muy gastrolesivo, sobre todo por vía oral. Poco efectivo en el dolor postoperatorio. Además su potente efecto antiagregante puede provocar sangrado postquirúrgicas.11 B. RECEPTORES OPIÁCEOS. Fueron descritos en 1976 y su nombre indica afinidad a determinadas substancias, según la primera letra griega homóloga de la inicial latina.12,13 μ con afinidad a la morfina. κ etociclazocina. ς SKF 10.047. En 1977 se descubrió el: δ con afinidad a encefalinas.13 En 1980 se separan el receptor μ en dos: μ 1, de alta afinidad morfínica. Analgesia μ2, de baja afinidad morfínica. Depresión respiratoria. En 1981 se describe el receptor: ε, afín a las β-endorfinas. � ��� Localizaciones y efectos: En general están en todo el SNC, pero hay áreas específicas muy ricas en algunos receptores. El receptor μ se encuentra, sobre todo, en corteza cerebral, sistema límbico, tronco y médula. Provoca analgesia cerebral y medular potente. Ocasiona depresión respiratoria e inhibe la motilidad intestinal y vesical. Produce miosis, sedación y euforia. 13 Dependencia: El receptor δ está, sobre todo en encéfalo y tronco. Es escaso en la médula. Produce analgesia cerebral con escasa depresión respiratoria. Produce hipotensión. No provoca euforia, por lo que es difícil la dependencia psíquica. El receptor κ se encuentra en corteza y en médula. La analgesia es de predominio espinal. Produce miosis, escasa depresión respiratoria y disforia, por lo que es difícil la dependencia. 13 Sedación: El receptor ς se localiza en encéfalo y médula produce analgesia espinal. Con mínima depresión respiratoria. Produce taquicardia e hipertensión arterial. Con efectos de disforia, alucinaciones y Midriasis. El receptor ε es el que actúa en la acupuntura, provocando liberación de β-endorfinas. Produce analgesia escasa pero protege del estrés. La estimulación del receptor ς no es buscada, por sus efectos circulatorios y por producirdisforia. El fármaco ideal sería el que fuese agonista μ 1 y no tuviese actividad μ 2. Todavía no es posible encontrar separada ambas estimulaciones, pero sí hay fármacos que estimulan el receptor δ y son antagonistas parciales del μ 2, como la buprenorfina.13 � ��� C. ANALGÉSICOS MORFÍNICOS I. Administración Se absorben mal por vía oral, excepto la metadona y la codeína. Se han utilizado mucho por vía intramuscular, pero dada la variabilidad de absorción se utiliza la perfusión continua. Ya sea por vía intravenosa o peridural, para evitar los “picos” de concentración plasmática que producen los efectos secundarios y para mantener una concentración estable, que evita la aparición del dolor. La perfusión intravenosa ha mejorado con los sistemas PCA y las bombas elastoméricas.12,13 II. Farmacocinética Es muy variable. La Pentazocina tiene una semivida muy corta de 2.5 horas. Para la morfina es de 3 horas. La buprenorfina y el Tramadol la tienen de 6 horas. La metadona es la más lenta, con una vida media de 12 a 24 horas, que se aumenta con el uso continuo y tiene efecto acumulativo. 13 III. Efectos secundarios La retención urinaria y el íleo paralítico son habituales en el periodo postoperatorio. El efecto mas significativo es la DEPRESIÓN RESPIRATORIA. En dicha depresión influyen: los fármacos, las vías por las que son administrados además de, las circunstancias de cada paciente.12,13 Podemos utilizarlos en distintas vías de administración como: • Intracraneal • Subaracnoidea • Intravenosa • Intercostal � ��� • Intramuscular • Intrapleural • Intervertebral • Peridural • Sublingual • Oral Las náuseas y vómitos se han utilizado como argumento contra los mórficos. También son más frecuentes si la vía de administración es la oral. El prurito no es un efecto grave pero sí molesto. Lo presentan en su uso intravenoso y epidural.13 IV. AGONISTAS a. Morfina. Tiene el inconveniente de la depresión respiratoria que obliga a usarla con precaución. Admite una asociación con AINES. 13 b. Meperidina. Proporciona una analgesia eficaz en el postoperatorio e inhibe los escalofríos. Tiene un componente δ y κ, además del μ, por lo que deprime el centro respiratorio menos que la morfina. También tiene efecto anestésico local por vía raquídea. Tiene efecto anticolinérgico. Provoca taquicardia. 13 c. Fentanilos. Tienen gran afinidad por el receptor μ. Su liposolubilidad les proporciona gran potencia. Su cinética corta los hace idóneos como analgésicos durante la anestesia. Provocan depresión del centro respiratorio, por lo que se deben utilizar en quirófano o en perfusión continua controlada en el postoperatorio.12 � ��� d. Metadona. Tiene afinidad por los receptores μ y δ. Latencia larga con cinética lenta y acumulativa. De duración irregular entre 4 y 8 horas en dosis única. Escasa potencia analgésica. Por todo ello no se utiliza en el postoperatorio, a no ser que se asocie a AINES o Bupivacaína.13 e. Tramadol. Su baja afinidad por todos los receptores hace que tenga escasos efectos secundarios, aunque su capacidad analgésica es media (entre la morfina y la codeína) por sus efectos cerebrales y medulares. Será útil en intervenciones poco dolorosas, y con poco dolor reflejo. No precisa ser manejado por anestesiólogo. Su potencia es similar a algunos AINES como el metamizol, con los que se suele combinar y mejoran sus resultados. Vómitos en el 25 %.13 f. Codeína. Morfínico menor, que a dosis bajas es un excelente antitusígeno y antidiarreico. A dosis más altas es analgésico menor. Tiene buena absorción oral. Y una mínima sedación. Por ello es ideal para tratamientos crónicos y ambulatorios, pero no en postoperatorios. Es de cinética corta y su escaso poder obliga a asociarlo a AINES.13 g. Dextropropoxifeno. Es un derivado de la metadona. También necesita ser asociado a AINES. Es ideal para la administración nocturna, porque favorece la sedación. Al administrar una dosis única se retrasa su acumulación.13 � � � V. AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS Son fármacos con mayor afinidad κ (agonista) que μ (antagonista), por ello tienen una capacidad analgésica importante y un mínimo riesgo de depresión respiratoria. Presentan “techo terapéutico” bajo. Provocan escasa euforia por lo que es difícil la dependencia psíquica, aun en uso prolongado. Pero la dependencia física es más marcada y la supresión en caso de uso prolongado puede provocar síndrome de abstinencia.14 a. Nalbufina. Actividad ς , κ agonista y antagonista parcial μ. Produce sedación pero es difícil la depresión respiratoria. b. Butorfanol. Menor efecto analgésico por su menor afinidad ς y κ. También antagoniza menos el receptor μ. Puede producir alucinaciones. c. Pentazocina. Afinidad ς y κ similar a la Nalbufina, pero con menos actividad intrínseca y por ello menor potencia. Provoca taquicardia, hipertensión y disforia, por lo que se ha dejado de usar en el postoperatorio.14 ‘ � � � VI. AGONISTAS PARCIALES a. Buprenorfina. Agonista δ y agonista parcial μ. Por su liposolubilidad es muy potente. Produce sedación. Es poco probable la depresión respiratoria. Por vía oral se absorbe bien y es más rápida por vía sublingual. Son frecuentes las náuseas y vómitos, por vía oral y son raros en infusión intravenosa. 14 D. OTROS FÁRMACOS Los fármacos antagonistas NMDA, se utilizan debido a su papel modulador del dolor, de la hiperalgesia y alodinia posterior a un trauma quirúrgico. 14 La ketamina está involucrada en los sistemas opioides, colinérgicos y monoaminérgicos, y puede actuar sobre los canales del sodio, pese a lo cual la dosis y la vía de administración óptima están todavía sin definir. Ha sido probado como potenciador analgésico y en una revisión sistemática sobre 2240 pacientes, se comprobó cómo en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio a dosis subanestésicas tanto vía IV como IM o epidural, es efectivo en la disminución del consumo de morfina en las primeras 24 horas tras la cirugía, reduciendo las náuseas y los vómitos con una baja incidencia de efectos secundarios14. El dextrometorfano y la amantadina son otros fármacos de este grupo que se han utilizado con diversa eficacia.15 Los fármacos agonistas de los receptores α2–adrenérgicos, como clonidina y la dexmedetomidina, potencian los efectos analgésicos y sedantes de los opioides por vía central, a nivel del locus ceruleus y del asta posterior medular respectivamente, pero sus efectos secundarios como la hipotensión y la bradicardia limitan su uso rutinario16 � ��� La gabapentina y la pregabalina, son análogos estructurales del ácido γamino butírico. Usados en el tratamiento de primera línea del dolor neuropático y su utilidad en el dolor postoperatorio se debe a su acción sobre la subunidad α2δ1 de los canales del calcio voltaje-dependientes del asta posterior medular. Su uso está limitado por su administración vía oral y los efectos adversos centrales como mareo y somnolencia17. La adición de un sistema PCA (analgesia controlada por el paciente) mejora el rendimiento de una infusión, ya sea por vía peridural o intravenosa. El efecto placebo de la PCA y la tranquilidad que le proporciona al paciente saber que puede reducir su dolor a voluntad, reducen la angustia que acompaña al dolor. Tiene además, la ventaja de que se programa el ritmo de infusión, los bolos y el tiempo de cierre. También pueden utilizarse las bombas de perfusión o elastoméricas.12 E. TÉCNICAS NO FARMACOLÓGICAS La neuromodulación para el manejo del dolor postoperatorio a través de aplicaciones transcutáneas de estimulación nerviosa (TENS) y aplicaciones más invasivas como la estimulación de nervios periféricos (PNFS) se handesarrollado con tasas de éxito variables. Solak et al, examinaron el efecto del uso del TENS en 40 pacientes sometidos a toracotomía sobre el control del dolor y la función pulmonar en un estudio controlado randomizado. El uso de TENS produjo mejor alivio del dolor en el 4to día postoperatorio y se continuó hasta al menos 2 meses. Estos parámetros fueron confirmados en una revisión sistemática que demostró una mejora en la recupración18. La estimulación eléctrica transcutánea ha sido utilizada como método alternativo para proporcionar analgésica en el postoperatorio de Cirugía Torácica19; sus resultados no han sido � ��� comparables a los métodos de bloqueo anestésico regional y además se describen problemas hipersensibilidad cutánea e interferencia en la función de marcapasos cardíacos.20 La Crioanalgesia consiste en el congelamiento de los nervios intercostales en forma parcial, preservando el endoneuro y haciendo posible la regeneración axonal, recuperándose la sensibilidad de la pared torácica luego de la cirugía. Sin embargo los resultados analgésicos en la práctica, no han sido del todo satisfactorios y además se reportan 20% de pacientes que desarrollan neuralgias 6 semanas después de la operación. El efecto incompleto en proporcionar analgesia se debe a que la neurólisis de los nervios intercostales producida por éste método, no incluye las ramas posteriores primarias, ni las fibras simpáticas. Por éstos motivos el uso de la Crioanalgesia en el control del dolor post- toracotomía es bastante limitado.20 F. TÉCNICAS REGIONALES Existe una selección de técnicas anestésicas regionales que se han ido mejorando para proporcional analgesia adecuada y efectos secundarios mínimos. Las técnicas más usadas son: Epidural, paravertebral e intratecal. Bloqueo Epidural Es considerada por muchos como el estándar de oro. Habitualmente se coloca a la mitad del dermatoma correspondiente al sitio de incisión. A pesar de que se han utilizado catéteres lumbares con diferentes mezclas de infusión, la analgesia torácica epidural es superior a la lumbar debido al sinergismo que producen, los anestésicos locales y opioides, para producir analgesia neuroaxial. 5 � � � Hay algunos estudios que sugieren que los anestésicos locales epidurales aumentan la biodisponibilidad segmentaria de los opioides en el líquido cefalorraquídeo y que aumentan la afinidad de los opioides a los receptores μ, además de bloquear la liberación de substancia P de la substantia gelatinosa de los cuernos dorsales de la médula espinal. Utilizar, solamente, los efectos segmentarios torácicos de los anestésicos locales y las combinaciones de los opioides, es la única forma de minimizar el bloqueo motor y simpático, mantener un nivel de conciencia, reflejo tusígeno, producir aumento de la analgesia para el movimiento y aumentar la función respiratorio posttoracotomía. 5 Existen distintas estrategias, combinaciones y concentraciones disponibles, administradas en bolo o de manera continua. Sin embargo, hay algunos inconvenientes, primero hay una tasa de fallo del 15% aún en manos expertas. La colocación del catéter torácico epidural puede ser técnicamente difícil por la angulación caudal de los procesos espinosos con riesgo al daño medular el cuál es más frecuente que en la colocación lumbar. Los cuidados postoperatorios deben ejecutarse por personal entrenado y un bloqueo inadecuado puede ocasionar mayores cuidados para remediarse. El bloqueo simpático bilateral subsecuente puede ocasionar hipotensión especialmente en pacientes con estado hipovolémico ocasionado por la función pulmonar. Esto puede requerir que la infusión se tenga que suspender. El bloqueo motor de los músculos intercostales puede reducir la efectividad del reflejo tusígeno, especialmente en pacientes que tienen una baja FEV1.5 La técnica está contraindicada en la presencia de sepsis local o sistémica, por ejemplo en pacientes que requieran un drenaje abierto o una decorticación por un empiema activo. � ��� Analgesia Intratecal El término intratecal y subaracnoideo son sinónimos. La administración de opioides introducidas al espacio subaracnoideo lumbar producen analgesia de extensión craneal a distintos niveles dependiendo del volumen, la potencia, la baricidad de la solución y el opioide de elección. El perfil famacocinético de los opioides intratecales, depende de sus características físicas. Los medicamentos altamente solubles en lípidos como el fentanil y la diamorfona tienden a penetrar a la médula espinal fácilmente y así actuar rápidamente con difusión craneal restrictiva. Esta técnica es ideal para procedimientos abdominales y miembros pélvicos, pero no para procedimientos torácicos. La morfina como posee baja liposolubilidad tiende a diseminarse en el líquido cefalorraquídeo de la región torácica antes de penetrar en la médula espinal del sitio de acción, la substancia gelatinosa del cuerno dorsal. Esta característica la hace el opioide intratecal de elección para toracotomías. La técnica de punción lumbar es más familiar para la mayoría de los anestesiólogos y es relativamente más rápida y simple para realizar, comparada con la aguja epidural torácica. Hay un retraso significativo entre la administración intratecal de morfina y el inicio de la analgesia. 5 En el postoperatorio deben evaluarse dosis en bolo o en infusión de morfina. Pero requiere de manejo especializado y complementar otros fármacos sistémicos. El efecto adverso más significativo de la morfina intratecal es el aumento en la sedación y la depresión respiratoria por diseminación rostral. Debe ser vigilada cada 30 a 60 minutos para evitar complicaciones peligrosas. Otros efectos adversos son: La retención urinaria, el prurito, nausea y vómito. Así como el riesgo de punción dural y cefalea postpunción. 5 � ��� Bloqueo Paravertebral El bloqueo paravertebral ha resurgido complementario a una técnica balanceada porque ofrece una de las mejores opciones para analgesia posttoracotomía. El espacio paravertebral es un área en forma de puente inmediatamente lateral al foramen intervertebral. Este comunica por encima y por debajo de los espacios paravertebrales adyacentes. La comunicación con el espacio epidural ha sido descrita en algunos estudios cadavéricos. El nervio intercostal pasa a través del espacio sin una vaina facial por lo que puede ser bloqueado con anestésico local de manera confiable. En este punto los nervios yacen por fuera de la pleura parietal y el término de bloqueo extrapleural ha sido utilizado como sinónimo de bloqueo paravertebral. 5 El bloqueo paravertebral puede ser usado como una técnica en bolo o en infusión por medio de catéter colocado con una aguja de Tuohy. Puede ser introducida por medio de la técnica de pérdida de la resistencia como los bloqueos epidurales o bajo visión directa del cirujano durante la toracotomía. La toracotomía unilateral por su naturaleza requiere de analgesia proporcional y esto puede hacer que una técnica bilateral como lo es la epidural tenga desventajas. Las ventajas del bloqueo paravertebral consisten en que el bloqueo simpático y motor son unilaterales y que los opioides no son requeridos para esta técnica. Esto resulta en menor hipotensión, función respiratoria preservada y menos respuesta al estrés comparada con la analgesia epidural torácica solamente con � ��� anestésicos locales. En consecuencia pueden ser administrados analgésicos adicionales sistémicos y opioides parenterales de manera suplementaria. El daño neurológico y la punción dural continúan siendo complicaciones potenciales aunque son menos comunes que una ruta torácica epidural. Los catéteres colocados quirúrgicamente pueden dar resultados más confiables.5 A pesar de estas ventajas potenciales la técnicano ha ganado popularidad y puede ser debido a la falta de evidencia de administrar únicamente anestésicos locales que su combinación con opioides epidurales. Bloqueo Intercostal Es fácil y simple efectuar los bloqueos unilaterales intercostales. Inyecciones simples de dos a tres espacios intercostales por arriba y por debajo de la incisión tienen la ventaja de proporcionar analgesia localizada sin los riesgos del bloqueo simpático. Esta técnica es de corta duración. Los catéteres intercostales múltiples pueden ser situados pero tienen la desventaja de ser poco prácticos y que consuma mucho tiempo en los cuidados postoperatorio. Los nervios intercostales hacen divisiones posteriores justo después de su salida por el foramen intervertebral. 5 � ��� Una de las limitaciones del bloqueo de nervios intercostales es que se realizan de manera anterior a este punto especialmente por arriba de la sexta costilla por presencia de la escápula resultado en analgesia inadecuada posterior. Se requieren grandes volúmenes de anestésico local si se efectúan múltiples inyecciones y es fácil exceder la dosis tóxica de forma inadvertida. Analgesia Interpleural Esta técnica también es conocida como analgesia intrapleural. Los anestésicos locales pueden ser administrados entre la pleura parietal y la visceral ya sea por un bolo único o por infusión por medio de catéter. Esta técnica puede tener beneficios si el anestésico local se disemina a áreas declive, pero su efectividad es limitada por los drenajes.5 La analgesia torácica epidural ha sido un manejo estándar para control del dolor. El bloqueo paravertebral fue realizado por primera vez en 1905 para producir analgesia en cirugía abdominal y fue propuesto como una técnica alternativa para analgesia. 21 El grupo de trabajo PROSPECT publicó sus recomendaciones en el 2008. Revisaron 74 estudios randomizados que compararon técnicas regionales con analgésicos de tipo opioide sistémicos y otros.22 La analgesia más efectiva fue provista por catéteres de infusión continua con anestésicos locales y opioides por vía epidural torácica. Iniciados de manera preoperatoria e intraoperatoria y continuados por 2 a 3 días del postoperatorio. 22 � ��� Se recomendó además un bloqueo paravertebral torácico en bolo o infusión continua durante 2-3 días. Se vio que provee analgesia similar y esta asociado a menores efectos colaterales, incluyendo: hipotensión, retención urinaria y nausea en comparación con analgesia epidural torácica.22 En contraste, los estudios de bloqueos de nervios intercostales obtuvieron una tendencia a mayor dolor y consumo de opioides; De ahí que, son recomendados como segunda línea de manejo para analgesia en caso de que no sea posible realizar un método paravertebral o epidural torácico. La administración intratecal en bolo de opioide por medio de analgesia controlada por el paciente fue considerada mejor que la parenteral. No se remendó el uso de anestésicos locales y opioides interpleurales debido a la limitación de su efectividad en comparación con otras técnicas regionales, y el riesgo elevado de toxicidad sistémica debido a la alta absorción de la cavidad pleural. 23 El uso de anestésicos locales para efectuar bloqueos de los nervios intercostales, se realiza fundamentalmente en cuatro modalidades diferentes: 24 INTERCOSTAL Por Inflación Operatoria Convencional Toracoscópica Postoperatoria Por catéter Único Múltiple � � � INTRAPLEURAL Bolo Contínua EPIDURAL Bolo Contínua EXTRAPLEURAL o PARAVERTEBRAL Bolo Contínua � � � 7. Evaluación de dolor La principal barrera en la evaluación del dolor es la discrepancia entre lo que valora el personal que atiende al paciente y lo que valora el propio paciente. La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente. El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, las sensaciones referidas por el paciente son la base para tomar decisiones. Existen diferentes factores que pueden modificar la percepción dolorosa del paciente, como la edad, su situación cognitiva y el estado emotivo, las experiencias dolorosas previas y su expectación del dolor. Sin embargo, el evaluador debe conocer que también existen otra serie de barreras para una correcta detección, unas son obvias como la incapacidad de comunicación (inconsciencia, déficit neurológicos, sedación profunda, presencia de tubo orotraqueal, etc.), otras pueden ser no tan notorias como las barreras culturales, religiosas, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la simple deprivación de sueño.25 Las escalas ideales de evaluación del dolor deben ser simples, precisas, con mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento. Estas escalas nos deben servir para comparar diferentes tratamientos.25 � ��� A. Escala visual análoga En la escala visual análoga (EVA) la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de «sin dolor» y en el extremo opuesto «el peor dolor imaginable». La distancia en centímetros desde el punto de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor. Puede disponer o no de marcas cada centímetro, aunque para algunos autores la presencia de estas marcas disminuye su precisión. La forma en la que se presenta al paciente, ya sea horizontal o vertical, no afecta el resultado. Es la escala más usada. 25 Graduación del dolor: de 1 a 3 dolor leve, de 4 a 6 dolor moderado y de 7 a 10 dolor intenso. B. Escala verbal numérica En la escala verbal numérica (EVN) el paciente expresa su percepción del dolor desde el 0 («sin dolor») al 10 (el «peor dolor imaginable»). Puede ser por tanto hablada o escrita. La EVN tiene una muy buena correlación con la EVA.26 � ��� C. Escala verbal descriptiva La escala verbal descriptiva (EVD) es similar a la anterior, salvo que el paciente califica su percepción del dolor de acuerdo a 6 grados, no dolor, dolor leve, moderado, intenso, muy intenso e insoportable.26 D. Otras escalas Existen otras escalas más sofisticadas que son habitualmente empleadas por las unidades hospitalarias de dolor. Entre éstas, destaca el McGill Pain Questionnaire (MPQ), que precisa responder a 16 grupos de preguntas. Su empleo, debido a su complejidad, y escaso uso no se discutirá en el presente trabajo. Otras escalas validadas en pediatría como la Comfort Scale pueden ser útiles en la valoración del dolor en adultos.2,25,26 � � � II. MARCO TEÓRICO 1. ANALGESIA EN CIRUGIA TORACICA Una toracotomía requiere de una incisión muy dolorosa, que involucra múltiples capas musculares y una resección costal, y es sujeta al movimiento por la ventilación del paciente. El manejo del dolor agudo posttoracotomía es de suma importancia para mantener al paciente tranquilo y minimizar las complicaciones pulmonares. 27 El dolor asociado a la cirugía torácica es de gran importancia debido a su severidad y duración. Este estudio pretende revisar el manejo del dolor posttoracotomía en distintos intervalos de tiempo postquirúrgico, así como describir, las posibles complicaciones derivadas del manejo. La analgesia posterior a Cirugía Torácica es esencial por múltiples factores. El dolor producido para una Toracotomía presenta diversas etiologías como: Incisión quirúrgica, separación costal, estiramiento de los nervios Intercostales, sección de masas musculares importantes, inflamación de la pared torácica, manipulación del parénquima pulmonar, abrasión pleural y colocación de uno o varios drenajes torácicos. Por otro lado, la analgesia postoperatoria clásica se realiza con opiáceos, que tienen por sí mismosefecto depresor respiratorio, lo que sumado a la limitación de la ventilación pulmonar por el dolor postoperatorio, condicionan disfunción pulmonar. 28 � ��� Sólo una analgesia postoperatoria efectiva garantizará el confort del paciente e incrementará la complianza pulmonar mediante respiraciones más profundas y tos eficiente, y así disminuirán los riesgos de atelectasias pulmonares y anormalidades de ventilación-perfusión. Todo lo anterior explica porqué se han buscado soluciones alternativas al uso de los opiáceos en la analgesia post- toracotomía.29 El manejo del dolor agudo postoperatorio en pacientes sometidos a toracotomía permanece como un aspecto desafiante para el anestesiólogo. En los últimos 5 años, se ha esclarecido este concepto y se han desarrollado estrategias para el beneficio de los pacientes.30 Un abordaje multimodal para el tratamiento del dolor utilizando bloqueos paravertebrales o catéteres epidurales torácicos parecen ser los abordajes más prometedores para un adecuado control del dolor postoperatorio. Reducen el riesgo de desarrollar dolor persistente posttoracotomía.31 Los catéteres torácicos epidurales, anteriormente considerados como estándar de oro no han demostrado superioridad en el control del dolor comparados con los bloqueos paravertebrales. En vista de los riesgos que implican ambas técnicas, puede preferirse la utilización de bloqueos paravertebrales.32 Se debe tomar en cuenta que un abordaje multimodal que incluya analgésicos no opioides, una técnica regional y evitar el dolor de hombro posttoracotomía. Las investigaciones futuras deben de ayudar a comprender el rol del abordaje quirúrgico y su técnica de cierre, así como, los factores psicosociales y preoperatorios.33 � ��� III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El dolor posttoracotomía e describe como el dolor postoperatorio más severo. Además, tiene la más alta incidencia de dolor postquirúrgico persistente en 20- 70% de los pacientes, a menudo, con duración de meses hasta años. Incluso después de toracoscopías, cirugía de columna, trauma torácico y resecciones de costillas que son procedimientos torácicos ¨atípicos¨ Puede durar hasta 2 meses y puede convertirse en dolor crónico hasta en el 30% de los pacientes.27 Disminuir este tipo de dolor adquiere importancia no solo por circunstancias éticas, además reduce las complicaciones postoperatorias cardiacas y pulmonares.34 Debido a la dificultad en el control del dolor, han sido sugeridos distintos manejos tales como, anestesia epidural, anestesia paravertebral, anestesia local y analgésicos de diversos tipos por vía parenteral. Sin embargo, investigaciones recientes han identificado que se requiere de una estrategia terapéutica multimodal desde un bloqueo central o periférico asociado a un antiinflamatorio no esteroideo y medicamentos adyuvantes.34 La analgesia multimodal produce un óptimo alivio del dolor por múltiples vías. La combinación de técnicas analgésicas y fármacos, poseen un efecto sinérgico o efecto aditivo con decremento del requerimiento para una medicación individual y de aquí una disminución de los efectos adversos.35 Ante la presencia de estrés quirúrgico, se producen respuestas endocrinas y metabólicas en el organismo. Estas vías, pueden ser blanco de niveles farmacológicos específicos adoptando abordajes multimodales de control del dolor.3 � ��� El enfoque de la analgesia multimodal para el manejo del dolor agudo postoperatorio es facilitar la rehabilitación del paciente, los abordajes multimodales combinados con protocolos de recuperación acelerada, pueden reducir el tiempo de estancia hospitalaria; esto ha sido mostrado que funciona con equipos quirúrgicos, de anestesiólogos, enfermeras y pacientes quienes trabajan juntos dentro de guías clínicas bien establecidas. El dolor crónico ha sido identificado como una consecuencia de la cirugía y de un dolor agudo pobremente tratado. Las técnicas de analgesia multimodal pueden reducir la sensibilización central, mejorar el control del dolor y finalmente reducir las secuelas de largo plazo. Los anestésicos locales y las técnicas de anestesia regional son componentes críticos de la analgesia multimodal.3 Los elementos esenciales de la analgesia multimodal son los siguientes:36 • Bloqueo neuronal por anestésicos locales que puede ser administrado por anestesia epidural, anestesia espinal, bloqueo de nervios periféricos , infiltración de la piel antes de la incisión quirúrgica, o de la herida quirúrgica antes del cierre • La infusión de opioides intravenosa, intratecal, o epidural antes del inicio de la cirugía y durante el periodo perioperatorio. • Administración de AINES antes de la incisión, durante el transoperatorio y en el postopertorio. • Administración de medicamentos adyuvantes como α2 agonistas, clonidina y dexmedetomidina. En el Centro Médico ABC se desarrollan diferentes estrategias terapéuticas para evitar o diminuir el dolor postoperatorio en Cirugía Torácica. � ��� IV. JUSTIFICACIÓN Comparar el manejo del dolor postoperatorio de cirugía torácica entre pacientes sometidos a Anestesia Multimodal con pacientes sometidos a Anestesia General sin bloqueo regional. V. PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN ¿Qué método Anestésico ofrece mayor control analgésico postquirúrgico en pacientes sometidos a toracotomía? VI. OBJETIVOS A. General: Comparar la analgesia postoperatoria en toracotomías en pacientes manejados con Anestesia General vs. Anestesia Multimodal B. Particulares: Demostrar que la Anestesia Multimodal confiere mayor analgesia postoperatoria que la Anestesia General en pacientes sometidos a toracotomías. Determinar que la Anestesia Multimodal reduce la estancia intrahospitalaria y la medicación analgésica adicional. � ��� VII. HIPÓTESIS La Analgesia Epidural torácica como la paravertebral proveen una anestesia perioperatoria y una analgesia postoperatoria para cirugía torácica adecuada. Reduciendo la morbilidad y mortalidad, por medio del bloqueo de fibras nerviosas simpáticas que evitan así el estrés quirúrgico, que conduce a: una respuesta simpática incrementada, una alteración del balance hormonal catabólico y anabólico, un hipermetabolismo, una disminución de la economía protéica, una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono y una alteración de la función inmune. A. Nula No existe diferencia significativa entre el método Anestésico utilizado para paciente sometidos a cirugía de tórax. Para el control analgésico postoperatorio. B. Alterna Existe una diferencia significativa en la elección del método Anestésico para el control analgésico postoperatorio en pacientes sometidos a toracotomías. VIII. MATERIAL Y MÉTODOS A. Diseño del estudio Es un estudio Clínico, Observacional, Replicativo, Transversal, Estudio de población, Retrospectivo. � � � B. Universo Pacientes sometidos a toracotomías en el Centro Médico ABC en 6 años. A partir de 1 de Enero del 2005 hasta 31 de Julio 2011. C. Criterios de Inclusión • Pacientes cuyo expediente se encuentre digitalizado y completo como expediente electrónico • Edades desde los 18 años de edad • Ambos géneros • Estado físico de ASA I, II y III • Extubados en quirófano • Sometidos a Toracotomías • Con registro de valoración postquirúrgica del dolor. D. Criterios de Exclusión • Pacientes cuyos expedientes no se encontraron en el sistema digitalizado • Menores de edad • Estado físico de ASA mayor a III • Que no fueron extubados en quirófano • Que pasaron a terapia intensiva intubados • Sin registro de valoración postquirúrgica del dolor. • Sometidos a Toracoscopías, Colocación de drenaje pleural, Cirugía cardiaca. � � � E. Variables del estudioa. Estado Físico: Clasificación del Estado Físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) Estado físico I: paciente saludable. Estado físico II: paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención. Estado físico III: paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, insuficiencia respiratoria de moderada a severa, ángor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. Estado físico IV: paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencia cardiaca, respiratoria y renal severa (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc. Estado físico V: se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial. � ��� Tipo de variable: ordinal. Escala de medición: I, II, III, IV, V. b. Dolor: Para poder clasificar el dolor se le pide a el paciente que exprese su percepción del mismo que va desde 0 («sin dolor») al 10 («el peor dolor imaginable»). Este criterio corresponde a la Escala Verbal Análoga. En este estudio se revisaron los expedientes de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales, el dolor referido se registró de dos formas: La primera, mediante la Escala Verbal Análoga y la Segunda con las palabras: Leve, Moderado y Severo. Con la finalidad de homogenizar estos datos se adoptaron las siguientes medidas. I. Los pacientes fueron divididos en tres grupos según la intensidad del dolor registrado como valor numérico o con una palabra descriptiva: 1. Leve del 0 al 3 2. Moderado del 4 al 7 3. Severo del 8 al 10 II. A cada uno se les dio un valor: a. 1 para dolor Leve b. 2 para dolor Moderado c. 3 para dolor Severo III. Tipo de variable: ordinal. IV. Escala de medición: 1,2 y 3 � ��� F. Metodología Los datos serán recolectados en una tabla de Excel donde se agrupan por Género, Estado físico de ASA, Edad, Días de Estancia hospitalaria, Con o Sin Bloqueo Regional (Paravertebral, Epidural, Intrapleural o intercostal), Escala Verbal Análoga del dolor a las 12 horas, 24 horas y 48 horas postoperatorias, complicaciones, requerimientos analgésicos adicionales al manejo inicial y fármacos utilizados. G. Recolección de datos Los datos obtenidos directamente de los expedientes electrónicos de los pacientes. Con apoyo de una hoja de recolección previamente diseñada, se obtuvieron los datos antes considerados. Posteriormente los resultados fueron codificados para ser almacenados en una base de datos electrónica con el programa Microsoft Office Excel. Los datos fueron capturados por el propio investigador. Posterior a su captura fueron trasferidos al programa SPSS versión 13 para su análisis estadístico. H. Análisis Estadístico Se realizó estadística la comparación entre los grupos (anestesia general y anestesia multimodal) con frecuencias simples y relativas en porcentaje para el género, la clasificación de ASA y los motivos de la toracotomía. La contrastación entre los grupos se realizó con prueba Exacta de Fisher de dos colas y en los niveles de ASA por Chi cuadrada lineal por lineal para determinar tendencias. La edad fue comparada con prueba de t de student para muestras independientes de dos colas dada la distribución normal de los datos. � � � La variable resultado mas importante fue el nivel del dolor, clasificado como leve, moderado o severo en tres tiempos (12, 24 y 48 horas). Se obtuvieron las frecuencias simples y porcentajes de las evaluaciones según anestesia usada y tiempo de evaluación. Para determinar el efecto del tiempo en el cambio del dolor se utilizó prueba de Chi cuadrada de Friedman para medidas repetidas en cada grupo. Para determinar la diferencia en el nivel del dolor según grupos en cada evaluación se utilizó prueba de Chi cuadrada de lineal por lineal para establecer tendencias. El segundo resultado de importancia fue la necesidad de rescate analgésico para lo cual se obtuvieron frecuencias simples y porcentajes entre grupos y la diferencia se analizaron con Prueba Exacta de Fisher de dos colas. Esto mismo se realizó para analizar los medicamentos utilizados y el número de fármacos administrados. Por último, se compararon los días de estancia hospitalaria a través de prueba de t de student de una cola, dado que se quiso probar si la diferencia era a favor del manejo multimodal. Debido a que no se encontraron diferencias en las variables basales no se realizó análisis multivariable de ajuste. Todos los análisis se hicieron con el paquete estadístico SPSS versión 13, se consideraron niveles de significancia estadística una probabilidad de error tipo I menor al 5%. IX. Implicaciones éticas El presente estudio cumple los lineamientos mencionados en : • La Declaración de Helsinki • La Ley General de Salud � ��� X. CONSIDERACIONES FINANCIERAS El protocolo de estudio fue financiado por el departamento de enseñanza del Centro Médico ABC. XI. RESULTADOS En la figura 1 se muestra la vía de selección de los pacientes, de un total de 133 procedimientos, solo 50 cumplieron los criterios para ser analizados. El resto como se observa en la figura fueron excluidos por ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva, procedimientos de: toracoscopías, pleurodesis, registros erróneos, edades fuera de las establecidas o que no correspondían a procedimientos quirúrgicos. De los 50 pacientes incluidos: • 30 (60%) fueron sometidos a una anestesia general (AG) • 20 (40%) a una anestesia multimodal (AM). � �� Figura 1. Selección de pacientes Las características demográficas y clínicas, así como los motivos de los procedimientos se muestran en la Tabla 1. ������������������������������������������ ��� ������ !����� ����"�������������#������� ������� $����������%������� �!���� $���������&"�'������ �!���� �� �� ������� �������"(����������)*�� �����������*��������+���� � �������������,��"�������� ���������������-��.���� ��������-����/�� ��0��� ������������1"��2������� � �� Como se observa no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a su género donde la distribución entre hombres y mujeres fue 1:1. Tampoco se encontró una diferencia para el promedio de edad, en donde predominaron los pacientes de edades mayores a 40 años. Con respecto al estado físico de ASA, la mayoría se encontró en una clasificación de II, sin diferencias entre grupos. En los motivos de las toracotomías observamos predominaron los procedimientos asociados a tumoraciones o metástasis pulmonares, pero no se observó una diferencia en la proporción de los diagnóstico que motivaron los estudios. Con relación al tipo de anestesia, para los que ameritaron un manejo mutimodal, predominaron los procedimientos de bloqueos paravertebrales e intercostales, en un paciente incluso ameritó tanto del bloqueo paravertebral e intrapleural. En la evaluación del efecto del tipo de anestesia con el control del dolor (Figura 2), encontramos que en ambos tipos de manejo, la proporción de pacientes con dolor severo o moderado fue disminuyendo con el tiempo, diferencia estadísticamentesignificativa. � �� Sin embargo, la reducción del dolor durante las evaluaciones al compararse entre las modalidades de anestesia no mostró una diferencia estadísticamente significativa, a pesar de observarse un porcentaje mayor de dolor leve con aquellos que recibieron anestesia multimodal. Para las 48 horas sólo el 10% de los que recibieron anestesia multimodal y el 23.3% general (p=0.23) continuaban con un dolor moderado, el resto lo evaluaban como leve. Al analizarse el control del dolor con relación a la necesidad de rescate para mitigar el mismo, como se observa en la tabla 2, una mayor proporción de pacientes que recibieron anestesia general ameritaron de la aplicación de analgésicos (60% vs 20%), diferencia muy estadísticamente significativa. De los pacientes quienes ameritaron el uso de analgésicos de rescate, no encontramos diferencias en el tipo de fármaco utilizado ó el número de éstos. En la mayoría se aplicaron tanto opiáceos como AINES (Antiinflamatorios No Esteroideos), dentro de los cuales se agruparon inhibidores de la Ciclooxigenasa 1 y 2. Con respecto a los opiáceos se incluyeron Morfina, Fentanil y Tramadol. Solamente un paciente recibió tratamiento con dexmedetomidina. Los medicamentos fueron utilizados de manera única, o en combinación de dos y tres medicamentos. � �� Tabla 1. Características de los pacientes sometidos a toracotomía según el tipo de anestesia utilizada (N=50) Anestesia general (N=30) Anestesia Multimodal (N=20) Dato N % N % Valor de p Sexo Masculinos Femeninos 15 15 50 50 9 11 45 55 0.78* Edad en años; media (1DS) 55 (17) 52.4 (14) 0.57+ ASA I II III 5 18 1 16.7 60.0 23.3 1 16 3 5 80 15 0.28** Motivo de cirugía Ca Primario MTS Fibrosis Plastia Tuberculosis 5 9 6 5 5 16.7 30.0 20.0 16.7 16.7 7 6 4 3 0 35 30 20 15 0 0.28** Anestesia usada General Paravertebral1 Intercostal1 Intrapleural Local 30 100 7 7 4 1 35 35 20 5 -- 1 Un paciente recibió anestesia paravertebral e intrapleural - * Prueba Exacta de Fisher de dos colas, ** Chi Cuadrada de Pearson, + t de student 0.65 48gl � � Figura 2. Comportamiento del dolor según tipo de analgesia evaluado por la escala análoga verbal. Comparación: diferencias en porcentajes intragrupo en anestesia general, prueba de Friedman Chi cuadrada de 25,6, 2gl p<0.001; diferencia en porcentaje intragrupo en anestesia multimodal prueba de Friedman Chi cuadrada de 16.8 2gl p <0.001. Comparación intergrupo (general vs multimodal) Chi cuadrada lineal por lineal: 12 horas p=0.17, 24 horas p= 0.10 y 48 horas p=0.23. � � Tabla 2. Requerimientos de rescate analgésico de los pacientes sometidos a toracotomía según el tipo de anestesia utilizada (N=50) Anestesia general (N=30) Anestesia Multimodal (N=20) Dato N % N % Valor de p Requirió rescate Si No 18 12 60 40 4 16 20 80 0.008* Medicamentos usados: Opiáceos AINES Dexmedetomidina Número de medicamentos Uno Dos Tres 13 14 1 8 8 2 72.2 50.0 3.5 44.4 44.4 11.2 3 3 0 2 2 0 75 75 0 50 50 0 1.00* 1.00* 1.00** - * Prueba Exacta de Fisher de dos colas, ** Chi Cuadrada de Pearson. - � �� En la Figura 3 se esquematiza otro parámetro analizado, el cual fue el número de días de estancia hospitalaria de acuerdo al tipo de anestesia recibida. Aunque los días de hospitalización se asocian a diferentes factores, fue de llamar la atentación un menor tiempo de estancia en los pacientes sometidos a una anestesia multimodal, con una reducción en promedio de dos días menos, diferencia estadísticamente significativa (p= 0.05). Figura 3. Días de estancia hospitalaria según anestesia recibida; general contra multimodal (N=50 pacientes). � � �� DISCUSION Como se comentó en los antecedentes, en los últimos años se han buscado opciones para mejorar la anestesia en procedimientos muy dolorosos como son las toracotomías. En estos pacientes, además el dolor extremo puede limitar la velocidad de su recuperación. En esta trabajo pudimos demostrar que el manejo anestésico multimodal fue mas eficiente en el control del dolor, principalmente en la reducción de la necesidad de rescate analgésico durante el periodo postoperatorio. A pesar de no encontrarse diferencia estadísticamente significativas en la evaluación emitida por los pacientes sobre su nivel de dolor (EVA), la presencia de una mayor proporción de individuos que solicitaron rescate tradujo un mejor control del dolor. La primera al ser una escala subjetiva tiene variaciones entre los pacientes. La solicitud de otros analgésicos se relaciona mas a la tolerabilidad del dolor y tiene mas impacto en la atención médica. La administración de mas fármacos implica riesgos y costos extras al manejo programado. Este estudio tiene la fortaleza de evaluar pacientes semejantes en sus características clínicas y demográficas, a pesar de no haberse realizado una designación aleatoria de los procedimientos. Los criterios de selección fueron muy estrictos y ello permitió la comparabilidad de los grupos. Por otro lado, las evaluaciones de los resultados fueron independientes de los investigadores, dado que las decisiones de rescate recayeron en los médicos tratantes. � � Nuestro tamaño de muestra nos permitió determinar diferencias estadísticamente significativas para resultados de impacto como la necesidad de rescate analgésico; sin embargo no permitió establecer diferencias en la escala del dolor, en donde a pesar de observarse intensidades menores en los pacientes tratados con anestesia multimodal, se requeriría de una mayor población. Estudios previos apoyan nuestra observación sobre el mejor control del dolor con anestesia multimodal, ello al recurrirse a estrategias de bloqueo de las vías del dolor a través de diferentes mecanismos. La anestesia multimodal logra mayor control al disponer técnicas distintas que lograr una sinergia 24. Por otro lado, en nuestros pacientes evaluados no encontramos que esta adición de diferentes técnicas anestésicas incrementara los efectos secundarios en los pacientes y como ha sido previamente informado en otros estudios 24-27, parece ser una opción segura. En este trabajo no evaluamos la eficacia de esta modalidad de anestesia con respecto a la recuperación de los pacientes, sin embargo indirectamente pudimos observar una reducción en los día de estancia hospitalaria (2 días menos). Si asumimos que los pacientes no fueron diferentes en sus condiciones clínicas basales aunado la semejanza en los procedimientos recibidos, esta diferencia pudiera ser asociada al manejo anestésico. Obviamente, la estancia hospitalaria de un paciente no solo depende de su control del dolor, sino a otros factores relacionados con los procedimientos quirúrgicos y control de infecciones. Esto podría ser motivo de otro análisis. � �� Por último, contrario a lo esperado sobre un rescate diferencial en los medicamentos utilizados en los grupos, nosotros no pudimos evidenciar la necesidad de analgésicos menos potentes para los pacientes sometidos a la anestesia multimodal en comparación con los que recibieron anestesia general. Como se observó en los resultados, el 75% ameritó del manejo de opiáceos cuando se recurrió al rescate analgésico. Debido a que no hubo un criterio único para esta decisión, esfactible que la ausencia de diferencia se debió más a las preferencias de los médicos tratantes que a las necesidades propias de los pacientes. XII. CONCLUSIONES La anestesia multimodal mostró ser mas eficiente que la anestesia general para reducir las necesidades de rescate analgésico en el postoperatorio. Ambas modalidades redujeron el dolor postoperatorio evaluado por la escala análoga verbal. No hubo diferencias en los medicamentos utilizados para el rescate analgésico. La anestesia multimodal mostró ser segura. Sugerimos unificar en las visitas postoperatorias un mismo criterio de valoración de la analgesia y así poder contar con parámetros más específicos de la intensidad de dolor de cada paciente. Se han descrito beneficios adicionales al uso de anestesia multimodal como son: Disminución de las complicaciones pulmonares, disminución de la duración de la ventilación mecánica37, entre otros. Por lo que sería interesante estudiar parámetros ventilatorios previos al evento quirúrgico y compararlos con los postoperatorios. � �� XIII. Referencias Bibliográficas. 1. Bugedo TG, Torregrosa ZS. Dolor postoperatorio. Boletín Esc Med P UC Chile 1994;23:170-3. 2. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975; 1:277-99 3. Aréchiga-Ornelas G, Mille-Loera JE, et al. Abordaje Multimodal para el manejo del dolor agudo. Revista Mexicana de anestesiología 2010;33(1):S18-21. 4. Alvarez-Vega JC. Anestesia Multimodal y respuesta inflamatoria. Revista Mexicana de anestesiología 2006;29(1):S226-7. 5. Hughes R, Fang G. Pain control for thoracotomy. Crit Care and Pain 2005;5(2):56- 60. 6. Gerner MD. Postthoracotomy Pain Management Problems. 2008:26:355-67. 7. Powell ES, Cook D. A prospective, multicentre, observational cohort study of analgesia and outcome after pneumonectomy. Br J Anaesth 2011;106(3):364-70 8. Pérez C, Matute E, González F et al. Epidural treatment of postoperative pain in the surgical ward. Our personal experience of the need for and the effectiveness of a low cost acute pain unit. Symposium Discussion Board. 6 th Internet World Congress for Biomedical Sciences, 2000. 9. Crews JC. Multimodal pain management strategies for office-based and ambulatory procedures. JAMA 2002;288:629-32. 10. Azad SC. Management of postoperative pain in patients with thoracic surgery. Anaesthesiology 2001;14:87-91 11. Bujedo BM, Bizueta IT, et al. Estrategias para el abordaje multimodal del dolor y de la recuperación postoperatoria. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 29-40 12. Berlanga LA, Kiriakidis CP. Evaluación de la analgesia post-toracotomía por bloqueo intercostal con bupivacaína. Boletín Médico de Posgrado UCLA 2001; 7(3):114-28. 13. Brown JG. Systemic opioid analgesia for postoperative pain management. Anesth Clin North Am 1989;7:51-62. � �� 14. Rabanal JM, Fayad MF, et al. Eficacia del bloqueo paravertebral continuo como método analgésico en la toracotomía. Cir Esp 2010;88(1):30-5 15. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Oxford: Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD003642 16. White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain. Anesth Anal. 2005;101:S5-S22. 17. Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Oxford: Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD005452 18. Freynet A, Falcoz PE. Is transcutaneous electrical nerve stimulation effective in relieving postoperative pain after thoracotomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:283-8. 19. Ochroch EA, Gottschalk A. Impact of acute pain ans its Management for thoracic surgical patients. Thorac Surg Clin 2005;15(1):105-21. 20. Koehler RP, Keenan RJ. Management of postthoracotomy pain: acute and chronic. Thorac Surg Clin 2006;16(3):287-97. 21. Conlon NP, Shaw AD, Grichnik KP. Postthoracotomy Paravertebral Analgesia: Will it Replace Epidural Analgesia?. Anesthesiology Clin 2008;26:369-80. 22. Wenk M, Schug SA. Perioperative pain management after thoracotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24:8-12. 23. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy- a systematic review an meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006;96:418-26. 24. Gottschalk A, Cohen SP, Yang S, et al. Preventing and treating pain after thoracic surgery. Anesthesiology 2006;104:594-600. 25. Pardo C., Muñoz T., Chamorro C.. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva 2006;30(8): 379-85. 26. Senturk M. Acute and chronic pain after thoracotomies. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18(1):1-4. 27. De Cosmo G, Aceto P, et al. Analgesia in thoracic surgery: Review. Minerva Anestesiol 2009;75:393-400. � �� 28. Hill SE, Keller RA, Stafford-Smith M, Grichnik K, White WD, D´Amico TA, Newman MF. Efficacy of single-dose, multilevel paravertebral nerve blockade for analgesia after horacoscopic procederes. Anesthesiology 2006;104:1047-53. 29. Arnal D, Garutti I, Olmedilla L. Paravertebral analgesia inthoracic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004;51:438-46. 30. Bimston DN, McGee JP, Liptay MJ, et al. Continuos paravertebral extrapleural infusion for post-thoracotomy pain management. Surgery 1999;126(4):650-6. 31. Vogt A, Stieger DS, Theurillat C, et al. Single-injection thoracic paravertebral block for postoperative pain treatment after thoracoscopic surgery. Br J Anaesth 2005;95(6):816-21. 32. Della RG, Coccia C, Pompei L, et al. Post-thoracotomy analgesia: epidural vs intravenous morphine continuos infusión. Minerva Anestesiol 2002;68(9):681-93. 33. Erdek MA, Staats PS. Chronic pain and thoracic surgery. Thorac Surg Clin 2005;15(1):123-30. 34. Joshi GP, Bonnet F, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008; 107:1026- 40. 35. Bong CL, Samuel M, Ng JM, et al. Effects of preemptive epidural analgesia on postthoracotomy pain. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19(6):786-93. 36. Sullivan EA, Chelly JE. Perioperative pain Management. Pearson´s Thoracic and Esophageal Surgery 3rd ed. Churchill Livingstone 2008;5:68-80. 37. Manion SC, Brenan TJ. Thoracic Epidural Analgesia and acute pain management. Anesthesiology 2011;115:181-8. Portada Índice I. Antecedentes II. Marco Teórico III. Planteamiento del Problema IV. Justificación V. Pregunta de la Investigación VI. Objetivos VII. Hipótesis VIII. Material y Métodos IX. Implicaciones Éticas X. Consideraciones Financieras XI. Resultados XII. Conclusiones XIII. Referencias Bibliográficas
Compartir