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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA División de Estudios de Posgrado e Investigación SECRETARIA DE SALUD Hospital Juárez de México TITULO DE TESIS: Análisis de las neoplasias primarias de ovario. Frecuencia y presentación de los tumores del epitelio ovárico en el hospital Juárez de México. Revisión de casos en el periodo comprendido de 2007 a 2009. TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN ANATOMIA PATOLOGICA PRESENTA LA DRA ABIGAIL PIMENTEL CARRANZA DIRECTOR DE TESIS: DRA GLORIA VILLATORO VELAZQUEZ 2010 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. AUTORIZACION DE TESIS DR.GUILLERMO HERNANDEZ VALENCIA Jefe de la División de Enseñanza DRA MARÍA EVELIN CORTES GUTIERREZ Profesora Titular del Curso Universitario de Especialización DRA. GLORIA VILLATORO VELAZQUEZ Directora de Tesis NUMERO DE REGISTRO DE PROTOCOLO HJM1749/09.09.01R AGRADECIMIENTOS A Dios…… A mis padres…. A mi esposo…… A mi hija……. A mis profesores…... Gracias INDICE Introducción………………………………………………………... 1 Título………………………………………………………………… 8 Delimitación del problema………………………………………... 8 Pregunta de investigación………………………………………... 8 Objetivos (General y específicos)……………………………….. 9 Planteamiento de la hipótesis……………………………………. 10 Tamaño de la muestra……………………………………………. 10 Diseño del estudio………………………………………………… 12 Criterios de entrada…..…………………………………………… 12 Criterios de Salida.………………………………………………… 12 Definición de variables.…………………………………………… 13 Material y Métodos………………………………………………… 16 Resultados………………………………………………………….. 17 Discusión…………………..………………………………………. 24 Conclusiones………………………………………………………. 26 Anexos……………………………………………………………… 28 Bibliografía………………………………………………………….. 35 1 INTRODUCCION El ovario, por su complejo desarrollo embriológico, puede dar origen a tumores de variada histología, cada uno con un comportamiento biológico que determinará diferentes características clínicas, pronóstico y tratamiento. Los datos de mortalidad por cáncer de ovario en nuestro país incluyen a todos los tipos histológicos, ya que generalmente no se hace distinción entre los mismos en los certificados de defunción. (1) Epidemiología: Se han postulado tres teorías en relación con la etiopatogenia del carcinoma ovárico: 1) Hipótesis de la ovulación incesante 2) Acción estimulante de las gonadotrofinas hipofisarias 3) Sustancias carcinogenéticas Factores Genéticos El cáncer de ovario familiar representa sólo el 5% del total de casos. Han sido identificados tres genotipos de cáncer de ovario hereditario: • Cáncer de ovario sitio específico. • Asociación de cáncer de ovario con cáncer de mama (¡) 2 •Síndrome de cáncer familiar Lynch tipo II (carcinoma colorrectal no polipoide, carcinoma de endometrio y carcinoma de ovario). El cáncer de ovario familiar se presenta con carácter autosómico dominante con distinta penetrancia y en pacientes jóvenes. En los dos primeros se ha encontrado una mutación en genes supresores tumorales: BRCA1 localizado en el brazo largo del cromosoma 17 y BRCA2 en el cromosoma 13 que serían responsables del proceso oncogenético. Factores ambientales y dietarios Existe mayor riesgo: • Países industrializados occidentales. • Dietas ricas en carnes y grasas animales. • Obesidad. • Disminución genética de la uridil transferasa del eritrocito que se asocia a hipogonadismo hipergonadotrófico en pacientes con alteraciones en el metabolismo de la galactosa y alto consumo de alimentos lácteos. • Alcoholismo. (2)(3) En el año 2000, aproximadamente 53.3 millones de hispanos representaban el 12.5% de la población total de los Estados Unidos. El país de origen de los hispanos correspondían a: México (66%), Puerto Rico (9%), Cuba (4%), América Central o 3 del Sur (15%), otro (6%). La mayoría de los que residían en el oeste y sur de Estados Unidos correspondían a mexicanos. Entre los hispanos adultos, el cáncer es la segunda causa principal de muerte, después de las enfermedades del corazón. (4) En el año 2003, los carcinomas diagnosticados con más frecuencia en hombres hispanos fueron: carcinoma de próstata, colon recto y pulmón; en mujeres: cáncer de mama, de colon recto y pulmón. (4) En los análisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se indica que desde la edad madura hasta la vejez, una de las principales causas de muerte en las mujeres es el cáncer, y las cardiopatías en los hombres. Dentro del grupo de tumores malignos que afectan a ambos sexos, el cáncer de pulmón, tráquea y bronquios, tiene mayor incidencia en los varones y los de tipo ginecológico, en la población femenina. (1) La frecuencia de presentación de los tumores ováricos, es como sigue: Del epitelio superficial (65%), de células germinales (15%), cordones sexualesestroma (10%) y metastásicos (5%). Es probable que el origen de los tumores del epitelio superficial sea mesotelial y/o la invaginación de esta capa dentro de la corteza superficial ovárica. (5) 4 Actualmente el cáncer de ovario se considera la quinta causa de muerte en mujeres. El cáncer de ovario representa cerca del 30% de todas las neoplasias de los órganos genitales femeninos. El 80% de las neoplasias ováricas son benignas y se presentan entre los 20 y los 45 años de edad. El 90% de los tumores malignos son carcinomas, y el 80% de éstos presenta extensión extraovárica al momento del diagnóstico. En las últimas décadas la incidencia de tumores malignos ha aumentado y se mantienen bajas las cifras de supervivencia, lo cual se atribuye al curso usualmente insidioso e incluso hasta silente o asintomático; por lo cual, las pacientes atendidas, aproximadamente en dos terceras partes, se diagnostican en etapas avanzadas en países industrializados (47% en etapa III y 17% en etapa IV). La estadificación de ovario es quirúrgica, sin embargo, deben realizarse estudios de extensión para descartar metástasis en otros sitios en caso de sospecha de etapa avanzada. (6)(7)(8) El carcinoma seroso de ovario es la neoplasia maligna epitelial más común. La mayoría de los casos se presentan en estadio avanzado y con mal pronóstico. (5) 5 Los tumores ováricos de bajo potencial maligno, limítrofe o borderline, son tumores epiteliales que tienen comportamiento biológico intermedio entre las lesiones benignas y el carcinoma invasor del ovario. Presentan mayor proliferación epitelial que los tumores benignos, pero sin invasión destructiva del estroma. La mayoría se diagnostica en etapas precoces (Etapa I) y representan aproximadamente el 15% de los tumores ováricos. Las variedades serosos y mucinosos son los más frecuentes, y la sobrevida es del 95% a 10 años. Los criterios empleados para el diagnóstico de un tumor epitelial de bajo potencial maligno se han restringido a dos puntos esenciales: 1. Presencia dedos o más de los siguientes hallazgos: – Estratificación celular – Atipias nucleares – Aumento del número de mitosis – Desprendimiento de grupos celulares a espacios quísticos 2. Ausencia de invasión del estroma en el tumor primario. (9) Los tumores serosos por definición están caracterizados en sus formas bien diferenciadas por un tipo de células que recuerdan el epitelio de salpinge, los tumores malignos se caracterizan por invasión al estroma y presencia de células con 6 atipia nuclear severa; los tumores benignos son tumores compuestos por epitelio sin atipia celular. Los tumores mucinosos en su mayoría contienen mucina intracitoplasmática y pueden ser de dos tipos, semejantes a endocervix y aquellos que recuerdan epitelio intestinal o de píloro gástrico. Por otra parte los tumores malignos de células germinales se presentan con mayor frecuencia en mujeres menores de 20 años, mientras que los carcinomas epiteliales aparecen aproximadamente a los 50 años. En las mujeres mayores de 65 años existe más probabilidad de encontrar la enfermedad en fases avanzadas al momento del diagnóstico inicial y los índices de supervivencia son menores con relación a mujeres de menor edad. (7)(10) La estadificación de ovario es quirúrgica, sin embargo, deben realizarse estudios de extensión para descartar metástasis en otros sitios en caso de sospecha de etapa avanzada. No existe un estudio que por sí sólo sea eficaz para estadificar el cáncer de ovario, ni serológico ni por imagen. (8) En nuestro país, el cáncer epitelial de ovario representa el tercer lugar en frecuencia de cáncer en la mujer, después del cáncer de cérvix y de mama, pero el segundo como causa de 7 muerte (3.4 x 100,000), en cáncer ginecológico. Este padecimiento se presenta principalmente entre mujeres perimenopáusicas y la distribución más frecuente es entre los 45 y 69 años de edad. A pesar de los avances realizados en el campo de la detección oportuna, diagnóstico y tratamiento, esta neoplasia continúa siendo detectada en etapas avanzadas, entre 65 y 70%, y es responsable de una mortalidad muy elevada, aun con el advenimiento de las estrategias terapéuticas adyuvantes y segundas líneas de tratamiento con quimioterapia, por lo que, en forma global, la tasa de supervivencia a 5 años es de alrededor de 39%. La incidencia de esta entidad a nivel mundial se encuentra en aumento, y México no es la excepción, ya que el cáncer ginecológico ocupa el segundo sitio, reportándose cada año 2,012 nuevos casos, 68.6% de pacientes menores a los 60 años de edad, lo cual representa una pérdida de 19.7 años de vida por persona. (1)(15)(16)(18) La Organización Mundial de la Salud (OMS), clasifica a las neoplasias de ovario de acuerdo a su histogénesis (Anexo 1). 8 TITULO. Análisis de las neoplasias primarias de ovario. Frecuencia y presentación de los tumores del epitelio ovárico en el Hospital Juárez de México. Revisión de casos en el periodo comprendido de 2007 a 2009. DELIMITACION DEL PROBLEMA. Un alto porcentaje de la patología ginecológica corresponde a ovario, principalmente los tumores del epitelio ovárico. Entre los factores predisponentes se encuentran los ambientales y de alimentación, los cuales han variado, lo que posiblemente influya en la modificación de la prevalencia y presentación de los tumores de ovario, específicamente aquellos derivados del epitelio ovárico; por lo que es de suma importancia establecer un registro ordenado de datos recientes e identificar sus características clínicas e histopatológicas específicas. PREGUNTA DE INVESTIGACION. ¿Cuál es la prevalencia de presentación de los tumores de ovario en las mujeres que acuden al Hospital Juárez de México? 9 ¿Cuál es la frecuencia y porcentaje de los tumores del epitelio ovárico? Esta frecuencia y porcentaje de los tumores del epitelio ovárico, ¿corresponde a lo reportado en la literatura mundial? OBJETIVO GENERAL. Determinar la frecuencia de presentación de los tumores del epitelio ovárico en las mujeres que son atendidas en el Hospital Juárez de México, y así establecer un registro de su presentación, comportamiento clínico e histopatológico. OBJETIVO ESPECIFICO 1. Establecer la cantidad global de los tumores ováricos en mujeres atendidas en el Hospital Juárez de México en el periodo comprendido de 2007 al 2009. 2. Identificar el porcentaje que corresponde a los tumores derivados del epitelio ovárico. 3. Determinar las características clínicas (Edad de presentación, unilateralidad /bilateralidad, tama ño). 10 4. Identificar características histopatológicas de los tumores del epitelio ovárico que permitan su clasificación en benigno, limítrofe y maligno, así como el porcentaje de distribución entre ellas. 5. Finalmente analizar los datos obtenidos basándose lógicamente en lo reportado en la literatura. PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS. Por tratarse de un estudio descriptivo, no experimental, no procede formular una hipótesis. Sin embargo suponemos que si realizamos una revisión retrospectiva de los reportes de los estudios de ovario, podemos conocer su frecuencia, edad de presentación, características macroscópicas y microscópicas específicas en población del Hospital Juárez de México. TAMAÑO DE LA MUESTRA. Tomando en cuenta la población femenina que solicita estudios histopatológicos corresponde en promedio a 5866: 11 n= Tamaño de muestra n = z2 o2 N z =Nivel de confianza (95%1.96) d2(N1)+z2 o2 o =Proporción (30% 30) d =Nivel de exactitud (5) N = Población objetivo n= (1.96)2 x (30)2 x 5866 = 3.8416 x 900x5866 = (5)2 x (58661)+(1.96)2 x (30)2 (25x5865) + (3.8416x900) 20281343.04 = 20281343.04 = 135 146625 + 3457.44 150082.44 Puesto que los tumores del epitelio superficial representan el 65% de la totalidad de tumores ováricos malignos, el tamaño de muestra final será: 88. 12 DISEÑO DE ESTUDIO El presente estudio se caracterizará por ser descriptivo, no experimental, retrospectivo, transversal y abierto. CRITERIOS DE ENTRADA. INCLUSION: Todos los casos que correspondan a tumores del epitelio ovárico que cuenten con los datos estipulados como necesarios NO INCLUSION: Todos las lesiones ováricas no neoplásicas Todos los casos que no correspondan a tumores del epitelio ovárico. CRITERIOS DE SALIDA EXCLUSION: Casos en los que la solicitud refiera ovario pero éste no haya sido recibido. Casos con datos faltantes, importantes para el estudio ELIMINACION: Caso con doble reporte histopatológico Caso revisado que no corresponda finalmente a tumores del epitelio ovárico. 13 DEFINICION DE VARIABLES TAMAÑO: Tipo de variable: cuantitativa Escala de medición: Continua Definición conceptual: Del latín tam, "tan", y magnus, "grande". Conjunto de las dimensiones de una cosa, por las cuales tiene mayor o menor volumen Definición operativa: Se considerará como elemento de medición el eje mayor del espécimen Unidad: cm (centímetros) Estadística: Media UNILATERAL, BILATERAL: Tipo de variable: Cualitativa Escala de medición: Nominal Definición conceptual: Relacionado con un lado del cuerpo. Bilateral, relativo a ambos lados, que afecta tanto el lado derecho como el lado izquierdo del cuerpo. Definición operativa: Se establecerá derecho y/ o izquierdo con respecto a lalínea media corporal y posición anatómica. Estadística: Modalidad Frecuencia absoluta Frecuencia relativa – Porcentaje 14 BENIGNO, LIMITROFE, MALIGNO Tipo de variable: Cualitativa Escala de medición: Nominal Definición conceptual: Benigno, de la raíz latina bene = "bueno" y genus = "nacido”. Los tumores benignos pueden volverse más grandes, pero no se diseminan hasta otras partes del cuerpo y se emplea con una denotación específica que describe los tumores no cancerosos que tienden a crecer en forma lenta y que no se diseminan. Limítrofe, neoplasia epitelial ovárica no invasiva con estratificación, anormalidades nucleares y actividad mitósica intermedia entre tumores benignos y malignos, del tipo celular similar. Maligno, se dice de un tumor canceroso. Los tumores malignos invaden y destruyen los tejidos cercanos, y se diseminan hasta otras partes del cuerpo. Definición operativa: Benigno: Lesiones que dentro de sus características histopatológicas carezcan de atipia citológica, actividad mitósica atípica, pleomorfismo celular y nuclear, áreas de necrosis, invasión tanto capsular como vascular (linfática o sanguínea). 15 Limítrofe: Lesiones en las que se identifiquen características de atipia citológica, sin identificarse invasión capsular. Maligno: Lesiones que dentro de sus características histopatológicas se identifique atipia citológica, actividad mitósica atípica, pleomorfismo celular y nuclear, áreas de necrosis, invasión tanto capsular como vascular (linfática o sanguínea). Estadística: Modalidad Frecuencia absoluta Frecuencia relativa – Porcentaje EDAD: Tipo de variable: Cuantitativa Escala de medición: Continua Definición conceptual: Cantidad de años que un ser ha vivido desde su nacimiento. Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo. Tiempo de existencia desde el nacimiento. Tiempo que una persona, animal o planta ha vivido desde que nació. Cada uno de los períodos en que se considera dividida la vida humana. Definición operativa: Se tomarán en cuenta las edades de presentación registradas en el reporte de histopatología. Unidad: Años cumplidos Estadística: Media 16 MATERIAL Y METODOS Se revisaran los archivos de reportes histopatológicos del Hospital Juárez de México correspondientes al periodo comprendido del 1º de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2009, con el objetivo de recabar un mínimo total de 88 casos, esto basándose en el porcentaje obtenido de la prevalencia mundial de casos de tumores de ovario, específicamente los del epitelio ovárico. Como variantes de importancia a evaluar, en una hoja de captura se registró: edad de la paciente, sitio de presentación: unilateral/bilateral, tamaño y diagnóstico histopatológico (benigno, maligno o limítrofe). De esta manera, acto seguido se efectuó un análisis de los datos obtenidos. Para fines comparativos, se registraron en hoja de captura por separado y mediante paloteo, el resto de las lesiones ováricas neoplásicas y no neoplásicas fuera del epitelio ovárico. Revisamos lo reportado en la literatura, tomando especial importancia en las variables establecidas en nuestro trabajo; cuyas palabras clave: cáncer de ovario, epidemiologia del cáncer de ovario, comportamiento biológico del cáncer de ovario. La búsqueda se efectuó en el buscador google: INEGI, en pubMed, en libros de patología general y de patología ginecológica. 17 RESULTADOS En el transcurso de tres años (2007 a 2009), se recibieron un total de 24 137 piezas quirúrgicas, de las cuales 380 fueron referidas por como tumores primarios de ovario que corresponde al 1.6% del total de piezas quirúrgicas y de estos 261 correspondieron a tumores del epitelio superficial, 104 tumores germinales y 15 de los cordones sexuales y del estroma. Gráfico 1. Epiteliales 69% Germinales 27% Cordones sexuales/es‐ troma 4% Tumores ováricos Utilizando los criterios establecidos para la finalidad del estudio, de los 261 tumores del epitelio superficial, solo 218 casos reunieron finalmente la información necesaria. (Tabla 1) Gráfico 1. Distribución en porcentajes de los tumores de ovario. Hospital Juárez de México (2007‐2009). 18 En cuanto a su histopatología: se obtuvieron 151 benignos, 61 malignos y 16 limítrofes 66% 27% 7% BENIGNO MALIGNO LIMITROFE Basándose en la clasificación establecida por la OMS, de los 218 carcinomas del epitelio ovárico: Los tumores serosos fueron 164 en total y correspondieron al 76%, los tumores mucinosos (27) al 13%, 11 tumores endometrioides (5%), 4 Tumores de Brenner (2%), 3 tumores de células transicionales (1%), 2 tumores de células claras (1%) y 5 tumores mixtos (2%). (Ver gráfico 3) Gráfico 2. Distribución de las características histopatológicas de los tumores del epitelio ovárico. Hospital Juárez de México (2007‐2009). 19 TUMORES SEROSOS (Anexo 3)(Anexo 4) Analizaremos inicialmente los tumores serosos, que ocuparon el mayor número de este grupo, con 164 casos (76%) de los cuales, 132 resultaron benignos, 22 malignos y 10 limítrofes. El rango de edad de los tumores serosos benignos fue amplio: desde los 9 hasta los 83 años, con una media de 39 años. La edad de los serosos malignos osciló entre los 21 y 78 años, con una media de 46 años. Y por último los tumores limítrofes se presentaron entre los 16 y 54 años con una media de 40 años. Al igual que la edad, en el tamaño también se encontraron rangos amplios, en los benignos fue de 1.3 a 40cm, con una Gráfico. 3. Porcentaje de distribución de los tumores del epitelio ovárico. Hospital Juárez de México (2007‐2009) 20 media de 13cm; el rango de los malignos se registró de 3 a 34cm con una media de 16cm y los limítrofes oscilaron entre los 6 y los 43cm, con una media correspondiente a los 20cm. (Ver gráfico 4). 0 20 40 60 80 Benigno Maligno Limítrofe 71 5 5 50 7 3 11 10 2 Derecha Izquierda Bilateral TUMORES MUCINOSOS (Anexo 4) En cuanto a sus características histológicas, 18 resultaron benignos, 4 malignos y 6 limítrofes. De acuerdo a la edad, los benignos mostraron edades que oscilaban entre los 16 y 77 años con una media de 32 años. Los malignos se ubicaron entre los 35 y 65 años de edad con una media de 41 años; y por últimos los limítrofes entre los 19 y 59 años con una media de 36 años. El tamaño se registró en los benignos de 3 a 22.5cm con una media de 10 cm, los malignos de 14 a 48 cm con una media de 30cm y los limítrofes de 5 a 36cm con una media de 15cm. Gráfico 4. Tumores serosos asentando el predominio de lado de presentación. Hospital Juárez de México (2007‐2009). 21 Y en cuanto a la localización, los benignos se registraron con afección igual derecha e izquierda, los malignos de predominio izquierdo, al igual que los limítrofes. (Ver gráfico 5) 0 2 4 6 8 10 Benigno Maligno Limítrofe 9 1 1 9 2 4 0 1 1 Derecha Izquierda Bilateral TUMORES ENDOMETRIOIDES (Anexo 4) De este tipo de tumores se obtuvieron 11 y en su totalidad se detectaron malignos, con edades que comprendían de 26 a 58 años con una media de 43 años; el tamaño se registró de 2.8 a 29cm, con una media de 15cm, con predominio izquierdo. Gráfico 5. Tumores mucinosos, predominio de lado de presentación. Hospital Juárez de México (2007‐2009) 22 TUMOR DE BRENNER Se obtuvieron tres casos benignos, con edades entre los 44 y 71 años y una media de 63. Las dimensiones se reportaron entre los2 y 3.5cm, de predominio izquierdo. El único maligno se observó en una mujer de 65 años, con 18.5cm de diámetro y afectando el lado derecho. TUMORES TRANSICIONALES, DE CELULAS CLARAS Y MIXTO De este tipo de tumores se registraron mínimas cantidades pero no por ello menos importantes, no se observaron tumores benignos ni limítrofes. Los dos tumores malignos de células claras se registraron en una persona de 44 y 53 años, con unas dimensiones de 12 y 16cm, uno de ellos bilateral y el otro derecho. Los tumores mixtos, en total 5, que en su mayoría el segundo elemento era de carácter germinal, se registraron como malignos, con edades que oscilan entre los 34 y 68 años de edad, con una media de 41 años y cuyo tamaño se registró entre los3.5 y 20cm, con media de 12cm y de predominio izquierdo. 23 Tabla 1. Frecuencia relativa, características histopatológicas y clínicas de los diferentes subtipos de Tumores del epitelio ovárico. Hospital Juárez de México (20072009) TIPO PATRON HISTOLO GICO (no casos) EDAD Años (Media) TAMA ÑO cm (Media) BILA TERAL UNILATE RAL (Predomi nio) SEROSO BENIGNO (132) 983 (38) 1.340 (13) 11 121 (Derecho) MALIGNO (22) 1978 (44) 334 (16) 10 22 (izquierdo) LIMITROFE (10) 1655 (40) 643 (20) 2 8 (Derecho) MUCINOSO BENIGNO (18) 1677 (32) 322.5 (10) 18 (Sin predomi nio de lado) MALIGNO (4) 365 (41) 1448 (30) 3 (Izquierdo) LIMITROFE (6) 1959 (36) 536 (15) 1 5 (Izquierdo) ENDOMETRIOI DE MALIGNO (11) 2658 (43) 2.829 (15) 3 8 (Izquierdo) BRENNER BENIGNO (3) 4471 (63) 23.5 (3) 1 2 (Izquierdo) MALIGNO (1) 65 18.5 1 (Derecho) DE CELULAS CLARAS MALIGNO (2) 44 y 53 12 y 16 1 1 (Derecho) DE CELULAS TRANSICIONAL ES MALIGNO (1) 46 14 1 MIXTO MALIGNO (5) 3468 (41) 3.520 (12) 5 (Izquierdo) 24 DISCUSION De acuerdo a los resultados obtenidos y basándonos en los reportes de la literatura se corrobora que los tumores ováricos han presentado un aumento paulatino por año, continuando en pico de frecuencia los del epitelio superficial y de estos los serosos. El subtipo histológico de tumores del epitelio superficial del ovario mostró en nuestro estudio un aumento del 2% al compararlo con la frecuencia reportada recientemente en la literatura. Así mismo se observó aumento en el porcentaje de presentación de los casos limítrofes en un 2%. El rango de edad se ha ampliado con registro de casos de tumores malignos en edades menores a las reportadas en la literatura, en la cual, de forma general, las neoplasias malignas del epitelio ovárico predominan en pacientes mayores de 45 años. Nuestro estudio mostró una edad promedio de 40 años para tumores limítrofes y malignos del epitelio ovárico. El tamaño de los tumores del epitelio ovárico malignos y limítrofes fue mayor de 10 cm en la totalidad de los casos con un 25 promedio de 15 cm. lo que coincide con lo reportado en la literatura. La presentación bilateral en los tumores del epitelio ovárico malignos y limítrofes fue más frecuente con respecto a los tumores benignos, como ha sido ampliamente comentado en la literatura. 26 CONCLUSIONES Existe incremento paulatino en la incidencia de tumores ováricos en los últimos 3 años. Los tumores de epitelio superficial y específicamente los tumores serosos son los que se presentan con mayor frecuencia. La edad de presentación de los tumores del epitelio superficial limítrofes y malignos ha disminuido con registro de casos desde la segunda década de la vida y predominio en la quinta década. La mayor parte de los tumores rebasan los 10cm en su eje mayor, lo que clínicamente es significativo para favorecer su detección. Nuestro trabajo de investigación y lo reportado en la literatura ratifican que la incidencia de los tumores de ovario se encuentra en aumento. 27 A pesar de que las neoplasias malignas en ovario se consideran como la quinta causa de mortalidad y la sexta en morbilidad, no existen parámetros clínicos específicos ni estudios estandarizados que permitan detectarlos de manera temprana. Establecer un diagnóstico temprano requiere revisión médica periódica y mejorar la educación en salud de la población. 28 ANEXOS 29 Anexo 1. CLASIFICACIÓN HISTOGENÉTICA (ADAPTADA DE LA CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 1995) 1. Tumores derivados del epitelio superficial (mülleriano) con o sin componente estromal • Seroso • Mucinoso • Endometroide • Células claras (mesonefroide) • Brenner • Mixto En todos los tipos anteriores se aplica la subdivisión • Benigno (cistoadenoma) • Borderline • Maligno (cistoadenocarcinoma) • Mülleriano mixto maligno y adenosarcoma mülleriano Epiteliales indiferenciados e inclasificados 2. Tumores derivados de células germinales • Disgerminoma • Tumor del seno endodérmico y poliembrioma • Carcinoma embrionario • Corioncarcinoma • Teratomas • Inmaduros (malignos) • Sólido maduro • Quístico maduro, benigno y con cambios malignos • Estruma ovárico • Carcinoide y estruma carcinoide • Mixtos 3. Tumores de origen estromal • Tumor de células de la granulosa • Tecoma y fibroma • Luteoma estromal • Tumor de células de Leydig estromal • Tumor estromal esclerosante • Tumor de células de SertoliLeydig (arrenoblastoma, androblastoma) • Tumor de células lipídicas • Mixtos y de tipo indeterminado • Ginandroblastoma • Tumor del cordón sexual con túbulos anulares 4. Tumores originados en células germinales y estroma • Gonadoblastoma, con o sin disgerminoma u otros tumores de células germinales • Otros 5. Tumores no específicos del ovario • Linfoma maligno y leucemia • Tumores de tejidos blandos • Tumores metastásicos 30 Anexo 2. Tumores epiteliales de ovario. Tipo histológico y su prevalencia (Fuentes: WHO Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. 2003. Rosai J. Surgical Pathology, 2004;) TIPO HISTOLOGICO CARACTE RISTICAS CITOLOGICAS PORCENTAJE DE PRESENTACION TAMAÑO PROME DIO(Dia metro) UNILATERAL /BILATERAL EDAD PROME DIO Seroso Maligno 25% 20cm Bilateral, en 2/3 partes Limítrofe 15% Bilateral en 30‐ 50%, 45‐60 años Benigno 60% 1‐10cm ( 30cm o >) bilateral 4ª a 6ª década. Mucinoso Maligno 10% Grande Unilaterales, 5% bilaterales Limítrofe(tipo intestinal) 10% 85‐90% de los mucinosos limítrofes Grande 5% bilaterales Limítrofe(tipo endocervical): 10‐15% de los limítrofes Pequeño 40% bilaterales Benigno 80% Grande Unilateral. Endometrioi‐ de Maligno 10‐20% 10‐20cm 28% bilateral 5ª y 6ª década Limítrofe 3‐18% de las neop malignas ováricas 2‐40cm 22‐77 años Benigno Unilateral, raro bilateral Edad reproduc De Células claras: Maligno: 15cm 57 años Limítrofe 30 casos 65 años Benigno 12 casos 12cm 45 años De células transicionales Maligno (Tipo no Brenner) 6% de carcinomas ováricos 15% bilateral 50‐70 años De Brenner Maligno 5% de los tumores de Brenner 16‐20cm 12% bilateral 50‐70 años Limítrofe 3‐5% de los tumores de Brenner 16‐20cm unilateral Benigno 90% de los tumores de Brenner, 2(50%)‐ 10(10%) cm 7‐8% bilateral 30‐60 años De células escamosas Maligno (carcinoma) 23‐90 años Benigno (Quiste dermoide) 0.2‐4.6cm unilateral T epiteliales mixtos Maligno, Limítrofe y Benigno 0.5‐4% 93% limítrofe 22% bilateral Indiferencia‐ do 4‐5% 39‐72 ( 54 años)Inclacificable Infrecuente Fuentes: WHO Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. 2003. Rosai J. Surgical Pathology, 2004 31 Anexo 3. Ejemplos macroscópicos de tumores serosos. Hospital Juárez de México, 20072009. 1 2 3 4 Anexo 3. Cistadenoma seroso papilar, obsérvese las formaciones papilares blanco rosas con puntilleo hemorrágico, no complejas. (1 y 2). Cistadenoma seroso. Véase la superficie interna lisa, blanco‐gris. (3 y 4). Casos del Hospital Juárez de México, 2008. 32 Anexo 4. Ejemplos microscópicos de tumores epiteliales ováricos más frecuentes. Hospital Juárez de México, 20072009. A,B y C. Tumor seroso limítrofe. Obsérvese la complejidad de las formaciones papilares, con estratificación celular y cierto grado de atipia, sin identificarse invasión al estroma. Caso del Hospital Juárez de México, 2007. F. Cistadenoma mucinoso. Véase la simplicidad de las papilas con recubierta de células con citoplasma abundante eosinófilo claro en monocapa, sin datos de atipia. Caso del Hospital Juárez de México, 2008. A B C D E F D y E. Carcinoma seroso papilar. Este tumor muestra estratificación celular y atipia marcadas, con áreas de invasión al estroma. Caso del Hospital Juárez de México, 2007. 33 Anexo 5. Hoja de captura de datos utilizada B J EXPEDIEN TE DX EDAD TAMAÑO BILAT UNIL HISTOL DER IZQ B M L Significado de abreviaturas utilizadas: BJ= biopsia Juárez; DX= diagnóstico; Unil= unilateral; Bilat= bilateral; Der= derecha; Izq= izquierda; Histol= histología; B= benigno; M=maligno; L=limítrofe. 34 Anexo 6. Hoja de paloteo utilizada Q F N o neoplásicas (Abreviaturas: Q F= quiste folicular; Q S= quiste sim ple; Q E= quiste endoetriosico; C LH = cuerpo luteo hem orrágico) Q S Q E C LH C élulas germ inales C ordones sexuales/C élulas germ inales M iscelaneos Secundarias 35 BIBLIOGRAFIA 1. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Información sobre los tumores malignos. México, D.F., feb 2006. 12. 2. Lange D. Factores pronósticos en la evolución del cáncer de ovario.www.monografías.com. 2009. 3. Boletín oncológico. 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