Analisis-de-las-pruebas-de-funcion-hepatica-posterior-a-la-reparacion-quirurgica-en-pacientes-con-lesion-de-la-va-biliar

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA POSTERIOR A LA 
REPARACIÓN QUIRÚRGICA EN PACIENTES CON LESIÓN DE LA VÍA BILIAR 
 
 
T E S I S 
QUE PRESENTA 
DR. LUIS ALFONSO LEY MARCIAL 
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD EN 
CIRUGÍA GENERAL 
 
DR. ROBERTO BLANCO BENAVIDES 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL 
HOSPITAL ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
ASESOR: 
DR. PATRICIO SÁNCHEZ FERNÁNDEZ 
MÉDICO ASCRITO AL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 
 HOSPITAL ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
MÉXICO DF 2011
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
TITULO 
ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA POSTERIOR A LA REPARACIÓN 
QUIRÚRGICA EN PACIENTES CON LESIÓN DE LA VÍA BILIAR 
F-2011-3601-141 
 
TESIS QUE PRESENTA 
DR. LUIS ALFONSO LEY MARCIAL 
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD EN 
CIRUGÍA GENERAL 
 
DR. ROBERTO BLANCO BENAVIDES 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL 
HOSPITAL ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
ASESOR: 
DR. PATRICIO SÁNCHEZ FERNÁNDEZ 
MÉDICO ASCRITO AL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 
HOSPITAL ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
MÉXICO DF 2011
 
 
 
 
DOCTORA 
DIANA G. MENEZ DIAZ 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
UMAE HOSPITAL ESPECIALIDADES SIGLO XXI 
 
 
 
 
DOCTOR 
ROBERTO BLANCO BENAVIDES 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE CIRUGÍA GENERAL 
UMAE HOSPITAL ESPECIALIDADES SIGLO XXI 
 
 
 
 
DOCTOR 
PATRICIO SÁNCHEZ FERNÁNDEZ 
CIRUJANO GENERAL 
MEDICO ASDRITO AL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 
UMAE HOSPITAL ESPECIALIDADES SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acta del comité local de investigación con dictamen de aprobado 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
A MI TIA MANUELA SIN ELLA ESTE CAMINO NO EXISTIERA Y SIEMPRE VIVIRA EN 
NUESTROS RECUERDOS. 
 
 
A MIS PADRES Y HERMANOS POR Y CON SU APOYO INCONDICIONAL 
 
 
A LOS DOCTORES QUE HE CONOCIDO EN MI CAMINO Y CUYAS ENSEÑANZAS Y 
ACTITUDES HAN MOLDEADO MI VIDA PROFESIONAL 
 
 
A WENDY QUE SIEMPRE HA ESTADO EN TODOS LOS MOMENTOS DIFICILES Y SEGUIMOS 
ADELANTE 
 
 
ROLDAN EL FUTURO POR LO QUE HAY QUE SEGUIR. 
 
 
"Me lo contaron y lo olvidé. Lo vi y lo entendí. Lo hice y lo aprendí." 
( Confucio , 551-479 a. C.) 
 
 
 
INDICE 
 
 
 
 
RESUMEN ………………………………………………………… 1 
 
INTRODUCCIÓN ………………………………………………………… 3 
 
MATERIAL Y METODOS ………………………………………………………… 7 
 
RESULTADOS ………………………………………………………… 9 
 
DISCUSIÓN ………………………………………………………… 16 
 
CONCLUSIONES ………………………………………………………… 19 
 
ANEXOS ………………………………………………………… 20 
 
BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………… 21 
 
 
 
RESUMEN 
Objetivo: 
La lesión iatrogénica de la vía biliar es la causa más común de las estenosis benignas de los conductos biliares. La 
reparación quirúrgica definitiva en forma de anastomosis bilio-entérica es el tratamiento de elección para estas estenosis. 
La descompresión temprana del sistema biliar puede recuperar las funciones hepáticas. La normalización gradual de la 
pruebas de de función hepática convencionales ocurren en la mayoría de los pacientes con obstrucción biliar extra 
hepática que se someten a una reparación quirúrgica de la vía biliar adecuada. Sin embargo, un patrón de recuperación 
diferente en las pruebas de funcionamiento hepático han sido reportadas hasta en un 54-69% de esos pacientes y hay 
una escases de información relevante acerca de este tema. Existen factores que alteran la normalización de la pruebas 
de función hepática cuya investigación seria esencial en el pronóstico quirúrgico y bioquímico de los pacientes, así como 
conocer el tiempo promedio en donde se tengan valores basales si es que se llegan a presentar en las cifras de 
laboratorio de pacientes sometidos a reparación de la vía biliar por lesión de la misma. 
Material y métodos: 
Se revisaron los expedientes de pacientes del hospital de especialidades Bernardo Sepulveda UMAE Siglo XXI en el 
servicio de Gastrocirugía que tuvieron el diagnostico de lesión de vía biliar y/o intervención de la vía biliar por patología 
benigna y fueron sometidos a reparación quirúrgica, en el periodo 1ro enero 2001 al 1ro diciembre 2010. 
Resultados: 
Cien pacientes, treinta y cinco hombres (35%), sesenta y cinco mujeres (65%), edad promedio de 38.8 años ( 18a-
68a), la mayoría de ellos ( 98%) referidos de hospitales de segundo nivel y dos de nuestro Servicio (2%). El tiempo de 
evolución desde que se produjo la lesión (momento en el que se realizó la cirugía inicial) hasta que fue reparada (en 
otro hospital o en nuestro hospital) fue de 95.53 días en promedio (1-540). Todos los pacientes fueron sometidos a 
cirugía reconstructiva de la vía biliar; ochenta y cuatro (84%) con técnica de Hepp-Couinaud (HC) y 16 pacientes (16%) 
con técnica convencional de hepático yeyuno anastomosis en Y de Roux ( HYA.). Todos los pacientes durante el 
seguimiento se mantuvieron asintomáticos. A todos los pacientes se les realizó biopsia hepática durante la cirugía. El 
tipo de alteración de la biopsia fue clasificado como Inflamación, Colestasis, Ductopenia y / o Fibrosis. Doce pacientes 
(12%) presentaron inflamación, cuarenta nueve (49%) colestasis, diecinueve (19%) ductopenia y diecinueve (19%) 
fibrosis. Se observo que en la población general sin tener en cuenta el resultado de la biopsia hepática los valores de 
bilirrubina directa (BD) prequirúrgicos posterior a la reparación biliodigestiva hubo regresión a rangos basales con una 
media de 0.33 mg/dl (rangos de 0.4-03 mg/dl) (p=0.009 DS 0.45092) a los 102 meses. En bilirrubina indirecta (BI) se 
registro regresión a rangos basales con 0.7080 mg/dl (rangos 1.4-0.1 mg/dl) (p=0.000 DS 0.5115) a los 3 meses. En 
Bilirrubina total con 1.09 mg/dl (rangos 2-0.4 mg/dl) (p=0.000 DS 1.6176) a los 60 meses. En Transaminasa glutámico 
oxalacética (TGO) la normalización con una media de 39.51 U/L (rango 50-32 U/L) (p=0.000 DS 23.61) se dio a los 60 
meses. En Transaminasa glutamico piruvica (TGP) se dio a los 54 meses con valor de laboratorio de 40.97 U/L (rango 
50-32 U/L) (p=0.000 DS 23.19). En Gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y en Fosfatasa alcalina (FA) no se observo 
normalización hasta el seguimiento de 108 meses. Todos los valores posterior al mes donde se observo la regresión 
permanecieron sin cambio; es decir posterior a esa fecha si el paciente no presentaba complicaciones se espera que 
continúe sin cambio en el valor de laboratorio. Sin embargo el valor de regresión a valores basales si es que se llega a 
presentar en las pruebas bioquímicas, fue diferente para cada alteración hepatocelular como se mostro en el estudio. 
Conclusiones: 
En pacientes posoperados de derivación biliodigestiva sin complicaciones (colangitis, fístula biliar,absceso hepático, etc) 
la regresión a valores basales de las pruebas de función hepática depende del grado de lesión hepatocelular y la 
duración de la lesión de vía biliar, teniendo en cuenta que algunas pruebas se mantendrán alteradas, y no se mostrara 
evidencia de estenosis de la anastomosis biliodigestiva. Es importante la toma de biopsia hepática al momento de la 
reconstrucción biliodigestiva correlacionándolo con la clínica y las pruebas bioquímicas para el seguimiento optimo en 
este tipo de pacientes. 
 
Palabras clave: lesión vía biliar, reparación biliodigestiva, pruebas de función hepática, alteración hepatocelular
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
2 
 
. 
1. Datos del alumno (Autor) 
 
 
1. Datos del alumno 
Apellido paterno 
 
 
Apellido materno 
 
 
Nombres 
 
 
Teléfono 
 
 
Universidad 
 
 
Facultad o escuela 
 
 
Carrera 
 
 
 
No Cuenta 
 
Ley 
 
 
Marcial 
 
 
Luis Alfonso 
 
 
5520731091 
 
 
Universidad Nacional Autónoma de México 
 
 
Facultad de Medicina 
 
 
Médico Cirujano Especialista en Cirugía 
General 
 
 
402092140 
2. Datos del asesor 
 
Apellido paterno 
 
 
Apellido materno 
 
 
Nombres 
 
2. Datos del asesor 
 
Sánchez 
 
 
Fernández 
 
 
Patricio 
3. Datos de la tesis 
 
 
Titulo 
 
 
 
 
No de paginas 
 
 
Año 
 
3. Datos de la tesis 
 
 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica en 
pacientes con lesión de la vía biliar 
 
 
 
 
 
2011 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
3 
 
INTRODUCCIÓN 
 
El tracto biliar es un sistema orgánico complejo que cumple una función sencilla pero vital: recoger, 
almacenar y liberar la bilis al tubo digestivo (
6
) La ictericia prolongada causa deterioro progresivo de las 
funciones hepáticas y daño hepático llevando secundariamente a cirrosis (
14
). 
La lesión iatrogénica de la vía biliar es la causa más común de las estenosis benignas de los conductos 
biliares(
2
). Pese a los claros beneficios de la colecistectomía laparoscópica, la tasa de lesiones iatrógenas de 
la vía biliar se ha incrementado desde el 0,1 hasta el 0,2% durante la era de la colecistectomía abierta hasta 
una cifra de entre el 0,4 y el 0,6% durante la era de la colecistectomía laparoscópica (
7
). 
Dentro de otras estenosis benignas se han considerado la colangitis esclerosante, atrapamiento del ducto 
biliar por pancreatitis crónica, y estenosis por otras causas (como estenosis ampular) (
5
). 
Conviene clasificar las lesiones biliares a efectos documentales y para facilitar el pronóstico después de la 
reparación. El sistema difundido por Bismuth en la era de la colecistectomía abierta define las estenosis 
biliares según su localización anatómica con respecto a la bifurcación hepática. El sistema de clasificación 
de Bismuth durante la reparación de una estenosis o de una fístula se basa en el nivel más distal, en el que 
se dispone de una mucosa biliar sana para la anastomosis. Este sistema pretende ayudar al cirujano a elegir 
la localización más adecuada para la reparación, y se ha comprobado que el grado de lesión con esta escala 
se correlaciona con el resultado de la reparación quirúrgica (
8
). 
 
Clasificación de Bismuth de las estenosis biliares: 
Tipo Criterios 
1. Estenosis baja del conducto hepático común, con una longitud del muñón coledociano > 2 cm. 
2. Estenosis proximal del conducto hepático común, con un muñón del conducto hepático < 2 cm. 
3. Estenosis biliar sin ningún conducto hepático común residual, pero con preservación de la 
confluencia de los conductos hepáticos. 
4. Estenosis hiliar con afectación de la confluencia y pérdida de la comunicación entre los conductos 
hepáticos derecho e izquierdo. 
5. Afectación de un conducto sectorial derecho aberrante solo o con estenosis concomitante del 
conducto hepático común. 
 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
4 
 
Las lesiones biliares que se producen durante la colecistectomía laparoscópica tienden a ser más graves 
que las de la técnica abierta. Existen diversos motivos pero, dado que la colecistectomía laparoscópica suele 
ejecutarse de forma retrógrada, el nivel de lesión puede encontrarse en una localización proximal y 
extenderse hasta los conductos biliares de segundo y tercer orden del mismo parénquima hepático. Para 
caracterizar mejor los patrones de lesión de la colecistectomía laparoscópica Strasberg et Al., modificaron la 
clasificación original de Bismuth para obtener un sistema más amplio. Este sistema de clasificación 
estratifica las lesiones en los tipos A a E, y las lesiones de tipo E se subclasifican en E1 a E5 según el 
sistema de Bismuth (
9
). 
 
Clasificación de Strasberg de las lesiones laparoscópicas de los conductos biliares 
Tipo Criterio 
A. Fuga por el conducto cístico o por pequeños conductos del lecho hepático. 
B. Oclusión de un conducto hepático derecho aberrante. 
C. Transección sin ligadura de un conducto hepático derecho aberrante. 
D. Lesión lateral a un conducto biliar principal. 
E1. Transección a > 2 cm del hilio. 
E2. Transección a < 2 cm del hilio. 
E3. Transección por el hilio. 
E4. Separación de los conductos principales en el hilio. 
E5. Lesión de tipo C más lesión del hilio. 
 
La reparación quirúrgica definitiva en forma de anastomosis bilio-entérica es el tratamiento de elección para 
estas estenosis ya que proporciona un efectivo y durable alivio de los síntomas (
2
). 
La descompresión temprana del sistema biliar puede recuperar las funciones hepáticas. Sin embargo, los 
patrones de recuperación de la función hepática después del tratamiento quirúrgico en la ictericia 
obstructiva, particularmente después de la descompresión biliar parcial (un solo lóbulo) no ha sido estudiada 
apropiadamente (
14
). 
Una combinación de la evaluación clínica, pruebas de funcionamiento hepático y estudios de imagen ha sido 
recomendados para el seguimiento de los pacientes después de reparaciones quirúrgicas definitivas (
1
) 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
5 
 
Las pruebas de funcionamiento hepático son frecuentemente usadas como un elemento para evaluar los 
resultados a largo plazo de la cirugía reconstructiva del tracto biliar (
1,3,11,12
). Algunos autores consideran la 
elevación de las pruebas de funcionamiento hepático como prueba de un resultado menos que óptimo y el 
grado de los resultados más bajo que en los pacientes con pruebas de funcionamiento hepático dentro de 
los límites de referencia (
11,12
). Otros autores no usan las pruebas de funcionamiento hepático solas como 
evidencia de resultados menos óptimos (
13
). Las anastomosis bilio-entéricas, pueden inducir un incremento 
en pruebas de funcionamiento hepático, por ejemplo como resultado de reflujo bilio-entérico se ocasiona una 
reducción en la actividad de la glucoronil transferasa (UGT1A1) lo cual induce un aumento en la bilirrubina 
sérica en la enfermedad de Gilbert (
10
). 
Los valores de bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina son útiles en la evaluación de los pacientes con 
obstrucción biliar. Después del alivio de la obstrucción biliar, los valores de bilirrubinas séricas y la fosfatasa 
alcalina disminuyen y gradualmente vuelven a lo normal. (
5
) 
La normalización gradual de la pruebas de de función hepática convencionales ocurren en la mayoría de los 
pacientes con obstrucción biliar extra hepática que se someten a una reparación quirúrgica de la vía biliar 
adecuada. Sin embargo, un patrón de recuperación diferente en las pruebas de funcionamiento hepático han 
sido reportadas hasta en un 54-69% de esos pacientes y hay una escases de información relevante acercade este tema. (
3,4
) Por lo cual surgiría el interrogante: cuanto tiempo el estuvo el paciente con un proceso 
obstructivo o patología que condicionara la alteración de las pruebas de funcionamiento hepático. 
Se ha considerado por algunos autores que posterior a la reparación quirúrgica tipo hepaticoyeyuno 
anastomosis en lesiones de vía biliar de pacientes pos colecistectomizados, las pruebas de funcionamiento 
hepático se normalizan dentro de las 2 semanas posteriores al evento quirúrgico, posterior a estas semanas 
se considera anormal (
1
). Otros autores han encontrado que dentro de las 6 semanas de la operación las 
bilirrubinas séricas retornan a valores normales en 78 % de los casos, dependiendo de la etiología este 
porcentaje se ve afectado teniendo 94% de regresión con etiología de coledocolitiasis , 72% con estenosis 
benignas y 67% con estenosis malignas. 
Además el nivel de bilirrubina eventualmente llega a ser normal en 89% de los pacientes con ictericia de 
menos de 1 semana, 87% cuando el paciente presentó ictericia 1 a 2 semanas, 77% con ictericia de 2 a 4 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
6 
 
semanas y 32% con ictericia mayor a 4 semanas. El nivel de bilirrubinas observado en el estudio de 
Pellegrini noto que los valores volvían a la normalidad en 90% de los pacientes con valor preoperatorio de de 
1 a 5 mg/dl, en 77% con valores de 5 a 10 mg/dl, en 59% con valores de 10 a 15 mg/dl y en 56% con valores 
mayores a 15 mg/dl. También se observo que los niveles de Fosfatasa alcalina sérica regresaban a lo 
normal dentro de 6 semanas posteriores a la cirugía en el 31% de los casos. (
5
) 
Existen factores que alteran la normalización de la pruebas de función hepática cuya investigación seria 
esencial en el pronóstico quirúrgico y bioquímico de los pacientes, así como conocer el tiempo promedio en 
donde se tengan valores basales si es que se llegan a presentar en las cifras de laboratorio de pacientes 
sometidos a reparación de la vía biliar por lesión de la misma. 
Las pruebas de función hepática se encuentran alteradas en el posoperatorio de pacientes sometidos a 
reparación quirúrgica de la vía biliar por lesión de la misma hasta en un 54-69%, reportándose que la 
regresión a valores basales se da entre 2, 4, y 6 semanas. 
Se realizó el siguiente estudio debido a que hay una inferencia injustificada que de la aparición de pruebas 
de función hepática alteradas significa una disfunción de la reparación bilio-entérica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
7 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
 
1.- Diseño de estudio 
Diseño descriptivo, retrospectivo, transversal. Se revisaron los expedientes de pacientes que ingresaron al 
Servicio de Cirugía Gastrointestinal con lesiones de vía biliar y que fueron sometidos a reconstrucción 
biliodigestiva. 
 
2.- Universo de trabajo 
Se obtuvo un universo de 100 pacientes del hospital de especialidades Bernardo Sepulveda UMAE Siglo XXI 
en el servicio de Gastrocirugía que tuvieron el diagnostico de lesión de vía biliar y/o intervención de la vía 
biliar por patología benigna y fueron sometidos a reparación quirúrgica (en otro hospital o en nuestro 
hospital), en el periodo 1ro enero 2001 al 1ro diciembre 2010. 
 
3.- Descripción de las variables 
Los factores analizados fueron: género, edad, diagnóstico inicial, tipo de cirugía inicial ( abierta o 
laparoscópica), tiempo que transcurrió entre la lesión y la reparación inicial( realizada en el hospital de 
referencia o en nuestro hospital), tipo de lesión de acuerdo a clasificación de Strasberg, tipo de cirugía de 
reparación fuera del hospital, datos clínicos al ingreso al servicio, tiempo de evolución de los síntomas, 
estudios de laboratorio ( Biometría hemática, Química sanguínea, Pruebas de función hepática), estudios de 
gabinete, tipo de reconstrucción en el hospital, complicaciones, resultados de biopsia hepática, de estudios 
de laboratorio postoperatorios ( los mismos que en el preoperatorio) y de medicina nuclear. 
 
 
 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
8 
 
4.- Procedimiento 
El seguimiento de cada paciente se realizó de la siguiente manera: 1) Revisión clínica por consulta externa a 
la semana de egreso; 2) al cumplir el primer mes de postoperatorio nueva consulta; 3) a los tres meses de 
postoperatorio con resultados de laboratorio; 4) a los seis meses de postoperatorio con resultados de 
laboratorio y colangiogamagrama de control; 5) en forma subsecuente, cada seis meses con resultado de 
estudios de laboratorio o el paciente acude según lo requiera si presenta alguna anormalidad clínica. 6) De 
acuerdo al resultado del colangiogamagrama ( normal o anormal) y a la historia clínica de cada paciente, 
dicho estudio se realiza cada seis o doce meses. 
Para la biopsia hepática se utilizaron la tinción de Hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson y el resultado 
fue clasificado como Inflamación, Colestasis, Ductopenia y / o Fibrosis (1) 
 
5.- Análisis estadístico: 
La prueba de t de students se utilizó para el análisis estadístico de las diferencias entre los valores 
continuos preoperatorios y en el postoperatorio con el paquete de SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc., 
Chicago, IL). Las diferencias de los valores fueron consideradas estadísticamente significativos cuando la P< 
0.05 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
9 
 
1 2 3
Días 1 95.53 540
1 
95.53 
540 
0
100
200
300
400
500
600
D
ía
s 
Tiempo de evolución hasta la reparación biliodigestiva 
RESULTADOS 
 
 
En un período de Enero 2001 a Diciembre 2010, los pacientes con diagnóstico de lesión de vía biliar 
secundario a procedimiento de colecistectomía y /o intervención de la vía biliar por patología benigna que 
ingresaron al Servicio de Cirugía Gastrointestinal en forma urgente o programada fueron registrados. Cien 
pacientes, treinta y cinco hombres (35%) y 65 mujeres (65%) con edad promedio de 38.8 años ( 18a-68a) la 
mayoría de ellos ( 98%) referidos de hospitales de segundo nivel y dos de nuestro Servicio (2%). 
 
Los procedimientos quirúrgicos 
realizados inicialmente fueron 
Colecistectomía (CCT) vía 
laparoscópica en 73 (73%), CCT 
abierta en 27 (27%) y en 3 de ellos 
con exploración de vía biliar. Los 
diagnósticos postoperatorios fueron 
Colecistitis Crónica Litiásica (CCL) 
en 91 pacientes (91%), cinco con Hidrocolecisto ( 5%) y cuatro con Piocolecisto (4%). 
 
 El tiempo de evolución desde que 
se produjo la lesión (momento en el 
que se realizó la cirugía inicial) 
hasta que fue reparada (en otro 
hospital o en nuestro hospital) fue 
de 95.53 días en promedio (1-540). 
Veintiséis pacientes (26%) fueron reoperados en su hospital de referencia; a tres de ellos (3%) se les drenó 
la vía biliar con una sonda de alimentación o sonda en T. Veintitrés pacientes (23%) fueron sometidos a 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
10 
 
cirugía consistente en nueve hepático-yeyuno-anastomosis en Y de roux ( 9%), cinco hepático-yeyuno-
anastomosis en Omega de Braun (5%), cinco colédoco-colédoco anastomosis (5%) y cuatro pacientes a 
colédoco –yeyuno anastomosis (4%). Un paciente sometido a colédoco- colédoco anastomosis fue re-
intervenido realizando nuevamente el mismo procedimiento y otra paciente sometida a colédoco-colédoco 
anastomosis se re-intervino y se realizó colédoco- yeyuno anastomosis. 
 
Los tipos de lesión de la vía biliar 
de acuerdo a la Clasificación de 
Strasberg fueron: TipoE 1, 13 
pacientes (13%); Tipo E2, 17 
pacientes (17%); Tipo E3, 38 
pacientes (38%) y Tipo E4, 32 
pacientes (32%). 
 
Los datos clínicos al ingreso a nuestro servicio fueron : ictericia (97%), acolia (96%), coluria (96%), dolor 
abdominal (84%), fiebre (76%), distensión abdominal (55%), taquicardia (26%), vómito (6%), edema (5%), 
oliguria (4%), disnea (3%) y abdomen agudo (3%). Veintiuno pacientes tenían fuga de bilis al través de un 
drenaje (21%). El tiempo de evolución de los síntomas fue en promedio 82.5 días (1-360). 
A su ingreso sesenta y ocho pacientes ( 68%) presentaron anemia ( Hemoglobina < 12.5gr), todos con 
elevación de la cuenta de leucocitos. A todos los pacientes se les realizó radiografía simple de tórax con 
anormalidad en 8 de ellos ( 8%) caracterizado por derrame pleural y/o neumonía ; y radiografía simple de 
abdomen, veintiuno (21%) con líquido en cavidad y/o íleo. 
 
También les fue realizado ultrasonido abdominal con dilatación de la vía biliar en 85 pacientes (85%), 
promedio de 15.13 mm (9-25mm), colecciones intraabdominales en 15 pacientes (15%) y alteración en la 
ecogenicidad del parénquima hepático diagnosticado como hepatopatía local o difusa en 24 pacientes 
(24%). En diez pacientes (10%) se realizó Tomografía Computada de abdomen con hallazgo de colecciones 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
11 
 
abdominales. Veintisiete pacientes (27%) fueron sometidos a colangiografía percutánea con drenaje de la 
vía biliar y otros tres (3%) a colangiografía por sonda por sonda en T la cuál tenían a su ingreso y que 
corroboró la lesión de la vía biliar. 
 
A sesenta y ocho pacientes ( 68%) se les practicó colangiografía-retrógrada-endoscópica (CPRE) en donde 
se corroboró la lesión de la vía biliar y en algunos casos ( 20%) se drenó la vía biliar con endoprótesis o 
sonda nasobiliar en tanto fueron sometidos a cirugía. 
En cuarenta y cinco pacientes (45%) se realizó Colangio-resonancia magnética identificando la lesión de la 
vía biliar y el nivel de la misma. 
A noventa y nueve pacientes (99%) se les realizó colangiogamagrama en forma pre-operatoria y post-
operatoria; en un paciente no fue posible realizar el estudio en forma pre-operatoria por falta de 
disponibilidad del radio-fármaco al momento de su ingreso. Sólo se le realizó en el control post-operatorio. 
Todos los pacientes fueron 
sometidos a cirugía 
reconstructiva de la vía 
biliar; ochenta y cuatro 
(84%) con técnica de Hepp-
Couinaud (HC) y 16 
pacientes (16%) con técnica 
convencional de hepático 
yeyuno anastomosis en Y 
de Roux ( HYA.). Todos los pacientes durante el seguimiento se mantuvieron asintomáticos. 
Así mismo, a todos los pacientes se les realizó biopsia hepática durante la cirugía. 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
12 
 
El tipo de alteración de la 
biopsia fue clasificado 
como Inflamación, 
Colestasis, Ductopenia y / 
o Fibrosis. Doce 
pacientes(12%) 
presentaron inflamación, 
cuarenta nueve (49%) 
colestasis, diecinueve 
(19%) ductopenia y diecinueve (19%) fibrosis. 
 
 
El resultado de una muestra de biopsia hepática no fue incluida 
(mismo paciente a quien no se realizó el estudio de 
colangiogamagrama). 
 
 
Se observo que en la 
población general sin tener 
en cuenta el resultado de la 
biopsia hepática los valores 
de bilirrubina directa (BD) 
prequirúrgicos posterior a la 
reparación biliodigestiva 
hubo regresión a rangos 
basales con una media de 
0.33 mg/dl (rangos de 0.4-03 mg/dl) (p=0.009 DS 0.45092) a los 102 meses. En bilirrubina indirecta (BI) se 
registro regresión a rangos basales con 0.7080 mg/dl (rangos 1.4-0.1 mg/dl) (p=0.000 DS 0.5115) a los 3 
Reporte de 
Biopsia 
Hepática 
Días en que se 
presenta el daño 
posterior a la lesión de 
vía biliar 
Inflamación 11.4 
Colestasis 44.9 
Ductopenia 143 
Fibrosis 235 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
13 
 
meses. En Bilirrubina total con 1.09 mg/dl (rangos 2-0.4 mg/dl) (p=0.000 DS 1.6176) a los 60 meses. En 
Transaminasa glutámico oxalacética (TGO) la normalización con una media de 39.51 U/L (rango 50-32 U/L) 
(p=0.000 DS 23.61) se dio a los 60 meses. En Transaminasa glutamico piruvica (TGP) se dio a los 54 meses 
con valor de laboratorio de 40.97 U/L (rango 50-32 U/L) (p=0.000 DS 23.19). En Gamma glutamil 
transpeptidasa (GGT) y en Fosfatasa alcalina (FA) no se observo normalización hasta el seguimiento de 108 
meses. 
 Todos los valores posterior al 
mes donde se observo la 
regresión permanecieron sin 
cambio; es decir posterior a 
esa fecha si el paciente no 
presentaba complicaciones se 
espera que continúe sin 
cambio en el valor de 
laboratorio. 
 
Con correlación con la biopsia hepática la alteración reportada como inflamación; posterior a la reparación 
biliodigestiva, la BD se normalizo a los 42 meses con un valor medio de 0.3 mg/dl (rango 0.3-0.3 mg/dl) 
(p=0.67 DS 0.9609). En BI a 
los 3 meses con una media 
de 0.323 mg/dl (rango 0.7-
0.1 mg/dl) (p=0.000 DS 
0.1846). Con BT la regresión 
a valores basales fue a los 
12 meses con valor de 
laboratorio de 1.066 mg/dl 
(rango 1.6-0.4 mg/dl) 
(p=0.000 DS 0.6052). 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
14 
 
 
En TGO se observo a los 3 meses mismo tiempo que con TGP sin embargo con valores para el primero de 
36.61 U/L (rango 42-32 U/L) (p=0.019 DS 12.35) y para el último 37.61 U/L (rango 45-33 U/L) (p=0.012 DS 
12.25). Para GGT se 
observo a los 42 meses con 
valor promedio de 47.5 U/L 
(rango 55-40) (p=0.033 DS 
96.154). Con FA se obtuvo 
el resultado de 
normalización a los 24 
meses con valores 
promedio de 127.5 U/L 
(rango 154-58 U/L) (p=0.003 DS 153.92). 
 
En el análisis de la alteración por biopsia hepática de colestásis en el grupo de BD el valor de regresión 
basal de 0.33 mg/dl (rango 0.5-0.3 mg/dl) (p=0.000 DS 1.021) se alcanzo a los 48 meses; mientras que con 
BI fue a los 3 meses con valor 
promedio de 0.67 mg/dl 
(rango 1.4-1.3) (p=0.000 DS 
0.6055); y con BT fue a los 42 
meses con valor promedio de 
1.10 mg/dl (p=0.000 DS 1.41). 
En cuanto a TGO con una 
media de 39.27 U/L (rango 
54-32 U/L) (p=0.000 DS 
16.85) se normalizo a los 30 meses. Con TGP se observo a los 24 meses con valor medio de 39.94 U/L 
(rango 55-25 U/L) (p=0.000 DS 13.38). El análisis para GGT fue a los 66 meses la normalización con valor 
promedio de 46 U/L (rango 60-40 U/L) (p=0.000 DS 238.21). Con FA fue a los 54 meses con valor de 129.95 
U/L (rango 200-55 U/L) (p=0.000 DS 275.88). 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
15 
 
 
Con el grupo de ductopenia la 
BD se normalizo a los 48 
meses con valor promedio de 
0.7 mg/dl (rango 1.6-0.4 mg/dl) 
(p=0.000 DS 0.9560), BI tuvo 
regresión a los 12 meses con 
valor de 0.78 mg/dl (rango 1.2-
0.2 mg/dl), BT se normalizo a 
los 66 meses con valor 
promedio de 1.1 mg/dl (rango 1.4-0.7 mg/dl). Sin embargo se observo que para TGO, TGP, GGT, FA no se 
obtuvo regresión a cifras basales hasta el mes 108 de seguimiento. 
En el análisis del grupo con reporte de fibrosis la normalización de la BD no se presento durante todo el 
seguimiento (108 meses), con BI se obtuvo a los 48 meses con valor promedio basal de 0.78 mg/dl (1-0.4 
mg/dl) (p=0.000 DS 0.3604. En cuanto a BT la normalización fue hasta el mes 78 con valor promedio basal 
de 1.17 mg/dl (rango 1.8-0.9 mg/dl) (p=0.000 DS 1.2474). La normalización para TGO, TGP, GGT y FA no 
se presento durante todo el seguimiento (108 meses). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis de las pruebasde función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
16 
 
DISCUSIÓN 
 
La lesión iatrogénica de la vía biliar es la causa más común de la estenosis benigna de la vía biliar. La 
reparación biliodigestiva es el tratamiento de elección para este tipo de lesiones debido a que proporciona 
alivio efectivo y durable de los síntomas (
2
). 
Es de llamar la atención que en nuestro estudio se encontró al género femenino como más frecuente de 
presentar lesión de vía biliar (65%) concordante con otros estudios en donde la frecuencia en mujeres fue de 
79.4%, 81% hasta 86%. (
1, 12, 10
) 
En cuanto al tipo de procedimiento quirúrgico relacionado con la lesión de vía biliar se encontró como la 
colecistectomía laparoscópica como el más frecuente con 73%, reportando mismo procedimiento Fialkowski 
et al con 95.7% (
10
) y Moraca et al con 85% (
12
) sin embargo SS Negi et al (
1
) reportaron la colecistectomía 
abierta como el más relacionado a la lesión de vía biliar con 75%. 
En el diagnostico preoperatorio otros autores encontraron con mayor frecuencia la colecistitis aguda en 48% 
(
12
), en nuestro estudio CCL fue la más frecuente (91%) de forma programada y en carácter agudo el 
Hidrocolecisto (5%). 
El tiempo de promedio de duración de obstrucción de la vía biliar fue 95.93 días (3 meses) (promedio 1-540) 
; otros autores (
1
) reportaron 16.62 +- 3.43 meses (rango 1-120 meses). 
El nivel de lesión más frecuente fue Strasberg E3 (38%) concordando con otros autores en donde la lesión 
alta (B3 y B4) fue la más frecuente con un 48% a 62% (
12, 1
). Otros autores reportan como E2 la lesión más 
frecuente (
10
). En nuestro estudio se obtuvo que el 26% fueron reoperados en su hospital de referencia con 
falla en la cirugía, mientras que en otros centros el intento con falla en la reparación biliodigestiva fue de 
(31%) y se enviaron a hospital de tercer nivel (
1
). 
En cuanto al análisis de las pruebas de funcionamiento hepático las BT se normalizaron en todo el grupo a 
los 60 meses mientras que SS Negi et al (
1
) lo reportaron a los 18.01 +- 3.21 días, con ALT (TGO) 
obtuvimos regresión a los 60 meses y en el mismo trabajo se reporto a los 20.19 días (
1
). En cuanto a la FA 
la normalización en población general nunca se obtuvo durante el seguimiento de 108 meses, otros autores 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
17 
 
reportan la regresión después de 20.19 +-5.56 días (
1
). Sin embargo en el estudio de SS Neggi Et al no se 
describe el daño hepático reportado con biopsia correlacionado con el análisis de las pruebas de 
funcionamiento hepático, sin embargo mencionan el factor de riesgo de daño hepatocelular asociado con un 
patrón de recuperación anormal de BT, ALT y FA; en este estudio todos los paciente se sometieron a HYA 
mientras que la mayoría de nuestros pacientes 84% se les realizo la reconstrucción tipo Hepp-Couinaud. 
Los datos arrojados por otros autores (
10
) refieren como principal hallazgo que en pacientes en quienes se 
encuentran bien y sin síntomas abdominales por más de 5 años después de la reconstrucción biliodigestiva 
pueden tener PFH anormalmente elevadas cuando son comparados contra la población que no tiene 
reconstrucción biliar. Mencionan que las PFH después de la reconstrucción, habían sido evaluadas sólo 
hasta 36 semanas después de la cirugía. Hallazgos en este estudio indican que puede haber valores de 
nueva referencia específicos para este tipo de población y necesitan ser establecidos. Sin embargo es este 
estudio no se indica el grado de lesión hepática corroborada por biopsia, en nuestro estudio para la 
población general la normalización a los 5 años (60 meses) se consiguió sólo para BT, BI, TGO, TGP, no así 
para GGT y FA y BD que permanecieron elevadas más tiempo que el seguimiento de 108 meses. 
En otro estudio a seguimiento de 54 meses se encontró debido a definición propia de este estudio, que las 
pruebas de funcionamiento se encontraban normales en el grupo incluido (27 pacientes) en el momento de 
la medición más reciente. Sin embargo aquí tampoco se toma en cuenta el grado de lesión hepática al 
momento de la reparación. Y con los tipos de reparación empleada HYA y HDA no hubo diferencia 
estadísticamente significativa (
12
). 
A causa de que la de que la eliminación de la bilirrubina depende primariamente de la excreción hepática, la 
reducción de los niveles de bilirrubina sérica siguientes al alivio de la obstrucción biliar es dependiente de 
los mecanismos de captación y transporte de los hepatocitos así como de la permeabilidad de la 
anastomosis bilio-entérica. Consecuentemente el aclaramiento de las bilirrubinas séricas puede esperarse 
que sea trastornado por la presencia de colestásis significativa. Lo cual encontramos en nuestro estudio 
comparando los meses de normalización de la BD, BT, BI comparada entre el grupo de inflamación (42, 3, 
12 meses respectivamente) con el grupo de colestásis (48, 3, 42 meses respectivamente). 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
18 
 
Debido a que el hígado no excreta fosfatasa alcalina del suero, pero sólo se cataboliza, similar a otras 
proteínas séricas (
15
), el aclaramiento de la FA seguido de un adecuado alivio de la obstrucción biliar puede 
ser obstaculizado por la presencia de fibrosis hepática significativa donde la función hepática esta 
trastornada. Así se puede observar en nuestro estudio los pacientes con datos de inflamación la 
normalización se da en 24 meses y en el grupo de fibrosis nunca se logra la normalización durante un 
seguimiento de 108 meses y el paciente sin presentar complicaciones. 
Los niveles de ALT (TGO) es el principal marcador de necrosis del hepatocito, el cual invariablemente se 
acompaña de fribrogénesis hepática. El retraso en el aclaramiento de la ALT del suero puede ser esperado 
en la presencia de fibrosis hepática significativa después de una derivación biliodigestiva exitosa, sin 
embargo nosotros encontramos que a partir del grado de ductopenia la TGO y TGP nunca alcanza la 
normalización durante el seguimiento a 108 meses. 
El seguimiento de nuestro estudio es el más largo que se encontró en la literatura de 108 meses comparado 
a otros donde el seguimiento se llevo a 54 meses, 60 meses, 36 semanas, 6 semanas (
12, 10, 1, 14
). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
19 
 
 
CONCLUSIONES 
 
En pacientes posoperados de derivación biliodigestiva sin complicaciones (colangitis, fístula biliar, absceso 
hepático, etc) la regresión a valores basales de las pruebas de función hepática depende del grado de lesión 
hepatocelular y la duración de la lesión de vía biliar, teniendo en cuenta que algunas pruebas se mantendrán 
alteradas, y no se mostrara evidencia de estenosis de la anastomosis biliodigestiva. 
 
Es importante la toma de biopsia hepática al momento de la reconstrucción biliodigestiva correlacionándolo 
con la clínica y las pruebas bioquímicas para el seguimiento optimo en este tipo de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
20 
 
ANEXO 1 
Hoja de recolección de datos de tesis Análisis del patrón de recuperación anormal en pruebas de 
funcionamiento hepático después de la reparación quirúrgica en lesiones de vía biliar. 
Lugar: Servicio de Gastrocirugía Hospital especialidades CMN Siglo XXI 
Luis Alfonso Ley Marcial R4CG 
Asesor: Dr. Patricio Sánchez Fernández 
NOMBRE 
NSS 
EDAD 
SEXO 
 
 
 
 
 
NIVELES DE PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO 
 PREQX POSQUIRÚRGICAS24HRS 1RA 
SEMANA 
2DA 
SEMANA 
1ER MES 6TO MES 1 AÑO 
BT 
BD 
BI 
AST 
ALT 
FA 
GGT 
DHL 
 
*Se considera desde la identificación en el transoperatorio o desde la aparición de ictericia en el 
posoperatorio 
** CLASIFICACIÓN STRASBERG= E1, E2, E3, E4, E5 
 CLASIFICACIÓN BISMUTH= B1, B2, B3, B4, B5 
RHP= REPORTA HISTOPATOLOGICO 
 
 
 
 
COMORBILIDADES SI NO 
DIABETES 
HIPERTENSIÓN 
OTRAS 
TIEMPO DE EXPOSICIÓN A 
LA LESIÓN DE VIA BILIAR* 
DÍAS MESES 
 
TIPO DE LESIÓN DE 
VÍA BILIAR** 
 
TIPO DE CIRUGÍA DE 
RECONSTRUCCIÓN 
 BIOPSIA 
HEPÁTICA 
SI RHP= 
NO 
Análisis de las pruebas de función hepática 
posterior a la reparación quirúrgica con lesión de la vía biliar 
 
 
21 
 
 
REFERENCIAS: 
 
1. Negi SS, Chaudhary Analysis of abnormal recovery pattern of liver function tests after surgical repair 
of bile duct strictures J Gastroenterol Hepatol 2005 20 1533–1537 
2. De Palma GD, Persico G, Sottile R et al. Surgery or endoscopy for treatment of postcholecystectomy 
bile duct strictures Am. J. Surg. 2003 185 532–5 
3. Singh V, Kapoor VK. Recovery of liver functions following surgical biliary decompression in 
obstructive jaundice. Hepatogastroenterology 1998; 45:1075–81. 
4. Plaisier PW, van der Hul RL. Routine testing of liver function after biliary-enteric anastomosis has no 
clinical relevance.Hepatogastroenterology 2001; 48: 622–4. 
5. Pellegrini CA, Thomas MJ, Way LW. Bilirubin and alkaline phosphatase values before and after 
surgery for biliary obstruction. Am. J. Surg. 1982; 143: 67–73 
6. Kenneth J.McPartland. Lesiones biliares yatrógenas: clasificación, identificación y tratamiento 
SurgClinNAm 88(2008)1329–1343 
7. Waage A, Nilsson M. Iatrogenic bile duct injury: a population-based study of 152776 
cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry. Arch Surg 2006;141(12):1207–13 
8. BismuthH, MajnoPE. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. 
World J Surg 2001;25(10):1241–4 
9. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic 
cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180 (1): 101–25 
10. Fialkowski EA, Winslow EREstablishing Normal Values for Liver Function Tests after Reconstruction 
of Biliary Injuries J Am Coll Surg Vol. 207, No. 5, November 2008 
11. Gazzaniga GM, Filauro M. Surgical Treatment of Iatrogenic Lesions of the Proximal Common Bile 
Duct World J. Surg. 25, 1254–1259, 2001 
12. Moraca RJ, Lee FT. Long term biliary function after reconstruction of major bile duct injuries with 
hepaticoduodenostomy or hepaticojejunostomy Arch Surg 2002 137 889-893 
13. Tocchi A, Costa G, Lepre L, et al. The long-term outcome of hepaticojejunostomy in the treatment of 
benign bile duct strictures.Ann Surg 1996;224:162–167 
14. Watanapa P. Recovery patterns of liver function after complete and partial surgical biliary 
decompression Am J Surg. 1996 Feb;171(2) 230-4 
15. Kaplan MM. Alkaline phosphatase. N Engl. J. Med 1972; 286: 200-2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gracias 
 
	Portada
	Índice
	Texto