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I
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE: 
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
PRESENTA: 
DRA. MARIA ISABEL FERNÁNDEZ DEL CASTILLO QUINTANA 
FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
ESPECIALIDAD EN: 
MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
 
ANÁLISIS DE LA VARIABILIDAD CLÍNICA Y LA EDAD 
DE PRESENTACIÓN EN PACIENTES CON DISTROFIA 
MIOTÓNICA TIPO I EN CORRELACIÓN CON 
LA EXPANSIÓN DE REPETIDOS CTG 
PROFESOR TITULAR: 
DR. LUIS GUILLERMO IBARRA IBARRA 
 
ASESORES DE TESIS: 
DRA. ROSA ELENA ESCOBAR CEDILLO 
DR. ANTONIO MIRANDA DUARTE 
DR. JONATHAN JAVIER MAGAÑA AGUIRRE
MÉXICO, D.F. DICIEMBRE 2009 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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II
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
Facultad de Medicina 
División de Estudios de Postgrado 
Secretaría de Salud 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
 
Análisis de la variabilidad clínica y la edad 
de presentación en pacientes con Distrofia 
Miotónica tipo I en correlación con la 
expansión de repetidos CTG 
 
Tesis Profesional para obtener el grado de especialidad en 
Medicina de Rehabilitación 
 
Presenta: Dra. María Isabel Fernández del Castillo Quintana 
Asesores de Tesis: Dra. Rosa Elena Escobar Cedillo 
Dr. Antonio Miranda Duarte 
Dr. Jonathan Javier Magaña Aguirre 
 
México D.F. Diciembre 2009. 
 
 
III
FIRMAS 
 
 
 
 
PROFESOR TITULAR DE LA ESPECIALIDAD 
 
 
Dr. Luis Guillermo Ibarra 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IV
DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
Dra. Matilde L. Enríquez Sandoval 
 
 
 
 
Dra. Xochiquetzal Hernández López 
 
 
 
 
Dr. Luis Gómez Velázquez 
 
 
 
 
 
 
 
 
V
 
ASESORES DE TESIS 
 
 
 
 
 
Dra. Rosa Elena Escobar Cedillo 
 
 
 
 
 
Dr. Antonio Miranda Duarte 
 
 
 
 
Dr. Jonathan Javier Magaña Aguirre 
 
 
 
 
 
 
 
VI
 
 
 
 
A Dios, 
Por todo lo que me ha dado 
 
 
A mis Papas, 
Por su apoyo incondicional y firme 
A ustedes mi admiración más profunda 
 
 
A mi tío Carlos, 
 Por su ejemplo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 VII
ÍNDICE 
 
1. Resumen. . . . . . . . . . 1 
2. Marco Teórico. . . . . . . . . 2 
3. Justificación. . . . . . . . . 7 
4. Planteamiento del problema. . . . . . . 7 
5. Objetivos. . . . . . . . . . 8 
6. Hipótesis. . . . . . . . . . 8 
7. Material y Métodos. . . . . . . . 9 
8. Diseño Experimental. . . . . . . . 9 
9. Variables. . . . . . . . . . 10 
10. Instrumentos. . . . . . . . . 11 
11. Análisis Estadístico . . . . . . . . 12 
12. Resultados. . . . . . . . . 13 
13. Discusión. . . . . . . . . 19 
14. Conclusiones. . . . . . . . . 22 
15. Referencias Bibliográficas. . . . . . . 23 
 
 
1
Análisis de la variabilidad clínica y la edad de presentación en pacientes con 
Distrofia Miotónica tipo I en correlación con la expansión de repetidos CTG 
 
 
RESUMEN 
Introducción: La Distrofia Miotónica tipo I (DM1) es la enfermedad neuromuscular 
más frecuente en adultos. Es una enfermedad autosómica dominante con 
implicaciones a nivel muscular, nervioso, ocular, digestivo, respiratorio, 
cardiovascular y endocrino. El gen responsable de la DM1 se encuentra localizado 
en el cromosoma 19q13.3, conocida como una mutación de repetidos en el triplete 
CTG. 
Objetivo: Analizar la variabilidad clínica y la edad de presentación en los pacientes 
con Distrofia Miotónica Tipo I en correlación a la expansión de repetidos de CTG. 
Material y Métodos: Pacientes con diagnóstico de Distrofia Miotónica tipo I que 
acuden a la consulta externa de la Clínica de Enfermedades Neuromusculares, a 
quienes se les realizó una evaluación clínica, se clasificó el deterioro funcional por 
medio de la escala MIRS, así como también estudio molecular en el Instituto 
Nacional de Rehabilitación. 
Resultados: Se estudiaron 21 pacientes con DM1, nueve mujeres y doce hombres, 
con un rango de edad de 11 a 56 años. Se dividieron en dos grupos según la 
expansión de repetidos de CTG, 11 pacientes con un número menor a 100 
repeticiones y 10 pacientes que presentaron expansiones mayores a 100 repetidos. 
Se comprobó que la edad del paciente, edad de presentación y la valoración por 
medio de la escala MIRS esta en correlación con la expansión de repetidos de CTG. 
Conclusiones: La edad del paciente y la edad de presentación de la enfermedad 
tienen una correlación estadísticamente significativa con la expansión de repetidos 
de CTG. La variabilidad clínica en los pacientes con Distrofia Miotónica no siempre 
corresponde con la longitud en la expansión de repetidos de CTG. Se requeriría una 
mayor muestra de estudio y amplitud de la valoración para que sea significativa la 
correlación. El fenómeno de anticipación es una característica importante de esta 
enfermedad. 
 
 
2
MARCO TEÓRICO 
 
Las distrofias musculares son un grupo de enfermedades hereditarias con debilidad 
muscular progresiva. Su clasificación se basa en su modo de herencia, edad de 
inicio, músculos involucrados y su grado de progresión. (2) 
 
La Distrofia Miotónica (DM) fue descrita por primera vez en 1909 por Hans Steinert 
como una enfermedad multisistémica. Hoy en día se reconoce a la DM como la 
forma más común de distrofia muscular en el adulto. La prevalencia se estima en un 
35 por 100,000 con una incidencia de 1 en 8,000 habitantes. (2, 7,9) 
 
En 1992 se descubrió el defecto genético de la DM como una repetición de CTG en 
la región 3´-UTR del gen de la proteína kinasa en el cromosoma 19q13.3. En 1994 
se describieron pacientes clínicamente similares a la DM pero sin la mutación 
descrita, denominándose distrofia miotónica tipo 2 (DM2). En 1999 se reportó la 
alteración de la DM2 en el cromosoma 3q. (7, 9) 
 
El Consejo Internacional de Distrofia Miotónica (2000) ha actualizado la 
nomenclatura clínica y científica para que la alteración en el cromosoma 19 se refiera 
a la distrofia miotónica tipo 1 (DM1) y la del cromosoma 3 a la DM2. El término 
PROMM por sus siglas en ingles de “proximal myotonic myopathy” se utiliza para 
describir la presentación clínica de la enfermedad, sin embargo, se utiliza con mayor 
frecuencia en la DM2. (7) 
 
El tipo de Distrofia Miotónica más común es la DM1. Esta enfermedad se transmite 
de manera autosómica dominante y resulta de una expansión de repeticiones de 
citosina, timina y guanina (CTG) en la región no traducida de 3´ del gen de la 
proteína kinasa de distrofia miotónica en el cromosoma 19q13.3. (1, 2, 7, 8, 9) 
 
La repetición de CTG entre 5 a 35 repetidos se presenta en sujetos sanos, mientras 
que en pacientes con DM1, se encuentra asociado con repeticiones de 50 hasta 
2000.(1,2) 
 
 
 
3
Es la primera enfermedad autosómica dominante conocida causada por expansiones 
repetidas, la cual se transcribe a RNA pero no se traduce a proteína. (2) 
 
En la DM2 la mutación responsable es una expansión repetida de CCTG en el primer 
intron de ZNF9, gen que codifica una proteína de unión de ácidos nucleicos. (8) 
 
El común denominador de ambos tipos de distrofia miotónica es una expansión de 
repeticiones de RNA CUG en la DM1 o de RNA CCUG en la DM2, lo queprovoca la 
formación de agregados nucleares en la célula muscular. 
 
MANIFESTACIONES CLINICAS 
 
La mayoría de los pacientes presentan su sintomatología en la edad adulto joven y 
se caracteriza por una miotonía con compromiso distrófico muscular y 
manifestaciones multisistémicas. (2,3, 11) 
 
Alteraciones Musculares 
Las alteraciones musculares son la principal queja y la forma más común de 
presentación en los pacientes en ambos tipos de DM, se caracterizan por debilidad 
lentamente progresiva, dolor y miotonía. La miotonía es una contracción muscular 
involuntaria con una relajación retardada debido a una hiperexcitabilidad muscular. 
(2,3,7,10, 11) 
 
Tanto la DM1 y la DM2 resultan en debilidad temprana de flexores del cuello y del 
flexor profundo de los dedos, sin embargo la DM2 con frecuencia involucra la 
musculatura proximal de miembros inferiores, mientras que la DM1 se asocia con 
mayor atrofia y debilidad sintomática de los flexores de los dedos.(7,10, 11) 
La DM1 se asocia con atrofia facial (fascies “enjuta” por atrofia de músculo temporal 
y masetero, calvicie frontal, debilidad facial y ptosis) y de antebrazo severa. Siendo 
este tipo de DM la de mayor severidad sintomática. (2, 3, 7) 
 
 
4
Alteraciones multisistémicas 
La afectación ocular se presenta en la gran mayoría de los pacientes con DM1 y 
DM2, presentando cataratas subcapsulares con opacidades iridicas rojas y verdes a 
través de la examinación con lámpara. (7, 10, 11) 
 
Las manifestaciones cardiacas se presentan con mayor frecuencia en la DM1. 
Dentro de las alteraciones se pueden encontrar defectos de conducción siendo lo 
más frecuente el bloqueo atrio-ventricular de primer grado, en pacientes con DM y un 
ECG normal, se sugiere repetición del mismo cada 6 a 12 meses, ya que las 
alteraciones de conducción son progresivas. También se puede encontrar 
taquiarritmias ventriculares y arritmias supraventriculares, siendo estas últimas más 
frecuentes. En menor frecuencia se han observado datos de insuficiencia cardiaca 
congestiva (1.8%), hipertrofia del ventrículo izquierdo (19.8%), dilatación del 
ventrículo izquierdo (18.6%), disfunción sistólica (14%) y prolapso de la válvula mitral 
en (13.7%).(2, 10) 
 
Dentro de las alteraciones endocrinas se encuentran la hiperinsulinemia, 
hiperglicemia e intolerancia a la insulina dando lugar a diabetes mellitus tipo 2. 
También es frecuente encontrar falla testicular con hipotestosteronismo, elevación de 
niveles de FSH y oligoespermia.(7, 10) La DM2 se asocia a hipotiroidismo.(9, 11) 
 
En cuanto a alteraciones serológicas, se asocia a un aumento en los niveles de CK 
menos de 5 veces de los límites superiores normales. Y una disminución en los 
niveles de IgG e IgM, pero normales de IgA, en ambos tipos de DM. (7, 9, 10) 
 
Una de las principales diferencias entre la DM1 y DM2 son las alteraciones a nivel 
central, las cuales son específicas de la DM1. Las alteraciones del SNC en la DM1 
implica: 1) alteraciones en el desarrollo con retraso mental y 2) cambios 
degenerativos (lesiones en la sustancia blanca, atrofia cortical e hiperostosis), 
alteraciones en la memoria y de la personalidad. (7, 9, 10) 
 
 
 
5
En diversos estudios que han evaluado la función cognitiva en pacientes con DM1 se 
han resaltado las dificultades para la atención, memoria visual, construcción visual, 
percepción y funciones de ejecución. (3, 7, 9, 10, 11) 
 
La hiper somnolencia y la apatía son síntomas comunes e incapacitantes en la DM1. 
Alrededor de un tercio de los pacientes con DM1 presentan alteraciones del sueño. 
Sin embargo, la hiper somnolencia parece ser una manifestación independiente de la 
apatía. El síntoma de apatía se asocia con pacientes con síndrome frontal. (3,11) 
 
Otra de las principales diferencias entre la DM1 y la DM2, es que la DM1 puede dar 
como resultado una forma congénita severa. La forma neonatal de DM presenta 
anormalidades en el desarrollo del esqueleto craniofacial, debilidad neonatal severa, 
alteraciones dismórficas, retraso mental y un mayor daño cognitivo. (3, 7, 10) 
 
Por regla general, pacientes con mayor número de repeticiones de CTG tienen una 
edad de presentación más temprana y con mayor severidad de sintomatología. Es 
por lo que la medición de la amplificación de CTG es de considerable valor para el 
pronóstico.(1) 
 
Se ha encontrado un mejor pronóstico en pacientes con DM1 con repeticiones entre 
50 a 200. Se observó que menos de la mitad de los pacientes con muy pequeñas 
expansiones (≦ 99 CTG) eran sintomáticos, la mayoría de ellos presentan 
solamente cataratas.(1) 
 
Los síntomas se encontraron con mayor prevalencia en los pacientes con 
repeticiones entre 100 y 200 de CTG . (1) 
 
La Muscular Disability Rating Scale (MDRS) fue realizada por Mathieu et al., para 
evaluar el grado de afección en 295 pacientes que presentaban la forma adulta de 
distrofia miotónica. Esta escala fue realizada para evaluar la afectación y no la 
incapacidad, por lo que ahora es llamada Muscular Impairment Rating Scale (MIRS). 
 
 
6
Posteriormente ha sido utilizada para valorar el grado de progresión de la afectación 
muscular en la DM, basados en la evaluación clínica. Esta escala esta en 
concordancia con la progresión de la afección muscular de distal a proximal en la 
DM1 (28). 
 
DIAGNÓSTICO 
El diagnostico se realiza mediante la historia clínica (antecedentes familiares, 
exploración física) y estudio electromiográfico (descargas miotónicas o alteraciones 
especificas). La biopsia muscular es considerada de poca importancia para 
establecer un diagnóstico. En ambos tipos de DM presentan las mismas 
características histológicas, con fibras musculares anguladas, atróficas o 
hipertróficas, ocasionalmente necróticas, con núcleo localizado centralmente y 
grupos nucleares. (9, 10) 
 
La determinación del número de repetidos CTG a través del análisis molecular nos 
permite detectar el 100% de los casos, además de discernir entre los diferentes tipos 
de DM fortaleciendo el diagnóstico diferencial. (40) 
 
TRATAMIENTO 
 
No existe tratamiento específico, siendo principalmente sintomático. Se ha reportado 
el uso de AINES, carbamazepina o esteroides para aminorar el dolor muscular. En 
pacientes en que la miotonía persiste ha tenido cierto beneficio el uso de mexiletina, 
fenitoina o carbamazepina, y puede ser considerado el uso de sulfato de quinina. 
 
En lo que respecta al desgaste muscular en pacientes con DM1 se ha utilizado 
sulfato de dehidro-epiandrosterona, sin embargo se requiere de mayor investigación. 
(12, 23) 
 
 
 
 
7
JUSTIFICACIÓN 
 
La Distrofia Miotónica es la enfermedad neuromuscular más frecuente en el adulto. 
El tipo de Distrofia Miotónica más común es la DM1. 
 
Como regla general, pacientes con mayor expansión de repetidos de CTG tienen una 
edad de presentación más temprana y mayor severidad de los síntomas. 
 
Sin embargo, aunque es una enfermedad con compromiso multisistémico es la 
distrofia muscular que menor discapacidad presenta. Con la correlación genotípica y 
fenotípica se podrá establecer un plan de manejo rehabilitatório que puede ayudar a 
mantener la calidad de vida del paciente, disminuyendo comorbilidades médicas 
secundarias, previniendo o limitando deformidades y así maximizar la función física y 
psicosocial, permitiendo al paciente integrarse a la sociedad. 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
¿Cuál es la variabilidad clínica y la edad de presentación en la Distrofia 
Miotónica Tipo I en correlación con la expansión de repetidos CTG? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
OBJETIVOS 
 
OBJETIVO GENERAL: 
 
1. Analizar la variabilidad clínica en los pacientes con DM1 
2. Analizar la variabilidad en la edad de presentación en los pacientes con DM1 
 
 
 
HIPÓTESIS 
 
Los pacientes con Distrofia Miotónica presentan gran variabilidad clínica relacionado 
a la longitudde la expansión de repetidos, donde la edad de presentación clínica, la 
severidad y progresión de los síntomas se vera influenciado negativamente, por 
consiguiente el estado funcional tendrá un mayor deterioro e interferirá en la 
realización de sus actividades diarias, sociales, laborales y recreativas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
PACIENTES Y MÉTODOS 
 
Diseño 
Se trata de un estudio descriptivo, transversal, observacional y prospectivo 
 
Población 
Pacientes con diagnóstico de DM1, a quienes se les realizó una evaluación 
clínica y se clasificó el deterioro funcional por medio de la escala MIRS. 
 
Criterios de selección 
Se incluyeron en el estudio pacientes con DM1 de ambos sexos. 
 
El diagnóstico de DM1 se estableció con los siguientes criterios: 
1. Historia Clínica / Historia Familiar 
2. Examen Físico: Alteraciones musculares como atrofia, debilidad, dolor y 
miotonía 
3. Alteraciones electromiográficas 
4. Diagnóstico molecular realizado en el INR: Se tomaron muestras de sangre 
periférica a los pacientes que acudieron al área de rehabilitación 
neuromuscular del INR y que cumplieron con el diagnóstico clínico y 
electromiográfico para DM1. Posteriormente se aisló el ADN para su análisis 
genético. El análisis genético de DMPK se realizó por PCR empleando un par 
de primers (P1 y P2) para flanquear los repetidos CTG y otro par (P3R y 
P4CTG) para mostrar las expansiones del triplete. El primer P1 fue marcado 
con el fluoroforo “6-carboxi-fluoresceina” (FAM). Las muestras se analizaron 
por medio de electroforesis capilar en el secuenciador automatizado ABI 
PRISM 310 (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). La determinación del 
número de repetidos fue determinado conforme a lo reportado por Falk M, et 
al.(37) 
 
Los criterios de exclusión fueron pacientes que cursaran con otro tipo de alteración 
miotónica, distrofia miotónica tipo 2 u otra enfermedad neuromuscular. 
 
 
10
VARIABLES 
 
Se realizó una exploración neurológica completa con énfasis en los músculos, 
analizando la fuerza y la presencia del fenómeno miotónico. 
 
La valoración de la fuerza muscular en los pacientes se llevo a cabo mediante el 
método de valoración muscular que más se utiliza en la práctica clínica, basada en la 
escala del Medical Research Council (MRC), donde se consideran los siguientes 
grados: Grado 0: no se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección 
visual. Grado 1: se ve o se palpa contracción muscular pero es insuficiente para 
producir el movimiento del segmento explorado. Grado 2: contracción débil, pero 
capaz de producir el movimiento completo cuando la posición minimiza el efecto de 
la gravedad. Grado 3: La contracción es capaz de ejecutar el movimiento completo y 
contra la acción de la gravedad. Grado 4: la fuerza no es completa, pero puede 
producir un movimiento contra la gravedad y contra una resistencia manual de 
mediana magnitud. Grado 5: la fuerza es normal y contra una resistencia manual 
máxima por parte del examinador. Se utilizan los signos + y – junto al número 
asignado para afinar la valoración entre dos grados. 
 
Con respecto al estudio electromiográfico, todos presentaron descargas miotónicas 
con patrón miopático, el cual fué realizado a través de un equipo Nicolet Biomedical 
Viking IV (Madison, USA). Las descargas miotónicas se caracterizan por el sonido 
clásico de bombardeo ó avión en picada, por irritación mínima al introducir la aguja 
provocando descargas de las fibras musculares. 
 
 
 
 
11
INSTRUMENTOS 
 
Muscular Impairment Rating Scale (MIRS) 
 
Para categorizar a los pacientes en uno de los 5 puntos de la MIRS, el examen 
clínico incluyo la detección de miotonía, atrofia en músculo temporal o masetero, 
debilidad facial, ptosis, lenguaje nasal y el examen manual muscular de 11 grupos 
musculares bilaterales: flexores del cuello, seis grupos musculares proximales 
(abductores del hombro, flexores del codo, extensores del codo, flexores de cadera, 
extensores de rodilla, flexores de rodilla) y cuatro grupos musculares distales 
(extensores de muñeca, flexores de los dedos, dorsiflexores del tobillo, flexores 
plantares del tobillo). Se definió la fuerza muscular de acuerdo a la MRC, como 
debilidad leve a moderada con una MRC entre 3/5 y 4+/5 y una debilidad severa con 
una MRC de menor o igual a -3/5 (En el grado severo de debilidad, el músculo 
mueve la articulación en contra de la gravedad, pero sin completar el arco de 
movilidad completo o con mayor debilidad). 
 
 
Muscular Impairment Rating Scale (MIRS) 
 
1 Sin afección muscular clínicamente 
2 
Signos mínimos: Miotonía, atrofia temporal o mandibular, debilidad 
facial, debilidad flexores del cuello, ptosis, lenguaje nasal, sin 
debilidad distal excepto debilidad flexor de los dedos aislada 
3 Debilidad Distal: Sin debilidad proximal excepto debilidad aislada de extensores del codo. 
4 Leve a moderada debilidad proximal 
5 Debilidad proximal severa (MRC menor o igual –3/5) 
 
 
 
12
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Se realizó un análisis de tipo descriptivo reportando frecuencias para las variables 
cualitativas, así como promedios y desviaciones estándar para las variables 
cuantitativas. 
 
Se realizó comparaciones de acuerdo a la edad de los pacientes con prueba de Chi 
cuadrada o T de student, según el caso. 
 
 
13
RESULTADOS 
 
 
Se estudiaron un total de 21 pacientes con Distrofia Miotónica tipo I (DM1), 
conformados por nueve mujeres y doce hombres. A partir del estudio molecular, se 
dividieron en dos grupos de acuerdo al número de repetidos CTG encontrados 
(Gráfico 1, Tabla 1): 
a) el primer grupo formado por once pacientes (cinco mujeres 45.5% y seis hombres 
55.5%) con menos de 100 repetidos, los cuales presentaron un rango de expansión 
entre 47 y 98 repeticiones (mediana = 88). 
b) el segundo grupo con un total de diez pacientes (cuatro mujeres 40% y seis 
hombres 60%) que presentaron expansiones por encima de 100 repetidos, con un 
rango entre 100 y 128 repeticiones (mediana = 121). 
 
El rango de edad en pacientes con menos de 100 repetidos fue de 26 a 56 años con 
una mediana de 45 años, y en pacientes con más de 100 repetidos con un rango de 
11 a 39 años con una mediana de 27.5 años (Tabla 1). 
 
0
10
20
30
40
50
60
Po
rc
en
ta
je
fem masc
S exo
Gráfico 1. Distribución por sexo en 
pacientes con DMI en relación a CTG
menos  100
mas  100
 
 
 
 
14
La presencia de miotonía en nuestra población se presentó en un 81.8% en el grupo 
uno con menores de 100 repetidos y en un 100 % de los pacientes que conformaban 
el grupo 2 con mas de 100 repetidos (p = 0.1). (Gráfico 2) 
 
Presencia de Miotonía en relación a CTG
0 20 40 60 80 100 120
menos 100
mas 100
Porcentaje
 
 
A nivel facial los resultados muestran la presencia de atrofia temporal y debilidad 
facial en 9 de 11 pacientes en el grupo uno (81.8%) y en 9 pacientes del grupo 2 
(90%) (p = 0.5) (Gráfico 3 y 4 respectivamente). Así como presencia de ptosis y 
lenguaje nasal en 8 pacientes del grupo con menor de 100 repetidos (72.7%) y en 9 
pacientes del grupo con más de 100 repetidos (90%) (p = 0.3) (Gráfico 5 y 6). 
 
 
 
 
 
 
15
 
0
20
40
60
80
100
menos 100 mas 100
Gráfico 4. Porcentaje de Debilidad Facial en 
relación a CTG
 
 
 
 
 
0 20 40 60 80 100
Porcentaje
menos 100
mas 100
Gráfico 5. Correlación Ptosis y CTG
 
 
 
 
 
 
16
Gráfico 6.Presentación de Lenguaje Nasal en 
población estudiada
72.7 90
0
20
40
60
80
100
menos 100 mas 100
Po
rc
en
ta
je
 
 
 
En cuanto a la exploración física e implicación muscular en las extremidades, en el 
Gráfico 7 se observa la presencia de debilidad aislada de flexores de los dedos en 
solo un paciente (9.09%) del grupo con menos de 100 repetidos y en 2 pacientes 
(20%) del grupo con más de 100 repetidos (p = 0.4). 
 
 
Gráfico 7. Debilidad aislada flexores de losdedos 
en relación a CTG
9.09
20
0 20 40 60 80 100
Porcentaje
mas 100
menos 100
 
 
 
Sin embargo la presencia de debilidad distal es importante en ambos grupos siendo 
de 72.7% en el primer grupo y de 70.7% en el segundo grupo (p = 0.8) (Gráfico 8). 
 
 
 
17
72.7 70.7
0
20
40
60
80
100
P
or
ce
nt
aj
e
menos 100 mas 100
Debilidad Distal
Gráfico 8. Presencia de debilidad distal en 
población de estudio
 
 
Como puede observarse en la Tabla 1, la edad de presentación de la DM1 entre 
ambos grupos mostró diferencias estadísticamente significativas (p = 0.001). 
También se observó que la presencia de debilidad proximal en el grupo con menos 
de 100 repetidos tiene una mediana de 2 siendo esta una debilidad aislada de 
extensores del codo, mientras que en pacientes con más e 100 repetidos la mediana 
fue de 3 representando debilidad proximal moderada (3 a 4+ de acuerdo a la MRC) 
en los grupos musculares estudiados (abductores del hombro, flexores del codo, 
extensores del codo, flexores de cadera, extensores de rodilla, flexores de rodilla). 
 
Ambos grupos obtuvieron una mediana de 3 en la valoración de la presencia de 
cansancio, valorada como “algunas veces” (Tabla 1). 
 
En cuanto a la variabilidad en la escala MIRS la mediana en el grupo con menos de 
100 repeticiones fue de 3, mientras que en el grupo con más de 100 repetidos la 
mediana fue de 4 (Tabla 1). 
 
 
 
18
Tabla 1 
 
Menos de 100 
Mediana (Rango) 
Mas de 100 
Mediana (Rango) 
P 
Edad 45 (26 – 56) 27.5 (11 – 39) .001 
Edad de presentación 27 (18 – 48) 12.5 (4 – 36) .001 
Debilidad Proximal 2 (1 – 4) 3 (1 – 4) .1 
Cansancio 3 (1 – 5) 3 (1 – 4) .2 
MIRS 3 (1 – 5) 4 (2 – 5) .04 
CTG 88 (47 – 98) 121 (100 – 128) .0001 
 
 
19
DISCUSIÓN 
 
La DM1 es la forma más común de distrofia muscular en adultos. Esta enfermedad 
autosómica dominante es el resultado de una expansión de repetidos inestable de 
citosina, timina y guanina (CTG) en la región 3 no traducida del gen de la protein 
kinasa en el 19q13.3. El rango de repetidos de CTG es entre 5 a 35 en sujetos 
sanos, mientras que en la DMI se expande hasta varios miles de repetidos. Se ha 
observado en diversos estudios que con mayor expansión de repetidos de CTG se 
tiene una edad de presentación más temprana y una sintomatología más severa. 
 
En el presente estudio se analizó la correlación clínica y de edad de presentación 
con el número de expansión de repetidos de CTG. En nuestro estudio identificamos 
diferencias estadísticamente significativas con respecto a la edad y al número de 
repetidos de CTG, la mediana del primer grupo fue de 45 años (26 a 56), mientras 
que el segundo grupo presentó una mediana de 27.5 años (11 a 39). Entre el grupo 
de menor edad cabe mencionar la importancia significativa en la edad de 
presentación (mediana de 12.5) en comparación con el grupo de mayor edad 
(mediana 27 años), lo que significa que a mayor número de repetidos, la 
sintomatología de la enfermedad inicia a una más temprana edad, lo cual es similar a 
lo reportado anteriormente por Arsenault et al., y Gagnon et al. (1,15) 
 
A diferencia del trabajo reportado por Arsenault et al., quienes observaron que 
menos de la mitad de los pacientes con repeticiones de CTG menores a 100 son 
sintomáticos, en este estudio se observó una presentación clínica importante por 
encima del 52% en pacientes con menos de 100 repetidos (11 de 21 pacientes) con 
presencia de miotonía, atrofia y debilidad facial así como debilidad distal; sin 
embargo con menor presencia de debilidad proximal, la cual se observó mucho más 
frecuente en pacientes con repeticiones por arriba de 100.1 
 
Aunque la valoración clínica aislada de miotonía, atrofia temporal, debilidad facial, 
ptosis, lenguaje nasal, debilidad aislada de flexores de los dedos y debilidad distal no 
 
 
20
fue significativa, la valoración mediante la escala MIRS si fue significativamente 
importante entre uno y otro grupo (p = 0.4). En el grupo con menos de 100 repetidos 
la mediana en la escala de 1 a 5 grados fue de 3, lo cual nos habla de la presencia 
de debilidad distal sin debilidad proximal, excepto debilidad aislada de extensores del 
codo. Mientras tanto, el grupo con más de 100 repetidos presentó una mediana de 
grado 4 refiriéndose a la presencia de leve a moderada debilidad proximal en todos 
los grupos musculares evaluados. De acuerdo a estos resultados, los individuos con 
un mayor número de repetidos CTG presentan un mayor grado de afección.38 
 
Es importante comentar que se encontró 1 paciente con menos de 100 repetidos con 
valoración en la escala MIRS grado 5, e inversamente 2 pacientes con más de 100 
repetidos con una escala 2 de MIRS, lo que nos confirma que puede existir 
variabilidad en la severidad clínica independientemente del número de repetidos de 
CTG. Aunque esto es poco común, en otras patologías provocadas por expansiones 
de repetidos como la ataxia espinocerebelar tipo 2, se han encontrado casos donde 
se presentan variaciones tanto en la severidad como en el inicio de la enfermedad 
con respecto al número de repeticiones CTG, esto ha sido explicado porque algunos 
individuos presentan algunas variaciones genéticas que los pueden hacer más 
susceptibles o más resistentes a la patología en sí, por lo que el estudio enfocado a 
estos pacientes será muy importante en un futuro.39 
 
Como hallazgo importante se observó, al igual que otros estudios como el de 
Passos-Bueno et al.,36 el fenómeno de anticipación, que es el incremento en la 
severidad y edad de presentación mas temprana en generaciones sucesivas, en tres 
pares de padre/hijo afectados, mostrando un incremento significativo en la expansión 
de repetidos como en la severidad de las manifestaciones clínicas y edad de 
presentación, con las siguientes características clínicas (hijo-padre): número de 
repetidos de CTG 124, 125 y 128 en relación con su progenitor de 84, 90 y 93; edad 
de presentación 5, 4 y 5 contra 27, 18 y 43; escala MIRS 3, 5 y 4 en comparación a 
3, 3, 3 respectivamente. 
 
 
 
21
Estos datos tienen su importancia para la valoración temprana en pacientes en 
riesgo de presentar esta enfermedad, ya que se ha observado un inicio insidioso en 
la presentación de los síntomas y la detección oportuna de los mismos puede ayudar 
a disminuir comorbilidades médicas secundarias, prevenir o limitar deformidades y 
así maximizar la función física y psicosocial, permitiendo al paciente integrarse a la 
sociedad. 
 
Por último, en la valoración y percepción de cansancio de los pacientes se observa 
dentro del mismo rango para ambos grupos, con una mediana de tres que 
representa la sensación de cansancio “algunas veces” en las últimas 4 semanas. 
Cabe mencionar el número de la muestra es un factor que puede influir en estos 
resultados, por lo que un estudio con una cohorte mucho más extensa nos llevará a 
tener resultados mucho más confiables. 
 
La meta en el manejo de los pacientes con distrofia muscular no es curar a los 
pacientes, sino aumentar su funcionalidad y mejorar sus capacidades, su interacción 
social e independencia. Los mejores resultados se obtienen de un manejo temprano. 
 
 
22
CONCLUSIONES 
 
- La edad del paciente y la edad de presentación de la enfermedad 
tienen una correlación estadísticamente significativa con la expansión 
de repetidos de CTG. 
 
- La escala MIRS es un instrumento de gran utilidad para la evaluación 
de la afección en pacientes con Distrofia Miotónica. Podría ser también 
de gran utilidad para la valoración en la progresión de la enfermedad 
en estos pacientes. 
 
- La variabilidad clínica en los pacientes con Distrofia Miotónica no 
siempre corresponde con la longitud en la expansión de repetidos de 
CTG. Se requeriría una mayor muestra de estudio y amplitud de la 
valoración para que sea significativa la correlación. 
 
- El fenómenode anticipación es una característica importante en los 
pacientes con Distrofia Miotónica. 
 
- La detección oportuna de esta enfermedad en pacientes en riesgo 
puede prevenir comorbilidades médicas, para mejorar funcionalidad y 
capacidades de estos individuos, logrando una mejor integración a la 
sociedad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
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 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
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 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
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 (CreativeSuite)
 (2.0)
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 >>
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
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 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
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 (InDesign)
 (4.0)
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 (CreativeSuite)
 (2.0)
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 >>
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