Analisis-del-control-glucemico-de-pacientes-diabeticos-ingresados-al-Hospital-Espanol-de-Mexico-por-el-servicio-de-urgencias-entre-enero-y-agosto-de-2008

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION 
SECRETARIA DE SALUD 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO 
 
 
 
 
ANÁLISIS DEL CONTROL GLUCÉMICO DE PACIENTES DIABÉTICOS 
INGRESADOS AL HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO, POR EL SERVICIO 
DE URGENCIAS ENTRE ENERO Y AGOSTO DE 2008. 
 
 
 
 
 
 
TRABAJO FINAL QUE PRESENTA 
DRA. MARIA ALEJANDRA URIBE TELLO 
 
 
 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN 
MEDICINA INTERNA 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Manuel Alvarez Navarro 
Jefe de Enseñanza 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Alejandro Cañizares Macías 
Profesor del Curso de Medicina Interna y Asesor de Tesis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Raymundo Rodríguez Sandoval 
Jefe del Curso de Medicina Interna 
 3 
 
 
AGRADECIMIENTOS. 
 
 
A mis papás, por haberme apoyado siempre y haberme brindado las bases y la confianza para realizar mis 
sueños y saber lidiar con las dificultades que se me presentan; porque aunque no están conmigo físicamente, 
siempre me acompañan en cada paso que doy. 
 
A mis hermanos Gabriel y Lupita, por creer en mí, apoyar mis sueños y proyectos, por ser el equilibrio perfecto 
en mi vida, pero principalmente por ser un ejemplo a seguir. 
 
A toda la familia Tello y a mi cuñada María Fernanda, por siempre estar conmigo y apoyarme, en especial a 
mis tíos Federico y Alejandro, quienes a través de los años apoyaron mi carrera, me transmitieron su pasión 
por la medicina y me enseñaron la realidad de nuestra profesión. 
 
A mis sobrinas Emilia y Natalia por ser la alegría de mi vida y recordarme que hay esperanza. 
 
A todos mis amigos, en especial Roy, Toni, Mago, Erika y Nereo, por convertirse en mi familia del hospital. 
 
A mis hermanas escogidas, Bethzabé y Martha, quienes me apoyan incondicionalmente. 
 
A los adscritos del español que siempre me apoyaron y enseñaron, en especial a Erika, Tom y Shira. 
 4 
 
 
AGRADECIMIENTOS ESPECIALES 
 
Al Dr. Alejandro Cañizares, quien me asesoró la realización de mi tesis y durante toda mi especialidad y 
gracias a él fue posible este trabajo. 
 
 
A la Dra. Concha Troitiño, por las facilidades en el servicio de urgencias para realizar mi tesis y por todo el 
apoyo brindado en mi paso por el Hospital Español. 
 
 
 5 
ÍNDICE. 
 
 Página. 
 1. RESUMEN 6 
 2. MARCO TEÓRICO 8 
 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 20 
 4. JUSTIFICACIÓN 21 
 5. OBJETIVOS 
 5.1. Objetivo General 
 5.2. Objetivos Específicos 
 
22 
 6. HIPOTESIS 
 6.1 Hipótesis nula. 
 
23 
 7. METODOLOGÍA 
 7.1. Diseño del estudio 
 7.2. Criterios de selección 
 7.3. Material y Métodos 
 7.4. Plan de Análisis Estadístico 
 7.5. Descripción de variables 
 
 
24 
 8. RESULTADOS 27 
 9. DISCUSIÓN 32 
10. CONCLUSIÓN 39 
11. CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 11.1 Carta de consentimiento informado 
41 
12. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 41 
13. BIBLIOGRAFÍA 42 
 
 6 
1. RESUMEN. 
 
“Análisis del control glucémico de pacientes diabéticos ingresados al hospital español de México, por el servicio 
de urgencias entre enero y agosto de 2008” 
Uribe Tello, Ma. Alejandra; Cañizares Macías, Alejandro. 
 
 
Antecedentes: La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica degenerativa que afecta actualmente a más de 285 millones de 
personas en el mundo. México ocupa el 9o lugar en Diabetes mundial y esta enfermedad representa el primer lugar en número de 
defunciones por año en ambos sexos, con una tasa de mortalidad de 14.01%. 
Los pacientes diabéticos tienen mayor probabilidad de ser hospitalizados que los no diabéticos y se ha calculado una prevalencia de 
pacientes diabéticos hospitalizados desde 35 y hasta 80% en hospitales similares al nuestro, dependiendo de las comorbilidades del 
paciente. 
Se ha comprobado que los pacientes que cursan con hiperglucemia durante su internamiento, tienen un aumento en los días de 
estancia intrahospitalaria, la tasa de infecciones y los costos de la hospitalización, por lo que se debe considerar como una prioridad 
el manejo de la hiperglucemia en cualquier paciente hospitalizado, siendo la insulina el medicamento de elección para llevar a cabo 
éste control. 
 
Planteamiento del problema: La Diabetes Mellitus es la primera causa de mortalidad en México. Este padecimiento ocupó el 7° 
lugar de las 20 principales causas de morbilidad del país y representó una mortalidad en 2010 de 14%. 
Los pacientes diabéticos se hospitalizan 2 a 3 veces más que los no diabéticos y la hiperglucemia intrahospitalaria ha demostrado 
importantes efectos adversos y peor pronóstico para los pacientes que cursan con ella. 
 
Justificación: En el Hospital Español, la prevalencia aproximada de pacientes diabéticos que ingresan por urgencias es de 15%, por 
lo que considero de vital importancia que se establezcan criterios para su adecuada detección y manejo durante su estancia 
intrahospitalaria. Para evitar conflictos de interés se decide estudiar este periodo de tiempo. 
 
Objetivo: Evaluar la calidad del control glucemico de los pacientes diabéticos durante su internamiento y el apego de este, a las 
guías internacionales. 
 
Metodología: Se realizó una base de datos utilizando las carpetas de ingresos de urgencias, de Enero a Agosto del 2008, captando 
pacientes que ingresaran por cualquier causa que fueran diabéticos, usaran medicamentos para Diabetes o tuvieran glucosa > 
200mg/dl al momento de su ingreso a urgencias. 
Se encontraron 412 casos, de los cuales se buscó el expediente en archivo clínico; se pudieron analizar 393 casos, ya que 19 no 
contaban con expediente en archivo o bien estaba depurado el internamiento en cuestión; de cada caso se revisó la hoja de 
urgencias y la hoja de control del paciente diabético. 
. 
Análisis estadístico: Descripción porcentual. 
 
 
 7 
 
 
Resultados: De los 393 pacientes a 6 se les hizo el diagnostico en urgencias, 6 pacientes tenían diagnostico de Diabetes mellitas 
tipo 1 y 381 pacientes tenían diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2. 
De los 393 casos a 42 nunca se les realizó control de Diabetes, 222 fueron vistos por el servicio de medicina interna y en 171 el 
control de la glucosa no estuvo a cargo del servicio de medicina interna. De los 222 pacientes vistos por los servicio de medicina 
interna, se encontró que el 67.6% tuvo buen manejo apegado a las guías. 
 
El principal evento adverso en el control de la glucosa fue no llegar a un control adecuado abajo de 140 en ayuno y 180 en cualquier 
momento del día y la complicación más frecuente del tratamiento fue hipoglucemia, que se presento en 76 pacientes. 
Los pacientes con mayor descontrol glucémico fueron aquellos que cursaron con infección, en quienes se utilizaron esteroides y 
aquellos con falla renal. 
 
 
Conclusiones: el control de los pacientes diabéticos dentro del hospital Español no es el óptimo, ya que no se apega a las guías de 
tratamiento establecidas por la ADA, AEED y la IDF y presenta una variación demasiado amplia yendo desde un excelente control 
hasta pacientes que no tuvieron ningún tipo de control durante todo su internamiento, lo cual depende en buena medida del servicio a 
cargo delpaciente, el piso en el que estuvieron internados, si se interconsultó al servicio de medicina interna, endocrinología o 
geriatría para llevar a cabo el control de estos pacientes y sobretodo, del criterio de los residentes a cargo de indicar los 
medicamentos hipoglucemiantes 
 
 8 
2. MARCO TEÓRICO. 
 
Introducción y Epidemiología 
 
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica degenerativa que afecta actualmente a más de 285 millones 
de personas en el mundo y se espera que alcance los 438 millones en el año 2030. La mayoría de los casos se 
presentan en países en vías de desarrollo; México ocupa el noveno lugar en Diabetes mundial y se estima que 
para 2030 ocupe el séptimo puesto. (1) 
De acuerdo con la OMS, más de 220 millones de personas padecen Diabetes Mellitus y se estimó que en 
2008 fallecieron 1.26 millones de personas como consecuencias directas de esta enfermedad. En un estudio 
realizado en Estados Unidos se vio que los Mexicanos-Americanos que radican en ese país tiene una 
probabilidad 1.5 veces mayor de tener Diabetes que los personas caucásicas no hispanas de la misma edad. 
(2). 
En México, la incidencia en el 2000 era de 288 casos por 100,000 habitantes que aumentó a 387.5 por 100,000 
habitantes en 2010, con un total de 420,032 casos nuevos de Diabetes Mellitus tipo 2. Este padecimiento 
ocupó el 7° lugar de las 20 principales causas de morbilidad del país y el 4º de las 20 principales 
enfermedades no transmisibles, con una mortalidad en 2010 de 82,964 personas (14.5%) (8) En general por 
sexo, las mujeres fueron las más afectadas, en razón de 1.4 por cada hombre; el grupo etareo con mayor 
incidencia fue el de 50 a 59 años. Las entidades que presentaron mayor número de casos fueron Estado de 
México (13.7%), Distrito Federal (8.2%, incidencia de 376 pacientes por cada 100,000 habitantes) y Jalisco 
(7.9%). (4) 
 
Actualmente, en México, la Diabetes Mellitus ocupa el primer lugar en número de defunciones por año en 
ambos sexos, con una tasa de mortalidad de 14.01%. 
 
Algunos puntos importantes acerca de por qué se debe tener un buen control de la glucosa en los pacientes 
diabéticos son los siguientes: 
 Las enfermedades cardiovasculares son una causa importante de muerte en pacientes diabéticos, 
ocasionando aproximadamente el 50% de las muertes relacionadas con esta enfermedad. 
 En promedio las personas diabéticas fallecen 5 a 10 años antes que las personas sin Diabetes. (14) 
 9 
 Los diabéticos tienen dos veces más riesgo de presentar un infarto agudo al miocardio o un evento 
vascular cerebral en comparación con los no diabéticos. (15) 
 Los pacientes diabéticos tienen un riesgo 15 a 40 veces mayor de sufrir una amputación de miembros 
pélvicos en comparación con la población general. (15) 
 La retinopatía diabética es la primera causa de pérdida de la visión en adultos en edad productiva (20 a 65 
años) en países industrializados. 
 La nefropatía diabética ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes diabéticos y el riesgo de 
desarrollar enfermedad cardiovascular es 2 a 3 veces mayor en diabéticos con microalbuminuria que en los 
que tienen función renal normal. (16) 
Definición: 
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica, que incluye un grupo de alteraciones metabólicas que tienen 
en común una alteración en el metabolismo de la glucosa y otros componentes energéticos y por lo tanto su 
común denominador es la hiperglucemia. Existen varios tipos de Diabetes Mellitus y están causados por una 
compleja interacción genética y factores ambientales. Sin importar el tipo de Diabetes o la causa, el defecto 
hormonal que comparten todos los tipos de Diabetes es la deficiencia de insulina, ya sea absoluta o relativa, 
que además puede coexistir con resistencia a la insulina. Los factores que contribuyen a la hiperglucemia 
incluyen menor secreción de insulina, menor utilización de glucosa por los tejidos y aumento en su producción. 
La deficiencia de insulina tiene un rol primario en las alteraciones metabólicas asociadas a esta enfermedad y 
la hiperglucemia resultante es la causa más importante de las complicaciones asociadas a la enfermedad. (5,6) 
La Diabetes Mellitus se considera un equivalente de enfermedad cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de 
cada 10 personas con Diabetes mueren por problema macro vascular (7); es la causa más importante de 
amputaciones de miembros inferiores no traumática, ya que el 30% de los problemas de pie diabético termina 
en amputación. De cada 100 pacientes con Diabetes, 14 presenta alguna complicación renal y de cada cinco 
pacientes, dos desarrollan ceguera. 
CLASIFICACIÓN Y DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS (9) 
1. Diabetes Mellitus tipo 1. 
2. Diabetes Mellitus tipo 2. 
3. Otros tipos específicos de Diabetes. 
4. Diabetes Mellitus Gestacional. 
 10 
Se estima que entre el 5 y el 10% de los pacientes diabéticos son tipo 1, con una incidencia de 16.4/100,000 
hombres y 8.9/100,000 mujeres; y aproximadamente el 90% de la población diabética es tipo 2, con una 
prevalencia global del 3.8% que aumenta con la edad hasta 20 a 25% en pacientes mayores de 65 años. La 
mayor incidencia de Diabetes tipo 1 se da en pacientes entre los 10 y 14 años, mientras que la de tipo 2 es en 
pacientes mayores de 50 años. 
Los criterios diagnósticos para Diabetes Mellitus son cualquiera de los siguientes: 
1. Hemoglobina glucosilada igual o mayor a 6.5%. 
2. Glucosa plasmática en ayuno igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/L). 
3. Glucosa igual o mayor a 200 mg/dL, durante una Curva de Tolerancia a la glucosa oral, 2 hrs después 
de la administración de 75 gramos de glucosa. 
4. Glucosa plasmática igual o mayor a 200mg/dL en cualquier momento del día en un paciente con los 
síntomas típicos de hiperglucemia o durante una crisis hiperglucémica. 
En 2003 el Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus reconoció un grupo de 
riesgo aumentado para desarrollar Diabetes, el grupo de prediabéticos, que incluye a los individuos con 
glucosa de ayuno alterada y con intolerancia a la glucosa en una curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO), 
los valores para estas categorías de mayor riesgo son los siguientes (10): 
 Glucosa de ayuno alterada: Glucosa plasmática en ayuno entre 100 y 125 mg/dL (la OMS toma como 
punto de corte 110 mg/dL). 
 Intolerancia a la glucosa: Glucosa a las 2 hrs en una CTGO entre 140mg/dL y 199 mg/dL. 
 Hemoglobina glucosilada entre 5.7 y 6.4%. 
 
Manejo Intrahospitalario de pacientes con Diabetes Mellitus. 
La mayoría de las hospitalizaciones de pacientes diabéticos no están directamente relacionadas con el estado 
metabólico de éstos y por lo tanto es un error común el no prestar la suficiente atención al manejo del paciente 
diabético o con hiperglucemia intrahospitalaria (aquel paciente que la presenta durante la hospitalización y en 
quien la glucosa se normaliza una vez que egresa), lo cual esta comprobado aumenta los días de estancia 
intrahospitalaria, la tasa de infecciones y los costos de la hospitalización. La hiperglucemia intrahospitalaria 
puede ser secundaria al estrés, descompensación de Diabetes preexistente, iatrogénica (por descontinuar 
 11 
tratamiento hipoglucemiante del paciente o por administrar medicamentos que provocan hiperglucemia como 
esteroides o vasopresores), entre otras. 
No se sabe la prevalencia exacta de Diabetes en pacientes adultos hospitalizados; sin embargo, un estudio 
hecho por Umpierrez, et.al, en un hospital de enseñanza, reportó una prevalencia del 26% de pacientes 
diabéticos y del 12% de pacientes sin diagnóstico de Diabetes Mellitus, que presentaron hiperglucemia 
intrahospitalaria (17). Varios estudios observacionales, han reportado una prevalencia de hiperglucemia 
intrahospitalaria que va del 32 – 38% en hospitales comunitarios, hasta un 70% de pacientes diabéticos con 
síndrome coronario agudoy 80% en pacientes que se someten a cirugía cardiaca. Los pacientes con 
hiperglucemia de recién diagnóstico o con hiperglucemia inducida por estrés, tienen el mayor riesgo de 
morbimortalidad asociada a ésta. Es importante mencionar que a pesar de que la hiperglucemia 
intrahospitalaria por definición resuelve al egreso, es esencial identificar y darle seguimiento a los pacientes 
que la presentan, ya que hasta el 60% de estos desarrolla Diabetes Mellitus en el siguiente año. (24) 
En los pacientes hospitalizados, se entiende por hiperglucemia a cualquier medición mayor a 140 mg/dL, 
hipoglucemia a mediciones de glucosa menores a 70 mg/dL e hipoglucemia severa a mediciones < 40mg/dL. 
Todos los pacientes con Diabetes ingresados al hospital deben tener claramente identificada la enfermedad en 
su historia clínica y todos deben tener dentro de sus indicaciones la monitorización de la glucosa. (12) 
En el medio hospitalario la insulina es el método preferido para el control glucémico en la mayoría de las 
situaciones, entre otras razones, porque no hay estudios acerca de la eficacia y seguridad de los 
hipoglucemiantes orales y de análogos de GLP-1 para uso intrahospitalario; sin embargo, se puede continuar 
el esquema habitual de un paciente si es que éste se encuentra hemodinámicamente estable y se espera que 
tenga conservada la vía oral y pueda realizar sus comidas con los intervalos adecuado, pero hay que tener 
especial cuidado con metformina. 
La medición de glucosa debe realizarse de forma preprandial en los pacientes que están comiendo y cada 4 a 
6 hrs en los pacientes en ayuno, con una frecuencia entre 30 min y 2 hrs para los pacientes con infusión de 
insulina, dependiendo de cuan estable este el control con la misma. 
 
 
 12 
Consecuencias de hiperglucemia en pacientes hospitalizados. 
Se ha demostrado que los niveles mayores a 180 mg/dL están asociados con alteración en varias funciones 
neurológicas como afectación en habilidades visuoespaciales, memoria visual, procesamiento mental lento, 
etc. Los mecanismos potenciales de daño neurológico por la hiperglucemia incluyen producción de radicales 
libres, disminución en el flujo sanguíneo cerebral, daño endotelial y alteraciones en la barrera hematoencefálica 
(21). 
La hiperglucemia severa ocasiona (24): 
 Diuresis osmótica que puede ocasionar hipovolemia y elevación de azoados de patrón prerrenal. 
 Aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales y afecta la cicatrización de heridas (afecta la síntesis de 
colágena). 
 Altera la función leucocitaria con disminución en la fagocitosis, falla en la eliminación de bacterias y en la 
quimiotaxis. 
 La hiperglucemia aguda activa el factor NF-kB que promueve la producción de citocinas inflamatorias como 
interleucina 6, factor de necrosis tumoral alfa e inhibidor del activador del plasminógeno, lo cual causa 
aumento en la permeabilidad vascular con activación de leucocitos y plaquetas. 
 Provoca mayor generación de radicales libres que ocasionan daño en las membranas celulares, proteínas 
y ADN; además el estrés oxidativo activa varias vías que al final tienen un efecto negativo en la 
señalización de la insulina. 
 Cada vez hay mas evidencia de que la hiperglucemia induce muerte cardiaca a través de apoptosis o 
aumentado la zona de daño celular secundaria a isquemia- reperfusión. 
La hiperglucemia al momento del ingreso está relacionada con peor pronóstico en pacientes con neumonía 
adquirida en la comunidad. (25) 
En un estudio multicéntrico prospectivo de cohorte de 2471 pacientes, se reportó que el riesgo de 
complicaciones intrahospitalarias aumenta en 3% por cada 18 mg/dL de aumento en la glucosa de ingreso y en 
otro estudio retrospectivo de 348 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada por 
infección, se observó que cada incremento de 18 mg/dL (1mmol/L) se asociaba con un incremento del 15% 
respecto a riesgo de muerte o de estancia intrahospitalaria mayor a 9 días. 
 
 13 
 
Metas de tratamiento: (12, 13) 
Pacientes en estado crítico: debe iniciarse tratamiento con infusión de insulina intravenosa cuando haya una 
medición en 180 mg/dL y se deben mantener rangos de glucosa sérica entre 140 y 180 mg/dL. 
Pacientes hospitalizados, no en estado crítico: Cuando son tratados con insulina deben mantener la glucosa 
preprandial 100 a 140 mg/dL y glucosa aleatoria en 100 a 180 mg/dL. El mejor método para el control de la 
glucosa usando insulina subcutánea es con dosis basal, nutricional y de corrección. 
Se puede tener metas más estrictas de control entre 110 y 140 mg/dL en algunos pacientes con bajo riesgo de 
padecer hipoglucemia y que tienen un control estricto en casa, así mismo, en pacientes en estado terminal o 
con comorbilidades severas, se pueden permitir niveles más altos de glucosa durante su control. 
Factores asociados a hipoglucemia intrahospitalaria son alteración en el estado nutricional, insuficiencia 
cardiaca, renal o hepática, neoplasias, infección y/o sepsis. Factores asociados a hipoglucemia iatrogénica son 
disminución súbita de esteroides, incapacidad del paciente para reportar síntomas de hipoglucemia, reducción 
de la ingesta clórica, vómito, ayuno, horas incorrectas de administración de insulina regular o de acción rápida 
en relación con los horarios de comida, interrupción inesperada de nutrición enteral o parenteral. 
Debe haber un protocolo de manejo para hipoglucemia, elaborando un plan para cada paciente para prevenir 
y tratar hipoglucemia. 
Manejo de pacientes en pisos de medicina interna o cirugía, no en unidad de terapia intensiva. 
Se debe utilizar insulina subcutánea de la siguiente manera (13): 
Insulina Basal: Sirve para controlar la glucosa entre comidas y suprimir la producción hepática de glucosa 
durante la noche. Se debe dar con insulina de acción intermedia 2 veces al día, glargina 1 vez al día o detemir 
1 a 2 veces al día. 
Insulina Prandial, nutricional o en bolos: Sirve para controlar la elevación de glucosa post prandial. Se usan 
análogos de insulina de acción rápida. 
 14 
Insulina de Corrección: Sirve para corregir la hiperglucemia pre-prandial, se añade a la insulina prandial y debe 
ser del mismo tipo de ésta. 
Está contraindicado el uso de escalas de insulina como único método de control del paciente, ya que están 
asociadas con mayor mortalidad e incidencia de hipo e hiperglucemia, así como con mayores complicaciones 
como infecciones y falla renal. (24) 
En general no está recomendado el uso de hipoglucemiantes orales, ya que no hay estudios que demuestren 
su eficacia ni su comportamiento en pacientes hospitalizados, las sulfonilureas se relacionan con mayor riesgo 
de hipoglucemia y la metformina con riesgo de acidosis láctica y por último requieren de más tiempo para 
iniciar su acción comparados con la insulina. (24) 
 
Manejo de pacientes en unidad de terapia intensiva con enfermedades críticas: 
La hiperglucemia en pacientes en estado crítico que se encuentran hospitalizados en una unidad de terapia 
intensiva no es rara y tiene efectos negativos en múltiples sistemas como el cardiovascular, neurológico e 
inmunológico. Van den Berghe, et. al., realizaron un protocolo de control intensivo de glucosa con infusión 
intravenosa de insulina en pacientes quirúrgicos que requerían ventilación mecánica invasiva y demostraron 
disminución en los días de estancia en terapia intensiva, menor duración de ventilación mecánica invasiva, 
menor incidencia de falla renal y necesidad de diálisis, menor incidencia de polineuropatía del enfermo crítico 
(demostrada por electrofisiología), menor tasa de infecciones y menor necesidad de transfusiones sanguíneas, 
(18), estos mismos beneficios fueron corroborados en el análisis hecho por Krinskey, que incluía 800 pacientes 
en UTI (médica y quirúrgica) en los que se logró un control promedio de 133 mg/dL en comparación con elgrupo control con glucosa promedio de 152 mg/dL. Es importante mencionar, que en ninguno de los dos 
estudios la tasa de hipoglucemia fue mucho más alta en el grupo de control intensivo, comparado con el grupo 
control y que los beneficios antes mencionados se observaron en pacientes que requirieron por lo menos tres 
días de estancia en terapia intensiva (19, 21). 
Los mecanismos responsables de los efectos benéficos mencionados previamente en el estudio de Van den 
Berghe et.al., pueden explicarse por una mejor función de neutrófilos y macrófagos, modulación de la 
respuesta inflamatoria sistémica y de los lípidos circulantes, menor activación endotelial, además se ha 
observado un efecto renoprotector de la terapia intensiva con insulina. 
 15 
Tomando en cuenta varios estudios de control intensivo de insulina en pacientes críticos, se puede concluir 
que no parece haber un método universal para llevar a cabo el control; sin embargo, si queda claro que el 
control en estos pacientes debe realizarse con infusión de insulina, ya que la sensibilidad de insulina varía 
cada hora como resultado del uso de esteroides, ajuste de infusiones de catecolaminas o cambios en la 
severidad de la enfermedad y en la magnitud de la respuesta al estrés que esta genera. 
Respecto a la hemoglobina glucosilada. 
Su medición es una de las formas más importantes para valorar el control de un paciente diabético. Los niveles 
elevados de glucosa plasmática provocan una unión progresiva e irreversible con la valina del extremo amino-
terminal de la cadena beta de la hemoglobina, permitiendo según la vida media de los eritrocitos, estimar el 
valor de glucosa de las últimas 6 a 8 semanas. La ADA recomienda medición dos veces por año y los valores 
óptimos son menores a 7%. 
Se recomienda medir hemoglobina glucosilada en todos los pacientes diabéticos a su ingreso (a menos que 
tengan una realizada en los últimos 2 a 3 meses) para valorar si el esquema habitual de los pacientes es el 
adecuado y así poder ajustarlo durante el internamiento y al alta del paciente. (11, 12) 
La disminución de la hemoglobina glucosilada a menos de 7% ha demostrado reducción en las complicaciones 
microvasculares y si se implementa rápidamente posterior al diagnóstico de la enfermedad, ha demostrado 
disminución de las complicaciones macrovasculares a largo plazo. 
Recientemente se ha recomendado utilizar la hemoglobina glucosilada como el estudio para el diagnóstico de 
Diabetes Mellitus en pacientes hospitalizados que se presentan con hiperglucemia, ya que nos da la 
oportunidad de diferencias a los pacientes con hiperglucemia intrahospitalaria secundaria a estrés, de aquellos 
pacientes con Diabetes Mellitus que no había sido diagnosticada (HbA1c igual o mayor a 6.5%), además de 
identificar a los pacientes que se beneficiarían de una intensificación en su manejo ambulatorio habitual (24). 
Respecto a Hipoglucemia 
Es la principal complicación en el tratamiento de la Diabetes y una de las mayores limitantes para un adecuado 
control tanto ambulatorio como intrahospitalario. Se calcula una incidencia aproximada de 7.7% en pacientes 
diabéticos hospitalizados en piso de atención general y cada episodio se asocia con un riesgo aumentado de 
mortalidad intrahospitalaria así como mayor riesgo de muerte en el siguiente año (26). La causa mas común es 
la administración excesiva de insulina. 
 16 
La hiperglucemia asociada a hipoglucemiantes orales tiende a ser más peligrosa, ya que la vida media de 
estos es mas prolongada y por lo general presentas hipoglucemias recurrentes. Las sulfonilureas son los que 
mayor riesgo representan, sobre todo en pacientes con falla renal. 
 
Hipoglucemia asintomática. (11) 
Es una complicación peligrosa sobre todo en pacientes con Diabetes tipo 1, en la cual se encuentra reducida la 
respuesta neurohormonal contra reguladora, posterior a un primer episodio de hipoglucemia. 
El efecto Somogy se refiere a hipoglucemia iatrogénica secundaria a una dosis muy alta de insulina nocturna, 
que ocasiona hipoglucemia durante la madrugada, con lo que se activan las hormonas contra reguladoras y 
por lo tanto en la medición de glucosa capilar matutina se detecta hiperglucemia. Un error común es aumentar 
aún más la dosis nocturna de insulina. 
Un riesgo importante del manejo intrahospitalario de la Diabetes es la hipoglucemia y la complicación más 
temida es la muerte neuronal secundaria a esta. Dos publicaciones hechas por Suh SW, Gum ET, Hamby AM, 
et al., sugieren que las reservas de glucógeno de los astrocitos son un factor fundamental para el aporte de 
energía a las neuronas en ausencia de glucosa y que estas reservas se acaban durante la hipoglucemia 
prolongada, lo cual sugiere que un paciente tiene mucho mayor riesgo de daño neurológico permanente 
cuando se presentan episodios seguidos de hipoglucemia; además estos depósitos de glucógeno se 
consumen más rápidamente durante periodos de anoxia, lo cual confiere menor capacidad de tolerar la 
hipoglucemia en pacientes que han sufrido anoxia cerebral (como aquellos que recibieron RCP o hipoxemia 
prolongada). (22,23) 
Algunos factores que predisponen a presentar hipoglucemia intrahospitalaria son insuficiencia renal, ayuno, 
cambios en las infusiones de aminas vasoactivas, diálisis y hemofiltración continua con reposición de 
bicarbonato. (21) 
Respecto a la dieta. 
Debe ser individualizada, basada en peso corporal y comorbilidades como obesidad, dislipidemia, hipertensión, 
etc. La mayoría requieren una dieta de 1500, 1800, 2000 o 2400 kcal. Se deben administrar 25 a 35 
 17 
kcal/kg/día y de 35 a 45 kcal/kg/día en paciente con enfermedad moderada a severa, con 0.8 g proteína/kg/día 
y 1.5 a 2.5 para enfermedad moderada a severa.(13) 
 
Respecto al control peri operatorio. 
Frecuentemente se presenta hiperglucemia asociada al estrés fisiológico asociado a cirugías, dicha 
hiperglucemia ha demostrado tener efectos adversos sobre el sistema inmune y la cicatrización de heridas y 
estudios observacionales en humanos han evidenciado mayor riesgo de infecciones postoperatorias, rechazo 
de trasplante renal y aumento de recursos económicos y médicos, además estudios en pacientes que se 
sometieron a bypass coronario, identificaron el diagnóstico de Diabetes como un factor de riesgo para 
infecciones esternales, delirium, falla renal, insuficiencia respiratoria y mayor EIH. Por lo tanto se recomienda 
mantener niveles entre 100 y 180 mg/dL en pacientes para cualquier cirugía y en pacientes postoperatorios en 
UTI se debe emplear infusión de insulina para mantener los niveles de glucosa sérica entre 100 y 140 mg/dL 
El control glucémico peri operatorio está influenciado por múltiples factores que afectan los niveles séricos de 
glucosa y la función pancreática y que incluyen el estrés asociado a la cirugía, enfermedad aguda, anorexia y 
ayuno y el enmascaramiento de los signos y síntomas de hipoglucemia por el uso de beta bloqueadores y 
anestésicos. Se ha visto que la hiperglucemia pre operatoria y la falla renal son factores predictivos de difícil 
control transoperatorio de la glucosa, sobre todo en aquellos pacientes con glucosa al ingreso mayor de 300 
mg/dL, razón por la que en estos pacientes debe implementarse control con infusión de insulina desde el 
periodo preoperatorio. (26) 
Diabetes Mellitus tipo 1: Se debe administrar la mitad de la dosis de insulina basal en la mañana del 
procedimiento si esta es NPH y si esta en control con insulina Glargina o Detemir, se debe dar la dosis 
habitual con una reducción del 20% ó se debe iniciar infusión de insulina junto con solución glucosada 5% a 75 
a 100ml/hr, ajustando ambas para mantener la glucosa entre 140 y 180 mg/dL. 
Diabetes Mellitus tipo 2: si se encuentran en control con hipoglucemiantes orales se debe considerar lo 
siguiente: (13) 
Sulfonilureas: deben suspenderse el día del procedimientoy deben ser reiniciadas cuando el paciente tolere 
vía oral, siempre y cuando no haya otra contraindicación. 
 18 
Metformina: Debe suspenderse desde el día anterior al procedimiento por la posibilidad de que el paciente 
desarrolle falla renal y por el riesgo de desarrollar acidosis láctica. Puede ser iniciada 48 hrs después del 
procedimiento si la función renal es normal. 
Si se encuentran en control con insulina debe de seguirse el mismo esquema que para los pacientes con 
Diabetes tipo 1. 
Respecto a las infusiones de insulina: (13) 
 Las indicaciones para usar una infusión de insulina son las siguientes: 
 Cetoacidosis diabética, algunos casos de estado hiperosmolar hiperglucémico. 
 Diabetes Mellitus mal controlada a pesar de uso de insulina subcutánea (GC >350mg/dL por más de 12 
hrs). 
 Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 que se encuentran en ayuno, en el control peri operatorio o durante 
el trabajo de parto. 
 Pacientes en UTI o pacientes con síndrome coronario agudo con GC>180 mg/dL. 
El mayor riesgo al utilizar una infusión de insulina es la hipoglucemia y la complicación más temida son las 
secuelas neurológicas inducidas por ésta. La hipoglucemia severa ocasiona muerte neuronal inducida por un 
aumento en el glutamato extracelular y en la actividad de los receptores para el mismo, lo cual resulta en excito 
toxicidad. Para que lo anterior suceda se necesitan periodos prolongados de hipoglucemia. (21,22) 
 
Respecto a la hiperglucemia y Evento Vascular Cerebral 
El padecer Diabetes se asocia con una duplicación en el riesgo de presentar evento vascular cerebral 
isquémico (30). Un 30 a 40% de pacientes con EVC isquémico presentan hiperglucemia y comparados con 
pacientes con normoglucemia el riesgo relativo de mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días es 2 veces mayor 
en los pacientes con Diabetes (la asociación solo es relevante en paciente con afectación de vasos grandes). 
Posterior a un evento vascular cerebral isquémico la presencia de hiperglucemia se asocia con reducción en la 
capacidad funcional, disminución en el territorio de penumbra que se salva y aumento en el tamaño final de la 
zona infartada (27). 
 19 
 
Estudios observacionales sugieren que el padecer Diabetes puede incrementar la mortalidad (28), el tamaño de 
la zona infartada o la magnitud de secuelas neurológicas y disminuir el beneficio de la terapia trombolítica 
aguda, en pacientes con evento vascular cerebral isquémico, además los pacientes diabéticos que presentan 
cifras elevadas de glucosa sérica en los días siguientes a EVC isquémico, tienen mayor riesgo de presentar 
expansión del infarto, edema cerebral y peor desenlace a corto plazo (29). 
Actualmente las guías de manejo de EVC isquémico de la American Herat Association y de la Organización 
Europea de Eventos vasculares cerebrales, recomiendan el tratamiento hipoglucemiante con insulina cuando 
se presentan cifras de glucosa entre 180 y 200 mg/dL. (30) 
 
Respecto al control glucémico en pacientes con sepsis. 
Los pacientes con sepsis cursan frecuentemente con hiperglucemia inducida por estrés, en el caso de estos 
pacientes la hiperglucemia es promovida por la producción de citocinas inflamatorias como IL6, factor de 
necrosis tumoral, etc. Varios estudios observacionales han demostrado que la hiperglucemia es dañina en 
estado crítico como lo son los que presentan sepsis, además la hiperglucemia se asocia con aumento en la 
mortalidad, insuficiencia cardiaca congestiva y choque cardiogénico posterior a un infarto al miocardio. 
En las guías internacionales publicadas en 2008, el consenso de Surviving Sepsis Campaign, recomendó que 
los pacientes con sepsis severa deben tener niveles de glucosa menores a 150 mg/dL (20,21), para lo cual se 
debe utilizar infusión de insulina intravenosa, monitorización de glucosa cada 1 a 2 hrs y proveer al paciente 
con una fuente de aporte calórico mientras este con la infusión. 
Es importante considerar que los pacientes con sepsis severa presentan mayor riesgo de presentar 
hipoglucemia durante el manejo intensivo con insulina. 
 
 20 
 
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
La Diabetes Mellitus es la primera causa de mortalidad en México. Durante el 2010 se presentaron 
420,032 casos nuevos de Diabetes Mellitus tipo 2. Este padecimiento ocupó el 7° lugar de las 20 principales 
causas de morbilidad del país y el 4º de las 20 principales enfermedades no transmisibles, con una mortalidad 
en 2010 14.5% (de 82, 964 personas). 
 
Los pacientes diabéticos se hospitalizan 2 a 3 veces más que los pacientes no diabéticos y la 
hiperglucemia intrahospitalaria ha demostrado importantes efectos adversos y peor pronóstico para los 
pacientes que cursan con ella. 
 21 
 
 
 
 
4. JUSTIFICACIÓN 
 
En nuestro hospital la prevalencia aproximada de pacientes diabéticos que ingresan por urgencias es 
de 15%, por lo que considero de vital importancia que se establezcan criterios para su adecuada detección y 
manejo durante su estancia intrahospitalaria y para que sean dados de alta con un adecuado tratamiento y 
seguimiento. 
 
Para evitar sesgos o conflictos de interés se decide estudiar el periodo de tiempo de enero a agosto de 
2008 al azar. 
 
 
 22 
 
 
5. OBJETIVOS. 
 
5.1. OBJETIVO GENERAL: 
 Evaluar la calidad del control glucémico de los pacientes diabéticos durante su internamiento y el apego de este a las 
guías internacionales. 
 
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 
 Valorar si el manejo de los pacientes diabéticos durante su internamiento en nuestro hospital se apega a las guías 
internacionales emitidas por las instituciones más importantes en cuanto al control de Diabetes Mellitus. (Asociación 
Americana de Diabetes (ADA), Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (AEED) , Asociación Internacional 
de Diabetes (IDF), etc.) 
 Identificar cuáles son las complicaciones más frecuentemente encontradas en nuestro hospital durante el control de 
la glucosa y compararlas con las reportadas en la literatura médica. 
 Identificar cuáles son los mayores grupos de descontrol de pacientes diabéticos. 
 Proponer una nueva hoja de control del paciente diabético, para mejorar y estandarizar su manejo. 
 
 
 23 
 
 
 
6. HIPÓTESIS. 
 
En el hospital español se lleva un control de los pacientes diabéticos de acuerdo a las guías publicadas 
por los principales organismos en materia de Diabetes Mellitus. 
Los pacientes que son controlados por el servicio de medicina interna tienen mejor control que los que 
no reciben tratamiento por estos. 
 
 
 
6.1 Hipótesis Nula. 
 
En el hospital español no se lleva un control de los pacientes diabéticos de acuerdo a las guías 
publicadas por los principales organismos en materia de Diabetes Mellitus. 
No hay diferencia entre el control intrahospitalario de los pacientes diabéticos que son vistos por el 
servicio de medicina interna y los que no lo son. 
 
 
 24 
 
 
7. METODOLOGÍA. 
 
7.1. Diseño del estudio. 
 Tipo de estudio: Descriptivo 
 Diseño: Observacional 
 Direccionalidad: Retrospectivo 
 Fuente de obtención de datos: expedientes clínicos 
 Temporalidad: Enero a julio 2008 
 
7.2. Criterios de selección. 
 Criterios de inclusión: 
o Pacientes que contaran con diagnóstico de Diabetes Mellitus en antecedentes personales 
patológicos, que ingresaron por el servicio de urgencias por cualquier causa entre Enero y 
Agosto de 2008. 
o Pacientes sin diagnóstico de Diabetes pero con hiperglucemia mayor a 200 mg/dL o que 
dentro de la medicación actual se incluyera algún tratamiento hipoglucemiante, que ingresaron 
por el servicio de urgencias por cualquier causa entre Enero y Agosto de 2008. 
o Pacientes cuyo motivo de ingreso fuera Diabetes Mellitus o alguna complicación derivada de 
esta, que ingresaron por el servicio de urgencias por cualquier causa entre Enero y Agosto de 
2008. Criterios de exclusión: 
o Pacientes de quienes no se encontró el expediente en archivo clínico o este mostraba datos 
incompletos. 
 
7.3. Material y Métodos. 
1. Se realizo una base de datos utilizando las carpetas de ingresos de urgencias, de enero a agosto de 
2008, captando pacientes que ingresaran por cualquier causa que fueran diabéticos, usaran 
medicamentos para Diabetes o tuvieran glucosa > 200mg/dl al momento de su ingreso a urgencias. 
 25 
 
2. Se encontraron 412 casos de los cuales se busco su expediente en archivo clínico. Se pudieron analizar 
393 casos ya que 19 no contaban con expediente en archivo o bien estaba depurado el internamiento en 
cuestión. 
 
3. De cada Caso, por medio de la hoja de urgencias se recabo la siguiente información: 
 Nombre del paciente. 
 Edad. 
 Tipo de Diabetes. 
 Año de diagnostico. 
 Medicación para controlar la enfermedad. 
 Si era o no hipertenso. 
 Diagnósticos de ingreso (todos los que aparecían en la hoja) 
 Manejo inicial en el servicio de urgencias: solución con la que se canalizo, si se tomaron 
laboratorios (por lo menos glucosa capilar), si se administro insulina. 
 Indicaciones con las que subía a piso (principalmente si la dieta se solicito para diabético, con que 
solución se canalizo, si se solicito que se abriera hoja de hipoglucemiantes, si se interconsultó a 
algún internista/endocrinólogo, si se le corrió en las indicaciones su tratamiento habitual para 
Diabetes). 
 A nombre de que especialista se ingreso el paciente. 
 
4. De cada caso se reviso el expediente y se registro: 
 Si tuvo o no control con hoja de hipoglucemiantes. 
 Con que se realizo el control. 
 Si se interconsultó en piso a un especialista en el manejo de Diabetes. 
 Como fue el manejo: 
o Si se apego a las guías actuales de manejo. 
o Si cumplió metas de tratamiento: 
 Pacientes en estado crítico: debe iniciarse tratamiento con infusión de insulina 
intravenosa cuando haya una medición en 180 mg/dL y se deben mantener rangos de 
glucosa sérica entre 140 y 180 mg/dL. 
 
 26 
 Pacientes hospitalizados, no en estado crítico: Cuando son tratados con insulina 
deben mantener la glucosa preprandial 100 a 140 mg/dL y glucosa aleatoria en 100 a 
180 mg/dL. manteniendo cifras de glucosa dentro de rangos aceptados, 
o Si se valoraron las comorbilidades del paciente al indicar n tratamiento. 
 Comorbilidades que contraindicaran algún medicamento: Insuficiencia cardiaca, renal, hepática, 
acidosis metabólica, sepsis, pancreatitis. 
 Complicaciones del tratamiento: hipoglucemia, hipokalemia, acidosis láctica. 
 En el caso de las infusiones de insulina: si hicieron hipoglucemia o hipokalemia, si se manejaron 
adecuadamente las soluciones según fue evolucionando la glucosa. 
 Si se identifico un foco infeccioso en algún punto del internamiento. 
 
 
7.4. Plan de Análisis Estadístico. 
 
Descripción porcentual 
 
 27 
8. RESULTADOS. 
 
 Se encontraron 412 casos de los cuales se busco el expediente en archivo clínico. Se pudieron analizar 
393 casos ya que 19 no contaban con expediente en archivo o bien estaba depurado el internamiento en 
cuestión. 
 De los 393 pacientes a 6 se les hizo el diagnostico en urgencias, 2 de ellos subieron a cargo de ortopedia y 
se interconsultó a endocrinología, 2 subieron a cargo del servicio de medicina interna, 2 subieron a 
nombre de otro servicio y no se le dio seguimiento a Diabetes. 
 6 pacientes tenían diagnostico de Diabetes Mellitus tipo 1. 
 381 pacientes tenían diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2. 
 
 
Porcentaje de Pacientes Diabéticos
DM 1 (1.52%)
DM 2 (96.9%)
Dx al ingreso a urgencias
 
 
 
 121 pacientes ingresaron a cargo de medicina interna, endocrinología o geriatría. 
 101 ingresaron a cargo de otro servicio pero fueron vistos durante su internamiento por algún internista, 
endocrinólogo a o geriatra. 
 171 pacientes no tuvieron adscrito de los servicios anteriores a cargo del control de Diabetes. 
 De los 393 casos a 42 nunca se les realizo control de Diabetes, es decir no se les abrió hoja de 
glucómetros ni se les tomaron glucosas centrales para monitorizar su evolución. 
 28 
Encargados del control de los pacientes
28%
23%
39%
10%
A cargo de MI
Interconsulta a MI
Sin control por MI
Sin ningun control
 
 
 
 
 Respecto a las interconsultas por servicios: 
 
 
ESPECIALIDAD # INTERCONSULTAS # TOTAL INGRESOS PORCENTAJE 
CARDIOLOGIA 19 65 29.2 
ORTOPEDIA 12 19 63.15 
NEUROCIRUGIA 9 22 40 
UROLOGIA 15 23 65 
GASTROCIRUGIA 12 20 60 
NEUROLOGIA 8 19 42 
GINECOLOGIA 1 2 50 
PSIQUIATRIA 1 3 33.3 
NEUMOLOGIA 5 19 26.3 
CIRUGIA TORAX Y 
CUELLO 
1 9 11 
HEMATO ONCOLOGIA 0 8 0 
ADSCRITO DE UTI , 
PX INTERNADO EN 
PISO 
0 4 0 
OTROS SERVICIOS 3 11 27.2 
 
 
 De los 222 pacientes vistos por los servicio de medicina interna, endocrinología o geriatría, en 150 se 
encontró que tuvieron buen manejo apegado a las guías (67.6%) 
 
 La comorbilidad mas frecuente al ingreso fue hipertensión arterial sistémica encontrándose en 100 de los 
393 pacientes. 
 29 
 En 168 pacientes hubo infección en algún punto de su internamiento (lo cual contribuyo importantemente 
para el descontrol de glucosa), siendo las causas más frecuentes: 
 
o Infecciones de vías urinarias altas o bajas: 53. 
o Infección de vías aéreas: 47. 
o Infección de tejidos blandos: 24 
o Gastroenteritis infecciosa: 22 
o Pie diabético: 7 
o Sepsis: 7 
 
 
 
 
 El principal evento adverso en el control de la glucosa fue no llegar a un control adecuado abajo de 140 en 
ayuno y 180 en cualquier momento del día. 
 
 La complicación más frecuente del tratamiento en general fue hipoglucemia, que se presento en 76 
pacientes. 
 
 
Respecto a las infusiones de insulina: 
 
 Basándome en la literatura y tomando como punto de corte para iniciar una infusión de insulina dos 
mediciones de glucosa sérica igual o mayor a 200 mg/dL o pacientes con muy difícil control a pesar de 
estar en manejo con insulina, 147 pacientes debieron haber sido tratados con infusión de insulina, sin 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
60 
Frecuencia de infecciones 
IVU 
Infección de vías aéreas 
Infección de tejidos 
blandos 
GEPI 
Pie diabético 
Sepsis 
 30 
embargo, sólo se pusieron 46 infusiones de insulina, de las cuales 12 fueron en parte por protocolo de 
terapia intensiva. 
 
 
 
 El principal evento adverso fue hipokalemia en 17 pacientes (37%), seguida por hipoglucemia en 16 
pacientes (34.78%). 
 En los pacientes con infusión de insulina, se solicitaron electrolitos séricos (en especifico potasio) con una 
periodicidad adecuada (es decir por lo menos cada 24hrs) para prevenir hipokalemia (o corregirla) en 25 
pacientes (54.3%). 
 
 
 
Observaciones del tratamiento: 
 
1. Los principales errores fueron: casi el 50% de los pacientes no fueron vistos por los servicios de medicina 
interna, endocrinología o geriatría. 
 
2. Los principales factores en contra del control adecuado fueron: 
 
 No iniciar infusiones de insulina cuando estaba indicado. 
 No solicitar desde urgencias que se abra hoja de hipoglucemiantes. 
 Infecciones. 
 Uso de esteroides. 
 Que los pacientes tuvieran falla renal. 
 Que la dieta no sea para diabético o que no esté calculada adecuadamente o bien que al dar 
suplementos alimenticios no sean para diabético. 
147 
46 
0 
50 
100 
150 
Pacientes que ameritaban 
infusión 
Pacientes con infusión 
Uso de Infusión de Insulina 
 31 
 Tratamiento erróneo (no modificar esquema, no dar tratamiento porque no se detecto 
adecuadamente que el paciente es diabético) o bien descontinuar su tratamiento habitual. 
 
FACTORES EN CONTRA DEL BUEN CONTROL
Uso de estero ides
11%
Falla renal
6%
Infecciones
25% Falta de hoja 
glucometro desde 
urgencias
27%
Falta de empleo de 
infusión de insulina
27%
Dieta Inadecuada
4%32 
 
9. DISCUSIÓN. 
 
En nuestro estudio encontramos que la prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 en el Hospital Español es mayor 
a la reportada en la literatura, siendo de casi 97% (9), lo cual se explica ya que la media de edad de los 
pacientes en nuestro estudio fue de 72 años ( grupo de edad en el que predomina Diabetes Mellitus tipo 2) y a 
que México es un país en el que principalmente se encuentran diabéticos tipo 2 a diferencia de los países del 
norte de Europa donde hay mayor incidencia de Diabetes Mellitus tipo 1. 
 
Tan solo 222 pacientes, lo cual representa el 51% de nuestra población estuvieron formalmente a cargo del 
servicio de medicina interna, endocrinología o geriatría, lo cual va en contra de las guías internacionales que 
establecen que todo paciente diabético debe ser visto por un equipo multidisciplinario entre el cual este un 
médico de las especialidades anteriores (3,8) Uno de los factores que explicarían el bajo porcentaje de 
pacientes manejados por medicina interna, pudiera ser que al tratarse de un hospital privado el hecho de 
interconsultar a un médico para el control de la Diabetes, incurra en mayores gastos de honorarios para los 
pacientes; sin embargo, al analizar si en los pacientes socios (a quienes no les cuesta recibir atención por 
parte del servicio de medicina interna) el numero de interconsultas es mayor, nos damos cuenta que esto no 
sucede, lo cual resta fuerza a la explicación del costo de la interconsulta al servicio de medicina interna. 
 
Otro punto importante que se encuentra en este estudio es que al analizar por servicio el número de 
interconsultas a medicina interna para el control del paciente diabético, encontramos que los servicios que 
menos solicitan interconsultas son hemato - oncología, cardiología, neumología, psiquiatría y cirugía de tórax, 
siendo la mayoría de las veces los pacientes de estos servicios los que peor control tuvieron durante su 
internamiento, ya sea por que los pacientes internados a cargo de ellos tienen mayor estrés que resulta en 
hiperglucemia, mayor incidencia de infecciones, uso de medicamentos que hacen el control de la glucosa más 
complicado (esteroides, medicamentos psicotrópicos, etc) o simplemente porque los pacientes internados a 
cargo de estos servicios no tuvieron control alguno de su glucosa o fue indicado que se llevara a cabo por 
residentes de otras especialidades, como es el caso de algunos pacientes internados a cargo de cirugía de 
tórax y cardiología, los cuales no cuentan con la preparación adecuada para el manejo de los pacientes 
diabéticos de difícil control, ya que en el mejor de los casos sólo cursaron dos años de medicina interna. 
 
 
 33 
Respecto a los principales factores en contra de un buen control creo que vale la pena discutir cada uno de 
ellos: 
1. Falta de inicio de infusiones de insulina: este fue el principal factor en contra del buen control del 
paciente diabético, lo cual encuentro preocupante ya que solo puede deberse a la falta de 
conocimiento de las guías internacionales(3,24) o aún más preocupante a la desidia de los encargados 
en el control de estos pacientes, ya que una infusión de insulina implica un manejo más apegado y que 
requiere de mucha mas atención por parte de los residentes de medicina interna y/o internista 
encargado del paciente; creo que este punto podría remediarse por medio de la interconsulta a un 
adscrito del servicio de medicina interna que estuviera a cargo del paciente y que asumiera bajo su 
responsabilidad el iniciar o no una infusión, tomando en cuenta que con el simple hecho de la 
interconsulta debería quedar resuelto el problema de falta de conocimiento del las guías. 
 
2. Falta de indicación de hoja de control del paciente diabético desde el servicio de urgencias: Es 
responsabilidad de los residentes de medicina interna que rotan en el servicio de urgencias detectar a 
todos los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus que ingresan al Hospital Español, sin importar 
a cargo de que servicio ingresan y una vez detectados iniciar su buen control desde ese servicio, 
asegurándose que cada no de esos pacientes cuente con la indicación de abrir hoja de control de 
paciente diabético y de ser posible que desde el servicio de urgencias se genere la interconsulta a un 
adscrito del servicio de medicina interna para que lleve a cabo el control del paciente durante su 
internamiento. 
 
3. Infecciones: Respecto al descontrol de los pacientes diabéticos secundario a infecciones, solo puedo 
comentar que es esperado por la respuesta fisiológica al estrés que estas generan, sin embargo cabe 
mencionar, que mientras peor sea el control de la glucosa en los pacientes que cursan con infección, 
será mucho menos factible controlar la misma (20,21). 
 
4. Uso de esteroides: Aun cuando solo representa el 11% de los pacientes descontrolados, considero 
éste un factor muy importante, ya que al realizar este trabajo se observó que muchas veces se permitió 
que los pacientes estuvieran con glucosa fuera de metas e inclusive con criterios de iniciar infusión de 
insulina y no se les dio un manejo más agresivo ya que el descontrol se debía al uso de esteroides, me 
parece de vital importancia recalcar que si bien estos medicamentos producen hiperglucemia, las guías 
indican que esta debe ser controlada por medio de insulina, con la finalidad de evitar los eventos 
adversos de la hiperglucemia intrahospitalaria. Otro punto importante a tratar en el uso de esteroides 
 34 
es en todo paciente hospitalizado en quien se inicie terapia con esteroides sistémicos, sea diabético o 
no, deberá de monitorizarse por lo menos una vez al día la glucosa, con la finalidad de detectar a los 
pacientes que cursan con hiperglucemia asociada a estos y poder tratar la misma (12,13). 
 
5. Falla renal: Una observación importante en mi trabajo es que el control de los pacientes con falla renal 
es de los peores que se lleva a cabo en el hospital, principalmente por dos factores: 
 En muchos pacientes no se toma en cuenta la falla renal ya que esta se desarrolla dentro del 
hospital o es secundaria a la patología por la que ingresan los pacientes, como por ejemplo en 
los casos de elevación de azoados de patrón pre renal secundario a deshidratación, lo cual lleva 
a continuar el tratamiento con medicamentos que están contraindicados con creatinina elevada 
(como la metformina o las sulfonilureas). 
 La otra vertiente en el mal manejo, es permitir que los pacientes permanezcan con 
hiperglucemia importante, tal vez por miedo a que hagan hipoglucemia secundaria al empleo de 
insulina o por desconocer que medicamentos pueden ser empleados de forma segura en estos 
pacientes, sin embargo esta descrito en la literatura que deben ser controlados con insulina (16). 
 
6. Dieta inadecuada: Los principales errores abarcados en este punto son el que no se le indique dieta 
para diabético a los pacientes que lo son, que al emplear suplementos alimenticios estos no sean para 
diabético y finalmente a la asignación arbitraria de calorías a la dieta de los pacientes, en lugar de que 
ésta sea establecida de acuerdo a las necesidades nutricionales de acuerdo al estado actual del 
paciente y basada en peso y estatura. Ya que este trabajo fue hecho en base a la revisión de 
expedientes del 2008 y en ese momento no se contaba con el peso en las hojas de urgencias o de 
piso, ni tampoco con un servicio de nutrición intrahospitalaria, creo que actualmente este punto es 
fácilmente corregible y bastará con solicitar que la dieta de todos los pacientes diabéticos 
hospitalizados sea establecida por el servicio de nutrición clínica intrahospitalaria. 
 
7. Tratamiento erróneo: los principales errores se observaron fuera de los pisos de medicina interna, 
donde los pacientes hospitalizados a cargo de otros servicios no recibieron tratamiento 
hipoglucemiante porquenunca se les abrió hoja de control de paciente diabético y el servicio que 
estaba a cargo del paciente, no corrió dentro de sus indicaciones la medicación para la Diabetes; el 
segundo punto importante es no realizar el cambio de manejo hipoglucemiante basado en el motivo de 
hospitalización del paciente y su estado actual de salud, es decir no tomar en cuenta si el paciente se 
quedará en ayuno, si entrara a cirugía, si se le realizará algún estudio con medio de contraste 
 35 
intravenoso, si se le ha iniciado nutrición parenteral o si durante su internamiento desarrolló 
insuficiencia renal, hepática o cardiaca, por ejemplo, lo cual contraindicaría el uso de metformina, 
sulfonilureas y tiazolidinedionas entre otros. 
 
Respecto a los pacientes que si contaron con hoja de control del paciente diabético durante su 
internamiento, ya sea en pisos de medicina interna o de otros servicios, el principal error detectado fue 
el no hacer nada, es decir, no modificar el tratamiento en base a los registros de glucosa capilar 
reportados y permitir que los pacientes continuaran con hiperglucemia y con valores fuera de metas. 
 
Eventos Adversos: 
El principal evento adverso en el tratamiento de los pacientes diabéticos fue el no lograr mantener los 
niveles de glucosa sérica dentro de los parámetros señalados en las guías internacionales (3,12,13), encuentro 
como la principal explicación que la mayoría de los glucómetros fueron corridos por residentes del servicio de 
medicina interna entre 2º y 4º año, lo cual condiciona una muy alta variabilidad en las indicaciones para el 
control de un mismo paciente, ya que no se puede esperar que el residente que está en su primer mes del 
segundo año de residencia tenga la misma experiencia y pericia que uno que esta al final de su cuarto año, de 
la misma manera que éste último no puede compararse con un adscrito del servicio, por lo que la única 
manera de solucionar este problema es que por cada paciente diabético haya un adscrito del servicio de 
medicina interna responsable, de manera que los residentes puedan consultar con el mismo cualquier duda 
que tengan respecto al manejo de su paciente. 
 
Otro punto decisivo en no lograr el buen control del paciente fue cuando los médicos tratantes de los 
pacientes de otras especialidades distintas a medicina interna intervinieron en el control de la glucosa, 
indicando la suspensión de la toma de glucómetros, cambiando las indicaciones en la administración del 
hipoglucemiante indicado al paciente o bien suspendiendo infusiones de insulina que estaban indicadas; es 
importante resaltar que al estar el control de los pacientes casi completamente a cargo de los residentes del 
servicio de medicina interna y no tener un adscrito del mismo servicio a cargo y que los apoye, muchas veces 
el residente es ignorado cuando presenta su propuesta de tratamiento ante los adscritos de otros servicios, 
condicionando esto un mal manejo en el control de la glucosa (ya sea que el paciente presente hipoglucemia o 
hiperglucemia) y afectando únicamente al paciente. 
 
La principal complicación observada con el tratamiento hipoglucemiante fue la presencia de 
hipoglucemia, que se presentó en un total de 76 pacientes lo cual representa un 19.3% de la muestra; los 
 36 
principales factores desencadenantes de esta coincidieron con lo publicado en la literatura, es decir, faltas de 
atención respecto a si el paciente se quedaría en ayuno, suspensión de nutrición parenteral ya que se había 
aplicado la insulina o se le había administrado el hipoglucemiante oral, mal manejo de las infusiones de 
insulina o bien confusión en las indicaciones médicas (22,24) ya que en varias ocasiones se detectó discrepancia 
entre las indicaciones médicas del paciente y la indicación en la hoja de control de paciente diabético. Para 
esto simplemente queda proponer que ningún hipoglucemiante debería estar corrido de forma habitual en las 
indicaciones, ya que entonces se deja completamente a criterio de la enfermera encargada la administración 
del medicamento, ocasionando esto que los horarios de administración varíen, que se administre insulina o se 
le de un hipoglucemiante oral a un paciente en ayuno o a punto de subir a quirófano, debido a que está 
indicado en el kardex del paciente o que se continúe la administración de medicamentos a pesar de que la 
situación del paciente haya cambiado (por ejemplo continuar administrando metformina a un paciente con 
acidosis metabólica o en quien se realizara un estudio con medio de contraste en las siguientes 12 hrs), sin ser 
esto responsabilidad del servicio de enfermería sino del equipo de médicos a cargo de cada paciente. 
 
Respecto a las infusiones de insulina: 
 
Ya he concluido previamente que en el Hospital Español solo un pequeño porcentaje de los pacientes 
en quienes está indicada una infusión de insulina ésta en efecto se coloca, sin embargo otros puntos que vale 
la pena mencionar es que el manejo de los pacientes con infusión de insulina en general no se lleva de manera 
adecuada por varios factores (18, 24): 
 
El servicio donde en general se observó mejor control de las infusiones de insulina fue terapia 
intensiva, la cual se explica en parte a la estricta monitorización que tienen los pacientes debido a los recursos 
de la unidad y al hecho de que los médicos de terapia intensiva dentro de su formación incluyen como manejar 
una infusión de insulina; sin embargo, se encontró que uno de los principales factores de mal control de los 
pacientes diabéticos con infusión de insulina fue que al ser dados de alta del servicio de terapia intensiva, este 
servicio retira la infusión de insulina aunque muchas veces esto no esté indicado, si bien, la explicación pudiera 
ser el evitar la hipoglucemia cuando el paciente este en piso por falta de cuidados en el manejo de ésta, creo 
que sería mucho más adecuado, que al presentar al paciente al residente encargado del piso al que será 
transferido se informe que lleva infusión de insulina o bien que se avise al internista encargado del paciente 
cuando saldrá de la unidad de terapia para que se haga cargo de la infusión de insulina. 
 
 37 
Mi segunda observación respecto al manejo de las infusiones de insulina es que en general la 
transición de insulina intravenosa a insulina subcutánea no se realiza como está indicado en las guías, 
condicionando esto, la mayoría de las veces, hiperglucemia en las 12 horas posteriores a que se retira la 
infusión de insulina (12,13,24). 
 
El principal evento adverso de las infusiones de insulina fue hipokalemia en el 37% de los pacientes, lo 
cual refleja fallas en la periodicidad de medición de electrolitos séricos o reposición inadecuada de estos, el 
segundo evento adverso encontrado fue hipoglucemia en 35% de los pacientes, que se explica por mal manejo 
de soluciones y fallas en el cálculo del aporte calórico para estos pacientes. 
 
Finalmente vale la pena comentar que considero necesario modificar la hoja de control de paciente diabético, 
de manera que la nueva hoja incluya: 
 Diagnóstico actual del paciente: información fundamental para la persona encargada del control de la 
glucosa y punto decisivo en cuanto a que medicamento emplear para llevarlo a cabo. 
 Si el paciente presenta falla renal, hepática o cardiaca. 
 Creatinina de ingreso y que sea actualizada conforme evolucione el paciente. 
 Apartado para hacer comentarios: en esta sección se podría especificar si el paciente está con esteroides, 
aminas, actualización de niveles de creatinina si es que el paciente desarrolla falla renal durante su 
internamiento o cualquier otra cosa relevante al control de la glucosa en el paciente. 
 
A continuación se muestra una sugerencia de cómo realizar la nueva hoja de control del paciente diabético. 
 
 38 
CONTROL DE PACIENTES DIABETICOS 
Nombre: Tratante: Expediente: 
No.Paciente Internista: Habitación: 
Diagnóstico: 
Tipo de Diabetes: Fecha de Ingreso: 
 Si No Tratamiento habitual: 
Insuficiencia cardiaca Hipoglucemiante oral: 
Insuficiencia hepática Insulina: 
Insuficiencia Renal Creatinina ingreso: 
Fecha Hora GC Indicación Dieta Solución 
Consideraciones (x ej esteroides, 
aminas, actualización creatinina, etc) Médico que indica Enfermera que aplica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I 
I I 
 39 
 
 
10. CONCLUSIONES. 
 
En base a los hallazgos de mi tesis se puede concluir que el control de los pacientes diabéticos dentro del 
Hospital Español no es el óptimo, ya que no se apega a las guías de tratamiento establecidas por la ADA, 
AEED y la IDF (1,3) 
 
El control de los pacientes presenta una variación demasiado amplia yendo desde un excelente control hasta 
pacientes que no tuvieron ningún tipo de control durante todo su internamiento, lo cual depende en buena 
medida del servicio a cargo del paciente, el piso en el que estuvieron internados, si se interconsultó al servicio 
de medicina interna, endocrinología o geriatría para llevar a cabo el control de estos pacientes y sobretodo, del 
criterio de los residentes a cargo de indicar los medicamentos hipoglucemiantes. 
 
Es importante recordar que la hiperglucemia intrahospitalaria ha demostrado tener varios efectos adversos en 
la evolución y el pronóstico de los pacientes que cursan con ella (17,25,26), ocasionando con esto mas días de 
estancia intrahospitalaria, mayores costos tanto para el paciente como para el hospital y aumento en la 
morbilidad y mortalidad, por lo que considero necesario que se realicen guías intrahospitalarias que 
establezcan como debe ser el manejo de los pacientes diabéticos independientemente del servicio a cargo de 
estos, el piso en el que se encuentran hospitalizados o si los pacientes ingresan por medio del servicio de 
urgencias o por admisión. Dichas guías deben incluir los siguientes puntos: 
 
1. Todo paciente diabético que ingresa al Hospital Español por cualquier causa debe contar con una hoja de 
control del paciente diabético. 
2. Se debe realizar una interconsulta al servicio de medicina interna ó endocrinología para que lleve a cabo el 
control de la glucosa en todo paciente diabético que ingrese. 
3. El único servicio que puede controlar una infusión de insulina es el de medicina interna, en caso de que el 
paciente se encuentre internado en terapia intensiva, este servicio podrá hacerse cargo del control de la 
glucosa en conjunto con el internista tratante y que se encargara del control del paciente en piso. 
4. Todos los pacientes diabéticos deben ser evaluados por el servicio de nutrición del hospital y éste servicio 
debe establecer la dieta. 
5. Los pacientes diabéticos que son ingresados por descontrol glucémico deberán internarse a cargo del 
servicio de medicina interna o endocrinología. 
 40 
6. Debe estandarizarse el manejo de las infusiones de insulina controladas por los residentes de medicina 
interna. 
7. Todos los pacientes que dentro de su manejo requieran nutrición parenteral o uso de esteroides, sean o no 
diabéticos, deberán contar con hoja de control de glucosa, con la finalidad de evitar la hiperglucemia 
intrahospitalaria asociada a estos. 
8. En los pacientes con hiperglucemia intrahospitalaria que requieran intervención quirúrgica, el manejo 
transoperatorio de soluciones parenterales y control de glucosa deberá llevarse a cabo en conjunto por los 
servicios de anestesiología y medicina interna, para el mayor beneficio del paciente y evitar las excursiones 
en los niveles de glucosa sérica que se presentan cuando dichos servicios no realizan un manejo en 
conjunto. 
 
 
 
 
 
 
 41 
11. CONSIDERACIONES ÉTICAS. 
 
No involucra ningún riesgo ni para el investigador ni para los pacientes debido a que se trata de un estudio 
retrospectivo. 
 
11.1. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. 
No aplicó al tratarse de un estudio retrospectivo. 
 
 
 
 
 
12. LIMITACIONES DEL ESTUDIO. 
 
Se estudio solamente un periodo de 6 meses lo cual no permite llegar a una conclusión asociada a la 
prevalencia anual. 
 
Únicamente se analizó el control de los pacientes diabéticos ingresados por el servicio de urgencias, por lo 
tanto, nuestro estudio no refleja completamente la población adulta del hospital ya que gran parte de los 
pacientes ingresan por el servicio de admisión; sin embargo, establece un precedente para mejorar el control 
de los pacientes diabéticos de todos los servicios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 42 
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30. Luitse,M et.al. Diabetes, hyperglycaemia, and acute ischaemic stroke. Lancet Neurol 2012;11:261-271. 
	Portada
	Índice
	1. Resumen
	2. Marco Teórico
	3. Planteamiento del Problema
	4. Justificación
	5. Objetivos
	6. Hipótesis
	7. Metodología
	8. Resultados
	9. Discusión
	10. Conclusiones
	11. Consideraciones Éticas 12. Limitaciones del Estudio
	Bibliografía