Analisis-de-los-requerimientos-anestesicos-para-ciruga-bariatrica-bajo-anestesia-general-guiado-con-ndice-biespectral-y-entropia

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Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

28.7.2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

Secretaría de Salud del Distrito Federal
Dirección de Educación e Investigación
Subdirección de Posgrado e Investigación

CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN
ANESTESIOLOLGIA

“ANÁLISIS DE LOS REQUERIMIENTOS ANESTESICOS PARA CIRUGIA BARIATRICA BAJO
ANESTESIA GENERAL GUIADO CON INDICE BIESPECTRAL Y ENTROPIA”.

Tipo de Investigación: Clínica
Presentada por:
Dra. Erika Guzmán Espinosa

Para obtener el grado de especialista en:
Anestesiología

Director de la tesis:
Dr. Ramón Salvador Martínez.
2011

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

“ANALISIS DE LOS REQUERIMIENTOS ANESTESICOS PARA CIRUGIA BARIATRICA BAJO
ANESTESIA GENERAL GUIADO CON INDICE BIESPECTRAL Y ENTROPIA”.

Dra. Erika Guzmán Espinosa

Vo. Bo.
Dra. María Maricela Anguiano García

_________________________________
Profesora Titular del Curso de Especialización en
Anestesiología

Vo. Bo.
Dr. Antonio Fraga Mouret

_________________________________
Director de Educación e Investigación.

“ANALISIS DE LOS REQUERIMIENTOS ANESTESICOS PARA CIRUGIA BARIATRICA BAJO
ANESTESIA GENERAL GUIADO CON INDICE BIESPECTRAL Y ENTROPIA”.

Dra. Erika Guzmán Espinosa

Vo. Bo.
Dr. Ramón Salvador Martínez

_________________________________
Director de Tesis
Jefe del Servicio de Anestesiología
del Hospital General Rubén Leñero

Le agradezco a Dios por la vida, la salud que me presta
para poder realizar los más difíciles de mis proyectos.

A mi esposo Eduardo la confianza, la paciencia,
la fe puesta en mi y que con su amor
me ha permitido avanzar.

Gracias a mis hijas Erika y Renata que sin saber,
me han permitido acabar una etapa muy importante
de mi vida a costa de su tiempo de juegos y atenciones.

Agradezco a la Dra. Anguiano y al Dr. Salvador el haberme permitido
realizar este trabajo para poder cumplir mi meta
y a todos los médicos que me transmitieron su enseñanza y experiencia
además de su apoyo incondicional para realizar mi especialidad.

INDICE

RESUMEN

A. INTRODUCCION 1

B. MATERIAL Y METODOS 16

C. RESULTADOS 18

D. DISCUSION 30

E. CONCLUSIONES 31

F. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 32

RESUMEN
La obesidad mórbida (OM) es actualmente la 2da causa de muerte, relacionada a
diversas enfermedades crónico-degenerativas en el mundo, considerado un
problema de salud pública. México se encuentra entre los países con mayor
obesidad creando así la necesidad de la atención a esta población. Se considera
OM a todo paciente que cuente con un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 35%
Objetivo: Analizar los requerimientos anestésicos adecuados y mínimos en
pacientes de cirugía bariatrica bajo anestesia general guiado con índice biespectral
y entropía.
Material y métodos: Se realizó un estudio clínico, longitudinal, prospectivo y
descriptivo con 36 pacientes, con índice de masa corporal mayor o igual al 35%, del
programa de cirugía bariatrica del Hospital General Rubén Leñero, durante el
periodo de febrero a junio del 2010, se colocó Índice Biespectral y Entropía para
valorar hemodinámica y requerimientos anestésicos desde la inducción hasta la
extubación
Resultados: Ingresaron 36 pacientes con un Índice Masa Corporal (IMC) promedio
de 44%, 14 hombres y 22 mujeres, se realizaron el 100% de las cirugías
programadas, en el registro de Presión Arterial Media no Invasiva (PANI) se obtuvo
una media de 25% a la inducción, con una recuperación adecuada del 10 al 20% sin
cambios significativos durante el resto de la cirugía, la FC se mantuvo en toda la
cirugía con variaciones de 10 al 15%, lo que indica protección neurovegetativa y un
adecuado plano anestésico, la Frecuencia Respiratoria (FR) registró una media de
13 rpm y un Dióxido de Carbono al final de la espiración (ETCO2) de 30 mmHg
reflejando adecuado para un control respiratorio que va a apoyar al plano
anestésico. El BIS y la Entropía demostraron como fuera de plano a 3 pacientes que
correspondieron a los pacientes con mayor peso por lo cual se utilizó mayor dosis
de fentanil a una tasa de 4 mcg/kg/hr y un aumento de desflurano a 10 Volúmenes
% solo en. Sin embargo el 83.3% de los pacientes demostraron requerimientos
adecuados a su peso real, buena profundidad anestésica, y buena analgesia.
Conclusiones: Las necesidades de un mantenimiento anestésico para los
pacientes obesos disminuyen las complicaciones y permite al anestesiólogo actuar
de manera oportuna. Se comprobó en este estudio su utilidad como monitor no
invasivo para la valoración de la profundidad anestésica, optimiza las dosis de
medicamentos, reduce los tiempos de estancia en la unidad de cuidados
postanestesicos y los costos.
Palabras Clave: BIS (índice biespectral), OM (obesidad mórbida), IMC (índice de
masa corporal), ETCO2 (dióxido de carbono al final de la espiración), PANI (Presión
Arterial Media No Invasiva).

INTRODUCCION

La Secretaria de Salud del Gobierno del Distrito Federal, se ha preocupado por implementar
programas de salud acorde a las enfermedades que actualmente se encuentran en primer lugar
como factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, como son las enfermedades crónico
degenerativas, entre las que se encuentra la obesidad mórbida, considerada una pandemia, ya
que para el 2009 el 66% del mundo presentó sobrepeso y 36% obesidad con más de 16 a 20 kg
por arriba de su peso ideal. En adultos se ha multiplicado la obesidad 3 veces más con respecto
a hace 20 años y en adolescentes se ha presentado en 1 de cada 10 en los últimos 30 años y es
la segunda causa de muerte asociada a patologías como Hipertensión Arterial Sistémica,
Hipertrigliceridemia, Diabetes Mellitus 2, Ateroesclerosis, Síndrome Metabólico, Infarto Agudo al
Miocardio, mayor incidencia de Cáncer de Máma, Próstata así como disminución de la
expectativa de vida. 1
La obesidad es un estado mórbido, caracterizado por el almacenamiento en exceso de tejido
adiposo en el organismo, acompañado de alteraciones metabólicas, que predisponen a la
presentación de trastornos que deterioran el estado de salud, asociada en la mayoría de los
casos a patología endocrina, cardiovascular y ortopédica principalmente, relacionada a factores
biológicos, sociales y psicológicos. Su etiología es multifactorial y su tratamiento debe ser
apoyado de un grupo multidisciplinario. Dada su magnitud y trascendencia es considerado en
México un problema de salud pública; por lo tanto, el establecimiento de lineamientos para su
atención integral, podrá incidir de manera positiva en un adecuado manejo del importante número
de pacientes que cursan con esta enfermedad, ya que la expectativa de vida en pacientes con
obesidad mórbida disminuye 9 años cuando se inicia antes de los 40 años de edad.
Tomando encuenta lo estipulado por la Norma Oficial Mexicana para la atención de la obesidad,
el índice de masa corporal es el criterio para el diagnostico de obesidad, este se obtiene
dividiendo el peso en kilogramos entre la talla en centímetros elevada al cuadrado. La medición
de la masa corporal así como el contenido del tejido graso también se puede calcular obteniendo
el peso ideal en kilogramos, con la altura en cm menos 100 para hombres y 105 para mujeres.
La literatura refiere dos tipos de obesidad, ginecoide y androide, siendo la obesidad androide
metabólicamente más activa por el incremento de los depósitos viscerales de tejido adiposo
enviando productos del metabolismo de las grasas a la circulación portal, lo que conlleva a una
mayor incidencia de dislipidemias, intolerancia a la glucosa, Diabetes Mellitus y muerte por
enfermedad coronaria. En la obesidad ginecoide hay una menor actividad metabólica y menor
riesgo cardiovascular.
El tratamiento quirúrgico, estará indicado exclusivamente en los individuos adultos con obesidad
severa e índice de masa corporal mayor a 35% asociado a comorbilidad importante y cuyo origen
no sea puramente de tipo endocrino.1-3 Deberá existir el antecedente de tratamiento médico
integral reciente, por más de 18 meses sin éxito, salvo ocasiones cuyo riesgo de muerte,
justifique el no haber tenido tratamiento previo, además, todo paciente con obesidad severa,
candidato a cirugía, no podrá ser intervenido quirúrgicamente sin antes haber sido estudiado en
forma completa, con historia clínica, análisis de laboratorio y gabinete, valoración nutriológica,
cardiovascular, anestesiológica y cualquier otra necesaria. 3 Ya que el riesgo de mortalidad y
morbilidad, sobre todo cardiovascular y pulmonar en el perioperatorio es muy alto. 2,3
Actualmente las técnicas quirúrgicas autorizadas para el tratamiento de la obesidad serán de tipo
restrictivo: derivación gástrica (bypass gástrico) con sus variantes, gastroplastía vertical con sus
variantes y bandaje gástrico con sus variantes, realizadas bajo cirugía laparoscópica. 2,3
En otras épocas, la obesidad se consideraba una contraindicación relativa de la cirugía
laparoscopia, debido a la morbilidad asociada a este trastorno, a las dificultades para insertar la
aguja de Veress, a la manipulación de los instrumentos de laparoscopia y a la acumulación de
grasa en el epiplón que dificulta la visualización quirúrgica; sin embargo, se ha demostrado que
tras la cirugía laparoscópica, los pacientes obesos requieren una menor analgesia, obtienen
ambulación temprana y menos días de estancia intrahospitalaria, disminuyendo así las
complicaciones postanestésicas.3
La ventilación mecánica de un paciente con obesidad mórbida bajo laparoscopia abdominal,
obliga a un equilibrio entre el mantenimiento de la normocapnia y la evitación de presiones
excesivas en la vía aérea. Entre los cambios respiratorios más importantes es la disminución en
un 30% de la distensibilidad respiratoria, así como un aumento de las presiones pico y de
meseta con un volumen corriente constante, e hipercapnia sin modificación de la oxigenación.4, 5
Además en el postoperatorio se debe asegurar una buena analgesia para evitar la inmovilización
diafragmática y producir atelectasias.5 Se ha demostrado que el 5% de los obesos presentan
apnea obstructiva del sueño (SAOS), y como consecuencia produce apnea sin esfuerzo
respiratorio, por lo que hay desensibilización del centro respiratorio a la hipercapnia, creando una
insuficiencia respiratoria con dependencia creciente del estimulo hipóxico para la ventilación. La
complianza esta disminuida, el consumo de oxígeno (02) y bióxido de carbono (CO2) están
aumentados como resultado de la actividad metabólica del exceso de grasa, además existe
aumento del volumen minuto, hay reducción de la capacidad funcional residual (CRF), del
volumen de reserva inspiratorio (VRE) y de la capacidad pulmonar total (CPT) en un 50%
además de colapso de las pequeñas vías aéreas por cambio de posición, también hay trastornos
de la relación ventilación/perfusión, shunt derecha-izquierda e hipoxia arterial, por lo que los
obesos desaturan rápidamente tras la inducción anestésica a pesar de una preoxigenación
adecuada, con aumento de la producción de atelectasias prolongándose durante 24 hrs
posteriores al procedimiento quirúrgico con anestesia general, por lo que dentro de las
recomendaciones para el manejo ventilatorio transanestesico se ha observado un volumen de 6 a
8 ml por kg de peso real y ventilaciones de 10 a 12 x´, disminuyendo las posibilidades de
complicaciones ventilatorias posteriores. 5 - 6
La obesidad mórbida se acompaña de anormalidades anatómicas, fisiológicas y bioquímicas que
pueden afectar a todos los sistemas corporales e influir tanto en la salud como en el abordaje
anestésico, 5-6 entre las que encontramos el aumento del depósito de triacilglicerol en el tejido
adiposo, mayor consumo de oxigeno especialmente en la obesidad androide, así como un
aumento en el riesgo cardiovascular en especial del ventrículo izquierdo y diabetes; además se
ha encontrado una relación importante con un estado inflamatorio crónico que predispone a la
aterogénesis, trombogénesis y cardiogénesis, aunado a un incremento en el riesgo de
infecciones.
En cuanto al sistema cardiovascular hay aumento del gasto cardiaco y del volumen circulante,
incrementándose el volumen plasmático y sanguíneo de manera proporcional. Del 50 al 60 % de
obesos presenta Hipertensión Arterial lo cual produce una hipertrofia concéntrica del ventrículo
izquierdo y una disminución de su distensibilidad que junto con el aumento de la volemia origina
un fallo cardiaco. El obeso tolera los cambios de posición a expensas del aumento del gasto
cardiaco por aumento de la frecuencia cardiaca, acompañándose de un aumento de las
presiones de llenado ya que se aumentan la presión capilar y la presión arterial pulmonar media,
junto con reducciones de la frecuencia y de la resistencia periférica.6, 7 Las alteraciones más
frecuentes en el paciente con obesidad mórbida se presentan en forma de enfermedad isquémica
coronaria, hipertensión arterial sistémica y finalmente falla cardiaca. Existe un aumento de
volumen sanguíneo de hasta el 20% en comparación con los pacientes no obesos, de este
porcentaje aumentado se ha visto que de 20 a 30 ml desangre se distribuyen en el tejido adiposo
y lecho esplácnico, sin modificar el flujo sanguíneo renal ni cerebral.8
A nivel gastrointestinal y metabólico existe un aumento en la frecuencia de enfermedad por reflujo
gastroesofágico y hernia hiatal. A nivel hepático una de las alteraciones más comunes, es la
presencia de hígado graso demostrado con esteatosis por biopsia, procesos inflamatorios de
predominancia hepatocítica, fibrosis y eventualmente cirrosis; se estima que el 50% de los
pacientes desarrollara fibrosis hepática severa y el 7 al 16% cirrosis como tal. La existencia del
síndrome metabólico, esta caracterizado por alteraciones de los triglicéridos, glicemia, proteínas
de baja densidad, hipertensión arterial. Estas alteraciones fisiológicas crean diversos cambios en
relación con la distribución, unión a proteínas, transporte y eliminación de ciertos agentes
anestésicos, a pesar de estos cambios la absorción de los medicamentos administrados por vía
oral aparentemente no sufren alteración alguna.
Otro riesgo importante en estos pacientes, es la diabetes y la respuesta catabólica a la cirugía, ya
que puede necesitar el uso de insulina postoperatoria para controlar la glucemia aun siendo no
diabéticos. El riesgo de tromboembolia venosa profunda en cirugía abdominal esta relacionada a
estasis venosa e hipercoagulabilidad, como consecuencia de la policitemia, aumento de la
presión intraabdominal y disminución de la actividad fibrinolítica. 7, 8A pesar de las consecuencias respiratorias, metabólicas, hemodinámicas y de la dificultad para
ventilar e intubar el paciente obeso, se ha observado una adecuada tolerancia a la insuflación del
neumoperitoneo.
Los fármacos, se deben utilizar de forma individualizada, en función de diversos factores, como
el peso total, el peso ideal o el grado de lipofilia del propio fármaco. Esta descrito que la
farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos usados en obesos mórbidos, aumenta
por el volumen sanguíneo y el gasto cardiaco incrementado. El volumen de distribución en
términos generales de la mayoría de los fármacos que se administran se maneja por kilogramo
de peso ideal, partiendo del principio de que la depuración es proporcional al peso corporal y que
el volumen de distribución se mantiene constante. En el caso del paciente obeso existen
modificaciones importantes a nivel de la composición corporal de liquidos, viéndose afectados los
sistemas renales y hepáticos que interfieren con la depuración y en el volumen de distribución
como consecuencia de la disminución del agua corporal, de la cantidad de masa magra, del
aumento del tejido adiposo, de las modificaciones de las proteínas plasmáticas por aumento de la
volemia, el gasto cardiaco y de los ácidos grasos, colesterol y triglicéridos. Por lo tanto, estos
pacientes van a presentar un tiempo de inducción mayor al momento de la intubación y una
emersión tardía. 8
Aparentemente no existe modificación de las proteínas plasmáticas en especial de la albumina ni
su capacidad de fijación, sin embargo, existe un aumento de la alfa-1-glucoproteina acida e
hiperlipidémia, mismas que pueden afectar la fijación proteica y disminuir así la presencia de
fármaco libre.
Existe un aumento en la depuración renal creada por el aumento de flujo renal, de la tasa fija de
filtrado glomerular y la secreción tubular así como modificaciones en el flujo hepático. Estas
modificaciones eleva la depuración de agentes anestésicos que no sufren biotransformación
antes de su excreción renal y se filtran por el glomérulo. Así mismo las modificaciones en el gasto
cardiaco modifican únicamente los medicamentos que dependen de este para su eliminación
como es el Midazolam.8 Los fármacos lipofílicos, como los barbitúricos, benzodiacepinas,
fentanil y propofol (inducción), tienen un volumen de distribución (Vd) aumentado y una mayor
vida media de eliminación, pero los valores de aclaramiento no cambian, por lo que estos
fármacos se dosifican según el peso total. Sin embargo el propofol en mantenimiento,
remifentanil y rocuronio que son muy lipofílicos y con un volumen de distribución disminuido,
deben dosificarse a peso ideal. Los obesos metabolizan los anestésicos volátiles en mayor grado
que los pacientes delgados con un coeficiente de partición sangre/grasa elevado en especial de
halotano e isoflurano; sin embargo, el desflurano y sevoflurano se metabolizan en bajo grado
siendo de elección para el paciente obeso. 9

En relación específica a los diversos medicamentos, el propofol no se acumula si se calcula con
peso real en una sola dosis de inducción, no ocurriendo lo mismo en infusión explicado por su
alto nivel de lipofilia y su metabolismo tricompartimental, como el tiopental en el que el volumen
de distribución se encuentra aumentado de 3 a 4 veces por lo que su eliminación es prolongada.
En el caso de la ketamina no existen datos farmacológicos en relación al paciente obeso; en
cuanto a las benzodiacepinas el incremento de su vida media de eliminación y su afinidad por el
tejido adiposo explican sus efectos prolongados. Entre los relajantes musculares el suxametonio,
pancuronio y vecuronio deben ser utilizados a su dosis por peso real, en una sola administración,
esto asegura un adecuado bloqueo neuromuscular, en cirugías de mínima invasión como en las
cirugías por laparoscopia, no así, en el caso del rocuronio ya que sus efectos pueden
prolongarse. El atracurio parece no modificarse en el paciente obeso, sin embargo, se
recomienda su uso en base al peso ideal del paciente. Los opioides en el caso de fentanil no se
modifican ni prolongan su efecto en estos pacientes pudiendo ser utilizados en base a su peso
real y con tasas de analgesia de 3 a 5 mcg/kg/hr, no ocurriendo lo mismo con remifentanil por el
depósito en grasa que produce remorfinización en pacientes obesos. En relación a los
anestésicos inhalados, por las alteraciones a nivel pulmonar así como las características
fisicoquímicas de estos, se recomienda el uso de agentes con baja solubilidad y almacenamiento
como lo son el sevoflurano y desflurano, aunque el sevoflurano está contraindicado en
insuficiencia hepática o daño hepático. El conocimiento de las variaciones farmacocinéticas y
farmacodinamicas en el paciente obeso nos permitirá implementar un régimen anestésico
racional y adecuado en este tipo de pacientes.10
Es necesario, para el control de estos pacientes en quirófano una vigilancia estrecha, para
disminuir todo tipo de riesgo de morbimortalidad que pueda tener complicaciones graves; de
acuerdo, a la Norma Oficial Mexicana para la práctica de la anestesiología, un paciente quirúrgico
debe tener una estrecha vigilancia con un monitoreo suficiente que le brinde seguridad para
actuar oportunamente en caso de una emergencia, con el fin de proteger y mantener el bienestar
del paciente quirúrgico. La electrocardiografía, presión arterial, pulsioximetría y capnografía
continua; han dirigido el plano anestésico aparentemente adecuado de los pacientes, sin
embargo, en la actualidad se han creado mejores expectativas de monitoreo como es el índice
biespectral y entropía es un método no invasivo que nos permiten saber con exactitud las
condiciones anestésicas en las que se encuentra un paciente desde la inducción hasta la
emersión adecuada para cada paciente.
El índice biespectral (BIS) se ha definido mediante el análisis biespectral del
electroencefalograma (EEG) de un gran número de pacientes durante diferentes tipos de
anestesia general.
Para definir el índice BIS se utilizan 4 componentes del EEG:
1.- Índice Beta (relación log 30-47 Hz/ 11-20 Hz)
2.- Sincronización rápida lenta (relación log biespectros 0.5-47Hz/ 40-47 Hz).
3.- Tasa de brotes de supresión
4.-Tasa de brotes de casi supresión
Los brotes de supresión son periodos de actividad del EEG con bajo voltaje o isoeléctricos
(voltaje <5mcV) con una duración de menos 0.5 segundos que se alteran con periodos de voltaje
normal. Pueden ser provocados por una anestesia profunda u otras situaciones de baja actividad
cerebral como la hipotermia o la isquemia cerebral con repercusiones importantes para la
perfusión de órganos blanco como cerebro, corazón y riñón principalmente en pacientes
acostumbrados a perfusiones altas como los pacientes obesos mórbidos que además cuentan
con enfermedades agravantes al respecto, como lo es la Hipertensión Arterial Sistémica, entre
otras.
El índice biespectral es una técnica que utiliza los parámetros procesados de las ondas
electroencefalográficas (EEG) para proporcionar una medida objetiva del grado de hipnosis del
paciente. Reúne datos EEG netos por medio de un pequeño electrodo sobre la frente y el área
temporal. Para poder llevar un adecuado manejo anestésico y cuantificar de forma sencilla el
nivel de profundidad hipnótica, por lo que, los potenciales evocados auditivos de latencia media
se suelen transformar en un índice numérico. Mediante estudios realizados con BIS el rango de
100 a 60 se relaciona a un paciente despierto, de 60 a 40 anestesia quirúrgica y menos de 40
anestesia profunda con alto riesgo de isquemia cerebral.11-12
La respuesta intraoperatoria en la obesidad mórbida es variable, con cambios en el plano
anestésico que caen en los extremos con repercusiones importantes, siendo entonces de granimportancia un adecuado manejo anestésico sin perder el control hemodinámico, analgesia e
hipnosis adecuada, por lo que se han estructurado guías en base a la lectura del índice
biespectral. Como se muestra en la TABLA 3
Tabla 3

Respuesta Intraoperatoria BIS Tratamiento

Biespectral Index, and Estimated Effect-Site
Concentrations:
A Prediction of Clinical End Points of Anesthesia.
Anesth Analg 2006.

Hablamos de un adecuado plano anestésico cuando nos referimos al estado reversible de
depresión del Sistema Nervioso Central caracterizado por la pérdida de la conciencia, analgesia y
sensibilidad, así como también de la actividad refleja y la motilidad, que permiten realizar
cualquier estimulo quirúrgico con una adecuada protección neurovegetativa de acuerdo a las
condiciones de salud para cada paciente.
El índice Biespectral (BIS), se ha desarrollado para monitorizar los efectos de los anestésicos y
otros agentes farmacológicos en el estado hipnótico del cerebro. El BIS es un parámetro de
electroencefalografía procesada continua que mide el estado de actividad cerebral durante la
administración de anestésicos (barbitúricos y halogenados). Además de que varios estudios
multicéntricos han demostrado que el BIS puede ser una valiosa ayuda para la administración
racional de anestésicos, resultando en una emergencia más rápida y mejor recuperación del
paciente además de demostrar su utilidad para detectar los episodios de despertar
intraoperatorio.13
La entropía mide la regularidad de un registro de EEC (ondas de baja frecuencia) y de la
actividad músculo facial (ondas de alta frecuencia). Cuanto más regular es el registro, mayor será
la profundidad anestésica. El monitor traduce esta regularidad / desorden de ondas en dos
valores numéricos entre 0 y 100. El registro de ondas de baja frecuencia (entropía de estado)
da una idea de hipnosis, mientras que el registro de ondas de alta frecuencia (entropía de
respuesta), da una idea de la posibilidad de desencadenar una respuesta (sobre todo motora)
ante un estímulo.
Existe otro índice conocido como Índice del Estado Cerebral (CSI) que también evalúa la
profundidad anestésica, se representa en una escala del 0 al 100 donde 0 indica una señal
electroencefalográfica plana, y 100 indica el estado de despierto. El rango de CSI recomendado
para un nivel anestésico adecuado está entre 40 y 60.
Monitorizar la profundidad anestésica tiene como primer objetivo ajustar en tiempo real las
cantidades de fármacos administrados al paciente a sus necesidades reales. El nivel de la
anestesia tiene que ser lo suficientemente profundo como para impedir la conciencia del
paciente. En este sentido, el uso de bloqueadores neuromusculares ha oscurecido la
interpretación de los signos clásicos de profundidad anestésica como los movimientos
musculares y respiratorios. Como consecuencia se reportan casos de pérdida incompleta de la
conciencia durante los actos quirúrgicos con recuerdos desde conversaciones hasta percepción
de dolor. Esto constituye una experiencia traumática para el paciente que luego padece de
secuelas psicológicas. Además es importante limitar la cantidad de fármacos administrados para
facilitar y acelerar la fase de recuperación del paciente, tanto para reducir los costos como por
razones de salud. En general se han observado menos complicaciones en los pacientes con
anestesia guiada por BIS y entropía.14-16
El propósito de la monitorización del sistema nervioso central (SNC), es la detección de la
hipoxia, isquemia o ambas durante procedimientos anestésico-quirúrgicos o en la unidad de
medicina crítica. Se ha de mostrado una cercana interrelación entre ciertas variables como
hipoxia, incremento de la presión intracraneal (PIC), hipertensión arterial, convulsiones y la
evolución neurológica. Estos resultados sugieren que la monitorización del SNC que incluya la
determinación del flujo sanguíneo cerebral (FSC), oxigenación cerebral y funcionamiento
neuronal, facilitará el tratamiento farmacológico o quirúrgico de acuerdo al estado del paciente.
Por lo tanto, este monitor permite evaluar el estado funcional del SNC así como el efecto
farmacodinámico de los anestésicos.17-18
Se acepta ampliamente que el EEG es altamente sensitivo e indicador de isquemia o hipoxia del
SNC, y con este propósito se le ha utilizado desde su introducción en la clínica. El monitoreo
EEG para el efecto de los fármacos anestésicos, tiene 3 aplicaciones: A) Una herramienta
cuantitativa para el estudio farmacológico de agentes activos en el sistema nervioso central. B)
La valoración del efecto supresivo metabólico (control de la dosis de tiopental para coma
barbitúrico, por ejemplo). C) La evaluación de la supresión funcional del sistema nervioso central
(anestesia e hipnosis).17
La elección de la variable fisiológica contra la cual correlacionar el EEG es crítica. La primera
observación fue la de comparar el efecto de la estimulación nociva con el efecto en el EEG. El
grado de depresión del EEG antes de la laringoscopia se correlaciona con la magnitud de los
cambios hemodinámicos después de la intubación. Sin embargo, intentos adicionales para
correlacionar el EEG con otras variables, como por ejemplo los movimientos propositivos en
respuesta al estímulo quirúrgico no han proporcionado resultados positivos. Esta ausencia de
efecto, sin embargo tiene una explicación y no es más que el resultado de separaciones
anatómicas y farmacodinamicas de los circuitos neuronales responsables de la señal del EEG. La
supresión de la actividad funcional de la médula espinal inducida por anestésicos, como por
ejemplo la inmovilidad quirúrgica, puede observarse monitorizando los reflejos espinales (ondas
F).18
El monitoreo cerebral facilita la recuperación temprana de la anestesia, reduce el riesgo de
despertares en pacientes de alto riesgo, y reduce la incidencia de nauseas y vómito
postoperatorio. El BIS también puede proporcionar información acerca del estado anestésico que
se relaciona con el riesgo de mortalidad postoperatoria. La tasa de mortalidad ajustada al riesgo,
fue menor en los hospitales que usan rutinariamente el BIS (8.7%) comparada con los hospitales
que no utilizan BIS (9.3 p<0.001). Los autores consideran que la diferencia en la mortalidad
puede estar relacionada con una disminución en el tiempo acumulativo de profundidad
anestésica, en los hospitales que utilizan el monitoreo con BIS este estudio fue publicado en el
2003 dentro del programa de la ASA. El estudio fue publicado en forma completa en el 2005
informando los resultados de 1064 pacientes programados para cirugía mayor no cardiaca. En
este estudio de todas las causas de mortalidad después de cirugía mayor no cardiaca se
confirmo que la comorbilidad es el principal factor predictivo de mortalidad después de la cirugía
no cardiaca, pero se encontraron nuevas asociaciones entre hipotensión intraoperatoria, tiempo
acumulado de profundidad hipnótica (se encontró que el tiempo acumulado de BIS menor de 45
tuvo un riesgo relativo de muerte de 1.244/h) y la mortalidad media a un año de la cirugía. El tipo
y la duración de la cirugía, edad del paciente y otras variables demográficas no explicaron estos
resultados. El mensaje de estos estudios es importante y sugiere que el manejo anestésico
directa o indirectamente, puede atribuirse a la biología de eventos adversos remotos, y que el
anestesiólogo puede ser capaz de influir en el desenlace a largo plazo al ajustar los anestésicos y
regímenes adyuvantes durante la cirugía.19

MATERIALY METODOS

Se realizó un estudio clínico, longitudinal, prospectivo y descriptivo en 36 pacientes
seleccionados por censo con índice de masa corporal mayor o igual a 35% del servicio de cirugía
bariátrica del Hospital General Rubén Leñero, durante el periodo de febrero a junio del 2010.
Los criterios de Inclusión fueron en pacientes con obesidad mórbida a partir de un IMC de 35%,
ambos sexos, pacientes a los que se realizaron todas las valoraciones necesarias por los
servicios de medicina interna, cardiología, psicología, endocrinología, nutrición, anestesiología;
con edades de 18 a 50 años.
Los criterios de exclusión fueron pacientes con cirugía bariátrica abierta; criterios de interrupción
descontrol de enfermedades base y cambios de técnica quirúrgica.
El uso de medicamentos no contemplados en esta estudio, los pacientes que no pudieron utilizar
los medicamentos contemplados para este estudio o pacientes que no aceptaron firmar el
consentimiento informado, fueron considerados criterios de eliminación.
Las variables utilizadas para este estudio fueron:
Variables de control: edad, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
volumen tidal, capnografía, índice de masa corporal, sexo, diagnostico, cirugía programada,
cirugía realizada,
Variables Independientes: Índice biespectral y entropía
Variables dependientes: Midazolam, fentanil, vecuronio, propofol y desflurano.
Previo ingreso a quirófano se explicó el estudio al paciente, aceptando, firmó el consentimiento
informado. Se Ingresa al paciente en sala se inicia monitoreo con PANI (presión arterial no
invasiva), EKG (electrocardiografía continua), Oximetría de pulso, FR (frecuencia respiratoria
continua), ETC02 (Capnografía), BIS (Índice Biespectral) y Entropía, bajo signos vitales estables
y previa oxigenación se inicia inducción con: Midazolam (100 mcg IV), Fentanil (4 mcg IV),
Vecuronio (100 mcg IV), Propofol (1.5 mcg IV). Y laringoscopia directa se intuba al paciente y se
conecta a ventilación mecánica de la máquina de anestesia, con Volumen Tidal 6 ml por kg de
peso real con FR de 10 a 12 x´ con suplemento de oxigeno de 2 a 3 lts x´, se registran datos en
hoja de anestesia se mantiene con Desflurano y fentanil como mantenimiento con una tasa de 3
mcg/kg/hr, registrando en la hoja de recolección de datos para cada paciente las constantes
vitales antes mencionadas desde el ingreso considerada para este estudio la basal, inducción,
intubación y cada hora de transanestesico, una vez finalizando el procedimiento quirúrgico se
realizo la emersión por metabolismo gradual y espontaneo y se extuba con reflejos protectores de
la vía aérea tomando las ultimas constantes vitales de la extubación, pasa hemodinamicamente
estable a terapia intensiva.
El plan de análisis estadístico se realizo con promedio, rango, desviación estándar y porcentaje
con coeficiente de correlación de spearman como estadística analítica.

RESULTADOS
Ingresaron 36 pacientes, de los cuales 14 del sexo masculino y 22 femenino, con edad media
de 34.92, edad mínima 21 y máxima de 55; con una desviación estándar de 8.8 y un rango de 34
para la edad. El índice de masa corporal promedio 44%, IMC máximo 56% y el mínimo 38%, con
una desviación estándar de 5.1 como se muestra en la gráfica 1.
Gráfica 1

Fuente: Expediente Clínico. Servicio de Cirugía Bariátrica del Hospital General Rubén Leñero

0
10
20
30
40
50
60
%
d
e
In
d
ic
e
d
e
m
as
a
co
rp
o
ra
l
Indice de masa corporal
La relación de los diagnósticos preoperatorios se encontró de la siguiente manera: de los 36
pacientes, 28 tuvieron diagnostico de obesidad mórbida, 2 con obesidad mórbida mas Diabetes
Mellitus, 3 con obesidad mórbida mas HAS, 2 con obesidad mórbida mas Hipertrigliceridemia, y
por ultimo un paciente con obesidad mórbida más HAS y DM2. Como se muestra en la gráfica 2.
En porcentaje constituye 77%, 5,56%, 8.36%, 5.55% y 2.78% respectivamente, para cada
diagnóstico.
Gráfica 2

Fuente: Expediente Clínico. Servicio de Cirugía Bariátrica del Hospital General Rubén Leñero
28
2 3 2 1
0
5
10
15
20
25
30
Diagnóstico prequirúrgico
Series1
De los 36 pacientes estudiados a 21 se les realizo by gástrico, 14 manga gástrica y solo a un
paciente se realizó doble técnica como se muestra en la gráfica 3, que corresponde al paciente
con mayor índice de masa corporal con un peso de 182 kg.

Gráfica 3

Fuente: Expediente Clínico. Servicio de Cirugía Bariátrica del Hospital General Rubén Leñero

21
14
1
BY PASS MANGA GASTRICA MANGA GASTRICA + BY PASS
0
5
10
15
20
25
Tipo de cirugía realizada
El comportamiento de la Presión Arterial Media No Invasiva (PANI), con respecto a la PAM basal,
tuvo un descenso brusco con una diferencia de 30 mmHg, que en porcentaje correspondería a
un 25% con respecto a la basal, manteniéndose constante durante el mantenimiento con
diferencias en porcentaje discreto no menos del 10% y finalizando con un aumento discreto de
un 15% con respecto a la basal. Como se muestra en las gráficas 4 y 5.
Gráfica 4

Fuente: Hoja de Recolección de Datos. Hospital General Rubén Leñero
Gráfica 5