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Analisis-de-riesgo-para-bacteriemias-por-enterobacterias-BLEE-en-pacientes-pediatricos-del-HRAEB-del-2014-al-2017

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
PROGRAMA ÚNICO DE ESPECIALIZACIONES MÉDICAS
 FACULTAD DE MEDICINA
 
 
 
TÍTULO: 
 
Análisis de riesgo para Bacteriemias por Enterobacterias BLEE en pacientes 
pediátricos del HRAEB del 2014 al 2017 
 
 
 
Tesis que para optar por el grado de 
Especialista en medicina (Pediatría) 
 
 
 
PRESENTA: 
 
Nestor Daniel Vargas Barcenas 
 
 
 
 
TUTOR O TUTORES PRINCIPALES: 
 
Dra. Mariana Gil Veloz 
Dr. José Antonio de Jesús Álvarez Canales 
 
 
 
 
León, Gto. 3 de abril del 2019 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
Resumen 
 
Introducción La resistencia bacteriana es considerada actualmente un problema de 
salud mundial. Las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro 
extendido (BLEE) son capaces de hidrolizar el anillo betalactámico de penicilinas, 
cefalosporinas y el aztreonam. Entre los factores de riesgo para desarrollar 
enterobacterias productoras de BLEE destacan una estancia hospitalaria prolongada, 
uso previo de antibióticos, uso previo de cefalosporinas, presencia de catéteres 
centrales, sonda urinaria, inmunosupresión entre otros. Se describe que las 
bacteriemias por enterobacteria BLEE impactan en la mortalidad y días de estancia 
hospitalaria en los pacientes. 
Objetivo: Identificar los factores de riesgo que condicionan el desarrollo de 
bacteriemias por enterobacterias BLEE en el HRAEB. 
Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de casos y 
controles en el Hospital Regional de alta Especialidad del Bajío. El estudio evaluó un 
periodo de 4 años (enero del 2014 a diciembre del 2017) en una población pediátrica 
de 0 a 18 años de edad. Se analizó cada caso de bacteriemia con un cultivo positivo 
para enterobacterias y se dividió en dos grupos: Enterobacterias BLEE (Casos) y 
Enterobacterias no BLEE (Controles). Se analizó el expediente electrónico del hospital, 
se caracterizó la población y variables relacionadas, se compararon ambos grupos. 
Resultados: De un total de 98 bacteriemias, se identificaron 43 casos y 55 controles. 
El análisis univariado mostró diferencias significativas entre los casos y los controles 
al respecto del uso previo de esteroides y el diagnóstico de desnutrición aguda 
(p<0.05). El análisis multivariado de regresión logística identificó la exposición previa 
a cefalosporinas de tercera generación como un factor de riesgo significativo (P<0.05). 
Discusión: El principal factor de riesgo asociado a la presencia de enterobacteria 
BLEE fue el uso previo de cefalosporinas de tercera generación. Este resultado 
concuerda con lo descrito en la literatura. Se requiere un control estricto para evitar el 
uso indiscriminado de antibióticos. 
Palabras clave: Enterobacterias BLEE, resistencia bacteriana, cefalosporinas de 
tercera generación, bacteriemias. 
 
Lista de abreviaturas 
 
BLEE: Betalactamasas de espectro extendido 
BLEE-KP: K. pneumoniae betalactamasas de espectro extendido 
HRAEB: Hospital regional de alta especialidad del bajio 
OR: Odds Ratio 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
Introducción 
 
Los antibióticos son medicamentos importantes en la práctica médica diaria. Su 
descubrimiento e introducción como herramienta terapéutica marcó un parteaguas en 
la medicina. A inicios del siglo XX, Paul Ehrlich acuñó el término “Bala mágica” para 
definir una sustancia capaz de eliminar patógenos sin causar daño a los tejidos; en su 
búsqueda, Ehrlich consideró a varias sustancias candidatas hasta encontrar la 
arsfenamina o salvarsán, la cual pudo utilizar con relativo éxito para tratar la sífilis. Sin 
embargo, esta sustancia fue pronto descartada por su toxicidad. Posteriormente, bajo el 
mismo principio de síntesis propuesto por Ehrlich, se desarrollaron fármacos mejor 
tolerados y eficientes, que aún se emplean hoy día, tales como las sulfas. Sin embargo, 
por lo limitado de su acción, se obligó a buscar alternativas a estos medicamentos. Para 
1928 el médico y científico Alexander Fleming, al estudiar las variantes cromógenas del 
Staphylococcus aureus, se percató de la lisis del gérmen en relación al crecimiento de un 
hongo adyacente que había contaminado el cultivo. Este hongo fue identificado como 
perteneciente al género y especie Penicillium chrysogenum y su producto se denominó 
penicilina. Este hallazgo casual tardó casi 20 años para poder ser utilizado en un 
entorno clínico en el año 1942, con lo que se inició la denominada era de los 
antibióticos. (1) Lamentablemente, con el uso de los antibióticos pronto se observó el 
fenómeno de la resistencia microbiana; lo cual ha devenido en una carrera para 
desarrollar cada vez más nuevos fármacos antimicrobianos que hagan frente a 
infecciones de difícil tratamiento. (3) 
 
La mayoría de las bacterias cuentan con una estructura externa llamada pared celular, 
esta pared sirve como medio de protección y de aislamiento para el microorganismo. 
Las bacterias se pueden clasificar en Gram negativas y Gram positivas según la 
complejidad de su pared celular, misma que está formada por una red de 
peptidoglucanos como principal componente. Los betalactámicos, fármacos entre los 
que se encuentra la penicilina, cefalosporinas y carbapenemes, actúan al inhibir la 
formación de peptidoglucano por inhibición competitiva de sus componentes, lo que 
evita la conformación de pared celular. Por lo anterior, estos antibióticos actúan en 
células bacterianas en fase de replicación. (2) 
 
Las bacterias pueden desarrollar resistencia a los betalactámicos por varios 
mecanismos, que en ocasiones se asocian. El control genético de estos mecanismos 
puede ser cromosómico, plasmídico o por transposones. La resistencia cromosómica 
aparece por mutación, mientras que los plásmidos y los transposones pueden ser 
autotransferibles entre bacterias. El primer mecanismo de resistencia es alteración en 
la permeabilidad de la pared celular, mecanismo que se usa sobre todo por las bacterias 
Gram negativas, se requiere la presencia de porinas (poros proteicos) para que el 
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antibiótico pueda ingresar. El segundo mecanismo de resistencia se basa en que el 
antibiótico debe unirse a las proteínas de fijación de penicilina para actuar de manera 
competitiva y evitar la formación del peptidoglucano; la resistencia a este mecanismo 
radica en modificar estos sitios de unión para evitar que se una el antibiótico. El tercer 
mecanismo tiene que ver con la producción de enzimas capaces de destruir el 
antibiótico; este es el principal mecanismo empleado por bacterias Gram negativas. Un 
cuarto mecanismo es la expresión de bombas de eliminación del medicamento fuera de 
la célula. (4) 
 
La primera evidencia de tales mecanismos de defensa se identificó en una cepa de S. 
aureus la cual producía una sustancia capaz de inactivar a las penicilinas, a la que se le 
llamó penicilinasa. En 1960 fue descrita una enzima que cumplía la misma función, por 
lo que fue llamada betalactamasa TEM 1, ese nombre le fue dado en honor a la paciente 
donde fue aislada. “Temoniera”. Posteriormente, se aislaron betalactamasas de estructura 
similar, formando de esta manera una familia llamada TEM. De igual manera, se aisló 
otra enzima de estructura diferente a la TEM, capaz de inactivar a antibióticos 
betalactámicostales como las cefalosporinas de primera generación, ureidopenicilinas y 
carboxipenicilinas; a esta enzima se le llamó SHV1. En el año de 1983 se identificó una 
enzima de características similares a la SHV1 pero con un espectro más amplio, el cual 
abarcaba a las cefalosporinas de tercera generación, aminopenecilinas y el aztreonam. 
En el año de 1989 se empleó el nombre de betalactamasas de espectro extendido 
(BLEE). En los años siguientes se identificado una mayor cantidad de betalactamasas, 
incluso de características distintas en aspecto de estructura química como lo son las 
CTX-M y OXA betalactamasas. Algunas son también de espectro extendido. Incluso hay 
otras familias más raras, tales como las PER, VEB-1, BES-1, SFO-1, TLA-1, CME-1, 
GES/IBS. (5) 
 
Las BLEE se definen como aquellas enzimas capaces de hidrolizar el anillo 
betalactámico de penicilinas, cefalosporinas (oxamino-cefalosporinas) y el aztreonam; 
conservado la sensibles a inhibidores de betalactamasas como el ácido clavulánico, 
tazobactam y sulbactam. Los organismos BLEE, por definición, son resistentes a las 
oxamino cefalosporinas, tales como la cefotaxima, ceftazidima y ceftriaxona; pero no 
atacan a las cefamicinas como cefoxitin, cefotetan y cefmetazole. Estas enzimas son 
encontradas en bacterias Gram negativas como Klebsiella pneumoniae, Klebsiella 
oxytoca y Escherichia coli, pero también en Acinetobacter spp, Burkholderia spp, 
Citrobacter spp, Enterobacter spp, Morganella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, 
Salmonella spp, Serratia spp y Shigella spp. (6) 
 
Existen familias de las betalactamasas, pero no todas ellas alcanzan el espectro de BLEE. 
Hablaremos a continuación de las más importantes: 
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1. Familia TEM, la sustitución de un aminoácido en posición 104, 164, 238 y 240 es 
capaz de producir un fenotipo BLLE. Existen 220 tipos de TEM las más 
conocidas BLEE son TEM 10, TEM 12 y TEM 26. 
2. Familia SHV sustitución de aminoácidos en las posiciones 238 y 240 actualmente 
se conocen 240 tipos diferentes de SHV, las más comunes que alcanzan el 
fenotipo BLEE son SHV 2, SHV5, SHV7 y SHV 12. 
3. Familia CTX- M se tiene registro de alrededor 160 tipos, con ello se convierte en 
la familia más común BLEE a nivel mundial, con un notable crecimiento 
especialmente en bacterias como E. coli y K. pneumoniae, por su rápida 
movilización de elementos genéticos. 
4. La Familia OXA se propaga por medio de plásmido se relaciona con la resistencia 
adquirida por bacterias como Pseudomonas aeruginosa alcanzando el fenotipo de 
BLEE. (6) 
 
Los BLEE, son un problema de salud, generalmente están asociadas a un medio 
intrahospitario, aunque también se pueden encontrarse en la comunidad y se 
encuentran asociadas a pobres resultados en lo que respecta al tratamiento de los 
pacientes. Presenta un incremento exponencial desde los últimos 9 años en países 
como los Estados Unidos, en donde las bacterias más frecuentes son la K. pneumoniae 
con 16% y la E. coli con el 11% de los cultivos. El principal tipo de enzima es la CTX-M 
15 superando actualmente a las TEM. Las BLEE tiene una alta prevalencia en américa 
latina y Asia consideradas endémicas en la zona. (7) 
 
En América latina la K. pneumoniae representa la bacteria más importante productora 
de BLEE con las enzimas CTX M con mayor frecuencia, específicamente las CTX-M 15 
en el norte y la CTX –M 2 en el sur. La K. pneumoniae tiene un porcentaje de resistencia 
a cefalosporinas de tercera generación de 45 a 53%. En México el panorama no es muy 
distinto comparado con el resto de América latina, también es más frecuente como 
bacteria productora de BLEE la K. pneumoniae con los siguientes tipos SVH 2 SVH5, 
SVH12 TLA1 Y CTX-M 15. (8)(3) 
 
Los factores de riesgo asociados a la producción de BLEE descritos en la literatura son 
los siguientes: colonización del tracto gastrointestinal, hospitalizaciones recientes por 
un periodo de más de 14 días, residencia por largo tiempo en unidades de cuidado 
(asilos), uso de hemodiálisis, la presencia de un catéter intravascular de larga 
permanencia, viajes en áreas endémicas, uso corticoesteroides, sondas de gastrostomía 
y uso de antibióticos de forma previa, principalmente betalactamicos. (9) En estudios 
realizados en población mayor de 18 años además de los factores antes mencionados se 
identifican factores tales como la edad mayor de 65 años, comorbilidades asociadas 
(enfermedades de carácter crónico), cirugías recientes y el sexo masculino. (10) 
6 
 
 
En un estudio realizado en Túnez en población pediátrica se identificó que la estancia 
prolongada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos incrementa el riesgo de 
colonización e infección de los pacientes por bacterias BLEE. (10) 
 
En otro estudio realizado en Alemania en pacientes con cáncer hematológico se 
identificó que el 17% de estos pacientes tenían coprocultivos positivos a 
enterobacterias productoras de BLEE. Las bacteriemias por BLEE fueron 
diagnosticadas en 6.6% de los pacientes colonizados en comparación con el 0.5% de los 
pacientes no colonizados, además se identificó que la bacteria más frecuente en esta 
población fue la E. coli y que una bacteriemia por E. coli BLEE se relaciona con aumento 
de la mortalidad a los 30 Días. (11)(5) 
 
En Brasil del 2006 al 2009 en un hospital especializado en pacientes de trauma, 
quemaduras y trasplante renal se realizó una cohorte retrospectiva que evaluó los 
factores de riesgos tales como uso de catéteres, sondas urinarias, cirugías recientes y 
ventilación mecánica, en relación a la presencia de K. pneumoniae (ESBL-KP). Dividió 
los grupos en dos, uno con adecuado tratamiento y otro con inadecuado tratamiento 
resaltando que el 50% de los pacientes no recibió un tratamiento antibiótico adecuado, 
incrementado el riesgo de muerte en este grupo. (12) 
 
Un estudio retrospectivo, Sevgen et al, realizado en Italia en pacientes menores de 18 
años de edad comparó pacientes con cultivos positivos para K. pneumoniae productoras 
de BLEE contra las K. pneumoniae no BLEE. Se encontró en el grupo BLEE, incremento 
de la estancia hospitalaria, comorbilidad y mortalidad. (16) Lo anterior resalta la 
importancia de poder identificar factores de riesgo para bacterias BLEE ya que tiene un 
impacto en la sobrevida del paciente. 
 
 
 
7 
 
Planteamiento del problema 
 
Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud son un problema común en mayor o 
menor medida en todos los hospitales del mundo aunado a la creciente resistencia a 
antibióticos y aparición de mecanismos de resistencia, esto incrementa la mortalidad de 
los pacientes. 
 
Identificar qué factores están asociados a la producción betalactamasas de espectro 
extendido, es de importancia para prevenir su producción. 
 
La pregunta a responder en este trabajo de investigación es ¿Cuáles son los factores 
asociados para desarrollar bacteriemia por Enterobacterias productoras de BLEE en 
pacientes pediátricos del HRAEB? 
 
8 
 
Justificación 
 
Las bacterias BLEE, son un problema de salud a nivel mundial y nuestro medio no está 
exento de tal problemática. La mayoría de los estudios en la literatura son en población 
adulta. Es importante identificar los factores de riesgo presentes en nuestro medio en 
población pediátrica. 
 
Identificar los factores de riesgo para desarrollar BLEE en población pediátrica de 
nuestro hospital permitirá mejoras en la prevención y evitar la diseminación de este 
tipo de bacterias. 
 
Existen antecedentes en la literatura acerca de cómo infecciones de este tipo son 
capaces de incrementar la mortalidad de los pacientes, así como los días de estancia 
hospitalaria debido a un tratamiento empírico erróneo. Al conocer los factores de riesgo 
se pueden desarrollar estrategias con el objetivo de evitar la generación de nuevas BLEE 
y definir algoritmos de manejo en pacientes con factoresde riesgo. Lo anterior, con la 
finalidad de tener mejores resultados en el tratamiento de los pacientes 
 
El presente trabajo de tesis identifica los factores asociados para desarrollar bacteriemia 
por Enterobacterias productoras de BLEE en pacientes pediátricos hospitalizados en el 
Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío en un periodo de tiempo que abarca 
entre 2014 a 2017. Con esta información se pretende mejorar las estrategias y políticas 
en materia de prevención de aparición de cepas resistentes. 
 
9 
 
Hipótesis 
 
 Hipótesis de nulidad 
 
No existen diferencias en los factores asociados para desarrollar bacteriemia por 
Enterobacterias productoras de BLEE en pacientes pediátricos del HRAEB. 
 
 Hipótesis alterna 
 
Existen diferencias en los factores asociados para desarrollar bacteriemia por 
Enterobacterias productoras de BLEE en pacientes pediátricos del HRAEB. 
 
 
 
 Objetivos 
 
Objetivo General 
 Identificar los factores asociados para desarrollar bacteriemia por 
Enterobacterias productoras de BLEE en pacientes pediátricos del HRAEB. 
 
Objetivos particulares 
 Describir las características demográficas, clínicas y microbiológicas de los 
pacientes que cursan con bacteriemias por Enterobacterias productoras y no 
productoras de BLEE. 
 Analizar la mortalidad de los pacientes que cursan con bacteriemias por 
Enterobacterias productoras y no productoras de BLEE. 
 
10 
 
Metodología 
 
 
 Diseño del estudio 
 
El tipo de estudio de investigación es casos y controles, retrospectivo, en un periodo de 
tiempo determinado. Abarcó desde enero del 2014 hasta diciembre del 2017, en 
pacientes pediátricos menores de 18 años internados en el Hospital Regional de Alta 
Especialidad del Bajío. 
El grupo de los casos fueron los pacientes que presentaron bacteriemia por 
Enterobacterias que tuvieron producción de betalactamasas de espectro extendido. Los 
controles fueron los pacientes que presentaron bacteriemia por Enterobacterias que no 
fueron productoras de betalactamasas de espectro extendido. 
 
 Población 
 
La población estudiada se trató de pacientes pediátricos menores de 18 años internados 
en el periodo de tiempo que abarcó del 2014 -2017, que desarrollaron bacteriemia 
durante su estancia hospitalaria, a los cuales se les aisló en algún hemocultivo, ya sea 
central o periférico, alguna Enterobacteria. 
 
 Criterios de inclusión 
 
Pacientes pediátricos, menores de 18 años, internados durante el periodo de tiempo del 
2014-2017, que hayan cursado con bacteriemia causada por alguna Enterobacteria, 
durante su estancia hospitalaria. 
 
 Criterios de eliminación 
 
Pacientes con expediente incompleto. 
 
 
Descripción general del estudio 
 
 
Estudio de casos y controles en pacientes pediátricos menores de 18 años internados en 
el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío. 
 
Se realizó un registro de los pacientes que presentaron hemocultivos, ya sean 
periféricos o centrales, positivos para Enterobacterias durante su internamiento, 
11 
 
formando dos grupos: el grupo de los casos, que fueron los pacientes que presentaron 
bacteriemia por Enterobacterias que tuvieron producción de betalactamasas de 
espectro extendido; por otra parte, el grupo de los controles, fueron los pacientes que 
presentaron bacteriemia por Enterobacterias que no presentaron producción de 
betalactamasas de espectro extendido. 
 
Se obtuvo la información del expediente clínico y de los archivos proporcionados por el 
departamento de Epidemiología y Laboratorio del hospital. Los factores asociados a 
estudiar fueron los datos sociodemográficos, diagnóstico, comorbilidades, días de 
estancia hospitalaria, cantidad de días comprendidos desde su ingreso hasta la aparición 
de bacteriemia; además del manejo antimicrobiano utilizado durante su hospitalización 
y el aislamiento microbiano causante de la bacteriemia. 
 
Se estudiaron y analizaron los resultados de la información recabada. Se identificaron los 
factores asociados que tienen presentes los pacientes que cursaron con bacteriemia 
por Enterobacterias productoras de BLEE en comparación con los presentes en los 
pacientes que cursaron con bacteremia por Enterobacterias no productoras de BLEE. 
 
Operacionalización de variables 
 
 Variable dependiente 
 
Bacteriemia por Enterobacterias BLEE: 
 
Se definió como bacteriemia por Enterobacterias productoras de BLEE, a la 
identificación en hemocultivos, ya sean periféricos o centrales, de Enterobacterias que 
tuvieran producción de betalactamasas de espectro extendido. 
 
Tipo de variable: cualitativa dicotómica. 
 
La identificación de Enterobacterias en el Hospital Regional de Alta Especialidad del 
Bajío se realizó en el laboratorio interno: Análisis Clínicos de León, Certificate of 
Registration with Quality Management System ISO 9001:2008; Holds Certificate No. 
FS607816. 
 
Inicio el proceso con la toma de muestra sanguínea a través una de punción periférica o 
por toma de muestra de catéter central, colocándose en el frasco Thermo Scientific 
Versa Trek REDOX1 (O2 aerobic) de 80 ml, la cantidad de 0.1 – 10 ml de material 
sanguíneo requerido para la inoculación; se transportó la muestra al laboratorio y se 
colocó en la incubadora Versa Trek a 35ºC; el frasco de hemocultivo contó con un imán 
12 
 
pequeño, de aproximadamente 0.5 cm de longitud, que al ser colocado dentro de la 
incubadora, permite una agitación vigorosa y constante del material líquido del interior; 
esta agitación promueve y favorece el crecimiento bacteriano, aumentando así la 
producción de CO2 de las bacterias, que se reportaron en el sistema de la incubadora; en 
las Enterobacterias comúnmente se reporta el crecimiento en las primeras 24 hrs de 
incubación. 
 
Se identificó el crecimiento bacteriano, se retira el frasco de hemocultivo de la 
incubadora Versa Trek y se realizó la inoculación del material en medios de cultivo 
sólidos colocando 2 gotas de la muestra del hemocultivo en Agar MacConkey, Chocolate, 
Sangre, Sabouraud y Sal y Manitol, además de realizarse frotis con 1 gota del material 
en portaobjeto para visualización directa; se colocan las cajas inoculadas en otra 
incubadora a 35ºC durante 24 hrs, y para las Enterobacterias se reportó crecimiento en 
Agar MacConkey, Sangre y Chocolate, observando cepas de color rosas-rojizas en Agar 
MacConkey, haciendo la prueba de oxidasa, resultando negativa, lo que nos corroboro el 
aislamiento de Enterobacterias. 
 
Al tener el resultado del crecimiento, se montó la prueba de identificación y sensibilidad 
mediante la colocación de la muestra en el combo panel de 96 posiciones para 
realizarse las pruebas bioquímicas convencionales para gramnegativos (urea, manitol, 
maltosa, lactosa, sucrosa, piruvato, arginina, etc.). Se coloco en el aparato Sensitre Aris 
Zx, Diagnostic systems Trek durante 18 hrs, y este arrojo la lectura del patógeno aislado 
y la sensibilidad antimicrobiana presentando, además de si el microorganismo tiene 
producción de betalactamasas de espectro extendido o no. 
 
Al reportarse la producción de betalactamasas de espectro extendido por la 
Enterobacteria aislada por el aparato Sensitre Aris ZX, se procedió a realizar la 
corroboración mediante la prueba de sinergia de doble disco, colocando en Agar Muller-
Hinton un inóculo de la muestra a 0.5 Nefelómetro de McFarland esparcida en el agar 
con una asa de alambre, colocando en el centro un disco de Amoxicilina/Clavulanato, a 
concentración de 20 mcg/10mcg respectivamente, y en las esquinas a 1.5 cm del disco 
de la Amoxicilina/Clavulanato, un disco de Ceftazidima de 30 mcg, Ceftriaxona de 30 
mcg, Cefotaxima 30 mcg y Aztreonam de 30 mcg; se colocó en la incubadora 
nuevamente a 35ºC durante 24 hrs, y se observó el tipo de sinergia que se produce 
entre el inhibidor de beta-lactamasay los antimicrobianos seleccionados para 
corroborarse la producción de betalactamasas de espectro extendido, considerando un 
resultado positivo la ampliación del halo de inhibición de los discos colocados alrededor 
de la Amoxicilina/Clavulanato. 
 
 
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Variables independientes factores asociados: 
 
Datos sociodemográficos: 
 
o Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento del paciente hasta el 
ingreso del estudio; escala de medición Años/Meses; tipo de variable 
cuantitativa. 
o Sexo: Condición biológica que diferencia al ser humano en hombre o 
mujer evaluado por su aspecto externo; escala de medición 
Masculino/Femenino; tipo de variable cualitativa nominal dicotómica. 
o Lugar de origen: Lugar en donde ocurrió el nacimiento del paciente a 
evaluar; escala de medición geográfica; tipo de variable nominal 
categórica. 
o Hospital de referencia: Sitio del cual fue enviado el paciente por medio del 
sistema de referencias de la Secretaría de Salud; escala de medición 
geográfica; tipo de variable nominal categórica. 
 
Enfermedad de base motivo de ingreso al hospital: Patología por la cual el paciente 
ingresó para tratamiento en el hospital de acuerdo a las prestaciones de este; variable 
tipo nominal, categórica. 
 
Comorbilidades asociadas a patología de base: Enfermedades diversas diferentes a la 
patología por la cual recibe manejo el paciente; variable tipo nominal, categórica. 
 
Tiempo de estancia intrahospitalaria: Tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario 
hasta el momento del egreso; expresada en días; variable tipo cuantitativa discreta y de 
razón. 
 
Días comprendidos desde ingreso hospitalario hasta la aparición de bacteriemia: 
Tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el momento en el cual se 
identifica la bacteriemia; expresada en días; variable tipo cuantitativa, discreta. 
 
Uso y tipo de antibióticos utilizados durante la hospitalización: Descripción del 
antimicrobiano utilizado, categorizándolo en los diferentes grupos farmacológicos; 
variable tipo nominal, categórica. 
 
 
 
 
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Análisis estadístico 
La descripción de los datos se realizó para las variables cualitativas, mediante el 
reporte de proporciones con su tasa porcentual (%) y el intervalo de confianza del 
95% (IC95%). Para las variables cuantitativas, la descripción de los datos se realizó 
mediante el reporte de medias y su desviación estándar o medianas y su rango 
intercuartílico (Q1 a Q3), según fue la distribución de los datos. Para determinar la 
distribución de los datos, las variables se analizaron mediante un conjunto de pruebas 
estadísticas que determinaron la normalidad o no de la información. 
Para el análisis comparativo e inferencial, las variables cualitativas se compararon 
mediante la prueba de chi cuadrada o la prueba de la probabilidad exacta de Fisher, 
según la distribución de los valores resultados en las tablas de contingencia. Para las 
variables cuantitativas se emplearon pruebas inferenciales como la prueba t de 
Student para dos muestras independientes o su equivalente no paramétrico en el caso 
de que los datos no muestran distribución normal. El análisis bivariado de las 
variables independientes con respecto a su relación con la dependiente se realizó 
mediante los productos cruzados para obtener la razón de momios (Odds Ratio; OR) y 
su IC95%. 
El análisis multivariado de la asociación entre variables y grupos, se realizó mediante 
la prueba de regresión logística paso a paso para determinar las regresoras que mejor 
explicaron el desenlace del paciente, obteniéndose los valores de razón de momios y 
su IC95% junto con el coeficiente Beta de regresión. 
Para fines de determinar la significancia estadística, el valor límite de la probabilidad 
de cometer un error tipo I se estableció en alfa=0.05; igualmente, el límite de la 
probabilidad de cometer un error tipo II se estableció en beta=0.20. 
Recursos 
Los recursos para realizar el estudio de investigación se dividieron en: 
 
Materiales: 
- Computadora. 
- Hojas blancas. 
- Impresora. 
- Sistema de expediente electrónico Klinic. 
15 
 
- Base de datos de información sobre pacientes pediátricos internados en el 
periodo de tiempo comprendido del 2014-2015. 
- Resultados de cultivos de pacientes pediátricos que desarrollaron bacteremia 
en el periodo de tiempo establecido. 
- Hoja de registro de IACS de pacientes pediátricos en el periodo de tiempo a 
estudiar. 
 
Humanos: 
- Asesoramiento del servicio de Epidemiología del HRAEB. 
- Asesoramiento por parte del servicio de Infectología pediátrica del HRAEB. 
- Asesoramiento del servicio de Investigación del HRAEB. 
 
Financieros: 
- Para la realización de este estudio no se requirieron recursos financieros. 
- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
Aspectos Éticos 
 
El estudio fue normado mediante lo establecido en la legislación nacional e 
internacional y por los códigos de ética internacionales y a la Ley General de Salud en 
materia de investigación. 
De acuerdo con las recomendaciones de la Ley General de Salud del título Segundo, 
capítulo I, articulo 17 correspondiente a materia de investigación, el estudio se 
consideró categoría I (investigación sin riesgo) ya que es clasificado como un estudio 
retrospectivo en donde solo se recopiló la información. 
 
El presente trabajo no afectó aspectos éticos de la atención, manejo y seguimento de 
los pacientes. Se trató de un proyecto de riesgo mínimo que evaluó los factores de 
riesgo asociados a la presentación de bacteremia por Enterobacterias productoras de 
BLEE en pacientes pediátricos internados en el HRAEB en el periodo de tiempo que 
abarcó del 2014-2017. 
Este estudio fue realizado con la finalidad de proporcionar a los pacientes pediátricos 
internados en el HRAEB mejor calidad y seguridad en su atención médica, ya que 
identificando los principales factores asociados para presentar bacteremias por 
Enterobacterias BLEE, se podrían modificar con anticipación para disminuir la 
estancia hospitalaria y las morbimortalidades que esto implica, observando un 
impacto económico en nuestra unidad y en la salud y pronóstico de los pacientes. 
17 
 
Resultados 
 
Se realizó el análisis de 98 casos de bacteriemias por Enterobacterias, de los cuales 43 
fueron BLEE y 55 No BLEE que se usaron como grupo control del estudio en un periodo 
de 4 años. Se describen sus características generales en la tabla 1. 
 
Con respecto al sexo y edad no hubo diferencia entre ambos grupos. El diagnóstico más 
frecuente fue la leucemia aguda para los BLEE y tumor sólido para los No BLEE, este 
último con diferencia estadísticamente significativa; hubo significativamente más casos 
de anemia aplásica en el grupo BLEE. 
 
En cuanto al estado nutrición hubo más pacientes con desnutrición aguda en el grupo 
BLEE. 
 
Tabla 1. Características generales de los pacientes 
VARIABLE BLEE 
n 43 
Promedio 
(%) 
no BLEE 
n 55 
Promedio 
(%) 
Valor p 
 
Edad en años 8 años 7.9 años 0.459* 
Sexo Femenino 18 (41.8%) 31 (56.3%) 0.222* 
Masculino 25 (58.1.5) 24 (43.6%) 
Diagnóstico 
 
Leucemia aguda 12(27.9%) 12 (21.4) 0.488* 
Linfoma 0 (0%) 4(7.27%) 0.129** 
Tumor sólido 5(11.6%) 16 (29.0%) 0.037* 
Anemia aplásica 7 (16.2%) 2 (3.6%) 0.039** 
Cardiopatía 
Congénita 
5 (11,6%) 7 (12.7%) 0.86* 
Patología de 
aparato digestivo 
6 (13.9%) 3 (5.4%) 0.315** 
IRC 2 (4.6%) 1 (1.8%) 0.174** 
Lupus 
Eritematoso 
Sistémico 
1 (2.3%) 2 (3.6%) 1.000** 
Defectos de SNC 3(6.9%) 1(1.8%) 0.316** 
Otros 2(4.6%) 3(5.4%) 0.638** 
Estado 
nutricio 
Eutrófico 28(62.8%) 49 (89.7%) 0.698* 
Desnutrición 
aguda 
13 (30.9%) 5 (9.7.2%) 0.007* 
Desnutrición 
crónica 
 2(4.6%) 1 (1.8%) 0.58** 
*Prueba de 2 de Pearson. **Prueba de la Probabilidad Exacta de Fisher. 
18 
 
No hubo diferencia en el origen de las bacteriemias ni en el foco primario de las 
bacteriemias secundariascomo se muestra en la tabla 2, de igual forma los días de 
estancia total y los días de estancia en el momento de la infección, así como el porcentaje 
de pacientes que ingresan a UTIP fueron semejantes en los grupos. 
 
Tabla 2. Origen de la bacteriemia y estancia hospitalaria 
 
VARIABLE BLEE 
n 43 
Promedio 
(%) 
 no BLEE 
n 55 
Promedio (%) 
 
Valor P 
Origen de la 
bacteremia 
Primaria 11 (25.5%) 18 (32.1%) 0.442* 
Secundaria 21 (48.8%) 17 (30.9%) 0.071* 
Relacionada a 
catéter 
11 (25.5%) 20 (36.3%) 0.254* 
Foco de la 
bacteremia 
secundaria 
Abdominal 8(38.0%) 9 (52,9%) 0.777* 
Tejidos blandos 1 (4.7%) 2 (11.7%) 1.000* 
Vía urinaria 4 (19.5%) 2 (11.7%) 0.399** 
Pulmonar 6 (28.5%) 3 (17.6.5%) 0.174** 
SNC 2(9.5%) 0 (0%) 0.189** 
Estancia 
hospitalaria 
Días de estancia 
total 
 24.81 +21.81 22.96 + 
19.96 
 0.663*** 
Días de estancia 
al momento de la 
infección 
11 + 16.18 9.95 + 13.39 0.725*** 
Ingreso a 
UTIP 
 24 (55.8%) 22 (40%) 0.199* 
 
 
*Prueba de 2 de Pearson. 
**Prueba de la Probabilidad Exacta de Fisher. 
***Prueba t de Student para dos muestras independientes 
 
En el análisis multivariable, el uso previo de cefalosporinas de tercera generación 
mostró significancia estadística con un OR de 4.2 (IC 95% 1.613-11.09, p=0.003). 
 
Tabla 3. Análisis estadístico. 
Variable Coeficiente 
Beta 
Error 
Estándar 
OR Limite 
inferior 
IC95% 
Limite 
superio
r 
IC95% 
Valor 
p 
USO PREVIO 
CEFALOSPORINA 
1.442 0.492 4.230 1.613 11.09 0.03 
CONSTANTE -0.811 0.425 0.056 
 
19 
 
Al comparar los antecedentes de los pacientes con bacteriemias por Enterobacterias 
BLEE con los no BLEE encontramos que hubo más uso de cefalosporinas y de 
cefalosporinas de 3 generación en los en los niños que tuvieron bacteriemias por BLEE, 
el tener una infección al ingreso y el sitio de colocación de catéter no tuvo diferencia 
significativa entre los dos grupos. Los pacientes con bacteriemia por Enterobacterias 
BLEE tuvieron más uso de esteroide. 
 
Tabla 4. Uso previo de antibióticos y accesos vasculares. 
VARIABLE BLEE 
N=43 
 n(%) 
 no BLEE 
N=55 
n(%) 
Valor P 
Antecedentes 
 
Infección al 
ingreso 
31 (72.0%) 41 (74.5%) 0.791* 
Uso previo de 
cefalosporinas 
22 (51.1%) 13 (23.6%) 0.005* 
Uso previo de 
cefalosporina 
de 3ª 
generación 
18(41.8%) 8 (14.5%) 0.004* 
Accesos 
vasculares 
 Sitio 
 37 (86.0%) 48 (87.2%) 0.861* 
Yugular 2 (5.4%) 14 (29,1%) 0.692** 
Subclavio 19 (51%) 13 (27%) 0.031* 
Puertos 9 (24,3%) 18 (37.5%) 0.194* 
Femoral 1( 2.7%) 2(4.1%) 1.000** 
Umbilical 1(2,7%) 0 (0%) 0.438** 
Percutáneos 1(2.7%) 1(2%) 1.00** 
Uso de esteroide 
dosis 
inmunosupresora 
 17 (39.5%) 9 (16.3%) 0.009* 
 
*Prueba de 2 de Pearson. 
**Prueba de la Probabilidad Exacta de Fisher. 
 
No se observaron diferencias significativas al comparar variables como portar 
gastrostomía o yeyunostomía, tener una emergencia quirúrgica, uso de ventilación 
mecánica asistida, así como la muerte y la muerte asociada a la infección. (tabla 5) 
 
 
 
 
 
 
20 
 
Tabla 5. Comorbilidades y defunciones. 
VARIABLE BLEE 
n 43 (%) 
 no BLEE 
n 55 (%) 
 Valor 
P 
NPT 16 (37.2%) 19 (34.5%) 0.791* 
Gastrostomía/ 
Yeyunostomía 
2 (4.6%) 8 (15.4%) 0.178** 
Emergencia quirúrgica 
abdominal 
6 (13.9%) 6 (10.9%) 0.522** 
Ventilación mecánica 27 (62.7.3%) 28 (50.9%) 0.305** 
Defunciones 16 (37.2%) 14 (25.4%) 0.211* 
Muerte asociada a 
infección 
13 (30.2%) 9 (16.3%) 0.102* 
*Prueba de 2 de Pearson. 
**Prueba de la Probabilidad Exacta de Fisher. 
 
El aislamiento microbiológico más frecuente en ambos grupos fue E.coli, seguido de K. 
pneumoniae; la mayoría de los Enterobacter cloacae aislados fueron no BLEE (p<0.05). 
 
Tabla 6 microorganismo aislado 
MICROORGANISMO BLEE 
N=43 
n(%) 
nO BLEE 
N=55 
n(%) 
Valor p 
Escherichia coli 26 (60.4%) 26 (47.2%) 0.193* 
Klebsiella pneumoniae 14 (32.5%) 10 (28.1%) 0.101* 
Klebsiella oxytoca 2(4,6%) 4 (7.2%) 0.688** 
Pantoea agglomerans 0 (0%) 1 (1.8%) 1.000** 
Enterobacter cloacae 1 (2,3%) 10 (28.1%) 0.021** 
Enterobacter aerogenes 0 (0%) 1 (1.8%) 0.438** 
Kluvyera cryocrescens 0 (0%) 1 (1.8%) 0.438** 
Morganella morgani 0 (0%) 1 (1.8%) 0.438** 
Proteus mirabilis 0 (0%) 1 (1.08%) 0.438** 
*Prueba de 2 de Pearson. 
**Prueba de la Probabilidad Exacta de Fisher. 
 
En relación con la sensibilidad de las cepas productoras de BLEE, se observó que son 
sensibles en su totalidad a carbapenémicos; aunque casi todas las bacterias BLEE 
fueron sensibles a amikacina el 47% solo fue sensible a gentamicina. Se observó 
resistencia al resto de los antibióticos estudiados (cefalosporinas y quinolonas). Por el 
contrario, las cepas no BLEE fueron sensibles a cefalosporinas de 3ª y 4 generación y la 
mitad de ellas son sensibles a aminoglucósidos y quinolonas. Ver tabla 7. 
 
 
 
 
21 
 
Tabla 7. Sensibilidad antibióticos. 
ANTIBIOTICOS 
SENSIBLES 
BLEE 
n 43 (%) 
no BLEE 
n 55(%) 
ESTADÍSTICO 
P 
Ampicilina 0 (0%) 8 (14.5%) 0.008* 
Gentamicina 19 (44.1%) 48 (87.9%) 0.001* 
Amikacina 41 (95.3%) 55 (100%) 0.189** 
Meropenem 43 (100%) 55 (100%) 1.000** 
Imipenem 43 (100%) 55 (100%) 1.000** 
Levofloxacino 11 (25.5%) 49(89.0%) 0.001* 
Ciprofloxacino 8 (18.6,5%) 47 (85.4%) 0.001* 
Cefotaxima 1 (2.3%) 51 (92.7%) 0.001* 
Cefuroxima 1 (2.3%) 44 (80.0%) 0.001* 
Ceftazidima 1 (2.3%) 48 (87,9%) 0.001* 
Cefepime 1 (2.3%) 52 (94.5%) 0.001* 
 
Al analizar el número de caso de bacteriemias por Enterobacterias BLEE durante los 
años evaluados, se observó que en los dos últimos (2016 y 2017) se incrementó la 
prevalencia de bacteriemias por enterobacterias BLEE. (2 de tendencias= 6.58, 
p<0.05). Ver figura 1 y tabla 6. 
 
Casos por año Tabla 6 
Año BLEE N=43 n(%) no BLEEN=55 n(%) 
2014 5 (23.8%) 16 (76.2%) 
2015 7 (29.2%) 17 (70.8%) 
2016 15 (65.2%) 8 (34.8%) 
2017 16 (53.3%) 14 (46.7%) 
 
Figura 1 
2014 2015 2016 2017
No BLEE 16 17 8 14
BLEE 5 7 15 16
5 7
15 16
16
17
8
14
0
5
10
15
20
25
30
35
casos por año
BLEE No BLEE
 
 BLEE , betalactamasas de espectro extendido. 
22 
 
DISCUSIÓN 
 
Las Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, a lo largo de 
los últimos 20 años representan un verdadero problema de salud a nivel mundial. Se 
reporta en varios estudios un incremento de su prevalencia a lo largo de tiempo, como lo 
refleja los estudios de Logan et al, que reporta un incremento de la prevalencia del 1.39% 
en 1999- 2001 a 3% en 2010-2011, de igual manera en el estudio Denis M et al, de 
7.2% a 8.3% del año 2005 al 2009, situación que compartimos en nuestro estudio, 
encontrando los siguiente con una prevalencia de 23% en el 2014 al 53% en el 2017. 
(17) (18) 
 
Encontramos en el análisis multivariable de regresión logística que el factor de riesgo 
con significancia estadística fue la exposición previa a cefalosporinas de tercera 
generación, un OR de 4.2, en concordancia con estudios. Denis M et al. reporta que el 
uso previo de antibióticos es un factor de riesgo de 5 veces más de tener una 
bacteriemia por enterobacterias BLEE, en dicho estudio el principal factor de riesgo 
que encontraron fue la colonización previa con un OR de 12 [IC95% 1.56;92.3) p 0.02 
variable no incluida en nuestro diseño. Xiao et al. un estudio retrospectivo de cohorte 
que analiza factores de riesgo para bacteriemias por E coli exclusivamente, reporto 
como principal factor de riesgo el uso previo de cefalosporinas de tercera generación 
con un riesgo de 3 veces más elevado de desarrollar bacteriemias por E. coli BLEE, 
resultado similar al nuestro. Ben-Chetrit MD, et al. estudio retrospectivo en población 
mayor a 18 años en pacientes con enfermedad hematológica y oncológica reporto como 
principal factor de riesgo el uso previo de antimicrobiano con un riesgo de 12 veces 
más de tener una bacteriemia por enterobacterias BLEE. Lo anterior descrito implica 
que el uso previo de antibióticos específicamente las cefalosporinasde tercera 
generación, son un factor común denominador en los diferentes estudios realizados a lo 
largo del mundo en la generación de enterobacterias BLEE (17) (22) (23) 
 
En el análisis univariable encontramos como factores de riesgo desnutrición aguda y 
uso previo de esteroides. En el estudio de Calitri et al, el estado de inmunosupresión 
tiene valor significativo como factor de riesgo para el desarrollo Enterobacterias BLEE, 
esto conlleva que la desnutrición aguda y el su prolongado de esteroides conducen al 
paciente a un estado de inmunosupresión, como lo muestra el estudio Calitri et al. (20) 
 
En cuanto las bacterias con mayor frecuencia encontradas en nuestro estudio 
colocamos en primer lugar a la en E coli, segundo lugar K pneumoniae y en tercer lugar 
E cloacae, datos comparables a lo reportado por Logan et. al en los Estados Unidos, en el 
que se analizó la epidemiología en población menor de 18 años en un periodo de 10 
años, en el que se reportó la E coli en primer lugar, en segundo lugar K pneumoniae y 
en tercer lugar Proteus mirabilis. En el estudio de Calitri et al. las bacterias encontradas 
en primero segundo y tercer lugar fueron similares a nuestro estudio. Esto implica que 
la epidemiologia es similar comparada con otras regiones del mundo (18) (20) 
 
Con respecto a la sensibilidad antibiótica las bacterias BLEE en nuestro estudio 
tuvieron en su totalidad sensibilidad a carbapenémicos, una resistencia total a la 
23 
 
ampicilina y cefalosporinas con porcentajes de sensibilidad semejantes al estudio de 
Logan et al y Calitri et al, solo discrepando en la sensibilidad a fluoroquinolonas en el 
que la resistencia fue más elevada en nuestro estudio. Lo anterior supone que hoy en 
día los carbapenémicos representen el principal tratamiento para este tipo de 
microrganismos. (18)(20) 
 
La mortalidad relacionada con las bacteremias BLEE es diferente en los estudios 
publicados como en Denis et al, en el que no se encontró un impacto en esta variable al 
igual que nosotros, pero estudios más grandes como el metaanálisis de Rottier et al, si 
encuentra diferencia significativa al reportar un OR de 1.5. García Hernández et al, 
reportan un estudio observacional de una cohorte de paciente, en el grupo de 
bacteriemias BLEE hay un inadecuado tratamiento empírico y mortalidad elevada en 
este grupo, pero no asociada a la infección misma si no a la severidad de la patología 
subyacente y estado crítico de paciente (OR 7.69; 95% CI 1.96–30.09). En estudios de 
Xiao et al, Calitri et al y Ben-Chetrit MD no se encontró diferencia significativa entre los 
días de estancia hospitalaria y la mortalidad en ambos grupos como en nuestro estudio. 
En los estudios considerados resalta en todos, un tratamiento empírico inadecuado en los 
grupos de bacterias BLEE, pero el resultado final referente, a la mortalidad es 
discrepante, esto probablemente provocado por el tamaño de las muestras estudiadas y 
a la severidad de las patologías de los pacientes estudiados. (17)(21) 
 
En la investigación que realizamos se encontraron varias limitaciones. Consideramos 
una de ellas la longitudinalidad a 4 años retrospectivos, durante los cuales la cantidad de 
bacteriemias fue baja; además, la mayoría de las variables a comparar no resultaron con 
diferencias significativas probablemente por el tamaño de la muestra. Sin embargo, al 
ser un estudio de casos y controles permite identificar los factores asociados con el 
desenlace de interés (bacteriemia por gérmenes productores de BLEE). 
 
Conclusión 
 
El uso previo de antibióticos, en concreto el uso de cefalosporinas de tercera 
generación, es inductor de BLEE. Factores como la desnutrición aguda y el uso previo de 
esteroides son un factor importante que impacta en el estado inmune del paciente y que 
lo predispone para infectarse por este tipo de microorganismos. 
 
 
 
 
24 
 
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