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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO PROGRAMA ÚNICO DE ESPECIALIZACIONES MÉDICAS FACULTAD DE MEDICINA TÍTULO: Análisis de riesgo para Bacteriemias por Enterobacterias BLEE en pacientes pediátricos del HRAEB del 2014 al 2017 Tesis que para optar por el grado de Especialista en medicina (Pediatría) PRESENTA: Nestor Daniel Vargas Barcenas TUTOR O TUTORES PRINCIPALES: Dra. Mariana Gil Veloz Dr. José Antonio de Jesús Álvarez Canales León, Gto. 3 de abril del 2019 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 Resumen Introducción La resistencia bacteriana es considerada actualmente un problema de salud mundial. Las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son capaces de hidrolizar el anillo betalactámico de penicilinas, cefalosporinas y el aztreonam. Entre los factores de riesgo para desarrollar enterobacterias productoras de BLEE destacan una estancia hospitalaria prolongada, uso previo de antibióticos, uso previo de cefalosporinas, presencia de catéteres centrales, sonda urinaria, inmunosupresión entre otros. Se describe que las bacteriemias por enterobacteria BLEE impactan en la mortalidad y días de estancia hospitalaria en los pacientes. Objetivo: Identificar los factores de riesgo que condicionan el desarrollo de bacteriemias por enterobacterias BLEE en el HRAEB. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de casos y controles en el Hospital Regional de alta Especialidad del Bajío. El estudio evaluó un periodo de 4 años (enero del 2014 a diciembre del 2017) en una población pediátrica de 0 a 18 años de edad. Se analizó cada caso de bacteriemia con un cultivo positivo para enterobacterias y se dividió en dos grupos: Enterobacterias BLEE (Casos) y Enterobacterias no BLEE (Controles). Se analizó el expediente electrónico del hospital, se caracterizó la población y variables relacionadas, se compararon ambos grupos. Resultados: De un total de 98 bacteriemias, se identificaron 43 casos y 55 controles. El análisis univariado mostró diferencias significativas entre los casos y los controles al respecto del uso previo de esteroides y el diagnóstico de desnutrición aguda (p<0.05). El análisis multivariado de regresión logística identificó la exposición previa a cefalosporinas de tercera generación como un factor de riesgo significativo (P<0.05). Discusión: El principal factor de riesgo asociado a la presencia de enterobacteria BLEE fue el uso previo de cefalosporinas de tercera generación. Este resultado concuerda con lo descrito en la literatura. Se requiere un control estricto para evitar el uso indiscriminado de antibióticos. Palabras clave: Enterobacterias BLEE, resistencia bacteriana, cefalosporinas de tercera generación, bacteriemias. Lista de abreviaturas BLEE: Betalactamasas de espectro extendido BLEE-KP: K. pneumoniae betalactamasas de espectro extendido HRAEB: Hospital regional de alta especialidad del bajio OR: Odds Ratio 3 Introducción Los antibióticos son medicamentos importantes en la práctica médica diaria. Su descubrimiento e introducción como herramienta terapéutica marcó un parteaguas en la medicina. A inicios del siglo XX, Paul Ehrlich acuñó el término “Bala mágica” para definir una sustancia capaz de eliminar patógenos sin causar daño a los tejidos; en su búsqueda, Ehrlich consideró a varias sustancias candidatas hasta encontrar la arsfenamina o salvarsán, la cual pudo utilizar con relativo éxito para tratar la sífilis. Sin embargo, esta sustancia fue pronto descartada por su toxicidad. Posteriormente, bajo el mismo principio de síntesis propuesto por Ehrlich, se desarrollaron fármacos mejor tolerados y eficientes, que aún se emplean hoy día, tales como las sulfas. Sin embargo, por lo limitado de su acción, se obligó a buscar alternativas a estos medicamentos. Para 1928 el médico y científico Alexander Fleming, al estudiar las variantes cromógenas del Staphylococcus aureus, se percató de la lisis del gérmen en relación al crecimiento de un hongo adyacente que había contaminado el cultivo. Este hongo fue identificado como perteneciente al género y especie Penicillium chrysogenum y su producto se denominó penicilina. Este hallazgo casual tardó casi 20 años para poder ser utilizado en un entorno clínico en el año 1942, con lo que se inició la denominada era de los antibióticos. (1) Lamentablemente, con el uso de los antibióticos pronto se observó el fenómeno de la resistencia microbiana; lo cual ha devenido en una carrera para desarrollar cada vez más nuevos fármacos antimicrobianos que hagan frente a infecciones de difícil tratamiento. (3) La mayoría de las bacterias cuentan con una estructura externa llamada pared celular, esta pared sirve como medio de protección y de aislamiento para el microorganismo. Las bacterias se pueden clasificar en Gram negativas y Gram positivas según la complejidad de su pared celular, misma que está formada por una red de peptidoglucanos como principal componente. Los betalactámicos, fármacos entre los que se encuentra la penicilina, cefalosporinas y carbapenemes, actúan al inhibir la formación de peptidoglucano por inhibición competitiva de sus componentes, lo que evita la conformación de pared celular. Por lo anterior, estos antibióticos actúan en células bacterianas en fase de replicación. (2) Las bacterias pueden desarrollar resistencia a los betalactámicos por varios mecanismos, que en ocasiones se asocian. El control genético de estos mecanismos puede ser cromosómico, plasmídico o por transposones. La resistencia cromosómica aparece por mutación, mientras que los plásmidos y los transposones pueden ser autotransferibles entre bacterias. El primer mecanismo de resistencia es alteración en la permeabilidad de la pared celular, mecanismo que se usa sobre todo por las bacterias Gram negativas, se requiere la presencia de porinas (poros proteicos) para que el 4 antibiótico pueda ingresar. El segundo mecanismo de resistencia se basa en que el antibiótico debe unirse a las proteínas de fijación de penicilina para actuar de manera competitiva y evitar la formación del peptidoglucano; la resistencia a este mecanismo radica en modificar estos sitios de unión para evitar que se una el antibiótico. El tercer mecanismo tiene que ver con la producción de enzimas capaces de destruir el antibiótico; este es el principal mecanismo empleado por bacterias Gram negativas. Un cuarto mecanismo es la expresión de bombas de eliminación del medicamento fuera de la célula. (4) La primera evidencia de tales mecanismos de defensa se identificó en una cepa de S. aureus la cual producía una sustancia capaz de inactivar a las penicilinas, a la que se le llamó penicilinasa. En 1960 fue descrita una enzima que cumplía la misma función, por lo que fue llamada betalactamasa TEM 1, ese nombre le fue dado en honor a la paciente donde fue aislada. “Temoniera”. Posteriormente, se aislaron betalactamasas de estructura similar, formando de esta manera una familia llamada TEM. De igual manera, se aisló otra enzima de estructura diferente a la TEM, capaz de inactivar a antibióticos betalactámicostales como las cefalosporinas de primera generación, ureidopenicilinas y carboxipenicilinas; a esta enzima se le llamó SHV1. En el año de 1983 se identificó una enzima de características similares a la SHV1 pero con un espectro más amplio, el cual abarcaba a las cefalosporinas de tercera generación, aminopenecilinas y el aztreonam. En el año de 1989 se empleó el nombre de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). En los años siguientes se identificado una mayor cantidad de betalactamasas, incluso de características distintas en aspecto de estructura química como lo son las CTX-M y OXA betalactamasas. Algunas son también de espectro extendido. Incluso hay otras familias más raras, tales como las PER, VEB-1, BES-1, SFO-1, TLA-1, CME-1, GES/IBS. (5) Las BLEE se definen como aquellas enzimas capaces de hidrolizar el anillo betalactámico de penicilinas, cefalosporinas (oxamino-cefalosporinas) y el aztreonam; conservado la sensibles a inhibidores de betalactamasas como el ácido clavulánico, tazobactam y sulbactam. Los organismos BLEE, por definición, son resistentes a las oxamino cefalosporinas, tales como la cefotaxima, ceftazidima y ceftriaxona; pero no atacan a las cefamicinas como cefoxitin, cefotetan y cefmetazole. Estas enzimas son encontradas en bacterias Gram negativas como Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca y Escherichia coli, pero también en Acinetobacter spp, Burkholderia spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Morganella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, Salmonella spp, Serratia spp y Shigella spp. (6) Existen familias de las betalactamasas, pero no todas ellas alcanzan el espectro de BLEE. Hablaremos a continuación de las más importantes: 5 1. Familia TEM, la sustitución de un aminoácido en posición 104, 164, 238 y 240 es capaz de producir un fenotipo BLLE. Existen 220 tipos de TEM las más conocidas BLEE son TEM 10, TEM 12 y TEM 26. 2. Familia SHV sustitución de aminoácidos en las posiciones 238 y 240 actualmente se conocen 240 tipos diferentes de SHV, las más comunes que alcanzan el fenotipo BLEE son SHV 2, SHV5, SHV7 y SHV 12. 3. Familia CTX- M se tiene registro de alrededor 160 tipos, con ello se convierte en la familia más común BLEE a nivel mundial, con un notable crecimiento especialmente en bacterias como E. coli y K. pneumoniae, por su rápida movilización de elementos genéticos. 4. La Familia OXA se propaga por medio de plásmido se relaciona con la resistencia adquirida por bacterias como Pseudomonas aeruginosa alcanzando el fenotipo de BLEE. (6) Los BLEE, son un problema de salud, generalmente están asociadas a un medio intrahospitario, aunque también se pueden encontrarse en la comunidad y se encuentran asociadas a pobres resultados en lo que respecta al tratamiento de los pacientes. Presenta un incremento exponencial desde los últimos 9 años en países como los Estados Unidos, en donde las bacterias más frecuentes son la K. pneumoniae con 16% y la E. coli con el 11% de los cultivos. El principal tipo de enzima es la CTX-M 15 superando actualmente a las TEM. Las BLEE tiene una alta prevalencia en américa latina y Asia consideradas endémicas en la zona. (7) En América latina la K. pneumoniae representa la bacteria más importante productora de BLEE con las enzimas CTX M con mayor frecuencia, específicamente las CTX-M 15 en el norte y la CTX –M 2 en el sur. La K. pneumoniae tiene un porcentaje de resistencia a cefalosporinas de tercera generación de 45 a 53%. En México el panorama no es muy distinto comparado con el resto de América latina, también es más frecuente como bacteria productora de BLEE la K. pneumoniae con los siguientes tipos SVH 2 SVH5, SVH12 TLA1 Y CTX-M 15. (8)(3) Los factores de riesgo asociados a la producción de BLEE descritos en la literatura son los siguientes: colonización del tracto gastrointestinal, hospitalizaciones recientes por un periodo de más de 14 días, residencia por largo tiempo en unidades de cuidado (asilos), uso de hemodiálisis, la presencia de un catéter intravascular de larga permanencia, viajes en áreas endémicas, uso corticoesteroides, sondas de gastrostomía y uso de antibióticos de forma previa, principalmente betalactamicos. (9) En estudios realizados en población mayor de 18 años además de los factores antes mencionados se identifican factores tales como la edad mayor de 65 años, comorbilidades asociadas (enfermedades de carácter crónico), cirugías recientes y el sexo masculino. (10) 6 En un estudio realizado en Túnez en población pediátrica se identificó que la estancia prolongada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos incrementa el riesgo de colonización e infección de los pacientes por bacterias BLEE. (10) En otro estudio realizado en Alemania en pacientes con cáncer hematológico se identificó que el 17% de estos pacientes tenían coprocultivos positivos a enterobacterias productoras de BLEE. Las bacteriemias por BLEE fueron diagnosticadas en 6.6% de los pacientes colonizados en comparación con el 0.5% de los pacientes no colonizados, además se identificó que la bacteria más frecuente en esta población fue la E. coli y que una bacteriemia por E. coli BLEE se relaciona con aumento de la mortalidad a los 30 Días. (11)(5) En Brasil del 2006 al 2009 en un hospital especializado en pacientes de trauma, quemaduras y trasplante renal se realizó una cohorte retrospectiva que evaluó los factores de riesgos tales como uso de catéteres, sondas urinarias, cirugías recientes y ventilación mecánica, en relación a la presencia de K. pneumoniae (ESBL-KP). Dividió los grupos en dos, uno con adecuado tratamiento y otro con inadecuado tratamiento resaltando que el 50% de los pacientes no recibió un tratamiento antibiótico adecuado, incrementado el riesgo de muerte en este grupo. (12) Un estudio retrospectivo, Sevgen et al, realizado en Italia en pacientes menores de 18 años de edad comparó pacientes con cultivos positivos para K. pneumoniae productoras de BLEE contra las K. pneumoniae no BLEE. Se encontró en el grupo BLEE, incremento de la estancia hospitalaria, comorbilidad y mortalidad. (16) Lo anterior resalta la importancia de poder identificar factores de riesgo para bacterias BLEE ya que tiene un impacto en la sobrevida del paciente. 7 Planteamiento del problema Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud son un problema común en mayor o menor medida en todos los hospitales del mundo aunado a la creciente resistencia a antibióticos y aparición de mecanismos de resistencia, esto incrementa la mortalidad de los pacientes. Identificar qué factores están asociados a la producción betalactamasas de espectro extendido, es de importancia para prevenir su producción. La pregunta a responder en este trabajo de investigación es ¿Cuáles son los factores asociados para desarrollar bacteriemia por Enterobacterias productoras de BLEE en pacientes pediátricos del HRAEB? 8 Justificación Las bacterias BLEE, son un problema de salud a nivel mundial y nuestro medio no está exento de tal problemática. La mayoría de los estudios en la literatura son en población adulta. Es importante identificar los factores de riesgo presentes en nuestro medio en población pediátrica. Identificar los factores de riesgo para desarrollar BLEE en población pediátrica de nuestro hospital permitirá mejoras en la prevención y evitar la diseminación de este tipo de bacterias. Existen antecedentes en la literatura acerca de cómo infecciones de este tipo son capaces de incrementar la mortalidad de los pacientes, así como los días de estancia hospitalaria debido a un tratamiento empírico erróneo. Al conocer los factores de riesgo se pueden desarrollar estrategias con el objetivo de evitar la generación de nuevas BLEE y definir algoritmos de manejo en pacientes con factoresde riesgo. Lo anterior, con la finalidad de tener mejores resultados en el tratamiento de los pacientes El presente trabajo de tesis identifica los factores asociados para desarrollar bacteriemia por Enterobacterias productoras de BLEE en pacientes pediátricos hospitalizados en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío en un periodo de tiempo que abarca entre 2014 a 2017. Con esta información se pretende mejorar las estrategias y políticas en materia de prevención de aparición de cepas resistentes. 9 Hipótesis Hipótesis de nulidad No existen diferencias en los factores asociados para desarrollar bacteriemia por Enterobacterias productoras de BLEE en pacientes pediátricos del HRAEB. Hipótesis alterna Existen diferencias en los factores asociados para desarrollar bacteriemia por Enterobacterias productoras de BLEE en pacientes pediátricos del HRAEB. Objetivos Objetivo General Identificar los factores asociados para desarrollar bacteriemia por Enterobacterias productoras de BLEE en pacientes pediátricos del HRAEB. Objetivos particulares Describir las características demográficas, clínicas y microbiológicas de los pacientes que cursan con bacteriemias por Enterobacterias productoras y no productoras de BLEE. Analizar la mortalidad de los pacientes que cursan con bacteriemias por Enterobacterias productoras y no productoras de BLEE. 10 Metodología Diseño del estudio El tipo de estudio de investigación es casos y controles, retrospectivo, en un periodo de tiempo determinado. Abarcó desde enero del 2014 hasta diciembre del 2017, en pacientes pediátricos menores de 18 años internados en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío. El grupo de los casos fueron los pacientes que presentaron bacteriemia por Enterobacterias que tuvieron producción de betalactamasas de espectro extendido. Los controles fueron los pacientes que presentaron bacteriemia por Enterobacterias que no fueron productoras de betalactamasas de espectro extendido. Población La población estudiada se trató de pacientes pediátricos menores de 18 años internados en el periodo de tiempo que abarcó del 2014 -2017, que desarrollaron bacteriemia durante su estancia hospitalaria, a los cuales se les aisló en algún hemocultivo, ya sea central o periférico, alguna Enterobacteria. Criterios de inclusión Pacientes pediátricos, menores de 18 años, internados durante el periodo de tiempo del 2014-2017, que hayan cursado con bacteriemia causada por alguna Enterobacteria, durante su estancia hospitalaria. Criterios de eliminación Pacientes con expediente incompleto. Descripción general del estudio Estudio de casos y controles en pacientes pediátricos menores de 18 años internados en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío. Se realizó un registro de los pacientes que presentaron hemocultivos, ya sean periféricos o centrales, positivos para Enterobacterias durante su internamiento, 11 formando dos grupos: el grupo de los casos, que fueron los pacientes que presentaron bacteriemia por Enterobacterias que tuvieron producción de betalactamasas de espectro extendido; por otra parte, el grupo de los controles, fueron los pacientes que presentaron bacteriemia por Enterobacterias que no presentaron producción de betalactamasas de espectro extendido. Se obtuvo la información del expediente clínico y de los archivos proporcionados por el departamento de Epidemiología y Laboratorio del hospital. Los factores asociados a estudiar fueron los datos sociodemográficos, diagnóstico, comorbilidades, días de estancia hospitalaria, cantidad de días comprendidos desde su ingreso hasta la aparición de bacteriemia; además del manejo antimicrobiano utilizado durante su hospitalización y el aislamiento microbiano causante de la bacteriemia. Se estudiaron y analizaron los resultados de la información recabada. Se identificaron los factores asociados que tienen presentes los pacientes que cursaron con bacteriemia por Enterobacterias productoras de BLEE en comparación con los presentes en los pacientes que cursaron con bacteremia por Enterobacterias no productoras de BLEE. Operacionalización de variables Variable dependiente Bacteriemia por Enterobacterias BLEE: Se definió como bacteriemia por Enterobacterias productoras de BLEE, a la identificación en hemocultivos, ya sean periféricos o centrales, de Enterobacterias que tuvieran producción de betalactamasas de espectro extendido. Tipo de variable: cualitativa dicotómica. La identificación de Enterobacterias en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío se realizó en el laboratorio interno: Análisis Clínicos de León, Certificate of Registration with Quality Management System ISO 9001:2008; Holds Certificate No. FS607816. Inicio el proceso con la toma de muestra sanguínea a través una de punción periférica o por toma de muestra de catéter central, colocándose en el frasco Thermo Scientific Versa Trek REDOX1 (O2 aerobic) de 80 ml, la cantidad de 0.1 – 10 ml de material sanguíneo requerido para la inoculación; se transportó la muestra al laboratorio y se colocó en la incubadora Versa Trek a 35ºC; el frasco de hemocultivo contó con un imán 12 pequeño, de aproximadamente 0.5 cm de longitud, que al ser colocado dentro de la incubadora, permite una agitación vigorosa y constante del material líquido del interior; esta agitación promueve y favorece el crecimiento bacteriano, aumentando así la producción de CO2 de las bacterias, que se reportaron en el sistema de la incubadora; en las Enterobacterias comúnmente se reporta el crecimiento en las primeras 24 hrs de incubación. Se identificó el crecimiento bacteriano, se retira el frasco de hemocultivo de la incubadora Versa Trek y se realizó la inoculación del material en medios de cultivo sólidos colocando 2 gotas de la muestra del hemocultivo en Agar MacConkey, Chocolate, Sangre, Sabouraud y Sal y Manitol, además de realizarse frotis con 1 gota del material en portaobjeto para visualización directa; se colocan las cajas inoculadas en otra incubadora a 35ºC durante 24 hrs, y para las Enterobacterias se reportó crecimiento en Agar MacConkey, Sangre y Chocolate, observando cepas de color rosas-rojizas en Agar MacConkey, haciendo la prueba de oxidasa, resultando negativa, lo que nos corroboro el aislamiento de Enterobacterias. Al tener el resultado del crecimiento, se montó la prueba de identificación y sensibilidad mediante la colocación de la muestra en el combo panel de 96 posiciones para realizarse las pruebas bioquímicas convencionales para gramnegativos (urea, manitol, maltosa, lactosa, sucrosa, piruvato, arginina, etc.). Se coloco en el aparato Sensitre Aris Zx, Diagnostic systems Trek durante 18 hrs, y este arrojo la lectura del patógeno aislado y la sensibilidad antimicrobiana presentando, además de si el microorganismo tiene producción de betalactamasas de espectro extendido o no. Al reportarse la producción de betalactamasas de espectro extendido por la Enterobacteria aislada por el aparato Sensitre Aris ZX, se procedió a realizar la corroboración mediante la prueba de sinergia de doble disco, colocando en Agar Muller- Hinton un inóculo de la muestra a 0.5 Nefelómetro de McFarland esparcida en el agar con una asa de alambre, colocando en el centro un disco de Amoxicilina/Clavulanato, a concentración de 20 mcg/10mcg respectivamente, y en las esquinas a 1.5 cm del disco de la Amoxicilina/Clavulanato, un disco de Ceftazidima de 30 mcg, Ceftriaxona de 30 mcg, Cefotaxima 30 mcg y Aztreonam de 30 mcg; se colocó en la incubadora nuevamente a 35ºC durante 24 hrs, y se observó el tipo de sinergia que se produce entre el inhibidor de beta-lactamasay los antimicrobianos seleccionados para corroborarse la producción de betalactamasas de espectro extendido, considerando un resultado positivo la ampliación del halo de inhibición de los discos colocados alrededor de la Amoxicilina/Clavulanato. 13 Variables independientes factores asociados: Datos sociodemográficos: o Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento del paciente hasta el ingreso del estudio; escala de medición Años/Meses; tipo de variable cuantitativa. o Sexo: Condición biológica que diferencia al ser humano en hombre o mujer evaluado por su aspecto externo; escala de medición Masculino/Femenino; tipo de variable cualitativa nominal dicotómica. o Lugar de origen: Lugar en donde ocurrió el nacimiento del paciente a evaluar; escala de medición geográfica; tipo de variable nominal categórica. o Hospital de referencia: Sitio del cual fue enviado el paciente por medio del sistema de referencias de la Secretaría de Salud; escala de medición geográfica; tipo de variable nominal categórica. Enfermedad de base motivo de ingreso al hospital: Patología por la cual el paciente ingresó para tratamiento en el hospital de acuerdo a las prestaciones de este; variable tipo nominal, categórica. Comorbilidades asociadas a patología de base: Enfermedades diversas diferentes a la patología por la cual recibe manejo el paciente; variable tipo nominal, categórica. Tiempo de estancia intrahospitalaria: Tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el momento del egreso; expresada en días; variable tipo cuantitativa discreta y de razón. Días comprendidos desde ingreso hospitalario hasta la aparición de bacteriemia: Tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el momento en el cual se identifica la bacteriemia; expresada en días; variable tipo cuantitativa, discreta. Uso y tipo de antibióticos utilizados durante la hospitalización: Descripción del antimicrobiano utilizado, categorizándolo en los diferentes grupos farmacológicos; variable tipo nominal, categórica. 14 Análisis estadístico La descripción de los datos se realizó para las variables cualitativas, mediante el reporte de proporciones con su tasa porcentual (%) y el intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para las variables cuantitativas, la descripción de los datos se realizó mediante el reporte de medias y su desviación estándar o medianas y su rango intercuartílico (Q1 a Q3), según fue la distribución de los datos. Para determinar la distribución de los datos, las variables se analizaron mediante un conjunto de pruebas estadísticas que determinaron la normalidad o no de la información. Para el análisis comparativo e inferencial, las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de chi cuadrada o la prueba de la probabilidad exacta de Fisher, según la distribución de los valores resultados en las tablas de contingencia. Para las variables cuantitativas se emplearon pruebas inferenciales como la prueba t de Student para dos muestras independientes o su equivalente no paramétrico en el caso de que los datos no muestran distribución normal. El análisis bivariado de las variables independientes con respecto a su relación con la dependiente se realizó mediante los productos cruzados para obtener la razón de momios (Odds Ratio; OR) y su IC95%. El análisis multivariado de la asociación entre variables y grupos, se realizó mediante la prueba de regresión logística paso a paso para determinar las regresoras que mejor explicaron el desenlace del paciente, obteniéndose los valores de razón de momios y su IC95% junto con el coeficiente Beta de regresión. Para fines de determinar la significancia estadística, el valor límite de la probabilidad de cometer un error tipo I se estableció en alfa=0.05; igualmente, el límite de la probabilidad de cometer un error tipo II se estableció en beta=0.20. Recursos Los recursos para realizar el estudio de investigación se dividieron en: Materiales: - Computadora. - Hojas blancas. - Impresora. - Sistema de expediente electrónico Klinic. 15 - Base de datos de información sobre pacientes pediátricos internados en el periodo de tiempo comprendido del 2014-2015. - Resultados de cultivos de pacientes pediátricos que desarrollaron bacteremia en el periodo de tiempo establecido. - Hoja de registro de IACS de pacientes pediátricos en el periodo de tiempo a estudiar. Humanos: - Asesoramiento del servicio de Epidemiología del HRAEB. - Asesoramiento por parte del servicio de Infectología pediátrica del HRAEB. - Asesoramiento del servicio de Investigación del HRAEB. Financieros: - Para la realización de este estudio no se requirieron recursos financieros. - 16 Aspectos Éticos El estudio fue normado mediante lo establecido en la legislación nacional e internacional y por los códigos de ética internacionales y a la Ley General de Salud en materia de investigación. De acuerdo con las recomendaciones de la Ley General de Salud del título Segundo, capítulo I, articulo 17 correspondiente a materia de investigación, el estudio se consideró categoría I (investigación sin riesgo) ya que es clasificado como un estudio retrospectivo en donde solo se recopiló la información. El presente trabajo no afectó aspectos éticos de la atención, manejo y seguimento de los pacientes. Se trató de un proyecto de riesgo mínimo que evaluó los factores de riesgo asociados a la presentación de bacteremia por Enterobacterias productoras de BLEE en pacientes pediátricos internados en el HRAEB en el periodo de tiempo que abarcó del 2014-2017. Este estudio fue realizado con la finalidad de proporcionar a los pacientes pediátricos internados en el HRAEB mejor calidad y seguridad en su atención médica, ya que identificando los principales factores asociados para presentar bacteremias por Enterobacterias BLEE, se podrían modificar con anticipación para disminuir la estancia hospitalaria y las morbimortalidades que esto implica, observando un impacto económico en nuestra unidad y en la salud y pronóstico de los pacientes. 17 Resultados Se realizó el análisis de 98 casos de bacteriemias por Enterobacterias, de los cuales 43 fueron BLEE y 55 No BLEE que se usaron como grupo control del estudio en un periodo de 4 años. Se describen sus características generales en la tabla 1. Con respecto al sexo y edad no hubo diferencia entre ambos grupos. El diagnóstico más frecuente fue la leucemia aguda para los BLEE y tumor sólido para los No BLEE, este último con diferencia estadísticamente significativa; hubo significativamente más casos de anemia aplásica en el grupo BLEE. En cuanto al estado nutrición hubo más pacientes con desnutrición aguda en el grupo BLEE. Tabla 1. Características generales de los pacientes VARIABLE BLEE n 43 Promedio (%) no BLEE n 55 Promedio (%) Valor p Edad en años 8 años 7.9 años 0.459* Sexo Femenino 18 (41.8%) 31 (56.3%) 0.222* Masculino 25 (58.1.5) 24 (43.6%) Diagnóstico Leucemia aguda 12(27.9%) 12 (21.4) 0.488* Linfoma 0 (0%) 4(7.27%) 0.129** Tumor sólido 5(11.6%) 16 (29.0%) 0.037* Anemia aplásica 7 (16.2%) 2 (3.6%) 0.039** Cardiopatía Congénita 5 (11,6%) 7 (12.7%) 0.86* Patología de aparato digestivo 6 (13.9%) 3 (5.4%) 0.315** IRC 2 (4.6%) 1 (1.8%) 0.174** Lupus Eritematoso Sistémico 1 (2.3%) 2 (3.6%) 1.000** Defectos de SNC 3(6.9%) 1(1.8%) 0.316** Otros 2(4.6%) 3(5.4%) 0.638** Estado nutricio Eutrófico 28(62.8%) 49 (89.7%) 0.698* Desnutrición aguda 13 (30.9%) 5 (9.7.2%) 0.007* Desnutrición crónica 2(4.6%) 1 (1.8%) 0.58** *Prueba de 2 de Pearson. **Prueba de la Probabilidad Exacta de Fisher. 18 No hubo diferencia en el origen de las bacteriemias ni en el foco primario de las bacteriemias secundariascomo se muestra en la tabla 2, de igual forma los días de estancia total y los días de estancia en el momento de la infección, así como el porcentaje de pacientes que ingresan a UTIP fueron semejantes en los grupos. Tabla 2. Origen de la bacteriemia y estancia hospitalaria VARIABLE BLEE n 43 Promedio (%) no BLEE n 55 Promedio (%) Valor P Origen de la bacteremia Primaria 11 (25.5%) 18 (32.1%) 0.442* Secundaria 21 (48.8%) 17 (30.9%) 0.071* Relacionada a catéter 11 (25.5%) 20 (36.3%) 0.254* Foco de la bacteremia secundaria Abdominal 8(38.0%) 9 (52,9%) 0.777* Tejidos blandos 1 (4.7%) 2 (11.7%) 1.000* Vía urinaria 4 (19.5%) 2 (11.7%) 0.399** Pulmonar 6 (28.5%) 3 (17.6.5%) 0.174** SNC 2(9.5%) 0 (0%) 0.189** Estancia hospitalaria Días de estancia total 24.81 +21.81 22.96 + 19.96 0.663*** Días de estancia al momento de la infección 11 + 16.18 9.95 + 13.39 0.725*** Ingreso a UTIP 24 (55.8%) 22 (40%) 0.199* *Prueba de 2 de Pearson. **Prueba de la Probabilidad Exacta de Fisher. ***Prueba t de Student para dos muestras independientes En el análisis multivariable, el uso previo de cefalosporinas de tercera generación mostró significancia estadística con un OR de 4.2 (IC 95% 1.613-11.09, p=0.003). Tabla 3. Análisis estadístico. Variable Coeficiente Beta Error Estándar OR Limite inferior IC95% Limite superio r IC95% Valor p USO PREVIO CEFALOSPORINA 1.442 0.492 4.230 1.613 11.09 0.03 CONSTANTE -0.811 0.425 0.056 19 Al comparar los antecedentes de los pacientes con bacteriemias por Enterobacterias BLEE con los no BLEE encontramos que hubo más uso de cefalosporinas y de cefalosporinas de 3 generación en los en los niños que tuvieron bacteriemias por BLEE, el tener una infección al ingreso y el sitio de colocación de catéter no tuvo diferencia significativa entre los dos grupos. Los pacientes con bacteriemia por Enterobacterias BLEE tuvieron más uso de esteroide. Tabla 4. Uso previo de antibióticos y accesos vasculares. VARIABLE BLEE N=43 n(%) no BLEE N=55 n(%) Valor P Antecedentes Infección al ingreso 31 (72.0%) 41 (74.5%) 0.791* Uso previo de cefalosporinas 22 (51.1%) 13 (23.6%) 0.005* Uso previo de cefalosporina de 3ª generación 18(41.8%) 8 (14.5%) 0.004* Accesos vasculares Sitio 37 (86.0%) 48 (87.2%) 0.861* Yugular 2 (5.4%) 14 (29,1%) 0.692** Subclavio 19 (51%) 13 (27%) 0.031* Puertos 9 (24,3%) 18 (37.5%) 0.194* Femoral 1( 2.7%) 2(4.1%) 1.000** Umbilical 1(2,7%) 0 (0%) 0.438** Percutáneos 1(2.7%) 1(2%) 1.00** Uso de esteroide dosis inmunosupresora 17 (39.5%) 9 (16.3%) 0.009* *Prueba de 2 de Pearson. **Prueba de la Probabilidad Exacta de Fisher. No se observaron diferencias significativas al comparar variables como portar gastrostomía o yeyunostomía, tener una emergencia quirúrgica, uso de ventilación mecánica asistida, así como la muerte y la muerte asociada a la infección. (tabla 5) 20 Tabla 5. Comorbilidades y defunciones. VARIABLE BLEE n 43 (%) no BLEE n 55 (%) Valor P NPT 16 (37.2%) 19 (34.5%) 0.791* Gastrostomía/ Yeyunostomía 2 (4.6%) 8 (15.4%) 0.178** Emergencia quirúrgica abdominal 6 (13.9%) 6 (10.9%) 0.522** Ventilación mecánica 27 (62.7.3%) 28 (50.9%) 0.305** Defunciones 16 (37.2%) 14 (25.4%) 0.211* Muerte asociada a infección 13 (30.2%) 9 (16.3%) 0.102* *Prueba de 2 de Pearson. **Prueba de la Probabilidad Exacta de Fisher. El aislamiento microbiológico más frecuente en ambos grupos fue E.coli, seguido de K. pneumoniae; la mayoría de los Enterobacter cloacae aislados fueron no BLEE (p<0.05). Tabla 6 microorganismo aislado MICROORGANISMO BLEE N=43 n(%) nO BLEE N=55 n(%) Valor p Escherichia coli 26 (60.4%) 26 (47.2%) 0.193* Klebsiella pneumoniae 14 (32.5%) 10 (28.1%) 0.101* Klebsiella oxytoca 2(4,6%) 4 (7.2%) 0.688** Pantoea agglomerans 0 (0%) 1 (1.8%) 1.000** Enterobacter cloacae 1 (2,3%) 10 (28.1%) 0.021** Enterobacter aerogenes 0 (0%) 1 (1.8%) 0.438** Kluvyera cryocrescens 0 (0%) 1 (1.8%) 0.438** Morganella morgani 0 (0%) 1 (1.8%) 0.438** Proteus mirabilis 0 (0%) 1 (1.08%) 0.438** *Prueba de 2 de Pearson. **Prueba de la Probabilidad Exacta de Fisher. En relación con la sensibilidad de las cepas productoras de BLEE, se observó que son sensibles en su totalidad a carbapenémicos; aunque casi todas las bacterias BLEE fueron sensibles a amikacina el 47% solo fue sensible a gentamicina. Se observó resistencia al resto de los antibióticos estudiados (cefalosporinas y quinolonas). Por el contrario, las cepas no BLEE fueron sensibles a cefalosporinas de 3ª y 4 generación y la mitad de ellas son sensibles a aminoglucósidos y quinolonas. Ver tabla 7. 21 Tabla 7. Sensibilidad antibióticos. ANTIBIOTICOS SENSIBLES BLEE n 43 (%) no BLEE n 55(%) ESTADÍSTICO P Ampicilina 0 (0%) 8 (14.5%) 0.008* Gentamicina 19 (44.1%) 48 (87.9%) 0.001* Amikacina 41 (95.3%) 55 (100%) 0.189** Meropenem 43 (100%) 55 (100%) 1.000** Imipenem 43 (100%) 55 (100%) 1.000** Levofloxacino 11 (25.5%) 49(89.0%) 0.001* Ciprofloxacino 8 (18.6,5%) 47 (85.4%) 0.001* Cefotaxima 1 (2.3%) 51 (92.7%) 0.001* Cefuroxima 1 (2.3%) 44 (80.0%) 0.001* Ceftazidima 1 (2.3%) 48 (87,9%) 0.001* Cefepime 1 (2.3%) 52 (94.5%) 0.001* Al analizar el número de caso de bacteriemias por Enterobacterias BLEE durante los años evaluados, se observó que en los dos últimos (2016 y 2017) se incrementó la prevalencia de bacteriemias por enterobacterias BLEE. (2 de tendencias= 6.58, p<0.05). Ver figura 1 y tabla 6. Casos por año Tabla 6 Año BLEE N=43 n(%) no BLEEN=55 n(%) 2014 5 (23.8%) 16 (76.2%) 2015 7 (29.2%) 17 (70.8%) 2016 15 (65.2%) 8 (34.8%) 2017 16 (53.3%) 14 (46.7%) Figura 1 2014 2015 2016 2017 No BLEE 16 17 8 14 BLEE 5 7 15 16 5 7 15 16 16 17 8 14 0 5 10 15 20 25 30 35 casos por año BLEE No BLEE BLEE , betalactamasas de espectro extendido. 22 DISCUSIÓN Las Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, a lo largo de los últimos 20 años representan un verdadero problema de salud a nivel mundial. Se reporta en varios estudios un incremento de su prevalencia a lo largo de tiempo, como lo refleja los estudios de Logan et al, que reporta un incremento de la prevalencia del 1.39% en 1999- 2001 a 3% en 2010-2011, de igual manera en el estudio Denis M et al, de 7.2% a 8.3% del año 2005 al 2009, situación que compartimos en nuestro estudio, encontrando los siguiente con una prevalencia de 23% en el 2014 al 53% en el 2017. (17) (18) Encontramos en el análisis multivariable de regresión logística que el factor de riesgo con significancia estadística fue la exposición previa a cefalosporinas de tercera generación, un OR de 4.2, en concordancia con estudios. Denis M et al. reporta que el uso previo de antibióticos es un factor de riesgo de 5 veces más de tener una bacteriemia por enterobacterias BLEE, en dicho estudio el principal factor de riesgo que encontraron fue la colonización previa con un OR de 12 [IC95% 1.56;92.3) p 0.02 variable no incluida en nuestro diseño. Xiao et al. un estudio retrospectivo de cohorte que analiza factores de riesgo para bacteriemias por E coli exclusivamente, reporto como principal factor de riesgo el uso previo de cefalosporinas de tercera generación con un riesgo de 3 veces más elevado de desarrollar bacteriemias por E. coli BLEE, resultado similar al nuestro. Ben-Chetrit MD, et al. estudio retrospectivo en población mayor a 18 años en pacientes con enfermedad hematológica y oncológica reporto como principal factor de riesgo el uso previo de antimicrobiano con un riesgo de 12 veces más de tener una bacteriemia por enterobacterias BLEE. Lo anterior descrito implica que el uso previo de antibióticos específicamente las cefalosporinasde tercera generación, son un factor común denominador en los diferentes estudios realizados a lo largo del mundo en la generación de enterobacterias BLEE (17) (22) (23) En el análisis univariable encontramos como factores de riesgo desnutrición aguda y uso previo de esteroides. En el estudio de Calitri et al, el estado de inmunosupresión tiene valor significativo como factor de riesgo para el desarrollo Enterobacterias BLEE, esto conlleva que la desnutrición aguda y el su prolongado de esteroides conducen al paciente a un estado de inmunosupresión, como lo muestra el estudio Calitri et al. (20) En cuanto las bacterias con mayor frecuencia encontradas en nuestro estudio colocamos en primer lugar a la en E coli, segundo lugar K pneumoniae y en tercer lugar E cloacae, datos comparables a lo reportado por Logan et. al en los Estados Unidos, en el que se analizó la epidemiología en población menor de 18 años en un periodo de 10 años, en el que se reportó la E coli en primer lugar, en segundo lugar K pneumoniae y en tercer lugar Proteus mirabilis. En el estudio de Calitri et al. las bacterias encontradas en primero segundo y tercer lugar fueron similares a nuestro estudio. Esto implica que la epidemiologia es similar comparada con otras regiones del mundo (18) (20) Con respecto a la sensibilidad antibiótica las bacterias BLEE en nuestro estudio tuvieron en su totalidad sensibilidad a carbapenémicos, una resistencia total a la 23 ampicilina y cefalosporinas con porcentajes de sensibilidad semejantes al estudio de Logan et al y Calitri et al, solo discrepando en la sensibilidad a fluoroquinolonas en el que la resistencia fue más elevada en nuestro estudio. Lo anterior supone que hoy en día los carbapenémicos representen el principal tratamiento para este tipo de microrganismos. (18)(20) La mortalidad relacionada con las bacteremias BLEE es diferente en los estudios publicados como en Denis et al, en el que no se encontró un impacto en esta variable al igual que nosotros, pero estudios más grandes como el metaanálisis de Rottier et al, si encuentra diferencia significativa al reportar un OR de 1.5. García Hernández et al, reportan un estudio observacional de una cohorte de paciente, en el grupo de bacteriemias BLEE hay un inadecuado tratamiento empírico y mortalidad elevada en este grupo, pero no asociada a la infección misma si no a la severidad de la patología subyacente y estado crítico de paciente (OR 7.69; 95% CI 1.96–30.09). En estudios de Xiao et al, Calitri et al y Ben-Chetrit MD no se encontró diferencia significativa entre los días de estancia hospitalaria y la mortalidad en ambos grupos como en nuestro estudio. En los estudios considerados resalta en todos, un tratamiento empírico inadecuado en los grupos de bacterias BLEE, pero el resultado final referente, a la mortalidad es discrepante, esto probablemente provocado por el tamaño de las muestras estudiadas y a la severidad de las patologías de los pacientes estudiados. (17)(21) En la investigación que realizamos se encontraron varias limitaciones. Consideramos una de ellas la longitudinalidad a 4 años retrospectivos, durante los cuales la cantidad de bacteriemias fue baja; además, la mayoría de las variables a comparar no resultaron con diferencias significativas probablemente por el tamaño de la muestra. Sin embargo, al ser un estudio de casos y controles permite identificar los factores asociados con el desenlace de interés (bacteriemia por gérmenes productores de BLEE). Conclusión El uso previo de antibióticos, en concreto el uso de cefalosporinas de tercera generación, es inductor de BLEE. Factores como la desnutrición aguda y el uso previo de esteroides son un factor importante que impacta en el estado inmune del paciente y que lo predispone para infectarse por este tipo de microorganismos. 24 Bibliografía 1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Consejo Científico. M, Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Betalactamasas de espectro extendido /Extended spectrum Beta-lactamase (ESBL). 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