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UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVAEZ” Número de Registro: R-2012-3401-17 “ANALISIS DE SENSIBILIDAD CLINIMETRICO HISTOMORFOLOGICO EN ENFERMEDAD DISCAL DEGENERATIVA” TESIS DE POSTGRADO PARA OPTAR POR EL TITULO DE LA ESPECIALIDAD DE: ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA P R E S E N T A: DR. MARCELO ORELLANA CHAVARRIA TUTOR DE TESIS E INVESTIGADOR RESPONSABLE: DRA. ELIZABETH PEREZ HERNANDEZ MEXICO, D.F . MARZO 2013 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 2 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVAEZ”, DISTRITO FEDERAL HOSPITAL DE ORTOPEDIA “ANALISIS DE SENSIBILIDAD CLINIMETRICO HISTOMORFOLOGICO EN ENFERMEDAD DISCAL DEGENERATIVA” Investigador responsable y tutor: Dra. Elizabeth Pérez Hernández, Jefatura de División de Educación e Investigación en Salud, Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” (HOVFN), Distrito Federal. 57473500 ext. 25349 o 25350, elizabeth.perezh@imss.gob.mx Investigadores asociados: Dr. Marcelo Orellana Chavarria, Médico becario, Especialidad de Ortopedia, Sede UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal, chelito86@hotmail.com. Dr. Mario Ayala Zavala, Jefe del Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” (HOVFN), Distrito Federal. 57473500 ext. 25315, mario.ayala@imss.gob.mx Dr. Ricardo Alfonso Molina Mijangos, Médico Cirujano Ortopedista, Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” (HOVFN), Distrito Federal. ricar_doc2002@hotmail.com file:///C:/Users/Mabel/Documents/Downloads/chelito86@hotmail.com mailto:mario.ayala@imss.gob.mx mailto:ricar_doc2002@hotmail.com UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 3 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN NORTE DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ”, DISTRITO FEDERAL 1. Dr. Lorenzo Bárcena Jiménez. Director UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. 2. Dr. José Jaime González Hernández Director Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. 3. Dr. Uriah Medardo Guevara López Director de Educación e Investigación en Salud UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. 4. Dr. Rubén Torres González. Jefe de División de Investigación en Salud UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. 5. Dr. Leobardo Roberto Palapa García. Jefe de División de Educación en Salud UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. 6. Dra. Elizabeth Pérez Hernández. Jefe de División de Educación en Salud Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Tutor de Tesis e Investigador responsable 7. Dr. Benjamin Joel Torres Fernandez Profesor Titular UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 4 Dedicatoria: A mis padres. Por su apoyo incondicional para llegar a cumplir este sueño, aunque difícil al inicio, hoy concluye este punto de mi vida, desde la distancia siempre me acompañaron en el alma. A mi esposa Mabel por todo su apoyo, cariño y compresión, por haber compartido cada lágrima y sonrisa en este largo camino, por ser la madre de mi hijo, los amo de todo corazón. A la Dra. Elizabeth Pérez por su apoyo en el desarrollo de este proyecto, su paciencia y dedicación, muchas gracias de verdad. A mis compañeros de guardia, amigos, colegas, (Ricardo, Jaime, Ángel, Juan Pablo, Fernando, Ulises), con los cuales compartí momentos inolvidables dentro de este sueño en común que nos unió. A este hermoso país por acogerme todos estos años y bridarme la posibilidad de aprender y formarme en esta maravillosa especialidad. A mis maestros y mi querido hospital por el apoyo recibido todos estos años, gracias infinitas. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 5 INDICE I RESUMEN 6 II MARCO TEÓRICO 8 III ANTECEDENTES DE REFERENCIA 18 IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN 19 V APLICABILIDAD 20 VI OBJETIVO GENERAL 20 VII MATERIAL Y MÉTODOS 20 VIII RECURSOS 25 IX CONSIDERACION ETICAS 26 X RESULTADOS Y DISCUSION 27 X REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 37 ANEXO 1 TABLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 39 UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 6 I RESUMEN Objetivo: Establecer una propuesta de clasificación morfológica de la EDD. Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, transversal, clinimétrico y analítico con criterios histomorfológicos de discos intervertebrales obtenidos de pacientes con EDD e incluidos en parafina de los archivos del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de Ortopedia “Dr.Victorio de la Fuente Narvaez”. Este estudio es complementario al trabajo de tesis de especialidad previo de Molina y colaboradores (2011) y el universo de trabajo se obtuvo a partir de la base de datos incluida en dicho proyecto con un total de 19 muestras seleccionadas. Las variables de estudio fueron observadas en el núcleo pulposo, la placa terminal y el anillo fibroso e incluyeron el índice de proliferación celular, la presencia de calcificaciones, las vascularidad y la proporción de fibrosis. Se utilizó un análisis semicuantitativo otorgando una ponderación de acuerdo a la siguiente escala: 0: Ausencia, 1: Leve o escaso, 2: Moderado, 3: Abundante El análisis histopatológico del material se llevó a cabo por dos médicos patólogos con experiencia en el campo, de forma independiente y cegada, con una evaluación interobservador. Consideraciones éticas: El presente protocolo de investigación se ajustó a lo dispuesto en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en el título segundo de los aspectos éticos de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 7 investigación en seres humanos, capítulo primero. Considerando este estudio de no intervención y de acuerdo al artículo 17 como investigación sin riesgo. Se cuenta con carta de consentimiento informado de cada una de las muestras. Resultados: Se observó un incremento en la proliferación celular (densidad), fibrosis, degeneración mucinosa con predominio de mucosubstancias ácidas, neovascularización leve, presencia de fisuras y calcificación distrófica. Estos cambios se identificaron predominantemente en el núcleo pulposo y en el cartílago dela placa terminal. Conclusión: Como conclusión se dedujo que los hallazgos histológicos de la degeneración discal son continuamente cambiantes con el desarrollo, la edad y la severidad de la enfermedad, por ello es difícil establecer una propuesta morfológica reproducible y válida que pueda ser aplicada de forma sistemática y estandarizada. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 8 II MARCO TEÓRICO La importancia del estudio del disco intervertebral es entendible si tomamos en cuenta que el 80% de la población mundial, temprana o tardíamente va a manifestar dolor lumbar o va a desarrollar una hernia discal.1 El disco a partir de los 20-30 años de edad inicia con procesos de envejecimiento posiblemente facilitados por la posición erecta mantenida. La degeneración del disco intervertebral se asocia a pérdida de la celularidad a través de mecanismos relacionados con apoptosis que disminuyen la síntesis, organización y reparación del mismo.2 La columna vertebral obtiene su movilidad de la combinación de elementos rígidos, las vértebras, y elementos móviles. Schmörl y Junghans describieron la unidad funcional del raquis, la cual está constituida por dos vértebras, un disco, una doble articulación interfacetaria, un ligamento intervertebral longitudinal anterior y otro posterior, un ligamento interespinoso y supraespinoso y músculos que actúan sobre estos elementos. La articulación de esta unidad funcional es de triple apoyo o en trípode, en la parte anterior se distingue una pseudoarticulación del disco con las dos vértebras -anfiartrosis- que no es una verdadera articulación y la articulación de las carillas en la parte posterior –zigoartrosis- que consta de todos los elementos articulares normales, cartílago, sinovial, etc. Debido a esta conformación en trípode la patología discal en la articulación posterior puede repercutir sobre la anterior o viceversa.3,4 UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 9 Disco intervertebral Está estructura está presente desde C2 hasta el sacro, es elástica, de unión, y es la encargada de la absorción y transmisión de las cargas, que por tanto soporta la columna y es responsable de la movilidad vertebral. Asimismo, conforma las curvas fisiológicas de la columna vertebral amortiguando el peso.4 El disco tiene forma biconvexa y su altura va aumentando conforme se va descendiendo. Así, el disco entre L5-S1 es el más grande por ser el último y es el que va a sufrir mayormente procesos patológicos, debido a que tiene una posición oblicua y está sometido a fuerzas de cizallamiento y grandes presiones. La función principal de los discos aunque soportan cargas importantes es amortiguadora.4 EL disco está formado por dos elementos: a) El anulus o anillo fibroso. Estructura fibrosa externa formada por capas sucesivas de fibras de colágena que tienen una disposición paralela entre sí, de orientación oblicua y que van a anclarse en el reborde vertebral óseo.4,5 La composición del anillo fibroso consta de agua (60-70%), colágeno tipo I (50- 60%), fibras elásticas (10%), proteoglicanos (20%), condrocitos y fibroblastos. La función principal del anulus es dar estabilidad a la columna vertebral, al vincular las vértebras entre sí, fijándolas. Al mismo tiempo les proporciona una cierta movilidad a los cuerpos vertebrales por su estructura laminar. Por otro lado mantiene el núcleo en su posición normal y absorbe las fuerzas verticales que le son aplicadas al mismo, distribuyéndolas periféricamente. La propia altura del anulus actúa como un tirante contra la hiperflexión e hiperextensión de la columna. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 10 El anillo se adhiere al reborde óseo del cuerpo vertebral en los rodetes lisos y redondeados de las caras articulares de los cuerpos vertebrales (fibras en periferia, oblicuas) y se une con el ligamento vertebral común anterior y posterior (refuerzos pequeños) en el lugar donde estos discurren por la superficie del anillo. Las fibras más internas se anclan en las placas cartilaginosas, placas que limitan los cuerpos vertebrales en su cara superior e inferior. Estas fibras centrales o internas tienen la misión de proteger el núcleo pulposo. En la región torácica, el anillo es conectado a la cabeza de las costillas por ligamentos. La unión del reborde con el anillo óseo es débil posteriormente e incluso este reborde puede faltar parcial o totalmente, ya que las láminas de unión en la cara posterior son más delgadas y menos numerosas que en la cara lateral o anterior.5 Las fibras que componen el anillo fibroso se disponen en láminas concéntricas que efectúan recorridos en espiral abrazando todo el anillo fibroso. Esta disposición explica los movimientos que pueden observarse entre las distintas vértebras y la íntima unión entre estas.6 b) Núcleo pulposo. Se trata de un material gelatinoso más cartilaginoso que fibroso y normalmente muy elástico. Se sitúa más posterior que central lo que facilita su herniación hacia el canal raquídeo. Tiene una forma esférica, turgente, poco estructurada con una sustancia fundamental formada por mucopolisacáridos y es pobre en fibras colágenas y en células. El núcleo pulposo está dentro del anillo y unido a él en toda su circunferencia y representa el 15% del volumen del disco.7 UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 11 Cuando se degenera el disco, puede protuir por cualquier parte de la circunferencia del anulus fibroso. En el anciano, el disco se torna fibroso y cuando degenera pierde su función y produce óxido nitroso que produce imagen de vacío intradiscal, visible en negro en la radiografía o TAC.8,9 Está conformado por agua (70-90%) componente fundamental del disco, células cartilaginosas encargadas de fabricar la colágena, colágeno tipo II (15-20%), proteoglicanos que son los elementos fundamentales del núcleo pulposo ricos en condroitin sulfatos, que al tener carga negativa hace que sea un tejido muy hidrófilo, y por último células notocordales o de Virchow o células fisalíferas o fisálidas que son células embrionarias que pueden aparecer y dar origen a un tipo específico de tumor llamado cordoma. Las funciones del disco son: 1) Amortiguar todas las cargas axiales por los movimientos de flexo-extensión y rotación y flexión lateral de la columna. El disco, por su capacidad de imbibición es capaz de absorber las cargas cuando estas son pequeñas, perdiendo agua. Cuando la carga desaparece, vuelve a imbibirse de líquido. Se comporta, por tanto, como un sistema osmótico, que transmite la carga como un elemento hidráulico representado por el núcleo pulposo, el cual reparte las cargas en forma equitativa abombando el anillo fibroso, trabajando en tensión como cualquier estructura conjuntiva ligamentosa y somete a tracción las placas limitantes vertebrales, que son comprimidas por el núcleo y se abomban hacia el cuerpo vertebral. Así, el núcleo trasforma la presión vertical que recibe en una presión horizontal que trasmite al anillo fibroso.8 UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 12 Si la carga es muy grande, se produce deterioro y el disco no es capaz de recuperarse al desaparecer la carga. Si la carga es excesiva fracasan el núcleo pulposo y los platillos vertebrales. La posición de mayor sobrecarga en la espalda es la de sentado en flexión porque aumenta mucho la carga. La posición erecta de la espalda aumenta la posibilidad del envejecimiento precoz del disco. Además está demostrado que, al fibrosarse el núcleo pulposo con la edad, las cargas no se repartirán uniformemente por lo que se presentará daño pudiendo invadir el núcleo pulposo a la vértebra.9 El disco L5-Sl es el más grandey fuerte, soporta la carga del cuerpo más la carga de las fuerzas de cizallamiento. 2) Sistema de refuerzo único entre vértebra y vértebra, ayudando a los ligamentos y reforzando el raquis. 3) Facilitar la movilidad de la columna cervical y lumbar donde aparecen las curvas fisiológicas. El disco intervertebral funciona como una plataforma que se desliza sobre una bola, donde todos los movimientos son posibles pero que se hallan limitados por los ligamentos longitudinales anterior y posterior y por las curvas fisiológicas de cifosis y lordosis.10 En la columna torácica sólo se realizan movimientos de rotación limitados por las costillas que igualmente limitan la movilidad de ese segmento raquídeo. La hernia torácica es muy dolorosa, puede debutar con una paraplejia aguda y requiere de cirugía para su tratamiento por pequeña que sea. A nivel cervical y lumbar, los movimientos principales son los de flexo-extensión (el disco funciona como un “caballín”) y también los de lateralidad y rotación. Estos movimientos son posibles UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 13 y se limitan por el disco, cuyo núcleo pulposo se desplaza hacia atrás en la flexión y hacia delante en la extensión. El anulus se tensa en el punto donde se separan los cuerpos vertebrales y se comprime donde se acercan. Estos movimientos están guiados por las articulaciones posteriores, que se desplazan unas sobre otras y forman un trípode con el disco para estabilizar y dar movilidad a la columna. Los ligamentos sólo actúan en las fases extremas del movimiento, tensándose igual que las fibras del anillo fibroso.11 4) Protección del canal medular. Cuando el núcleo pulposo rompe el anulus y se extruye a la cavidad medular comprimiendo las raíces, la labor de protección se convierte en agresión. Nutrición del disco intervertebral. La nutrición se realiza por imbibición de las plataformas cartilaginosas superior e inferior. Las láminas cartilaginosas de cubierta y de base de cada vértebra parecen tener una estructura débil, pero asumen dos funciones, ayudan a distribuir las fuerzas igualmente sobre las superficies de los cuerpos vertebrales, y permiten el paso de líquidos y sustancias nutrientes desde los vasos sanguíneos de los cuerpos vertebrales a la sustancia del disco mismo. A partir de los 8 años, los discos no reciben ninguna vascularización. Las arterias metaméricas o ramas segmentarias de la aorta, penetran en el soma por detrás (agujero de conjunción), pero nunca dan ramas para el disco. La gente joven pierde casi un 25% de talla del raquis durante el día, al perder casi el 25% del agua del núcleo pulposo por la posición erecta. La gente mayor pierde talla por la asociación de degeneración discal y fracturas vertebrales múltiples y seriadas provocadas por la osteoporosis.11 UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 14 PATOLOGIA DISCAL La involución fisiológica discal y la discopatía degenerativa son las alteraciones que se presentan con la edad en el disco intervertebral. Estas se producen por: 1) Deshidratación. En el joven, la parte central del disco es blanda y mucoide, con la edad se hace seca y más fibrosa, debido a su deshidratación. 2) Aumento de colágena no adecuada. 3) Alteración de los mucopolisacáridos (MPS). Se produce despolimerización de los MPS con disminución del condroitínsulfato. La unión de la proteína con el polisacárido se pierde, por lo que el núcleo pierde su carácter de gel, alterando sus propiedades físicas. 4) Alteración del contenido lípido. Menos conocido. El núcleo pulposo con la edad y/o condiciones patológicas pierde sus polisacáridos y proteoglicanos, en consecuencia el núcleo tiene una menor hidrofilia, pierde turgencia y será menos capaz de absorber las cargas.13 Cambios bioquímicos. El disco se hace más rígido, sufre una pérdida creciente de elasticidad, movilidad y capacidad de reparto de cargas, así como una progresiva invasión de fibrocartílago procedente del anillo, se hace grumoso y termina por desestructurarse y fragmentarse; la capacidad de imbibición del núcleo disminuye y la cantidad de colágeno aumenta. La presión menor del núcleo pulposo disminuye la tensión a la que está sometido el anulus y éste se abomba bajo una compresión excesiva que lleva a la fisurización. Tanto en el anillo como en el núcleo surgen fisuras, lo cual da lugar a que se pierdan pequeños fragmentos o secuestros del núcleo. Estas fisuras se perciben en discografías y en las radiografías como imágenes en “vacío”. La fisurización procede de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 15 deshidratación del disco, en la cual la cantidad de agua en el núcleo pulposo y en el anulus fibroso es menor al 70%. Con la fisurización del anulus fibroso hay salida del material del núcleo pulposo y pérdida de altura del disco intervertebral. Esta situación empeora con las situaciones cotidianas producidas por la acción de la carga sobre los discos de por sí fibrosados por la edad. Este cuadro de origen primario en la desecación del núcleo pulposo se denomina discopatía degenerativa.16 Los factores responsables de la degeneración discas son: 1) Genéticos (muy dudosos) 2) Autoinmunes: Se piensa que se presenta al ponerse en contacto las proteínas del disco con la circulación general. La protusión discal actuaría de antígeno y pondría en marcha el mecanismo linfocitario.18 3) Anomalías congénitas: Tal como la espina bífida, el desarrollo asimétrico de carillas, etc., que llevan a una alteración discal, vertebral, por encima del defecto. 4) Postura: Malas posturas pueden ser fatales para el raquis cervical y lumbar, y la misma posición erecta pueden deteriorar el disco. Siguiendo a Kirkaldy-Willis18, existen tres estadios de degeneración discal: Disfunción. Es la primera fase, se produce aproximadamente entre los 20 y los 45 años de edad y en esta etapa, el disco comienza a perder su capacidad de soportar las cargas axiales y pierde altura. Este hecho se relaciona con la pérdida de agua del núcleo pulposo, debida a la disminución de proteoglicanos. A la degeneración del disco sigue la de las facetas articulares. En esta fase se observan signos de sinovitis en los complejos articulares.23,24,25 UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 16 Inestabilidad. Es la segunda fase, normalmente afecta a personas entre 45 y 60- 70 años. En bipedestación, el disco soporta el 80% de las cargas axiales y las facetas articulares el 20% restante. La pérdida de altura del disco con la degeneración supondrá una redistribución de cargas, llegando a pasar en casos avanzados hasta un 70% de la carga axial a las facetas. Se produce una subluxación vertical de las facetas e inestabilidad. La sobrecarga facetaria es inversamente proporcional a la altura discal. De esta forma, conforme se colapsa el disco, aparecen fenómenos artrósicos en las articulares, pérdida de tensión y engrosamiento de los ligamentos flavum y longitudinal posterior. Todos estos elementos contribuyen a originar lo que se denomina estenosis blanda. La pérdida de estabilidad sagital condiciona también la estenosis, que al principio será de tipo dinámica, aumentando en extensión y bipedestación.24,25 Estabilización. Es la tercera fase, se produce desde aproximadamente los 60 años de edad. Con la sobrecarga articular, se producen osteofitos que aumentan la superficie de contacto para estabilizar la zona. Estos osteofitos se localizan en los platillos vertebrales y las facetas articulares, y contribuyen a la estenosis del canal. Esta se denominará estenosis dura, que se sumará a la estenosis blanda provocada por el abombamiento del disco y el engrosamiento y fruncido del ligamento amarillo. A esta estenosis estructural se añadirá la estenosispor inestabilidad estática, bien sea en la listesis degenerativa cuando fallan simétricamente las articulares posteriores, o bien de forma asimétrica en forma de dislocaciones rotatorias.25 UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 17 UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 18 FIGURA 1. Cascada degenerativa de Kirkaldy-Willis (Modic, 2007). III ANTECEDENTES DE REFERENCIA Diferentes autores han descrito no solo cambios macroscópicos sino también cambios histológicos asociados a degeneración discal, pero descritos en forma independiente, sin la integración de patrones específicos o bien como propuesta de clasificación morfológica. Entre estos se describen proliferación de condrocitos, cambios granulares, degeneración mucinosa, neovascularización, muerte celular, esclerosis, microfracturas, etc. (Boos 2002). Recientemente se demostró que las alteraciones histológicas discales se relacionan con incremento en el índice de la masa corporal y que podrían ser identificadas como un factor de riesgo positivo para el desarrollo de sintomatología, y degeneración discal clínicamente significativa. (Weiler 2011). Como antecedente directo de este trabajo, Molina y colaboradores (2011), describieron la proporción de algunos de los parámetros histológicos asociados a UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 19 EDD en discos intervertebrales obtenidos de pacientes con dicha enfermedad (figura 2) Figura 2. Análisis histomorfológico en EDD Como conclusiones de este trabajo se refirió que la EDD se caracterizó por incremento en la densidad celular, por presencia de neovascularización, calcificación, fibrosis y degeneración mucinosa. Además de que se demostró correlación estadísticamente significativa entre el grado de degeneración discal y la densidad celular, así como la calcificación. IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN • La enfermedad discal degenerativa (EDD) es una de las causas de mayor prevalencia de dolor lumbar. • Durante el proceso de degeneración del disco se presentan cambios morfológicos, biomecánicos y bioquímicos. • No existe a la fecha una clasificación histomorfológica sobre EDD. • No se han caracterizado los patrones morfológicos y se desconoce la correlación con el grado de degeneración discal. 34.20% 68.50% 94.20% 2.80% 54.20% 25.70% 5.70% 65.70% 11.40% 5.70% 0 31.40% Densidad celular Calcificación Vascularidad Fibrosis Parámetros Histológicos leve moderado severo UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 20 V APLICABILIDAD El propósito del presente trabajo de acuerdo a su aplicabilidad, es integrar un instrumento de correlación clínico-patológico a través de una escala de degeneración histomorfológica cualitativa y semicuantitativa en EDD, además de establecer una postura respecto a la discutida utilidad del análisis histopatológico del disco intervertebral. VI OBJETIVO GENERAL Establecer una propuesta de clasificación morfológica de la EDD. VI.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Describir los patrones histopatológicos asociados a EDD. 2. Integrar una propuesta de clasificación morfológica en base a la metodología de análisis de grupos. VII MATERIAL Y MÉTODOS VII.1 DISEÑO DEL ESTUDIO: Descriptivo, transversal, clinimétrico (análisis de sensibilidad) y analítico (metodología de análisis de grupos). a) Sensibilidad 1. Propósito y marco de referencia 2. Justificación clínica 3. Aplicabilidad clínica 4. Comprensibilidad UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 21 4.1. Simplicidad 4.2. Oligovariabilidad 4.3. Transparencia 4.4. Connotación biológica 5. Replicabilidad 5.1. Claridad de las instrucciones 5.2. Examinando sin sesgo 6. Disponibilidad de la escala de salida 6.1. Comprensión 6.2. Discriminación 7. Validez de apariencia 7.1. Foco en el intercambio personal 7.2. Foco en la evidencia básica 7.3. Coherencia biológica de los componentes 7.4. Colaboración personal 8. Validez de contenido 8.1. Omisiones importantes 8.2. Inclusiones inapropiadas 8.3. Ponderando los componentes 8.4. Escalas elementales satisfactorias 8.5. Calidad de los datos básicos 9. Fácil utilización UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 22 VII.2 OBTENCION DE DATOS: REGISTRO Y SELECCIÓN DE LAMINILLAS Y BLOQUES DE PARAFINA. a. Criterios de selección: Discos intervertebrales obtenidos de pacientes con EDD e incluidos en parafina de los archivos del Departamento de Anatomía Patológica de esta Unidad. b. Tamaño de muestra: De acuerdo al protocolo que antecede a este trabajo, se calculó de acuerdo a la significancia del coeficiente de correlación entre dos variables, a partir de una hipótesis bilateral, una seguridad del 95%, un poder estadístico del 80%, y un coeficiente de correlación de alrededor de r=0.6, obteniéndose un valor de 19. c. Material (fuentes secundarias del archivo del Departamento de Anatomía Patológica): i. Laminillas teñidas con técnica de Hematoxilina y eosina. ii. Bloques de parafina correspondientes. VII.3 METODOS: d. Procesamiento y análisis histopatológico: i. Se realizarán secciones de los bloques de parafina de 3 a 5μm de espesor para tinciones de histoquímica: Von Kossa (calcio), PAS-azul alcián (mucopolisacáridos), tricrómico de massón (colágena) y luxol fast blue (fibras nerviosas) con el apoyo del Departamento de Anatomía Patológica de la Unidad. ii. El análisis histopatológico del material se llevará a cabo por dos médicos patólogos con experiencia en el campo, de forma UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 23 independiente y cegada, con captura de las evaluaciones en el formato correspondiente (anexo 1). La evaluación morfológica incluirá el análisis del núcleo pulposo, anillo fibroso y platillo cartilaginoso. iii. Evaluación del índice de correlación interobservador. e. Integración de la propuesta de clasificación, metodología de análisis de grupos: i. Selección y transformación de las variables a utilizar. ii. Selección de concepto de distancia o similitud y medición de las mismas. iii. Selección y aplicación del criterio de agrupación o clasificación. iv. Interpretación de los resultados obtenidos. v. Validación de la solución (Esta fase no formará parte de este protocolo). f. Descripción de variables: VARIABLES CUALITATIVAS DEFINICION CONCEPTUAL DEFINICION OPERACIONAL TIPO DE VARIABLE MEDICION Tipo celular Unidad morfológica y funcional de todo ser vivo. Cualitativa nominal Fisuras del núcleo pulposo Grieta que se produce en un objeto. Hendidura de un tejido, que no llega a romperlo. Cualitativa dicotómica Presente o ausente UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 24 Organización lamelar del anillo Estructura de un cuerpo que tiene sobrepuestas y paralelamente colocadas sus láminas u hojas. Disposición del tejido en láminas. Cualitativa dicotómica Organización o desorganización del anillo Proliferación celular (formación de clones) Reproducirse en formas similares. Incremento del número de células por división celular. Cualitativa nominal Formación de clones celulares VARIABLES CUANTITATIVAS Calcificación Depositar en un tejido orgánico sales de calcio. Depósito de sales de calcio sobre tejidos, tumores y paredes de los vasos. Cuantitativa ordinal +, ++, +++ Degeneración mucinosa Alteración de los tejidos u órganos con pérdida de caracteres estructurales y funcionales Depósito de sustancias mucinosas o mucoides en la sustanciafundamental, con compromiso de estructuras fibrilares. Cuantitativa ordinal +, ++, +++ UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 25 Angiogénesis Proceso fisiológico que consiste en la formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los vasos preexistentes Cuantitativa ordinal +, ++, +++ Fibrosis Formación patológica de tejido fibroso. Formación o desarrollo en exceso de tejido conectivo fibroso en un órgano o tejido como consecuencia de un proceso reparativo o reactivo. Cuantitativa ordinal +, ++, +++ VII.4 ANALISIS ESTADISTICO PROPUESTO Se propone realizar análisis univariado de Kruskal-Wallis, medidas de dispersión y tendencia central, pruebas de homogeneidad de variables e índice Kappa para la variabilidad interobservador. VIII RECURSOS VIII. 1 HUMANOS Médico residente de Ortopedia y Traumatología, Tutor, Asesor, Personal de los Servicios de Anatomía Patológica. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 26 VIII. 2 MATERIALES Apoyo del Departamento de Anatomía Patológica de la Unidad. IX CONSIDERACION ETICAS El presente protocolo de investigación se ajusta a lo dispuesto en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en el título segundo de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos, capítulo primero. Considerando este estudio de no intervención y de acuerdo al artículo 17 como investigación sin riesgo. Se cuenta con carta de consentimiento informado de cada una de las muestras de disco intervertebral embebidas en parafina y disponibles en el archivo de Anatomía Patológica de la Unidad. Los datos personales que identifican a los pacientes incluidos en el estudio (nombre, edad y sexo) serán responsabilidad del investigador responsable, y manejados con estricta confidencialidad. X CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES MAR 2012 MAY 2012 JUL 2012 SEP 2012 DIC 2012 MAR 2013 ESTADO DEL ARTE X DISEÑO DEL PROTOCOLO x x COMITÉ LOCAL X RECOLECCIÓN DE DATOS x x X ANÁLISIS DE RESULTADOS X REDACCIÓN DEL MANUSCRITO Y DIVULGACION x TRÁMITES DE EXAMEN DE GRADO X UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 27 XI RESULTADOS Y DISCUSION: Es bien sabido que la EDD es multicausal y que está influenciada fuertemente por factores genéticos, lo cual explica el 74% de la variabilidad en la población adulta (Cevei, 2011). La mayoría de las clasificaciones utilizadas en degeneración de la columna lumbar se basan en hallazgos de resonancia magnética característicamente con variabilidad en las señales de intensidad. Desde el punto de vista morfológico recientemente se reportó una en la cual se determina la severidad de la degeneración discal y se divide en forma temprana, caracterizada por degeneración mixoide con presencia de condroblastos y condrocitos, hialinización y áreas de edema interfibrilar en el anillo fibroso; formas moderadas de degeneración caracterizadas por tejido cartilaginoso con condrocitos en lagunas, aspecto papilar y áreas hemorrágicas, presencia de condroblastos y condrocitos asociada a degeneración mixoide; y formas avanzadas de degeneración discal caracterizadas por degeneración mixoide y calcificación intradiscal, cartílago discal hialinizado con calcificación u osificación y presencia de fibroblastos y condroblastos y tejido cartilaginoso con áreas de fibrosis e infiltrado inflamatorio crónico (Cevei, 2011). En este estudio se realizó un análisis clinimétrico, observacional, prospectivo y transversal de muestras incluidas en parafina correspondientes a discos intervertebrales de pacientes con EDD a partir de los archivos del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez, Distrito Federal. Este estudio es complementario al trabajo de tesis de especialidad previo de Molina y colaboradores (2011) y el universo de trabajo se UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 28 obtuvo a partir de la base de datos incluida en dicho proyecto con un total de 19 muestras seleccionadas. Se incluyeron 11 muestras de pacientes del sexo masculino (57.8%) y 8 de pacientes del sexo femenino (42.1%), con una edad promedio de 39.1 (rango de 27 a 62 años). Clínicamente todos ellos se manifestaron con dolor lumbar de tipo crónico. El 42.1% de las piezas quirúrgicas correspondieron a discos intervertebrales L4, el 52.6% a L5 y solo un 5.2% a L3. De acuerdo a la clasificación de Pfirmann 5.2% de los casos correspondió a un grado II, 26.3% a grado III, 57.8% a grado IV y 10.5% a grado V. Las características clínicas de los pacientes se incluyeron en la tabla 1. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 29 Tabla 1. Resumen de las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. Núm. Muestra Sexo Edad Nivel afectado Grado por IRM 1 M 27 L4 III 2 F 32 L5 IV 3 M 46 L4 II 4 F 37 L5 IV 5 M 45 L4 III 6 M 62 L4 IV 7 M 32 L4 III 8 M 36 L5 IV 9 F 37 L5 IV 10 F 51 L4 IV 11 M 41 L5 IV 12 F 33 L5 IV 13 M 30 L5 IV 14 F 46 L5 III 15 M 35 L5 IV 16 M 30 L4 IV 17 F 41 L5 V 18 M 40 L4 III 19 F 42 L3 V UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 30 Criterios clinimétricos revisados para la integración de una tabla de evaluación histomorfológica en enfermedad discal degenerativa de acuerdo a Fenstein. Se realizaron secciones de 3 a 5μm de espesor de los bloques de parafina correspondientes y se efectuaron tinciones de histoquímica: Von Kossa para valorar depósitos de calcio, PAS-azul alcián para evaluar el contenido de mucopolisacáridos y tricrómico de massón para valorar colágena con el apoyo del Departamento de Anatomía Patológica de esta unidad. Posteriormente se analizaron mediante microscopía óptica por un patólogo experimentado en el área en dos tiempos diferentes, en forma cegada. Las variables de estudio fueron observadas en el núcleo pulposo, la placa terminal y el anillo fibroso e incluyeron el índice de proliferación celular, la presencia de calcificaciones, las vascularidad y la proporción de fibrosis. Se utilizó un análisis semicuantitativo otorgando una ponderación de acuerdo a la siguiente escala: 0: Ausencia 1: Leve o escaso 2: Moderado 3: Abundante Como análisis de sensibilidad, se realizó la descripción morfológica y análisis semicuantitativo referido a continuación: INDICE DE PROLIFERACION CELULAR. La proporción de células presentes en las diferentes zonas del disco intervertebral se determinó de acuerdo al análisis semicuantitativo referido a partir del examen microscópico con tinción hematoxilina-eosina. En este parámetro se observó la disposición de células en UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 31 agregados formando “clones” con más de 2 células por laguna, con cambios como picnosis y vacuolación citoplásmica, o bien a manera de hileras celulares, con demarcación de la matriz territorial. Este incremento en la celularidad se observó tanto en regiones del núcleo pulposo como el cartílago de la placa terminal. CALCIFICACION. Las áreas de calcificación intradiscal de tipo distrófica se observaron en el núcleo pulposo, el anillo fibroso y el cartílago de la placa terminal. Estos depósitos se presentaron en forma irregular y de extensión variable, evaluados mediante microscopia óptica convencional con hematoxilina- eosina y tinción Von Kossa. Asimismo cabe destacar áreas de osificación endocondral en algunas muestras. DEGENERACION MUCINOSA. La degeneración mixoide se evaluó en el núcleo pulposo y el cartílago de laplaca terminal, y se determinó la proporción de mucosubstancias ácidas comparativamente con las neutras mediante la tinción de PAS-azul alcián. Los resultados mostraron una mayor cantidad de mucopolisacáridos ácidos que neutros tanto en el núcleo pulposo como en el cartílago de placa. Se observaron áreas de degeneración mucinosa de aspecto irregular, ovoide y con patrón quístico. FIBROSIS. El depósito de colágena y las áreas hialinizadas se determinó tanto en la tinción HE como mediante la técnica de tricrómico de Massón. Se observaron áreas hipocelulares hialinizadas, así como zonas fibrilares, “deshilachadas” del núcleo pulposo y el cartílago de la placa terminal. FISURAS. Se identificaron alteraciones estructurales de tipo fisura o hendidura que se extienden desde el núcleo pulposo hasta el anillo fibroso. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 32 VASCULARIDAD. El análisis de las piezas quirúrgicas mostró escasa neovascularización. En la tabla 2 se resumen las características del análisis semicuantitativo. Tabla 2 Resumen del análisis histomorfológico semicuantitativo. Proliferación celular Núcleo pulposo (n=18) Anillo fibroso (n=9) Cartílago de la placa (n=13) 0 Ausente 0 0 3 1 Leve o escaso 2 9 10 2 Moderado 8 0 0 3 Abundante 8 0 0 Calcificación Núcleo pulposo (n=18) Anillo fibroso (n=10) Cartílago de la placa (n=12) 0 Ausente 11 8 10 1 Leve o escaso 6 2 2 2 Moderado 1 0 0 3 Abundante 0 0 0 Degeneración mucinosa Núcleo pulposo (n=18) Cartílago de la placa (n=18) Acidas 76.6% 80.7% Neutras 23.3% 18.4% Fibrosis Núcleo pulposo (n=18) Cartílago de la placa (n=13) 0 Ausente 0 0 1 Leve o escaso 9 6 2 Moderado 9 7 3 Abundante 0 0 Fisuras Núcleo pulposo (n=17) Cartílago de la placa (n=12) Presentes 17 12 Ausentes 0 0 UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 33 Fig. 1. Proliferación celular. A-D Núcleo pulposo, E-F Cartílago de la placa terminal. Tinción HE. A • 4 ... . e.' <01 .,., ""1 . ,.1: . e , .. O " •• • · 0' • . , . ~ UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 34 Figura 2. Cambios granulares (A), fisuras (B), anillos de matriz territorial (C), fibrocartílago (D), fibrilación (E), fibrosis colagenizada (F). Tinción HE (A-E), tricrómico de Massón (F). UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 35 Figura 3. Neovascularización (A), fibrosis (B), degeneración mucinosa (C, D, E), depósitos de calcio (F). Tinción hematoxilina-eosina (A, C), tricrómico de massón (B), PAS-azul alcián (D, E), von Kossa (F). UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 36 Se ha descrito la variabilidad de las observaciones en los análisis semicuantitativos de los parámetros histológicos en lo reportado en la literatura, sin embargo, algunos autores correlacionan estos cambios con la edad (Boos, 2002). Por otra parte se ha reportado la variabilidad de los hallazgos morfológicos relacionados con el nivel de afección discal estudiado, la región y el grado de degeneración macroscópica. Esta variabilidad en los cambios histológicos se observó también en nuestra revisión en las diferentes zonas del disco intervertebral. En otros estudios se describió la asociación de las formas avanzadas de degeneración discal con cambios histológicos, ultraestructurales y de acuerdo a los estadios de la clasificación por resonancia magnética de Modic (Cevei, 2011). Entre los criterios que se proponen incluir en estudios futuros son respecto a la densidad celular, un marcador de índice de proliferación celular (ejemplo Ki-67, PCNA), igualmente podría tipificarse el tipo de colágena que se deposita (colágeno tipo I, II, III y IV), un marcador vascular para valorar neovascularización (VEGF vascular endothelial growth factor, CD-34), valorar integridad de matriz extracelular mediante la evaluación de proteoglicanos (safranina O), tipo de mucosubstancias depositadas (ácidas y/o neutras) y la proporción de células con cambios de muerte (apoptosis o necrosis). Como conclusión deducimos que los hallazgos histológicos de la degeneración discal son continuamente cambiantes con el desarrollo, la edad y la severidad de la enfermedad, por ello es difícil establecer una propuesta morfológica reproducible y válida que pueda ser aplicada de forma sistemática y estandarizada. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 37 XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, Weiler C, Spratt KF, Nerlich AG. Classification of age-related changes in lumbar intervertebral discs: 2002 Volvo Award in basic science. Spine 2002, 1;27: 2631-44. 2. Weiler C, Lopez-Ramos M, Mayer HM, Korge A, Siepe CJ, Wuertz K, Weiler V, Boos N, Nerlich AG. Histological analysis of surgical lumbar intervertebral disc tissue provides evidence for an association between disc degeneration and increased body mass index. BMC Res Notes. 2011, 16;4:497. 3. Ricardo Molina, Alfredo Moheno, Elizabeth Pérez, “Asosiación histomorfológica e imagenológica por resonancia magnética en enfermedad discal degenerativa”, UMAE “Dr. Victorio de La Fuente Narvaez, Tesis 2011 4. Alessandra Colombini, Giovanni Lombardi, Massimiliano Marco Corsi, Giuseppe Banfi. Pathophysiology of the human intervertebral disc. Elsevier, (2008) 837–842 5. Bruehlmann, S.B., Rattner, J.B., Matyas, J.R. and Duncan, N.A. Regional variations in the cellular matrix of the annulus fibrosus of the intervertebral disc. (2002) J. Anat. 201, 159–171. 6. Chelberg MK, Banks GM, Geiger DF, Oegema TR Jr. Identification of heterogeneous cell populations in normal human intervertebral disc. J. Anat. 1995; 186, 43–53. 7. Chen, J., Yan, W. and Setton, L.A. Static compression induces zonal- specific changes in gene expression for extracellular matrix and cytoskeletal proteins in intervertebral disc cells in vitro. (2004) Matrix Biol. 22, 573–583. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 38 8. Dvorack J. Gauchat M–H, Valach L. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. Spine 1988;10: 1418–22. 9. Brant-Zawadzki, M. Los 100 diagnósticos principales en columna vertebral, Elsevier España, 2004; 97-110. 10. Fardon, D.F.; Milette P.R. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine 26: E93–E113. 11. Gruber HE, Hanley EN: Analysis of aging and degeneration of the human intervertebral disc. Spine 1998; 23, 751–757. 12. Hayes, A.J., Benjamin, M. and Ralphs, J.R. Role of actin stress fibres in the development of the intervertebral disc: cytoskeletal control of extracellular matrix assembly (1999) Dev. Dyn. 215, 179–189 13. Hengartner MO: The biochemistry of apoptosis. Nature 2000, 407: 770–776. 14. Hutton WC, Toribatake Y, Elmer WA, Ganey TM, Tomita K, Whitesides TE: The effect of compressive force applied to the intervertebral disc in vivo. Spine 1998; 23, 2524–2537. 15. Johnson WEB, Roberts S. Human intervertebral disc cell morphology and cytoskeletal composition: a preliminary study of regional variations in health and disease. J. Anat. (2003) 203, pp605–612 16. Chang-Qing Zhao, Li-Min Wang, Lei-Sheng Jiang, Li-Yang Dai, The cell biology of intervertebral disc aging and degeneration. Elsevier, 2007; 247- 261. UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 39 17. Kang JD, Goergescu HI, McIntyre-Larkin L, Stefanovic-Racic M, Donaldson W, Evans CH: Herniated lumbar intervertebral discs spontaneously produce matrix metalloproteinases, nitric oxide, interleukin-6,and prostaglandin E2. Spine 1996; 21, 271–277. 18. Li S, Duance VC, Blain EJ. F-actin cytoskeletal organization in intervertebral disc health and disease. Biochem Soc Trans. 2007 Aug;35(Pt 4):683-5. Review. 19. Lotz JC, Chin JR: Intervertebral disc cell death is dependent on the magnitude and duration of spinal loading. Spine 2000; 25, 1477–1483 20. Lotz JC, Colliou OK, Chin JR, Duncan NA, Liebenberg E: Compression- induced degeneration of the intervertebral disc: an in vivo mouse model and finite-element study. Spine 1998; 23, 2493–2506. 21. Mejía V.J, Arch. Neurocien. (Mex., D.F.) v.9 n.3 México sep. 2004, pp185- 193. 22. Roberts, S., Caterson, B., Menage, J., Evans, E.H., Jaffray, D.C. and Eisenstein, S.M. Matrix metalloproteinases and aggrecanase: their role in disorders of the human intervertebral disc (2000) Spine 25, 3005–3013. 23. Saeid K., Hossein E., Mohcen F. Frequency Of lumbar intervertebral disc calcificaction and angiogenesis, and their correlation with clinical, surgical, and magnetic resonance imaging findings. Spine 2010, 35:8, 881-886. 24. Urban J., Roberts S. Arthritis Res Ther 2003, 5:120-130 25. Dupuis, P R, K Yong-Hing, J D Cassidy, y WH Kirkaldy-Willis. 1985. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine 10, no. 3 (Abril): 262-76. doi:3992347. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17635121?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS 40 Anexo 1 Ejemplo formato tabla de recolección de datos por cada laminilla: FOLIO PROLIFERACION CELULAR CALCIFICACION DEGENERACION MUCINOSA FIBROSIS FISURA OQ-11-824 Núcleo pulposo Anillo fibroso Cartílago de la placa terminal Se utilizó un análisis semicuantitativo otorgando una ponderación de acuerdo a la siguiente escala 0: Ausencia, 1: Leve o escaso, 2: Moderado, 3: Abundante. En el caso de las fisuras de determino la presencia o ausencia de las mismas. Portada Índice Texto
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