Analisis-dosimetrico-de-pacientes-con-cancer-cervicouterino-tratadas-en-equipo-CO60

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
ANÁLISIS DOSIMÉTRICO DE PACIENTES CON CÁNCER CERVICOUTERINO 
TRATADAS EN EQUIPO CO60 
 
TESIS 
QUE PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE 
ESPECIALISTA EN RADIOONCOLOGÍA 
 
PRESENTA 
OLIMPIA HERNÁNDEZ NÁJERA 
 
DIRECTOR DE TESIS 
DR. RAÚL FLORENTINO GONZÁLEZ 
 
TITULAR DEL CURSO DE POSGRADO 
DR. MARIO ENRÍQUEZ BARRERA 
 
 MÉXICO D.F., JULIO 2013 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	
  
	
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AGRADECIMIENTOS 
 
Al equipo de técnicos del servicio de Radioterapia. 
 
Al Dr. Raúl Florentino González, por haber sido mi maestro en esta 
trayectoria. 
 
Al Físico Jorge Omar Hernández Oviedo por su apoyo en el manejo del 
Software de Planeación. 
 
Al Dr. Rafael Hernán Navarrete Sandoval por su apoyo en el análisis 
estadístico. 
 
A mi esposo, padres y hermanos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
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ANÁLISIS DOSIMÉTRICO DE PACIENTES CON CÁNCER CERVICOUTERINO 
TRATADAS EN EQUIPO CO60 
 
ÍNDICE 
Resumen ……………………………… ………………………………………….5 
Introducción …………………………. ………………………………………….7 
Planteamiento del Problema …….. ………………………………………….8 
Antecedentes ……………………….. ………………………………………….9 
Justificación ………………………….. ………………………………………..19 
Hipótesis ………………………………. ………………………………………..20 
Objetivos ……………………………… ………………………………………..21 
Metodología 
 Diseño del Estudio ………………………………………..22 
 Lugar ………………………………………..22 
Población de estudio ………………………………………..22 
Criterios de inclusión ………………………………………..22 
Muestra ………………………………………..22 
Criterios de exclusión y 
eliminación 
………………………………………..22 
Variables ……………………………… ………………………………………..23 
Recursos materiales ………………… ………………………………………..25 
Procedimiento ………………………. ………………………………………..26 
Análisis estadístico ………………….. ………………………………………..28 
	
  
	
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Aspectos éticos y de bioseguridad ………………………………………..29 
Resultados ……………………………. ………………………………………..30 
Discusión ……………………………… ………………………………………..41 
Conclusiones ………………………… ………………………………………..45 
Perspectivas …………………………. ………………………………………..46 
Referencias …………………………... ………………………………………..47 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
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RESUMEN 
 
IIntroducción: Durante 2011, en el servicio de Radioterapia del Hospital 
General de México 60% de las pacientes con diagnóstico de cáncer 
cervicouterino fueron tratadas en Co60. Debido a la incertidumbre 
sobre la cobertura tumoral, es probable que al utilizar referencias 
óseas para delimitación de campos de tratamiento sin tener 
tomografía computada, no se tenga una adecuada cobertura de las 
zonas de riesgo. 
 
Hipótesis: Si las pacientes con diagnóstico de cáncer cervicouterino 
tratadas en Co 60 con técnica de caja tienen un distribución 
inadecuada de la dosis en el volumen tumoral y zonas de drenaje 
linfático, al evaluar la representación tridimensional del plan 
bidimensional de Co60 en el sistema Precise, al menos 20% de las 
pacientes tendrá una cobertura inadecuada y distribución 
inhomogénea de la dosis. 
 
Resultados: Se incluyeron 34 pacientes con diagnóstico de cáncer 
cervicouterino, con etapas Ib1 (2.9%), Ib2 (2.9%), IIB (64.7%), IIIA (8.8%) y 
III B (20.6%), con edad promedio de 49.2 años. El promedio del 
volumen del GTV fue de 239.82 cc. La dosis promedio recibida por el 
GTV fue de 55.06 Gy, con 59.73% del volumen dentro de la isodosis de 
referencia, con índice de conformidad de .59. Para el CTV1, CTV2 y 
	
  
	
   6	
  
PTV el promedio de la dosis recibida fue de 54.62 Gy, 53.25 Gy y 53.09 
Gy respectivamente, con el 54.47%, 41.5% y 44.97% del volumen dentro 
de la isodosis de referencia, respectivamente. El índice de 
conformidad para CTV1, CTV2 y PTV fue de .37, .41 y .44 
respectivamente. 
 
Conclusiones: Más del 20% de las pacientes tratadas en equipo Co60 
con técnica de caja, presentaron una cobertura inadecuada tanto 
del grueso tumoral y zonas linfoportadoras, como de los volúmenes 
generados a partir de los márgenes estándar actualmente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Palabras clave: cáncer cervicouterino, Cobalto60, técnica de caja, 
inhomogeneidad, simulación convencional. 
 
	
  
	
   7	
  
 
INTRODUCCIÓN 
 
El tratamiento del cáncer cervicouterino ha sido y sigue siendo 
dominio del radiooncólogo. A pesar de la combinación de otras 
modalidades de tratamiento como quimioterapia, aún los resultados 
obtenidos no son del todo satisfactorios, por lo que el radiooncólogo 
debe buscar mejores estrategias para optimizar la radioterapia por si 
misma. Esto se convierte en un reto, al considerar que los tumores 
cervicales llegan a alcanzar volúmenes grandes y se encuentran 
rodeados de órganos críticos como vejiga y recto (1). Por lo tanto, es 
indispensable la visualización del tumor primario, zona linfoportadora 
positiva así como órganos vecinos mediante estudios de imagen 
como tomografía computada o resonancia magnética, con el 
principal objetivo de mejorar la técnica de tratamiento. 
El servicio de Radioterapia del Hospital General de México atiendió 
281 consultas de cáncer cervicouterino en el año 2011. El 60% de las 
pacientes fueron tratadas en equipo Co60. 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
   8	
  
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Durante el año 2011, en el servicio de Radioterapia del Hospital 
General de México se atendieron 281 pacientes de primera vez con 
diagnóstico de cáncer cervicouterino, de las cuales 170 pacientes 
recibieron tratamiento en equipos de Co 60, lo que representa 60% del 
total de las pacientes tratadas, de las cuales la mayoría con 
enfermedad localmente avanzada. 
Debido a la incertidumbre que se tiene sobre la cobertura del tumor, 
así como de zonas ganglionares de riesgo y sus márgenes de 
seguridad al no contar con un estudio de imagen que nos permita 
identificar estas estructuras, es probable que utilizando las referencias 
óseas establecidas para la técnica de caja, no se tenga una 
adecuada cobertura de las zonas de riesgo, resultando en una 
subdosificación en el tumor o zonas ganglionares, así como en una 
sobredosificación en órganos de riesgo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
   9	
  
ANTECEDENTES 
 
Se han desarrollado nuevas estrategias de tratamiento que permiten 
la optimización de la dosis en el volumen blanco sin incrementar la 
dosis a órganos críticos. La radioterapia conformal tridimensional así 
como la radioterapia de intensidad modulada han mejorado 
claramente la conformación de la dosis en comparación con el 
tratamiento convencional. El objetivo principal de la radioterapia en 
cáncer cervicouterino es el control local. Esto se debe lograr con la 
menor toxicidad posible para evitar deterioro en la calidad de vida. El 
volumen irradiado ya sea total o parcialmente involucra órganos 
adyacentes como vejiga, colon, recto e intestino delgado. Se ha 
utilizado una técnica conocida como “caja” en el tratamiento 
convencional, término que en nuestro país se refiere a aquel 
tratamiento en el cual se realiza una simulación por medio de 
imágenes de fluoroscopía, delimitando el campo de tratamiento 
mediante referencias óseas, y posteriormente otorgando el 
tratamiento en equipo Cobalto 60. La técnicade caja consiste en un 
campo anterior, posterior y dos laterales,. Para la adecuada cobertura 
de los ganglios linfáticos iliacos, hipogástricos, obturadores e iliacos 
externos, se recomienda llevar el límite superior de los campos anterior 
y posterior, hasta el espacio intervertebral de L4 y L5, permaneciendo 
igual en los campos laterales (2). Para el límite inferior de todos los 
campos, se ha considerado como referencia los agujeros obturadores 
	
  
	
   10	
  
o hasta 3 cm en sentido caudal a partir de donde termina el tumor. 
Los límites laterales de los campos anterior y posterior se extienden 
desde 1.5 hasta 2.5 cm laterales a la línea innominada y los límites 
anterior y posterior consideran la sínfisis del pubis y la unión entre las 
vértebras sacras S2 y S3, respectivamente con lo que se logra evadir la 
pared rectal posterior así como intestino delgado (3,4). Para etapas 
clínicas más avanzadas, en donde los ganglios para-aórticos se 
encuentran involucrados, es necesario extender el campo de 
tratamiento para asegurar la cobertura a este nivel. Existe una técnica 
conocida como “pala”, que se utiliza en caso de positividad de 
ganglios para-aórticos, creando un campo superior a lo largo de la 
columna dorsolumbar. Al igual que la técnica de caja en 2D, la pala 
utiliza referencias óseas. El campo paraaórtico debe ser contigüo al 
campo pélvico. El ancho del campo va de 8 a 10 cm habitualmente. 
El borde superior se ubica entre T12 y L1, teniendo como límite inferior 
el límite superior del campo pélvico (5). 
 
La radioterapia conformal fue diseñada para lograr una mejor 
adaptación de la forma exacta del volumen blanco. En 1995, Carrie et 
al reportaron que la radioterapia conformal podía ser el próximo 
cambio revolucionario en la radioterapia, y en 2001, los mismos 
autores establecieron que la radioterapia conformal debía ser la 
modalidad estándar de tratamiento. Debido a que la técnica con la 
que se aplica esta modalidad de tratamiento puede variar de 
	
  
	
   11	
  
acuerdo al centro de tratamiento, es importante definir y establecer 
los elementos mínimos y necesarios para llevarla a cabo de manera 
adecuada. En 1997 se realizó un consenso de 30 instituciones 
europeas conocido como DYNARAD (desarrollo y estandarización de 
nuevas técnicas dinámicas en radioterapia), y se compone de una 
serie de pasos mandatorios: compresión, adquisición de la información 
anatómica mediante imágenes con definición de volúmenes blanco 
(ICRU 50), órganos de riesgo, planimetría y, finalmente, verificación e 
implementación de la terapia. 
 
La radioterapia conformal tiene el objetivo de maximizar la dosis al 
volumen blanco mientras se reduce la exposición de órganos de 
riesgo, lo cual requiere de una definición precisa de los márgenes 
alrededor de los volúmenes blanco. La radioterapia conformal 
requiere de la determinación tridimensional de volúmenes para el 
tratamiento de un paciente con una enfermedad maligna. Los 
volúmenes son los siguientes: GTV o volumen del grueso tumoral, CTV o 
volumen blanco clínico, PTV o volumen blanco planeado, volumen 
tratado, volumen irradiado, OR u órganos de riesgo y PRV o órgano 
planeado dentro del volumen de riesgo. Tanto el GTV como el CTV 
representan el involucro tumoral conocido o sospechado, el resto, son 
conceptos geométricos que no corresponden estrictamente a los 
bordes del tejido u órgano afectado. El GTV es la extensión del tumor 
demostrable, y consiste en el tumor primario y la posible 
	
  
	
   12	
  
linfadenopatía metastásica. Por lo tanto, debe recibir una adecuada 
dosis para obtener un beneficio radical. La forma, tamaño y 
localización del GTV pueden ser determinados mediante el examen 
físico y o varias técnicas de imagen como tomografía computada, 
radiografía de tórax, ultrasonido o resonancia magnética, entre otros. 
El CTV contiene al GTV demostrable y/o la enfermedad subclínica 
maligna. Es un concepto clínico-anatómico y puede incluir estructuras 
con sospecha clínica de involucro aunque este no esté demostrado. 
De acuerdo a un concenso generado para un ensayo clínico fase 2, el 
CTV debe incluir el GTV, cérvix, útero, parametrios, vagina, y ganglios 
linfáticos regionales. El CTV ganglionar debe incluir los ganglios 
involucrados y los grupos ganglionares de drenaje más próximos, 
como son ganglios iliacos comunes, internos y externos, obturadores y 
presacros (6). 
La distribución de la dosis puede tener variaciones de acuerdo a la 
posición, tamaño y forma de los tejidos, del paciente y los haces en 
relación al sistema de coordenadas del sistema de computo. Debido 
a esto, se genera un margen que asegure la cobertura del CTV a 
pesar de las variaciones antes descritas. Al volumen generado por el 
CTV más la adición de un margen se le conoce como PTV. En el 
cáncer cervicouterino, diversos grupos han publicado 
recomendaciones sobre los márgenes asignados al CTV para generar 
el PTV, y estos varían de 0.6 a 4 cm. Si se cuenta con un adecuado 
sistema de verificación, los márgenes adecuados para el CTV pueden 
	
  
	
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ser de 1.5 a 2 cm. Para el CTV ganglionar, se recomienda un margen 
de 0.7 cm (6). La dosis recibida por el PTV, es representativa de la dosis 
recibida por el CTV. 
La distribución de la dosis en el volumen blanco puede tener 
variaciones que son dependientes de situaciones técnicas. Debido a 
las limitantes propias de las técnicas de irradiaciones, la diferencia 
entre el volumen máximo y mínimo recibido por el volumen blanco 
van del 10 al 20%. El volumen tratado es el tejido que recibe una dosis 
considerablemente significativa en relación con la tolerancia de los 
tejidos sanos; es el volumen abarcado por la superficie de isodosis 
correspondiente a ese nivel de dosis (7). 
Por definición, un plan óptimo debe otorgar una dosis tumoricida a 
todo el tumor protegiendo todos los tejidos sanos. Los planes de 
tratamiento son optimizados utilizando múltiples campos, 
modificadores del haz como cuñas o compensadores y distribuyendo 
la dosis entre los diferentes campos. 
La representación gráfica de la determinación de la dosis fuera del eje 
central de los haces en varios puntos, así como la conexión de estos 
puntos con la misma profundidad en intervalos de 10%, genera lo que 
se conoce como curvas de isodosis. La distribución de la isodosis 
ocurre en 3 dimensiones, por lo tanto es más apropiado referirnos a 
superficie de isodosis. Habitualmente, las tablas de isodosis son 
generadas a partir de dos planos principales de un campo de 
radiación, que son mutuamente perpendiculares y se intersectan en el 
	
  
	
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eje central del haz (8). El valor relativo de la isodosis seleccionada 
para definir el volumen tratado debe ser reportado. Una variación de -
5% a +7% en la dosis del PTV es aceptable. Así mismo, se tiene como 
uno de los principales objetivos tener una distribución homogénea de 
la dosis, otorgando 100% de la dosis prescrita al 100% del volumen 
blanco. La representación espacial de la distribución de la dosis ha 
sido facilitada por el desarrollo de software dosimétricos y de 
imagenología. El primer método utilizado para representar la 
distribución de la dosis fue la tomografía computada para 
representación dosimétrica en dos dimensiones. La evaluación de la 
calidad del plan de tratamiento se realizaba mediante un análisis 
visual de la dosimetría, sección por sección, sin embargo, este método 
carece de precisión. Los avances en los software de dosimetría 
permiten una mejor visualización espacial del tumor, órganos de riesgo 
e isodosis en una representación tridimensional, que puede ser 
visualizada en todos los ángulos. La cuantificación de esta distribución 
tridimensional de la dosis se representa en forma de histogramas dosis-
volumen, los cuales pueden ser usados para definir los valores de las 
dosis máximas,mínimas y promedio otorgadas a cada volumen de 
interés, así como la dosis otorgada por unidad o porcentaje de 
volumen a estas estructuras. Este modelo de distribución de la dosis es 
fácil de interpretar, ya que define la isodosis que cubre a cierto 
porcentaje de volumen. Este modelo también permite visualizar la 
dosis otorgada a órganos de riesgo que hayan sido contorneados, 
	
  
	
   15	
  
particularmente, dosis máximas por unidad o porcentaje de volumen 
de estos órganos de riesgo, permitiendo una comparación de estas 
dosis con las dosis máximas de tolerancia por estos órganos. En 
contraste, un gran número de tejidos sanos atravesados por el haz de 
radiación no pueden ser tomados en consideración, debido a la 
complejidad de su contorneo y la falta de datos suficientes sobre su 
tolerancia a la dosis total recibida o la magnitud del volumen 
irradiado. Una alternativa aceptable a este problema sería tener un 
sistema que integre todos los datos y que estos sean presentados en 
una forma simple y cuantitativa, obteniendo un índice que exprese la 
relación entre el tejido tumoral irradiado y tejidos sanos no irradiados 
(9). 
Un tratamiento ideal de radioterapia permite una distribución 
homogénea. En la radioterapia externa, una heterogeneidad entre 
+7% y -5% de la dosis prescrita es aceptable. El grado de conformidad 
no ha sido bien definido. Van’t Riet et al introdujeron el uso del 
“número de conformación” para cuantificar el grado de conformidad 
del tratamiento con radioterapia externa en pacientes con cáncer de 
próstata. Este cálculo tomaba en cuenta la cobertura del PTV y el 
volumen de tejido sano recibiendo dosis mayores a la prescrita. En la 
práctica clínica, el índice de conformidad es el cociente entre el 
volumen tratado y el volumen planeado. Este puede ser utilizado 
cuando el volumen planeado es completamente englobado por el 
volumen tratado. Así mismo, puede ser utilizado como parte de un 
	
  
	
   16	
  
procedimiento de optimización. El índice de conformidad fue 
propuesto por primera vez en 1993 por el Grupo de Radioterapia 
Oncológica (RTOG) y fue descrito en el en el reporte 62 de la Comisión 
Internacional de Unidades y Mediciones, convirtiéndose en parte de la 
rutina en la práctica clínica. El índice de conformidad cuantifica el 
grado de congruencia entre las isodosis, contornos de tejido tumoral y 
contornos de tejido sano mediante métodos de intersección 
geométrica, y fue desarrollado como una extensión del análisis 
dosimétrico sección por sección y de los histogramas dosis-volumen. 
Puede ser definido como un valor absoluto que resulta de la relación 
entre el volumen tumoral total o parcial y el volumen cubierto por una 
isodosis o una fracción de este volumen. Así mismo, se puede definir 
como la razón de una isodosis con otra isodosis (isodosis de 
prescripción, isodosis de referencia, isodosis mínima o isodosis máxima). 
En 1993, el RTOG propuso una evaluación rutinaria de los planes de 
tratamiento de radioterapia estereotáctica basada en varios 
parámetros: valores de isodosis de referencia del plan de tratamiento, 
volumen de isodosis de referencia (VRI) definido como isodosis de 
prescripción y volumen blanco (TV). La calidad de la cobertura, índice 
de homogeneidad e índice de conformidad son parámetros que han 
sido definidos para determinar la calidad de la irradiación. 
 
 
 
	
  
	
   17	
  
Calidad de cobertura 
Si el 90% de la isodosis cubre todo el volumen clinico y patológico, el 
tratamiento se considera que cumple con el protocolo. Si el 80% de la 
isodosis cubre todo el volumen clínico y patológico, la violación al 
protocolo se considera menor. Por el contrario, si el 80% no cubre todo 
el volumen clínico y patológico, la violación al protocolo se considera 
mayor. 
 
Calidad de la coberturaRTOG � Imin 
 RI 
 
 
Índice de Homogeneidad 
Si el índice de homogeneidad es ≤2, el tratamiento se considera que 
cumple con el protocolo. Si el índice se encuentra entre 2 y 2.5m la 
violación al protocolo es menor, pero si el índice excede 2.5, la 
violación se considera mayor, aunque aún así el plan de tratamiento 
puede aceptarse. 
 
Índice de HomogeneidadRTOG � Imax 
 RI 
Índice de conformidad 
El índice de conformidad del RTOG es fácil de interpretar. Un índice 
igual a 1 corresponde a una conformación adecuada. Un índice 
	
  
	
   18	
  
mayor a 1 indica que el volumen irradiado es mayor que el volumen 
blanco e incluye tejidos sanos. Si el índice es menor a 1, el volumen 
blanco es solo parcialmente irradiado. De acuerdo a las guías del 
RTOG, los rangos del índice de conformidad han sido definidos para 
determinar la calidad de la conformación, debido a que raramente se 
obtiene el valor 1. Si el índice se encuentra entre 1 y 2, el tratamiento 
se considera que cumple con el protocolo; un valor entre 2 a 2.5 o 0.9 
a 1, se considera como una violación menor, y si el índice es menor a 
0.9 o más de 2.5 se considera una violación mayor. 
 
Índice de ConformidadRTOG � VRI 
 TV 
 
Los algoritmos para el cálculo de dosis para planes de tratamiento 
computarizados se han desarrollado desde 1950. Los sistemas de 
planeación modernos cuentan con un software dirigido a la 
planeación, procesamiento y cálculo de dosis de estructuras 
tridimensionales. Algunos sistemas de planeación 3D utilizan los 
algoritmos de planeación de dos dimensiones. 
Knoos et al evaluaron la conformidad al PTV en tratamiento 
conformales utilizando el índice de conformidad obtenido mediante la 
división del volumen del PTV entre el volumen tratado, obteniendo la 
siguiente fórmula: VPTV /V95% . 
	
  
	
   19	
  
JUSTIFICACIÓN 
 
Al ser el cáncer cervicouterino una de las causas principales de 
consulta y tratamiento en el servicio de Radioterapia, es necesario 
mejorar las técnicas de tratamiento empleadas en pacientes con esta 
enfermedad. Dada la alta incidencia de la neoplasia, es necesario 
asegurar el control local, así como la calidad de vida en pacientes 
que reciben el tratamiento. 
 
Debido a que en la mayoría de los casos se utiliza la planeación y 
tratamiento convencional en equipos de Co60 no se tiene la certeza 
de que se cubran apropiadamente los volúmenes indicados en estas 
pacientes. Esta planeación se realiza mediante imágenes de 
fluoroscopía en las que se delimitan los campos de acuerdo a 
referencias óseas ya establecidas, con las que se pretende incluir 
tanto al tumor primario como a las zonas ganglionares de riesgo. Sin 
embargo, existen variaciones anatómicas propias de cada paciente 
que provocan irregularidades en la distribución de la dosis y afectan la 
cobertura tumoral. 
 
La representación tridimensional por tomografía del tratamiento 
otorgado en Co60 permite evaluar la distribución y cobertura tumoral. 
 
 
	
  
	
   20	
  
HIPÓTESIS 
Si las pacientes con diagnóstico de cáncer cervicouterino tratadas en 
Co 60 con técnica de caja y pala tienen un distribución inadecuada 
de la dosis en el volumen tumoral y zonas de drenaje linfático, 
entonces al evaluar la representación tridimensional del plan de Co60 
en el sistema Precise, al menos 20% de las pacientes tendrá una 
cobertura inadecuada y distribución inhomogénea del tumor como 
de las zonas linfoportadoras. 
 
El tratamiento bidimensional en equipo Cobalto debe ofrecer 
resultados similares y comparables al tratamiento 3D. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
   21	
  
OBJETIVOS 
 
 1. Evaluar los resultados dosimétricos que se obtengan sobre los 
volúmenes generados en la representación tridimensional, de 
acuerdo a los parámetros utilizados en el plan bidimensional del 
Co60 
 
 2. Evaluar la conformación en cada volumen generado22	
  
METODOLOGÍA 
Estudio transversal, descriptivo y retrolectivo. 
POBLACIÓN Y TAMAÑO DE LA MUESTRA 
Pacientes del Hospital General de México, con diagnóstico de cáncer 
cervicouterino etapa clínica IB1-IVB, que recibirán tratamiento con 
radioterapia en equipo Cobalto 60. 
Se realiza cálculo del tamaño de la muestra según fórmula para una 
proporción, y ajustando a la población que recibió tratamiento en el 
año 2011, dando como resultado 51 pacientes. 
 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN 
Inclusión: Pacientes con diagnóstico de cáncer cervicouterino, etapa 
clínica Ib1 a IVB de acuerdo a la FIGO, seleccionadas para recibir 
tratamiento en equipo Co 60 con técnica de caja, que cuenten con 
imagen de tomografía computada almacenada en el sistema. 
Exclusión: Pacientes a quienes se les haya realizado histerectomía, 
pacientes que requirieron irradiación de pelvis y paraaórticos (técnica 
de pala). 
Eliminación: Pacientes en quienes el equipo de tratamiento elegido 
haya sido acelerador lineal. 
 
	
  
	
   23	
  
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES A EVALUAR Y FORMA DE MEDIRLAS 
 
Variable Tipo de Variable Definición 
Operacional 
Unidad de Medida 
Edad Continua Edad de la 
paciente al 
momento del 
diagnóstico 
Años 
Etapa Clínica Ordinal Etapa clínica de 
acuerdo a la FIGO 
al momento del 
diagnóstico 
I (Ia1, Ia2, Ib1, Ib2) 
II (IIa, IIb) 
III (IIIA, IIIB) 
IV (IVA, IVB) 
Tipo Histológico Nominal Clasificación 
Histológica de 
acuerdo a la OMS 
Adenocarcinoma 
escamoso o no 
escamoso 
Tamaño del campo Continua Dimensiones de los 
campos Antero 
posterior, Postero 
anterior, Lateral 
derecho y Lateral 
izquierdo 
Centímetros 
Diámetros de la 
Pelvis 
Continua Diámetro antero-
posterior y lateral 
Centímetros 
Técnica de 
tratamiento 
Nominal Modalidad de 
aplicación y 
cálculo de 
tratamiento 
Caja, Pala 
Dosis Prescrita Continua Cantidad de Gy 
administrados 
Gy 
% de Dosis en 
profundidad 
Continua Curva de isodosis 
seleccionada para 
el tratamiento 
% 
Dosis máxima GTV Ordinal Punto más alto de 
absorción de la 
dosis 
Gy 
Porcentaje de GTV 
con dosis máxima 
Continua Volumen tumoral 
que absorbe la 
máxima dosis 
registrada 
Centímetros 
cúbicos 
Dosis mínima 
recibida por el GTV 
Continua Punto más bajo de 
absorción de la 
dosis 
Gy 
Porcentaje de GTV 
con dosis mínima 
Continua Volumen que 
absorbe la mínima 
dosis registrada 
Centímetros 
cúbicos 
Dosis media GTV Continua Promedio de dosis 
absorbida 
Gy 
GTV dentro de 
isodosis prescrita 
Continua Volumen dentro de 
curva de isodosis 
Centímentros 
cúbicos 
	
  
	
   24	
  
prescrita 
Volumen GTV total Continua Cantidad total de 
tejido tumoral 
comnprendido en 
GTV 
Centímetros 
cúbicos 
Indice de 
Conformidad GTV 
Continua Volumen dentro de 
la isodosis prescrita 
dividido entre el 
total del volumen 
Tasa 
Dosis máxima CTV1 Continua Punto más alto de 
absorción de la 
dosis 
Gy 
Porcentaje de CTV1 
con dosis máxima 
Continua Volumen que 
absorbe la máxima 
dosis registrada 
Centímetros 
cúbicos 
Dosis mínima CTV1 Continua Punto más bajo de 
absorción de la 
dosis 
Gy 
Porcentaje CTV1 
con dosis mínima 
Continua Volumen que 
absorbe la mínima 
dosis registrada 
Centímetros 
cúbicos 
Dosis media CTV1 Continua Promedio de dosis 
absorbida 
Gy 
CTV1 dentro de 
isodosis prescrita 
Continua Volumen dentro de 
curva de isodosis 
prescrita 
Centímetros 
cúbicos 
Indice de 
Conformidad CTV1 
Continua Volumen dentro de 
la isodosis prescrita 
dividido entre el 
total del volumen 
Tasa 
Volumen total CTV1 Continua Cantidad total de 
tejido tumoral 
comprendido en 
CTV1 
Centímetros 
cúbicos 
Dosis máxima CTV2 Continua Punto más alto de 
absorción de la 
dosis 
Gy 
Porcentaje CTV2 
con dosis máxima 
Continua Volumen tumoral 
que absorbe la 
máxima dosis 
registrada 
Centímetros 
cúbicos 
Dosis mínima CTV2 Continua Punto más bajo de 
absorción de la 
dosis 
Gy 
Porcentaje CTV2 
con dosis mínima 
Continua Volumen que 
absorbe la mínima 
dosis registrada 
Centímetros 
cúbicos 
Dosis media CTV2 Continua Promedio de dosis 
absorbida 
Gy 
	
  
	
   25	
  
CTV2 dentro de 
isodosis prescrita 
Continua Volumen dentro de 
curva de isodosis 
prescrita 
Centímetros 
cúbicos 
Indice de 
Conformidad CTV2 
Continua Volumen dentro de 
la isodosis prescrita 
dividido entre el 
total del volumen 
Tasa 
Volumen total CTV2 Continua Cantidad total de 
tejido tumoral 
comprendido en 
CTV2 
Centímetros 
cúbicos 
Dosis máxima PTV Continua Punto más alto de 
absorción de la 
dosis 
Gy 
Porcentaje de PTV 
con dosis máxima 
Continua Volumen que 
absorbe la máxima 
dosis registrada 
Centímetros 
cúbicos 
Dosis mínima PTV Continua Punto más bajo de 
absorción de la 
dosis 
Gy 
Porcentaje de PTV 
con dosis mínima 
Continua Volumen que 
absorbe la mínima 
dosis registrada 
Centímetros 
cúbicos 
Dosis media PTV Continua Promedio de dosis 
absorbida 
Gy 
PTV en isodosis 
prescrita 
Continua Volumen dentro de 
curva de isodosis 
prescrita 
Centímetros 
cúbicos 
Volumen total PTV Continua Cantidad total de 
tejido tumoral 
comprendido en 
PTV 
Centímetros 
cúbicos 
Indice de 
Conformidad PTV 
Continua Volumen dentro de 
la isodosis prescrita 
dividido entre el 
total del volumen 
PTV 
 
RECURSOS MATERIALES 
Sistema de Planeación Precise 2.1 
 
 
 
 
	
  
	
   26	
  
PROCEDIMIENTO 
 
Se realizó una búsqueda de pacientes que contaban con 
imágenes de tomografía computada almacenadas en el sistema 
de planeación Precise, pero que recibieron tratamiento en equipo 
Cobalto60. Así mismo, se realizó una búsqueda de los planes de 
tratamiento generados para el tratamiento en Cobalto60. Se 
utilizaron imágenes almacenadas para crear una representación 
tridimensional del plan de tratamiento bidimensional de pacientes 
con diagnóstico de cáncer cervicouterino que recibieron 
tratamiento en equipo Cobalto 60. Se generaron volúmenes de 
tratamiento de acuerdo a los parámetros estándar actuales 
aplicables a planes tridimensionales. La definición de los volúmenes 
se hizo de acuerdo a las guías de la Comisión Internacional de 
Unidades y Medidas de Radiación (ICRU). 
 
Una vez colocados los datos en el sistema, idénticos al plan 
originalmente diseñado para Co 60, se realiza el contorneo del GTV 
y CTV, así mismo, generando CTV1, CTV2 y PTV a partir de 
parámetros estándares actuales en cuanto al margen para cada 
volumen. Los volúmenes se generaron de la siguiente manera: 
GTV: tumor primario más ganglios positivos por tomografía 
CTV1: GTV + 1 cm de margen 
	
  
	
   27	
  
CTV2: cadena ganglionar pélvica (iliacos internos, externos y 
comunes hasta L4-L5, obturadores). Se contornean los vasos 
arteriales y venosos. No se consideró como referencia la 
bifurcación de la aorta como límite superior. 
PTV: CTV1 y CTV2 + margen de 7 mm como margen de seguridad. 
Los campos de tratamiento se crearon a partir de radiografías 
reconstruidas digitalmente (DRR). Se utilizó el mismo centro de 
campo, mismas dimensiones y los mismo ángulos que se utilizaron 
en el plan de tratamiento para Co60. Se prescriben 50 Gy, 
distribuyendo la dosis en 30% para los campos anterior y posterior, y 
20% para los campos laterales. Se realiza una prescripción de la 
curva de isodosis del 90%. 
Se evaluaron los histogramas dosis volumen para el plan de 
tratamiento 2D, para los volúmenes creados: GTV, CTV1, CTV2 y 
PTV, obtenido: dosis máxima, dosis mínima, dosis media, índice de 
conformación de cada uno de los volúmenes generados. 
Para fines de este estudio, no se contornearon órganos de riesgo, 
ya que no se analizó la dosis recibida por los mismos. 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
   28	
  
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
1. Análisis descriptivo, transversal, retrolectivo 
2. Análisis de resultados con medidas de frecuencia y tendencia 
central 
3. Variables de estudio: 
a. Dosis máxima en GTV, CTV1,CTV2, PTV 
b. Dosis mínima en GTV, CTV1, CTV2, PTV 
c. Dosis media en GTV, CTV1, CTV2, PTV 
d. Porcentaje de volumen de GTV, CTV1, CTV2 y PTV dentro 
de isodosis prescrita 
e. Índice de conformidad para GTV, CTV1, CTV2, PTV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
   29	
  
ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD 
 
En países de primer mundo, el uso de la radioterapia en el tratamiento 
de cáncer cervicouterino ha disminuido debido al diagnóstico en 
etapas tempranas. Sin embargo, en México, debido a los recursos 
económicos de la población, el diagnóstico se realiza en etapas más 
avanzadas. A partir de la etapa IA2, se puede utilizar la radioterapia 
como tratamiento único. Para etapas IB y IIA, la opción de utilizar 
cirugía o radioterapia depende de las condiciones propias de cada 
paciente. Para etapas IIB y III pueden ser tratadas con radioterapia 
como única modalidad, y para etapas IV se pueden tratar con 
exenteración pélvica o altas dosis de radioterapia externa a toda la 
pelvis con tratamiento intracavitario. 
Una tasa de complicaciones aceptable para un tratamiento curativo 
va de 5% a 15%. Los efectos de la radiación pueden ser agudos 
(primeros 6 meses), subagudos (6 meses posteriores) o crónicos. 
Se puede presentar toxicidad aguda de tipo gastrointestinal como 
diarrea, color abdominal, ocasionalmente hemorragia transrectal por 
enteroproctitis transitoria. Así mismo, síntomas urinarios secundarios a 
cistouretritis tales como disuria y nicturia son frecuentes. La incidencia 
de secuelas tardías secundarias a la radiación va de 1 a 2% para 
fístulas rectovaginales o vesicovaginales, 3% a 5% incidencia de 
proctitis o cistitis para etapas I-IIA y 10% a 15% para etapas IIB a III. Las 
complicaciones gastrointestinales tardías inician 2 años posterior a 
	
  
	
   30	
  
terminado el tratamiento y 3 a 4 años para complicaciones urinarias. 
Con los antecedentes previamente mencionados, el riesgo al que se 
someten las pacientes al recibir un tratamiento con radioterapia es 
menor en comparación con los beneficios representados tanto por el 
control local como por la sobrevida global. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
   31	
  
RESULTADOS 
Se recabaron imágenes de 43 pacientes, de las cuales se eliminaron 9 
pacientes: 5 pacientes por contar con imágenes con mala definición 
que imposibilitaron el contorneo de volúmenes, y 4 haber sido tratadas 
con técnica de pala. 
En el estudio se incluyeron 34 pacientes, con edad promedio de 49.2 
años (SD 12.2, Rango 26 a 79). 
De acuerdo a la etapificación de la FIGO, la etapa más frecuente fue 
IIB con 64.7% (22 pacientes), en segundo lugar IIIB en 20.6% (7 
pacientes), IIIA con 8.8% (3 pacientes), IB1 2.9% (1 pacientes) y IB2 2.9% 
(1 paciente). (Tabla 1 y Figura 1) 
 
Etapa FIGO # pacientes % 
IB1 1 2.9 
IB2 1 2.9 
IIB 22 64.7 
IIIA 3 8.8 
IIIB 7 20.6 
 Tabla 1 
 
 
 
	
  
	
   32	
  
 
Figura 1 
 
El tipo hsitológico epidermoide predominó con 82.4% (28 pacientes), y 
no epidermoide 17.6% (6 pacientes). 
Únicamente 11.8% (4 pacientes) tenían hipertensión arterial sistémica, 
y 8.8% con diabetes mellitus tipo 2. 
Con hemoglobina promedio inicial de 12.1 g/dL, (SD 1.6, Rango 8.3-
14.8). 
A 67.6% (23 pacientes) se les otorgó cisplatino concomitante con 
radioterapia. 
 
	
  
	
   33	
  
De acuerdo a las mediciones de los diámetros antero-posterior de la 
pelvis, el promedio fue de 21.3 cm (SD 2.9, 16-28), y el diámetro lateral 
con promedio de 37.38 cm (SD 3.35, Rango 30-47). Obteniendo el área 
de la pelvis, en promedio fue de 630.66 cm2 (SD 129.94, Rango 376.99-
923.63). 
El promedio de la medida del campo antero-posterior en el eje “x” 
fue de 16.4 cm (SD 0.6, Rango 15-17), y en el eje “y” 17.9 cm (SD 0.9, 
Rango 16-20). 
El promedio de la medida del campo lateral en el eje “x” fue de 13 
cm (SD 0.8, Rango 11.5-14), y en el eje “y” 17.9 cm (SD 0.9, 16-20). El 
promedio del volumen del campo 3853.27 cc (SD 380.37, Rango 3060-
4760). 
 
El volumen del grueso tumoral contorneado, en promedio fue de 
239.82 cc (SD 223.83 cc, Rango 57.6-1181.40 cc). 
No se encontró correlación entre el volumen del campo de 
tratamiento y el volumen del grueso tumoral (p=0.61) (Figura 2). 
 
 
	
  
	
   34	
  
 
Figura 2 
 
Volumen del Grueso Tumoral 
 
El promedio de la dosis máxima recibida por el GTV fue 57.69 Gy (SD 
33.31, Rango 43.82-61.02), en 1.02% del volumen en promedio (SD .17, 
Rango 1-2%), y la dosis mínima fue 49.06 Gy (SD 11.67, Rango 854-
58.57) en 99.55% del volumen en promedio (SD 2.06, Rango 88-100). La 
dosis promedio recibida por el GTV fue 55.06 Gy (SD 24, Rango 45.71-
56.96), encontrando 59.73% del volumen dentro de la curva de isodosis 
de referencia (SD 28.98, Rango 0-99), equivalente a 139.53 cc (SD 
148.26, Rango 0-720.65), para un volumen total de 239.82 cc (SD 
	
  
	
   35	
  
223.83, Rango 57.60-1181.40). Finalmente, se obtuvo el índice de 
conformidad de .59 (SD .28, Rango 0-.99). 
 
 
 
 
 
 Figura 3 
 
 
Como se observa en la Figura 3, 88.24% de las pacientes presentó 
cobertura inadecuada en más del 95% del volumen del GTV (30 
pacientes). 
Cobertura Tumoral 
• Coberh .... nedecuada 
• Cobertexo odecuado 
	
  
	
   36	
  
 Tabla 2 
 
De las pacientes con cobertura menor al 95%, 20.6% de las pacientes 
presentaron cobertura del 51-60%, seguido por 17.6% de las pacientes 
con cobertura del 81-90% (Figura 4). 
Volumen # Pacientes Porcentaje (%) 
< 10% 3 8.8 
11-20% 1 2.9 
21-30% 1 2.9 
31-40% 2 5.9 
41-50% 4 11.8 
51-60% 7 20.6 
61-70% 4 11.8 
71-80% 1 2.9 
81-90% 6 17.6 
91-95% 1 2.9 
>95% 4 11.8 
Total 34 100 
	
  
	
   37	
  
 
 Figura 4 
 
 
De acuerdo al volumen tumoral, tomando como punto de corte 260 
cc; el riesgo relativo para una cobertura inadecuada en tumores > 260 
cc es 1.2 (IC 95% 1 a 1.43 p=0.16). 
 
Volumen del CTV1 (GTV + 1cm) 
El promedio de la dosis máxima recibida por el CTV1 fue 59.4 Gy (SD 
16.47, Rango 54.99-62.52), en 1.02% del volumen en promedio (SD .17, 
Rango 1-2%), y la dosis mínima fue 43.87 Gy (SD 13.97, Rango 7.78-
54.53) en 99.79% del volumen en promedio (SD .88, Rango 95-100). La 
	
  
	
   38	
  
dosis promedio recibida por el CTV1 fue 54.62 Gy (SD 30.44, Rango 
43.09-56.88), encontrando 54.47% del volumen dentro de la curva de 
isodosis de referencia (SD 27.44, Rango 0-96)), equivalente a 197.68 cc 
(SD 147.90, Rango 62.13-803.29), para un volumen total de 518.75 cc 
(SD 353.58, Rango 172.6-1912.6). Finalmente, se obtuvo el índice de 
conformidad de .37 (SD .03, Rango .30-.47). 
 
 
Volumen del CTV2 (zonas linfoportadoras) 
 
El promedio de la dosis máxima recibida por el CTV2 fue 57.59 Gy (SD 
14.12, Rango 51.7-61.16), en 1.35% del volumen en promedio (SD 1.57, 
Rango 1-10), y la dosis mínima fue 30.65 Gy (SD 15.24, Rango 876-53.14) 
en 99.94% del volumen en promedio (SD .23, Rango 99-100). La dosis 
promedio recibida por el CTV2 fue 53.25 Gy (SD 26.06, Rango 48.05-
56.7), encontrando 41.5% del volumen dentro de la curva de isodosis 
de referencia (SD 26.06, Rango 0-105.11), equivalente a 35.07 cc (SD 
23.70, Rango 0-105.11), para un volumen total de 85.24 cc (SD 23.32, 
Rango 42.20-157.20). Finalmente, se obtuvo el índice de conformidad 
de .41 (SD .26, Rango 0-.92). 
 
Ninguna paciente tuvo cobertura mayor al 95% del volumen CTV2 
(Figura 5 y Tabla 3). 
 
	
  
	
   39	
  
 Tabla 3 
 
 Figura 5 
 
Volumen # Pacientes Porcentaje (%) 
< 10% 5 14.7 
11-20% 3 8.8 
21-30% 4 11.8 
31-40% 5 14.7 
41-50% 4 11.8 
51-60% 5 14.7 
61-70% 4 11.8 
71-80% 0 0 
81-90% 2 5.9 
91-95% 2 5.9 
Total 34 100 
	
  
	
   40	
  
Volumen del PTV (CTV1+CTV2) 
 
El promedio de la dosis máxima recibida por el PTV fue 59.68 Gy (SD 
16.35, Rango 54.82-63.61), en 1.05% del volumen en promedio (SD .34, 
Rango1-3%), y la dosis mínima fue 16.19 Gy (SD 10.69, Rango 7.21-
43.36) en 99.97% del volumen en promedio (SD .17, Rango 99-100). La 
dosis promedio recibida por el PTV fue 53.09 Gy (SD 26.88, Rango 43.42-
56.50), encontrando 44.97% del volumen dentro de la curva de isodosis 
de referencia (SD 25.89, Rango 0-88), equivalente a 557.99 cc (SD 
339.99, Rango 0-1227.69), para un volumen total de 1273.53 cc (SD 
465.65, Rango 759-3042). Finalmente, se obtuvo el índice de 
conformidad de .44 (SD .25, Rango 0-.88). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
   41	
  
DISCUSIÓN 
 
En el presente estudio se realizó un análisis dosimétrico de la 
representación tridimensional de los planes de tratamiento 2D de 34 
pacientes, con diagnóstico de cáncer cervico-uterino, tratadas en 
equipo de teleterapia de Cobalto-60. Se generaron volúmenes de 
tratamiento a partir de las recomendaciones actuales, con el fin de 
valorar la cobertura de los márgenes necesarios para asegurar que la 
enfermedad microscópica reciba la dosis mínima necesaria, así como 
asegurar la cobertura del tumor considerando los movimientos de los 
órganos internos. Los volúmenes recomendados actualmente para 
diferentes órganos toman en cuenta el movimiento de los órganos 
internos. En el caso de la pelvis, se debe considerar que la variabilidad 
en el volumen del recto y vejiga tanto intra como interfracción puede 
ocasionar cambios significativos tanto en la conformación del 
tratamiento como en la dosis absorbida por el tumor (10). Estas 
modificaciones en el tratamiento pueden llegar a ser incluso más 
significativas si no se llevan a cabo procedimientos diarios de 
vaciamiento o llenado de vejiga y recto respectivamente. Mangar et 
al en un estudio de 9 pacientes con cáncer de vejiga localizado, 
observó un aumento de volumen vesical de 37% previo al tratamiento 
con radioterapia y hasta 30% durante el tratamiento con radioterapia 
(14). 
	
  
	
   42	
  
En un estudio de Lim et al con 20 pacientes con diagnóstico de 
cáncer cervicouterino, se observó un movimiento de 4.5 cm para el 
útero interfracción, y siendo el fondo uterino la parte más móvil (10). 
Además de los movimientos de los órganos pélvicos, se ha reportado 
movilidad interfracción de la pelvis ósea, de 1 a 2 mm (10). 
Es importante hacer notar que las pacientes no recibieron el 
tratamiento con algún sistema de inmovilización como colchón de 
alto vacío, por lo que el control sobre los movimientos que podrían 
haber presentado durante los tratamientos fue prácticamente poco. 
 
Los resultados obtenidos muestran que no se logra una cobertura 
adecuada en el grueso tumoral, ya que en la mayoría de los casos, el 
tamaño del campo no fue suficiente para cubrir el grueso tumoral ni 
las áreas linfoportadoras. El tamaño del campo se realizó con base en 
referencias óseas, sin embargo en un gran porcentaje de las 
pacientes el tumor tenía dimensiones mayores. 
 
Nuestras pacientes muestran una variabilidad considerable en cuanto 
al tamaño de la pelvis, y consecuentemente el volumen. Las áreas de 
las pelvis variaron desde 129 cc hasta 276 cc, mientras que los 
volúmenes de los campos tuvieron medidas muy similares entre cada 
paciente. Cuando se hizo una comparación del volumen del tumor vs 
el volumen del campo de tratamiento, no había similitud entre los 
	
  
	
   43	
  
mismos; en ocasiones el volumen tumoral (GTV) resultó mayor al 
volumen del campo de tratamiento. 
Las zonas linfoportadoras tampoco presentaron una cobertura 
adecuada, lo cual puede estar justificado por las variantes 
anatómicas, sobre todo a nivel de la bifurcación de la aorta, que no 
corresponde en un porcentaje considerable a las referencias 
anatómicas recomendadas como límites del campo. Estos datos son 
consistentes con los resultados reportados por Lakchayapakom et al, 
en un estudio con 65 cadáveres, en donde el 63% de la población 
presentan la bifurcación en L4 (10). No se logra un índice de 
conformidad cercano a 1, ya que en la mayoría de los casos los límites 
laterales fueron insuficientes, como se comentó en los resultados. 
Así mismo, a pesar de que no fue parte del análisis estadístico de este 
estudio, se observó que en 11 de 34 pacientes el PTV generado cubría 
hasta el nivel de la bifurcación de la aorta, pero en sólo 6 pacientes 
este nivel era cubierto por el límite superior de los campos. En el resto 
de las pacientes, es decir el 67.7%, la bifurcación se encontró en un 
nivel aún más superior al espacio intervertebral L4-L5. Dicho porcentaje 
es aún mayor a lo reportado en la literatura. 
 
El software del sistema de planeación PrecisePLAN (2.11), permite 
realizar planes de tratamiento tanto 2D como 3D, y se ha utilizado en 
estudios previos para realizar comparación de planes de 2D vs 3D (12). 
Así mismo, se han utilizado otros software para hacer reconstrucciones 
	
  
	
   44	
  
de planes de tratamiento 2D, como el CadPlan Plus, version 6.15, 
Varian, utilizado en el estudio de Kam et al (13), en donde se hizo una 
comparación de tres planes de tratamiento; 2D, 3D e IMRT para 
evaluar las ventajas en la dosimetría de un plan sobre otro. 
Una cobertura inadecuada del GTV tiene tanto implicaciones en el 
control local, sobrevida como en la toxicidad a los órganos de riesgo. 
En el estudio de Krstevska et al (14), en donde se comparan los 
resultados clínicos de pacientes con diagnóstico de cancer escamoso 
de laringe tratados tanto con teleterapia con Co60 como con 
acelerador lineal 3D, no se observó ventaja en las tasas de control 
local o sobrevida global de una técnica sobre otra, pero si una 
reducida toxicidad con la técnica 3D. 
No se han reportado estudios que analicen la dosimetría de los planes 
de tratamiento 2D en la población mexicana. Así mismo, no se han 
reportado estudios que valoren la aplicabilidad de la técnica 2D a los 
estándares actuals en cuanto a cobertura de volúmenes. 
Considerando que actualmente en nuestro hospital contamos con dos 
equipos de teleterapia de Cobalto-60, y que el 60% de las pacientes 
con diagnóstico de cancer cervicouterino fueron tratadas en estos 
equipos en el periodo de tiempo evaluado, es indispensable utilizar 
estudios de imagen recientes que ayuden a delimitar de manera más 
precisa el volumen tumoral junto con las áreas linfoportadoras con 
	
  
	
   45	
  
márgenes adecuados que tomen en consideración la cobertura tanto 
de la enfermedad microscópica como los movimientos de los órganos 
internos secundarios a la peristalsis y movimientos respiratorios. Una 
herramienta de fácil acceso es el sistema de Planeación Precise, que 
permite crear un plan de tratamiento en 2D a partir de imágenes 
digitalmente reconstruidas. 
Sería importante evaluar los resultados clínicos en cuanto a control 
local y sobrevida en esta serie de pacientes, ya que los resultados 
observados en este estudio pueden tener impacto sobre estos 
parámetros clínicos. 
A nivel mundial, los aceleradores lineales como colimadores multihojas 
están siendo cada vez más utilizados, herramienta que mejora 
considerablemente la cobertura tumoral, conformación de la dosis y 
protección a órganos de riesgo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
	
   46	
  
CONCLUSIONES 
 
Más del 20% de las pacientes tratadas en equipo Co60 con técnica 
de caja, presentaron una cobertura inadecuada tanto del grueso 
tumoral y zonas linfoportadoras, como de los volúmenes generados a 
partir de los márgenes estándar actualmente. Por lo tanto, de no 
contar con la disponibilidad de un acelerador lineal, es indispensable 
utilizar todas las herramientas que permitan realizar una planeación 2D 
ajustada de acuerdo al tamaño tumoral de la paciente, y no con 
base en referencias óseas. Una herramienta útil sería crear un plan 3D 
en el sistema de planeación Precise, que permite crear 
representaciones tridimensionales a partir de tomografías 
computadas,en pacientes que vayan a recibir tratamiento en equipo 
Co60. 
RELEVANCIA Y EXPECTATIVAS 
 
Se espera determinar la confiabilidad en cuanto a cobertura tumoral 
de la técnica de caja y técnica de pala. 
Presentación en congreso 
Tesis para obtener grado de especialista y publicación 
 
 
 
 
	
  
	
   47	
  
REFERENCIAS 
 
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	Portada
	Índice
	Introducción 
	Planteamiento del Problema
	Antecedentes
	Justificación 
	Hipótesis
	Objetivos
	Metodología
	Definición de las Variables a Evaluar y Formas de Medirlas
	Recursos Materiales
	Procedimiento
	Análisis Estadístico
	Aspectos Éticos y de Bioseguridad
	Resultados
	Discusión 
	Conclusiones Relevancia y Expectativas
	Referencias