Anatoma-microquirurgica-y-abordaje-retrosigmoideo-con-extension-suprameatal-del-angulo-pontocerebeloso

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
 DE MÉXICO 
 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO. 
SERVICIO DE NEUROCIRUGIA 
 
“ANATOMIA MICROQUIRURGICA Y ABORDAJE 
RETROSIGMOIDEO CON EXTENSION SUPRAMEATAL DEL 
ANGULO PONTOCEREBELOSO” 
 
TESIS DE POSGRADO. 
 PARA OBTENER EL TITULO DE: 
NEUROCIRUGIA 
PRESENTA: 
DR. ALEJANDRO MONROY SOSA 
 
 PROFESOR TITULAR: DR. RAFAEL MENDIZABAL GUERRA 
ASESOR DE TESIS: DR. LUIS DELGADO REYES.
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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AUTORIZACION DE TESIS . 
“ANATOMIA MICROQUIRURGICA Y ABORDAJE 
RETROSIGMOIDEO CON EXTENSION SUPRAMEATAL DEL 
ANGULO PONTOCEREBELOSO” 
 
 
________________________________________ 
DR. Carlos Viveros Contreras 
 
JEFE DE DIVISION DE ENSEÑANZA 
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO 
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 _____________________________________ 
Dr. Rafael Mendizábal Guerra 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE POSGRADO EN NEUROCIRUGIA 
JEFE DE SERVCICIO DE NEUROCIRUGIA 
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO 
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_________________________________ 
Dr. Luis Delgado Reyes 
MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA ASESOR 
DE TESIS 
Numero de Protocolo HJM1966/10.12.16-R 
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Dedicatoria. 
 
 
 A dios. 
 
A mis padres 
 
A mis hermanos Miguel y Vero. 
 
A Carito por ser tan especial. 
A mi novia Perla Dennice AguilarRoa. 
 
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AA mis maestros 
 
A mis amigos 
 
A la Escuela Superior de Medicina del 
Instituto Politécnico Nacional la cual 
aprecio como mi alma mater la UNAM 
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INDICE. 
 
1. Introducción ��������������������������..6 
 
2. Marco Teórico �������������������������..7 
 
2.1 Antecedentes ������������������������.7 
 
3. Objetivo ������������������������...�14 
 
4. Material y Métodos �����������������������15 
 
5. Resultados ��������������������������..17 
 
5.1 Marcas Topográficas en la región posterolateral del cráneo����17 
5.2 Anatomía Microquirúrgica ���������.�������...�22 
5.3 Abordaje Retrosigmoideo con Extensión Suprameatal �����...44 
6. Discusión ���������������������������47 
 
7. Conclusiones �������������������������.67 
 
8. Referencias ��������������������������69 
 
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1. INTRODUCCION 
 El conocimiento de la Anatomía topográfica y microquirúrgica es 
fundamental para el residente en formación y del neurocirujano. 
Toda cirugía inicia al momento de observar el cráneo del paciente y 
visualizar la anatomía topográfica o puntos craneometricos que nos orienten a 
visualizar estructuras neurovasculares intracraneales para preservarlas durante 
el abordaje quirúrgico. 
Los puntos craneometricos de la región posterolateral del cráneo, la 
anatomía microquirúrgica del ángulo pontocerebeloso y el abordaje 
retrosigmoideo con extensión suprameatal ha sido estudiada por varios autores, 
por lo cual en este trabajo realizaremos un estudio integral, global, de la 
anatomía topográfica y microquirúrgica por medio del abordaje retrosigmoideo 
con extensión suprameatal. (ARES) 
El ángulo pontocerebeloso, (APC) situado en la piso posterior, es un 
ángulo diedro, el cual forman sus paredes elementos óseos del hueso temporal, 
cerebelo y tallo cerebral. Esta integrado por tres complejos neurovasculares, en 
donde cada uno esta formado por elementos vasculares, neurales, fisuras, 
cerebelo y tallo cerebral. 1,3 
Las lesiones tumorales que están presentes en el ángulo pontocerebeloso 
son neurinomas vestibulares, meningiomas, quistes epidermoides y entre otros. 
Existen varios abordajes para el ataque de dichas lesiones, el habitual es el 
retrosigmoideo sin embargo se podría encontrar limitado cuando las lesiones 
invaden región petroclival, fosa media o seno cavernoso. El abordaje 
retrosigmoideo con extensión suprameatal es usado para lesiones que involucre 
el APC y se extiendan hacia región petroclival, fosa media o parte posterior del 
seno cavernoso. 
 
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2. MARCO TEORICO . 
2.1 ANTECEDENTES . 
El ángulo pontocerebeloso, corresponde a la unión entre la cara 
anterolateral del hemisferio cerebeloso y la cara lateral del puente de varolio, 
forma un ángulo diedro abierto hacia adelante y afuera, el cual limita con la 
pared ósea un pequeño compartimento, la región pontocerebelosa 1,2. 
Se localiza entre el miembro superior e inferior de la fisura angular 
cerebelopontina, formada por el plegamiento de la superficie petrosa del 
cerebelo, el puente y pedúnculo cerebeloso medio; la fisura cerebelopontina se 
abre medialmente y tiene miembros superior e inferior que se encuentran en un 
ápex lateral. 3 Las dimensiones del espacio pontocerebeloso son: longitud 
25mm, anchura 15 mm y altura 15 mm.1 
Las paredes que forman el APC son: 1) pared superior formada por la 
cara anterior del hemisferio cerebeloso, situada por encima del receso lateral y 
del surco de Vicq y de Azyr, 2) pared inferior, constituida por la escama lateral 
del occipital, 3) pared anteroexterna formada por la cara endocraneal posterior al 
peñasco y 4) pared posterointerna, integrada por la unión bulbo-protuberancial, 
pedúnculo cerebeloso medio, cara anterolateral del bulbo, floculo del cerebelo y 
el receso lateral del cuarto ventrículo. 1,2,3,4 Posterior y afuera el ángulo 
pontocerebeloso, establece contacto con el peñasco. Se apoya en una región 
triangular, cuyos límites traza la duramadre con los senos venosos a los que da 
	
paso: seno lateral, senos petrosos superior e inferior (triangulo petroso de 
Eagleton).2 
 Las estructuras neurovasculares, están situadas dentro de la cisterna 
pontocerebelosa, que forman tres complejos: 1) Superior: nervios craneales: 
motor ocular común, troclear y trigémino, arteria cerebelosa superior, fisura 
cerebelomesencefálica, pedúnculo cerebral superior y superficie tentorial del 
cerebelo, 2) Medio: nervio oculomotor externo, vestibulococlear, facial e 
intermediario de Wrisberg, arteria cerebelosa antero inferior (arteria cerebelosa 
media), pedúnculo cerebeloso medio, fisura cerebelopontina, puente lateral y la 
cara petrosa del cerebelo y 3) inferior: orientado hacia el agujero rasgado 
posterior, comprende a los nervios craneales glosofaríngeo, espinal, 
neumogástrico e hipogloso, arteria cerebelosa posteroinferior (arteria cerebelosa 
inferior), medula oblongada, fisura cerebelomedular, superficie suboccipital del 
cerebelo y pedúnculo cerebeloso inferior . Las venas cerebelopretosas superior 
e inferior (venas de dandy), drenan del cerebelo hacia los senos petrosos 
superior e inferior y atraviesan de manera oblicua los paquetes neurales.3 
El ángulo pontocerebeloso, es uno de los sitios más importantes en 
neurocirugía, existe una variedad de operaciones que son realizadas en esta 
área como son: a) descompresión microvascular de las raíces de los nervios 
craneales, las indicaciones para este procedimiento incluyen, neuralgia del 
trigémino, espasmo hemifacial, tinniuts, vértigo y neuralgia del glosofaríngeo 
(Síndrome de Reichert), causada por la compresión vascular de los nervios V, 
VII, VIII y IX respectivamente; 5,6,7 b) los tumores abarcan cerca del 6 al 10% de 
todas las neoplasias y la gran mayoría son en orden de frecuencia 
schwannomas vestibulares (80%), meningiomas (10%) y quistes epidermoides 
(6%); el restoconsiste de un grupo heterogéneo de tumores que afectan el APC. 
7 y c) colocación de implantes auditivos. 5 
La orientación correcta en el abordaje neuroquirúrgico inicia considerando 
la superficie anatómica craneal. La relación externa de los senos venosos 
intracraneales es importante, el conocimiento de su topografía craneal constituye 
el principal factor en la planeación de los abordajes de fosa posterior. 8,9 
 Los abordajes de fosa posterior, suelen delimitarse por un marco venoso 
importante como lo son los senos transversos, sigmoideos, petrosos superiores, 
occipital y la prensa de Herofilo. Durante la realización del abordaje 
retrosigmoideo, es necesario tener la ubicación de los senos venosos para no 
lesionarlos. Por ello es imprescindible contar con puntos de referencia 
anatómicos superficiales que permitan ubicar dichas estructuras, para hacer los 
orificios del trepano en un sitio seguro. 10,11 
 Las marcas de superficie son útiles para identificar la unión del seno 
sigmoideo con el transverso, cuya localización es indispensable para un exitoso 
abordaje de base cráneo posterolateral. Es importante para el cirujano conocer 
la localización correcta del trepano inicial en el abordaje retrosigmoideo, para 
evitar el daño al seno lateral. Puntos anatómicos como el asterion, línea nucal 
superior (LNS), borde posterior de la mastoides, punta de la mastoides y punto 
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digástrico han sido usados para realizar el trepano inicial en la craniectomía 
suboccipital lateral. 12-16 
 El asterión es un punto craneometrico que esta situado en la unión de las 
suturas lamboidea, occipitomastoidea y temporomastoidea. Este punto puede 
ser reconocido en el abordaje retrosigmoideo y es usado para ubicar al seno 
transverso y sigmoideo. 13, 17. 
 Algunos de estos puntos topográficos pueden ser identificados mediante 
reconstrucción de imágenes por medio de TAC 3D y sistemas de 
neuronavegación lo que permite planear el abordaje neuroquirúrgico, sin 
embargo no todos los hospitales cuentan con dicha tecnología. Y aun con el uso 
de ellos se ha reportado daño al seno sigmoides. 12,18,19. 
El abordaje retrosigmoideo, usado actualmente es basado de la 
craneotomía unilateral descrita por Dandy en 1929 y posteriormente en 1934 
Adson, realizó una incisión recta lateral. 21,23. 
 La cirugía del ángulo pontocerebeloso, expone desde el nervio trigémino 
y tentorio superiormente al foramen magno y yugular inferiormente, 5 se realiza 
mediante varios abordajes como el: retrosigmoideo o suboccipital lateral y sus 
variantes extendido 25 y con extensión suprameatal; 4,26 abordaje presigmoideo 
retrolaberintico, translaberintico, transcoclear 6 y abordajes de fosa media 27 La 
elección del abordaje depende de la agudeza auditiva del paciente, el tamaño 
del tumor, localización, extensión, relación con estructuras neurovasculares, 
conocimiento y habilidades del neurocirujano. 28 
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 La craneotomía suboccipital lateral es el abordaje estándar, para la fosa 
posterior y tiene la ventaja de preservar la audición. El acceso a la porción lateral 
del conducto auditivo interno puede ser limitado pero este usualmente no se 
requiere para la resección de tumores con poca relación hacia el conducto 
auditivo interno. 
El abordaje retrosigmoideo extendido requiere la esqueletonización del 
seno sigmoideo hasta el bulbo de la yugular, el cual requiere el fresado de la 
mastoides. La ventaja de este abordaje es menor retracción del cerebelo y 
ampliación del ángulo quirúrgico de trabajo, sin embargo tiene riesgo de 
presentar trombosis del seno sigmoideo. 25 
 El abordaje retrosigmoideo con extensión suprameatal intradural (ARES) 
provee un campo quirúrgico amplio ya que requiere la resección de la cresta 
suprameatal, la cual se define como la parte posterior del hueso temporal que 
forma el labio superior del poro del meato acústico interno. 4,29,30 El ARES es 
usado para resecar la parte anterior de la pared pirámide petrosa y exponer un 
campo quirúrgico entre el cavum de meckel y el meato auditivo interno. 29 
 El ARES, es técnicamente demandante, este requiere una habilidad 
precisa, incrementa el grado de libertad quirúrgica en el poro trigeminal, sin 
embargo durante la resección del tubérculo se deberá de tener cuidado para 
preservar estructuras neurovasculares. 28,30 La resección del tubérculo 
suprameatal incrementa el acceso a la región del paquete neurovascular 
superior y podría evitar la necesidad de una craneotomía supratentorial en 
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tumores (schwannomas, meningiomas petroclivales y cordomas) que están 
expuestos en el ángulo cerebelopontino y región petroclival y que además se 
extienden dentro de la parte posterior de la fosa media, en la región del cavum 
de meckel y parte posterior del seno cavernoso. 31-33 
La importancia del abordaje de fosa media, tiene claves que deben de ser 
identificadas antes de la resección ósea empezando sobre el conducto auditivo 
interno, arteria meníngea media, la eminencia arcuata, el nervio petroso 
superficial mayor y el hiato del facial. La eminencia arcuata es una elevación 
redondeada del hueso petroso la cual es producida por la impresión del canal 
semicircular superior; lateral esta el tegmen tympani, una delgada lamina de 
hueso que forma el techo de la cavidad timpánica. 16,27 El abordaje de fosa 
media es el mejor elegido para lesiones situadas lateral dentro del conducto 
auditivo interno que tienen extensión limitada dentro del ángulo pontocerebeloso 
(<1cm), y donde la preservación de la audición es la meta. 25 Los tumores que 
están en posición medial y que no se extienden en el fundus del conducto 
auditivo interno es mejor abordados posteriormente (abordaje retrosigmoideo) 
2,35. 
 El abordaje translaberintico ofrece un acceso directo hacia el ángulo 
pontocerebeloso, la desventaja es sacrificar la agudeza auditiva, presencia de 
fistulas y probable hemorragia transquirúrgica sin embargo se ha reportado una 
baja mortalidad y un mejor pronóstico que con el abordaje retrosigmoideo, 
además de una mínima retracción cerebelosa. 35 Una combinación abordaje 
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retrosigmoideo-translaberintico puede ser usado para resección de tumores 
más grandes de 3 a 4 cm 
 El abordaje transcoclear, ofrece una exposición anterior para facilitar la 
resección de tumores que se extienden dentro de la región del clivus, cavum de 
meckel y la porción petrosa de la arteria carótida interna, además pudiera estar 
implicado el tentorio, por lo cual se pudiera realizar una combinación con un 
abordaje transtentorial. Las complicaciones quirúrgicas más comunes son 
disfunciones de los nervios craneales principalmente V, VII y VIII. 6 
El abordaje del ángulo pontocerebeloso implica actualmente la aplicación 
de técnicas de imágenes, ultrasonografía transoperatoria y electrofisiología, sin 
dejar a un lado el conocimiento detallado de la anatomía microquirúrgica 8. 
De tal manera que hay varios abordajes para el manejo de las lesiones 
del APC. En este trabajo se estudiara la anatomía topográfica y descriptiva del 
APC con sus variantes mediante el abordaje retrosigmoideo suprameatal 
intradural. 
 
 
 
 
 
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3. OBJETIVO 
Conocer la anatomía topográfica de la región posterolateral del cráneo en 
el abordaje retrosigmoideo. 
Conocer la anatomía microquirúrgica y variantes del ángulo 
pontocerebeloso mediante el abordaje retrosigmoideo con extensión 
suprameatal. 
Conocer puntos de seguridad y áreas de libertad de trabajo de la 
microanatomía quirúrgica del ángulo pontocerebeloso, para las diversas 
patologías que este involucrando 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. MATERIAL Y METODOS 
Se realizó el trabajo en el Departamento de Formación Básica 
Disciplinaria de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico 
Nacional en cabezas humanas inyectadas y preparadas. Se utilizaron 6 cabezas 
de cadáveres adultos,12 lados en total, sin lesiones intra ni extracraneales, sin 
importancia de sexo. Se prepararon de la siguiente manera con lavado del 
sistema arterial y del venoso con solución fisiológica al 0.9% por una hora cada 
sistema y posteriormente se inyectaron con látex preparado coloreada rojo para 
el sistema arterial y azul para el sistema venoso. Una vez inyectados, estuvieron 
dos semanas en solución conservadora. 
La anatomía topográfica y microquirúrgica se estudió mediante el 
abordaje retrosigmoideo y se realizó un análisis morfométrico de la región. La 
disección se llevó a cabo con equipo de fresado y material neuroquirúrgico así 
como de microscopio Zeiss OPMI I con magnificación 6X a 20X. Se realizó 
incisión retromastoidea en forma de C, 3 cm posterior al borde de la mastoides 
de 8 cm de longitud, se dibujo una línea por donde cursa el seno transverso y 
sigmoideo la cual corresponde a una línea imaginaria que parte de la base del 
cigoma y continua hasta llegar al inión, la cual representa el paso del seno de 
transverso. Posteriormente se disecó la piel con bisturí hasta llegar a planos 
musculares los cuales se disecaron cada uno de ellos y se relacionó con 
estructuras vasculares, posteriormente al llegar al hueso se localizó el asterion, 
punta de mastoides, línea nucal superior, agujero y vena emisaria mastoidea. Se 
realizó el trepano en el asterion (punto craneometrico donde se une la sutura 
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occipitomastoideo, parietomastoideo y la sutura lambda). El cual se tomo como 
referencia con las siguientes estructuras (línea nucal superior, punta de 
mastoides, agujero de la vena mastoidea, arteria occipital e inion y se relacionó 
con el seno sigmoideo, transverso y/o la unión del sigmoideo-transverso. 
Posterior a la craneotomía la duramadre se abrió en forma de V invertida con la 
base en la unión del seno transverso y el sigmoideo. Mediante una espátula de 
3mm se realizó retracción del cerebelo 1.5 cm lejos del seno sigmoideo, y se 
abrió la cisterna cerebelopontina, posteriormente se analizó la ubicación y 
relaciones de las estructuras neurovasculares mediante los 3 complejos que 
componen el ángulo pontocerebeloso, y variantes anatómicas así como las 
áreas de seguridad para las estructuras neurovasculares, y partes óseas, con 
apoyo del microscopio y de un vernier. Posteriormente se realizó fresado de la 
cresta suprameatal cuidando y preservando el nervio trigémino, complejo VII-
VIII, el complejo venoso petroso superior, canales semicirculares posterior y 
superior. La disección se realizó desde una perspectiva quirúrgica, con el 
complemento anatómico. 
 
 
 
 
 
 
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5. RESULTADOS 
5.1 Marcas Topográficas en la región posterolateral del cráneo. 
La exposición de los planos musculares, en el abordaje retrosigmoideo se 
presento de la siguiente manera. Se expuso el primer plano y segundo formado 
por el musculo esternocleiomastoideo y el esplenio (figura 2). Se encontró 
constante la relación de la arteria occipital y de la vena emisaria mastoidea 
entre el musculo esplenio y el semiespinoso de la cabeza. El segmento 
horizontal de la arteria occipital se encontró cubierta por la superficie anterior del 
musculo longisimo de la cabeza, en la salida de la hendidura occipital. La 
distancia media en el lado izquierdo de la arteria occipital hacia el asterion fue 
de 30.61 mm y en el lado derecho fue de 28.5 mm. (tabla 1, Figura 3). Las 
ramas de la arteria occipital presentaron una trayectoria hacia: los músculos de 
la región posterior del cuello, a estructuras neurales, duramadre de la fosa 
posterior, senos venoso y escalpe. Las ramas tenían anastomosis con ramas de 
la arteria occipital contralateral, arteria vertebral, arteria auricular posterior y 
arteria temporal superficial. 
La vena emisaria mastoidea (VEM) se presento en 10 lados (83.3%) y 
estuvo ausente en 2 lados (16.6%). El 70% estuvo presente sobre la sutura 
occipitomastoidea y el 13% sobre la mastoides. En 2 lados estuvo duplicada. La 
vena emisaria mastoidea en 10 lados se conformo por la unión de varias venas 
pequeñas formando un complejo. La VEM presentó un trayecto transverso, 
oblicuo y paralelo con el seno sigmoideo. El drenaje venoso se dirigió hacia el 
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plexo venoso suboccipital, vena occipital y de las venas profundas cervicales. La 
distancia media entre la VEM y el asterión en lado izquierdo fue de 22.8 mm y 
del lado derecho fue de 22.3 mm. Figura 3. 
 
La tercera capa muscular fue compuesta del músculo longisimo y 
semiespinoso de la cabeza y la ultima capa estuvo formada por el músculo
oblicuo superior. Figura 2 
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La línea nucal superior (LNS) fue localizada por debajo del seno 
transverso. La distancia media entre la LNS y el asterión fue en el lado izquierdo 
de 13.9 mm y en el derecho de 12.8 mm. 
La distancia media entre el asterion y el inion en el lado izquierdo fue de 
61.9 mm y en el derecho fue de 59.8 mm. 
La distancia media entre la punta de la mastoides y el asterión en el lado 
izquierdo fue de 52.8 mm y en el lado derecho fue de 52.1 mm. Figura 3 
 A PM B 
 
 
 
 ME MLC 
 
a 
 A VEM A 
 
 
 AO AO 
 MSC 
 
 
 
 
 C PM D 
 
 
 MLC 
 
 AO 
 
 VEM VEM 
 A 
 
 
 MOS MOS 
 
 
Figura 2. Abordaje retrosigmoideo en el lado izquierdo. Punta de la mastoides (PM), Músculo 
esplenio (ME), Músculo longisimo de la cabeza (MLC), Músculo semiespinoso de la cabeza 
(MSC), Músculo oblicuo superior (MOS), arteria occipital (AO), vena emisaria mastoidea 
(VEM) 
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Tabla 1. Relaciones entre el asterión y las marcas topográficas. 
Línea Nucal 
Superior 
(mm) 
Vena 
Emisaria 
Mastoidea 
(mm) 
Punta 
Mastoides 
(mm) 
Inion 
 
(mm) 
Arteria 
Occipital 
(mm) 
Total (n:12) 7.2-17.9 
(13.3) 
15.3-32.2 
(22.2) 
42.2-65.6 
(52.4) 
55.5-69.5 
(60.8) 
19.2-46.1 
(29.6) 
Lado derecho 
(n:6) 
7.2–17.2 
(12.8) 
16.7-28.8 
(22.3) 
42.2-65.5(52.1) 
55.5-64.34 
(59.8) 
23.5-46.1 
(28.5) 
Lado 
izquierdo 
(n:6) 
11.-17.9 
(13.9) 
15.3-32.2 
(22.8) 
43.76-62.3 
(52.8) 
56.6-69.5 
(61.9) 
19.2-43.1 
(30.6) 
El asterión fue observado en todos los lados, en dos lados se presentó 
como hueso sutural. La posición del asterión fue observado superficial a la 
unión del seno transverso-sigmoideo (USTS) o del seno transverso en 8 lados 
(66.6%). El asterión fue superior al seno transverso en un lado (8.3%) y en dos�
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Figura 3. Relaciones topográficas 
con el asterión. Lado izquierdo. 
Punta mastoides (PM), vena 
emisaria mastoidea (VEM), arteria 
occipital (AO), línea nucal superior 
(LNS), Asterión (A), Inion (I). 
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lados (16.6%) se presentó inferior en la duramadre de la fosa posterior. En 2 
lados (1 en el lado derecho y 1 en el izquierdo) la posición del asterión fue 
localizado exactamente en la unión del seno transverso-sigmoideo. En 7 lados el 
asterión fue localizado sobre o paralelo al seno transverso (4 en el derecho y 3 
en el izquierdo). En dos lados el asterión se presentó inferior al seno transverso 
y en un lado derecho se observó en el borde superior del seno transverso. 
Figura 4. La distancia media entre el asterion y la unión del seno transverso-
sigmoideo es presentado en la tabla 2. 
 
 
 
 
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Figura 4. Trépano en el asterión. Lado izquierdo. Punta mastoides (PM), vena 
emisaria mastoidea (VEM), asterión (A), línea nucal superior (LNS), seno 
sigmoides (SS), union del seno transverso-sigmoideo (USTS), seno transverso 
(ST), inión (I). 
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Tabla 2. Relación entre el asterión con el seno transverso y la unión del seno 
transverso-sigmoideo. 
 Sobre la USTS Sobre el Seno 
transverso. 
(mm) 
Superior al 
seno 
transverso. 
(mm) 
Inferior al seno 
transverso. 
(mm) 
Total (n:12) 2 lados. 7 lados posterior 
a USTS 5.1-
18.11 (9.27) 
1 lado. Posterior 
a USTS 15 . 
2 lados. 
Posterior a 
USTS 6.5-14.5 
10.5. 
Lado derecho 
(n:6) 
1 lado. 4 lados. 
Posterior a 
USTS 5-18.11 
(9.18 ) 
1 lado. Posterior 
a USTS 15 . 
 
Lado izquierdo 
(n:6) 
1 lado. 3 lados. 
Posterior a 
USTS 6.2-12.5 
(9.3) 
 2 lados. 
Posterior a 
USTS 6.5-14.5 
10.5. 
 
 5.2 Anatomía Microquirúrgica 
Los hallazgos importantes de la microanatomía quirúrgica y variantes del 
ángulo pontocerebeloso se muestran mediante el espacio del abordaje 
retrosigmoideo por medio de los complejos neurovasculares. 
Complejo Superior (Relaciones Neurales). 
Nervio Troclear. 
El nervio troclear o cuarto par craneal, es descrito únicamente cuando en 
su trayecto fue visto por el abordaje retrosigmoideo, en la región anterolateral del 
puente en su paso por debajo del tentorio. En la mayoría de los lados (19 lados) 
se encontró por arriba de la arteria cerebelosa superior ya sea por arriba del 
tronco principal, de la rama rostral o caudal, sin embargo en un lado (8.3%), se 
encontró por debajo de la arteria cerebelosa superior, de su tronco caudal. 
Figura 5 La distancia promedio entre el nervio troclear y el nervio trigémino en la 
��
parte anterolateral del puente fue en el lado izquierdo de 5.8mm y en el lado 
derecho de 4.67mm. 
 
Nervio Trigémino. 
 El nervio trigémino o quinto par tiene su origen aparente en la parte 
anterolateral del puente, medial y por debajo del pedúnculo cerebeloso medio, 
esta formado por dos raíces una motora de menor diámetro que tiene su origen 
en la parte interna por varias raíces separadas y otra sensitiva de mayor 
diámetro compacta en la parte lateral. La raíz sensitiva esta formada: por una 
parte lateral y caudal que se observa en el abordaje retrosigmoideo y 
corresponde al segmento V3 del nervio trigémino, la región medial y rostral de la 
raíz trigémino corresponde al segmento V1 y en una parte media corresponde al 
segmento V2. Tiene una dirección oblicua, medial y ascendente hacia el cavum 
 
 
 T 
 
 
 IV 
 
 
 V ZRT 
 
 
 ACAI 
 
 
 VIII 
 
 F 
 
 
Figura 5. ACP lado izquierdo. 
Arteria cerebelosa anteroinferior 
(ACAI), Tentorio (T), Zona de la 
raíz del trigémino ZRT. 
��
de Meckel; presentó una longitud promedio de 8.27 mm en el lado izquierdo y en 
el derecho de 8.01mm hasta el poro trigeminal. La distancia y relación con el 
nervio troclear ya se comentó anteriormente. Figura 5 El nervio trigémino tiene 
una relación profunda y oblicuo con el complejo VII-VIII, la cual tuvo una forma 
triangular o cuadrangular con base en la cara anterolateral pontina y ápice en la 
pared petrosa del temporal, la forma dependió del ángulo y enfoque del 
microscopio. Esta región presentó una distancia promedio en el lado izquierdo 
de 8.21mm y en el lado derecho de 9.27mm. El espacio triangular formado entre 
el nervio trigémino y el complejo VII-VIII, observado desde el abordaje 
retrosigmoideo presentó un contenido constante de la arteria cerebelosa 
anteroinferior y en un caso a la arteria cerebelosa posteroinferior, trayecto de la 
vena de la fisura cerebelopontina y vena del pedúnculo cerebeloso medio, y en 
dirección hacia la parte media de la región petroclival se encontró el nervio 
oculomotor externo, en la entrada del canal del dorello, el cual se presentó en 
tres lados duplicado. Figura 6 y 7 La distancia promedio entre el nervio trigémino 
y el nervio oculomotor en el lado izquierdo fue de 8.6mm y en el lado derecho 
fue de 8.22 mm. (Tabla 3). 
��
 
 
Es frecuente encontrar cerca de la zona de la raíz del trigémino o en el 
trayecto del nervio el tronco principal o caudal de la arteria cerebelosa superior, 
sin embargo en dos lados se encontró la rama rostral de la arteria cerebelosa 
 A B 
 
 USTS T 
 
 ACS 
 
 
 
 CVPS 
 
 
 V 
 
 
 
 VI 
 
 
 
 VII-VIII 
 
 
Figura 6. ACP lado izquierdo. A. Union del seno transverso-sigmoides (USTS), Tentorio (T), 
Arteria cerebelosa superior (ACS), Complejo venoso petroso superior (CVPS). B. Triángulo 
Trigémino-Vestibulococlear (triángulo formado por líneas cortadas) 
 A B 
 
 
 CVPS 
 CVPS 
 
 VI 2 
 VI 1 VI 1 
 
 AB 
 VI 2ACAI 
 ACAI 
 
 
 
 
Figura 7. ACP izquierdo. Nervio abducens duplicado. A) se presentó como un 
tronco que se dividió en el segmento cisternal en dos troncos. B) el nervio se 
origino como dos troncos en el surco pontomedular y entró al canal de dorello por 
orificios separados. 
��
anteroinferior adyacente a la parte caudal de la raíz del trigémino. Figura 8 
Además se observo el paso de ramas de la ACS y del tronco superolateral, así 
como venas entre las raíces motoras y sensitivas. Las relaciones vasculares que 
corresponde a la ASC y el CVPS con el nervio trigémino se describirán con 
detalle posteriormente. 
Tabla 3. Distancia entre el nervio trigémino con el nervio troclear, oculomotor 
externo y complejo VII-VIII. 
 IV par craneal. (mm) VI par craneal. (mm) Complejo VII-VIII. 
(mm) 
Totales (n:12) 2.66-8.84 (5.2) 7.32-9.96 (8.6) 6.18-13.56 (8.4) 
Lado izquierdo (n:6) 3.46-8.84 (5.8) 7.17-9.96 (8.6) 6.18-11.71 (8.2) 
Lado derecho (n:6) 2.66-7.26 (4.6) 7.32-9.12 (8.2) 7.48-13.56 (9.2) 
 
 
 
 
 
 
 T 
CVPS 
 
 
 
 
 V CPC 
 
 
 CSM 
 
 ACAI 
 
 
 
 
 
 
 VII-VII 
 
Figura 8.ACP izquierdo. Contacto de la arteria cerebelosa 
anteroinferior (ACAI) con el nervio Trigémino. Tentorio (T), 
Cresta suprameatal (CSM), Cara petrosa cerebelosa (CPC). 
��
Arteria Cerebelosa Superior. 
 La arteria cerebelosa superior, (ACS) se observó en el abordaje 
retrosigmoideo en su segmento pontomesencefálico lateral (rama caudal por el 
curso que lleva por debajo del tentorio), segmento cerebelomesencefálico en su 
entrada a la fisura cerebelomesencefálica y ramas hemisféricas de la parte 
caudal. La ACS se encontró en todas los lados. El curso que presentó, posterior 
a su origen de la arteria basilar y hasta la parte anterolateral del puente, fue su 
segmento pontomesencefálico lateral con su tronco principal haciendo una curva 
descendente hacia la región pontina lateral. La relación con el nervio troclear fue 
con la rama caudal (segmento pontomesencefálico lateral) en 11 lados (91.6%) 
inferior al nervio troclear, sin embargo en un lado (8.3%) se presentó la rama 
caudal superior al nervio troclear. Figura 8 La relación de la ASC con el nervio 
trigémino fue: tronco principal en dos lados (16.6%) izquierdo y derecho, en el 
cual se encontró adyacente a la raíz del trigémino, con la rama caudal se 
relaciono en 9 lados (75%) y en un lado (8.3%) adyacente a la raíz con ambos 
troncos rostral y caudal. El punto de contacto de la rama caudal con la raíz del 
trigémino fue cercano o lejano. Se presentó el punto de contacto cercano en 7 
lados (75%) a una distancia promedio de 1.3mm y lejano en 5 lados (41.6%) a 
una distancia promedio de 7.48mm. El punto de contacto de la ASC fue en todos 
los lados con la parte superior de la raíz del nervio trigémino. 
La ASC, se originó como un único segmento que se bifurcó en una rama 
caudal y rostral. La bifurcación ocurrió en 2 lados (16.6%) adyacente a la raíz, en 
8 lados (66.6%) anterior a la raíz y en 2 lados (16.6%) fue posterior a la raíz. 
�	
En un lado se observó el tronco caudal de la ACS anterior y sobre la 
vena petrosa superior y después se dirigió hacia la fisura cerebelomesencefálica 
y al CVPS adyacente al nervio trigémino a una distancia de 1.2mm. 
 
A B 
 
 T T 
 
 
 IV ACS IV 
 
 TC TR 
 
 
 CSM 
 CVPS V CVPS CSM 
 
 
 V 
 
 
 AB 
 
 
 VII-VIII ACAI 
 
 
C D 
 T 
 T 
 
 ACS TR 
 TC 
 CVPS 
 CSM V TR TC CVPS V 
 
 
 
 
 
 
 
 VII ACAI 
 
 
 
 
Figura 9. Relaciones vasculares con el nervio trigémino y puntos de 
contacto. A) ACP Izquierdo. Contacto del TC de la ACS con el trigémino. B) 
ACP derecho. Contacto del TR . C) ACP izquierdo. Contacto del tronco 
principal de la ACS. D) ACP derecho. Contacto del CVPS. Tentorio (T), 
Arteria cerebelosa superior (ACS), Tronco caudal y rostral de la ACS (TC, 
TR), Complejo venoso petroso superior (CVPS), Cresta suprameatal (CSM), 
Ateria basilar (AB), Arteria cerebelosa anteroinferior. 
�
Complejo Venoso Petroso Superior 
 El complejo venoso petroso superior (CVPS) se encontró en todos los 
lados, la cual se formó por un complejo de varias venas que en orden de 
frecuencia son : 1) vena de la fisura cerebelopontina en el 100% casos, 2) vena 
del pedúnculo cerebeloso medio en 9 lados (75%) totales, en el lado izquierdo 
en 4 (33.3%) y en el derecho en 5 (41.6%), 3) grupo de venas hemisféricas 
superiores (venas que se originan en la cara tentorial y petrosa del cerebelo) en 
9 lados (75%), en el izquierdo 5 (41.6%) y en el derecho en 4 (33.3%), 4) vena 
pontino transversa en 7 lados (58%) totales, en el lado izquierdo 4 (33.1%) y en 
el derecho en 3 (24.8%), 5) vena trigeminal en 6 lados (50%) totales, en el lado 
izquierdo 4 (33.3%) y en el derecho en 2 (16.6%). 
 El sitio de drenaje del CVPS, que presentó en relación con la cresta 
suprameatal hacia el seno petroso superior, fue dividido en relación a la cresta 
suprameatal: lateral, medial y en un punto intermedio. Se encontró lateral en 8 
(66.6%) veces del total, en lado izquierdo 3 (24.9%) y en el derecho 5 (41.6%) 
veces; en la parte medial se presentó en 6 de los lados (50%), en el lado 
izquierdo fue en 4 lados (33.3%) y en el derecho en 2 lados (16.6%) e intermedio 
a la cresta suprameatal en 2 lados (16.6%) y ambos fueron en el lado izquierdo. 
Figura 10 
 Cuando se presentó el CVPS dirigiéndose hacia el SPS en la parte medial 
de la cresta suprameatal se encontró a una distancia promedio de 2.9mm al 
��
nervio trigémino. La distancia entre la vena petrosa superior y el poro trigeminal 
se encontró en un rango entre 3.2 – 12.91mm con un promedio de 8.4mm. 
Se encontró el CVPS simple, es decir formado por un tronco con sus 
tributarias ya comentadas en 8 lados (66.6%) totales, en el lado izquierdo en 4 
(33.3%) lados y en el derecho también. Se observó duplicada en 4 lados 
(33.4%), de los cuales en tres lados se presentó un CVPS lateral y medial a la 
cresta suprameatal y en un lado izquierdo se observó a los dos CVPS en la 
parte medial de la cresta suprameatal adyacente al poro trigeminal. Figura (10) 
��
 
 La distancia del CVPS, cuando se presentó lateral, con el tentorio fue de 
un promedio de 8.47mm en el total de los lados. El espacio creado en forma de 
triángulo entre el CVPS, el tentorio y las caras del cerebelo petrosa y tentorial 
permitieron crear un corredor anatómico. Se formó cuando se retiro la 
A B 
 
 CVPS L 
 T 
 IV 
 
 
 VTP CVPSM 
 ACS 
 VH CSM V 
 VFCP 
 V 
 VFCPVPCM ACAI 
 
 VPT 
 
 VIII 
 VIII 
 
 
 
 C D CM 
 
 
 
 T VPT 
 
 
 
 V 
 
 V ACS 
 CVPS VPCM 
 CSM 
 
 VFCP VTP 
 
 VIII 
 
 
Figura 10. A) ACP izquierdo. Complejo venoso petroso superior medial 
(CVPSM). B) ACP izquierdo. CVPS duplicado lateral y medial. C) CVPS 
duplicado medial. D) CVPS vista superior. Tentorio (T), Arteria cerebelosa 
superior (ACS), Vena trigémino pontina, Cresta suprameatal (CSM), Venas 
hemisféricas (VH), Vena de la fisura cerebelopontina (VFCP), Vena del 
pedunculo cerebeloso medio (VPCM), Vena pontina transversa (VPT), 
Arteria cerebelosa antero inferior (ACAI) 
��
aracnoides y se realizó compresión del borde de las caras petrosa y tentorial del 
cerebelo que es paralelo al seno petroso superior. Mediante este triángulo 
petroso-tentorial se observó el nervio troclear, la ASC y en el fondo el nervio 
oculomotor, este ultimo se logro visualizar de mejor manera cuando la cresta 
suprameatal estuvo plana o se removió. Figura 11 
Complejo Medio 
Arteria Cerebelosa Anteroinferior. 
La arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) tiene su origen en la arteria 
basilar, en su tercio inferior o medio, presentó un curso horizontal y recto o 
A B 
 T 
 IV 
 IV 
 ACS 
 ACS 
 III 
 
 DS 
 
 
 V CVPS CSM V 
 
 
 
 
 
 AB AB 
 
 
 
 
VIII 
 VIII 
 
 
Figura 11. ACP lado derecho. A) Triángulo Petroso-Tentorial, el cual esta formado por 
la cara petrosa y tentorial del cerebelo y a los lados, el complejo venoso petroso 
superior (CVPS) y el tentorio con el apex en direccion hacia la region petroclival. B) 
Abordaje retrosigmoideo con reseccion de la cresta suparmeatal (CSM), se observa el 
nervio troclear, arteria cerebelosa superior (ACS), nervio oculomotor (III) y dorso selar 
(DS). Arteria basilar (AB) 
 
 
 
 
 
 V CVPS CSM 
 
 
 
 T
 IV 
 
 
 ACS 
 
��
descendente y curvo el cual dependió del sitio de origen en la arteria basilar y 
posteriormente cruzó el sexto par craneal y bifurcarse antes del meato acústico 
interno, en el segmento pontino lateral en dos troncos rostral y caudal. Se originó 
como único tronco en 11 lados (91.6%) y en un lado (8.3%) se encontró 
duplicada. Los segmentos de la ACAI que se observan en el abordaje 
retrosigmoideo es: la parte distal del segmento pontino anterior en donde esta en 
relación con el nervio abducens, segmento pontino lateral (dividido en premeatal, 
meatal y postmeatal), segmento floculopeduncular y cortical. 
La ACAI se bifurco en el 100% en el segmento premeatal dando origen a 
un tronco caudal y rostral. EL tronco rostral se encontró en 4 lados izquierdos 
con menor diámetro que el tronco caudal y en el lado derecho fue en 3 lados. 
 El tronco rostral se dirigió hacia el nervio facial y vestibulococlear en los 
12 lados, la forma en que lo realizó fue de la siguiente manera, superior en 2 
lados (16.6%), inferior 2 lados (16.6%) y entre los nervios en 8 lados totales 
(66.6%). Figura 12 
��
A B 
 
 T 
 ACAI 
 
 CSM CVPS 
 
 VIII 
 
 F V 
 
 
 
 AS 
 
 
 
 IX 
 ACAI 
 
 X 
 
 XI VIII 
 
 
 
 
C D 
 
 
 V V 
 
 
 ARC 
 
 
 ACAI AL ACAI VFCP 
 
 
 RC 
 ARC 
 VIII VIII 
 AL 
 
 
 
 
 
 
 
 VFCM 
IX-X 
 
 
Figura 12.Relaciones vasculares con el complejo VII-VIII. Arteria cerebelosa anteroinferior 
(ACAI), Floculo (F), Cresta suprameatal (CSM), Tentorio (T), Complejo vemoso petroso superior 
(CVPS), Arteria subarcuata (AS), Arteria recurrente cerebelosa (ARC), Arteria laberintica (AL), 
Vena de la fisura cerebelopontina (VFCP), Vena de la fisura cerebelomedular (VFCM). 
 
 
��
La arteria laberíntica, subarcuata, recurrente cerebelosa y 
cerebelosubarcuata se originaron del tronco rostral en el segmento meatal en los 
12 lados. La arteria laberíntica se originó en el segmento meatal en 11 lados 
(91.6%) y en un lado (8.3%) de la arteria basilar. Su trayecto fue hacia el 
complejo VII-VIII y al conducto auditivo interno. La arteria subarcuata no fue 
constante en todos los lados, esta se presentó en 7 lados (58.3%), en 3 del lado 
(25%) izquierdo y 4 del lado (30%) derecho. Su trayecto fue hacia la fosa 
subarcuata (parte superior y lateral del meato auditivo interno) y adherirse a la 
duramadre y llegar a ser intraosea para dirigirse a los canales semicirculares. La 
arteria recurrente perforante se presentó en 9 lados (75%), esta arteria se 
origino del segmento meatal dirigiéndose hacia el meato y posteriormente con 
un trayecto recurrente hacia el puente. La arteria cerebelosubarcuata se 
presentó en dos lados (16.6%) del segmento meatal, con ramo dirigiéndose 
hacia la fosa subarcuata y el otro hacia el cerebelo. 
En un lado el tronco rostral se encontró duplicado dando origen a dos 
ramas ventrales y una caudal. La rama ventral superior de menor diámetro 
presentó un trayecto superior con relación a la raíz del trigémino en su porción 
inferior y luego descender hacia el floculo, la otra rama ventral inferior tuvo un 
trayecto hacia el complejo VII-VIII y pasar entre los nervios dando origen a la 
arteria laberíntica, arteria subarcuata y recurrentes. La rama caudal de mayor 
diámetro, presentó un trayecto entre el nervio vestibulococlear y el glosofaríngeo 
hacia el floculo y posteriormente dirigirse hacia la cara petrosa del cerebelo y 
hacia los pares bajos. En otro lado se observó el trayecto de la rama rostral 
��
superior al VIII par craneal y después ascendió para estar inferior de la raíz del 
trigémino e inclusive dejar una impresión de la arteria en la raíz. 
En el lado donde se presentó duplicada la ACAI.La arteria superior se 
dirigió a la fosa subarcuata, en donde penetró la duramadre y cursó intradural, 
además se origino la arteria laberíntica en el segmento meatal, no se observó 
arteria subarcuata. Se realizó disección y corte de la duramadre alrededor de la 
ACAI en la fosa subarcuata y esta presentó un corto trayecto intraóseo e 
intradural. El tronco inferior se bifurco en rostral dirigiéndose hacia el complejo 
VII-VIII y caudal hacia el floculo . Figura 13 
�
�
��
 
Relaciones Neurales 
 En el complejo medio se observan tres pares craneales, el sexto, séptimo 
y vestibulococlear. 
 
 A V B 
 
 
 ACAI 
 
 
 
 
 FS VIII ACAI 
 D 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 C D 
 
 
 CVPS V 
 
 
 CVPS 
 
 
 
 
 FS VIII 
 
 
 
 ACAI 
 ACAI 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 13. A) Arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) en la fosa subarcuata (FS). B) Retiro de la 
duramadre en la FS. C y D) Fresado oseo de la FS y retiro de la ACAI de la FS. Complejo venoso 
petroso superior (CVPS), 
�	
El complejo VII-VIII, se presentó en todos los lados, en el surco 
pontomedular. El nervio facial con situación medial y anterior; el nervio 
vestibulococlear con situación lateral, y separando el octavo par en nervio 
vestibular y coclear, el primero se encontró lateral y superior, su división se vio 
con mejor detalle cuando entro al meato auditivo interno, el segundo el nervio 
coclear presento una situación lateral e inferior durante su trayecto hacia el 
meato y dentro del conducto auditivo interno, presentó una rotación anterior para 
pasar por debajo de la cresta horizontal. Se observó una separación entre el VII 
y el VIII en el surco pontomedular lugar del origen y cuando fueron ascendiendo 
hacia el meato se observó como un complejo. En la parte lateral del complejo se 
observó el floculo e inferolateral el plexo coroideo del receso lateral. 
La relación que guardó con la estructura venosa fue de la siguiente 
manera: con la vena de la fisura cerebelopontina se presentó en todos los lados, 
con la vena del pedúnculo cerebeloso medio se presentó en 9 lados (75%) y con 
la vena de la fisura cerebelomedular en 6 lados (50%). 
 La relación con el nervio trigémino, fue triangular o cuadrangular, 
dependió del ángulo y la visión microscópica con el que se le estudió, ya se 
comentó anteriormente. La distancia media que presentó con el tentorio fue de 
13.7mm en todos los lados, esto permitió la creación de un espacio amplio entre 
el complejo VII-VIII y el tentorio y se limitó cuando se observó el CVPS 
dirigiéndose lateral a la cresta suprameatal o en un punto intermedio. Ya que 
cuando se presentó medial hay una vista microquirúrgica amplia con presencia 
del nervio trigémino en dirección superomedial y medial el nervio oculomotor 
�
externo. Con este ultimo tiene una distancia promedio de 9.97 mm en el total de 
los lados. 
Otra relación importante y constante es el área triangular que se observó 
con el nervio glosofaríngeo el cual se situó inferior al complejo. La distancia 
promedio en el total de los lados fue de 4.5mm, en el lado izquierdo fue de 4.08 
mm y en el derecho de 4.9mm en la parte superior o base del área triangular; es 
decir si imaginamos que el área triangular entre el nervio vestibulococlear y el 
nervio glosofaríngeo tiene una base superior adyacente al hueso petroso y un 
ápice dirigido al tallo cerebral. En el corredor anatómico creado en el área 
vestibulococlear – glosofaríngeo se observó medial al nervio oculomotor externo, 
ramo caudal de la ACAI, en ocasiones la salida del segmento medular lateral de 
la ACPI y la vena de la fisura cerebelomedular. (Figura 14) 
��
Complejo Inferior. 
Arteria Cerebelosa Posteroinferior. 
La arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI) se presentó en todos los 
lados. Los segmentos que se observaron fueron tres de cinco que la forman, los 
cuales son : medular anterior, medular lateral y tonsilomedular, desde el punto 
de vista microquirúrgico en un abordaje retrosigmoideo. 
La ACPI se originó en los 12 lados de la arteria vertebral, de a la unión 
vertebrobasilar. El trayecto que presentó fue tortuoso y largo cuando el origen 
fue en la parte distal de la arteria vertebral y cuando fue cerca de la parte 
proximal del segmento V4, fue horizontal con ligera tortuosidad y corto. Cuando 
A B 
 
 
 
 VII-VIII T 
 
 IV 
 AL 
 AICA CVPS 
 
 
 AV 
 
 IX V 
 
 
 X VII-VIII 
 
 
 VI 
 ACPI IX 
 
 XI X 
 
 
 
 XI 
 
Figura 14. Triángulo acústico-glosofaríngeo. Arteria laberíntica (AL), Arteria cerebelosa 
anteroinferior (ACAI), Tentorio (T), Arteria vertebral (AV), Complejo venoso petroso superior 
(CVPS), Arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI). 
 
VI VI 
 IX 
VI
��
la arteria vertebral se lateralizo desplazó las raíces del hipogloso hasta la parte 
media de la oliva. Este curso se presentó en dos lados en donde únicamente se 
encontraron 2 segmentos de la ACPI, el medular lateral y el tonsilomedular, no 
se presentó el medular anterior, ya que la arteria vertebral desplazó al nervio 
hipogloso más allá del surco preolivar y posteriormente se originó el segmento 
medular lateral inferior a los filetes del XII en un punto intermedio de la oliva y 
cursó entre las raíces craneales del nervio espinal. Figura 15 
La relación que mantuvo la arteria cerebelosa posteroinferior cuando 
cruzó con el nervio hipogloso fue encontrada de la siguiente manera: inferior al 
nervio en 3 lados (25%), superior en 3 lados (25%) y entre las raíces del 
hipogloso en 6 lados (50%). La relación dependió fundamentalmente del curso 
de la arteria vertebral. En la mitad de los casos se encontró a la ACPI 
desplazando las raíces del nervio hipogloso. 
El segmento medular lateral, se encontró en estrecha relación con los 
siguientes nervio craneales: glosofaríngeo, neumogástrico y espinal. Se observó 
la ACPI al momento en que cruzó los pares bajos de la siguiente manera: entre 
el IX y VIII en un lado (8.3%), entre el X y el XI en 5 lados (41.6%) y entre las 
raíces craneales del nervio espinal en 6 lados (50%). Figura 15 
��
 
Relaciones Neurales. 
Los pares bajos en el ángulo pontocerebeloso son glosofaríngeo, 
neumogástrico y espinal. Los cuales se presentaron como una línea de raíces en 
el surco postolivar la cual es una hendidura superficial entre la oliva y la parte 
posterolateral del bulbo, posteriormente se dirigieron hacia el agujero yugular. 
En todos los lados se encontró que en la cara endocraneana, en el agujero 
yugular, entraron separados el par craneal IX del X - XI, por mediode un tabique 
fibroso. El nervio glosofaríngeo fue el primer nervio visto en el surco postolivar 
en una línea de superior a inferior, generalmente se encontró formado por uno o 
dos fascículos nerviosos, sin embargo en dos lados se observó formado por 8 
raíces. Se presentó adyacente de las fibras rostrales del nervio neumogástrico y 
en ocasiones se observó una separación entre 1 a 2 mm. El nervio 
A B 
 
 VII-VIII 
 
 IX 
 AV 
 X IX PC 
 
 X 
 XI 
 
 ACPI X XI 
 
 
 
 XII 
 
 RC AV 
 
 
 ACPI 
 RC 
 
Figura 15. CPA izquierdo. Complejo inferior. Arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI), 
Raices craneales del XI (RC), Arteria vertebral (AV), Plexo coriodeo (PC). B) La ACPI no 
tiene el segmento medular anterior. 
��
neumogástrico se encontró formado por un promedio de 10 raíces nerviosas y 
se encontró un espacio amplio en la parte inferior, entre las raíces caudales del 
nervio vago y las raíces craneales del nervio espinal, la distancia promedio en el 
total de los lados fue de 4.5mm. El nervio espinal se encontró formado por las 
raíces craneales que en promedio eran de 2 y por la raíz espinal que tuvo un 
trayecto superior adyacente a la duramadre las cuales se unieron a la entrada 
del agujero yugular. El nervio hipogloso se encontró formado por varias raíces, 
saliendo en la parte baja del bulbo del surco preolivar, este es una hendidura 
superficial entre la oliva y la pirámide bulbar. El contacto es frecuente con la 
ACPI o con la arteria vertebral cuando se presentó lateral. El contacto vascular 
ocasiona que el nervio hipogloso se desplace lateralmente del surco preolivar, e 
inclusive llegue a estar adyacente de la parte craneal del nervio espinal o del 
neumogástrico, de esta manera fue mas visible. El nervio hipogloso tiene un 
trayecto elongado hacia el agujero precondileo, en el trabajo se encontró, en dos 
lados (16.6%) la presencia de un puente óseo en el agujero, en donde en ambos 
pasaban raíces del nervio hipogloso. El numero de raíces promedio fue de 9. 
Las relaciones con la ACPI se comentaron previamente. (Figura 16). 
��
 
5.3 Abordaje Retrosigmoideo con Extensión Suprameatal 
La cresta suprameatal, es una prominencia ósea posterior al meato 
auditivo interno la cual se encontró en todos los casos. Se presentó plana, 
prominente, y con bordes irregulares. Se relacionó con el CVPS, que se 
comento previamente y con la arteria subarcuata. Sus medidas fueron en el lado 
izquierdo: porción vertical con un promedio de 4.9mm y en la parte horizontal 
con un promedio de 11.1; en el lado derecho, en la parte vertical fue de 5.8mm y 
de 12mm en la parte horizontal. Ver figura. 17 
Se realizó el fresado de la cresta suprameatal, se cuido los canales
semicirculares superior, posterior y la cruz que los une; nervio trigémino, 
vestibulococlear y CVPS. Además se observó las siguientes relaciones neurales 
A B 
 ST 
 
 ACAI 
 
 
 VII-VIII 
 IX 
 TB 
 IX 
 
 
 X 
 X 
 
 
 VPI 
 
 ACPI XI XI 
 XII 
 
 
 XII 
 ACPI 
 
 
Figura 16. A) CPA derecho. B) CPA izquierdo. Seno transverso (ST), Vena petrosa inferior (VPI), 
Arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI), Arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI), Tabique fibroso 
(TB). 
 X
 
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de la cresta suprameatal: inferiormente se encontró el complejo VII-VIII con la 
ACAI, en la parte superomedial el nervio trigémino y profundo y medial el nervio 
oculomotor. Se respetó la pared lateral del meato auditivo interno. La arteria 
subarcuata se secciono. Otra estructura vascular que se retiro fue la vena 
petrosa de dandy cuando esta se encontró en la parte media (cerca del poro 
trigeminal) o intermedia de la cresta suprameatal, se preservó únicamente 
cuando se presentó en la parte medial de la cresta suprameatal ya sea como 
tronco único o duplicada. Una vez fresado la CM, se realizó incisión del cavum 
de Meckel, esto permitió tener libertad y seguridad en el movimiento superior e 
inferior del nervio trigémino. Con esto se logro acceso hacia la región petroclival: 
en donde se pudo observar, el dorso sellar, los nervios oculomotores, la punta 
de la basilar, la arteria cerebral posterior (segmento P1), la ACAI y el nervio 
abducens en la entrada del canal de dorello; y seno cavernoso en su parte 
posteroinferior, con visualización del segmento cavernoso de la arteria carótida 
interna. Posteriormente se procedió a la apertura de la tienda del cerebelo con 
sección del seno petroso superior y 5mm posterior al borde del tentorio para 
evitar el nervio troclear, realizando esto se logro acceso a la fosa media. En 
donde se observó la cara basal del lóbulo temporal y la arteria cerebral posterior. 
Figura 17 La distancia promedio que se logró con la resección de la cresta 
suprameatal en el trayecto del nervio trigémino hacia la fosa de gasser fue de 
15.3 mm en el total de los lados, en el lado izquierdo fue de 15.9 mm y en el lado 
derecho de 14.8 mm. Además con esta resección de la CM se logro un espacio 
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promedio posterior al cavum de Meckel de 11.63 mm con un rango de (10 –
13.31mm). 
 
A B 
 
 IV T 
 
 T ACS 
 III 
 IV 
 
 ACS 
 
 CVPS V 
 
 
 
 
 CSM 
 
 
 
 
 VII VII 
 
 
 
C D 
 
 
 
 
 
 
 V SC ACP DS 
 
 
 
 CM 
 
 
 
 ACS 
 
 
 
 
Figura 17. Abordaje Retrosigmoideo con Extensión Suprameatal. Lado 
derecho. Tentorio (T), Complejo venoso petroso superior (CVPS), Arteria 
cerebelosa superior (ACS), Cresta suprameatal (CSM), Cavum de Meckel 
(CM), Arteria cerebral posterior (ACP), Seno cavernoso (SC), Dorso selar 
(DS). 
SM 
 
C
 
SM
 
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1. DISCUSION 
MARCAS TOPOGRAFICAS EN EL ABORDAJE RETROSIGMOIDEO 
 Las marcas topográficas de la región posterolateral del cráneo, son útiles 
para que el cirujano realice el trépano inicial, tomando en cuenta las estructuras 
neurovasculares. 14 
 Ulcerler, describe la posición del asterión superficial a la unión del seno 
transverso-sigmoides (USTS) en un 87% de todas las muestras, inferior a la 
USTS en un 11% y superior al USTS en un 2%. Además el refiere que el 
asterión es una marca útil, para localizar la duramadre de la fosa posterior. 9 
 Day refiere que por definición el asterion es localizado sobre la fosa 
posterior. Además encontró que el asterión es localizado sobre la USTS en un 
61% en el lado derecho y en el lado izquierdo en un 66%. El asterión es 
localizado en la duramadre de la fosa posterior en un 32% en lado derecho y en 
el lado izquierdo en un 25%. El asteriónfue localizado sobre el seno transverso, 
sobre la duramadre de la región occipitoparietal en un 7% en el lado derecho y 
en el 9% en el lado izquierdo. Day presentó la variabilidad del asterión y su 
relación con la duramadre de la fosa posterior y la transición del seno transverso 
con el sigmoides; Day no considero el asterión como una marca confiable. 11,13 
 Martínez encontró el asterión localizado superficial en la USTS en un 87% 
de todas las muestras, inferior en un 11% y en un 2%. 12 Ribas menciona que el 
asterion es relacionado con la mitad inferior del seno transverso y la USTS se 
encontró 10 mm anterior al asterión. 20 
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 La variabilidad de la localización del asterión se encontró en el estudio de 
acuerdo a estudios previos. Hay pocos estudios que han realizado un análisis 
estadístico completo, en trabajos anatómicos y han colocado al asterión sobre, 
superior o inferior a la USTS sin medir la distancia del asterion hacia la unión del 
seno transverso-sigmoideo. Se encontró en el trabajo que el asterión fue 
localizado superficial sobre el seno transverso en 10 lados con una distancia 
hacia la USTS de 10.3mm. 
 Rhoton refiere usar al asterión como una marca útil en estimar la USTS, 
además el ha encontrado que un trépano colocado 2cm debajo del asterión, dos 
tercios detrás y un tercio en frente de la sutura occipitomastoidea, esto evitará el 
margen posterior del seno sigmoides. 16 
 Para un abordaje retrosigmoideo Shekar, realiza la técnica de dos 
trépanos; el primer trépano es colocado superolateral y el segundo es colocado 
inferomedial. Para colocar el primer trépano, una línea es dibujada desde el inion 
hasta la base de proceso mastoideo y una línea oblicua a lo largo del borde 
posterior del proceso mastoideo. 15 Raso expuso el borde sigmoideo durante el 
abordaje suboccipital, mediante el uso del asterión como marca superior y el 
punto digástrico como punto inferior. En este trabajo se sugiere el trépano inicial, 
puede ser realizado dos cm por debajo del asterión y 1.5 cm posterior. 
 Day determinó que el seno transverso distal y la USTS se presentó 
profundo a la línea nucal superior. 11 Hamasaki refiere en su estudio que la 
USTS no es siempre la intersección de la línea nucal superior. 19 La línea nucal 
�
superior puede ser usado como un parámetro para identificar el borde inferior 
seno transverso. Se encontró en este trabajo que la línea nucal superior se 
presentó por debajo del asterión en 18 lados y en 2 sobre el mismo; el seno 
transverso estuvo profundo sobre o superior con una distancia de 10 mm. 
 La distancia media del asterión a la punta de la mastoides fue para Day 
de 49.2 mm; para Martínez fue de 49.7mm 12,13,. En este estudio se reportó de 
52.4mm. 
 La distancia media entre el asterión y el inion para Martínez fue de 
64.4mm. 12 En este estudio de presentó de 60.8mm. 
 La arteria occipital provee irrigación vascular a los músculos de la región 
posterior del cuello. Estas ramas tienen importancia critica, por tener 
comunicación entre el sistema vertebral y carotideo. 21 Es importante conocer la 
relación entre el asterión y el segmento horizontal de la arteria occipital, porque 
en el momento de realizar el trépano inicial, durante el abordaje para una 
descompresión vascular, la arteria occipital pudiera ser preservada, cuando la 
distancia del asterión a la arteria occipital llega hasta 46.1mm y así podría evitar 
ser cortada o dañarla. 
 La vena emisaria mastoidea (MEV), es una constante vena y comunica la 
circulación intracraneal con la extracraneal. Martínez encontró la VEM en 94% y 
en 36% como duplicada. 12 En este trabajo se reportó en un 83% y doble en un 
16%. El seno sigmoides pudiera ser fácilmente lacerado durante una 
craneotomía suboccipital lateral, porque este a menudo se adhiere a la 
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hendidura ósea y vena emisaria. Además la trayectoria de la incisión con la 
posición anatómica coincide con el sistema venoso superficial del cuello, por lo 
tanto podría causar abundante sangrado durante la disección muscular y 
embolismo aéreo durante abordajes de fosa posterior. 22 La VEM puede ser 
fácilmente e identificada a través de la incisión, con las marcas topográficas. Se 
ha comentado previamente que la VEM es mas un complejo que una simple 
vena y esta localizado bajo el músculo esplenio, inferior del asterión a una 
distancia media de 20.1 mm y entra el seno sigmoides a una distancia media de 
11 mm. De esta manera se puede lograr una adecuada hemostasia y así evitar 
sangrado y embolismo aéreo. 
MICROANATOMIA QUIRURGICA DEL ANGULOPONTOCEREBELOSO 
Complejo Superior 
Rhoton reportó en 50 lados a la arteria cerebelosa superior, que 43 se 
originaron de un simple tronco y 7 de dos. Además refiere que la triplicación es 
rara. 3 
La irrigación hacia el nervio trigémino esta formado por dos anillos uno 
proximal y otro distal. El anillo proximal esta situado en la raíz trigeminal y el 
distal es un anillo incompleto, localizado medial antes de la entrada a la 
aracnoides.36 
Rhoton refiere la relación del cuarto par craneal con la ACS una vez que a 
alcanzado el lado lateral del tallo cerebral, este cursa entre la superficie inferior 
del tentorio y la ACS, en casi todos los casos ha habido punto de contacto ya 
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sea con el tronco principal, la rama rostral, caudal o ambas. Y el punto de 
contacto con la raíz del trigémino el cual depende del sitio de bifurcación podría 
implicar el tronco principal, la rama rostral, caudal o ambas o una rama marginal 
hemisférica. La distancia promedio entre la arteria al punto de contacto en 
promedio es de 1 a 2 mm, pero podría haber un rango menor de 2mm a 3mm. 
La separación entre la ASC y la raíz del trigémino sin contacto neurovascular 
tiene un rango entre 1 a 8 mm en promedio 3mm. 3 En el presente estudio se 
observó el punto de contacto entre la ASC y la raíz del trigémino a una distancia 
promedio de 1.7mm y sin punto de contacto fue de 7.48mm en el total de los 
lados. 
Dandy y Jannetta han propuesto que la neuralgia del trigémino esta 
asociado frecuentemente por la compresión vascular de la arteria cerebelosa 
superior que por la ACAI. La compresión arterial es mas frecuente en un 84%, 
mientras que la venosa esta presente en un 14%. 37 
El contacto vascular sin distorsión de la raíz del nervio trigémino, lo 
reportó Cetkovic en un 56%, Jannetta en un 35% y Rhoton en un 58%. 3,36,37 El 
contacto fue localizado lo mas cercano en la entrada de la raíz. En este estudio 
lo reportamos de la siguiente manera en el lado izquierdo en tres lados (50%) en 
el lado derecho en 4 lados (66%) y en 7 (58.3%) del total de los lados. 41, 42, 
43. Rhoton refiere que el sitio más común de compresión del nervio trigeminal de 
la ASC es en la unión del principal tronco con el origen del tronco caudal y 
rostral en 8 lados, el tronco caudal distal a la bifurcación en 11, el tronco rostral 
en 2, ambos el tronco rostral y caudal en 4 y una rama hemisférica el tronco 
��
caudal en un lado. 3 En este estudio que el sitio de contacto arterial con la raíz 
del trigémino fue cuando ocurrió la bifurcación de la ASC antes de la raíz del 
trigémino por parte de la axila del tronco caudal en 8 lados (66.6%) de toda la 
muestra, por el tronco principal en 2 (16.6%) lados con una bifurcación distal y 
en otros 2 (16.6%) cuando la bifurcación de la ASC ocurrió en el sitio de la raíz. 
Una fuente menos frecuente de compresión del nervio trigémino es por parte de 
la ACAI o por una arteria basilar elongada y fusiforme. 3 En este trabajo se 
observó a la ACAI en dos lados y en un lado a la arteria basilar que presentaron 
contacto con la raíz del trigémino. No todos los contactos de la ASC hacia el 
nervio trigémino ocasionan distorsión u ocurren en la zona de la raíz sensitiva, 
sin embargo ambos son postulados como prerrequsitos para la producción de 
neuralgia de trigémino. 38 Enesta serie se observó la distorsión de la raíz en 2 
casos por parte de la ASC y en un caso por la ACAI. 
Se ha descrito que los vasos encontrados que pasan entre las raíces 
motoras y sensitivas, podrían ser un factor etiológico de paresia de los músculos 
masticatorios e hiperestesia del nervio trigémino. Además de que en situaciones 
quirúrgicas, la separación de estos vasos entre las raíces es casi imposible.36 
Complejo Venoso Petroso Superior. 
En 1929, Dandy describió el curso de la vena petrosa sobre el nervio 
trigémino y enfatizo su importancia durante la cirugía de Tic douloureux. 39 La 
vena petrosa superior es la mas larga y frecuentemente en la fosa posterior. Las 
tributarias de la vena petrosa superior, constituyen uno de los mas largos 
��
canales venosos infratentoriales. La vena petrosa superior puede estar originado 
por un segmento terminal de un solo vaso o por un tronco común formado por la 
unión de varias venas. 3,31,40 Para Rhoton las tributarias más frecuentes fueron la 
vena pontina transversa, la vena pontotrigeminal, vena de la fisura 
cerebelopontina, vena del pedúnculo cerebeloso medio y venas hemisféricas 
laterales, para Tanriover fueron la vena pontina transversa, la vena 
pontotrigeminal, vena de la fisura cerebelopontina y vena del pedúnculo 
cerebeloso medio. 3,31 En nuestro estudio se presentaron de acorde a lo 
reportado en la literatura y el orden de frecuencia fue el siguiente: 1) vena de la 
fisura cerebelopontina en el 100% casos, 2) vena del pedúnculo cerebeloso 
medio en 75%, 3) grupo de venas hemisféricas superiores en 75%, 4) vena 
pontino transversa en 58% y 5) vena pontotrigeminal en un 50%. Rhoton reportó 
en un estudio realizado en 20 senos petrosos superiores (SPS), que en 8 
recibieron una vena petrosa superior, en 10 dos y en dos recibieron tres; 
Tanriover reportó en un estudio de 30 SPS, el CVPS como un único tronco en 23 
hemisferios y en 7 doble. 31,40 En este estudio se presentó en 8 lados un solo 
CVPS y en 4 lados duplicado, observados de la siguiente manera tres lados 
dirigidos lateral y medial de la cresta suprameatal y en un lado con dirección 
medial hacia el seno petroso superior. 
De acuerdo al sitio de drenaje de la VPS hacia el seno petroso superior, 
Rhoton lo subdivide en lateral, intermedio y medial basado en la relación con el 
meato acústico interno, lo reportó en un estudio de 34 VPS, en donde 22 
(64.7%) fueron de tipo medial, 3 (8.8%) fueron de tipo intermedio y 9 (26.5%) 
��
fueron de tipo lateral; Tanriover clasifica el patrón de drenaje del CVPS hacia el 
SPS en tres grupos: Tipo I lateral o sobre el meato auditivo interno, en un punto 
lateral y superior hacia el limite medial del nervio facial en 7 de 37 (19%) CVPS, 
tipo II entre el limite lateral del nervio trigémino y su punto de entrada al cavum 
de Meckel y el limite medial del nervio facial en su punto de entrada al meato 
auditivo interno en 27 de 37 CVPS (72%) y el tipo III localizado sobre o medial 
de los bordes del cavum de Meckel en un punto medial hacia el limite lateral del 
nervio trigémino en 3 de 37 CVPS (9%). 3,31 Se describieron dos clasificaciones 
del drenaje del CVPS hacia el SPS la de Rhoton con relación del meato auditivo 
interno y la de Tanriover con relación del cavum de Meckel y del meato auditivo 
interno. En este estudio se presentó de la siguiente manera y en donde la 
relación principal del CVPS fue la cresta suprameatal: en 8 (66.6%) lados se 
presentó lateral, medial en 6 (50%) y en un punto intermedio en 2 (16.6%). Un 
patrón que se agrega es cuando se presenta duplicado el CVPS pues este tiene 
un papel importante en el procedimiento quirúrgico. En este estudio se refiere a 
la cresta suprameatal como punto de referencia anatómica, ya que es constante 
y fácil de visualizar en el momento quirúrgico y así poder establecer la relación 
anatomo-quirúrgica, durante el abordaje retrosigmoideo con extensión 
suprameatal. 
El CVPS, es formado por varias tributarias y en donde la vena mas larga 
que contribuye a formar el CVPS es la vena de la fisura cerebelopontina la cual 
drena la cara petrosa, parte baja del tallo cerebral, fisura cerebelomedular y 
cerebelopontina. Por lo tanto es indispensable su preservación en abordajes 
��
Transtentorial subtemporal, en retrosigmoideo y en retrosigmoideo con extensión 
suprameatal. 
Algunos autores han mencionando que el CVPS puede ser seccionado 
sin presentar complicaciones. Soane, ha mencionado seccionar el CVPS en el 
ARES para tener un amplio acceso del fresado de la CM y de la resección del 
tumor. 4 Sammi intenta preservar el CVPS durante la resección de meningiomas 
situados en el ápex petroso. 41 Tanriover refiere que en el tipo III, se puede evitar 
seccionar el CVPS durante el ARES. 31 El tipo III corresponde en este estudio al 
CVPS dirigido medial de la CM hacia el SPS y cuando se presenta duplicado se 
puede seccionar el CVPS que esta lateral a la CM y preservar el que esta medial 
a la CM. Rhoton ha visto dos pacientes con trastornos cerebelosos transitorios 
causados por un infarto venoso y edema hemorrágico después de la oclusión del 
CVPS. 42 Strauss ha reportado disfunción auditiva postoperatoria y cambios en 
los potenciales auditivos evocados, relacionado con la obstrucción de la vena 
petrosa. 43 Sin embargo para Gharabaghi, seccionar la VPS no parece estar 
asociado con un alta incidencia de disfunción auditiva postoperatoria. 41 El 
edema causado por la congestión venosa o hemorragia ha sido reportado 
después de la sección del CVPS. 39 
El CVPS presentó variantes anatómicas y aunado a una lesión tumoral se 
modificara mas la anatomía, por lo cual es importante tener el conocimiento 
anatómico previo y apoyado a estudios de imagen como una angioresonancia 
con fase venosa. De esta manera se tendrá un mejor control venoso y preservar 
cuantas veces se pueda el CVPS. 
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Cuando el CVPS se dirige hacia la parte medial, el propio tronco o la 
unión de las tributarias están lateral al nervio trigémino y podrían comprimirlo. 44 
En este estudio se observó en 6 lados medial el CVPS, lo que significa que 
estuvo adyacente al nervio trigeminal pudiendo en estos casos ser una causa de 
neuralgia del trigémino. 
La VPS es una marca anatómica útil para el cirujano ya que el nervio 
trigémino esta localizado profundo en la misma dirección. 44 
En este estudio de propone al espacio creado entre el CVPS y el tentorio, 
como el triángulo petroso-tentorial, que es útil como corredor neuroquirúrgico en 
lesiones que se encuentran en el ángulo pontocerebeloso con extensión a la 
región petroclival, principalmente lesiones que tienen plano quirúrgico y son 
aspirables como el quiste dermoide. 
Complejo Neurovascular Medio 
La anatomía del complejo neurovascular medio del ángulo 
cerebelopontino es altamente variable. Esa variabilidad ha sido atribuida a un 
desarrollo relativamente tardío de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) y 
de la arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI) de la anastomosis primitiva 
lateral basilovertebral. 45 
La importancia neuroquirúrgica, de este complejo implica neoplasias y 
descompresión microvascular. Un entendimiento de la anatomía microquirúrgica 
es especialmente importante en preservar el nervio facial y nervios craneales 
adyacentes. 3 Los neuromas del acústico más frecuentemente surgen 
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posteriormente en los nervios vestibulares y esto ocasiona que usualmente se 
desplace anteriormente al nervio facial y coclear. Rhoton refiere que la 
identificación de alguna de las venas del complejo medio durante la resección 
del tumor hará mas fácil identificar el sitio de la unión del nervio facial y del 
vestibulococlear con el tallo cerebral. 3 
Es indispensable el conocimiento que guarda la ACAI con el complejo VII-
VIII en neurinomas del acústico, ya que cuando se presenta por debajo al 
complejo (más frecuente),