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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL DR. FERNANDO QUIROZ GUTIERREZ ANESTESIA SUBARACNOIDEA PARA OPERACIÓN CESÁREA. ROPIVACAINA MAS FENTANILO VERSUS BUPIVACAINA HIPERBARICA MAS FENTANILO TESIS QUE PRESENTA: DRA. ADELA JULIAN ISIDRO PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDADA EN ANESTESIOLOGIA ASESORES DE TESIS DR. RAMÍREZ FONSECA HUMBERTO DR. MERCADO CASTILLO JESÚS México Distrito Federal Agosto 2013 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. INSTITUTO DE SEGURIDAD YSERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL DR. FERNANDO QUIROZ GUTIERREZ DR. VITELIO VELASCO MURILLO DIRECTOR DEL HOSPITAL DR. GERARDO A. SAUCEDO CAMPOS COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA DRA. MA. GUADALUPE MADRIGAL HERNANDEZ PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ANESTESIOLOGIA DR. JORGE ROSAS GARCIA PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE ANESTESIOLOGIA JEFE DEL SERVICIO DE ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGIA INSTITUTO DE SEGURIDAD YSERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL DR. FERNANDO QUIROZ GUTIERREZ DR. VITo,uJó\ ELASCO MURILLO DIRECTOR DEL HOSPITAL GENERAL DA FERNANDO OUIROZ GUTIERREZ v~~*=±:~' '~2 2 AGO 1013 DA GERARDO A. SAUCEDO CA POS . CDnGiJJ~i'4"."'· . COORDINADOR DE INVESTIGACION y lNS~N'!'1I+I!3T!<;p';;'()1' DRA. MA. GUADALUPE MADRIGAL HERNANDEZ PROFESOR TITULAR DEj/'clJRS,ODE ANESTESIOLOGIA . JORGE ROSAS GARCIA PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE ANESTESIOLOGIA JEFE DEL SERVICIO DE ESPECIALIDAD EN ANESTESIO LOGIA '. .. ') 0 TABLA DE CONTENIDO Resumen ................................................................................................ 1 Introducción ............................................................................................ 3 Justificación ............................................................................................ 9 Planteamineto del problema ................................................................. 11 Pregunta de Investigación .................................................................... 13 Hipótesis ............................................................................................... 14 Objetivos ............................................................................................... 15 Material y Métodos ............................................................................... 16 Criterios de Selección ........................................................................... 17 Descripción de Variables ...................................................................... 19 Metodología .......................................................................................... 21 Análisis Estadístico ............................................................................... 25 Consideraciones Eticas ........................................................................ 26 Resultados ............................................................................................ 27 Discusión .............................................................................................. 34 Conclusión ............................................................................................ 37 Bibliografía ............................................................................................ 38 Apéndice A: Consentimiento Informado ............................................... 36 Apéndice B: Escalas para Valoración .................................................. 38 Apéndice C: Hoja de Registro .............................................................. 40 1 RESUMEN Objetivo: Demostrar que la mezcla farmacológica de ropivacaína 11mg más fentanilo 15mcg produce menores cambios hemodinámicos y efectos secundarios así como una recuperación motora más rápida que bupivacaína 11mg más fentanilo 15mcg, en operación cesárea. Material y Métodos: Se incluyeron 58 pacientes divididos en dos grupos, uno comprendido por la administración de Bupivacaina/fentanilo y otro por Ropivacaina/Fentanilo vía subaracnoidea. En ambos grupos se midieron variables hemodinámicas (Tensión Arterial y Tensión Arterial), Bloqueo motor y Sensitivo, duración de analgesia, Tiempo de recuperación del Bloqueo motor, la necesidad de administración de vasopresor, asi como registro de efectos secundarios. Resultados: El promedio de edad para Bupivacaína/Fentanilo fue de 31.5 años y de 29.7 años para Ropivaína/Fentanilo. Los resultados fueron significativos para Ropivacaina/Fentanilo en los valores para recuperación de bloqueo motor y duración de analgesia. La necesidad de vasopresor a si como los eventos secundarios presentados fue mayor para el grupo de 2 Bupivacaína/Fentanilo. El promedio de duración de la operación cesárea fue de 70.15 minutos. Conclusiones: Ropivacaina 11.25mg más Fentanilo 15mcg subaracnoidea logró un adecuado control hemodinámico, bloqueo sensitivo optimo para la realización de operación cesárea, recuperación de bloqueo motor en menor tiempo y mejor manejo de dolor posoperatorio comparado con Bupivacaina 11mg/Fentanilo 15mcg. Palabras Calve: Bloqueo subaracnoideo, ropivacaína, bupivacaína, cambios hemodinámicos, recuperación postanestésica, operación cesárea. 3 I N T R O D U C C I O N Dentro de las drogas utilizadas par anestesia regional que forman parte del arsenal para anestesia subaracnoidea se encuentran la bupivacaína y la ropivacaína, anestésicos que pertenecen al grupo de las amino amidas. La bupivacaína es un fármacos sintético relacionado estructuralmente con mepivacaína. En el grupo butilo que ha sido sustituido por un grupo metilo en el nitrógeno piperidina; con un peso molecular del cloruro de 325 y la base de 288 daltons, su punto de fusión es de 258 grados, pKa de 8.1, pH de 4.5 a 5.5 y la dosis tóxica es de 2.5 a 3mg/kg, debidoa su alta unión a proteínas y liposolubilidad se ha vinculado con la morbimortalidad considerable.(12) La ropivacaína es un anestésico local de tipo amino amida con estructura y farmacodinamia similar al de la bupivacaína. Su nombre químico es monohidrato de clorhidrato de s(-)-propil-2,6 pipecoloxilida, difiere estructuralmente de la bupivacaína en que en ésta un grupo butilose encuentra unido a nitrógeno y en la ropivacaína se ha sustituido por un grupo propilo y se ha añadido un hidrógeno al carbono del anillo piperidina en la unión al carboxilo de la cadena. Tiene pKa de 8.2 y un pH de 5.5 a 6. Con capacidad de unión a proteínas de 90-94% y es la mitad de liposoluble que 4 bupivacaína con un peso molecular de la sal de 328.89 y de la base de 275.(6) La ropivacaína epidural se ha utilizado para analgesia de trabajo de parto, anestesia para cesárea y analgesia postoperatoria, es menos potente y produce menos bloqueo motor que bupivacaína. Estas características se atribuyen en que ropivacaína es un isómero-L, además que es una mezcla racémica, por lo cual además presentauna menor toxicidad cardiovascular y menor toxicidad en el sistema nervioso central. La anestesia subaracnoidea utilizando agentes de corta duración como la lidocaína se ha asociado a complicaciones neurológicas como son los síntomas neurológicos transitorios lo cual semanifiesta independientemente de la concentración del anestésico local. Se ha reportado el síndrome de cauda equina posterior a la administración de dosis repetidas de concentraciones altas de lidocaína al 5%, a través de microcatéteres. Se han estudiado anestésicos locales como alternativa a lidocaína para anestesia subaracnoidea como la ropivacaína con lo que se obtiene la misma calidad analgésica pero con menor bloqueo motor que la bupivacaína a dosis de 2.5mg.(8) La anestesia raquídea o subaracnoidea es la anestesia regional lograda bloqueando nervios raquídeos en el espacio subaracnoideo. Los agentes anestésicos se depositan en este 5 espacio y actúan sobre las raíces nerviosas sin afectar la sustancia de la médula espinal. El uso intratecal (subaracnoideo) de la ropivacaína es controvertido debido a escasos ensayos clínicos que ofrecen un número de pacientes relativamente pequeño para apoyar estudios potentes de seguridad clínica. Con una unión a proteínas del 94%, un volumen de distribución de 42 L, aclaramiento plasmático de 0.5 L/h y una vida media de 1.85 horas, posee un bajo potencial de acumulación en el compartimento graso. Su metabolismo es predominantemente hepático (citocromo P450), y solo el 1% se excreta inalterada por vía urinaria. Cruza la barrera placentaria, pero el grado de unión a proteínas en el feto es menor que en la gestante.(1) Los Estudios que emplean ropivacaína espinal han reportado seguridad y eficacia con diferentes dosis.(2) Ogun establece que bajas dosis de ropivacaína subaracnoidea sola o asociada a narcóticos pueden usarse en anestesia para cesárea.(3) Khaw en un estudio dosis-respuesta, establece que la dosis efectiva para el 50% de las pacientes (ED50) era de 16.7 mg. y la 6 ED95 de 26.8 mg., cuando se utiliza ropivacaína subaracnoidea isobara en cesárea.(4) Es un hecho constatado que la adición de opioides a los anestésicos locales disminuye el tiempo de latencia, mejora la calidad del bloqueo y prolonga la duración del efecto analgésico. Además, al permitir menores dosis de anestésico local, promueve una técnica con mayor estabilidad hemodinámica. Chung comparo el uso subaracnoideo de 18 mg. de ropivacaína con o sin 10 mcg. de fentanilo, concluyendo que la adición del narcótico alarga la duración de la analgesia completa desde 101.4 a 143.2 minutos.(5) Araiza-Neira y col. encontraron que 11.25mg de ropivacaína más 25mcg de fentanilo en el espacio subaracnoideo fue la dosis efectiva para cesárea segmentaria contra 10mg y 12mg de ropivacaina cada una más 25mcg de fentanilo. (1) Ropivacaina ha demostrado tener a dosis equipotentes, menos toxicidad sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular que bupivacaína.(1,6) La dosis máxima acumulada en 24 horas, según recomendaciones de la European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy 7 (ESRA), es el doble que para bupivacaina (800 mg frente a 400 mg). (7) Estudios histológicos sugieren que todos los anestésicos locales producen lesión neurológica directa. Los anestésicos locales producen cambios morfológicos en las neuronas en crecimiento con significativas diferencias entre ellos. Se ha observado que todos los anestésicos locales producen lesión del cono de crecimiento neural. In vitro, a las 20 horas de la exposición, ropivacaina produce menos colapso del cono de crecimiento neural (21.3%) que lidocaína (94%) o mepivacaína (60%), y similar a bupivacaína (23%), y el efecto toxico neural es mas corto en el tiempo de reversión. (8) La degeneración axonal provocada por anestésicos locales revierte antes con ropivacaína que con levobupivacaína y bupivacaína.(8,9) La ropivacaína posee ciertas ventajas sobre bupivacaína y levobupivacaína como es un gran bloqueo diferencial sensitivo- motor, una corta vida media y menor cardioneurotoxicidad. (6) Un aspecto importante a la hora de hablar de seguridad clínica es la posibilidad de administrar inadvertidamente volúmenes o concentraciones altos en el espacio subaracnoideo, como es el caso de la anestesia raquídea total accidental tras técnicas 8 epidurales. En un caso publicado de administración accidental subaracnoidea de 28 mg de ropivacaína en un volumen de 14 mL, durante una analgesia epidural obstétrica, la paciente apenas preciso de soportes hemodinámicos para mantener la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación periférica de oxígeno, manteniendo la respiración espontanea hasta la total resolución del cuadro clínico.(10) 9 JUSTIFICACIÓN En el Hospital General Fernando Quiroz Gutiérrez, aproximadamente el 90% de las cesáreas se realiza bajo Bloqueo Regional como técnica anestésica de primera elección, ya que resulta la más adecuada debido a su menor morbimortalidad en este grupo de pacientes. Dentro de las ventajas de la anestesia subaracnoidea, se reconocen principalmente la administración de una pequeña cantidad de fármaco, dentro de un compartimiento corporal rápidamente identificable para producir anestesia profunda utilizando un método relativamente simple. Ropivacaína es un anestésico local de larga duración de acción que tiene menos toxicidad cardioneurológica que bupivacaína a iguales dosis, así como su gran bloqueo diferencial sensitivo-motor y corta vida media de eliminación, con un bajo potencial de acumulación. La experiencia con ropivacaína subaracnoidea es aun limitada, aunque los estudios de toxicidad sugieren que ropivacaína tiene el mejor perfil de seguridad de todos los anestésicos locales. 10 Este estudio compara dos combinaciones de fármacos más utilizados en la práctica actual, aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de Norteamérica (FDA), de bajo y mediano costo, buscando la combinación con menores eventos adversos que represente menor morbimortalidad perioperatoria en nuestras pacientes programadas para cesárea. 11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En el manejo anestésico de pacientes embarazadas programadas para cesárea las modificaciones hemodinámicas que presentan las pacientes por un bloqueo neuroaxial y la estancia prolongada en la unidad de cuidados postanestésicos, son situaciones que inquietan al equipo quirúrgico, ya que se traduce en riesgo perioperatorio sin contar el coste económico para las Instituciones de Salud. En la anestesia regional para operación cesárea deben emplearse aquellas técnicas y fármacos que cumplan ciertos requisitos: analgesia efectiva y controlable, tiempo de latencia y duración adecuadas, con capacidad de producir un bloqueo motor aceptable y con baja incidencia de toxicidad materna y mínimos efectos sobre el feto. Por lo que el anestesiólogo se encuentra en una constante búsqueda del medicamento ideal que le proporcione pocos cambios hemodinámicos, mayor confort para la paciente y una rápida recuperación postanestésica. Este trabajo surge con el fin de comprobar si el Bloqueo subaracnoideo con la combinación de Ropivacaina y fentanilo nos otorga menores cambios hemodinámicos, así como un tiempo de recuperación postanestésico más rápido que la combinación de Bupivacaina y Fentanilo; ya que la anestesia regional es la técnica 12 de elección para el manejo de cesáreas, siempre y cuando no exista una firme contraindicación para su realización. 13 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿La combinación de Ropivacaina/Fentanilo en bloqueo subaracnoideo para operación cesárea confiere mayor estabilidad hemodinámicay recuperación más rápida que la combinación de Bupivacaina/Fentanilo? 14 HIPÓTESIS Las pacientes entre 18 y 40 años de edad sometidas a operación cesárea bajo anestesia subaracnoidea con Ropivacaína 11.25mg más Fentanilo 15mcg obtienen mayores ventajas en cuanto a estabilidad hemodinámica, menor incidencia de efectos secundarios, recuperación del bloqueo motor en menor tiempo; en comparación con bloqueo subaracnoideo con Bupivacaina hiperbárica 11mg y Fentanilo 15mcg. 15 OBJETIVOS Objetivo General Demostrar que la mezcla farmacológica de ropivacaína 11mg más fentanilo 15mcg produce menores cambios hemodinámicos y efectos secundarios así como una recuperación motora más rápida que bupivacaína 11mg más fentanilo 15mcg, en operación cesárea. Objetivos Específicos: Optimo bloqueo sensitivo Adecuado control de dolor posquirúrgico Nulo efecto en el recién nacido determinado por calificación de APGAR 16 MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de Estudio: Prospectivo, Comparativo, Observacional Población de Estudio: Pacientes sometidas a operación cesárea programada en el Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez Tamaño de Muestra: Por conveniencia. Constituido por 58 sometidas a operación cesárea que cumplieron con los criterios de inclusión y no presentaron criterios de exclusión. 17 CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de Inclusión: Pacientes embarazadas programadas para operación cesárea electiva Edad entre 18 y 40 años ASA I y II Altura 155 – 170 cm Gestación única de Término Criterios de Exclusión: Negarse al procedimiento anestésico o a participar en el estudio. Pacientes sometidas a Cesárea de tipo urgente. Pacientes con contraindicaciones para la administración de los fármacos incluidos en el estudio. Gestación múltiple. Enfermedad Neurológica central, periférica o mental. Deformidad de la columna vertebral. 18 Aumento de peso mayor al 20% sobre el peso ideal. Patologías fetales que comprometan el bienestar fetal. Analgesia de parto sistémica o conductiva en curso. Hipovolemia Grave Diabetes Pre-Gestacional Enfermedad hipertensiva asociada o no al embarazo. Insuficiencia Renal Cardiopatías evolucionadas Alteraciones graves de coagulación Retraso en Crecimiento intrauterino o malformaciones fetales 19 DESCRIPCIÓN DE VARIABLES VARIABLES INDEPENDIENTES: o Bloqueo Subaracnoideo con Ropivacaína 11.25mg / Fentanilo 15mcg aforado a 4ml con solución salina 0.9%. o Bloqueo subaracnoideo con Bupivacaína hiperbárica 11mg / Fentanilo 15mcg. VARIABLES DEPENDIENTES: o Frecuencia Cardiaca o Tensión Arterial o Nivel Sensitivo (Nivel de analgesia) o Bloqueo Motor o Dolor o Tiempo de Latencia o Efectos Secundarios o Analgesia Posoperatoria o APGAR 20 TABLA 1.OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLE DEFINICION ESCALA DIMENSIONES Frecuencia Cardiaca Número de latidos por minuto Latidos/minuto (lpm) Bradicardia: FC < 45 latidos por minuto (lpm) Taquicardia: FC > 90 latidos por minuto (lpm) Tensión Arterial Presión que ejerce la sangre contra la pared Milímetros de Mercurio (mmHg) Hipotensión: descenso de la TA de 30mmHg o del 25% con respecto de la basal Hipertensión: TA >140/90 o elevación del 25% con respecto de la basal Nivel Sensitivo Nivel de analgesia Prueba del pinchazo con aguja hipodérmica 25G Sin bloqueo; por debajo del ombligo (por debajo de dermatoma T10), entre ombligo y apéndice xifoides (dermatoma T10-T7), por encima de apéndice Xifoides (dermatoma por arriba de T7) Bloqueo Motor Intensidad del Bloqueo motor Escala de Bromage IV (Nulo), III (Parcial), II (casi total), I (Completo) Dolor Intensidad del dolor Escala Visual Analóga (EVA) 0 (analgesia completa), hasta 10 (dolor máximo imaginable) Tiempo de Latencia Tiempo transcurrido desde el momento de la punción hasta que se alcanza el nivel sensitivo T7 Minutos Efectos Secundarios Cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas Presente Ausentes Hipotensión, náusea/vómito, cefalea, sedación, prurito, depresión respiratoria, temblor muscular. Analgesia Posoperatoria Tiempo transcurrido desde el momento de la punción espinal hasta que la paciente empieza a notar los primeros signos de dolor sin estímulo quirúrgico alguno Minutos Ausencia de Dolor: 0 Leve: EVA 1-3 Moderado: EVA 4-6 Severo: EVA 7-10 APGAR Valoración cuantitativa del recién nacido hecha por el médico pediatra. 0 a 10 0-4 = Depresión grave 5-7 = Cierta depresión 8-10 = Normal 21 METODOLOGIA La información se obtuvo de los datos obtenidos en pacientes programadas de forma electiva para operación cesárea en edades comprendidas entre 18 y 40 años bajo Bloqueo Subaracnoideo con Ropivacaína 11.25mg más Fentanilo 15mcg o Bupivacaína 11mg con Fentanilo 15mcg en el Hospital General Dr. Fernando Quiroz. Previa aprobación del Comité de Ética en Investigación del Hospital Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez, se obtuvo el consentimiento por escrito de cada una de las pacientes que fueron incluidas en este estudio, después de realizar un tamizaje y explicar con lenguaje comprensible el procedimiento a realizar. Bajo condiciones de antisepsia, las mezclas preparadas en condiciones asépticas previo a su aplicación [ropivacaína 11.25mg =1.5ml, fentanilo 15mcg =0.3ml aforados con solución salina 0.9% para un volumen total de 4ml, o bupivacaína hiperbárica 11mg = 2.2ml y fentanilo 15mcg] fueron preparadas por un miembro del servicio de anestesiología. Una vez admitidas las pacientes en la sala de cirugía, se monitorizaron y se obtuvieron signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal (FCF) al ingreso. En el quirófano se monitorizó la 22 presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, electrocardiografía continua y saturación de oxigeno con un equipo multiparámetro. Se inició el procedimiento anestésico previa colocación de acceso venoso periférico en miembro torácico con un catéter 18 o 16G, procediendo a la administración de solución Hartmann en un volumen de 7 a 10 mL/kg, y administración de oxígeno a través de cánula nasal con un flujo de tres litros por minuto. Para el abordaje del espacio subaracnoideo con técnica mixta: paciente en posición en decúbito lateral izquierdo, una vez ubicado el espacio con mayor distancia interapofisis entre L2-L3 o L3-L4, se infiltrará la piel y tejido celular subcutáneo con 40 a 50 mg de lidocaína al 1%. Luego se introdujo una aguja touhy hasta espacio peridural, comprobando con la prueba de pérdida de la resistencia, se usó aguja withacre 27 transtouhy hasta alcanzar espacio subaracnoideo, evidenciándose la llegada al mismo por la salida de líquido cefalorraquídeo. La mezcla fué inyectada en un promedio de 10 segundos por centímetro cubico, para un total de 40 segundos por mezcla, se retiró la aguja proscribiendo maniobras de “turbulencia”. Se colocó catéter peridural cefálico 3cm en espacio peridural. Se colocó a la paciente en decúbito supino, lateralizándole el útero a la izquierda mediante el empleo de una 23 cuña debajo de la cadera derecha, con la finalidad de evitar la compresión aorto-cava. El nivel sensitivo se medió con la prueba del pinchazo con una aguja hipodérmica, en la línea media axilar, de manera bilateral, en sentido cefálico-caudal, y de allí en adelante cada 3 minutos durante los primeros 30 minutos y cada 15 minutos los siguientes 30min y hasta la regresión de al menos dos dermatomas del bloqueo sensitivo final máximo alcanzado. Se dió inicio a la cirugía cuando el nivel sensitivomínimo fue igual o mayor al dermatoma T7. Siguiendo los mismos intervalos de tiempo se medió el bloqueo motor de la paciente por medio de la escala de Bromage. Los parámetros hemodinámicos monitorizados tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), frecuencia cardiaca (FC) se registrarón al 1, 3, 5, 10, 15, 30, 45 y 60minutos, sin embargo se medió minuto a minuto los primeros 20 minutos. Se consideró hipotensión a un descenso de la TA de 30mmHg o del 25% con respecto de la Tensión Arterial Media basal, se dió manejo con fluidoterapia y administración de bolos de efedrina IV (5-10mg) hasta alcanzar una recuperación de la presión sistólica 24 similar a la que existió previo a la colocación de la técnica anestésica. Se consideró bradicardia a una FC por debajo de 45 latidos por minuto (lpm), se dió manejo con atropina a una dosis de 10mcg/kg. En aquellas pacientes que no alcanzaron el nivel metamérico esperado, inmediatamente el anestesiólogo a cargo determinó otra técnica anestésica (bloqueo peridural por catéter previamente instalado o anestesia general) según su criterio. Los tiempos de incisión en piel, nacimiento y culminación de la intervención quirúrgica fueron registrados, en base a la colocación del bloqueo. Se registró el puntaje del APGAR dado por el médico pediatra. Al finalizar la cirugía se determinó nivel sensitivo, motor y percepción de dolor. En sala de recuperación postanestésica se determinó tiempo de bloqueo sensitivo y motor. 25 ANALISIS ESTADISTICO Se realizó um estudio prospectivo, observacional, comparativo; em pacientes sometidas a cesárea programada en el Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez del ISSSTE Para comparar el comportamiento del los grupos, se utilizó um análisis de varianza (ANOVA) para um modelo de medidas repetidas. Los datos obtenidos fueron analizados con el software StatisticalPackageforthe Social Sciences (SPSS), Stastics, en todas las conclusiones se usó um nivel de significancia de α=0.05. 26 CONSIDERACIONES ÉTICAS No atentar contra la integridad del binomio, dando atención médica oportuna y manejo terapéutico indicado en caso de requerirlo aunque esto signifique criterio de exclusión del estudio. En base al: REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, de acuerdo a lo estipulado en los artículos 21 y 22 referente a la carta de consentimiento informado; y en los artículos 42 a 56 referentes a la investigación en Mujeres en Edad Fértil, Embarazadas, durante el Trabajo de Parto, Puerperio, Lactancia y Recién Nacidos; de la utilización de Embriones, Obitos y Fetos y de la Fertilización Asistida. NORMA Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos. 27 RESULTADOS En el estudio ingresaron un total de 56 pacientes; no se excluyeron pacientes al ser previamente valoradas para ser incluidas en el estudio y no presentar complicaciones durante el procedimiento anestésico-quirúrgico. Las edades comprendidas fueron entre 20 y 41 años, con un promedio de 30.5 años. Se realizo la prueba de ANOVA determinando el nivel de significancia de 0.05 con validez para el valor F dentro de los grados de libertad específicos para Bloqueo Motor, Analgesia, y Lantencia. Se encontro mayor bloqueo Bloqueo Motor en el grupo Bupivacaina/Fentanilo comparado con el grupo Ropivacaina/Fentanilo, con una duración promedio de 144.64 minutos contra 61.04 minutos del grupo de Ropivacaina/Fentanilo. TABLA 2. RESUMEN BLOQUEO MOTOR Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza Bupivacaina/Fentanilo 28 4050 144.64 159.13 Ropivacaina/Fentanilo 28 1709 61.04 116.92 28 TABLA 3. ANÁLISIS DE VARIANZA BLOQUEO MOTOR Origen de las variaciones Suma de cuadrados Grados de libertad Promedio de los cuadrados F Probabilidad Valor crítico para F Entre grupos 97862.16 1 97862.16 709.01 9.89335E-33 4.02 Dentro de los grupos 7453.39 54 138.03 Total 105315.55 55 El grupo Ropivacaina/Fentanilo obtuvo mayor duración del efecto anlagesico con um promedio de 170.71min contra 105.71 minutos del grupo Bupivacaina/Fentanilo. TABLA 4. RESUMEN ANALGESIA Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza BUPIVACAINA/FENTA NILO 28 2960 105.71 143.92 ROPIVACAINA/FENTA NILO 28 4780 170.71 714.29 29 TABLA 5. ANÁLISIS DE VARIANZA ANALGESIA Origen de las variaciones Suma de cuadrad os Grados de libertad Promedio de los cuadrados F Probabilidad Valor crítico para F Entre grupos 59150 1 59150 137.8 5 1.72743E- 16 4.01954 096 Dentro de los grupos 23171.4 3 54 429.10 Total 82321.4 3 55 En cuanto a la latencia se encontro un promedio de 10 minutos para el grupo de Ropivacaina/Fentanilo contra 5.36 minutos del grupo Bupivacaina/Fentanilo. TABLA 6. RESUMEN LATENCIA Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza BUPIVACAINA/FENTANILO 28 150 5.36 4.31 ROPIVACAINA/FENTANILO 28 280 10 8.74 30 TABLA 7. ANÁLISIS DE VARIANZA LATENCIA Origen de las variaciones Suma de cuadrad os Grados de libertad Promedio de los cuadrados F Probabilidad Valor crítico para F Entre grupos 301.79 1 301.79 46.24 8.7012E-09 4.02 Dentro de los grupos 352.43 54 6.53 Total 654.21 55 El nivel sensitivo alcanzado en la mayoria de los casos fue el optimo esperado para la realización de la operación cesarea; la mezcla de Ropivacaina/Fentanilo en 42.8% alcanzó un nivel sensitivo entre T10-T7. TABLA. 8 NIVEL SENSITIVO ALCANZADO NIVEL SENSITIVO Sin Bloqueo < T10 T10-T7 >T7 Bupivacaina/Fentanilo 0 0 0 28 Ropivacaina/Fentanilo 0 0 12 16 31 Al inicio de la cirugía todas las pacientes de ambos grupos alcanzaron bloqueo motor completo. TABLA. 9 BLOQUEO MOTOR AL INICIO DE LA CIRUGIA BLOQUEO MOTOR I II III IV Bupivacaina/Fentanilo 28 0 0 0 Ropivacaina/Fentanilo 28 0 0 0 En cuanto a las variables hemodinámicas se observo el efecto hipotensor de la mezcla Bupivacaina/Fentanilo en todas las pacientes en contraste con lo observado en el grupo Ropivacaina/Fentanilo que si bien hubo desenso de la TA tanto sitólica como diastólica esta se dió de forma paulatina y no fue mayor al 30%. Ninguno de los dos grupos mostro efectos significativos en la Frecuencia Cardiaca. TABLA 10. CAMBIOS HEMODINAMICOS HIPOTENSIÓN SI NO Bupivacaina/Fentanilo 28 0 Ropivacaina/Fentanilo 0 28 32 BRADICARDIA SI NO Bupivacaina/Fentanilo 0 28 Ropivacaina/Fentanilo 0 28 Dentro del grupo Bupivacaina/Fentanilo, 15 pacientes requirieron de la administración de vasopresor al no responder a manejo hídrico, requiriendo de una sola dosis no mayor a 15mg. TABLA 11. ADMINISTRACIÓN DE VASOPRESOR GRUPO VASOPRESOR Bupivacaina/Fentanilo 15 Ropivacaina/Fentanilo 0 El promedio de APGAR obtenido em el grupo Ropivacaina/Fentanilo fue de 7.78/9 a los 5 y 10 minutos respectivamente y de 8.07/9 em el grupo Bupivacaina/Fentanilo. 33 En cuanto efectos secundarios se observo mayor incidencia en el grupo Bupivacina/Fentanilo teniendo relación con el bloqueo simpatico producido por dicho anestésico. TABLA 12. EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS SECUNDARIOS Bupivacaina/fentanilo Ropivacaina/Fentanilo arritmias 0 0 náuseas/vómito 13 0 prurito 5 2 temblor muscular 9 3 cefalea 0 2 34 DISCUSION El hallazgo mas resaltante ha sido el comportamiento de la Ropivacaína/Fentanilo subaracnoidea para operación cesárea; alcanzando un nivel sensitivo adecuado, excelente densidad de bloqueo para el tiempo quirúrgico (promedio de 70.15min) y un tiempo de recuperación del bloqueo motor mínimo que permite untiempo menor de estancia en la Unidad de Cuidados Post- Anestésicos y con ello un coste económico menor para nuestra unidad hospitalaria. Aunque el grupo de Bupivacaina/fentanilo mostró una menor latencia, bloqueo motor más profundo y duradero, así como un bloqueo sensitivo en dermatomas mas altos, los resultados obtenidos en el grupo de Ropivacaína/ Fentanilo no impiden la realización de la operación cesárea y por el contrario permiten una analgesia más prolongada y un mejor control de la misma al usar adyuvantes como aines u opiodes débiles vía intravenosa, lo que permite un mayor confort en la paciente y un apego más rápido y agradable con el recién nacido. La mezcla Ropivacaína/Fentanilo, aunque en menor grado, provocan un decenso de la Tensión Arterial de una forma paulatina lo que puede favorecer la adaptación a la misma y con ello la 35 menor incidencia de efectos secundarios provocados por dicho bloqueo simpático, como es nausea/vómito, bostezos y/o arrritmias. Los efectos sobre la frecuencia cardiaca no fueron significativos en ambos grupos por lo que ningun grupo tuvo la necesidad de administrar atropina. Por otro lado la administración de efedrina fue en todas las pacientes del grupo Bupivaciana/Fentanilo, a pesar de la administración de carga hídrica previo a la colocación de bloqueo y pobre respuesta al manejo inicial con una carga de solución cristaloide. La presencia de cefalea se presento en 2 pacientes en el grupo de Ropivacaina/Fentanilo, probablemente debida al volumen administrado, y que este tuviese relación con la estatura de las pacientes, sin embargo valorar este factor queda fuera de lo planeado para este estudio pero es importante mencionar la presencia de dicho efecto secundario y su probable causa. Cabe destacar que para la realización de este estudio se utilzó un bloqueo mixto, sin embargo no hubo la necesidad de administrar dosis subsecuentes vía peridural en ambos grupos, comprobando asi que el uso de una técnica subaracnoidea en dosis única nos da la seguridad de para una operación cesárea programada con un 36 tiempo estimado de una hora, lo que reduce significativamente el riesgo de punción de la dura madre con aguja touhy y con ello un mayor riesgo de cefalea pospunción; asi como la reducción costo- tiempo en la aplicación de la técnica subaracnoidea en dosis única. 37 CONCLUSIONES Ropivacaina 11.25mg más Fentanilo 15mcg subaracnoidea logró un adecuado control hemodinámico, bloqueo sensitivo optimo para la realización de operación cesárea, recuperación de bloqueo motor en menor tiempo y mejor manejo de dolor posoperatorio comparado con Bupivacaina 11mg/Fentanilo 15mcg. 38 BIBLIOGRAFÍA 1. Aguilar JL, Mendiola MA, Pedrero A., Ropivacaina. 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Betancourt Sandoval José Alonso, Cambios en la presión arterial y frecuencia cardiaca con ropivacaína y bupivacaína subaracnoidea en pacientes sometidos a histerectomía total abdominal. Boletín Médico. Mayo-Juliio 2007; 2(17):3-6. 40 14. Serrano- Atero M. S., Caballero J., Cañas A. Valoración del dolor (I). Rev. Soc. Esp. Dolor. 2002: 9:94-108. 15. Bromage, Philip R.: Analgesia Peridual-Ed.Salvat-1984, p.:109110. 41 APENDICE A INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPTAL GENERAL DR. FERNANDO QUIROZ GUTIERREZ SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA CONSENTIMIENTO INFORMADO PROTOCOLO INVESTIGACIÓN “ANESTESIA SUBARACNOIDEAPARA OPERACIÓN CESAREA. ROPIVACAINA MAS FENTANILO VERSUS BUPIVACAINA MAS FENTANILO” El Objetivo de este estudio escomprobar la eficacia y seguridad del bloqueo subaracnoideo con Ropivacaina más Fentanilo en operación cesárea. La anestesia regional es la técnica de elección en la cesárea, siempre y cuando no exista una firme contraindicación para su realización.En la anestesia regional de la cesárea deben emplearse aquellas técnicas y fármacos que cumplan ciertos requisitos: analgesia efectiva y controlable, seguridad para la madre y para el feto. El anestésico local ideal sería aquel con un tiempo de latencia y duración adecuadas, con capacidad de producir un bloqueo motor aceptable y con baja incidencia de toxicidad materna y mínimos efectos sobre el feto. Es un hecho constatado que la adición de opioides a los anestésicos locales disminuye el tiempo de latencia, mejora la calidad del bloqueo y prolonga la duración del efecto analgésico. Además, al permitir menores dosis de anestésico local, promueve una técnica con mayor estabilidad hemodinámica.La asociación ropivacaína/fentanilo es una alternativa con grandes ventajas como mayor bloqueo diferencial, un bajo potencial de cardiotoxicidad y adecuado efecto analgésico. Efectos secundarios por la administración de los anestésicos: Fisiológicos secundarios al bloqueo epidural y subaracnoideo: Hipotensión, bradicardia, retención urinaria.Sistémicos: Pueden deberse a inyección intravascular inadvertida, uso de dosis excesivas o una rápida absorción: Gastrointestinales: náusea, vómitos. Sistema nervioso: parestesias, vértigo, cefalea, adormecimiento de la lengua, hipoestesia, hiperacusia, tinnitus, alteraciones visuales, disartria, hipercontractilidad muscular, temblor, convulsiones tipo gran mal (neurotoxicidad), neuropatías y alteraciones de la médula espinal (asociadas a anestesia epidural y subaracnoidea), bloqueo espinal total (dosis excesiva subaracnoidea o inyección subaracniodea inadvertida de una dosis epidural). Cardiacos: bradicardia, taquicardia, arritmias cardiacas (bloqueo) y paro cardiaco. Respiratorios: disnea. Renales y urinarios: retención urinaria. Psiquiátricos: ansiedad, agitación. Generales y del sitio de administración: elevación de la temperatura, escalofríos, dolor de espalda. Reacciones alérgicas: urticaria, edema angioneurótico y anafilaxia (pueden deberse también a los conservantes y/o antioxidantes como los bisulfitos y parabenos). Efectosadversos propios del procedimiento: Efectos directos e indirectos causados por la punción de la aguja: Hematoma espinal, cefalea postpunción dural, meningitis y absceso epidural. 42 La información proporcionada será conocida únicamente por los médicos tratantes e investigadores, dicha información será considerada como confidencial y utilizada únicamente para propósitos de investigación y publicación. Yo_______________________________________________________________ estoy de acuerdo en participar en el protocolo de investigación “ANESTESIA SUBARACNOIDEAPARA OPERACIÓN CESAREA. ROPIVACAINA MAS FENTANILO VS BUPIVACAINA MAS FENTANILO”. El Investigador ha discutido conmigo la información y se ha ofrecido a responder todas mis preguntas. En caso de que surgieran más dudas puedo consultarlo en cualquier momento. Mi participación en el estudio es totalmente voluntaria y soy libre de rehusarme a tomar parte en el estudio sin afectar la atención médica que se me brinde. México D. F. a_________de ____________________________del 2013 Firma Paciente Nombre y Firma Médico Responsable Testigo Testigo 43 APENDICE B ESCALAS DE VALORACIÓN VALORACIÓN BLOQUEO MOTOR BROMAGE IV NULO Flexión completa de la rodilla y el pie III PARCIAL Movimiento apenas posible de la rodilla II CASI TOTAL Posibilidad de mover el pie únicamente I COMPLETO Inmovilidad de la rodilla y del pie BLOQUEO SENSITIVO Sin Bloqueo Por debajo de ombligo (< T10) Entre el ombligo y el xifoides (T10 – T7) Por encima del xifoides (> T7) 44 ~W(d Ví~Vd( An~(o~ de-( 1)o(oy ~ @ @ lPUNTAJE DE APGAR SIGNO O 1 2 COLOR AZUL O PÁUDO ACROCIANOSIS ROSADO COMPLETAMENTE FC AUSENTE <100/min > 1001 min IRRITABILIDAD NO RESPUESTA MUECAS LLORA O RETIRA REFLEJA TONO MUSCULAR FLÁCCIDO ALGUNA FLEXION MOVIMIENTOS ACTIVOS RESPIRACiÓN AUSENTE LENTA, BUENA, LLORA IRREGULAR http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=apgar tabla&source=images&cd=&cad=rja&docid=Yjivrk0QnEodzM&tbnid=TbY1k8WZJ4SbOM:&ved=0CAUQjRw&url=http://carpatys.com/apgar-i.html&ei=Y-D5UZa6CPOY2gWJ0YHgDw&bvm=bv.50165853,d.eWU&psig=AFQjCNEb3QPdqLtcEE5lo4wwKiwnyLonKQ&ust=1375416671616175 http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=apgar tabla&source=images&cd=&cad=rja&docid=Yjivrk0QnEodzM&tbnid=TbY1k8WZJ4SbOM:&ved=0CAUQjRw&url=http://carpatys.com/apgar-i.html&ei=Y-D5UZa6CPOY2gWJ0YHgDw&bvm=bv.50165853,d.eWU&psig=AFQjCNEb3QPdqLtcEE5lo4wwKiwnyLonKQ&ust=1375416671616175 http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=apgar tabla&source=images&cd=&cad=rja&docid=Yjivrk0QnEodzM&tbnid=TbY1k8WZJ4SbOM:&ved=0CAUQjRw&url=http://carpatys.com/apgar-i.html&ei=Y-D5UZa6CPOY2gWJ0YHgDw&bvm=bv.50165853,d.eWU&psig=AFQjCNEb3QPdqLtcEE5lo4wwKiwnyLonKQ&ust=1375416671616175 45 APENDICE C Ál'i~STESIA SUBARACNOIDEA PARA OPERACiÓN CESÁREA, - ROPlyACAINA MAS FENTANILO VÉRSUS BUPIVACAINA HIP,ERBARlcA MAS FENTANíLQ HOJA 'DE REGISTRO " Fecha: NOMBRE DEL PACIENTE: - , . EDAD: " DIAGNOSTICO: ASA: " PESO: Kg Talla, cm FCF " , 'PARÁMETROS~EMODINÁMICOS Previo.a bloqu~ lmin 3m in , 5min 10min 15r'nin "30min 45min 60min TAS ;"'mHg TADmmHg - . Fe I,at/mio . .. _---_._- . __ . ./' - " ..:. . "._. _:_-- _. _~-_. ----- -- __ ._L.~ .. _ ___ --- -- - --, NIVEl SENSITIVO 'BLOQUEO M~'nOR (BROMAGE) VALORACION EN POSOPERATORIO . .. DURACiÓN BLOQUEO MOTOR (en minutos con respecto a la colocación del bloqueo, Bromage I,Vl: Inicio de cirugía ' Fin ,de cirugía Ingreso UCPA EVA >4 (tlempó) " • . " TIEMPOS QUIRÚRGICOS (en minutos con respecto ala colocación de,bloqueo) INCISI6N DE PIEL (Inicio de Cirugí;,): .. NACIMIENTO:. IIIPGAR: TERMINO DE CIRUGIA: ". l TIEMPO QUIRUGICO: CIRUGIA REALIZADA: Fár.m~cos usados en el trans' quin,írgjco : , ¡ • ? años Ipm Fin Cirugía , EFECTOS SECUNDARIOS (hlpoten?ión, bradicardia, arritmias" n~useas/vómito, sedación, prurito y depresión respiratoria; temblor mus~ula rJ Qtr'!s) # ; • • ~ ' . > • \ • . ' . Portada Tabla de Contenido Resumen Introducción Justificación Planteamiento del Problema Pregunta de Investigación Hipótesis Objetivos Material y Métodos Criterios de Seleccción Descripción de Variables Metodología Análisis Estadístico Consideraciones Éticas Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía Apéndices
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