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Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

28.7.2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA CON MEDICINA FAMILIAR No. 7
MONCLOVA, COAHUILA.

APEGO A LA GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DEL IMSS SOBRE ASMA
BRONQUIAL POR MÉDICOS DE PRIMER NIVEL

TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

PRESENTA:
DR. CARLOS TERAN VAZQUEZ

MONCLOVA, COAH. 2011

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIONES
DR. FRANCISCO JAVIER FULVIO GÓMEZ CLAVELINA
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR
FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M.

DR. FELIPE DE JESÚS GARCÍA PEDROZA
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE
MEDICINA FAMILIAR
FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M.

DR. ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES
COORDINADOR DE DOCENCIA DEL DEPARTAMENTO DE
MEDICINA FAMILIAR
FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M.
MONCLOVA, COAH. 2011
3

APEGO A LA GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DEL IMSS SOBRE ASMA BRONQUIAL
POR MÉDICOS DE PRIMER NIVEL
TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA
FAMILIAR
PRESENTA
DR. CARLOS TERAN VAZQUEZ
AUTORIZACIONES
DR. LETICIA CARRILLO ACEVEDO
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR
PARA MÉDICOS GENERALES DEL HGZ/UMF No 7 MONCLOVA, COAHUILA.

DR. GABRIFEL HERNANDEZ CASTRO
ASESOR METODOLÓGICO
EPIDEMIOLOGO DEL HGZ/UMF No. 7 MONCLOVA, COAHUILA.

LUIS ALBERTO MENDEZ MENDEZ
ASESOR DE TEMA
NEUMOLOGO DEL HGZ/UMF No 7 MONCLOVA, COAHUILA.

DR. CARLOS SÁNCHEZ ARENAS
COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
MONCLOVA, COAH. 2011
4

INDICE:
1.- ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS------------------------------------------ 5
2.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA------------------------------------------- 21
3.- JUSTIFICACIÓN----------------------------------------------------------------------- 23
4.- OBJETIVOS----------------------------------------------------------------------------- 24
5.- HIPOTESIS------------------------------------------------------------------------------ 25
6.-METODOLOGIA------------------------------------------------------------------------ 26
7.- CONSIDERACIONES ETICAS----------------------------------------------------- 31
8.- PRODUCTOS ESPERADOS ------------------------------------------------------- 32
9.- ADMINISTRACION DEL TRABAJO---------------------------------------------- 33
10.- RESULTADOS------------------------------------------------------------------------- 37
11.- DISCUSION----------------------------------------------------------------------------- 40
12.- CONCLUSIONES--------------------------------------------------------------------- 42
13.- REFERENCIAS------------------------------------------------------------------------ 44
14.- ANEXOS--------------------------------------------------------------------------------- 48

1.- ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS
El asma es una enfermedad crónica que se considera un problema global de
salud pública debido a su alta prevalencia, a la afección de la calidad de vida de los
pacientes y al impacto socioeconómico de ocasiona. (1, 2)
En México mediante cuestionarios estandarizados en escolares de varias
ciudades mexicanas, se observó una prevalencia de asma entre 4.5% y 12.6%. En el
Instituto Mexicano del Seguro Social, durante 2006 se otorgaron más de 600,000
consultas por asma, y se dio atención hospitalaria a casi 270,000 casos de
exacerbaciones de asma, en general la atención del asma representa una carga
socioeconómica elevada, el tratamiento inadecuado del asma representa un costo
mucho más elevado, por las visitas a urgencias y hospitalizaciones, además del
perjuicio en la calidad de vida de los pacientes, de hecho en varios países el asma
constituye una de las causas más frecuentes de ausentismo laboral (3, 4). En general, se
considera que un 50% del costo total de la enfermedad está ocasionado por los costos
directos (los recursos consumidos), como compra de fármacos, salarios del personal
médico y visitas a los servicios sanitarios (urgencias, ingresos hospitalarios), y el otro
50%, por los indirectos (los recursos perdidos), que incluyen los gastos por bajas
laborales, incapacidades laborales, jubilaciones anticipadas y muertes prematuras (5, 6)
En estudios sobre la atención médica se ha observado mejoría clínica
significativa posiblemente relacionada con la intervención médica personal durante las
cuatro consultas proporcionadas durante un año dentro de un hospital de tercer nivel en
el estado de Morelos (7). Pero contrario a este estudio existen elevadas tasas de
incumplimiento terapéutico de los pacientes con asma debido posiblemente a la falta de
orientación sobre su enfermedad, es por eso que en la actualidad existen cursos para el
paciente y familiares que por medio de cuestionarios nos evidencia su control o
exacerbación asmática (8, 9).
El conocimiento médico entendido también como proceso y producto que
persigue ciertos objetivos precisos en cuanto a la salud del hombre, se puede afirmar
que existen varias categorías o clases: el conocimiento médico mágico-religioso, el
6

empírico y el de carácter científico-técnico. En lo sucesivo se hará alusión sólo al
conocimiento de carácter científico-técnico, no porque las otras categorías carezcan de
importancia, sino porque es el que preferentemente se enseña y se investiga en las
escuelas y facultades de medicina (10). Este tipo de enseñanza denominada “tradicional
o pasiva” conformada por tendencias tales como el conductismo, donde el plan de
estudios determina los contenidos que el alumno debe aprender sin tomar en cuenta
sus necesidades, el método de enseñanza es el mismo para todos, la memorización
tiene un papel fundamental, se promueve la repetición exacta de lo que refieren los
libros o los profesores (11).
Dentro de las formas para poder medir el grado de conocimiento en el asma bronquial
se han encontrado cuestionarios en programas de actualización médica y en revistas de
actuación médica donde nos proporcionan tanto test preevaluatorios como
postevaluatorios para saber si se logró la comprensión del tema y nos conduce a releer
las partes del tema que no nos quedaron claras (11). Un estudio realizado en España
para ver el grado de conocimiento sobre la guía española para el manejo del asma
(GEMA), cabe destacar que 805 (76%) opinaron que las guías para el manejo del asma
eran útiles o muy útiles; 771 (72%) conocían la GEMA, pero 388 (36%) reconocían que
seguían poco o nunca sus recomendaciones. Sólo 143 médicos (19%) fueron capaces
de clasificar la gravedad y 239 (33%) de tratar la enfermedad conforme a lasrecomendaciones de la GEMA. La comparación entre grupos de profesionales en
general constató un menor grado de seguimiento y conocimiento de la guía entre los
médicos de atención primaria y el personal de enfermería los últimos, excluyendo
conocimientos específicos de la comparación (12, 13).
El Asma bronquial es una enfermedad crónica inflamatoria del músculo liso de
los conductos respiratorios en la que participan diversas células: células cebadas,
eosinófilos y linfocitos T. (14, 15). En individuos susceptibles la inflamación causa
episodios recurrentes de disnea estertorosa audible a distancia con sensación de
opresión de tórax, acompañado de tos y expectoración fundamentalmente matutina.
Estos síntomas están asociados a limitación de la función pulmonar con obstrucción de
las vías aéreas, parcialmente reversible en forma espontánea o con tratamiento. La
7

inflamación produce un aumento de la hiperreactividad de las vías aéreas a diversos
estímulos. (16, 17).
Las vías respiratorias desde la nariz hasta los bronquiolos terminales se
mantienen húmedas gracias a la capa de moco que cubre su superficie, secretado por
las glándulas submucosas pequeñas y las células calciformes situadas en la túnica
epitelial. Además este moco atrapa partículas pequeñas del aire inspirado y les impide
llegar a los alveolos (18, 19, 20), pero en otros casos esta secreción se torna exagerada lo
que obstruye la vía aérea.
El asma está considerado como uno de los problemas de salud pública más
importantes en la mayoría de las grandes ciudades del mundo, se presenta en 8.3% y
10% de la población general, se presenta entre el 5 y 10% de la población menor de
catorce años (21). La cronicidad del padecimiento origina ausentismo escolar y
desequilibrio económico y emocional en la familia. Es uno de los principales motivos de
atención médica y se estima que es causa de alrededor de 3.4 millones de consultas
médicas y 149 mil hospitalizaciones por año (22). Por ese impacto hacia la familiar se ha
propuesto un programa educativo para la salud, dirigido a la familia y al enfermo
asmático, facilita el control de la enfermedad, disminuye el estrés emocional y las
hospitalizaciones (23).
El costo económico de la enfermedad es muy elevado algunos estudios estiman
que un niño con asma en una familia representa un gasto hasta del 15% del ingreso
familiar, tomando en cuenta que la prevalencia es de alrededor del 10% al 80% en
niños menores de cinco años y 30% antes de los dos años. En 70 a 90% de ellos el
cuadro remite entre los 10 y 15 años, en la recidiva es del 30% y el promedio de cura
definitiva del asma infantil es de aproximadamente de 50%. (24, 25). Además el asma
laboral se presenta en 15 a 20% de todos los asmáticos adultos, donde interviene el
ausentismo como consecuencia y por ende un impacto económico tanto hacia el
empresario como al trabajador (26).
8

El asma bronquial ha sufrido un incremento en todo el mundo, se estima en un
10 a un 40% reportada en el último Congreso Mundial de Alergia e Inmunología
organizada por la IAAACI y la reciente WAO (Organización Mundial de Alergia) (27).
Con el fin de estandarizar los esquemas de tratamiento y mejorar la calidad de la
atención de niños y adultos asmáticos, así como mejorar la eficiencia y efectividad de la
atención médica, y con el fin de disminuir su morbilidad y mortalidad de asma bronquial
se realizó la Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores
de 18 años, mediante el método de medicina basada en evidencia así también tomado
como ejemplo las guías clínicas GEMA 2003, del País Vasco 2005, y la estrategia GINA
de origen español (28, 29), esta guía augura buenos resultados, pero solo si se llevase a
cabo.
4.1 Prevención Primaria
En estudios observacionales la lactancia materna se ha asociado con menores
tasas de asma y episodios de sibilancias, recurrentes en lactantes. El efecto protector
de la lactancia no se mantiene en niños mayores (niños de 9-13 años) que habían
recibido lactancia materna al menos durante 4 meses (30). La alimentación al seno
materno disminuye el riesgo de desarrollar sibilancias en el lactante y asma en niños
con historia familiar de atópia; por lo que debe aconsejarse por sus beneficios
generales sobre la salud infantil, incluida la disminución en el desarrollo de sibilancias
en el lactante. El efecto sobre el niño mayor es más controvertido (30, 31).
Existe limitada evidencia de que la exposición a humo de tabaco en el embarazo
prediga el desarrollo de asma o reduzca la función pulmonar en el niño. Existe
evidencia consistente de que la exposición a humo de tabaco en la infancia provoca
síntomas respiratorios crónicos (tos, flemas, sibilancias) e induce al asma. En los
adultos existe limitada evidencia de que la exposición al humo del tabaco puede
incrementar el riesgo de asma, y de mal control en el asma establecido. Existe alguna
evidencia respecto a la relación dosis – respuesta del humo de tabaco para todas las
enfermedades respiratorias (30).
9

Un programa con una intervención multifactorial (evitar ácaros, mascotas,
tabaco) durante el primer año de vida en niños con antecedentes familiares de asma,
ha mostrado reducir la incidencia de asma, la frecuencia de sibilancias y la gravedad de
asma en niños a la edad de 2 años (30).
Los padres fumadores deberían ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en
su salud y en la de sus niños y se debería ofrecer ayuda para el abandono del hábito
tabáquico (30).
En los estudios controlados aleatorizados no se ha demostrado un efecto
protector de la vacuna antigripal frente a las exacerbaciones de asma relacionadas con
la gripe. La vacunación de la gripe parece segura en pacientes con asma; en adultos y
niños mayores de 2 años no aumentan significativamente las exacerbaciones de asma
inmediatamente después de la vacunación. No hay evidencias sólidas para apoyar la
vacunación universal de la gripe en pacientes con asma (30).
4.2 Prevención Secundaria Factores de Riesgo
4.2.1 Factores de Riesgo
Reducir los ácaros del polvo casero y las cucarachas, puede disminuir los
síntomas del asma. No hay una medida única para reducir la exposición a ácaros y los
métodos químicos y físicos para atacarlos no disminuyen los síntomas del asma. Las
medidas generales como usar métodos de barrera, eliminar el polvo y microhabitats
favorables para los ácaros, ha mostrado ser eficaz en disminuir los síntomas de asma
solo en población pobre con exposición a un ambiente específico. No se recomienda el
uso de métodos químicos o físicos para la reducción de exposición a ácaros
domésticos. Cubrir los colchones puede disminuir la hiperreactividad en niños. Se
sugiere evitar animales con pelo dentro de las casas. La limpieza y disminuir la
humedad en las casas disminuye la presencia de hongos alergénicos (30, 31, 32).
Se han asociado la exposición a tabaco ambiental con aumento de la gravedad
de asma, (frecuencia e intensidad de crisis, número de visitas a urgencias al año, uso
de medicación de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubación). Los
10

programas educativos cuyo objetivo es el control global del aire del interior, incluyendo
evitación de alérgenos sensibilizados y tabaco, han mostrado reducir los días con
síntomas en los niños. Los programas educativos dirigidos a disminuir la exposición al
tabaco, con estrategias para el cambio de comportamiento y con información de
feedback han mostrado disminuir las visitas al médico por crisis de asma. Los padres
que fuman deberían ser informados de los peligros que suponen el tabaco en ellos
mismos y en sus hijos y se les debería ofrecer soporte apropiado para dejar de fumar.
Se debe recomendar abandonar el tabaco por los beneficios sobre la salud en general y
porque además puede reducir la gravedaddel asma. El tabaco puede reducir el efecto
de los GCI (30). El tabaquismo reduce la eficiencia de glucocorticoides inhalados y
sistémicos, por lo que es necesario prohibir al paciente con asma que fume (32).
Disminuir de peso en obesos asmáticos mejora su control del asma y su función
pulmonar (31, 32).
En caso de alergia a alimentos documentada, el evitar la exposición puede
disminuir las exacerbaciones (32). El tratamiento de la rinitis alérgica puede mejorar los
síntomas del asma (32).
El tratamiento de RGE en pacientes asmáticos no tiene beneficio sobre los
síntomas del asma ni la función pulmonar, pero estos pacientes deben recibir
tratamiento para este, aunque no tenga impacto sobre el control del asma (31).
El asma durante el embarazo produce complicaciones en un tercio de las
pacientes, otro tercio mejora y un tercio se mantiene estable (31, 33). El asma mal
controlada durante el embarazo aumenta la mortalidad materna y la morbilidad fetal (33).
Los recién nacidos de madres con asma bien controlada no tienen diferencias
con los hijos de las madres no asmáticas. El uso de budesonida durante el embarazo
no provoca mayor incidencia de malformaciones congénitas (32). Las asmáticas
embarazadas necesitan atención médica cercana para ajustar el tratamiento, con visitas
cada 1 a 2 meses. El tratamiento farmacológico es similar al de mujeres asmáticas no
embarazadas, incluyendo el uso de beta-agonistas, esteroide sistémico e inhalado. Las
11

crisis graves de asma en las mujeres embarazadas son una emergencia y deben ser
tratadas de forma intensa en el hospital (30, 31).
Se desconoce la frecuencia real del asma ocupacional, pero se estima que
ocupa del 9 al 15% de los casos de asma de inicio en edad adulta. Actualmente es la
enfermedad pulmonar ocupacional más frecuente. En pacientes con inicio de asma en
la edad adulta o reactivación de asma de la infancia, debe sospecharse asma
ocupacional. Un método de tamizaje para asma ocupacional son síntomas de asma, en
trabajadores con exposición a agentes de riesgo, que mejoran en días de descanso o
vacaciones. Se ha evidenciado que un porcentaje elevado de trabajadores con
síntomas de asma que mejoran en días de descanso o vacaciones, no tienen asma
laboral. Los casos de probable asma de trabajo deben ser confirmados por pruebas
objetivas (31).
La medición seriada de FEP como prueba objetiva para el diagnóstico de asma
del trabajo con sensibilidad del 75% y especificidad del 94%. El diagnóstico objetivo de
asma ocupacional, debe hacerse utilizando la medición seriada del flujo pico, con al
menos 4 mediciones por día. Una vez confirmado el diagnóstico, retirar al trabajador
del área para evitar exposiciones subsecuentes (31).
En el asma agravada por el trabajo los síntomas inician antes de la exposición
laboral. El asma de trabajo alérgica es la más frecuente y requiere de un periodo de
latencia. En la evaluación clínica se deben considerar: síntomas relacionados al centro
de trabajo, patrón de presentación de los síntomas, la asociación de obstrucción
bronquial en condiciones de trabajo y pruebas alergológicas. La prevención secundaria
está dirigida a controlar las exposiciones laborales, al tratamiento médico y a la
educación de los trabajadores (29).
21% de los adultos con asma presentan asma inducida por AINEs. Menos del
2% de los pacientes con asma son sensibles a aspirina y paracetamol
simultáneamente. Las reacciones a paracetamol tienden a ser menos graves (29). Se
puede recomendar paracetamol como analgésico y antipirético de elección para adultos
con asma dada su relativamente baja incidencia de sensibilización. Los pacientes con
12

asma grave y que presentan poliposis nasal o rinoconjuntivitis crónica tienen más
probabilidad de presentar asma inducida por aspirina. Los pacientes con asma con
intolerancia conocida a AINEs, asma grave, poliposis nasal, rinosinusitis crónica
deberán tomar AINEs solo bajo rigurosa supervisión médica. Debido que aspirina y
AINEs se venden sin receta, los médicos deben advertir a los pacientes con asma de la
posibilidad de asma inducida por aspirina y AINEs (29).
4.2 Diagnóstico
Los síntomas de asma, disnea, sibilancias y tos, son variables, principalmente
nocturnos o por exposición a agentes desencadenantes (33). En pacientes sintomáticos
hay signos de obstrucción bronquial; en el asma controlada la exploración física
respiratoria habitualmente es normal (31).
La espirometría obstructiva con test broncodilatador positivo es útil en el
diagnóstico del asma, y tiene una baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnóstico
de asma. Puede usarse una prueba con corticoides tras la espirometría obstructiva con
prueba broncodilatadora negativa para demostrar reversibilidad de la obstrucción
bronquial. La realización de la espirometría con test broncodilatador ayuda a confirmar
el diagnóstico de asma en pacientes con síntomas sugestivos y aporta información de
su gravedad. La normalidad de la espirometría en un paciente con sospecha clínica no
excluye al diagnóstico y obliga a proseguir el estudio del paciente (30).
En los pacientes con sospecha clínica de asma y espirometría normal, se debe
realizar el estudio de variabilidad del FEM. La variabilidad del FEM de 20% apoya el
diagnóstico de asma (30).
Una prueba de reto bronquial con metacolina o histamina ayuda a confirmar el
diagnóstico de asma cuando la espirometría es normal (35). El óxido nítrico exhalado es
un marcador no invasivo de la inflamación bronquial (36). Las pruebas cutáneas con
alérgenos ayudan a identificar el estado alérgico en el asma (37).
La gravedad del asma se clasifica como intermitente y persistente (leve,
moderada y grave) de acuerdo al GINA (30).
13

El diagnóstico clínico del asma se basa en los siguientes síntomas: disnea,
sibilancias, tos y sensación de opresión torácica (34). Los síntomas aparecen o
empeoran en la noche, sobretodo en la madrugada o se pueden presentar después del
ejercicio físico (38). Los síntomas aparecen tras una infección respiratoria viral. Se
exacerban en algunas estaciones del año. Los antecedentes familiares de asma o
antecedentes personales de atópia sugieren el diagnóstico de asma (30, 38, 39).
En niños cualquier respuesta positiva al cuestionario EBS (Cuadro XIV)
compuesto por 4 preguntas tiene una sensibilidad del 100% con una especificidad del
55% en el diagnóstico de asma (23). Para una prevalencia del 10% el VP+ es del 19%
mientras que el VP- es del 99% (23). Se recomienda la utilización del EBS para el
diagnóstico de asma en niños entre 6 meses y los 18 años de edad. La respuesta
positiva al EBS requiere la confirmación diagnóstica mediante exploraciones
complementarias e historia clínica detallada. La respuesta negativa al EBS permite la
exclusión de asma con seguridad (30).
Una prueba terapéutica con broncodilatadores o con corticosteroides sugieren el
diagnóstico de asma (40).
4.3 Tratamiento Farmacológico de Control y Preventivo
El principal objetivo del tratamiento es el control del asma. Los medicamentos
para tratar el asma se clasifican en: controladores y de rescate. Se prefiere la terapia
inhalada de los medicamentos debido a que así se deposita mayor concentración
directamente en las vías respiratorias y con menor riesgo de efectos adversos (32).
El tratamiento se debe enfocar a controlar las características clínicas del asma
(41). Para evaluar el control es adecuado utilizar un instrumento como el Cuestionario
para Control del Asma (42).
El control del asma a largo plazo se debe basar en un esquema de 5 etapas o
pasos (32).
14

El asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada solo con beta
adrenérgicos de acción corta a demanda. Los beta-adrenergicos de corta duración son
fármacos de elección como medicación de rescate (30).
Paso 1, el tratamientode rescate de primera elección es con beta-agonista de
acción rápida inhalados. Prescribir beta-agonista de acción rápida inhalados a todos los
pacientes con síntomas de asma intermitente. Utilizar 2 o más dispositivos de beta-
agonistas de acción corta por mes o más de 12 disparos por día son marcadores de
asma mal controlada). Cuando los síntomas son frecuentes o se agravan
periódicamente, se requiere un tratamiento regular con un controlador. Cuando el
paciente utiliza altas dosis de beta-agonistas inhalados, debe reajustarse su tratamiento
(30, 31, 32).
En caso de asma inducida por ejercicio se recomienda utilizar beta-agonista de
acción corta 15 minutos antes de empezar la actividad. El entrenamiento y
calentamiento suficientes antes del ejercicio reduce la incidencia y la gravedad de la
broncoconstricción inducida por ejercicio (32).
Los esteroides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos, en
adultos y niños, para alcanzar todas las metas de tratamiento independientemente de la
gravedad del asma (31, 32).
Paso 2 se recomienda dosis bajas de esteroide inhalado como controlador de
primera elección (32). Se debe iniciar esteroide inhalado en paciente que presente
cualquiera de lo siguiente: 1) Exacerbación del asma en los 2 últimos años. 2) Uso de
beta agonistas de acción corta más de 3 veces al día durante una semana o más. 3)
Síntomas diurnos más de 3 veces en una semana o despertar nocturno una vez por
semana (31).
Los pacientes con asma leve a moderado pueden ser controlados
adecuadamente con dosis bajas a moderadas de esteroides inhalados (30). Los
esteroides inhalados actuales, son ligeramente más efectivos cuando se administran
dos veces al día que una vez al día, pero pueden ser usados una vez al día en asma
15

leve (31). Fluticasona en comparación con budesonida o beclometasona a dosis altas
se asocia a mayores efectos adversos (30).
Todos los pacientes con asma persistente leve deben recibir esteroide inhalado.
Se recomienda iniciar el tratamiento con esteroide inhalado a dosis adecuada a la
gravedad del asma habitualmente dosis baja a moderada. Se asume equivalencia de
las dosis entre budesonida y beclometasona 1:1 y 1:2 con fluticasona (30).
La medicación controladora alternativa incluye modificadores de leucotrienos,
pero no deben usarse como monoterapia. Los modificadores de leucotrienos se indican
en pacientes con incapacidad para inhalar los glucocorticoides, con efectos colaterales
o con rinitis alérgica (32, 33).
Antes de incrementar la dosis del esteroide inhalado a más de 800 mcg / día,
debe ensayarse con otros medicamentos (31).
Paso 3, la primera elección es combinar esteroides inhalados con un BALD,
separados o juntos en un mismo inhalador. Por el efecto aditivo de la combinación es
suficiente una dosis baja de esteroides y solo se incrementará si no se alcanza el
control con 3 a 4 meses de este régimen. Debido a que el formoterol tiene un inicio de
acción rápida, la combinación formoterol/budesonida en inhalador puede usarse tanto
para el rescate como para el mantenimiento. Otras opciones terapéuticas son
incrementar a dosis media de esteroides inhalados o combinar dosis baja de
glucocorticoides con un modificador de leucotrienos (32).
Es conveniente el uso de un espaciador para mejorar la entrada del
medicamento en las vías aéreas, reducir los efectos secundarios orofaríngeos y la
absorción sistémica (31).
Los pacientes no controlados con el tratamiento del paso 3 deben referirse al
siguiente nivel de atención (32).
El tratamiento en el paso 4 es combinar una dosis media o alta de esteroides
inhalados con un BALD. Las dosis altas se recomiendan en personas de 3 a 6 meses
cuando no se alcanzó el control con dosis medias de esteroides inhalados combinadas
16

con BALD y un tercer controlador (un antileucotrieno o teofilina de acción prolongada).
Los antileucotrienos como complemento a dosis medias o altas de esteroides inhalados
han demostrado un beneficio, aunque menor al conseguido con el BALD. Una dosis
baja de teofilina de liberación lenta mejora el efecto de esteroides inhalados en dosis
medias o altas mas BALD (32).
En el paso 5, se debe considerar que la adicción de glucocorticoides orales a
otros controladores está asociada a efectos colaterales graves (32).
La acción de los glucocorticoides orales a otros controladores puede ser efectiva,
pero tendría que ser considerada solo en el asma persistente grave con limitación
diaria de actividades y exacerbaciones frecuentes que no se han controlado con el
tratamiento del paso 4 (32).
El omalazumab, anticuerpo monoclonal anti-IgE, está indicado en el asma
alérgica de difícil control cuando no se logra el control con otros controladores
incluyendo altas dosis de esteroides orales o inhalados (32).
Debido al curso variable de la enfermedad, la terapia controladora debe ser
evaluada periódicamente cada 3 a 6 meses. Antes de disminuir o incrementar un
escalón debe corroborarse el cumplimiento del paciente, la técnica de administración y
mantenerse el control durante 3 meses. Cuando el control se alcanza con dosis medias
de esteroides inhalados solos, se pueden reducir la dosis al 50% en intervalos de 3
meses. Cuando se alcanza el control con dosis bajas de esteroide, se puede dar el
tratamiento en una dosis al día. Cuando se alcance el control con una combinación de
BALD y esteroide inhalado se debe disminuir primero el esteroide al 50% de la dosis
antes que el BALD. Cuando el control se alcanza con otros medicamentos diferentes al
BALD y esteroide inhalado se debe disminuir el esteroide inhalado al 50% hasta llegar a
dosis bajas antes de suspender el controlador (32).
El controlador puede ser suspendido si el paciente se mantiene con dosis bajas y
libre de síntomas durante 1 año (32).
17

La inmunoterapia es más eficaz que el placebo en mejorar los síntomas y
disminuir las necesidades de medicación pero no ésta establecida su eficacia frente a
los esteroides inhalados. Además debe considerarse la posibilidad de efectos
sistémicos graves. No se recomienda su uso como monoterapia (30).
El papel de la medicina alternativa en el tratamiento del asma (acupuntura, homeopatía,
herbolaria, suplementos dietéticos, ionizantes, manipulación, quiropráctica,
espeleoterápia, entre otros) es limitado debido a sus investigaciones insuficientes y a su
eficacia no validada (30).
4.4 Tratamiento de las Exacerbaciones
Las exacerbaciones de asma son episodios de aumento progresivo de la tos,
sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio y/o sensación de opresión torácica,
o una combinación de estos datos clínicos (43). La gravedad de una crisis asmática
puede clasificarse en función de la historia clínica, exploración física y pruebas
funcionales (FEM o FEV1 y Sa O2) (30). Las exacerbaciones se caracterizan por la
disminución en el flujo aéreo espiratorio (PEF o FEV) (43).
El tratamiento inicial consiste en broncodilatadores inhalados de acción rápida,
inicio temprano de esteroides sistémicos y oxígeno suplementario (44). Se deben
administrar B2-agonistas inhalados como primera opción en intervalos regulares. La
combinación de B2-agonistas con bromuro de ipratropio produce más broncodilatación
que si se usa una droga sola (32).
La combinación de B2-agonista con bromuro de ipratropio disminuye la
frecuencia de hospitalización. Dicha combinación mejora el PEF y FEV1 (32).
Las metas del tratamiento son: aliviar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia
lo más rápido posible y prevenir recaídas (44).
Se debe hospitalizar a cualquier paciente con asma grave o asma casi fatal. El
personal de salud debe estar consciente que los pacientes con asma grave y uno o más
factores psicosociales adversos, tienen alto riesgo de muerte (31). Los pacientes
asmáticos con riesgo alto de muertedeben tener un seguimiento cercano por el
18

especialista. El paciente asmático debe aprender el auto manejo dirigido, con la ayuda
del equipo de salud, los planes de acción personales disminuyen el riesgo de
hospitalización y muerte (45).
Si la saturación en niños es menor de 92% es necesario hospitalización (32).
Los glucocorticoides sistémicos aumentan la rapidez de resolución y tendría que
ser utilizado en todos los casos, pero en las exacerbaciones leves en caso de que:
• Falle la terapia con b2-agonista de acción rápida.
• Si se desarrolla la exacerbación a pesar de estar tomando glucocorticoides
orales.
• Si la exacerbación previa requirió glucocorticoides orales (32).
60-80 mg de metilprednisolona como dosis única o 300 a 400 mg de hidrocortisona en
dosis dividida es adecuada para los pacientes hospitalizados (32).
En una exacerbación no grave, el paciente puede inhalar salbutamol de 4 a 6
veces cada 10 – 20 minutos. Se prefiere el uso de inhalador de dosis medida con un
espaciador que nebulizador en la mayoría de los pacientes (31).
Un curso de 7 días con esteroides es tan efectivo como uno de 14; en niños, uno
de 3 a 5 es apropiado. No es necesario retirar las dosis gradualmente cuando se
utilizan pautas cortas de corticoides orales (30, 32).
La combinación de altas dosis de glucocorticoides inhalados y salbutamol tienen
mayor efecto broncodilatador que el salbutamol solo. El uso precoz (durante la primer
hora) de los corticoides sistémicos reduce la tasa de ingresos (30).
Si la exacerbación es moderada o grave puede tomar un esteroide oral mientras
llega al hospital. Una exacerbación grave del asma es un riesgo para la vida y debe
manejarse en urgencias; deben hacerse una evaluación de datos clínicos y
espirométricos objetiva para identificar a pacientes con alto riesgo de asma fatal.
Después de interrogar y explorar al paciente se debe iniciar de forma inmediata el
tratamiento (33).
19

Se recomienda valorar la gravedad de la crisis en función de los signos clínicos,
función pulmonar y saturación de oxigeno (30). Los pacientes con exacerbación grave
son hipoxémicos y se debe corregir rápidamente. Dar altos flujos de oxigeno en
pacientes con exacerbación grave para alcanzar SaO2 >= 92% (31). La gasometría
arterial y radiografía de tórax no son estudios rutinarios (46).
Los pacientes egresados de urgencias con prednisona y budesonida inhalada
tienen menos recaídas que con prednisona sola. Una dosis alta de glucocorticoide
inhalado (2.4 mg de budesonida dividida en 4 dosis) es similar a 40 mg de prednisona
por día para evitar recaídas (32).
El sulfato de magnesio (MgSO4) puede ayudar a disminuir la frecuencia de
hospitalizaciones en ciertos pacientes. Cuando se administra nebulizado el MgSO4
junto con salbutamol, provee un beneficio adicional (32).
Los esteroides sistémicos están indicados en las exacerbaciones ya que acortan
la recuperación, disminuyen las recaídas y mortalidad hospitalaria. Los esteroides
orales son tan efectivos como los administrados por vía endovenosa (31).
Se puede dar esteroide oral en todos los casos de asma aguda. En los niños y
adultos con crisis de asma moderada a grave se recomienda añadir ipratropio por 24 a
48 hrs. (30).
4.5.1. Recomendaciones al Egreso Hospitalario
Prescribir prednisona, 1 mg/kg/día por 5-7 días, más un agonista B2-adrenérgico
por razón necesaria. Iniciar o continuar esteroides inhalados solos o combinados con
BALD. Verificar la correcta técnica de inhalación y del uso del flujómetro para el
tratamiento en casa. Instruir al paciente para que evite factores desencadenantes y
agravantes del asma. Programar citas con su médico tratante a la brevedad posible (47).
4.5 Criterios de referencia y contrarreferencia.
Las agudizaciones graves de asma tienen riesgo fatal potencial y los pacientes
deben ser referidos al hospital para su tratamiento. El tratamiento y la referencia de
pacientes asmáticos son dinámicos y vinculados entre los 3 niveles de atención. El
20

asma intermitente y leve persistente se atiende en el primer nivel de atención. Los
casos de asma no controlada o moderada/grave persistente se refieren al segundo nivel
o tercer nivel para su estudio y tratamiento (31).
Los casos moderados/graves con asociación atópica se refieren a valoración por
Alergología. Cuando se ha logrado el control del asma el paciente se contrarefiere a su
unidad de envío o UMF (29).

2.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Los niños menores de 5 años son los más afectados, por los que es el médico de
primer contacto tanto el que debe conocer los factores de riesgo para indicar medidas
de prevención en la morbilidad, severidad y mortalidad del asma. El repunte del asma a
nivel mundial, particularmente con sintomatología en la edad pediátrica, estimula al
estudio y actualización en el diagnóstico tratamiento oportunos dada la fisiopatología de
la enfermedad.
Buscar estrategias y soluciones que mejoren el cumplimiento terapéutico se ha
convertido en una prioridad de nuestro sistema sanitario, puesto que el incumplimiento
repercute en el número de agudizaciones y en los costos sanitarios, que se
incrementan innecesariamente, donde es necesario un control y seguimiento del
paciente con diagnóstico de asma bronquial, para lo cual se debe categorizar de
acuerdo a la etapa en la que se encuentre el paciente en la cual el tratamiento es
variado y específico.
Se han realizado estudios en el grado de conocimiento del médico familiar y de
primer contacto en otras enfermedades principalmente estomatológicas, no así en el
asma bronquial y viendo que el incremento de esta enfermedad ha aumentado, es
necesario un estudio para ver el grado de conocimiento sobre el asma en el médico de
primer contacto.
Estudios recientes han demostrado que el médico recién egresado busca la
especialización y subespecialización en diferentes ramas por lo que son los únicos que
se introducen al estudio, no así médicos que se encuentran desde hace varios años en
el mismo puesto, sintiendo innecesaria su actualización continua sobre ciertas
enfermedades aún en las más frecuentes.
Existen en la actualidad estudios que valoran el apego a guías de práctica clínica
de asma bronquial, como es el caso de la guía española lo que reveló que la conocía el
personal médico pero con algunas deficiencias, siendo una enfermedad de alto impacto
social y económico, deberíamos saber en que rubro del padecimiento nos hace falta
22

dilucidar el conocimiento, y ver hacia adelante sobre las nuevas modalidades en su
clasificación y nuevos manejos.

2.1.-Pregunta de investigación:
¿Es mayor al 15% la falta de apego a las guías de práctica clínica establecidas
en el IMSS sobre asma bronquial por parte de los médicos del primer nivel de atención?

3.-JUSTIFICACIÓN:
La proporción de asma bronquial en sus diferentes modalidades es alta
principalmente en temporadas de cambios drásticos de temperatura tanto en primavera
y otoño por lo que es necesario identificar los errores que nos atañan en esta unidad
para así corregirlos mediante un curso sobre el diagnóstico y manejo de asma bronquial
para unificar criterios de manejo, así como las actualizaciones sobre este tema para lo
cual es necesario optimizar el manejo de la guía de práctica clínica.
El conocer más sobre el asma bronquial, le beneficiaría en primer lugar al
paciente ya que al tener el conocimiento concreto se le puede educar y también a sus
familiares; ya que así, ellos podrían identificar un estado agudo o grave e iniciar el
tratamiento en caso de urgencia.
Es necesario identificar al personal que tiene el menor conocimiento sobre el
asma bronquial para establecer estrategias educativas que conlleven a laexcelente
práctica en apego a medicina basada en evidencias.
Al tener mejor práctica medica en este padecimiento le permite al Instituto
Mexicano del Seguro Social menos gasto en pacientes hospitalizados
Con motivo de encontrar errores en el diagnóstico y manejo del paciente
asmático, es necesario buscarlo en la atención primaria, teniendo en cuenta que el
enfermo necesita citas de control por el servicio de medicina familiar
En la actualidad no existe un análisis sobre el apego a GPC de los médicos
sobre el asma que atienden nuestra población vulnerable, pero no solo en esta región
de Coahuila, sino a nivel, nacional, siendo que es una enfermedad muy común y en
constante crecimiento, teniendo como resultado un mal control de la enfermedad.
Por lo anterior es necesario identificar en que rubro de competencia sobre el asma
bronquial tenemos deficiencias para poder apoyar al personal involucrado en un
proceso de mejora continua, optimizando la calidad de atención y el control de la
enfermedad.
24

4.-OBJETIVO:

4.1.-OBJETIVOS GENERALES:
Conocer si la falta de apego a la Guía Práctica Clínica en asma bronquial por parte de
los médicos de primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social es
mayor del 15%.

4.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Determinar en que rubros del tema se cuenta con menor conocimiento
2. Determinar las causas de falta de apego a la GPC
3. Establecer un formato para valorar el apego de GPC en Asma bronquial

5.-HIPÓTESIS:

No amerita

6. METODOLOGIA.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Transversal de prevalencia
MUESTRA
Tipo de muestreo. No probabilístico por conveniencia
Tamaño de la muestra. Se realizó mediante la fórmula de estimación de una proporción
para un censo de población con asma, considerando una estimación de falta de apego
del 15%
n= Z� PQ/d2
n= 1.952*0.15*0.85/0.032
n=544 expedientes de pacientes con asma bronquial

VARIABLE DEPENDIENTE: Apego a las GPC
ESCALA DE MEDICION. Ordinal
VARIABLE INDEPENDIENTE. Médico del primer nivel de atención

CRITERIOS DE SELECCIÓN:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Expedientes clínicos de pacientes de cualquier edad y género con diagnóstico de
asma bronquial, atendidos por médicos familiares del Instituto Mexicano del
Seguro Social adscritos a consulta externa del HGZ MF7 en Monclova Coahuila.
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN
1. Ninguno

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
1. Expedientes incompletos

DEFINICION OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE: Apego a las GPC
DEFINICION CONCEPTUAL
Afición o inclinación hacia alguien o algo. Se define como el grado en que la conducta
de un individuo corresponde a las indicaciones de otro.

DEFINICION OPERACIONAL
Grado de correspondencia entre el tratamiento indicado como ideal en las GPC y las
decisiones terapéuticas del médico.

ESCALA DE MEDICION. Ordinal
INDICADOR:
Aciertos:
0-5: Insuficiente
6: Suficiente
7: Regular
8: Bueno
9: Muy Bueno
10: Excelente
28

VARIABLE INDEPENDIENTE. Médico del primer nivel de atención

DEFINICION CONCEPTUAL. Profesional de la medicina, que provee cuidados clínicos

DEFINICION OPERACIONAL. Médicos generales o familiares que proveen cuidados
clínicos en las unidades médicas de medicina familiar.

ESCALA DE MEDICION. Nominal

PLAN DE TRABAJO:
Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes con Asma Bronquial
atendidos por los médicos generales y familiares del HGZMF 7 de Monclova, Coahuila.
Se llenó un cuestionario ex-profeso por cada expediente, para evaluar las indicaciones
realizadas por los médicos en la atención de los pacientes.

FACTIBILIDAD:
Este estudio es factible ya que el asma bronquial es un padecimiento muy común
en esta población, se cuenta con suficientes médicos en esta clínica del Instituto
Mexicano del Seguro Social para poder atender a esta población vulnerable de esta
región, y por lo tanto se debe insistir en el apego a las Guías de Práctica Clínica en el
Asma Bronquial más a profundidad por el personal médico que lo atiende. Así como
también se cuenta con el expediente electrónico por medio del cual se podrá valorar lo
plasmado sobre el diagnostico, y manejo de estos pacientes.

7. CONSIDERACIONES ÉTICAS:
El investigador garantiza que este estudio se llevó a cabo en plena conformidad
con los principios de la “Declaración de Helsinki” (y sus enmiendas en Tokio, Venecia,
Hong Kong y Sudáfrica) y en apego a la legislación y reglamentación de la Ley General
de salud en materia de Investigación para la Salud, lo que brinda mayor protección a los
sujetos del estudio. El estudio siguió estrictamente los principios de la Directriz tripartita
del ICH titulada “Recomendaciones para Buenas Prácticas Clínicas” (enero 1997). Este
protocolo se sometió al Comité Local de Investigación en Salud 504 del HGZMF 24 de
Nueva Rosita, Coahuila del Instituto Mexicano del Seguro Social. Con la aprobación
mediante el sistema SIRELSIS bajo el número de registro: R-2010-506-6.

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

No amerita

8. PRODUCTOS ESPERADOS

Síntesis ejecutiva ( )

Tesis de grado (X)

Modelo para reproducir ( )

Aporte a la teoría actual ( )

Diagnóstico situacional ( )

Otros: ____________________________________

9. ADMINISTRACION DEL TRABAJO.
CRONOGRAMA
Actividad JUL
2010
AGO
2010
SEP
2010
OCT
2010
NOV
0210
DIC
2010
ENE
2011
FEB
2011
MAR
2011
Elaboración de protocolo X X X X X
Registro de protocolo ante el
Comité de Investigación
X
Prueba piloto X
Colección de información X
Captura de datos X
Análisis de datos X
Interpretación de resultados X
Formulación de reporte X
Redacción de artículo científico X

RECURSOS
DESGLOSE PRESUPUESTAL PARA PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
Nombre del Investigador responsable
TERAN VAZQUEZ CARLOS
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre
Título del protocolo de Investigación
APEGO A LA GUIA DE PRACTICA CLINICA DEL IMSS SOBRE ASMA
BRONQUIAL POR MÉDICOS DE PRIMER NIVEL
Presupuesto por tipo de gasto
Gasto corriente
Gasto Justificación Monto
1 Artículos, materiales y útiles
diversos
Papelería, engrapadora,
encuadernadora, archiveros,
organizadores. Impresión de
materiales para la promoción del
proyecto, (posters y folletos).
9,000

2 Gastos de trabajo de campo Pago para personal de apoyo y a
personas que capturaran la
información que se derive del
protocolo
$0.00
3 Difusión de los resultados de
investigación
Traducción de manuscrito
Inscripción, alimentación y
hospedaje relativos a eventos
académicos y científicos
relacionados con el proyecto de
5,000

5,000
35

investigación motivo del
financiamiento.

4 Pago por servicios externos Mensajería para el envío de
correspondencia nacional y a las
compañías editoriales para enviar
manuscritos para publicación
2,000
5 Honorarios por servicios
profesionales
Personal adscrito al IMSS 0.00
6 Viáticos, pasajes y gastos de
transportación
Traslado a congresos y
reuniones de trabajo.
10,000
7 Gastos de atención a
profesores visitantes, técnicos
o expertos visitantes
0.00
8 Compra de libros y suscripción
a revistas.
Libros de investigación clínica y
de bioestadística, revistas de
cirugía endoscópica
3,000
9 Documentos y servicios de
información
0.00
10 Registro de patentes y
propiedad intelectual.0.00
11 Validación de concepto
tecnológico
0.00
12 Animales para el desarrollo de
protocolos de investigación

Subtotal de gasto corriente 34,000
36

Gasto de Inversión
Equipo de laboratorio. $0.00
Equipo de cómputo Adquisición de laptop
Estación de trabajo (work station)
16,000
10,000
Herramientas y accesorios $0.00
Subtotal de gasto de inversi ón 26,000
TOTAL $60000.00

10. RESULTADOS.
Se realizó un estudio transversal de prevalencia del apego a la Guía Práctica
Clínica del Asma Bronquial de los médicos de consulta externa de medicina familiar de
la clínica 7 del Instituto Mexicano del Seguro Social de Monclova Coahuila por medio de
la aplicación de una encuesta o instrumento de medición (cuadro 1) al expediente
electrónico o sistema de información de medicina familiar (SIMF) de 225 pacientes con
diagnóstico de asma, entre el 26 de diciembre del 2009 al 25 de diciembre del 2010
atendidos por 32 médicos del servicio de consulta externa de medicina familiar.
Se encontró que de los 225 pacientes con asma bronquial, los 32 médicos
tuvieron el 27% (fig. 1) de falta de apego a la Guía Práctica del Asma Bronquial, con
una calificación promedio de 7.3. Del total de médicos, las mujeres evidenciaron mayor
desapego, con una diferencia entre sexos no estadísticamente significativo de un 26%,
(calificación promedio de 7.38), en los hombres, con un 28% (calificación promedio de
7.15) en las mujeres (fig. 2), así también, la falta de apego a GPC del asma fue mayor
en el turno matutino con un 28% (calificación promedio de 7.16), tampoco
estadísticamente significativa en relación del turno vespertino con un 25% (calificación
promedio de 7.47) (fig. 3). En las categorías de médico familiar y médico general,
tampoco se vio puntuación estadísticamente significativa en la falta de apego a la GPC
presentando un 26 % con una puntuación de 7.37 para los médicos familiares y 29%
con una puntuación de 7.08 para los médicos generales (fig. 4).
En relación a la antigüedad laboral en el Instituto Mexicano del Seguro Social, los
médicos con mayor desapego fue entre los 11 a 15 años de antigüedad con 31 % de
desapego, esto es una calificación promedio de 6.94 y los mayores de 26 años de
antigüedad con 28% de desapego con una calificación promedio de 7.16 (fig. 5).
Al realizar el estudio estadístico del contenido de la nota médica en y compararlo
con cada rubro del contenido se detectó que el uso de laboratorio y gabinete ocupa el
menor apego a la Guía Práctica Clínica del Asma con un 45% de apego, una moda de
20, una mediana de 40, de 10120 puntos de los 225 pacientes. Luego le sigue el
38

tratamiento de rescate con un porcentaje de 65% de apego, con una moda de 100 y
mediana de 80, con una puntuación total de 14700 de los 225 pacientes (fig. 6).
En el interrogatorio no se preguntó sobre antecedentes heredofamiliares de
atopia en un 90%, esto es en 203 pacientes. Y no se clasificó el asma de acuerdo a los
síntomas en un 93%, que corresponde a 209 pacientes (fig. 7, 8). El resto del
interrogatorio no estadísticamente significativo.
De la identificación de antecedentes pronósticos de asma con crisis graves la
que menos se buscó es el desapego al tratamiento en 76 pacientes que representa el
34% del total encuestado (fig. 9). El resto no estadísticamente significativo.
En la exploración física en el 100% de los pacientes se auscultó en busca de
sibilancias, y no se realizó la percusión en busca de timpanismo en 133 pacientes que
representa el 59 % del total de pacientes (fig. 10), el resto de la exploración física no
presentó cambios estadísticamente significativos.
En los estudios de laboratorio y gabinete no se solicito espirometria en 21
pacientes que representa el 9% de los 225 pacientes, obteniendo una puntuación
promedio del 4.5 en relación a los demás estudios. El estudio más solicitado fue la
radiografía de tórax con un 100% de los pacientes, la IgE se solicitó en 86 pacientes
(que representa el 38%), los eosinófilos en espectoración se solicitaron en 111
pacientes (49%), se envió a valoración por alergología a 95 pacientes que representa el
42 %, (fig.11).
Lo que menos se descarto en el diagnóstico diferencial fue el EPOC en 34
pacientes que representa el 15% y la cardiopatía en 32 pacientes que representa el
14% (fig. 12 y 13), los demás diagnósticos diferenciales no mostraron cambios
estadísticamente significativos por su mayor frecuencia de uso.
En el tratamiento de rescate lo que menos se indicó fue la prednisona en 209
pacientes que representa el 93% de los pacientes encuestados, que acudiera al servicio
de urgencias en caso de no haber respuesta a su tratamiento en 190 pacientes que
representa el 84%, indicaron la aplicación de salbutamol de 6-10 inhalaciones cada 1 a
39

2 horas a 145 pacientes que representa el 64%, la aplicación de salbutamol de 2 a 4
inhalaciones cada 3 a 4 horas en 152 pacientes que representa el 67% y les indicaron
salbutamol de 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora a 162 pacientes
que es el 72% (Fig. 14).
En el tratamiento de control o preventivo, la evaluación cada 3 a 6 meses se
realizó en 159 pacientes que representa el 71% del total, siendo este punto el único
estadísticamente afectado en este rubro (fig. 15).
El promedio en el rango de laboratorio y gabinete cruzado con la antigüedad
laboral de entre los 11 a 15 años en el IMSS que fueron los de menor apego con un
promedio de 3.6 esto es un 36% de apego a la guía práctica clínica del asma, con una
moda de 2 aciertos una media de 2 (fig. 16).

11. DISCUSION.
Debido a que se encontraron expedientes incompletos, diagnósticos erróneos, se
eliminaron 319 expedientes, siendo estos 225 pacientes estudiados bien
representativos de la población de pacientes adscritos a la clínica 7.
Se corrobora que existe un 27 % de falta de apego a la Guía Práctica Clínica del
asma encontrándolo dentro de lo esperado, ya que lo estimado era superior al 15%.
Se detectó que a pesar que en el interrogatorio obtuvo el 71% de apego, los
médicos no preguntaron en un 90% los antecedentes familiares de asma bronquial,
teniendo en cuenta que el asma presenta una carga genética importante, así como
también la falta de clasificación del grado de control clínico del asma con un desapego
del 93%.
Se detectó que el riesgo de asma grave casi fatal puede aumentar debido a que
el desapego al tratamiento es alto en un 34% que representa una tercera parte de la
población asmática.
Se observa que los estudios de laboratorio y gabinete son los de menor
conocimiento y aplicación, en la práctica médica del asma, y que el estándar de oro que
es la espirometría es la de menor aplicación en el diagnostico. Además es necesario
descartar diagnósticos diferenciales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
o la cardiopatía que nos pudieran confundir en el buen manejo del paciente.
En el tratamiento de rescate, al parecer, el médico solo recomienda la
prednisona y envía al paciente al servicio de urgencias, sin dar tratamiento inicial en
dos terceras partes de la población asmática lo que podría condicionar en el sufrimiento
y complicación del paciente critico.
Además se detectó que se ven más de 3 a 6 meses a los pacientes en sus citas
de control lo que puede significar un mal control del paciente o una mala programación
de sus citas.
41

La falta de apego a la Guía Práctica Clínica del Asma Bronquial es mayor en los
médicos entre los 11 y 15 años de antigüedad dentro del Instituto Mexicano del Seguro
Social, así como a los médicos que están por arriba de los 26 años de antigüedad
dentro del instituto. Estos grupos se encuentran con menor apego, quizá por la
confianza de tener tanto la seguridadde un trabajo fijo, como la seguridad de la
jubilación, pero es necesario retomar el conocimiento actualizado de la GPC del asma
por el bien de los pacientes.
Hasta este momento no se han encontrado estudios similares a este, solo un
estudio en forma de encuestas con preguntas directas sobre la apreciación del equipo
de salud hacia la GPC GEMA en España, pero este modelo nos sirve para ver los
errores que cometemos en la práctica médica basados en el expediente médico y
corregirlos en las sesiones semanales que se realizan en esta unidad médica.

12. CONCLUSIONES.
Se observa que la falta de apego a Guía Práctica Clínica en Asma Bronquial por
parte de los médicos de primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro
Social es del 27%, mayor a lo estimado.
Se detectó mediante el instrumento de medición que el rubro de solicitud de
laboratorio y gabinete es de menor aplicación, al no realizar la determinación de
eosinofilos o la espirometría, esto nos condiciona al punto de ser la consecuencia en
gran parte a la falta de apego de la GPC del asma. Además de la comprobación del
asma bronquial mediante la aplicación de la espirometría, es necesario descartar
diagnósticos diferenciales como el EPOC o las cardiopatías entre otras.
También es necesario recomendar a los médicos en general pero con mayor
énfasis en los médicos con una antigüedad laboral en el IMSS entre los 11 a 15 años
de edad que es la que menos se apega a la GPC del asma a retomar y estudiar la
GPC, por el bienestar de sus pacientes.
Con estos resultados nos damos cuenta que el instrumento de medición nos
arrojó valores reales, necesarios para insistir y recomendar mayor apego a la GPC del
asma por parte de los médicos del área de consulta externa enfocándonos más en los
antecedentes heredofamiliares de asma, la clasificación del grado de control clínico del
asma, identificación del apego al tratamiento, la completa exploración física, el buen
uso del espirómetro y los demás estudios de laboratorio y gabinete, el diagnóstico
diferencial del EPOC y cardiopatías, el tratamiento de rescate en el trayecto al servicio
de urgencias y la valoración del paciente cada 3 a 6 meses para su buen control.
Además este estudio puede servirnos de modelo para valorar otras Guías que el
IMSS a introducido para el uso en sus derechohabientes en diversas patologías
principalmente crónicas, de las cuales debe tener conocimiento el médico de consulta
externa y llevarlas a cabo en la práctica diaria, ya que son reforzadas de acuerdo a
evidencias medicas, recomendaciones y la buena práctica médica, siendo estas guías
una recopilación de actualizaciones medicas recientes, por lo cual tienen un alto valor
de conocimiento.
43

El conocimiento de las actualizaciones médicas las tenemos a la mano solo
necesitamos estudiarlas y llevarlas a cabo para nuestro beneficio y el beneficio de el
derechohabiente del IMSS.
44

13. REFERENCIAS:
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14. ANEXOS.
CUADRO 1.
INSTRUMENTO DE MEDICIÓN
DATOS DEL MEDICO
Edad____ Sexo ____ Turno ___ Categoría: MG___ MF ___ Antigüedad IMSS___años
DATOS DEL PACIENTE
Nombre ________________________ No. Afiliación ____________________
Edad____ años Género: Masculino____ Femenino ______
DATOS DEL EXPEDIENTE CLINICO. Porcentaje de respuestas positivas___
INTERROGATORIO
1. ¿Hay antecedentes familiares de asma bronquial? SI NO
2. ¿Hay antecedentes personales de alguna enfermedad atópica como
eccema o rinitis alérgica?
SI NO
3. ¿Existe disnea? SI NO
4. ¿Existe tos nocturna? SI NO
5. ¿Existen sibilancias? SI NO
6. ¿Existe opresión torácica? SI NO
7. ¿Los síntomas aparecen o empeoran en la noche? SI NO
8. ¿Los síntomas son secundarios a infecciones respiratorias virales? SI NO
9. ¿Los síntomas se presentan poco después del ejercicio físico? SI NO
10. ¿Se desencadenan por irritantes como el tabaco, olores fuertes,
vapores o polvo?
SI NO
11. ¿Se exacerban en alguna estación del año? SI NO
12. ¿Se ha realizado alguna prueba terapéutica con broncodilatadores o SI NO
49

esteroides en la que los síntomas mejoren?
13. ¿Se clasifico el grado de control clínico del asma (controlada,
parcialmente controlada, descontrolada?
SI NO
Se identificaron antecedentes pronósticos de asma con crisis graves (casi fatal) como
los siguientes:
14. ¿Antecedente de asma grave? SI NO
15. ¿Hospitalización o atención en urgencias en el último año? SI NO
16. ¿Uso actual o reciente de esteroides orales? SI NO
17. ¿No uso de esteroides inhalados? SI NO
18. ¿Dependencia de agonistas b-2 adrenérgicos inhalados de acción
corta (consumo mayor de 1 tubo al mes de salbutamol?
SI NO
19. ¿Enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales (uso de
sedantes)?
SI NO
20. ¿Desapego al tratamiento? SI NO

EXPLORACION FISICA
21. ¿Hay disminución de los movimientos respiratorios? SI NO
22. ¿Hay aumento del diámetro anteroposterior del tórax? SI NO
23. ¿Existe timpanismo a la percusión? SI NO
24. ¿Se auscultaron sibilancias espiratorias? SI NO
25. ¿Hay tiros intercostales? SI NO

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
26. ¿Se solicitó Radiografía de tórax? SI NO
50

27. ¿Se solicito espirometría? SI NO
28. ¿Se solicito una determinación de IgE? SI NO
29. ¿Se solicitaron eosinófilos en una muestra de espectoración? SI NO
30. ¿Se envió a valoración por el servicio de alergias? SI NO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En menores de 5 años:
31. ¿Se descarto rinosinusitis crónica? SI NO
32. ¿Se descartó reflujo gastroesofágico? SI NO
33. ¿Se descartó fibrosis quística? SI NO
34. ¿Se descartó displasia broncopulmonar? SI NO
35. ¿Se descartó tuberculosis pulmonar? SI NO
36. ¿Se descartaron malformaciones de vías aéreas? SI NO
37. ¿Se descartó cuerpo extraño? SI NO
En adultos:
38. ¿Se descarto disfunción de cuerdas vocales? SI NO
39. ¿Se descartó EPOC? SI NO
40. ¿Se descartó cardiopatía? SI NO
41. ¿Se descartó obstrucción de vías aéreas? SI NO
42. ¿Se descartó cuerpo extraño? SI NO
43. ¿Se descartó problemas emocionales? SI NO

TRATAMIENTO DE RESCATE
51

44. ¿Se indico salbutamol de 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la
primera hora?
SI NO
45. ¿Si hubo una respuesta apropiada y el asma es leve: Se indico
salbutamol de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas?
SI NO
46. ¿Si hubo una respuesta apropiada en la primera hora y el asma es
moderado: Se indico salbutamol de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2
horas?
SI NO
47. ¿Se indico que en caso de no tener respuesta al tratamiento inicial
acudiera a urgencias?
SI NO
48. ¿Se indico que durante su traslado a urgencias puede utilizar
prednisona 0.5 a 1 mg/kg, especialmente si ya sabe que se pone
grave?
SI NO
TRATAMIENTO DE CONTROL O PREVENTIVO
49. ¿Se indicaron esteroides inhalados o cormoglicato disódico? SI NO
50. ¿Se indicaron antileucotrienos en terapia combinada? SI NO
51. ¿Indicó B2-agonista de corta duración en el asma leve intermitente? SI NO
52. ¿Se indicó el uso de dos o más dispositivos de b2-agonistas de
acción corta por un mes o más de 12 disparos al día?
SI NO
53. ¿Se indicaron dosis bajas a moderadas de esteroides inhalados en
el asma leve a moderado?
SI NO
54. ¿Se indicaron esteroides inhalados en el asma persistente leve? SI NO
55. ¿Se combinaron esteroides inhalados con un BALD en el paso 3 del
tratamiento?
SI NO
56. ¿Se realizo referencia a segundo nivel al paciente descontrolado en
el paso 3?
SI NO
57. ¿El paciente es evaluado cada tres a seis meses? SI NO

FIG. 1

FIG. 2.

FALlA DE APEGO A LA GUIA PRACllCA CLiNICA
DELASMA
_ NOAPEGO
_ APEGO
Fig. 1. Se observa que la falta de apego a la Gui a Practica Clinica del Asma
par pa rte de los32 med icos se encuentra en 27% en promed io de los 225
pacientes estudiados.
FALlA DE APEGO A LA GUIA PRACllCA CLiNICA
DEL ASMA DE LOS MEDICOS DIVIDIDOS EN
100%
80%
60%
40%
20%
0%
MASCULI NO (17) FEMENINO (15)
_ APEGO
_ NOAPEGO
Fig . 2 . Del total de med icos, las mujeres ev idencia ron mayor
desapego no estad isti camentesignificativD de un 26% (puntuacion
promedio de 7.38)
53

FIG. 3.

FIG. 4.

FALTA DE APEGO A LA GUIA PRACTICA CLiNICA
DEL ASMA DE LOS MEDICOS DIVIDIDOS EN
TURNOS
MAT UTINO
(16 medicos)
VESPERTI NO
(16 med icos)
0% 50% 100%
Fig. 3 . Del total de med icos la falta de apego fue mayor en e l turno
Illatutino con un 28% (promed io 7 .1 6), no estadisti ca mente
significativa en re lacion al turno vespertino con un 25% (promed io
7.47)
FALTA DE APEGO A GUiA PRAcTICA CLiNICA
DEL ASMA EN LOS MEDICOS DIVIDIDOS EN
CATEGORIAS
MEDICOS
GENERALES (12)
MEDICOS
FAM ILI ARES (20)
0% 50%
• FALTADE APEGO
100%
Fig. 4. No se v ic d iferenc ia estad isti ca mente s ignificativa presentando un 26
% de falta de apego (7.37 puntos) en los med icos familia res y 29% (7.08
untos en los med icos ene rales
54

FIG. 5.

FIG. 6.

Oesapego a la Guia Practica Clinica del Asma por
aiios de anti(Jliedad en el IMSS
• DESPPEGO • APEGO
28%
~ 26-+ (5)
fil 21 a 25 (5)
'::0 16 a 20 (5)
"
21 'I<
26%
~ 1 '
2%
/ 9%
"- ~4%
" 9% I- 11 a 15(9) 25% / 5% z
«
w
o
II)
o
'Z
6a 10(3)
o a 5 (5) 26%
0% 20%
\ 4%
40% 60% 80% 100% 120%
« Fig. 5. Los med icos que obtuv ieron menor desapego se
encuentran entre los 11 y 15 afios de antiguedad (6.94 puntas)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Grado de Apego a la Guia Practica Clinica del
1 2 3 4 5 6 7
• 1. I nte rrogato ri o.
. 2. Identificacion de
gravedad .
• 3. Exp loracion fi s ica .
. 4. Laboratorio y gabinete.
. 5. Diagnostico diferencial.
. 6. Tratamiento de rescate.
Fig. 6 . EI menor apego se observa en e l usa . 7 . Tratamiento de contro l.
de estudios de laboratorio y gabinete.
55

FIG. 7.

FIG. 8

CLASIFICACION DEL ASMA SEGUN EL INTERROGATORIO .
. 5 1 CLA51FICARI ON = 16 • NO CLA51FICARON = 209
Fig. 7. Apesa r de haber tenido un puntaje de apego alto en el
interrogatorio se observo que solo a 16 pacientes los c lasifica rion seg un
sus sintomas da ndonos solo un 7% de apego en la clas ificac ion c linica
del asma.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES EN EL
INTERROGATORIO .
• 5 1 PREGUNTO AHF' = 22 • NO PREGUNTO AHF' = 203
....-~---
Fig 8. * AHF: Los antecedentes heredo familia res solo se les preg unto a 22
pacientes con un 10% de apego a pesar del 71 % de apego en el
interrogatorio general.
56

FIG. 9.

FIG.10.

IDENTIFICACION DE ANTECEDENTES PRONOSTICO DEL
ASMA CON CRISIS GRAVES
• DESAPEGO AL TRATAM IENTO • TOTAL
Fig . 9 . Del total de los antecedentes pronosticos pa ra el desa rro llo de
cri sis graves en el asma el de menor ca lificac ion fue el desapego al
t ratamiento, se identificaron 76 pacientes que representa el 34%.
EXPLORACION FISICA
• TlMPANISMO A LA PERCUSION • TOTAL
Fig. 10. De los 225 pacientes capados se Ie exploro timpa nismo a la
percusion toracica a 133 pacientes que representa el 59%.
57

FIG. 11.

FIG. 12.

SOLICITUD DE LABORATORIO Y GABINETE
AlERGOLOGIA = 95
EOSINOFLOS = 11 1
IGE =86
ESPIROMETRIA = 2 1
RX = 22 5
0% 20% 40% 60% 80%
. SOLICITADOS
100%
Fig. 11. La espirometria se rea lize en el 9% de los pa ientes, que representa
a 21 pacientes, Ie sigue la deteccion de IgE se solic ito en 86 pacientes
(38%), luego la va loacion per alergologia solicictada en 95 pacientes
(42%), la determi nacion de eosinofil osen espectoracion en 111 pacientes
(49%) y la solicitud de rayos x en los 225 pacientes (100%) .
_ NO
DESCARTADO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fig. 12. De los disg nosticos diferenciales 10 que menDs se desca rto fue la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica, desca rtandose en 34
pacientes que representa 15% de todos los pacientes.
58

FIG. 13.

FIG. 14.

• CARDIOPATI A
. NO
DESCARTADO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fig. 13. La ca rdiopatia fue desca rtada en 32 pacientes con un 14% del
total de los pacientes con diag nosticos diferenciales a asma.
Tratamiento de rescate
Salbutamol 2-4 inh ..
Sa lbulamol 2-4 inh ..
Acud ir a Urgencias
Pred nisona.
0%
. Ind icado _ No indicado
50% 100%
Fig. 14.La pred nisona se indico en el 93%, acudir a urgencias el
84%, ad ministracion de sa lbutamol de 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos
72% , ad ministracion de sa lbuta mol 2 a 4 inha lacionescada 3 a 4 horas
67%, ad ministrar sa lbuta mol 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas 64%.
59

FIG. 15.

FIG. 16

TRATAMIENTO DE CONTROL 0 PREVENTIVO
MAS
FRECUENTE
29%
Fig . 15. En el tratamiento de contro l 0 preventivo la prog ramacion de
consultas fueron mas frecuentes en un 29%, y los evaluados cada 3 a 6
meses son 159 pacientes que representa n el 71 %
0
w <C
00
w
(f) :::J
0(9
'Z f-
<C z
<C
Solicitud de estudios de laboratorio y gabinete por
range de antigiiedad en el IMSS.
26 a + (5) 4. 8
21 a 25 (5) 4. 9
16 a 20 (5) 4. 2
11 a 15(9) 3.6
6a 10(3) 4. 6
o a 5 (5)
Fig. 16. La antiguedad dentro dellnstituto Mex ica no del Seguro Social que
tu ba menos apego a la Guia Practica Clinica en el range de solicitud de
laborato ri o y gabinete fueron entre los 11 y 15 aries con un promed io del 3.6
que representa el 36%.
5.6
Portada
Índice
1. Antecedentes Bibliográficos
2. Planteamiento de Problema
3. Justificación
4. Objetivo
5. Hipótesis

6. Metodología
7. Consideraciones Éticas
8. Productos Esperados
9. Administración del Trabajo
10. Resultados
11. Discusión
12. Conclusiones
13. Referencias
14. Anexos