Apego-a-las-guas-de-practica-clnica-en-otitis-media-aguda-en-un-grupo-de-medicos-pediatras

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Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

28.7.2022

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Medicina

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Apego a las Guias de Práctica Clínica en
Otitis Media Aguda en un grupo de médicos pediatras
Tesis para obtener el Titulo en Especialidad en
Otorrinolaringologia Pediátrica
Presenta:
Dra. Lourdes Liliana Tapia Alvarez
Dra. Rebeca Gómez-Chico Ve lasco
Directora de Enseñanza y Desarrollo Académico
Dr. Carl os De la Torre González
Jefe de servicio de Otorrinolaringologi a Pediátrica
Hospital Infantil de México Federico Gómez
D CGb
l1 T, \j ..
en . a ne a ercero QUlntamlla
Adscrita al servicio de Psiquiatria
Hospital Infantil de México Federico Gómez
3

ÍNDICE:

I. RESUMEN……….……………………………………………………………………….4
II. INTRODUCCIÓN………………………………………….………………………………5
III. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………………….8
IV. ANTECEDENTES……………………………………………………………………....18
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………..………..….19
VI. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN…………………………………………………... 20
VII. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………..21
VIII. OBJETIVOS……………………………………………………………………………..22
IX. METODOLOGÍA………………………………………………………………………..23
X. ANÁLISIS ESTADISTICO……………………………………………………………..25
XI. DESCRIPCIÓN DE VARIABLES……………………………………………………..26
XII. RESULTADOS..………………………………………………………………………...28
XIII. DISCUSIÓN……………………………………….………………………………….…32
XIV. CONCLUSIÓN……………………………………………………………………….….34
XV. LIMITACIONES DEL ESTUDIO……………………………………………………...35
XVI. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES…………….……………………………….….36
XVII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………...37
XVIII. ANEXOS……………………………………………………………………………….. 40

I. RESUMEN
Introducción. La otitis media aguda (OMA) es una complicación común de las infecciones
respiratorias, y es la causa más frecuente de prescripción de antibióticos en la edad
pediátrica. Aunque la otitis media aguda generalmente se auto limita, la frecuencia y
recurrencia ocasiona costos directos para los sistemas de salud y costos indirectos por
pérdida de días escolares y laborales para los padres, además de afectar la calidad de
vida familiar. Con el objetivo de disminuir los costos médicos y estandarizar los
tratamientos, miembros de la American Academy of Pediatrics (Academia Americana de
Pediatría), Academia Americana de Médicos Familiares (American Academy of Family
Physicians) y la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello (American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery), formaron un comité
para una revisión en 2004. Las guías de práctica clínica (GPC) enfatizan la importancia
del diagnóstico correcto y ofrecen sugerencias para el tratamiento inicial de niños entre
dos meses y 12 años con OMA no complicada.
Objetivo. Describir el impacto a largo plazo de un curso teórico práctico de Otitis media
aguda de tres meses de duración, a través del apego a la Guía de Práctica Clínica de la
Academia Americana de Pediatría de 2013.
Metodología. Se realizó un Curso de capacitación “IV Curso Taller avanzado de Otitis
media para el Pediatra” impartido en el Hospital Infantil de México Federico Gómez de
Octubre a Diciembre de 2013. Mediante revisión de expedientes se evaluó el apego
diagnóstico y tratamiento antes y después del curso.
Resultados. Se incluyeron 21 médicos pediatras. Se observó apego al diagnóstico de
acuerdo a la GPC de la Academia Americana de Pediatría (AAP) en 23.8% antes de
curso vs 81% después de la capacitación. El apego global al tratamiento (antibiótico, dosis
y duración) fue de 0 % antes del curso, vs 61% después del curso.
Conclusiones. En este grupo piloto se encontró mayor apego al diagnóstico y tratamiento
para OMA después de un curso de formal de capacitación con duración de tres meses. El
mayor impacto encontrado fue en el apego a las dosis de tratamiento (X2=3.699, p <0.05).
Antes del curso, el principal problema detectado entre los médicos asistentes fue el
empleo de dosis sub-terapéuticas.

II. Introducción.
La otitis media aguda es una complicación común de las infecciones respiratorias, y es la
causa más frecuente de prescripción de antibióticos en la edad pediátrica. Los niños entre
seis meses y seis años de edad, son más susceptibles a padecer Otitis media aguda.1 El
pico de incidencia de Otitis media aguda se presenta entre los seis meses y los dos años
de edad; en este periodo 90% de los niños presentan al menos un episodio de otitis media
aguda.2
En Estados Unidos y Europa, la frecuencia de Otitis media aguda se calcula entre 0.1 a
1.8 episodios al año por cada niño menor de dos años, constituyendo la causa más
frecuente de consulta pediátrica en Estados Unidos. 1 En Latinoamérica y el Caribe, la
incidencia se estima 1,171- 36,000 episodios/100 000 niños menores de cinco años. Las
complicaciones supurativas de la Otitis media aguda, incluyendo la mastoiditis y la
meningitis, continúan presentándose en este grupo de edad incluso en países
desarrollados. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, se estima la muerte de
50,000 niños menores de cinco años por año por complicaciones relacionadas con Otitis
media aguda. 3
Además de las complicaciones, también se presentan secuelas como la hipoacusia, las
cuales son prevenibles. 4
En los oídos con Otitis media aguda, se aíslan bacterias en aproximadamente 70% con
los métodos de cultivo tradicionales.2 Los patógenos más frecuentes son Streptococcus
pneumoniae (40-45%), Haemophylus influenzae no tipificable (40-45%), Streptococcus
pyogenes (1-5%) y Moraxella catarrhalis (1-5%). 5
Los serotipos de Streptococcus pneumoniae más comunes en México de acuerdo a un
estudio publicado en el año 2011, son el 19 A, A9 F y 23 F. De acuerdo a este estudio, el
74% de Streptococcus pneumoniae fue susceptible a penicilina, mientras que el 97% fue
sensible a amoxicilina/ ácido clavulánico.6
Por lo anterior, la prescripción de antibióticos por consulta de Otitis media aguda es
elevado (mayor del 80%) en la mayoría de los países, especialmente en niños menores
de dos años.1
En Estados Unidos, durante el año 2000, se gastaron alrededor de 16 millones de dólares
a causa de este padecimiento. En ese país, se estima un gasto anual de 3.8 billones de
6

dólares. Aunque la otitis media aguda generalmente se auto limita, la frecuencia y
recurrencia ocasiona costos directos para los sistemas de salud y costos indirectos por
pérdida de días escolares y laborales para los padres, además de afectar la calidad de
vida familiar. 2, 6
Aunado al aspecto financiero también existe un impacto importante en la resistencia
microbiana. En 1980- 1990 se publicaron estudios que consideraron aceptable el
pronóstico de niños con Otitis media aguda, evitando el uso de antibióticos.7
A pesar de la familiaridad superficial con este diagnóstico, la Otitis media aún representa
un reto en la definición e indicacionespara el tratamiento. El sobre-diagnóstico por
médicos de primer contacto puede resultar en prescripción de antibióticos para
condiciones no bacterianas (faringitis, rinitis, etc.). La miringocentesis, para evaluación
microbiológica de rutina es impráctico y poco ético.2
Por otro lado, los antibióticos tienen pocos beneficios al inicio del tratamiento en
comparación con los analgésicos; incluso con un diagnóstico adecuado, la efectividad
clínica de los antibióticos es baja debido a:
- Baja penetración del antibiótico a la mucosa del oído medio.
- Inaccesibilidad del antimicrobiano a las bacterias del biofilm.
- Poco beneficio clínico en las primeras 24 horas.
- Curso clínico favorable en la mayoría de los pacientes, aun sin tratamiento.
- Mal apego al tratamiento.
- Resistencia a los antibióticos.2
Las recomendaciones basadas en evidencia son necesarias, pero en ocasiones la
información es insuficiente.2
Con el objetivo de disminuir los costos médicos y estandarizar los tratamientos, miembros
de la American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatría), Academia
Americana de Médicos Familiares (American Academy of Family Physicians) y la
Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (American
Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery), formaron un comité para una revisión
en 2004. En Mayo de ese año se publicó la guía práctica clínica “Diagnóstico y Manejo de
7

Otitis Media Aguda”, con datos de medicina basada en evidencia. Las guías de práctica
clínica enfatizan la importancia del diagnóstico correcto y ofrecen sugerencias para el
tratamiento inicial de niños entre dos meses y 12 años con OMA no complicada.1
Las Guías publicadas recomiendan tratamiento antibiótico de acuerdo al agente etiológico
sospechado y la probable susceptibilidad a los antibióticos. 4

III. Marco teórico.
Guías de Práctica Clínica
Los médicos prescriben antibióticos con base a la bacteriología, patogénesis, curso de la
enfermedad, condición clínica y conocimiento farmacológico. Por otro lado, existen otros
factores que influyen en la prescripción como preferencia personal del médico, resistencia
a los antibióticos reportada en el medio, opinión de los padres, beneficio personal, etc. Es
a través de estas guías que se pueden unificar criterios que permitan un tratamiento más
adecuado. 1
Las Guías de Práctica Clínica se definen como “recomendaciones desarrolladas
sistemáticamente para asistir al médico en la toma de decisiones clínicas en
circunstancias médicas específicas”. Su objetivo es mejorar la calidad asistencial para el
paciente, minimizar las desviaciones del tratamiento y disminuir los costos. Las
recomendaciones se establecen considerando la mejor evidencia científica disponible e
involucrando a diversos expertos en el tema. 8 Son útiles en padecimientos poco
estudiados o controversiales, y pueden contribuir a la transparencia y desarrollo de
investigación en salud. También son de utilidad para los editores de revistas,
investigadores y médicos para la asistencia en la toma de decisiones, 9 sobre todo para el
profesional de primer contacto y no pretenden reemplazar el juicio clínico o establecer un
protocolo para todos los pacientes. 10

Guías de Práctica Clínica en Otitis media aguda
Las primeras GPC en OM se publicaron en 1998; desde esta fecha se han reportado muy
pocos estudios acerca de los patrones de prescripción de antibióticos y la duración de los
tratamientos. 1
Sin embargo, existen amplias variaciones entre ellas tanto en Europa como en Estados
Unidos. Todas dividen a los pacientes por edad, duración y severidad de los síntomas,
aunque los criterios son diferentes de acuerdo al país. 2
Los documentos incluyen recomendaciones para niños desde los seis meses hasta 12
años. En las guías europeas se sugiere vigilancia para niños mayores de dos años con
enfermedad no complicada y limitar la prescripción inmediata a los grupos de mayor
9

beneficio (menores de dos años, con diagnóstico de certeza). En la guía de la academia
americana de pediatría se proponen la opción de vigilancia o de antibiótico.2
Además del uso apropiado de antibióticos el tratamiento debe complementarse con el
manejo adecuado del dolor. Para algunos autores es controversial que exista poca
promoción con el uso de analgésicos. 2

Tabla 1. Tabla comparativa de algunas Guías de Práctica Clínica de Otitis media aguda.2

Guía Objetivo Primera línea de
tratamiento
Academia Americana de
Pediatria y Academia
Americana de Médicos
Familiares (AAP/ AAFP 2004)

Manejo del dolor.
Observación inicial versus
tratamiento antibiótico.
Elección adecuada de
antibióticos. Medidas
preventivas.
Analgesia. En menores de
dos años antibiótico, mayor
de dos años observar.
Guia Escocesa Intercolegial /
Scottisch Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN
2003)
Detección. Manejo,
referencia y seguimiento de
OMA y OM con derrame.
Primera línea: análgesico.
Tratamiento antibiótico
tardío (inicio a las 72 horas).
Instituto Nacional de
Excelencia Clínica del Reino
Unido (NICE 2008)

Efectividad clínica y costo
de los antibióticos.
Estrategias de manejo de
enfermedades
respiratorias.
Otitis media aguda (no
antibióticos o inicio tardío).
Antibióticos para: Casos
severos, bilateralidad,
menores de dos años,
otorrea.
Agencia Francesa de
Seguridad Sanitaria
(AFSSAPS 2005)
Uso apropiado de
antibióticos para infección
respiratoria.
Menores de dos años
antibióticos.
Mayores de dos años
observar. Iniciar antibióticos
ante síntomas severos.
Revaloración a las 48-72
horas.
Comité de Consulta de Guías
de Ontario 2002
Tratamiento antibiótico en
Otitis media aguda.
Antibiótico para pacientes
con OM purulenta o
síntomas mínimos.
Prescripción de amoxicilina
por una semana a
discreción de los padres.
Seguimiento telefónico.
Guía de la Sociedad Alemana
para las enfermedades
infecciosas pediátricas
Tratamiento de Otitis media
aguda.
Tratamiento sintomático
(analgésicos. Gotas
nasales). Observar 24-72
horas. Amoxicilina
antibiótico de primera línea.
10

Asociación Española de
Pediatría Tratamiento de
otitis media aguda

Tratamiento sintomático
(paracetamol o ibuprofeno).
Antibiótico: amoxicilina o
amoxicilina con ácido
clavulánico (leve /
moderado). Amoxicilina con
ácido clavulánico,
timpanocentésis y
tratamiento de acuerdo al
cultivo (severa).
Ceftriaxona (falla al
tratamiento).

Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de la Academia Americana de
Pediatría/ Academia Americana de Médicos Familiares 2013.
En el año 2013 se realizó una revisión de la Guía Práctica Clínica de Otitis media aguda
de Academia Americana de Pediatría/ Academia Americana de Médicos Familiares
publicada en el 2004. En 2009 la Academia Americana de Pediatría reunió un comité de
médicos expertos, en pediatría, medicina familiar, otorrinolaringología, epidemiología,
infectología, urgencias y metodología. Se realizó la búsqueda de evidencia en la literatura
desde el año 2000 para actualizar las recomendaciones y actualizaciones .10
Se definió el concepto de la enfermedad, se incluyeron elecciones de antibióticos,
posología y se agregó el concepto de recurrencia que no se incluía anteriormente. Las
principales recomendaciones de esta Guía son:

Recomendación 1 A.
El médico debe realizar el diagnóstico en niños que presenten abombamiento moderado/
severo de la membrana timpánica o se documente otorrea de inicio reciente.
Recomendación Grado B.
Recomendación 1B.
El médico debe realizar el diagnóstico en niños que presenten abombamiento leve de la
membrana timpánica e inicio reciente (menos de 48 horas) de otalgia o eritema de
membrana timpánica. RecomendaciónGrado C.
Recomendación 2.
El manejo debe incluir el control del dolor. Recomendación Grado B.
11

Recomendación 3 A.
El médico debe prescribir antibiótico en niños menores de seis meses con otitis unilateral
o bilateral, y en niños mayores de seis meses con síntomas de severidad (fiebre, otalgia).
Recomendación grado B.
Recomendación 3 B.
El médico debe prescribir antibiótico en niños entre 6 – 23 meses con síntomas leves y
afección bilateral. Recomendación grado B.
Recomendación 3 C.
El médico debe ofrecer observación o prescribir antibiótico en niños entre 6 – 23 meses
con síntomas leves y afección unilateral. Cuando se sugiere vigilancia, debe asegurase
seguimiento 48 a 72 horas posterior a la consulta inicial. Recomendación grado B.
Recomendación 3 D.
El médico debe ofrecer observación o prescribir antibiótico en niños entre mayores de 24
meses con síntomas leves. Recomendación grado B.
Recomendación 4 A.
El médico debe prescribir amoxicilina, excepto cuando exista prescripción previa con este
antibiótico en los últimos 30 días, tenga conjuntivitis purulenta o cuando sea alérgico a la
penicilina. Recomendación grado B.
Recomendación 4 B.
El médico debe agregar un beta lactámico cuando el niño haya recibido amoxicilina en los
últimos 30 días, tenga conjuntivitis purulenta o cuando sea alérgico a la penicilina.
Recomendación grado C.
Recomendación 4 C.
El médico debe revalorar al paciente si los síntomas no han mejorado en 48 a 72 horas y
valorar cambio de antibiótico. Recomendación grado B.

Tabla 2. Antibióticos para el tratamiento inicial o tardío y fracaso al tratamiento inicial.
AAP.10
Tratamiento antibiótico
inmediato o tardío
Tratamiento antibiótico > 48-72 horas de
fracaso al tratamiento inicial
Tratamiento de
primera línea
recomendado.
Tratamiento
alternativo (si existe
alergia a la
penicilina).
Tratamiento de
primera línea
recomendado.
Tratamiento
alternativo.

Amoxicilina 80-90
mg/kg/día. 2 dosis

Amoxicilina/ácido
90/6.4 mg/kg/día. 2
dosis (relación14:1)

Cefdinir 14
mg/kg/día, 1 ó 2
dosis.

Cefuroxima 30
mg/kg/día, 2 dosis.

Cefpodoxima 10
mg/kg/día 2 dosis.

Ceftriaxona 50
mg/kg/día IM o IV. 1
o 3 días.

Amoxicilina/ácido
90/6.4 mg/kg/día. 2
dosis (relación14:1)

Ceftriaxona 50
mg/kg/día IM o IV. 3
días.

Clindamicina 30- 40
mg/kg/día c/s
cefalosporina de
3ra generación.

Falla del 2do
antibiótico:
Clindamicina +
cefalosporina de
3ra generación.
Timpanocentésis.
Interconsulta
especialistas.
Recomendación 5 A.
El médico no debe prescribir antibióticos como profilaxis para Otitis media aguda.
Recomendación grado B.
Recomendación 6 A.
Los médicos deben recomendar la vacuna conjugada del neumococo. Recomendación
grado B.
Recomendación 6 B.
Los médicos deben recomendar la vacuna de la influenza. Recomendación grado B.
Recomendación 6 C.
Los médicos deben recomendar con seno materno al menos durante los primeros seis
meses de vida. Recomendación grado B.
Recomendación 6 D.
13

Los médicos deben desalentar la exposición al tabaco. Recomendación grado C.

Tabla 3. Relación de calidad de evidencia y nivel de recomendación.10

Impacto de las Guías de Práctica Clínica de Otitis Media Aguda
Clásicamente las GPC han tenido bajo impacto en la conducta clínica. 11
En países Europeos como Bélgica sólo el 30-50% de los niños con OMA son tratados con
antibióticos, mientras que en países como Estados Unidos, Canadá, Australia e Israel en
el 90% se prescribe antibiótico. Los pediatras (residentes o especialistas) prescriben dosis
adecuadas de amoxicilina comparada con médicos generales y especialistas. En algunos
estudios se ha publicado mayor apego a las Guías por los pediatras respecto a médicos
generales. 12
Reuveni y cols. analizaron los patrones de prescripción en una comunidad al sur de Israel
basados en documentos de referencia de los médicos de primer contacto, expedientes
clínicos y seguimiento telefónico. El estudio reveló un diagnóstico adecuado en 62% y
apego a la Guía de 50.4 - 55.6% (Consenso de tratamiento de Otitis media aguda del
grupo de Streptococo pneumoniae resistente a antibióticos).12
Solís y colaboradores publicaron un estudio en el año 2000 que incluyó niños menores de
14 años con diagnóstico de OMA en servicios de urgencias en España. Se documentó el
medicamento y los factores de riesgo para analizar si la prescripción médica era
Calidad de la evidencia Preponderancia del beneficio
A. Estudios aleatorizados controlados
bien diseñados o estudios
diagnósticos en población
relevante.
Recomendación fuerte.
B. Estudios aleatorizados controlados
bien diseñados o estudios
diagnósticos; evidencia consistente
de estudios observacionales.
Recomendación.
C. Estudios observacionales Recomendación.
D. Opinión de expertos, reporte de
casos.
Opcional.
14

adecuada. El estudio demostró que la preferencia del antibiótico no estaba relacionada
con la edad o género del paciente o factores de riesgo. Este estudio reportó que la
elección de antibiótico fue apropiada en el 64% pero no mostró información acerca de la
dosis o los días de tratamiento. 12
Se realizó otra investigación en Bélgica acerca de la prescripción excesiva de antibióticos
en OMA. Se incluyeron 146 médicos generales y se analizaron los patrones de
prescripción en niños y adultos con base en la Guía Nacional de Otitis media aguda del
colegio de Bélgica de médicos generales. Se reportó apego a las recomendaciones en el
70% , falta de uso de antibióticos en el 11 % y sobre prescripción de antibióticos en el 18
%.12
En general, todos los pacientes con Otitis media aguda en Estados Unidos han sido
tratados con antibióticos. Sin embargo, en otros países desarrollados como Países Bajos,
no se prescriben antibióticos de rutina en casos no complicados. Además, la elección del
antibiótico no siempre es sencilla debido a factores clínicos como la resistencia de
algunos patógenos. Se tiene documentado un estudio que compara el manejo de Otitis
media aguda antes y después de la publicación de la Guía de 2004. Las respuestas
indican que la mayoría de los médicos están de acuerdo con el concepto de observación,
aunque no lo siguen con frecuencia. La aceptación de esta recomendación disminuyó a
los dos años después de la publicación de la Guía. Los autores concluyeron que la
elección del antibiótico difiere de lo que proponía el documento. 13
En un estudio Coco y Vernacchio, analizaron el uso de antibióticos antes y después de la
guía de 2004. Al analizar datos del Estudio del Cuidado Médico Ambulatorio Nacional
(NAMCS). Se encontraron 1114 casos de Otitis media aguda del 2002 al 2006. La
frecuencia con la que se optó por la conducta de observación (sin prescripción de
antibiótico), no cambio después de la publicación de la Guía (11- 16%, p = 0.103).
También se observó incrementó en la frecuencia de prescripción de amoxicilina (40-
49%); disminución de amoxicilina con ácido clavulánico (23%- 16%),y aumento en el uso
de cefdinir (7% al 14%) y de analgésicos (14 al 24%). Desafortunadamente en el estudio
no se contaba con datos para analizar las dosis de antibióticos. 13
La reducción del uso de antibióticos puede requerir un mayor número de consultas para
observación, así como el esfuerzo de educar a los padres en el caso de elegir la opción
de vigilancia. Los esfuerzos para educar a los padres y hacerlos participes en la decisión
15

del riesgo beneficio con uso de antibióticos disminuye su empleo y se relaciona con
mayor satisfacción en el cuidado del niño. 11
Un aspecto fundamental en la elaboración de GPC es que deben cumplir las
características del sistema GRADE (grado de recomendación, desarrollo, evaluaciónde la
calidad de la evidencia y grado de recomendación en la revisiones sistemáticas).7
De acuerdo al sistema GRADE, las Guías clínicas deben resolver explícitamente las
preguntas y la evidencia debe resumir de manera clara la calidad de la evidencia y la
magnitud del efecto. Una pregunta fundamental es si el médico debe prescribir
antibióticos en casos no severos de Otitis media aguda o esperar 48-72 horas. En la Guía
Coreana de 2012 se recomienda “manejo inicial con observación de 48-72 horas sin el
uso de agentes antimicrobianos” con un grado de recomendación A. En la Guía de la
Sociedad de Otología Japonesa, la Sociedad Japonesa de Otorrinolaringología Pediátrica
y la Sociedad Japonesa de enfermedades infecciosas en otorrinolaringología publicada en
2012, se recomienda “observar durante tres días sin uso de antibióticos en pacientes con
OMA leve”. En contraste, la guía de la Academia Americana de Pediatría, la
recomendación es poco clara “En pacientes con Otitis media aguda leve el médico debe
prescribir antibióticos u ofrecer seguimiento sin antibióticos durante 48-72 horas”.
Recomendación C. Por otro lado, las Guías Coreana y Japonesa obviaron la necesidad
de especificar el uso de analgésicos. 14

Limitaciones de las Guías de Práctica Clínica de Otitis media aguda
En 1999 Cabana, identificó algunas causas para el pobre apego a las Guías, algunas de
las cuales se traslapan:2 Dentro de ellas caben destacar:
-Culturales, por ejemplo diferencias económicas entre el Norte y Oeste de Europa.
- Inercia del médico.
- Presión de los padres.
- Temor a consecuencias adversas, por ejemplo temor a complicaciones como mastoiditis
o absceso intracraneal si se decide la opción de vigilancia.
- Falta de incentivos apropiados.
16

- Falta de conocimiento.
- Conflicto de intereses. 2

Cursos de capacitación
Se han propuesto algunas estrategias para mejorar el apego a las Guías :2
-Reducción de factores de riesgo (promover lactancia y vacunación).
- Sistemas de toma de decisiones.
- Campañas de información pública.
- Capacitación continua.2

Se han realizado algunos estudios para mejorar el diagnóstico y por lo tanto el apego a
las Guías de tratamiento . Sin embargo los resultados son controversiales.
Dentro del diagnóstico, la otoscopia neumática es una técnica que permite adecuar el
tratamiento, seguimiento y referencia oportuna al médico especialista. La identificación
temprana puede prevenir complicaciones. A pesar de todos sus beneficios, se trata de un
procedimiento difícil de realizar para el médico de primer contacto. Se ha documentado
su empleo en sólo el 40% de los médicos. 14
Algunas investigaciones en médicos generales han demostrado que en pocas ocasiones
utilizan la otoscopia neumática o timpanometría para el diagnóstico, a pesar de que las
Guías de Práctica Clínica las recomiendan .15
El estudio publicado por Rosenkran tuvo el propósito de mostrar los resultados de la
capacitación multimodal e interactiva con el uso de otoscopio neumático y timpanómetro
en OMA y OMD , así como la evaluación en el uso de estos instrumentos en su práctica
diaria.16 Para ello, se incluyeron 23 participantes que se capacitaron durante tres horas
con un otorrinolaringólogo, un pediatra y un audiólogo. Se realizó un cuestionario antes y
después del curso acerca del uso del otoscopio y timpanometro, y aspectos sobre el
diagnóstico OMA y OMD. No se encontraron diferencias en el cuestionario y pre y post
capacitación. Aunque se encontró mejoría en la confianza para el diagnóstico de Otitis
media con derrame (pre 4.5, post 4.9, p < 0.01), aumentó para el uso del otoscopio
17

neumático (pre 3.6, post 4.8, p < 0.01), y timpanometria (pre 3.3, post 5.0, p < 0.01); sin
embargo no existieron cambios en la intención del uso del otoscopio neumático y
timpanometro en su práctica clínica p > 0.05). 16
En otro estudio el objetivo fue determinar la utilidad del video otoscopio neumático para el
diagnóstico de Otitis media con efusión en un grupo de médicos residentes. Se incluyeron
29 residentes de pediatría, los cuales se asignaron al azar en dos grupos: un grupo que
realizó exploración neumática (n=15) y un grupo control (n=14). Se documentó en cada
médico el diagnóstico a través de 25 imágenes otoendoscópicas. Se encontró 91% de
exactitud en el diagnóstico en el grupo de la intervención versus 78% en el grupo control
(p= 0.0003). 17
Forrest realizó un protocolo para evaluar el efecto de un programa electrónico de soporte
para toma de decisiones clínicas, para posteriormente evaluar el apego a las GPC en
OMA y OMD. Se trató un estudio con asignación al azar donde participaron 24 médicos
de primer contacto. El programa realizaba recomendaciones individualizadas de acuerdo
a la edad del paciente e historia clínica. Para valorar el apego a la GPC se efectuaba un
reporte mensual. El programa de retroalimentación se asoció a mayor prescripción de
antibióticos y analgésicos. Se encontró una marcada variabilidad en el uso del sistema
entre cada médico tratante (4- 45%). El uso del programa y de la retroalimentación no
mostró efectos aditivos. En conclusión, el sistema de soporte de decisiones clínicas y la
retroalimentación son estrategias efectivas para mejorar el apego a las GPC de OMA, Sin
embargo la combinación de las dos intervenciones no es superior a la aplicación en forma
individual. 18

IV. Antecedentes.
Para mejorar el apego a las Guías de Práctica Clínica se han desarrollado estrategias
dentro de las que destacan los cursos de capacitación. En un estudio realizado por Célind
(Suecia 2014) cuyo objetivo fue evaluar el uso de la Guía Sueca para niños con Otitis
media aguda en un servicio de urgencias, se trató de verificar el efecto de una campaña
de información en los resultados. La intervención consistía en una reunión semanal
teórica durante dos meses (enero y febrero del 2010), así como la difusión de información
mediante posters y folletos. En la primera evaluación se incluyeron 91 expedientes,
encontrando apego a la dosis en el 70% y 90% de apego respecto a la duración del
tratamiento. En la segunda evaluación, se incluyeron 80 expedientes, sin encontrar
diferencia después de la intervención. Cuando se analizaron los subgrupos de
especialistas o residentes de pediatría, se encontró mayor apego a la recomendación del
tiempo de prescripción sólo en el grupo de residentes de pediatría, pero esta intervención
no tuvo impacto estadísticamente significativo. 19
Otros estudios han incluido capacitaciones teórico prácticas con mejores resultados. El
Programa de entrenamiento e investigación de Otitis Media en Latinoamérica
(LAOMRTP), una organización sin fines de lucro y que formó parte de un proyecto para
mejorar el diagnóstico y tratamiento de Otitis media, realizó programas educacionales en
Latinoamérica en los años noventa. Se realizó un curso didáctico de Otitis media con
taller práctico de otoscopia en seis ciudades de México (Veracruz, Pachuca, Culiacán,
Mérida, Morelia y Zacatecas) y una ciudad de Venezuela (San Cristóbal). Se aplicó un
examen antes y después del curso de un día de duración, donde cada participante fue su
propio control. En el taller se rotaban a los médicos participantes por 4 estaciones de
trabajo:

1. Otoscopia neumática y timpanocentesis.
2. Video otoscopia con patología de oído medio.
3. Identificación de referencias anatómicas durante la endoscopia.
4. Demostración de Audiometría y Timpanometría.

Se evaluaron los puntajes antes y después de la intervención, encontrando mejoría
significativa después del curso en todas las ciudades (19.4 pre curso, 33 puntos después
de la intervención) p < 0.001. Sin embargo, en este estudio no se dividieron a los
participantes por especialidades y tampocose incluyeron datos para evaluar el impacto a
largo plazo de la otoscopia neumática. 15
En otro estudio publicado en 2014 realizado en el Hospital Infantil de México, el objetivo
fue describir los resultados de un curso de capacitación en otitis media a nivel nacional
para médicos de primer contacto. Se incluyeron 1976 participantes: 844 pediatras, 780
médicos generales y 352 médicos de otras especialidades. Se realizaron cuestionarios
antes y después del curso teórico-práctico de 5 hrs de duración acerca de la
sintomatología, exploración, tratamiento, audiometría y criterios para referencia al
otorrinolaringólogo. Se encontró que los médicos que asistieron al Curso aumentaron sus
conocimientos después de haberlo tomado (z=-5.513; p 0.001). En este estudio, debido a
su diseño retrospectivo, no se graficaron puntajes del curso por edad, sexo y años de
experiencia de cada uno de los médicos participantes. 20
En el estudio anterior se señala que existe una gran deficiencia en la realización de
cursos de educación continua o cursos taller en varios estados de la República Mexicana.
Para poder llamar esta clase de programas, Programa Nacional, se debe invertir tiempo y
recursos para invitar a los estados no comprometidos a participar y así mantener un buen
nivel de atención por médicos de primer contacto en todo el país. Además, se indica la
importancia de la capacitación para que los médicos continúen su práctica con
información nueva, basadas en las guías de diagnóstico y tratamiento de la Otitis media
aguda. Así se podrá evitar el sub y sobre diagnóstico y se podrá mejorar el tratamiento a
fin de evitar complicaciones y resistencia antibiótica. 20

V. Planteamiento del problema.

Aunque esta reportado en la literatura el beneficio a corto plazo de cursos- talleres de
capacitación de Otitis media aguda para médicos pediatras, familiares y
otorrinolaringólogos, se desconoce la permanencia del impacto a largo plazo.

Se ha documentado que al concluir cursos presenciales teóricos prácticos se mejoran las
habilidades en el diagnóstico y el apego a las Guías de Práctica Clínica. Sin embargo, no
existen estudios que describan la adherencia a las guías a largo plazo, posterior a un
curso (intervención) de 3 meses de duración.

VI. Pregunta de investigación.

¿Cuál es el apego a largo plazo en el diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda,
con base en las Guías de Práctica Clínica, en un grupo de médicos pediatras que reciben
un programa de capacitación teórico-práctico durante 3 meses?

VII. Justificación.

La Otitis media aguda es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia, por lo
que el médico pediatra y de primer contacto debe realizar un diagnóstico y tratamiento
adecuado. Los niveles de capacitación en el diagnóstico y tratamiento no son los óptimos
en este grupo de profesionales como se ha mostrado a través de la información derivada
de cursos de corta duración. Por tal motivo, es necesario llevar a cabo diversas
intervenciones dentro de las cuales están la implementación de cursos-talles de mayor
tiempo de duración y con el desarrollo de una enseñanza tutelar al lado del paciente.
El beneficio de estas intervenciones a través de GPC basadas en las mejores evidencias
disponibles, incide directamente en el diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno,
disminución de costos y de la mobimortalidad.

VIII. Objetivos.

OBJETIVO GENERAL

- Describir el impacto de un curso teórico práctico de Otitis media aguda de tres
meses de duración, a través del apego a la Guía de Práctica Clínica de la Academia
Americana de Pediatría de 2013.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

- Comparar el apego a los criterios de diagnóstico, de acuerdo a las Guías de
práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría, antes y después del IV Curso de
Otología.

- Comparar el tratamiento llevado a cabo por los médicos pediatras, antes y
después del IV Curso de Otología, especificando el antibiótico, dosis y duración del
tratamiento.

- Describir la asociación entre el apego a la Guías de Práctica Clínica de Otitis
media aguda y la edad, años de experiencia y subespecialidad del médico pediatra.

IX. Metodología.

LUGAR.
Servicio de Otorrinolaringología Pediátrica del Hospital Infantil de México Federico Gómez
que es una Institución de tercer nivel de atención que atiende a pacientes de toda la
República Mexicana.

TIPO DE ESTUDIO.
Observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo.

POBLACIÓN.
Un grupo de 25 médicos pediatras que realizaron el IV Curso Taller Avanzado de Otitis
media para Pediatras en 2013.

MUESTREO.
La muestra se obtuvo mediante un muestreo no probabilístico de casos consecutivos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
- Médicos pediatras que hayan participado en el IV Curso Taller Avanzado de Otitis
media para Pediatras.

- Calificación aprobatoria del curso.

- Consentimiento verbal de los pediatras para la revisión de sus expedientes.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
25

- Pediatras que se encontraran realizando cualquier otro tipo de capacitación formal
en el manejo de OMA.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO.
Se realizó un Curso de capacitación “IV Curso Taller avanzado de Otitis media para el
Pediatra” impartido en el Hospital Infantil de México Federico Gómez de Octubre a
Diciembre de 2013; el cual consistió en 24 horas de teoría y 48 horas de práctica clínica,
donde se incluyó el entrenamiento en Otoscopia neumática, exploración con microscopio
y Oto-endoscopia. Además de la presentación de casos clínicos y videos de otoscopia en
una sesión de dos horas. Durante el curso, se evaluó a los médicos pediatras mediante
asistencia, exámenes parciales y examen final teórico- práctico.

Un año después de concluido el curso, se contactó a los médicos pediatras de forma
telefónica o mediante correo electrónico. Se les invitó a participar en un protocolo de
seguimiento del “IV Curso Taller avanzado de Otitis media”. Se acudió a cada consultorio
para realizar una encuesta breve, y se solicitaron expedientes de pacientes con
diagnóstico de Otitis media aguda. Se evaluaron de dos a cuatro expedientes con fecha
anterior a Septiembre de 2013 y se revisaron de dos a cuatro expedientes con fecha
posterior a Enero de 2014 por cada médico evaluado.

Se compararon los resultados con la Guía de Práctica Clínica de diagnóstico y tratamiento
de Otitis media aguda de la Academia Americana de Pediatría, para determinar si el
pediatra se apegó o no al diagnóstico y tratamiento.

X. Análisis estadístico

El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico para las ciencias sociales
(SPSS versión 20). Se obtuvo una estadística descriptiva de todas las variables de
estudio y posteriormente, para determinar el apego a las guías de práctica clínica se
utilizó la prueba de X2, considerándose que las diferencias eran estadísticamente
significativas cuando p fue <.05.

XI. Descripción de variables

Variable Definición
operacional
Tipo de Variable Categoría
Género Condición orgánica
que diferencia a dos
individuos por sus
características
reproductivas.
Cualitativa nominal
dicotómica.
Masculino
Femenino

Edad Tiempo trascurrido
entre el nacimiento
y el momento del
estudio.
Cuantitativa
discreta
Años
Calificación final
del curso de
Otología
Promedio obtenido
con la suma de
asistencia, examen
parcial, examen
teóricoy examen
práctico.
Cuantitativa
continua
Calificación final
Años de
experiencia
Número de años de
consulta como
pediatra en práctica
pública o privada.
Cuantitativa
discreta
Años
Práctica Tipo de consulta
que ejerce el
médico.

Cualitativa nominal Institucional
Privada
Subespecialidad Estudios cursados
por el médico
pediatra titulado, en
un área específica
de posgrado.

Cualitativa nominal
politómica.
Alergia
Reumatología
Neonatología
Ninguna
Diagnóstico
adecuado
Documenta fiebre,
otalgia, otorrea de
inicio reciente
+ membrana
timpánica
abombada.
Cualitativa nominal
dicotómica.
SI
NO
28

Antibiótico
adecuado
Uso de amoxicilina,
amoxicilina + ácido
clavulánico, cefdinir,
cefuroxima,
cefpodoxima o
ceftriaxona.
Cualitativa nominal
dicotómica.
SI
NO
Dosis correcta Uso de al menos
70% de la dosis
recomendada.
Cualitativa nominal
dicotómica.
SI
NO
Duración
adecuada
Prescripción de 7 a
10 días de
antibiótico
Cualitativa nominal
dicotómica.
SI
NO
Uso de analgésico Indicación de
medicamento para
controlar el dolor.
Cualitativa nominal
dicotómica.
SI
NO

ASPECTOS ÉTICOS:
Se considera una investigación sin riesgo, debido a que la investigación fue retrospectiva
con la revisión de expedientes.
Los médicos dieron su consentimiento para la participación en este estudio y
proporcionaron los expedientes solicitados en su consultorio.
No se exponen datos de pacientes, debido a que se evaluó el apego del médico a la Guía
de Práctica Clínica. Además se mantuvo anónima la identidad de los médicos
involucrados.

XII. Resultados.

Veiniticinco médicos pediatras completaron y aprobaron el IV Curso Taller Avanzado de
Otitis media.
Se excluyeron cuatro médicos debido a:
- 1 subespecialista en alergia e inmunología clínica pediatrica radicada en Hidalgo
en la que no fué posible realizar la encuesta correspondiente.
- 1 subespecialista en alergia e inmunología clínica pediatrica que no contaba con
expedientes clínicos previos al curso.
- Dos médicos a los que no fue posible localizar por número telefónico o correo
electrónico.
De los ventiun médicos pediatras incluidos en el estudio se describen las variables
demográficas (Tabla 4). La edad se encontró en el rango de 30 a 65 años, mediana de 43
años.
Tabla 4. Frecuencia y proporción de género del grupo de estudio

Género Frecuencia Proporción (%)
Masculino 6 28.6
Femenino 15 71.4
Total 21 100.0

Tabla 5. Frecuencia y proporción de subespecialidad del grupo de estudio

Subespecialidad Frecuencia Proporción (%)
No 15 71.4
Si 6 28.6
Total 21 100.0
30

Las subespecialidades de los médicos pediatras fueron Inmunología y Alergia (3),
Reumatología (1), Neumología (1) y Foniatría (1).
Los años de experiencia de los médicos se encontraron en el rango de 3 a 31 años, con
una mediana de 13 años.

Tabla 6. Frecuencia y proporción de práctica clínica del grupo de estudio
Atención Frecuencia Proporción (%)
Privada 13 61.9
Institucional y privada 8 38.1
Total 21 100.0

Tabla 7. Frecuencia y proporción de apego al Diagnóstico y Tratamieto
Pre curso Post curso
Frecuencia Proporción (%) Frecuencia Proporción (%)
Apego al diagnóstico 5 23.8 17 81.0
Otoscopia neumática 0 0.0 6 28.6
Apego a los
antibióticos sugeridos
por la GPC
16 76.2 20 95.2
Apego a la dosis
sugerida 4 19.0 14 66.7
Apego a los días de
tratamiento 9 42.9 20 95.2

Se encontró apego a los antibióticos sugeridos por la Guía de la Academia Americana de
Pediatría del 76.2 % y 95.2 % antes y después del curso respectivamente. Los antibióticos
utilizados por los clínicos antes de iniciar el curso fueron Amoxicilina (10), Amoxicilina/
Ácido Clavulánico (6); Cefixima (3) y Trimeproprim con Sulfametozaxol (2).
Posterior al curso, los antimicrobianos más frecuentemente utilizados fueron Amoxicilina/
ácido clavúlanico (13), Amoxicilina (3), Ceftriaxona (2), Cefuroxima (2) y Cefixima (1).
31

En la evaluación pre curso sólo cuatro médicos se apegaron a las dosis de 80 a 90
mg/kg/día en dos dosis de Amoxicilina. Después del curso catorce se apegaron a las
dosis de Amoxicilina 80-90 mg/kg/día, Cefuroxima 30 mg/kg/día y Ceftriaxona 50
mg/kg/día.
Antes del curso nueve médicos indicaron 7-10 días de tratamiento; diez utilizaron cinco
días y dos por 7 días (en niños menores de dos años). Después del curso se incrementó
el apego a los días de tratamiento, 20 médicos indicaron tratamientos por siete a diez
días. Sólo un médico indicó 15 días de manejo antibiótico.
Antes del curso ningún médico se apegó a las tres características de la posología
(antibiótico correcto, dosis correcta y días de tratamiento correctos). Después del curso
trece médicos realizaron prescripciones correctas con base en estos parámetros (61%).
Promedio del curso. Rango: 6.0 a 8.9. Mediana: 7.5
Durante el Análisis, para determinar el apego a las guías de práctica clínica se utilizó la
prueba de X2, encontrándose diferencias estadísticamente significativas en el antes y
después del curso sólo en el apego a las dosis (X2 3.699, p.05).

XIII. Discusión.

En este estudio se analiza el impacto en el diagnóstico y prescripción en Otitis media
aguda en un grupo de médicos pediatras que realizaron un Curso teórico práctico de tres
meses de duración, En la literatura solo se han descrito cursos de capacitación de corta
duración, con evaluación del impacto a corto plazo (al finalizar el curso).
Es necesario realizar estudios con programas de capacitación de diferente duración y
evaluar su impacto a largo plazo que permitan determinar la duración del beneficio y que
además fomenten el desarrollo de estrategias prácticas, sencillas y útiles.
La exploración otológica es esencial para el diagnóstico. Cuando el diagnóstico es incierto
debido a falta de pericia se eleva la frecuencia de prescripción de antibióticos.21 De
acuerdo a nuestros resultados se incrementó el apego a los criterios de diagnóstico
establecidos por las guías de práctica clínica de 23.8% antes del curso, al 81% después
de la capacitación. Sin embargo sólo se evaluó la documentación de síntomas y signos en
el expediente clínico, no se valoró la destreza en la exploración física del médico pediatra,
ni fue posible corroborar la concordancia de los hallazgos registrados con los hallazgos
del paciente.
Posterior a la capacitación 28.6% (6/21) de los clínicos utilizó rutinariamente la otoscopia
neumática, contrario a lo descrito en la literatura, donde se ha encontrado que incluso
posterior a las capacitaciones, los medicos de primer contacto, no utilizan este tipo de
herramientas clínicas. 16 La importancia del uso de esta herramienta es su elevada
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la OMA y OMD , siendo incluso
superior a la impedanciometría en pacientes pediatricos. Aunque existió mayor frecuencia
en el uso del otoscopio neumático, la cifra reportada fue baja, lo que permite cuestionar
las estrategias actualmente disponibles que buscan fomentar su uso.
Una de las recomendaciones dentro del manejo de la OMA sugeridas por de la Guía de
la AAP es la opción de observación y revaloración en las primeras 72 horas, en pacientes
mayores de dos años de edad sin sintomas severos. En este grupo de estudio,ningún
médico pediatra documentó esta opción antes o después del curso; todos los
encuestados indicaron antibiótico. La falta de apego a esta recomendación se ha
documentado en otros países como Estados Unidos, y se debe a la preocupación por el
riesgo de complicaciones y presión de parte de los padres. Sin embargo en un estudio
33

multicéntrico en doce países, se encontró buena aceptaciónpor los padres de la opción
de observación, enfocándose el tratamiento al manejo del dolor sin antibióticos. 22
La mayor precupación de los padres es la incapacidad para dormir y la irritabilidad que
acompaña a la enfermedad sobre todo severa, por lo que el manejo del dolor forma parte
fundamental del tratamiento.22. Nuestros resultados mostraron el uso de analgésicos en
todos los pacientes antes y después del curso. Esta es una fuerte recomendación
señalada por la mayoría de las GPC.
Se ha documentado el apego deficiente a la posología en OMA. En un estudio realizado
por Chu y Wang (Taiwán 2011), se investigó el apego a las GPC en un grupo de
otorrinolaringólogos. Se evaluaron 207 expedientes de niños con OMA; en menos del
85% de los casos se documentó la dosis ponderal correcta y sólo el 50.7% indicó los días
de prescripción de acuerdo a la Guía. Se encontró apego adecuado para los tres ítems:
antibiótico, dosis y duración de tratamiento, en sólo el 8.2% de los expedientes. Se pudo
constatar que los médicos con más de 20 años de experiencia o con mayor número de
consultas por año (más de 100 pacientes con OMA/ año), se apegan 6.49 veces menos a
las GPC. 1
En nuestro estudio se mostró mejoría en el apego a las GPC de la posología (antibiótico,
dosis y duración) del 0% antes de curso, hasta 61% después de 1 año de haber
concluido la capacitación. Antes del curso, el principal problema para la falta de apego
fue la dosis y el número de toma del medicamento al día. Por lo tanto, el mayor impacto
despúes del curso fue en el apego a las dosis.

XIV. Conclusión

En este grupo piloto se encontró mayor apego al diagnóstico y tratamiento para OMA
después de un curso de formal de capacitación con duración de tres meses. El mayor
impacto encontrado fue en el apego a las dosis de tratamiento (X2 3.699, p.05). Antes del
curso, el principal problema detectado entre los médicos asistentes fué el empleo de dosis
sub-terapéuticas.
Hasta donde los autores tenemos conocimiento este el primer estudio donde se evalua a
largo plazo el impacto de un curso de capacitación de OMA.
No obstante, es necesario realizar estudios prospectivos con programas de diferente
duración en otro grupo de profesionales de primer contacto como médicos generales,
familiares y estudiantes de medicina. El no haber encontrado diferencias estadísticamente
significativas en la mayoría de los parámetros analizados puede obedecer al tamaño de la
muestra ya que si existió diferencia numérica antes y después del curso.
A pesar de reportarse incremento en la práctica de la otoscopía neumática (
procedimiento mínimo para el diagnóstico ) en 28 %, aun es insuficiente de acuerdo a los
estándares internacionales lo que permite cuestionar la duración de la capacitación como
una de las estrategias para fomentar su uso.

XV. Limitaciones del estudio

Debido a que se evaluó el apego de la GPC de OMA a través de la recolección de datos
de expedientes de los médicos participantes, no es posible determinar cuál fue el impacto
sobre las habilidades en la otoscopía u Otoscopía neumática en este grupo piloto.
Por lo anterior, el apego al diagnóstico se registró como adecuado cuando el médico
pediatra documentaba síntomas (fiebre, otalgia, irritabilidad) y signos durante la
exploración otológica (abombamiento de membrana timpánica, hiperemia, hipomovilidad).
Sin embargo a través de la evaluación de expedientes no es posible corroborar la
precisión de los hallazgos en la otoscopía.
Además, se trata de un estudio piloto donde el número de participantes fue pequeño
(n=21) por lo que estadísticamente sólo se encontró impacto en las dosis de tratamiento.
Los resultados de nuestro estudio no necesariamente pueden ser aplicables a otras
poblaciones al tratarse de un grupo seleccionado de especialistas de la region del Valle
de México, en donde cerca de la tercera parte son subespecialistas que laboraban en
diferentes instituciones o práctica privada con distinta carga de atención pediátrica.
Tampoco podemos extrapolar estos resultados a la población de médicos generales o
médicos de otras especialidades.

XVI. Cronograma de actividades

Octubre a Diciembre 2013: Cuarto Curso Taller de Otitis media para el medico pediatra.

CRONOGRAMA 2014 2015
Actividades Ju
n
Ju
l
Ag
o
Se
p
Oc
t
No
v
Di
c
En
e
Fe
b
Mar Abr Ma
y
J
u
n
Elección tema X
Recolección
Bibliográfica
X X X X X X X X X X X X
Elaboración
Portafolio
X X
Entrega
Portafolio
X
Elaboración y
presentación
Protocolo
X X
Aprobación
Protocolo
X X
Recolección
datos
X X X X
Análisis datos X X
Redacción de
Tesis
X X
Presentación
Resultados
X

XVII. Referencias Bibliográficas

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XVIII. Anexos
Anexo 1. Tabla de Recolección de datos demográficos

Género Femenino /
Masculino
Edad años
Años de
experiencia
años
Subespecialidad Si/ No (Cuál)

Anexo 2. Tabla de Recolección de datos de expedientes

Fecha expediente
Edad del paciente
Género
Peso
Diagnóstico
Documenta al menos 1:
-‐ Abombamiento o
eritema de
Membrana
timpánica
-‐ Otorrea de inicio
reciente
-‐ Otalgia

Tratamiento

Antibiótico
Dosis
Días de prescripción
Analgésico

Portada
Índice
I. Resumen
II. Introducción
III. Marco Teórico
IV. Antecedentes
V. Planteamiento del Problema
VI. Pregunta de Investigación
VII. Justificación
VIII. Objetivos
IX. Metodología
X. Análisis Estadístico
XI. Descripción de Variables
XII. Resultados
XIII. Discusión
XIV. Conclusión
XV. Limitaciones del Estudio
XVI. Cronograma de Actividades
XVII. Referencias Bibliográficas
XVIII. Anexos