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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL REGIONAL 1° DE OCTUBRE ₺Apego a las medidas de Prevención de Infecciones Asociadas a Cuidados Sanitarios durante el periodo Perioperatorio por parte de los Médicos Anestesiólogos del Hospital Regional 1º de Octubre₺ NÚMERO DE REGISTRO 015.2016 TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA PRESENTA DRA. JUDITH MABET HERNÁNDEZ PÉREZ ASESOR DRA. CELINA TRUJILLO ESTEVES COASESORES DR. BERNARDO SOTO RIVERA DR. ÁLVARO IBARRA PACHECO CIUDAD DE MÉXICO, A JUNIO DE 2016 http://www.google.com.mx/imgres?q=issste&um=1&hl=es&sa=N&biw=1280&bih=705&tbm=isch&tbnid=KzNX720ctD-k_M:&imgrefurl=http://www.laeconomia.com.mx/pensiones-issste/&docid=51GZvqghXxWI2M&imgurl=http://www.laeconomia.com.mx/wp-content/uploads/ISSSTE.jpg&w=278&h=339&ei=aafnT8OgIcXI2wWG8d3ZCQ&zoom=1&iact=hc&vpx=1034&vpy=90&dur=251&hovh=248&hovw=203&tx=147&ty=106&sig=115445460913631142072&page=1&tbnh=154&tbnw=126&start=0&ndsp=21&ved=1t:429,r:6,s:0,i:15 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. TÍTULO: ₺Apego a las medidas de Prevención de Infecciones Asociadas a Cuidados Sanitarios durante el periodo Perioperatorio por parte de los Médicos Anestesiólogos del Hospital Regional 1º de Octubre₺. Estudio transversal, descriptivo, observacional y prolectivo. ALUMNA: Dra. Judith Mabet Hernández Pérez DIRECTOR: Dra. Celina Trujillo Esteves COASESORES: Dr. Bernardo Soto Rivera, Dr. Álvaro Iván Ibarra Pacheco. __________________________________________________ Dr. José Ricardo Juárez Ocaña Coordinador de Enseñanza e Investigación H.R. 1° de Octubre, ISSSTE __________________________________________________ Dr. José Vicente Rosas Barrientos Jefe de Investigación H.R. 1° de Octubre, ISSSTE TÍTULO: ₺Apego a las medidas de Prevención de Infecciones Asociadas a Cuidados Sanitarios durante el periodo Perioperatorio por parte de los Médicos Anestesiólogos del Hospital Regional 1º de Octubre₺. Estudio transversal, descriptivo, observacional y prolectivo. ALUMNA: Dra. Judith Mabet Hernández Pérez DIRECTOR: Dra. Celina Trujillo Esteves COASESORES: Dr. Bernardo Soto Rivera, Dr. Álvaro Iván Ibarra Pacheco. _________________________________________________ Dr. Bernardo Soto Rivera Profesor Titular del Curso de Especialidad en Anestesiología. H.R. 1° de Octubre, ISSSTE _________________________________________________ Dra. Celina Trujillo Esteves Profesora Adjunta del Curso de Especialidad en Anestesiología y Asesora de Tesis H.R. 1° de Octubre, ISSSTE 1 INFORME FINAL RESUMEN……………………………………………………………………………. 2 ANTECEDENTES……………………………………………………………………. 3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………….. 45 JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………….. 46 HIPÓTESIS…………………………………………………………………………… 47 OBJETIVOS………………………………………………………………………….. 48 MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………… 49 PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO………………………………………………. 50 RESULTADOS ……………………………………………………………………….. 51 DISCUSIÓN……………………………………………………………………………. 67 CONCLUSIONES……………………………………………………………………… 70 RECOMENDACIONES……………………………………………………………….. 72 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………… 73 ANEXOS………………………………………………………………………………… 75 2 RESUMEN Dentro del programa internacional de seguridad del paciente, las infecciones asociadas a cuidados sanitarios, son un problema grave de salud pública, de trascendencia económica y social, representan un desafío para las instituciones de salud y personal médico responsable de la atención. A diario se realizan procedimientos invasivos, lo que ha puesto de relieve la preocupación existente sobre la transmisión de infecciones a través de los equipos de anestesia, además la vía parenteral, neuroeje o a través de la vía aérea. OBJETIVO Describir el apego a las medidas de prevención de infecciones asociadas a cuidado sanitario de los médicos anestesiólogos del Hospital Regional 1° de Octubre. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio transversal, descriptivo, observacional y prolectivo. De tipo sombra, Que incluyó a 44 médicos anestesiólogos, adscritos y residentes, en un formulario de evaluación sobre el apego a las medidas de prevención de la infección asociada a cuidados sanitarios. RESULTADOS Total de 44, 40.9% mujeres y 59.1% hombres, promedio de edad de 41 años.68% contó con infraestructura suficiente, 56.8% se apega al lavado de manos, 61.4% uso de guantes, 59% uso de bata estéril. CONCLUSIONES Dentro de nuestro servicio no se cumplen las medidas de prevención de la infección nosocomial, observando un pobre apego a las consideradas como básicas, el lavado de manos, el uso de bata estéril para procedimientos invasivos, así como un pobre manejo de los laringoscopios. Dentro del programa de SICALIDAD, podemos sustentarnos e implementar el uso de esta cédula para realizar una ₺anestesia segura₺. Palabras clave apego, infección. 3 ANTECEDENTES ₺PREVENIR ES MEJOR QUE CURAR₺ HIPOCRÁTES (460-370 a.C) La seguridad del paciente toma relevancia a partir de la detección de varios eventos adversos derivados de la atención médica en pacientes hospitalizados; los cuales son mencionados en el estudio de Brennan y colaboradores, que analizaron expedientes clínicos de pacientes hospitalizados en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, durante 1984 (Harvard Medical Practice Study), encontrando una incidencia de eventos adversos de 3.7%; en el 70% de estos pacientes, se produjo discapacidad moderada o transitoria, en el 2.6% fue permanente y en el 13.6 % provocó la muerte 1. En 1992, otro estudio en los estados de Utah y Colorado, Estados Unidos, demostró una incidencia de eventos adversos de 2.9 % en pacientes hospitalizados 2. Fue en 1999 cuando el Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos publicó el informe: "To Err is Human: building a Safer Health System" sugiriendo que el 50 % de los eventos adversos descritos en los estudios de Nueva York, Utah y Colorado fueron prevenibles. Al mismo tiempo que estimaron que la mortalidad de pacientes hospitalizados era de 44,000 y 98,000 por año, derivado de los errores médicos 3. La repercusión económica de dichos errores del sistema, oscila entre los 37.6 y 50 billones de dólares (2,3). En los últimos años, el Sistema Nacional de Salud, ha venido trabajando en su forma y fondo, con un enfoque sistémico y sistemático por la seguridad de los pacientes; dando con ello la oportunidad de identificar de forma continua, áreas de mejora para beneficio de los usuarios de nuestro sistema de salud. Definimos Seguridad del Paciente como el conjunto de estructuras, procesos y resultados organizacionales que reducen al máximo y previenen la probabilidad de sufrir un evento adverso durante la atención a lasalud de los usuarios 4. Las experiencias y perspectivas de los pacientes y sus familias son instrumentos muy valiosos de aprendizaje para los sistemas, las organizaciones y los prestadores de servicios de salud; ya que permiten determinar las necesidades, la reingeniería de procesos, el monitoreo y la evaluación de los resultados y el nivel de desempeño. 4 Las alianzas entre hospitales destinadas a mejorar la seguridad de los pacientes mediante implantación de objetivos y acciones de mejora están basadas en las 6 metas internacionales de seguridad del paciente, se sustentan en nueve soluciones definidas por expertos mundiales en seguridad del paciente; que a su vez fueron publicadas por la Organización Mundial de la Salud desde el 2001 y dadas a conocer a la comunidad internacional desde entonces. Vigentes hasta la fecha. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP) Objetivos Prioritarios En 2015 se Actualiza la Cédula de Acreditación con Mayor Enfoque a la Seguridad del Paciente 1. Identificar correctamente a los pacientes. Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente equivocado. Generar una inclusión total de los pacientes en su seguridad a través de la actualización, aplicación y supervisión del procedimiento para su adecuada identificación. 2. Mejorar la comunicación efectiva. Prevenir errores de comunicación por órdenes verbales y telefónicas. Incluir el aviso de alerta para resultados de laboratorio, gabinete y patología fuera de los rangos establecidos. 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de ALTO RIESGO. Prevenir la administración errónea de Medicamentos de ALTO RIESGO*. Analizar la inclusión de medicamentos de alto riesgo aunado a los establecidos de acuerdo al análisis de riesgos institucionales. 5 4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Prevenir cirugías en el lugar incorrecto con el procedimiento incorrecto y la persona equivocada. Vigilar y fortalecer el procedimiento para el correcto llenado de los Consentimientos Informados de acuerdo a los procedimientos establecidos por las Instituciones, incluyendo casos de donación de órganos. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención médica. Prevenir y reducir el riesgo de infecciones mediante la adecuada higiene de las manos. Incluir en el INDICAS un índice específico para el control y prevención de infecciones asociadas a la atención en salud, en acuerdo con el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y la AMEIN. 6. Reducir el Riesgo de Daño al Paciente por causa de caídas. Prevenir y reducir el riesgo de caída en los pacientes hospitalizados. Fortalecer la autogestión junto con el paciente y/o cuidador primario, para evitar caídas y/o lesiones por una inadecuada valoración y revaloración del estado de salud, así como una mayor difusión y capacitación conjunta. Dentro de este programa internacional de seguridad del paciente, los médicos anestesiólogos tenemos un papel fundamental en las seis metas, sin embargo 2 de ellas son responsabilidad directa, tal como la administración adecuada de medicamentos de alto riesgo y la prevención de las infecciones asociadas a cuidados sanitarios (Nosocomiales). 6 Las Infecciones Asociadas a Cuidados Sanitarios, conocidas también como infecciones nosocomiales, son un problema relevante de salud pública de gran trascendencia económica y social y constituyen un desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable de su atención. La infección adquirida dentro de un recinto hospitalario abarca al menos 2,500 años de historia médica. Las primeras instituciones dedicadas al cuidado de los enfermos se originan alrededor de 500 años antes de Cristo en la mayoría de civilizaciones conocidas, principalmente en la India, Egipto y Grecia. En esos primeros centros, las condiciones higiénicas giraban en torno a conceptos religiosos de pureza ritual. El estudio científico de las infecciones hospitalarias cruzadas o nosocomiales tiene su origen en la primera mitad del siglo XVIII principalmente por médicos escoceses. Fue en 1740 Sir John Pringle realizó las primeras observaciones importantes acerca de la infección nosocomial y dedujo que ésta era la consecuencia principal y más grave de la masificación hospitalaria, introdujo el término “antiséptico”. Los cirujanos franceses De Chauiac y Paré, cirujanos franceses en los siglos XIV y XVI respectivamente establecieron el concepto de prevención de infección de sitio quirúrgico al señalar que los pacientes y las heridas se podrían manejar para hacerlos menos susceptibles a las infecciones, reconociendo que tanto la limpieza como la nutrición eran importantes para prevenir y tratar la infección. Desde etapas tempranas se daba importancia a la participación del personal quirúrgico en la transmisión de enfermedades, en 1830 J.Y. Simpson realizó un detallado estudio acerca de la epidemiología y las medidas preventivas de la " fiebre quirúrgica", concluyendo que la transmisión de la infección se realizaba por los cirujanos, sus ayudantes y enfermeras. El acontecimiento de mayor impacto en cuanto a prevención de infecciones se logró con Ignaz Semmelweis quien 1860 relacionó la mortalidad de las mujeres por fiebre puerperal a la contaminación causada por las manos de los médicos y logró disminuir la mortalidad al establecer la obligatoriedad del lavado de las manos, introduciendo, además el concepto de antisepsia, al utilizar soluciones con 7 hipoclorito para ello. A pesar de que con esta medida se logró disminuir la tasa de mortalidad de las pacientes por fiebre puerperal, no fue sino hasta después de Lister y ya en el siglo XX que se estableció la necesidad de practicar la antisepsia no solo en las manos de los médicos sino en la piel por incidir del paciente con soluciones antisépticas, estas a su vez causaban tanto daño a la dermis que se dice que la principal razón por la que Halsted introdujo el uso de guantes fue para proteger las manos de los cirujanos del efecto deletéreo de los antisépticos. La introducción de la antisepsia, considerada uno de los avances más importantes de la cirugía, sin embargo no logró abatir la ocurrencia de infecciones. El descubrimiento y utilización de los antibióticos a principios del siglo XX vino a revolucionar el tratamiento de diferentes infecciones y a dar la sensación de falsa seguridad a los cirujanos, ya que si bien hemos aprendido a prevenir algunas infecciones, otras muy graves están surgiendo como consecuencia, entre otros factores, de su indiscriminada utilización de tal manera que la infección continúa siendo una de las complicaciones más frecuentes en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos 5. En México el estudio del impacto de las infecciones nosocomiales fue iniciado por el Dr. Samuel Ponce de León quien en 1983 estableció un programa de vigilancia y control de las infecciones relacionadas a la atención médica en el Instituto Nacional de la Nutrición, mediante el cual se logró una disminución del 55% en la razón de infecciones hospitalaria con una disminución en la mortalidad asociada del 36%. Este sistema se convirtió en un modelo que se implementó en el resto de los Institutos Nacionales de Salud y hospitales de tercer nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social. La investigación epidemiológica realizada por este grupo estableció las bases para la creación, en 1997, de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) como parte de la estrategia nacional para fortalecer la práctica médica ydisminuir las Infecciones nosocomiales en los hospitales del sector salud, simultáneamente en colaboración con la Dirección General de Epidemiología se elaboró la primera Norma Oficial Mexicana para la prevención y control de las infecciones nosocomiales. Los resultados de estas actividades y los 8 evidentes beneficios de estos programas, han justificado también en México que los programas de vigilancia y control de infecciones sean un requisito para la acreditación de hospitales ya que se considera que la frecuencia de infecciones nosocomiales es uno de los mejores indicadores de la calidad de la atención médica 6. Las infecciones asociadas a cuidados sanitarios (nosocomiales) se asocian con altas tasas de morbilidad y mortalidad, lo que se traduce no sólo en un incremento en los días de hospitalización y los costos de atención, sino también en un incremento en DALYS (años de vida ajustados de discapacidad) en la población. Debido a que estas infecciones son complicaciones en las que se conjugan diversos factores de riesgo que en su mayoría pueden ser susceptibles de prevención y control, resulta fundamental la evaluación continua sobre los programas y políticas establecidas para su control a nivel nacional. El objetivo fundamental por el cual se instituyó la prevención y el control de las infecciones nosocomiales fue garantizar la calidad de la atención médica. Actualmente se reconoce la necesidad de consolidar los mecanismos vigentes de vigilancia epidemiológica y ampliar su cobertura mediante el manejo ágil y eficiente de la información necesaria para la prevención y el control de las infecciones nosocomiales, por lo que se considera indispensable homogeneizar los procedimientos y criterios institucionales que orienten y faciliten el trabajo del personal que se encarga de estas actividades dentro de los hospitales. A pesar de que se reconoce a la infección nosocomial como una complicación donde se conjugan diversos factores de riesgo y que es susceptible, en la mayoría de los casos de prevenirse, se debe señalar que existen casos en los que se presenta debido a condiciones inherentes al huésped. 9 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) una infección nosocomial puede definirse de la manera siguiente: -Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. -Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado 7. La Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales define la infección nosocomial como la multiplicación de un patógeno en el paciente o en el trabajador de la salud que puede o no dar sintomatología, y que fue adquirido dentro del hospital o unidad médica 8. En últimos años se ha cambiado el término NOSOCOMIAL (deriva del vocablo griego clásico µοσοκοµος, literalmente “aquel que cuida enfermos”) por INFECCION ASOCIADA A CUIDADO SANITARIO, ya que por definición es “todo cuadro clínico, localizado o sistémico, que es el resultado de una reacción adversa debida a la presencia de uno o varios agentes infecciosos o sus toxinas, sin evidencia de que estuviese presente o en fase de incubación en el momento del ingreso hospitalario”9. Esta definición incluye la transmisión debida a personal directa o indirectamente relacionada con el paciente. Entendida como una complicación de la asistencia sanitaria, encaja dentro de la definición de evento adverso, representando entonces el 25.3% del total de los eventos adversos detectados, siendo el segundo más frecuente después de los relacionados con la medicación. Se producen por numerosas causas relacionadas tanto con los sistemas y procesos de la prestación de la atención sanitaria como con comportamientos individuales 7. Infecciones contraídas durante la atención sanitaria: alcance y costo 10 -En todo momento, más de 1,4 millones de personas en el mundo contraen infecciones en el hospital. -Entre el 5% y el 10% de los pacientes que ingresan a hospitales modernos del mundo desarrollado contraerán una o más infecciones. -En los países en vías de desarrollo, el riesgo de infección relacionada con la atención sanitaria es de 2 a 20 veces mayor que en los países desarrollados. En ocasiones, la proporción de pacientes afectados puede superar el 25%. -En los EE.UU., uno de cada 136 pacientes hospitalarios se enferman gravemente a causa de una infección contraída en el hospital; esto equivale a 2 millones de casos y aproximadamente 80.000 muertes al año. -En Inglaterra, más de 100.000 casos de infección relacionada con la atención sanitaria provocan cada año más de 5.000 muertes directamente relacionadas con la infección. -En México, se calcula que 450.000 casos de infección relacionada con la atención sanitaria. Causando 32 muertes por cada 100.000 habitantes por año. Se calcula que las infecciones relacionadas con la atención sanitaria en Inglaterra generan un costo de 1.000 millones de libras por año. En los Estados Unidos, la cifra es de entre 4.500 millones y 5.700 millones de US$. En México, el costo anual se aproxima a los 1.500 millones Para abordar este reto en todo el mundo, la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente y los expertos asociados han formulado estrategias de bajo costo que ayudan a disminuir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria 7. La distribución actual de las infecciones asociadas a cuidados sanitarios es representada por Infección respiratoria baja (incluidas las neumonías) 22.5%, Infección urinaria 21.4%, Infección de sitio de herida quirúrgica 20.6% y La Bacteriemia 15.4%. Las tasas de infección son más elevadas entre los pacientes con mayor susceptibilidad a causa de su edad (los muy jóvenes y las personas de edad avanzada), y están asociadas a la gravedad de la enfermedad subyacente, el 11 uso de instrumentos y procedimientos invasivos, o los procedimientos que debilitan el sistema inmunitario. La etiología de las infecciones hospitalarias ha experimentado una constante evolución en los últimos 40 años. Aunque los microorganismos gramnegativos, como Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa siguen siendo los agentes causales más frecuentes, durante las últimas décadas se ha producido un aumento considerable de otros patógenos nosocomiales. En los años 80 se asistió al resurgimiento de los estafilococos, con la aparición de cepas resistentes a la meticilina, y comenzaron a surgir los estafilococos coagulasa negativos multirresistentes. Durante la década de 1990 las nuevas pautas de terapia antibiótica, que frecuentemente incluyen el uso de varios antimicrobianos, favorecieron el incremento de estafilococos coagulasa negativos, hongos oportunistas y gérmenes multirresistentes, y la aparición de brotes de infección, como los producidos por S. aureus resistentes a la meticilina (SARM), Enterococcus spp., con resistencia a la ampicilina, gentamicina y otros aminoglucósidos, Acinetobacter baumannii en la UCI o Aspergillus spp. en los quirófanos. Últimamente se está asistiendo al incremento de las infecciones producidas por bacilos gramnegativos productores de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) (especialmente E. coli y K. pneumoniae) y Ps. aeruginosa multirrresistente 9. La probabilidad de que un paciente se infecte depende de tres componentes fundamentales: el riesgo endógeno del enfermo, la modificación del riesgo endógeno por los tratamientos y otros procedimientos derivados de la hospitalización y la mayor o menor exposición a microorganismos potencialmente patógenos. Debe resaltarse la importancia que tieneel contagio a través de las manos del personal sanitario, que sigue siendo el principal mecanismo de transmisión 10. Los factores de riesgo intrínseco o dependientes del paciente no sólo reducen la resistencia a la infección, sino que también condicionan el tipo de infección, 12 fundamentalmente en cuanto a su localización y etiología. Entre ellos, los principales descritos son la edad, la enfermedad de base del paciente, determinadas enfermedades crónicas y, en general, todo aquello que conlleve un deterioro del sistema inmunitario. Estos factores no son modificables, aunque su conocimiento permite la actuación de forma preventiva sobre dichos pacientes. Existen distintas clasificaciones que resumen el riesgo de base global que presenta un paciente, las más utilizadas son el índice de riesgo anestésico ASA y los índices SENIC y NNISS en pacientes quirúrgicos. Estos últimos han mostrado ser válidos como predictores de riesgo de infección quirúrgica, neumonía hospitalaria, bacteriemia y sepsis y de mortalidad atribuible. Los factores de riesgo extrínseco son aquellos derivados de la hospitalización e incluyen tanto las maniobras diagnóstico-terapéuticas a las que se somete a los pacientes como el medio ambiente que lo rodea. De hecho, las infecciones más frecuentes son aquellas relacionadas con dispositivos médicos, como la ventilación mecánica, los catéteres vasculares o las sondas urinarias y/o con los procedimientos quirúrgicos. Los profesionales sanitarios también son un agente epidemiológico muy importante en la cadena de transmisión de la infección nosocomial, pudiendo ser el reservorio y/o fuente de infección 9. Además tienen un papel primordial en la prevención y el control de la misma, ya que sobre ellos pesa la responsabilidad de garantizar una adecuada higiene hospitalaria y el cumplimiento de las medidas de prevención. Las infecciones asociadas a cuidados sanitarios (Nosocomiales) agravan la discapacidad funcional y la tensión emocional del paciente y, en algunos casos, pueden ocasionar trastornos incapacitantes que reducen la calidad de la vida. Son una de las principales causas de defunción prevenible. Una estadía intrahospitalaria prolongada aumenta no solo los costos directos para los pacientes o los pagadores, sino también los indirectos por causa del trabajo perdido. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de aislamiento, el uso de más estudios de laboratorio y otros con fines de diagnóstico también elevan los costos. 13 Estas infecciones agravan el desequilibrio existente entre la asignación de recursos para atención primaria y secundaria al desviar los escasos fondos hacia el tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles con las medidas adecuadas 11. Criterios simplificados para la vigilancia de las infecciones nosocomiales (OMS). Tipo de infección nosocomial Criterios simplificados Infección del sitio de una intervención quirúrgica Cualquier secreción purulenta, absceso o celulitis difusa en el sitio de la intervención quirúrgica en el mes siguiente a la operación. La incidencia varía de 15 a 20.6% según el tipo de operación y el estado subyacente del paciente. Representan un problema grave que limita los beneficios potenciales de las intervenciones quirúrgicas. Tienen un enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la estadía postoperatoria (entre 3 y 20 días más) Infección urinaria Esta es la infección asociada a cuidado sanitario más común; 80% de las infecciones son ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. En el ámbito peri operatorio representa únicamente el 21.4%. Cultivo de orina con resultados positivos (1 o 2 especies) al menos con 100,000 bacterias/ml con síntomas clínicos o sin ellos. 14 Infección respiratoria La neumonía asociada a la ventilación mecánica ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los más importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos, donde la tasa de incidencia de neumonía es de 27%. Mientras que se presenta en el 22.5 a 28% de los pacientes sometidos a Intubación oro traqueal. Síntomas respiratorios con manifestación de por lo menos dos de los siguientes signos durante la hospitalización: — tos, — esputo purulento, — nuevo infiltrado en la radiografía de tórax, compatible con infección. Infección del sitio de inserción de un catéter vascular Inflamación, linfangitis o secreción purulenta en el sitio de inserción del catéter. Estas infecciones representan una mediana proporción de las infecciones nosocomiales (aproximadamente 15.4%), pero la tasa de letalidad es alta y asciende a más de 50% en el caso de algunos microorganismos. La infección puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular o en la vía subcutánea del catéter. Los microorganismos 15 colonizadores del catéter dentro del vaso pueden producir bacteriemia sin infección externa visible. La flora cutánea permanente o transitoria es el foco de infección. Los principales factores de riesgo son la duración de la cateterización, el grado de asepsia en el momento de la inserción y el cuidado continuo del catéter. 12 Es conveniente realizar una evaluación del riesgo para clasificar a los pacientes y planear intervenciones de control de las infecciones. Riesgo de infección Tipo de pacientes Tipo de procedimiento 1 Mínimo Sin inmunodeficiencia; sin enfermedad subyacente grave No invasivo Sin exposición a humores biológicos* 2 Medio Pacientes infectados o con algunos factores de riesgo (edad, enfermedades coexistentes) Exposición a humores biológicos o Procedimiento no quirúrgico invasivo (por ejemplo, cateterización venosa periférica, introducción de una sonda urinaria) 16 3 Alto Con inmunodeficiencia grave (<500 leucocitos/ml); traumatismo múltiple, quemaduras graves, trasplante de órganos Intervención quirúrgica o Procedimientos invasivos de alto riesgo (por ejemplo, cateterización venosa central, intubación endotraqueal) * Los humores biológicos comprenden sangre, orina, heces, líquido cefalorraquídeo y otros líquidos de las cavidades corporales. NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA Es la complicación infecciosa más frecuente en pacientes admitidos a la UCI, afectando al 27% de los pacientes en estado crítico. Representa el 60% de las muertes por infección asociada a cuidado sanitario; el 23 a 28% de pacientes sometidos a intubación oro traqueal podrán desarrollar NAVM. Los pacientes con asistencia mecánica a la ventilación por más de 48 hrs tienen una letalidad de 20 a 25%, con 1% adicional por cada día de ventilación mecánica. Se estima que el riesgo de desarrollar neumonía es 21% mayor en pacientes que son sometidos a intubación oro traqueal que aquellos que no lo son. La letalidad puede aumentar hasta 76% por microorganismos multirresistentes. El deterioro de los mecanismos de defensa del paciente y la colonización por microorganismos patógenos de la oro faringe predisponen al desarrollo de neumonía de un paciente enfermo. Los microorganismos llegan al epitelio de vías respiratorias bajas, se adhieren a la mucosa y causan infección, a través de los siguientes mecanismos: 1. Aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la oro faringe, o mediante el reflujo del contenido del estómago. 2. Extensión de un foco infeccioso por contigüidad 3. Acarreo por vía hematógena de microorganismos desde otro sitio hacia el pulmón 4. A través de la inhalación de aire contaminado o aerosoles médicos. 17 La intubación oro traqueal rompe el aislamiento de la vía aérea inferior lo que favorece esta colonización. Los dispositivos para neumo-taponamiento del tubo endotraquealson sistemas diseñados para aislar la vía aérea, evitando pérdidas de aire y la entrada de material a los pulmones, pero no son 100% seguros. Siendo además reservorio de microorganismos que se adhieren a la superficie del cuerpo extraño produciendo un biofilm, lo que lo hace resistente a antimicrobianos. Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos complejos que requieren de apoyo en el postoperatorio en una UCI, que necesitan ventilación mecánica en las primeras 24 a 48 hrs (promedio 8 hrs), pudiendo además desarrollar complicaciones postoperatorias, lo que prolongaría aún más la ventilación mecánica, con un elevado riesgo de desarrollar neumonía asociada a la ventilación mecánica. Incrementando con ello los días de estancia intrahospitalaria y el riesgo inminente de muerte. FACTORES DE RIESGO IMC mayor a 27.0 o menor a 18.0 Edad avanzada Tabaquismo crónico (se recomienda suspender el uso de tabaco por lo menos 8 semanas previo a cirugía programada para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares) Cirugía de abdomen superior o tórax (por compromiso de músculos ventilatorios). Sepsis, infecciones virales, uso de fármacos o procedimientos invasivos que alteren los mecanismos de defensa del paciente. Colonización de la oro faringe por patógenos: posición supina, lesiones extensas, trauma craneoencefálico, ventilación mecánica, uso de sonda nasogástrica, cúmulo de líquido de condensación en circuito ventilatorio. Uso de antiácidos y bloqueadores H2 en pacientes con ventilación mecánica. ETIOLOGIA Depende del momento en que se desarrolla. Posterior a la ventilación mecánica. TEMPRANA (≤5 días): Staphylococcus aureus meticilino sensible, Streptococcus pneumonie, y Haemophilus influenzae. TARDIA (≥ 5 días): Staphylococcus aureus meticilino resistente, Pseudomonas aureginosa y enterobacterias. 18 DIAGNOSTICO Aquellos pacientes con Intubación oro traqueal, o recientemente extubados que presenten los siguientes datos clínicos: Fiebre y leucocitosis Secreción traqueo bronquial purulenta Disminución de la oxigenación o incremento de las necesidades de oxígeno suplementario Incremento de las necesidades de ventilación Radiografía con nuevo infiltrado pulmonar o progresión del infiltrado. INFECCIONES URINARIAS Las infecciones urinarias son las infecciones asociadas a cuidado sanitario más frecuentes; 80% son causadas por una sonda uretral permanente. Entre las intervenciones eficaces para prevenir una infección urinaria nosocomial cabe citar las siguientes: • Evitar la cateterización uretral, a menos que haya una indicación apremiante. • Limitar la duración del drenaje, si la cateterización es necesaria. • Mantener una práctica aséptica apropiada durante la introducción de una sonda urinaria y otros procedimientos urológicos invasivos. • Proceder al lavado higiénico de las manos o friccionarlas antes y después de la inserción de la sonda o de la manipulación de la bolsa de drenaje • Usar guantes estériles para la inserción. • Limpiar la región perineal con una solución antiséptica antes de la inserción. • Realizar una inserción uretral sin traumatismo, empleando un lubricante apropiado. • Mantener un sistema de drenaje cerrado. INFECCIONES DE HERIDAS QUIRÚRGICAS (infecciones del sitio de una intervención quirúrgica). 19 Los factores que influyen en la frecuencia de infección de una herida quirúrgica comprenden los siguientes: • La técnica quirúrgica. • El grado de contaminación endógena de la herida durante la intervención (por ejemplo, limpia, limpia-contaminada). • La duración de la operación. • El estado subyacente del paciente. • El ambiente del quirófano. • Los microorganismos transmitidos por el equipo del quirófano. Un programa sistemático de prevención de las infecciones de heridas quirúrgicas incluye la práctica de la técnica quirúrgica óptima, un medio limpio en el quirófano con entrada restricta del personal, ropa apropiada, equipo estéril, preparación adecuada del paciente antes de la operación, uso apropiado de profilaxis preoperatoria con antimicrobianos y un programa de vigilancia de heridas quirúrgicas. (10) Todas las personas que entren al quirófano deben llevar ropa quirúrgica, cuyo uso se limita únicamente a la zona quirúrgica del establecimiento. El diseño y la composición de la ropa quirúrgica deben reducir al mínimo la dispersión de bacterias al medio ambiente. Toda la cabeza y el vello facial, incluso las patillas, y el cuello deben estar cubiertos. Todo el personal que entre al quirófano debe quitarse las joyas; no se debe llevar esmalte de uñas ni uñas artificiales. Cualquier persona que entre al quirófano debe tener completamente cubiertas la boca y la nariz con una mascarilla quirúrgica. Todas las personas que participen directamente en la operación o en procedimientos invasivos deben usar batas quirúrgicas estériles. Actividad en el quirófano • Es necesario reducir al mínimo el número de personas que entran al quirófano durante la operación. 20 • Se debe evitar el movimiento o la conversación innecesarios. INFECCIONES CAUSADAS POR CATÉTERES INTRAVASCULARES Pueden ocurrir infecciones locales (sitio de salida, túnel) y sistémicas. Las principales prácticas que deben seguirse con todos los catéteres vasculares comprenden las siguientes: • Evitar la cateterización, a menos que haya una indicación médica. • Mantener un alto nivel de asepsia para la inserción y el cuidado del catéter. • Limitar al mínimo posible el período de uso de catéteres. • Preparar los líquidos en forma aséptica e inmediatamente antes del uso. • Capacitar al personal en la inserción y el cuidado del catéter. Catéteres vasculares periféricos • Antes del cuidado de todos los catéteres, es preciso lavarse siempre las manos en forma higiénica o desinfectárselas por fricción. Se debe lavar y desinfectar la piel en el sitio de inserción con una solución antiséptica. • Es preciso usar mascarilla, gorro, guantes estériles. ZONAS DE RIESGO DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA Conviene estratificar las zonas de atención de pacientes según el riesgo de contraer infecciones que presenta esa población. Se pueden considerar cuatro grados de riesgo: A – Zonas de poco riesgo: por ejemplo, secciones administrativas. B – Zonas de riesgo moderado: por ejemplo, unidades regulares de atención de pacientes. 21 C – Zonas de alto riesgo: por ejemplo, unidades de aislamiento y de cuidados intensivos. D – Zonas de muy alto riesgo: por ejemplo el QUIRÓFANO, toco cirugía. A pesar del gran avance en la cirugía contemporánea las Infecciones adquiridas en los hospitales continúan representando un grave problema de seguridad para millones de enfermos en todo el mundo. Estas infecciones son un problema creciente como consecuencia de diferentes factores: enfermos con padecimientos quirúrgicos más complejos y comorbilidades más graves que los vuelven más susceptibles a la infección; tecnología cada vez más sofisticada e invasiva que mejoran el pronóstico de los pacientes pero al mismo tiempo incrementan el riesgo de infección relacionada con el proceso diagnóstico y/o terapéutico y, aún en países del primer mundo, alto índice de ocupación hospitalaria, carencia de recursos adecuados tan elementales como agua potable y jabón, instrumental, material de curación, equipo de esterilización, personal de salud sensibilizado y capacitado para la prevención de este tipo de infecciones, factores todos que se deben de atender y resolver. El problema es tan grave en todo el mundo que la Organización Mundial de la Salud eligió a las infecciones intrahospitalarias como tema de trabajo bianual (2005-2006 ) en el programa “ Global Patient Safety Challenge ” ( Reto Global para la Seguridaddel Paciente ) con el lema “ Clean Care is Safer Care”, “ Atención Médica limpia es Atención Segura”. En el nuevo programa de la OMS “Save Surgery, Safe Lives¨ la prevención de infecciones de herida quirúrgica es un tema prioritario 7. En México, en el año 2005 se realizaron casi 4 millones de intervenciones quirúrgicas; si consideramos una tasa probable del 10%, podemos considerar que cerca de 400 000 pacientes sufrieron de una infección relacionada al proceso de su tratamiento quirúrgico. Las infecciones relacionadas a la atención médico-quirúrgica: 22 Duplican la estancia hospitalaria Incrementan 60% el riesgo de ingresar a la unidad de terapia intensiva Aumentan 6 veces la posibilidad de reingreso hospitalario Incrementan 2.2 veces el riesgo de morir En EUA el costo anual estimado de estas infecciones es de 4 500 millones de dólares y podría, por su mortalidad atribuible ser la 10ª causa de muerte. En México, de acuerdo a Ponce de León y col. podría ser la 5ª causa. La infección intrahospitalaria puede, en el paciente pos operado, estar limitada a infección del sitio quirúrgico, diseminarse y provocar infección sistémica o bien el enfermo puede desarrollar otro tipo de infecciones como la neumonía nosocomial (asociada a ventilador, por aspiración, dolor postoperatorio) bacteriemia primaria y/o secundaria, o infección de vías urinarias entre otras, que incrementan significativa e independientemente el riesgo de mortalidad. En algunos casos los resultados de esa infección anulan los beneficios de la cirugía realizada encontrándose el paciente en peores condiciones que antes del procedimiento quirúrgico. En México, de acuerdo a la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) del Sector Salud, la frecuencia de infecciones de sitio quirúrgico oscila entre 9 al 60 %, mientras que la frecuencia de eventos adversos no infecciosos en estudios de investigación epidemiológica del IMSS, es al menos el doble al de otras publicaciones internacionales 11. Las complicaciones postoperatorias afectan gravemente al paciente no solo en el período postoperatorio inmediato sino en su calidad y esperanza de vida, ya que reduce un 60 % (independientemente del riesgo preoperatorio) la sobrevida del paciente a largo plazo. Se calcula que entre el 30-50% de esas complicaciones se pueden prevenir, con adecuadas técnicas de prevención del personal implicado en el evento quirúrgico. Ahora bien, aunque es escasa la bibliografía, se han publicado en años recientes varios artículos, los cuales han puesto de relieve la preocupación existente sobre la transmisión de infecciones a través de los equipos de anestesia, concentrándose 23 en su mayoría en determinados aspectos de la misma, como puede ser la transmisión de infecciones por vía parenteral o a través de la vía aérea. Por lo tanto se ha dado bastante promoción a la Política de Control de Infección Institucional relacionada con el trabajo global del Anestesiólogo; algunas Sociedades de Anestesia incluyen normativas de actuación sobre la limpieza, descontaminación, desinfección y esterilización del material y equipos anestésicos. De la misma manera, los médicos anestesiólogos al encontrarse en el área de Muy alto riesgo de una unidad hospitalaria (Quirófano) son susceptibles a la exposición a sangre o sustancias corporales provenientes de un paciente enfermo, además de instrumentos punzocortantes, debido a que dentro de la labor de los mismos se encuentran los procedimientos invasivos día con día. A fin de garantizar que la práctica de la anestesia sea lo más seguro posible para los pacientes, anestesiólogos y otros trabajadores de la salud es imprescindible que los riesgos de infección para todas las partes se reduzcan al mínimo. Es imposible emitir directrices que garanticen que la infección no se transmita a través de los aparatos de anestesia. A continuación verán las pautas basadas en la comprensión actual de los riesgos de transmisión de esta índole. En determinadas situaciones clínicas puede haber una necesidad de adoptar prácticas más estrictas. Estas directrices deben ser considerados con los documentos que sobre este tema han expedido los organismos e instituciones con autoridad en este tema. DEFINICIONES Descontaminación: La eliminación de los microorganismos y la materia no deseada de los materiales contaminados o los tejidos vivos. Desinfección: La inactivación de los microorganismos excepto esporas usando ya sea medios térmicos o químicos. Esterilización: destrucción completa de todos los microorganismos, incluyendo esporas. Asepsia: La prevención de la contaminación microbiana de los tejidos vivos o materiales estériles. Para la desinfección o esterilización se produzcan debe haber habido previamente una descontaminación completa 17. 24 MEDIDAS DE PREVENCIÓN RECOMENDADAS Lavado de manos El anestesiólogo debe asegurarse de que una buena higiene de manos sea una parte indispensable de su cultura clínica. La transmisión por las manos es el principal factor contribuyente a las infecciones asociadas al cuidado sanitario. Una descontaminación efectiva de las manos inmediatamente antes de cada contacto directo con el paciente se traducirá en una reducción significativa de transmisión de potenciales patógenos y, por tanto, de la infección asociada al cuidado sanitario. Las manos se deben lavar con agua y jabón al inicio de cada jornada y cuando estén visiblemente sucias o contaminadas, así como antes de realizar cualquier procedimiento invasivo y expuesta de tocar sangre o secreciones, excreciones y líquidos contaminados, tanto si se han utilizado guantes como si no. Puede ser necesario lavarse las manos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente para prevenir contaminación cruzada de diferentes lugares del cuerpo. Cuando no estén sucias, el Hands Hygiene Liaison Group propone también frotar las manos con un agente antimicrobiano entre pacientes o actividades, ya que es igual de efectivo y más rápido. Es importante asegurarse que se frota toda la mano y los dedos (especialmente las puntas de los dedos). Guantes Ofrecen protección sobre la inoculación de virus de transmisión sanguínea, pero su uso inapropiado puede diseminar infecciones entre pacientes. Se deben utilizar guantes estériles para los procedimientos invasivos y para contacto con zonas estériles. Los guantes no estériles se deben utilizar para el contacto con piel, membranas mucosas, piel no intacta y todas las actividades que conlleven riesgo de exposición a sangre, así como fluidos corporales, secreciones o excretas. Los guantes deben ser de un solo uso. Se han de poner inmediatamente antes del contacto con el paciente, y deben ser retirados tan pronto como se complete la actividad y antes del contacto con objetos. Se deben cambiar entre pacientes y entre 25 diferentes procedimientos en el mismo paciente. Se tienen que lavar o descontaminar las manos después de retirarse los guantes. Mascarillas Se ha cuestionado el empleo de mascarilla facial para disminuir la incidencia de infección de la herida. Sin embargo se deben emplear mascarillas con protección facial cuando hay riesgo de salpicaduras sobre la cara y ojos de sangre, fluidos corporales, secreciones y excretas. También se deben utilizar mascarillas durante la realización de procedimientos estériles. Además, cuando están bien ajustadas, aportan protección al profesional contra la inhalación de gotitas infecciosas de pacientes con infecciones respiratorias. Gorros de quirófano Existe poca evidencia acerca de la efectividad de esta práctica excepto para el personal lavado cercano al campo quirúrgico. Aun así se deben usar gorros en los quirófanos con flujo laminar durante las intervenciones de implantes de prótesis, y se recomiendasu uso de manera generalizada. Batas de quirófano Se deben usar batas repelentes de líquido cuando existe el riesgo de salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones o excretas. Las batas estériles se emplearán en los procedimientos invasivos. Hay poca evidencia que demuestre que llevar el atuendo quirúrgico fuera del quirófano y volver al mismo sin cambiarse aumente las tasas de infección de herida quirúrgica. Calzado y calzas de quirófano Se debe usar un calzado especial en la zona quirúrgica, y se debe limpiar si se contamina y después de cada uso. Las calzas de plástico pueden aumentar la contaminación bacteriana de los suelos, y además se pueden contaminar las manos al ponerlas o quitarlas, por lo que su uso no se recomienda. 26 Movimiento en la zona quirúrgica Para reducir la contaminación ambiental se debe minimizar el tráfico dentro y fuera del quirófano. Las puertas deben mantenerse cerradas para asegurar la eficacia del sistema ventilatorio. Introducir a los pacientes en sus camas dentro del quirófano puede aumentar el contaje bacteriano en los suelos, pero parece tener escasa significación si se han cambiado las sábanas antes del traslado. Orden de los pacientes La cirugía sucia debe identificarse y notificarse al personal de quirófano con antelación. Se deben programar los últimos del parte para minimizar los riesgos. PREVENCIÓN DE INFECCIÓN ASOCIADA A CUIDADO SANITARIO EN PACIENTES Desinfección de equipos. La exposición a materias potencialmente infecciosas del equipo de anestesia es posible durante la utilización cotidiana. Puede contaminarse a través del contacto directo con la piel del paciente, mucosas, secreciones o sangre. El interior del circuito respiratorio puede contaminarse con el contacto de las secreciones respiratorias. La contaminación puede también ocurrir por el contacto con el TS, salpicaduras desde el campo quirúrgico, uso inadecuado del equipamiento, o fallos en el sistema y técnicas del control de infección. Aunque la transmisión de infección a través del material de anestesia es rara, si no se siguen los procedimientos adecuados, es posible que los materiales de anestesia contaminados transmitan la infección a los pacientes. Ya que es imposible saber qué material ha sido contaminado, todos los materiales utilizados deberían ser considerados contaminados, y tomar las precauciones adecuadas en su manipulación para el control de la infección. Material que requiere esterilización. El material que vaya a estar en contacto con cualquier parte del cuerpo normalmente estéril, deberá estar estéril en el momento de su utilización, debiendo emplearse técnicas asépticas para mantenerla. Dicho 27 equipo incluye jeringas, catéteres vasculares y de bloqueos regionales, sistemas de perfusión, conexiones, jeringas y catéteres urinarios. El material reutilizable debe limpiarse profundamente y someterse a un proceso de esterilización antes de reutilizarse. Se comprobará la esterilidad en el momento de la utilización del equipo. En caso de duda sobre la esterilidad de un artículo, este no debe utilizarse. Material que requiere alto grado de desinfección. El material que vaya a entrar en contacto con mucosas, pero que Habitualmente no penetra superficies corporales, deberá estar libre de contaminación, pero no necesariamente estéril. Este material incluye palas de laringoscopio 20, dispositivos de vía aérea orales y nasales, mascarillas faciales, circuitos de respirador y conexiones, bolsas de reanimación auto inflables, estetoscopios esofágicos, y sondas de temperatura esófago/faringo/rectales. Las condensaciones que se acumulan en el circuito respiratorio deben evacuarse periódicamente. Los tubos endotraqueales y endobronquiales deben mantenerse libres de contaminación hasta el momento de su uso, así como los lubricantes, fiadores y catéteres de aspiración. Los materiales reutilizables deben enjuagarse para eliminar la sangre y secreciones tan pronto como sea posible después de su utilización. Además deben descontaminarse con una profunda limpieza seguida de un proceso de esterilización o de desinfección de alto nivel. No es necesaria ni razonablemente viable la esterilización/desinfección rutinaria de los componentes internos del respirador (salidas de aire, válvulas, reguladores de presión, flujómetros y vaporizadores). Las válvulas unidireccionales y las cámaras del absorbedor de CO2 deben limpiarse y desinfectarse periódicamente. Se deben seguir las recomendaciones del fabricante referentes a la desinfección y limpieza 28 de la máquina de anestesia. No está indicado el cultivo rutinario de los componentes internos de la máquina. Hasta el momento, no hay evidencias que apoyen el empleo rutinario de filtros bacterianos para los circuitos respiratorios. Se debe utilizar un filtro entre la vía aérea del paciente y la conexión en Y del circuito respiratorio antes de conectar a un paciente con alto riesgo de tuberculosis (TBC) pulmonar. Las tubuladoras de la máquina de anestesia y la concertina deben limpiarse y desinfectarse periódicamente. En contraste con el equipo de terapia respiratoria, los equipos anestésicos representan un bajo riesgo de transmisión infecciosa, no necesitando limpieza y desinfección tras cada uso. Los equipos ópticos, incluyendo fibroscopios flexibles requieren un proceso especial para evitar dañar el instrumento durante la limpieza y desinfección/esterilización. Se deben seguir las instrucciones del fabricante para su limpieza y desinfección/esterilización, ya que los canales de succión y los de trabajo de endoscopios flexibles pueden llegar a contaminarse con materiales orgánicos durante su uso. Material que requiere limpieza. El equipo que no contacta habitualmente con el paciente o que lo hace solamente con piel intacta se deberá limpiar con un desinfectante al final de la jornada y siempre que este visiblemente contaminado. Las superficies horizontales (máquinas de anestesia y carros) son más proclives a la contaminación y deben limpiarse después de cada paciente. También deben limpiarse los botones de uso frecuente (p. ej., válvulas de seguridad, flujómetros y vaporizadores). Material de un solo uso. No es recomendable la reutilización de materiales de un solo uso. No hay evidencia suficiente sobre la seguridad de esta práctica para los equipos de anestesia. La reutilización de los dispositivos de un solo uso desplaza toda la responsabilidad desde el fabricante al usuario. Prevención de contaminación de medicaciones 29 Se requiere una manipulación segura de la medicación parenteral para prevenir infecciones nosocomiales en pacientes que se someten a anestesia o sedación. Aunque la contaminación de medicaciones o fluidos puede ocurrir por vías extrínsecas o intrínsecas, algunas preparaciones son más proclives al crecimiento de microorganismos. Medicaciones sin conservantes. Las ampollas, viales y jeringas precargadas libres de conservantes son productos de un solo uso por paciente. Las ampollas, viales y jeringas precargadas deben abrirse en el momento de su utilización. El CDC recomienda que se carguen las medicaciones lo más próximo posible al momento de su administración. Se debe emplear una técnica aséptica, incluido el uso de alcohol o un desinfectante apropiado, para limpiar el tapón de goma del vial antes de puncionarlo con la aguja. Siempre se utilizarán agujas y jeringas estériles para aspirar el contenido de ampollas y viales. Los fármacos en ampollas abiertas parcialmente utilizadas pueden contaminarse con bacterias u otros microorganismos, por los fragmentos de cristal no estériles, por contaminantes suspendidos en el aire o por fracaso de la técnica aséptica. Cualquier fallo en el diafragma de goma de los viales puede facilitar el desarrollode contaminación. Estas recomendaciones son aplicables en general. No obstante, los microorganismos proliferan más rápidamente en algunas soluciones y medicaciones. Se ha reportado fiebre posquirúrgica, infección, sepsis y otros procesos con riesgo vital, e incluso muertes, tras contaminación de propofol. Uso de jeringas. Las agujas y jeringas son dispositivos estériles y desechables y de uso en un único paciente. Se recomienda no administrar medicación con la misma jeringa a múltiples pacientes, aunque se cambie la aguja. Al retirar la aguja de la jeringa se crea un efecto sifón que aspira el contenido de la aguja al interior de la jeringa. Una aguja que contenga virus o bacterias contaminará la jeringa aunque la aguja sea lavada antes de retirarla de la jeringa. Después de su uso, o al final del 30 acto anestésico en un paciente, todas las jeringas y agujas deben desecharse inmediatamente en un contenedor apropiado. Algunos profesionales eligen mezclar más de una medicación en la misma jeringa para su administración simultánea. El procedimiento debe realizarse de una manera aséptica y las soluciones deben ser compatibles. Aunque esta práctica puede ser aceptable en determinadas situaciones, las maniobras adicionales del proceso pueden aumentar la posibilidad de contaminación. Caducidad de los medicamentos. Los fármacos se deben extraer lo más próximo posible al momento de su utilización. Los extraídos a una jeringa deberán ser desechados en 24 horas cuando no sean necesarios (lo que suceda primero), salvo otras especificaciones del fabricante o de la farmacia hospitalaria. Una excepción es el caso de las medicaciones formuladas como emulsiones lipídicas (como propofol), de las que cualquier resto no utilizado en una jeringa, reservorio o vía de administración debe desecharse al final del procedimiento o 6 h después de abrir la ampolla, vial o jeringa precargada, lo que ocurra antes. El sistema intravenoso (i. v) debe purgarse cada 6 hrs o al finalizar el acto anestésico, para eliminar cualquier resto. Las jeringas cargadas con propofol deben marcarse con la fecha y hora en la que se ha abierto la ampolla, vial o jeringa precargada. Cuando se administra propofol directamente del vial para sedaciones en unidades de cuidados intensivos, los sistemas de perfusión y cualquier resto deben desecharse en las primeras 12 h tras la apertura del vial. El propofol deberá prepararse para utilizarse en un solo paciente. Uso de viales multidosis. Si se utiliza una rigurosa técnica aséptica, el vial multidosis no contaminado se podrá utilizar hasta la fecha de caducidad marcada por el fabricante. Pero si se sospecha o es visible la contaminación o si la esterilidad es cuestionable, el vial se desechará cada vez que un vial multidosis es puncionado, se debe emplear 31 técnica aséptica, incluyendo la limpieza del diafragma con alcohol y utilizando una aguja estéril y jeringa. El riesgo de infección nosocomial causada por contaminación extrínseca de los viales multidosis es pequeño, estimado en 0,5 por 1.000 viales. Se recomienda marcar el vial con la fecha de apertura y de caducidad. Si los viales previamente utilizados se van a guardar durante un período prolongado, es una buena práctica gastar antes los viales más antiguos. En áreas clínicas, como el quirófano o el departamento de urgencias, donde el cuidado del enfermo crítico hace más probable que se rompan las normas de asepsia, algunos datos e instituciones recomiendan la utilización de viales mono dosis o desechar los viales multidosis tras su uso en un único paciente. Uso de perfusiones. Todas las perfusiones y equipos de perfusión (líneas y conexiones) son para uso de un solo paciente. Se incluyen los transductores de presión desechables y otros dispositivos que entran en contacto con el sistema vascular u otros fluidos corporales estériles. Se utilizará técnica aséptica cuando se prepare la infusión i. v y el equipo de administración, y se deberán minimizar los pinchazos del sistema o sus roturas. Las llaves, puertos de inyección y otros accesos a fluidos estériles deben mantenerse con técnica estéril. Las llaves se mantendrán libres de sangre y cubiertas con un tapón estéril o una jeringa cuando no estén en uso. Los puertos de inyección i.v. Se deberán limpiar con el desinfectante adecuado previamente al procedimiento. Fármacos no inyectables. Los fármacos no inyectables, como los ungüentos tópicos y aerosoles, que son empaquetados en contenedores multidosis, deberán ser administrados de tal manera que se evite la contaminación cruzada. Cualquier fármaco no inyectable se desechará si la contaminación es visible o se sospecha que se haya producido. Prevención de la infección durante la inserción y mantenimiento de catéteres venosos centrales 32 El uso de catéteres venosos centrales (CVC) se puede complicar por una variedad de causas infecciosas locales y sistémicas incluyendo tromboflebitis séptica, endocarditis bacteriemias y diseminación de gérmenes. Las infecciones relacionadas con catéteres se asocian con incremento de la morbilidad y mortalidad, prolongación de la hospitalización, e incremento del gasto sanitario. Las siguientes recomendaciones para reducir las infecciones relacionadas con catéteres están basadas en las guías publicadas por los CDC. Lavado de manos. Antes y después de palpar, insertar, reemplazar o curar cualquier dispositivo i.v. Es el pilar de la prevención de las infecciones relacionadas con el catéter. Está bien documentado el fallo en la realización de una correcta técnica de lavado de manos por personal hospitalario, habiéndose vinculado numerosas epidemias de bacteriemias asociadas a catéteres a transmisión por las manos del personal sanitario. Preparación de la piel. Antes de la inserción del catéter, limpiar el punto de inserción en piel con un antiséptico apropiado, como alcohol al 70%, povidona iodada al 10%, clorhexidina al 4% o tintura de yodo al 2%. Reduce la incidencia de infecciones asociadas a CVC. Selección del catéter. Utilizar CVC de una sola luz salvo que se necesiten más para el manejo del paciente, ya que los catéteres multilumen se asocian con mayor riesgo de infección. Selección del lugar de inserción. Al elegir el lugar de inserción del CVC hay que valorar el riesgo beneficio inherente a la cateterización subclavia yugular o femoral en el contexto de cada paciente. Los catéteres subclavios tienen un menor riesgo de infección que los yugulares o femorales; las complicaciones mecánicas, sin embargo, son menores con la inserción en la yugular interna que en la subclavia. 33 Precauciones de barrera durante la inserción del catéter venoso central. Utilizar técnicas estériles incluyendo bata y guantes, mascarilla y paños grandes (máximas precauciones de barrera) para la inserción de un CVC, incluso cuando se inserte en el quirófano. El riesgo de infección de un CVC está más relacionado con la protección de barrera empleada durante su inserción que con la esterilidad del ambiente. Las precauciones de barrera máxima incluyen un paño grande que cubra la cabeza y cuerpo del paciente, mejor que un paño fenestrado. Las recomendaciones de los CDC se han basado en catéteres mantenidos a largo plazo. El riesgo de infección en la colocación de catéteres a corto plazo no ha sido evaluado completamente. Cuidados del punto de inserción. Utilizar un apósito estéril o una cobertura transparente en el lugar de punción. Las coberturas transparentes permeables que permiten la pérdida de humedad bajo la cura pueden asociarse con cifras menores de colonización de la piel y de infección asociada a los catéteres. Se han descrito tasas de infección comparables cuando se utilizan apósitos estériles. Reemplazo del catéter y sistemas de perfusión. Noreemplazar rutinariamente los CVC no tunelizados como método para prevenir las infecciones relacionadas con catéter. El riesgo diario de infección permanece constante a lo largo del tiempo, y el reemplazo rutinario de los CVC no reduce la incidencia de su colonización o las infecciones sanguíneas relacionadas con los CVC. Los sistemas de infusión i.v. deberán cambiarse cada 72 hr. No hay reducción en la incidencia de infección si los equipos de perfusión se cambian más frecuentemente. Transductores de presión. Utilizar transductores desechables siempre que sea posible. La utilización de sistemas de purgado continuo y de transductores desechables ha disminuido el riesgo de infección. Otros procedimientos invasivos 34 Algunos procedimientos invasivos no requieren la totalidad de las precauciones de barrera, aunque sí adecuadas técnicas asépticas. Estas precauciones incluyen guantes estériles y paños estériles pequeños, aunque se debe prestar la misma atención al lavado de manos y a la preparación de la piel. Estos procedimientos incluyen los bloqueos regionales periféricos y la canulación arterial. Los bloqueos centrales pueden requerir precauciones de barrera más estrictas, similares a las del CVC. Protección del paciente inmunodeprimido Se deben seguir las precauciones estándar. El lavado de manos frecuente y el uso de precauciones de barrera, como los guantes y mascarillas, son de particular importancia. Así como está ampliamente reconocido que el paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), representa un riesgo de infección ocupacional para el TS, es igualmente importante reconocer que el TS puede transmitir infecciones a los pacientes inmunodeprimidos. La piel de los TS frecuentemente está contaminada con organismos potencialmente dañinos si se transmiten a los pacientes, por lo que se deben tomar precauciones para evitarlo. Prevención de la transmisión de tuberculosis Durante muchos años, los anestesiólogos y otros TS han estado en riesgo de contraer infecciones nosocomiales como la tuberculosis (TBC). El advenimiento de técnicas de control de la infección efectivas y el desarrollo de antibióticos para tratar Mycobacterium tuberculosis, ha disminuido la TBC en la población general y el riesgo de infección nosocomial. Más recientemente, la TBC causada por cepas de M. tuberculosis resistente a 2 o más antibióticos es una nueva preocupación y la infección nosocomial está bien documentada. Recomendaciones de los CDC. Instan a las instituciones que tratan pacientes con TBC a que sigan controles para prevención temprana, aislamiento y tratamiento de los pacientes con TBC pulmonar activa. Se requieren procesos de control para 35 prevenir la diseminación y reducir la concentración de las partículas infecciosas, incluyendo la disponibilidad de habitaciones con aislamiento respiratorio, utilizando ventilación, filtros y luz ultravioleta adecuadas. Cirugía electiva para pacientes con tuberculosis. Debe retrasarse la cirugía electiva en un paciente con TBC hasta que no sea infeccioso. El paciente debe intervenirse cuando cumpla criterios para terminar con el aislamiento respiratorio. Es improbable que el paciente transmita el M. tuberculosis si ha seguido una terapia antibiótica efectiva, ha mejorado clínicamente y ha tenido 3 cultivos de esputo consecutivos negativos, recogidos en diferentes días. Cirugía en pacientes con tuberculosis. Cuando se deban realizar intervenciones quirúrgicas en pacientes con TBC pulmonar activa o con sospecha de tenerla, las puertas del quirófano deberán permanecer cerradas, y el tránsito de personas dentro y fuera del quirófano minimizarse. Se ha de intentar realizar el procedimiento en un momento en el que no estén presentes en la zona quirúrgica otros pacientes y haya un menor número de personal presente (p. ej. Al final del día). Los pacientes con TBC que requieren ser trasladados desde su habitación de aislamiento respiratorio al quirófano para cirugía urgente deberán ser transportados portando mascarilla quirúrgica. Uso de filtros de circuitos anestésicos. Cuando se anestesia a un paciente con TBC sospechada o confirmada se debe colocar un filtro bacteriano entre la vía aérea del paciente y el circuito de anestesia para prevenir la contaminación del equipo de anestesia o la suelta de bacilo tuberculoso en el ambiente. Los filtros aéreos particulados de alta eficiencia retienen el 99.97% de todas las partículas. Estos filtros se pueden colocar en la conexión en Y entre la mascarilla o el tubo endotraqueal, y sirven para retener las partículas infecciosas y que no salgan al aire ambiente, al circuito respiratorio, a la máquina de anestesia ni al sistema de extracción. 36 Recuperación de la anestesia. Durante la recuperación de la anestesia, el paciente deberá estar monitorizado y ubicado en una habitación individual que cumpla con los estándares para habitaciones de aislamiento respiratorio Dispositivos de protección respiratoria para los trabajadores sanitarios. Cuando se realicen procedimientos quirúrgicos (u otros procedimientos que requieran campos estériles) en pacientes que puedan tener infección TBC, los dispositivos de protección respiratoria utilizados por los TS deben proteger el campo estéril de las secreciones del TS, y proteger al TS de las partículas aéreas infecciosas generadas por el paciente. Las recomendaciones NIOSH describen las características que deberán tener las mascarillas para proteger al personal sanitario de los patógenos transmitidos por vía aérea. Las mascarillas para el entorno quirúrgico no deben tener válvula de sobrepresión y deberán adaptarse a la cara del TS. Programas de test cutáneos para personal sanitario. Se recomienda que el personal de anestesia sea sometido periódicamente a test con PPD de tuberculina. Los CDC han establecido unas guías para prevenir la transmisión nosocomial de la TBC en instituciones sanitarias. Las recomendaciones acerca de la frecuencia de las investigaciones sobre la TBC en el PS están basadas en la estimación del riesgo de TBC. PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN OCUPACIONAL Precauciones estándar El personal de anestesia está en riesgo de infecciones ocupacionales, incluyendo infecciones respiratorias e infecciones de transmisión hematógena. La infección respiratoria de mayor importancia es la TBC, mientras que las infecciones por vía sanguínea más preocupantes son el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), virus de la hepatitis b (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC). La principal ruta de exposición ocupacional a estos patógenos son las lesiones cutáneas (pinchazos, cortes, etc.), el contacto mucoso (ojos, boca y otras mucosas) o el contacto con piel 37 no intacta. Los fluidos que pueden transmitir VIH, VHB y VHC son la sangre, productos sanguíneos y productos sanguinolentos y virus concentrados en el medio ambiente de los laboratorios. Otros materiales potencialmente infecciosos para estos agentes virales son los líquidos cefalorraquídeo (LCR), amniótico, pleural, pericárdico, peritoneal y sinovial, así como exudados inflamatorios. Los estándares sobre patógenos vía sanguínea de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) de 1991, instan a la utilización de precauciones universales y exigen a las instituciones que implanten los siguientes controles y equipos protectores: medidas de control que aíslen o eliminen los riesgos por patógenos en sangre del puesto de trabajo (p. ej., contenedores para objetos punzantes desechables, resistentes a la punción y a prueba de fugas, colocados próximos al lugar de utilización y reemplazados antes de llegar a estar llenos, agujas autoenvainables y sistemas de acceso i.v. sin agujas); prácticas de trabajo que reduzcan la posibilidad de exposiciónalterando la forma en la que se realiza el trabajo (p. ej., prohibir recubrir las agujas utilizando las 2 manos, doblar, romper o cualquier otra manipulación de las agujas), y la utilización de equipos protectores, como vestimenta especializada o equipamiento protector para riesgos (p. ej., guantes, batas resistentes a líquidos, así como protección ocular y de cara). Los estándares OSHA también requieren de las instituciones que proporcionen evaluación pos exposición con tratamiento apropiado, profilaxis de infección y seguimiento de vacunación para VHB a todos los trabajadores en riesgo y entrenamiento anual. – Lavado de manos (ver dicho apartado anteriormente). – Uso de barreras. Siempre que se prevea un potencial contacto con sangre o fluidos corporales del paciente para prevenir la exposición de la piel y mucosas del TS, deberán utilizarse rutinariamente las precauciones de barrera adecuadas, como guantes, mascarillas impermeables, protectores faciales y batas. La elección de la barrera deberá ser proporcionada a la exposición. Se recomienda eliminar los guantes y batas rápidamente tras su uso, antes de que se pueda tocar material no 38 contaminado y servicios ambientales y lavarse las manos antes de atender a otro paciente. Se debe proporcionar formación continuada sobre los riesgos existentes y los procedimientos para minimizarlos. – Prevención de pinchazos accidentales con agujas. La prevención de las lesiones producidas por agujas, bisturís u otros objetos punzantes es de vital importancia. Las agujas contaminadas no deberán nunca ser separadas de las jeringas a mano y no se deberán doblar, romper o manipular de ninguna forma. Es absolutamente necesario cubrir las agujas contaminadas por “técnica de una sola mano”, o por dispositivos mecánicos de protección. Utilizar sistemas sin aguja (llaves de varios pasos, válvulas unidireccionales, etc.) o incentivar la utilización de productos con protección de agujas, que eviten la lesión. Se deben tener fácilmente accesibles contenedores resistentes a pinchazos y a prueba de fugas, para depositar agujas, jeringas, bisturís y otros artículos punzantes. La lesión cutánea, como el pinchazo por aguja, se asocia con el riesgo más elevado de transmisión de infección vehiculada por sangre. El riesgo promedio de adquirir una infección por VIH tras una exposición parenteral (punción de aguja o corte) a sangre de un paciente desconocido portador de VIH se estima en el 0,3%. El riesgo de transmisión de infección por VIH al profesional lesionado aumenta si la exposición es profunda, hay sangre en el instrumento agudo, la aguja estaba colocada directamente en la vena o arteria del paciente, o padecía una enfermedad aguda retroviral o se encontraba en las últimas fases de sida (elevados títulos de VIH). La sangre y el LCR se han mostrado como portadores de las mayores concentraciones de VIH y, por tanto, representan un mayor riesgo tras la exposición, mientras que la saliva, las lágrimas, la orina, la leche materna, el líquido amniótico y las secreciones vaginales tienen menor riesgo. El riesgo de transmitir VHB a TS no inmune tras una exposición percutánea oscila entre el 6 y el 37%. El riesgo de transmisión del VHC tras exposición percutánea oscila entre el 3 y el 10%. El doble guante ofrece protección incrementada a lesiones penetrantes a las manos, en comparación a llevar un solo guante. La utilización de guantes puede también descender el riesgo de transmisión al reducir el tamaño del inóculo. 39 – Tratamiento de las exposiciones a la sangre. Las instituciones sanitarias deberán disponer de un detallado protocolo para el tratamiento y seguimiento de un TS que ha sufrido una exposición ocupacional a sangre o fluidos corporales. Para reducir el riesgo de transmisión de VHB y VHC se utiliza la vacunación. El Sistema Público de Salud norteamericana recomienda una terapia profiláctica poli farmacológica ante la exposición al VIH. Se deben consultar las recomendaciones actuales de tratamiento y seguimiento, ya que la elección de los agentes antivirales puede cambiar. – Dispositivos de ventilación de emergencia. Cuando está indicado practicar una resucitación boca-boca debemos disponer de piezas bucales, bolsas de resucitación u otros dispositivos de ventilación. No se han descrito casos de transmisión de VIH, VHC o VHB tras contactos de mucosas, cutáneos o con saliva, pero las medidas de precaución son apropiadas. – Personal con lesiones cutáneas. Los TS con heridas en la piel o lesiones exudativas no deben tener contacto directo con los pacientes ni con el equipamiento, salvo que la zona esté protegida. La práctica de la anestesia resulta en un 36% de contactos con fluidos corporales y este porcentaje se reduce drásticamente con las adecuadas protecciones, el contacto con lesiones no protegidas supone un riesgo significativo e inaceptable tanto para el TS como para el paciente. Vacuna de la hepatitis B Todos los anestesiólogos que no han documentado inmunidad al VHB deben ser vacunados de la hepatitis B. La infección por VHB es un riesgo ocupacional para el TS que tiene contacto frecuente con sangre y fluidos corporales. La inmunización es la primera estrategia para la prevención de VHB en los anestesiólogos. Evacuación del humo durante la utilización de láser o de unidades electro quirúrgicas 40 Se debería utilizar un extractor de humo para eliminar las partículas potencialmente tóxicas durante las operaciones con láser o electro bisturí que crean un penacho de humo. Para ser más efectivo, la tobera del extractor debería estar lo más próxima posible al campo operativo y estar funcionando antes, durante y después de 30 s tras haber sido vaporizado el tejido. El personal debe llevar guantes y mascarillas de alta eficiencia que se deben retirar y desechar adecuadamente lo más rápido posible tras su utilización. No hay evidencia concluyente de la transmisión de infección viral a través del humo del láser o de las unidades electro quirúrgica 18. Por muchas razones, el ambiente intraoperatorio es un factor de riesgo para el desarrollo de una infección asociada a cuidado sanitario, esto aunado a la evidencia de que la técnica anestésica, principalmente la general, está asociada a un estado de inmunosupresión, tomando en cuenta además, el ambiente potencialmente contaminado y la cantidad de maniobras invasivas realizadas. El ambiente intraoperatorios incluye partículas de aire e instrumentos médicos utilizados dentro del área anestésica, teóricamente estos factores están asociados con el desarrollo de infecciones nosocomiales, pero aún no existe evidencia objetiva que ligue los procedimientos anestésicos con la transmisión directa de agentes causantes de infecciones nosocomiales. El mecanismo por el cual estos factores generan una infección nosocomial aún no está bien definido, sin embargo existe una alta probabilidad de contaminación durante éstos, debido al contacto frecuente con superficies ampliamente contaminadas. Aunque la transmisión de un agente infeccioso a un paciente sano es difícil, hay ciertas poblaciones más susceptibles al desarrollo de una infección, por ejemplo, los pacientes quemados, pacientes obesos, personas de edad avanzada, diabéticos o aquellos que tienen estado nutricional deficiente. Aunado a estos factores, el estado de inmunosupresión que conlleva el acto anestésico por sí mismo. 41 Además, en estos días el anestesiólogo se enfrenta a un aumento en el número de pacientes con un estado de inmunosupresión congénita o adquirida y más común a pacientes que están recibiendo tratamiento inmunosupresor aumentando la incidencia de infecciones oportunistas. Sin embargo, aunque la posibilidad de transmisión de agentes infecciosos durante las técnicas anestésicas es real, no existen suficientes
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