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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN REGIONAL COLIMA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 19 “PLUS“ COORDINACIÓN CLÍNICA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR. PRESENTA: CARMEN ELENA SIMENTAL HERRERA ASESOR DRA EDNA GUADALUPE CHÁVEZ ROCHA MEDICO EPIDEMIOLOGO MAESTRA EN ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD COLIMA, COL. FEBRERO DE 2020 APEGO DEL MEDICO FAMILIAR A LA GUIA DE LA PRACTICA CLINICA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL HOSPITAL DE SUBZONA CON MEDICINA FAMILIAR #4, TECOMAN, COLIMA Javier Texto escrito a máquina DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. APEGO DEL MEDICO FAMILIAR A LA GUIA DE LA PRACTICA CLINICA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL HOSPITAL DE SUBZONA CON MEDICINA FAMILIAR #4, TECOMAN, COLIMA TRABAJO QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: CARMEN ELENA SIMENTAL HERRERA A U T O R I Z A C I O N E S DR. JUAN JOSÉ MAZÓN RAMÍREZ JEFE DE LA SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA U.N.A.M. DR. GEOVANI LÓPEZ ORTIZ COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN DE LA SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA U.N.A.M. DR. ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES COORDINADOR DE DOCENCIA DE LA SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA U.N.A.M. APEGO DEL MEDICO FAMILIAR A LA GUIA DE LA PRACTICA CLINICA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL HOSPITAL DE SUBZONA CON MEDICINA FAMILIAR #4, TECOMAN, COLIMA INDICE MARCO TEORICO .......................................................................................................................... 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................................... 10 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................ 11 OBJETIVOS .................................................................................................................................... 12 General:....................................................................................................................................... 12 Específicos: ............................................................................................................................... 12 HIPOTESIS ..................................................................................................................................... 13 METODOLOGIA ............................................................................................................................. 13 Tipo de estudio ......................................................................................................................... 13 Universo de estudio ................................................................................................................. 13 Tipo de muestreo ..................................................................................................................... 14 Criterios de selección ............................................................................................................. 15 Instrumentos de medición ..................................................................................................... 15 Operacionalización de variables. ......................................................................................... 15 CONSIDERACIONES ETICAS. ................................................................................................... 17 RESULTADOS. .............................................................................................................................. 17 DISCUSION ..................................................................................................................................... 22 CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 26 BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 27 ANEXOS .......................................................................................................................................... 30 ANEXO 1 ..................................................................................................................................... 30 ANEXO 2 ..................................................................................................................................... 31 ANEXO 3 ..................................................................................................................................... 40 ANEXO 4 ..................................................................................................................................... 45 ANEXO 5 ..................................................................................................................................... 46 1 MARCO TEORICO DIABETES MELLITUS TIPO 2 La diabetes se define como una enfermedad crónico-degenerativa, ocasionada por diversos factores, como la predisposición hereditaria, los factores ambientales y de estilos de vida, se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas. (1) Por crónico degenerativa se entiende que la diabetes es una enfermedad que no es curable, que si no es diagnosticada y tratada de manera oportuna, adecuada, integral y se mantiene un buen control de la misma, puede afectar a los demás órganos y altera las funciones metabólicas normales del organismo, ocasionando un deterioro anormal o prematuro. Esto ocasiona una serie de complicaciones de gran costo e impacto en la salud de la persona, así como discapacidad o muerte. (2) Puede ocasionar síntomas (polidipsia, poliuria, pérdida de peso), complicaciones agudas (cetoacidosis, estado hiperosmolar) y a largo plazo, por los efectos sobre la estructura y la función de los territorios vasculares, ocasiona complicaciones macrovasculares (enfermedad coronaria, vascular cerebral y arterial periférica), microvasculares (retinopatía, nefropatía) y neuropatías. (3) Los criterios diagnósticos son: 1. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida inexplicada de peso) junto con glucemia igual o superior a 200 mg/dl (11.1mmol/l) en cualquier momento del día, o bien, (4) 2. Glucemia basal igual o superior a 126 mg/dl (7.0mmol/l), en ayunas o bien, (4) 2 3. Glucemia igual o superior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) a las dos horas durantela realización de un test de tolerancia oral a la glucosa (Curva de glucemia con 75 g de glucosa). (4) La prevalencia de este trastorno se incrementa paulatinamente debido a cambios de hábitos (alimenticios y de estilo de vida), cambios en los criterios diagnósticos, envejecimiento de la población, menor mortalidad de los pacientes diabéticos y, finalmente, un verdadero aumento de la incidencia. (5) Los criterios de control metabólico adecuado en pacientes diabéticos según las sociedades científicas como la ADA (9) son: glucemia basal <110 mg/dl, glucemia postprandial 130-180 mg/dl, hemoglobina glucosilada menor de 7%, presión arterial sistólica/diastólica <130/<80, colesterol total <185 mg/dl, HDL- colesterol >40 mg/dl, LDL-colesterol <100 mg/dl, triglicéridos <150 mg/dl, no fumar y realizar ejercicio físico de tipo aeróbico al menos 150 minutos/semana. (5) La Diabetes Mellitus es considerada como un problema importante de salud pública mundial; provocó 5,1 millones de muertes y ha representado unos 548 000 millones de dólares en gastos de salud en el 2013 (11% del gasto total en todo el mundo). Se calcula que la diabetes mellitus afecta a 382 millones de personas en el mundo, y que cuatro de cada cinco personas con diabetes viven en países de ingresos medios y bajos. Existe una epidemia mundial de diabetes mellitus, con un incremento continuo en las tasas de incidencia y prevalencia de la enfermedad; este aumento se debe a la prolongación del tiempo de envejecimiento, al crecimiento de la población especialmente en grupos étnicos con mayor susceptibilidad a esta entidad mórbida, y al gran aumento de las tasas de obesidad como consecuencia de estilos de vida cada vez más sedentarios y con un mayor consumo de azúcares simples y de comidas con un alto contenido calórico. (6) . En Estados Unidos la diabetes es la principal causa de ceguera y representa el 40% de los nuevos casos de insuficiencia renal crónica terminal. El riesgo de enfermedad coronaria y de ictus es de 2 a 4 veces superior y el riesgo 3 de amputación de las extremidades es unas 20 veces mayor en las personas diabéticas que en las personas que no lo son. No obstante, existen numerosas evidencias de que el tratamiento de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular asociados pueden reducir el desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas, así como la mortalidad. (6) A pesar de las recomendaciones clínicas basadas en la evidencia, hay múltiples estudios que indican que no se consigue un grado de control aceptable en una proporción importante de diabéticos. Así, en América Latina se han encontrado cifras muy altas, hasta de un 70% de pacientes diabéticos con control metabólico inadecuado. En nuestro país hay reportes que cifran el control metabólico adecuado en 50% de pacientes diabéticos, tomando en cuenta sólo glucosa en ayuno y hemoglobina glucosilada (HbA1C). (7) La diabetes mellitus es un problema de salud pública que ha trascendido fronteras, el total de personas con diabetes en el mundo para el año 2000 fue de 171 228 millones, se estima que para el 2030 se incremente a 366 212 millones. Para Latinoamérica y el Caribe en el año 2000 se estimaron 13,307, millones. En la India se registra la mayoría de los casos en el mundo 31 705 millones en el año 2000, para el 2030 se estiman79 441 millones. (3) De acuerdo a la Federación Internacional de Diabetes, China, India, Estados Unidos, Brasil, Rusia y México son en ese orden los países con mayor número de diabéticos. (2). En México el porcentaje de pacientes diabéticos realmente controlados, se ha considerado extremadamente bajos, según la Norma Oficial Mexicana o la Asociación Americana de Diabetes. (7) Recientemente, el Instituto Nacional de Salud Pública implementó un estudio representativo de la Ciudad de México (2015) en el cual encontró que 13.9 % de la población adulta, cuenta con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, lo cual aumenta su riesgo de complicaciones como ceguera, amputaciones y daño 4 renal. Además de eso, 17.1 % de la población tiene niveles anormales de glucosa o prediabetes, lo que aumenta el riesgo de, desarrollar esta enfermedad. (7) . La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 exploró el estado de diversas enfermedades crónicas en México. Entre ellas, la diabetes en la población mexicana mayor de 20 años de edad. (8) Se encontró que la prevalencia de diabetes en el país pasó de 9.2% en 2012 a 9.4% en 2016, esto en base a un diagnóstico previo de la enfermedad. Entre esta población: Las mujeres reportan mayores valores de diabetes (10.3%) que los hombres (8.4%). Esta tendencia se observa tanto en localidades urbanas (10.5% en mujeres y 8.2% en hombres) como en rurales (9.5% en mujeres, 8.9% en hombres).(8) La mayor prevalencia de diabetes se observa entre los hombres de 60 a 69 años (27.7%), y las mujeres de este mismo rango de edad (32.7%) y de 70 a 79 años (29.8%) (8). De los adultos que reportaron un diagnóstico médico previo de diabetes, se encontró lo siguiente: El 87.7% de los adultos con diabetes recibe un tratamiento para controlar la diabetes, cifra que aumentó ligeramente de la cifra de 85% en 2012. (8) El uso de insulina como tratamiento aumentó de 6.5% en 2012 a 11.1% en 2016, así como el uso conjunto de insulina y pastillas (6.6% en 2012 a 8.8% en 2016).(8) Sólo 2 de cada 10 adultos con diabetes se realizó una revisión de pies en el último año (20.9%), esto es, en 21.1% de las mujeres y 20.5% de los hombres. (8) La medición de hemoglobina glucosilada, que aporta información acerca del control de la glucosa de los últimos 3 meses, se realizó en 15.2% de los 5 pacientes (12.1% de los hombres y 17.5% de las mujeres) en el año previo. (8) Las complicaciones reportadas por los adultos diabéticos fueron: visión disminuida (54.5%), daño en la retina (11.2%), pérdida de la vista (9.9%) y úlceras (9.1%) en una de cada 10 personas diagnosticadas. Las amputaciones se observaron en 5.5%. (8) Como complicaciones adicionales se reportó ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en la planta de los pies en 4 de cada 10 diabéticos (41.2%), mientras que 2 de cada 10 no pueden caminar más de 6 minutos sin sentir fatiga (20.4%). (8) Por último, 46.4% de los adultos con diabetes no realiza alguna medida preventiva para retrasar o evitar complicaciones. (8) GUIAS DE LA PRACTICA CLINICA Las guías de práctica clínica (GPC) se consideran instrumentos útiles para estandarizar la práctica clínica y disminuir la variabilidad, que es un sinónimo de calidad deficiente en los servicios de salud. Por estas razones, desde que el Instituto de Medicina de Estados Unidos estandarizó su concepto y características, las GPC han suscitado un interés creciente, tanto en los proveedores de atención médica clínica como en tomadores de decisión, interés justificado por su repercusión en la calidad de la atención, control de riesgos clínicos y legales, de costos y de uso inadecuado de recursos. (9) Como estrategia nacional, las GPC son un elemento de rectoría dentro del conjunto de iniciativas relacionadas con la implementación de estándares y regulación de la provisión de servicios de salud. Pueden contribuir a la mejora de la atención, en la capacitación del profesional de salud y aumentando la efectividad, eficiencia y satisfacción con la atención prestada, lo que es una excelente estrategia organizacional de mejora. Por ello, es importante que al 6 desarrollar las GPC se identifiquen los indicadores de evaluación, así como los elementos necesarios para su implementación, a fin de garantizar y monitorizar aplicación y utilización de las recomendaciones por los profesionales de salud. (9) Durante los últimos años se ha venido manejando con más frecuencia en educaciónmédica, especialmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), una clara tendencia denominada educación participativa (el impulsor de éstas iniciativas en el IMSS es el Dr. Leonardo Viniegra Velázquez). Esta propuesta representa una alternativa para la práctica educativa dominante y se sustenta en una epistemología diferente. La educación tradicional o pasiva, plenamente vigente en la mayoría de los centros educativos del país, y la epistemología emergente (crítica de la experiencia) de la educación para la participación, que inicia su práctica en espacios para institucionales y que tiende cada vez con más frecuencia a desarrollarse en otros contextos de la propia institución. (10) Actualmente en primer nivel de atención se han creado guías basadas en la práctica clínica, las cuales tienen como fin ser una herramienta para la toma de decisiones clínicas, surgen a partir del Programa de Mejora de la Medicina Familiar (PMMF) del 2002, donde un grupo de expertos formó la Dirección General de Excelencia Clínica, siendo su líder fundador el Dr. Leonardo Viniegra Velázquez. Se inició con 12 guías clínicas, actualmente son más de 400. (10) Las guías de práctica clínica (GPC) son un insumo importante para la educación médica y organización de los servicios de salud, tratan de ser un apoyo académico actual en la toma de las decisiones diagnósticas y de tratamiento en este nivel de atención. (10) Las GPC tienen el propósito de disminuir la heterogeneidad de las decisiones médicas, por lo que su diseño está acompañado de criterios de evaluación pertinentes, del tipo competencia técnico-médica o de desempeño clínico. Es conveniente mencionar que están incorporadas al ejercicio clínico y no pretenden ser aceptadas ciegamente y el gran reto le concierne al clínico, para 7 que acepte estas recomendaciones sin sentirse obligado a su aplicación, puesto que debe tomar en consideración la singularidad de cada paciente y de su enfermedad. (10) Esto hace que las GPC sean un material útil, que brinda al médico la oportunidad de incorporar en su práctica diaria información actualizada, producto de la investigación científica. En el IMSS en el año del 2012, a nivel nacional los médicos familiares otorgaron 7,289,911 consultas médicas de primer nivel, esto le confiere al IMSS y a los médicos familiares, una práctica clínica abismal, donde el IMSS aparte de gestionar la atención medica es formadora de recursos humanos para la salud, un doble papel estatal en salud, y a los médicos familiares se les confiere la parte de primer contacto con todos los derechohabientes de ésta institución, quien regula esta práctica clínica, quien la certifica, quien determina los lineamientos a seguir en esta medicina.(11) El Instituto Mexicano del Seguro Social brinda atención a cerca de 50 millones de personas, y proporciona aproximadamente 70 millones de consultas anuales, de las cuales 12 % corresponde a pacientes con diabetes tipo 2, primera causa de atención ambulatoria. Menos de 30 % de los pacientes diabéticos que reciben atención rutinaria en las unidades de medicina familiar se encuentra en control glucémico; uno de los motivos puede ser un proceso de atención deficiente. (11) Como parte de las estrategias para mejorar la calidad de la atención en el manejo ambulatorio de la diabetes tipo 2 se elaboró una guía de práctica clínica basada en evidencia científica y aplicable a la atención primaria. (ANEXO 1) Los criterios establecidos se sustentaron en las recomendaciones formuladas en 2002 por la Asociación Americana de Diabetes, adaptadas al contexto y recursos institucionales. La guía incluye la identificación de factores de riesgo de la enfermedad, los criterios para clasificarla, diagnosticarla y tratarla, que consideran la prescripción de medicamentos, la guía de alimentación, las recomendaciones 8 de ejercicio, vigilancia e identificación temprana de complicaciones agudas y crónicas. (11) APEGO A GUIAS DE LA PRACTICA CLINICA El apego clínico debe entenderse como la capacidad para afrontar y resolver problemas clínicos, a partir de la identificación de signos y síntomas, con el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos, así como la observación de las conductas iatrogénicas por omisión y por comisión, lo que implica habilidades como la reflexión, donde el criterio de cada médico está puesto en juego al afrontar día con día estos aspectos. Por lo tanto, el apego clínico representa un indicador cuantitativo más apegado a la objetividad de la evaluación médica. (11) El desarrollo del apego clínico es la clave del crecimiento profesional de todo médico familiar y especialista, de hecho, el pleno desarrollo de la aptitud clínica es un proyecto de vida que no culmina con un proceso educativo formal, aunque puede y debe ser encauzada de manera deliberada y firme, de aquí la importancia de crear un instrumento que evalúe fielmente el apego clínico de los médicos de primer nivel de atención, para formalizar a partir de ella una evaluación que podría servir como parámetro de certificación para la calidad de la atención medica de las Unidades de Medicina Familiar (UMF) del IMSS, a nivel nacional El desarrollo del apego presupone un camino de elaboración del conocimiento, entendiendo al conocimiento como el conjunto organizado de datos e información destinados a resolver un determinado problema, por medio de la crítica y la autocrítica, donde la experiencia reflexiva conduce a dudar, buscar, indagar, idear alternativas, ponerlas a prueba, proponer, concretar, influir, cuestionar y así sucesivamente. En un estudio realizado en 2014 en los estados de Querétaro, Hidalgo, Guerrero, Puebla y Distrito federal, Ofelia Poblano-Verástegui, y colaboradores 9 evaluaron la calidad y cumplimiento de guías de práctica clínica (GPC) aplicables a las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) en Centros de Salud (CS), y opinión del personal sobre las barreras, facilitadores y su utilización; encontrándose que la calidad formal promedio de las GPC fue 57.2%; baja calificación en dominios: “Aplicabilidad” (<25%), “Participación de los implicados” (43.5%) y “Rigor en la elaboración” (55.0%). Su cumplimiento en CS oscila entre 39 y 53.4%. Los profesionales muestran conocimiento desigual de GPC; de 44 a 45% (según GPC) declaran que no se utilizan e identifican como principales barreras la ausencia de capacitación y su difícil accesibilidad y manejo. Concluyendo que la calidad e implementación de GPC evaluadas es deficiente, lo que constituye una oportunidad de mejora en los servicios de salud. (9) En 2006 Ricardo Pérez Cuevas y colaboradores evaluaron la eficacia de una guía de práctica clínica para el manejo de diabetes mellitus tipo 2 en medicina familiar. Tomando como buen control glucémico la hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 7 % o menos; también se registraron cambios en actividad física, ingesta calórica y datos clínicos (peso, presión arterial). Concluyendo que la guía de práctica clínica mostró efectividad para mejorar los niveles de HbA1c y disminuir la proporción de pacientes obesos. (10) CEDULA UNICA DE EVALUACION DEL PROCESO (CUEP) La evaluación de los médicos en nuestro país se ha hecho tradicionalmente de manera estereotipada, orientada a la memoria y muchas veces con preguntas incoherentes con la práctica clínica. La intención de evaluar al médico de medicina familiar es apreciar y ver cómo lleva a cabo su práctica clínica, la realidad estructurada de la actividad clínica. Analizar las decisiones que toma en determinadas situaciones clínicas, la evaluación de la aptitud clínica determinada por el tipo de formación al que estuvo expuesto el médico familiar, la experiencia en la práctica clínica, y el ambiente laboral en el que se desenvuelve, es 10 fundamentalpara el cumplimiento de los objetivos planteados en el Programa de Mejora de la Medicina Familiar (PMMF) del IMSS. El IMSS supervisa al personal de salud por medio de la CUEP en la atención integral en Diabetes Mellitus tipo 2, la cual evalúa puntos críticos y causas raíz del proceso salud enfermedad. (ANEXO 2). Contiene 42 causas potenciales de disfunción del proceso relacionado a 10 indicadores del Manuel Metodológico de los indicadores Médicos 2014 y además mide el cumplimiento de los criterios seleccionados de la Guía de la Práctica Clínica, relacionados con la atención integral de la Diabetes Mellitus, en población derechohabiente mayor de 20 años. Está diseñada para ser aplicada en unidades médicas de primer y segundo nivel de atención. En su apartado XI Calidad de la atención médica, evalúa la calidad de la atención, mediante la selección de algunos criterios relevantes de la Guía de la Práctica Clínica “Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de Atención” catálogo maestro de GPC IMSS 714-18, con 14 items (Anexo 3). Si en esta evaluación el médico cumple con el 80% o más se cataloga como apego a la GPC. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuál es el apego del médico familiar a la guía de la práctica clínica de diabetes mellitus tipo 2, en el Hospital General de Subzona y Medicina Familiar No. 4 de Tecomán Colima? 11 JUSTIFICACIÓN En el apego clínico interesa evaluar la habilidad para tomar decisiones convenientes, por parte del médico e incluye observar también el cumplimiento de estas por el paciente. Esto es posible en el proceso de evaluación al pensar los riesgos que potencializan y efectivamente dañan al paciente en el proceso de atención, además de estimar el balance entre beneficios y riesgos, que ayuda a considerar la calidad de las decisiones. Por otro lado, es importante estudiar el porcentaje de apego a las GPC y de las decisiones relacionadas con el diagnóstico o tratamiento, que trae como consecuencia daños claros o potenciales a la salud del paciente. Actualmente, en el primer nivel de atención médica, se está invirtiendo en la mejora de la medicina familiar, porque se reconoce que hay una necesidad global de que los médicos familiares sean la piedra angular de los sistemas de salud. Por lo que es importante identificar los procesos médicos relacionados con su desempeño y los factores que le obstaculizan, llevar un adecuado control metabólico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, podrá reestructurar oportunamente su manejo y en consecuencia mejorar su calidad de vida, así como también exhortar a la institución a adecuar sus servicios, para lograr un buen control de los pacientes. Con este estudio se busca obtener información científicamente fundamentada y relevante que permita el desarrollo de estrategias y propuestas de mejora para elevar la calidad de vida de las personas con diabetes y con ello evitar o retrasar las complicaciones. 12 OBJETIVOS General: Evaluar el porcentaje de apego del Médico Familiar a la Guías de la Práctica Clínica de diabetes mellitus tipo 2. Específicos: Evaluar el apego a las GPC por medio de la Cedula Única de Evaluación del proceso (CUEP) de Diabetes mellitus tipo II, apartado XI, que incluyen los siguientes ítems. 1. Evaluar si solicitó los estudios de laboratorio para el control trimestral de acuerdo a GPC (glucosa sérica en ayunas). 2. Evaluar si ajustó esquema terapéutico de acuerdo a características y cifras de glucemia del paciente. 3. Evaluar si realizó modificaciones terapéuticas de acuerdo a las cifras tensionales. 4. Evaluar si realizó modificaciones terapéuticas de acuerdo a cifras de lípidos. 5. Evaluar si calculó la tasa de filtrado glomerular (IFG) con la formula Cockroft-Gault de forma anual. 6. Evaluar si agregó medidas de nefroprotección en pacientes con alteraciones en la función renal. 7. Evaluar si realizó evaluación de fondo de ojo en busca de retinopatía en forma anual. 8. Evaluar si realizó exploración de pies de forma anual. 9. Evaluar si refirió a estomatología por lo menos cada 6 meses o antes en caso de patología dental. 10. Evaluar si otorgó educación para la salud por Trabajo Social (Promoción de salud “Yo puedo” 11. Evaluar si otorgó promoción de plan alimentario acorde a estado clínico. 12. Evaluar si realizó referencia al segundo nivel en base a criterios de referencia. 13. Evaluar si prescribió insulina de acuerdo a los criterios DE GPC. 13 14. Evaluar si los niveles de hemoglobina glucosilada se encuentran igual o menos a 7%. HIPOTESIS En el control metabólico de diabetes mellitus tipo 2, el médico familiar se apega a la guía de la práctica clínica. En el control metabólico de diabetes mellitus tipo 2, el médico familiar no se apega a la guía de la práctica clínica. METODOLOGIA Tipo de estudio Observacional descriptivo transversal. Universo de estudio El universo estuvo constituido por 21 médicos que laboran en los consultorios en del HGSZ y MF No 4, de Tecomán, Colima en el periodo del 1º de mayo al 31 de octubre del 2016, y son responsables directos de la atención a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acuden en los turnos matutino y vespertino. Independientemente de su tipo de contratación, edad y sexo. 14 Se contará con un total de 235 expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, mayores de 20 años para la evaluación del apego. Tipo de muestreo Se toma un 80% como proporción esperada, ya que la Cedula Única de Evaluación del Proceso (CUEP) de Atención Integral de la Diabetes Mellitus tipo 2, marca este porcentaje como el esperado como aceptable para la evaluación de la atención médica. Usaremos la formula • N = Total de la población es de 5441 derechohabientes mayores de 20 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. • Zα= 1.96 al cuadrado (si la seguridad es del 95%) • p = proporción esperada (en este caso 80% = 0.8) • q = 1 – p (en este caso 1-0.8 = 0.2) • d = precisión (en su investigación use un 5%). n= 5441*3.84*0.8*0.2 n = 3342.9 n = 235.24 .0025 (5440) +3.84*0.8*0-2 14.21 d 15 Criterios de selección 1.- Criterios de Inclusión: Médicos adscritos de base y de contrato, sin importar sexo, edad, que den atención médica a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en los turnos matutino y vespertino. Expedientes clínicos de pacientes mayores de 20 años que estén completos. 2.- Criterios de Exclusión: Médicos que estén realizando servicio social. Mujeres embarazadas. Instrumentos de medición Se utilizará la Cédula Única de Evaluación del Proceso de Atención Integral de la Diabetes Mellitus tipo 2, en su apartado XI, donde evalúa 14 rubros en base al apego de la guía de la práctica clínica vigente. (anexo 3) Operacionalización de variables. TIPO DE VARIABLE DEFINICION OPERACIONAL ESCALAS DE MEDICION ESTADISTICA Glucosa sérica en ayuno Cualitativa nominal Medición de glucosa sérica en ayunas se manera trimestral Si No Porcentaje Ajuste de esquema terapéutico Cualitativa nominal Tratamiento de acuerdo a cifras de glucosa señaladas en la GPC Si No Porcentaje Ajuste de tratamiento de acuerdo a cifras tensionales Cualitativa nominal Tratamiento de acuerdo a cifras tensionales señaladas en GPC Si No Porcentaje 16 Ajuste de tratamiento de acuerdo a cifra de lípidos Cualitativa nominal Tratamiento de acuerdo a cifras de lípidos señaladas en GPC Si No Porcentaje Tasa de Filtrado glomerular Cualitativa nominal Calculo de tasa de Filtrado Glomerular una vez al año Si No PorcentajeMedidas de nefroprotección Cualitativa nominal Agrego medidas de nefroprotección Si No Porcentaje Fondo de ojo Cualitativa nominal Revisión de fondo de ojo anual Si No Porcentaje Exploración de pies Cualitativa nominal Revisión de pies anual Si No Porcentaje Referencia a estomatología Cualitativa nominal Envío a estomatología semestral Si No Porcentaje Educación para la Salud Cualitativa nominal Envío a programas de apoyo Si No Porcentaje Plan alimentario Cualitativa nominal Orientación del plan alimentario acorde a estado clínico Si No Porcentaje Referencia a segundo nivel Cualitativa nominal Envío a segundo nivel según criterios de referencia Si No Porcentaje Prescripción de insulina Cualitativa nominal Indicación de insulina de acuerdo a GPC Si No Porcentaje Niveles de Hemoglobina glucosilada Cualitativa nominal Niveles de Niveles de hemoglobina glucosilada menor o igual a 7% Si No Porcentaje Análisis estadístico Una vez realizada la revisión de los expedientes clínicos, los resultados se vaciarán en una base de datos de Excel 2010 (anexo 4), para su posterior análisis en el programa estadístico EPI/info. Los datos se presentarán en forma descriptiva 17 en frecuencias y porcentajes. Para la diferencia de proporciones se aplicará Chi cuadrada. Los resultados serán presentados mediante tablas y gráficos CONSIDERACIONES ETICAS. El presente estudio se realizará con apego a los lineamientos internacionales de la declaración de Helsinki Finlandia (junio 1964), enmendada en la 52ª Asamblea General de Edimburgo, Escocia, octubre 2000; así como nacionales de la Ley General de Salud Mexicana en materia de investigación en seres Humanos (D.O.F.01/06/2016). Título quinto capítulo único, específicamente los artículos 100 fracción 1, 2, 3, 4 y 5 (pág. 43) los cuales, consideran que en toda investigación con seres humanos deberán prevalecer los criterios del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar, protección a su privacidad, identificándolo sólo cuando los resultados lo requieran y éste lo autorice. El presente estudio se considera sin riesgo alguno, dado que no se realiza intervención o modificación de variables fisiológicas. El HGSZ/MF No. 4 autoriza la revisión de los expedientes para la realización del presente estudio (anexo 5). RESULTADOS. Se analizaron 235 expedientes clínicos electrónicos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, atendidos en el periodo comprendido del 1º de abril al 31 de octubre el 2016, por 21 médicos de los cuales el 52.38% (n=11) corresponden al sexo femenino y el 47.61% (n=10) corresponden al sexo masculino. (Gráfica 1). El promedio de edad general fue de 39.3 ±11DE con un rango de edad de 28 a 60 18 años, correspondiendo al promedio de edad para el sexo femenino de 33.5±3.5 DE y para el sexo masculino de 45.7 ±12.7 DE Gráfica 1. Distribución de médicos de acuerdo a sexo. N=21 Fuente; Base de datos de la CUEP De los médicos evaluados 81% (n=17) corresponden a la categoría de base y 19% (n=4) a la categoría de suplentes (Gráfica 2) y en cuanto a su turno 38% (n=8) corresponden a turno matutino, 33% (n=7) al turno vespertino y 29% (n=6) a turno móvil. (Gráfica 3) Gráfica 2. Distribución de médicos por categoría. N=21 Fuente: Base de datos de la CUEP 47,6%52,3% Masculino Femenino 81% 19% Base Suplente s 19 Gráfica 3. Distribución de médicos por turno N=21 Fuente: Base de datos de la CUEP El grado de apego de la GPC se calificó a todo aquel expediente que cumplió el 80% de los ítems, encontrándose de manera global un apego a la GPC por parte del médico familiar del 16%. (Grafica 4). De acuerdo al apego por turno, el matutino tuvo un apego del 40%, vespertino 37% y el móvil 23%. (Gráfica 5) Grafica 4. Porcentaje de apego del médico familiar a la GPC en DM tipo 2 Fuente: Expedientes electrónicos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, de la consulta externa de pacientes del HGSZ/MF #4, Tecoman, Colima, 2016 38% 33% 29% Matutino Vespertino Movil 16% 84% SI NO 20 Gráfica 5. Porcentaje de apego del médico familiar a la GPC en DM tipo 2 por turno Fuente: Expedientes electrónicos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, de la consulta externa de pacientes del HGSZ/MF #4, Tecoman, Colima, 2016 De acuerdo a la cédula CUEP dentro de los 14 ítems se obtuvo un porcentaje de apego como lo muestra el cuadro 2. Cuadro 2. Porcentaje de apego a cada ítem de la CUEP en DM tipo 2, por parte del médico Familiar del HGSZ/MF No.4, Tecoman, Colima, 2016. VARIABLE TIPO DE VARIABLE DEFINICION OPERACIONAL ESCALAS DE MEDICION Porcentaje de apego a CUEP Glucosa sérica en ayuno Cualitativa nominal Medición de glucosa sérica en ayunas se manera trimestral Si No 69.36% 30.64% 40% 37% 23% Matutino Vespertino Movil 21 Ajuste de esquema terapéutico Cualitativa nominal Tratamiento de acuerdo a cifras de glucosa señaladas en la GPC Si No 53.19% 46.81% Ajuste de tratamiento de acuerdo a cifras tensionales Cualitativa nominal Tratamiento de acuerdo a cifras tensionales señaladas en GPC Si No 60.42% 39.50% Ajuste de tratamiento de acuerdo a cifra de lípidos Cualitativa nominal Tratamiento de acuerdo a cifras de lípidos señaladas en GPC Si No 48.93% 51.07% Tasa de Filtrado glomerular Cualitativa nominal Calculo de tasa de Filtrado Glomerular una vez al año Si No 72.76% 27.24% Medidas de nefroprotección Cualitativa nominal Agrego medidas de nefroprotección Si No 67.23% 32.77% Fondo de ojo Cualitativa nominal Revisión de fondo de ojo anual Si No 00.00% 100.0% Exploración de pies Cualitativa nominal Revisión de pies anual Si No 100% 00.00% Referencia a estomatología Cualitativa nominal Envío a estomatología semestral Si No 41.70% 58.30% Educación para la Salud Cualitativa nominal Envío a programas de apoyo Si No 56.59% 43.41% Plan alimentario Cualitativa nominal Orientación del plan alimentario acorde a Si 82.97% 22 estado clínico No 17.03% Referencia a segundo nivel Cualitativa nominal Envío a segundo nivel según criterios de referencia Si No 45.10% 54.90% Prescripción de insulina Cualitativa nominal Indicación de insulina de acuerdo a GPC Si No 31.48% 68.52% Niveles de Hemoglobina glucosilada Cualitativa nominal Niveles de hemoglobina glucosilada menor o igual a 7% S No 26.80% 73.20% Fuente: Expedientes electrónicos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, de la consulta externa de pacientes del HGSZ/MF #4, Tecomán, Colima, 2016. DISCUSION Las guías de práctica clínica (GPC) se han implementado por parte del Sistema Nacional de Salud con el objetivo de reducir la variabilidad en la toma de decisiones práctico-clínicas y por lo tanto mejorar la práctica clínica en bienestar del paciente. Las GPC son desarrolladas de forma sistemática, su objetivo es ayudar al personal médico a tomar decisiones sobre la atención médica más apropiada y a seleccionar las accionesdiagnósticas o terapéuticas más adecuadas en base al mejor conocimiento disponible a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica (12). La implementación requiere de un proceso de planificación donde hay que prestar especial atención al contexto tanto institucional como social, las barreras y facilitadores que dificultarán o favorecerán el cambio en la práctica clínica en la valoración de las estrategias de intervención que pueden resultar más efectivas y 23 eficientes a la hora de culminar la implementación de la GPC de forma exitosa (13). Las GPC intentan promover el uso de la evidencia científica en las decisiones clínicas, con una especial consideración del contexto en donde dichas decisiones son realizadas, por lo que su elaboración e implementación son procesos que están fuertemente interconectados tanto desde el punto de vista conceptual como práctico y que requieren la inversión de una cantidad importante de recursos tanto financieros como humanos. Existe el antecedente de que a mayor número de cursos recibidos mejora su aplicación. Se puede sugerir capacitaciones periódicas de los médicos, coordinadas por jefaturas de departamento clínico para proponer un reforzamiento periódico a través de evaluaciones sobre la GPC en cada unidad como un parámetro de autoevaluación y autocritica (14). La Diabetes mellitus tipo 2 por su carácter progresivo y modificable hace necesario que los médicos de primer nivel de atención se apeguen y dominen de forma adecuada ésta patología ya que son los que pueden lograr el éxito de retardar o detener la evolución hacia un desenlace fatal. En este estudio se determinó el grado de apego de GPC en pacientes con diabetes tipo 2 en primer nivel de atención, en expedientes clínicos electrónicos, esta estrategia de evaluación de la calidad de la atención ha sido una práctica continua por los equipos supervisores del Instituto Mexicano del Seguro Social por medio de una Cedula de evaluación CUEP. Otros autores han utilizado instrumentos para evaluar la aptitud de la práctica clínica con el objetivo de tener una estimación del grado de conocimiento desde el enfoque constructivista, crítico y reflexivo que practican los médicos de primer nivel de atención, sus resultados no han sido muy alentadores ya que evidencian que el nivel de conocimientos descritos van de regular a malo en instituciones de salud similares a las de este estudio, en el cual se reporta solo un apego del 16%, ni la cuarta parte de los médicos de la plantilla se apegan a la 24 GPC resaltando de esta manera la necesidad de la capacitación continua con estrategias diferentes a las que se han venido utilizando para este fin (15). En España se realizó un estudio en el año 2012 en donde evaluaron el conocimiento y aplicación en la práctica real del documento del consenso S.E.N.- semFYC sobre la enfermedad renal crónica en donde se estudiaron a 476 médicos de atención primaria y nefrólogos por medio de una encuesta para valorar el grado de aplicación entre médicos, encontrando diferencias significativas en todos los aspectos en el manejo de ERC. (16). La Unidad de Proyectos especiales de investigación sociomédico de la Facultad de Medicina, de la Universidad Nacional Autónoma de México, en el 2008 realizó un estudio transversal en los servicios de salud de la Secretaría de Salud en 95 unidades seleccionadas de manera aleatoria de 20 estados de la República Mexicana con el objetivo de evaluar el conocimiento y la capacidad técnica de los médicos de primer nivel de atención en el manejo de los pacientes con diabetes e hipertensión arterial y con el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica, a través de un cuestionario que se validó con la elaboración de casos clínicos en base a las guías de la Universidad de Harvard, mismos que se realizaron con estudiantes de servicio social de la facultad de medicina, los resultados fueron revisados por un comité asesor constituido por dos casos clínicos. Se obtuvo una calificación promedio de 53.7 y los médicos con mayor antigüedad obtuvieron las calificaciones más bajas (17). En este estudio sucedió algo similar, aunque en el apego a la GPC fue muy bajo también se observó que los médicos que se apegaron menos fueron los de mayor edad. Por lo anterior se puede afirmar que uno de los retos importantes en la gestión de servicios de salud es la evaluación de la calidad de la atención médica. La mayoría de los instrumentos que se utilizan para evaluar programas o procesos de atención médica no cuentan con una secuencia metodológica que permita la validez y/o confiabilidad del instrumento, por lo que los resultados obtenidos pueden tener un sesgo de información al no corroborar si lo que se pretende medir es lo que realmente mide; así mismo, existen variables que no dependen de 25 la atención médica, por ejemplo el ítem No 14 que evalúa si el paciente presenta hemoglobina glucosilada menor de 7, cuando el médico no es directamente responsable de dicho resultado sino el paciente al apegarse al tratamiento farmacológico y no farmacológico indicado por su médico familiar. También existen datos de otros estudios donde se demuestra que hay deficiencia de conocimientos en la atención primaria de salud sobre esta patología la cual ha sido reconocida desde hace más de un cuarto de siglo como un problema de salud mundial. (17) Los resultados obtenidos en este estudio demostraron que no solo es necesario destinar más recurso humanos como financieros sino también fortalecer la organización de la atención de primer nivel ya que al no contar con los recursos suficientes no es posible llevar a cabo los estudios de laboratorio con la periodicidad solicitada, que todos los pacientes puedan estar en los grupos de apoyo, que las interconsultas a especialidades como lo marca la GPC no tengan tanto diferimiento. Otro estudio realizado en Jalisco demostró que los médicos tienen una aptitud clínica baja, donde solo 25 % de los médicos reúnen la aptitud clínica para el manejo inicial y oportuno de la nefropatía en el diabético tipo 2, no se observó diferencia en antigüedad laboral como médico familiar (15). Lo que se encontró en este estudio es que el médico familiar tiene conocimientos sobre esta patología, presentando deficiencia en algunos puntos, de acuerdo con los ítems elaborados, que fue la manera de cómo se midió el apego en los expedientes clínicos de pacientes con DM tipo 2. Sin embargo, de manera estadística se rechaza la hipótesis nula, concluyéndose en no apego del médico familiar a las guías de práctica clínica, tal como sucedió en este estudio. . Conocer como tratar de forma oportuna y correcta la DM tipo 2, permitirá modificar en forma positiva la historia natural de la enfermedad y en consecuencia disminuir su frecuencia o retardar a la enfermedad terminal con el consecuente menor gasto en salud para el manejo de pacientes con daño renal que a la fecha y en un futuro próximo representa un porcentaje importante del presupuesto otorgado a las instituciones para la atención médica. 26 Debe de preocupar a las autoridades institucionales la deficiencia en el diagnóstico oportuno de las consecuencias oftalmológicas, renales, nutricionales y de discapacidad por parte del médico de primer nivel dado que es por este medio que se pueden identificar las medidas de prevención secundaria (diagnóstico y tratamiento oportuno y limitación del daño) para modificar la evolución de esta enfermedad. CONCLUSIONES En este estudio grado de apego a la Guía de Práctica Clínica, de Diabetes mellitus tipo 2 por parte de los médicos familiares fue muy bajo, y estadísticamentese descarta la hipótesis nula. Encontrándose que dentro del bajo apego los que mayor lo tienen son los médicos de menor edad, del turno matutino y con categoría de base. Este estudio permitió identificar el grado de apego a la GPC por parte de los médicos familiares, esperando sirva para nuevos estudios de investigación en cuanto a las causantes de tan bajo apego y sirva a los directivos como diagnóstico situacional para la programación de futuras capacitaciones y reforzamiento de los conocimientos de estas; además de encontrar las mejores estrategias para poderse llevar a cabo en un 80% como mínimo el control de la DM tipo 2; para así repercutir en beneficio de los pacientes principalmente y en el mejor desempeño de la práctica médica. 27 BIBLIOGRAFIA 1. Secretaría de Salud. (1994). NOM-015-SSA2-1994. Recuperado de: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/015ssa24.html 2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Diabetes. Recuperado de: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index1.html 3. Avalos G., N.; De la Cruz, G. M; Tirado H., C; García P., C; Barcelata Z.A; Hernández V.M. Control metabólico en el paciente con diabetes mellitus tipo II en el Municipio de Centla, Tabasco, México. Salud en Tabasco vol. 13, núm. 3, mayo-agosto, 2013, págs. 625-639. 4. Alfaro J.; Simal A.; Botella, L. Tratamiento de la diabetes mellitus. Sistema Nacional de Salud Vol. 24 No 2 – 2000, págs. 33-43 5. Domínguez S., P. Control Metabólico en Pacientes Diabéticos Tipo 2: grado de Control y nivel de Conocimientos (Estudio AZUER) Revista Clínica de Medicina Familiar, vol.4 no.1 Albacete feb. 2011. 6. Jasso, L., E.; Villena, P., A.; Guevara, L., X. Control metabólico en pacientes diabéticos ambulatorios de un hospital general. Rev. Med Hered. 2015; Vol.26: págs. 167-172. 7. 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Salud pública de México. 53 (4): 2011. 30 ANEXOS ANEXO 1 31 ANEXO 2 Instructivo de la Cédula Única de Evaluación del Proceso de Atención Integral de la Diabetes Mellitus Tipo 2 CONCEPTOS GENERALES DEL INSTRUMENTO El instrumento evalúa los principales puntos críticos y causas raíz de proceso salud enfermedad. Contiene 42 causas potenciales de disfunción de proceso en lo relacionado a 10 indicadores del Manual Metodológico de Indicadores Médicos 2014 y además mide el cumplimiento de los criterios seleccionados de la Guía de Práctica Clínica, relacionados con la atención integral de la Diabetes Mellitus, en población Derechohabiente de 20 años y más. Está diseñado para ser aplicado en unidades médicas de primero y segundo nivel de atención. Indicador que evalúa: DM 01 Cobertura de detección de primera vez de Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más de edad. Objetivo: Evaluar las causas principales que intervienen para afectar la proporción de derechohabientes de 20 años y más de edad con alteración de la glucosa en sangre capilar para prevenir o tratar la Diabetes mellitus oportunamente (cobertura de detección). Responsable Punto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método Enfermería de primer nivel I Cobertura de detección 1. El paciente corresponde al grupo blanco, de 20 años y más de edad. Formatos RAIS, expediente electrónico (Pestaña Programas Integrados) Para los elementos 2 y 3 del servicio de ARIMAC solicitar aleatoriamente formatos RAIS de los servicios 80 Medicina Preventiva, 82 de las empresas y 87 de las Enfermeras Especialistas en Medicina de Familia del mes anterior a la fecha de evaluación o en su caso consultar el expediente electrónico en la pestaña de Programas Integrados de Salud: Identificar las detecciones de diabetes mellitus realizadas, corroborar el grupo de edad y el registro de resultado de glucemia capilar. Registrar los números de afiliación de los casos evaluados. 2. La detección corresponde a un paciente sin diagnóstico previo de Diabetes Mellitus (Grupo blanco). SIMF Expediente electrónico De los casos identificados del elemento 1, realizar búsqueda en SIMF (por catálogo de pacientes) y verificar si hay diagnóstico previo de Diabetes Mellitus. 3. La detección realizada es un paciente sin antecedentes de esta acción en los últimos tres años. Reportes de ARIMAC En ARIMAC solicitar los casos identificados del elemento 1, el reporte de atenciones preventivas (Búsqueda de Resultados) y corroborar la periodicidad de la detección de Diabetes. Indicador que evalúa: DM 02 Índice de confirmación de casos sospechosos de Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más de edad. 32 Objetivo: Evaluar las causas principales que intervienen para afectar el porcentaje de derechohabientes de 20 años y más de edad sospechosos de Diabetes mellitus, en quienes se realizó una prueba para confirmar el padecimiento. ResponsablePunto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método Enfermería de primer nivel II Confirmación de casos sospechosos 4. El registro de la UP 14 se realizó con cifras de sospecha (En ayuno >100 mg y postprandial > 139 mg). Formatos RAIS En el servicio de ARIMAC solicitar formatos RAIS aleatoriamente de los servicios 80 Medicina Preventiva, 82 de las empresas y 87 de las Enfermeras Especialistas en Medicina de Familia del mes anterior a la fecha de evaluación o en su caso consultar el expediente electrónico en la pestaña de Programas Integrados de Salud, seleccionar pacientes mayores de 20 años a quienes se haya realizado la detección de Diabetes registrar el número de afiliación y revisar que el resultado sea de sospecha ( cifra en ayuno >100 mg y postprandial > 139 mg) y verificar el registro de la clave UP 14. Médico de primer nivel 5. Se realizó la confirmación diagnóstica en casos sospechosos. Listado nominal de claves UP 14 de ARIMAC. En el servicio de ARIMAC solicitar el listado nominal de registros con UP 14 de un periodo anterior (se recomienda un mes de acuerdo a corte), buscar en SIMF (catálogo de pacientes) registrar el número de afiliación y verificar si se otorgó la atención médica de estos pacientes y se confirmó el diagnóstico de diabetes o en caso contrario se descartó. 6. Se registró el diagnóstico de confirmación en casos sospechosos con las claves CIE correspondien tes (E 10 a E 14.9). SIMF Expediente electrónico De los mismos casos utilizados para el elemento 5 verificar si el diagnóstico de Diabetes se realizó en base al CIE 10. Indicador que evalúa: DM 03 Tasa de incidencia de Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más de edad. Objetivo: Evaluar las causas principales que intervienen para medir la ocurrencia de la Diabetes mellitus. Responsable Punto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método Médico de primer nivel III Incidencia de Diabetes Mellitus 7. El diagnóstico de los casos nuevos de Diabetes Mellitus está registrado de acuerdo al CIE- 10. Listado de casos de primera vez para reporte IBS Solicitar el listado de casos nuevos de un periodo anterior (mes o trimestre) para el IBS (Informe del Boletín Semanal) y buscar en SIMF (por catálogo de pacientes) el diagnostico registrado por el médico familiar, corroborar que sea de primera vez y que corresponda al Código CIE-10 E 10 y E- 11. Indicador que evalúa: DM 04 Porcentaje de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 de 20 años y más de edad, en control adecuado de glucemia en ayuno (glucosa en ayuno, punto de corte 70-130 mg/dl). 33 Objetivo: Medir el porcentaje de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 con glucemia controlada (70 - 130 mg/dl). Además se mide el colesterol por ser parte de las metas terapéuticas de control que establece la GPC. Responsable Punto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método Médico de primer nivel IV Cumplimiento de metas terapéuticas (glucosa en ayuno y colesterol) 8. El registro de glucemia en expediente clínico corresponde al resultado de laboratorio del mismo periodo. Censos nominales de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en mayores de 20 años. Los casos de pacientes con DM tipo 2 en mayores de 20 años se pueden obtener del censo nominal de la unidad, del sistema SIAIS a través de búsqueda edición por diagnóstico, de tarjetero de control de pacientes de asistentes médicas. Seleccionar los casos y registrar el número de afiliación; verificar el último registro de glucemia y contrastar con el resultado del sistema de reportes de laboratorio, que sea correspondiente por fecha. Estos casos pueden ser utilizados para evaluar el cumplimiento de la Guía de Práctica clínica (XI ítems 1 a 14). 9. Las cifras de glucosa en ayuno están en el rango de 70 a 130 mg/dl. Verificar los resultados de glucemia y sus valores (> 130mg) 10. La cifra de colesterol es ≤200 mg/dl. Verificar los resultados de colesterol y sus valores (> 200mg) Indicador que evalúa: DM 05 Porcentaje de pacientes de 20 años y más de edad, con Diabetes mellitus tipo 2 y cifras de tensión arterial sistólica de 100 a 130 mmHg y diastólica de 60 a 80 mmHg en Medicina Familiar Objetivo: Medir el porcentaje de pacientes diabéticos con cifras de tensión arterial en control ya que es un parámetro definido en la GPC. Responsable Punto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método Médico de primer nivel V Cumplimiento de metas terapéuticas (Tensión arterial) 11. Las cifras de TA están en los rangos: Sistólica 100 a 130 mmHg y diastólica 60 a 80 mmHg. Censos nominales de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en mayores de 20 años. Los casos de pacientes con DM tipo 2 en mayores de 20 años se pueden obtener del censo nominal de la unidad, del sistema SIAIS a través de búsqueda edición por diagnóstico, de tarjetero de control de pacientes de asistentes médicas. Verificar los registros de Tensión arterial y sus valores. Estos casos pueden ser utilizados para evaluar el cumplimiento de la Guía de Práctica clínica (XI ítems 1 a 14) en el SIMF. Indicador que evalúa: DM 06 Tasa de hospitalización por Diabetes mellitus no controlada con complicaciones de corto plazo en población derechohabiente adscrita a médico familiar de 20 años y más edad. Objetivo: Evaluar las causas principales que intervienen para que se presenten complicaciones de corto plazo (Diabetes mellitus con Coma o con Cetoacidosis, CIE 10 E10.0 a E14.0 con cuarto dígito 0 y 1 en pacientes con Diabetes mellitus no controlada. Responsable Punto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método 34 Médico de segundo nivel VI Detección y tratamiento de complicaciones (agudas) 12. Se identifican factores de riesgo para la presencia de complicacione s agudas (Infección, Interrupción o insuficiente tratamiento con insulina, pancreatitis, infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascula r y abandono de tratamiento). Expedientes clínicos de pacientes que egresaron con diagnóstico de diabetes mellitus con complicacion es agudas coma o Cetoacidosis identificados por el cuarto digito 0 o 1. Para los elementos 12 a 15; solicitar al servicio de ARIMAC que del subsistema 13 Egresos hospitalarios identifique los egresos por diabetes mellitus clave E10 a E14 con cuarto digito 0 ò 1 de un período anterior (un mes) y seleccionar una muestra de expedientes en los cuales se medirán las variables de interés. Estos mismos casos se evaluaran de forma retrospectiva con la cédula para calificar el apego a la GPC (XI ítems 1 a 14) en el SIMF. 13. Se realizó el diagnóstico de acuerdo a criterios de la GPC. 14. El tratamiento se apega a las recomendacio nes de la GPC. 15. Se refiere el diagnóstico de Cetoacidosis o coma CIE 10 E10.0 a E14.0 con cuarto dígito 0 y 1 en formato de egreso hospitalario 1/98. Indicador que evalúa: DM 07 Índice de amputación debida a complicación por Diabetes mellitus en pacientes de 20 años y más de edad. Objetivo: Evaluar las causas principales que incrementan el riesgo que tienen los pacientes con Diabetes mellitus de cursar con complicaciones que requieran amputación de miembros inferiores. Responsable Punto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método 35 Médico de segundo nivel VII Detección y tratamiento de complicaciones (amputaciones) 16. En el último año se realizaron las acciones para prevenir o evitar la progresión del daño por pie diabético. Nota: El componente 16 es el resultado del cumplimiento de los criterios seleccionados en el punto XI componentes 1 a 14) “Evaluación de la calidad de atención médica en base alapego a la guía de práctica clínica vigente”. La cédula esta automatizada para calcular estos resultados. Subsistema de egresos hospitalarios SUI 13 y/o hojas de registro de intervencion es quirúrgicas. Para los elementos 16-19; del servicio de ARIMAC solicitar aleatoriamente del subsistema de egresos SUI 13 pacientes que cumplan los 2 criterios (egreso por diabetes y código de intervención quirúrgica CIE9 8415 a 8419) para confirmar revisar 1 a 3 meses de hojas de registro de intervenciones quirúrgicas, identificar los códigos 8415 a 8419, verificar que sean por pie diabético y solicitar expedientes clínicos de estos egresos para evaluar las variables. Estos mismos casos se evaluaran de forma retrospectiva con la cédula para calificar el apego a la GPC (XI ítems 1 a 14) en el SIMF. 17. Se llevó a cabo la medición de variables de control metabólico durante la hospitalización (glucosa, TA, colesterol y TGC). 18. Se refiere el diagnóstico de DM en nota de egreso (CIE 10:E10-E14. 19. Se codifica el egreso correctamente de acuerdo a CIE9: 8415- 8419. Indicador que evalúa: DM 08 Disminución de la mortalidad por Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más de edad. Objetivo: Evaluar las causas principales que incrementan la tasa de mortalidad por Diabetes mellitus en la población derechohabiente de 20 años y más de edad. 36 Responsable Punto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método Médico de segundo nivel VIII Mortalidad 20. En el caso de defunción el tratamiento tiene relación con el diagnóstico. Expedientes clínicos de defunciones registradas en el sistema SISMOR. Del servicio de ARIMAC solicitar que del sistema SISMOR filtre casos de defunción clave CIE 10 E-10 a E-14 ocurridas en el período a evaluar y de ahí que proporcione una muestra de expedientes, registrar los números de afiliación y evaluar la congruencia del caso clínico con la causa de defunción registrada. Verificar el requisitado del certificado de defunción. 21. Se registró correctamente la causa de defunción en el certificado. Indicador que evalúa: DM 09 Tasa de incidencia de Invalidez por Diabetes mellitus y sus complicaciones por cada 1,000 trabajadores asegurados, según delegación origen Objetivo: Evaluar las causas principales que influyen en el comportamiento de la invalidez por Diabetes Mellitus y sus complicaciones. Responsable Punto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método Médico de Salud en el Trabajo IX Invalidez por Diabetes Mellitus 22. Se realizó la integración del expediente clínico de acuerdo a las Guías Técnicas para la referencia de asegurados a Salud en el Trabajo para estudio de probable estado de invalidez Dictámenes de Invalidez (ST-4) en el expediente electrónico y/o en el expediente clínico. Para los elementos 22 al 26 solicitar los casos con dictamen de invalidez (ST4) por Diabetes Mellitus y sus complicaciones, al servicio de Salud en el Trabajo correspondiente (pueden estar en el expediente electrónico del SIMF o el dictamen ST 4 manuales), registrar el número de afiliación y verificar en el inciso Núm. 24 del dictamen las evaluaciones médicas, exámenes de laboratorio y gabinete que lo sustentan. Estos mismos casos se evaluaran de forma retrospectiva con la cédula para calificar el apego a la GPC (XI ítems 1 a 14) en el SIMF. 23. Se otorgó cita oportuna en Salud en el Trabajo en ≤ 3 días hábiles a partir de la fecha de la solicitud. Solicitar la agenda del servicio de Salud en el Trabajo y verificar de los casos seleccionados que la cita en Salud en el trabajo se otorgó dentro de los tiempos establecidos (3 días hábiles a partir de la fecha de la solicitud). 24. Se realizó la dictaminación de invalidez (15 días hábiles a partir de la fecha de cita en Salud en el Trabajo). Verificar la fecha de elaboración del dictamen; inciso Núm. 45 y verificar las fecha de autorización del dictamen. 37 25. Existe concordancia entre el diagnóstico del dictamen de invalidez y la patología invalidante. Verificar si el diagnóstico de la patología invalidante corresponde al estado clínico del asegurado, inciso 23, 25, 26 y 27 del Dictamen de Invalidez (ST-4) 26. Cursó con incapacidad temporal para el trabajo al momento de la dictaminación de invalidez Verificar en el inciso Núm. 43 si el asegurado tuvo incapacidad Temporal para el Trabajo al momento de la dictaminación. Indicador que evalúa: DM 10 Porcentaje de pacientes con diabetes mellitus sin registro de seguimiento. Objetivo: Medir el grado de seguimiento de los pacientes con diabetes mellitus que se realiza en los servicios de medicina familiar, en el primer nivel de atención. (Pacientes remisos que han dejado de acudir a atención médica en el periodo de un año o menos). Responsable Punto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método Trabajo Social X Seguimiento de pacientes 27. Se realizó seguimiento a los pacientes que dejan de acudir a la atención médica. Listado de casos con DM que no han acudido a atención médica en el año anterior. Para los elementos 27 y 28, solicitar el listado de pacientes con Diabetes que no han acudido a atención médica (en un año) y revisar qué acciones se realizan en la unidad para el seguimiento de estos pacientes remisos, verificar si los casos seleccionados se reincorporaron a tratamiento médico consultando el SIMF, (catálogo de pacientes). 28. El paciente remiso fue reincorporado a tratamiento médico. Evaluación de la calidad de la atención médica Objetivo: Evaluar la calidad de atención, mediante la selección de algunos criterios relevantes de la Guía de Práctica Clínica "Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención" Catalogo maestro de GPC IMSS 718-14. Responsable Punto Crítico Elemento de medición Fuente de información Método Médicos de primero y segundo nivel XI Calidad de la atención médica Criterios seleccionados de la Guía de Práctica Clínica "Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención" Censo de pacientes de con DM mayores de 20 años. Los casos de pacientes con DM tipo 2 en mayores de 20 años se pueden obtener del censo nominal de la unidad, del sistema SIAIS a través de búsqueda edición por diagnóstico, de tarjetero de control de pacientes de asistentes médicas. Pueden utilizarse los casos seleccionados para medir los componentes 8, 9, 10 y 11. Evaluar el cumplimiento del criterio de acuerdo al registro en expediente electrónico del SIMF. 38 Catalogo Maestro IMSS 718-14. Se recomienda revisar un año de evolución porque algunas acciones tienen esta periodicidad señalada en GPC. En los criterios 9 (atención estomatológica), 10 (Acciones educativas por trabajo social) y 11 (Atención por nutrición) verificar que el paciente acudió a los servicios respectivos. La evaluación de la GPC tiene cuatro áreas para verificar casos den atención en Medicina Familiar, casos con Dictamen de Invalidez, casos con complicaciones agudas y crónicas (amputación), los resultados se emiten en bloques pero también por criterio de la GPC. Los ítem 3, 4, 6 y 12 al 14 tienen opción “No aplica”; en el resto solo opciones 1/0 porque se consideran de cumplimiento obligatorio en todos los casos. El instrumento esta formulado para obtener el resultado de los criterios evaluados, restando los casos que no aplican. En la tabla anexa se especifica la referencia normativa de cada criterio. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA EN BASE A LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA VIGENTE* Ítem Criterio Opcion es Referencia Ubicación 1 Solicitó los estudios de laboratorio para control trimestral de acuerdo a GPC(glucosa sérica en ayunas) 0/1 NOM 015 Metas de Control , apéndice normativo D pág. 31 2 Ajustó esquema terapéutico de acuerdo a características y cifras de glucemia del paciente 0/1 4.4 Tratamiento farmacológico. 4.4.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 1, pág. 114)Cuadro 14,pág 94 pág. 24-29 3 Realizó modificaciones terapéuticas de acuerdo a cifras tensionales 0/1/NA 4.5.2 Hipertensión arterial en el paciente Diabético. (Algoritmo 3, pág. 116) pág. 36-39 4 Realizó modificaciones terapéuticas de acuerdo a cifras de lípidos 0/1/NA 4.5.3 Dislipidemia en el paciente diabético. (Algoritmo 4, pág. 117) pág. 50 5 Calculó la tasa de filtrado glomerular (TFG) con la fórmula Cockroft-Gault de forma anual 0/1 4.6.7 Nefropatía diabética. (Algoritmo 10 pág. 123) Cuadro 32, pág. 110 pág. 54 6 Aplicó medidas de nefroprotección en pacientes con alteraciones en la función renal 0/1/NA 4.6.7 Nefropatía diabética , Evidencias pág. 52 7 Realizó evaluación de fondo de ojo en búsqueda de retinopatía, de forma anual 0/1 Recomendación ADA 2011 4.9 Criterios de referencia a 2° nivel pág. 61 39 8 Realizó exploración de pies de forma anual 0/1 4.6 Complicaciones crónicas. 4.6.2 Pie diabético, evaluación, prevención pág. 44 9 Refirió a estomatología por lo menos cada 6 meses o antes en caso de patología dental 0/1 4.5.4 Enfermedad Estomatológica en el paciente diabético (algoritmo 5, pág. 118) pág. 41-42 10 Otorgó educación para la salud por Trabajo Social (Estrategia educativa de promoción de la salud "Yo puedo") 0/1 4.3 Tratamiento No Farmacológico. 4.3.1 Cambios en el estilo de vida pág. 16-18 11 Otorgó promoción de plan alimentario acorde a estado clínico 0/1 4.3.2 Tratamiento médico nutricional pág. 19-20 12 Realizó referencia al segundo nivel en base a criterios de referencia 0/1/NA 4.9 Criterios de referencia a 2° nivel pág. 60-63 13 Se prescribió Insulina de acuerdo a los criterios GPC 0/1/NA 4.4 Tratamiento farmacológico. 4.4.2 Uso de insulina (Algoritmo 2, pág. 115) pág. 29-33 14 La hemoglobina glucosilada se encuentra igual o menor a 7% 0/1/NA NOM 015 Metas de Control , apéndice normativo D pág. 31 Directivos responsables del proceso XII Análisis de información y toma de decisiones Esta herramienta fue diseñada para que la evaluación del proceso se realice por el Equipo de Salud y se fortalezcan en el conocimiento del proceso y en la vinculación efectiva. Es indispensable realizar el análisis de los resultados de la evaluación del proceso y obtener conclusiones que sirvan de base para establecer las acciones de mejora. Los Resultados gráficos permitirán mostrar los resultados al personal involucrado. 40 ANEXO 3 Cédula Única de Evaluación del Proceso de Atención Integral de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Delegación Unidad Médica Fecha Versió n 1.7 EVALUACIÓN DE PUNTOS CRÍTICOS Y SUS INDICADORES MMIM 2014 Casos evaluados Identificación del paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 ENFERMER ÍA DM 01 Cobertura de detección de primera vez de Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más de edad TO TA L I Cobertura de detección 1 El paciente corresponde al grupo blanco, de 20 años y más de edad 2 La detección corresponde a un paciente sin diagnóstico previo de Diabetes Mellitus (grupo blanco) 3 La detección realizada es un paciente sin antecedentes de esta acción en los últimos tres años ENFERMER ÍA DM 02 Índice de confirmación de casos sospechosos de Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más de edad TO TA L II Confirmación de casos sospechosos 4 El registro de la UP 14 se realizó con cifras de sospecha (En ayuno >100 mg y postprandial > 139 mg) MÉDICO TO TA L 5 Se realizó la confirmación diagnóstica en casos sospechosos 6 Se registró el diagnóstico de confirmación en casos sospechosos con las claves CIE correspondientes (E 10 a E 14.9) MÉDICO DM 03 Tasa de incidencia de Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más de edad TO TA L 41 III Tasa de incidencia 7 El diagnóstico de los casos nuevos de Diabetes Mellitus están registrados de acuerdo al CIE-10 MÉDICO DM 04 Porcentaje de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 de 20 años y más de edad, en control adecuado de glucemia en ayuno (glucosa en ayuno, punto de corte 70-130 mg/dl) 5 2 6 0 2 7 10 1 1 6 F3 0P E 5 2 9 0 7 4 02 8 1 4 F5 6 O R 5 2 5 8 1 9 1 0 1 2 5 M 9 9 P E 5 2 7 9 5 7 0 02 6 4 F3 4 O R 7 5 9 6 7 8 4 75 5 1 M 7 8 O R 5 2 9 3 7 0 0 0 9 5 1 M 1 9 7 0 O R 5 2 8 2 5 7 0 32 1 2 F1 9 5 9P E 5 2 7 4 5 4 1 37 8 5 M 1 9 5 4P E 5 2 0 6 7 1 0 12 4 5 F1 9 7 1P E 5 4 8 4 5 7 2 49 2 5 M 5 7 P E TO TA L IV Cumplimiento de metas terapéuticas (glucosa en ayuno y colesterol) 8 El registro de glucemia en expediente clínico corresponde al resultado de laboratorio del mismo periodo 9 Las cifras de glucosa en ayuno está en el rango de 70 a 130 mg/dl 10 La cifra de colesterol es ≤200 mg/dl MÉDICO DM 05 Porcentaje de pacientes de 20 años y más de edad, con Diabetes mellitus tipo 2 (glucosa en ayuno, punto de corte 70 – 130 mg/dl) y cifras de tensión arterial sistólica de 100 a 130 mmHg y diastólica de 60 a 80 mmHg en Medicina Familiar V Cumplimiento de metas terapéuticas (Tensión arterial) 11 Las cifras de TA están en los rangos: Sistólica 100 a 130 mmHg y diastólica 60 a 80 mmHg MÉDICO DM 06 Tasa de hospitalización por Diabetes mellitus no controlada con complicaciones de corto plazo en pacientes con Diabetes mellitus TO TA L VI Detección y tratamiento de complicaciones 12 Se identifican factores de riesgo para la presencia de complicaciones agudas 13 Se realizó el diagnóstico de acuerdo a criterios de la GPC 14 El tratamiento se apega a las recomendaciones de la GPC 15 Se refiere el diagnóstico de Cetoacidosis o coma CIE 10 E10.0 a E14.0 con cuarto dígito 0 y 1 en formato de egreso hospitalario 1/98 MÉDICO DM 07 Índice de amputación debida a complicación por Diabetes mellitus en pacientes de 20 años y más de edad TO TA L VII Detección y tratamiento de complicaciones 16 En el último año se realizaron las acciones para prevenir o evitar la progresión del
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