Aplicacion-de-guas-preoperatorias--impacto-en-la-practica-clnica-y-costos

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
División de Estudios de Postgrado e Investigación 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS 
SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL 
ESTADO 
 
HOSPITAL GENERAL “DR. GONZALO 
CASTAÑEDA ESCOBAR” 
 
 APLICACIÓN DE GUIAS PREOPERATORIAS: 
 IMPACTO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y COSTOS 
 
Trabajo de Investigación que Presenta: 
DR. FELIPE MERTENS DUARTE 
 
Para Obtener el Diploma de la Especialidad 
MEDICINA INTERNA 
 
Asesor de Tesis: 
DR. PEDRO RUIZ RAMIREZ 
 
09.2011 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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 2 
 
Dr. Iván Constantino Reyes Leyva 
Director 
Hospital General ¨Dr. Gonzalo Castañeda Escobar¨ 
 
 
Dr. Heriberto Cueto Cárdenas 
Subdirector Médico 
Hospital General ¨Dr. Gonzalo Castañeda Escobar¨ 
 
 
Dr. Ignacio J. Esquivel Ledesma 
Coordinador de Enseñanza e Investigación 
Hospital General ¨Dr. Gonzalo Castañeda Escobar¨ 
 
 
Dr. Ricardo E. Aguilar Vargas 
Coordinador del Servicio de Medicina Interna 
Hospital General ¨Dr. Gonzalo Castañeda Escobar¨ 
 
 
Dra. C. Mireya Rodríguez Martínez 
Profesora Titular del Curso de Medicina Interna 
Hospital General ¨Dr. Gonzalo Castañeda Escobar¨ 
 
 
Dr. Pedro Ruiz Ramírez 
Medico de base del Servicio de Medicina Interna y Asesor de tesis 
Hospital General ¨Dr. Gonzalo Castañeda Escobar¨ 
 
 
 
 3 
CONTENIDO 
Páginas 
 
RESUMEN………………………………………………………………………………6 
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….....8 
JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………12 
OBJETIVOS…..………………………………………………………………………..12 
 OBJETIVOS GENERALES……………………………………………………..12 
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………………………….13 
ANTECEDENTES……………………………………………………………………..13 
ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE GUÍAS INTERNACIONALES………………..15 
 INDICACIÓN DE PRUEBAS EN LA FASE DE 
 EVALUACIÓN PREOPERATORIA……………………………………………13 
 INFORMES QUE CONTIENEN INFORMACION SOBRE ESTE TEMA…….13 
 POBLACIÓN EN ESTUDIO…………………………………………………….15 
 METODOLOGÍA UTILIZADA EN LOS INFORMES…………………………15 
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX…………………………………………………...17 
a) Pacientes asintomáticos 
b) Pacientes sintomáticos 
 ELECTROCARDIOGRAMA……………………………………………………18 
a) Pacientes asintomáticos 
b) Pacientes sintomáticos 
 BIOMETRÍA HEMÁTICA………………………………………………………20 
a) Pacientes asintomáticos 
b) Pacientes sintomáticos 
 HEMOSTASIA…………………………………………………………………..22 
a) Pacientes asintomáticos 
b) Pacientes sintomáticos 
OTRAS PRUEBAS ANALÍTICAS…………………………………………...…23 
a) Pacientes asintomáticos 
 Bioquímica sanguínea. 
b) Pacientes sintomáticos 
 Análisis de orina 
ACTITUDES Y PRÁCTICAS HABITUALES SOBRE VALORACIÓN 
 4 
PREOPERATORIA EN CIRUGÍA PROGRAMADA…………………………..25 
 RESULTADOS…………………………………………………………………..26 
a) Prácticas habituales 
b) Actitudes 
 CONSIDERACIONES ECONÓMICAS………………………………………...29 
RESULTADOS…………………………………………………………………..29 
 CONSIDERACIONES LEGALES……………………………………………....31 
METODOLOGÍA UTILIZADA EN LOS INFORMES…………………………31 
RESULTADOS…………………………………………………………………..31 
ESCALAS DE RIEGO GLOBAL………………………………………….........35 
ESCALA DE RIESGO CARDIACO…………………………………………….36 
LIMITACIONES DEL USO DE LA ESCALA DE GOLDMAN……………….37 
RIESGO PULMONAR…………………………………………………………..38 
RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) 
Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)………………………………40 
RIESGO INFECCIOSO………………………………………………………….43 
RIESGO NUTRICIONAL…………………………………………………….....45 
RIESGO RENAL………………………………………………………………...48 
MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………....48 
 DISEÑO 
 GRUPO DE ESTUDIO 
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………………………50 
RESULTADO…………………………………………………………………........….51 
ANÁLISIS ECONÓMICO……………………………………………………………..53 
DISCUSIÓN……………………………………………………………………………56 
CONCLUSIONES……………………………………………………………………...57 
REFERENCIAS………………………………………………………………………..59 
 
 
 
 
 
 5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6 
RESUMEN 
Objetivo: Implementar una valoración preoperatoria ya aprobada y establecida en el 
Hospital General ¨Dr. Gonzalo Castañeda Escobar¨ así como determinar el impacto 
económico. 
Deiseño: Recolección de datos de todos los paciente sometidos a cirugía programada del 
periodo comprendido de enero a marzo del 2011 excluyendo aquellos procedimientos 
quirúrgicos de tipo cardíaco, torácico, neurológico, vascular o de urgencia. De los 
cuales suman 702 pacientes. Se colectó de forma individual el riesgo preoperatorio, 
seguido por la simulación de varias aplicaciones de las guias preoperatorias basadas en: 
1. Pruebas preoperatorias con base en la historia clínica y la exploración física para 
discernir el riesgo preoperatorio de los pacientes; 2. Organizar una unidad de evaluación 
y pruebas antes de hospitalizar a los pacientes. 
Análisis estadístico: Media de números presentados, costo de valoración preoperatoria 
por pacientes. 
Resultados: La aplicación de las guías preoperatorias disminuiría de 20 pruebas de 
laboratorio y 1.9 instrumentales a 3 y 1.4 respectivamente. Las pruebas realizadas de 
forma equivocadas no representaron ningún dato relevante al estudio. El análisis 
económico estima una reducción de 63% por paciente al basarse exclusivamente en las 
guías internacionales (de 1,255 pesos a 473.20 pesos). En consideración a los costos por 
paciente y la estancia intrahospitalaria (2,093 pesos considerando únicamente las 
variables y 10,556 pesos todos los costos), la aplicación de las guías reducirían los 
costos hasta un 52%. 
Conclusión. La introducción y seguimiento de las guías preoperatorias internacionales 
incrementarían notablemente la eficiencia sin afectar la calidad de atención con 
reducción marcada de los costos. 
 7 
Palabras clabes: Anestesia, valoración preoperatoria, ASA, Goldman, Detsky, costo 
preoperatorio, guias prácticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8 
INTRODUCCIÓN 
La realización de pruebas diagnósticas en la fase preoperatoria es una práctica clínica 
habitual. En ocasiones, la decisión sobre cuáles son las pruebas diagnósticas que se 
solicitan en esta etapa no se relaciona con las características clínicas de los pacientes. 
Los motivos referidos para la realización de estas pruebas han sido los siguientes: 
Reconocer patologías asintomáticas que puedan precisar un tratamiento prequirúrgico o 
un cambio en el manejo anestésico o quirúrgico del paciente. Prevenir posibles 
complicaciones postquirúrgicas. Establecer una base de referencia que permita valorar 
cambios clínicos en el futuro. 
Aprovechar esta evaluación preoperatoria para realizar un cribaje de oportunidad en 
pacientes que se consideran de alto riesgo para determinadas patologías. 
La valoración preoperatoria suele incluir a menudo radiografías de tórax (Rx tórax), 
electrocardiogramas (ECG) y pruebas de laboratorio como hemoglobina, electrolitos y 
glucemia que involucran a diversas especialidades como anestesia, cirugía, fisiología 
clínica, bioquímica y radiología. 
El interés de realizar una valoración preoperatoria es evidente en los casos en los que la 
historia clínica del paciente o la cirugía propiamente dicha, así lo indican. Sin embargo, 
en paciente quirúrgicos,sin antecedentes patológicos conocidos y con una exploración 
física normal (ASA I), no está clara la necesidad de realizar estas investigaciones 
teniendo en cuenta el alto porcentaje de resultados falsos positivos que generan, dando 
lugar a una serie de pruebas y tratamientos que no benefician al paciente y consumen 
tanto recursos como tiempo. 
Desde el año 1989 en el que se publicó en Suecia el primer informe de evaluación 
INAHTA sobre ―Rutinas Preoperatorias‖ (SBU 89) hasta la actualidad, se han 
publicado otros cinco documentos relativos a este tema por otras agencias 
 9 
pertenecientes a esta red (ANDEM 92, OSTEBA 94, NCCHTA 97, GR 97, CAHTA 
99).La orientación preoperatonia debe guiarse por unas directrices comunes de la 
valoración comprensiva encaminado a la toma de decisiones oporturnas en pacientes 
que como regla general tienen pluripatología, deterioro funcional y/o mental, 
circunstancias sociales y psicológicas especificas. Esta valoración global se ha 
demostrado útil en la asistencia sanitaria de los pacientes. 
El objetivo fundamental de la valoración preoperatonia es la disminución morbi-
mortalidad quirúrgica, intentando determinar y mejorar en lo posible el riesgo de 
complicaciones. Desde un punto de vista global mediante la valoración preoperatoria en 
el se estima el impacto de la cirugía sobre la calidad de vida del paciente. Toda 
valoración preoperatoria descansa en tres puntos esenciales, todos ellos determinantes 
de la morbilidad o la mortalidad: 
El paciente: Cada paciente tiene una historia de enfermedades pasadas, puede tener 
alteraciones de órganos y sistemas, sigue un tratamiento, etc. haciendo de todos estos 
puntos que cada paciente tenga un determinado riesgo quirúrgico, en el que se une el 
envejecimiento fisiológico y las diferentes patologías. 
La enfermedad: La enfermedad que va a ser sometida a cirugía urológica tiene asociada 
una morbi-mortalidad. 
La cirugía: En tres aspectos diferentes: 
a) El equipo quirúrgico, cada uno tiene unas cifras determinadas de morbi-mortalidad 
relacionadas con la técnica, la experiencia, los recursos humanos, económicos y 
técnicos de los que dispone, el modo de referencia de los pacientes, etc. 
b) El tiempo, se debe diferenciar entre la cirugía urgente, la programada, la que puede 
ser diferida, etc. 
c) La técnica quirúrgica empleada. 
 10 
La evaluación médica preoperatoria es un componente importante del cuidado 
anestésico de los pacientes y contribuye a la estimación de los recursos que puedan ser 
necesarios después de la cirugía. El riesgo del paciente preoperatorio deberán ser 
identificados de la anamnesis, datos clínicos, el examen físico y de laboratorio y 
pruebas instrumentales [tales como el electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax]. 
Directrices basadas en la evidencia han sido emitidas a racionalizar la utilización de 
pruebas preoperatorias [79-87], y el uso de estas directrices se ha informado a conducir 
a una reducción en el número de pruebas preoperatorias, sin alteraciones de la seguridad 
de los pacientes [88 - 92]. La reducción de costos logrados mediante la aplicación de 
estas directrices se ha cuantificado a nivel individual [89-101] y la salud a nivel del 
sistema [93], sin embargo, sólo dos estudios [87,94] incluyen los gastos de 
organización, como para el personal y la hospitalización preoperatoria. 
Las directrices de la dirección de las pruebas preoperatorias en pacientes sometidos a 
intervenciones quirúrgicas programadas. También ofrecen recomendaciones para los 
aspectos organizativos. La primera parte es sustancialmente de acuerdo con las 
directrices correspondientes en otros países [81-87], sin embargo, los aspectos 
organizacionales que, a nuestro entender, sólo se ha considerado por el Consejo Sueco 
de Evaluación Tecnológica [87]. Contrariamente a la práctica actual preoperatoria en los 
hospitales mexicanos, las directrices recomiendan que el internista debe evaluar a los 
pacientes antes de ser ingresados en el hospital, en una unidad ad hoc [96], y que la 
información recopilada durante la evaluación debe ser lo suficientemente detalladas 
como para discriminar entre los pacientes de alto y bajo riesgo preoperatorio, por lo que 
las pruebas adicionales se recomiendan sólo a aquellos con alto riesgo. 
Las directrices incluyen criterios de idoneidad para la aplicación de las siguientes 
pruebas: ECG, radiografía de tórax, biometría hemática completa, glucemia, electrolitos, 
 11 
transaminasas, pruebas de coagulación, creatinina, creatin quinasa, y colinesterasa. En 
particular, ellos recomiendan ECG para los hombres mayores de 45 años de edad, en 
mujeres mayores de 55 años de edad (a menos que una prueba sea válida se encuentra 
disponible en un plazo de 6 meses) y en pacientes que sufren de enfermedades cardíacas. 
La radiografía de tórax se recomienda a los fumadores, los pacientes mayores de 60 
años, y las personas afectadas por enfermedades pulmonares o cardíacas (a menos que 
una prueba sea válida se encuentra disponible en un plazo de 6 meses). Principalmente 
en pacientes afectados por estas directrices son los clasificados como ASA I o II. Todas 
las recomendaciones en las directrices se basan en tres niveles de fuerza: el nivel A, 
cuando se basa en ensayos clínicos aleatorizados o meta-análisis, el nivel B, cuando se 
confía en se han realizado estudios de observación, el nivel C, cuando se basan sólo en 
el acuerdo del jurado. 
Desde 1996, el intento de aplicar estas directrices se han realizado en varios hospitales 
en Italia y en el Cantón del Tesino, Suiza, dentro del proyecto TRiPSS [97], así como 
diferentes hospitales en España, Francia y Reino Unido. Un estudio piloto para la 
promoción del uso de la medicina basada en la evidencia en los servicios de salud. Sin 
embargo no hay evidencia que dichas directrices sean empleadas en América. Los 
resultados de los hospitales en Cantón del Tesino se han reportado en otros lugares [98], 
sin embargo, sólo cubren las pruebas preoperatorias y no el costo de hospitalización. El 
Hospital de San Giovanni Battista, en Turín participaron como grupo de trabajo de 
anestesiólogos, cirujanos, internistas y de laboratorio. El cambio organizacional se 
introdujo progresivamente (en términos de un crecimiento en la atención ambulatoria y 
una reducción en la hospitalización preoperatoria), aunque nunca fue plena la aplicación 
de las directrices por las implicaciones médico-legales y la incertidumbre sobre el 
impacto económico. Esto sugiere que una evaluación formal de la economía sería un 
 12 
paso importante para cambiar la práctica actual [99]. Presentamos aquí la experiencia en 
el hospital y comparar los costos de la evaluación preoperatoria tradicionales con los 
que se espera que después de varias aplicaciones de las directrices. 
 
JUSTIFICACIÓN 
Actualmente en el Hospital ―Dr. Gonzalo Castañeda‖ se emplean distintos criterios de 
evaluación preoperatoria lo que encarece de forma exponencial la evaluación 
preoperatoria. Se espera con dicho estudio poder establecer criterios específicos en 
cuanto a la estratificación del riesgo, así como cómo estudios de laboratorio, gabinete e 
inclusive interconsultas con diferentes especialidades. 
Organizar la valoración preoperatoria con base en la historia clínica del paciente, el tipo 
de cirugía y la exploración física del mismo sin tener que solicitar los mismos estudios a 
todos los pacientes. La implementación de estas guías preoperatorias reduciría de 
manera tangible el tiempo empleado por el médico en la valoración preoperatoria así 
como el costo de la misma debido a que se enfocaría de forma dirigida a los diferentes 
pacientes y sus riesgos con estudios de laboratorio y gabinete. En cuanto a la aplicación 
a corto plazo se espera la concientización de los médicos, responsables en esta área, 
cambiar paradigmas y empleos de valoraciones queya no cuentan con un enfoque 
especifico. Asimismo, se espera un ahorro de cerca del 60% al año por parte del 
instituto con el empleo de nuevas guías. 
 
OBJETIVOS GENERALES 
Describir y evaluar la valoración preoperatoria en el Hospital ―Dr. Gonzalo Castañeda‖ 
así como implementar nuevas guías preopratorias. 
 13 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
Reducción de costos. Adecuar la estratificación de riesgo preoperatorio. Disminuir las 
complicaciones postoperatoria. Finalmente la mortalidad. Sintetizar la evidencia 
aportada por los diferentes informes preoperatorios. Describir las actitudes y prácticas 
habituales entre los cirujanos y anestesiólogos tomando como base las encuestas 
publicadas en los mencionados informes. Resumir las implicaciones económicas y 
legales analizadas en los documentos. 
 
ANTECEDENTES 
INDICACIÓN DE PRUEBAS EN LA FASE DE EVALUACIÓN PREOPERATORIA 
• ―Preoperative routines‖ publicado por Swedish Council on Technology Assessment in 
Health Care en mayo de 1989 (SBU 89). 
• ―Indications de examens preoperatoires‖ publicado por Agence Nationale pour le 
Developpement de l’Evaluation Medicale en junio de 1992 (ANDEM 92). 
• ―Evaluación preoperatoria del paciente sano asintomático‖ publicado por la Agencia 
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Gobierno Vasco en junio de 1994 
(OSTEBA 94). 
• ―Preoperative Evaluation‖ publicado por Health Council of the Netherland’s 
Gezondherdraad en febrero de 1997 (GR 97). 
• ―Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence‖ por Resource 
Centre of the Wessex Institute for Health Research and Development. University of 
Southampton.Diciembre 1997 (NCCHTA 97). 
• ―Práctica y opinión de la valoración preoperatoria en Cataluña‖ publicado por la 
Agencia Catalana de Evaluación de Tecnologías Sanitarias en abril 1999 (CAHTA 99). 
 14 
 
 
 
 
INFORMES QUE CONTIENEN INFORMACION SOBRE ESTE TEMA 
Todos los informes, excepto el realizado en Cataluña, incluyen información sobre las 
indicaciones en la evaluación preoperatoria. 
 
 15 
POBLACIÓN EN ESTUDIO 
El informe publicado en Suecia es el único documento que valora únicamente la cirugía 
en adultos, ya que los demás incluyen todos los grupos de edad. 
En algunos informes se excluyen algunos tipos de cirugía: El informe sueco excluye la 
cirugía torácica, neurológica, pediátrica, ocular y la cirugía de manos. 
El documento publicado en el País Vasco considera únicamente la cirugía programada 
que cumpla los siguientes criterios: complejidad quirúrgica menor de 1 o 2 CNFME, 
pérdida de sangre menor de 500 cc y duración de la intervención menor de dos horas. 
El informe británico excluye la cirugía obstétrica y cardiotorácica. El informe catalán 
excluye la cirugía pediátrica, obstétrica y plástica. OSTEBA y NCCHTA consideran 
únicamente la población preoperatoria en pacientes asintomáticos. 
 
METODOLOGÍA UTILIZADA EN LOS INFORMES 
 16 
 
Todas las agencias (con excepción de la agencia catalana) han realizado una revisión 
bibliográfica de la literatura. 
OSTEBA y NCCHTA describen las bases de datos consultadas y el periodo de 
búsqueda considerados en éstos, así como la estrategia de búsqueda utilizada. 
Como método de consenso en el País Vasco se utilizó un Panel de Expertos que se 
reunió en tres ocasiones para discutir la valoración preoperatoria en el paciente 
asintomático y elaborar unas conclusiones, sin aportar una base bibliográfica previa. 
En los Países Bajos se convocó un Comité de Expertos que debía decidir sobre la 
utilización de los tests empleados en la valoración preoperatoria, a partir de una revisión 
bibliográfica previa. 
Han diferenciado, siempre que ha sido posible, las conclusiones de los informes en dos 
apartados: a) Pacientes asintomáticos o ASA I b) Pacientes sintomáticos o con patología 
 17 
(ASA distinto de I) 
Evidentemente, esta clasificación de los pacientes exige una valoración previa del 
estado clínico del paciente por parte del cirujano o anestesista a través de una historia 
clínica y una exploración. 
 
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX 
a) Pacientes asintomáticos 
 
Como se puede observar en la tabla 3, varios informes (SBU 89, ANDEM 92, GR 97) 
consideran que está indicado realizar una radiografía de tórax en sujetos inmigrantes 
procedentes de países en vías de desarrollo a los que no se ha realizado una radiografía 
de tórax en los últimos 12 meses con el fin de descartar la existencia de patología 
tuberculosa. 
Otros informes consideran indicado realizar una exploración radiográfica en fumadores 
de más de 20 cigarrillos al día (OSTEBA 94) o de larga duración (GR 97). 
El último informe de revisión publicado (NCCHTA 97) sostiene que no existe evidencia 
 18 
que apoye la realización de radiografías de tórax en los pacientes asintomáticos, ya que 
considera que no existe evidencia que demuestre que la política de no realizar esta 
prueba puede llevar a peores resultados para los pacientes, ya que solo el 2% de las 
radiografías realizadas implican un cambio en el manejo de los pacientes lo que sugiere 
un alto coste e inconvenientes con un beneficio potencial muy limitado. 
 
b)Pacientes sintomáticos 
 
En conclusión, se puede decir que existe consenso para indicar una radiografía de tórax 
en aquellos pacientes quirúrgicos con patología respiratoria o cardiovascular o con 
riesgo de presentar metástasis. 
 
ELECTROCARDIOGRAMA 
a) Pacientes asintomáticos 
 19 
 
Está demostrado que el aumento de la edad se asocia con una mayor aparición de 
hallazgos electrocardiográficos, así como con un porcentaje mayor de verdaderos 
positivos. Por ello, la edad ha sido el criterio utilizado en la mayoría de los informes de 
evaluación independientemente del año de publicación para recomendar la realización 
de un electrocardiograma en la fase preoperatoria. El límite de edad más utilizado ha 
sido el de 60 años tanto en mujeres como en hombres. 
NCCHTA argumenta que ―la evidencia no apoya la política de realizar un 
electrocardiograma preoperatorio en todos los pacientes aunque tampoco demuestra que 
este criterio sea nocivo. Solo en el 2% de los pacientes la realización de esta prueba 
daría lugar a un cambio en el manejo clínico habitual, por lo que es improbable que el 
hecho de realizar un ECG rutinario alcance importantes beneficios para los pacientes." 
 
b) Pacientes sintomáticos 
 20 
 
Todos los informes que incluyen pacientes sintomáticos en su evaluación consideran 
aconsejable realizar un ECG preoperatorio en pacientes con antecedentes personales o 
signos de patología cardíaca. 
Además, los informes realizados en Francia (ANDEM 92) y en Holanda (GR 97) 
recomiendan también su utilización en enfermedades asociadas a patología cardiaca 
como son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y tratamiento con fármacos 
cardiotóxicos o arritmogénicos. 
 
BIOMETRÍA HEMÁTICA 
a) Pacientes asintomáticos 
 21 
 
La agencia NCCHTA argumenta que no existe evidencia que apoye la determinación de 
hemoglobina y recuento de glóbulos rojos en sangre de los pacientes asintomáticos ya 
que esto en raras ocasiones supone un cambio en el manejo clínico de los pacientes. 
En el resto de los informes se recomienda la realización de un hemograma en pacientes 
asintomáticos en los casos en los que la cirugía a la que se somete el paciente sea 
potencialmente hemorrágica o en la que se prevé la necesidad de realizar una 
transfusión. 
En los casos en los que la cirugía no sea sangrante, dos de los documentos recomiendan 
la realización de estos tests en menores de un año o en personas mayores de 60 años 
(ANDEM 92, OSTEBA 94). 
 
b) Pacientes sintomáticos 
 22 
 
 
Como se refleja en la tabla 8, se recomienda la realización de un hemograma en el caso 
de enfermedades relacionadas con alteraciones hematológicas o del sistema de 
coagulación. 
 
HEMOSTASIA 
 a) Pacientes asintomáticos 
 23SBU argumenta que la evidencia disponible no apoya la realización de pruebas que 
determinan el riesgo de sangrado en todos los pacientes ya que la prevalencia de 
alteraciones del sistema de coagulación clínicamente importantes en pacientes 
asintomáticos es muy pequeña. Esto da lugar a que se identifiquen cientos de falsos 
positivos por cada caso confirmado y se estima que el coste por cada caso con alteración 
de la hemostasia diagnosticado es de 1,1 millones de dólares USA en 1979. 
El resto de las agencias de evaluación recomiendan la realización de estas pruebas 
cuando la historia clínica sugiere problemas en el sistema de coagulación. 
 
 b) Pacientes sintomáticos 
Sólo el informe holandés (GR 94) hace referencia a la realización de pruebas de 
hemostasia en sintomáticos, recomendando su realización en pacientes con neoplasias 
evolucionadas, alteraciones de la hemostasia probada, enfermedades hepáticas o 
tratamiento con anticoagulantes orales. 
OTRAS PRUEBAS ANALÍTICAS 
a) Pacientes asintomáticos 
 24 
 Bioquímica sanguínea. 
 
Tal y como se observa en la tabla 10, los informes de NCCHTA y SBU no consideran 
justificado realizar determinaciones bioquímicas sanguíneas en pacientes asintomáticos, 
pero el resto de las agencias aconsejan realizarlas a partir de determinada edad. 
 
b) Pacientes sintomáticos 
 
En los informes publicados en Francia y Holanda se recomienda realizar este test en 
caso de que se prevea la necesidad de realizar una transfusión de sangre. 
 25 
El resto de los informes no valoran este tema. 
 
 Análisis de orina 
En el País Vasco (OSTEBA 94) se recomienda realizar este análisis en los casos de 
cirugía para inserción de prótesis o cuando se realice una manipulación de las vías 
urinarias con el fin de descartar una piuria asintomática. 
En el Reino Unido (NCCHTA 97) no se justifica la realización de este test en personas 
sanas excepto en una población seleccionada, por ejemplo mujeres mayores mediante 
tiras reactivas en los casos sugestivos de infección con verificación en los casos 
positivos mediante identificación y cultivo en laboratorio. 
En el resto de los documentos no se valora esta cuestión. 
 
ACTITUDES Y PRÁCTICAS HABITUALES SOBRE VALORACIÓN 
PREOPERATORIA EN CIRUGÍA PROGRAMADA 
Hasta la fecha tres agencias pertenecientes a la red INAHTA han realizado una 
valoración de estos temas: SBU en Suecia, ANDEM en Francia y CAHTA en Cataluña. 
Tres informes publicadas por agencias de evaluación pertenecientes a INAHTA (SBU 
89, ANDEM 92, CAHTA 99) han llevado a cabo encuestas con el fin de obtener 
información sobre las opiniones y prácticas habituales de los profesionales sanitarios. 
 
Las características de estas encuestas han sido las siguientes: 
 26 
 
RESULTADOS 
a) Prácticas habituales 
En Suecia en 1989 la mayor parte de los cirujanos (61%) y de los anestesistas (70%) 
realizaban una radiografía de tórax en la fase preoperatoria únicamente en el caso de 
indicaciones especiales.En cambio, en el caso del electrocardiograma el criterio más 
utilizado fue la edad (78% de los cirujanos y 76% de los anestesistas). 
 
La espirometría se realizaba mayoritariamente en indicaciones especiales (69% de los 
cirujanos y 76% de los anestesistas). 
Ambos grupos de facultativos solicitaban la realización de pruebas analíticas como 
glucemia, potasio, sodio, creatinina, albúmina y recuento de leucocitos 
mayoritariamente en todos los pacientes susceptibles de cirugía programada. 
En Cataluña, una quinta parte de los encuestados realizaban la evaluación preoperatoria 
 27 
de los pacientes programados mayoritariamente el mismo día del ingreso del paciente o 
de la intervención quirúrgica. 
Los centros disponían en su mayor parte de algún protocolo de solicitud de pruebas 
complementarias, aunque solamente en la mitad el protocolo establecía criterios de 
solicitud en función del estado de salud del paciente, de la edad, del índice de riesgo 
anestésico-quirúrgico y del tipo de intervención quirúrgica. 
 
El 29% de los cirujanos y el 49% de los anestesiólogos solicitaban una radiografía de 
tórax "por encima de una determinada edad". El ECG se solicitó por el 25% de los 
cirujanos y el 43% de los anestesiólogos "siempre por encima de una determinada edad" 
y en un 70% y 55% respectivamente "siempre o casi siempre". 
La mayoría de los encuestados manifestaban solicitar ―siempre o casi siempre‖ la 
determinación de hemoglobina y/o hematocrito (95%), de pruebas de coagulación 
(94%), y de glucemia (89%). 
En Francia, en 1992, el 29% de los centros hospitalarios disponían de un protocolo para 
la solicitud de pruebas prequirúrgicas. Estos protocolos establecen la prioridad de la 
demanda de las pruebas en función del tipo de enfermedad (45%), de la edad de los 
pacientes (41%), del nivel de urgencia (8%) y del tipo de cirugía (6%). 
 
b) Actitudes 
Según el cuestionario realizado en Suecia en 1989, el 83% de los cirujanos y 93% de los 
anestesiólogos entrevistados dudaban o rechazaban que la literatura científica apoye la 
realización rutinaria de una radiografía de tórax preoperatoria. 
Existía una duda extendida sobre la existencia de una base científica válida para 
recomendar un ECG (59%) o una radiografía de tórax (62%) en la fase preoperatoria. 
 28 
En cuanto a los motivos para realizar una radiografía de tórax preoperatoria, el 35% de 
los departamentos de cirugía y anestesia consideraban que la principal razón era la de 
identificar enfermedades asintomáticas. En el caso del ECG, el 59% de los cirujanos y 
el 67% de los anestesiólogos consideraban que se realizaban para identificar 
enfermedades asintomáticas y el 59% y 72% respectivamente para prevenir posibles 
complicaciones médicas. 
 
En Francia en 1992, el 66% de los anestesiólogos se declaraban satisfechos del tipo de 
prescripción empleada, mientras que el 34% declaraban que se realizan demasiados 
exámenes preoperatorios. El 37% refería falta de organización en la etapa preoperatoria 
y el 19% falta de estandarización en las prescripciones. El 81% era favorables al cambio 
en el estudio preoperatorio y 9% desfavorables. 
Cinco tipos de problemas eran referidos como obstáculos al cambio: 62% de los 
médicos exponían problemas de tipo legal, 54% organizativos, 26% relativos a la 
relación con los colegas, 24% relativos a las demandas de los pacientes y 20% por 
problemas de rentabilidad. 
 
En Cataluña en 1997, el 70% de los cirujanos y el 88% de los anestesiólogos 
encuestados cuestionaban o rechazaban que existiese un fundamento científico para la 
realización de radiografías de tórax en la fase preoperatoria. En el caso del ECG, el 60% 
de los cirujanos y el 75% de los anestesiólogos lo cuestionaban. 
Según el 74% de los cirujanos y el 87% de los anestesiólogos encuestados, "algunas 
pruebas preoperatorias son necesarias, mientras que otras sólo se realizan como 
protección legal". Sin embargo, el 31% de los cirujanos y el 49% de los anestesiólogos 
opinaban que "todas las pruebas realizadas de rutina en la fase preoperatoria en 
 29 
pacientes asintomáticos se solicitan como protección legal". 
En Cataluña, la mayor parte de los médicos (91% de los anestesiólogos y 87% de los 
cirujanos) consideraban que era absolutamente necesario establecer un protocolo 
selectivo sobre las pruebas a solicitar en la fase preoperatoria en base a los 
conocimientos científicos y mediante el consenso de las especialidades implicadas. 
 
CONSIDERACIONES ECONÓMICAS 
INFORMES QUE INCLUYEN INFORMACIÓN SOBRE ESTE TEMA 
Se han realizado evaluaciones económicas de la ―Valoración Preoperatoria‖ en los 
informes publicados en Suecia (SBU 89) y País Vasco (OSTEBA 94). 
 
METODOLOGÍA UTILIZADA EN LOS INFORMES 
En ambos documentos se realizó un análisis "costo-beneficio" para estimar el ahorro 
potencial que supondría la implantación de los protocolos recomendados. 
 
RESULTADOSEn ambos documentos (SBU 92, OSTEBA 94) se consideró que las investigaciones 
preoperatorias tenían un gran impacto económico en el sistema sanitario. Haciendo las 
indicaciones más restrictivas según la evidencia disponible, las consecuencias 
económicas podrían ser las siguientes: 
1. Ahorro a corto plazo en costos variables. 
2. La realización de menos pruebas liberaría recursos que podrían ser empleados en 
otros propósitos. 
3. Ahorro como resultado de menor número de falsos positivos, que además podrían 
dar lugar a posponer intervenciones. 
 30 
4. Mayor costo derivado de las complicaciones -durante o tras la cirugía- que podían 
haber sido evitadas si las pruebas de rutina hubiesen advertido del problema. 
 
En el informe sueco se estimó que el costo por hallazgo que deriva en acciones cuesta 
entre 5.000 - 11.000 coronas suecas de 1989 (coste equivalente: 958 - 2.117 dólares 
USA en 1998), lo que es 10 a 20 veces mayor que el costo original de la investigación 
preoperatoria. En Suecia, los costos anuales generados por la evaluación preoperatoria 
se estiman en 281 millones de coronas suecas en 1989 (coste equivalente: 54,10 
millones de dólares USA en 1998). 
 
Considerando el hecho de que en ese momento solo el 7% de los pacientes quirúrgicos 
no eran ingresados en el hospital para realizar la evaluación preoperatoria, se realizó un 
análisis que valoró la liberación de recursos en el caso de que este porcentaje aumentase 
desde 15 al 75%. 
Ese análisis concluye que si este porcentaje de pacientes que no eran ingresados en el 
hospital durante la etapa preoperatoria fuese, por ejemplo del 30%, se liberarían 153,5 
millones de coronas suecas cada año (coste equivalente: 29,59 millones de dólares USA 
en 1998). 
 
En el País Vasco, se realizó una estimación de la reducción de los costos anuales según 
diferentes hipótesis de aplicación del protocolo recomendado. Se determinó que el 
29,25% de los pacientes a los que se les iba a practicar un procedimiento quirúrgico 
programado en el País Vasco eran asintomáticos o se clasificaban como ASA I. En el 
caso que se aplicase el protocolo recomendado en la totalidad de estos pacientes, la 
repercusión económica podría ser considerable, ya que supondría la liberación estimada 
 31 
de 275 millones de pesetas en 1992 (coste equivalente: 2,86 millones de dólares USA en 
1998). 
 
CONSIDERACIONES LEGALES 
INFORMES QUE INCLUYEN INFORMACIÓN SOBRE ESTE TEMA 
Los informes vasco y francés han analizado las implicaciones legales de la aplicación de 
las recomendaciones sobre evaluación preoperatoria por los médicos. 
 
METODOLOGÍA UTILIZADA EN LOS INFORMES 
En ambos informes, expertos en Derecho Civil consideraron las implicaciones de la 
solicitud de investigaciones preoperatorias y la aplicación de los protocolos 
recomendados. 
 
RESULTADOS 
Se aprecia una concordancia en ambos informes a la hora de describir el proceso 
judicial por su especificidad, es decir, cada problema legal es diferente y es necesario 
considerar todos los aspectos considerados en él. 
El documento francés menciona que los anestesiólogos justifican la solicitud de un 
conjunto de pruebas sistemáticas debido al hecho de que no existe una regulación que 
indique con precisión que exámenes deben ser realizados. Sin embargo, comentan que 
no se debe olvidar que el hecho de realizar estos exámenes tiene como finalidad 
garantizar la máxima seguridad para los pacientes y no el de proteger a los médicos en 
caso de un eventual proceso legal. 
El documento publicado en el País Vasco afirma que "esa imaginaria implantación de 
un protocolo tendría para el médico el significativo valor jurídico de ser una especie de 
 32 
lex artis codificada con la consiguiente ventaja de poder ampararse en ella para acreditar 
una "buena práctica" de su profesión en el caso que se enjuiciare. Por eso, bien podría 
decirse que ese imaginario protocolo atenuaría o dulcificaría los riesgos de 
responsabilidad del facultativo, siempre que en lo demás hubiere sometido su actuación 
a los imperativos de la lex artis". 
Por otra parte se puede incluir los diferentes metódos de valoración preoperatória que 
incluyen los puntos en los que descansa la valoración preoperatoria del paciente son 
muy similares a los de la práctica médica habitual, una explicación detallada se 
encuentra fuera de los objetivos de este capitulo. Se resume la información para tomar 
una adecuada decisión en los siguientes puntos: 
Historia clínica: Recoger los datos de la enfermedad quirúrgica, enfermedades pasadas y 
crónicas, fármacos consumidos, hábitos tóxicos, y anamnesis por aparatos con énfasis 
en el aparato cardiovascular. En los ancianos se debe hacer énfasis en la situación 
funcional y mental del paciente. 
 
 
 
 
 
 
 33 
 
 
Exploración: Debe ser exhaustiva, una vez más el aparato cardiovascular debe ser 
completamente evaluado. Los datos de la exploración que se han probado en relación 
con aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria se reflejan en la tabla II 
 
Pruebas complementarias: Diferenciamos dos grupos: 
 34 
1) Rutinarias, pruebas complementarias que deben ser realizadas en todos los 
pacientes previos a la cirugía, incluyen biometría hemática, urea, creatinina, 
electrolitos, electrocardiograma, APTT y tiempo de protrombina. No hay 
consenso respecto a la radiografía de tórax y su costo-eficacia (26). En el caso 
de la cirugía urológica el urocultivo ha mostrado su eficacia. (27, 28) Se 
exponen algunos datos asociados con mayor riesgo en la tabla III. 
 
2) Electivas, en determinadas ocasiones datos de la historia, la exploración o las 
pruebas rutinarias nos llevan a evaluar con otros procedimientos diagnósticos el 
riesgo quirúrgico. Se exponen algunos de ellos en la tabla IV. 
 
Todos los datos que se ha presentado en las tablas I - IV han sido seleccionados y en su 
mayoría incluyen a pacientes ancianos y procedimientos urológicos, al menos en parte. 
 35 
No obstante los estudios que tratan de establecer el riesgo quirúrgico presentan una serie 
de limitaciones que se resume en los siguientes puntos: 
Grupo de pacientes seleccionados, cualquier criterio de selección de los pacientes desvía 
los resultados y les resta validez. 
Complicación estudiada, desafortunadamente no pueden ser monitorizadas todas las 
posibles complicaciones al mismo tiempo, por tanto la mayoría de los autores buscan 
una complicación o un grupo de ellas (cardiovasculares, infecciosas, etc.). 
Valoración de la mortalidad, la mortalidad quirúrgica es difícil de precisar y se debe 
comparar con la mortalidad en los pacientes no operados o la población general, esta 
comparación es tremendamente difícil, sobre todo en los estudios que tienen como 
objetivo la mortalidad a largo plazo. Así mismo hay una dificultad metodológica para 
determinar la causa de la muerte que en la mayoría de los casos tiene una etiología 
multifactonial. 
Asociación de factores, con un determinado efecto (mortalidad o complicación) se 
encuentran asociados varios factores de forma univariante, el análisis multivariante 
elimina alguno de ellos, sin poder delimitar claramente su papel en el efecto estudiado. 
Determinación del riesgo en patologías poco prevalentes. 
Muchos de los estudios se encuentran centrados en el estudio de la evalauación del 
riesgo, muchísimo menos se encuentran centrados en la disminución del riesgo 
operatorio mediante intervenciones sobre los factores de riesgo. 
 
ESCALAS DE RIESGO GLOBAL 
Dentro de este grupo que establece clasificaciones simples, determinantes de la morbi-
mortalidad destaca por su amplio uso la clasificación de la American Society of 
Anesthesia (41), establecida en 1963 y que ha demostrado su eficacia en grandes grupos 
 36 
de pacientes (42) y en grupos de ancianos (6, 43, 44). La clasificación se muestra en la 
tabla V. 
 
Esta clasificación, pese a su validez,universalidad, buena correlación con pruebas 
hemodinámicas invasivas adolece de algunas limitaciones: 
a) No indica cómo disminuir el riesgo quirúrgico. 
b) Tiene como objeto la mortalidad, no se derivan de ella pautas concretas de actuación 
para detección y/o tratamiento de las complicaciones asociadas. 
 
ESCALAS DE RIESGO CARDIACO 
La importancia de estas escalas radica en que las complicaciones cardiovasculares son 
muy frecuentes en el postoperatorio y conllevan mayor mortalidad. 
Una de las escalas más ampliamente utilizada es la del ―Indice de riesgo cardiaco‖ de 
Goldman (5), que discrimina mediante el análisis multivariante la importancia de cada 
factor y muestra algunos factores tratables. El estudio incluyo pacientes ancianos (32.3 
% mayores de 70 años).Lamentablemente los pacientes sometidos a resección 
transuretral fueron excluidos del estudio por su baja incidencia de complicaciones. Se 
muestra la escala haciendo referencia a los Factores tratables en la tabla VI. 
 37 
 
En la tabla VII mostramos los grupos de riesgo, junto con su mortalidad cardíaca, según 
la puntuación obtenida en la escala del indice de riesgo cardiaco. 
 
 
LIMITACIONES DEL USO DE LA ESCALA DE GOLDMAN 
a) En el estudio inicial los pacientes candidatos a resección transuretral de prostata 
(RTU), fueron excluidos del estudio inicial por su baja incidencia de mortalidad 
(hasta el 0.74%) (45) incluso en caso de patología cardiovascular (1%) (45)o 
infarto de miocardio previo (4.6%) (46), en comparación con una mortalidad 
global en el trabajo de Goldman de 5.89%.Desde nuestro punto de vista el índice 
de riesgo cardiaco de Goldman puede ser utilizado en pacientes que van a ser 
 38 
sometidos a RTU pero las cifras de mortalidad para cada uno de los grupos son 
sensiblemente inferiores. 
b) Estudia sólo la mortalidad cardíaca, que en su serie resulta un 32.2% de la 
mortalidad total. 
c) En un estudio posterior de Destky (7) la angina avanzada aparece como factor 
independiente en el análisis multivariante, validando, casi todos los factores del 
trabajo de Goldman. Así mismo se omite de la descripción la disnea de esfuerzo 
o la insuficiencia cardíaca crónica que en estudios posteriores se ha relacionado 
con la mortalidad (47), como con la morbilidad (14), y con complicaciones 
pulmonares (10). 
 
RIESGO PULMONAR 
Las complicaciones pulmonares son las más frecuentes en el postoperatorio (48), 
aunque de la mayor parte de ellas no deriva mortalidad si se deriva morbilidad y 
aumento de la estancia hospitalaria postoperatoria. El riesgo pulmonar se encuentra 
mucho menos consensuado que el cardíaco. 
Todos los autores coinciden en la importancia de una buena historia (hábito tabáquico, 
broncoespasmo, criterios clínicos de bronquitis crónica, etc.) y la exploración 
(sibilancias, frecuencia respiratoria, etc.) como primera aproximación a todo paciente 
previo a la cirugía. 
En la tabla VIII se reflejan los principales factores de riesgo pulmonar (13,49-51) 
 39 
 
Para la clasificación del riesgo se hacen las siguientes recomendaciones para las pruebas 
complementarias en pacientes ancianos: 
a) Radiografía de tórax: Debe realizarse en todos los pacientes. (52) 
b) Espirometría: Indicaciones del American College of Physician respecto a este punto. 
(53) Se encuentra indicado en la cirugía del anciano si: 
- Fuma activamente. 
- Patología respiratoria no estudiada. 
- Síntomas o signos exploratorios sugerentes de patología. 
 
Para la clasificación del paciente respecto al riesgo pulmonar se utiliza la clasificación 
 40 
de Epstein et al. (54), que tiene la ventaja de evaluar el riesgo cardiopulmonar 
conjuntamente y ser muy sencilla de utilizar. Entre los inconvenientes de esta escala 
destaca el ser una escala diseñada para la evaluación del riesgo en cirugía torácica y 
haber sido aplicada en un número pequeño de pacientes. Esta escala aparece reflejada en 
la tabla IX. 
 
El índice de riesgo se calcula con un punto por cada condición que cumpla el paciente. 
Puntuaciones superiores o iguales a 4 predicen complicaciones pulmonares 
postoperatorias con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 89%. El riesgo de 
desarollo de complicaciones en los pacientes con puntuación igual o superior a 4 es 22 
veces mayor que en los pacientes que puntúan por debajo de 4. (49) 
 
RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)Y TROMBOEMBOLISMO 
PULMONAR (TEP) 
La TVP y el TEP son dos complicaciones postoperatorias frecuentes y potencialmente 
mortales, que pueden ser prevenidas en muchos casos (55)la población anciana 
sometida a cirugía dobla el valor de las afirmaciones anteriores. 
La incidencia de TVP en cirugía urológica (considerada globalmente) se estima 
alrededor del 25% y varía del 40% en la prostateetomía transvesical al 10% en la cirugía 
 41 
transuretral (56). En algunas series se alude al TEP como la mayor causa de mortalidad 
en la cirugía prostática (45). 
Como en los apartados anteriores se menciona en la tabla X los factores de riesgo de 
enfermedad tromboembólica (TEP y TVP) (57). 
 
Se puede establecer una sencilla tabla para clasificar el riesgo de trombosis venosa 
profunda o tromboembolismo pulmonar en la cirugía del anciano basándose en la de la 
población general (58) y se muestra en la tabla XI. 
 
 42 
Respecto a las pautas de manejo exponemos las más frecuentemente utilizadas: 
a) Heparina cálcica subcutánea: 5.000 unidades 2horas preoperatonias y se continua 
con 5.000 unidades cada 8 a 12 horas hasta que el paciente camina o es dado de 
alta. No necesita control hematológico. La incidencia de complicaciones 
hemorrágicas mayores o menores es superior, pero no estadísticamente 
significativa respecto al placebo. Puede producir trombocitopenia e 
hiperpotasemia. (55) 
 
b) Heparina de bajo peso molecular: de la mayoría de ellas existen dosis para alto y 
moderado riesgo. La enoxaparina ha sido estudiada con magníficos resultados. 
En general, los estudios comparativos con la heparina no fraccionada la 
muestran igualmente eficaz, con menor incidencia de trombocitopenia y sin 
aumentar el sangrado. Son más caras y tienen la ventaja de administrarse una 
sóla vez al día (59, 60). Para el caso de la enoxaparina se recomienda reducir su 
dosis en pacientes con insuficiencia renal. (60) 
 
c) Compresión neumática externa, no hay suficientes estudios como para optar por 
este método como el de elección (56). Pueden ser una alternativa si los previos 
no pueden ser utilizados. No deben ser colocados si el paciente se encuentra 
inmovilizado más de 12 horas puede que pueden desencadenar una embolia 
pulmonar si se ha formado un trombo en el sistema venoso. 
 
d)Dextrano 40 ó 70: en la población se recomienda sólo ante el fallo de los otros 
métodos puesto que supone una sobrecarga de volumen, puede producirse 
deterioro de la función renal (especialmente si previamente estaba alterada) y 
 43 
tiene reacciones anafilactoides hasta en un 0,25% de los casos. (55) 
 
Alguno de estos métodos debe ser aplicado en los pacientes con moderado o alto riesgo. 
 
RIESGO INFECCIOSO 
Las complicaciones infecciosas son frecuentes en la cirugía.Parecen tener una especial 
incidencia en el anciano (61) produciendo una importante morbi-mortalidad. Al igual 
que los casos anteriores el riesgo quirúrgico de infecciones se encuentra delimitado por 
el perfil del paciente y por el tipo de cirugía. Es éste último el mejor estudiado, de forma 
que las pautas de actuación se ajustan mejor a los procedimientos quirúrgicos que al 
tipo de los pacientes. 
Una descripción detallada de los factores de riesgo infecciosos se encuentran más allá 
de los objetivos de este apartado, no obstante es conveniente la mención de factores de 
riesgo de especial incidencia en la población anciana que es sometida a un 
procedimiento urológico. 
 
En los pacientes que tienen factoresde riesgo de infección no se indica antibioterapia 
profiláctica, sólo se indica una vigilancia postoperatoria estrecha. Como se ha 
mencionado anteriormente la antibioterapia profiláctica se indica por los procedimientos 
quirúrgicos, se intenta sintetizar en la tabla XIII las principales indicaciones, aunque es 
un tema debatido y controvertido se refleja en la tabla la opinión de la mayoría de los 
 44 
autores (28,62-64), siempre con la consideración de un urocultivo preoperatorio 
negativo (lo más proximo en el tiempo al momento quirúrgico) puesto que si es positivo 
se debe comenzar tratamiento convencional de la infección urinaria y postponer la 
cirugía hasta un urocultivo negativo. 
 
Respecto a los antibióticos más utilizados se incluyen en dos grupos, las quinolonas y 
las cefalosporinas, a ambas las caracteriza el tener una buena tolerancia, gran eficacia 
contra las bacterias aisladas más frecuentemente en las infecciones urinarias 
(fundamentalmente gram negativos) y buena penetración en tejidos. (62,64-71) 
La única indicación clara para utilizar otro tipo de antibióticos la constituye la profilaxis 
de endocarditis en los pacientes de riesgo (válvulas protésicas o reumáticas). Las 
recomendaciones de la American Heart Asociation (72) para procedimientos 
quirúrgicos son: 
— Ampicilina 2 gr intramuscular o intravenoso con gentamicina 1.5 mg/kg intravenosa 
(máximo 80 mg) repitiendo los dos 8 horas después. 
— En pacientes alérgicos la ampicilina se reemplaza por vancomicina 1 gr intravenoso 
repetido 8 horas después. 
 45 
— En pacientes con insuficiencia renal importante se puede suprimirla dosis de 
vancomicina y gentamicina, en cualquier caso se recomienda ajustar el intervalo para la 
función renal. 
 
RIESGO NUTRICIONAL 
La malnutrición es un problema frecuente en la población quirúrgica general, la 
prevalencia de malnutnición es variable y depende del criterio o criterios diagnósticos 
utilizados pero puede establecerse alrededor de un 30%, la etiología de la misma es 
multifactorial (73), y sus consecuencias fundamentales se encuentran en un aumento de 
la mortalidad y de las complicaciones (sobre todo infecciosas) postoperatorias (74). La 
malnutnición del anciano no depende de problemas estrictamente médicos, se encuentra 
condicionado por otros factores más prevalentes (75),que mostramos en la tabla XIV. 
 
Como en los apartados anteriores es la historia y la exploración el primer paso en la 
valoración nutricional. Así ante la sospecha de malnutrición (presencia de factores de 
riesgo, pérdida de peso> 10%, peso subóptimo, enfermedades tumorales, etc.) se debe 
hacer un estudio más amplio. Se destaca aquí la importancia de la creatinina y del 
número de linfocitos como estimadores indirectos de la nutrición. 
Ante la sospecha de malnutrición se recomienda establecer una rutina diagnóstica 
 46 
precisa para tener una intervención nutricional perioperatoria adecuada, que en muchos 
casos debe ser asesorada por un especialista. 
Para evaluar el riesgo nutricional han sido desarrolladas numerosas escalas en principio 
las valoraciones más extensas son más precisas y más caras y sólo se encuentran 
indicadas para una actuación posterior y no para delimitar el riesgo. Algunos autores 
incluyen parámetros nutricionales en la determinación del riesgo global como la 
albúmina y la hemoglobina (3). 
Una escala últil, cuantitativa, basada en determinaciones simples y realizada con 
análisis multivariante es la desarrollada por Mullen et al. (74) en pacientes quirúrgicos. 
La cuantificación se realiza por la siguiente fórmula: IPN = 158- 16.6(ALB) - 
0.78(PTC) - 0.20(TRF) - 5.8(HR) 
En donde IPN = índice de pronóstico nutricional, ALB = albúmina en g/dL, PTC= 
pliegue tricipital en mm, HR = Hipersensibilidad retardada a 3 antígenos puntuando O 
puntos si no hay respuesta. 1 punto con pápula <5 mm y 2 puntos para <5 mm, TRF = 
Transferrina. Con la puntuación obtenida se agrupan los enfermos en las siguientes 
categorías con la incidencia de complicaciones y mortalidad. (Tabla XV) 
 
En los pacientes con evidencia de malnutrición el soporte nutricional perioperatorio se 
ha demostrado eficaz (76). 
En los centros en donde no se disponga de test de sensibilidad retardada cutánea 
recomendamos utilizar una clasificación clínica sencilla como la propuesta por Warnold 
et al. (40) utilizada en pacientes no oncológicos sometidos a cirugía. Considera a los 
pacientes malnutridos cuando tienen alterados al menos dos de los cuatro parámetros 
 47 
siguientes: 
Pérdida de peso >5% 
Relación peso corporal/peso ideal <0.80 
Hipoalbuminemia 
Circunferencia muscular del brazo disminuida respecto a los valores controles de su 
población. 
Los pacientes malnutridos de este estudio tenían una morbilidad doble y una estancia 
media prolongada. 
 
RIESGO RENAL 
Los pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica tienen un mayor riesgo quirúrgico 
(77,78) y este riesgo se encuentra en íntima relación con la patología cardiovascular que 
presentan, como lo demuestra la presencia de la creatinina en el estudio dc Goldman et 
al. (5) de riesgo cardíaco y en estudios relacionados con la isquemia miocárdica. (9) 
Además los pacientes con insuficiencia renal, tienen otros riesgos derivados de la 
malnutrición, alteración inmunológica, infecciones asociadas y retraso en la 
cicatrización que se asocian con la uremia (78). Este problema se acentúa aún más en 
los enfermos diabéticos. 
Los esfuerzos preoperatorios deben encaminarse a corregir las alteraciones 
hidroelectroliticas y del equilibrio ácido-base en estos pacientes puesto que todas ellas 
(sobre todo la acidosis) aumentan el riesgo quirúrgico. 
 
 
 
 
 48 
MATERIAL Y MÉTODOS 
DISEÑO 
Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional. Recolección de datos de 
todos los paciente sometidos a cirugía programada del periodo comprendido de enero a 
marzo del 2011 excluyendo aquellos procedimientos quirúrgicos de tipo cardiaco, 
torácico, neurológico, vascular o de urgencia. 
De cada expediente se tomaron los siguientes datos: edad, sexo, peso, historia clínica, 
tabaquismo, alcoholismo o drogadicción, tipo de cirugía, clasificación ASA, fecha de 
valoración anestésica, fecha de cirugía, número de días intrahospitalarios previos al 
evento quirúrgico (en caso de ser aplicable), retraso en la valoración y/o cancelación 
debido a otros estudios. Tipo y resultados de estudios de laboratorio o de gabinete 
solicitado, interconsultas a especialistas (en caso de ser aplicable), empleo de nuevas 
valoraciones o guías, tipo de anestesia, complicaciones postquirúrgicas y motivo de las 
mismas. 
El médico que realiza la valoración preoperatoria identifica las pruebas que considera 
útiles para decisiones clínicas y aquellas que considera para propósitos médico legales. 
En resúmen, cada paciente presenta un perfil de riesgo y de rutina (estudios de 
laboratorio y gabinete) así como los procedimientos llevados a cabo en la práctica, todas 
estas variables fueron comparadas con las siguientes premisas: 
1. El médico que realiza únicamente las pruebas útiles y necesarias, todo dentro del 
marco médico legal. 
2. Solamente se llevaron a cabo aquellas pruebas recomendadas por la NOM de 
acuerdo con el riesgo preoperatorio, sin cambio en la rutina del paciente y bajo 
los estatutos del hospital. 
3. Realización de las pruebas indicadas por las guías internacionales, específicas 
 49 
para cada paciente y bajo la normativa de la institución. 
En las premisas 2 y 3 se simularon la adopción de las guías y sus consecuencias para 
aplicar de manera individual los algoritmos a cada paciente. Posteriormente se 
evaluaron las condiciones relevantes (todas aquellas condiciones que provoquen 
cambios en el uso de anestésicos o tipo de cirugía) que se perderián por la aplicación a 
ciegas de las valoraciones en cadapaciente. El intervalo de confianza se estima 
mediante el método exacto de un software SPSS 15 en español para Windows. El 
trasfondo y las premisas fueron analizadas en términos económicos, al definir los 
recursos requeridos, su costo y uso. Las tarifas son consultadas por medio del tabulador 
de pacientes del 2011 para el ISSSTE. 
Se dividieron en diferentes categorías y se multiplicaron por: 
 Número de pruebas realizadas durante el periodo de enero a marzo 2011. 
 Número de casos que se considera la prueba apropiada para el paciente con base 
en el marco medico legal. 
 Número de casos que se considera apropiado para las guías. 
En el caso de hospitalización preoperatoria, se especifica el motivo, los días 
intrahospitalarios, los tipos de estudios de laboratorio o de gabinete y se divide en dos. 
Por una parte, un rubro únicamente para los costos de comida y lavandería y en otro 
rubro todos los costos con sus variables desglosadas. 
Los aspectos de organización del hospital también serán incluidos en el rubro de la 
premisa 3, como son enfermería, médico (o cualquier especialista), administrativos con 
base en las tarifas del tabulador del 2011. 
Se incluye el cálculo de diferimiento de cirugía, (pérdida de día de trabajo del paciente, 
transporte se excluyen del estudio) no se contabiliza el costo del quirófano, sin embargo 
se incluyen nuevos estudios de laboratorio y la justificación para repetirlos. 
 50 
 
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN 
De acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de ―Investigación 
para la Salud‖, este protocolo para tesis de especialidad recae en el Título Segundo, 
Capitulo I, Artículo 17, Sección I, ―Investigación sin riesgo‖ por lo que no requiere 
consentimiento informado. Debido al anonimato de la información clínica y a la 
ausencia de alguna intervención experimental, este estudio tampoco requiere la 
consideración del comité de ética del Hospital General Dr. Gonzalo Castañeda, sin 
embargo, el trabajo cumple con las normas éticas de la Declaración del Helsinki de la 
Asociación Médica Mundial de 1964 (principios éticos aplicables a las investigaciones 
médicas en sujetos humanos) y su revisión del 2008. 
Principios éticos para la investigación ética que involucra sujetos humanos. 
Estos fueron adoptados por la 18a Asamblea General de la Asociación Médica Mundial 
(por sus siglas en ingles WMA), Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y corregido por la 
29a Asamblea General de la WMA, Venecia, Italia, octubre de 1983; 41a Asamblea 
General de la WMA. Hong Kong, septiembre de 1989; 48a Asamblea General de la 
WMA, Somerset West, República de Sud África, octubre de 1996; 52a Asamblea 
General de la WMA, Edimburgo, Escocia, octubre del 2000; 53a Asamblea General de 
la WMA Washington 2002; 55a Asamblea General de la WMA, Tokio 2004, 59a 
Asamblea general de la WMA; Seúl, octubre 2008. 
 
RESULTADOS 
La Tabla 3 describe las características de los 702 pacientes incluidos en la encuesta. 
En la encuesta, un promedio de 20 exámenes de laboratorio preoperatorios y 1,9 
pruebas instrumentales fueron realizados por paciente. Los anestesiólogos evaluaron el 
 51 
52% de las pruebas realizadas como útiles (por razones clínicas o médico-legales), que 
corresponde a un promedio de 12 laboratorios y pruebas instrumentales 1,4 por paciente. 
La aplicación de las directrices reduciría aún más el número medio de pruebas de 
laboratorio a 3. 
En el 67% de los casos, la entrevista tuvo lugar el anestesista el día antes de la cirugía, 
lo que resulta en la ocupación innecesaria de camas de hospital por los pacientes cuya 
cirugía se pospuso debido a las circunstancias identificadas durante la entrevista (3% de 
los casos). La entrevista duró un promedio de 20 minutos e incluyó recolección de los 
resultados de la anamnesis, el examen y completar el formulario de la encuesta. 
 
 
 
Estimación de la pérdida de información clínica potencialmente útiles que se han 
derivado de la aplicación de los criterios de referencia mostraron que 128 pacientes 
(19,2%) se realizó un ECG que no fue requerida por las normas, y ninguno tuvo 
resultados inesperados que requieren cambios en la decisión anestesiológica [95% (IC) 
del0-2,84%]. Además, 182 pacientes (27,8%) tenían una radiografía de tórax en 
condiciones que las directrices consideran inapropiado, y los resultados modificados, el 
riesgo quirúrgico estimado en sólo dos ocasiones (1,1%, IC 95% 0.13-3.91%), sin 
cambios en el programa para la anestesia. El riesgo quirúrgico se incrementó en un caso, 
y el otro cambia de ASA clase I y II. 
 52 
 
Tabla 3: Descripción de la población estudiada 
 
ANÁLISIS ECONÓMICO 
La tabla 1 muestra el número de pruebas preoperatorias realizadas y el costo por 
paciente en la situación de fondo. También se describe, para cada hipótesis alternativa, 
la proporción de pacientes que necesitan una prueba determinada y el costo 
correspondiente. El costo por paciente se reduciría en un 55%mediante la aplicación 
delas directrices (hipótesis 2 y 3) y un 24% mediante la eliminación de las pruebas 
consideradas innecesarias por los anestesiólogos (hipótesis1), que corresponde a 
alrededor de 585 y 254 pesos, respectivamente. En el cuadro 4 se presenta el importe 
total y el ahorro de los subgrupos de pacientes, clasificadas por el ASA y la edad. Un 
aspecto relevante es que las hipótesis2 y 3 muestran una diferencia más amplia entre los 
 53 
subgrupos (109 a 764.4 pesos en el costo total) de la situación de fondo (1073.8 a 
1292.2 pesos) y la hipótesis 1 (564.2 a – 891.8 pesos). 
La Tabla 2 resume los resultados de todos los recursos considerados, desglosadas por 
categoría, por la situación de fondo y para cada una de las tres hipótesis. Además de la 
reducción del 55% en el costo de las pruebas preoperatorias, la plena aplicación de las 
directrices (hipótesis 3) implicaría una reducción del 50% en los costos mediante la 
reducción de días preoperatoria en el hospital [(12,89 / 25,77) -1 = -0,5] y la 
eliminación de los costos asociados con el aplazamiento de la intervención quirúrgica. 
El ahorro sería de gran exceder el aumento del costo debido a los cambios de la 
organización. El ahorro implícito en las hipótesis 1 y 2, aunque limitado a las pruebas 
preoperatorias, aún sería considerable. 
La Tabla 2 también muestra los resultados obtenidos con los dos métodos de cuantificar 
el costo de la hospitalización preoperatoria. La reducción estimada en los costos totales 
resultantes de la aplicación completa de las directrices (hipótesis 3) sería del 41% con el 
método 1 (sólo los costes variables) y un 52% con el método 2 (todos los gastos), 
correspondientes a 855.4 pesos y 5496.4 pesos, respectivamente. En un hospital como el 
Hospital General ―Dr. Gonzalo Castañeda Escobar‖, donde alrededor de 10 000 
pacientes están hospitalizados cada año para la cirugía programada, y clasificados como 
ASA I o II, la adopción de la hipótesis 3 se traduciría en un ahorro anualmente de 8.554 
millones o 54.6 millones, en función de si las estimaciones se basan en el método 1 o 2. 
Hipótesis 3 supone una estancia media de un día, en comparación con 2 días de la 
situación de fondo, que corresponde a un ahorro de 10 000 días en el hospital. 
 54 
Tabla 1: Comparación entre la situación actual y las hipótesis alternativas sobre el costo 
promedio por paciente para el preoperatorio pruebas 
 
Tabla 4: Comparación entre la situación actual y las hipótesis alternativas sobre el costo 
promedio por paciente para las pruebas preoperatorias: análisis por subgrupos de 
paciente. 
 
 55 
 
Tabla 2: Comparación entre la situación actual y las hipótesis alternativas sobre el costo 
promedio por paciente par a las evaluaciones preoperatorias: las estimaciones obtenidas 
utilizando dos métodos diferentes para valorar el costo de la estancia hospitalaria. 
 
 
 56 
CONCLUSIONESDISCUSIÓN 
Los resultados indican que los procedimientos innecesarios podrían reducirse 
drásticamente mediante la aplicación de las directrices internacionales en la evaluación 
preoperatoria de los pacientes, sin pérdida de información clínicamente relevante. El 
aspecto crucial parece ser la identificación oportuna por el médico la individualidad de 
cada paciente y sus factores de riesgo. De hecho, las directrices parecen permitir un 
enfoque más adecuado al perfil de riesgo del paciente, como lo demuestran los 
resultados presentados en la Tabla 4. Como era de esperar, los pacientes de bajo riesgo 
preoperatorio (ASA I o II) serían los que más contribuyen a la reducción en el número 
de pruebas de preoperatorio y los costos. 
El ahorro anual estimado (en los costos o en los días de hospitalización) que se calcula 
se refiere a la hipótesis poco realista de que las directrices se aplican a todos los casos 
pertinentes, el porcentaje de aquellos para los que las directrices no se aplican aún no se 
ha determinado. Cada situación hipotética supone considerar las fuentes potenciales de 
sesgo. En la situación de fondo y de la hipótesis 1, los médicos participantes en el 
estudio probablemente difieren en cierta medida, con respecto tanto a la prescripción y 
la evaluación de la idoneidad de las pruebas realizadas a sus pacientes. Esta 
heterogeneidad no fue cuantificado. En la construcción de la hipótesis 3 (la plena 
aplicación de las directrices), algunos parámetros se estima pragmáticos (por ejemplo, el 
tiempo del personal de trabajo), en la ausencia de investigaciones anteriores, y otros se 
omiten (por ejemplo, costo de los locales de un comité ad hoc la unidad). 
Sin embargo, el alcance de la reducción en las pruebas de lograr mediante la aplicación 
de las directrices y la reducción de la correspondiente estimada en los costos sean 
consistentes con los hallazgos de otros estudios similares [88-94,95]. La consistencia se 
 57 
encontró no sólo con el estudio de Barazzoni et al. [98], que utiliza las mismas pautas, 
pero también con estudios en otros países [88-94], a pesar de las diferencias en las 
pruebas consideradas y en los criterios definidos por las diferentes pautas. La 
consistencia no es de extrañar, ya que las demás directrices se basan en los 
descubrimientos científicos mismos. La comparación de las estimaciones financieras es 
limitada debido a las diferencias contextuales: se necesitaría mayor información. El 
aspecto cuantitativo es, sin embargo, una importancia marginal, ya que todos los 
estudios indican una ventaja económica. 
Una característica original de este estudio es que se trataba no sólo de las pruebas de 
laboratorio e instrumentales, sino también otros aspectos más descuidados de la 
evaluación preoperatoria debido a la difícil evaluación, incluyendo los cambios 
organizativos que se derivarían de la plena aplicación de las directrices. Evaluar la 
comparación de los resultados es particularmente difícil, porque las estimaciones 
similares han sido reportados sólo por el Consejo Sueco de Tecnología de Evaluación 
en Salud [87] y, más recientemente, en un estudio realizado en España [94], así como un 
estudio realizado en Italia [95]. 
El costo de laboratorio y pruebas instrumentales incluyó una "variable" y un "fijo" de 
componentes (que corresponden respectivamente al consumo de bienes y al personal y 
equipo) [103]. En el corto plazo, los ahorros podrían ser sólo en la 'variable' 
componente. Por lo tanto, una reducción del 55% en el número de pruebas no daría 
lugar a la correspondiente reducción en el costo, ya que en el corto plazo los costos de 
personal y el equipo no caería proporcionalmente. En el largo plazo, las reducciones en 
el número de pruebas y días de estancia en el hospital crearía un exceso de recursos (por 
ejemplo, equipos, personal y locales), y este aspecto está cubierto por un segundo 
enfoque, sobre todos los costos relacionados con la hospitalización. Los costos 
 58 
indirectos (sociales) para los pacientes que no fueron considerados en el presente 
análisis. Aunque difícil de cuantificar, que deben ser considerados cuando se tomen 
decisiones por el hospital de gestión y otras autoridades de salud pública. Lo mismo se 
aplica a los costos "intangibles", tales como las consecuencias emocionales de los 
pacientes de una estancia en el hospital mucho antes de la cirugía y un gran número de 
pruebas de laboratorio. Las pruebas preoperatorias innecesarias darían lugar a un gran 
número de resultados falsos positivos, causando ansiedad innecesaria y costos 
adicionales [92.104]. 
El miedo a las consecuencias médico-legales por parte de los médicos y de la omisión 
de las pruebas tradicionales de rutina es un gran obstáculo para implementación de las 
directrices y esto se ha mencionado en estudios previos [79,98,105]. Si surgen 
complicaciones durante o después de la cirugía, podría ser necesario demostrar que 
todos los riesgos previsibles se han tenido en consideración. Existe cierta contradicción 
entre los estudios prescritos por los cirujanos y los recomendados por los internistas o 
anestesiólogos, que podría ser superado por el reconocimiento oficial de las autoridades 
nacionales de salud y sociedades científicas de la base científica de las directrices. Otro 
de los requisitos, tanto a nivel nacional y local es la necesidad de consenso entre los 
profesionales (anestesiólogos, cirujanos, enfermeras) sobre las ventajas de los cambios 
en las prácticas de trabajo . Esto implica la formación y el uso de técnicas para 
favorecer un cambio de actitud [107]. 
 
TOMA DE DECISIONES 
El objetivo fundamental de la valoración preoperatoria es ayudar en la toma de 
decisiones mediante el reconocimiento del riesgo quirúrgico y las posibilidades de 
disminuirlo. Esta toma de decisiones debe ser especialmente cuidadosa en los ancianos 
 59 
con una esperanza de vida menor, múltiples problemas asociados, y considerando 
siempre el impacto en la calidad de vida que va a tener nuestra decisión. 
El riesgo quirúrgico es un problema multifactorial y la decisión sobre la cirugía no debe 
ser tomada en base a la edad, este es un planteamiento simplista sobre un único factor. 
La edad avanzada no es un claro factor de riesgo teniendo partidarios que la atribuyen 
riesgo como detractores que lo atribuyen a las patologías asociadas. 
 
 
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