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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DELEGACIÓN SONORA JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS TESIS PARA OBTENER EL GRADO ACADEMICO DE: ESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS PRESENTA: INVESTIGADOR RESPONSABLE: DR. JOSÉ DE JESÚS GUTIÉRREZ MIRANDA TUTOR: DR. SILVANO VILLANUEVA CHÁVEZ COOLABORADORES: DR. HÉCTOR ROGELIO LÓPEZ RIVERA NOGALES, SONORA A FEBRERO DEL 2016 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN SONORA JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS TESIS PARA OBTENER EL GRADO ACADEMICO DE: ESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS “APLICACIÓN DE GUIAS TERAPÉUTICAS Y SOBREVIDA EN PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DE ST EN EL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 14” I IDENTIFICACIÓN DE AUTORES: ASESOR: DR. SILVANO VILLANUEVA CHÁVEZ Medico No Familiar, Especialista en Urgencias Médico-Quirúrgicas Matricula: 99274100 Urgencias, Hospital General de Zona no. 14 IMSS Domicilio: Republica de cuba No. 93 esq. Con av. Tecnológico, Hermosillo Sonora. Teléfono móvil: (662)141 06 48 Fax: (662) 23 65 930 Correo electrónico: dr_villanueva78@hotmail.com COLABORADOR: DR. HÉCTOR ROGELIO LÓPEZ RIVERA Medico No Familiar, Especialista en Urología, Master en Educación, especialidad formación docente e investigación. Matricula: 8568774 Hospital General de Zona no. 5 IMSS Domicilio: Maclovio Herrera No. 5, col. Bolívar, Nogales Sonora. Teléfono: (631) 31 37 670 Fax: Correo electrónico: hrlr@prodigy.net.mx TESISTA: DR. JOSÉ DE JESÚS GUTIÉRREZ MIRANDA Médico General Matricula 99275441 Atención medica continua UMF 55 IMSS. Domicilio: Campo Frio, sin número, Cananea, Sonora. Teléfono: (633) 10-105-17 Fax: (631)22223 Correo electrónico: elcampollito@hotmail.com II mailto:elcampollito@hotmail.com CARTA DICTAMEN III MEXICO [ID IMSS _ ... -.. _ ..... """"'..- ...... _, _ .. "'-'-~ ....... """ " "'..al ........ ,"" ... -" ~o,..,,.,.. ffOiA >o,OO,"" "APUCACIÓr< DI " .. ,o.s ....... ollfTI(A$ • soeR'V'OJo OH PAO''''U 001'1 SlNDROHl OORDNAlUO AGUI>O CON EUVAOON DI 5T [ .. OL H05PJT .... ".N ...... 01 ZO ..... No. "- 0'-'" """_. ~ .. o<~ , ...... eom .. L<>r'" .. ,_._ , ~t"" '" 1 ....... _ 00 .. .... " . .. _ """ loo ~,,~"'" do..,. """91'_' <lo'" , ........ , ev.,,'" «>, ~ , __ 0160"" , "'" __ .. t,"" , do 'n .... '""""", ,." .. _ « __ •• A .. ~ O • I ¡ A D O ,,"," _ .. _ '" _"""",,", .. I~ , ' "'" .n '0_",,0<100 • • S .... No. 2609 IMSS IV '''''''"'' nmer...,"'" SlRELCtS In5tituto Mexicano del Seguro Sod.,1 Coordinación de Investigadón en salud Informe de seguimiento tea-.ico p&1'1I protoc:otos Periodo que abaraa el informe tlKnico: .... - Esbdo Ktwol del protocoto de ¡nvesti~ón en ret.c:ión con el c:ronognma que Al propIaO: n tiempo ermirado'" rtntAdo ~.- ustiflcación: ttem.tlv.. de .alud6n: Fue de deA1TOI1o del protocok) de investigación: Esta,.rizadón de RecoIecdón de cbtos ... nálisls de resuttado& Redacción del escrito Trabajo public;uAo m4rtodos o Instrumentos (n_Jo de campo) final .,¡ Nombre del alumno, l1tuIo de Tesis y Fecha de graduadón del alumno e institución qua avaló el CU"IO (en caso de apilar) N~'" Título de tesi, ,-. ... Institución graduación Jose de lesus Gutierrez Miranda S~~~~~~NO~A~~~;i~~~~~~~E 01/03/2016 Universidad NaciOnal CORONARIO AGUDO CON ElEVAOÓN DE sr EN Aut(rloma de México El HOSPITAL GE NERAL DE ZONA No. 14 2016-06-10 Fecha del Infonne hUpjlsirelcis.imss.gob.mxlquefyimprimlrjm?ldlrlorme"'R-201 ..... 2609-35-67594 “APLICACIÓN DE GUIAS TERAPÉUTICAS Y SOBREVIDA EN PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DE ST EN EL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 14” TESIS PARA OBTENER EL GRADO ACADEMICO DE: ESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS PRESENTA: INVESTIGADOR RESPONSABLE: DR. JOSÉ DE JESÚS GUTIÉRREZ MIRANDA Alumno de Tercer año del Curso de Especialización Medicina de Urgencias para médicos de base del Instituto Mexicano del Seguro Social. Adscrito al Hospital General de Zona No. 5 ASESOR: DR. SILVANO VILLANUEVA CHÁVEZ Médico especialista en urgencias medico quirúrgicas. Adscrito al Hospital General de Zona No. 14, Hermosillo, Sonora. COOLABORADORES: DR. HÉCTOR ROGELIO LÓPEZ RIVERA Médico Especialista en Urología, Master en Educación, especialidad formación docente e investigación. Adscrito al Hospital General de Zona No. 5 V ATORIZACIONES _____________________________________ DR. CARLOS MIGUEL SODI DUARTE Profesor titular del Curso de Especialización en Medicina de Urgencias para Médicos de Base del Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona No. 5, Nogales, Sonora. _____________________________________ DR. LEOPOLDO HERNÁNDEZ CHÁVEZ Coordinador clínico de Educación e Investigación en Salud Hospital General de Zona No. 5, Nogales, Sonora. VI AUTORIZACIONES _____________________________________ DR. EUSEBIO ROSALES PARTIDA Coordinador de Planeación y Enlace Institucional Delegación Sonora _____________________________________ DRA. BENITA ROSARIO URBAN REYES Coordinadora Auxiliar Médica de Educción en Salud Delegación Sonora _____________________________________ DRA. CRUZ MONICA LOPEZ MORALES Coordinadora Auxiliar Médica de Investigación en Salud Delegación Sonora VII AUTORIZACIONES _____________________________________ DR. TITO FABRIZIO LÓPEZ BAZAN Jefe del departamento de Urgencias Médicas División de Estudios de Posgrado Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México _____________________________________ DR. LEONARDO DANIEL JIMÉNEZ MUÑIZ Coordinador de Investigación del Departamento de Medicina de Urgencias División de Estudios de Posgrado Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México VIII - 2 - INDICE RESUMEN ..................................................................................................................................... - 3 - I.- INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... - 4 - II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... - 13 - III.-JUSTIFICACION.- ............................................................................................................ - 15 - IV.- Objetivo General: ........................................................................................................ - 16 - Objetivo Específico:............................................................................................................- 16 - V.- Hipótesis: ....................................................................................................................... - 17 - Hipótesis Alterna. - ............................................................................................................. - 17 - VI.- MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................................. - 18 - Universo De La Población En Estudio. - ......................................................................... - 22 - Muestra. - ............................................................................................................................. - 22 - CRITERIOS DE SELECCIÓN. ............................................................................................. - 23 - Criterios de inclusión .................................................................................................. - 23 - Criterios de exclusión ................................................................................................. - 23 - Criterios de eliminación ............................................................................................. - 23 - TAMAÑO DE LA MUESTRA: ............................................................................................... - 24 - DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO: .......................................................................... - 25 - Aspectos Éticos: ..................................................................................................................... - 26 - Recursos Humanos, Financieros Y Materiales:................................................................. - 26 - Cuadro de desglose financiero:............................................................................................ - 28 - VII.- RESULTADOS ................................................................................................................... - 29 - VIII.-DISCUSIÓN: .............................................................................................................. - 37 - IX.-CONCLUSIÓN. .................................................................................................................... - 37 - X.-REFERENCIA BIBLIOGRAFICA ........................................................................................ - 39 - TABLAS: ....................................................................................................................................41 XI.-ANEXOS: .................................................................................. ..............................................47 SOLICITUD DE PERMISO: .................................................................................................. - 47 - CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: ............................................................... - 48 - CEDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: ....................................................................... - 49 - FORMATO DE ENCUSTA: ................................................................................................... - 50 - CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: .................................................................................. - 51 - - 3 - RESUMEN Título: APLICACIÓN DE GUIAS TERAPÉUTICAS Y SOBREVIDA EN PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DE ST EN EL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 14 Autores: Villanueva-Chávez S, López-Rivera HR, Gutiérrez-Miranda JDJ. Introducción: El síndrome coronario agudo representa el 50% de fallecimientos en USA, en México cada 10 minutos muere un mexicano por enfermedad isquémica del corazón; El Registro Mexicano de Síndromes Coronarios ha evidenciado que, a pesar del conocimiento de guías de prácticas terapéuticas los médicos deciden utilizar tratamientos en base a experiencias personales. Objetivo: Evaluar el uso de las Guías de Práctica Clínica y de la Sociedad Europea de Cardiología, en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, en el área de urgencias del Hospital General de Zona No. 14 y verificar la sobrevida de los pacientes a los 6 meses posteriores. Material y métodos: Estudio Mixto, observacional descriptivo, transversal analítico, en el que se registraron durante los meses de Marzo a Julio del año 2015, a pacientes del área de urgencias, anotando comorbilidad, diagnóstico y tratamiento para fines comparativos con las guías Europeas y de Práctica Clínica y verificar la sobrevida a los 6 meses. Resultados: Del total de casos, solo el 36% fue manejado con apego a guías terapéuticas, y un 64% fue manejado sin apego. No se observó relación directa con la sobrevida de los sujetos en estudio. Conclusión: En el Hospital General de Zona No. 14, Hermosillo Sonora, los pacientes con Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST, son tratados sin apego a las Guías Clínicas Factibilidad y aspectos éticos: Se solicitó consentimiento para observación y se realiza ajustándose a los recursos del Instituto. Palabras clave: síndromes coronarios, guías, tratamiento, sobrevida. - 4 - I.- INTRODUCCIÓN En Estados Unidos hay más de 8 millones de visitas al servicio de urgencias por dolor torácico o síntomas relacionados a isquemia miocárdica al año. (1) Convirtiendo al dolor torácico, en una de las consultas más frecuentes en los Servicios de Urgencias. Su etiología es muy variada, así como su pronóstico y gravedad. El dolor torácico es patognomónico de patologías que representan emergencias reales que ponen en peligro la vida, siendo las más representativas: (1) (tabla 1) Síndrome coronario agudo Disección aortica Tromboembolia pulmonar Neumotórax a tensión Tamponade Pericárdico Ruptura esofágica. Debido a la incidencia y mortalidad que representa, el síndrome coronario agudo es el diagnóstico más importante en urgencias; La estadística indica que cada 44 segundos un americano adulto mayor de 20 años sufre un infarto al miocardio, representando 1 de cada 6 muertes en Estados Unidos, por lo que la primera causa de todos los fallecimientos en Estados Unidos se atribuyen a enfermedades coronarias (2), mientras que en México el síndrome isquémico coronario agudo representa una importante causa de mortalidad, cada 10 minutos muere un mexicano por enfermedad isquémica del corazón, además el Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST es el más frecuente de los síndromes coronarios atendidos en hospitales de tercer nivel del IMSS, de los cuales menos del 50% reciben terapia de reperfusión, datos arrojados en el primer RENASCA-IMSS (3) Específicamente en Sonora la hipertensión, la angina inestable, el síndrome coronario y la diabetes mellitus representan una de las primeras 25 causas de consulta en el servicio de urgencias; En el año 2012 en el Hospital General de Zona No. 2 de Hermosillos Sonora, la hipertensión arterial fue la primera causa de - 5 - consulta, mientras que la angina inestable fue la sexta, el infarto agudo al miocardio la décimo tercera, y el diabetes mellitus la vigésima tercera; El año 2013 durante el primer semestre la tendencia continua y en el mismo orden de presentación. (4) Por otra parte, en México la diabetes, obesidad y las enfermedades cardiovasculares representan el 11.5% de las consultas, según la Encuesta Nacional de Salud (2012), concentradas en los grupos de edad mayores de 20 años (tabla 2), siendo también el principal motivo de hospitalización a nivel nacional ya que representa el 31.5% de los internamientos. Así mismo la proyección histórica a mostrado como tanto el diagnostico de diabetes e hipercolesterolemia han ido aumentando cada año y aun continua la misma tendencia. (5) En nuestro país, la prevalencia de Diabetes Mellitus alcanza cifras del 7.5% en la población general. Sin embargo, se ha reportado hasta el 17%, específicamente en los estadosdel noreste. Se ha demostrado que la prevalencia es más alta conforme avanza la edad; así, en los mayores de 60 años se sitúa entre el 20 y el 22.4% con una elevación importante entre los 64 y los 75 años. La relevancia en relación con la Diabetes Mellitus es que esta se notifica como la primera causa de muerte (directa o indirecta) en nuestro país, principalmente debido a complicaciones cardiovasculares; el 80% de las muertes de origen cardiovascular ocurren en la población geriátrica; además, el 66-75% de la población geriátrica presenta aterosclerosis generalizada subclínica y dislipidemias. (6) Se reveló que las enfermedades crónicas causaron 75 % del total de las muertes y 68 % de los años de vida potencialmente perdidos en este país. Mientras que, en América Latina, la prevalencia general de síndrome metabólico es de 24.9 %, la cual es ligeramente más frecuente en mujeres (25.3 %) que en hombres (23.2 %) y el grupo de edad con mayor prevalencia son los mayores de 50 años de edad. (7) Existen en la actualidad estudios que demuestran la relación directa que hay entre la ingesta de grasas y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (TABLA 3), así - 6 - como la relación que hay en la mortalidad por enfermedades cardiovascular, entre las zonas geográficas según la ingesta de ácidos grasos saturados y ácidos grasos monoinsaturados. Por lo que se ha establecido que altas ingestas de ácidos grasos saturados y colesterol y bajas ingestas de ácidos grasos poliinsaturados aumentan el nivel de colesterol total y con el tiempo dan lugar al desarrollo de la enfermedad cardiovascular. (8) La OMS, en el Plan de acción 2008-2013 de su Estrategia Mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles, establece como uno de sus objetivos es fomentar intervenciones para reducir los principales factores de riesgo modificables de enfermedades no transmisibles, entre ellos el consumo de tabaco, las dietas no saludables, la inactividad física y el uso nocivo del alcohol. En nuestro país, la estrategia contra el sobrepeso y la obesidad, descrita en el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, establece 10 objetivos prioritarios de entre los cuales se encuentra el disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial. (9) En la región norte de este país, debido a sus hábitos alimenticios el índice de obesidad y dislipidemias es mayor al del resto del país, por lo que se manifiesta un mayor índice de enfermedades asociadas. (6) Además de presentar aumento de estos índices en los últimos años, donde se observa que más del 50% de la población del estado de Sonora cursa algún problema de sobrepeso u obesidad, tanto en sexo masculino como femenino. (tabla 8) El síndrome metabólico, según el criterio del National Cholesterol Education Program es un padecimiento frecuente en México, constituido por los siguientes elementos: obesidad abdominal, alteraciones en el metabolismo de la glucosa y los lípidos, y tensión arterial elevada; El diagnóstico se establece por la existencia de tres o más de los siguientes elementos: glucemia en ayuno igual o mayor de 100 mg/dl, diabetes o recibir tratamiento con antidiabéticos, triglicéridos iguales o mayores a 150 mg/dl o recibir tratamiento hipolipemiante, colesterol HDL igual o - 7 - menor a 40 mg/dl o recibir medicamentos para elevarlo, cintura igual o mayor a 90 cm en hombres y 80 cm en mujeres, y tensión arterial igual o mayor a 130/85 mmHg o ambos, o estar recibiendo tratamiento antihipertensivo.(10). aunque existen otros parámetros diagnósticos para este síndrome, establecidos por diferentes asociaciones internacionales. (tabla 7) Actualmente el Registro Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos, se puede observar las tendencias que las patologías coronarias han mostrado en nuestro país en el que se ha concluido la importancia de un tratamiento oportuno, ya que se ha visto como aquellos pacientes en los que se han aplicado los tratamientos adecuados de manera oportuna (24 horas) y en apego a la Guías Internacionales, tienen un mejor pronóstico (11), por lo que es de prioritaria importancia el apego de los tratamientos a las mismas, así como la formación de criterios unificados para el sector médico operativo. Tanto la Sociedad Europea de Cardiología como otras sociedades y organizaciones han elaborado un gran número de guías de práctica clínica debido al impacto que tienen en el ejercicio profesional por lo que se han establecido criterios de calidad para el manejo de las patologías y las emergencias que permitan tomar las decisiones terapéuticas adecuadas convirtiéndolas en un instrumento educativo en base a los mejores resultados terapéuticos que se han estudiado. Este estudio pretende observar el uso de dos guías, las de la sociedad europea 2013 para manejo de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, y las guías de práctica clínica que establece el IMSS por lo que se señalaran a continuación los tópicos selectos que incumben a este estudio: “Guía De Práctica Clínica IMSS” Existen varias guías que norman el manejo de los pacientes con síndrome coronario, la guía IMSS-191-10, IMSS-357-13 y por ultimo las guías que determinan las recomendaciones en caso de paro cardiaco IMSS-633-13. En estas se clasifica el síndrome coronario agudo en: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, y síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, que a su vez incluye angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. (12) - 8 - En base a estas guías el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, se otorga a paciente con dolor torácico típico o atípico de más de 20 minutos, recomendando hacer siempre que se pueda un electrocardiograma de 12 derivaciones y evaluarse en menos de 10 minutos, repetir cada 6 a 8horas y uno antes del egreso, se recomienda también medir biomarcadores disponibles y obtener resultados con un máximo de 60 minutos, repitiendo cada 6 y 8 horas por lo menos 2 o 3 veces, hasta alcanzar su pico máximo; medir oximetría en pacientes con saturación de oxigeno menor al 90% y brindar oxigeno suplementario. (12) Como medida terapéutica se recomienda otorgar ácido acetilsalicílico masticable de 160 a 325mg, nitroglicerina sublingual y/o betabloqueadores, se recomienda también que Pacientes con elevación del segmento en derivaciones V7 a V9 debido a oclusión de la arteria circunfleja deben ser evaluados para recibir terapia de reperfusión de forma inmediata; Es razonable administrar morfina o un derivado (buprenorfina o nalbufina) a pacientes con dolor precordial no controlado con el tratamiento anti-isquemia o después de 3 dosis de nitroglicerina sublingual o en los que los síntomas recurren a pesar de tratamiento anti-isquemia. Se puede administrar endovenosa con la nitroglicerina, monitoreando la tensión arterial, dosis de 1 a 5 mg y se puede repetir cada 5 a 30 minutos hasta controlar los síntomas. (12) Deben también tomarse medidas específicas para descartar otros procesos patológicos, tal es el caso de la disección aortica, para lo que se recomienda tomar una radiografía torácica, así como electrocardiogramas seriados en caso de que el primero no sea diagnóstico, repitiendo a las 3, 6, 9 y 24 horas. (13) Se ha comprobado que la trombolisis oportuna mejora el pronóstico y la sobrevida de los pacientes tanto jóvenes como adultos mayores, sin embargo se considera más recomendable siempre que sea posible, la angioplastia o cateterismo coronario, en un periodo de 90 a 120 minutos desde el contacto inicial con pacientes con evento agudo coronario con elevación de ST, y en caso de no - 9 - contar con capacidad para realizarlo en el hospital en cuestión, se recomienda eltraslado a otro con capacidad, es también recomendable realizar intervención coronaria percutánea a pacientes con fibrinólisis fallida. (13) En caso de que el paciente caiga en paro cardio-respiratorio súbito, se deberá iniciar con el protocolo de actuación que marca la guía IMSS-633-13, en la que se determinan las recomendaciones actualizadas de resucitación, con 30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones, durante 20 minutos por lo menos antes de declarar hora de defunción, donde se evidencia que las compresiones deberán ser efectivas ya que la supervivencia mejora entre 68 y 69 compresiones por minutos, mientras que la sobrevida ocurre a partir de 120 compresiones por minuto; cada ventilación deberá durar 1 segundo en pacientes no intubados, se recomienda además siempre que existan criterios de cardioversión eléctrica, esta deberá realizarse dentro de los primeros tres minutos, y reiniciar inmediatamente con ciclos de compresión-ventilación. (14) “Guía De La Sociedad Europea de Cardiología” Utiliza la definición universal de Infarto Agudo al Miocardio (tabla 4) para su diagnóstico y describe tanto las recomendaciones diagnosticas como terapéuticas específicas para el infarto al miocardio con elevación del segmento ST, desde el manejo quirúrgico por medio de la angioplastia, la reperfusión coronaria y la fibrinólisis, mismo que se deberá ajustar a las posibilidades y recursos existentes en el momento del diagnóstico; La fibrinólisis es una estrategia importante de reperfusión, especialmente en las situaciones en las que la angioplastia primaria no pueda realizarse en pacientes con infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST dentro de los plazos de tiempo recomendados. Esta guía especifica claramente tiempo y forma de administración del tratamiento adecuado para esta patología, integrando la fibrinólisis (tabla 5), y el manejo antitrombótico y antiplaquetario. (tabla 6) - 10 - El diagnostico se basa en una historia de dolor torácico de 20 min de duración o más que no responde a la nitroglicerina. Comorbilidades como historia de cardiopatía isquémica y la irradiación del dolor hacia el cuello, la mandíbula o el brazo izquierdo. El dolor puede no ser agudo, ya que algunos pacientes presentan síntomas menos típicos, como náuseas, vómitos, disnea, fatiga, palpitaciones o sincope; es recomendable realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones e interpretarlo lo antes posible ya que incluso en una fase temprana, el electrocardiograma es raramente normal. Al análisis del mismo se debe encontrar una elevación del segmento ST en el infarto agudo al miocardio, midiendo el punto J, en 2 derivaciones contiguas y debe ser ≥ 0,25 mV en varones de menos de 40 años de edad, ≥ 0,2 mV en varones de más de 40 años o ≥ 0,15 mV en mujeres en las derivaciones V2-V3 o ≥ 0,1 mV en otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo o bloqueo de rama). (15) En pacientes con infarto de miocardio inferiores se recomienda registrar derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) en busca de elevación de segmento ST, con el fin de identificar infarto ventricular derecho concomitante. Mientras que la depresión del segmento ST en las derivaciones V1-V3 sugiere isquemia miocárdica, sobre todo cuando la onda T terminal es positiva (equivalente a la elevación ST), y se puede confirmar por una elevación ST concomitante ≥ 0,1 mV registrada en las derivaciones V7-V9; en el infarto de la porción inferobasal del corazón, que a menudo corresponde al territorio de la circunfleja, en el que el principal hallazgo es la depresión aislada del segmento ST de ≥ 0,05 mV en las derivaciones V1-V3, debe tratarse como un infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST. Se recomienda el uso de derivaciones adicionales torácicas posteriores (V7-V9 ≥ 0,05 mV [≥ 0,1 mV en varones < 40 años de edad]) para detectar elevación ST consistente con infarto de miocardio inferobasal; Obstrucción de la descendente anterior, elevación en la derivación aVR y depresión ST inferolateral: la presencia de depresión ST > 0,1 mV en 8 o más derivaciones de superficie, unido a elevación ST en aVR o V1 en ausencia de otros cambios en el ECG, sugiere isquemia debida a obstrucción de la coronaria - 11 - izquierda principal o multivaso, especialmente si el paciente presenta compromiso hemodinámico. También en la fase aguda se realiza de forma rutinaria la extracción de sangre para marcadores séricos, pero no se debe esperar a los resultados para iniciar el tratamiento de reperfusión. (15) La troponina (T o I) es el biomarcador de elección, debido a su alta sensibilidad y especificidad para la necrosis miocárdica, sin embargo pueden utilizarse también la creatinfosfoquinasa y su fracción MB para fines diagnósticos, si a pesar del gabinete laboratorial hay dudas sobre la posibilidad de que haya un infarto de miocardio en evolución, la prueba de imagen de urgencias (en lugar de esperar a que los biomarcadores estén elevados) permite la indicación de una terapia de reperfusión a tiempo en estos pacientes. (16) Una vez hecho el diagnostico se debe proceder al alivio del dolor ya que el dolor se asocia a activación simpática que causa vasoconstricción y aumenta el trabajo cardiaco. Los analgésicos más utilizados en este contexto son los opiáceos intravenosos. (tabla 6) Se deben evitar las inyecciones intramusculares y analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Se pueden administrar antieméticos simultáneamente para reducir las náuseas. La hipotensión y la bradicardia que ocasionan lo opiáceos suelen responder a la atropina y la depresión respiratoria a la naloxona (0,1-0,2 mg i.v. cada 15 min cuando este indicado). Se debe administrar oxigeno (mediante mascarilla o puntillas nasales) a los pacientes que tengan disnea, que estén hipóxicos o a los que tengan insuficiencia cardiaca. Es de gran ayuda la monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno a la hora de decidir la necesidad de administrar oxigeno o asistencia respiratoria. La ansiedad es una respuesta natural al dolor y las circunstancias que envuelven a un ataque cardiaco. Si el paciente se encuentra demasiado trastornado puede ser adecuado administrarle un tranquilizante, aunque los opiáceos suelen ser suficientes. (15) - 12 - Comentados ambos temas se concluye la importancia del conocimiento sobre la terapéutica de Síndrome coronario para nuestra sociedad, debido a la mortalidad que representa, siendo la más grave y mortal el infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST, además de presentarse en más del 50% de los casos de infarto, con mayor prevalencia en adultos mayores (60 años o más) (11) por lo que es prioritario crear y unificar criterios diagnósticos y terapéuticos entre el gremio médico, que favorezca y mejore el pronóstico de todo paciente. - 13 - II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En México la diabetes, obesidad y las enfermedades cardiovasculares representan el 11.5% de las consultas, según la Encuesta Nacional de Salud (2012), concentradas en los grupos de edad mayores de 20 años (tabla 2), siendo también el principal motivo de hospitalización a nivel nacional ya que representa el 31.5% de los internamientos y más del 50% de las muertes entre los adultos mayores (11), por lo que se consideran temas prioritarios de estudio e investigación; se ha evidenciado además en múltiples estudios (8) que estos han sido identificados como factores asociados a enfermedad cardiaca vascular. Particularmente en el estado de Sonora, se cuenta con registro de altos índices de obesidad, diabetes, así como enfermedad cardiovascular (5); La Encuesta Nacional de Salud (2012) en su concentrado por entidad federativa, evidencia como el estado de Sonora cursocon un aumento en de hasta el 12% en los índices de sobrepeso, así como la poca actividad física en los adultos mayores de 20 años, donde se observa menor actividad en comparación con la media nacional. Por lo que es imperativo contar con áreas y personal de Urgencias bien capacitado para la atención en agudo de estos padecimientos, sin embargo, el Registro Mexicano de Síndromes Coronarios ha evidenciado la actitud del médico en este país, ya que se ha visto como a pesar del conocimiento de las guías de prácticas terapéuticas, deciden utilizar tratamientos en base a experiencias personales. (11) Observando el manejo terapéutico en las áreas de estabilización se hace posible evaluar el apego a las guías de práctica médica, en este caso en atención a pacientes con infarto agudo al miocardio también conocido en terminología médica como Síndrome de Insuficiencia Coronaria Aguda con elevación del segmento ST; siendo además relevante la sobrevida de los pacientes posterior a un evento de este índole, especialmente en un nosocomio de reciente inauguración como lo es el Hospital General de Zona no. 14, Hermosillo, Sonora. - 14 - ¿Se aplican adecuadamente las Guías de Práctica Médica para el manejo de infarto al miocardio con elevación del segmento ST, en dicho hospital? Y de ser así ¿Tiene consecuencia sobre la sobrevida de los pacientes? - 15 - III.- JUSTIFICACION El diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo representa una de las primeras causas de consulta y hospitalización en el área de urgencias del Instituto Mexicano del Seguro Social, por lo que al revisar su alta incidencia, así como el alto riesgo para la vida , implica conocer la estadística local, así como investigar que las medidas terapéuticas internacionales sean aplicadas correctamente, a fin de conocer el nivel de atención del hospital en estudio, ya que el reconocimiento oportuno y la terapéutica adecuada, disminuye la mortalidad y previene las complicaciones agudas y tardías del infarto al miocardio. Es además concerniente al tema, verificar la sobrevida a fin de detectar los factores que aumenten la mortalidad en dichos padecimientos. En el estado de Sonora 7 de cada 10 adultos mayores de 20 años sufren sobrepeso (tabla 8), por lo que se estima que los factores de riesgo que favorecen el padecimiento de Síndromes Coronarios en esta Región es muy alto, tan solo analizando las estadísticas de consultas o urgencias otorgadas, el Hospital General de Zona no. 2, que representa un homologo al hospital en el que se llevara a cabo el estudio, situado en la misma ciudad, perteneciente a la misma institución, y que anteriormente atendía a la población que ahora pertenece al hospital en estudio, atendió en el año 2012 a 263 pacientes con infarto agudo al Miocardio y 94 pacientes durante el primer semestre del año 2013, además de 410 pacientes con angina inestable durante el año 2012, y 238 durante el primer semestre del año 2013. (4) Al evaluar el uso adecuado de las Guías de Práctica Clínica y Guías Europeas, se puede correlacionar cuál de estas resulta más beneficiosa para los pacientes, así como detectar el desconocimiento de las mismas, o el uso de terapias empíricas, este conocimiento representaría en beneficio para el derechohabiente del IMSS, ya que la sobrevida y pronóstico de los pacientes atendidos podría mejorarse. Así mismo se beneficiaría el mismo instituto, ya que la recurrencia de los pacientes podría ser disminuida, y esto representaría menor uso de insumos y recursos médicos. - 16 - IV.- OBJETIVOS Objetivo General 1. Evaluar el uso de las Guías de Práctica Clínica y de la Sociedad Europea de Cardiología, en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, en el área de urgencias del Hospital General de Zona No. 14 y verificar la sobrevida de los pacientes a los 6 meses posteriores. Objetivo Específico 1.1. Verificar el diagnóstico adecuado, comparando el diagnostico de ingreso y egreso, de infartos al miocardio con elevación del segmento ST. 1.2. Comparar el manejo otorgado a los pacientes con infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST con las guías de manejo Europeas, y de Guías de práctica Clínica, a fin de observar cuál de estas es más utilizada y el apego a las mismas. 1.3. Verificar la sobrevida de los pacientes con infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST a 6 meses de su ingreso a la sala de Urgencias. 1.4. Informar al personal Médico del Hospital General de Zona No.14, IMSS, los resultados que arroje el presente estudio. - 17 - V.- HIPÓTESIS Hipótesis de trabajo En el Hospital General de Zona No. 14, Hermosillo Sonora, los pacientes con Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST, son tratados sin apego a las Guías Clínicas, lo que se manifiesta en mal pronóstico para la sobrevida de los mismos. Hipótesis Alterna En el Hospital General de Zona No. 14, Hermosillo Sonora, los pacientes con Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST, son manejados en base a tratamientos empíricos por lo médicos de Urgencias, que no se apegan a Guías Clínicas. - 18 - VI.- MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de diseño mixto, observacional descriptivo, transversal y analítico, el cual se desarrolló en varias fases, se utilizaron instrumentos cuantitativos de registro de datos y cuestionarios, así como instrumentos cualitativos basados en la observación y la entrevista; Como primer fase de este estudio, se recolectó en un diario de campo, el manejo otorgado a los pacientes en estudio, en la segunda fase se aplicó un cuestionario cerrado a los médicos que laboran en el servicio de urgencias, y por último se entrevistó a los pacientes atendidos, finalmente se procedió a la triangulación de los datos que hayan arrojado los instrumentos antes mencionados. Se observó en la ciudad de Hermosillo Sonora, México, durante los meses de marzo a julio del año 2015 a todos los pacientes que ingresaron al área de estabilización del Hospital General de Zona No. 14, el cual tiene su dirección en la esquina de República de Cuba y Avenida Tecnológico No. 16, siendo este un hospital de segundo nivel, en el que se atiende a derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, residentes de esta ciudad, así como otros municipios de este estado, mismos que fueron referidos a esta unidad vía ambulancia desde unidades foráneas y por medios personales cuando se trata de la localidad; tomando como población a estudiar a hombres y mujeres que sean mayores de 18 años que tuvieran como diagnóstico de ingreso y/o egreso: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, se registrarán sus datos personales (anexo1): Edad. Nombre. Género. Número de seguridad social. Diagnóstico de ingreso y diagnóstico de egreso de la sala de estabilización. Niveles séricos de colesterol, triglicéridos, glucosa, enzimas cardiacas, así como la tensión arterial. - 19 - Dirección y número telefónico del paciente, así como teléfonos alternativos en caso de no contestar en la primera opción, a fin de localizarlo y verificar su sobrevida a 6 meses del ingreso. Se registró el tratamiento aplicado para la estabilización del paciente, para posteriormente compararlo con las guías europeas y Guías de Práctica Clínica para dicho padecimiento, a fin de evaluar el apego a las mismas. Para lo anterior, en el servicio de urgencias los pacientes a su ingreso fueron atendidos por las asistentes, quienes registran el diagnostico de referencia o motivo de ingreso, y se derivan al área de primer contacto o estabilización, donde son atendidos por personal médico, una vez valorados se otorga diagnósticode ingreso al hospital, y para fines del estudio el tesista registró diariamente en su diario de campo, a los pacientes con diagnóstico de ingreso o egreso de Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST, anotando los datos requeridos en el formato de la hoja instrumento, ya mencionados anteriormente, en caso de que el tesista se ausente, se solicitó apoyo al personal de médicos residentes y enfermería instalados en el área de estabilización para el registro de datos. Cada día ultimo de mes, se extrajo del diario de campo y hoja instrumento los datos de cada paciente, y se capturaron en electrónico, utilizando la versión número 23 del programa SPSS, para lo cual se codificaron las respuestas según se enlista en la hoja de variables; y se anotó en el diario de campo la fecha en la que debía ser contactado el paciente, siendo exactamente 6 meses posteriores a su día de ingreso al servicio de urgencias. Una vez terminado el tiempo de recolección de la muestra, el día 31 de Julio de 2015, se dio inicio con la etapa de contacto y verificación de supervivencia, para eso se requirió el apoyo del departamento de trabajo social, utilizando los recursos del hospital, siendo así por vía telefónica, y solo en caso de no contactar al paciente o familiares, fue necesario realizar una visita domiciliaria por el tesista. - 20 - En una segunda etapa del estudio, se realizó una encuesta cerrada (anexo 2) a los médicos que se encontraban adscritos al servicio de urgencias del hospital en estudio, con la finalidad de evaluar el conocimiento de las guías de práctica médica. Finalmente se procedió al análisis de datos, para la formulación de conclusiones, mediante la triangulación de la información. Se analizaron las siguientes variables: Estudio observacional descriptivo, transversal y analítico, con las siguientes variables: Variable Definición conceptual Definición operacional Escala de medición Indicador EDAD Es el intervalo de tiempo transcurrido desde la fecha de nacimiento a la fecha actual. Años cumplidos al momento de la entrevista. Cuantitativa Años cumplidos (número) SEXO Constitución humana desde su nacimiento. Sexo del paciente Cualitativa nominal 1)Hombre 2) mujer HIPERTENSION Enfermedad crónica, caracterizada por aumento de la presión arterial sistólica, diastólica o ambas. Tensión Arterial mayor a 130/85 mmHg Cualitativa Nominal 1) Si 2) No DIABETES Enfermedad crónica, degenerativa, la cual se Glucosa sérica en ayuno mayor a 126 mg/dl o posprandial mayor a 200mg/dl Cualitativa nominal 1) Si 2) No - 21 - caracteriza por aumento de la glucosa sérica y disminución de la producción de insulina corporal. DISLIPIDEMIA Patología metabólica, caracterizada por aumento de lípidos séricos. Colesterol y triglicéridos séricos mayores a 150 mg/dl Cualitativa nominal 1) Si 2) No BIOMARCADORE S DE INFARTO AL MIOCARDIO Citoquinas liberadas a nivel molecular, por la degeneración o muerte de fibras musculares (musculo liso y cardiaco), e hipoxia de las mismas, Creatinfosfoquinasa (CK) normal < 40 ui/l, (CK)-MB normal < 25ui/l. Cualitativa nominal 1) normal 2) anormal DIAGNOSTICO Concepto nominal que otorga el medico al estado físico o psicológico de una persona en base a su sintomatología, signos y estado físico funcional. Diagnostico documentado en la nota médica de ingreso a sala de estabilización, y al egreso hospitalario. Cualitativa nominal Diagnostico documentado 1) ingreso 2) egreso - 22 - TRATAMIENTO Administración de fármacos y procedimientos médicos aplicados a una persona para la atención de una enfermedad o estado patológico. Farmacoterapia administrada por todas las vías, durante la estancia en sala de estabilización, comparando dosis y fármaco, respecto a la guía ESC 2013. Cualitativa nominal 1) congruent e 2) incongrue nte 3) empírico Universo De La Población En Estudio. - Pacientes atendidos en los meses de marzo a julio del año 2015 en el servicio de urgencias del Hospital General no. 14 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Hermosillos, Sonora, los cuales hayan sido diagnosticados con Síndrome Coronario Agudo derivados al área de estabilización. Muestra. - Hombres y mujeres mayores de 18 años, que curse con sintomatología típica o atípica de infarto agudo al miocardio, confirmando diagnostico con EKG el cual muestre una elevación de segmento ST mayor a .25mv en dos o más derivaciones contiguas o presentar elevación de biomarcadores (CK,CKMB o Troponinas), o que ya cuenten con diagnostico documentado de Síndrome Coronario Agudo con elevación de segmento ST. - 23 - CRITERIOS DE SELECCIÓN. Criterios de inclusión: 1. Hombres y mujeres mayores de 18 años. 2. Hospitalizados en el área de Urgencias del Hospital General de Zona no.14, IMSS. 3. Diagnostico documentado de ingreso de síndrome coronario agudo. 4. Diagnostico documentado de infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST o que cuente con electrocardiograma en presencia de elevación de ST mayor a .25mv en dos o más derivaciones contiguas además de enzimas cardiacas elevadas. 5. Que durante su estancia hospitalaria hayan cursado con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST. Criterios de exclusión: 1. Pacientes Sanos. 2. Pacientes que hayan sido tratados en otro hospital previamente. 3. Criterios de eliminación: 1. Pacientes que hayan ingresado con diagnostico presuntivo de síndrome coronario agudo, pero que durante su estancia intrahospitalaria y hasta su egreso, no se haya confirmado. - 24 - TAMAÑO DE LA MUESTRA: Se realizó un muestreo no probabilístico, por conveniencia, de casos-tipo, en el cual se recolectaran datos de personas que reunieran los criterios de selección, sin embargo se puede estimar un tamaño muestral utilizando el programa STATS 2.0 y tomando como referencia, el Hospital General de Zona no. 2, Hermosillo, Sonora, en el cual se atendió en el año 2012 a 263 pacientes con infarto agudo al Miocardio y 94 pacientes durante el primer semestre del año 2013, además de 410 pacientes con angina inestable durante el año 2012, y 238 durante el primer semestre del año 2013. (4) Por lo que analizando un poco las estadísticas, de un total de 263 pacientes con Infarto agudo al miocardio en un año, en un semestre solo se presentaron 94 pacientes con infarto documentado por lo que se utilizó la siguiente fórmula para estimar una población, basada en los datos anteriormente descritos del Hospital General de Zona no. 2, utilizando la estadística para pacientes con infarto agudo al miocardio en el primer semestre del año 2013 que fue de 94 personas, considerando que este estudio se realizó la recolección de datos en un periodo similar; calculada para un nivel de seguridad de 95% y 5% de error: Dónde: N =94 z2α es 1.962 la seguridad deseada es del 95 %; p es la proporción esperada (en este caso 50% o 0.5) q=1−p (1− 0.5 = 0.5); d= Error Máximo de estimación La muestra recomendada es de 76 casos para un nivel de confianza de 95% y un error maximo de 5%, sin embargo en el caso alternativo de tener 70 casos el nivel de confianza se reduciria a un 90%, y se aumentaria a un 99% si se encontrarán 83 casos, y 100% con mas de 100 casos. Tipo de muestreo: no probabilístico por conveniencia. - 25 - DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO: Estudio de diseño Mixto, observacional descriptivo, analítico, transversal, en el cual se incluyeron pacientes hombres y mujeres mayores de 18 años derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, que acudían alHospital General de Zona no. 14 Hermosillo, Sonora México y fueron referidos al área de estabilización o se encontraban internados en el servicio de urgencias con diagnóstico de síndrome coronario agudo ,y que contaban con criterios diagnósticos de elevación del segmento ST; Se registró en diario de campo (anexo 1) el nombre del paciente, edad, numero de afiliación, dirección, diagnósticos de ingreso y egreso, y tratamiento, así como comorbilidad hipertensión, diabetes y dislipidemias anotando cifras de glucemia, tensión arterial y lípidos séricos; se anotó la fecha en la que se deberá contactar al paciente, a 6 meses de su estancia hospitalaria, verificando la sobrevida del paciente, vía telefónica o domiciliaria; se analizó por el investigador el tratamiento otorgado y se comparó con las guías de la sociedad europea de cardiología del año 2013, y las Guías de Práctica Clínica IMSS verificando la coincidencia de medicamentos, dosis, y medidas generales recomendadas, anotando las recomendaciones no practicadas para fines de discusión. En una segunda fase del estudio, se utilizó un cuestionario cerrado (anexo2) al total de médicos que laboren en el servicio de Urgencias del hospital en cuestión, a fin de obtener la percepción que el servicio médico tiene de su desempeño, y se comparó con los resultados que arroje la primera fase del estudio. Se realizó triangulación de datos, una vez terminada la investigación, a fin de determinar ¿cuál de las guías es la más utilizada? O en su caso si se utilizan tratamientos empíricos, y relacionar estas con la sobrevida de los pacientes. - 26 - Aspectos Éticos: Se solicitó permiso a la Dirección y Departamento de Enseñanza e Investigación del Hospital General de Zona No.14 para el desarrollo del estudio, se utilizó consentimiento informado de atención hospitalaria en área de estabilización para la observación del manejo terapéutico del paciente y contacto domiciliario. Se garantizó por medio del consentimiento informado, la privacidad y confidencialidad de los participantes, respetando siempre, la voluntad del sujeto de estudio. La presente Investigación no represento riesgos ya que se trata de un estudio observacional, en el cual no se alteró el manejo, tratamiento o utilización de procedimientos comunes en exámenes físicos y de diagnósticos rutinarios. Se garantiza la confidencialidad de los objetos de estudio. Recursos Humanos, Financieros Y Materiales: Recursos humanos: se requirió la participación de un asistente médico que registró el ingreso de pacientes a estabilización, y señaló el motivo de ingreso. Un médico que verificó los datos de inclusión al estudio, y posteriormente la participación de una trabajadora social que verificó la sobrevida del paciente a seis meses de su ingreso. Así mismo el investigador revisó en el expediente clínico el manejo y tratamiento que se otorgó durante la estabilización y/o internamiento del paciente. Recursos financieros y material: o Los utilizados para el manejo rutinario de pacientes en el área de estabilización de urgencias. o Bitácora de recolección de datos. o Hojas blancas tamaño oficio. o Hojas blancas tamaño carta. o Pluma azul. o Lo equivalente a una llamada telefónica por unidad de estudio. o Computadora portátil. - 27 - Factibilidad: El estudio se realizó en el área de estabilización de la sala de Urgencias del Hospital General de Zona No. 14, utilizando los recursos existentes para la atención hospitalaria del paciente, por lo que no fue necesaria la aportación de presupuestos especiales para este estudio, diferentes a lo establecido en el cuadro de desglose financiero. De lo contrario en caso de requerir insumos o presupuesto adicional seria aportado por el investigador. - 28 - Cuadro de desglose financiero: RECURSO PRECIO UNITARIO UNIDADES REQUERIDA S COSTO TOTAL COMPUTADOR A PORTATIL $10 000 1 $10 000 BLOQUE DE HOJAS TAMAÑO CARTA $45 1 paquete con 100 $45 BLOQUE DE HOJAS TAMAÑO OFICIO $45 1 paquete con 100 $45 BITACORA DE ADMINISTRACI ON $95 1 $95 PLUMA O BOLIGRAFO $28 1 paquete con 12 piezas $28 IMPRESORA $700 1 $700 PERFORADOR A DE PAPEL DE TRES ORIFICIOS $190 1 $190 FOLDER PLASTICO $60 1 $60 TOTAL $11 163 - 29 - VII.- RESULTADOS De 41 pacientes que ingresaron al servicio de urgencias con diagnóstico de infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST, 6 de ellos se reportaron con diagnóstico de egreso como Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, mismos que se consideraron dentro del estudio como manejados sin apego a guías, sin embargo se eliminaron del cuadro de contingencia final, así como un paciente que no se pudo localizar, por lo que no se confirma sobrevida, estudiando finalmente 34 casos de Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST, obteniendo los siguientes datos estadísticos: Cuadro 1 Distribución por Edad. EDAD (AÑOS) Media 62.90 Mediana 62.00 Moda 52 Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. Cuadro 2 Distribución por género. SEXO Frecuencia Porcentaje HOMBRE 22 53.7 MUJER 19 46.3 Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. - 30 - De los cuales un 63.4% padecen hipertensión, 43.9% padece Diabetes Mellitus, 17.1% se conoce con dislipidemias, lo que no asocia el padecimiento en estudio con patologías metabólicas, y si se relaciona con hipertensión arterial. Cuadro 3, Casos con hipertensión. HIPERTENSION Frecuencia Porcentaje PADECE 26 63.4 NO PADECE 15 36.6 Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. Cuadro 4, Casos con Diabetes. DIABETES Frecuencia Porcentaje PADECE 18 43.9 NO PADECE 23 56.1 Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. Cuadro 5, Casos con Dislipidemia. DISLIPIDEMIA Frecuencia Porcentaje PADECE 7 17.1 NO PADECE 34 82.9 Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. Se registraron casos con diagnóstico de Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST observando que 6 de ellos presentaron choque cardiogénico, y dos más relacionado a drogas, encontrando en un expediente reporte de muerte súbita, sin embargo, todos los casos con elevación del segmento ST, excepto los que se egresaron como SICA SEST. Cuadro 6, Frecuencia de Diagnósticos de pacientes estudiados. DIAGNOSTICO Frecuencia Porcentaje BRIHH NOVO 2 4.9 CHOQUE CARDIOGENICO 6 14.6 IAM CEST 25 61.0 IAM CEST (COCAINA) 1 2.4 MUERTE SUBITA 1 2.4 SICA SEST 6 14.6 Total 41 100.0 Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. - 31 - Grafica 1 Distribución de Diagnósticos de Egreso. Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. Se analizó y comparó el manejo de los sujetos en estudio con las guías terapéuticas (AHA, Guía ESC, y Guías de Práctica Clínica), observando falta de apego en las medidas trombolíticas, y en algunas medidas generales, tal es el caso de la indicación de electrocardiograma de 12 derivaciones, y el seguimiento de curva enzimática. Encontrando que el 58.5% no se apegan a lo establecido en las guías terapéuticas, y un 48.5% si tiene apego. (gráfica 2) Grafica 2, Apego a Guías Terapéuticas. Fuente: Recolección de Datos encuesta. - 32 - Tabla 1, Apego a Guías Terapéuticas. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO BRIHH NOVO CHOQUE CARDIOGENICO IAM CEST IAM CEST (COCAINA) MUERTE SUBITA SICA SEST Total APEGADO A GUIAS 1 1 10 0 0 5 17 NO APEGADO A GUIAS 1 5 15 1 1 1 24 Total 2 6 25 1 1 6 41 Fuente: Hoja de recolección de datos encuesta. Grafica 3. Tratamiento por Diagnostico de pacientes de estudio. Fuente: Hoja de recolección de datos encuesta. En relación a la supervivencia de los sujetos en estudio, se localizaron a los 6 meses posteriores a su internamiento, resultandoque el 54 % del total de casos se encuentran vivos hasta el mes de diciembre de 2015, el 12% fallecieron antes de cumplirse seis meses posteriores a su internamiento, y el 33% falleció durante su estancia hospitalaria, observándose que estos últimos acudían a recibir atención médica días después de un evento de dolor torácico. - 33 - El mayor porcentaje en todos los casos de tratamientos no apegados a las guías terapéuticas, fue del 63.6 % y solo un 36.4% fueron manejados con apego a las guías, sin embargo, el porcentaje de casos muertos por no acudir oportunamente a la atención médica es dos veces mayor a los que pudieron egresarse con tratamiento a su domicilio. Grafica 4. Frecuencia de Supervivencia de pacientes en estudio. Fuente: Hoja de recolección de datos encuesta. 21.2% 33.3% 3% 9.1% 12.1% 21.2% - 34 - PERCEPCIÓN DEL MEDICO RESPECTO AL USO DE GUIAS TERAPEUTICAS: Se encuestaron un total de 20 médicos, todos ellos adscritos al servicio de urgencias, de los cuales el 75% corresponde a especialistas en urgencias médicas, 20% a médicos generales, y 5% a médicos internistas, que laboran en el Hospital General de Zona no. 14, mismos que señalan en un 75% apegarse al manejo del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, un 25% señala no apegarse a las guías por falta de recursos hospitalarios y solo el 5% de estos señala no contar con colaboradores capacitados. Grafica 5. Médicos Encuestados en el estudio. Fuente: Resultado de Encuesta directa. Grafica 6. Apego al Manejo de SICA CEST de acuerdo a Guías Teraéuticas. Fuente: Resultado de Encuesta Directa. - 35 - En la encuesta se les cuestiona si conocen las guías y cuál de ellas es la que utiliza en su ejercicio profesional, siendo estos los resultados: Grafica 7. Percepción Medica respecto a conocimiento de Guia Europea. Fuente: Resultado de Ecuenstas Directas. Gafrica 8. Percepción Medica respecto a conocimiento de Guía IMSS. Fuente: Resultado de Encuestas Directas. - 36 - Observando que más del 80% tiene conocimiento de las guías, y señalando que la de mayor uso es la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología (50%), seguida por la Guía de la Sociedad Americana del Corazón (30%), y por ultimo solo un 20% utiliza las Guías de Práctica Clínica del IMSS. Grafica 8. Frecuencias del uso de las diferentes guías. Fuente: Resultado de Encuestas Directas. - 37 - VIII.- DISCUSIÓN De los 41 casos estudiados de pacientes que ingresaron al servicio de urgencias, se encontró que no existe una mayor presentación por género, ya que el 54% fueron hombres y 46% mujeres, por lo que los grupos son de proporciones similares, así mismo se observó que esta patología se presenta en personas de la sexta y séptima década de la vida, y se relaciona con hipertensión arterial hasta en un 63% de los casos y con Diabetes Mellitus hasta en un 44%. Contestando la pregunta que nos llevó al presente estudio, se confirma la hipótesis planteada, ya que del total de casos que presentaron infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST, solo el 36% fue manejado con apego a la guías terapéuticas, y un 64% fue manejado sin apego a las guías; sin embargo no se observa una relación directa con la sobrevida de los sujetos en estudio, ya que el 55% de estos tiene una sobrevida mayor a la propuesta en el estudio, y un 45% falleció antes de los 6 meses de haber recibido atención médica, observando además que un 33% del total de casos que fallecieron, lo hicieron durante su estancia hospitalaria, y al analizar esos casos se observó que no acudían a recibir atención médica al inicio de su sintomatología, lo que podría relacionar estas defunciones con falta de educación por parte de la población para la atención de su salud, lo que nos llevaría a otra investigación. Comparando los resultados del presente estudio, con el Registro Mexicano de Síndromes Coronarios es congruente a los datos encontrados, ya que en ambos se observa mayor presentación de casos de síndrome coronario agudo con elevación de segmento ST en pacientes mayores de 60 años, así como la relación con patología hipertensiva asociada; además se confirma lo observado en ese registro, en el cual se reporta la actitud del médico y su poco apego a guías de prácticas terapéuticas prefiriendo o ajustando los tratamientos en base a su experiencias. (11) - 38 - IX.- CONCLUSIÓN Como resultado de la investigación presentada, es posible concluir que, en el Hospital General de Zona No. 14, Hermosillo Sonora, los pacientes con Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST, son tratados sin apego a las Guías Clínicas, sin embargo, no se observa relación directa con la sobrevida de los sujetos estudiados, ya que existen otros factores culturales y de patologías asociadas de cada sujeto que ameritan ser estudiadas. Pudo observarse también que los médicos que laboran en el servicio de urgencias del Hospital General de Zona no. 14 de Hermosillo, Sonora, tienen la percepción de trabajar en apego a las guías terapéuticas ya que responden conocer las Guías de Práctica Clínica del IMSS y las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de SICA CEST, en un 80 y 90% respectivamente, y el 75% del total de los médicos afirma trabajar en apego a las mismas siendo las más utilizadas la Guía de manejo de la Sociedad Europea de Cardiología y la Guía de la Sociedad Americana del Corazón, lo cual contrasta con lo observado en el estudio. Así como es necesario continuar con la recolección de nuevos casos para aumentar el tamaño de la muestra hasta la propuesta en el estudio, a fin de aumentar el nivel de confianza del mismo. - 39 - X.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Amsterdam E, Bluemke D, Diercks D, Farkouh M, Garvey L, Kontos M, et al. Testing of Low-Risk patients presenting to the emergency department with chest pain a scientific statement from the american heart association. Circulation. 2010 Octubre; 26. 2. Go A, Mozaffarian D, Roger V, Benjamin E, Berry J, Borden W, et al. Hearth Disease and Stroke Statistics 2013. Ciculation. 2013; 127(e-6-e245). 3. Borrayo G, Madrid A, Arriaga R, Ramos M, Garcia J, Almeida E. Riesgo estratificado de los síndromes Coronarios Agudos. Resultados del Primer RENASCA-IMSS. Revista Medica Instituto Mexicano Del Seguro Social. 2010; 48(3)(259-264). 4. IMSS, Archivo Clinico. Reporte Estadistico Hospital General de Zona no. 2. Hermosillo, Sonora México.:; 2013. 5. Hernandez M, Gutiérrez J. Encuesta Nacional De Salud. México:; 2012. 6. Gutiérrez H, Diaz E, Perez P, Cobos H, Gutiérrez V, Tamez H, et al. Prevalencia de diabetes mellitos tipo 2 y factores asociados en la población geriátricade un hospital general del norte de México. Gaceta Medica de México. 2012 Enero; 148(14-8). 7. Barreras A, Rodriguez A, Molina M. Esecenario actual de la obesidad en México. Revista Medica Intituto Mexicano Del Seguro Social. 2013; 51. 8. (FAO), Organizacion de las Naciones Unidas Para la Alimentacion y la Agriculutra. Fats and fatty acids in human nutrition, Report of an expert consultation. In. Granada España: FINUT Fundación Iberoamericana/ FAO; 2012. 9. (WHO) World Health Organization. Action plan for the global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases: prevent and control cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases and diabetes. In ; 2008-2013; Switzerland: WHO. 10. Carranza J, López S. El sindrome metabolico en México. Medicina Interna De México. 2008 Julio-Agosto; 24-4(24(4):251-61). 11. Garcia A, Jerjes C, Martinez P, Azpirl R, Autrey A, Martinez C, et al. Registro Mexicano De Sindromes Coronarios Agudos, RENASICA II. Archivos de Cardiología de México. 2005 Enero-Marzo; 75(S6-S19). - 40 - 12. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST. México:; 2010. 13. Guía De Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación de segmento ST en adultos mayores de 65 años. México:; 2013. 14. Guía de Práctica Clínica. Manejo inicial del paro cardiorespiratorio en pacientes mayores de 18 años. México:; 2013. 15. Sociedad Española De Cardiología. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo de infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. 2013; 66(1). 16. Kontos M, Dierks D, Kirk D. Emergency department and office-based evaluation of patients With chest pain. Mayo Clinic Proceedings. 2010 Marzo; 85(85(3):284-299 ). 17. Ascaso J, Gonzalez P, Hernandez A, Mangas R, Masan L, Millán N, et al. Diagnóstico de síndrome metabólico. Adecuación de los criterios diagnósticos en nuestro medio. Revista Clínica Española. 2006; 206(206(11):576-82). - 41 - XI.- TABLAS Tabla 1.- Diagnóstico diferencial de Dolor Precordial *Testing of Low-Risk patients presentin to the emergency department with chest pain a scientific statement from the american heart association, Dallas Texas : Circulation, Journal of the American Heart Association, 2010. Tabla 2.- Principales causas de consulta en México. *ENSANUT 2012 - 42 - TABLA 3.- *Fats and fatty acids in human nutrition, Report of an expert consultation. Granada España : FINUT Fundación Iberoamericana/ FAO, 2012. - 43 - Tabla 4 *Guía de práctica clínica para el manejo de infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Sociedad Española De Cardiología. 2013. Tabla 5 *Guía de práctica clínica para el manejo de infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Sociedad Española De Cardiología. 2013. - 44 - Tabla 6 *Guía de práctica clínica para el manejo de infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Sociedad Española De Cardiología. 2013. - 45 - Tabla 7 Criterios diagnósticos de síndrome metabólico Organización Mundial de la Salud (OMS, 1999) Diabetes mellitus, glucemia basal alterada, intolerancia glicémica o insulinorresistencia (captación glucosa < 25% tras clamp euglicémico-hiperinsulinémico) Además, dos o más de estos factores Índice masa corporal > 30 kg/m2 y/o índice cintura-cadera >0,9 (varones) o > 0,85 (mujeres) Triglicéridos ≥ 150 mg/dl y/o c-HDL<35 mg/dl (varones) o < 39 mg/dl (mujeres) Presión arterial ≥ 140/90 mmHg Micro albuminuria ≥ 20 μg/min o albúmina/creatinina ≥30 mg/g Grupo Europeo de Insulinorresistencia (EGIR, 1999) Insulinorresistencia (insulinemia basal > percentil 75) en población no diabética Además, dos o más de estos factores Cintura ≥ 94 cm (varones) o ≥ 80 cm (mujeres) Triglicéridos ≥ 175 mg/dl o c-HDL<40 mg/dl o tratamiento específico Presión arterial ≥ 140/90 mmHg o tratamiento específico Glucemia basal ≥ 110 mg/dl (no diabetes) Panel III del National Cholesterol Education Program (ATP III, 2001) Presencia de tres o más de estos factores Perímetro de cintura abdominal > 102 cm (varones) o > 88 cm (mujeres) Triglicéridos ≥ 150 mg/dl c-HDL<40 mg/dl (varones) o<50 mg/dl (mujeres) Presión arterial ≥ 130 /85 mmHg Glucemia basal ≥ 110 mg/dl Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE, 2003) Datos clínicos Historia clínica Enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, ovario poliquístico, hígado graso no alcohólico o acantosis nigricans Historia familiar de diabetes tipo 2, hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular Historia de diabetes gestacional o intolerancia glucémica Etnia no caucásica Estilo de vida sedentario Edad>40 años Parámetros alterados: Índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 y/o cintura >102 cm (varones) o 88 cm (mujeres) Triglicéridos> 150 mg/dl c-HDL<40 mg/dl (varones) o 50 mg/dl (mujeres) Presión arterial > 130/85 mmHg Glucemia basal: 110-125 mg/dl o glucemia a las 2 horas postsobrecarga oral de glucosa: 140-200 mg/dl (se excluye diabetes) Federación Internacional de Diabetes (IDF, 2005) Obesidad central en función del grupo étnico considerado (Perímetro de cintura ≥ 94 cm para varones europeos y ≥ 80 cm para mujeres europeas) Además, dos o más de los siguientes factores: Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o existencia de tratamiento específico para esta alteración lipídica c-HDL<40 mg /dl (varones) o < 50 mg/dl (mujeres) o existencia de tratamiento específico para esta alteración lipídica Presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 85 mmHg o tratamiento de hipertensión diagnosticada previamente Glucemia basal ≥ 100 mg /dl o diabetes tipo 2 diagnosticada * Diagnóstico de síndrome metabólico. Revista Clinica Española, 2006. (17) - 46 - Tabla 8 * ENSANUT 2012, Entidad Federativa Sonora 2012. - 47 - XII.- ANEXOS SOLICITUD DE PERMISO: 00.,7 .. 0_UO _ -• . oa ..... 00. __ "'" ' 7 " .. ,._.0","" • . oa ..... ,",o """" .. n ... "" ...... "' .. _'...,., ........ 0_ ....... _. Ddoo """ Klo .... ""_ "'" ~ """"" """ ... _iptión , it;." on ..... • ...... <100 "" "' .. .. ,.. ...... <loO ..-.- ..... "", ,, ... __ con ~ procooo'" «pt<n ... , ........ _..-. ... ""'..c .. ,-.oón._ .. .."" ... -'''201' . ...-- .................. _, ._"""'-,""'-- .~. "..;00.,'-' ... cooioI_ - 48 - CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: 1 N5TlTT3T0r.E4 _CNtIO~~SOCIAL lH~~~..a cw,. lfIN'¡S'n.~Cl CWYPCU TI _CA.5~~~ OXfDNAQa\I~ lr.r«sTI,"",-Clo:NU'II~ CMT"'~CCMiIONTIMIONXI I~ O'L"'-""" CA!RTA D"E CONS1E3N1IMlElNTO INFORMADO PA!RA fA!RlKIPAOON lEN PllOiOCQ.as DE IWESlIGAOCIN IErtudi : IErtuáO: 1-1 _-----i M:l . 1 sii . '-----j ~,r~.:!~ ~,¡nns!b:e: ca:-!.!ta.J";e~ : Can S~"Tle.J"'';'o Si". 1t,"l 15I :~.,'!I _~de :tL~~"1te.'l.ü: ~~.d-:\S pitt d-:ts,.d3;tolJ~ "n IjJn~Mde~ \f ¡¡,,~ o:tto t:Io.l!u.: L~ c':r!a_.a."Ift - .:l:oT~ ¡ar.::l "la ~:¡ 2'r.ZíiíII .K: &TriíCII ¡¡::;'::a;¿' . r...-¡r.p:t::, CllaldíIJ e - 49 - CEDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: ttOSfItUl. G8UM.. Q[ ZONolMoo.W • \(.o Col ...... fo.I;lK ICIIC -~ l_l_ :: r.= ~ r.::... ,..=- =-~ Lo. ... r- - 50 - FORMATO DE ENCUESTA: J),"nTr""'TO >=1(:',,'" =- 2GC'W """"'- ~"""''''- ~GH~" "U"'U ' .llillnOC<IO Ml. _'-X1O ~H'1=<LU loo, ,, ;,~ _ __ .. _ .. _.,.. ... . ;, ., -" , _ .. .. __ .. <pOH ........ _.U_ .. NOH_."_ ' M _.,_. __ ._ ... _. ~ • >-n , • • ,_ J" _ _ ,,""" . ......... " " .. ~~_-;.._ c---" ____ . >-...... • j "., .,> .,~ .,> .,~ ;;":_T _ __ ",_c-;._,~~"_ST.H'" .... H _ ... m' F · " . ) 0-. .. " ",."",,, I>LlIS •• ,)""-", ..... _ -' -"._" - 51 - Cronograma De Actividades: GRAFICA DE GANT Nombre de la tarea Fecha de inicio Fecha final Duración (días) Captura de Datos 01/03/2015 31/07/2015 152 Captura Marzo 01/03/2015 31/03/2015 30 Captura Abril 01/04/2015 30/04/2015 29 Captura Mayo 01/05/2015 31/05/2015 30 Captura Junio 01/06/2015 30/06/2015 29 Captura Julio 01/07/2015 31/07/2015 30 Verificar Sobrevida 01/08/2015 31/12/2015 152 Análisis de resultados 31/12/2015 07/01/2016 7 Conclusiones 07/01/2016 08/01/2016 1 Portada Índice Resumen I. Introducción II. Planteamiento del Problema III. Justificación IV. Objetivos V. Hipótesis VI. Material y Métodos VII. Resultados VIII. Discusión IX. Conclusión X. Referencias Bibliográficas XI. Tablas XII. Anexos
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