TERAPIA DE ACTIVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN - Corina Acosta

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TERAPIA DE ACTIVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN
INTRODUCCIÓN
Es el “gran olvidado” de las terapias de tercera generación, quizás porque su origen no está en el contextualismo funcional sino en la propia Terapia Cognitiva de la Depresión de Beck.
Sin embargo, tiene ciertos antecedentes en el propio análisis funcional de la conducta:
· El análisis funcional de los fenómenos clínicos, incluida la depresión, fue desarrollado por CB Ferster a principios de la década de 1970. Su análisis funcional de la depresión es un clásico ( Ferster , 1973). Según este autor, la depresión resulta de una historia de aprendizaje en la que:
✓ Las acciones individuales no conducen a reforzadores positivos del entorno.
✓ A menudo , y al mismo tiempo, las acciones de escape o evitación de condiciones aversivas son reforzadas negativamente (por lo que evitan, no por lo que logran)
· La disminución del refuerzo positivo tiene dos consecuencias que conducen a la depresión:
✓ En primer lugar, cuando los esfuerzos no son recompensados, las personas se centran más en responder a sus propias carencias que en operar sobre las posibles fuentes de refuerzo ambiental: el “encierro mismo”, la desesperanza de que algo positivo pueda suceder.
✓ En segundo lugar, se reduce el repertorio de conductas adaptativas del individuo . Cada vez uno hace menos cosas que puedan cambiar algo y, por el contrario, hace más que sumergirse en la “depresión”, esquivando, escapando y rumiando. Se dedica más esfuerzo a evitar o escapar de las consecuencias aversivas anticipadas que a tratar de hacer que suceda algo positivo.
Para que haya una fuente de refuerzo, es necesario tener un repertorio de comportamientos prerrequisito.
Las fuentes de refuerzo deben ser naturales, es decir, naturalmente reforzantes para esa persona. Las que no son naturales son las que implican un refuerzo a terceros, “para complacer… ”. Esto pasa en muchas ocasiones cuando la persona en terapia intenta complacer al terapeuta, refuerzo social y cuando termina la terapia esa persona deja de funcionar.
· Otro pionero desde la perspectiva funcional fue Peter Lewinsohn: reelaboró el modelo conductual de la depresión y también enfatizó la importancia del refuerzo contingente de la conducta, especificando tres aspectos:
• El número de eventos potencialmente reforzadores para el individuo (la "racha" de cosas buenas en la vida actual). *La vida va a rachas*
✓ La disponibilidad de refuerzo en el entorno.
✓ La conducta instrumental para obtener reforzadores (la capacidad y los recursos para moverse en las circunstancias actuales).
· Sobre esta base teórica, Lewinsohn desarrolló varios programas de aplicación bastante exitosos.
• Sin embargo, el apoyo empírico de estos programas, con el advenimiento del paradigma cognitivo, el tratamiento conductual perdió terreno en la década de 1980.
• Surge la Terapia Cognitiva de Beck, con componentes cognitivos y conductuales, pero ahora el énfasis está en el aspecto cognitivo:
▪ Una teoría cognitiva compleja, basada en “ esquemas depresogénicos ” .
▪ Una terapia cognitivo-conductual dirigida a la reestructuración cognitiva.
• En la década de los 90 del siglo XX, diversos estudios ( Gortner , Gollan , Dobson & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996) cuestionaron qué componente de la Terapia Cognitiva para la Depresión de Beck es realmente eficaz .
• Estos estudios parecen demostrar que, frente al paquete completo propuesto por Beck (activación conductual + evaluación y reconocimiento de pensamientos automáticos + reestructuración cognitiva) el componente verdaderamente importante es el conductual (especialmente, la programación jerárquica de actividades, el moldeado).
• Así se diseña la Terapia de Activación Conductual (Jacobson, Martell & Dimidjian , 2001), que ha demostrado ser superior al tratamiento cognitivo, medicación antidepresiva (paroxetina) y placebo, incluso en pacientes psiquiátricos graves . Con más detalle:
• Su eficacia fue probada con uno de los diseños experimentales más cuidadosos y exigentes en el estudio de la eficacia de las terapias psicológicas ( Dimidjian et al., 2006). Se comparó , en un estudio aleatorizado con:
- Terapia cognitiva.
- Paroxetina.
- Placebo.
• Resultados:
· Todos los tratamientos, incluido el placebo, fueron igualmente efectivos en la depresión moderada (que es motivo de reflexión).
· La activación conductual y la paroxetina fueron superiores a la terapia cognitiva y al placebo en la depresión mayor.
· Behavioral Activation tuvo una tasa de recaída más baja que la paroxetina.
· Los resultados se mantuvieron en un seguimiento de dos años.
• Ventajas sobre la Terapia Cognitiva de Beck:
- Menor duración de la intervención. Cuanto más corta, mejor es la terapia, antes se resuelve el problema .
- Menor número de estrategias utilizadas. Sin reestructuración cognitiva, sin esquemas... todo lo que necesita es una conformación y un refuerzo naturales.
- Mayor gravedad de los cuadros clínicos en los que ha tenido éxito.
- Mayor cambio en las puntuaciones de los cuestionarios utilizados.
- Ausencia de recaídas a los dos años.
- Abandono de fármacos antidepresivos.
- Fuerte rigor metodológico de los ensayos clínicos aleatorizados presentados como evidencia empírica.
PRINCIPIOS BÁSICOS
· No es parte de un modelo psicopatológico común.
· Recupera conceptos filosóficos e históricos que despatologizan y desmedicalizan los estados de ánimo bajos.
· Por tanto, la depresión no sería vista como una enfermedad o un estado mórbido, sino como una respuesta normal y esperada ante determinadas circunstancias vitales.
· El origen de la depresión estaría en un evento (o eventos) que, repentina o progresivamente, sustrae reforzadores capitales de la vida del sujeto.
· Las conductas depresivas se mantendrían mediante un refuerzo negativo, efectivo a corto plazo, pero que perpetúa la depresión a largo plazo . A corto plazo, el RN es muy bueno, funciona, porque a largo plazo se convierte en conductas de evitación, estrechando el horizonte de vida y reduciendo las posibilidades de encontrar refuerzos naturales .
· Clave de la intervención: contacto de nuevo con fuentes naturales de refuerzo.
CARACTERÍSTICAS
- Atención al contexto vital del cliente, no a factores internos (cogniciones y/o desequilibrios en neurotransmisores).
- Por lo tanto, se busca modificar el contexto, no los pensamientos. Cambiar el contexto, aceptar lo que no se puede cambiar y activar el sujeto. El pensamiento y las valoraciones siempre van con el sujeto, por lo que si se activa el sujeto y aumenta la tasa de reforzadores naturales , el propio sujeto cambia las valoraciones.
- Incitación constante al cliente a realizar actividades que puedan llevar al contacto con reforzadores naturales .
- Atención al patrón de evitación conductual.
- Nuevo enfoque de los aspectos motivacionales: “ Hacer para después estar bien ” , no al revés (ya presente en Beck).
- Comprensión contextual e idiográfica del comportamiento humano.
- Importancia de las contingencias naturales más que del comportamiento regido por reglas. Las personas con juegos guiados por reglas que dependen del refuerzo social son más propensas a desarrollar depresión. Por lo tanto, para personas así, no se debe acceder por reglas.
- Protocolo de tratamiento bien desarrollado, organizado jerárquicamente según el principio de activación conductual. El protocolo siempre debe adaptarse a la persona (enfoque idiosincrático).
- Instrumentos de evaluación originales para evaluar el curso de la terapia.
APLICACIÓN PRÁCTICA
Sus técnicas son las de modificación de conducta, efectivas y fáciles de aplicar. De mayor a menor peso específico dentro de la intervención se encuentran:
✓ Programación y estructuración de actividades, para recuperar el contacto con los potenciadores naturales. Es la columna vertebral de la intervención.
✓ Extinción de conductas de evitación (resolución de problemas).
✓ Refuerzo positivo directo (autorreforzamiento y heterorreforzamiento). Se usa hasta que los reforzadores naturalestoman el control del comportamiento del cliente.
✓ Desmayos (del terapeuta y ayudas familiares).
✓ Entrenamiento en habilidades sociales, si se observa déficit conductual que dificulte la obtención de reforzadores naturales .
✓ Para evitar el pensamiento rumiante, se utilizan métodos que facilitan el contacto directo con la experiencia ( p. ej ., atención plena).
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
· Estructurado pero no estrictamente protocolizado.
· Desde una perspectiva funcional. Todo comportamiento es funcional, en algún momento lo fue, por eso uno no debe perderse en las formas.
· Carácter fundamentalmente ideográfico:
- Cada cliente tendrá sus propias fuentes de refuerzo, perdidas por el motivo que sea.
- Básicamente, los determinantes últimos serán los valores particulares del cliente, que son los que definen los comportamientos a activar .
· Martell, Dimidjian y Herman-Dunn (2010) propusieron un decálogo de principios esenciales sobre los que descansa la intervención:
- La clave para cambiar cómo se sienten los clientes es ayudarlos a cambiar lo que hacen.
- Varios cambios en la vida pueden conducir a la depresión, y las estrategias a corto plazo (conductas de evitación) que se usan para lidiar con ellos pueden bloquear a los clientes indefinidamente.
- La clave para determinar qué será antidepresivo para un cliente en particular es saber qué precede y qué sigue a las conductas importantes (análisis funcional). El problema no es sentirse mal, sino los repertorios que el sujeto pone en marcha, lo que hace cuando tiene esas sensaciones.
- Programar actividades de acuerdo a un plan, no a un estado de ánimo.
- El cambio será más fácil si empiezas muy poco a poco (moldeando).
- Priorizar las actividades que tendrán un refuerzo natural.
- El terapeuta debe actuar como entrenador.
- Insistir en mantener un enfoque empírico para la solución de los problemas y reconocer que cualquier resultado puede ser útil, siempre que no se trate de una conducta depresiva.
- El terapeuta debe trabajar para resolver las barreras actuales a la activación o las que sean susceptibles de aparecer. Trabajar el miedo al fracaso.
· Según el manual más reciente disponible en español ( Barraca Mairal & P é rez Á lvarez , 2015), el formato de intervención integral consta de:
FASE DE EVALUACIÓN:
✓ Estilo colaborativo.
✓ Recogida de manifestaciones depresivas mediante entrevista. OBSERVAR.
✓ Análisis del entorno y su potencial pérdida de capacidad reforzante: actividades abandonadas y rutinarias.
✓ Rol de los miembros de la familia (pueden, sin darse cuenta, reforzar conductas que perpetúan la depresión).
✓ Elaboración de la agenda de sesiones.
✓ Auto-registro diario de actividades y estados de ánimo asociados.
✓ Cuestionarios.
✓ Con todo ello, se desarrolla un modelo explicativo idiosincrático, a través del análisis funcional.
FASE DE ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS:
✓ También idiográfico.
✓ Identificar:
• Comportamientos objetivo (aquellos que deberían aparecer o aumentar).
• Conductas problemáticas (de evitación o no saludables, que deberían extinguirse).
• Reforzadores sociales (si es necesario hasta que los nativos tomen el control).
✓ Ambiente saludable, con la ayuda de familiares y amigos.
✓ Es fundamental que el sujeto comprenda que, sea cual sea la causa que lo deprima, la solución es adoptar una posición activa, no hablar de sus problemas. Hacer para estar bien.
✓ Clarificación de valores: no es hacer actividades porque sí, sino realizar aquellas que le den sentido a su vida.
✓ Comprométete con el final del tratamiento, sea cual sea tu estado de ánimo en algunas sesiones.
✓ Si los objetivos no están claros, puede aprovechar las listas de áreas vitales ( p. ej ., Hayes, Strosahl y Wilson, 1999).
✓ Una vez decididos los valores y /o áreas vitales, es momento de determinar los comportamientos específicos y jerarquizarlos.
FASE DE INTERVENCIÓN:
✓ Al inicio del tratamiento es importante:
• Un entorno estructurado.
• Adecuadamente directivo.
• Que dé un soporte adecuado al tema.
✓ Pero a medida que avanza el proceso, la orientación y los apoyos se desvanecerán.
✓ Un par de sesiones semanales al principio. Posteriormente, una sesión semanal.
✓ Se incorporan entre una y tres actividades nuevas por semana.
✓ Deben cubrir una amplia gama, desde simples y breves hasta más resistentes y duraderas.
✓ De entrada , opta por aquellas que supongan una movilización corporal (actividades físicas) y rutinarias y básicas (higiene personal, salir de casa, comer tres veces al día…).
✓ Registro de actividades programadas para el hogar.
✓ En caso de que no se lleven a cabo (o solo parcialmente), el terapeuta adoptará una actitud de resolución de problemas.
✓ Actitud siempre positiva y alentadora.
✓ Posible ayuda: reforzar directamente las conductas antidepresivas (propias y heterosexuales).
✓ Monitorear los cambios de humor que tiene la incorporación de nuevas actividades.
✓ Extinción de posibles conductas de evitación, si no desaparecen por la propia activación.
✓ Las tareas deben llevarse a cabo « en contacto con la experiencia » , sin rumiar ni cuestionar su utilidad.
✓ Atención a la posible falta de habilidades sociales.
✓ Finalmente , se planifican sesiones de cierre de la terapia y prevención de recaídas.