Aplicacion-del-sistema-de-puntaje-de-Randhawa-para-predecir-una-colecistectoma-laparoscopica-difcil-en-pacientes-con-diagnostico-de-colecistitis-cronica-litiasica

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UNIVERSIDAD	NACIONAL	AUTÓNOMA	DE	MÉXICO	
FACULTAD	DE	MEDICINA		
	
	
	
	
APLICACIÓN	DEL	SISTEMA	DE	PUNTAJE	DE	RANDHAWA	PARA	PREDECIR	
UNA	COLECISTECTOMÍA	LAPAROSCÓPICA	DIFÍCIL	EN	PACIENTES	CON	
DIAGNÓSTICO	DE	COLECISTITIS	CRÓNICA	LITIÁSICA	
	
	
	
	
TESIS	DE	POSGRADO	
QUE	PARA	OPTAR	POR	EL	GRADO	DE	
ESPECIALISTA	EN	CIRUGÍA	GENERAL		
	
	
PRESENTA:	
DR.	CHRISTIAN	KIST	AGUILAR	
	
	
ASESORES:	
DRA.	SILVIA	GUADALUPE	DE	LA	O	HERNÁNDEZ	
DRA.	ALICIA	TRONCOSO	BACELIS	
DR.	RUBÉN	TREJO	TÉLLEZ	
	
“HOSPITAL	GENERAL	DR.	FERNANDO	QUIROZ	GUTIÉRREZ”	
ISSSTE	
	
	
	
	
CIUDAD	UNIVERSITARIA,	CD.	MX.	 	 	NOVIEMBRE	2017	
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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	 1	
	
	
ÍNDICE	
	
Introducción	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 3	
	
Justificación	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 6	
	
Hipotesis	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 7	
	
Objetivos	 	 	 	
General	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 7	
Específicos	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 7	
	
Consideraciones	éticas	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 8	
	
Material	y	métodos	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 8	
Tipo	de	estudio	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 9	
Tamaño	de	la	muestra	 	 	 	 	 	 	 	 	 9	
	
Criterios	de	Selección	
Criterios	de	inclusión	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 9	
Criterios	de	exclusión		 	 	 	 	 	 	 	 	 10	
Criterios	de	eliminación	 	 	 	 	 	 	 	 	 10	
	
Análisis	estadístico	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 10	
	 	 	
Resultados	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 11	
	
Discusión	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 14	
	
	 2	
Conclusion	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 15	
	
Bibliografía	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 16	
	
	
	
	
	
	
	
	 	
	 3	
Introducción	
	
En	México,	en	el	año	2007	se	otorgaron	alrededor	218,490	consultas	por	colecistitis	crónica	litiásica,	
siendo	esta	el	primer	lugar	como	causa	de	consulta	externa	en	cirugía	general.	Según	estadísticas	de	la	
literatura,	en	el	 IMSS	se	 realizó	en	el	2007	 la	 colecistectomía	en	69,675	casos,	 las	 cuales	47,147	se	
realizaron	 con	 técnica	 abierta	 y	 22,	 528	 por	 laparoscopía	 (1).	 En	 Estados	 Unidos	 se	 estima	 que	 la	
colecistitis	 o	 el	 cólico	 biliar	 recurrente	 es	 una	 de	 la	 causas	 más	 frecuentes	 para	 realizar	 una	
colecistectomía	 laparoscópica,	 resultando	 en	 alrededor	 de	 500´000	 cirugias	 anualmente	 (2).	 La	
población	que	presenta	enfermedad	litiásica	de	la	vesícula	biliar	tiene	un	riesgo	de	manifestarla	en	10%	
al	15%	a	lo	largo	de	su	vida,	esto	corresponde	en	los	Estados	Unidos	a	un	aproximado	de	6.3	millones	
de	hombres	y	14.2	millones	de	mujeres,	todos	ellos	entre	los	20	y	74	años	de	edad	(3).		
	
La	 colecistectomía	 abierta	 fue	 durante	muchos	 años	 el	 procedimiento	 de	 elección	 para	 el	manejo	
quirúrgico	del	paciente	con	problema	de	vesícula	biliar	de	origen	litiásico,	sin	embargo	desde	que	se	
introdujo	la	colecistectomía	laparoscópica	en	1987	por	Mouret,	ésta	se	ha	convertido	en	el	estándar	de	
oro	para	la	colecistitis	crónica	litiásica.	La	colecistectomía	laparoscópica	consiste	en	un	procedimiento	
quirúrgico	videoasistido	a	través	de	una	pantalla	de	alta	resolución,	con	3	o	4	puertos	de	trabajo	con	
incisiones	de	 los	5	a	 los	20	mm	en	el	abdomen	y	por	donde	se	 insufla	gas	de	CO2	para	distender	 la	
cavidad,	se	introducen	pinzas	quirúrgicas	finas	y	a	través	de	estas	se	realiza	la	disección	de	la	vesícula	
biliar.	 El	 90%	 de	 las	 colecistectomías	 se	 realizan	 por	 vía	 laparoscópica,	 sin	 embargo,	 como	 todo	
procedimiento	 quirúrgico	 no	 se	 encuentra	 exento	 de	 complicaciones	 como	 la	 lesión	 del	 conducto	
colédoco,	 del	 conducto	 hepático,	 sangrado	 abundante	 por	 lesión	 de	 la	 arteria	 cística,	 de	 la	 arteria	
hepática	o	vena	porta,	perforación	de	víscera	hueca	por	punción	con	aguja	de	Veress	o	 lesión	de	 la	
aorta	 abdominal,	 neumotórax	 a	 tensión	 por	 insuflación	 excesiva	 del	 pneumoperitoneo	 o	 incluso	
arritmias	cardiacas	(4).			
	
Los	factores	de	riesgo	que	más	se	asocian	a	la	colecistitis	y	colelitiasis	son:	pacientes	mayores	de	40	
años,	 género	 femenino,	 pacientes	 embarazadas,	 mujeres	 que	 utilizan	 anticonceptivos	 orales,	
medicamentos	 como	 fibratos	 y	 la	 ceftriaxona	 favorecen	 la	 litogénesis.	 Antecedentes	 familiares	 de	
litiasis	 biliar,	 pacientes	 con	 obesidad,	 pérdida	 rápida	 de	 peso,	 nutrición	 parenteral	 prolongada,	
	 4	
enfermedad	crónico	degenerativa	como	diabetes	mellitus,	cirrosis	hepática,	enfermedades	intestinales	
del	íleon,	enfermedad	de	Crohn,	dislipidemia	y	algunas	otras	enfermedades	hepáticas	y	metabólicas	(1).		
	
Se	define	una	colecistectomía	laparoscópica	difícil	cuando	la	cirugía	tiene	una	duración	mayor	de	60	
minutos	desde	la	colocación	del	primer	trocar	hasta	el	cierre	de	la	última	herida,	presencia	de	alguna	
alteración	anatómica	que	dificulte	la	disección	de	los	elementos	del	triángulo	de	Calot	o	cualquier	otra	
atribución	 que	 amerite	 la	 conversión	 de	 la	 cirugía	 a	 un	 procedimiento	 abierto	 como:	 sangrado	
importante	del	lecho	quirúrgico,	adherencias	intensas,	fuga	o	lesión	de	vía	biliar	o	de	algún	otro	órgano,	
siendo	las	tasas	de	conversión	a	cirugía	abierta	entre	2-6%	según	algunos	autores,	pudiendose	elevar	a	
12%,	13%	y	hasta	el	20%,	y	la	morbilidad	alrededor	del	10%,	sin	embargo	esta	se	puede	incrementar	de	
acuerdo	a	las	condiciones	clínicas	del	paciente	(5,	6,	7).		
Orhan	Bat	realizó	un	estudio	donde	propone	una	clasificación	para	las	colecistectomías	laparoscopicas	
difíciles	en	base	a	los	hallazgos	transoperatorios,	agrupandolas	en	4	grupos:	Clase	I,	cuando	órganos	
como	 el	 omento	mayor,	 el	 colon	 transverso	 o	 el	 duodeno	 se	 encuentran	 adheridos	 al	 fondo	 de	 la	
vesícula.	Clase	II,	adherencias	de	cualquier	tipo	al	triángulo	de	calot	y	dificultad	para	la	diseccion	de	la	
arteria	 y	 conducto	 cístico.	 Clase	 III,	 dificultad	 en	 la	 disección	 del	 lecho	 vesicular	 por	 vesícula	
escleroatrófica,	hemorragia	del	lecho	hepático	o	hígado	cirrótico.	Clase	IV,	dificultad	en	la	exploración	
de	 la	vesícula	biliar	por	adherencias	 intraabdominales	 incluyendo	problemas	técnicos.	De	acuerdo	a	
esta	clasificación	este	autor	encuentra	que	las	causas	más	frecuentes	de	una	colecistectomía	dificil	son	
las	que	corresponden	a	la	Clase	I,	con	un	60.2%,	seguidas	de	la	Clase	III	y	IV	con	16.4%	respectivamente,	
a	pesar	de	esto,	el	grupo	que	más	frecuentemente	presentó	conversión	de	 la	cirugía	fue	 la	Clase	 II,	
aquellos	 que	 presentan	 adherencias	 al	 triangulo	 de	 calot	 (5).	 Nidoni	 en	 su	 estudio	 para	 predecir	
colecistectomía	 laparoscopica	 difícil	 en	 base	 a	 una	 valoración	 clínico	 radiológica	 encuentra	 que	 los	
factores	de	riesgo	más	importantes	son	2	o	más	episodios	agudos	de	colecistitis	(p	=	0.01),	leucocitos	
mayores	a	11	x	103	u/l	(p	=	0.02),	grosor	de	la	pared	vesicular	mayor	de	3	mm	(p	=	0.01,	asi	como	la	
presencia	de	 líquido	perivesicular	 (p	=	0.01)	 (7).	Otros	 factores	estudiados	son	sexo	masculino,	edad	
avanzada,	presentación	aguda,	 conducto	cístico	 corto	y	dilatado,	 fístulas	asociadas	a	vesícula	biliar,	
antecedente	 de	 cirugía	 abdominal	 previa,	 obesidad,	 cirrosis	 hepática,	 variaciones	 anatómicas,	
colangiocarcinoma	e	inexperiencia	quirúrgica.	Si	bien	estos	factores	se	asocian	a	una	colecistectomia	
laparoscópica	dificil,	existen	múltiples	estudios	que	no	asocian	todos	estos	factores	a	un	procedimiento	
complicado	(8,	9,	10).	
	 5	
	
Randhawa	propone	una	escalaclínico	
radiológica	diferente,	la	cual	incluye	9	
parámetros,	y	obteniendo	un	puntaje	
máximo	de	15	puntos,	las	clasifica	en	
cirugía	fácil	0-5	puntos,	cirugía	difícil	
6-10	 puntos	 y	 cirugía	muy	 difícil	 de	
11-15	 puntos,	 obteniendo	 una	
sensibilidad	 del	 75%	 y	 una	
especificidad	 del	 90.24%	 para	
predecir	 una	 colecistectomía	
laparoscópica	difícil	(11,	12).		
	
Los	factores	de	riesgo	que	más	se	asocian	a	una	colecistectomía	laparoscópica	difícil	son	edad	mayor	
de	50	años,	sexo	masculino,	cuadros	repetitivos	de	colecistitis	aguda,	adherencias	intensas	al	triángulo	
de	Calot	por	 inflamación	aguda,	vesícula	biliar	palpable,	pared	vesicular	mayor	de	3	mm	de	grosor,	
colección	 perivesicular,	 lito	 impactado,	 cirugía	 abdominal	 previa,	 índice	 de	 masa	 corporal	
principalmente	aquellos	con	obesidad	 (10,	11,	13,	14,	15).	Por	este	motivo,	desde	1995	se	creo	 la	“visión	
crítica	de	seguridad”,	 introducida	por	Strasberg,	en	 la	cual	se	busca	 identificar	de	manera	segura	 la	
anatomía	ductal	antes	de	ligar,	cortar	o	clipar	cualquier	estructura	similar	a	un	conducto.	Sin	embargo	
la	Society	of	American	Gastrointestinal	and	Endoscopic	Surgeons		(SAGES	),	ha	desarrollado	una	serie	
de	pasos	para	incrementar	la	seguridad	del	paciente,	la	cuál	consiste	en:	1)	entender	la	visión	crítica	de	
seguridad	para	identificar	la	arteria	y	conducto	cístico,	2)	considerar	un	tiempo	fuera	para	asegurarse	
que	estructura	clipar	o	cortar,	3)	entender	las	alteraciones	anatómicas,	4)	utilizar	la	colangiografía	u	
otros	métodos	de	imagen	para	identificar	el	árbol	biliar,	5)	reconocer	cuando	la	disección	se	acerca	a	
una	zona	de	riesgo	significativo	y	terminar	la	cirugía	de	manera	segura	por	otros	métodos	diferentes	
de	 la	colecistectomía	si	 las	condiciones	alrededor	de	 la	vesícula	biliar	son	muy	peligrosas	y	6)	pedir	
ayuda	a	un	cirujano	con	mayor	experiencia	cuando	las	condiciones	son	difíciles	(16).	
	
Ya	que	la	conversión	a	cirugía	abierta	no	siempre	provee	una	mejor	visión	del	campo	operacional,	y	no	
siempre	garantiza	una	cirugía	más	segura,	se	puede	optar	por	una	alternativa	a	la	técnica	habitual,	que	
Tabla	1	
	 6	
es	la	colecistectomía	parcial	laparoscópica.		Esta	técnica	tiene	diferentes	variantes	en	su	ejecución,	ya	
sea	retirar	la	pared	anterior	de	la	vesicula	biliar	y	dejar	la	pared	posterior,	cauterizar	o	no	su	mucosa,	o	
retirar	la	pared	posterior	del	lecho	vesicular	si	este	es	posible,	pero	siempre	realizando	un	corte	por	
arriba	del	conducto	cístico	para	así	evitar	una	posible	lesión	de	la	vía	biliar,	ya	sea	a	nivel	del	cuello	o	
de	la	bolsa	de	Hartman,	y	cerrando	o	no	el	muñon	residual.	Todas	estas	variantes	han	sido	descritas	en	
la	literatura	médica.	Esta	técnica,	se	puede	realizar	ante	la	presencia	de	colecititis	severa,	inflamación	
y	fibrosis	en	el	triángulo	de	calot,	gangrena,	empiema,	perforación	de	la	vesícula	biliar,	síndrome	de	
Mirizzi	o	vesícula	biliar	intrahepática,	o	cualquier	otra	condición	que	pudiera	favorecer	a	una	lesión	de	
vía	biliar.	Se	ha	reconocido	que	la	incidencia	de	lesión	de	la	vía	biliar	mediante	esta	técnica	es	menor	
que	en	la	colecistectomía	laparoscopica	convencional,	así	como	en	la	colecistectomía	parcial	abierta,	
siendo	un	técnica	segura	para	evitar	esta	complicación.	También	se	recomienda	que	al	muñón	residual	
se	le	realice	un	cierre	mediante	ligadura	o	engrapado,	para	evitar	la	fuga	biliar,	aunque	se	sabe	que	en	
la	mayoría	de	los	casos	cuando	esta	presente,	esta	cede	de	manera	espontánea,	o	se	puede	resolver	
mediante	colangiopancreatografía	retrógrada	endoscópica	sin	mayor	complicacion	(17,18).	
	
	
Justificación	
	
Existe	 una	 variabilidad	 importante	 entre	 la	 asociación	 de	 factores	 de	 riesgo	 dependiendo	 de	 cada	
población	y	de	cada	país.		
	
Pocas	 son	 las	 herramientas	 e	 instrumentos	 de	 medición	 para	 predecir	 una	 colecistectomía	
laparoscópica	 difícil,	 por	 lo	 que	 en	 este	 estudio	 se	 pretende	 encontrar	 	 los	 factores	 de	 riesgo,	
predictores	del	grado	de	dificultad	aplicando	el	sistema	de	puntaje	de	Randhawa,		así	como	determinar	
su	 utilidad	 y	 fiabilidad,	 con	 el	 fin	 de	 realizar	 una	 identificación	 preoperatoria	 de	 los	 pacientes	 que	
pueden	 presentar	 una	 colecistectomía	 laparoscópica	 difícil,	 prepararlos	 y	 planear	 el	 procedimiento	
quirúrgico	en	condiciones	óptimas.	
	
	
	
	 7	
	
Hipotesis	
	
• El	sistema	de	puntaje	puede	ser	útil	para	predecir	los	casos	de	colecistectomía	laparoscópica	
difícil	en	pacientes	con	diagnóstico	de	colecistitis	crónica	litiásica.	
	
	
Objetivos	
	
General	
	
1. Utilizar	el	sistema	de	puntaje	de	Randhawa	para	determinar	su	utilidad	como	instrumento	para	
predecir	una	colecistectomía	 laparoscópica	difícil	en	pacientes	con	diagnóstico	de	colecistitis	
crónica	litiásica.		
	
Específicos	
	
1. Encontar	la	asociación	de	factores	de	riesgo	que	pueden	ser	predictores	de	una	colecistectomía	
laparoscópica	difícil	aplicando	un	sistema	de	puntaje.	
	
2. Medir	la	frecuencia	de	los	factores	de	riesgo	predictivos	de	una	colecistectomía	laparoscópica	
difícil.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 8	
	
Consideraciones	éticas	
	
De	acuerdo	a	la	ley	general	de	salud	en	materia	de	investigación	para	la	salud,	no	se	afecta	con	este	
tipo	 de	 estudio	 a	 ningún	 paciente,	 puesto	 que	 no	 es	 un	 estudio	 que	 amerite	 la	 interacción	 o	
experimentación	con	ningún	de	ellos,	únicamente	será	para	recolección	de	datos.	En	ningún	momento	
se	expondrán	o	publicarán	los	datos	personales	de	los	pacientes.	
	
Se	 seguirán	 los	 lineamientos	 establecidos	 por	 la	 ley	 general	 de	 protección	 de	 datos	 personales	 en	
posesión	de	autoridades,	órganos	y	organismos	de	gobierno.	
	
Este	estudio	cuenta	con	un	riesgo	tipo	1.		
	
	
Material	y	métodos	
	
Con	autorización	para	realizar	el	protocolo	de	tesis	por	el	comité	de	investigación	del	Hospital	General	
Dr.	Fernando	Quiroz	Gutiérrez	y	con	autorización	de	la	dirección	general	del	mismo	hospital:	
Solicitamos	 al	 servicio	 de	 estadística	 la	 cantidad	 de	 registros	 y/o	 número	 de	 expedientes	 de	 los	
pacientes	que	hayan	 sido	operados	de	 colecistectomía	 laparoscópica	 con	diagnóstico	de	 colecistitis	
crónica	litiásica	y	que	hayan	sido	programados	por	la	consulta	externa	de	cirugía	general.	
Obtuvimos	acceso	al	archivo	clínico	hospitalario,	donde	buscamos	los	expedientes	clínicos	requeridos	
y	 en	 base	 a	 la	 muestra	 calculada	 así	 como	 la	 aplicación	 de	 los	 criterios	 de	 inclusión,	 exclusión	 y	
eliminación,	se	obtuvieron	el	número	total	de	expedientes	que	entraron	en	el	estudio.	
Identificamos	los	factores	de	riesgo	propuestos	por	el	autor	Randhawa	y	se	utilizó	su	sistema	de	puntaje	
para	 clasificar	 aquellos	 pacientes	 que	 calificaron	 para	 una	 colecistectomía	 laparoscópica	 difícil.	 Se	
recolectaron	los	datos	necesarios	y	se	vaciaron	en	la	hoja	de	recolección	de	datos	en	formato	de	Excel.	
	 9	
Definimos	para	el	estudio	al	grupo	“control”	como	aquellos	pacientes	con	diagnóstico	de	posoperados	
de	colecistectomía	laparoscópica	no	complicada	y	se	definió	para	el	grupo	“casos”	aquellos	pacientes	
con	diagnóstico	de	posoperados	de	colecistectomía	laparoscópica	difícil.		
	
	
Tipo	de	estudio	
	
• Casos	y	controles	
• Observacional	
• Retrospectivo	
• Transversal	
• Analítico	
	
	
Tamaño	de	la	muestra	
	
Utilizamos el total de la población para el tamaño de muestra para realizar el estudio, ya que utilizando 
la fórmula para calcular el tamaño de muestra requerida era similar al número de la población. Al aplicar 
los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvo una muestra de 49 pacientes para el estudio	
	
	
Criterios	de	selección	
	
Inclusión	
	
• Pacientes	de	cualquier	sexo	que	tengan	edad	entre	18	y	70	años	de	edad,	con	diagnóstico	
de	colecititis	crónica	litiásica	y	que	hayan	sido	sometidos	a	colecistectomía	laparoscópica	
programada	en	el	año	2016.10	
Criterios	de	exclusión	
	
• Pacientes	con	diagnóstico	de	coledocolitiasis.	
• Pacientes	con	diagnóstico	de	discinesia	vesicular.	
• Pacientes	con	diagnóstico	de	vesícula	en	gorro	frigio.	
• Pacientes	operados	de	colecistectomía	laparoscópica	por	colecistitis	aguda.	
• Pacientes	con	patología	pancreática	asociada.	
• Pacientes	con	registro	de	consumo	de	anticoagulantes.		
	
Criterios	de	eliminación	
	
• Pacientes	con	patologías	quirúrgicas	concomitantes	durante	la	cirugía.	
• Pacientes	 que	 cuenten	 con	 su	 expediente	 clínico	 incompleto	 y	 que	 no	 permitan	 la	
adecuada	obtención	de	datos.		
	
	
Análisis	estadístico	
	
La	 información	 se	 recaba	 usando	 el	 Software	 Excel	 (Microsoft	 Corporation	 E.E.U.U).	 Para	 el	
procesamiento	de	datos	estadísticos	se	utilizó	el	software	Graph	Pad	Prism	V.	6.0	(GraphPad	Software,	
San	Diego,	Cal.,	E.E.U.U.)	
La	distribución	de	las	variables	continuas	se	expresan	como	media,	mediana,	moda	y	porcentajes.	
Se	utilizó	 la	prueba	exacta	de	Fisher	para	determinar	si	 los	 factores	de	 riesgo	con	estadísticamente	
significativos	para	predecir	una	colecistectomía	laparoscópica	difícil,	tomando	el	valor	de	P	inferior	a	
0.05	como	estadísticamente	significativo.	
	
	
	
	
	
	
	 11	
Resultados	
	
Utilizamos	el	total	de	la	población	como	el	total	de	muestra	para	realizar	el	estudio,	ya	que	utilizando	
la	fórmula	para	calcular	el	tamaño	de	muestra	requerida	era	similar	al	número	de	la	población.	Al	aplicar	
los	 criterios	 de	 inclusión	 y	 exclusión,	 se	 obtuvo	 una	 muestra	 de	 49	 pacientes	 para	 el	 estudio,	 15	
expedientes	no	fueron	encontrados	en	el	archivo	clínico	y	42	expedientes	tenían	criterios	de	exclusión,	
4	(9.52%)	fueron	por	ingesta	de	anticoagulantes,	5	(11.9%)	fueron	por	presentar	una	coledocolitiasis	
antes	 del	 procedimiento	 quirúrgico,	 a	 4	 (9.52%)	 se	 les	 realizó	 una	 plastía	 umbilical	 posterior	 a	 la	
colecistectomía	laparoscopica	en	el	mismo	tiempo	quirúrgico,	10	(23.8%)	presentaron	diagnóstico	de	
discinesia	vesicular,	3	(7.14%)	presentaron	un	cuadro	agudo	de	colecistitis	y	16	(38%)	de	los	casos	no	
tenían	 expediente	 clínico	 completo	 para	 obtener	 todos	 los	 datos.	 El	 intervalo	 de	 confianza	 para	 el	
cálculo	fue	de	95%.	
Obtuvimos	que	la	utilización	de	la	escala	de	Randhawa	es	estadisticamente	significativa	para	predecir	
que	 casos	de	 colecistectomías	 laparoscópicas	 serán	difíciles	 (puntaje	mayor	a	6	puntos),	 con	una	p		
significativa	de	0.0371	y	un	intervalo	de	confianza	del	95%	(tabla	1).		De	la	misma	manera	el	factor	de	
riesgo	 que	más	 se	 asoció	 a	 una	 colecistectomía	 laparoscópica	 difícil	 es	 el	 grosor	 de	 la	 pared	 de	 la	
vesicula	biliar	mayor	de	4	mm	con	una	p	significativa	de	0.0259	y	un	 intervalo	de	confianza	de	95%	
(tabla	 2).	 Solamente	 6	 casos	 (14.28%)	 fueron	 colecistectomías	 laparoscópicas	 difíciles,	 asociadas	 a	
sangrado	(2.38%),	anatomía	de	la	vía	biliar	alterada	(7.14%)	y	adherencias	intensas	al	lecho	quirúrgico	
(4.76%).			
	
	Tabla	1	
Tabla	2 
	 12	
El	estudio	arrojó	que	el	69%	de	los	casos,	presentaron	engrosamiento	de	la	pared	vesicular	reportado	
en	el	estudio	ultrasonográfico	previo	a	la	colecistectomía	laparoscópica	(gráfica	1).	El	rango	de	edad	
donde	más	 se	presento	 la	 colecistitis	 crónica	 litiásica	 fue	el	 grupo	de	20	a	49	años	de	edad	 (51%),	
seguido	del	grupo	50	a	70	años	de	edad	(47%)	y	finalmente	el	grupo	de	18	a	29	años	de	edad	(2%)	
[gráfica	2].		
	
			 	
	
	
	
La	media	 de	 edad	 49.3	 años	 (gráfica	 3).	 EL	 80%	 de	 los	 casos	 correspondieron	 al	 sexo	 femenino	 y	
solamente	 20%	 al	 sexo	masculino	 (gráfica	 4),	 6%	 tenian	 antecedentes	 de	 hospitalización	 previa	 or	
cuadro	de	colecistitis	aguda	que	no	fue	resuelta	quirurgicamente	en	esa	ocasión	(gráfica	5),	55%	de	los	
pacientes	tenían	cirugía	abdominal	previa	(gráfica	6),	63%	de	los	casos	se	situaron	en	el	rago	del	índice	
de	masa	corporal	de	25	a	27.5	Kg/m2	propuesto	por	el	auto	Randhawa	(gráfica	7).	Sin	embargo	la	edad	
del	paciente,	el	sexo,	el	antecedente	de	hospitalización	por	cuadro	previo	de	colecistitis	aguda,	el	índice	
de	 masa	 corporal	 y	 el	 antecedente	 de	 cicatríz	 quirúrgica	 abdominal	 previa,	 no	 demostraron	 ser	
estadisticamente	significativos	como	factores	de	riesgo	para	una	colecistectomía	laparoscopica	difícil.	
La	vesícula	palpable,	la	colección	perivesicular	y	el	líto	impactado,	no	pudieron	ser	valorados	ya	que	no	
se	presentaron	casos	que	tuvieron	estos	factores	de	riesgo.	
31%
69%
Grosor	de	la	pared
≥4	mm <4	mm
2%
51%
47%
Rango	por	edades
18-29 20-49 50-70
Gráfica	1	 Gráfica	2	
	 13	
																					 				
	
								 	
	
	
	
					 	
	
	
49.3 49.0
39.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
Añ
os
Edad
80%
20%
Sexo
Femenino Masculino
6%
94%
Antecedente	de	
hospitalización	por	
colecistitis	aguda
Sí No
55%
45%
Cicatriz	abdominal
Sí No
33%
63%
4%
Índice	de	masa	corporal
<25	Kg/m2 25-27.5	Kg/m2 >27.5	Kg/m2
Gráfica	3	 Gráfica	4	
Gráfica	5	 Gráfica	6	
Gráfica	7	
	 14	
	
Discusión	
	
Desde	que	se	introdujo	la	colecistectomía	laparoscópica	en	1987,	esta	se	ha	convertido	en	el	estándar	
de	 oro	 para	 el	 manejo	 quirúrgico	 de	 la	 colecistitis	 crónica	 litiásica	 sintomática.	 Sabemos	 que	 las	
colecistectomías,	en	cualquiera	de	sus	modalidades	y	principalmente	 la	vía	 laparoscópica,	conllevan	
riesgos	importantes	como	lesión	del	conducto	colédoco,	del	conducto	hepático,	sangrado	abundante	
de	la	arteria	cística,	de	la	arteria	hepática	o	vena	porta,	perforación	de	viscera	hueca	entre	otras	más.	
Para	tratar	de	disminuir	los	riesgos	y	complicaciones	de	la	cirugía	laparoscópica	se	han	utilizado	diversos	
puntajes	o	escalas	para	determinar	si	es	posible	predecir	colecistectomías	laparoscópicas	difíciles,	sin	
embargo	la	mayoría	de	estas	se	utilizan	para	pacientes	con	cuadros	agudos	de	colecistitis,	y	pocas	son	
las	que	se	utilizan	en	pacientes	con	cuadros	crónicos	no	agudizados.	
	
Es	 importante	 predecir	 colecistectomías	 laparoscópicas	 difíciles	 para	 favorecer	 al	 cirujano	 poco	
experimentado,	 y	 tratar	 de	 evitar	 el	 tiempo	 prolongado	 de	 la	 cirugía	 y	 que	 pueda	 conllevar	 a	
complicaciones	 intraoperatorias,	 también	 se	 obtienen	 beneficios	 como	 disminuir	 los	 tiempos	 de	
estancia	intrahospitalaria,	disminuir	el	riesgo	de	contraer	infecciones	nosocomiales,	disminuir	el	gasto	
hospitalario	 del	 paciente	 colecistectomizado	 complicado,	 optimizando	 la	 logística	 de	 los	 pacientes	
encamados,	disminuir	de	manera	general	la	morbilidad	y	mortalidad	del	paciente.		
	
Se	sabe	que	el	rango	de	conversión	de	las	cirugías	de	vesícula	biliar	laparoscópicas	oscilan	entre	2	al	
20%	de	acuerdo	a	la	literatura	médica,	sin	embargo	en	nuestro	estudio	ninguno	de	los	procedimientos	
se	convirtió.	Hay	que	resaltar	que	la	muestra	para	nuestro	estudio	es	poca	y	no	se	podría	estimar	con	
precisión	un	porcentaje	para	determinado	 factor	de	 riesgo	para	 la	predicción	de	un	procedimiento	
quirúrgico	complicado.	
	
El	 factor	 de	 riesgo	más	 importante	 obtenido	 en	 nuestro	 estudio	 que	 puede	 ser	 predictor	 para	 un	
procedimiento	quirúrgico	difícil	es	el	grosor	de	la	pared	vesicular	mayor	a	4	mm,	medida	por	ultrasonido	
previo	al	evento	quirúrgico.	Tanto	la	edad,	el	sexo,	el	antecedente	de	cirugías	abdominales	previas,	la	
hospitalización	 por	 cuadros	 previos	 de	 colecistitis	 aguda,	 el	 índice	 de	masa	 corporal,	 	 la	 colección	
perivesicular	 asi	 como	 el	 lito	 impactado	 en	 la	 bolsa	 de	 hartman	 o	 cuello	 vesicular,	 no	 se	 pudo	
	 15	
determinar	 su	utilidad	por	 la	poca	muestra	del	estudio,	 sabiendo	que	algunos	de	estos	 factores	de	
riesgo	son	considerados	factores	importantes	que	se	asocian	a	procedimientos	quirúrgicos	difíciles.	
	
	
Conclusión	
	
La	 escala	 propuesta	 por	 Randhawa	 se	 puede	 utilizar	 para	 predecir	 colecistectomías	 laparoscópicas	
difíciles	en	pacientescon	diagnóstico	de	colecistítis	crónica	litiásica	através	de	la	consulta	externa	de	
cirugía	general.	El	 factor	de	riesgo	más	 importante	para	una	colecistectomía	 laparoscopica	difícil	en	
nuestro	 estudio	 fue	 el	 grosor	 de	 la	 pared	de	 la	 vesícula	 biliar	medida	por	 ultrasonografía	 previa	 al	
evento	 quirúrgico.	 Por	 la	 gran	 cantidad	 de	 pacientes	 excluidos	 en	 el	 estudio,	 sería	 recomendable	
ampliar	el	número	de	casos	para	mejorar	la	significancia	de	los	factores	de	riesgo	y	poder	determinar	
si	 los	 otros	 factores	 de	 riesgo	 que	 no	 pudieron	 ser	 medidos	 en	 este	 estudio,	 pueden	 ser	
estadisticamente	significativos	como	predictores	de	una	colecistectomía	laparoscópica	difícil.	
	
	 	
	 16	
Bibliografía	
1. Guía	de	Práctica	Clínica	Diagnóstico	y	Tratamiento	de	Colecistitis	y	Colelitiasis,	México;	Instituto	
Mexicano	del	Seguro	Social,	2009.	
2. Brian	 Davis,	 Gino	 Castaneda,	 José	 Lopez.	 Subtotal	 cholecystectomy	 versus	 total	
cholecystectomy	in	complicated	cholecystitis.	The	American	Surgeon.	July	2012;	78(7):815-817.	
3. Mohamed	Elshaer,	Gianpiero	Gravante,	Katie	Thomas.	Subtotal	cholecystectomy	for	“difficult	
gallbladders”	systematic	review	and	meta	analysis.	Jama	surg.	2015;150(2):159-168		
4. Chand	P.,	Singh	R.,	Singh	B.	Preoperative	ultrasonography	as	predictor	of	difficult	laparoscopic	
cholecystectomy	that	requires	conversion	to	open	procedure.	Niger	j	surg.	2015;21:102-105.	
5. Orhan	Bat.	The	analysis	of	146	patients	with	difficult	laparoscopic	cholecystectomy.	Int.	J.	Clin.	
Exp.	Med.	2015;8(9):16127-16131.	
6. F.	Guida,	 L.	Monaco,	M.	 Schettino.	 Predictive	 factors	 of	 difficult	 procedure	 in	 octagenarians	
undergoing	elective	 laparoscopic	cholecystectomy:	a	single	center	experience.	G.	Chir.	2016;	
37(2):68-70.	
7. Ravindra	 Nidoni,	 Tejaswini	 V.	 Udachan,	 Prasad	 Sasnur.	 Predicting	 difficult	 laparoscopic	
cholecystectomy	 based	 on	 clinicoradiological	 assessment.	 Journal	 of	 clinical	 and	 diagnostics	
research.	2015	dec;	9(12):9-12.	
8. Fatih	 Kulen,	 Deniz	 Tihan,	 Ugur	 Duman.	 Laparoscopic	 partial	 cholecystectomy:	 a	 safe	 and	
effective	alternative	surgical	technique	in	“difficult	cholecystecomies”.	Ulus	cerrahi	derg.	2016;	
32:185-190.	
9. Agrawal	N.,	Singh	S.,	Khichy	S.	Preoperative	prediction	of	difficult	laparoscopic	cholecystectomy:	
a	scoring	method.	Niger	j.	Surg.	2015;	21:130-133.	
10. Carlos	A.	Ruiz	Patiño,	Jaime	E.	Cazares	Montañez,	Moisés	Muñiz	Chavelas.	Dificultades	técnicas	
en	la	colecistectomia	laparoscópica.	La	“colecistectomía	difícil”.	Cirugía	endoscopica.	Abril-junio	
2010;	11(2):84-93.	
11. Jaskiran	S.	Randhawa,	Aswini	K.	Pujahari.	Preoperative	prediction	of	difficult	lap	chole:	a	scoring	
method.	Indian	J.	Surg.	2009	July-August;	71:198-201.		
12. Nikhil	Gupta,	Gyan	Ranjan,	Binita	Goswami.	Validation	of	a	scoring	system	to	predict	difficult	
laparoscopic	cholecystectomy.	International	journal	of	surgery.	11(2013):1002-1006.	
	 17	
13. Mohan	 Raj	 Harilingam,	 Ashish	 Kiran	 Shrestha,	 Sanjoy	 Basu.	 Laparoscopic	 modified	 subtotal	
cholecystectomy	for	difficult	gall	bladders:	a	single	centre	experience.	Journal	of	minimal	access	
surgery.	2016	oct-dec;12(4):325-329.	
14. Adem	Akcakaya,	Ismail	Okan,	Gurhan	Bas.	Does	the	difficulty	of	laparoscopic	cholecystectomy	
differ	between	genders?.	Indian	j.	Surg.	2015	dec.;77(2):452-456.	
15. B.	Fernando	Santos,	L.	Michael	Brunt,	Michael	J.	Pucci.	The	difficult	gallbladder:	a	safe	approach	
to	a	dangerous	problem.	Journal	of	laparoendoscopic	&	andvanced	surgical	techniques.	2017.	
00(00):1-8.	
16. Daniel	 Henneman,	 David	 W.	 Da	 Costa,	 Bart	 C.	 Vrouenraets.	 Laparoscopic	 partial	
cholecystectomy	for	the	difficult	gallbladder:	a	systemic	review.	Surg.	Endosc.	2013;	27:351-358.	
17. Minho	 Shin,	 Namkyu	 Choi,	 Youngsun	 Yoo.	 Clinical	 outcomes	 of	 subtotal	 cholecystectomy	
performed	for	difficult	cholecystectomy.	Ann.	Surg.	Treat.	Res.	2016;91(5):226-232.	
18. Sanjay	Kala,	Satyajeet	Verma,	Gautam	Dutta.	Surg.	Laparosc.	Endosc.	Percutan.	Tech.	2014	dec;	
24(6):484-487.	
	
		
	
	
	
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