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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO “FEDERICO GÓMEZ” APLICACIÓN DE UN INSTRUMENTO PARA REALIZAR TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ T E S I S QUE PARA OBTENER EL TITULO DE PEDIATRA PRESENTA DRA. JOCELYN RIVERA MIJARES ASESOR DE TESIS: __________________________________ DR. VÍCTOR OLIVAR LÓPEZ JEFE DE SERVICIO URGENCIAS PEDIATRIA UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. AGRADECIMIENTOS A mis padres y mi hermana por ser mi centro, mi apoyo y mi fuerza para lograr esta meta. A mi tutor de Tesis, Dr. Olivar gracias por la confianza, por el apoyo, por la motivación para seguir adelante en mi formación, por tomarme en cuenta para formar parte de sus proyectos. A los residentes de la generación 2008-2011 por las risas, por la lágrimas, por el apoyo, porque fuimos un gran equipo y porque no lo hubiera logrado sin ustedes. _________________________________________________ INDICE No. SECCIÓN Pág. I INTRODUCCIÓN 1 II MARCO TEÓRICO 3 III JUSTIFICACIÓN 14 IV OBJETIVOS 16 V PLANTEAMIENTO 17 VI METODOLOGÍA 18 VII RESULTADO 24 VIII DISCUSIÓN 39 IX CONCLUSIONES 45 X BIBLIOGRAFÍA 46 XI ANEXO 49 _________________________________________________1 INTRODUCCION Una escala de clasificación de pacientes tiene como objetivo catalogarlos por medio de parámetros que componen la escala, en distintos grupos establecidos. Las características ideales que debe cumplir son: 1. Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificación 2. Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente 3. Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vital. 4. Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se presenta en el servicio de urgencias. 5. Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable. 6. Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio. 6 La utilización de una escala de clasificación de pacientes adaptada a nuestro medio, capaz de diferenciar eficazmente a los enfermos que en un servicio de urgencias pediátrico, realmente precisan atención urgente desde el punto de vista clínico, de aquellos que no la _________________________________________________2 precisan, permitirá catalogar de forma rápida y eficaz a los enfermos en Urgentes y No urgentes. 1 Los servicios de urgencias soportan una demanda asistencial creciente, de pacientes, cuya patología no corresponde al concepto clínico de urgencia. En ausencia de criterios selectivos de esta situación, determina con frecuencia una demora inoportuna en la atención de aquellos enfermos que precisan ser atendidos con prioridad. 5 La situación descrita, junto con la reciente aplicación de conceptos y técnicas de control de calidad a la actividad asistencial, ha impulsado que en los últimos años se estén desarrollando sistemas de clasificación de los pacientes que buscan un ordenamiento de los mismos de forma más justa, es decir, que los pacientes que más lo necesitan sean visitados antes y los que puedan esperar sin riesgo puedan ser reevaluados durante su espera. 9 _________________________________________________1 MARCO TEORICO Desde la década de los 60 se han desarrollado distintos sistemas de triage, pero es en los años 90 cuando las escalas han obtenido mayor calidad y aceptación. Los primeros sistemas, que dividían a los pacientes en 3 ó 4 niveles de urgencia, no lograron el suficiente grado de evidencia científica en cuanto a utilidad, reproductibilidad y validez.21 En la actualidad existen 5 escalas con suficiente peso científico para ser consideradas como de triage estructurado: La Australasian Triage Scale (ATS), publicada inicialmente en 1993 y revisada el 2000; La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), desarrollada en 1995; El Manchester Triage System (MTS), introducido en 1996; El Emergency Severity Index (ESI), desarrollado en EEUU en 1999; El Modelo Andorrano de Triage (MAT), aprobado por el Servicio Andorrano de Atención Sanitaria en el año 2000. 14, 16 Todas ellas tienen en común el clasificar a los pacientes en 5 niveles de urgencia. En los trabajos publicados con las diferentes escalas, el MAT es el que ha obtenido mejores resultados. Dispone además de un software _________________________________________________2 para su aplicación práctica, el Programa de Ayuda al Triage (PAT), cuya validación ha sido ya publicada. 19 Como todas las escalas citadas, el MAT está diseñado para su uso en pacientes adultos. Solo la escala canadiense tiene una versión pediátrica (P-CTAS), que en realidad difiere en muy pocos aspectos de la de adultos. De esta versión pediátrica no se ha publicado hasta la fecha ningún estudio de validación, sino únicamente un estudio de concordancia, con resultados bastante discretos. 1,3 I CONCEPTO DE ESCALAS DE CLASIFICACION DE PACIENTES Una escala de clasificación de pacientes tiene como objetivo catalogarlos por medio de parámetros que componen la escala, en distintos grupos establecidos. Las características ideales que debe cumplir son: 1. Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificación 2. Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente 3. Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vital. 4. Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se presenta en el servicio de urgencias. 5. Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable. _________________________________________________3 6. Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio. 5 II CONCEPTO DE TRIAGE La palabra triage deriva del francés tier que significa seleccionar. Su origen se remonta a los campos de batalla franceses a principios del siglo XIX . Se utiliza para designar un procedimiento que surge de la medicina militar por el gran número de bajas que existen en combate, siendo instaurado en los hospitales civiles en la segunda mitad del siglo XX y adoptado universalmente para las catástrofes civiles. 2 Se define como un proceso médico destinado a obtener una clasificación de las víctimas en categorías según su pronóstico vital, para establecer un orden de prioridades en la atención. 6 En el ámbito de la asistencia hospitalariase entiende por triage la función de clasificación de los pacientes antes de que reciban atención médica, siguiendo criterios de gravedad clínica que permitan diferenciar lo realmente urgente de lo que no amerita atención inmediata. 9 Las escalas de triage son escalas de clasificación de pacientes que tiene como objetivo realizar una valoración inicial de pacientes para definir gravedad, el tiempo que puede permanecer hasta recibir tratamiento sin que su situación se deteriore, y la necesidad de referencia para otro nivel de atención. 13 _________________________________________________4 Las escalas de triage utilizan fundamentalmente parámetros fisiológicos objetivos, mecanismo de lesión y examen físico. Los pacientes se clasifican en distintas categorías según la gravedad y el tiempo de demora en el tratamiento que permite su estado. 17 CATEGORÍAS DE GRAVEDAD UTILIZADAS EN TRIAGE 2,3 NIVEL TIEMPO DE ATENCIÓN Nivel I Resucitación Inmediato Nivel II Emergente 15 minutos Nivel III Urgente 30 minutos Nivel IV Menos urgente 60 minutos Nivel V No urgente 120 minutos En las escalas de triage es frecuente utilizar colores como códigos de triage para clasificar la gravedad de cada parámetro siendo los significados de los colores: AZUL: Patología urgente grave. Se adjudica a los pacientes que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato ROJO: Pacientes en situación de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato y cuya intervención depende radicalmente _________________________________________________5 del tiempo. Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor intenso. AMARILLO: Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica (constantes vitales normales). VERDE: Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una complejidad-urgencia significativa. Suelen necesitar una exploración diagnóstica y/o terapéutica BLANCO: Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna exploración diagnóstica y/o terapéutica. 3,4 Para ser efectivas, las escalas de triage deben tener un valor predictivo respecto al criterio que pretenden predecir (p.e muerte, severidad de la lesión, necesidad de hospitalización o intervención quirúrgica). Deben ser fáciles de utilizar y deben reducir el número de pacientes leves catalogados como graves (especificidad). Para reducir la morbilidad y mortalidad potencialmente evitables, lo que en la mayoría de los sistemas es el objetivo más importante, no deben catalogar como leves a pacientes graves (sensibilidad). 13 El triage clínico tiene la ventaja de realizar una valoración clínica del paciente, con lo cual puede informársele de su estado, indicarle los signos que debe vigilar hasta recibir la asistencia médica completa, actuar como elemento tranquilizador y permitir iniciar unas medidas terapéuticas elementales que suponen un alivio sintomático durante la demora, como por ejemplo aplicación de antipiréticos. 17 _________________________________________________6 La calidad de triage se basa en la competencia profesional de quien lo realiza, la dedicación del tiempo suficiente y la repetición periódica . El triage ha de ser un proceso activo y dinámico reevaluando al paciente ya que la situación clínica puede cambiar. 18 El proceso comienza cuando el paciente entra al departamento de urgencias y el personal encargado del triage realiza una primera evaluación del aspecto general del paciente adquiriendo una idea del estado del paciente. En esta primera aproximación se valora: 1. Vía aérea: ¿esta permeable?, ¿que postura adopta el paciente?, ¿se escuchan sonidos respiratorios (estridor, quejido)? 2. Respiraciones: ¿son rápidas o superficiales, presenta datos de dificultad respiratoria? 3. Circulación: ¿qué coloración cutánea tiene, se encuentra pálido, moteado, cianótico?, ¿hay signos de hemorragia evidente? 4. Incapacidad: ¿esta despierto y alerta, presenta actividad convulsiva, se encuentra hipo o hipertónico? 11 Cualquier desviación de la normalidad en esta valoración alertará al personal de triage sobre la posibilidad de una condición emergente o una amenaza vital. Si en esta primera mirada determina que el niño no presenta una amenaza vital, entonces el personal realizara una revaloración más completa, un interrogatorio un examen físico basado en el motivo de la consulta. 6 _________________________________________________7 La historia y valoración del motivo principal de la consulta incluirá la historia de la enfermedad o la lesión, deberá incluir información sobre el inicio, duración, factores contribuyentes y medidas terapéuticas. 18 La extensión del examen físico dependerá del estado del paciente y del motivo de consulta. Los signos vitales incluyen la medición fiable de estos y la comparación con los rangos de normalidad de los signos vitales según la edad. La pulsioximetria, si se dispone de ella, puede aportar información adicional. 20 Tras realizar la valoración del paciente, se asignará un nivel de triage y se dará atención de acuerdo a la severidad y nivel asignado. 1,3 III PRINCIPALES ESCALAS PEDIATRICAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES. 3.1 Escalas de clasificación utilizadas en los servicios de urgencias pediátricas. Son numerosas las escalas utilizadas en servicios de urgencias pediátricas con diferentes objetivos. Valoran fundamentalmente el estado de gravedad del paciente en las diversas patologías. (p.e. escala de clasificacion de asma, escala de coma de Glasgow, etc) 1 3.2 Triage en los servicios de urgencias pediátricas Actualmente es frecuente la utilización de escalas de triage en servicios de urgencias pediátricas, con el objetivo de identificar de _________________________________________________8 una manera más rápida a los pacientes que requieren asistencia prioritaria. 9 Los sistemas de triage han sido desarrollados basándose en variables fisiológicas, prioridades de sistemas orgánicos y antecedentes patológicos. La mayoría de los sistemas utilizan una combinación de parámetros. A causa de la cantidad de sistemas médicos, grados de acceso a los mismos, variaciones en las poblaciones, los criterios de triage difieren entre los distintos departamentos de emergencia y ninguno es perfecto. Debido a la amplia gama de situaciones, sistemas de clasificación y métodos de aplicación, algunos países han establecido sistemas nacionales para unificar el triage en los servicios de urgencias. 20 Los pacientes pediátricos presentan dos características específicas que influyen en el momento de la realización del triage: - La edad influye en el riesgo de padecer una enfermedad potencialmente grave. - La descompensación puede ocurrir rápidamente. 1 IV PARÁMETROS UTILIZADOS EN LAS ESCALAS DE TRIAGE DE URGENCIAS PEDIATRICAS 3 4.1 RESPIRATORIO - Frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, pulsioximetria. Dificultad Descripción Saturación Nivel Triage _________________________________________________9 Respiratoria Severo Esfuerzo respiratorio aumentado, obstrucción de vía aérea, letargia < 90% I Moderado Dificultad respiratoria leve, estridor 90 % II Leve Disnea, taquipnea, sin esfuerzo respiratorio >90% III 4. 2 HEMODINAMICO: Frecuencia cardiaca, perfusión periférica, presión arterial NIVEL TRIAGE DESCRIPCIÓN I Choque Hipo perfusión, palidez, hipotermia, diaforesis, pulsos débiles, hipotensión, síncope, taquicardia/bradicardia II Compromiso Hemodinámico Evidencia de perfusión limítrofe: hipotensiónpostural, diaforesis, taquicardia III Signos vitales en percentilas limítrofes IV Signos vitales normales. 4.3 NEUROLOGICO: Escala de coma de Glasgow _________________________________________________10 Glasgow Nivel de Triage 3-9 I 10-13 II 14-15 III 4.4 TEMPERATURA Estado Edad Temp Nivel Triage Hipotermia 0 – 3 meses < 36 °C II > 3 meses 31 °C II > 3 meses 32- 35 °C III Hipertermia 0 – 3 meses > 38 °C 3 meses- 3 años >38.5 °C Inmunocomprometido II Mal edo. Gral. II Buen edo. Gral. III > 3 años > 38.5°C Inmunocomprometido II Mal edo. Gral. III Buen edo. Gral. IV 4.5 DOLOR Clasificación Escala dolor Agudo/crónico Nivel de Triage _________________________________________________11 Severo 8-10 Agudo II Crónico III Moderado 4-7 Agudo III Crónico IV Leve 0-3 Agudo V Crónico V _________________________________________________1 JUSTIFICACIÓN El creciente fenómeno de masificación de los servicios de urgencias lleva en numerosas ocasiones a un desequilibrio entre la demanda y los recursos y esto condiciona que los pacientes que acuden al hospital no sean atendidos de forma inmediata. Este tiempo de espera que se genera puede empeorar el pronóstico de algunos estados clínicos que, en otras condiciones, se habrían beneficiado de una atención más rápida. Ante una consulta urgente, el personal médico y de enfermería tiene que diferenciar qué niños pueden esperar a ser valorados, de aquellos que requieren una intervención inmediata. La demora en la atención de estos últimos puede hacer peligrar su vida y generarles graves secuelas. La atención de urgencia a los pacientes se realiza habitualmente según su turno de llegada, salvo que la situación clínica, el interrogatorio aconsejen una atención prioritaria. La valoración del paciente para determinar prioridades en la atención, con frecuencia se realiza de forma poco objetiva, basándose únicamente en la experiencia del personal encargado. Por este motivo, los servicios de urgencias han creado áreas de escrutinio, clasificación y priorización basados en una primera valoración de los pacientes que acuden por atención médica. 6,8 _________________________________________________2 Existen actualmente numerosas escalas de clasificación de pacientes destinadas a ser aplicadas en servicios de urgencias pediátricas, estas escalas tienen como objetivo común clasificar a los pacientes de forma objetiva según su situación clínica. Las escalas utilizadas por personal médico y de enfermería, clasifican al paciente según criterios anatómicos, fisiológicos, y dependientes de la patología por la que demandan su atención, han demostrado ser de gran valor para establecer prioridades existenciales. 12 Sin embargo, las escalas utilizadas en la actualidad con este fin no están validadas o adaptadas para su aplicación en nuestro país, ni responden a las necesidades específicas de este hospital ni a los recursos materiales y humanos con que contamos, por lo cual consideramos diseñar una escala que se adaptara a estas necesidades. _________________________________________________1 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Validar un instrumento de valoración para el sistema de Triage en un hospital pediátrico de tercer nivel OBJETIVO ESPECIFICO Conocer la facilidad de la aplicación de un instrumento de valoración de Triage para pacientes pediátricos que acuden a un servicio de urgencias de un hospital pediátrico de tercer nivel _________________________________________________1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Es conocido que existe una sobredemanda de atención para pacientes pediátricos que acuden a los servicios de urgencias de hospitales pediátricos. Frecuentemente los pacientes se encuentran en condiciones muy delicados e incluso graves, por lo que es necesario contar en un sistema que identifique y califique a los pacientes que acuden en condiciones de inestabilidad y los diferencie de aquellos pacientes que se encuentran estables, portadores de una urgencia sentida. ¿Existe la posibilidad de evaluar y validar un instrumento que se aplica en otros países para valoración de triage de pacientes pediátricos que acuden buscando atención de urgencia a un hospital pediátrico de tercer nivel en México? ¿Es posible aplicar un instrumento para valoración de los pacientes pediátricos que acuden al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel de atención? _________________________________________________2 _________________________________________________1 METODOLOGÍA Procedimiento Se realizó la redacción del P-CTAS en español, realizando los ajustes necesarios para adaptarlo a su uso en un formato impreso, asi como para su funcionamiento en nuestra población. Estudios De Validez De La Escala De Triage En esta fase es analizará la validez de un instrumento para valoración de urgencia en pacientes, estudiará el grado de validez de la escala, es decir, que la escala sea capaz de predecir con suficiente fiabilidad el grado de urgencia de los pacientes a los que se les aplica. Resulta imposible utilizar como valor de referencia (“gold standard”) la medida del grado de urgencia, ya que se trata de una magnitud no mensurable de forma directa. Por ello se utilizarán una serie de indicadores indirectos o “sustitutos” de calidad: 1. Tiempo de espera para la realización del triage que deberá ser menor a 10 minutos 2. Duración del triage que deberá ser menor a 5 minutos 3. Proporción de pacientes que se van sin recibir atención médica que deberá ser menor al 2% 4. Tiempo de espera para recibir atención médica de acuerdo al nivel de triage asignado _________________________________________________2 Previo a la aplicación del instrumento de valoración, se capacitará sobre su uso y función a los residentes de tercer año, que son los encargados de la valoración inicial de los pacientes en el area de clasificación y finalmente quienes determinan el destino del paciente. Aplicación Del Formato De Triage Después de que el personal administrativo recoja los datos y abra el registro, cada paciente será valorado en el menor tiempo posible por el profesional que realice el triage en ese momento. Dicho profesional aplicará los criterios de la escala para asignar un nivel de urgencia del 1 al 5 y registrará la hora a la que comienza la consulta de triage, la hora a la que ésta finaliza y el motivo o motivos de consulta que explica el paciente o sus cuidadores. De cada consulta se registrará la hora de inicio (hora de asistencia), la hora de finalización (hora de alta), el diagnóstico final y el destino del paciente (alta, ingreso en planta de hospitalización, ingreso en UCIP, traslado). Además se recuperará la hora de inicio del episodio administrativo y se considerará hora de llegada del paciente al servicio de urgencias. Estudio Descriptivo De La Aplicación De Triage Y Comparación Con Indicadores De Calidad Se recogerá la distribución del los pacientes en cada categoría de triage en cuanto a: _________________________________________________3 • Número de pacientes en cada categoría • Tiempo de espera pre-triage (diferencia entre la hora de inicio del triage y la hora de llegada). • Tiempo de triage (diferencia entre la hora de inicio y la de fin de la visita de triage) • Tiempo de espera (diferencia entre la hora de asistencia y la de fin del triage). • Motivos de consulta • Diagnósticos finales.• Nivel de Triage asignado DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio descriptivo observacional de una serie de casos. UNIVERSO DE ESTUDIO Se incluirán de forma prospectiva todos los pacientes atendidos en las urgencias pediátricas deL hospital Infantil de México “Federico Gómez” _________________________________________________1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes que acudan al servicio de urgencias durante el periodo de 16 de Febrero 2010 al 26 de Febrero 2010. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN Muerte al arribo LIMITACIONES DEL ESTUDIO Subregistro de pacientes _________________________________________________1 VARIABLES Definición Operativa de las variables Edad: Definido como la edad en meses comprendido desde el nacimiento hasta el momento en que acude por atención médica. Cualitativa ordinal politómica. Género: es el conjunto de características físicas, biológicas y corporales con las que nacen los hombres y las mujeres. Cualitativa nominal dicotómica. Frecuencia de atención: pacientes subsecuentes o atendidos por primera vez en el Hospital. Cualitativa ordinal dicotómica. Tiempo de espera: La diferencia en minutos transcurridos entre la hora de admisión, agendamiento en el sistema informático y la hora de atención en uno de los consultorios o sala de procedimientos. Cuantitativa continua. Tiempo de Triage: diferencia entre la hora de inicio y la de fin de la visita de Triage. Cuantitativa continua. Nivel de Triage: valor de la escala asignado al paciente posterior a la evaluación inicial. Cualitativa ordinal politómica. Tiempo de espera prolongado: el tiempo de espera del paciente es superior al esperado para el nivel de Triage asignado. Cuantitativa continua Tiempo de espera adecuado: el tiempo de espera del paciente es el esperado para el nivel de Triage asignado. Cuantitativa continua Mal Clasificado: El nivel de Triage asignado posterior a la valoración, no coincide con el resto de los parámetros reportados _________________________________________________2 o con el motivo de consulta del paciente. Cualitativa nominal dicotómica. Triage efectivo: Aquel sistema de priorización capaz de atender a los pacientes de mayor gravedad en forma inmediata o en un tiempo de espera adecuado en función del nivel asignado. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS Se realizará estadística descriptiva, frecuencias simples y proporciones de las variables analizadas, utilizando el paquete estadístico SPSS versión 12.0 _________________________________________________1 RESULTADOS Se analizaron un total de 651 casos, incluyendo todos aquellos pacientes que ingresaron el servicio de Clasificación en un periodo comprendido del 16 de febrero 2010 al 26 de febrero del 2010. Se realizó un estudio descriptivo de las variables recogidas en la muestra de pacientes, las cuales quedan representadas en las tablas y figuras expuestas a continuación. 1. CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD. FIGURA 1. Clasificación de pacientes según edad. La población incluida en el estudio se encuentro con edades comprendidas desde recién nacidos de 2 días de vida extrauterina hasta 19 años de edad, siendo este último un paciente con EDAD EN MESES _________________________________________________2 seguimiento vigente el hospital, por lo que se consideró dentro de la muestra a valorar. (Figura 1). Encontrando un predominio de población en edad de 1 a 6 años, la cual representa el 48.2% de la muestra. 2. CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN GÉNERO. GÉNERO FIGURA 2. Clasificación de pacientes según género. El 56% de la población fue de sexo masculino y el 44% de sexo femenino. (Figura 2) SEXO PACIENTES PORCENTAJE F 287 44% M 364 56% TOTAL 651 100% _________________________________________________3 3. CLASIFICACIÓN SEGÚN FRECUENCIA DE ATENCIÓN. FRECUENCIA # PACIENTES % PRIMERA VEZ 481 73.8% SUBSECUENTES 170 26.1% Se valoró un total de 73.8% de pacientes de primera vez y un 26.1% de pacientes subsecuentes del Hospital, lo cual se determinó en base al registro reportado en el formato de recolección de datos, encontrando registros de expedientes de los pacientes que tienen seguimiento en este Hospital. 4. TIEMPO UTILIZADO PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE TRIAGE FIGURA 3. Tiempo de triage. TIEMPO DE TRIAGE _________________________________________________4 MINUTOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 20 SR TOTAL PACIENTES 4 34 134 126 177 55 15 20 5 21 1 2 1 7 1 48 651 % 0.6 5.2 20.6 19.4 27.2 8.4 2.3 3.1 0.8 3.2 0.2 0.3 0.2 1.1 0.2 7.4 100% Encontramos de acuerdo al registro realizado por el personal que aplicó la escala, que el tiempo de Triage se reportó con una duración de 1 minuto (4 casos) hasta 20 minutos (1 caso), encontrando un 67.2% de casos con una duración de 3 a 5 minutos, del cual corresponde 27.2% a 5 minutos; 20.6% a 3 minutos y 19.4% a 4 minutos. 5. TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN. FIGURA 4. Tiempo de espera para la atención. TIEMPO DE TRIAGE _________________________________________________5 TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN. TIEMPO ESPERA PARA ATENCION PACIENTES % INMEDIATA 6 0.9 15min 124 19 30min 94 14.4 60min 107 16.4 120min 245 37.6 >120min 58 8.9 Sin registro 17 2.6 TOTAL 651 100 Hasta en 37.6% de los casos el tiempo de espera es de 120 minutos. 6. SIGNOS VITALES FIGURA 5. Signos vitales no registrados PACIENTES REGISTRADOS SIN SIGNOS VITALES Frecuencia cardiaca 71 Tensión arterial 143 Frecuencia respiratoria 77 Temperatura 97 _________________________________________________6 7. NIVEL ASIGNADO POR VARIABLES EN LA ESCALA FIGURA 6. Nivel asignado por variables 1. FIGURA 7. Nivel asigando por variables 2. Las variables menos utilizadas se encuentran crisis asmática, otros (cuerpo extraño en vía aérea), TCE, crisis convulsivas y dolor. _________________________________________________7 TRIAGE ASIGNADO 8. NIVEL DE TRIAGE ASIGNADO POSTERIOR A LA VALORACION FIGURA 8. Nivel de triage asignado TRIAGE ASIGNADO PACIENTES % I 5 1% II 37 6% III 41 6% IV 75 12% V 477 73% SR 16 2% TOTAL 651 100% Se reportó un 73% de pacientes clasificados como NO URGENTES con Nivel 5 de Triage, siendo una importante mayoría de pacientes que no ameritan atención en menos de 120 minutos; 12% de pacientes clasificados como MENOS URGENTES con Nivel 4 de _________________________________________________8 NIVELES DE TRIAGE Triage; 6% de pacientes que ameritan valoración URGENTE; 6% de pacientes que requieren valoración EMERGENTE y 1% de pacientes que ameritan RESUCITACIÓN. (Figura 8) Se encontraron un 12% de formatos que no reportaron Nivel de Triage asignado. 9. ANALISIS GENERAL DE ACUERDO AL NIVEL ASIGNADO FIGURA 9. Análisis general según el nivel de triage asignado NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL V MAL CLASIFICADO 0 1 1 4 5 TIEMPO DE ESPERA PROLONGADO 2 23 20 34 41 TIEMPO ADECUADO 3 13 19 35 420 SIN REGISTRO 0 0 1 2 11 TOTAL 5 37 41 75 477 _________________________________________________9 ANALISIS GENERAL DE LOS NIVELES ASIGNADOS FIGURA 10. Análisis general de los niveles asignados. CATEGORIA PACIENTES MAL CLASIFICADO 11 TIEMPO DE ESPERA PROLONGADO 136 TIEMPO ADECUADO DE ESPERA 490 SIN REGISTRO 14 TOTAL 651 Un 75% de los pacientes fueron atendidos en un tiempo adecuado en relación al nivel asignado, un 21% de los pacientestuvo un tiempo de espera prolongado y el 2% de los pacientes fueron mal clasificados. (Figuras 9 y 10) _________________________________________________10 10. ANÁLISIS POR NIVELES ASIGNADOS 10.1 Nivel I Resucitación Atención: Inmediata FIGURA 11. Análisis general de Nivel I CATEGORIA NIVEL I MAL CLASIFICADO 0 TIEMPO DE ESPERA PROLONGADO 2 TIEMPO ADECUADO 3 SIN REGISTRO 0 TOTAL 5 Se reportaron 5 casos. Un 60% de los pacientes fueron atendidos en un tiempo adecuado, un 40% de los pacientes tuvo un tiempo de espera prolongado, sin embargo es importante destacar que aun cuando se trate de 2 casos, ambos fueron pacientes con un tiempo de espera prolongado, se reporta un caso con tiempo de espera de 97 minutos y otro con tiempo de espera de 129 minutos; no se registraron casos mal clasificados con este nivel. (Figura 11) _________________________________________________11 10.2 Nivel II Emergente Atención: 15 minutos FIGURA 12. Análisis general de Nivel II. CATEGORIA NIVEL II MAL CLASIFICADO 1 TIEMPO DE ESPERA PROLONGADO 23 TIEMPO ADECUADO 13 SIN REGISTRO 0 TOTAL 37 Se reportaron 37 casos. Un 35% de los pacientes fueron atendidos en un tiempo adecuado, un 62% de los pacientes tuvo un tiempo de espera prolongado, se registró 1 caso mal clasificado con este nivel. (Figura 12) En este nivel, dentro de los pacientes con tiempo de espera prolongado se reportan 7 casos que esperaron más de 60 minutos para atención y 1 caso que esperó 157 minutos para recibir atención. _________________________________________________12 10.3 Nivel III Urgente Atención: 30 minutos FIGURA 13. Análisis general Nivel III CATEGORIA NIVEL III MAL CLASIFICADO 1 TIEMPO DE ESPERA PROLONGADO 20 TIEMPO ADECUADO 19 SIN REGISTRO 1 TOTAL 41 Se reportaron 41 casos. Un 46% de los pacientes fueron atendidos en un tiempo adecuado, un 49% de los pacientes tuvo un tiempo de espera prolongado entre ellos 4 casos que esperaron más de 120 minutos para recibir atención médica, se registró 1 caso mal clasificado con este nivel. (Figura 13) _________________________________________________13 10.4 Nivel IV Menos Urgente Atención: 60 minutos FIGURA 14. Análisis general Nivel IV Se reportaron 75 casos. Un 47% de los pacientes fueron atendidos en un tiempo adecuado, un 45% de los pacientes tuvo un tiempo de espera prolongado, se registraron 4 casos mal clasificado con este nivel, los cuales ameritaban niveles inferiores a este. (Figura 14) CATEGORIA NIVEL IV MAL CLASIFICADO 4 TIEMPO DE ESPERA PROLONGADO 34 TIEMPO ADECUADO 35 SIN REGISTRO 2 TOTAL 75 _________________________________________________14 10.5 Nivel V No Urgente Atención: 120 minutos FIGURA 15. Análsis general de Nivel V. CATEGORIA NIVEL V MAL CLASIFICADO 5 TIEMPO DE ESPERA PROLONGADO 41 TIEMPO ADECUADO 420 SIN REGISTRO 11 TOTAL 477 Se reportaron 477 casos. Un 88% de los pacientes fueron atendidos en un tiempo adecuado, un 9% de los pacientes tuvo un tiempo de espera prolongado, se registraron 5 casos mal clasificados con este nivel. (Figura 15) _________________________________________________15 11. DESTINO DEL PACIENTE POSTERIOR AL TRIAGE DESTINO DESTINO AREA DE CHOQUE 5 0.7% CLASIFICACION 398 61.1% CONSULTA DE URGENCIAS 59 9% DOMICILIO 71 10% REFERIDO 106 16.2% SIN REGISTRO 12 1.8% 651 Se encontró que un 61.1% de los pacientes se enviaron a consulta de especialidades, reportada en el formato como referidos a clasificación; 16% de pacientes referidos a segundo nivel; 10% de pacientes enviados a domicilio; 9% a consulta de urgencias; y 0.7% al área de choque. _________________________________________________16 _________________________________________________1 DISCUSION Y ANÁLISIS El propósito de este estudio ha sido la implementación de una escala de clasificación de pacientes para la atención en el servicio de urgencias del Hospital Infantil de México, adaptada a las características de nuestro medio y que incluya aquellas variables que a nivel internacional han sido consideradas de importancia para la valoración objetiva del paciente que acude a solicitar atención en un servicio de urgencias. Para fines de este estudio tomamos como modelo de la escala de Triage, la escala canadiense en su versión pediátrica (P-CTAS), la cual estatifica a los pacientes en 5 niveles de atención de acuerdo a su grado de gravedad, el cual se determina en base a variables de estado hemodinámico, ventilatorio, neurológico, estado de hidratación y motivo de consulta en relación a la edad del paciente, utilizando para este fin la valoración de signos vitales de acuerdo a valores percentilares conocidos para cada grupo etáreo. IMPLEMENTACION DE LA ESCALA DE TRIAGE Con el propósito de facilitar la recolección de datos en el área destinada para la implementación de la escala de Triage, se elaboró un formato para la valoración del paciente, el cual permite visualizar todos los posibles niveles asignados a cada parámetro a evaluar para facilitar su estatificación. (Anexo 1). Posterior a la capacitación del personal asignado al área de Clasificación, sitio de primer contacto con los pacientes que solicitan _________________________________________________2 atención médica, se aplicó la escala a todos los pacientes que acudieron al servicio en un lapso corto de tiempo. CATEGORIZACION DE LOS PACIENTES Se valoraron un total de 651 pacientes, siendo incluidos el 100% de la población, ya que ninguno de ellos presentaba criterios de exclusión para el estudio. La población total estudiada abarcó todos los pacientes en edad pediátrica con un predominio de la población de 1 a 6 años; en cuanto a género predominio de sexo masculino y por frecuencia de atención, pacientes atendidos por primera vez en la institución. INDICADORES DE CALIDAD DE LA ESCALA DE TRIAGE TIEMPO DE TRIAGE Uno de los objetivos de la implementación de un sistema de Triage, es que se trate de un instrumento de fácil entendimiento, reproducible y que sea capaz de de predecir con suficiente fiabilidad el grado de urgencia de los pacientes a los que se les aplica, habiéndose establecido como indicador de calidad una duración del Triage menor a 5 minutos, encontrando en este estudio que los tiempos de duración de Triage se reportan con un amplio margen desde 1 a 20 minutos, atribuyendo esto al periodo de ajuste que significó la implementación del formato de valoración en la rutina de atención al paciente en el área de clasificación, presentando, de acuerdo a lo esperado que los tiempos de Triage prolongados se encuentran al inicio de su utilización y optimizándose al familiarizarse con el instrumento. Asi _________________________________________________3 mismo es importante resaltar que durante el tiempo de aplicación del formato, se presentaron por primera vez en el servicio de clasificación, los residentes que iniciaron el tercer año de pediatría en este año en curso, lo que significó un segundo periodo de adaptación al sistema. Sin embargo de forma general, se obtuvieron los resultados esperados en la mayor parte de los casos (67.2%), con tiempos de Triage entre 3 a 5 minutos, siendo este el tiempo ideal que se debe destinar en esta etapa de la valoración. Lo que nos indica que, al momento en que se inicie la implementación del sistema de Triage, será necesario realizar una capacitación previa del personal que se destine para su aplicación.TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCIÓN Se refiere al periodo que transcurre desde la llegada del paciente, la cual fue determinada en base al horario en que el personal administrativo recoge los datos y abre el registro del paciente, y la hora del inicio Triage. Este indicador se utilizara para valorar cuánto tiempo tarda un paciente en la sala de espera antes de recibir atención médica, el cual idealmente debe ser menor para los pacientes que presentan una emergencia. Se realizó inicialmente un análisis general en relación a los tiempos de espera que se manejan actualmente en el servicio de clasificación, encontrando que hasta en 37.6% de los casos el tiempo de espera es de 120 minutos, siendo este el tiempo de espera indicado para pacientes con patología catalogada como NO URGENTE, de acuerdo a la escala de Triage, lo cual refleja la importancia de la _________________________________________________4 implementación de un sistema que permita optimizar los tiempos de atención en aquellos pacientes catalogados como URGENTES. APLICACIÓN DE LA ESCALA DE TRIAGE Se utilizó para fines de recolección de datos, un formato impreso que contiene las variables preestablecidas en la escala de Triage canadiense en su versión pediátrica (P-CTAS) (Anexo 1) contando con 17 parámetros para valoración que consisten principalmente en la valoración por grupo etáreo de signos vitales de acuerdo a valores percentilares, así como estado neurológico y motivo de consulta, teniendo en este ultimo parámetro patologías preestablecidas para su estadificación. Dentro del análisis de los datos recolectados en los formatos aplicados, destaca que se encuentran dentro de la escala algunas variables que se utilizaron de forma infrecuente, lo cual es importante considerar para futuros ajustes de la escala para uso en nuestra población. (Figura 6 y 7) Así mismo es importante señalar que la importancia de la toma de signos vitales en el paciente pediátrico que acude por atención médica, es determinante para una valoración integral del paciente en cualquier servicio, especialmente en una valoración inicial, por lo cual resulta importante destacar que se encontraron hasta un 21.9% de pacientes sin toma de signos vitales, siendo principalmente la Presión arterial y la temperatura los signos faltantes en estos registros. (Figura 5). _________________________________________________5 NIVEL DE TRIAGE ASIGNADO En base al nivel asignado, se encontró que el 73% de la población que acude al servicio, presenta una patología NO URGENTE, la cual no amerita manejo inmediato, y al ser valorado en el mismo servicio que aquellos pacientes que si presentan una urgencia real, retrasa la atención oportuna de estos, con las consecuencias y complicaciones que esto implica. ANALISIS GENERAL DE LOS NIVELES ASIGNADOS Se analizó de forma general, todos los casos reportados, en base a nivel asignado, principalmente para valorar si se le asignó adecuadamente el nivel que le correspondía de acuerdo a los parámetros a evaluar encontrando sólo el 2% de pacientes mal clasificados, lo cual confirma, que con este margen de error, la escala es reproducible y permite en un tiempo de Triage óptimo, valorar adecuadamente el grado de urgencia que presenta el paciente. En cuento al tiempo de espera para la atención, de acuerdo al análisis de los resultados, podemos encontrar que con el sistema que se utiliza actualmente en el servicio de clasificación, hasta un 21% de pacientes presentan tiempos de espera prolongados, sin relación con el grado de urgencia que motiva su atención. Esto repercute directamente en la atención de los pacientes Al valorar los resultados reportados para cada uno de los niveles de Triage asignados, destaca que los tiempo de espera prolongados, son más evidentes en los pacientes considerados como URGENTES, _________________________________________________6 específicamente los niveles I, II y III, lo cual nos indica que los pacientes que ameritan atención oportuna están siendo atendidos de forma tardía, por el retraso que significa el ser atendidos con el mismo sistema que aquellos que no ameritan manejo urgente, los cuales, como ya se demostró en este estudio, pueden llegar a representar más de un 70% de la población total que acude a valoración. El instituir una atención de urgencias en pacientes con nivel V en un lapso corto de tiempo en ocasiones también puede ser inadecuado, puesto que restará importancia a pacientes con inestabilidad mayor de otros niveles de atención, por ejemplo I y II _________________________________________________1 CONCLUSIONES - La gran demanda por atención de servicios de salud es creciente por lo que se debe contar con un sistema de valoración rápida llamado Triage, con lo que se facilitará la atención de urgencia a los pacientes que realmente lo ameritan - Parece posible la adaptación de un sistema de Triage ya existente en otros países en el servicio de urgencias del Hospital Infantil de México - Se requiere realizar algunas adecuaciones al instrumento para optimizar el funcionamiento del mismo y poder implementar un sistema de Triage. Se requiere llevar a cabo la capacitación del personal para asegurar el correcto llenado del instrumento y apegarse al tiempo de espera para atención según el estado de inestabilidad. - Este estudio demostró que actualmente los tiempos de espera son inadecuados, para los pacientes calificados como nivel I y II presentan un tiempo de espera muy prolongado, lo que seguramente repercute en la condición y pronóstico del paciente. - Solo una cuarta parte de los pacientes atendidos en el sistema de clasificación con el que cuenta actualmente el Hospital Infantil de México es remitido al servicio de urgencias, es decir, cumple con su papel de hospital de referencia, sin embargo un porcentaje de pacientes presenta inestabilidad al momento de ingresar a la institución _________________________________________________2 BIBLIOGRAFIA 1. Beveridge R, Clark B, Janes L, et al. Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale: CJEM | JCMU 2001; 3(4 suppl) :: CPTAS Triage & Acuity Scale (CTAS). 2. 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