Aplicacion-de-un-programa-de-rehabilitacion-en-los-pacientes-con-hemiparesia-secundaria-a-evento-vascular-cerebral-de-la-UMFRSXXI

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Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

28.7.2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI

APLICACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
EN LOS PACIENTES CON HEMIPARESIA SECUNDARIA A
EVENTO VASCULAR CEREBRAL DE LA UMFRSXXI

TESIS DE POSGRADO
Que para obtener el título de

Especialista en Medicina de Rehabilitación

PRESENTA

Gladis Anahí Gama Guerrero

DIRECTOR DE TESIS

Dra. María del Carmen Mora Rojas

Ciudad Universitaria, Cd de México, 2018

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIÓN

____________________________________________

DR. JAIME ALFREDO CASTELLANOS ROMERO
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI

__________________________________________

DRA. ILIANA DE LA TORRE GUTIÉRREZ
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Subdirector Médico de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI

___________________________________________

DRA. MARIA DEL CARMEN MORA ROJAS
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Coordinación de Educación e Investigación en Salud Unidad de Medicina Física y
Rehabilitación Siglo XXI

ASESOR

___________________________________________

AGRADECIMIENTOS

A dios, por darme fortaleza para continuar a pesar de todos los inconvenientes.

A mi esposo por estar en todo momento a mi lado, por ser mí compañero, amigo y
fuerza, y que gracias a su apoyo, comprensión y paciencia he logrado esa meta.

A mi hija, por siempre esperarme con una sonrisa, un caluroso beso y abrazo, que
siempre me dieron ánimos para seguir adelante y no defraudarla

A todos los médicos que han contribuido en mi formación.

Y a todas aquellas personas que participaron y me ayudaron de una forma u otra
en la realización de éste trabajo.

ÍNDICE

RESUMEN…………………………………………………………………………………6
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….7
MARCO TEORICO………………………………………………………………………..8
JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………...22
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………..23
HIPOTESIS……………………………………………………………………………….24
OBJETIVOS.……………………………………………………………………………..25
VARIABLES METODOLOGICAS……………...……………………………………...26
CRITERIOS DE SELECCIÓN………………………………………………….…..…..29
TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO……………………………………………………….30
MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………….…..…….30
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO…………………………………………..30
PROCEDIMIENTOS……………………………………………………………………..30
ASPECTOS ESTADÍSTICOS……………..……….……………………….……….…32
TAMAÑO DE LA MUESTRA………………………...……………………………..….32
ANALÍSIS ESTADÍSTICO………………………………………………………………32
ASPECTOS ÉTICOS……………………………………………………………………33
RECURSOS………………………………………………………………………………34
FINACIAMIENTO………………………………………………………………………..34
FACTIBILIDAD……………………………………………………………………….….35
DIFUSION………………………………………………………………………………..35
TRASCENDENCIA……………………………………………………………..……….35
RESULTADOS…………………………………………………………………………..36
DISCUSIÓN……………………………………………………………………………...39
CONCLUSIONES……………………………………………………………………..…41
RECOMENDACIONES…………………………………………………………………41
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………….42
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………………….45
ANEXOS………………………………………………………………………………….46

RESUMEN
APLICACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN EN LOS PACIENTES
CON HEMIPARESIA SECUNDARIA A EVENTO VASCULAR CEREBRAL DE LA
UMFRSXXI
Gama-Guerrero Gladis Anahí1, Mora Rojas María Del Carmen2.
1Consulta externa, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI
UMFRSXXI; Delegación Sur, ciudad de México, IMSS.2Coordinación de
Educación e Investigación en Salud, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación
Siglo XXI.

Introducción: La enfermedad vascular cerebral (EVC), constituye la primera
causa de discapacidad de origen neurológico en los adultos, el tratamiento
rehabilitatorio, e este tipo de pacientes, implica la participación de un equipo
multidisplinario, por un tiempo prolongado el cual puede llegar a extenderse hasta
6 meses o más, lo que implica un elevado costo económico.
Objetivo: Demostrar la utilidad de un programa de rehabilitación domiciliario en
los pacientes con hemiparesia secundaria a EVC, para mejorar la función motora y
la capacidad funcional.
Material y métodos: Pacientes con hemiparesia secundaria a EVC, menor o igual
a 6 meses de evolución, ambos sexos, de 30 a 75 años, con comorbilidades
controladas, que acudieron a solicitar consulta en la UMFRSXXI y aceptaron
participar mediante firma de consentimiento informado. Se realizó interrogatorio,
exploración física completa y enseñanza al familiar con el paciente del programa
de rehabilitación domiciliario, comprobando la realización del mismo, por un
tiempo de 3 meses con una periodicidad de 3 veces por semana, con evaluación
inicial y final.
Análisis estadístico: estadística descriptiva para las variables cualitativas;
variables cuantitativas se mostraran con promedios y desviación estándar.
Estadística inferencial se aplicó prueba de Wilcoxon para determinar si existían
diferencias entre ellas.
Resultados: se encontró mejoría en la función motora y capacidad funcional con
la realización del programa de rehabilitación domiciliario, con diferencia estadística
significativa al comparar los valores iniciales y finales.
Conclusiones: el programa de rehabilitación domiciliario en los pacientes con
hemiparesia secundaria a EVC favoreció una mejor función motora y capacidad
funcional.

Palabras clave: enfermedad vascular cerebral, hemiparesia, programa de
rehabilitación domiciliario.
7

INTRODUCCION
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un problema de salud pública. Datos
de la Secretaría de Salud de México muestran que en nuestro país la tasa de
mortalidad por EVC se ha incrementado a partir del año 2000, particularmente en
menores de 65 años. Durante el 2007 del total de egresos en hospitales públicos
el 1% fue atribuido a EVC, mientras que en el 2008, la tasa de mortalidad fue de
28.3 por cada 100,000 habitantes 1. La EVC constituye la primera causa de
discapacidad de origen neurológico en los adultos, dadas las secuelas sensitivas,
motoras y cognitivas que deja en la mayoría de los pacientes que sobreviven al
ictus, constituyendo la causa principal de la hemiplejía. El paciente pierde la
capacidad de movilizar el hemicuerpo del lado contrario a la lesión y esto
compromete severamente su independencia funcional para las actividades de la
vida diaria 2. La hemiplejia requierede una intervención multidisciplinar, siendo la
rehabilitación física uno de los pilares de la recuperación funcional, cuyo objetivo
es prevenir las complicaciones y reducir el déficit neurológico, a fin de conseguir la
máxima capacidad funcional posible para facilitar la autonomía personal y la
reintegración familiar y socio-laboral. La rehabilitación ha de iniciarse de forma
precoz y coordinada y mantenerse durante sus diferentes fases 5,30En la
actualidad, se aplican en la rehabilitación de los pacientes hemipléjicos diferentes
tratamientos (métodos Frenkel, Bobath, Kabat, entre otros). La aplicación correcta
de estos tratamientos exige de la preparación de todo el personal que los utilice y
de la experiencia práctica de estos para así lograr los resultados esperados.
Dentro de la rehabilitación física, el ejercicio juega un papel decisivo en la
recuperación del paciente y su incorporación a la sociedad de una manera activa,
acercando al enfermo a los límites máximos de su capacidad 2.
Respecto al tratamiento rehabilitador implica la participación de un equipo
multidisplinario y una duración muy prolongada, se recomienda un número de
sesiones de 3 veces a la semana con una duración de 20-60 minutos por día,
durante un mínimo de 3 meses, lo que implica un elevado costo tanto humano
como económico, lo que también genera que los pacientes no culminen con todo
su tratamiento, por la falta de recursos económicos o por la falta de disponibilidad
de tiempo 2. Por lo que la implementación de un programa domiciliario es una
alternativa, dentro del tratamiento rehabilitador debido a que ofrece una mayor
comodidad para los pacientes y sus familiares al evitar su desplazamiento y de los
costos que esto implica y promueve una mejor vinculación del paciente y sus
familiares con su proceso de rehabilitación.2,3

MARCO TEÓRICO
Definiciones y clasificación
La Organización Mundial de la Salud define a la enfermedad vascular cerebral
como un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos
neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa aparente que
el origen vascular 2,3.
Isquemia Cerebral Transitoria: episodio transitorio de disfunción neurológica
causada por isquemia focal de encéfalo, medula espinal o retina, sin infarto agudo
(ausencia de lesión orgánica por neuroimagen u otras técnicas), con duración de
los síntomas no mayor a 60 minutos y recuperación espontanea, ad-integrum. 2,3
Infarto cerebral: episodio de disfunción neurológica causada por infarto focal, de
encéfalo, médula espinal o retina, evidenciado por patología, imagen u otra
evidencia objetiva de lesión isquémica focal en un territorio vascular definido o por
evidencia clínica de lesión isquémica focal de encéfalo, medula espinal o retina,
basada en la persistencia de los síntomas por 24 horas o más, o hasta la muerte,
y que se hayan descartado otras etiologías. 3
Hemorragia intracerebral: colección de sangre dentro del parénquima cerebral o
el sistema ventricular, no ocasionada por trauma. 3
Hemorragia subaracnoidea: hemorragia dentro del espacio subaracnoideo. 3,4
Se clasifica en 2 subtipos:
1. Isquémica: se presenta con una proporción del 80%, es la consecuencia
de la oclusión de un vaso, que puede ser generada por una trombosis o
por una embolia arterial asociada a cualquier enfermedad arterial, cardiaca
o hematológica; en este grupo se engloban la isquemia cerebral transitoria
y el infarto cerebral, que se presentan en una proporción del 20 % y del
80% respectivamente. 3,4
2. Hemorragica: con una proporción del 20%, es la consecuencia de la rotura
de un vaso; en este grupo se engloban la hemorragia intracerebral y la
hemorragia subaracnoidea. 3,4

Epidemiología
La enfermedad vascular cerebral es un problema de grandes implicaciones
sociales, económicas y de salud por la gran discapacidad que genera. De acuerdo
la Organización mundial de la salud, constituye la segunda causa global de muerte
(9.7%) de los cuales 4.95 millones ocurren en países con ingresos medios y bajos.
9

A nivel mundial se reporta una prevalencia de la enfermedad vascular cerebral
entre 500 y 700 casos por 100,000 habitantes. La OMS reporta una media de 200
casos nuevos por 100,000 habitantes. En el mundo, la enfermedad vascular
cerebral representa la primera causa de discapacidad en población adulta y la
segunda causa de demencia.4 De 20 a 30 % de los pacientes que han tenido un
episodio de enfermedad vascular cerebral, muere durante los primeros meses
posteriores al evento. Más de un tercio entre los que sobreviven al primer evento
presenta algún grado de discapacidad, lo que lo hace dependiente de un cuidador.
El riesgo de recurrencia en el primer año es de 10 % y después del primer año es
de 5 %.4,5

Según datos de la Secretaría de Salud, en México, en el periodo de 2000 a 2004,
la enfermedad vascular cerebral constituyó 5.6 % de las muertes generales, con
una tasa de
25.6 por cada 100,000 habitantes y más de 25,000 muertes por esta razón, por lo
que representó la tercera causa de mortalidad. En el análisis por sexo representó
la tercera causa de mortalidad en mujeres, entre 6.7 y 6.9 %, mientras que para
los hombres fue la cuarta causa de mortalidad: 4.9 % del total. En lo que se refiere
a egresos hospitalarios por todas las causas en el mismo periodo, la enfermedad
vascular cerebral ocupó el lugar 18, representando 0.9 % del total.5

En los últimos años en México se ha incrementado la tendencia en la morbilidad
de la enfermedad vascular cerebral, que implica un incremento de 27.7% entre
2004 y 2010. Durante los últimos años ha sido el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS) quien ha dado atención a la mayor parte (50.2%) en una mayor
proporción en el Distrito Federal. Representando una estancia promedio de 7.3
días por paciente y evento de hospitalización entre los años 2004 y 2010; ocupó el
sexto lugar de mortalidad en el 2010 con 32,306 defunciones, denotando una
ligera predominancia para las mujeres (52.5%). Presentando una mayor
proporción en la mortalidad a 30 días la hemorragia intracerebral (33.6%), seguida
de hemorragia subaracnoidea (29.3%) y evento vascular isquémico (13.9%) 5

Factores de riesgo
Modificables: La hipertensión arterial, tabaquismo, la diabetes mellitus, las
dislipidemias, cardiopatías (valvulopatías, infarto agudo al miocardio, insuficiencia
cardiaca congestiva y fibrilación auricular), sedentarismo y obesidad. La
hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante para enfermedad
vascular cerebral, después de la edad, se ha establecido una asociación directa
entre aumento de la presión sistólica y diastólica y el riesgo de enfermedad
10

vascular cerebral, incrementando su incidencia 2-4 veces con la presencia de
diabetes mellitus, por lo que al disminuir las cifras de presión arterial diastólica en
5-6 mmHg se logra una disminución en el riesgo de sufrir un primer evento
vascular cerebral entre 35-40%, siendo más estricto el control de la presión arterial
en los pacientes diabéticos e hipertensos. Se ha estimado que la diabetes mellitus
afecta a 8 % de la población, que hasta 33 % de los pacientes tiene riesgo de
presentar enfermedad vascular cerebral isquémica y que es un factor de riesgo
para la recurrencia. Se estima que cerca de la mitad de los accidentes isquémicos
están relacionados con los efectos vasculares de la hipertensión, el tabaquismo, y
la diabetes. En nuestro país y de acuerdo con resultados del estudio PREMIER
(Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral), el tabaquismo como factor de
riesgo para evento vascular cerebral se asoció a la presencia de isquemia cerebral
transitoria o infarto cerebral en 16.5%. Es importante el control adecuado de la
hipertensión arterial con terapia farmacológica individualizada y de los niveles de
glucosa, así como la modificación de los estilos de vida (ejercicio físicoy dieta),
para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad vascular cerebral. 5,6,7
No modificables: edad avanzada, género, raza hispana, antecedente familiar y
antecedente de enfermedad vascular cerebral previa. La edad es el factor de
riesgo no modificable más importante debido a que la incidencia de la enfermedad
vascular cerebral se incrementa de manera exponencial con el aumento de la
edad, presentándose una mayor relación en el de tipo isquémico. 5,6,7
Fisiopatología del infarto cerebral
Una vez que existe oclusión de un vaso cerebral con la consecuente obstrucción
del flujo sanguíneo cerebral, se desencadena una cascada de eventos
bioquímicos que inicia con la pérdida de energía y teniendo en cuenta que el tejido
cerebral es dependiente del aporte adecuado de oxígeno y glucosa para su
funcionamiento normal, el cese del mismo ocasionará diversas alteraciones
funcionales, como la pérdida de función de la membrana y de la homeostasis
iónica, que conducirán finalmente a la muerte neuronal. Alrededor de esta zona de
infarto y dependiendo de los factores hemodinámicos, fundamentalmente de la
existencia de circulación colateral eficaz y del mantenimiento de una adecuada
presión arterial, puede existir flujo sanguíneo residual suficiente para mantener la
viabilidad celular, aunque no su función normal, durante un tiempo determinado
que dependerá de la magnitud de dicha perfusión residual. Esta zona
transitoriamente viable, denominada área de “penumbra isquémica”, es
susceptible de recuperación si la hipoperfusión y las alteraciones que ésta produce
se corrigen. De continuar la situación de hipoperfusión, las alteraciones
bioquímicas que resultan del trastorno de la función celular, denominadas cascada
11

isquémica, terminarán provocando la pérdida irreversible de la viabilidad celular y
causando su muerte. 7
Otros eventos incluyen el exceso de aminoácidos excitatorios extracelulares,
formación de radicales libres, la acidosis láctica, el aumento del calcio citosólico y
el acúmulo extracelular de neurotransmisores, con la consecuente activación de
receptores y estimulación neuronal en circunstancias de fallo de aporte de oxígeno
y glucosa. Estos mecanismos conducirían a un daño secundario de la
microcirculación cerebral, por edema y lesión endotelial, formación de agregados
celulares intravasculares y alteraciones de la permeabilidad y reactividad vascular,
ocasionando el fenómeno de "no reflujo" y perpetuando el proceso. 7

Clasificación del infarto cerebral
El infarto cerebral puede clasificarse en base a diferentes parámetros; 1)
anatómico (circulación anterior o carotidea y circulación posterior o
vertebrobasilar) y 2) de acuerdo con el mecanismo que lo produce, lo que permite
establecer medidas de prevención secundaria. 8
La clasificación de TOAST, es la más utilizada, y definen 5 grupos: 8

a) Ateroesclerosis de grandes vasos. Es el mecanismo más frecuente. La
ateroesclerosis extracraneal afecta principalmente la bifurcación carotidea, la
porción proximal de la carótida interna y el origen de las arterias vertebrales. El
infarto cerebral secundario a ateroesclerosis es el resultado de la oclusión
trombótica (aterotrombosis) o tromboembólica (embolismo arteria-arteria) de los
vasos. Debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo vascular y puede
confirmarse a través de Doppler carotideo, angiorresonancia o angiotomografía
(ATC) y en algunos casos con angiografía cerebral. Los siguientes hallazgos
apoyan ateroesclerosis: a) estenosis sintomática > 50% en una de las principales
arterias cerebrales, b) infarto cerebral mayor de 1.5 cm de topografía cortical o
subcortical, y c) exclusión de otras etiologías probables. 8

b) Cardioembolismo. Se debe a la oclusión de una arteria cerebral por un embolo
originado a partir del corazón, de topografía habitualmente cortical. Se caracteriza
por: a) signos neurológicos de aparición súbita con déficit máximo al inicio (sin
progresión de síntomas y mejoría espontánea), b) infarto cerebral múltiple en
diferentes territorios arteriales, c) infarto cerebral superficial, cortical o con
transformación hemorrágica (por recanalización), d) fuente cardioembólica y e)
ausencia de otras causas posibles de infarto cerebral. Representa una cuarta
parte de los infartos isquémicos. Su frecuencia es mayor en ancianos, mujeres y
pacientes menores de 45 años. Es de especial importancia la fibrilación auricular
no valvular debido a su alta frecuencia. Es un fuerte predictor de infarto cerebral y
12

de recurrencia, algunos estudios muestran que es la principal causa de embolismo
cardiaco, lo que explica más de 75,000 casos de infarto cerebral por año con alto
riesgo de recurrencia temprana. 8

c) Enfermedad de pequeño vaso cerebral. El infarto lacunar es un infarto
cerebral menor de 15 mm de diámetro, localizado en el territorio irrigado por una
arteriola. Explica alrededor del 25% de los infartos cerebrales, son más frecuentes
en hispanoamericanos y pueden asociarse con demencia vascular. Ocurren
principalmente en las arterias lenticuloestriadas y talamoperforantes. Aunque se
han descrito por lo menos 20 síndromes lacunares, los 5 más frecuentes son:
hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor,
disartria-mano torpe y hemiparesia atáxica. Los principales factores de riesgo
asociados a infarto lacunar son hipertensión arterial y diabetes mellitus, suele
afectar a personas por encima de los 55 años. Los hallazgos que apoyan la
enfermedad de pequeño vaso son: a) síndrome lacunar, b) historia de diabetes o
HAS, c) infarto cerebral menor de 1.5 cm localizado en estructuras profundas y, c)
exclusión de otras causas. 8,9

d) Otras causas. Infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización
cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en
el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se
presentan principalmente en menores de 45 años, aunque no son exclusivas de
este grupo. Las más frecuentes son vasculopatías no ateroesclerosas como;
disección arterial cervico-cerebral, fibrodisplasia muscular, enfermedad de
Takayasu, vasculitis del sistema nervioso central y enfermedad de Moya-Moya. De
ellas, la más frecuente en nuestro medio es la disección arterial cérvico-cerebral
que representa hasta 25% de los infartos cerebrales en menores de 45 años; se
produce por desgarro de la pared arterial, dando lugar a la formación de un
hematoma intramural; puede manifestarse con síntomas locales, infarto cerebral o
ser asintomática. La displasia fibromuscular, la vasculitis del sistema nervioso
central, las trombofilias (deficiencia de proteína C, S, y de antitrombina III) y el
síndrome antifosfolípidos son menos frecuentes, pero deben investigarse en
sujetos jóvenes, sin causa evidente del infarto cerebral. 8,9

e) Etiología no determinada. Incluye los infartos cerebrales con más de una
etiología posible o aquellos en los que a pesar de una evaluación completa, no se
puede determinar la causa, o que tienen una evaluación incompleta. 8,9

Otra forma de clasificación es en base a su perfil de evolución:

1.- Infarto progresivo o en evolución: cuando la clínica progresa hacia el
empeoramiento.
2.- Estable: cuando el déficit neurológico inicial no se modifica.
3.- Tendencia a la mejoría o con secuelas mínimas: cuando la recuperación
neurológica es total o superior al 80%, en las primeras semanas. 9

Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas dependen del territorio afectado, que en último
término depende de la arteria implicada. Como norma general se considera que
los síntomas aparecen de forma brusca, instaurándose la clínica en minutos o en
horas, raramente los síntomas se instauran en más de 24 horas. Los signos y
síntomas de déficit neurológico más comunes son los siguientes: 9
- Afección motora o sensitiva en un hemicuerpo- Trastorno de la emisión o comprensión del lenguaje con nivel de conciencia
conservado
- Alteraciones visuales transitorias (amaurosis), hemianopsia o
cuadrantanopsia
- Vértigo
- Trastorno brusco de la marcha o equilibrio
- Cefalea brusca, explosiva, de intensidad no referida previamente
- Pérdida súbita del estado de alerta

Síndromes topográficos
a) Infarto de arteria cerebral media: síndrome vascular más frecuente y
supone un cuadro clínico de grave afectación, se caracteriza por
hemiparesia contralateral, hemihipoestesia contralateral de predominio en
la cara y brazo, afasia expresiva (hemisferio dominante), hemianopsia
homónima contralateral, desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión,
con conservación de los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares. Puede
haber asomatognosia (heminegligencia corporal), anosognosia y
desorientación espacial en lesiones del hemisferio no dominante. 10

b) Infarto de la arteria cerebral anterior: se presenta aproximadamente en un
3% del total de los infartos cerebrales, su mecanismo de producción suele
ser cadioembólico, se caracteriza por hemiparesia contralateral,
hemihipoestesia contralateral, de predominio en la pierna, disminución de la
actividad psicomotora y del lenguaje espontáneo secundario a la afectación
14

de áreas prefrontales. Reflejo de prensión, succión y rigidez paratónica por
lesión de las áreas motoras suplementarias frontales. Apraxia de la marcha
y, a veces, incontinencia urinaria por afectación del lóbulo frontal
parasagital (en lesiones bilaterales). 10

c) Infarto de la arteria cerebral posterior: por lesión occipital, da lugar a
hemianopsia contralateral que suele respetar la visión macular. Los reflejos
pupilares están conservados. Implica a veces alexia y acalculia. Si se afecta
la circulación proximal, aparecerá un síndrome talámico caracterizado por
hemianestesia contralateral extensa y para todos los tipos de
sensibilidades, hiperpatía o dolor en el hemicuerpo afectado, mano con
movimientos pseudoatetoides secundarios a la pérdida de la sensibilidad
propioceptiva (mano talámica), coreoatetosis y hemibalismo por extensión
lesional a las áreas subtalámicas, asterixis contralateral y déficit en la
supraducción y convergencia oculares. 10

d) Infarto de la arteria coroidea anterior: se caracteriza por ser un síndrome
motor puro contralateral sin afectación del lenguaje, ni otras funciones
motoras superiores, hemihipoestesia y hemianopsia. 10

e) Síndromes de tronco: Son aquellos que se producen por afectación de las
arterias perforantes del tronco del encéfalo, dando lugar a lo que se conoce
como síndromes cruzados, ya que se afectan pares craneales de un
hemicuerpo y vías largas (motoras o sensitivas) del hemicuerpo
contralateral. El nivel y lado de la lesión viene dado por el par (o pares)
craneal afectado. 10

Estudios de gabinete
 Tomografía axial computarizada craneal: por su amplia disponibilidad,
rapidez de ejecución y eficacia, sigue siendo en la mayoría de los
hospitales el examen neurorradiológico de primera elección en todo
paciente que presenta un déficit neurológico focal de instauración aguda.
Esta exploración debe realizarse lo más rápidamente posible en todos los
pacientes tras su ingreso en urgencias, y siempre durante las primeras 24
horas, estrategia que ha demostrado la mejor relación coste-efectividad.
Permite la diferenciación entre evento vascular isquémico y hemorrágico,
permite visualizar signos precoces de isquemia y descartar lesiones como
tumores, abscesos, etc. con los que es necesario realizar un diagnóstico
diferencial. Los signos precoces de isquemia que pueden detectarse con la
15

TC son: borramiento del núcleo lenticular, desaparición del ribete insular
con una pérdida de la definición entre la cápsula externa y el córtex insular,
borramiento de los surcos de la convexidad como expresión de edema
cerebral focal, hipodensidad del parénquima cerebral afectando tanto la
sustancia gris como la blanca.10

 Resonancia magnética craneal: no ha demostrado mayor sensibilidad que
la tomografía en la detección temprana de la isquemia cerebral. Sin
embargo, la resonancia convencional es más sensible y específica que la
tomografía en la identificación precisa de la presencia, topografía y
extensión de algunos infartos y en determinar su mecanismo causante, por
lo que su utilización puede recomendarse en el infarto isquémico de tipo
lacunar, en los que afecten al territorio vertebrobasilar, en aquellos cuyo
origen se sospeche que puede ser una trombosis venosa o una disección
arterial o cuando, después de un estudio inicial de TC, el diagnóstico sea
incierto. 10
Rehabilitación
Aproximadamente el 50% de las personas que tuvieron la experiencia de un
evento vascular cerebral, necesita de los servicios de rehabilitación y presentan
limitaciones funcionales o secuelas que repercuten en las actividades propias del
individuo y en su participación con el medio ambiente. Una rehabilitación intensiva
y precoz es fundamental ya que los mejores resultados se obtienen los dos
primeros años tras la lesión.11 Estudios previos han evidenciado que los
programas de rehabilitación en pacientes con daño cerebral por evento vascular
cerebral tienen un efecto positivo sobre el progreso funcional, el nivel de
independencia, el estatus laboral o del descenso de cuidado, y mejora de la
calidad de vida. 11
La intervención de la Medicina de Rehabilitación en los pacientes que presentaron
un evento vascular cerebral, se aplica en las siguientes fases: 12

a) Hospitalaria o fase aguda. La evidencia demuestra que iniciar la rehabilitación
en las primeras 48 horas después del inicio de la enfermedad vascular cerebral
isquémica ayuda a mantener en óptimas condiciones la capacidad física,
intelectual, psicológica y social del paciente. 12,13
La rehabilitación temprana se asocia con disminución en la morbilidad y
mortalidad, y ayuda a reducir complicaciones secundarias de la inmovilidad como
infecciones respiratorias y urinarias, tromboembolismo venoso, úlceras por
presión, hipotensión ortostática, estreñimiento, trastornos de sueño, entre otras. 13

Los objetivos de la rehabilitación en esta fase son: 13
16

• Prevenir complicaciones secundarias por la inmovilización.
• Aplicar técnicas de estimulación sensoperceptiva.
• Promover la participación de la familia.
• Involucrar al equipo médico y paramédico, principalmente
enfermeras y terapistas.
Se recomienda la movilización temprana de los pacientes la cual debe iniciarse
dentro de los primeros tres días del evento, realizar ejercicios respiratorios y
palmopercusión con el fin de evitar neumonía por estasis de secreciones, vendaje
de miembros pélvicos para prevenir tromboembolia pulmonar e insuficiencia
venosa profunda secundaria a la inmovilidad por el déficit motor. 13

.b) Post-hospitalaria. Es esta fase es indispensable la valoración de las diferentes
deficiencias, y sus principales objetivos son: 14

• Reorganizar el esquema corporal y espacial.
• Reconstruir una motricidad lo más eficaz y armoniosa posible.
• Readaptar el esfuerzo.
• Evitar el sedentarismo.
• Independizar al paciente en la mayor posibilidad posible

Por lo que se recomienda el entrenamiento del control reflejo del cuello con
diversas técnicas hasta llegar al control de la posición sentada y de los músculos
de la cintura escapular y del tronco, para lograr posteriormente el equilibrio de pie
e inicio de marcha.15

Técnicas de tratamiento rehabilitador
La terapéutica que ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento de pacientes
con evento vascular cerebral son las técnicas de neurofacilitación. Éstos son
programas de ejercicio especializado con diferentes enfoques neurofisiológicos
tendientes a independizar a pacientes con daños neurológicos. 16
Las técnicas de neurofacilitación más aplicadas son las técnicas de Brunstrom,
Bobathy FNP (facilitación neuromuscular propioceptiva) de Kabat, Knott y Voss.
16,17,18

Técnica Descripción Principio
Bobath Clasifica a la hemiplejia en
tres fases: flácida, espástica
y de recuperación.
Basado en las posturas
inhibitorias reflejas, en las
diferentes posiciones básicas, y
de los puntos clave proximales y
17

distales sobre los que se puede
actuar para modificar el tono
muscula de todo el cuerpo
Brunnstrom Escala de valoración
evolutiva de VI fases por las
cuales pasan la mayoría de
los pacientes con evento
vascular cerebral.
Intenta estimular toda actividad
motora que emerge en el tronco
y extremidades pléjicas,
independientemente de que
dicha actividad sea patológica o
no. Describe la forma evolutiva
de la secuencia de recuperación
progresiva (Sinergia flexora y
sinergia extensora) así como el
inicio de movimientos cada vez
más analíticos, partiendo de
patrones globales sinérgicos.
Facilitación
neuromuscular
propioceptiva
Kabat, Knott y
Voss
Programa de ejercicios con
patrones diagonales y
espirales
Se basan en el principio de que
todo acto motor es una
elaboración del SNC, en
respuesta a múltiple información
sensitivo motora simultánea y
secuencial, de manera que
puede influirse o modificarse
mediante diversos estímulos
táctiles, propioceptivos, en
dirección
diagonal y espiral de los
movimientos

Estas técnicas se fundamentan en la hipótesis de que la adquisición de
habilidades motoras ocurre a través de la modificación y organización de sinergias
musculares en secuencias de movimiento efectivas.18,19,20 El proceso de
aprendizaje se refleja neurofisiológicamente como una reorganización de las
representaciones de movimiento dentro de la corteza motora primaria. Los
sistemas de neurotransmisores específicos y las señales intracelulares que se
sabe que son críticos para la inducción de la plasticidad sináptica parecen estar
involucrados en la reorganización del mapa y el aprendizaje de habilidades
motoras, por la formación de un engrama motor.19,20 Además, los mismos
procesos neuronales que subyacen a la reorganización del mapa motor durante el
aprendizaje de habilidades novedosas en el cerebro intacto también pueden
comprometerse durante el "reaprendizaje" motor en el cerebro dañado, generando
18

nuevas interconexiones y como resultante un engrama motor que programe un
patrón motor. De hecho, la recuperación motora se puede ver como un proceso de
reaprendizaje motor respaldado tanto por la recuperación neuronal como por la
compensación.19,20 Debido a que cualquiera de las neuronas que se encuentren
dentro de las áreas corticales y cualquiera de esas áreas, son capaces de
mantener el engrama (principio de equipotencialidad) y todas las áreas se
encuentran involucradas para respaldar el engrama (principio de acción masiva).20

Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP): es un concepto de
tratamiento; su filosofía establece que todos los seres humanos, incluidas aquellas
personas con discapacidades, tienen un potencial oculto. Es un método para
promover o aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a través
de la estimulación de los propioceptores. Se basa en los siguientes principios: 21
- La FNP es un abordaje integrado, cada tratamiento se enfoca en la persona
como una totalidad, no solo en un segmento de su cuerpo o un problema
especifico.
- Teniendo en cuenta el potencial existente y no explotado de los pacientes,
el fisioterapeuta siempre se enfocará en movilizar sus reservas.
- El enfoque de tratamiento siempre es positivo, reforzando y utilizando lo
que el paciente puede hacer, tanto en los niveles físicos como psicológicos.
- El objetivo principal de cualquier tratamiento es ayudar a los pacientes a
alcanzar su nivel de funcionalidad más alto.
- Con el objetivo de alcanzar el mayor nivel de funcionalidad, se debe
integrar los principios de control y del aprendizaje motor.21
Su objetivo es promover el movimiento funcional a través de la facilitación, la
inhibición el fortalecimiento y la relajación de los grupos musculares; por lo que se
apoya en la aplicación de diferentes técnicas especiales con las cuales se
obtienen mejores resultados cuando se superponen a los patrones en diagonal y
espiral; éstas técnicas utilizan contracciones musculares concéntricas, excéntricas
y estáticas, por lo que pueden estar dirigidas hacia los músculos agonistas,
antagonistas o ambos:21,22
- Iniciación rítmica: también conocida como técnica del ritmo, se emplea para
mejorar la capacidad de los pacientes que no pueden iniciar el movimiento
a causa de rigidez o espasticidad; la cual inicia con un movimiento pasivo y
progresan hacia un movimiento activo resistido. Ayuda en la iniciación del
movimiento, mejora la coordinación y el sentido del movimiento, normaliza
la velocidad del movimiento, enseña el movimiento y ayuda al paciente a
relajarse.22
- Combinación de isotónicos: se realizan contracciones combinadas
concéntricas, excéntricas y de estabilización de un grupo de músculos
(agonistas) sin relajación. Sus objetivos son activar el control del
19

movimiento, coordinación, aumentar la amplitud del movimiento activo,
fortalecer, y entrenamiento funcional en el control excéntrico del
movimiento.22,23
- Inversión de antagonistas dinámica: en esta técnica el movimiento activo
cambia de un sentido (agonista) al contrario (antagonista) sin pausa o
relajación. Esta técnica ayuda a incrementar el rango de movimiento activo,
aumentar la fuerza, desarrollar la coordinación, evitar o disminuir la fatiga,
aumentar la resistencia muscular y disminuir el tono muscular.22,23

Terapia ocupacional
Es una disciplina que favorece la integración biopsicosocial y laboral de las
personas con discapacidad al ayudar al paciente a recuperar tanto su
independencia funcional como alcanzar el máximo posible de independencia en
sus actividades de la vida diaria, mejorar su participación social. El objetivo de la
terapia ocupacional se dirige a alcanzar el máximo nivel funcional del paciente
dentro de sus actividades de la vida diaria, mediante el uso de estrategias
compensatorias, modificación de las actividades y del medio ambiente. 24
Sus objetivos durante la fase aguda son: prevenir úlceras por decúbito,
deformidades de las extremidades y favorecer el retorno sensorio-motor. 24
Sus objetivos en el periodo post-hospitalario: conservar e incrementar los arcos de
movilidad de las articulaciones y la independencia funcional del paciente en sus
AVD, incorporar al paciente a su rol familiar y social y favorecer una mejor calidad
de vida. 24

Algunas de las técnicas que se utilizan en este tipo de pacientes son: 24,25

• Estimulación con texturas: se recomienda la aplicación de texturas
para mejorar los trastornos sensoriales presentes. La terapeuta
ocupacional Margaret Rood desarrollo en la década de los 50 una
técnica de modificación del movimiento mediante estímulos
sensoriales cutáneos. La piel es el órgano más grande del cuerpo
humano y se compone de numerosos receptores que nos dan la
capacidad de experimentar sensaciones táctiles, de temperatura,
presión, vibración y hasta de dolor. Rood refiere que existen factores
que ayudan a aumentar o disminuir el tono muscular, una premisa
básica que consideramos, es que los estímulos agradables nos
“relajan” y los estímulos desagradables o peligrosos nos “estresan”,
en términos clínicos nos referimos a estímulos facilitadores (nos
activan) e inhibidores (nos relajan), este principio aplicado a la
técnica nos dice que si tenemos un caso de espasticidad, tenemos
que trabajar con estímulos que inhiban este tono mediante impulsos
20

lentos, rítmicos y agradables; en los casos donde el tono muscular
esta diminuido (hipotonía o flacidez), los estímulos tendrán que ser
rápidos y un poco más intensos.24,25
• Actividades propositivas: es de mucha utilidad para incrementarla
funcionalidad y se enfatiza la conservación de la movilidad de la
extremidad afectada usando dispositivos que le permitan al paciente
efectuar actividades con movimientos pasivos; mediante el apoyo de
la extremidad sana.24,25
• Estimulación propioceptiva: se emplea para la facilitación de los
patrones correctos de movimiento, por ejemplo la acción de vestirse
colocando al paciente en posición sedente en el borde de la cama,
facilitando el equilibrio de sentado y el control de tronco
consecuentemente ayuda a mantener una postura funcional y el
paso a la estación bípeda, efectuando descargas de peso, alcance
de objetos cercanos, entre otras actividades. 25

Programa de rehabilitación domiciliario: conjunto de ejercicios, diseñado con la
finalidad de que se lleve a cabo en el domicilio del paciente, previa enseñanza por
parte del experto; que se realiza en casa varias veces al día, siete veces a la
semana. El programa de rehabilitación domiciliario hace que le paciente no pueda
desarrollar la idea, muy negativa, de que todo lo que tenía que hacer lo ha hecho
en el centro de rehabilitación, y que, una vez de vuelta a casa, ya no tiene nada
que hacer.26 Para que le programa de rehabilitación tenga éxito es conveniente
dar al paciente instrucciones por escrito sobre todo lo que tienen que hacer en
casa, si es posible con diagramas y dibujos muy claros, además de proporcionar la
instrucciones muy claras de forma verbal y enseñarle al paciente cómo tiene que
hacer el ejercicio. Conviene revisar el programa con el paciente cada determinado
tiempo e ir incrementado la dificultad e intensidad de los ejercicios en función de
los progresos que se vayan presentando.26

Función motora: es la habilidad para aprender o demostrar de forma diestra y
eficiente para asumir, mantener, modificar y controlar la postura y los patrones de
movimiento. Para evaluar la capacidad motora del tronco contamos con el Test de
Control del Tronco, que explora la capacidad de realizar transferencias cama-silla-
bipedestación, y además cuenta con utilidad pronostica (anexo 3). El índice motor
que valora la actividad voluntaria en tres movimientos clave de la extremidad
torácica (abducción del hombro, flexión del codo y la prensión en la mano) y de la
extremidad pélvica (flexión de la cadera, la extensión de la rodilla y flexión dorsal
del pie). 27

Capacidad funcional: es la facultad presente para realizar las actividades de la
vida diaria sin necesidad de supervisión, dirección o asistencia, es decir, la
capacidad de ejecutar tareas y desempeñar roles sociales en la cotidianidad
dentro de un amplio rango de complejidad. Actividades básicas de la vida diaria
son aquellas imprescindibles para subsistir de forma independiente; entre ellas se
incluyen las actividades de autocuidado, de funcionamiento básico físico y mental.
28
Uno de los instrumentos más ampliamente utilizados es el índice de Barthel,
también conocido como “Índice de Discapacidad de Maryland”, es una medida
genérica que valora el nivel de funcionalidad, catalogando la realización de forma
dependiente o independiente de 10 actividades básicas de la vida diaria, como la
capacidad de comer, moverse de la silla a la cama y volver, realizar el aseo
personal, ir al retrete, bañarse, desplazarse, subir y bajar escaleras, vestirse y
mantener el control intestinal y urinario, mediante la cual se asignan diferentes
puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para
llevar a cabo estas actividades. Su puntuación oscila entre 0 (completamente
dependiente) y 100 (completamente independiente). 28

JUSTIFICACIÓN

La enfermedad vascular cerebral ocupa los principales sitios de morbi-mortalidad a
nivel mundial y en nuestro país, es la tercera causa de mortalidad en México, y la
primera causa de discapacidad de origen neurológico en los pacientes
sobrevivientes, como consecuencia podemos hablar de que existe un alto índice
de discapacitados como consecuencia de las secuelas que se presentan. Estas
evitan que el individuo continúe con su desempeño laboral lo que representa altos
costos tanto en la fase aguda, como en la fase de recuperación.

Las secuelas de la enfermedad vascular cerebral son altamente discapacitantes a
nivel sensorial, motora o pérdida de la función, se estima que aproximadamente
20% de los que sobreviven requiere cuidados especiales durante al menos tres
meses después del EVC y 30% presenta una discapacidad grave y permanente, y
el tiempo de recuperación es prolongado, lo que implica para el paciente y sus
familiares un desgaste físico y económico.
En la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI las secuelas por EVC
tiene una alta demanda en la consulta, durante el año 2016, se atendieron 604
pacientes con secuelas de EVC, por lo que este tipo de padecimientos representa
una parte importante de los pacientes que son manejados dentro de la unidad y
cuyo tiempo de estancia puede llegar a prolongarse hasta por 6 meses o más, lo
que implica una disminución en el número de lugares disponibles para otros
pacientes.

Con este trabajo se propone una alternativa de tratamiento práctico y de bajo
costo, con la misma utilidad que el tratamiento rehabilitatorio institucional, además
ayudará a que la unidad de medicina física y rehabilitación siglo XXI pueda
proporcionar una atención a una mayor cantidad de pacientes, al disminuir el
tiempo de permanencia en la unidad en este tipo de pacientes, pero con un buen
programa que beneficia al paciente. La rehabilitación mediante un programa de
rehabilitación domiciliario es una alternativa de tratamiento en aquellos pacientes
que presentan hemiparesia secundario a la enfermedad vascular.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las secuelas por un evento vascular cerebral varían en gravedad y el impacto
funcional posterior, dependiendo de la extensión del daño neurológico y el
potencial de recuperación no es completamente predecible. Las deficiencias
motoras representan uno de los déficits más comunes asociados con la disfunción
del sistema nervioso. La recuperación motora puede ocurrir en diversos grados
según la naturaleza y la gravedad del trauma. La recuperación después del EVC,
se cree que ocurre mediante el restablecimiento de la función dentro de las áreas
corticales dañadas y por la compensación dentro de las áreas cerebrales intactas
y residuales. Después de un accidente cerebrovascular, muchos sobrevivientes
experimentan algún tipo de deterioro funcional que requerirá una período de
rehabilitación prolongado, en la UMFRSXXI los pacientes que son atendidos por
secuelas de EVC constituyen una gran demanda de atención para la unidad,
además de los altos costo que esto genera, debido a que generalmente son
pacientes que permanecen en tratamiento por un tiempo prolongado el cual puede
llegar a extenderse hasta más de 6 meses y algunos pacientes son manejados
con programa domiciliario inespecífico el cual es mostrado al familiar o al paciente
mediante un tríptico y sin la explicación detallada de cómo debe de realizarse, el
cual en la mayoría de las ocasiones no lo llevan a cabo por la falta de
entendimiento para la realización del mismo; por este motivo es importante
instaurar un programa de rehabilitación de manera oportuna para limitar las
deficiencias que pueden presentarse como consecuencia, con la finalidad de
proporcionar al paciente una mejor función motora y mejor capacidad funcional,
mediante la realización de un programa de rehabilitación accesible y con la
capacitación adecuada, para que les proporcione una recuperación los más
temprana posible.

Por esta razón se considera importante saber: ¿Cuál será la efectividad en la
función motora y la capacidad funcional mediante la aplicación de un programa de
rehabilitación domiciliario, en los pacientes con hemiparesiasecundaria a
enfermedad vascular cerebral en la UMFRSXXI.

HIPOTESIS

Hipótesis de trabajo: Si se aplica un programa de rehabilitación domiciliario en los
pacientes con hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral, inferimos
que mejorará la función motora y la capacidad funcional, en un 80%.

OBJETIVO GENERAL

Demostrar la efectividad de un programa de rehabilitación domiciliario en los
pacientes con hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral, para
mejorar la función motora y la capacidad funcional.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Describir la población participante respecto a género, edad, tipo de
enfermedad vascular, lado de afectación, tiempo de evolución, función
motora, capacidad funcional.

2. Calcular el índice de recuperación de la función motora en la hemiparesia,
posterior a la aplicación del programa de rehabilitación domiciliario, por
medio de la aplicación del test de control del tronco y el índice motor de la
extremidad torácica y la extremidad pélvica.

3. Evaluar la mejoría en la capacidad funcional en los pacientes con
hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral que reciben el
tratamiento con el programa de rehabilitación domiciliaria con el índice de
Barthel.

VARIABLES METODOLÓGICAS

Variables independientes
Enfermedad vascular cerebral
 Definición conceptual: La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un
síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos
neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa
aparente que el origen vascular.
 Definición operacional: se consideraron a aquellos pacientes que acudieron
a solicitar atención médica en la consulta externa de la UMFRSXXI, cuya
nota de envío tenía el diagnostico de enfermedad vascular cerebral con
hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral.
 Tipo de variable: cualitativa
 Escala de medición: nominal
 Indicador: lo referido en la nota de envío, respecto al tipo de enfermedad
vascular cerebral, isquémico o hemorrágico.

Tiempo de evolución
 Definición conceptual: tiempo transcurrido desde el momento en que se
presenta la enfermedad vascular cerebral y el momento en que se realiza la
valoración inicial.
 Definición operacional: se consideró a aquellos pacientes que tenga un
tiempo de evolución menor a igual a 6 meses.
 Tipo de variable: cuantitativa
 Escala de medición: discreta
 Indicador: meses.

Lado afectado
 Definición conceptual: hemicuerpo que presenta hemiparesia.
 Definición operacional: se valoró si la afección se encuentraba en el lado
dominante o el lado no dominante.
 Tipo de variable: cualitativa
 Escala de medición: nominal
 Indicador: lado dominante (si), lado no dominante (no).

Programa de rehabilitación domiciliaria
 Definición conceptual: programa diseñado para realizarlo en el domicilio, el
cual consta de ejercicios de neurofacilitación y medidas generales de
reposo prolongado, divididos en 3 fases. La fase 1 corresponde con
27

ejercicios de neurofacilitación mediante técnica de iniciación rítmica para
tronco, miembro superior en inferior afectado. La fase 2 consta de ejercicios
de neurofacilitación mediante técnica de combinación de isotónicos para
tronco, miembro superior e inferior afectado. La fase 3 consta de ejercicios
de neurofacilitación mediante la técnica de inversión de antagonistas
dinámica, para tronco, miembro superior e inferior afectado. Las actividades
específicas se describen en el anexo 8
 Definición operacional: se capacitó a los pacientes sobre el tipo de
ejercicios que debían realizar en casa, la capacitación se llevó a cabo en 3
sesiones, 1 día cada 3 semanas, se capacitó en cada una de las 3 fases
que conforman el programa establecido.
 Tipo de variable: Cualitativa
 Escala de medición: nominal
 Indicador: el programa fue enseñado por el mismo terapeuta, la enseñanza
se llevó a cabo en 1 sesión cada 3 semanas, con una duración de 30
minutos cada una, cada una de las fases se llevó a cabo durante 3
semanas, con una nueva enseñanza para la fase subsecuente, con un total
de 3 sesiones.

Variables dependientes
Función motora:
 Definición conceptual: capacidad que tiene una persona de desempeñar de
manera voluntaria movimientos, utilizando estructuras especializadas como
el sistema nervioso y músculo-esquelético en respuesta a diferentes
demandas del medio ambiente.
 Definición operacional: se evaluó la función motora del tronco con el Test
de Control del Tronco. El cual explora la capacidad de realizar
transferencias, cama silla, bipedestación, y que además tiene utilidad
pronostica. Examina cuatro movimientos con el paciente colocado en
decúbito supino: girar hacia el lado débil, girar hacia el lado fuerte, sentarse
desde la posición de acostado y estabilidad en la posición de sentado
durante 30 segundos (Anexo 3). Se evaluó la función motora de la
extremidad torácica y pélvica comprometidas con el índice motor, cuyo
resultado en la presión tiene utilidad pronostica. El cual explora tres
movimientos clave de la extremidad torácica (abducción del hombro, flexión
del codo y la prensión en la mano) y de la extremidad pélvica (flexión de la
cadera, la extensión de la rodilla y flexión dorsal del pie) anexo 4.
 Tipo de variable: cualitativa
 Escala de medición: ordinal
28

 Indicador: porcentaje de control de tronco e índice motor.

Capacidad funcional
 Definición conceptual: capacidad de ejecutar las acciones que componen
nuestro quehacer diario de manera autónoma, es decir, de la manera
deseada a nivel individual y social.
 Definición operacional: se valoró el grado de dependencia para realizar las
actividades de la vida diaria por medio del índice de Barthel, que las
clasifica en tres dimensiones: de autocuidado (alimentación, baño/ducha,
arreglo personal, uso de retrete y vestirse); de movilidad (traslado cama-
silla, deambulación y subir y bajar escaleras); y funciones corporales
(control intestinal y vesical). Anexo 6
 Tipo de variable: cualitativa
 Escala de medición: ordinal
 Indicador: grado de dependencia para la realización de las actividades de la
vida diaria, dependencia total, dependencia grave, dependencia moderada,
dependencia leve, independencia funcional.

Variables demográficas
Edad:
 Definición conceptual: tiempo en años que ha vivido un sujeto desde su
nacimiento
 Definición operacional: edad referida por el paciente.
 Tipo de variable: cuantitativa discontinua
 Escala de medición: razón
 Indicador: número de años

Genero
 Definición conceptual: son las características de comportamiento,
pensamiento, actitud e identidad que se le asignan a los hombres y a las
mujeres según la sociedad donde vivan.
 Definición operacional: lo referido por el paciente
 Tipo de variable: cualitativo nominal
 Escala de medición: nominal
 Indicador: femenino o masculino

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Criterios de inclusión:
- Pacientes con hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral con
tiempo de evolución igual o menor a 6 meses
- Paciente femenino y masculino
- Paciente con Ashworth menor o igual a 3
- Edad comprendida entre 30 y 75 años
- Pacientes orientados en tiempo, persona y espacio
- Pacientes con comorbilidades controladas médicamente
- Paciente que acepte participar en el estudio y firme el consentimiento
informado

Criterios de exclusión:
- Paciente que haya tenido un evento vascular cerebral previo
- Paciente que no cuente con un familiar que lo pueda asistir en el ejercicio
- Paciente con enfermedades articulares que le limiten la movilidad
- Paciente que no comprenda indicaciones sencillas

Criterios de eliminación:
- Pacienteque no cumpla con el programa en un 80%
- Paciente que no acuda a 2 sesiones subsecuentes durante el estudio
- Paciente que no desee continuar con el programa
- Paciente que presente un descontrol de sus comorbilidades

TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO

Intervención, clínico, cuasiexperimental, prospectivo, longitudinal.

MATERIAL Y METODOS

Ámbito geográfico: Instituto Mexicano del Seguro Social en la Unidad de
Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI.

Universo de trabajo: Pacientes con hemiparesia corporal secundara a
enfermedad vascular, con <6 meses de evolución de entre 30 y 75 años de edad y
de cualquier sexo.

Límites en el tiempo: 01 de enero 2018 – 30 de junio 2018.

DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO
Previa autorización del comité de Ética se procedió a realizar la selección de los
pacientes, previa firma de la carta de consentimiento informado (Anexo 1), así
como la explicación del proyecto de investigación, ingresaron al estudio 52
pacientes derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social referidos a la
unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI, con diagnóstico de
hemiparesia secundario a enfermedad vascular cerebral, los cuales acudieron al
área de consulta externa durante los meses enero a junio del 2018 y que
cumplieron con los criterios de selección.

PROCEDIMIENTOS.
1. Captación: los pacientes que fueron referidos por médicos adscritos del
área de consulta externa con los criterios ya referidos, se realizó la
evaluación inicial de acuerdo a la hoja de captación de datos recabando el
nombre del paciente, afiliación, edad, tiempo de evolución, tipo de EVC,
lado afectado y antecedentes de importancia. Anexo 2

2. Conformación del grupo: cada uno de los pacientes que cumplieron con los
criterios de selección, se asignaron al grupo de intervención.

3. Aplicación de escalas: estas se realizaron, al inicio y al final de la
intervención.
31

 Evaluación de la función motora: la siguiente evaluación se llevó a cabo al
inicio y término del tratamiento rehabilitador. Test de control de tronco: se
valora al paciente en decúbito supino y se le solicitará que realice cada una
de las actividades que indica el test, voltearse hacia el lado sano, hacia el
lado parético, pasar de decúbito supino a sedestación y valorar el equilibrio
en sedestación, de acuerdo a la puntuación de la escala, anexo 3. Índice
motor se valoró al paciente en decúbito supino y se le solicitó que realizara
cada uno de los tres movimientos clave para el índice motor para la
extremidad torácica y la extremidad pélvica, anexo 4.
 Evaluación de la capacidad funcional: la siguiente evaluación se llevó a
cabo al inicio y término del tratamiento rehabilitador. Índice de Barthel: se le
preguntó al paciente o familiar en relación a cada una de las actividades de
la vida diaria, para identificar las actividades en las que es independiente y
en las que necesita de ayuda parcial o total, de acuerdo a la puntuación del
índice, anexo 6.

4. Programa de rehabilitación domiciliario: se aplicó al grupo de intervención
durante 3 meses. Mediante la enseñanza de cada una de las fases que lo
conforman con 1 sesión cada 3 semanas, que duró 30 minutos en cada una
de las mismas. Anexo 8.
Se explicó al familiar y al paciente la importancia de entender bien cada
movimiento, realizarlo todos los días 3 veces al día, repitiendo cada uno 10
veces, los 7 días de la semana. Se enseñó al paciente y al familiar cada
uno de los ejercicios, realizando varias repeticiones hasta confirmar que
había quedado claro al familiar y al paciente. Se realizó una repetición final
de cada movimiento para descartar errores al realizar el programa en casa.
Al final de la enseñanza del programa se entregó un folleto con imágenes,
explicando cada ejercicio de una forma sencilla y clara. Donde se le indicó
el lugar para realizar el ejercicio, repeticiones, efectos adversos que
suspenderían el programa y el teléfono del investigador principal para
aclaraciones. Se citaron para la aplicación de las escalas al final de éstas
para valorar diferencias.

ASPECTOS ESTADISTICOS

Muestreo

Muestreo no probabilístico de casos consecutivos

Tamaño de la muestra

Se calculó el tamaño de la muestra con la siguiente formula:

N= N x Za2 x p x q
d2 x (N-1) + Za2 x p x q
Donde :
N = 68,599 (tamaño de la población)
Z = 1.96 (nivel de confianza)
p= 0.029 (prevalencia del evento)
q= 0.97 (probabilidad de fracaso)
d = 0.05 precisión (Error máximo admisible en términos de proporción)
Resultando el tamaño de la muestra de 43 pacientes, se le agrega un 20% de
perdidas resultando un total de 52 pacientes.

Análisis estadístico

Se aplicó estadística descriptiva para las variables cualitativas usando, tablas,
gráficas y proporciones; las variables cuantitativas se muestran con promedios y
desviación estándar, determinando frecuencias absolutas y relativas a las
variables demográficas. En la estadística inferencial se aplicó prueba de Wilcoxon
para determinar si existen diferencias entre ellas, previa realización de pruebas de
normalidad de datos.

ASPECTOS ETICOS
El estudio se sometió a un Comité Local de Investigación en Salud para su
valoración, así mismo de aceptación al protocolo mediante consentimiento
informado.
El estudio se realizó en seres humanos y se calificó de riesgo mínimo y se
respalda en los siguientes documentos:

Articulo 96 al artículo 103 de la Ley General de Salud, articulo 13 al 27 del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.

PRINCIPIOS DE BIOÉTICA EN INVESTIGACIÓN
1) Principio de autonomía. Cada individuo tiene derecho a decidir sobre aquello
que le afecta (aquí, en particular, sobre su vida y salud).
2) Principio de Dignidad. Ningún ser humano puede ser tratado como un simple
medio.
3) Principio de Universalidad o de igualdad. Quienes están en las mismas
condiciones deben ser tratados de manera igual.
4) Principio de información. Todos los individuos tienen derecho a saber lo que les
afecta a su salud.

RECURSOS
Recursos humanos

 Residente de cuarto año de la especialidad de Medicina Física y
Rehabilitación de la UMFSXXI
 Asesor con maestría en ciencias médicas

Recursos materiales

 Hojas de consentimiento informado
 Hojas de recolección de datos
 Plumas
 Folletos del programa domiciliario
 Hojas de escalas de valoración
 Colchonetas

Recursos económicos
Este trabajo no requierió inversión extra a la que normalmente se invierte en la
evaluación y tratamiento de este tipo de pacientes, como es la utilización del
inmueble, equipos de mecanoterapia, electricidad, personal de la unidad, tiempo
que se invierte en la realización del trabajo. La unidad cuenta con el equipo,
material y áreas, por lo que pudo realizarse la intervención. Los consumibles
fueron aportados por el alumno.

FINANCIAMIENTO
El presente trabajo no recibió financiamiento por parte de ninguna institución, asociación o
industria.

FACTIBILIDAD

La unidad de Medicina Física y Rehabilitación cuenta con todos los recursos
necesarios para poder realizar éste proyecto de investigación, tanto físicos como
humanos, además de que la mayoría de los pacientes que presentan hemiparesia
secundaria a enfermedad vascular cerebral adscritos al IMSS, que requieren un
manejo rehabilitatorio y que corresponden a la región sur, son derivados a esta
unidad para valoración y manejo. Por lo que la realización fue factible.

DIFUSIÓN

Esta tesis será utilizada para su difusión por medio de la publicación a través de un
artículo.

TRASCENDENCIA

Esta tesis servirá para que los pacientes que presentan hemiparesia corporal secundario
a enfermedadvascular cerebral, su tiempo de estancia en la unidad sea menor y tanto el
paciente como el familiar participen de una forma más activa dentro de su proceso de
rehabilitación, así como para que ayude en la reducción de costos para el paciente y el
IMSS en lo que respecta a la atención en este tipo de pacientes.

77%
23%
DISTRIBUCIÓN POR TIPO DE EVC
ISQUEMICO HEMORRAGICO
RESULTADOS

Se captaron un total de 52 pacientes de los cuales se eliminaron 4 pacientes
debido a que no cumplieron con el 80% de las asistencias.

En la muestra se incluyeron 48 pacientes de los cuales 62.5% (30 pacientes)
fueron del género masculino y 37.5% (18 pacientes) fueron del género femenino
(grafico 1).

Grafico 1. Distribución por género de los 48 pacientes con EVC que integraron el
grupo de intervención del proyecto de investigación.
Fuente: Base de datos

La edad de los pacientes comprendía desde los 35 a los 74 años con una media
de 60.4 años con una desviación estándar de +10.9 años.

37 pacientes 77.1% (37 pacientes) tuvieron EVC isquémico, el resto 22.9% (11
pacientes), EVC hemorrágico (grafico 2).

Grafico 2. Distribución por tipo de EVC de los 48 pacientes que integraron el grupo
de intervención del proyecto de investigación.
Fuente: Base de datos
62.50%
37.50%
MASCULINO
FEMENINO
DISTRIBUCIÓN POR GENERO
37

El 39.6% (19 pacientes) presentaron una hemiparesia del lado dominante y el
60.4% (29 pacientes) una hemiparesia del lado no dominante (grafico 3).

Grafico 3. Lado de la hemiparesia de los 48 pacientes con EVC que integraron el
grupo de intervención del proyecto de investigación.
Fuente: Base de datos

El tiempo de evolución entre la fecha del evento al inicio de la terapia fue en
promedio de 2.83 meses con una desviación estándar de +1.37

Función motora del miembro parético

Índice motor y test de control de tronco

En la tabla 1 se muestra un cambio en la función motora de la extremidad torácica,
extremidad pélvica y del control de tronco en donde se aprecia un incremento en
la función motora al finalizar el programa de rehabilitación domiciliario, con una
significancia estadística.

Variable Valoración
inicial
Valoración
final
Wilcoxon

Test de control de tronco
X

26.0
+DE

18.8
X

92.5
+DE

8.9

0.012
Índice motor miembro
torácico
44.2 22.8 93.9 4.4 0.008
Índice motor miembro pélvico 38.2 16.8 93.6 5.94 0.008
Base de datos. X=promedio. DE: desviación estándar

DOMINANTE
40%NO
DOMINANTE
60%
LADO DE LA HEMIPARESIA
38

Capacidad funcional

Índice de barthel

La valoración de la capacidad funcional con escala de Barthel, los pacientes
iniciaron con un promedio de 65 puntos y al final de la medición hubo una mejoría
aproximada de 27 puntos. Es decir al final del estudio encontramos que hubo un
cambio de dependencia moderada a una dependencia leve.

DISCUSIÓN

El EVC genera alteraciones transitorias o definitivas de la función cerebral, lo cual
condiciona déficits de tipo motor, sensorial o cognitivo, lo cual genera una
repercusión en la función motora y capacidad funcional a este tipo de pacientes.

Los resultados obtenidos en este estudio ofrecen datos útiles de la efectividad del
programa de rehabilitación domiciliario en los pacientes con hemiparesia
secundaria EVC, ya que favorece el incremento de la participación del paciente y
su familiar, en su manejo rehabilitatorio, lo cual evidencia la incidencia positiva de
la rehabilitación en este tipo de pacientes, debido a que ayuda en la mejoría de la
función motora y la capacidad funcional, disminuyendo el grado de dependencia,
valorado con el índice de Barthel.

López et al3 en el 2013, realizó un estudio en el cual valoró como influye la
rehabilitación domiciliaria en la recuperación funcional en los pacientes con EVC,
donde se evaluó a 124 pacientes, se analizaron variables (pre y postratamiento)
como las características y antecedentes personales, índice de Barthel, escala de
espasticidad de Ashworth modificada, dolor (hombro) y escala neurológica
canadiense; los resultados evidenciaron que hubo una mejoría con el programa
domiciliario, con una mejoría sustancial del estado funcional de los pacientes, con
una disminución de la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria.

Chaiyawat et al8 en el 2012 realizó un ensayo controlado aleatorizado con 60
pacientes con EVC isquémico reciente, a los cuales se les dio manejo mediante
un programa de rehabilitación domiciliario con una duración de 6 meses, y lo
comparó con los pacientes que recibieron rehabilitación institucional atención
estándar. La medida principal fue un cambio en el índice de Barthel; a los 2 años
de seguimiento, se encontró que el programa de rehabilitación domiciliario con una
duración de 6 meses, después del accidente cerebrovascular isquémico mejoró el
resultado funcional.

Sírbu et al17 realizó un estudio cuyo objetivo fue evaluar la eficacia de un
programa de fisioterapia domiciliaria para mejorar la función motriz, el equilibrio y
las actividades de la vida diaria, donde se incluyeron catorce pacientes con primer
accidente cerebrovascular isquémico (8 mujeres y 6 hombres), con edades
comprendidas entre 49 y 84 (media 69); después del alta hospitalaria, se les
asignó un programa de terapia física domiciliaria de 12 semanas para mejorar la
función motora, el equilibrio y las actividades de la vida diaria, todos los pacientes
fueron evaluados antes y después del programa de entrenamiento con las
siguientes pruebas: (1) índice de Barthel; (2) escala de Berg; (3) índice de
motricidad; (4) Medida de independencia funcional, después de 12 semanas de
terapia física, mostraron una mejora significativa en el grupo de estudio, en el
índice motor, mostraron una mejoría en la capacidad para la realización de las
40

actividades de la vida diaria, ya que hubo un incremento en el puntaje promedio
del índice de Barthel y presentaron una mejor función del equilibrio después de
completar el programa de rehabilitación, por lo cual concluyeron que la
intervención con un programa de terapia física domiciliaria de 12 semanas en
sobrevivientes de EVC proporciona resultados significativamente mejores en la
función motora, la función del equilibrio y las actividades de la vida diaria.

Si bien nuestro estudio carece de una población de comparación de control, los
resultados obtenidos ayudan a validar la eficacia potencial de nuestro programa de
rehabilitación domiciliario.

Este estudio no reportó efectos adversos o complicaciones durante el tratamiento,
y los resultados obtenidos concuerdan con los obtenidos en otros artículos, como
fue descrito anteriormente.

Se espera que este estudio pueda ser reproducido con un mayor número de
pacientes e incluso compararlo con el programa institucional, para confirmar su
efectividad.

CONCLUSIONES
1. El programa domiciliario mejoró la función motora, valorada con el test de
control de tronco y el índice motor, al final del tratamiento.
2. El programa domiciliario mejora la capacidad funcional valorada con el
índice de Barthel, al final del tratamiento presentaron un menor grado de
dependencia.
3. La realización de un programa domiciliario, cuando se realiza de forma
adecuada y diario, es de gran utilidad en los pacientes con hemiparesia
secundaria a EVC debido a que influye en la función motora y la capacidad
funcional de los pacientes.

RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES

Se recomienda continuar con el presente estudio e incrementar el tamaño de la
muestra para contar con un mayor peso estadístico, realizando una comparación
de programa domiciliario con el programa institucional, además de incrementar el
tiempo de seguimientode los pacientes al término de las sesiones, para valorar
que los beneficios se mantengan a largo plazo. Considerar los costos que implican
para el paciente y el IMSS en este tipo de pacientes, y analizar a reducción de los
costos que se presentan en la aplicación de un programa de rehabilitación
domiciliario.
Una limitación fue el número de pacientes, ya que se pensaba en una muestra
más representativa.

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