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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI APLICACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN EN LOS PACIENTES CON HEMIPARESIA SECUNDARIA A EVENTO VASCULAR CEREBRAL DE LA UMFRSXXI TESIS DE POSGRADO Que para obtener el título de Especialista en Medicina de Rehabilitación PRESENTA Gladis Anahí Gama Guerrero DIRECTOR DE TESIS Dra. María del Carmen Mora Rojas Ciudad Universitaria, Cd de México, 2018 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 AUTORIZACIÓN ____________________________________________ DR. JAIME ALFREDO CASTELLANOS ROMERO Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación Director de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI __________________________________________ DRA. ILIANA DE LA TORRE GUTIÉRREZ Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación Subdirector Médico de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI ___________________________________________ DRA. MARIA DEL CARMEN MORA ROJAS Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación Coordinación de Educación e Investigación en Salud Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI 3 ASESOR ___________________________________________ DRA. MARIA DEL CARMEN MORA ROJAS Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación Coordinación de Educación e Investigación en Salud Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI 4 AGRADECIMIENTOS A dios, por darme fortaleza para continuar a pesar de todos los inconvenientes. A mi esposo por estar en todo momento a mi lado, por ser mí compañero, amigo y fuerza, y que gracias a su apoyo, comprensión y paciencia he logrado esa meta. A mi hija, por siempre esperarme con una sonrisa, un caluroso beso y abrazo, que siempre me dieron ánimos para seguir adelante y no defraudarla A todos los médicos que han contribuido en mi formación. Y a todas aquellas personas que participaron y me ayudaron de una forma u otra en la realización de éste trabajo. 5 ÍNDICE RESUMEN…………………………………………………………………………………6 INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….7 MARCO TEORICO………………………………………………………………………..8 JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………...22 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………..23 HIPOTESIS……………………………………………………………………………….24 OBJETIVOS.……………………………………………………………………………..25 VARIABLES METODOLOGICAS……………...……………………………………...26 CRITERIOS DE SELECCIÓN………………………………………………….…..…..29 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO……………………………………………………….30 MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………….…..…….30 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO…………………………………………..30 PROCEDIMIENTOS……………………………………………………………………..30 ASPECTOS ESTADÍSTICOS……………..……….……………………….……….…32 TAMAÑO DE LA MUESTRA………………………...……………………………..….32 ANALÍSIS ESTADÍSTICO………………………………………………………………32 ASPECTOS ÉTICOS……………………………………………………………………33 RECURSOS………………………………………………………………………………34 FINACIAMIENTO………………………………………………………………………..34 FACTIBILIDAD……………………………………………………………………….….35 DIFUSION………………………………………………………………………………..35 TRASCENDENCIA……………………………………………………………..……….35 RESULTADOS…………………………………………………………………………..36 DISCUSIÓN……………………………………………………………………………...39 CONCLUSIONES……………………………………………………………………..…41 RECOMENDACIONES…………………………………………………………………41 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………….42 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………………….45 ANEXOS………………………………………………………………………………….46 6 RESUMEN APLICACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN EN LOS PACIENTES CON HEMIPARESIA SECUNDARIA A EVENTO VASCULAR CEREBRAL DE LA UMFRSXXI Gama-Guerrero Gladis Anahí1, Mora Rojas María Del Carmen2. 1Consulta externa, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI UMFRSXXI; Delegación Sur, ciudad de México, IMSS.2Coordinación de Educación e Investigación en Salud, Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI. Introducción: La enfermedad vascular cerebral (EVC), constituye la primera causa de discapacidad de origen neurológico en los adultos, el tratamiento rehabilitatorio, e este tipo de pacientes, implica la participación de un equipo multidisplinario, por un tiempo prolongado el cual puede llegar a extenderse hasta 6 meses o más, lo que implica un elevado costo económico. Objetivo: Demostrar la utilidad de un programa de rehabilitación domiciliario en los pacientes con hemiparesia secundaria a EVC, para mejorar la función motora y la capacidad funcional. Material y métodos: Pacientes con hemiparesia secundaria a EVC, menor o igual a 6 meses de evolución, ambos sexos, de 30 a 75 años, con comorbilidades controladas, que acudieron a solicitar consulta en la UMFRSXXI y aceptaron participar mediante firma de consentimiento informado. Se realizó interrogatorio, exploración física completa y enseñanza al familiar con el paciente del programa de rehabilitación domiciliario, comprobando la realización del mismo, por un tiempo de 3 meses con una periodicidad de 3 veces por semana, con evaluación inicial y final. Análisis estadístico: estadística descriptiva para las variables cualitativas; variables cuantitativas se mostraran con promedios y desviación estándar. Estadística inferencial se aplicó prueba de Wilcoxon para determinar si existían diferencias entre ellas. Resultados: se encontró mejoría en la función motora y capacidad funcional con la realización del programa de rehabilitación domiciliario, con diferencia estadística significativa al comparar los valores iniciales y finales. Conclusiones: el programa de rehabilitación domiciliario en los pacientes con hemiparesia secundaria a EVC favoreció una mejor función motora y capacidad funcional. Palabras clave: enfermedad vascular cerebral, hemiparesia, programa de rehabilitación domiciliario. 7 INTRODUCCION La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un problema de salud pública. Datos de la Secretaría de Salud de México muestran que en nuestro país la tasa de mortalidad por EVC se ha incrementado a partir del año 2000, particularmente en menores de 65 años. Durante el 2007 del total de egresos en hospitales públicos el 1% fue atribuido a EVC, mientras que en el 2008, la tasa de mortalidad fue de 28.3 por cada 100,000 habitantes 1. La EVC constituye la primera causa de discapacidad de origen neurológico en los adultos, dadas las secuelas sensitivas, motoras y cognitivas que deja en la mayoría de los pacientes que sobreviven al ictus, constituyendo la causa principal de la hemiplejía. El paciente pierde la capacidad de movilizar el hemicuerpo del lado contrario a la lesión y esto compromete severamente su independencia funcional para las actividades de la vida diaria 2. La hemiplejia requierede una intervención multidisciplinar, siendo la rehabilitación física uno de los pilares de la recuperación funcional, cuyo objetivo es prevenir las complicaciones y reducir el déficit neurológico, a fin de conseguir la máxima capacidad funcional posible para facilitar la autonomía personal y la reintegración familiar y socio-laboral. La rehabilitación ha de iniciarse de forma precoz y coordinada y mantenerse durante sus diferentes fases 5,30En la actualidad, se aplican en la rehabilitación de los pacientes hemipléjicos diferentes tratamientos (métodos Frenkel, Bobath, Kabat, entre otros). La aplicación correcta de estos tratamientos exige de la preparación de todo el personal que los utilice y de la experiencia práctica de estos para así lograr los resultados esperados. Dentro de la rehabilitación física, el ejercicio juega un papel decisivo en la recuperación del paciente y su incorporación a la sociedad de una manera activa, acercando al enfermo a los límites máximos de su capacidad 2. Respecto al tratamiento rehabilitador implica la participación de un equipo multidisplinario y una duración muy prolongada, se recomienda un número de sesiones de 3 veces a la semana con una duración de 20-60 minutos por día, durante un mínimo de 3 meses, lo que implica un elevado costo tanto humano como económico, lo que también genera que los pacientes no culminen con todo su tratamiento, por la falta de recursos económicos o por la falta de disponibilidad de tiempo 2. Por lo que la implementación de un programa domiciliario es una alternativa, dentro del tratamiento rehabilitador debido a que ofrece una mayor comodidad para los pacientes y sus familiares al evitar su desplazamiento y de los costos que esto implica y promueve una mejor vinculación del paciente y sus familiares con su proceso de rehabilitación.2,3 8 MARCO TEÓRICO Definiciones y clasificación La Organización Mundial de la Salud define a la enfermedad vascular cerebral como un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular 2,3. Isquemia Cerebral Transitoria: episodio transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia focal de encéfalo, medula espinal o retina, sin infarto agudo (ausencia de lesión orgánica por neuroimagen u otras técnicas), con duración de los síntomas no mayor a 60 minutos y recuperación espontanea, ad-integrum. 2,3 Infarto cerebral: episodio de disfunción neurológica causada por infarto focal, de encéfalo, médula espinal o retina, evidenciado por patología, imagen u otra evidencia objetiva de lesión isquémica focal en un territorio vascular definido o por evidencia clínica de lesión isquémica focal de encéfalo, medula espinal o retina, basada en la persistencia de los síntomas por 24 horas o más, o hasta la muerte, y que se hayan descartado otras etiologías. 3 Hemorragia intracerebral: colección de sangre dentro del parénquima cerebral o el sistema ventricular, no ocasionada por trauma. 3 Hemorragia subaracnoidea: hemorragia dentro del espacio subaracnoideo. 3,4 Se clasifica en 2 subtipos: 1. Isquémica: se presenta con una proporción del 80%, es la consecuencia de la oclusión de un vaso, que puede ser generada por una trombosis o por una embolia arterial asociada a cualquier enfermedad arterial, cardiaca o hematológica; en este grupo se engloban la isquemia cerebral transitoria y el infarto cerebral, que se presentan en una proporción del 20 % y del 80% respectivamente. 3,4 2. Hemorragica: con una proporción del 20%, es la consecuencia de la rotura de un vaso; en este grupo se engloban la hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea. 3,4 Epidemiología La enfermedad vascular cerebral es un problema de grandes implicaciones sociales, económicas y de salud por la gran discapacidad que genera. De acuerdo la Organización mundial de la salud, constituye la segunda causa global de muerte (9.7%) de los cuales 4.95 millones ocurren en países con ingresos medios y bajos. 9 A nivel mundial se reporta una prevalencia de la enfermedad vascular cerebral entre 500 y 700 casos por 100,000 habitantes. La OMS reporta una media de 200 casos nuevos por 100,000 habitantes. En el mundo, la enfermedad vascular cerebral representa la primera causa de discapacidad en población adulta y la segunda causa de demencia.4 De 20 a 30 % de los pacientes que han tenido un episodio de enfermedad vascular cerebral, muere durante los primeros meses posteriores al evento. Más de un tercio entre los que sobreviven al primer evento presenta algún grado de discapacidad, lo que lo hace dependiente de un cuidador. El riesgo de recurrencia en el primer año es de 10 % y después del primer año es de 5 %.4,5 Según datos de la Secretaría de Salud, en México, en el periodo de 2000 a 2004, la enfermedad vascular cerebral constituyó 5.6 % de las muertes generales, con una tasa de 25.6 por cada 100,000 habitantes y más de 25,000 muertes por esta razón, por lo que representó la tercera causa de mortalidad. En el análisis por sexo representó la tercera causa de mortalidad en mujeres, entre 6.7 y 6.9 %, mientras que para los hombres fue la cuarta causa de mortalidad: 4.9 % del total. En lo que se refiere a egresos hospitalarios por todas las causas en el mismo periodo, la enfermedad vascular cerebral ocupó el lugar 18, representando 0.9 % del total.5 En los últimos años en México se ha incrementado la tendencia en la morbilidad de la enfermedad vascular cerebral, que implica un incremento de 27.7% entre 2004 y 2010. Durante los últimos años ha sido el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) quien ha dado atención a la mayor parte (50.2%) en una mayor proporción en el Distrito Federal. Representando una estancia promedio de 7.3 días por paciente y evento de hospitalización entre los años 2004 y 2010; ocupó el sexto lugar de mortalidad en el 2010 con 32,306 defunciones, denotando una ligera predominancia para las mujeres (52.5%). Presentando una mayor proporción en la mortalidad a 30 días la hemorragia intracerebral (33.6%), seguida de hemorragia subaracnoidea (29.3%) y evento vascular isquémico (13.9%) 5 Factores de riesgo Modificables: La hipertensión arterial, tabaquismo, la diabetes mellitus, las dislipidemias, cardiopatías (valvulopatías, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilación auricular), sedentarismo y obesidad. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante para enfermedad vascular cerebral, después de la edad, se ha establecido una asociación directa entre aumento de la presión sistólica y diastólica y el riesgo de enfermedad 10 vascular cerebral, incrementando su incidencia 2-4 veces con la presencia de diabetes mellitus, por lo que al disminuir las cifras de presión arterial diastólica en 5-6 mmHg se logra una disminución en el riesgo de sufrir un primer evento vascular cerebral entre 35-40%, siendo más estricto el control de la presión arterial en los pacientes diabéticos e hipertensos. Se ha estimado que la diabetes mellitus afecta a 8 % de la población, que hasta 33 % de los pacientes tiene riesgo de presentar enfermedad vascular cerebral isquémica y que es un factor de riesgo para la recurrencia. Se estima que cerca de la mitad de los accidentes isquémicos están relacionados con los efectos vasculares de la hipertensión, el tabaquismo, y la diabetes. En nuestro país y de acuerdo con resultados del estudio PREMIER (Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral), el tabaquismo como factor de riesgo para evento vascular cerebral se asoció a la presencia de isquemia cerebral transitoria o infarto cerebral en 16.5%. Es importante el control adecuado de la hipertensión arterial con terapia farmacológica individualizada y de los niveles de glucosa, así como la modificación de los estilos de vida (ejercicio físicoy dieta), para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad vascular cerebral. 5,6,7 No modificables: edad avanzada, género, raza hispana, antecedente familiar y antecedente de enfermedad vascular cerebral previa. La edad es el factor de riesgo no modificable más importante debido a que la incidencia de la enfermedad vascular cerebral se incrementa de manera exponencial con el aumento de la edad, presentándose una mayor relación en el de tipo isquémico. 5,6,7 Fisiopatología del infarto cerebral Una vez que existe oclusión de un vaso cerebral con la consecuente obstrucción del flujo sanguíneo cerebral, se desencadena una cascada de eventos bioquímicos que inicia con la pérdida de energía y teniendo en cuenta que el tejido cerebral es dependiente del aporte adecuado de oxígeno y glucosa para su funcionamiento normal, el cese del mismo ocasionará diversas alteraciones funcionales, como la pérdida de función de la membrana y de la homeostasis iónica, que conducirán finalmente a la muerte neuronal. Alrededor de esta zona de infarto y dependiendo de los factores hemodinámicos, fundamentalmente de la existencia de circulación colateral eficaz y del mantenimiento de una adecuada presión arterial, puede existir flujo sanguíneo residual suficiente para mantener la viabilidad celular, aunque no su función normal, durante un tiempo determinado que dependerá de la magnitud de dicha perfusión residual. Esta zona transitoriamente viable, denominada área de “penumbra isquémica”, es susceptible de recuperación si la hipoperfusión y las alteraciones que ésta produce se corrigen. De continuar la situación de hipoperfusión, las alteraciones bioquímicas que resultan del trastorno de la función celular, denominadas cascada 11 isquémica, terminarán provocando la pérdida irreversible de la viabilidad celular y causando su muerte. 7 Otros eventos incluyen el exceso de aminoácidos excitatorios extracelulares, formación de radicales libres, la acidosis láctica, el aumento del calcio citosólico y el acúmulo extracelular de neurotransmisores, con la consecuente activación de receptores y estimulación neuronal en circunstancias de fallo de aporte de oxígeno y glucosa. Estos mecanismos conducirían a un daño secundario de la microcirculación cerebral, por edema y lesión endotelial, formación de agregados celulares intravasculares y alteraciones de la permeabilidad y reactividad vascular, ocasionando el fenómeno de "no reflujo" y perpetuando el proceso. 7 Clasificación del infarto cerebral El infarto cerebral puede clasificarse en base a diferentes parámetros; 1) anatómico (circulación anterior o carotidea y circulación posterior o vertebrobasilar) y 2) de acuerdo con el mecanismo que lo produce, lo que permite establecer medidas de prevención secundaria. 8 La clasificación de TOAST, es la más utilizada, y definen 5 grupos: 8 a) Ateroesclerosis de grandes vasos. Es el mecanismo más frecuente. La ateroesclerosis extracraneal afecta principalmente la bifurcación carotidea, la porción proximal de la carótida interna y el origen de las arterias vertebrales. El infarto cerebral secundario a ateroesclerosis es el resultado de la oclusión trombótica (aterotrombosis) o tromboembólica (embolismo arteria-arteria) de los vasos. Debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo vascular y puede confirmarse a través de Doppler carotideo, angiorresonancia o angiotomografía (ATC) y en algunos casos con angiografía cerebral. Los siguientes hallazgos apoyan ateroesclerosis: a) estenosis sintomática > 50% en una de las principales arterias cerebrales, b) infarto cerebral mayor de 1.5 cm de topografía cortical o subcortical, y c) exclusión de otras etiologías probables. 8 b) Cardioembolismo. Se debe a la oclusión de una arteria cerebral por un embolo originado a partir del corazón, de topografía habitualmente cortical. Se caracteriza por: a) signos neurológicos de aparición súbita con déficit máximo al inicio (sin progresión de síntomas y mejoría espontánea), b) infarto cerebral múltiple en diferentes territorios arteriales, c) infarto cerebral superficial, cortical o con transformación hemorrágica (por recanalización), d) fuente cardioembólica y e) ausencia de otras causas posibles de infarto cerebral. Representa una cuarta parte de los infartos isquémicos. Su frecuencia es mayor en ancianos, mujeres y pacientes menores de 45 años. Es de especial importancia la fibrilación auricular no valvular debido a su alta frecuencia. Es un fuerte predictor de infarto cerebral y 12 de recurrencia, algunos estudios muestran que es la principal causa de embolismo cardiaco, lo que explica más de 75,000 casos de infarto cerebral por año con alto riesgo de recurrencia temprana. 8 c) Enfermedad de pequeño vaso cerebral. El infarto lacunar es un infarto cerebral menor de 15 mm de diámetro, localizado en el territorio irrigado por una arteriola. Explica alrededor del 25% de los infartos cerebrales, son más frecuentes en hispanoamericanos y pueden asociarse con demencia vascular. Ocurren principalmente en las arterias lenticuloestriadas y talamoperforantes. Aunque se han descrito por lo menos 20 síndromes lacunares, los 5 más frecuentes son: hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, disartria-mano torpe y hemiparesia atáxica. Los principales factores de riesgo asociados a infarto lacunar son hipertensión arterial y diabetes mellitus, suele afectar a personas por encima de los 55 años. Los hallazgos que apoyan la enfermedad de pequeño vaso son: a) síndrome lacunar, b) historia de diabetes o HAS, c) infarto cerebral menor de 1.5 cm localizado en estructuras profundas y, c) exclusión de otras causas. 8,9 d) Otras causas. Infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se presentan principalmente en menores de 45 años, aunque no son exclusivas de este grupo. Las más frecuentes son vasculopatías no ateroesclerosas como; disección arterial cervico-cerebral, fibrodisplasia muscular, enfermedad de Takayasu, vasculitis del sistema nervioso central y enfermedad de Moya-Moya. De ellas, la más frecuente en nuestro medio es la disección arterial cérvico-cerebral que representa hasta 25% de los infartos cerebrales en menores de 45 años; se produce por desgarro de la pared arterial, dando lugar a la formación de un hematoma intramural; puede manifestarse con síntomas locales, infarto cerebral o ser asintomática. La displasia fibromuscular, la vasculitis del sistema nervioso central, las trombofilias (deficiencia de proteína C, S, y de antitrombina III) y el síndrome antifosfolípidos son menos frecuentes, pero deben investigarse en sujetos jóvenes, sin causa evidente del infarto cerebral. 8,9 e) Etiología no determinada. Incluye los infartos cerebrales con más de una etiología posible o aquellos en los que a pesar de una evaluación completa, no se puede determinar la causa, o que tienen una evaluación incompleta. 8,9 Otra forma de clasificación es en base a su perfil de evolución: 13 1.- Infarto progresivo o en evolución: cuando la clínica progresa hacia el empeoramiento. 2.- Estable: cuando el déficit neurológico inicial no se modifica. 3.- Tendencia a la mejoría o con secuelas mínimas: cuando la recuperación neurológica es total o superior al 80%, en las primeras semanas. 9 Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas dependen del territorio afectado, que en último término depende de la arteria implicada. Como norma general se considera que los síntomas aparecen de forma brusca, instaurándose la clínica en minutos o en horas, raramente los síntomas se instauran en más de 24 horas. Los signos y síntomas de déficit neurológico más comunes son los siguientes: 9 - Afección motora o sensitiva en un hemicuerpo- Trastorno de la emisión o comprensión del lenguaje con nivel de conciencia conservado - Alteraciones visuales transitorias (amaurosis), hemianopsia o cuadrantanopsia - Vértigo - Trastorno brusco de la marcha o equilibrio - Cefalea brusca, explosiva, de intensidad no referida previamente - Pérdida súbita del estado de alerta Síndromes topográficos a) Infarto de arteria cerebral media: síndrome vascular más frecuente y supone un cuadro clínico de grave afectación, se caracteriza por hemiparesia contralateral, hemihipoestesia contralateral de predominio en la cara y brazo, afasia expresiva (hemisferio dominante), hemianopsia homónima contralateral, desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión, con conservación de los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares. Puede haber asomatognosia (heminegligencia corporal), anosognosia y desorientación espacial en lesiones del hemisferio no dominante. 10 b) Infarto de la arteria cerebral anterior: se presenta aproximadamente en un 3% del total de los infartos cerebrales, su mecanismo de producción suele ser cadioembólico, se caracteriza por hemiparesia contralateral, hemihipoestesia contralateral, de predominio en la pierna, disminución de la actividad psicomotora y del lenguaje espontáneo secundario a la afectación 14 de áreas prefrontales. Reflejo de prensión, succión y rigidez paratónica por lesión de las áreas motoras suplementarias frontales. Apraxia de la marcha y, a veces, incontinencia urinaria por afectación del lóbulo frontal parasagital (en lesiones bilaterales). 10 c) Infarto de la arteria cerebral posterior: por lesión occipital, da lugar a hemianopsia contralateral que suele respetar la visión macular. Los reflejos pupilares están conservados. Implica a veces alexia y acalculia. Si se afecta la circulación proximal, aparecerá un síndrome talámico caracterizado por hemianestesia contralateral extensa y para todos los tipos de sensibilidades, hiperpatía o dolor en el hemicuerpo afectado, mano con movimientos pseudoatetoides secundarios a la pérdida de la sensibilidad propioceptiva (mano talámica), coreoatetosis y hemibalismo por extensión lesional a las áreas subtalámicas, asterixis contralateral y déficit en la supraducción y convergencia oculares. 10 d) Infarto de la arteria coroidea anterior: se caracteriza por ser un síndrome motor puro contralateral sin afectación del lenguaje, ni otras funciones motoras superiores, hemihipoestesia y hemianopsia. 10 e) Síndromes de tronco: Son aquellos que se producen por afectación de las arterias perforantes del tronco del encéfalo, dando lugar a lo que se conoce como síndromes cruzados, ya que se afectan pares craneales de un hemicuerpo y vías largas (motoras o sensitivas) del hemicuerpo contralateral. El nivel y lado de la lesión viene dado por el par (o pares) craneal afectado. 10 Estudios de gabinete Tomografía axial computarizada craneal: por su amplia disponibilidad, rapidez de ejecución y eficacia, sigue siendo en la mayoría de los hospitales el examen neurorradiológico de primera elección en todo paciente que presenta un déficit neurológico focal de instauración aguda. Esta exploración debe realizarse lo más rápidamente posible en todos los pacientes tras su ingreso en urgencias, y siempre durante las primeras 24 horas, estrategia que ha demostrado la mejor relación coste-efectividad. Permite la diferenciación entre evento vascular isquémico y hemorrágico, permite visualizar signos precoces de isquemia y descartar lesiones como tumores, abscesos, etc. con los que es necesario realizar un diagnóstico diferencial. Los signos precoces de isquemia que pueden detectarse con la 15 TC son: borramiento del núcleo lenticular, desaparición del ribete insular con una pérdida de la definición entre la cápsula externa y el córtex insular, borramiento de los surcos de la convexidad como expresión de edema cerebral focal, hipodensidad del parénquima cerebral afectando tanto la sustancia gris como la blanca.10 Resonancia magnética craneal: no ha demostrado mayor sensibilidad que la tomografía en la detección temprana de la isquemia cerebral. Sin embargo, la resonancia convencional es más sensible y específica que la tomografía en la identificación precisa de la presencia, topografía y extensión de algunos infartos y en determinar su mecanismo causante, por lo que su utilización puede recomendarse en el infarto isquémico de tipo lacunar, en los que afecten al territorio vertebrobasilar, en aquellos cuyo origen se sospeche que puede ser una trombosis venosa o una disección arterial o cuando, después de un estudio inicial de TC, el diagnóstico sea incierto. 10 Rehabilitación Aproximadamente el 50% de las personas que tuvieron la experiencia de un evento vascular cerebral, necesita de los servicios de rehabilitación y presentan limitaciones funcionales o secuelas que repercuten en las actividades propias del individuo y en su participación con el medio ambiente. Una rehabilitación intensiva y precoz es fundamental ya que los mejores resultados se obtienen los dos primeros años tras la lesión.11 Estudios previos han evidenciado que los programas de rehabilitación en pacientes con daño cerebral por evento vascular cerebral tienen un efecto positivo sobre el progreso funcional, el nivel de independencia, el estatus laboral o del descenso de cuidado, y mejora de la calidad de vida. 11 La intervención de la Medicina de Rehabilitación en los pacientes que presentaron un evento vascular cerebral, se aplica en las siguientes fases: 12 a) Hospitalaria o fase aguda. La evidencia demuestra que iniciar la rehabilitación en las primeras 48 horas después del inicio de la enfermedad vascular cerebral isquémica ayuda a mantener en óptimas condiciones la capacidad física, intelectual, psicológica y social del paciente. 12,13 La rehabilitación temprana se asocia con disminución en la morbilidad y mortalidad, y ayuda a reducir complicaciones secundarias de la inmovilidad como infecciones respiratorias y urinarias, tromboembolismo venoso, úlceras por presión, hipotensión ortostática, estreñimiento, trastornos de sueño, entre otras. 13 Los objetivos de la rehabilitación en esta fase son: 13 16 • Prevenir complicaciones secundarias por la inmovilización. • Aplicar técnicas de estimulación sensoperceptiva. • Promover la participación de la familia. • Involucrar al equipo médico y paramédico, principalmente enfermeras y terapistas. Se recomienda la movilización temprana de los pacientes la cual debe iniciarse dentro de los primeros tres días del evento, realizar ejercicios respiratorios y palmopercusión con el fin de evitar neumonía por estasis de secreciones, vendaje de miembros pélvicos para prevenir tromboembolia pulmonar e insuficiencia venosa profunda secundaria a la inmovilidad por el déficit motor. 13 .b) Post-hospitalaria. Es esta fase es indispensable la valoración de las diferentes deficiencias, y sus principales objetivos son: 14 • Reorganizar el esquema corporal y espacial. • Reconstruir una motricidad lo más eficaz y armoniosa posible. • Readaptar el esfuerzo. • Evitar el sedentarismo. • Independizar al paciente en la mayor posibilidad posible Por lo que se recomienda el entrenamiento del control reflejo del cuello con diversas técnicas hasta llegar al control de la posición sentada y de los músculos de la cintura escapular y del tronco, para lograr posteriormente el equilibrio de pie e inicio de marcha.15 Técnicas de tratamiento rehabilitador La terapéutica que ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento de pacientes con evento vascular cerebral son las técnicas de neurofacilitación. Éstos son programas de ejercicio especializado con diferentes enfoques neurofisiológicos tendientes a independizar a pacientes con daños neurológicos. 16 Las técnicas de neurofacilitación más aplicadas son las técnicas de Brunstrom, Bobathy FNP (facilitación neuromuscular propioceptiva) de Kabat, Knott y Voss. 16,17,18 Técnica Descripción Principio Bobath Clasifica a la hemiplejia en tres fases: flácida, espástica y de recuperación. Basado en las posturas inhibitorias reflejas, en las diferentes posiciones básicas, y de los puntos clave proximales y 17 distales sobre los que se puede actuar para modificar el tono muscula de todo el cuerpo Brunnstrom Escala de valoración evolutiva de VI fases por las cuales pasan la mayoría de los pacientes con evento vascular cerebral. Intenta estimular toda actividad motora que emerge en el tronco y extremidades pléjicas, independientemente de que dicha actividad sea patológica o no. Describe la forma evolutiva de la secuencia de recuperación progresiva (Sinergia flexora y sinergia extensora) así como el inicio de movimientos cada vez más analíticos, partiendo de patrones globales sinérgicos. Facilitación neuromuscular propioceptiva Kabat, Knott y Voss Programa de ejercicios con patrones diagonales y espirales Se basan en el principio de que todo acto motor es una elaboración del SNC, en respuesta a múltiple información sensitivo motora simultánea y secuencial, de manera que puede influirse o modificarse mediante diversos estímulos táctiles, propioceptivos, en dirección diagonal y espiral de los movimientos Estas técnicas se fundamentan en la hipótesis de que la adquisición de habilidades motoras ocurre a través de la modificación y organización de sinergias musculares en secuencias de movimiento efectivas.18,19,20 El proceso de aprendizaje se refleja neurofisiológicamente como una reorganización de las representaciones de movimiento dentro de la corteza motora primaria. Los sistemas de neurotransmisores específicos y las señales intracelulares que se sabe que son críticos para la inducción de la plasticidad sináptica parecen estar involucrados en la reorganización del mapa y el aprendizaje de habilidades motoras, por la formación de un engrama motor.19,20 Además, los mismos procesos neuronales que subyacen a la reorganización del mapa motor durante el aprendizaje de habilidades novedosas en el cerebro intacto también pueden comprometerse durante el "reaprendizaje" motor en el cerebro dañado, generando 18 nuevas interconexiones y como resultante un engrama motor que programe un patrón motor. De hecho, la recuperación motora se puede ver como un proceso de reaprendizaje motor respaldado tanto por la recuperación neuronal como por la compensación.19,20 Debido a que cualquiera de las neuronas que se encuentren dentro de las áreas corticales y cualquiera de esas áreas, son capaces de mantener el engrama (principio de equipotencialidad) y todas las áreas se encuentran involucradas para respaldar el engrama (principio de acción masiva).20 Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP): es un concepto de tratamiento; su filosofía establece que todos los seres humanos, incluidas aquellas personas con discapacidades, tienen un potencial oculto. Es un método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a través de la estimulación de los propioceptores. Se basa en los siguientes principios: 21 - La FNP es un abordaje integrado, cada tratamiento se enfoca en la persona como una totalidad, no solo en un segmento de su cuerpo o un problema especifico. - Teniendo en cuenta el potencial existente y no explotado de los pacientes, el fisioterapeuta siempre se enfocará en movilizar sus reservas. - El enfoque de tratamiento siempre es positivo, reforzando y utilizando lo que el paciente puede hacer, tanto en los niveles físicos como psicológicos. - El objetivo principal de cualquier tratamiento es ayudar a los pacientes a alcanzar su nivel de funcionalidad más alto. - Con el objetivo de alcanzar el mayor nivel de funcionalidad, se debe integrar los principios de control y del aprendizaje motor.21 Su objetivo es promover el movimiento funcional a través de la facilitación, la inhibición el fortalecimiento y la relajación de los grupos musculares; por lo que se apoya en la aplicación de diferentes técnicas especiales con las cuales se obtienen mejores resultados cuando se superponen a los patrones en diagonal y espiral; éstas técnicas utilizan contracciones musculares concéntricas, excéntricas y estáticas, por lo que pueden estar dirigidas hacia los músculos agonistas, antagonistas o ambos:21,22 - Iniciación rítmica: también conocida como técnica del ritmo, se emplea para mejorar la capacidad de los pacientes que no pueden iniciar el movimiento a causa de rigidez o espasticidad; la cual inicia con un movimiento pasivo y progresan hacia un movimiento activo resistido. Ayuda en la iniciación del movimiento, mejora la coordinación y el sentido del movimiento, normaliza la velocidad del movimiento, enseña el movimiento y ayuda al paciente a relajarse.22 - Combinación de isotónicos: se realizan contracciones combinadas concéntricas, excéntricas y de estabilización de un grupo de músculos (agonistas) sin relajación. Sus objetivos son activar el control del 19 movimiento, coordinación, aumentar la amplitud del movimiento activo, fortalecer, y entrenamiento funcional en el control excéntrico del movimiento.22,23 - Inversión de antagonistas dinámica: en esta técnica el movimiento activo cambia de un sentido (agonista) al contrario (antagonista) sin pausa o relajación. Esta técnica ayuda a incrementar el rango de movimiento activo, aumentar la fuerza, desarrollar la coordinación, evitar o disminuir la fatiga, aumentar la resistencia muscular y disminuir el tono muscular.22,23 Terapia ocupacional Es una disciplina que favorece la integración biopsicosocial y laboral de las personas con discapacidad al ayudar al paciente a recuperar tanto su independencia funcional como alcanzar el máximo posible de independencia en sus actividades de la vida diaria, mejorar su participación social. El objetivo de la terapia ocupacional se dirige a alcanzar el máximo nivel funcional del paciente dentro de sus actividades de la vida diaria, mediante el uso de estrategias compensatorias, modificación de las actividades y del medio ambiente. 24 Sus objetivos durante la fase aguda son: prevenir úlceras por decúbito, deformidades de las extremidades y favorecer el retorno sensorio-motor. 24 Sus objetivos en el periodo post-hospitalario: conservar e incrementar los arcos de movilidad de las articulaciones y la independencia funcional del paciente en sus AVD, incorporar al paciente a su rol familiar y social y favorecer una mejor calidad de vida. 24 Algunas de las técnicas que se utilizan en este tipo de pacientes son: 24,25 • Estimulación con texturas: se recomienda la aplicación de texturas para mejorar los trastornos sensoriales presentes. La terapeuta ocupacional Margaret Rood desarrollo en la década de los 50 una técnica de modificación del movimiento mediante estímulos sensoriales cutáneos. La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y se compone de numerosos receptores que nos dan la capacidad de experimentar sensaciones táctiles, de temperatura, presión, vibración y hasta de dolor. Rood refiere que existen factores que ayudan a aumentar o disminuir el tono muscular, una premisa básica que consideramos, es que los estímulos agradables nos “relajan” y los estímulos desagradables o peligrosos nos “estresan”, en términos clínicos nos referimos a estímulos facilitadores (nos activan) e inhibidores (nos relajan), este principio aplicado a la técnica nos dice que si tenemos un caso de espasticidad, tenemos que trabajar con estímulos que inhiban este tono mediante impulsos 20 lentos, rítmicos y agradables; en los casos donde el tono muscular esta diminuido (hipotonía o flacidez), los estímulos tendrán que ser rápidos y un poco más intensos.24,25 • Actividades propositivas: es de mucha utilidad para incrementarla funcionalidad y se enfatiza la conservación de la movilidad de la extremidad afectada usando dispositivos que le permitan al paciente efectuar actividades con movimientos pasivos; mediante el apoyo de la extremidad sana.24,25 • Estimulación propioceptiva: se emplea para la facilitación de los patrones correctos de movimiento, por ejemplo la acción de vestirse colocando al paciente en posición sedente en el borde de la cama, facilitando el equilibrio de sentado y el control de tronco consecuentemente ayuda a mantener una postura funcional y el paso a la estación bípeda, efectuando descargas de peso, alcance de objetos cercanos, entre otras actividades. 25 Programa de rehabilitación domiciliario: conjunto de ejercicios, diseñado con la finalidad de que se lleve a cabo en el domicilio del paciente, previa enseñanza por parte del experto; que se realiza en casa varias veces al día, siete veces a la semana. El programa de rehabilitación domiciliario hace que le paciente no pueda desarrollar la idea, muy negativa, de que todo lo que tenía que hacer lo ha hecho en el centro de rehabilitación, y que, una vez de vuelta a casa, ya no tiene nada que hacer.26 Para que le programa de rehabilitación tenga éxito es conveniente dar al paciente instrucciones por escrito sobre todo lo que tienen que hacer en casa, si es posible con diagramas y dibujos muy claros, además de proporcionar la instrucciones muy claras de forma verbal y enseñarle al paciente cómo tiene que hacer el ejercicio. Conviene revisar el programa con el paciente cada determinado tiempo e ir incrementado la dificultad e intensidad de los ejercicios en función de los progresos que se vayan presentando.26 Función motora: es la habilidad para aprender o demostrar de forma diestra y eficiente para asumir, mantener, modificar y controlar la postura y los patrones de movimiento. Para evaluar la capacidad motora del tronco contamos con el Test de Control del Tronco, que explora la capacidad de realizar transferencias cama-silla- bipedestación, y además cuenta con utilidad pronostica (anexo 3). El índice motor que valora la actividad voluntaria en tres movimientos clave de la extremidad torácica (abducción del hombro, flexión del codo y la prensión en la mano) y de la extremidad pélvica (flexión de la cadera, la extensión de la rodilla y flexión dorsal del pie). 27 21 Capacidad funcional: es la facultad presente para realizar las actividades de la vida diaria sin necesidad de supervisión, dirección o asistencia, es decir, la capacidad de ejecutar tareas y desempeñar roles sociales en la cotidianidad dentro de un amplio rango de complejidad. Actividades básicas de la vida diaria son aquellas imprescindibles para subsistir de forma independiente; entre ellas se incluyen las actividades de autocuidado, de funcionamiento básico físico y mental. 28 Uno de los instrumentos más ampliamente utilizados es el índice de Barthel, también conocido como “Índice de Discapacidad de Maryland”, es una medida genérica que valora el nivel de funcionalidad, catalogando la realización de forma dependiente o independiente de 10 actividades básicas de la vida diaria, como la capacidad de comer, moverse de la silla a la cama y volver, realizar el aseo personal, ir al retrete, bañarse, desplazarse, subir y bajar escaleras, vestirse y mantener el control intestinal y urinario, mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Su puntuación oscila entre 0 (completamente dependiente) y 100 (completamente independiente). 28 22 JUSTIFICACIÓN La enfermedad vascular cerebral ocupa los principales sitios de morbi-mortalidad a nivel mundial y en nuestro país, es la tercera causa de mortalidad en México, y la primera causa de discapacidad de origen neurológico en los pacientes sobrevivientes, como consecuencia podemos hablar de que existe un alto índice de discapacitados como consecuencia de las secuelas que se presentan. Estas evitan que el individuo continúe con su desempeño laboral lo que representa altos costos tanto en la fase aguda, como en la fase de recuperación. Las secuelas de la enfermedad vascular cerebral son altamente discapacitantes a nivel sensorial, motora o pérdida de la función, se estima que aproximadamente 20% de los que sobreviven requiere cuidados especiales durante al menos tres meses después del EVC y 30% presenta una discapacidad grave y permanente, y el tiempo de recuperación es prolongado, lo que implica para el paciente y sus familiares un desgaste físico y económico. En la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI las secuelas por EVC tiene una alta demanda en la consulta, durante el año 2016, se atendieron 604 pacientes con secuelas de EVC, por lo que este tipo de padecimientos representa una parte importante de los pacientes que son manejados dentro de la unidad y cuyo tiempo de estancia puede llegar a prolongarse hasta por 6 meses o más, lo que implica una disminución en el número de lugares disponibles para otros pacientes. Con este trabajo se propone una alternativa de tratamiento práctico y de bajo costo, con la misma utilidad que el tratamiento rehabilitatorio institucional, además ayudará a que la unidad de medicina física y rehabilitación siglo XXI pueda proporcionar una atención a una mayor cantidad de pacientes, al disminuir el tiempo de permanencia en la unidad en este tipo de pacientes, pero con un buen programa que beneficia al paciente. La rehabilitación mediante un programa de rehabilitación domiciliario es una alternativa de tratamiento en aquellos pacientes que presentan hemiparesia secundario a la enfermedad vascular. 23 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las secuelas por un evento vascular cerebral varían en gravedad y el impacto funcional posterior, dependiendo de la extensión del daño neurológico y el potencial de recuperación no es completamente predecible. Las deficiencias motoras representan uno de los déficits más comunes asociados con la disfunción del sistema nervioso. La recuperación motora puede ocurrir en diversos grados según la naturaleza y la gravedad del trauma. La recuperación después del EVC, se cree que ocurre mediante el restablecimiento de la función dentro de las áreas corticales dañadas y por la compensación dentro de las áreas cerebrales intactas y residuales. Después de un accidente cerebrovascular, muchos sobrevivientes experimentan algún tipo de deterioro funcional que requerirá una período de rehabilitación prolongado, en la UMFRSXXI los pacientes que son atendidos por secuelas de EVC constituyen una gran demanda de atención para la unidad, además de los altos costo que esto genera, debido a que generalmente son pacientes que permanecen en tratamiento por un tiempo prolongado el cual puede llegar a extenderse hasta más de 6 meses y algunos pacientes son manejados con programa domiciliario inespecífico el cual es mostrado al familiar o al paciente mediante un tríptico y sin la explicación detallada de cómo debe de realizarse, el cual en la mayoría de las ocasiones no lo llevan a cabo por la falta de entendimiento para la realización del mismo; por este motivo es importante instaurar un programa de rehabilitación de manera oportuna para limitar las deficiencias que pueden presentarse como consecuencia, con la finalidad de proporcionar al paciente una mejor función motora y mejor capacidad funcional, mediante la realización de un programa de rehabilitación accesible y con la capacitación adecuada, para que les proporcione una recuperación los más temprana posible. Por esta razón se considera importante saber: ¿Cuál será la efectividad en la función motora y la capacidad funcional mediante la aplicación de un programa de rehabilitación domiciliario, en los pacientes con hemiparesiasecundaria a enfermedad vascular cerebral en la UMFRSXXI. 24 HIPOTESIS Hipótesis de trabajo: Si se aplica un programa de rehabilitación domiciliario en los pacientes con hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral, inferimos que mejorará la función motora y la capacidad funcional, en un 80%. 25 OBJETIVO GENERAL Demostrar la efectividad de un programa de rehabilitación domiciliario en los pacientes con hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral, para mejorar la función motora y la capacidad funcional. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Describir la población participante respecto a género, edad, tipo de enfermedad vascular, lado de afectación, tiempo de evolución, función motora, capacidad funcional. 2. Calcular el índice de recuperación de la función motora en la hemiparesia, posterior a la aplicación del programa de rehabilitación domiciliario, por medio de la aplicación del test de control del tronco y el índice motor de la extremidad torácica y la extremidad pélvica. 3. Evaluar la mejoría en la capacidad funcional en los pacientes con hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral que reciben el tratamiento con el programa de rehabilitación domiciliaria con el índice de Barthel. 26 VARIABLES METODOLÓGICAS Variables independientes Enfermedad vascular cerebral Definición conceptual: La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular. Definición operacional: se consideraron a aquellos pacientes que acudieron a solicitar atención médica en la consulta externa de la UMFRSXXI, cuya nota de envío tenía el diagnostico de enfermedad vascular cerebral con hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral. Tipo de variable: cualitativa Escala de medición: nominal Indicador: lo referido en la nota de envío, respecto al tipo de enfermedad vascular cerebral, isquémico o hemorrágico. Tiempo de evolución Definición conceptual: tiempo transcurrido desde el momento en que se presenta la enfermedad vascular cerebral y el momento en que se realiza la valoración inicial. Definición operacional: se consideró a aquellos pacientes que tenga un tiempo de evolución menor a igual a 6 meses. Tipo de variable: cuantitativa Escala de medición: discreta Indicador: meses. Lado afectado Definición conceptual: hemicuerpo que presenta hemiparesia. Definición operacional: se valoró si la afección se encuentraba en el lado dominante o el lado no dominante. Tipo de variable: cualitativa Escala de medición: nominal Indicador: lado dominante (si), lado no dominante (no). Programa de rehabilitación domiciliaria Definición conceptual: programa diseñado para realizarlo en el domicilio, el cual consta de ejercicios de neurofacilitación y medidas generales de reposo prolongado, divididos en 3 fases. La fase 1 corresponde con 27 ejercicios de neurofacilitación mediante técnica de iniciación rítmica para tronco, miembro superior en inferior afectado. La fase 2 consta de ejercicios de neurofacilitación mediante técnica de combinación de isotónicos para tronco, miembro superior e inferior afectado. La fase 3 consta de ejercicios de neurofacilitación mediante la técnica de inversión de antagonistas dinámica, para tronco, miembro superior e inferior afectado. Las actividades específicas se describen en el anexo 8 Definición operacional: se capacitó a los pacientes sobre el tipo de ejercicios que debían realizar en casa, la capacitación se llevó a cabo en 3 sesiones, 1 día cada 3 semanas, se capacitó en cada una de las 3 fases que conforman el programa establecido. Tipo de variable: Cualitativa Escala de medición: nominal Indicador: el programa fue enseñado por el mismo terapeuta, la enseñanza se llevó a cabo en 1 sesión cada 3 semanas, con una duración de 30 minutos cada una, cada una de las fases se llevó a cabo durante 3 semanas, con una nueva enseñanza para la fase subsecuente, con un total de 3 sesiones. Variables dependientes Función motora: Definición conceptual: capacidad que tiene una persona de desempeñar de manera voluntaria movimientos, utilizando estructuras especializadas como el sistema nervioso y músculo-esquelético en respuesta a diferentes demandas del medio ambiente. Definición operacional: se evaluó la función motora del tronco con el Test de Control del Tronco. El cual explora la capacidad de realizar transferencias, cama silla, bipedestación, y que además tiene utilidad pronostica. Examina cuatro movimientos con el paciente colocado en decúbito supino: girar hacia el lado débil, girar hacia el lado fuerte, sentarse desde la posición de acostado y estabilidad en la posición de sentado durante 30 segundos (Anexo 3). Se evaluó la función motora de la extremidad torácica y pélvica comprometidas con el índice motor, cuyo resultado en la presión tiene utilidad pronostica. El cual explora tres movimientos clave de la extremidad torácica (abducción del hombro, flexión del codo y la prensión en la mano) y de la extremidad pélvica (flexión de la cadera, la extensión de la rodilla y flexión dorsal del pie) anexo 4. Tipo de variable: cualitativa Escala de medición: ordinal 28 Indicador: porcentaje de control de tronco e índice motor. Capacidad funcional Definición conceptual: capacidad de ejecutar las acciones que componen nuestro quehacer diario de manera autónoma, es decir, de la manera deseada a nivel individual y social. Definición operacional: se valoró el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria por medio del índice de Barthel, que las clasifica en tres dimensiones: de autocuidado (alimentación, baño/ducha, arreglo personal, uso de retrete y vestirse); de movilidad (traslado cama- silla, deambulación y subir y bajar escaleras); y funciones corporales (control intestinal y vesical). Anexo 6 Tipo de variable: cualitativa Escala de medición: ordinal Indicador: grado de dependencia para la realización de las actividades de la vida diaria, dependencia total, dependencia grave, dependencia moderada, dependencia leve, independencia funcional. Variables demográficas Edad: Definición conceptual: tiempo en años que ha vivido un sujeto desde su nacimiento Definición operacional: edad referida por el paciente. Tipo de variable: cuantitativa discontinua Escala de medición: razón Indicador: número de años Genero Definición conceptual: son las características de comportamiento, pensamiento, actitud e identidad que se le asignan a los hombres y a las mujeres según la sociedad donde vivan. Definición operacional: lo referido por el paciente Tipo de variable: cualitativo nominal Escala de medición: nominal Indicador: femenino o masculino 29 CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de inclusión: - Pacientes con hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral con tiempo de evolución igual o menor a 6 meses - Paciente femenino y masculino - Paciente con Ashworth menor o igual a 3 - Edad comprendida entre 30 y 75 años - Pacientes orientados en tiempo, persona y espacio - Pacientes con comorbilidades controladas médicamente - Paciente que acepte participar en el estudio y firme el consentimiento informado Criterios de exclusión: - Paciente que haya tenido un evento vascular cerebral previo - Paciente que no cuente con un familiar que lo pueda asistir en el ejercicio - Paciente con enfermedades articulares que le limiten la movilidad - Paciente que no comprenda indicaciones sencillas Criterios de eliminación: - Pacienteque no cumpla con el programa en un 80% - Paciente que no acuda a 2 sesiones subsecuentes durante el estudio - Paciente que no desee continuar con el programa - Paciente que presente un descontrol de sus comorbilidades 30 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO Intervención, clínico, cuasiexperimental, prospectivo, longitudinal. MATERIAL Y METODOS Ámbito geográfico: Instituto Mexicano del Seguro Social en la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI. Universo de trabajo: Pacientes con hemiparesia corporal secundara a enfermedad vascular, con <6 meses de evolución de entre 30 y 75 años de edad y de cualquier sexo. Límites en el tiempo: 01 de enero 2018 – 30 de junio 2018. DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO Previa autorización del comité de Ética se procedió a realizar la selección de los pacientes, previa firma de la carta de consentimiento informado (Anexo 1), así como la explicación del proyecto de investigación, ingresaron al estudio 52 pacientes derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social referidos a la unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI, con diagnóstico de hemiparesia secundario a enfermedad vascular cerebral, los cuales acudieron al área de consulta externa durante los meses enero a junio del 2018 y que cumplieron con los criterios de selección. PROCEDIMIENTOS. 1. Captación: los pacientes que fueron referidos por médicos adscritos del área de consulta externa con los criterios ya referidos, se realizó la evaluación inicial de acuerdo a la hoja de captación de datos recabando el nombre del paciente, afiliación, edad, tiempo de evolución, tipo de EVC, lado afectado y antecedentes de importancia. Anexo 2 2. Conformación del grupo: cada uno de los pacientes que cumplieron con los criterios de selección, se asignaron al grupo de intervención. 3. Aplicación de escalas: estas se realizaron, al inicio y al final de la intervención. 31 Evaluación de la función motora: la siguiente evaluación se llevó a cabo al inicio y término del tratamiento rehabilitador. Test de control de tronco: se valora al paciente en decúbito supino y se le solicitará que realice cada una de las actividades que indica el test, voltearse hacia el lado sano, hacia el lado parético, pasar de decúbito supino a sedestación y valorar el equilibrio en sedestación, de acuerdo a la puntuación de la escala, anexo 3. Índice motor se valoró al paciente en decúbito supino y se le solicitó que realizara cada uno de los tres movimientos clave para el índice motor para la extremidad torácica y la extremidad pélvica, anexo 4. Evaluación de la capacidad funcional: la siguiente evaluación se llevó a cabo al inicio y término del tratamiento rehabilitador. Índice de Barthel: se le preguntó al paciente o familiar en relación a cada una de las actividades de la vida diaria, para identificar las actividades en las que es independiente y en las que necesita de ayuda parcial o total, de acuerdo a la puntuación del índice, anexo 6. 4. Programa de rehabilitación domiciliario: se aplicó al grupo de intervención durante 3 meses. Mediante la enseñanza de cada una de las fases que lo conforman con 1 sesión cada 3 semanas, que duró 30 minutos en cada una de las mismas. Anexo 8. Se explicó al familiar y al paciente la importancia de entender bien cada movimiento, realizarlo todos los días 3 veces al día, repitiendo cada uno 10 veces, los 7 días de la semana. Se enseñó al paciente y al familiar cada uno de los ejercicios, realizando varias repeticiones hasta confirmar que había quedado claro al familiar y al paciente. Se realizó una repetición final de cada movimiento para descartar errores al realizar el programa en casa. Al final de la enseñanza del programa se entregó un folleto con imágenes, explicando cada ejercicio de una forma sencilla y clara. Donde se le indicó el lugar para realizar el ejercicio, repeticiones, efectos adversos que suspenderían el programa y el teléfono del investigador principal para aclaraciones. Se citaron para la aplicación de las escalas al final de éstas para valorar diferencias. 32 ASPECTOS ESTADISTICOS Muestreo Muestreo no probabilístico de casos consecutivos Tamaño de la muestra Se calculó el tamaño de la muestra con la siguiente formula: N= N x Za2 x p x q d2 x (N-1) + Za2 x p x q Donde : N = 68,599 (tamaño de la población) Z = 1.96 (nivel de confianza) p= 0.029 (prevalencia del evento) q= 0.97 (probabilidad de fracaso) d = 0.05 precisión (Error máximo admisible en términos de proporción) Resultando el tamaño de la muestra de 43 pacientes, se le agrega un 20% de perdidas resultando un total de 52 pacientes. Análisis estadístico Se aplicó estadística descriptiva para las variables cualitativas usando, tablas, gráficas y proporciones; las variables cuantitativas se muestran con promedios y desviación estándar, determinando frecuencias absolutas y relativas a las variables demográficas. En la estadística inferencial se aplicó prueba de Wilcoxon para determinar si existen diferencias entre ellas, previa realización de pruebas de normalidad de datos. 33 ASPECTOS ETICOS El estudio se sometió a un Comité Local de Investigación en Salud para su valoración, así mismo de aceptación al protocolo mediante consentimiento informado. El estudio se realizó en seres humanos y se calificó de riesgo mínimo y se respalda en los siguientes documentos: Articulo 96 al artículo 103 de la Ley General de Salud, articulo 13 al 27 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. PRINCIPIOS DE BIOÉTICA EN INVESTIGACIÓN 1) Principio de autonomía. Cada individuo tiene derecho a decidir sobre aquello que le afecta (aquí, en particular, sobre su vida y salud). 2) Principio de Dignidad. Ningún ser humano puede ser tratado como un simple medio. 3) Principio de Universalidad o de igualdad. Quienes están en las mismas condiciones deben ser tratados de manera igual. 4) Principio de información. Todos los individuos tienen derecho a saber lo que les afecta a su salud. 34 RECURSOS Recursos humanos Residente de cuarto año de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación de la UMFSXXI Asesor con maestría en ciencias médicas Recursos materiales Hojas de consentimiento informado Hojas de recolección de datos Plumas Folletos del programa domiciliario Hojas de escalas de valoración Colchonetas Recursos económicos Este trabajo no requierió inversión extra a la que normalmente se invierte en la evaluación y tratamiento de este tipo de pacientes, como es la utilización del inmueble, equipos de mecanoterapia, electricidad, personal de la unidad, tiempo que se invierte en la realización del trabajo. La unidad cuenta con el equipo, material y áreas, por lo que pudo realizarse la intervención. Los consumibles fueron aportados por el alumno. FINANCIAMIENTO El presente trabajo no recibió financiamiento por parte de ninguna institución, asociación o industria. 35 FACTIBILIDAD La unidad de Medicina Física y Rehabilitación cuenta con todos los recursos necesarios para poder realizar éste proyecto de investigación, tanto físicos como humanos, además de que la mayoría de los pacientes que presentan hemiparesia secundaria a enfermedad vascular cerebral adscritos al IMSS, que requieren un manejo rehabilitatorio y que corresponden a la región sur, son derivados a esta unidad para valoración y manejo. Por lo que la realización fue factible. DIFUSIÓN Esta tesis será utilizada para su difusión por medio de la publicación a través de un artículo. TRASCENDENCIA Esta tesis servirá para que los pacientes que presentan hemiparesia corporal secundario a enfermedadvascular cerebral, su tiempo de estancia en la unidad sea menor y tanto el paciente como el familiar participen de una forma más activa dentro de su proceso de rehabilitación, así como para que ayude en la reducción de costos para el paciente y el IMSS en lo que respecta a la atención en este tipo de pacientes. 36 77% 23% DISTRIBUCIÓN POR TIPO DE EVC ISQUEMICO HEMORRAGICO RESULTADOS Se captaron un total de 52 pacientes de los cuales se eliminaron 4 pacientes debido a que no cumplieron con el 80% de las asistencias. En la muestra se incluyeron 48 pacientes de los cuales 62.5% (30 pacientes) fueron del género masculino y 37.5% (18 pacientes) fueron del género femenino (grafico 1). Grafico 1. Distribución por género de los 48 pacientes con EVC que integraron el grupo de intervención del proyecto de investigación. Fuente: Base de datos La edad de los pacientes comprendía desde los 35 a los 74 años con una media de 60.4 años con una desviación estándar de +10.9 años. 37 pacientes 77.1% (37 pacientes) tuvieron EVC isquémico, el resto 22.9% (11 pacientes), EVC hemorrágico (grafico 2). Grafico 2. Distribución por tipo de EVC de los 48 pacientes que integraron el grupo de intervención del proyecto de investigación. Fuente: Base de datos 62.50% 37.50% MASCULINO FEMENINO DISTRIBUCIÓN POR GENERO 37 El 39.6% (19 pacientes) presentaron una hemiparesia del lado dominante y el 60.4% (29 pacientes) una hemiparesia del lado no dominante (grafico 3). Grafico 3. Lado de la hemiparesia de los 48 pacientes con EVC que integraron el grupo de intervención del proyecto de investigación. Fuente: Base de datos El tiempo de evolución entre la fecha del evento al inicio de la terapia fue en promedio de 2.83 meses con una desviación estándar de +1.37 Función motora del miembro parético Índice motor y test de control de tronco En la tabla 1 se muestra un cambio en la función motora de la extremidad torácica, extremidad pélvica y del control de tronco en donde se aprecia un incremento en la función motora al finalizar el programa de rehabilitación domiciliario, con una significancia estadística. Variable Valoración inicial Valoración final Wilcoxon Test de control de tronco X 26.0 +DE 18.8 X 92.5 +DE 8.9 0.012 Índice motor miembro torácico 44.2 22.8 93.9 4.4 0.008 Índice motor miembro pélvico 38.2 16.8 93.6 5.94 0.008 Base de datos. X=promedio. DE: desviación estándar DOMINANTE 40%NO DOMINANTE 60% LADO DE LA HEMIPARESIA 38 Capacidad funcional Índice de barthel La valoración de la capacidad funcional con escala de Barthel, los pacientes iniciaron con un promedio de 65 puntos y al final de la medición hubo una mejoría aproximada de 27 puntos. Es decir al final del estudio encontramos que hubo un cambio de dependencia moderada a una dependencia leve. 39 DISCUSIÓN El EVC genera alteraciones transitorias o definitivas de la función cerebral, lo cual condiciona déficits de tipo motor, sensorial o cognitivo, lo cual genera una repercusión en la función motora y capacidad funcional a este tipo de pacientes. Los resultados obtenidos en este estudio ofrecen datos útiles de la efectividad del programa de rehabilitación domiciliario en los pacientes con hemiparesia secundaria EVC, ya que favorece el incremento de la participación del paciente y su familiar, en su manejo rehabilitatorio, lo cual evidencia la incidencia positiva de la rehabilitación en este tipo de pacientes, debido a que ayuda en la mejoría de la función motora y la capacidad funcional, disminuyendo el grado de dependencia, valorado con el índice de Barthel. López et al3 en el 2013, realizó un estudio en el cual valoró como influye la rehabilitación domiciliaria en la recuperación funcional en los pacientes con EVC, donde se evaluó a 124 pacientes, se analizaron variables (pre y postratamiento) como las características y antecedentes personales, índice de Barthel, escala de espasticidad de Ashworth modificada, dolor (hombro) y escala neurológica canadiense; los resultados evidenciaron que hubo una mejoría con el programa domiciliario, con una mejoría sustancial del estado funcional de los pacientes, con una disminución de la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria. Chaiyawat et al8 en el 2012 realizó un ensayo controlado aleatorizado con 60 pacientes con EVC isquémico reciente, a los cuales se les dio manejo mediante un programa de rehabilitación domiciliario con una duración de 6 meses, y lo comparó con los pacientes que recibieron rehabilitación institucional atención estándar. La medida principal fue un cambio en el índice de Barthel; a los 2 años de seguimiento, se encontró que el programa de rehabilitación domiciliario con una duración de 6 meses, después del accidente cerebrovascular isquémico mejoró el resultado funcional. Sírbu et al17 realizó un estudio cuyo objetivo fue evaluar la eficacia de un programa de fisioterapia domiciliaria para mejorar la función motriz, el equilibrio y las actividades de la vida diaria, donde se incluyeron catorce pacientes con primer accidente cerebrovascular isquémico (8 mujeres y 6 hombres), con edades comprendidas entre 49 y 84 (media 69); después del alta hospitalaria, se les asignó un programa de terapia física domiciliaria de 12 semanas para mejorar la función motora, el equilibrio y las actividades de la vida diaria, todos los pacientes fueron evaluados antes y después del programa de entrenamiento con las siguientes pruebas: (1) índice de Barthel; (2) escala de Berg; (3) índice de motricidad; (4) Medida de independencia funcional, después de 12 semanas de terapia física, mostraron una mejora significativa en el grupo de estudio, en el índice motor, mostraron una mejoría en la capacidad para la realización de las 40 actividades de la vida diaria, ya que hubo un incremento en el puntaje promedio del índice de Barthel y presentaron una mejor función del equilibrio después de completar el programa de rehabilitación, por lo cual concluyeron que la intervención con un programa de terapia física domiciliaria de 12 semanas en sobrevivientes de EVC proporciona resultados significativamente mejores en la función motora, la función del equilibrio y las actividades de la vida diaria. Si bien nuestro estudio carece de una población de comparación de control, los resultados obtenidos ayudan a validar la eficacia potencial de nuestro programa de rehabilitación domiciliario. Este estudio no reportó efectos adversos o complicaciones durante el tratamiento, y los resultados obtenidos concuerdan con los obtenidos en otros artículos, como fue descrito anteriormente. Se espera que este estudio pueda ser reproducido con un mayor número de pacientes e incluso compararlo con el programa institucional, para confirmar su efectividad. 41 CONCLUSIONES 1. El programa domiciliario mejoró la función motora, valorada con el test de control de tronco y el índice motor, al final del tratamiento. 2. El programa domiciliario mejora la capacidad funcional valorada con el índice de Barthel, al final del tratamiento presentaron un menor grado de dependencia. 3. La realización de un programa domiciliario, cuando se realiza de forma adecuada y diario, es de gran utilidad en los pacientes con hemiparesia secundaria a EVC debido a que influye en la función motora y la capacidad funcional de los pacientes. RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES Se recomienda continuar con el presente estudio e incrementar el tamaño de la muestra para contar con un mayor peso estadístico, realizando una comparación de programa domiciliario con el programa institucional, además de incrementar el tiempo de seguimientode los pacientes al término de las sesiones, para valorar que los beneficios se mantengan a largo plazo. Considerar los costos que implican para el paciente y el IMSS en este tipo de pacientes, y analizar a reducción de los costos que se presentan en la aplicación de un programa de rehabilitación domiciliario. Una limitación fue el número de pacientes, ya que se pensaba en una muestra más representativa. 42 BIBLIOGRAFÍA 1. Arauza A, Ruíz-Francob A., Enfermedad vascular cerebral. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2012; 55(3): 11-21 2. Díaz-Otero F, Cano Ballesteros JC, Vázquez-Alén P, Gil-Nuñez A. Enfermedad cerebrovascular. Medicine 2011; 10(89): 6016-6022. 3. López-Liria R., Ferre-Salmerón R., Arrebola-López C., Granados-Valverde R., Gobernado-Cabero M. A., Padilla-Góngora D. Rehabilitación domiciliaria en la recuperación funcional de los pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Neurol 2013; 56(12): 601-607. 4. Gibson CL. Cerebral ischemic stroke: is gender important? Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 2013; 33: 1355 – 1361 5. Fernández-Cantón S. B., Hernández-Martínez A. M., González-Urbán L. Perfil Epidemiológico de las Enfermedades Cerebrovasculares en México. SINAVE/DGE/SALUD 2012 6. Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval J, Chiquete E, Arauz A, Léon-Jimenez C, Murillo-Bonilla LM, et al. Factores y riesgo, causas y pronóstico de los tipos de enfermedad vascular cerebral en México: Estudio RENAMEVASC. Rev Mex Neuroci 2011; 12(5): 224-234 7. Chiquete E, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM, Arauz A, Villarreal- Careaga J, León Jimenez C, et al. Egresos por enfermedad vascular cerebral aguda en instituciones públicas del sector salud de México: Un análisis de 5.3 millones de hospitalizaciones en 2010. Rev Mex Neuroci 2012; 13(5): 252-258 8. Chaiyawat P, Kulkantrakorn K., Randomized controlled trial of home rehabilitation for patients with ischemic stroke: impact upon disability and elderly depression. Psychogeriatrics 2012; 12: 193–199 9. Chool-Lee Y., Surk-Yi E., Ho-Choi W., Mun-Lee B., Bo-Cho S., Youn-Kim J. A study on the effect of self bedside exercise program on resilience and activities of daily living for patients with hemiplegia. Journal of Exercise Rehabilitation 2015;11(1):30-35 10. Rivera-Nava SC, Miranda-Medrano LI, Pérez-Rojas J. E. A., Flores J. J., Rivera-García BE, Torres-Arreola LP. Enfermedad vascular cerebral isquémica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (3): 335-346 11. Coupar F, Pollock A, Legg LA, Sackley C, Van-Vliet P. Home-based therapy programmes for upper limb functional recovery following stroke (Review). The Cochrane Library 2012; 5: 1-40. 12. Krupinski J., Secades J. J. Shiraliyeva R. K. Towards effective neurorehabilitation for stroke patients. Int J Phys Med Rehabil 2014; 2(2): 1-10 43 13. Devesa-Gutiérrez I., Mazadiego-González M. E., Baldomero-Hernández M. A., Mancera-Cruz H. A. Rehabilitación del paciente con enfermedad vascular cerebral (EVC). Rev Mex Med Fis Rehab 2014; 26(3-4): 94-108. 14. Ammann B. C., Knols R. H., Baschung P., Bie R. A., Bruin E. D. Application of principles of exercise training in sub-acute and chronic stroke survivors: a systematic review. BMC Neurology 2014, 14(167): 1-11. 15. Mol-Baby F., Babu K. V., Kumar N. S., Akalwadi A. Effectiveness of mirror therapy as a home program in Rehabilitation of hand function in sub-acute stroke. Int J Physiother Res 2014; 2(1): 365-371 16. Shimodozono M, Noma T, Nomoto Y, Hisamatsu N, Kamada K, Miyata R, Matsumoto S et al. Benefits of a Repetitive Facilitative Exercise Program for the Upper Paretic Extremity After Subacute. Stroke: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair 2013 27: 296 17. Sírbu E. Evaluation of a Home-Based Physical Therapy Program in Ischemic Stroke Patients. Timişoara Physical Education and Rehabilitation Journal 2012; 5(9): 17-23 18. Taule T, Inger Strand L, Assmus J, Sture Skouen J. Ability in daily activities after early supported discharge models of stroke rehabilitation. Scandinavian journal of occupational therapy 2015; 22: 355–365. 19. Eichenbaum H. Still searching for the engram. Learn Behav 2016; 44(3): 209-22. 20. Poo M, Pignatelli M, Ryan TJ, Tonegawa S, Bonhoeffer T, Martin KC. What is memory? The present state of the engram. BMC Biol 2016; 19(14):1-18. 21. Adler SS, Beckers D, Buck M. La facilitación neuromuscular propioceptiva en la práctica. 3ª ed. España: Editorial Médica Panamericana; 2011. 22. Jiménez-Treviño CM. Neurofaciltación. Técnicas de rehabilitación neurológica. 2a ed. México: Trillas; 2008. 23. Guiu-Tula FX, Cabanas-Valdés R, Sitjà-Rabert M, Urrútia G, Gómara-Toldrà N. The Efficacy of the proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) approach in stroke rehabilitation to improve basic activities of daily living and quality of life: a systematic review and meta-analysis protocol. BMJ 2017: 7(12):1-5. 24. Wolf TJ., Chuh A., Floyd T., McInnis K., Williams E. Effectiveness of occupation-based interventions to improve areas of occupation and social participation after stroke: An evidence-based review. American Journal of Occupational Therapy 2015; 69(1): 1-11. 25. Fayazi M.; Noorizadeh-Dehkordi S., Dadgoo M., Salehi M. Test-retest reliability of Motricity Index strength assessments for lower extremity in post stroke hemiparesis. MJIRI 2012; 26(1): 27-30 26. Trigás-Ferrín M, Ferreira-González L, Meijide-Míguez H. Escalas de valoración funcional en el anciano. Galicia Clin 2011; 72(1): 11-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26944423 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27197636 44 27. Bolaños-Jiménez R., Arizmendi-Vargas J., Calderón-Álvarez Tostado J. L., Carrillo-Ruiz J. D., Rivera-Silva G., Jiménez-Ponce F. Espasticidad, conceptos fisiológicos y fisiopatológicos aplicados a la clínica. Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 141-148 28. Sawacha Z., Carraro E., Contessa P., Guiotto A., Masiero S., Cobelli C. Relationship between clinical and instrumental balance assessments in chronic post-stroke hemiparesis subjects. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 2013; 10(95): 1-7 29. Thibaut A, Chatelle C, Ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Gosseries O. Spasticity after stroke: Physiology, assessment and treatment. Brain Inj 2013; 27(10): 1093-105 30. Gómez-Soriano J., Cano de la Cuerda R., Muñoz-Hellín E., Ortiz-Gutiérrez R., Taylor J. S. Valoración y cuantificación de la espasticidad: Revisión de los métodos clínicos, biomecánicos y neurofisiológicos. Rev Neurol 2012; 55(4): 217-226. 31. Hernández-Becerril Z, Nava-Galán MG. Depresión en personas con EVC en los Servicios de Hospitalización en el INNyN “Manuel Velasco Suárez” Enf Neurol (Mex) 2010; 11(2): 73-80. 32. Jurado S, Villegas MA, Méndez L, Rodríguez F, Loperena V, Varela R. La estandarización del inventario de Depresión para los resientes de la ciudad de México. Salud Ment (Mex) 1998; 21(3): 26-3. 33. Vázquez-Vélez S, Paz-Rodríguez F. Afrontamiento y calidad de vida en la díada paciente-cuidador ante un evento vascular cerebral (EVC). Arch Neurocien (Mex) 2011; 16(1): 129-133. 34. Martín-Piñero B, Alvarez-Vargas JM, Rivas-Salcedo M, Triana-Guerra I, Argota-Claro R. Tratamiento postural en el síndrome hemipléjico agudo. CCM 2013; 17(3): 320-329. 35. Bueno-Campos E, Durán-Herrera JJ, Cruz-Roche I. Economía de la empresa: Análisis de las decisiones empresariales. 15 ed. España:Pirámide, 2007. 36. Lenz-Alcayaga R. Análisis de costos en evaluaciones económicas en salud: Aspectos introductorios. Rev Med Chile 2010; 138 (2): 88-92. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23885710 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23885710 45 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Mes de inicio: enero 2017 T* = Tiempo P* = Programado R* = Real Mes T ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may jun jul Redacción y correcciones
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