Aplicaciones-de-la-tomografa-en-la-patologa-cardiovascular

Vista previa del material en texto

UNIVE
D
APLI
LA
DR. GR
 DR
ERSIDA
D
FAC
DIVISIÓN D
G
H
ICACION
A PATOL
TESIS 
QUE PARA
E
RADIO
EBY  FERN
RA. ALOH
AD NAC
DE MÉX
CULTAD D
DE ESTUDI
GRUPO CT 
HOSPITAL 
NES DE 
LOGIA C
DE POS
A OBTENER EL
ESPECIALIDAD
OLOGÍA E 
PRESENTA
NANDO Z
 
 
 
ASESORA
HA MEAV
 
CIONAL
XICO 
E MEDICIN
IOS DE POS
SCANNER
SANTA FE
 LA TOM
CARDIO
STGRADO
L TITULO EN L
D DE: 
IMAGEN
A: 
ZAMBRAN
A 
VE GONZ
L AUTÓ
NA 
STGRADO 
R 
MOGRAF
OVASCUL
O 
LA  
N 
NA BALTA
ALEZ 
NOMA 
FIA EN 
LAR 
A 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
2 
 
 
DR. JOSE MANUEL CARDOSO RAMÓN 
DIRECTOR GENERAL 
PROFESOR TITULAR UNAM. 
 
 
.................................................................. 
 
 
DR. SERGIO FERNANDEZ TAPIA 
PROFESOR ADJUNTO 
 
 
............................................................... 
 
DR. DAVID ESTEVEZ ANCIRA 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 HOSPITAL SANTA FE. 
 
………………………..…………………… 
 
 
DRA. ALOHA MEAVE GONZALEZ 
ASESORA DE LA TESIS 
 
……………………………………………… 
 
 
 
3 
 
 
DEDICATORIA 
 
 
 
La presente refleja un esfuerzo de toda la vida, que empezó con la compresión 
y apoyo de mis padres a los que les debo mis principios personales. 
 
A mis maestros que durante la residencia de radiología me supieron inculcar el 
valor de la superación personal y perseguir siempre la excelencia 
 
A mis compañeros residentes que con su ahincó y entereza cultivaron en mi el 
espíritu de la sana competencia 
 
A todos los que directa e indirectamente participaron en este trabajo 
Para todos ellos mis más sinceros agradecimientos. 
 
4 
 
INDICE: página 
I. Introducción y aplicaciones clínicas………………………………………………. 5 
II. Objetivo. ………………………………………………………………………………… 7 
a. Objetivo general. 
b. Objetivos específicos. 
III. Material y método. ………………………………………………………………………8 
a. Aspectos metodológicos. 
b. Determinación de las fuentes de recolección 
c. Determinación del universo de estudio. 
IV. Hipótesis. ………………………………………………………………………………….9 
V. Justificación. ……………………………………………………..………………………9 
VI. Marco teórico. 
a. Principios básicos de obtención de la imagen en tomografía cardiaca 
y del procesamiento para su análisis. …………………………………….10 
i. Resolución espacial y temporal 
ii. Sincronización cardíaca y protocolos de reconstrucción: prospectivo 
vs retrospectivo. 
iii. Importancia de la frecuencia cardíaca y del β-bloqueo. Hábitos del 
paciente 
iv. Preparación del paciente, administración del material de contraste y 
protocolo de adquisición 
v. Reconstrucción y visualización de las imágenes 
vi. Dosis de radiación 
b. Anatomía del sistema cardiovascular…………………………………..…20 
i. Anatomía cardiaca 
ii. Anatomía coronaria 
c. Indicaciones, selección y preparación de los pacientes……………… 27 
i. Indicaciones apropiadas 
ii. Indicaciones inciertas. 
d. Aplicaciones clínicas de la tomografía cardiovascular. …………….…30 
i. Detección y cuantificación del calcio intracoronario 
1. Prevalencia de calcio intracoronario 
2. Valor de la determinación intracoronaria de calcio como 
estratificación de riesgo 
3. Indice intracoronario de calcio 
4. Medición del calcio coronario 
5. Como usar el score de calcio 
6. Calcio extracoronario 
ii. Enfermedad arterial coronaria (EAC). Angiotomografía 
computada (Angio TC) de las arterias coronarias vs angiografía 
convencional (ACC). 
iii. Anomalias de las arterias coronarias. 
iv. Localización y evaluación de la permeabilidad de hemoductos 
v. Dolor torácico inespecífico: Protocolo de “Triple Rule-out”. 
vi. Evaluación de stents 
 
VII. Resultados……………………………………………………………………………….44 
VIII. Conclusiones. ………………………………………………………………………..…47 
IX. Bibliografía. ……………………………………………………………………………..48 
 
5 
 
INTRODUCCIÓN Y APLICACIONES CLÍNICAS 
La radiología ha experimentado enormes avances tecnológicos y con ello nuevas 
aplicaciones clínicas cada vez más amplias desde que Roentgen descubrió los rayos X 
(RX), en 1895. El advenimiento y desarrollo de la radiografia digital, el ultrasonido, 
angiografía digital (AD), la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia 
magnética, la medicina nuclear y otras sofisticadas técnicas de diagnósticos, hacen que 
los especialistas en la imagen tengan que estudiar profundamente estas técnicas, para 
lograr la mayor eficiencia en el diagnostico con el uso de las mismas. 
Con el advenimiento de la tomografía axial computarizada multicorte (TACM), la 
angiografía por TACM ha ganado progresivamente la aceptación en la práctica clínica. 
Esta técnica permite una resolución de imagen submilimétrica de los pequeños y grandes 
vasos, por un método no invasivo. 
La enfermedad aterosclerosa de las arterias coronarias es la principal causa de muerte en 
países occidentales. La prueba diagnóstica considerada como estándar de oro para dicha 
enfermedad es la angiografía invasiva (AI), la cual cuenta con una alta resolución espacial 
(0.1-0.2 mm) y temporal (< 10 mili seguendos ms). 
Más de 2 millones de procedimientos angiográficos se realizan cada año tan sólo en los 
Estados Unidos, pero sólo en un tercio de ellos se practica en conjunto con un 
procedimiento terapéutico. Es decir, en dos terceras partes el procedimiento es 
únicamente de carácter diagnóstico. 
La tomografía computada (TC), inventada por Godfrey Hounsfield en 1972, ha tenido una 
evolución insospechada y un empleo prácticamente ilimitado. Mientras los sistemas de 
primera generación adquirían una sola imagen en aproximadamente 300 seg, en la 
actualidad los equipos de cuarta generación realizan la adquisición de hasta 256 
imágenes en tan sólo 400 mseg, es decir 900-1,000 veces más rápidos que los aparatos 
de primera generación. 
 
La Tomografía computada multidetector (TCMD) fue desarrollada hacia finales de la 
década de los 90, y es considerada actualmente como el método no invasivo de elección 
para la evaluación vascular del tórax. Sin embargo, su papel en el estudio del corazón se 
encontraba limitado debido al movimiento cardíaco rápido y continuo, a la compleja 
anatomía cardiovascular y a las pequeñas dimensiones de las arterias coronarias. 
 
La TC incursionó en la evaluación cardíaca en 1984 con la introducción de la TC por 
emisión de haz de electrones (TCEE). La TCEE cuenta con numerosas limitaciones, entre 
ellas una baja resolución espacial (1.5-3 mm), tiempos de adquisición prolongados (40-50 
latidos cardíacos por estudio), imágenes con bajo índice señal ruido y baja disponibilidad. 
Más recientemente, con el desarrollo de la TCMD la imagen tomográfica cardiovascular 
es una realidad. 
 
Los avances tecnológicos de la TCMD se han enfocado en aumentar el número de 
detectores dispuestos en el eje z y a disminuir su tamaño, a incrementar la velocidad de 
rotación del tubo de rayos-X, y a mejorar los protocolos de reconstrucción. 
 
 
6 
 
Hoy es posible obtener imágenes tridimensionales del corazón y del cuerpo entero en 
segundos. La TCMD cardiovascular cuenta con las siguientes ventajas: 
 
• Es un método no invasivo, rápido (tiempo en sala de 10 minutos y de adquisición 
de 15 – 25 segundos) 
• Capacidad multiplanar, de menor costo que la angiografía, 
• Genera imágenes sin la interferencia o sobre posición de estructuras adyacentes.• Se estudian extensas áreas del cuerpo con rapidez. 
• Puede proporcionar una información anatómica muy completa para la planificación 
quirúrgica. 
• Se logran estudios de alta calidad diagnóstica en fase arterial y venosa. 
 
La TCMD recientemente ha emergido de entre otras tecnologías, como la TCEE y la 
imagen por RM, como una alternativa práctica a la angiografía coronaria invasiva. La 
mayor resolución temporal secundaria al incremento en la velocidad de rotación del gantry 
(< 500 ms por rotación) y a nuevos algoritmos de reconstrucción, así como de la 
resolución espacial (grosor de corte submilimétrico), aunado a la mayor rapidez de la 
adquisición debido al aumento del número de detectores en el eje z, han permitido una 
mejoría significativa en la exactitud diagnóstica de la TCMD de las arterias coronarias. 
Hoy día existe cada vez más un importante segmento de la población en riesgo para 
cardiopatía isquémica, en quienes la TCMD de arterias 
coronarias podría proporcionar de forma no invasiva la información anatómica necesaria 
con suficiente calidad diagnóstica 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
OBJETIVO GENERAL 
Realizar un revisión de los fundamentos del método y sus aplicaciones clínicas 
incluyendo selección del paciente, técnicas de adquisición, post-procesamiento del 
estudio y análisis de los resultados. 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
1. Comprender los principios básicos de obtención de la imagen por tomografía, del 
procesamiento y su análisis. 
2. Identificar las estructuras anatómicas del aparato cardiovascular y sus variantes 
normales. 
3. Caracterizar las imágenes normales y patológicas del aparato cardiovascular. 
4. Revision de los estudios de tomografia cardiovascular de los pacientes de C.T. 
Scanner del Sur del año 2006 y presentacion de resultados de la patologia mas 
frecuente. 
5. Realizar una revisión bibliográfica de casos de patología cardiovascular, 
describiendo su fisiopatología y su representación tomográfica. 
 
 
 
8 
 
MATERIAL Y METODO. 
A. Aspectos metodológicos: 
Tipo de estudio: Estudio descriptivo, no experimental y del tipo transaccional y 
correlacional. 
 
B. Determinación de las fuentes de recolección del estudio: 
Fuentes primarias: Se analizaron las imágenes de tomografía cardiovascular en 
los pacientes de C.T. Scanner del Sur. 
 
C. Determinación del universo de estudio: En C.T. Scanner del Sur del año 2006. 
Se seleccionaron 121 pacientes evaluados con Tomógrafo multidetector 
Discovery 16 (General Electric GE). A cada paciente se le administró atenolol de 
50-100 mg V.O. 30 min. antes de realizar el estudio y 5 mg. de dinitrato de 
isosorbide sublingual 4 min. antes como vasodilatador coronariano. Se realizó 
Score de Calcio a cada uno de ellos, cortes axiales de 1.3 mm con gating, 
reconstrucciones multiplanares y tridimensionales, maximum-intensity-projection 
(MIP) e imágenes volumétricas. 
Se analizaron todos los hallazgos positivos del total de pacientes seleccionados 
(121). Se distribuyeron según sexo y cada lesión identificada se agrupó según su 
localización anatómica demostrando los resultados en gráficas agrupadas en 
categorías: 
 
 
D. Revisión bibliográfica .- Sobre lo descrito en cuanto a patología cardiovascular 
evaluada por tomografía y se ilustran con imágenes de casos de las diferentes 
patologías cardiacas diagnosticadas en nuestro departamento en un tomógrafo 
multicorte de 16 detectores. 
 
 
 
 
 
 
9 
 
 
HIPOTESIS 
La TCMD recientemente ha emergido de entre otras tecnologías como un importante 
método para el diagnóstico, seguimiento y orientación para el tratamiento de las 
enfermedades cardiovasculares una alternativa práctica a la angiografía coronaria 
invasiva. La mayor resolución temporal secundaria al incremento en la velocidad de 
rotación del gantry (< 500 ms por rotación) y a nuevos algoritmos de reconstrucción, así 
como de la resolución espacial (grosor de corte submilimétrico), aunado a la mayor 
rapidez de la adquisición debido al aumento del número de detectores en el eje z, han 
permitido una mejoría significativa en la exactitud diagnóstica de la TCMD de las arterias 
coronarias. Hoy día existe cada vez más un importante segmento de la población en 
riesgo para cardiopatía isquémica, en quienes la TCMD de arterias coronarias podría 
proporcionar de forma no invasiva la información anatómica necesaria con suficiente 
calidad diagnóstica 
 
JUSTIFICACION. 
El establecer una metodología para el estudio del aparato cardiovascular por medio de la 
tomografía fundamentada en la correcta obtención y proceso de las imágenes normales 
así como de la patología y su repercusión clínica en el sistema cardiovascular. 
 
 
 
 
 
 
10 
 
MARCO TEORICO 
PRINCIPIOS BÁSICOS DE OBTENCIÓN DE LA IMAGEN EN TOMOGRAFÍA 
CARDIACA Y DEL PROCESAMIENTO PARA SU ANÁLISIS. 
Resolución espacial y temporal.- 
 
La resolución espacial se define como la distancia mínima necesaria (en mm) entre dos 
objetos para poderlos distinguir como separados. Entre menor sea esta distancia, mayor 
es la resolución espacial. Por ejemplo, los tomógrafos actuales tienen una resolución 
espacial hasta de 0.4 mm. 
De manera práctica, la resolución espacial depende del tamaño del píxel que depende a 
su vez del tamaño del detector (grosor de corte o colimación del detector). 
 
La resolución temporal se define como el tiempo (expresado en mseg) que el tomógrafo 
requiere para adquirir una imagen. Al igual que la resolución espacial, entre menor sea 
este número, mayor es la resolución. Ésta depende directamente del tiempo de rotación 
del tubo de rayos-X y del algoritmo de reconstrucción empleado. 
 
La TC por emisión de haz de electrones TCEE y los primeros equipos multidetector 
(TCMD) permitían una resolución espacial de tan sólo 1.5-3 mm con una resolución 
temporal de 100 y 500 mseg, respectivamente. En la actualidad, se pueden adquirir hasta 
256 cortes por cada vuelta del tubo de rayos-X, cada uno con un grosor de 0.4-0.5 mm. 
Esta resolución espacial submilimétrica es indispensable para la evaluación de las arterias 
coronarias, las cuales tienen una conformación tridimensional compleja y un diámetro 
pequeño; por ejemplo, el tronco coronario izquierdo mide sólo 4-5 mm, y las porciones 
distales de las coronarias aproximadamente 1 mm. Esta resolución espacial permite la 
evaluación de los segmentos proximales y de vasos mayores a 1.5 mm de diámetro, es 
decir aquellos segmentos coronarios donde la detección de estenosis significativa es de 
importancia clínica. 
 
De acuerdo a un estudio de 14,000 autopsias, sólo el 16% de las estenosis significativas 
se presentan en el tercio distal de las coronarias, sitio donde rara vez se realizan 
procedimientos terapéuticos intervencionistas. 
 
El incremento en el número de detectores ha permitido disminuir el tiempo de apnea y el 
número de latidos cardíacos necesarios para obtener el estudio, y por ende reducir los 
artificios por movimiento. Además, los voxeles (volumen elements) son prácticamente 
isotrópicos, o sea su dimensión es igual en los ejes x, y, y z lo cual permite realizar 
reconstrucciones en cualquier plano sin deformidad de las imágenes. 
 
Una alta resolución temporal es indispensable para minimizar los artificios por movimiento 
generados por el latido cardíaco. La resolución temporal ideal, aquella que evitaría los 
artificios por movimiento cardíaco, es de 100 - 250 mseg, tiempo necesario para obtener 
imágenes en las fases sistólica y diastólica respectivamente. 
 
Como fue mencionado con anterioridad, la resolución temporal depende de dos 
componentes principales: el tiempo de rotación del tubo y de los algoritmos de 
reconstrucción. 
 
El tiem
400 m
 
Sincro
retros
 
Las im
sincro
Existe
En la 
índice
iniciad
en la 
un cor
de cor
inadec
 
En los
del cic
está d
que se
datos 
 
Esta f
cardía
genera
anatóm
cardía
 
Debido
maner
(antes
imáge
apropi
(recon
recons
mpo de rotac
msegen los d
onización 
spectivo: 
mágenes se 
nización en
en dos forma
adquisición 
 de Calcio, 
da la onda R
dosis de rad
rto lapso de
rte de las im
cuado para i
s protocolos
clo cardíaco
diseñado pa
e graba el t
adquiridos c
forma de re
aco donde 
almente en 
mico adquiri
acos. 
o a que tod
ra retrospec
s de la ond
enes reconst
iado para la
nstrucción a
struir (recon
ción ha mejo
de 64 y 256 
cardíaca 
adquieren c
ntre el latido
as de adquis
prospectiva
se emite ún
R, generalme
diación recib
l ciclo cardía
mágenes (3 m
identificar de
 de reconst
o. En esta té
ra solapar l
trazo ECG d
con fases pa
econstrucció
existen m
diástole qu
ido en el eje
do el ciclo c
ctiva, ya sea
da R), cualq
truidas en la
a reconstruc
absoluta), o
strucción re
orado de 500
detectores
y protoco
con acoplam
o cardíaco d
sición: prosp
a, empleada
nicamente r
ente durante
bida por el p
aco. El princ
mm en la TC
etalles anató
rucción retro
écnica, el av
las rotacione
del paciente
articulares de
ón facilita la
menores p
ue es cuand
e cráneo-ca
cardíaco est
a de forma a
quier parte 
a misma fas
cción puede
 selecciona
lativa) (Fig. 
11 
 
0 mseg en lo
olos de 
miento electro
del paciente
ectiva y retro
a en la TCE
radiación de
e la diástole
paciente, ya
cipal inconve
CEE y de 1
ómicos. 
ospectiva se
vance lento 
es del gantr
, el cual se 
el ciclo card
a obtención
probabilidade
do menor m
audal o eje z
tá represen
anterógrada 
del ciclo c
se del ciclo 
e expresarse
arse un % 
2). 
os tomógrafo
reconstruc
ocardiográfi
e y la adqu
ospectiva. (
EE y en la T
espués de u
e. La principa
a que sólo s
eniente es e
.5-3 mm en 
e emite radi
de la mesa
ry (interpola
usa para e
íaco. 
n de imáge
es de art
movilidad ca
z está repre
tado, el ope
(después d
cardíaco pa
cardíaco. L
e en mseg 
del interva
os de 4 dete
cción: pro
co (ECG), e
uisición de l
(Tabla I). 
TCMD para 
n tiempo de
al ventaja e
e emiten ra
el increment
la TCMD), 
ación duran
a y por ende
ación- z) al 
enlazar poste
enes en pun
tificios por 
rdíaca exist
esentado en 
erador pued
e la onda R
ra obtener 
La selección
en relación
lo R-R al 
ectores a 330
ospectivo 
es decir, exis
las imágene
el cálculo d
eterminado 
s la reducci
yos-X duran
to en el gros
lo cual resu
nte la totalid
e del pacien
mismo tiem
eriormente l
ntos del cic
movimien
te. Cada niv
varios latid
de escoger 
R) o retrógra
una serie 
 del momen
n a la onda 
que se va 
 
0-
vs 
ste 
es. 
 
del 
de 
ón 
nte 
sor 
lta 
ad 
te, 
po 
os 
clo 
to, 
vel 
os 
de 
da 
de 
nto 
R 
a 
A) 
10
las
eje
co
(an
 
No ex
los ce
adquis
recons
dividid
retrosp
princip
 
En am
algorit
con el
con la
tercera
tempo
mseg 
rotació
podría
(relaci
tiempo
cardía
segme
embar
imáge
 
En est
latidos
tiempo
emple
la pote
La gr
Reconstrucc
0%: 0% corre
s imágenes se
emplo 70%, v
mienza en un
nterógrado) d
 
iste un cons
ntros se pre
sición con 
strucción a 
do de mane
pectiva, es 
pal desventa
mbas técnic
tmos de rec
 objetivo de 
a informació
as partes d
oral a aprox
en el caso d
ón de 330 m
a ser menor 
ión entre el 
o de adquis
aca (FC) es
ento cardíac
rgo en aque
enes median
tos protocol
s cardíacos, 
o de rotació
eados en la 
encial aparic
ran mayoría
ión relativa. C
esponde al in
e realiza con 
er recuadro).
n punto fijo en
e la onda R. 
senso sobre 
efiere una re
emisión d
partir de la 
era porcentu
que permite
aja es la may
cas de adq
construcción
incrementa
ón de rotac
e la rotació
imadamente
de un tiempo
mseg. En el 
a los 100 m
avance de 
sición y la 
s la ideal [ 
co se realiza
ellos pacien
te protocolo
os la image
lo cual mejo
n del gantry
reconstrucc
ción de artifi
a de los c
Cada intervalo
icio de la ond
un retraso de
 B) Reconstru
n milisegundo
cuál es la m
econstrucció
de radiación
onda R en 
ual. La prin
e reconstruc
yor dosis de
quisición (p
 sin utilizar 
r la resolució
ciones parc
ón completa 
e la mitad d
o de rotación
caso de los
mseg. Ademá
la mesa/co
radiación r
< 70 latid
a con la info
tes con FC 
os de recons
n se forma c
ora la resolu
y dividido po
ión (máximo
cios por dis
centros esp
12 
 
o R-R se divid
da R y 100% a
efinido como u
ucción absolu
os (ms), ya se
mejor técnica
ón retrospect
n durante 
un punto “X
ncipal ventaj
ciones en c
 radiación re
prospectiva 
una rotació
ón temporal
ciales (“inco
del tubo (2
del tiempo d
n de 500 ms
s nuevos sis
ás, estos pro
limación tot
recibida por
os por min
ormación obt
> 70 lpm, 
trucción mu
con “segme
ución tempor
or 2N, donde
o 2-3 ciclos)
minución de
pecializados 
de en increme
al final de la m
un porcentaje
uta. La recons
ea antes (retró
a, sin embar
tiva anteróg
todo el c
X” del interva
ja de los a
cualquier pun
ecibida por e
y retrospec
ón de 360° d
. Es decir, la
mpletas”) d
240-260°). E
de rotación 
seg, y de 165
stemas duale
otocolos per
al del corte)
r el pacient
nuto (lpm)], 
tenida de un
es posible 
ltisegmentar
ntos” de info
ral. La resolu
e N es el nú
). El inconve
e la resolució
en TC co
 
entos porcent
misma. La rec
e del intervalo
strucción de l
ógrado) o des
rgo, en la gra
rada relativa
ciclo cardía
alo R-R que
algoritmos d
nto del ciclo
el paciente. 
ctiva) puede
del tubo de 
as imágenes
de aproxima
Esto mejora
del tubo de
5 mseg para
es, la resolu
rmiten increm
), y por end
te. Cuando 
la reconstr
n solo latido
mejorar la c
rios. 
ormación ob
ución tempo
úmero de cic
eniente de e
ón longitudin
oronaria rec
tuales del 0 a
construcción 
o R-R (por 
as imágenes 
spués 
an mayoría 
a, esto es u
co, con u
e se encuent
de adquisici
o cardíaco. S
en emplear
rayos-X, es
s se adquier
adamente d
a la resoluci
e rayos-X: 2
a un tiempo 
ución tempo
mentar el pit
de disminuir 
la frecuenc
rucción de 
o cardíaco, s
calidad de l
btenidos de 
oral equivale
clos cardíac
esta técnica 
nal en el eje
comiendan 
 
al 
de 
de 
na 
na 
tra 
ón 
Su 
rse 
sto 
ren 
os 
ón 
50 
de 
ral 
tch 
el 
cia 
un 
sin 
as 
≥2 
e al 
cos 
es 
 z. 
la 
recons
optimi
 
En res
recons
increm
espac
Finalm
mayor
image
 
Fig. 3.
represe
linealm
ECG e
esquem
radiaci
izquier
(inform
Adquis
cardíac
del gir
cardíac
regione
ciclos c
 
 
Impor
 
Otros 
influye
(Tabla
 
 
 
 
strucción mo
zar la FC de
sumen, la m
strucción y 
mento en su
cial, además 
mente, a la p
r corriente, 
en. 
. Protocolos 
entan la posic
mente de posi
es grabada de
ma. Nótese q
ón es consta
rda del trazo)
mación obteni
sición multise
cos se emple
ro completo d
cos, una ser
es diferentes 
cardíacos form
rtancia de la
factores dire
en en la ca
a II). 
onosegment
el paciente a
mayor veloci
acoplamien
u número, p
de haber re
par de estos
lo cual incr
de adquisició
ción de los de
ición en relac
e manera sim
que dichas lí
ante durante 
), la imagen 
ida durante u
egmentaria: a
an para reco
del tubo (rec
ie de imágen
del “subvolu
man la image
a frecuencia
ectamente r
lidad de las
taria, y en e
antes de rea
idad de giro
to ECG, la 
ermiten una
educido los 
s avances, ta
rementa el 
ón retrospect
etectores (en
ción a la del p
multánea dura
íneas (detect
la adquisición
se reconstruy
un giro comp
a FC mayore
nstruir la imag
cuadros raya
nes es recon
men” cardíac
en completa.
a cardíaca y
relacionados
s imágenes 
13 
 
el caso de p
lizar el estud
o del tubo d
disminución
a mejoría su
tiempos de 
ambién se h
índice seña
 
tiva mono y 
n este caso 12
paciente conf
ante la adquis
tores) abarca
n. A) Adquisi
ye con la info
pleto del tub
es (lado der
gen mediante
dos). Nótese
nstruida en d
co. Esta comb
y del β-bloq
s al paciente
y en la pre
pacientes co
dio. 
de rayos-X, 
n del tamañ
ustancial de
adquisición 
han desarrol
al/ruido y po
multisegmen
2D) en el eje 
forme éste av
sición y se mu
an la totalida
ción monose
ormación obt
bo) recuadro 
echo de la 
e la informaci
e que en cad
iferentes pos
binación de “
queo. Habitu
e, como lo s
esencia de 
on FC > 70 
los nuevos 
ño de los d
e la resolució
respectivam
llado tubos 
or ende la 
ntaria.Las lín
z, el cual cam
vanza con la 
uestra en la p
d del trazo E
egmentaria: a
tenida de un 
en gris de l
imagen), dos
ón obtenida d
da uno de e
siciones del e
subvolúmene
us del pacie
son su ritmo 
artificios po
lpm es mej
algoritmos 
etectores y 
ón tempora
mente (Fig. 
de rayos X 
calidad de 
 
neas puntead
mbia continua
mesa. La señ
parte inferior d
ECG, o sea, 
 FC bajas (a
solo segmen
a izquierda. 
s o más cic
durante la mit
stos dos cic
eje z, o sea 
es” de todos 
ente 
y FC tambi
or movimien
 
jor 
de 
el 
l y 
3). 
de 
la 
das 
a y 
ñal 
del 
la 
a la 
nto 
B) 
los 
tad 
los 
en 
los 
én 
to. 
Tabla 
coron
de est
 
 
Pese a
menor
image
 
 La im
diagnó
altas. 
“prepa
pacien
mg 1 h
mome
alguno
 
En aq
insufic
puede
infusió
mome
FC. 
 
La me
forma 
irregul
frecue
pacien
 
1) que
forma 
genera
II. Principa
narias media
tudio no-inv
a los avance
r a los 70 l
en es inversa
mportancia d
óstica, sino 
La FC ide
ararse”. Exis
ntes. Se em
hora antes d
ento del estu
os centros s
quellos pac
ciencia cardí
en utilizar ca
ón de 3 min)
entos despué
ejor calidad 
en el mism
lares (por 
entemente s
ntes se sugie
e los interva
que la rec
almente síst
ales problem
ante métod
vasivos y p
es tecnológic
pm para ev
amente prop
de la FC no
también en
eal es < 60
sten múltiple
mplean β-blo
del estudio) 
udio, hasta 
e practica e
cientes con
íaca descom
alcio-antagon
). Cabe men
és de solicit
de la image
o punto del 
ej. Fibrilac
se presentan
eren 2 cosas
alos de reco
construcción 
tole (a difere
mas durante
os 
potenciales 
cos, la resol
vitar artificio
porcional a la
o sólo radica
n que la rad
0 lpm. Todo
es protocolos
queadores v
o intravenos
un máximo 
l β-bloqueo 
n contraindi
mpensada, D
nistas VO (d
ncionar que 
tar la apnea
en se obtie
ciclo cardía
ción auricu
n imágenes
s: 
onstrucción 
siempre co
encia de la d
14 
 
e la adquisi
soluciones
ución tempo
os por movim
a FC del pac
a en el hec
diación es m
os los paci
s que reduce
vía oral (VO
sos (IV) (me
de 15 mg 
VO 1-3 días
caciones p
DM descom
diltiazem 60-
durante los 
 al paciente
ne cuando 
aco. Por lo q
lar) o con
s de calidad
sean selec
oincida con 
diástole en p
ción de imá
s 
oral disponib
miento. La 
ciente. 
cho de obte
mayor en aq
entes con 
en la FC en 
O) (atenolol 
etoprolol 5 m
repartidas e
s antes del e
para su us
pensada, fe
-90 mg) o IV
primeros se
e, es normal
el corazón 
que en aque
n latidos v
d no diagnó
ccionados de
el mismo 
acientes con
ágenes de l
ble requiere 
calidad diag
ener imágen
quellos paci
FC > 70 lp
alrededor d
o metoprolo
mg en infusió
en dosis cad
estudio. 
so (asma, 
enómeno de 
V (diltiazem 
egundos de 
 un ligero d
tiene el mis
ellos pacient
ventriculares
óstica. En e
e manera m
punto del c
n ritmos reg
as arterias 
una FC med
gnóstica de 
es de calid
entes con F
pm deben 
del 80% de l
olol de 25-1
ón de 3 min
da 5 min). E
bloqueo A-
Raynaud), 
10- 20 mg 
la adquisició
escenso de 
smo tamaño
tes con ritm
s prematuro
este grupo 
manual, de 
ciclo cardíac
ulares). 
 
 
dia 
la 
ad 
FC 
de 
os 
00 
 al 
En 
-V, 
se 
en 
ón, 
la 
o y 
os 
os, 
de 
tal 
co, 
 
15 
 
2) se eliminen para la reconstrucción los latidos ventriculares prematuros, en donde el 
intervalo de reconstrucción generalmente coincidirá en la fase sistólica con el 
consecuente artificio por movimiento. 
 
No existen trabajos publicados sobre el efecto del habitus del paciente en la calidad de las 
imágenes. 
Es probable que los parámetros tomográficos y de administración del material de 
contraste deban ajustarse en pacientes con un índice de masa corporal > 30 kg/m2, 
debido a la pérdida de la relación señal/ruido. 
 
 
Preparación del paciente, administración del material de contraste y protocolo de 
adquisición 
 
Además de la preparación farmacológica es indispensable explicar al paciente las 
características del estudio con el fin de evitar otros artificios generados por movimiento 
respiratorio o corporal durante la adquisición. El tiempo de adquisición del estudio y por 
ende de la duración de la apnea solicitada al paciente, es de aproximadamente 8-13 seg. 
en sistemas de 64D. 
 
En los sistemas de 16D, donde la apnea es mayor a los 20 seg, se puede administrar 
oxígeno a 3 l/ min durante el estudio. En la Tabla III se muestran los protocolos de 
adquisición propuestos para diferentes sistemas. 
 
 4D 16D 64D 
Colimacion del detector 
Tiempo de rotacion del gantry (ms) 
Tiempo de adquisicion (apnea) 
Intervalo de reconstruccion (incremento) 
Volumen de contraste en ml/caudal enml/S 
Retraso 
4X1mm 
500 
-40s 
0.7mm 
-120-150 
4s 
16x 0.75 
375 
-20s 
0.5mm 
100-120 
6s 
64x06mm 
330 
-10s 
0.4mm 
70-5 
6s 
 
 
Antes de la administración del material de contraste (MC), se realiza el estudio en fase 
simple para determinar el campo de exploración (FOV, field of view) durante la fase 
contrastada, y se calcula el índice de Calcio (IC). El límite superior del FOV debe de estar 
2 cm por arriba de la emergencia de las arterias coronarias y extenderse 2 cm por debajo 
del borde inferior del corazón. 
 
Típicamente se extiende desde el borde inferior de la carina hasta el diafragma (Fig. 4). 
En el caso de pacientes con puentes coronarios, el FOV debe de extenderse 
cranealmente hasta las clavículas. Por otro lado, si el IC es > 1.000 Unidades Agatston, 
no se recomienda continuar con la fase contrastada debido al alto índice de segmentos no 
valorables por la gran cantidad de placas calcificadas. 
 
 
16 
 
 
 
 
 
Fig. 4. La línea continua muestra el campo de 
exploración (FOV) 2 cm por arriba de la emergencia de 
la arteria coronaria izquierda. La línea discontinua 
presenta el FOV a cubrirse en el caso de pacientes con 
puentes coronarios. 
Dado que uno de los parámetros de los cuales depende 
la exactitud diagnóstica es el diámetro del vaso a 
evaluar, unos minutos antes de la inyección del contraste 
(típicamente de 3-5 min) se administran 5 mg de 
isosorbide sublingual (SL) o 0.4 mg de nitroglicerina SL, 
con el objeto de mejorar la visualización de las arterias 
coronarias distales. 
 
La angioTC de coronarias emplea MC yodado no-iónico intravenoso el cual es seguido de 
un segundo bolo de solución salina (SS) (inyección dual); esto permite disminuir la 
cantidad de contraste, incrementar la atenuación del contraste en la zona de interés al 
“compactar” el bolo de MC, y evitar la presencia de artificios de irradiación secundarios a 
la alta concentración de MC en la vena cava superior y aurícula derecha, y que interfieren 
con la visualización de la coronaria derecha. 
 
Se recomienda una concentración de yodo ≥ 320 mg/mL de MC para obtener una 
atenuación de 250-300 UH en el área de interés. La administración exacta y precisa del 
MC es clave para obtener un estudio adecuado con un contraste homogéneo en la 
totalidad del árbol coronario. En el caso de angioTC de coronarias la opacificación debe 
de ser optimizada para las cavidades izquierdas y las arterias coronarias (Fig. 5). 
 
 
Fig. 5. Plano axial a nivel de cavidades cardíacas 
en donde se observa opacificación de cavidades 
izquierdas. Nótese que las cavidades derechas 
están totalmente lavados para la adecuada 
caracterización de la coronaria derecha. 
 
 
Para el cálculo de la función ventricular derecha y medición del grosor del septum 
interventricular se emplean protocolos bifásicos de administración de contraste, donde se 
comienza con 50-60 mL a 4 mL/s, seguido de 30-40 mL a 3 mL/s, y finalmente un bolo de 
SS. Es importante mantener una comunicación estrecha con el médico solicitante no sólo 
para descartar contraindicaciones al MC, como lo son los antecedentes alérgicos y falla 
renal (Cr > 1.5 mg/dL), sino también debido a que los protocolos de estudio varían 
dependiendo del motivo del estudio y de la sospecha clínica. El volumen de MC 
dependerá del tomógrafo, del motivo del estudio y del tamaño del corazón (volumen a 
explorar y tiempo de adquisición)Típicamente entre mayor sea el número de detectores, 
la cantidad de MC será menor. 
 
En sistemas de 64D, generalmente se ocupan 60-70 mL de contraste seguidos del bolo 
de 40 mL de SS (denominado bolus chaser) administrados a través de un catéter 17G de 
preferencia colocado en una vena de la fosa antecubital. Este calibre de catéter es el 
recomendado, debido a que el caudal con el que se administra el contraste es de 4-5 
 
17 
 
mL/seg (aproximadamente 1 g/s de yodo), por lo que un catéter de menor calibre 
colocado en una vena pequeña (por ej. una vena dorsal de la mano) conlleva un riesgo 
elevado de extravasación. 
 
Existen 3 métodos para calcular el tiempo de retraso desde el comienzo de la 
administración del MC hasta el inicio de la adquisición tomográfica: 
 
1) Retraso convencional, generalmente de 21-25 seg, aunque el tiempo dependerá del 
número de detectores. 
 
2) Técnica de seguimiento del bolo (“bolus-tracking”). En esta técnica se coloca el cursor 
en la raíz aórtica (adyacente a los ostium coronarios) y se establece un umbral en 
unidades de atenuación Hounsfield (UH), el cual una vez alcanzado iniciará 
automáticamente la adquisición. El umbral escogido depende del número de detectores 
del tomógrafo y del tiempo de rotación del gantry (150 UH para tomógrafos de 64D y 0.33 
s de tiempo de rotación). 
 
3) Prueba de bolo (“test-bolus”): se mide el tiempo de circulación de una pequeña 
cantidad de contraste (15-20 mL, aproximadamente 15-20% del volumen total de MC) 
hasta que éste llega a la raíz aórtica y posteriormente se utiliza dicho tiempo como pre-
establecido durante la adquisición. Al tiempo obtenido durante la prueba, se agrega un 
retraso adicional, que dependerá del número de detectores del tomógrafo (3-4 s en los 
sistemas de 64D) (Tabla III). Los resultados son similares con las últimas 2 técnicas, 
aunque la atenuación es ligeramente superior en caso de emplear el método de 
seguimiento de bolo, además de permitir un ahorro de contraste del 20%. En general, el 
protocolo de adquisición debe incluir el tiempo de rotación más rápido que el tomógrafo 
permita (330 ms para tomógrafos de 64D), un avance lento de la mesa (pitch entre 0.2-
0.3), 120 kVP de kilovoltaje pico (en pacientes delgados se puede reducir a 100 kVp) y un 
miliamperaje elevado (~500 mAs) para disminuir el ruido generado por las probables 
reconstrucciones parciales y el grosor de corte delgado. Si pese al elevado miliamperaje 
se identificara pérdida del índice señal/ruido (signal to noise ratio), es decir la imagen se 
observa “pixeleada”, se puede incrementar el grosor de corte o cambiar el filtro de Kernel 
a uno de menor frecuencia espacial para disminuir el “ruido”. 
 
En resumen, la atenuación del contraste depende de: 
1) las técnicas de sincronización entre la fase arterial del MC y la adquisición tomográfica, 
2) de los parámetros de la inyección. Respecto a este último existen 3 variables que 
pueden ser manipuladas para incrementar la atenuación del contraste intravascular: el 
caudal de la inyección del volumen inyectado y la concentración del yodo en el MC. 
 
 
Reconstrucción y visualización de las imágenes 
Para disminuir al máximo los artificios por movimiento, las imágenes son reconstruidas 
durante el punto del ciclo cardíaco que muestra el menor movimiento de las arterias 
coronarias. 
El patrón de movimiento de la descendente anterior (DA) y circunfleja (Cx) siguen al 
corazón izquierdo, mientras que la coronaria derecha (CD) muestra movilidad sincrónica 
con el corazón derecho. No obstante, la gran mayoría de los estudios en pacientes con 
FC < 70 lpm emplean reconstrucciones a la mitad-final de la diástole (entre la fase de 
llenado rápido y la contracción auricular), típicamente al 60-70% del intervalo R-R, o entre 
 
18 
 
350 y 450 ms previos a la onda R. La CD y Cx muestran mayor movimiento, por lo que en 
aquellos pacientes con FC > 70 lpm pueden ser necesarias más de una reconstrucción, 
generalmente al final de la sístole o principio de la diástole (40-50% del intervalo R-R) 
para obtener un estudio de calidad diagnóstica. 
 
El grosor de corte y el intervalo de reconstrucción dependen del equipo. Se recomienda 
utilizar el menor grosor de corte posible y un intervalo de reconstrucción de ~25-50% del 
grosor de corte (por ej. 0.6 x 0.4 mm de grosor de corte e intervalo de reconstrucción 
respectivamente). 
 
Las imágenes se representan con ventana para mediastino con filtros de Kernel medio-
finos (por ej: B30f). En aquellos pacientes con stents se realiza una segunda 
reconstrucción con un filtro de Kernel de mayor frecuencia espacial (por ej: B46f) 
únicamente en el área del stent. El número de imágenes generadas por cada 
reconstrucción es de aproximadamente 300, sin embargo este número es variable y 
depende del grosor del detector y del intervalo de reconstrucción. Aun en la actualidad, la 
presencia de placas dentro de la pared arterial se evalúa mejor en los planos axiales. Es 
necesario familiarizarse con la anatomía en el plano axial y conocer las relaciones entre 
las diferentes cámaras. 
 
Se recomienda no borrar los datos crudos (raw data), hasta que el estudio no haya sido 
interpretado y no se requiera información adicional. 
 
Para una mejor visualización del árbol coronario en su totalidad, las imágenes son 
enviadas a una estación de diagnóstico donde se pueden revisar en múltiples formatos de 
presentación: 
• reconstrucción multiplanar y curviplanar (MPR/ CPR) (Fig. 6), 
• máxima intensidad de proyección (MIP) (Fig. 7) 
• reconstrucción volumétrica (VR, volumen-rendering) (Fig. 8). 
 
19 
 
 
 
 
Fig. 6. Reconstrucción curvilínea de la arteria coronaria 
derecha e izquierda. 
Fig. 7. Máxima intensidad de proyección (MIP) 
Fig.8. reconstrucción volumétrica A - B (VR, volumen-
rendering) 
 
Generalmente se emplean dos formatos de reconstrucción (MPR y MIP) para la 
interpretación multiplanar y representación 3D: oblicua anterior derecha para la CD, 
oblicua anterior izquierda para la CI, y oblicua lateral izquierda para las arterias DA y Cx. 
Desde estas proyecciones básicas se puede angular ligeramente el plano con dirección 
craneal o caudal para evaluar las diferentes ramas y sus porciones distales. 
 
 La interpretación se hace siguiendo la nomenclatura modificada de la AHA, donde el 
segmento 16 corresponde al ramo intermedio. Los hallazgos positivos siempre se deben 
de corroborar en por lo menos 2 planos ortogonales. La representación de volumen (4D) 
es especialmente útil para evaluar el trayecto de los puentes coronarios, así como las 
anomalías y fístulas coronarias. Actualmente existen múltiples paquetes de software con 
algoritmos de segmentación y extracción del árbol coronario. Sin embargo, aún no se ha 
determinado si dichas herramientas incrementan la exactitud del método o mejoran la 
cuantificación del grado de estenosis. 
Finalmente, es importante realizar una revisión completa del estudio, incluyendo el 
parénquima pulmonar, así como del resto de las estructuras del mediastino (pericardio, 
aorta, etc.), ya que por reportes previos hasta el 53% de los estudios de angioTC 
coronaria muestran hallazgos incidentales extracardíacos, de los cuales 0.2% representan 
enfermedad maligna. 
 
Dosis de radiación 
 
La gran mayoría de los estudios se efectúa con protocolos de reconstrucción 
retrospectivo, en donde la radiación es aproximadamente 4 veces mayor que en los 
protocolos prospectivos. En este tipo de estudios, el paciente avanza hacia el interior del 
gantry rotatorio, y la radiación emitida por el tubo de rayos-X es continua durante toda la 
exploración. Si bien, hoy en día no se han establecido cuáles son las dosis de radiación 
permitidas para los estudios de TC específicos, uno de los principales retos a los que se 
enfrenta esta nueva tecnología es la de reducción de la radiación, de tal forma que sea 
competitiva con otras modalidades como la angiografía invasiva, medicina nuclear, 
ecocardiografíay la resonancia magnética (RM). 
Los cálculos de radiación se pueden representar mediante 3 parámetros: 
1) índice de dosis de TC 
2) producto dosis-longitud y 
3) dosis efectiva. 
 
 
20 
 
La más empleada es la dosis efectiva, que representa un estimado del riesgo de daño 
biológico debido a la exposición a radiación ionizante. Las dosis efectivas estimadas para 
tomógrafos de 4D en el caso del índice de calcio es 1 y 1.3 mSv para hombres y mujeres 
respectivamente en TCEE, y de 1.5-5.2 y de 1.8-6.2 mSv para hombres y mujeres 
respectivamente en TCMD. 
En el caso de TC para cálculo del índice de calcio, la corriente empleada es 
sensiblemente menor que en la adquisición con MC para angioTC de coronarias. La dosis 
efectiva en angiografía coronaria con TCEE es de 1.5 y 2 mSv en hombres y mujeres 
respectivamente, y de 6.7- 10.9 mSv para hombres y de 8.1-13 mSv para mujeres en 
angiografía por TCMD. Sin embargo, las dosis efectivas de radiación difieren de manera 
importante dependiendo del protocolo escogido. 
 
Esta radiación recibida durante una TC de corazón es similar a la recibida durante la 
exposición ambiental en un año. El principio que rige a los estudios que emplean 
radiación es el de ALARA (“as low as reasonably achievable”, tan bajo como sea posible), 
por lo que las dosis deben de manejarse de manera responsable. A este respecto, la 
radiación puede disminuirse mediante técnicas de modulación de la corriente generada 
por el tubo de rayos-X. Estas técnicas de modulación se dividen en dos grupos: 
 
1. Las que modulan la corriente en base a un cálculo de la radiación necesaria que 
depende de la posición del tubo de rayos-X respecto al eje longitudinal del paciente (eje z) 
y a los ejes perpendiculares del mismo, es decir, el eje transverso y anteroposterior del 
paciente (ejes x y y respectivamente). Así, en zonas donde existe mayor tejido, por 
ejemplo en los hombros, la atenuación de los rayos-X es mayor, por lo que se requiere de 
mayor radiación; mientras que en otras áreas, por ejemplo en el tercio medio del tórax 
donde predominan los pulmones, existe menor atenuación de los rayos-X, por lo que se 
disminuye la radiación emitida por el tubo. Esta modulación de la radiación no genera 
imágenes con “ruido”. Dado que los FOV tradicionalmente empleados en la angioTC de 
coronarias únicamente incluyen al corazón, esta técnica de modulación rara vez es 
utilizada. 
 
2. La segunda técnica de modulación depende del ciclo cardíaco, por ende esta técnica 
requiere sincronización ECG (ECG-pulsing). 
Durante la sístole cardíaca, fase en la que se presenta la mayor movilidad del corazón, se 
realiza una disminución de la corriente generada por el tubo de rayos-X; en la diástole, 
cuando existe la “menor” movilidad, la corriente se mantiene estable, lo cual genera 
imágenes con menor “ruido”. Esta técnica permite una reducción de la exposición a la 
radiación de 35-55%. Con las técnicas de modulación, la radiación efectiva recibida por la 
TCMD de arterias coronarias sería similar a la de la angiografía diagnóstica convencional 
que es de aproximadamente 5 mSv y menor a los 15 mSv cuando se practican estudios 
diagnóstico-terapéuticos. Hoy día se encuentran bajo estudio protocolos de bajo voltaje 
(120-140 kV) y corriente (125-225 mAs). 
 
Finalmente, es importante hacer notar que la reducción de la radiación es inversamente 
proporcional a la FC. La disminución de la radiación es de aproximadamente el 48% 
cuando la FC es de 60 lpm y de 28% cuando la FC es de 70 lpm. 
 
 
 
 
21 
 
ANATOMIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 
El corazón es un órgano piramidal que se orienta en dirección oblicua en el tórax. La 
base, formada por la aurícula izquierda, se dirige posteriormente, y en sus cuatro ángulos 
desembocan las venas pulmonares superiores e inferiores y el vértice, formando por el 
ventrículo izquierdo, se dirige a la izquierda e inferiormente. La aurícula derecha forma el 
derecho, la vena cava superior drena en su tercio superior y la vena cava inferior en su 
región caudal. El ventrículo derecho forma la parte anterior. 
La superficie inferior (diafragmática) del corazón queda delimitada por ambos ventrículos 
anteriormente y por una parte pequeña de la aurícula derecha dorsalmente, donde 
desemboca la vena cava inferior. 
Su orientación oblicua y la rotación en sentido horario sobre su eje, hace que la aurícula y 
el ventrículo sean más craneales que las cavidades izquierdas. Los tabiques interauricular 
e interventricular están en plano oblicuo anterior izquierdo. La válvula mitral, que separa la 
aurícula del ventrículo en el lado izquierdo y la válvula tricúspide que separa los derechos; 
están orientadas en plano vertical, inclinando ligeramente hacia abajo y a la izquierda. El 
eje transversal de las válvulas se dirige a la derecha y anteriormente, localizándose en el 
plano oblicuo anterior derecho. 
El pericardio.- Es un saco cerrado que consta de dos capas, parietal y visceral, 
separadas por un espacio virtual. La capa visceral o epicardio se adhiere al miocardio y la 
parietal es libre, excepto en su porción inferior, en que se une al tendón central del 
diafragma y superiormente donde se fusiona con las cubiertas de los grandes vasos. Las 
reflexiones pericardicas están posteriormente alrededor de la VCI y las venas pulmonares 
antero superiormente sobre la VCS, la aorta y la arteria pulmonar. El pericardio se 
extiende cranealmente 2-3 cm por encima de la aorta ascendente, sobre la arteria 
pulmonar hacia su bifurcación y también sobre la vena cava y las venas pulmonares. 
Existe grasa entre el epicardio y el miocardio y entre el pericardio y la pleura mediastinal, 
que aumenta con la edad y puede aparecer en los senos cardiofrenicos. 
La aurícula derecha.- Tiene su pared posterior lisa en la que desembocan las grandes 
venas. El seno coronario drena en la pared posterior entre el orificio de la VCI y la válvula 
tricúspide. De la pared anterior parten fascículos musculares que se continúan con los de 
la orejuela auricular. El tabique interauricular presenta una depresión ovalada en su tercio 
inferior (fosa oval), que se el foramen oval cerrado; y esta rodeada por un anillo. La 
orejuela o apéndice de la aurícula derecha es triangular y forma parte del contorno 
cardiaco en la proyección lateral. 
El ventrículo derecho.- Es una cavidad triangular, aplanada por el del lado izquierdo. En 
una proyección lateral su mitad inferior contacta con el tercio distal del esternón. Visto de 
lado tiene un tracto de entrada muscular y uno de salida liso, separados por el infundíbulo. 
El tracto de salida se inclina superiormente a la izquierda y dorsal a la válvula pulmonar. 
La entrada al ventrículo derecho, es la válvula tricúspide, que tiene tres valvas que se 
insertan en los músculos papilares de la pared ventricular mediante las cuerdas 
 
22 
 
tendinosas. Su salida es por la válvula pulmonar, que tiene tres valvas semilunares, 
anterior derecha, anterior izquierda, y posterior. 
La aurícula izquierda.- Es cuadrada y con pared lisa, forma el borde posterosuperior del 
corazón en la proyección lateral, recibe las cuatro venas pulmonares en su región 
superior. Presenta un apéndice largo, estrecho y trabeculado que se proyecta 
anteriormente a la izquierda del tronco de la pulmonar. 
El ventrículo izquierdo.- Cavidad con paredes gruesas, finamente trabeculado y cónica. 
Está separado de la aurícula izquierda por la válvula mitral, compuesta por dos valvas 
(anterior y posterior) cuyos bordes libres se adhieren a la pared ventricular mediante 
cuerdas tendinosas. La valva anterior de esta válvula separa los tractos de entrada y 
salida. La válvula aórtica tiene tres valvas semilunares anteriores, posterior derecha y 
posterior izquierda y por encima de ellas hay una dilatación conocida como seno de 
valsalva. La arteria coronaria derecha nace del seno anterior o seno coronario derecho, la 
coronaria izquierda del seno posterior izquierdo o seno coronarioizquierdo y del seno 
anterior derecho, no surge ninguna arteria. Los ventrículos están separados por el tabique 
interventricular, grueso y muscular. Tiene una parte membranosa corta en el extremo 
proximal y protruye hacia el ventrículo derecho. 
Las arterias coronarias. 
La arteria coronaria derecha irriga el ventrículo derecho y la pared inferior del ventrículo 
izquierdo. Nace del seno anterior de Valsalva y se dirige a la derecha, entre el tronco 
pulmonar y la aurícula derecha, para descender por el surco auriculoventricular derecho 
como arteria marginal. En la superficie inferior del corazón se anastomosa con la arteria 
coronaria izquierda, en la zona del surco interventricular posterior. Sus ramas son: cono 
arterial para el tracto de salida de la arteria pulmonar, ramas auriculares y ventriculares, 
rama para el nodo sinusal, ramas marginales agudas, que se dirigen anteriormente desde 
la ACD para irrigar al ventrículo derecho, rama para el nodo auriculoventricular y arteria 
interventricular posterior, que sigue un curso anterior por el surco interventricular posterior 
desde el extremo distal de la ACD e irriga la superficie inferior del ventrículo izquierdo y 
dos tercios posteriores del tabique interventricular. 
La arteria coronaria izquierda nace del seno de Valsalva izquierdo y nutre el resto del 
ventrículo izquierdo. Se origina como arteria coronaria izquierda principal y pasa por 
detrás y a la izquierda del tronco de la pulmonar, para llegar a la parte izquierda del seno 
auriculoventricular. Se bifurca tempranamente en la arteria circunfleja izquierda, que sigue 
lateralmente por el surco auriculoventricular para anastomosarse con la arteria coronaria 
derecha y la arteria descendente anterior, que baja por el surco interventricular. Sus 
ramas en el segmento descendente anterior son: ramas septales, diagonales, que 
discurren por la pared anterolateral del ventrículo izquierdo, irrigándolo y la rama para el 
ventrículo derecho (inconstante). Y las ramas de la arteria circunfleja izquierda son: ramas 
marginales obtusas y auriculares. La dominancia coronaria está determinada por los 
vasos que irrigan las paredes inferior y lateral del ventrículo izquierdo, siendo la derecha 
la más frecuente y en esta la arteria coronaria derecha da la rama interventricular 
 
23 
 
posterior y continua por el surco auriculoventricular, con ramas de la pared posterolateral 
del ventrículo izquierdo. 
La aorta ascendente.- Empieza en la válvula aórtica a la altura del borde inferior del 
tercer arco costal. Asciende por la derecha curvándose sobre el tronco de la pulmonar, los 
primeros centímetros de la aorta ascendente y del tronco de la pulmonar están rodeados 
por una vaina común de pericardio. En su origen. La aorta es dorsal al tracto de salida del 
ventrículo derecho y al tronco de la pulmonar, y la orejuela auricular derecha se solapa 
sobre ella. Asciende anteriormente y por la derecha, pasando por la arteria pulmonar y el 
bronquio principal pulmonar derechos. Las arterias coronarias salen de los senos aórticos. 
El cayado aórtico.- Va posterior de derecha a izquierda, pasa anterior a la tráquea y se 
incurva sobre el bronquio principal y la arteria pulmonar izquierdas. El borde inferior está 
en relación con el ligamento arterioso, resto fibromuscular del conducto arterioso. 
De la superficie superior del cayado nacen tres vasos que están cruzados anteriormente 
por la vena braquiocefálica izquierda. La vena intercostal superior izquierda discurre por 
debajo de la vena braquiocefálica, pasa anterior a la aorta y puede producir un pequeño 
abombamiento en el cayado. Las tres ramas que surgen del cayado son la arteria 
braquiocefálica, carótida común izquierda y subclavia izquierda. Las dos primeras 
ascienden a ambos lados de la tráquea, formando una "V", para situarse por detrás de las 
articulaciones esternoclaviculares. En este punto el tronco arterial braquiocefálico se 
bifurca en las arterias carótida común y subclavia derechas y desde aquí las dos arterias 
carótidas suben simétricamente por el cuello. 
El istmo aórtico.- Representa la unión entre el cayado aórtico y la aorta descendente. Es 
un área relativamente fija y que se lesiona con frecuencia en los traumas cerrados. 
La aorta descendente.- Baja por el mediastino posterior a la izquierda de la columna 
vertebral, atravesando el diafragma a la altura de el cuerpo vertebral de T12. A su 
izquierda quedan la pleura y el pulmón izquierdo y, dorsalmente, la columna vertebral y la 
vena hemiácigos. Según desciende se hace dorsal al bronquio principal izquierdo, la 
arteria pulmonar izquierda, la aurícula izquierda, el esófago y la parte posterior del 
diafragma. Por la derecha se asocia con la vena ácigos y el conducto torácico. Sus ramas 
son: nueve pares de arterias intercostales y un par de subcostales, dos o tres arterias 
bronquiales, cuatro o cinco ramas esofágicas, ramas mediastínicas, ramas frénicas y 
pericárdicas. 
La arteria subclavia.- Derecha se origina en la bifurcación del tronco braquiocefálico. Y la 
izquierda nace del cayado por delante de la tráquea y asciende a la izquierda. Después 
ambas arterias subclavias siguen un trayecto similar. El músculo escaleno anterior las 
divide en tres partes, la primera parte se incurva sobre el vértice pulmonar y se introduce 
profundamente en el cuello. La segunda porción pasa lateral y posterior al músculo 
escaleno anterior. El tercer segmento va por el borde lateral de la primera costilla, desde 
donde sigue como arteria axilar. 
 
24 
 
Las arterias pulmonares.- El tronco de la pulmonar se inicia en la válvula pulmonar y 
tiene unos 5 cm. de longitud. En su origen, es anterior a la aorta, situándose después 
dorsal y a su izquierda con la concavidad del cayado, donde se bifurca en las arterias 
pulmonares principales derecha e izquierda. La arteria pulmonar está recubierta en su 
totalidad por pericardio, en una vaina común con la aorta ascendente. Las orejuelas 
auriculares derecha e izquierda y las arterias coronarias derecha e izquierda rodean la 
base del tronco de la pulmonar. Por delante y a la izquierda está en contacto con la pleura 
y el pulmón izquierdo. La arteria pulmonar derecha sigue un curso horizontal y a la 
derecha, pasando dorsalmente a la aorta ascendente y la ves y anterior al bronquio 
principal derecho. Por delante cruza la vena pulmonar superior derecha, que desemboca 
en la aurícula izquierda. La arteria pulmonar izquierda se dirige a la izquierda, situándose 
anterior al bronquio principal izquierdo. Se curva sobre el en el origen del bronquio lobar 
superior. Esta arteria es más alta, corta y pequeña que la arteria pulmonar derecha. Esta 
cruza anteriormente por la vena pulmonar superior izquierda se fija a la concavidad del 
cayado aórtico mediante el ligamento arterioso. 
Las venas braquiocefálicas.- Se forman por unión de las venas yugular interna y 
subclavia de cada lado, por detrás del extremo medial de las clavículas. En el lado 
derecho. La vena braquiocefálica discurre caudal y posterior al borde derecho del 
manubrio esternal, antero lateralmente a la arteria braquiocefálica. La vena 
braquiocefálica izquierda es más larga, desciende oblicuamente por detrás del manubrio, 
cruza el origen de las arterias carótida común y subclavia izquierdas y se une a la vena 
braquiocefálica derecha para formar la vena cava superior. 
La vena cava superior.- Desciende posterior al borde derecho del manubrio, para entrar 
en la aurícula derecha a la altura del tercer cartílago costal. Su única tributaria es la vena 
ácigos, que desemboca en su cara posterior, justo por encima del límite superior de la 
vaina pericárdicas que la recubre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
Arco aórtico
VD
Válvula y orificio del seno coronariano
Orejuela 
derecha 
Válvula de
Eustaquio.
V.C.I.
Fosa oval
Limbo FO
Músculos
pectineos
Cresta 
terminalis
VCS
Arco aórtico
Orejuela 
Art. pulmonares
Venas pulmonaresValv. Foramen oval
Aurícula izquierda
Válvula mitral
Ventrículo izquierdo 
Arco aórtico
Arteria pulmonar
Orejuela izquierdaOrejuela derecha
VCS
AD
Válvula pulmonar
Cono arterioso
Músc. Papilar
septal
Trabecula 
septomarginal
Músculos papilares
Cúspides
Tricuspideas
Cuerdas
tendinosas
Arco aórtico
Cúspide anterior de VM
Cuerda tendinosa
Músculo papilar
anterior
Trabeculas
Músculo papilar
posterior Cúspide posterior de VM
Seno coronario
Aurícula izquierda
Venas pulmonares
Art. pulmonares
 
Ao
VCS
AP AO
AI
AD
VCS
VD
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
Selección y preparación de los pacientes. 
Gran parte del éxito diagnóstico en la interpretación de un estudio de angioTC coronario 
depende de dos factores: 
1) Adecuada selección de los pacientes. 
2) Adecuada técnica de adquisición. 
La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología y Radiología 
han revisado las principales indicaciones para la realización de Tomografía computada 
cardiaca (TCC). De acuerdo al Colegio Americano de Cardiología las indicaciones se 
clasifican como apropiadas, inciertas o inapropiadas, en base a una escala que va de 0 a 
9. Los puntajes del 0 al 3 implican que la prueba es generalmente no aceptable, el puntaje 
intermedio (4 a 6) indica un escenario incierto, mientras que el más alto (7 a 9) implica 
que la prueba es generalmente aceptable. 
Se considera apropiada cuando la información proporcionada por el estudio, combinada 
con el juicio clínico, excede las consecuencias negativas esperadas ( Riesgo del 
procedimiento (exposición a la radiación y medio de contraste) y el impacto deletéreo de 
su resultado: retraso en el diagnóstico (falsos negativos) o diagnóstico inapropiado 
(falsos positivos). Por un margen lo suficientemente amplio, de tal forma que el 
procedimiento es generalmente considerado aceptable 
 
Las indicaciones actualmente consideradas APROPIADAS para la realización de 
una tomografía computada de coronarias son: 
1) Pacientes sintomáticos (dolor torácico) con probabilidad pre-prueba de EAC intermedia 
con ECG no interpretable o incapacidad para realizar ejercicio (puntaje de 7) 
2) Pacientes sintomáticos (dolor torácico agudo) con probabilidad pre-prueba de EAC 
intermedia con ECG y enzimas cardiacas negativas (puntaje de 7) 
3) Paciente con dolor torácico con pruebas de estrés previas negativas o no concluyentes 
(puntaje de 8) 
4) Evaluación de anomalías coronarias (puntaje de 9) 
5) Pacientes con falla cardiaca de reciente inicio de etiología no determinada (puntaje de 
7) 
6) Enfermedad cardiaca congénita compleja que incluya anomalías de la circulación 
coronaria, grandes vasos y cámaras y válvulas cardiacas (puntaje 7) 
 
 
28 
 
Las indicaciones actualmente consideradas INCIERTAS para la realización de una 
tomografía computa de coronarias son: 
1) Pacientes sintomáticos (dolor torácico) con probabilidad pre-prueba de EAC intermedia 
con ECG no interpretable y capaces de realizar ejercicio 
2) Pacientes sintomáticos (dolor torácico agudo) con probabilidad pre-prueba de EAC 
baja, con ECG y enzimas cardiacas negativas 
3) Pacientes sintomáticos (dolor torácico agudo) con probabilidad pre-prueba de EAC alta, 
con ECG y enzimas cardiacas negativas 
4) Triple rule out, el cual se realiza en pacientes con dolor torácico para descartar EAC, 
disección aórtica o tromboembolismo pulmonar, si el paciente no tiene elevación del ST y 
las enzimas cardiacas son negativas 
5) Pacientes asintomáticos con alto riesgo de EAC 
6) Evaluación preoperatoria de cirugía no cardiaca con riesgo perioperatorio intermedio 
7) Dolor toracico en pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización coronaria 
o angioplastía con colocación de stents 
 
APLICACIONES CLÍNICAS DE LATOMOGRAFÍA CARDIOVASCULAR 
 
La principal aplicación de la tomografía multicorte cardiovascular es la visualización de las 
arterias coronarias. Hasta el momento no existen indicaciones plenamente establecidas 
de la tomografía computada (TC) de arterias coronarias. 
En un inicio la TC se limitaba casi exclusivamente a la detección de placas calcificadas en 
las arterias coronarias con el cálculo del score de calcio, cuyo valor pronóstico 
recientemente ha sido demostrado por Budoff et al.1 Sin embargo, en la actualidad 
gracias al advenimiento de nueva tecnología, las aplicaciones clínicas potenciales de este 
método incluyen la detección de estenosis arterial coronaria, la evaluación de puentes 
coronarios y la evaluación de anomalías coronarias. La visualización y evaluación 
reproducible de la luz de los stents coronarios con TCMD (tomografía computada 
multidetector) aún no es posible en la actualidad, pero tal vez sea una realidad con el 
desarrollo tecnológico de las nuevas generaciones de tomógrafos. En la Tabla 1 se 
resumen las principales indicaciones y contraindicaciones del método. 
 
Los estándares de entrenamiento han sido recientemente propuestos por la American 
Heart Association (AHA).1 Por otra parte, hoy día la TCMD de corazón también está 
siendo evaluada y validada en otras áreas diferentes al estudio de enfermedad 
 
29 
 
coronaria,15,16 como lo son la valoración de la morfología, movilidad y función 
cardiaca,17-20 miocardiopatías,valvulopatías,21 pericardiopatías, tumores cardiacos,8 
evaluación de la placa y remodelación coronaria,22,23 dolor torácico agudo,24 perfusión 
miocárdica y viabilidad. Sin embargo, en estas aplicaciones, otros métodos no invasivos 
como la ecocardiografía y la resonancia magnética (RM), siguen siendo considerada 
como de elección, reservándose la TC para indicaciones específicas. 
 
Indicaciones y contraindicaciones de laTCMD de coronarias: 
 
A.Indicaciones potenciales. 
1. Pacientes con factores de riesgo intermedio de Framingham y síntomas atípicos, y/o 
prueba de estrés no diagnóstica. 
2. Incapacidad para realizar prueba de estrés. 
3. Puentes coronarios. 
4. Sospecha de anomalías coronarias. 
5. Pacientes con síntomas o pruebas de estrés anormales quienes no acepten la 
realización de angiografía coronaria selectiva. 
 
B. Contraindicaciones. 
1. Fibrilación auricular u otra arritmia.* 
2. FC >75 lpm.§ 
3. Pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida, diferente de aquellos pacientes 
con puentes coronarios. 
4. Valorar grado de estenosis de stents.** 
5. Síntomas anginosos típicos o pruebas de esfuerzo no concluyentes. 
6. Síndrome coronario agudo con evidencia enzimática o ECG de compromiso 
miocárdico. 
7. Score de calcio >1 000 unidades agatston.‡ 
8. Dificultad respiratoria o imposibilidad de tolerar el decúbito o cooperar con el estudio 
(pacientes inquietos). 
 
Contraindicación relativa. Depende de la respuesta ventricular. 
§ Contraindicación relativa en TCMD de un solo tubo de rayos-X. El número de 
segmentos valorables disminuye al aumentar la FC. Es posible que con los equipos 
duales ya no sea considerada una contraindicación. 
** La evaluación de permeablidad de stent se puede considerar como una indicación 
relativa. 
‡ Contraindicación relativa. Las placas densamente calcificadas pueden generar artificios 
que dificulten la evaluación de la luz vascular. 
Contraindicación relativa. Depende del grado de sospecha de coronariopatía y de la 
circunstancia clínica (p. ej. dolor torácico agudo de etiología incierta). 
 
 
 
30 
 
 
DETECCION Y CUANTIFICACIÓN DEL CALCIO INTRACORONARIO 
PREVALENCIA DE CALCIO INTRACORONARIO 
 
El calcio intracoronario es común en el adulto y su prevalencia incrementa con la edad. 
Cerca de la mitad de los pacientes adultos en edad media dentro de la población general 
tienen algo de calcio intracoronario detectable pero solamente un 5% presenta un índice 
de alto riesgo. La prevalencia de un índice de calcio de alto riesgo incrementa con el 
número de factores de riesgos clínicos o el grado comorbilidad y es mayor en pacientes 
con un riesgo de Framinghanintermedio a alto que en aquellos pacientes que tienen 
índice de bajo riesgo. 
 
En contraste, casi la mitad de los pacientes ancianos tienen un índice de calcio de alto 
riesgo. Igual que como ocurre con la prevalencia de enfermedad arterial coronaria los 
valores globales de calcio intracoronario de mujeres permanecen por debajo de los 
valores de hombres por aproximadamente 10 a 15 años. Existen índices de calcio 
divididos por percentilas basados en edad y en género que se utilizan como guías de 
comparación que están basadas en importantes estudios que han producido una base de 
datos confiable. 
 
VALOR DE LA DETERMINACIÓN INTRACORONARIA DE CALCIO COMO 
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO 
 
En los últimos años el resultado de un número de extensos registros observacionales han 
sido publicados. 
Éstos indican una estrecha correlación entre la extensión del calcio coronario y la 
presencia de eventos cardiovasculares adversos importantes que incluyen muerte o 
infarto del miocardio no fatal. 
La relación directa entre la presencia de calcio intracoronario y de eventos 
cardiovasculares mayores está explicada generalmente por la fuerte relación que existe 
entre la cantidad de placa calcificada y la carga global de la placa aterosclerosa. 
Además los pacientes con importante cantidad de calcio coronario presentan también una 
extensa cantidad de placas no calcificadas, las cuales más comúnmente se asocian con 
la presencia de eventos coronarios agudos. 
Existen diferentes reportes que han sido publicados de la relación entre el calcio coronario 
y todas las causas de mortalidad. La Figura 1 muestra todas las causas de mortalidad a 
los 5 y 12 años de acuerdo con una relación con el índice de calcio. 
Estos resultados revelan una relación exponencial importante entre calcio coronario y 
muerte. 
La tasa anual de enfermedad coronaria o infarto del miocardio, fluctuó del 0.1% cuando 
teníamos un calcio coronario de cero a 2.2% para un índice de calcio de alto riesgo mayor 
de 1 000 (que es menor a 0.00001). Cuando uno restringe el análisis a solamente aquella 
población con un índice de riesgo de Framingham intermedio, la tasa anual de eventos 
 
31 
 
cardiacos (muerte o infarto del miocardio no fatal) fue 0.4%, 1.3% y 2.4%, para índice de 
calcio de 0-99, 100-399 y mayor de 400 respectivamente. Esta gradual relación entre la 
presencia de eventos coronarios y el riesgo de mortalidad ha sido utilizada para definir un 
umbral de la utilidad para realizar una prueba para determinar la isquemia miocárdica 
subsecuente a la determinación intracoronaria de calcio como será discutido más 
adelante. 
 
INDICE INTRACORONARIO DE CALCIO 
 
Diversos estudios han evaluado el valor pronóstico de las placas calcificadas en las 
arterias coronarias, por medio del índice intracoronario de calcio (Score de Calcio). 
Budoff y colaboradores estudiaron a más de 25, 000pacientes, el periodo de seguimiento 
promedio fue de 6.8 años; encontraron que el score de calcio fue un predictor 
independiente de todas las causas de mortalidad, aún después de ajustar para factores 
de riesgo cardiovascular. Se encontró que el score de calcio adiciona valor que 
incrementa las variables del modelo de Framingham y sugieren que un score de calcio 
mayor de 100 Unidades Agatston (UA) es una indicación para continuar el tratamiento 
con aspirina y buscar un control estricto de lípidos (LDL<100). 
 
Medición del calcio coronarío. 
Esta técnica mide el área total de la placa calcificada coronaria, calculándose los píxeles 
con una atenuación superior a 130 UH. La TACM ha mostrado la mayor fiabilidad y 
repetitividad en el estudio del calcio coronarío, debido a la adquisición helicoidal continúa 
de los datos durante todo el ciclo cardiaco, con menos ruido de imagen y a la mejora de la 
resolución espacial en eje z. Esto permite evaluar las placas calcificadas individualmente 
en término de volumen, masa y densidad de forma altamente reproducible. 
Los aspectos a evaluar aparecen en un software que forman parte del protocolo del 
programa. Aspectos técnicos de interés como la colimación, que habitualmente es de 0,6 
mm, la reconstrucción que es de 3 mm. Las placas de ateromas evaluables son aquellas 
que tienen en su medición 130 UH o más. 
 
Se evalúan el volumen de las lesiones, la equivalencia en mg. CaHA (hidroxiapatita de 
calcio), el cómputo de calcio por zonas y la cuantificación total. El resultado se da en 
percentiles, basado en la deposición de calcio en los vasos y la relación de estos 
resultados, con patrones establecidos de índices de riesgos atendiendo a la edad y sexo 
del paciente (índice de Agatston). 
Agatston desarrolló un algoritmo de puntaje de calcio para imágenes de tomografía 
computarizada, que es ampliamente usado en las investigaciones y en la práctica clínica. 
El score de calcio es calculado por el producto del área de calcificación (mm2), que debe 
ser por 10 menos 1 mm2 y la máxima densidad de los rayos X dentro del área, que debe 
exceder los 130 HU. Este score puede ser calculado en cada segmento de los vasos 
coronaríos o en el árbol coronarío completo 
La prevalencia y extensión del calcio varía ampliamente desde la no existencia hasta una 
gran cantidad de calcio. Se incrementa con la edad tanto en hombres como en mujeres, 
 
32 
 
pero los hombres por lo general tienen un score mayor que las mujeres. Los pacientes 
con diabetes mellitus tienen una mayor extensión de calcificaciones coronarias. 
 
Como usar el score calcio 
La cuantificación de calcio mediante TACM, puede ser usada para la valoración de riesgo 
a largo plazo y prevención primaria de futuros eventos coronarios adversos. Sin embargo, 
el score de calcio no debe ser usado como única investigación para evaluar los riesgos 
coronarios, sino debe integrarse como algo más a tomar en cuenta; y asociarse a los 
factores de riesgo bien conocidos. 
Los individuos asintomáticos pueden ser categorizados en tres niveles de riesgos que 
son: 
1- Los individuos considerados que tienen alto riesgo, son definidos como los que tienen 
un peligro de 20% o más de tener un evento coronario en los próximos 10 años. Este es 
similar al nivel de riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica conocida. 
2- Los de riesgo intermedio, es definido como el peligro de sufrir un evento coronario entre 
10 y 20% en los próximos 20 años. Alrededor del 40% de los adultos por encima de 20 
años de edad se encuentran en ésta categoría. 
3- El riesgo bajo es definido, como el que puede tener un evento coronarío en los 
próximos 10 años, en por lo menos el 10%, de estos pacientes. 
 
Esta medición es capaz de mejorar la predicción de riesgo de eventos coronaríos, en la 
valoración de individuos asintomáticos, como esta establecido con los factores de riesgo 
coronarío ya conocidos. Debe asumir se que a pesar de que el score de calcio no es una 
investigación con 100% de sensibilidad y especificidad para la vaticinio de futuros eventos 
coronaríos adversos, un test positivo no será capaz de incrementar el peligro de indi-
viduos con bajo riesgo, a reclasificarlo como de alto riesgo, requiriendo el paciente, las 
medidas que se aplican para ésta categoría. Por otra parte una prueba de calcio negativa 
en una población de alto riesgo, no reduce los riesgos a un nivel mas bajo. Sin embargo, 
una prueba de calcio scoring con TACM puede ser útil en el grupo de individuos con 
riesgo intermedio. Aquí un resultado de evaluación del calcio, positiva o negativa, puede 
re clasificar los individuos a un grupo de riesgo mayor o menor, respectivamente, y por 
tanto brindar información para que se tomen las medidas necesarias, en cada caso. 
En conclusión la presencia de calcio es un predictor de eventos coronarios adversos. La 
calcificación no es un marcador para la vulnerabilidad o estabilidad de la placa, sin 
embargo, una gran cantidad de calcio se correlaciona con gran cantidad de calcio en la 
placa y una mayor frecuencia de eventos coronaríos adversos.La ausencia de calcio no 
excluye la presencia de aterosclerosis coronaria, pero está asociada con una menor 
frecuencia de aterosclerosis coronaria avanzada y muy baja frecuencia de eventos 
coronarios adversos. 
En conclusión, un score de calcio coronarío elevado, correlacionado con la edad y sexo, 
es un factor de ríesgo para eventos coronaríos adversos y puede ser útil para reclasificar 
los peligros en individuos catalogados como con riesgos intermedios, cuando existe 
indefinición para aplicar las medidas de prevención. 
 
 
33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Paciente con importante cantidad de placa calcificada principalmente distribuida en la arteria descendente anterior. El 
índice de Calcio fue de 860 Unidades Agatston, lo cual confiere al paciente un riesgo alto de sufrir un evento cardiovascular 
futuro. 
 
 
Enfermedad arterial coronaria (EAC). Angiotomografía computada (Angio TC) de las 
arterias coronarias vs angiografía convencional (ACC). 
A diferencia de la ACC en donde únicamente es posible delimitar la luz vascular —por lo 
que se le considera una luminografía—, la angiografía coronaria por TCMD es capaz de 
reconocer la presencia de placa aterosclerosa y sus características morfológicas. Es 
decir, caracteriza si la placa es calcificada (figura 3), no calcificada (figura 4) o mixta 
(figura 4), si se asocia a fenómenos de remodelación positiva (figura 3) o negativa, así 
como su longitud, y si condiciona estenosis significativa o no (figuras 3-5). 
 
 
 
 
34 
 
Figura 3. AngioTC coronaria. Enfermedad aterosclerosa difusa de la coronaria derecha. 
 
Enfermedad ateroesclerosa difusa de la coronaria 
derecha con placas calcificadas, no calcificadas y mixtas 
con oclusión en la unión de sus segmentos proximal y 
medio. En el recuadro se muestra el eje axial del vaso 
con remodelación positiva y estenosis del 50% a 
expensas de placa calcificada. 
 
 
 Figura 4. AngioTC coronaria con placa no calcificada. 
Placa excéntrica no calcificada con estenosis no 
significativa. En el recuadro se muestra el eje corto del 
vaso a nivel de la placa. 
Figura 5. Oclusión de la descendente anterior. 
 
Placa no calcificada que condiciona oclusión del 
segmento medio de la arteria descendente anterior con 
reconstitución distal. 
 
35 
 
 
Los valores de sensibilidad, especificidad, predictivos negativo y positivo en la detección 
de placa aterosclerosa con estenosis significativa han mejorado conforme se ha 
incrementado el número de detectores en los tomógrafos. De la misma forma se ha 
demostrado una reducción significativa en el número de segmentos coronarios excluidos 
al incrementarse el número de detectores. Con la tecnología de 64D, el porcentaje de 
segmentos excluidos es de aproximadamente 10%. En relación con los resultados en los 
tomógrafos de 64 detectores la tabla 2 resume los resultados de los principales estudios y 
metaanálisis. 
Tabla 2. Estudios de TCMD coronaria para búsqueda de EAC comparada con la ACC. 
Autor N Sensibilidad Especificidad VPP VPN 
Sun* 3142 83 93 NR NR 
Hamon* 2024 81 93 68 97 
Schuijf 61 85 97 82 99 
Nikolaou 72 82 95 72 97 
Ong 134 85 98 78 99 
Ehara 69 90 94 89 95 
 
(Pie de tabla). * Estos estudios corresponden a metaanálisis que incluyeron 27 y 46 trabajos con TCMD, de los cuales 9 y 7 
fueron con tomógrafos de 64 detectores respectivamente. 
De estos resultados se puede concluir que la angioTC coronaria, independientemente del 
número de detectores con el cual se haya practicado el estudio, es un método no invasivo 
que puede excluir la presencia de EAC dado su alto valor predictivo negativo (95-99%) 
(figura 6). Por otra parte la sensibilidad para la detección de placas estenóticas 
significativas por paciente se reporta entre 95 y 97%. Sin embargo, su valor predictivo 
positivo permanece bajo independientemente de la tecnología empleada. 
 
 
36 
 
Figura 6. AngioTC coronaria normal. 
 
 
Arteria coronaria derecha normal representada en 
máxima intensidad de proyección (MIP)) y curviplanar
 
Leber comparó la exactitud diagnóstica de la angioTC coronaria con la ACC. En el análisis 
por arteria coronaria encontró una sensibilidad del 71% (arteria circunfleja) al 100% 
(tronco de la coronaria izquierda), y una especificidad del 77% (arteria circunfleja) al 100% 
(tronco de la coronaria izquierda y coronaria derecha). Cabe mencionar que la exactitud 
del método depende en gran medida del riesgo de EAC del sujeto estimado por medio de 
la probabilidad pre-prueba. Meijboom y cols, evaluaron el impacto de la probabilidad pre-
prueba de EAC sobre los resultados de la angiotomografía de coronarias en pacientes 
con dolor torácico utilizando un tomógrafo de 64D. La probabilidad pre-prueba se estimo 
de acuerdo a las características del dolor torácico, edad, género y presencia de factores 
de riesgo tradicionales. Se dividió en alto (>70%), intermedio (31%-70%) y bajo riesgo 
(<30%) Se incluyeron 254 pacientes (105 con riesgo alto, 83 con riesgo moderado y 66 
con riesgo bajo). La probabilidad post-prueba estimada de EAC con una prueba negativa 
fue de 17%, 0% y 0% y después de una prueba positiva fue de 96%, 88% y 68% 
respectivamente. Los autores concluyen que la angiotomografía coronaria es útil en 
pacientes sintomáticos con riesgo bajo o intermedio de EAC y que un estudio negativo 
descarta la presencia de EAC significativa, por otro lado no aporta información diagnóstica 
relevante en los pacientes con alto riesgo siendo como ya fue mencionado, de mayor 
utilidad en pacientes con probabilidad baja a intermedia. 
 
 Por otra parte, Achenbach y cols, compararon a la angioTC coronaria con el ultrasonido 
intravascular para la detección de placas calcificadas coronarias, y reportaron una 
sensibilidad y especificidad del 94%. 
En conclusión, la angioTC coronaria tiene algunas ventajas en comparación con la ACC: 
1) es una herramienta no invasiva que no requiere la canulación selectiva de las arterias 
coronarias para evaluar su lumen; 2) posee una capacidad multiplanar y tridimensional; y 
3) la calcificación coronaria es fácilmente detectada y es posible caracterizar la morfología 
de la placa. Sin embargo, su RT y RE aún distan de la ACC, lo cual limita la evaluación de 
enfermos con gran volumen de placas calcificadas, con frecuencias cardiacas altas o en 
quienes tienen arrítmias, y la evaluación se limita a vasos superiores a los 1.5 mm de 
diámetro. La dirección futura va encaminada al desarrollo de equipos más rápidos (mayor 
B
 
37 
 
RT) como los tomógrafos de doble energía y con mayor resolución espacial (tomógrafos 
con detectores de pantalla plana), así como la potencial utilidad de la tecnología híbrida 
(PET/CT) en la identificación de placa inflamada (inestable) y acoplamiento perfusión-
anatomía (SPECT/CT o PET/CT) (figura 7). 
 
Figura 7. Estudio de PET-CT en paciente con placa no calcificada en el tronco de la 
coronaria izquierda. 
 
Placa no calcificada con datos de inflamación a nivel del 
tronco principal de la arteria coronaria izquierda. 
Imágenes en PET/CT (A) con 18-FDG y en escala de 
grises (B) posterior a la administración de contraste IV. 
Nótese la captación del radiofármaco en el área donde 
por angioTC se identifica una placa no calcificada que no 
condiciona una estenosis significativa en el tronco 
izquierdo (flecha). 
 
Anomalías de las arterias coronarias. 
La sospecha de anomalías coronarias, independientemente del tipo (origen, trayecto o 
terminación), es hoy día una de las principales indicaciones de realizar una angioTC 
coronaria. Al ser un método no invasivo, rápido, con una alta RE, verdaderamente 
multiplanar y tridimensional, permite evaluar de manera precisa y rápida este tipo de 
alteraciones. 
Las anomalías de las arterias coronarias se pueden encontrar entre el 0.3 y 1% de los 
individuos sanos. Se asocian a complicaciones potencialmente mortales principalmente 
en jóvenes. En el estudio