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FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO SERVICIO DE DERMTAOLOGÍA HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” “APÓSITOS COMO COBERTURAS CUTÁNEAS EN EL MANEJO DE PÉNFIGO VULGAR Y PENFIGOIDE AMPOLLOSO. ENSAYO CLÍNICO” TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE: ESPECIALISTA EN DERMATOLOGÍA PRESENTA: DRA. MARIELA GALICIA MALDONADO ASESOR DE TESIS: DRA. PAULA TORRES CAMACHO PROFESOR TITULAR DEL CURSO: DRA. MARÍA IVONNE ARELLANO MENDOZA CD. DE MÉXICO, 2018 Margarita Texto escrito a máquina UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 TÍTULO “APÓSITOS COMO COBERTURAS CUTÁNEAS EN EL MANEJO DE PÉNFIGO VULGAR Y PENFIGOIDE AMPOLLOSO. ENSAYO CLÍNICO” Dr. Lino Eduardo Cardiel Marmolejo Director de Educación y Capacitación en Salud Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” Dra. María Ivonne Arellano Mendoza Profesor Titular y Jefa del Servicio de Dermatología Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” Dra. Rosa María Ponce Olivera Coordinadora de Enseñanza del Servicio de Dermatología Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 3 AUTOR DE TESIS DRA. MARIELA GALICIA MALDONADO TUTOR DE TESIS DRA. PAULA TORRES CAMACHO Servicio de Dermatología Hospital General de México “Dr. Eduardo Lieceaga” COTUTOR DE TESIS DRA. MARÍA IVONNE ARELLANO MENDOZA Profesor Titular y Jefa del Servicio de Dermatología Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 4 DEDICATORIA A mis padres A mi tía y hermana 5 AGRADECIMIENTOS A la Dra. Ivonne Arellano por el apoyo incondicional que me brindó para realizar este proyecto y su influencia académica para mi desarrollo profesional como dermatóloga A la Dra. Paula Torres por su apoyo incondicional, enseñanzas y amistad Al Dr. José Antonio García García por apoyarme en cada uno de mis proyectos Al Dr. José Contreras Ruiz por su apoyo para iniciar y terminar este estudio A la Dra. Rosa María Ponce por contribuir en mi formación como especialista A todos mis maestros por sus enseñanzas, incluyendo al Dr. Enrique Peyro, al Dr. Jorge Cazarín, al Dr. Antonio Sanabria, a la Dra. Griselda Montes de Oca, a la Dra. Susana Canalizo, a la Dra. Amelia Peniche, al Dr. Leonel Fierro, al Dr. Andrés Tirado y a la Dra. Paula Torres. A la Dra. Patricia Mercadillo y al Dr. Luis Miguel Moreno, quienes contribuyeron a mi formación en dermatopatología. 6 ÍNDICE RESUMEN ESTRUCTURADO…………………………………………………………..9 PARTE I. MARCO TEORICO 1. Antecedentes………………………………………………………………..10 2. Definición y fisiopatología………………………………………………...10 3. Cuadro clínico……………………………………………………………….10 4. Tratamiento Médico………………………………...………………………11 5. Apósitos y coberturas cutáneas…………………………………...…….12 6. Marco de referencia……………...…………………………………………14 PARTE II. MATERIAL Y MÉTODO 1. Planteamiento del problema……………………………………………...15 2. Justificación…………………………………………………………………15 3. Hipótesis……………………………………………………………………..15 4. Objetivo………………………………………………………………………15 5. Metodología………………………………………………………………….16 5.1 Tipo y diseño del estudio…………………………………………16 5.2 Población objetivo…………………………………………………16 5.2.1 Población elegible de estudio………………………..16 5.3 Tamaño de la muestra……………………………………………..17 5.4 Forma de asignación de los casos a los grupos de estudio.17 5.5 Criterios de selección, de inclusión, de no inclusión y de retiro…………………………………………………………………..17 5.6 Definición de variables……………………………………………18 5.7 Descripción de procedimientos…………………………………20 5.8 Cronograma de actividades………………………………………27 6. Análisis estadístico………………………………………………………...27 7. Aspectos éticos……………………………………………………………..28 7 8. Relevancia y expectativas………………………………………………...27 9. Recursos……………………………………………………………………..27 9.1 Recursos humanos………………………………………………..29 9.2 Recursos financieros……………………………………………...29 10. Conflicto de intereses…………………………………………………......29 11. Resultados…………………………………………………………………...29 12. Discusión…………………………………………………………………….41 13. Conclusión…………………………………………………………………...41 PARTE III. REFERENCIAS…………………………………………………………….43 PARTE IV. ANEXOS Anexo 1. Carta de consentimiento informado…………………………………….46 Anexo 2. Formato de captura de datos………………………………………….....50 Anexo 3. Oficio de aprobación del protocolo por los Comités de Ética en Investigación y Comité de Investigación………………………………………...…73 Anexo 4. Oficio de aprobación del protocolo por el Comité de Ética en Investigación…………………………………………………………………………….74 8 ÍNDICE DE TABLAS, GRAFICAS Y FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS Tabla 1. Principales variables clínica……………………………………………….30 Tabla 2. Principales variables evaluadas en el estudio de investigación…....31 Tabla 3. Diferencia de medias (t de Student)…………………………………….....32 Tabla 4. Correlación con la variable reepitelización……………………………..34 Tabla 5. Porcentaje del tamaño del efecto combinado con terapia sistémicas y las coberturas cutáneas promedio para cada tratamiento…………………...35 Grafica 1. Porcentaje del tamaño del efecto combinado con terapia sistémicas y las coberturas cutáneas promedio para cada tratamiento….....36 Fotos clínicas A…………………………………………………………………………37 Fotos clínicas B………………………………………………………………………...39 9 RESUMEN ESTRUCTURADO ANTECEDENTES. Las enfermedades ampollosas autoinmunes más frecuentemente vistas en la consulta dermatológica son los pénfigos y penfigoides. JUSTIFICACIÓN. Los pénfigos y penfigoides son enfermedades con un riesgo alto de complicaciones y muerte. Uno de los factores más importantes que intervienen en la génesis de estas complicaciones es la superficie corporal exulcerada que facilita los desequilibrios hidroelectrolíticos y los procesos infecciosos. Además, existen en la literatura muy pocas evidencias sólidas sobre cual apósito utilizar como cobertura cutánea. La realización del presente protocolo de investigación permitirá conocer cuál es el tratamiento óptimo entre los 4 diferentes apósitos que se proponen para dar cobertura cutánea a los pacientes con enfermedades ampollosas y con ello prevenir las posibles complicaciones y reducir la morbi-mortalidad de estos padecimientos. OBJETIVO. Comparar la eficacia para mejorar la reepitelización, reducir el dolor y el prurito de los cuatro apósitos: gasa con petrolato, acetato de celulosa con petrolato, carboximetilcelulosa pura con plata iónica y plata nanocristalina, en pacientes con pénfigo y penfigoide. DISEÑO. Ensayo clínico: piloto, controlado, aleatorizado y abierto. PROCEDIMIENTO. Pacientes de la consulta externa u hospitalizados de la División de Dermatología atendidos ANÁLISIS DE RESULTADOS: Se comparó el porcentaje de reepitelización entre los cuatro grupos a través de X2 de RxC. Las mediciones numéricas continuas se compararon mediante ANOVA. También se evaluó diferencia de medias (t de Student) y correlaciones. Para los análisis bivariados se utilizó un valor significativo de p < 0.05 y para los análisis multivariados un valor de p < 0.10. Se utilizó SPSS (IBM, Chicago, JL, USA) Palabras clave: apósitos, penfigo, penfigoide, reepitelización, prurito. 10 PARTE I. MARCO TEÓRICO 1. ANTECEDENTES. Las enfermedades ampollosas autoinmunes más frecuentemente vistas en la consulta dermatológica son los pénfigos y penfigoides. 2. Definición y fisiopatología El pénfigo es una enfermedad ampollosa autoinmune que afecta piel y mucosas caracterizada por un patrón histológico de ampollas subepidérmicas, secundario a la inhibición funcional de las desmogleinas, resultando en la pérdida de adhesión entre los queratinocitos en un proceso llamado acantólisis. El pénfigo se clasifica en tres formas principales: pénfigo vulgar (PV), pénfigo foliáceo (PF) y pénfigo paraneoplásico (PP).(1) Pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo son las formas clásicas de este padecimiento. Los pacientes con PV presentan erosiones en mucosas y más de la mitad presentan ampollas y exulceraciones. Las ampollas del PV se forman en el estrato granuloso. Los pacientes con pénfigo foliáceo presentan únicamente compromiso cutáneo. El pénfigo foliáceo tiene anticuerpos contra desmogleína tipo 1, mientras que pénfigo vulgar tiene anticuerpos contra desmogleína tipo 3 y 1 (28, 30). En el pénfigo paraneoplásico, los pacientes presentan una neoplasia asociada (tejido linfoide) y se caracteriza por presentar erosiones en mucosa oral y conjuntival dolorosas.(2). El penfigoide ampolloso (PA) se caracterizada por formación de ampollas subepidérmicas causadas por la síntesis de autoanticuerpos de tipo IgG, frente al antígeno del penfigoide ampolloso.(3) 3.Cuadro Clínico Pénfigo vulgar La ampolla es de contenido seroso o purulento, es de consistencia flácida.(4) Se asienta sobre piel sana.(1) Las ampollas se rompen y son reemplazadas por exulceraciones, costras y eventualmente ulceraciones. Al reepitelizarse dejan pigmentación residual. 11 Pénfigo foliáceo El cuadro de pénfigo foliáceo se caracteriza inicialmente por afección cutánea con la presencia de ampollas transitorias, flácidas, que se rompan fácilmente y dan lugar a erosiones exudativas y costrosas, rodeadas de eritema. Localizadas en áreas seborreicas como piel cabelluda, cara, cuello, tórax y espalda, aunque puede aparecer en cualquier región de la superficie corporal. (25) se han reportado casos de pénfigo foliáceo localizado únicamente en cara y piel cabelluda (29). Las erosiones pueden diseminarse dando lugar a una eritrodermia. Es característico que la mucosa oral esté respetada. El cuadro clínico habitualmente es crónico.(1, 4) Penfigoide ampolloso Los pacientes presentan manchas eritematosas y placas eritemato-edematosas, previo a la aparición de ampollas. (6) Las vesículas y ampollas son tensas y grandes, las cuales tienen predilección por las extremidades, área inguinal, axilas, abdomen y cuello. Estas ampollas frecuentemente permanecen intactas y no se deforman con la presión, su ruptura conduce a la formación de exulceraciones que evolucionan a costras. (3, 5, 7) 4.Tratamiento Médico Pénfigo El tratamiento de primera línea son los glucocorticoides sistémicos, sin embargo se necesita de altas dosis para lograr la remisión por lo que se emplean inmunmoduladores como terapia adyuvante. La azatriopina (1-3 mg/kg/día), el micofenolato (2g/día) y la ciclosporina son los más usados. La revisión sistemática del manejo del PV y pénfigo foliáceo del Cochrane concluye que no hay suficiente información que determine que algún régimen terapéutico sea el mejor.(8, 25) Existen otros tratamientos que se han utilizado como por ejemplo azatriopina, ciclofosfamida, ciclosporina, pulsos de metilprednisolona, metotrexate, rituximab y plasmaféresis.(1, 27) 12 Penfigoide En la literatura se menciona el uso de los corticosteroides tópicos potentes para el penfigoide localizado. Un estudio reciente sugiere que incluso deben considerarse como tratamiento para el penfigoide ampolloso generalizado.(9) Para la enfermedad leve a moderada, las tetraciclinas y nicotinamida son una buena opción terapéutica.(10) Se ha estudiado que el uso de dicloxacilinia 200 mg/día es igual de eficaz que prednisona, teniendo menos efectos adversos que el uso de esteroides, (26, 31) La prednisona es suficiente como monoterapia en la mayoría de los casos. La dosis es de 0.5-1 mg/kg/día dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Se usan otros agentes inmunosupresores sólo si la dosis de los corticosteroides no se puede reducir a niveles aceptables, presencia de efectos adversos y en los pacientes en quienes la enfermedad no responde completamente con la terapia con corticosteroides. La azatioprina es el principal agente establecido, seguido del metotrexate.(10, 11) 5.Apósitos y coberturas cutáneas A pesar de todos los tratamientos que se han explorado para el manejo de las enfermedades ampollosas de la piel, no se cuenta con suficiente información sobre la mejor cobertura a utilizar en las zonas afectadas o denudadas en estos padecimientos. Las gasas con petrolato son apósitos que se improvisan aplicando a las gasas de algodón una mezcla de hidrocarburos sólidos (petrolato puro) creando una película que disminuye la adherencia de la gasa al lecho de las heridas. Sus desventajas consisten en no controlar el exudado, no son impermeables por lo que fácilmente la piel denudada se deseca, puede infectarse fácilmente, y aunque la adhesividad es reducida, esta no es nula.(12, 13) Un avance en la manufactura de este apósito es la fabricación de mallas o tules a base de polímeros que no se adhieren con tanta facilidad a la herida como es el caso del acetato de celulosa o el poliéster. Además, a estas se les colocan también aceites o petrolato para reducir, aun mas su adhesividad. Como desventaja 13 presentan su poca a nula absorción por lo que requieren un apósito absorbente secundario que normalmente es gasa convencional. En este estudio se utilizó Curity non-adherentstrips® (CovidienLLC®, Mansfield, MA, EE.UU.) Los apósitos de carboximetilcelulosa pura con plata iónica (ACPI) (Aquacel Ag®) son altamente hidrofílicos. Capturan el exudado dentro de la fibra misma, la cual se convierte en un gel de muy alta resistencia, y cuando el apósito se satura por completo, es fácilmente removible evitando que la herida sea traumatizada. Este apósito no tiene capilaridad por lo que el exudado no sobrepasa los márgenes de la herida; convirtiéndolo en el apósito ideal para controlar la humedad excesiva de la herida. La plata se usa como antiséptico y posee propiedades antiinflamatorias. Estos nuevos apósitos contienen plata ionizada la cual se va liberando de forma continua y controlada conforme las fibras se van hidratando. De esta manera se logra absorber el exudado, controlar la carga bacteriana y proveer de un mecanismo antiinflamatorio. (14) Los apósitos de plata nanocristalina contienen este elemento en forma de plata elemental en cristales muy pequeños de unos 10–100 nanómetros (nm) de diámetro; lo que facilita una mayor superficie de contacto con el lecho lesional. Los iones de plata son muy reactivos lo que favorece a que se desactive menos en contacto con cloruros o materia orgánica presente en las heridas crónicas; así mismo actúan como bactericidas. Los iones de plata son activos contra una gran variedad de bacterias, hongos y virus, incluidas muchas bacterias resistentes a los antibióticos, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y los enterococos resistentes a vancomicina (ERV).(15, 16)(17)(18, 19) (32) 14 6. MARCO DE REFERENCIA. Tipo de estudio Autor Número de pacientes Tratamiento sistémico Tratamiento tópico Apósito Resultados Reporte de caso Clackett AV 2007 (20) Masculino 66 años con dx de LLC y pénfigo vulgar Ninguno Hidrogel Xeroform®, gasa (petrolato al 3% y trimofenato de bismuto) mejoría en la cicatrización, menos dolor y prevención de la infección. Reporte de caso Wu CS, et al 2009 (21) Femenino de 47 años (PV) Prednisona Sulfadiazina de plata Gasa convencional (sin mejoría en 3 semanas). Cambio a Aquacel Ag®, recambio cada 3º día Cicatrización en 2 meses. Reporte de caso Vign- Taglianti, et al. 2011 (22) Femenino de 48 años (PV) secundario a radiación de mama por adenicarcinoma Prednisona Esteroide y vitamina E en crema por 3 meses, sin mejoría Hidrofibra de carboximetilcelulosa (Aquacel®) en lesiones exudativas Hidrocoloide en lesiones menos exudativas Mejoría de la sintomatología inmediatamente de la colocación de la cobertura cutánea. Artículo de revisión Benskin LLL, et al. 2013 (23) 11 px (PV, PA, otro tipo de úlceras no especificando etiología) Ninguno Esteroide en crema 2 px: gasa estéril de un lado y del otro cascara de papa Cicatrización en 7 días con la cascara de papa, en el resto tardó 2 semanas mas. 15 PARTE II. MATERIAL Y MÉTODO 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. A pesar de que existen guías encaminadas a tratar pénfigo y penfigoide, no existe terapéutica para las exulceraciones que se dan secundaria a la ruptura de las ampollas, por lo que se plantea el uso de coberturas cutáneas como tratamiento adyuvante a la terapia sistémica. Se estructura la siguiente pregunta de investigación, ¿Cuánto más eficaces son los apósitos con antimicrobiano, que los que no lo tienen para lograr reepitelización, reducir el dolor y el prurito, de las exulceraciones en pacientes con pénfigo y penfigoide. 2. JUSTIFICACIÓN. Los pénfigos y penfigoides son enfermedades con un riesgo alto de complicaciones y muerte. Uno de los factores más importantes que intervienen en la génesis de estas complicaciones es la superficie corporal exulcerada que facilita los desequilibrios hidroelectrolíticos y la sepsis. Además, existen en la literatura muy pocas evidencias sólidas sobre cual apósito utilizar como cobertura cutánea. La realización del presente protocolo de investigación permitirá conocer cuál es el tratamiento óptimo entre los 4 diferentes apósitos que se proponen para dar cobertura cutánea a los pacientes con enfermedades ampollosas y con ello prevenir las posibles complicaciones y reducir la morbi-mortalidad de estos padecimientos. 3. HIPÓTESIS. La eficacia del apósito de carboximeticelulosa de plata se espera que tenga un tamaño del efecto, al menos del 200% superior, comparado con los apósitos tipo gasa con petrolato, acetato de celulosa con petrolato y plata nanocristalina para mejorar la reepitelización, reducir dolor, prurito y ardor. 4. OBJETIVO. Comparar la eficacia del apósito de carboximeticelulosa de plata contra los apósitos tipo gasa con petrolato, acetato de celulosa con petrolato y plata nanocristalina 16 en mejorar la reepitelización, reducir dolor, prurito y ardor. 5.METODOLOGÍA 5.1. TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO. Ensayo clínico: piloto, controlado, aleatorizado y abierto 5.2 Población objetivo Mayores de 18 años, de cualquier sexo con diagnóstico de pénfigo o penfigoide en cualquiera de sus tipos. 5.3 Población elegible de estudio: Pacientes de la consulta externa u hospitalizados de la División de Dermatología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” atendidos del 01 de Junio de 2017 al 30 de Julio de 2018. 5.4. Tamaño de la muestra Se estipuló para su estimación, mediante un análisis de la varianza de dos vías para 4 grupos, una probabilidad para error alfa de .05, para probabilidad de error beta de .80 (poder estadístico del 80%) y tamaño del efecto de 200 %. 5.5. Forma de asignación de los casos a los grupos de estudio En todos los pacientes se marcaron 4 áreas afectadas de 6 cm x 6 cm (36 cm2) a las cuales se les asignaron las letras A, B, C y D. La letra A correspondió a gasa con petrolato, la letra B a acetato de celulosa con petrolato, la letra C a carboximetilcelulosa pura con plata y D a plata nanocristalina. El investigador responsable generó tablas de aleatorización donde los tratamientos previamente establecidos y numerados del 1 al 4 se asignaron de forma aleatorizada para que cada área recibiera uno de los 4. De esta manera todos los pacientes recibieron las 4 terapias, pero de forma aleatorizada en las 4 áreas previamente seleccionadas. 17 5.6. Criterios de selección 5.6.1 Criterios de Inclusión - Edad mayor de 18 años - Cualquier sexo - Diagnóstico de pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, pénfigo vegetante, pénfigo paraneoplásico o penfigoide ampolloso (Ver definiciones operacionales) - Afectación de al menos 4 áreas en tronco o extremidades de al menos 6 x 6 cm entendiéndose por afección la presencia de vesículas y/o ampollas y/o exulceraciones y/o úlceras y/o costras y/o escaras - Capacidad de acudir a ser valorados semanalmente o bien que se encuentren hospitalizados - Tratados activamente con medicamento inmunosupresor o inmunomodulador para el control del pénfigo o penfigoide - Firma de consentimiento bajo información 5.6.2. Criterios de exclusión. - Pacientes con hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes de los apósitos a utilizar. - Pacientes que hayan participado en protocolos clínicos de cualquier índole en los últimos 30 días. 5.6.3 Criterios de eliminación. - Pacientes que no acudan a más de 2 citas seguidas de valoración. - Pacientes que retiren su consentimiento a continuar en el protocolo. - Pacientes graves, que ameriten tratamiento a cargo del servicio de terapia intensiva. - Pacientes que a juicio de los investigadores no tenga la capacidad para realizarse las curaciones o las realice mal por más de dos semanas. - Fallecimiento del paciente 18 5.7. Definición de variables Variable Operacionalización Tipo de variable Sexo Edad Tiempo de evolución Tratamiento Área afectada total Cicatrización (Basal, en cada visita y al final del tratamiento) Fenotipo Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta evaluación inicial Tiempo desde que inició la enfermedad hasta evaluación inicial Tipo de tratamiento recibido desde la evaluación inicial hasta las visitas subsecuentes Consiste en la suma de todos los porcentajes de piel que no se encuentre sana en los 36 cm2 Proceso de reparación de un tejido alterado, dando como resultado final la formación de un tejido cicatrizal. Será medido en reducción del área de la herida en porcentaje mediante la fórmula previamente descrita.(24) Será medida en área total en cm2 mediante el programa ImageJ®(ImageJ®, U. S. NationalInstitutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, (http://imagej.nih.gov/ij/) Nominal dicotómica Masculino Femenino Cuantitativa discreta Años Cuantitativa continua (meses) Cuantitativa discreta (mg(kg/día) Cuantitativa Continua Cuantitativa discreta (porcentaje de cicatrización) http://imagej.nih.gov/ij/) 19 Intensidad del dolor (Basal, en cada visita y al final del tratamiento) Eritema (Basal, en cada visita y al final del tratamiento) Prurito (Basal, en cada visita y al final del tratamiento) Costra Escara Ampolla y vesículas Experiencia sensorio emocional no placentera que se produce a partir de la lesión real o potencial del tejido. Será valorada mediante escala visual análoga, método validado. Experiencia sensorio emocional no placentera que se produce a partir de la lesión real o potencial del tejido. Será valorada mediante escala visual análoga, método validado. Sensación cutánea desagradable y de intensidad muy variable que provoca una necesidad de rascarse para obtener alivio. Será valorada mediante escala visual análoga, método validado. Depósito indurado que se forma por desecación de exudados de la lesión previa. Serán medidas en área total en cm2 mediante el programa ImageJ® Depósito indurado que se forma por necrosis cutánea. Serán medidas en área total en cm2 mediante el programa ImageJ®. son lesiones elementales de la piel de contenido líquido que van de claro a blanco espeso. Serán medidas en área total en cm2 mediante el programa ImageJ®. Ordinal (del 0 al 10, siendo 0 sin dolor y 10 el dolor más intenso) Cuantitativa continua (centímetros) Ordinal (del 0 al 10, siendo 0 sin dolor y 10 el dolor mas intenso) Cuantitativa discreta (porcentaje) Cuantitativa discreta (porcentaje) Cuantitativa discreta (porcentaje) 20 Exulceración Úlcera lesión deprimida por pérdida de epidermis y dermis papilar. Es una lesión superficial que normalmente resulta de la pérdida del techo de una ampolla, vesícula o pústula. Serán medidas en área total en cm2 mediante el programa ImageJ®. lesión deprimida por pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo. Serán medidas en área total en cm2 mediante el programa ImageJ®. Cuantitativa discreta (porcentaje) Cuantitativa discreta (porcentaje) 5.8. Descripción de procedimientos. Visita Basal - Se revisó que el paciente fuera elegible de acuerdo a los criterios de selección. - Se le explicó el protocolo con palabras claras y que el paciente comprendiera. - Se le pidió al paciente que firmara el consentimiento informado. - Se revisó la superficie corporal total del paciente para seleccionar las 4 áreas más severamente afectadas en tronco o extremidades de 6 cm x 6 cm cada una y a cada una se le asignó una letra de la A a la D. - Se señaló con un marcador indeleble los 4 vértices de cada una de las áreas previamente seleccionadas. - Se colocó una etiqueta graduada en milímetros en el borde inferior de las zonas marcadas. - Se tomó una fotografía basal de cada una de estas 4 áreas de forma panorámica para asegurarnos, que, si se perdía el marcaje, podríamos replicarlo en la siguiente visita. 21 - Se tomó una fotografía basal de cada una de estas 4 áreas con acercamiento (macro) de los 36cm2. - Se limpió la zona a cubrir con solución fisiológica estéril. - Se realizó la valoración clínica y se llenó la sección pertinente del formato de reporte de casos (Ver Anexo) - Se abrió el sobre que contenía los números de aleatorización que corresponden al paciente para decidir la zona a tratar con cada apósito de cobertura cutánea. - Se colocó en el área lesionada, el apósito que correspondía. Por encima del mismo se colocaron gasas convencionales y se fijó esta curación con venda blanca elástica convencional. - Se entregó al paciente su carnet de citas con todas las valoraciones semanales por las 5 valoraciones subsecuentes. - Se entregó al paciente las recetas que proceda para el manejo sistémico de su enfermedad ampollosa. - Se entregó al paciente una segunda receta explicando la forma en que debía hacerse las curaciones entre cada visita de valoración. En cuanto paciente hospitalizado se realizó la curación y medición por el personal médico asignado y se le explicó a uno de los familiares sobre cómo realizar la misma. Se le entregó la receta con las indicaciones y se le anotó en el carnet su próxima cita de control. - Se descargaron las fotos y se medió la presencia de piel anormal utilizando un programa de medición estandarizado (ImageJ®, U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, (http://imagej.nih.gov/ij/)) anotando en la sección pertinente del formato de reporte de casos el área afectada en centímetros cuadrados. Visita uno (día 7) - Se interrogó la presencia de efectos adversos generales o localmente en cualquiera de las 4 áreas de estudio. http://imagej.nih.gov/ij/ 22 - Se descubrieron las 4 áreas utilizando solución fisiológica y secando suavemente. - Se volvió a marcar con un marcador indeleble los 4 vértices de cada una de las áreas previamente seleccionadas. - Se colocó una etiqueta graduada en milímetros en el borde inferior de las zonas marcadas. - Se tomó una fotografía de cada una de estas 4 áreas de forma panorámica para asegurarnos que si se perdía el marcaje, podríamos replicarlo en la siguiente visita. - Se tomó una fotografía de cada una de estas 4 áreas con acercamiento (macro). - Se realizó la valoración clínica y se llenó la sección pertinente del formato de reporte de casos (Ver Anexo) - Se colocó en el área lesionada, el apósito que correspondía. Por encima del mismo se colocó gasas convencionales y se fijó esta curación con venda blanca elástica convencional. - Para los pacientes hospitalizados se anotó en el carnet de citas las cuatro valoraciones faltantes. - Se entregó al paciente las recetas que proceda para el manejo sistémico de su enfermedad ampollosa. Esto no aplica para los hospitalizados ya que el tratamiento se llevó a cabo durante su estancia en la institución. - Se entregó al paciente una segunda receta explicando la forma en que debía hacerse las curaciones entre cada visita para valoración. En cuanto a los pacientes hospitalizados se le enseñó a un familiar asignado sobre la forma correcta de realizar la curación y al darlo de alta se le entregó una receta explicando la forma de hacerse las curaciones. - Se descargaron las fotos y se midió la presencia de piel anormal utilizando un programa de medición estandarizado (ImageJ®, U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, (http://imagej.nih.gov/ij/)) anotando en la sección pertinente del formato de reporte de casos el área afectada en centímetros cuadrados. http://imagej.nih.gov/ij/ 23 Visita dos (día 14) - Se interrogó la presencia de efectos adversos generales o localmente en cualquiera de las 4 áreas de estudio. - Se descubrieron las 4 áreas utilizando solución fisiológica y secando suavemente. - Se volvió a marcar con un marcador indeleble los 4 vértices de cada una de las áreas previamente seleccionadas. - Se colocó una etiqueta graduada en milímetros en el borde inferior de las zonas marcadas. - Se tomó una fotografía de cada una de estas 4 áreas de forma panorámica para asegurarnos que, si se perdía el marcaje, podríamos replicarlo en la siguiente visita. - Se tomó una fotografía de cada una de estas 4 áreas con acercamiento (macro). - Se realizó la valoración clínica y se llenó la sección pertinente del formato de reporte de casos (Ver Anexo) - Se colocó en el área lesionada, el apósito que correspondía. Por encima del mismo se colocó gasas convencionales y se fijó esta curación con venda blanca elástica convencional. - Para los pacientes hospitalizados se anotó en el carnet de citas las cuatro valoraciones faltantes. - Se entregó al paciente las recetas que proceda para el manejo sistémico de su enfermedad ampollosa. Esto no aplica para los hospitalizados ya que el tratamiento se llevó a cabo durante su estancia en la institución. - Se entregó al paciente una segunda receta explicando la forma en que debía hacerse las curaciones entre cada visita para valoración. En cuanto a los pacientes hospitalizados se le enseñó a un familiar asignado sobre la forma correcta de realizar la curación y al darlo de alta se le entregó una receta explicando la forma de hacerse las curaciones. 24 - Se descargaron las fotos y se midió la presencia de piel anormal utilizando un programa de medición estandarizado (ImageJ®, U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, (http://imagej.nih.gov/ij/)) anotando en la sección pertinente del formato de reporte de casos el área afectada en centímetros cuadrados. Visita tres (días 21) - Se interrogó la presencia de efectos adversos generales o localmente en cualquiera de las 4 áreas de estudio. - Se descubrieron las 4 áreas utilizando solución fisiológica y secando suavemente. - Se volvió a marcar con un marcador indeleble los 4 vértices de cada una de las áreas previamente seleccionadas. - Se colocó una etiqueta graduada en milímetros en el borde inferior de las zonas marcadas. - Se tomó una fotografía de cada una de estas 4 áreas de forma panorámica para asegurarnos que, si se perdía el marcaje, podríamos replicarlo en la siguiente visita. - Se tomó una fotografía de cada una de estas 4 áreas con acercamiento (macro). - Se realizó la valoración clínica y se llenó la sección pertinente del formato de reporte de casos (Ver Anexo) - Se colocó en el área lesionada, el apósito que correspondía. Por encima del mismo se colocó gasas convencionales y se fijó esta curación con venda blanca elástica convencional. - Para los pacientes hospitalizados se anotó en el carnet de citas las cuatro valoraciones faltantes. - Se entregó al paciente las recetas que proceda para el manejo sistémico de su enfermedad ampollosa. Esto no aplica para los hospitalizados ya que el tratamiento se llevó a cabo durante su estancia en la institución. http://imagej.nih.gov/ij/ 25 - Se entregó al paciente una segunda receta explicando la forma en que debía hacerse las curaciones entre cada visita para valoración. En cuanto a los pacientes hospitalizados se le enseñó a un familiar asignado sobre la forma correcta de realizar la curación y al darlo de alta se le entregó una receta explicando la forma de hacerse las curaciones. - Se descargaron las fotos y se midió la presencia de piel anormal utilizando un programa de medición estandarizado (ImageJ®, U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, (http://imagej.nih.gov/ij/)) anotando en la sección pertinente del formato de reporte de casos el área afectada en centímetros cuadrados. Visita cuatro (día 28) - Se interrogó la presencia de efectos adversos generales o localmente en cualquiera de las 4 áreas de estudio. - Se descubrieron las 4 áreas utilizando solución fisiológica y secando suavemente. - Se volvió a marcar con un marcador indeleble los 4 vértices de cada una de las áreas previamente seleccionadas. - Se colocó una etiqueta graduada en milímetros en el borde inferior de las zonas marcadas. - Se tomó una fotografía de cada una de estas 4 áreas de forma panorámica para asegurarnos que, si se perdía el marcaje, podríamos replicarlo en la siguiente visita. - Se tomó una fotografía de cada una de estas 4 áreas con acercamiento (macro). - Se realizó la valoración clínica y se llenó la sección pertinente del formato de reporte de casos (Ver Anexo) - Se colocó en el área lesionada, el apósito que correspondía. Por encima del mismo se colocó gasas convencionales y se fijó esta curación con venda blanca elástica convencional. http://imagej.nih.gov/ij/ 26 - Para los pacientes hospitalizados se anotó en el carnet de citas las cuatro valoraciones faltantes. - Se entregó al paciente las recetas que proceda para el manejo sistémico de su enfermedad ampollosa. Esto no aplica para los hospitalizados ya que el tratamiento se llevó a cabo durante su estancia en la institución. - Se entregó al paciente una segunda receta explicando la forma en que debía hacerse las curaciones entre cada visita para valoración. En cuanto a los pacientes hospitalizados se le enseñó a un familiar asignado sobre la forma correcta de realizar la curación y al darlo de alta se le entregó una receta explicando la forma de hacerse las curaciones. - Se descargaron las fotos y se midió la presencia de piel anormal utilizando un programa de medición estandarizado (ImageJ®, U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, (http://imagej.nih.gov/ij/)) anotando en la sección pertinente del formato de reporte de casos el área afectada en centímetros cuadrados. Visita cinco (día 35) - Se interrogó la presencia de efectos adversos generales o localmente en cualquiera de las 4 áreas de estudio. - Se descubrieron las 4 áreas utilizando solución fisiológica y secando suavemente. - Se colocó una etiqueta graduada en milímetros en el borde inferior de las zonas marcadas. - Se tomó una fotografía final de cada una de estas 4 áreas con acercamiento (macro). - Se realizó la valoración clínica y se llenó la sección pertinente del formato de reporte de casos (Ver Anexo) - Se le indicó al paciente continuar, ya fuera del protocolo, con el tratamiento que, de los 4 le haya resultado mejor, o bien, en el caso de pacientes hospitalizados se detalló en las indicaciones. - Se entregó al paciente su carnet de citas con su próxima cita. http://imagej.nih.gov/ij/ 27 - Se entregó al paciente las recetas que proceda para el manejo sistémico de su enfermedad ampollosa. - Se entregó al paciente una segunda receta explicando la forma en que deberá hacerse las curaciones en lo sucesivo. - Se descargaron las fotos y se medió la presencia de piel anormal utilizando un programa de medición estandarizado (ImageJ®, U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, (http://imagej.nih.gov/ij/)) anotando en la sección pertinente del formato de reporte de casos el área afectada en centímetros cuadrados. 5.9. Calendario de actividades 1 2 3 4 5 6 Revisión bibliográfica x x Elaboracion del protocolo x x Aprobación por comités x x Procesamiento y análisis de datos x Elaboración del informe técnico final x x x x Divulgación de los resultados x x x x x x Fecha de inicio: 1 de Junio de 2017. Fecha de terminación: 30 de Junio 2018 6. Análisis estadístico Se presentaron los resultados mediante porcentajes o proporciones para variables categóricas y mediante promedio ± desviación estándar para variables numéricas continuas. Se comparó el porcentaje de reepitelización entre los cuatro grupos a través de X2 de RxC. Las mediciones numéricas continuas se compararon mediante ANOVA de una vía cuando se trate de varianzas homocedásticas o mediante Kruskall Wallis cuando se trate de varianzas heterocedásticas. También se evaluó diferencia de medias (t de Student) y correlaciones. Para los análisis bivariados se http://imagej.nih.gov/ij/ 28 utilizó un valor significativo de p < 0.05 y para los análisis multivariados un valor de p < 0.10. Se utilizó SPSS (IBM, Chicago, JL, USA) 7. Aspectos éticos. Todos los procedimientos están de acuerdo con la Declaración de Helsinky, las buenas prácticas clínicas (GCPs), el acta de armonización (ICH) y lo estipulado en el Reglamento de la ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, Título segundo, capítulo I, Artículo 17, Sección III, investigación con riesgo mayor al mínimo, al considerar que todo medicamento activo, aunque sea tópico implica algún riesgo para el paciente (Se anexa consentimiento informado). 8. Relevancia y expectativas Con los resultados de este estudio se pretenderá su publicación en revistas científicas o de divulgación 9. Recursos. 9.1. Recursos Humanos. Investigador asociado: Mariela Galicia Maldonado División de Dermatología. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Actividad asignada: Revisión de la bibliografía, reclutamiento de pacientes, aplicación de tratamientos, llenado de las hojas de recolección de datos, vigilancia y seguimiento de los pacientes. Número de horas por semana: 10 h Investigador principal: Dra. Paula Torres Camacho. División de Dermatología. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Actividad asignada: Coordinación del protocolo, selección de pacientes. Aleatorización. Revisor técnico. Número de horas por semana: 3 h 29 Investigadores asociados: Dra. Ivonne Arellano Mendoza Jefa del Servicio de Dermatología. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Actividad asignada: Coordinación del protocolo, selección de pacientes. Número de horas por semana: 3 h 9.2. Recursos financieros. Todos los fondos necesarios para la realización de este protocolo de investigación serán provistos por la Fundación Nacional para la Enseñanza y la Investigación de la Dermatología A.C. 10. CONFLICTO DE INTERESES Los autores de este proyecto de investigación manifiestan no tener conflicto de intereses. 11. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS. Se reclutaron 11 pacientes en total, de los cuales uno de ellos falleció por causas no relacionadas al protocolo de investigación, por lo que fue excluido del análisis estadístico. 6 pacientes corresponden al sexo masculino y 4 pacientes corresponden al sexo femenino. El diagnóstico más frecuente en nuestro estudio fue el pénfigo vulgar con 60%, la topografía más comúnmente afectada fue en un 48%, el tronco posterior, el tratamiento más frecuentemente utilizado en un 40% fue prednisona y azatioprina. El resto de datos se representan en la Tabla 1. 30 Tabla 1. Principales variables clínicas Variables categóricas n Porcentaje (%) Sexo Hombres Mujeres 6 4 60 40 Diagnóstico Pénfigo Vulgar Penfigoide ampolloso Pénfigo seborreico Penfigo paraneoplásico 6 2 1 1 60 20 10 10 Topografía Tronco anterior Tronco posterior Tronco lateral Muslo Pierna Brazos Antebrazos Cuello 4 19 5 3 4 2 1 2 10 48 12 8 10 5 2 5 Tratamiento sistémico Prednisona y Azatioprina Deflazacort y Azatioprina Pulsos de Metilprednisolona Deflazacort, Azatioprina y Doxiciclina Prednisona, Azatioprina y Doxiciclina 4 1 2 1 1 1 40 10 20 10 10 10 n= 10 El promedio de edad de nuestros pacientes fue 50±17 años, con un tiempo de evolución promedio de 5±4 meses, el área ocupada por exulceraciones en la visita basal promedio fue 29±10 cm2 y en la visita final 6±12 cm2, el área reepitelizada en la visita final fue 28±12 cm2. La intensidad del dolor, la cual, fue valorada a través de la escala análoga del dolor, fue evaluada de la siguiente manera: se le dio al paciente una regla de 10 cm no graduada y se le solicitó al paciente que señalará la intensidad del dolor a través de ese método. La intensidad del dolor fue de 1±3 en la visita basal y 1±3 en la visita final; con la intensidad del prurito se utilizó la misma escala para valorarlo y fue de 2±4 en la visita basal y nulo en la visita final; y por último, la intensidad del ardor fue de 4±4 en la visita basal y 1±3 en la visita final. El resto de datos se ejemplifican en la Tabla 2. 31 Tabla 2. Principales variables evaluadas en el estudio de investigación n=10 Variables numéricas Media ± DE (basales) Media ± DE (visita final) Edad (años) 50±17 Tiempo de evolución (meses) 5±4 Área ocupada por vesículas (cm2) 1±4 0 Área ocupada por exulceraciones (cm2) 29±10 6±12 Área ocupada por úlceras (cm2) 0 0 Área ocupada por costras (cm2) 3±7 0 Área ocupada por escaras (cm2) 1±5 0 Área epitelizada (cm2) 0 28±12 Intensidad del dolor (escala visual análoga del dolor) 1±3 1±3 Intensidad del prurito (escala visual análoga del prurito) 2±4 0 Intensidad del ardor (escala visual análoga del ardor) 4±4 1±3 32 Tabla 3. Diferencia de medias (t de Student) n=10 Variables contrastadas Gasa vaselinada p(IC 95%) Acetato de celulosa con petrolato p(IC 95%) Carboximetilcelulosa pura con plata iónica p(IC 95%) Nanocristales de plata p(IC 95%) Área ocupada por exulceraciones basal-área ocupada por exulceraciones visita 1 .001(12,32) .000(14,31) .000(20,33) .000(14,34) Área ocupada por exulceraciones basal-área ocupada por exulceraciones visita 2 .016(5,34) .005(9,37) .000(16,35) .000(20,37) Área ocupada por exulceraciones basal-área ocupada por exulceraciones visita 3 .001(12,32) .002(11,32) .000(14,34) .000(15,36) Área ocupada por exulceraciones basal-área ocupada por exulceraciones visita 4 .000(13,32) .002(11,34) .000(14,34) .001(13,34) Área ocupada por exulceraciones basal-área ocupada por exulceraciones visita 5 .000(13,32) .001(12,34) .000(14,34) .001(13,34) 33 La Tabla 3, ejemplifica la diferencia de medias mediante la prueba t de Student, donde se contrastan las dos variables de interés, que son: área ocupada por exulceración basal con área ocupada por exulceración visita 1 y visitas subsecuentes contra área reepitelizada basal con área reepitelizada visita 1 y visitas subsecuentes, en donde observamos que independientemente del tratamiento utilizado (gasa vaselinada, acetato de celulosa con petrolato, carboximetilcelulosa pura con plata iónica, plata nanocristalina), existen diferencias estadísticamente significativas a partir de la primera visita con relación a la medición basal y este comportamiento se mantuvo a lo largo del seguimiento del estudio Tabla 3.1. Variables contrastadas en visita basal y visitas subsecuentes Área epitelizada basal-área epitelizada visita 1 .002(-32,- 10) .002(-32,- 10) .000(-35,-21) .000(-36,-20) Área epitelizada basal-área epitelizada visita 2 .000(-34,- 16) .001(-35,- 14) .000(-37,-19) .000(-36,-28) Área epitelizada basal-área epitelizada visita 3 .000(-36,- 19) .000(-37,- 16) .000(-39,-17) -000(-39,-23) Área epitelizada basal-área epitelizada visita 4 .000(-37,- 20) .000(-38,- 17) .000(-39,-17 .000(-38,-17) Área epitelizada basal-área epitelizada visita 5 .000(-37,- 19) .000(-38,- 19) .000(-38,-18) .000(-38,-20) Variable contrastada Carboximetilcelulosa pura con plata iónica p(IC 95%) Intensidad del dolor basal-Intensidad del dolor visita 1 .004(2,8) Intensidad del dolor basal-Intensidad del dolor visita 2 .001(2,6) 34 Por otra parte, el tratamiento a base de carboximetilcelulosa pura con plata iónica fue el único que tuvo un efecto estadísticamente significativo en mejorar la intensidad del dolor y del ardor a partir de la primera, segunda y tercera visita con relación a la medición basal Al agrupar las coberturas cutáneas utilizadas como tratamiento, en dos grupos: con y sin antimicrobiano, se contrastó su efecto a lo largo del estudio, sobre las variables de interés, no habiendo diferencias estadísticamente significativas. La variable de reepitelización se asocia de manera estadísticamente significativa con las variables de tiempo de evolución, área ocupada por exulceración, intensidad del dolor y ardor. Sin embargo, es una simple asociación, sin tener una relación causa-efecto, como se muestra en la Tabla 4 Tabla 4. Correlación con la variable reepitelización Variable contrastada Coeficiente de correlación * p Medición basal Tiempo de evolución -.354 0.025 Visitas de seguimiento Área ocupada por exulceración -.947 0.00 Intensidad del dolor -.900 0.00 Intensidad del ardor -.799 0.00 *Rho de Spearman Con el análisis de la varianza (ANOVA) del tamaño del efecto de los cuatro tratamientos, de las principales variables de interés, pudimos comprobar que todos los tratamientos mostraron un gran tamaño del efecto. Tabla 5. Porcentaje del tamaño del efecto combinado con terapia sistémica y las coberturas cutáneas promedio para cada tratamiento (d de Cohen) Intensidad del dolor basal-Intensidad del dolor visita 3 .004(2,7) Intensidad del ardor basal-Intensidad del ardor visita 1 .004(2,7) 35 Tamaño del efecto: 20%=leve, 50%= moderado, > 80% grande Cabe mencionar que el signo negativo del efecto se debe interpretar como una disminución en el área que no estaba reepitelizada. Como se observa en la Tabla 5, el tratamiento A (gasa vaselinada) mostró un tamaño del efecto mayor, comparado con el resto de terapias, en las variables de reepitelización e intensidad del prurito, sin embargo, al valorar la intensidad del dolor, es el tratamiento C (carboximetilcelulosa pura con plata iónica). Por lo que podemos concluir que las cuatro opciones de tratamiento son eficaces para reepitelizar las exulceraciones, aunado al tratamiento sistémico de las enfermedades ampollosas autoinmunes estudiadas. Es importante resaltar que no es posible en este momento, desagregar el tamaño del efecto de cada tratamiento local del atribuible a la terapia sistémica; sin embargo, debido al diseño robusto del estudio y que cada paciente recibió en las diferentes exulceraciones los diferentes tratamientos investigados en forma simultánea, siendo un mismo tratamiento sistémico en todo el proceso, hace que los sesgos disminuyan y el estudio sea mejor controlado. Grafica 1: Porcentaje del tamaño del efecto combinado con terapia sistémica y las coberturas cutáneas promedio para cada tratamiento (d de Cohen) Variable dependiente Gasa vaselinada Acetato de celulosa con petrolato Carboximetilcelulosa pura con plata iónica Nanocristales de plata Área de reepitelización -466 -422 -393 -450 Intensidad del dolor 228 211 268 197 Intensidad del prurito 70 56 61 61 36 En el análisis de la varianza de los cuatros tipo de tratamientos sobre las variables de desenlace de interés, no hubo diferencias estadísticamente significativas. En el siguiente apartado se muestran fotos clínicas representativas de pacientes incluidos en el protocolo de investigación; se muestran fotos de las cuatro áreas asignadas en el paciente en estudio y se muestra la evolución en las citas subsecuentes Fotos clínicas A: Paciente MACA Paciente: MACA Tratamiento A: Gasa vaselinada Día basal Día 7 Día 14 Día 21 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Área de reepitelización Intensidad del dolor Intensidad del prurito Gasa vaselinada Acetato de celulosa con petrolato Carboximetilcelulosa pura con plata iónica Nanocristales de plata 37 Tratamiento B: acetato de celulosa con petrolato Día basal Día 7 Día 14 Día 21 Tratamiento C: carboximetilcelulosa pura con plata iónica Día basal Día 7 Día 14 Día 21 Tratamiento D: Nanocristales de plata Día basal Día 7 Día 14 Día 21 38 Fotos clínicas B: Paciente DVE Tratamiento A: Gasa vaselinada Día basal Área total medida Área medida exulcerada Panorámica Día 7 Día 14 Día 21 Día 28 Tratamiento B: acetato de celulosa con petrolato 39 Día basal Día 7 Día 14 Día 21 Tratamiento B: acetato de celulosa con petrolato Día 28 Tratamiento C: carboximetilcelulosa pura con plata iónica Día basal Día 7 Dia 14 Día 21 Dia 28 40 Tratamiento D: Nanocristales de plata Día basal Día 7 Día 14 Día 21 Día 28 12.DISCUSIÓN 41 Es de importancia el presente trabajo, ya que no existe un ensayo clínico ni guías de tratamiento sobre qué apósito utilizar como cobertura cutánea en pacientes con enfermedades ampollosas autoinmunes; éste sería el primero en su tipo en comparar la eficacia entre los cuatro distintos tipos de coberturas cutáneas (gasa vaselinada, acetato de celulosa con petrolato, carboximetilcelulosa pura con plata iónica, plata nanocristalina) hasta ahora usadas en algunos reportes de casos. Con los resultados obtenidos en este estudio se contribuirá a dar una opción a la terapia tópica convencional empleada hasta el momento, en los pacientes que padecen este tipo de dermatosis. Al momento del corte estadístico se observó que no hay ninguna diferencia entre los 4 tipos de coberturas cutáneas, ya que los cuatro tratamientos mostraron un tamaño del efecto >200% para la variable de mayor interés, que es la reepitelización; únicamente hubo diferencia en la variable intensidad del dolor, la cual disminuyó de manera estadísticamente significativa con la terapia basada en carboximetilcelulosa pura con plata iónica desde la visita basal y se mantuvo en las visitas subsecuentes. Cabe destacar que en nuestro estudio no se registraron efectos adversos relacionados a las coberturas cutáneas. 13.CONCLUSIÓN Podemos concluir que los cuatro tipos de coberturas son eficaces para lograr la reepitelizacion de las exulceraciones causadas por enfermedades ampollosas autoinmunes, como parte del tratamiento integral en estos pacientes. De esta manera podemos demostrar que la hipótesis planteada inicialmente es refutada, debido a que se demostró que no sólo el apósito de carboximeticelulosa pura con plata iónica es eficaz para lograr reepitelización y reducir el dolor, prurito y ardor, si no que las cuatro coberturas cutáneas resultan eficaces para mejorar los 4 aspectos valorados. Un dato interesante que demuestra este estudio es que la cobertura cutánea a base de carboximeticelulosa pura con plata iónica mostró un tamaño del efecto superior al resto de las terapias para mejorar la intensidad del dolor desde la 42 primera visita y se mantuvo en las visitas subsecuentes. Todos estos datos nos permitirán dar una opción terapéutica tópica en estos pacientes, aunada, a la terapia sistémica, mejorando sobretodo la calidad de vida de los mismos. 43 1. Amagai M, Klaus-Kovtun V, Stanley JR. Pemphigus. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology.Elsevier Saunders; 2008. p. 461-474. 2. Mimouni D, Anhalt GJ, Lazarova Z, Aho S, Kazerounian S, Kouba DJ et al. Paraneoplastic pemphigus in children and adolescents. Br J Dermatol. 2002;147:725-732. 3. Bernard P, Borradori L. Pemphigoid group. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. Elsevier Saunders; 2008. p. 475-490. 4. Sanchez-Perez J, Garcia-Diez A. [Pemphigus]. Actas Dermosifiliogr. 2005;96:329-356. 5. Mutasim DF. Autoimmune bullous dermatoses in the elderly: an update on pathophysiology, diagnosis and management. Drugs Aging. 2010;27:1-19. 6. Kirtschig G, Khumalo NP. Management of bullous pemphigoid: recommendations for immunomodulatory treatments. Am J ClinDermatol. 2004;5:319-326. 7. Culton DA, Liu Z, Diaz LA. Pemphigoid. In: Freedberg IM, Eizen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill; 2003. 8. Martin LK, Werth V, Villanueva E, Segall J, Murrell DF. Interventions for pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus.Cochrane Database Syst Rev. 2009CD006263. 9. Joly P, Roujeau JC, Benichou J, Picard C, Dreno B, Delaporte E et al. A comparison of oral and topical corticosteroids in patients with bullous pemphigoid. N Engl J Med. 2002;346:321-327. 10. Wojnarowska F, Kirtschig G, Highet AS, Venning VA, Khumalo NP. Guidelines for the management of bullous pemphigoid.Br J Dermatol. 2002;147:214-221. 11. Khumalo NP, Murrell DF, Wojnarowska F, Kirtschig G. A systematic review of treatments for bullous pemphigoid.Arch Dermatol. 2002;138:385-389. 12. Dressler DP, Skornik WA. Burn wound dressings. II. Effect on wound sepsis. J Trauma. 1971;11:325-330. 13. Skornik WA, Dressler DP. Burn wound dressings. I. Effect on insensible water loss. J Trauma. 1971;11:317-324. Margarita Texto escrito a máquina PARTE III. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA 44 14. Sibbald RG, Contreras-Ruiz J, Coutts P, Fierheller M, Rothman A, Woo K. Bacteriology, inflammation, and healing: a study of nanocrystalline silver dressings in chronic venous leg ulcers. Adv Skin WoundCare. 2007;20:549- 558. 15. Contreras Ruíz J. Infeccion. In: Contreras Ruiz J, Vilar Compte D, editors. Abordaje y manejo de las heridas. México: Intersistemas; 2013. p. 103-122. 16. Contreras Ruíz J. Control del exudado: apósitos. In: Contreras Ruiz J, Lozano Platonoff A, editors. Abordaje y manejo de lasheridas. México: Intersistemas; 2013. p. 123-137. 17. Gravante G, Caruso R, Sorge R, Nicoli F, Gentile P, Cervelli V. Nanocrystalline silver: a systematic review of randomized trials conducted on burned patients and an evidence-based assessment of potential advantages over older silver formulations. Ann Plast Surg. 2009;63:201-205. 18. Asz J, Asz D, Moushey R, Seigel J, Mallory SB, Foglia RP. Treatment of toxic epidermal necrolysis in a pediatric patient with a nanocrystalline silver dressing.J PediatrSurg. 2006;41:e9-12. 19. Chen J, Han CM, Lin XW, Tang ZJ, Su SJ. [Effect of silver nanoparticle dressing on second degree burn wound].ZhonghuaWaiKeZaZhi. 2006;44:50-52. 20. Blackett AV. Managing painful surface wounds. Oncology (Williston Park). 2007;21:16-19. 21. Wu CS, Hsu HY, Hu SC, Chiu HH, Chen GS. Silver-containing hydrofiber dressing is an effective adjunct in the treatment of pemphigus vulgaris. Kaohsiung J Med Sci. 2009;25:622-627. 22. Vigna-Taglianti R, Russi EG, Denaro N, Numico G, Brizio R. Radiation-induced pemphigus vulgaris of the breast. Cancer Radiother. 2011;15:334-337. 23. Benskin LL. A review of the literature informing affordable, available wound management choices for rural areas of tropical developing countries. Ostomy Wound Manage. 2013;59:20-41. 24. Flanagan M. Improving accuracy of wound measurement in clinical practice. OstomyWoundManage. 2003;49:28-40. 45 25. Hertl M1, Jedlickova H, Karpati S, Marinovic B, Uzun S. et al. Pemphigus. S2 Guideline for diagnosis and treatment--guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Mar;29(3):405-14. 26. Chalmers JR, Wojnarowska F, Kirtschig G, Mason J, Childs M. et al. A randomised controlled trial to compare the safety, effectiveness and cost- effectiveness of doxycycline (200 mg/day) with that of oral prednisolone (0.5 mg/kg/day) for initial treatment of bullous pemphigoid: the Bullous Pemphigoid Steroids and Tetracyclines (BLISTER) trial. Health Technol Assess. 2017(10): 1-10 27. Gupta J, Raval RC, Shah AN, Solanki RB, Patel DD, et al. Low-dose rituximab as an adjuvant therapy in pemphigus. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017: 1-7. 28. Furue M, Kadono T. Pemphigus, a pathomechanism of acantholysis. Australas J Dermatol. 2017:11-24. 29. Walker A Favreau T2. Localized pemphigus foliaceus. Cutis. 2017;99(1)E23- E26 30. Oliveira LA, Marquart-Filho A, Trevilato G, Timoteo RP, Mukai M, Roselino AM, et al. Anti-Desmoglein 1 and 3 Autoantibody Levels in Endemic Pemphigus Foliaceus and Pemphigus Vulgaris from Brazil. Clin Lab. 2016 Jul 1;62(7):1209-1216. 31. Williams HC1, Wojnarowska F2, Kirtschig G3, Mason J4, Godec TR5, et al. Doxycycline versus prednisolone as an initial treatment strategy for bullous pemphigoid: a pragmatic, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2017:38-45. 32. Mokhena TC, Luyt AS. Electrospun alginate nanofibres impregnated with silver nanoparticles: Preparation, morphology and antibacterial properties. Carbohydr Polym. 2017;165:304-31 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hertl%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25338479 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jedlickova%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25338479 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Karpati%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25338479 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Marinovic%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25338479 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Uzun%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25338479 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Chalmers%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28406394 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Wojnarowska%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28406394 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Kirtschig%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28406394 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Mason%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28406394 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Childs%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28406394 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Gupta%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28366912 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Raval%20RC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28366912 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Shah%20AN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28366912 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Solanki%20RB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28366912 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Patel%20DD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28366912 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Furue%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28211055 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Kadono%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28211055 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Walker%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28207020 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Favreau%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28207020 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Oliveira%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28164651 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Marquart-Filho%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28164651 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Trevilato%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28164651 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Timoteo%20RP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28164651 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Mukai%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28164651 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Roselino%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28164651 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Roselino%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28164651 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Williams%20HC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28279484 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Wojnarowska%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28279484 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Kirtschig%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28279484 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Mason%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28279484 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Godec%20TR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28279484 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Mokhena%20TC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28363554 https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/?term=Luyt%20AS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28363554 46 PARTE IV. ANEXOS Anexo 1. Consentimiento informado “APÓSITOS COMO COBERTURAS CUTÁNEAS EN EL MANEJO DE PÉNFIGO VULGAR Y PENFIGOIDE AMPOLLOSO. ENSAYO CLÍNICO” CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO I. EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN CORRESPONDE A: A). Investigación con riesgo mínimo 2. FORMATO DE CONSENTIMIENTO De acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y con La ley General de Salud, Título Segundo. De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos CAPITULO IDisposiciones Comunes. Artículo 13 y 14.-En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberán prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar. Debido a que esta investigación se consideró como riesgo mínimo o mayor de acuerdo al artículo 17 y en cumplimiento con los aspectos mencionados con el Artículo 21, se manifiesta que: I. Justificación y objetivos de la investigación: Se me ha explicado que tengo una enfermedad llamada pénfigo o penfigoide y que se me propone participar en un proyecto para estudiar el uso de algunos apósitos (parches) como coberturas para mi piel ulcerada o lesionada para ayudarme en el tratamiento de mi enfermedad. Entiendo que se evaluará, cuál de estas 4 coberturas diferentes es mejor para ayudar a la cicatrización de mi pénfigo o penfigoide. II. Procedimientos usados y propósito: Se me ha informado que se me aplicarán cuatro diferentes apósitos (parches) como coberturas, para cubrir 4 áreas de 6 x 6 cm en algunas partes del cuerpo los cuales será necesario cambiar periódicamente cada 48 horas de la forma en que se me explicará detalladamente. Yo por mi parte entiendo, que debo realizar estas curaciones cada 48 horas, excepto el día en que acuda a consulta, que será una vez por semana, momento en el cual los doctores del servicio de Dermatología harán el cambio de los apósitos y valorarán la piel por debajo de los apósitos lo que implica mediciones simples y la toma de una fotografía. Estoy al tanto de que cada una de las zonas del cuerpo elegidas serán bien delimitadas y fotografiadas en cada una de las revisiones. Así mismo me comprometo a acudir a la consulta de dermatología semanalmente para revisión. III. Molestias y riesgos esperados: Se me explicó que la aplicación de los parches puede en muy raras ocasiones causar ardor, que podrá ir de temporal a varias horas, comezón o incluso, aún más raro, provocar irritación localmente. Estos efectos secundarios, de presentarse, son de corta duración y serán tratados de forma adecuada por los médicos del servicio de Dermatología. Ellos proveerán de lo necesario para tratarlos. Se me explicó también que no existe ningún efecto a largo plazo por la aplicación de estos tratamientos. IV. Beneficios que pueden obtenerse: Se me ha explicado que estos apósitos pueden ayudar a facilitar y acelerar la cicatrización de las heridas, producidas por mi enfermedad, junto con la disminución del dolor y riesgo de infección. Asi mismo una vez terminado este estudio los médicos del servicio de Dermatología, podrán recomendarme el mejor parche como cobertura que acelerará mi recuperación y podrán hacer lo mismo con otros pacientes en condición similar a la mía. 47 V. Procedimientos alternativas que pueden ser ventajosos para el sujeto: También se me explicó que de no aceptar participar o abandonar este estudio, continuaremos con tratamiento estándar, que consiste en la aplicación de medicamentos tópicos en crema como esteroides y antimicrobianos, asi como colocación de gasas en las heridas, que también ayudaran a cicatrizar las heridas producidas por mi enfermedad. VI. Garantía de recibir respuesta a cada pregunta y aclaración a cualquier duda acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios, y otros asuntos relacionados con la investigación y el tratamiento del sujeto: Se me ha asegurado que puedo preguntar hasta mi entera satisfacción todo lo relacionado con el estudio y mi participación. Que toda duda o pregunta el médico y/o enfermera deberán contestarla de forma simple y comprensible para mí en cualquier momento en el transcurso de la investigación. VII. Libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio, sin que por ello se creen perjuicios para continuar con su cuidado y tratamiento: Se me ha explicado también, que puedo abandonar el estudio en cuanto yo lo decida, sin que ello afecte mi atención de parte del médico o del hospital. VIII. Confidencialidad: Autorizo a los doctores y/o enfermeras que participan en esta investigación a la publicación de los resultados de las mediciones que realicen durante este estudio y las fotografías que se tomen de mis lesiones, siempre y cuando se mantenga el secreto profesional, no se publique mi nombre o revele mi identidad. IX. Compromiso de proporcionarle información actualizada obtenida durante el estudio, aunque esta pudiera afectar la voluntad del sujeto para continuar participando: Si durante el presente estudio surgiera alguna nueva terapia o se descubriera algún efecto indeseado de los tratamientos que estamos utilizando, los médicos del servicio de Dermatología me darán toda la información para que yo pueda decidir si quiero o no continuar con el estudio. X. Disponibilidad de tratamiento médico y la indemnización a la que legalmente tendrá derecho, por parte de la institución de atención a la salud, en el caso de daños que la ameriten, directamente causadas por la investigación: Entiendo también que de presentarse cualquier problema relacionado a este estudio, durante la duración del mismo, o como consecuencia de los tratamientos que se me apliquen, el Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” cubrirá todos los gastos relacionados a mi atención en el caso de daños relacionados directamente por la investigación. Esto será de forma gratuita y hasta que se resuelva el problema. XI. Si existen, gastos adicionales, éstos serán absorbidos por el presupuesto de la investigación: Me fue explicado también que esto es en relación a los parches o coberturas aplicadas encima de mi piel y no incluye efectos secundarios o problemas relacionados a los medicamentos que normalmente recibo para el tratamiento de mi enfermedad por otra vía. 48 Con fecha ____________________________, habiendo comprendido lo anterior y una vez que se me aclararon todas las dudas que surgieron con respecto a mi participación en el proyecto, yo _____________________________ con número de expediente ____________acepto participar en el ESTUDIO COMPARATIVO ABIERTO DE APÓSITOS COMO COBERTURAS CUTÁNEAS EN EL MANEJO DE PÉNFIGO VULGAR Y PENFIGOIDE AMPOLLOSO. “El Paciente o Representante Legal” Nombre: _________________________________________________________ Firma (o huella digital): ______________________________________________ “Testigo 1” Nombre: __________________________________________________________ Firma (o huella digital): _______________________________________________ Dirección: _________________________________________________________ __________________________________________________________________ Relación que guarda con el paciente: ____________________________________ “Testigo 2” Nombre: __________________________________________________________ Firma (o huella digital): _______________________________________________ Dirección: _________________________________________________________ __________________________________________________________________ Relación que guarda con el paciente: ____________________________________ “Investigador Responsable o Principal” Nombre: __________________________________________________________ Firma (o huella digital): _______________________________________________ “Persona que aplica el consentimiento informado” 49 Nombre: __________________________________________________________ Firma (o huella digital): _______________________________________________ Este documento se extiende por triplicado, quedando un ejemplar en poder del sujeto de investigación o de su representante legal y el otro en poder del investigador, así mismo es obligatorio integrar al expediente clínico una copia del mismo, anexando una nota donde se especifique que el sujeto de estudio está participando en el protocolo (señalando título y número de registro y nombre del investigador responsable). Queda entendido que la Dirección de Investigación, o los Comités podrán requerir este documento en cuanto lo consideren necesario. Este documento deberá ser conservado por el investigador responsable durante un mínimo de 5 años. XIV. Para preguntas o comentarios con respecto a sus derechos como paciente en relación con el estudio, usted puede contactar a la Presidente del Comité de Ética de Investigación, la Dra. Ma. Georgina Andrade Morales al teléfono 27892000 EXT. 1164 o comunicarse con la Dra. Paula Torres Camacho (01 55) 13730604 o con el Dra. Mariela Galicia Maldonado al (01 55) 49506939 50 Anexo 2. Formato de captura de datos “APÓSITOS COMO COBERTURAS CUTÁNEAS EN EL MANEJO DE PÉNFIGO VULGAR Y PENFIGOIDE AMPOLLOSO. ENSAYO CLÍNICO” ANEXO No. 2 FORMATO DE CAPTURA DE DATOS Número de Inclusión: (______) Iniciales del paciente (________) FLUJOGRAMA 0 1(día 7) 2 (día 14) 3 (día 21) 4 (día 28) 5 (día 35) Historia clínica X Exploración física X X X X X X Valoración de criterios de inclusión y exclusión X Firma de consentimiento informado X Selección de las 4 áreas X Registro de aleatorización X Aplicación de tratamiento X X X X X X Valoración de las lesiones X X X X X X Valoración de efectos adversos X X X X X Llenar hoja de reporte de caso X X X X X X Tomar fotografías X X X X X X 51 ANEXO No. 2 FORMATO DE CAPTURA DE DATOS Número de Inclusión: (______) Iniciales del paciente (________) FECHA DE LA VISITA: (D D / M M / A Ñ O ) SEMANA: BASAL I.- DATOS GENERALES Teléfono del paciente No. Expediente HGM 1) Edad (En años) 2) Género 1=Masculino 2=Femenino En el siguiente esquema marque aproximadamente la localización de las 4 áreas de 64 cm2 y señálelas con las letras A, B, C y D. II.- ALEATORIZACIÓN Anote junto a cada tratamiento la letra del área que corresponda de acuerdo a la aleatorización. 3)Tipo de apósito a usar como cobertura 1=Gasa con petrolato 2= Acetato de celulosa con petrolato 3=Carboximetilcelulosapuracon plata 4= Plata nanocristalina A) _________ B) _________ C) _________ D) _________ III.- ANTECEDENTES 4) Tiempo de evolución de la enfermedad En meses Anote a continuación los medicamentos y dosis que se encuentre tomando o aplicando el paciente para el control de la enfermedad ampollosa: 52 MEDICAMENTO DOSIS Frecuencia IV.- FOTOGRAFÍAS Marque las casillas con una “X” según corresponda una vez que haya tomado las fotos que a continuación se detallan y haya revisado que no estén fuera de foco y sean 100% valorables: AREA PANORÁMICA ACERCAMIENTO “A” “B” “C” “D” IV.- EVALUACIÓN A continuación valore EXCLUSIVAMENTE el área “A” y anote lo que corresponda: 6A) Área ocupada por vesículas, ampollas o pústulas En cm2 7A) Área ocupada por exulceraciones En cm2 8A) Área ocupada por úlceras En cm2 9A) Área ocupada por costras En cm2 10A) Área ocupada por escaras En cm2 11A) Área epitelizada (se obtiene de restar los valores previos a 64) En cm2 12A) Cantidad de exudado en el área 1= Seca 2= Húmeda o leve (normal) 3= Moderada 4= Severa 13A) Tipo de exudado en el área 1= Sin exudado 2= Seroso a serohemático 3= Seropurulento (pus líquido) 4= Francamente purulento (pus espeso) De acuerdo a la escala visual análoga pida al paciente que anote su valoración sobre las siguientes variables y mida sobre la línea donde éste señale, los milímetros que corresponda: 14A) Dolor mm 15A) Prurito mm 16A) Ardor mm A continuación valore EXCLUSIVAMENTE el área “B” y anote lo que corresponda: 6B) Área ocupada por vesículas, ampollas o pústulas En cm2 7B) Área ocupada por exulceraciones En cm2 8B) Área ocupada por úlceras En cm2 9B) Área ocupada por costras En cm2 53 10B) Área ocupada por escaras En cm2 11B) Área epitelizada (se obtiene de restar los valores previos a 64) En cm2 12B) Cantidad de exudado en el área 1= Seca 2= Húmeda o leve (normal) 3= Moderada 4= Severa 13B) Tipo de exudado en el área 1= Sin exudado 2= Seroso a serohemático 3= Seropurulento (pus líquido) 4= Francamente purulento (pus espeso) De acuerdo a la escala visual análoga pida al paciente que anote su valoración sobre las siguientes variables y mida sobre la línea donde éste señale, los milímetros que corresponda: 14B) Dolor mm 15B) Prurito mm 16B) Ardor mm A continuación, valore EXCLUSIVAMENTE el área “C” y anote lo que corresponda: 6C) Área ocupada por vesículas, ampollas o pústulas En cm2 7C) Área ocupada por exulceraciones En cm2 8C) Área ocupada por úlceras En cm2 9C) Área ocupada por costras En cm2 10C) Área ocupada por escaras En cm2 11C) Área epitelizada (se obtiene de restar los valores previos a 64) En cm2 12C) Cantidad de exudado en el área 1= Seca 2= Húmeda o leve (normal) 3= Moderada 4= Severa 13C) Tipo de exudado en el área 1= Sin exudado 2= Seroso a serohemático 3= Seropurulento (pus líquido) 4= Francamente purulento (pus espeso) De acuerdo a la escala visual análoga pida al paciente que anote su valoración sobre las siguientes variables y mida sobre la línea donde éste señale, los milímetros que corresponda: 14C) Dolor mm 15C) Prurito mm 16C) Ardor mm A continuación valore EXCLUSIVAMENTE el área “D” y anote lo que corresponda: 6D) Área ocupada por vesículas, ampollas o pústulas En cm2 7D) Área ocupada por exulceraciones En cm2 8D) Área ocupada por úlceras En cm2 9D) Área ocupada por costras En cm2 10D) Área ocupada por escaras En cm2 54 11D) Área epitelizada (se obtiene de restar los valores previos a 64) En cm2 12D) Cantidad de exudado en el área 1= Seca 2= Húmeda o leve (normal) 3= Moderada 4= Severa 13D) Tipo de exudado en el área 1= Sin exudado 2= Seroso a serohemático 3= Seropurulento (pus líquido) 4= Francamente purulento (pus espeso) De acuerdo a la escala visual análoga pida al paciente que anote su valoración sobre las siguientes variables y mida sobre la línea donde éste señale, los milímetros que corresponda: 14D) Dolor mm 15D) Prurito mm 16D) Ardor mm 55 ANEXO No. 2 FORMATO DE CAPTURA DE DATOS Número de Inclusión: (______) Iniciales del paciente (________) FECHA DE LA VISITA: (D D / M M / A Ñ O ) SEMANA: 1 (día 7) I.- ANTECEDENTES Anote a continuación los medicamentos y dosis que se encuentre tomando o aplicando el paciente para el control de la enfermedad ampollosa: MEDICAMENTO DOSIS Frecuencia II.- FOTOGRAFÍAS Marque las casillas con una “X” según corresponda una vez que haya tomado las fotos que a continuación se detallan y haya revisado que no estén fuera de foco y sean 100% valorables: AREA PANORÁMICA ACERCAMIENTO “A” “B” “C” “D” III.- EVALUACIÓN A continuación, valore EXCLUSIVAMENTE el área “A” y anote lo que corresponda: 1A) Área ocupada por vesículas, ampollas o pústulas En cm2 2A) Área ocupada por exulceraciones En cm2 3A) Área ocupada por úlceras En cm2 4A) Área ocupada por costras En cm2 5A) Área ocupada por escaras En cm2 6A) Área epitelizada (se obtiene de restar los valores previos a 64) En cm2 7A) Cantidad de exudado en el área 1= Seca 2= Húmeda o leve (normal) 3= Moderada 4= Severa 8A) Tipo de exudado en el área 1= Sin exudado 2= Seroso a serohemático 3= Seropurulento (pus líquido) 4= Francamente
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