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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN PSICOLOGÍA RESIDENCIA EN PSICOTERAPIA INFANTIL Aproximación a las emociones y vivencias de los menores de nuevo ingreso a la Estancia transitoria para niños y niñas de la PGJDF REPORTE DE EXPPERIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA P R E S E N T A: Meytal Israel Dwek DIRECTORA DEL REPORTE: DRA. AMADA AMPUDIA RUEDA JURADO DE EXAMEN: MTRA. MA. CRISTINA HEREDIA ANCONA DRA. ANA MARÍA FABRE Y DEL RIVERO DRA. PATRICIA ANDRADE PALOS MTRA. MA. MARTINA JURADO BAIZABAL México, D.F., 2011 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 ÍNDICE Resumen ….......................................................................................................... 4 Introducción …...................................................................................................... 5 PRIMERA PARTE I. Contexto de la salud en México …............................................................ 7 Psicología de la salud y salud mental ………………………………..……………………… 9 Psicopatología en la infancia …………………………………………...…………………… 12 Prevención …………………………………………………………………..………………… 15 II. Maltrato infantil ….................................................................................... 18 Trabajo terapéutico centrado en niños víctimas de maltrato …………..……….…….... 28 III. Sentimientos y emociones ………………………………….………………….. 37 IV. Psicoterapia infantil …............................................................................. 45 La Consulta Terapéutica ……………………………………………………..……………… 53 Psicoterapia Breve ……………………………………………………………...……………. 55 Técnicas de psicoterapia infantil ………………………………………………..………….. 58 Fundamentos teóricos de la terapia grupal ……………………………………..………… 66 SEGUNDA PARTE V. Reporte de experiencia profesional …..................................................... 73 Metodología …………………………………………………………………...……... 74 Justificación ……………………………………………………………………...…… 75 Objetivo general y objetivos específicos ……………………………………..….…76 Participantes ……………………………………………………………………….… 77 Escenario …………………………………………………………………………….. 77 Procedimiento ……………………………………………………………………….. 77 Definición de variables ……………………………………………………………... 80 VI. Resultados .............................................................................................. 86 Elementos identificados en el grupo de nuevo ingreso …………………………………. 86 VII. Discusión …………………………………………………..……………….. 104 VIII. Conclusiones …................................................................................... 109 Referencias bibliográficas ................................................................................ 113 Anexos ............................................................................................................. 119 3 AGRADECIMIENTOS Agradezco a “La Estancia” -que en ese entonces se llamaba “El Albergue Temporal”- por abrirnos las puertas y brindarnos la oportunidad de trabajar con los niños que ahí se alojan. Fue una experiencia que me permitió conocer e interactuar con uno de los segmentos sociales más sensible y lleno de carencias, que por desgracia no suele ser tomado en cuenta como debería. Gracias también por mantener las puertas abiertas para seguir colaborando juntos por el bien de los niños. Agradezco por sobre todo a todos los niños y niñas del Albergue por aceptar compartir conmigo parte de sus vidas. Todos y cada uno de ellos ha quedado grabado en mis recuerdos y les deseo el mejor de los caminos. A mi directora la Dra. Amada Ampudia. A Maru, Rosy, Ale y Flor, quienes me acompañaron en este proceso. Agradezco a Cheli, Boni, Cristy, Ana, Lucy y Emilia, por todo el apoyo, sabiduría y guía. Todas ellas mujeres maravillosas y comprometidas con su profesión, ha sido una verdadera suerte haberlas tenido a mi lado en este intenso recorrido. A Marí Carmen y Florencio, personas ejemplares en todos los sentidos, que además tengo la suerte de tener como suegros. A mis padres y hermanos, que aún estando lejos los tengo siempre presentes. A mi amado y hermoso Manuel, hombre único que ha sabido siempre estar, amar, escuchar y entenderme. Dedico esta tesis a la humanidad, esperando lograr crear consciencia de la importancia del respeto al otro y la responsabilidad que conlleva traer un nuevo ser al mundo. 4 RESUMEN En nuestro país se han visto afectadas distintas poblaciones a consecuencia de la problemática socio-económica, desencadenando situaciones emergentes como pobreza, falta de educación, desigualdades sociales, entre otras que requieren de atención inmediata, llegando a afectar la salud mental de los ciudadanos mexicanos, entre ellos la de la población infantil. Cuando los menores se han visto expuestos a situaciones de riesgo que ponen en peligro su integridad física, psicológica y emocional, es necesario intervenir para protegerlos. Los albergues y casas de atención social son instituciones que se responsabilizan por la seguridad, cuidado y educación de estos menores. El presente trabajo es un reporte de experiencia profesional realizado con niños víctimas de maltrato, alojados posteriormente en la Estancia transitoria para niños y niñas de la PGJDF, donde se trabajó con un total de 88 niños. Los menores fueron atendidos conforme ingresaban a la estancia. A través de una intervención psicoterapéutica grupal breve, se les brindó un espacio de expresión y contención, ya sea a través del juego o a través del dibujo libre, se abordaron las diferentes problemáticas vividas, tanto las experiencias previas de maltrato como su situación de institucionalización, con el fin de disminuir la ansiedad y sentimientos de culpa, además de la detección de casos urgentes que requieren de una atención más individualizada. Dentro del trabajo realizado se lograron identificar algunos aspectos como las distintas emociones, sentimiento, necesidades y preocupaciones que presenta este tipo de población como resultado de las diferentes experiencias traumáticas que han vivido. Palabras claves: psicoterapia infantil, maltrato infantil, sentimientos y emociones, psicoterapia grupal breve, terapia de juego y a través del dibujo libre. 5 INTRODUCCIÓN En México la demanda de atención especializada a diversos trastornos de la infancia es cada vez mayor, son pocos los profesionales bien preparados con los que se cuenta para tratar este tipo de problemáticas y que además cuenten con las habilidades necesarias para el manejo adecuado que se requiere específicamente en el área. Una de las alternativas ofrecidas por parte de la UNAM en el programa de maestría en Psicoterapia Infantil, es la especialización de profesionales para el tratamiento de dicha población. El presente reporte de experiencia profesional expone el trabajo realizado en laEstancia Transitoria para Niños y Niñas de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, lugar donde se acogen temporalmente a niños víctimas de algún tipo de maltrato mientras, según sea el caso, se resuelven jurídicamente los casos de cada uno de estos menores. La Estancia Transitoria para Niños y Niñas de la PGJDF es una institución que proporciona protección y acogimiento a menores que han experimentado diferentes situaciones de riesgo, además de cumplir con la función social de brindar asistencia a estos niños. Sin embargo, la intervención de tipo psicológica con este tipo de población se torna cada vez más urgente, ya que los menores institucionalizados requieren de atención y tratamiento terapéutico que les brinde la contención necesaria, ayudando así a disminuir su ansiedad, miedo y culpa ante la situación vivida. Conforme los niños ingresaban a la institución se les fue atendiendo en un grupo de consulta terapéutica que se nombró Grupo de Nuevo Ingreso, en donde se brindó la atención inmediata pertinente, contención, información tanto del espacio terapéutico como de la institución, además de detectar los casos que requerían atención más personalizada y/o inmediata. La primera parte de este trabajo tiene como objetivo describir el panorama de la salud en México y se divide en cuatro capítulos. En el primero se revisan los conceptos de psicología de la salud y salud mental, se describe el panorama de la salud en México, analizando las principales problemáticas de la actualidad, las alternativas de atención y las medidas de prevención pertinentes, haciendo énfasis en la población infantil. Como segundo capítulo a desarrollar se habla del maltrato en México, su prevalencia y su incidencia, específicamente del maltrato infantil; mismo que, presentado en sus diferentes facetas, es uno de los principales motivos de ingreso en la Estancia Transitoria. En el tercer capítulo se analiza la diferencia conceptual entre emociones y sentimientos, para una mayor comprensión de los aspectos presentados durante las sesiones tales como necesidades, actitudes u otros. 6 En el cuarto capítulo se profundiza sobre la psicoterapia infantil, se mencionan algunas alternativas y métodos de aproximación terapéutica que pueden utilizarse en el tratamiento con niños y sus distintas problemáticas, como la terapia a través del dibujo libre, la terapia de juego y la terapia de arena. En este mismo apartado, se abordan los fundamentos teóricos de la terapia grupal, desde la perspectiva de la consulta terapéutica de Winnicott y la terapia breve según Bellak. La segunda parte del trabajo consiste en el reporte de la experiencia profesional y contiene los cuatro últimos capítulos. En el quinto capítulo, se habla sobre la institución y su funcionamiento, ya que es importante comprender el ambiente donde se llevaron a cabo las sesiones con los niños. En el capítulo cinco se reporta la experiencia profesional adquirida como parte de las prácticas profesionales realizadas, se explica la metodología que se siguió. Se abarcan los aspectos que justifican este tipo de intervención, ya que en las instituciones este tipo de trabajo sigue siendo algo bastante innovador, además de los objetivos que se pretendió alcanzar. Del mismo modo se ubican los distintos escenarios en los cuales se trabajó, el perfil de los participantes que se atendían en el grupo y el procedimiento que se utilizó como base en cada una de las sesiones, así como una breve explicación de las variables que se analizan en el siguiente capítulo. Como parte del sexto capítulo, se aborda la investigación realizada en base a dos años de experiencia, tomando en cuenta el trabajo de intervención realizado dentro de la institución y los elementos encontrados con mayor frecuencia en los menores de nuevo ingreso a la Estancia Transitoria para Niño y Niñas de la PGJDF, como las necesidades presentadas, los aspectos emocionales, las actitudes en relación a su motivo de ingreso, la problemática actualmente presentada dentro de la institución, además de las distintas temáticas que se fueron dando en las sesiones. En los resultados se presentan los elementos identificados en el grupo de nuevo ingreso, adentrándose a reportar lo observado en las sesiones. Finalmente, en los capítulos siente y ocho, se desarrollan la discusión y las conclusiones encontradas en base a la aproximación de las distintas emociones y vivencias de los niños y niñas de nuevo ingreso en el periodo especificado dentro de la Estancia Transitoria para Niños y Niñas de la PGJDF. 7 PRIMERA PARTE I. EL CONTEXTO DE LA SALUD EN MÉXICO La salud es un derecho fundamental de todo ser humano, sin embargo, en México la situación de la salud de la población está estrechamente vinculada con el nivel socio-económico, siendo que tanto la salud como la supervivencia dependen en parte de la adaptación al ambiente. Muchos problemas de salud se encuentran en la dotación biológica, psicológica, y en la estructura y organización de la sociedad. Por lo tanto, los factores decisivos en la configuración de la realidad social y política en México son de suma relevancia para comprender los problemas de salud de los ciudadanos (De la Fuente. 1997). El sistema de salud en México se ha conformado, desde la segunda mitad del siglo XX, a través de tres instancias principales, encargadas de proveer y velar por la salud de los ciudadanos mexicanos: la Secretaría de Salud (SSA), la Seguridad Social (Instituto Mexicano de Seguridad Social – IMSS) y el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado – ISSSTE (1964), además el sector privado. Actualmente el Seguro Popular también forma parte del sistema de salud social, pretendiendo otorgar cobertura de servicios de salud a personas de bajos recursos que no cuentan con empleo o que trabajan por cuenta propia y que no son derechohabientes de ninguna institución de seguridad social, ofreciendo servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios (2009). El crecimiento de la población mexicana, así como algunos cambios en la estructura estatal, han provocado una degradación de las instituciones públicas, disminuyendo la calidad de la educación y los servicios de salud. Esto ha producido grandes daños en la salud de la población, cuya resolución implica la intervención de diferentes disciplinas (Almada, 1991). Algunos aspectos que vuelven vulnerable a la población y determinan su calidad de vida son: - La contaminación: Causa de inestabilidad, desorden, daño o malestar. - La nutrición: Encargada de mantener el equilibro del organismo humano. - La explosión demográfica y el aumento de la expectativa de vida: A medida que la población mundial va aumentando, habrá una creciente escasez de recursos que afectará principalmente a los países pobres. - Los generadores de estrés y tensión. - La personalidad del individuo: Conjunto de rasgos, sentimientos y pensamientos que influyen en el modo de actuar de las personas. - La inequidad, el nivel socio-económico y la pobreza: La pobreza es la causa principal de la enfermedad y la mortalidad temprana, tanto los servicios de salud como los medicamentos modernos están cada vez más fuera del alcance de las poblaciones menos favorecidas. Además, las condiciones en las que estás poblaciones viven –sin agua potable, sanidad ambiental, una dieta adecuada y una vivienda segura-, 8 incrementan la incidencia de enfermedades infecciosas, desnutrición y riesgos reproductivos (Marks y coautores, 2005). - Catástrofes naturales: como las inundaciones y las sequías asociadas al cambio climático. - Otros como: Epidemias, guerras. La salud mental depende de factores psico-socio-culturales, por lo que es importante tomar en cuenta que la ignorancia, los prejuicios y la apatía pública son obstáculos fundamentales parael desarrollo del individuo. Siguiendo esta lógica, se comprende porqué los problemas relacionados con la desigualdad, como la violencia y la criminalidad, no son sólo un problema de seguridad, sino de salud pública (De la Fuente, 1997). Además de estar relacionada con la capacidad económica del país y de los individuos, la salud está determinada por elementos culturales. Es fundamental comprender los sistemas de creencias, que se conforman a partir de elementos culturales dinámicos como el lenguaje, la cosmovisión y los valores. En occidente, por ejemplo, el cuidado de la salud ha priorizado el tratamiento en el paciente individual; sin embargo, en algunos países asiáticos, como en China, la salud se considera el resultado del equilibrio de los diferentes sistemas, tanto internos como externos de una persona. Mientras que en el sistema médico africano se incluye los remedios físicos y herbales combinados con creencias religiosas (Marks y coautores, 2005). Es importante identificar los hábitos culturales que incrementan el riesgo de enfermedades, con el fin de desalentarlas y prevenirlas; esto implica un cambio y mantenimiento de un nuevo estilo de vida (Reynoso y Seligson, 2005). En términos generales se puede decir que la salud pública en México está más enfocada hacia el aspecto curativo que hacia el preventivo. Lo ideal sería lograr un conjunto que abarque ambos aspectos, considerando que el sistema de salud no es independiente de otros, que también forman parte del ambiente que determina la salud del sujeto, como el sistema educativo, productivo y político, que determinan los estilos de vida, el nivel de desarrollo de los individuos, además de las enfermedades y las muertes. Analizando la problemática de la salud en la ciudad de México, se encontró que las principales causas de morbilidad y mortandad son las enfermedades infecto-contagiosas, crónico-degenerativas, los accidentes y la violencia, tema en el cual se ahondará más adelante. La salud pública ve a la comunidad como un individuo susceptible de enfermar y ser curado, que puede ser objeto de una acción preventiva. La parte epidemiológica de la salud pública, se enfoca en cómo se presenta un trastorno en los integrantes de una comunidad, qué condiciona su aparición y la forma en cómo este padecimiento se distribuye. Para ello es importante saber si el padecimiento afecta más a ciertas edades, sexo o estrato social, entre otras variables. La epidemiología se auxilia de la estadística para ver número de casos, tasa de morbilidad, mortalidad y letalidad, la prevalencia y la incidencia (Cabildo, 1991). Los procedimientos de encuesta son fuentes de información que cada día se utilizan más. En México se usan cuestionarios, aplicación de 9 pruebas psicológicas, entrevistas clínicas y pruebas de laboratorio para la obtención de datos en relación a la situación de salud pública presente. La salud mental y social, supone un funcionamiento ideal de la sociedad, por lo que el esfuerzo por alcanzarla debe ser elaborado desde diversas disciplinas, que busquen facilitar la atención a las necesidades de la población. En este esfuerzo, las dependencias gubernamentales se deben coordinar con la iniciativa privada y los profesionales de la salud mental (psiquiatras, médicos y psicólogos), para que el trabajo sea más fructífero. Esto implica una variedad de servicios que permitan sostener al paciente en contacto con su familia y su comunidad, que deben considerar que, incluso en los casos en que se requiera de atención psiquiátrica, no se puede dejar de lado la atención de los aspectos psicológicos de la persona; por lo que la psicoterapia se vuelve fundamental en cualquiera de sus variantes. Tanto la psicología de la salud como la salud mental son disciplinas que se deben de abordar cuando se trata de la salud de los individuos. Ambos conceptos abarcan factores individuales, psicosociales y ambientales, con la intención de promocionar y mantener la salud, además de prevenir, identificar y tratar las enfermedades y disfunciones relacionadas. Psicología de la Salud y salud mental. La salud de una persona es considerada como un estado positivo, que involucra aspectos físicos, psico-sociales, culturales y que depende, en buena medida, de la conducta y los estilos de vida del sujeto, así como de sus condiciones socioeconómicas. A lo largo de la historia de la psicología, diversos autores han discutido sobre cómo debería distribuirse la responsabilidad de la salud entre el individuo y la sociedad. Considerando lo anterior, debe pensarse a la salud como un problema político, ya que, como lo demuestran las investigaciones de Marks (2005), el estatus socio-económico se vincula de manera directa con la salud, la enfermedad y la mortalidad. Sin embargo, otros autores, como Reynoso y Seligson (2005) argumentan que, a pesar de una lista interminable de factores externos que pueden influir en la salud, ésta depende en gran medida del individuo. Hay conductas o comportamiento que influyen en la salud, como el régimen alimenticio, el ejercicio y los malos hábitos. Las principales áreas de investigación de la psicología de la salud son: el estilo de vida, el estrés, el impacto del medio ambiente y, como ya se mencionó, la alimentación y el ejercicio. Buscando prestar más atención a aquellos factores independientes de los hábitos del sujeto, tales como la edad, el sexo, los factores genéticos, los elementos ambientales o las situación socioeconómica, la psicología de la salud propone una orientación social, enfocada tanto en la salud como en la enfermedad, en el cuidado preventivo y en la cura, considerando a las familias, los grupos, las comunidades y a los individuos por igual (Marks y coautores, 2005). La psicología de la salud se ocupa de la aplicación del conocimiento y 10 técnicas en relación a la enfermedad y el cuidado de la salud; su objetivo principal es entender y ayudar a mejorar el bienestar de individuos y sus comunidades. La salud, entendida como el bienestar físico, psicológico y social, abarca una esfera subjetiva del comportamiento del ser humano. Oblitas (2004) relaciona el concepto de salud con un sentimiento de bienestar y con la capacidad del funcionamiento de la persona de manera congruente e integrada, sin olvidar las situaciones ecológicas, económicas y sociales. La salud es un estado y al mismo tiempo un proceso dinámico cambiante, por lo que la posición del individuo ante el mantenimiento de conductas saludables pueden mejorar integralmente su calidad de vida. Ballesteros y co-autores (2004) nos hablan de la importancia de que el paciente tome conciencia de la posibilidad de tener cierto control sobre su situación, así como de desarrollar actividades para cuidar su salud. Por lo tanto, los sentimientos de responsabilidad ante la mala fortuna son constructivos para el proceso terapéutico, ya que suponen cierta capacidad de control sobre la situación. Originalmente la psicología de la salud fue definida como el agregado de contribuciones educativas, científicas y profesionales de la psicología. Posteriormente se agregó la aplicación del conocimiento y método de la psicología, además de la prevención, evaluación, tratamiento, diagnóstico y rehabilitación. Siendo un campo multidisciplinario, las intervenciones del psicólogo se han enfocado además en diversos problemas clínicos (Reynoso y Seligson, 2005). De un modelo bio-médico, la psicología de la salud ha pasado a un modelo bio-psico-social. Como parte de la prevención, Ballesteros y co-autores nos hablan de la educación de la salud la cual persigue un cambio en las conductas de las personas y sus comunidades, modificando también los factores ambientales que supongan un riesgo. Históricamente en México, la salud mental se limitaba a proveer asilo a las personas perturbadas, dado que se carecían de conocimientos y recursos terapéuticos efectivos,se consideraba que el deterioro de los enfermos era el natural avance de su enfermedad, aunque actualmente se sabe que empeoraban con el abandono y el aislamiento (De la Fuente, 1997). Con el reconocimiento de que algunos enfermos mentales pueden ser funcionales, integrándose en mayor o menor medida a la vida social, los avances farmacológicos, además del desarrollo en los tratamientos psicológicos, los enfermos actualmente tienen mayor posibilidad de mejoría y reintegración en la sociedad. La Organización Mundial de la Salud (2001), define la salud mental como un estado de bienestar, en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar en forma productiva y fructífera, además de ser capaz de contribuir a su comunidad; haciendo hincapié en que la salud no solamente se limita a la ausencia de afecciones o enfermedades. 11 En el área de la salud mental como en otras, la necesidad de atención excede a la disponibilidad de médicos y hospitales. Diversos autores, como Cooper (2000), han señalado que la pobreza es un aspecto integral, que condiciona el bienestar del hombre; las familias más necesitadas son más vulnerables y susceptibles a presentar problemáticas y disfuncionalidades, como el maltrato infantil, que tienen consecuencias en la salud mental del sujeto. La salud mental en los niños se relaciona con el desarrollo motor, cognitivo, sensorial, del lenguaje, social, afectivo y de integración. Para ellos las relaciones afectivas significativas se centran en los padres, en un ambiente seguro exploran activamente su entorno para después lograr la separación- individuación; de esta forma podrán desenvolverse e integrarse sanamente en la sociedad, empezando por la escuela. De la Fuente (1997) ubica a la educación como una fuente que estimula el desarrollo de las potencialidades y aumenta la capacidad de vencer obstáculos. La vida de un individuo atraviesa etapas vinculadas entre sí, en las que el sujeto elabora y mantiene conductas; el proceso de imitación-identificación del sujeto con sus padres es fundamental en su desarrollo. Una forma de mejorar la salud mental es rompiendo la transmisión de las conductas poco funcionales que pasan padres a hijos y de una etapa a otra. Cabildo propone iniciar con un concepto de salud mental pre-nupcial, en el cual se oriente a los jóvenes a que realicen una mejor elección de pareja. Para este autor, la prolongación artificial de la adolescencia promovida por la sociedad actual, prolonga artificialmente la maduración, favoreciendo la creación de parejas inestables, susceptibles a la infidelidad y el divorcio, lo que a su vez interfiere en la salud mental de los niños. Siguiendo esta lógica, instituciones públicas como el ISSSTE, desarrollaron programas de salud pre-nupcial, desafortunadamente acudieron parejas que ya habían decidido contraer matrimonio, además de que no se contó con la disposición y se fueron perdiendo los esfuerzos (ISSSTE, 1964). Otro aspecto fundamental de la salud mental de los individuos es tomar en cuenta aspectos relacionados con la gestación, el parto y el periodo peri- natal, tomando las prevenciones pertinentes para el nacimiento de un producto sano. En la salud mental pre-natal, los riesgos de alteración orgánica se presentan con mayor peligro en los tres primeros meses del embarazo, sin olvidar que la vida emocional de la embarazada se ve alterada ante esta nueva condición, en general se genera todo un cambio incluso en su ambiente familiar y social. La salud mental post-natal se encamina a niños de 0 a 5 años, cuando la familia es responsable de los rasgos caracterológicos esenciales que estructurarán la personalidad básica o inicial del individuo. Un trato inadecuado de los padres, ya sea por rechazo o sobre-protección, falta de autoridad o exceso de rigidez, pueden provocar un verdadero bloqueo en el desarrollo de sus hijos. Los padres deben ser proveedores de contacto físico, cariño y estimulación sensoperceptiva, además de brindar cierta libertad de manera racional para que el niño explore su entorno, dar protección, garantizar un ambiente pacífico y de aceptación, entre otros aspectos positivos que prevengan la expresión de síntomas o alteraciones en el proceso de desarrollo de los niños. 12 La actitud de los padres incluso condiciona la relación entre hermanos. Las comparaciones y los privilegios pueden ser muy perjudiciales, ya que pueden generar rivalidades, envidias y sentimientos de minusvalía; es imprescindible empezar por tener una sana relación con el cónyuge y respeto en la familia para evitar este tipo de problemáticas. Cabildo (1991) menciona que la mejor posibilidad para la salud mental del niño, es que sus padres sean a su vez poseedores de buena salud mental y que estén preparados para educarlo, en ocasiones, la ignorancia de los padres sobre cómo educar responsablemente a sus hijos los hace cometer errores. La salud mental del niño a nivel escolar primaria (de los 6 a los 12 años), también está relacionado con las diferentes circunstancias familiares, educativas y sociales. Se inicia el aprendizaje de la vida en grupo, tanto del grupo escolar como del gran grupo social en donde aumenta la disciplina y las responsabilidades. El psiquismo del menor evoluciona a lo que se conoce como la fase de operaciones concretas de Piaget (1974), que supone diversas funciones que implican aprendizaje, como el manejo y conservación de cantidades, la noción de número, codificación y seriación,. El menor se identifica ahora con el progenitor de su mismo sexo, inicia la asimilación de la ética y la moral, sus primeros conceptos filosóficos y conceptos de vida. La escuela influirá en la formación de nuevos hábitos que también incorporará en su personalidad. Es el inicio de un ser social. Al hablar de la salud mental en la infancia es indispensable considerar a la psicopatología y a los distintos problemas psicológicos que pueden aparecer durante la infancia, desde problemas orgánicos y conductuales hasta emocionales que pudieran afectar el desarrollo del menor. Psicopatología en la infancia A partir de Freud la mirada hacia los niños ha cambiado de forma radical, tanto en el reconocimiento de la enorme importancia de este periodo, como en el de la presencia de la sexualidad desde el principio de la vida. El significado subjetivo, se elabora en la interacción entre la predisposición genética y las experiencias que se tienen a lo largo de la vida; por ello, los primeros años de vida son cruciales para la constitución de la personalidad. Para Cabildo, la psicopatología como estudio intra-psíquico, es el proceso de formación y desarrollo de los síntomas psíquicos, que se acerca con igual interés al gravemente enfermo y al óptimamente sano. La personalidad de un individuo depende de la relación que establezca con las personas que le rodean durante los primeros años de vida. La personalidad patológica es el resultado de la interacción entre características orgánicas, constitucionales y adquiridas, con las influencias psico-genéticas y socio-genéticas incluidas en el ambiente. El autor estima que alrededor del 50% de la población (aparentemente sana) presenta desajustes mínimos de la vida diaria y se considera socialmente normal. 13 Las experiencias del niño en el seno familiar son decisivas en el desarrollo de su personalidad, es ahí es donde el niño establece su relación con el mundo. Lacan (1987) considera a la familia como la unidad biológica básica, depositaria de la herencia cultural, siendo los padres elementos fundamentales para el desarrollo sano de sus hijos. Si la familia no puede cubrir las necesidades afectivas, de confianza y protección de los niños, favorecerá la iniciación, el curso y la evolución de diversos trastornos o desviaciones de los menores (De la Fuente, 1997). Kagan (2004) habla de la importanciade los apegos en el desarrollo de los niños; subraya que cuando los vínculos se presentan de forma favorable, se integran a un sistema de regulación emocional que promueve la exploración y el dominio, los sentimientos de auto-confianza y empatía, el desarrollo del lenguaje y el proceso de razonamiento, además de la habilidad de manejar y resolver conflictos. Por su parte, Cattanach (1992) reflexiona sobre la necesidad de los niños de amor y seguridad, de vivenciar nuevas experiencias, de ser reconocidos y premiados de manera responsable por sus padres. El papel que juega la familia en la psicopatología infantil es multicausal. Para De la Fuente (1997), el funcionamiento psico-social de los padres es un predicador en el trastorno de los niños: entre más severa la patología de los padres más repercusión tendrá en la conducta de los niños. A continuación se mencionan algunos de los factores de riesgo que presentan los padres: - Aumento de la ocupación de la mujer fuera del hogar, sumado a una falta de distribución de la responsabilidad del cuidado de los hijos (Lara, Acevedo, López y Fernández, 1996 - Consumo de alcohol u otras drogas (Secretaría de Salud, 1990). - Disfunción sexual. - Nivel económico bajo (Foncerrada, 1985): analfabetismo, desnutrición, hacinamiento, insalubridad, pobreza, etc. - Presencia de alguna patología, como la depresión. - Deficiencias en los cuidados de los menores. - Pobre comunicación. - Desorganización, tensión y caos en el hogar. - Maltrato y violencia. - Abandono o ausencias de los propios padres: puede derivar a un estado regresivo con dependencia de la familia de origen, dar sobreprotección a los hijos, o confusión en los roles y funciones parentales (Estrada, 1988). En relación a los casos donde se suscita un divorcio, implica toda una situación estresante para la pareja y por ende para la familia (Wallerstein, 1980). Como consecuencia del divorcio muchas veces se presentan las familias reconstruidas que repercuten en la integración familiar e identificación entre sus miembros. En un estudio realizado por Ramírez (1997) se encontró que los hijos de una misma madre pero de distintos padres, tenían una imagen parental negativa, es decir, sin afecto, de rechazo y abandono, mientras que la imagen materna se tornaba ambivalente por no haber logrado dar un padre constante. Garralda (1980) encontró que en las familias desintegradas se pueden dar serias 14 deficiencias en la crianza, como el caso del maltrato infantil, muy común en padrastros unidos con madres jóvenes principalmente de bajo nivel socio- económico. Siendo la población infantil un grupo de edad más expuesta a riesgos y vulnerable, Cabildo ubica que uno de cada 20 niños presenta trastornos emocionales que ameritan una consulta paido-psiquiátrica, además de que tanto la clase social alta como la baja presentan un número mayor de padecimientos emocionales que la clase social media (Cabildo, 1991). De acuerdo con los datos de la Secretaría de Salud (2002), la población infantil de la República Mexicana es de más de 33 millones de niños, de los cuales un 7% se ven afectados por algún tipo de problemática de salud mental entre los 3 y los 12 años, entre los que destacan los trastornos por déficit de atención, retardo mental y depresión. Como lo señala Cabildo, (1991) los principales trastornos durante la infancia son la ansiedad, la angustia de separación y las conductas de evitación y timidez; aunque la lista de los trastornos comunes es extensa (trastornos de alimentación, como anorexia y bulimia; problemas del sueño, como insomnio, sonambulismo, terrores nocturnos y noctilalia; el control de esfínteres, enuresis, encopresis; de la conducta adaptativa, que se manifiestan como agresividad, rabietas, celos, robo, mentir, temores; las manifestaciones ansiosas, como morderse las uñas, masturbación persistente, chuparse el dedo compulsivamente; y los problemas de aprendizaje, que en un 22% de niños con bajo rendimiento escolar se debe a problemas emocionales). Tomando en cuenta lo anterior, se torna necesario entender la existencia de ciertas situaciones que se suscitan en familias disfuncionales, que generan desesperación en los padres, pero afectan aún más al menor que las padece. Por lo tanto, antes de castigar a un menor cuando presenta conductas problemáticas, es importante hacer un diagnóstico psicológico y/o paido- psiquiátrico (según sea el caso), que permita reconocer cómo lidiar con él o para lograr un tratamiento óptimo. La salud mental promueve una mejor integración familiar, por lo que siempre se debe involucrar a los padres en el tratamiento de sus hijos, y en caso de que sea necesario, a los educadores o auxiliares. Como se ha explicado, la problemática de la salud, incluyendo la salud mental, está estrechamente ligada a la realidad social y política, además de los factores de riesgo que dependen del individuo. Por lo que es posible relacionar la cuestión de la salud con la calidad de vida. Respondiendo a esto, la psicología de la salud integra un modelo biopsicosocial que se enfoca en el bienestar de familias y comunidades, sin olvidar que el individuo es responsable y puede contribuir a mejorar su salud y calidad de vida con el mantenimiento de conductas saludables. En las últimas décadas el tratamiento de la salud mental ha evolucionando, del abandono y aislamiento de los enfermos a su mejoría y reintegración a la sociedad. Otro paso fundamental ha sido enfatizar la importancia de la prevención, entendida como la necesidad al identificar previamente los factores de riesgo, especialmente durante la infancia y, de ser 15 posible, desde la concepción o inclusive desde la elección de pareja. La prevención también pretende evitar la repetición y transmisión de conductas patológicas a las nuevas generaciones. A pesar de los grandes avances, no debe olvidarse que aún falta mucho por desarrollar en este ámbito. En México, las alternativas psicoterapéuticas son un avance en el tratamiento de los menores. Un ejemplo es la iniciativa del programa de la Residencia en Psicoterapia Infantil, como parte del programa de posgrado de la UNAM, que se dedica a la especialización de profesionales en esta área, brindando conocimientos y habilidades necesarias para la evaluación, diagnóstico y tratamiento terapéutico para los niños con trastornos afectivos y de la conducta. Sin embargo, son pocas las instancias que se encargan de prevenir y mantener la salud de los individuos, e incluso cuando estás instancias existen son pocas las personas que hacen uso de ellas. Prevención Actualmente la idea de que la salud debe comenzar por la prevención, pues los avances tanto tecnológicos como médicos no garantizan el bienestar de la mayoría, es aceptada y promovida por todos los especialistas. Diversos autores coinciden en los siguientes niveles de prevención: - Prevención primaria: enfocada a la vigilancia del embarazo, la trasmisión hereditaria, la conducción del parto y el cuidado del recién nacido; es decir, la atención materno-infantil. En el primer año de vida es fundamental la relación madre-hijo en el desarrollo psico-social, es en esta primera etapa cuando se establece la confianza-desconfianza hacia el mundo, y predominan los mecanismos adaptativos de asimilación, imitación y evitación (De la Fuente, 1997). - Prevención secundaria: aborda el tratamiento oportuno de algunos trastornos transitorios como los del desarrollo, que traen consecuencias como alteraciones en las funciones motoras, impulsividad, propensión de accidentes, conducta antisocial, agresiva o provocadora, problemas disciplinarios, síntomas depresivos y de ansiedad, trastornos afectivos como angustia de separación, trastornos del sueño y miedos generalizados, entre varios más. En este nivel, la prevención se enfoca en el asesoramiento, la psicoterapia, la ayuda pedagógica y la modificación delas conductas no deseables (Caraveo, et al 1993). Es preciso que los padres y maestros aprendan a reconocer y manejar los problemas mencionados. - Prevención terciaria: abarca la realización de programas de prevención, asistencia, rehabilitación, enseñanza e investigación con acciones preventivas, de tratamiento y rehabilitación, que minimicen las complicaciones de una enfermedad. Se refiere a un campo multidisciplinario, en el que participan médicos generales y familiares, pediatras, psiquiatras, psicólogos clínicos, 16 trabajadores sociales, enfermeros y el personal auxiliar. La rehabilitación psicológica y social, el manejo farmacológico y el seguimiento de los enfermos son igual de importantes para obtener una mejoría en la calidad de vida (De la Fuente, 1997). Este nivel de prevención es fundamental para el desarrollo de investigaciones sobre las enfermedades y su tratamiento(Cabildo, 1991). - Prevención cuaternaria: Reynoso y Seligson (2005) hacen un agregado para este nivel de prevención, donde ubican los esfuerzos de rehabilitación para impedir un mayor deterioro de la enfermedad ya existente, reduciendo al máximo la incapacidad o incrementando las habilidades para afrontarla. Mrazek y Haggerty (1994) amplían la clasificación tradicional anteriormente mencionada al incluir las variaciones individuales de vulnerabilidad y las diferencias en la intensidad de la intervención requerida, además de ubicar la sospecha de que existe una enfermedad; el individuo debe recibir un tratamiento que incluya el mantenimiento del paciente para reducir la comorbilidad. Los autores proponen que la prevención debe comenzar por la identificación de los factores de riesgo versus los factores de protección. Entendiendo los factores de riesgo como características, variables o peligros que hacen que un individuo desarrolle una patología; mientras que los factores de protección abarcarían la salud física, las buenas prácticas parentales anudadas a una buena nutrición y abrigo, una buena estimulación física, emocional e intelectual del niño. Desgraciadamente, en México son pocas las personas que hacen uso de los servicios de salud de manera preventiva, por lo que es importante desarrollar programas de sensibilización de la población sobre el reconocimiento de síntomas y las ventajas que ofrece un tratamiento oportuno (Lara, et al 1996). Sin olvidar la necesidad de un apoyo legal y el reconocimiento de que el ambiente sociocultural es el sustrato del bienestar y de la salud mental, lo cual tiene implicaciones políticas (De la Fuente, 1997). La Organización Mundial de la Salud (2001) propone la integración de la salud mental en la atención primaria, para lo que se deben tomar a la familia y a la comunidad como objetivo, mejorar la relación entre las comunidades y los agentes de salud pública, además de generar cambios socio-políticos y económicos favorables. Al hablar de predisposición y prevención, es indispensable centrarse en la población infantil y la psicopatología, ya que esto permitirá elaborar un pronóstico aproximado de la población adulta. El ceno familiar es el primer lugar en donde se desarrolla el ser humano, por lo que es ahí donde se pueden ubicar los primeros factores de riesgo, sin olvidar que en las familias disfuncionales y desintegradas es donde se observa una mayor incidencia de trastornos infantiles. Los niños no nacen como seres aislados, por lo que es importante considerar tanto al ambiente como a la familia para un tratamiento completo y preventivo. Tomando en cuenta que la salud es un derecho totalmente relacionado con el modelo biopsicosocial de los individuos, debe reconocerse al nivel socio- 17 económico puede como uno de los principales factores de riesgo, ya que vuelve a los individuos más vulnerables a presentar disfuncionalidades, patologías y problemáticas en diferentes áreas. Los problemas de salud deberían atenderse de forma digna e inmediata, idealmente de manera preventiva y en una edad oportuna. En el caso de la población infantil, la familia, particularmente los padres, influye en gran medida en su bienestar. Un problema en la salud mental de los padres puede influir y hasta bloquear el sano desarrollo de su hijo, provocando la manifestación de síntomas u otras alteraciones, que pueden tener un origen orgánico y/o psicológico. Como parte de las problemáticas relacionadas se encuentran la violencia intrafamiliar y el maltrato infantil. Los menores víctimas de maltrato pueden generar diversas patologías que requieren una atención inmediata. 18 II. MALTRATO INFANTIL El maltrato infantil presenta una situación de conflicto para el menor, en el que se involucran aspectos como la autoridad y el uso poder. Corsi (1994) considera que la familia, en tanto grupo social, es un medio que propicia los conflictos entre sus miembros. Sin embargo, las peleas, discusiones, enojos, controversias y disgustos, no necesariamente se resuelven a través de comportamientos violentos, lo que nos permite suponer que la agresividad humana está modelada esencialmente por el entorno en el cual se desarrolla cada persona. Cuando el comportamiento agresivo se ejecuta, ya sea por acción u omisión, adopta formas diversas que van desde lo motor y lo verbal, hasta los gestos y las posturas. El objetivo de la violencia no siempre es ocasionar daño sino la de someter al otro. El maltrato es una forma de ejercicio del poder. Supone la existencia de un “arriba” y un “abajo”, reales o simbólicos, que adoptan la forma de roles complementarios (padre-hijo, hombre-mujer, alumno-maestro, etc.); al anular a un sujeto en su calidad de “otro”, doblegando su voluntad, se busca la resolución de conflictos interpersonales. Este desequilibrio de poder puede presentarse de manera permanente o momentánea, siendo suficiente que se crea en el poder de la otra persona para que se produzca este desequilibrio. Para que se considere una relación de abuso, debe ser crónica, permanente, cíclica o periódica. El concepto del maltrato infantil inicialmente llamó la atención en el área de la salud pública y durante años se centró en el maltrato físico y visible. Sin embargo, a raíz de estudios más profundos, se ha comprendido que el descuido y la falta de atención, así como el maltrato psico-emocional o el abandono, pueden producir efectos igual de profundos o incluso más graves que el maltrato físico. Por lo tanto, la noción de maltrato infantil abarca lesiones al bienestar físico, emocional, social y cognoscitivo del menor; todas las variantes descansan sobre bases de alteración emocional y psicológica (Laredo, 2004). Cualquier tipo de maltrato atenta contra el desarrollo sano del niño. Según la UNICEF (1995), “Los menores víctimas del maltrato y el abandono son aquel segmento de la población conformado por niños, niñas y jóvenes hasta los 18 años que sufren ocasional o habitualmente actos de violencia física, sexual o emocional, sea en el grupo familiar o en las instituciones sociales. El maltrato puede ser ejecutado por omisión, supresión o transgresión de los derechos individuales y colectivos, e incluye el abandono completo o parcial”. Ya que el maltrato infantil es un problema multicausal que no se presenta de forma asilada, es cada vez más evidente la necesidad de abordarlo en forma multidisciplinaria. Los psicólogos y terapeutas sin duda hacen una aportación importante, en relación a la detección, evaluación, diagnóstico y tratamiento de cada caso. 19 En México, e acuerdo con las cifras oficiales del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Información (INEGI), durante el 2005 el Ministerio Público (MP) recibió un total de 3,197 denuncias por maltrato infantil, de las cuales 1,671 fueron comprobadas. La distribución porcentual de los menores atendidos en el Distrito Federal en el2005 fue de 3.5% por abuso sexual, 21.4% por maltrato psicológico o emocional, 36.5% por negligencia y un 38.5% por maltrato físico. No fueron registrados casos de omisión de cuidados, explotación laboral y sexual. En este mismo periodo de tiempo, el INEGI, realizó diversos estudios que mostraron que dentro de la población mexicana, el maltrato hacia los niños proviene principalmente de la madre y que se incrementa en mujeres que sufren violencia por parte de sus parejas. De acuerdo con las estadísticas del sistema nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF, 2010), en el 2009 se recibieron más de 59 mil denuncias por maltrato infantil. Cabe aclarar que de las denuncias por maltrato infantil realizadas en 1999, son sólo una cuarta parte llega al Ministerio Público (MP) y el resto se quedan como acusaciones anónimas (Rodríguez y Ortega, 2002). Dadas la magnitud y el incremento en la incidencia del maltrato infantil, es importante proveer herramientas para que el profesional pueda distinguir a los niños maltratados y los diferentes tipos de maltrato que pueden presentarse. Una vez detectada la problemática, es posible emprender una serie de acciones conjuntas o individuales, para rescatar al niño de esta grave situación, que afectará su desarrollo y que podría imposibilitar el crecimiento sano de futuras generaciones, además de ser origen de un sin número de problemas sociales que afectan nuestro entorno. Cuando los casos han sido detectados, es común que los niños sean institucionalizados, dejando en manos de los profesionales la labor de ayudar a mejorar su autoestima y facilitar su integración, para lo que se requieren conocimientos y estrategias adecuadas. Dentro de la violencia intrafamiliar, uno de sus principales temas es el maltrato infantil, el cual no tiene límites sociales, culturales, ideológicos y/o geográficos, aunque sus rasgos varían dependiendo de la posición económica, el nivel de educación, el grupo étnico, sexo, edad y valores o creencias de un grupo social específico. La familia, como grupo fundamental para el crecimiento y el bienestar particular de los niños, debe recibir protección y asistencia necesarias para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la comunidad. El niño, por su falta de madurez física y mental, necesita protección y cuidados especiales, incluso la debida protección legal, tanto antes como después del nacimiento, teniendo en cuenta los derechos y deberes de sus padres o tutores; el niño tiene derecho a la protección de la ley. Perrone y Nannini (2000) mencionan que los seres humanos nos destacamos por oscilar entre los polos antitéticos de “protección” y “agresión”. La familia es el entorno que facilita el crecimiento y desarrollo de capacidades de 20 los niños, pero también puede proveer todo lo contrario, volviéndose un lugar de sufrimiento, arbitrariedad, injusticia, opresión, pena, amenaza, maltrato y abuso. Cuando la violencia es la modalidad relacional que predomina es necesario intervenir. Klein (1932) habla de cierta tendencia de los niños a auto-castigarse; cuando se sienten culpables, creen o esperan ser castigados, posiblemente porque en un principio los niños no tienen tan claro qué tanto sus pensamientos son “escuchados” por los demás, por sus padres, y sobre todo por los padres introyectados. En casos de violencia o abuso físico, la víctima pierde el sentido de su integridad, los sentimientos de vergüenza o culpa trastornan y confunden, llevando a quien la padece a la aceptación, creando un “acuerdo” con su victimario. En algunas ocasiones los niños son capaces de predecir los ataques de violencia, aunque en otras la agresión se torna inesperada; esto genera una sensación de peligro e incertidumbre. Rossman (2000) explica que las respuestas ante situaciones traumáticas suelen ser una reacción natural al miedo abrumador y la amenaza; tienen características particulares en cada caso, dependiendo, entre otras cosas, de la intensidad y la duración de la experiencia o el evento traumático. Cierta información es modificada para ajustarse al esquema existente, aunque por lo general generan habilidades poco óptimas de adaptación, más adelante se desarrollan algunos de los indicadores de menores víctimas de maltrato. Las experiencias de estos menores pueden llevarlos a ser más vigilantes con el fin de estar preparados a hacerle frente a las amenazas. Es necesario considerar que cuando existen historias de abuso transgeneracional, las víctimas, tanto niños como adultos, a menudo se confunden y desarrollan una indefensión aprendida ante situaciones difíciles; el trauma acumulativo puede llegar a ser abrumador. El rechazo y desaprobación por parte del progenitor provoca la repetición del maltrato (Cirillo y Di Blasio, 1991); el niño descuidado o maltratado puede llegar a convertirse a su vez en un adulto maltratador. No es raro encontrarnos con que los padres que maltratan, de manera inconsciente, estén enviando un mensaje a sus propios progenitores; al llamar la atención de estos pueden a su vez reprocharles su propio descuido cuando eran menores, como un intento de ser nuevamente acogidos. Este tipo de situaciones predisponen la repetición de comportamientos transgresores. El niño víctima de maltrato puede internalizar pautas de resolución de conflictos, ya que desde su más temprana infancia ha aprendido que la vía violenta es la más rápida y “efectiva” para aliviar la tensión a modo de ejercer el autocontrol. También se pueden incorporar modelos de dependencia y sumisión, además de desarrollar síntomas psicosomáticos. Bala (2000) reporta que tres cuartas partes de padres que fueron o son maltratados, agreden a sus hijos. Cuando el conflicto también se da entre los padres, es común que el menor se vea involucrado y que surja en él la necesidad de tomar partido, ya sea identificándose con el agresor o ubicándose como defensor del padre más débil -generalmente la madre- y rival del fuerte –generalmente el padre. Esto 21 genera la formación de alianzas, el adulto busca apoyo y espera del hijo una relación de complicidad, provocando a su vez que el conflicto se mantenga. El progenitor que se siente excluido suele reaccionar con rabia, ansiedad y hostilidad con los demás (De Lozier, 1982). En la convención realizada en 1990 por parte DIF sobre los derechos del niño, se postuló que aquellos que por algún motivo se encuentren privados de su medio familiar, ya sea de manera temporal o permanente, tendrán derecho a la protección y asistencia especial por parte del Estado, quien procurará, entre otras cosas, la colocación de estos menores en hogares de guarda (como lo es la Estancia Transitoria), la adopción, la continuidad en la educación, además de todos los servicios de salud correspondientes. De esta manera el esfuerzo está encaminado a desarrollar la personalidad, aptitudes y capacidades máximas del niño dentro de sus posibilidades, aunado a promover la recuperación física y psicológica de todo niño víctima de abandono, explotación, abuso o tortura; todo esto sin olvidar el derecho al descanso y al esparcimiento, al juego y a las actividades recreativas propias de su edad, (DIF, 1990). En México resulta muy preocupante la aparición creciente del mal-trato al menor, se considera un signo de patología personal, familiar y de valores sociales (Cabildo, 1991). La violencia es un forma de agresión, se caracteriza por el ataque físico y las acciones destructivas, frecuentemente se presenta de forma incontrolada, repentina y desorganizada. Tiene graves implicaciones en los individuos, las familias y la sociedad, en la que coexisten muchas desigualdades relacionadas con la violencia, tales como criminalidad, robo, entre otros, por un lado, y el prestigio, poder y lucro por el otro. Como se explicó anteriormente, muchas veces llega a convertirse en un problema de seguridad colectiva y salud pública.Para comprender la conducta agresiva es importante entender que el ser humano no reacciona frente a los estímulos, sino frente a la interpretación que hace de ellos; es indispensable comprender cuál es el significado que el sujeto adjudica a esa situación. Para Corsi (1994), el sujeto va constantemente construyendo su realidad, adjudicándole significados a partir de los que va estructurando sus conductas. Una persona agresiva tiende a percibir aspectos de la realidad como provocadores o amenazantes, por ende reacciona con conductas de ataque y defensa. Son muchas las personas que reaccionan agresivamente frente a circunstancias similares, ya que interpretan los estímulos a través de significados culturalmente estructurados, como mitos, prejuicios y creencias compartidas. Perrone y Nannini (2000) establecen como disparador de la conducta agresiva, el hecho de que el agresor agrede cuando se siente agredido; siempre hay un poderoso activador, un estímulo inicial percibido como amenazante, que lo lleva reaccionar con agresión. De acuerdo con varios de los autores revisados, las principales causas del maltrato infantil son: Económicas: carencias monetarias, desempleo y subempleo, entre otras. Sociales: como fármaco-dependencia o alcoholismo de los padres, abuso sexual en las familias, desintegración familiar, conflictos ocasionados por 22 el nacimiento de hijos no deseados, prostitución y orfandad. Biológicas: como limitaciones físicas en el menor, daños neurológicos o malformaciones. Emocionales: incapacidad de los padres para enfrentar problemas, inmadurez emocional, baja autoestima, falta de expectativas, inseguridad extrema y problemas dentro de la pareja que conducen a maltratar al menor, omitiendo los requerimientos básicos para su formación y desarrollo. Culturales: como la falta de orientación o educación sobre las responsabilidades de la paternidad. Múltiples investigaciones realizadas en los últimos treinta años han permitido identificar los factores de riesgo y los procesos relevantes en la dinámica del maltrato infantil. Se ha demostrado la importancia de un conjunto de variables asociadas que han permitido considerarlas como factores de riesgo o predisponentes; a continuación se citan aquellas enumeradas por Arrubarrena y De Paúl (1998): a) Factores individuales de los padres: Historia de malos tratos en la infancia. Expectativas inapropiadas con respecto a los hijos. Inmadurez emocional, baja autoestima. Pobres habilidades interpersonales, bajo coeficiente intelectual. Falta de capacidad empática, baja tolerancia al estrés y a la frustración. Desórdenes psicológicos, mayor reactividad emocional, agresividad. b) Factores individuales de los hijos: Nacimiento prematuro, bajo peso al nacer. Desventajas físicas o psíquicas, enfermedades frecuentes y severas. Hiperactividad, temperamento difícil. Baja responsividad. Desórdenes en el sueño y la alimentación. c) Factores en la interacción familiar: Intensidad de los vínculos. Diferencia de opinión en la toma de decisiones. El derecho culturalmente adquirido a influir en los demás. Diferencia de edad y sexo. c.1) Entre padres e hijos: Agresividad física y verbal, problemas de comunicación. Técnicas de disciplinas coercitivas y negligentes. Ciclo ascendente de conflicto y agresión. Evitación de la interacción. 23 c.2) En las relaciones conyugales: Conflicto conyugal, estrés permanente. Violencia y agresión, desplazamiento de la agresión hacia los hijos. Padre único, hijos no deseados. d) Factores sociales: Desempleo, insatisfacción y/o tensión laboral, problemas económicos Aislamiento social, falta de apoyo social. Cantidad de tiempo que la familia pasa junta. Condiciones de vivienda inadecuadas, vecindario de alto riesgo. Escasez de oportunidades educativas. e) Factores culturales: Aceptación del castigo corporal de los niños. Construcción social del concepto de maternidad/paternidad. Valores y actitudes hacia la infancia. En una organización familiar funcional, la verticalidad, disciplina, obediencia, jerarquía, respeto y castigo, son elementos fundamentales. Corsi (1994) estima que alrededor de un 50% de las familias sufre o ha sufrido de algún tipo de maltrato, por lo que son suficientes las razones para que se deje considerar como un “asunto privado” y sea visto como un problema social grave. El maltrato infantil se ha clasificado por diversos autores en cuatro categorías principales de acuerdo a las causas, características y comportamientos del agredido. Barudy (1998) y varios más coinciden en clasificar al maltrato en: físico, psico-emocional, abuso sexual, y abandono o negligencia. No obstante, se debe tener en cuenta que a menudo los diferentes tipos de violencia pueden presentarse de manera combinada, y todos conllevan un elemento en común: producen un profundo daño emocional. (autores, mencionar cada u de los tipo.. Maltrato físico: se define como cualquier acción agresiva física, no accidental, que por lo general produce lesiones corporales o enfermedad en el menor, o lo coloca en grave riesgo de padecerlos. Características: Marcas de lesiones causadas por el agresor (con plancha, cinturón, cable, u otro). Hematomas, eritemas, quemaduras, fracturas e inflamaciones. Puede haber deformación, ruptura de huesos o viseras, frecuentes ingresos al hospital sin mucha claridad causal. Comportamiento del menor: Actitudes agresivas, destructivas, rebeldes, hiperactividad o apatía, timidez, miedo, ansiedad, aislamiento, culpa (sentimientos de ser malos). En el ámbito escolar es frecuente la inasistencia y el bajo rendimiento académico. 24 Abuso sexual: se entiende por cualquier tipo de contacto o interacción sexual con un menor por parte de un familiar o cualquier otro adulto con el objeto de obtener excitación y/o gratificación sexual con o sin agresión. Puede variar desde la exhibición de los genitales, tocamientos corporales y hasta la penetración o la violación. También puede llevarse a cabo por personas menores de 18 años cuando estas son significativamente mayores que la víctima (5 años aproximadamente) o están en una situación de control o poder sobre la misma. Características: Presencia en genitales y/o ano de: equimosis, laceraciones, sangrado, prurito, inflamación, himen perforado (en niñas), dificultad para caminar, semen, infecciones y presencia de síntomas variados. Comportamiento del menor: Miedo, ansiedad, desconfianza, culpa, vergüenza, enojo, ira repentina, hostilidad, auto-devaluación, desórdenes alimenticios, comportamiento compulsivo y confuso. En adolescentes: atracción homosexual y/o confusión de roles, anorgasmia, pérdida o disminución de la libido. Muchos niños parecen presentar preocupación y confusión con respecto a la sexualidad como homosexualidad, erecciones no deseadas, conductas masturbatorias, etc. Abandono o negligencia: como cualquier conducta que prive al menor de supervisión o atención indispensable para su desarrollo, ya sea de manera temporal o permanente. Las necesidades básicas indispensables para su desarrollo son: alimentación, vestido, higiene, cuidados médicos, seguridad en el hogar y aspectos educativos. El abandono puede ser físico cuando las necesidades básicas no son atendidas, o emocional cuando las necesidades del contacto afectivo del niño carecen de respuesta por parte de los padres- cuidadores que reaccionan con indiferencia ante estas. Características: Falta de higiene, grado variable de desnutrición, aspecto enfermizo, vestimenta inadecuada para el lugar o el clima, no hay atención médica oportuna, etc. Comportamiento del menor: Retraimiento, apatía, asistencia irregular a la escuela, bajo rendimiento académico, indiferencia al medio ambiente externo. Maltrato psico-emocional:definido como actitudes que producen daño a la integridad del menor a través de gestos y/o expresiones verbales que confunden, humillan y/o lo degradan. Típicamente se presenta bajo la forma de hostilidad verbal crónica como insultos, desprecio, rechazo, burlas, humillaciones, críticas o amenaza de abandono que comunican confusión y aislamiento, además de constante bloqueo y frustración de las iniciativas infantiles (puede llegar hasta el encierro o confinamiento). Características: Deterioro de las facultades mentales, principalmente en el área cognitiva y emocional. Auto-devaluación y bajo rendimiento escolar, depresión, retraimiento, sensación de no ser querido, bloqueo emocional, y más. Comportamiento del menor: Retraso psico-motor, no juegan, se aíslan, se muestran silenciosos y tristes, desvalorización, baja autoestima e inseguridad. 25 Es importante reconocer como víctimas de maltrato también a los niños que han sido expuestos o han sido testigos de eventos violentos, ya que a pesar de no haber sido víctimas directas presentan síntomas e indicadores muy similares, como depresión, agitación, aislamiento, culpa, fugas del hogar y síntomas relacionados con estrés postraumático, se muestran temerosos (Rossman y colegas, 2000). En casos de niños mayores pueden ser lastimados al tratar de proteger al padre que es agredido, donde generalmente resulta ser la madre. La autora Eliana Gil (2006) habla de la importancia de distinguir a quienes padecen únicamente un evento traumático y quienes los padecen en forma crónica. A diferencia de los primeros, que generalmente recuerdan el evento traumático con mucha precisión, los niños que padecen maltrato en forma reiterada suelen tener problemas para reconstruir los momentos traumáticos, la memoria se presenta de manera fragmentada, limitada o incluso inexistente; los niños aprenden a sobrellevar sus vivencias de miedo y dolor al disociar eliminando o negando lo inaceptable, separándose así de la experiencia traumática. Aunque todas las formas de maltrato infantil son potencialmente traumáticas, es necesario diferenciar entre los eventos traumáticos ocasionados por cuestiones externas que afectan a un grupo –como un desastre natural o una guerra- y aquellos vinculados a la historia personal de cada individuo –como cualquier tipo de maltrato infantil o un secuestro. Los niños sometidos a situaciones crónicas de maltrato o abuso, sufren una debilitación gradual de sus defensas físicas y psicológicas, lo cual incrementa sus problemas de salud, rendimiento escolar, trastornos de conducta o dificultades de concentración, entre otros síntomas que serán mencionados más adelante. Es importante conocer la forma en que se presenta el maltrato para definir el tipo de tratamiento que debe recibir el niño. Corsi (1994) propone las siguientes categorías: Maltrato físico Formas activas Maltrato psico-emocional Abuso sexual Maltrato infantil Formas pasivas Abandono físico Abandono emocional Niños testigos de violencia El maltrato infantil puede detectarse si se observa con atención el comportamiento del niño en la vida cotidiana, ya que frecuentemente se expresa en ciertas conductas anormales, algunas tan evidentes como las actitudes violentas o el sufrimiento de dolores sin una causa clara aparente. Sin embargo, también existen indicadores inespecíficos, difíciles de interpretar y que es importante conocer. 26 Llamamos indicadores inespecíficos a todos aquellos que surgen como consecuencia de la relación familiar problemática, que se refleja en la atención de las necesidades del niño en sus etapas evolutivas. Bringiotti (2000) ha estudiado mediante estos indicadores en el ámbito escolar o sanitario, mediante la observación directa de la dinámica relacional del niño, la pareja o la familia, o en el momento de la entrevista. Este autor afirma que los siguientes indicadores reflejan situaciones anómalas y, en caso de aparecer asociados a los factores de riesgo, deben funcionar como signos de alarma: En el niño: Ausencias injustificadas o frecuentes, así como carencia de estímulos que condicionan un bajo nivel de la adquisición de la instrucción. Tendencia a dormirse habitualmente en clase. Incertidumbre de quién irá a recogerlo a la salida. Llama habitualmente la atención a través de su conducta. Cambios inesperados y dificultades en el rendimiento escolar, no hace trabajos, no se concentra, fracaso escolar, etc. Manifiesta tristeza, desánimo, desconfianza, tendencia a la soledad y al aislamiento. Miedo aparentemente injustificado ante personas adultas. Prolongada permanencia fuera del ámbito familiar durante las edades preescolares o escolares. Inquietud desmedida frente al llanto de otros niños. Reacciones de agresividad verbal o física desmesuradas. Comentarios acerca de los cuidados deficitarios que recibe. Participación en acciones delictivas e inhibición en el juego. En los padres: Desinformación y poco interés por establecer contacto con los maestros del niño. Incapacidad para explicar las ausencias escolares de sus hijos. Crítica dirigida al hijo más que al entorno en sí, no suelen defenderlos. Poca preocupación por la higiene y la alimentación del niño. Poca vigilancia en situaciones peligrosas. Corrección física o verbal desmesurada. Sobreprotección o rechazo verbal público del niño. Aislamiento personal o social. Desigualdad en el trato con los hermanos. Dificultades en la relación de pareja. Percepción extremadamente negativa del niño. En el niño abusado sexualmente se observó: - Conductas sexuales. Erotización prematura, masturbación excesiva y/o en público. Conductas, conocimientos o comentarios sexuales inadecuados o más de lo esperado para la edad. 27 Interacción sexual entre iguales, agresiones sexuales a otros niños más pequeños o vulnerables. Conductas seductoras y/o promiscuidad, sexualmente sobre-estimulados. En sus dibujos suelen poner imágenes sexuales explícitas. En temas sexuales se muestran o muy preocupados o muy evasivos. - Desordenes funcionales. Miedo a la oscuridad, problemas nocturnos con el sueño, pesadillas, movimientos o expresiones verbales (hablar dormido). Enuresis o encopresis, desórdenes del apetito como anorexia y bulimia. - Problemas funcionales. Depresión, ansiedad, fantasías, fobias. Retraimiento, falta de control emocional. - Problemas de conducta. Agresión, fugas, conductas delictivas y/o auto-destructivas. Uso de alcohol o drogas, intentos de suicidio. - Problemas en el desarrollo cognitivo. Problemas en el habla y en la concentración. Problemas en el rendimiento académico, social y/o motor. Asociación negativa entre sexo y agresión, o sexo y poder/control. - Otros problemas. Sentimientos de culpa y de infelicidad. Problemas al cambiarse de ropas o no querer quitarse la ropa interior. En casos de negligencia o abandono se encontró: - Retraso no orgánico en el crecimiento. Hambre permanente, vitaminopatías, tanto desnutrición como anemia, o alimentación abundante pero inadecuada. Apariencia física desaliñada, falta de higiene, vestimenta inadecuada. Carencia de supervisión o vigilancia adecuada. Exposición del niño en actividades peligrosas o potencialmente riesgosas. Apariencia física demacrada, estómago distendido. Problemas físicos desatendidos o necesidades médicas ignoradas. - Retraso en áreas madurativas. Problemas en el habla y/o la comprensión. Problemas en el logro de la adquisición de habilidades correspondientes a cada estadio evolutivo. En menores víctimas de maltrato psico-emocional, aunque es difícil de detectar y evaluar, se ubicaron problemas severos emocionales y conductuales como: Retraimiento y conducta antisocial, ausencia de comunicación. Se muestra receloso, deprimido, ansiosos, preocupado, pesimista. Excesiva rigidez o conformismo. Movimientos rítmicos repetitivos y compulsivos. Fugas del hogar, pobre autoestima, intentos de suicidio. 28 Es fundamental considerar que los niños no siempre se van a expresar de manera verbal sino a través de distintos vías de comunicación, por lo que hay que saber identificar señales ya sea en su comportamiento, en el juego, sus dibujos, gestos, etc. Gil (2006) menciona que hay que evitar presionar al menor a hablar cuando no se muestra dispuesto a hacerlo; de esta manera se le protege de posibles sentimientos de impotencia y de la supervivencia de la culpa, ya que muchas veces hablar de sus problemas puede generar malestar y confusión. Las situaciones de desprotección y carencia, desencadenan mecanismos de defensa adaptativos. Barudy (1998) propone un modelo relacional de dependencia-desconfianza que oscila entre la dependencia y el rechazo. Explica que el niño trata de llamar la atención utilizando todos los medios posibles para procurarse un poco de cariño o cuidados, exponiéndose así a situaciones de peligro o rechazo. En algunos casos, estos niños pueden llegar a desistir y dejar de buscar el afecto, congelar sus emociones y aislarse emocionalmente, negándose a participar en relaciones afectivas cálidas y duraderas, se transforman en niños apáticos y distantes. Otro mecanismo es el de retirarse a un mundo de fantasías, donde el niño es todo poderosos y no necesita que nadie lo quiera y lo cuide, el menor termina por transformar este mecanismo en una estructura narcisista. En el aspecto comportamental pueden utilizar múltiples estrategias como ridiculizarse haciendo el payaso, tener regresiones, hacer travesuras, automutilarse o robar –lo que puede interpretarse como un intento por llenar el vacío afectivo-; además de presentar adicciones, trastornos alimenticios o relaciones interpersonales sexualizadas. Tomando en cuenta las consideraciones mencionadas anteriormente respecto al maltrato infantil, es necesario ubicar que tanto el maltrato como el abuso pueden presentarse dentro o fuera del ámbito familiar. Cuando el abuso, sobretodo el sexual, ocurre dentro de la familia el daño generado tiene mayores complicaciones en el menor, dada la confusión de sentimientos que surgen en relación a la confianza de sus propios familiares y los derivados que lo componen, tales como la dependencia, la lealtad y la seguridad, entre ortos. Sin embargo, no se puede olvidar las implicaciones que conllevan un abuso y las consecuencias del maltrato infantil en general. Por lo tanto, los profesionales de la salud mental deben estar preparados para trabajar con los distintos sistemas involucrados, como el familiar, médico, comunitario y legal, entre otros. Trabajo terapéutico centrado en niños víctimas de maltrato Así como maltrato infantil requiere la intervención de varias instancias, el trabajo con niños maltratados y/o traumatizados también requiere de la integración de una variedad de técnicas que fomenten la expresión del menor, ya sea de manera verbal o no. Otro punto fundamental que no debe perderse de 29 vista, sobre todo en el trabajo con niños tan desafortunados, es el conocimiento y el proceso de respuestas contra-transferenciales. Cuando se hace una entrevista inicial con un menor víctima de maltrato, es fundamental tener en cuenta que éste se encuentra en un estado vulnerable y que muy posiblemente presente resistencia a la sugestión, por lo que deben elaborarse preguntas que no sugieran ni guíen al niño. Es importante distinguir entre las preguntas que son aceptables y las que no; Coulborn (1999) habla del arte de preguntar a niños y retoma las siguientes cinco propuestas por la APSAC (American Professional Society on the Abuse of Children): 1. Los entrevistadores deberían ser capaces de describir y defender sus métodos de interrogación. 2. La meta dentro de la entrevista es obtener información por parte del niño, más que esperar que el niño confirme la información obtenida con anterioridad o confirmar lo que el entrevistador cree que sucedió; lo ideal es que las preguntas den pie a una narrativa por parte del menor. 3. Las preguntas son una herramienta utilizada por el entrevistador y no deberían contener características de tipo ético o moral, es decir, sin la atribución de juicios de valor. 4. Si las preguntas son apropiadas o inapropiadas dependerá de una serie de diferencias de cada caso en particular. 5. Debe reconocerse que las estrategias que conducen o sugieren pueden estar sesgadas en cualquier dirección, ya sea para confirmar o desmentir la existencia de maltrato o abuso en el menor. Los tipos de preguntas más recomendadas por Coulborn (1999) son: preguntas generales, de composición abierta; preguntas focales, relacionadas con algún tema, lugar o persona; preguntas de seguimiento y/o facilitadoras, que son aquellas que promueven la narrativa; y preguntas específicas en relación a la experiencia vivida por el niño una vez que se obtiene la información suficiente. En contraste con preguntas que no son recomendables como: de opción múltiple, derivadas del exterior, directas o cerradas, repetitivas, capciosas y/o engañosas, presuntuosas, de coerción u otras similares. Los entrevistadores, sin estar conscientes de hacerlo, pueden sugerir una respuesta al preguntar; por lo que se debe tener mucho cuidado en cómo se pregunta y ser suficientemente profesional al hacerlo. Otro factor importante es que muchas veces los niños no desean hablar de sus experiencias desagradables, por lo que es muy útil que realicen un dibujo como alternativa de expresión. Pensando en esto, Stern (2002), sugiere que las entrevistas sean realizadas por profesionales acostumbrados a tratar con niños que sepan valorar los dibujos realizados durante la entrevista; es necesario prestar atención al comportamiento del niño durante el encuentro y a las características del mismo. Una vez que el entrevistador presiente que el menor ha brindado tanta información como pudo para ese día, es pertinente alentar una actividad de juego o dibujo libre de manera que la entrevista tenga un cierre más relajado; los especialistas también deberán valorar al niño en este momento creativo. 30 No hay que olvidar que el maltrato, especialmente en el abuso sexual, constituye un profundo y grave atentado a la integridad física y psicológica de las víctimas. Es importante tener presente que representa un trauma físico, incluso cuando no presenta evidencia física aparente y debe prestarse atención a la presencia de los indicadores o síntomas que se mencionaron anteriormente. Sin embargo, Coulborn (1999) sugiere que podrían mostrar ciertos indicadores como los mencionados anteriormente, siendo que la mayoría de los menores se les dificulta hablar de lo sucedido, se torna indispensable ver más allá de lo que los niños expresan verbalmente o de las evidencias posibles. Otro factor que debe considerarse es que los niños frecuentemente guardan secretos de los adultos. El secreto parece ser el principio organizador en las familias donde el maltrato físico o el abuso sexual ha ocurrido; en algunos casos el secreto es adoptado por los menores como una respuesta de supervivencia desde muy temprana edad. En su artículo, Coulborn (1999) plantea investigaciones que demuestran que los niños pequeños suelen proteger al adulto transgresor. Además de los factores de riesgo ya mencionados, la autoestima es un elemento de mucho peso en el caso de los niños que guardan secretos. Cuando la transgresión se da en del ámbito familiar, algunos niños guardan el secreto lo hacen por miedo a no traicionar a uno de los suyos; pero en otras ocasiones, su poca autoestima los hará pensar que son una fuente de información poco creíble, los niños que sienten que su ambiente les brinda cierta seguridad son
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