Aptitud-clnica-en-sindromes-isquemicos-coronarios-agudos-en-el-medico-residente-del-Servicio-de-Urgencias-del-Hospital-General-de-Zona-H-G-Z-n-2-del-IMSS

•

Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

28.7.2022

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Medicina

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Instituto Mexicano del Seguro Social
COORDINACION DE INVESTIGACION Y POSTGRADO

APTITUD CLINICA EN SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS
EN EL MEDICO RESIDENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL
GENERAL DE ZONA H G Z N 2 DEL IMSS

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD
EN:
MEDICINA DE URGENCIAS

PRESENTA
DR: CHRISTIAN DE JESUS SANCHEZ SELVAS

DIRECTOR DE TESIS:
Dr. José Ramiro Cortés Pon
ASESOR CLINICO
Dr. Eneas Bartolomé Castillejos Castellanos

TUXTLA GUTIERREZ CHIAPAS 2016
Margarita
Texto escrito a máquina
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Margarita
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Margarita
Texto escrito a máquina

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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Instituto Mexicano del Seguro Social
COORDINACION DE INVESTIGACION Y POSTGRADO

APTITUD CLINICA EN SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS
EN EL MEDICO RESIDENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL
GENERAL DE ZONA H G Z N 2 DEL IMSS

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD
EN:
MEDICINA DE URGENCIAS

PRESENTA
DR: CHRISTIAN DE JESUS SANCHEZ SELVAS

DIRECTOR DE TESIS:
Dr. José Ramiro Cortés Pon
ASESOR CLINICO
Dr. Eneas Bartolomé Castillejos Castellanos

TUXTLA GUTIERREZ CHIAPAS 2016
3

INDICE PAG

Índice………………………………………………………………………………..3

Resumen……..……………………………………………………………….........4

Summary……………………………………………………………………………5

Índice de tablas………………………………………………………………….....6

Introducción.…………………………………………………………………..........7

Antecedentes………………………………………………………………............8

Planteamiento del problema……………………………………………………..21

Justificación………………………………………………………………........ ....23

Objetivos…………………………………………………………………………...24

Hipótesis…………………………………………………………………………...24

Material y Métodos…………………………………………………….................25

Consideraciones Éticas………………………………………………………….27

Resultados………………… ……………………...................28

Discusión deResultados…………………………………………………………..34

Conclusiones……………………………………………………………...............35

Sugerencias……………………………………………………………….............36

Bibliografía……………………………………………………………...................37

Anexos……………………………………………………………………..............41

RESUMEN
TITULO: APTITUD CLINICA EN SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS
AGUDOS EN EL MEDICO RESIDENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS EL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA H G Z N 2 DEL IMSS
La aptitud clínica se entiende como el mayor o menor dominio del médico para
identificar situaciones problemáticas de la experiencia, donde debe discriminar y
optar entre alternativas de interpretación, acción o decisión: diferenciar las
apropiadas, oportunas y benéficas, de las inapropiadas, inútiles o perjudiciales.1
La importancia de la aptitud clínica de médicos residentes es sin duda de gran
importancia para diagnóstico y tratamiento de los síndromes isquémicos
coronarios agudos (SICA), ya que se ha convertido en una de las principales tasas
de morbimortalidad en los países desarrollados del mundo occidental. OBJETIVO
GENERAL: Conocer el grado de aptitud clínica en Síndromes Isquémicos
Coronarios Agudos en Médicos Residentes del servicio de urgencias adultos del
Hospital General de Zona No 2 Tuxtla Gutiérrez Chiapas
MATERIAL Y MÉTODOS: Transversal, exploratorio prospectivo, comparativo. La
recolección de los datos será durante seis meses en el período de Agosto 2015 -
Diciembre 2015. Constituido por médicos que laboran en el Hospital General de
Zona No2 del IMSS de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS: Se Analizara en una base de datos con todas las
variables a estudiar y se procederá a capturar, en el paquete estadístico SPSS
(Statistical Package for Social Sciencie) versión 21 en español, empleándose
estadística descriptiva, se utilizará la prueba no paramétrica de Kruskal–Wallis
para hacer comparaciones en edad, Genero categorías. Resultados: En el
estudio de aptitud clínica en síndromes isquémicos coronarios agudos en el
Médico Residente de urgencias adulto, el 42.3% (22 /52) posee una aptitud de
Nivel intermedio 16/52 (30.7%) nivel alto y 13/52 (25%) nivel Bajo. Conclusiones:
La aptitud clínica en síndromes isquémicos coronarios agudos en el Médico
Residente de urgencias adultos es intermedio con un 42.3%.
PALABRAS CLAVE: Aptitud, SICA, Médicos Residentes.
5

SUMMARY
TITLE: FITNESS CLINIC coronary ischemic syndromes ACUTE MEDICAL RESIDENT
IN THE EMERGENCY DEPARTMENT OF THE GENERAL HOSPITAL ZONE H G Z N 2
IMSS
The clinical aptitude is understood as more or less proficient physician to identify
problematic situations of experience, where you should discriminate and choose
between alternative interpretations, action or decision: differentiate appropriate,
timely and beneficial, from inappropriate, useless or harmful 0.1 the importance of
resident physicians' clinical aptitude is certainly of great importance for diagnosis
and treatment of acute coronary syndromes (ACS), as it has become one of the
major morbidity and mortality rates in the developed countries of the world western.
GENERAL OBJECTIVE: To know the degree of clinical competence in Ischemic
Acute Coronary Syndromes Resident Doctors in adult emergency service General
Hospital Zone No 2 Tuxtla Gutierrez Chiapas
MATERIAL AND METHODS: Cross-sectional, prospective, comparative
exploration. The data collection will be for six months in the period August 2015 -
December 2015. Consisting of doctors working in the General Hospital of Zone
No2 IMSS Tuxtla Gutierrez, Chiapas.
STATISTICAL ANALYSIS: will be discussed in a database with all the variables to
study and proceed to capture in SPSS (Statistical Package for Social Sciencie)
Spanish version 21, using descriptive statistics, nonparametric test will be used
Kruskal-Wallis for comparisons in age, gender categories. Results: In the clinical
aptitude in acute coronary syndromes in the Adult Emergency Medical Resident,
42.3% (22/52) has a fitness Intermediate 16/52 (30.7%) and 13/52 high (25 %) low
level. Conclusions: The clinical aptitude in acute coronary syndromes in the
Resident Medical adult emergency is intermediate with 42.3%.
KEYWORDS: Fitness, SICA, Resident Doctors

Índice de Tablas

Grafico 1.- Genero……………………....................................................................28
Grafico 2.- Edad……………………………………………………………….…...........29
Grafico 4.- Grado de especialidad ……………………………………….………..... 30
Grafico 5.- Antigüedad………………………………………………………..…………31
Tabla N 6.- Nivel de aptitud por especialidad médica………………………...……..32

Tabla N 7.- Nivel de aptitud por grado de especialidad médica…………………….33

1.- Introducción

La evaluación, considerada como la culminación de los procesos educativos, ha
sido siempre un reto para los profesores porque ningún método es suficiente para
medir el aprendizaje de los alumnos en forma global.1
Actualmente se enfatiza la necesidad de desarrollarla aptitud clínica en los
médicos residentes. La aptitud clínica se entiende como el mayor o menor dominio
del médico para identificar situaciones problemáticas de la experiencia, donde
debe discriminar y optar entre alternativas de interpretación, acción o decisión:
diferenciar las apropiadas, oportunas y benéficas, de las inapropiadas, inútiles o
perjudiciales.1
Constituye una necesidad que el médico en la atención de salud posea una sólida
preparación que le permita ‘saber’ y ‘saber hacer’ para conducir exitosamente el
proceso de atención a la familia. 2,3
Las habilidades que se evalúan en los residentes son más complejas, éstas se
desarrollan a través de la experiencia clínica, y que repercuten en la atención de
los pacientes. Para que la evaluación pueda cumplir adecuadamente su papel en
el proceso educativo, debe orientarse a identificar aquellos indicadores más
representativos y significativos del proceso educativo de que se trate.4,5
La importancia de la aptitud clínica de médicos residentes es sin duda de gran
importancia para diagnóstico y tratamiento de los síndromes isquémicos
coronarios agudos (SICA), ya que se ha convertido en una de las principales tasas
de morbimortalidad en los países desarrollados del mundo occidental.
La calidad de un servicio de salud parte del nivel de competencia y
desempeño de sus trabajadores en el cumplimiento de sus funciones laborales y
sociales. Por lo tanto, el análisis del factor recurso humano’ es clave y dentro de
él, básicamente, nos estamos refiriendo a lo que ‘sabe y sabe hacer’
(competencia) y a lo que en realidad ‘hace’ (desempeño).6,7
8

2.- Antecedentes

Los avances que han ocurrido en la medicina moderna durante el último siglo, han
dado lugar por una parte a cambios muy importantes en la tecnología aplicable a
la atención médica y por la otra han permitido un acceso fácil tanto a los médicos,
como a los enfermos a la información médica. Esto ha convertido a los médicos en
profesionales más preparados y más eficientes, y a los enfermos en personas más
conocedoras de su enfermedad, más participativas en su atención y más
demandantes de servicios médicos de alta calidad.
La educación es una práctica social e históricamente determinada y la educación
médica no es la excepción, no puede excluirse de este contexto social, la relación
entre profesor y alumno está influenciada de manera definitiva por la cultura e
ideología dominante y según el caso se facilita o impide ciertas variantes del
aprendizaje.1 Unido a lo anterior, la tendencia al consumo de la sociedad actual
también influye en el ámbito de la educación médica en la que se consume
suficiente información que favorece el desarrollo de aspectos memorísticos con
un dominio fraccionado del conocimiento.8-9
Una opción viable para formar profesionales con aptitudes plenamente
desarrolladas y dar una mejor atención ante la problemática que se encuentra en
su quehacer cotidiano, existe una propuesta participativa, en la cual el profesor
promueve que el alumno busque información, elabore su conocimiento de forma
activa, orientada, de tal manera que el énfasis recae en el aprendizaje y en el
desarrollo de capacidades.9
La aptitud clínica de los médicos residentes y como futuros médicos
especialistas ante el diagnóstico, tratamiento de los síndromes isquémico
coronarios agudos (SICA), hoy en día una necesidad para nuestro medio, ya que
ha aumentado 30% su incidencia en México, sobre todo porque afecta a más de
20 millones de personas en el país.

La investigación educativa en salud

En la conducción normal de la educación para la salud se evalúan una variedad de
objetos con una variedad de propósitos y procedimientos.
El objeto más común, es el programa total o algún aspecto importante del
programa, como una unidad de estudio en particular dentro de un programa
escolar; la evaluación del programa por tanto, será insistente en esta explicación.
Sin embargo, la evaluación puede también estar dirigida hacia la efectividad de un
instructor en particular o al desempeño de un estudiante en particular; por tanto es
importante para identificar de manera clara y con exactitud quién o qué debe ser
evaluado.10
Fraenkel identifico tres categorías generales de evaluación: 1) diagnóstico 2)
formativo y 3) de resumen (Fraenkel, 1973). En la mayor parte de las situaciones
en la educación para la salud, el diagnostico de evaluación forma parte del
proceso de la “evaluación de necesidades”. Comúnmente se aplica a los
individuos o grupos como medio para determinar con alguna precisión lo que más
necesitan en forma de conocimientos, cambio de actitud, cambio de
comportamiento o desarrollo de habilidades. La evaluación formativa comúnmente
se lleva a cabo en parte mediante la presentación de algún tipo de programa o
proceso de intervención para determinar su efectividad y para identificar cualquier
necesidad de ajustes a “mediados de curso”.11

Aptitud clínica
La aptitud clínica expresa entonces una habilidad del médico para resolución de
un problema clínico, y ella estará en función del grado de conocimiento que se
logre de dicho problema.
En este enfoque se parte del supuesto que toda persona es resultado de la
interacción con su entorno y lo que observamos de ella nos revela características
profundas del micro ambiente donde desarrolla su experiencia. Observar
directamente y registrar lo que el médico hace no basta, es preciso adentrarse en
10

sus razones, sus apreciaciones y sus juicios y esto es, justamente, lo que se
proponen los instrumentos de evaluación clínica.12
Síndromes coronarios agudo
(SICA) El término síndromes coronarios agudos, abarca un espectro de
cuadros clínicos sintomáticos que representan la oclusión aguda de las arterias
coronarias por diversos grados de placa de colesterol, coágulo y espasmo. Estos
síndromes comprenden angina inestable e infarto agudo al miocardio. Puede
haber muerte súbita en caso de un síndrome coronario agudo.13
Los síndromes isquémicos coronarios agudos se presentan de diferentes
maneras. El diagnóstico definitivo usualmente no es posible en la evaluación inicial
y requiere de observación continua o de confirmación por medio de laboratorio.
Las consecuencias de estos síndromes, sin embargo son con frecuencia tan
severas como el incremento de la vigilancia es imperativo y la terapia está
indicada, aun cuando el diagnóstico sea presuntivo.14

Epidemiologia de los síndromes coronarios agudo (SCA)

Las enfermedades cardiovasculares, son en la actualidad la primer causa de
muerte, en los países industrializados y se espera que también que lo sean en
países de vía de desarrollo en el año 2021. Entre ellas la enfermedad coronaria
(EAC) es la manifestación más prevalente y tiene una alta morbi- mortalidad.
Es importante recordar que aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren
un síndrome coronario agudo (SCA) fallecen dentro de la primera hora desde su
comienzo, antes incluso de poder ser trasladados a un centro hospitalario. Todo
esto pone de manifiesto la gran importancia que tiene el diagnóstico y tratamiento
de estos pacientes en los primeros escalones de la asistencia sanitaria.
En EE.UU 1.750.000 pacientes son hospitalizados anualmente con SCA y, de
estos, casi un 20% tienen un curso fatal.15 En Argentina la tasas bruta y ajustada
11

de mortalidad por enfermedad cardiovascular son de 230 y 206 por cada 100.000
habitantes, respectivamente, siendo la mortalidad por SCA de 49 por cada
100.000 habitantes.16
Evaluación del paciente

Cuando un paciente acude a un servicio de urgencias por dolor torácico,
existen unos objetivos que tenemos que cumplir con los tres elementos
diagnósticos básicos de los que disponemos: Anamnesis, exploración físicay
electrocardiograma. Los objetivos fundamentales son:
• Diagnosticar en el menor tiempo posible (idealmente en menos de 10 minutos) el
SCA con elevación del ST (SCACEST) para poner en marcha el protocolo de
revascularización urgente específi co que exista en cada comunidad autónoma
(Progaliam en Galicia)
Detectar aquellas patologías no coronarias graves y potencialmente mortales que
cursan con dolor torácico como la disección aórtica, el tromboembolismo pulmonar
(TEP), neumotórax…
• Reconocer los pacientes con dolor torácico sugestivo de SCA y ECG sin
elevación del ST o no diagnóstico, que deben ser remitidos a un servicio de
urgencias hospitalario.
• Identificar los pacientes con dolor torácico de origen no coronario ni datos de
gravedad, y que pueden ser manejados con seguridad en el medio ambulatorio
Anamnesis

La angina de pecho es un diagnóstico clínico, y se define en función de unas
características específicas en cuanto al tipo del dolor, localización y factores
desencadenantes y atenuantes que debemos conocer:
• Características del dolor torácico anginoso:
8.- Tipo de dolor, localización, irradiación y duración: Se describe como opresivo,
quemazón o pesadez y no se modifica con la presión, respiración o los
12

movimientos. Puede acompañarse de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, fatiga,
debilidad o sudoración).
Es de localización precordial o retroesternal, irradiándose al borde cubital de los
brazos (más frecuentemente a brazo izquierdo), cuello, mandíbula o región
interescapular. La duración es en general breve (menos de 10 minutos en la
angina estable) y más prolongado en el SCA.
2. Factores desencadenantes: Los esfuerzos, el estrés emocional o los ambientes
fríos.
3. Factores atenuantes: El reposo o la nitroglicerina sublingual

Según estas tres características podemos clasificar al dolor torácico en angina
típica, angina atípica o dolor torácico no coronario

1.- Angina típica: Cumple 3 de las características antes descritas

2.- Angina atípica: Cumple dos de las características

3.- Dolor torácico no cardíaco: Cumple una o ninguna de las características

4.- Equivalentes anginosos: En algunos pacientes como los diabéticos
(neuropatía), los ancianos o las mujeres, la isquemia miocárdica puede
manifestarse de forma atípica como disnea, epigastralgia o síncope.
5. Clasificación de la severidad de la angina según la Canadian Cardiovascular
Society:
Factores de riesgo cardiovascular:

Es importante recogerlos ya que estos factores aumentan la probabilidad de
cardiopatía isquémica: cardiopatía isquémica previa, historia familiar de
cardiopatía precoz (varones ≤55 años y mujeres ≤65 años), edad, sexo, diabetes,
HTA, dislipemia, tabaquismo y/o consumo de cocaína, enfermedad
arterioesclerótica en otros territorios, obesidad, sedentarismo o estrés.
13

• Indagar otras causas cardíacas que puedan originar el SCA: ángor
hemodinámico por taquiarritmia (por ejemplo fibrilación auricular con frecuencia
cardíaca no controlada), valvulopatía signifi cativa o pericarditis (fi ebre, infección
respiratoria o gastrointestinal previa, cambios posturales del dolor).
• Escrutar causas extracardíacas que puedan exacerbar o precipitar la aparición
de SCA: anemia, infección, infl amación, fiebre y trastornos metabólicos o
endocrinos (sobre todo tiroideos).

Exploración Física

Es importante para evaluar al paciente y para descartar trastornos cardíacos
no isquémicos (disección aórtica, pericarditis, valvulopatía…) o trastornos
extracardíacos, como la patología pulmonar aguda (neumotórax, TEP.)

8. Constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca, respiratoria y
saturación de O2. 2. La inspección del paciente puede poner de manifiesto la
afectación de su estado general, sudoración, posición durante el dolor…
3. La auscultación cardíaca objetiva datos de taquicardia o bradicardia (en cuadros
con predominio vagal), irregularidad del ritmo, presencia de 3º o 4º tono, roces (en
pericarditis aguda) o soplos (un soplo sistólico en foco mitral sugiere la presencia
de insuficiencia mitral isquémica y un soplo diastólico en foco aórtico sugiere
insuficiencia aórtica en la disección aórtica).
4. La auscultación pulmonar nos sirve para objetivar crepitantes secundarios a
insuficiencia cardíaca (en pacientes con dolor torácico, taquipneicos y sin
crepitantes a la auscultación pulmonar hay que pensar en el TEP)
5. Palpación de los pulsos periféricos (pueden estar asimétricos en la disección
aórtica)
14

6. La presencia de hipotensión, ingurgitación venosa yugular, ausencia de
crepitantes y hepatomegalia dolorosa nos obliga a descartar IAM de ventrículo
derecho.
La clasificación Killip es una clasificación para el IAM con elevación del ST en
función de la situación hemodinámica.

TABLA 3: Clasificación Killip
Clase I IAM no complicado con ICC
Clase II ICC moderada: crepitantes basales y ritmo de galope por S3
Clase III ICC grave: crepitantes hasta campos medios. EAP.
Clase IV Shock Cardiogénico

Electrocardiograma

Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos tras la
llegada del paciente. En caso de objetivarse elevación del segmento ST inferior se
deben incluir las derivaciones derechas V3R-V4R (Simétrica a V3 y V4 pero en el
lado derecho) para descartar IAM de ventrículo derecho y si existe descenso del
ST en V1-V2, se deben incluir las derivaciones posteriores V7-V8 (A la altura de
V4 en la línea axilar posterior y medio escapular respectivamente) para descartar
IAM posterior. Es necesario tener en cuenta que un ECG normal en reposo no
excluye el diagnóstico si el paciente presenta o ha presentado síntomas
sugestivos de isquemia.

Tipos de alteraciones electrocardiográficas:

1.- Elevación del ST (lesión subepicárdica): ascenso del ST con convexidad
superior “en lomo de delfín”. La elevación del ST transitoria puede ser debida a la
existencia de una placa inestable o a un vasoespasmo coronario, lo que se
denomina Angina de Prinzmetal (típicamente nocturna, en reposo, y en pacientes
jóvenes). Diagnóstico diferencial: Repolarización precoz (variante de la
normalidad), pericarditis aguda (elevación en todas las derivaciones salvo aVR, sin
imagen especular y con descenso del segmento PR), aneurismas ventriculares
(secundarios a IAM previo sobre todo anterior y septal), hiperpotasemia,
hipotermia, Síndrome de Brugada (elevación del ST en V1-V2 con BRDHH), abuso
de cocaína.
2. Descenso de ST (lesión subendocárdica): infradesnivelación del ST en sentido
horizontal o descendente.
Diagnóstico diferencial: Hiperventilación, post-taquicardia, hipertrofia de ventrículo
izquierdo (descenso ST asimétrico), digital (descenso más redondeado), bloqueo
de rama izquierda, hipopotasemia y TEP.
3. Inversión de la onda T (isquemia subepicárdica): onda T negativa y simétrica
(excepto en AVR o V1 y a veces, dependiendo del eje, en D III-AVF).
Diagnóstico diferencial: Variantes de la normalidad (niños, mujeres, raza negra), la
hipertrofi a de ventrículo izquierdo, hipopotasemia y pericarditis en evolución.
4. Ondas Q patológicas (necrosis): Es un dato más tardío y debe medir al menos
1/3 de la onda R de esa derivación o 40 mseg de duración.

Diagnóstico diferencial

Ante características atípicas o sintomatología dudosa se buscarán síntomas
compatibles con las patologías agudas graves más frecuentes: disección de aorta,
neumotórax y TEP.

Clasificación del (SICA)

El SCA se clasifica en tres tipos en función del ECG y de la determinación de
marcadores de daño miocárdico. Si presenta elevación persistente del segmento
ST o BRIHH de nueva aparición, se denomina SCACEST. En caso de no
objetivarse elevacióndel segmento ST, hablaremos de SCA sin elevación del ST
(SCASEST): Angina inestable si no hay elevación de marcadores de daño
miocárdico e IAMSEST en caso de haberla.

La importancia de este diagnóstico radica en que el tratamiento inicial, su
evolución y pronóstico es diferente en cada caso:

Cuadro No.1

Fuente: clasificación del SICA

Tratamiento
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Ante la sospecha/diagnóstico de un SCA se debe derivar al paciente
urgentemente al hospital en ambulancia acompañado de un médico con
monitorización continúa de ECG. Mientras se espera la ambulancia se aplicarán
unas medidas generales:
1. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden usar
benzodiacepinas: diazepam 5 mg o alprazolam 0,5 mg vía oral.
2. Monitorización de constantes vitales.
3. Monitorización del ECG y presencia de un desfi brilador cerca del paciente,
dada la alta incidencia de arritmias malignas.
4. Administrar oxígeno a 2-3l/min sólo si hay difi cultad respiratoria, datos de ICC o
si la saturación de O2 es <94%.
5. Canalizar una vía venosa (Puede administrarse suero para mantenerla
permeable): Debe canalizarse preferiblemente la vía por el lado izquierdo (ya que
el cateterismo suele realizarse por el brazo derecho) y mejor en la zona de la fl
exura (alejada de la zona radial).
6. Administrar 300mg de AAS oral sin cubierta entérica (si no tolera la vía oral,
administración de acetilsalicilato de lisina por vía intravenosa).
7. Administrar protector gástrico para disminuir el riesgo de hemorragias
gastrointestinales.
8. Manejo del dolor: Nitroglicerina de acción rápida por vía sublingual
(contraindicado en pacientes que, dentro de las 6 horas previas, hayan tomado
inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo o tadalafi – lo): 1comp (de 1mg) o 2
pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5min hasta en 3 ocasiones. Administrar
con cuidado en IAM de VD y en pacientes con TAS<90 mmHg. Si no se controla el
18

dolor se usará cloruro mórfi co iv lento 5-10mg cada 5min hasta un máximo de 20-
25 mg (ampolla de 10 mg en 1ml o de 40 mg en 2 ml).
Estudios relacionados con el estudio de investigación.

Se Han hecho diversos estudios para la aptitud clínica e médicos residentes,
las aproximaciones al proceso de evaluación casi siempre se han orientado al
aspecto instrumental, esencialmente a los métodos y técnicas, poco se critica el
proceso educativo.
En la evaluación propuesta por Harden se incorporan pruebas que exploran
(mediante estaciones) la habilidad para obtener un relato relevante de la historia
clínica, el examen sistemático del paciente, la identificación de problemas de
salud, el diagnóstico diferencial, la selección e interpretación pertinente de
pruebas diagnósticas, el tratamiento apropiado y se incluye la educación del
paciente.17

En México se han realizado estudios orientados a evaluar distintas habilidades
clínicas mediante exámenes escritos18-20 y con estaciones.21 La conducta hacia el
paciente, como manifestación ética, también fue explorada en 1996.22 La
evaluación de los médicos en nuestro país se ha hecho tradicionalmente de
manera estereotipada, orientada a la memoria, muchas veces centrada en
preguntas inconexas con la práctica clínica. Ocasionalmente se realiza con casos
clínicos casi siempre obtenidos de un libro y con respuestas de opción múltiple.
Un estudio más en el año 2006, de la Aptitud clínica en urgencias
cardiovasculares en médicos residentes una comparación de dos estrategias
educativa”, la estrategia educativa participativa mostró ser superior.23
19

Por otra parte en el 2006 en otro estudio sobre la aptitud clínica, en internos de
pregrado, como resultado de dos enfoques educativos, en donde los resultados
fueron benéficos de la propuesta educativa promotora de la participación.24
En México, en el 2006, demostraron un incremento en la aptitud clínica de
todos los residentes de ortopedia y traumatología en el tratamiento del paciente
politraumatizado.25
En el Año 2009, en México, se llevó a cabo un estudio sobre la, Aptitud clínica
del residente de medicina familiar en el tratamiento de pacientes hipertensos.
Alcances de una estrategia participativa, al término de la estrategia participativa,
avanzaron de una aptitud intermedia a una aptitud refinada. La tendencia del
cambio y los alcances en los indicadores estudiados fueron significativos.26
En el 2009, en el Hospital General Regional 25. Del Instituto Mexicano del Seguro
Social en México se llevó acabo otro estudio más de Aptitud clínica ante el
paciente pediátrico con asma grave en residentes de pediatría y urgencias donde
la mayoría de los residentes (79,73%) se ubicaron en los niveles bajos-muy bajos
de aptitud clínica, ninguno alcanzó niveles superiores. Las pruebas estadísticas no
encontraron diferencias entre los grados académicos o la especialidad.27

En un estudio realizado en Monterrey Nuevo León en el 2009, se llevó acabo
en relación a la Evaluación de la Aptitud Clínica en Anestesiología para
Trasplante Renal en la Unidad Médica del IMSS de la UMAE N 25, del Centro
Medico Noreste. En relación al nivel de aptitud clínica encontramos en residentes
de 2do año un 67% con un nivel medio bajo. En los de 3er año un 86% con un
nivel medio bajo, y el de anestesiólogos un 78% medio bajo. La aptitud clínica fue
baja en los tres grupos estudiados. Al comparar los resultados globales se
encontró una diferencia estadísticamente significativa a favor de los
anestesiólogos.28
En Mérida Yucatán, en el 2009, se llevó a cabo un estudio sobre la, Aptitud
clínica del residente de medicina familiar en el tratamiento de pacientes
hipertensos. Alcances de una estrategia participativa, al término de la estrategia
20

participativa, avanzaron de una aptitud intermedia a una aptitud refinada. La
tendencia del cambio y los alcances en los indicadores estudiados fueron
significativos29
En un estudio reciente en el 2013 sobre Aptitud Clínica en Síndromes
Isquémicos Coronarios Agudos en Médicos Residentes de Urgencias Medico
Quirúrgica De la población total estudiada, la escala de calificación la aptitud
clínica, se encontró en la mayoría de los residentes (65%) en una calificación
intermedio y (35%) con una calificación Alta. De acuerdo a los resultados globales
tomando en cuenta el comparativo de los diferentes hospitales sedes (HGZN 8,
HGR N1, HGR N25) existe una diferencia en cuanto a valor porcentual, con un
puntaje obtenido mayor, en HGZ N8,(67.9%), HGR N1,(51.8%), HGR N25,
(44.1%) ,se observa de acuerdo a los resultados, que se cuenta con una mayor
capacidad para reconocer factores de riesgo, así como para la implementación
diagnostica, sin embargo una deficiencia para la realización de tratamientos
actuales como un bajo reconocimiento en realización y omisión de actos clínicos
que ponen en riesgo la salud de los paciente así como su pronóstico.30

3.- Planteamiento del problema

Los síndromes isquémicos coronarios agudos (SICA), son problema de salud
pública a nivel mundial, debido al gran impacto de morbimortalidad que
representa, afecta al 1% de la población en el mundo, un tercio de la población
mundial muere como consecuencia de enfermedad cardiovascular. En los Estados
Unidos aproximadamente en un año, en un millón de personas al 85% se les
diagnostica Infarto Agudo al Miocardio con elevación del segmento ST
(IAMCESST).33
El síndrome coronario agudo (SICA) es una de las principales causas de
mortalidad, morbilidad y coste sanitario en España. Se estimó el número de casos
de síndrome coronario agudo según el sexo y la comunidad autónoma utilizando
datos de los registros más actualizados. Sepresenta el número de casos estimado
y el intervalo de confianza exacto del 95% asumiendo una distribución de Poisson.
En el 2013 habrá unos 115.752 (intervalo de confianza del 95%, 114.822-
116.687) casos de síndrome coronario agudo en España. De estos, 39.086
morirán durante los primeros 28 días y 85.326 serán hospitalizados. Los
diagnósticos más comunes al ingreso y al alta serán síndrome coronario agudo sin
elevación del ST (56%) e infarto agudo de miocardio (81%) respectivamente.
En México en el registro Nacional de Síndromes Coronarios (RENASICA II), Los
síndromes coronarios Agudos, sin elevación del segmento ST (SICA SEST) se
presentó en 43.7% de los ingresos Hospitalarios. Recientemente se publicó el
primer registro de síndrome coronario agudo en el IMSS (RENASCA IMSS), con la
participación de Hospitales IMSS, en el 69% se detectó infarto agudo al
miocardio, con elevación del ST (IAM- CEST), por ser Hospitales de concentración
y solo 31% con SICA SEST.
La escala de la aptitud clínica en médicos residentes y como futuros médicos
especialistas ante el diagnóstico, tratamiento de los Síndromes Isquémico
22

Coronarios Agudos (SICA), es hoy en día una necesidad para nuestro medio, ya
que ha aumentado 30 por ciento su incidencia en México, sobre todo que ahora
afecta a más de 20 millones de personas en el país.
En México se han realizado estudios orientados a evaluar distintas habilidades
clínicas mediante exámenes escritos18-34 y con estaciones.21 La conducta hacia el
paciente, como manifestación ética, también fue explorada en 1996.22
La evaluación de los médicos en nuestro país se ha hecho tradicionalmente de
manera redundante, orientada a la memoria, muchas veces centrada en preguntas
desconectadas con la práctica clínica. Ocasionalmente se realiza con casos
clínicos casi siempre obtenidos de un libro y con respuestas de opción múltiple.
Las habilidades que se evalúan en los residentes son más complejas, éstas se
desarrollan a través de la experiencia clínica, y que repercuten en la atención de
los pacientes. Para que la evaluación pueda cumplir adecuadamente su papel en
el proceso educativo, debe orientarse a identificar aquellos indicadores más
representativos y significativos del proceso educativo de que se trate17, 18 por tal
motivo nace el interés de conocer ¿cuál es la Aptitud clínica en Síndromes
Isquémicos Coronarios Agudos de Médicos residentes en el Hospital General de
Zona H G Z N2 del IMSS De Tuxtla Gutiérrez Chiapas?

4.- Justificación

El proceso de evaluación de las competencias es un elemento de vital
importancia para el perfeccionamiento continuo del personal de salud; por ello, el
presente trabajo, pretende evaluar la Aptitud Clínica de Médicos residentes, en
Síndromes Coronarios Agudos en el servicio de urgencias, en la atención a la
familia, área de acción de estos profesionales de la salud.
En múltiples estudios se informa de los logros al evaluar el grado de aptitudes
clínicas que, ante diferentes patologías (Diabetes, traumatismo, Sica, etc.), han
desarrollado tanto estudiantes de medicina como residentes de diferentes
especialidades. Instrumentos en donde se encontró que estas aptitudes suelen ser
deficientes.31, 32
El médico residente de urgencias debe tener una preparación que cuente con
una postura participativa en la educación para desarrollar la capacidad de
detección y la resolución de problemas clínicos, desde la más fidedigna obtención
de datos y registro de los datos clínicos hasta la interpretación adecuada de los
efectos del tratamiento y la actualización de los conocimientos más recientes de la
enfermedad.
En los servicios de urgencias se encuentran médicos residentes de Urgencias
Medico Quirúrgicas de diversos grados, quienes se afrontan a diagnósticos y
tratamientos de SICA teniendo en algunas ocasiones como único recurso su
Aptitud Clínica, la cual no es evaluada en los tres años que dura la especialidad
sin tener un registro por cada sede IMSS de las deficiencias de la Aptitud Clínica
en nuestros residentes. La importancia de la aptitud clínica de los médicos
residentes y como futuros médicos especialistas ante el diagnóstico y tratamiento
de los Síndromes Isquémico Coronarios Agudos (SICA), es que se encuentra hoy
en día dentro, dentro de las primeras 10 causas de mortalidad en México, ya que
ha aumentado 30 por ciento su incidencia, sobre todo que ahora afecta a más de
20 millones de personas en el país.
24

5.- Objetivos

General
Conocer el grado de aptitud clínica en Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos
en Médicos Residentes en el servicio de urgencias del Hospital General de Zona
No 2 Tuxtla Gutiérrez Chiapas.
Específicos
ü identificar perfil socio-demográfico de médicos residentes que laboran en el
servicio de urgencias.
ü Comparar el nivel de conocimiento medico por grado académico.
ü Proponer un plan de intervención de educación médica continua sobre
aptitud y manejo del (SICA).
6.- Hipótesis
ü El Médico residente del servicio de urgencias posee un nivel intermedio de
aptitud clínica sobre el (SICA), síndromes coronarios agudos.

7.- Material y Métodos
Estudio de tipo Transversal descriptivo, observacional, Con un muestreo a
conveniencia, con un total 52 Médicos Residentes De Medicina Familiar del H. G.
Z. No.2 del IMSS de Tuxtla Gutiérrez Chiapas, por lo que se estudió Aptitud
Clinica En Sindromes Isquemicos Coronarios Agudos En El Médico Residente del
servicio de urgencias Adultos.
Se aplicó un cuestionario a los médicos que rotaban en el servicio de urgencias
adultos, en un período de 6 meses a partir del mes de Agosto 2015 a Diciembre
del 2015. Dicho cuestionario esta validado, estructurado con 2 casos clínicos 34
reactivos con 3 ítems de respuestas, asignando puntaje de muy alto de aptitud
hasta muy bajo. Para el indicador de respuestas, obteniéndose una prueba con un
índice de confiabilidad de 0.80. El cuestionario fue aplicado dentro de las
instalaciones de la unidad, dando un lapso máximo de 30 minutos para contestar.
Se utilizó la Prueba de Kruskall- Wallis Para hacer comparación de los datos entre
diferentes especialidades, antigüedad, género, edad etc.
A).- Criterios de inclusión
• Médicos residentes, que dentro de su adiestramiento se encontraron en
rotación por el servicio de urgencias (Residentes de Medicina de Familia).
• Ambos Géneros.
B).- Criterios de exclusión
• Que no aceptaron participar en el estudio
C).- Criterios de eliminación
• Cuestionarios incompletos.
• Todos los Cuestionarios que no se encuentren contestados en su totalidad.
• Cuestionarios en los que se seleccione más de una opción como respuesta.
26

K).- Recursos para el estudio
Humanos:
Ø 1 Médico Residente de Medicina de Urgencias.
Ø Médicos Residentes que rotan por el servicio.
Materiales:
ü Cuestionario
ü Hojas de papel blancas
ü Bolígrafos
ü Lápices
ü Una computadora
Financieros:
• Los propios del investigador.

8.- Consideraciones éticas
Este proyecto de investigación se apegó a la ley general de salud y a las
normas éticas de la investigación. Se sometió a evaluación por el consejo de
Investigación local de salud del Instituto Mexicano del Seguro Social, de Zona N2
Tuxtla Gutiérrez Chiapas.
La información fue de manera confidencial, protegiendo la privacidad de los
pacientes involucrados en el estudio.
El estudio fue de tipo transversal, descriptivo analítico, sin implicación de
riesgos para la salud, intimidad y derechos individuales de los encuestados, según
el artículo 17, Capitulo 1, del Título segundo concernientea los “Aspectos Éticos
de la Investigación en Seres Humanos”.

9.- Resultados
Se incluyeron en el estudio, el total del universo 52 medicos que se encontraban
laborando en el servicio de urgencias adulto, ambos Generos. Se estudió La
Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos del Médico
Residente Del Servicio De Urgencias Adultos dentro de las instalaciones del
Hospital General de Zona Número 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Tuxtla Gutiérrez Chiapas, en un periodo de 6 meses a partir de agosto 2015
diciembre 2015, para la informacion de sus antecedentes se entrevisto a través de
un cuestionario, se analizó detalladamente la información, verificando que todos
los datos fueran recabados con precisión en su conjunto; presentándose a través
de cuadros y gráficos.
Gráfico No 1.Genero por especialidad Médica
FUENTE: FUENTE: Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos En El Médico Residente Del Servicio De
Urgencias Adulto Del Hospital General DE Zona No 2 DEL IMSS.
Grafico N: 1 Dentro de las características sociodemográficas del estudio sobre
Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos En El Médico
Residente Del Servicio De Urgencias Adultos se identificó que del total de 52
médicos de 31 a 40 años de edad en sus diferentes categorías, el Género obtuvo
29

una media X‾ 1.77, destacando el género femenino, con 40 (76.9%) seguido del
género masculino con 12 (22.2%).
Grafico N 2.- Edad y Grado de especialidad

FUENTE: FUENTE: Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos En El Médico Residente Del Servicio De
Urgencias Adulto Del Hospital General DE Zona No 2 DEL IMSS.

Grafico N 2.- Dentro del estudio sobre Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos
Coronarios Agudos En El Médico Residente Del Servicio De Urgencias Adultos, se
identificó que del total de 52 médicos, la edad obtuvo una media de X‾ 1.98,
prevaleciendo la edad de 31 a 40 años de edad en sus distintas categorías, con un
total de 51 (98.1%) seguido de la edad de 25 a 30 años con 1(1.9%).

Grafico N.3- Grado de especialidad del Médico Familiar
FUENTE: Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos En El Médico Residente Del Servicio De Urgencias
Adulto Del Hospital General DE Zona No 2 DEL IMSS.

Grafico No 3.- Dentro del estudio sobre Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos
Coronarios Agudos En El Médico Residente Del Servicio De Urgencias Adultos, se
identificó que del total de 52 médicos, siendo de única especialidad de medicina
familiar del Médico, sobresaliendo el 1er grado con 18 médicos (34.6%) seguido
del R2 17 (32.7%) R3 17 (32.7%) obteniendo una media de X‾ 1.98.

Grafico N 4.- Antigüedad por especialidad Médica

FUENTE: Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos En El Médico Residente Del Servicio De Urgencias
Adulto Del Hospital General DE Zona No 2 DEL IMSS.

Grafico N 4.- dentro del estudio sobre Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos
Coronarios Agudos En El Médico Residente Del Servicio De Urgencias Adultos, se
identificó que del total de 52 médicos, con antigüedad de 0 a 5 años, 45 (82.5%)
18 R1(34.6%), 17 R2(32.6%), 10 R3(19.2%) seguido de 6 a 10 años, 7 médicos
(13.4%), obteniendo una media de X‾ 1.13.

TABLA No.1 NIVEL DE APTITUD POR GRADO ACADEMICO

FUENTE: Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos En El Médico Residente Del Servicio De Urgencias Adulto Del Hospital General DE Zona
No 2 DEL IMSS.
Tabla No 1.- Dentro del estudio sobre Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos
Coronarios Agudos En El Médico Residente de medicina Familiar Del Servicio De
Urgencias Adultos, se identificó que del total de 52 médicos, resaltando 17
(32.6%)Residentes de 3er grado, mostraron tener mejor aptitud 6/52(11.5%) con un nivel
intermedio y 11/52 (21.1%) de nivel alto. Seguido de los R1 10/52 (19.2%) obtuvieron un
nivel intermedio y 3(5.7%) de ellos con un nivel alto, y por último los R2 6/52(11.5%) con
una aptitud intermedia, y 3/52(5.7%) de ellos con un nivel de aptitud alta. Lo cual cabe
resaltar que el grado con mejor aptitud fueron los Residentes de 3er grado.
ESPECIALIDAD N CALIFICACION NIVEL DE CONOCIMIENTO
Médico en medicina de Familiar
R1

2
1
2
T=5

2
3
1
2
2

T=10

1
1
1
T=3

3,8
3.2
2.9

5.8
5.5
5.2
5.0
5.2

7.9
7.0
6.7
NIVEL BAJO

INTERMEDIO

ALTO

Médico en Medicina familiar
R2

1
2
1
1
3

T= 8

2
2
2
T= 6

1
1
1
T=3
3.2
2.9
2.6
3.2
2.0

6.1
5.2
5.0

7.9
8.2
7.3

NIVEL BAJO

INTERMEDIO

ALTO

Médico en Medicina de Familiar
R3

2
2
2

T= 6

1
2
2
2
2
2

T=11

5.2
5.2
5.0

8.2
7.9
7.3
7.0
6.7
6.4

INTERMEDIO

ALTO

TABLA No 2.- NIVEL DE APTITUD POR GRADO DE ESPECIALIDAD

FUENTE: Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos En El Médico Residente Del Servicio De Urgencias Adulto Del Hospital
General DE Zona No 2 DEL IMSS.
Tabla N2.- Dentro del estudio sobre Aptitud Clínica En Síndromes Isquémicos
Coronarios Agudos En El Médico Residente de medicina Familiar Del Servicio De
Urgencias Adultos, se identificó que de los 52 médicos estudiados,17/52
(32.6%)Residentes de 3er grado, mostraron tener mejor aptitud 6/52(11.5%) con
un nivel intermedio y 11/52 (21.1%) de nivel alto. En segundo R1 10/52 (19.2%)
obtuvieron un nivel intermedio y 3(5.7%) de ellos con un nivel alto, y por último los
R2 6/52(11.5%) con una aptitud intermedia, y 3/52(5.7%) de ellos con un nivel de
aptitud alta, es importante hacer énfasis que 8/52 Médicos de 2do grado
presentaron un nivel Bajo que los R1, Y R3.

MEDICOS
FAMILIARES
POR
GRADO
DE
ESPECIALIDAD

PUNTAJE

R1
5

NIVEL
BAJO
DE
7
A
13
PUNTOS

NIVEL
INTERMEDIO
DE
14
A
21
PUNTOS

NIVEL
ALTO
DE
22
A
28
PUNTOS

NIVEL
BAJO
DE
7
A
13
PUNTOS

NIVEL
INTERMEDIO
DE
14
A
21
PUNTOS

NIVEL
ALTO
DE
22
A
28
PUNTOS

NIVEL
INTERMEDIO
DE
14
A
21
PUNTOS

NIVEL
ALTO
DE
22
A
28
PUNTOS

10.- Discusion de Resultados
Estudio realizado de 52 Medicos que se encontraban laborando de diferentes
categorias, en el servicio de urgencias de ambos Generos. Se estudió, la Aptitud
Clínica En Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos En El Médico Residente de
medicina Familiar Del Servicio De Urgencias Adultos, del HGZN. 2 IMSS. Tuxtla
Gutiérrez Chiapas, para recabar la informacion de sus antecedentes se llevó
acabo a través de un cuestionario por medio de una entrevista, presentándose
gráficos y tablas. En el grafico N 1.- Dentro de las características
sociodemográficas personal Médico estudiado el (40%) fué de género femenino,
en el grafico N 2.- Mostrando la edad que preponderó en los médicos residentes
de medicina Familiar la edad de 31 a 40 años, y en el grafico 3.- Nos ilustra el
grado de especialidad en curso, siendo únicaespecialidad en Medicina Familiar,
sobresaliendo el 1er grado con 18 médicos (34.6%) seguido del R2 17 (32.7%)
R3 17 (32.7%). En el grafico 4.- Presentando la antigüedad del médico Residente
de 0 a 5 años, 45/52 (82.5%) 18 son R1 (34.6%), 17 R2 (32.6%), 10 R3 (19.2%)
seguido de 6 a 10 años, 7 médicos Residentes de 3er grado (13.4%).
Se Demostró en el grafico 5.- (32.6%) Residentes de 3er grado, mostraron tener
mejor aptitud 6/52(11.5%) con un nivel intermedio y 11/52 (21.1%) de nivel alto.
Seguido de los R1 10/18 (19.2%) obtuvieron un nivel intermedio y 3(5.7%) de ellos
con un nivel alto, resaltando que los R2, 6 /17 obtuvieron nivel de aptitud
intermedia, en minoría de 3, (5.7%) presentaron una aptitud alta, por otra parte es
importante hacer énfasis que 8/17(15.3%) Médicos de 2do grado presentaron un
nivel Bajo que los R1, Y R3. Lo cual cabe resaltar que el grado con mayor aptitud,
por nivel intermedio y alto fueron los Residentes de 3er grado. Se puede apreciar
que aun estando los médicos en contacto con las situaciones al desarrollar su
práctica profesional, no es tan resaltable la aptitud clínica encontrada por los
médicos residentes Familiares. El Medico necesita estar en constante preparación
y evaluar sus procedimientos dentro del área clínica, este servicio de urgencias
requiere de conocimientos, aptitudes y destrezas en su actuación, por lo cual
35

necesita conocer los protocolos a seguir en pacientes que requieren de una
aptitud clínica, como son en los síndromes isquémicos coronarios. Esta
evaluación, al ser realizada de forma eficaz, facilita la pronta recuperación del
paciente, y salvar la vida misma.

11.- Conclusiones

En la presente investigación se concluye, que en la Aptitud Clínica En Síndromes
Isquémicos Coronarios Agudos En El Médico Residente de medicina Familiar Del
Servicio De Urgencias Adultos, sus variables sociodemográficas del estudio se
encontró como predominio al género femenino, de la edad de 31 a 40 años, se
identificó que de los 52 médicos estudiados,17/52 (32.6%)Residentes de 3er
grado, mostraron tener mejor aptitud 6/52(11.5%) con un nivel intermedio y 11/52
(21.1%) de nivel alto. Se puede observar que la residencia de medicina familiar no
alcanza a desarrollar en los alumnos un nivel de reflexión y crítica donde permita
al alumno en formación, enfrentarse a las situaciones reales de un análisis integral
de la familia.

12.- Sugerencias

Todo el equipo de salud, principalmente médicos en su preparación de una
especialidad debe tener conocimiento, habilidades o aptitudes clínicas, para
facilitar el desarrollo de dicho protocolo en la atención del paciente con síndromes
coronarios. La aptitud clínica desarrollada durante la versión presencial así como
semi presencial de la residencia de medicina familiar, es de un nivel intermedio.
Sería conveniente desarrollar alternativa de la educación con un miramiento
participativo donde mejore el proceso educativo de estos integrantes del equipo
de salud.
Para mejorar el cumplimiento del mismo es importante:
• La educación continua al personal médico Residente en formación que rota
en el servicio de urgencias adultos.
• Realizar talleres sobre temas más complicados donde se requieren
habilidades y destrezas ante una urgencia, y evitar así errores en cuanto la
atención del paciente facilitando una atención de calidad. Ya que la
responsabilidad en el manejo de los síndromes isquémicos coronarios
agudos son del médico.

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ANEXO No. 1

Apartado 1.- Datos de identificación y Caracterización sociodemográfica.

APTITUD CLINICA DE MEDICOS RESIDENTES EN LOS SINDROMES CORONARIOS”
1.- Género
Masculino----------------------- Femenino-----------------

2.- Edad
1.- 25ª 30años-----------------2.- 31 a 40--------------- 3.- 41 a 50________ 4.- 51 Y MAS_____

3.- Especialidad o grado académico

1.- Médico Residente de Medicina Familiar

4.- Residente
1.- R1_________- R2___________ R3_______________

5.- Antigüedad

1.- 0 A 5 Años-------------- 2.- 6 a 10---------- 3.-11 a 15---------- 4.-16 a 20---------- 5.- 21 25---------

Anexo 2

Aptitud Clínica En SICA En Médicos Residentes del Servicio de Urgencias

Instruccciones: A continuación encontrara dos casos clínicos reales los cuales
fueron abreviados. Al terminar la descripción de cada caso clínico aparece un
listado de preguntas el cual consta de 28 Items. El cual puede contestar cada
enunciado con:

(V) VERDADERO: si usted considera que el enunciado se encuentra dentro de lo
correcto según sus criterios y experiencia con respecto al caso clínico.
(F) FALSO: si usted considera que el enunciado no se encuentra dentro de lo
correcto según sus criterios y experiencia respecto al caso clínico.
(NS) NO SE: en caso de que ignore o no puede decir si el enunciado es verdadero
o falso.

Lea cuidadosamente los casos clínicos los cuales cuentan con la información
necesaria para contestar cada ITEM.

1.- una respuesta correcta: verdadera o falsa, le suma un punto.
2.- una respuesta incorrecta: verdadera o falsa, le resta un punto.
3.- una respuesta no se: no le suma ni le resta puntos.
4.- un enunciado no respondido: le resta un punto.

Los resultados no influyen en las calificaciones en los programas de
residencia médica solo y exclusivamente valora su actitud clínica frente
alguna circunstancia clínica.

CASO 1

Masculino de 67 años con ocupación campesino y antecedente de infarto al
Miocardio por vía materna. Tabaquismo positivo índice tabáquico 20, ingesta
ocasional de bebidas alcohólicas.
Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años sin tratamiento farmacológico
actualmente. Inicia hace 60 días con la presencia de dolor en cara anterior de
hemitorax izquierdo tipo opresivo con irradiación cara antero lateral de cuello
izquierdo con una intensidad de 6/10 en escala subjetiva de dolor, una duración de
20 minutos, acompañado de disnea, diaforesis, el cual no se relaciona con la
actividad física disminuye con el reposo absoluto, a partir de hace 20 días se
incrementa en frecuencia y no en intensidad, Ha requerido manejo en múltiples
ocasiones en el servicio de urgencias y ha sido hospitalizado, así mismo ha sido
atendido por médicos particulares con manejo a
base, ASA, Verapamilo. A la exploración física tórax simétrico sin alteraciones en
el estado de la superficie, no fremitos, movimientos de amplexión y amplexación
disminuidos y disminución en la transmisión del murmullo vesicular, RsCs
rítmicos,S2, S3.
Sus parámetros de laboratorio son: Hb 14.7 g, Hto 50%, leucocitos 7,200,
linfocitos 26%, neutrófilos 69% y eosinofilos 5%. Glucosa 193 mg/dL, creatinina
0.8 y urea 27.6 mg/dL. Cpk 190, Mb 15, Trponina I menor .05 Mioglobina menor
.05, BNP menor a 500. El examen radiográfico de tórax postero anterior presenta
cardiomegalia a expensas de ventrículo derecho, botón aórtico prominente.
Aumento del cono de la pulmonar y aumento de la trama vascular. ICP
diagnostico: DA con flujo lento, resto sin alteraciones. FEVI 45%. EKG 12
derivaciones ritmo regular, PR .16 seg, QRS .16 seg, eje QRS -15, V1 y V2 Q s,
V5 V6 R empastada y T negativa.

En la evaluación de factores de riesgo se considera importante para el caso actual
___1 El antecedente familiar de Infarto al miocardio puede relacionarse con el
diagnóstico de base del sujeto.
___2 El antecedente de DM se relaciona con el diagnóstico actual.
___3El índice tabáquico se relaciona como factor riesgo cardiovascular para el
presente caso.
___ 4Las características del dolor orientan hacía un diagnóstico de tipo Infarto al
miocardio.
44

___5 Los cuadros recurrentes de dolor torácico y sus características clínicas así
como paraclínicos nos hacen pensar en un caso de SICA.
___6 El manejo con calcio antagonista no dihidropirinidicos aplicado por colegas
médicos es adecuado.
___7 La realización de una prueba de esfuerzo permitirá establecer el diagnostico
de SICA en este caso.
___8 La severidad o gravedad del caso se puede establecer con la realización de
una prueba de esfuerzo
___9 La FEVI en este caso será útil para estratificar la severidad del caso.
___10 Se recomienda el uso de pruebas medicina nuclear.
___ 11El diagnóstico en este caso es SICA tipo angina inestable de Prinzmetal.
___12 Se puede establecer de acuerdo a la descripción electrocardiográfica el
diagnóstico de BRDHH.
___13 En caso de que existiera una FEVI >60% se establecería el diagnóstico
SICA.
___14 El tratamiento para este caso se debe establecer para largo plazo
___15 El uso de nitritos e IECAS es el tratamiento ideal.
___ 16 El uso de calcio antagonistas, nitritos es el tratamiento para este caso.
___ 17 Se requiere en este caso dentro del tratamiento protocolizar para nuevo
ICP y pruebas de medicina nuclear.

CASO 2

Paciente de sexo masculino, de 51 años de edad, con antecedentes de exposición
a biomasa durante 30 años 5 hrs diarias, HAS y DM 10 años de evolución,
actualmente en tratamiento farmacológico Enalapril 10 mgrs cada 12 hrs ,
Metformina 850 mgrs cada 8 hrs. Inicia su padecimiento actual el día de hoy 40
minutos previos a su ingreso con la presencia de dolor abdominal tipo opresivo en
epigastrio con una intensidad 9/ 10 escala subjetiva de dolor, con una duración de
mas de 30 minutos, ACME 5 minutos con irradiación a tórax cara anterior
acompañado de nauseas llegando al vomito en 1 ocasión contenido gástrico,
refiere descarga adrenérgica.Al examen físico, signologia vital; Frecuencia
Cardiaca 60 LPM, FR 24 RPM, Tensión Arterial 80/50 mmhgr, Temperatura 35 C,
paciente consciente signo de Levin positivo, palidez de tegumentos mucosa oral
secas, cuello cilíndrico con ingurgitación yugular GII, Torax en tonel CsPs con
murmullo vesicular no se auscultan estertores, RsCs rítmicos disminuidos en
frecuencia conS3. Abdomen integro sin alteraciones, extremidades con presencia
de pulso periférico paradójico, llenado capilar 4 seg.
Radiografía Antero posterior de Tórax cardiomegalia expensas de ventrículo
izquierdo, botón aórtico calcificado, ángulos costofrenico y cardiofrenico sin dato
de derrame, parénquima pulmonar sin datos de imágenes o patrón acinar anormal.
EKG 12 derivaciones ritmo regular, PR .16 seg, QRS .12 seg, eje QRS positivo 90
grados, Rs en DI AVL así como desnivel negativo del segmento ST . 3mV en AVL,
qR en DII DII AVF , desnivel positivo del segmento ST de .5 Mv y ondas T
negativas primarias en DIII y AVF, desnivel negativo del segmento ST en V1 y V2.

__18El antecedente de exposición a Biomasa se considera como factor de riesgo
para el siguiente caso.
___19 La presencia de Hipertensión arterial se considera como factor de riesgo
mayor para este caso.
_____20Según las manifestaciones clínicas nos orientan hacia un SICA tipo
angina Inestable.
_____21De acuerdo a la exploración física nos orienta hacia una patología de tipo
no cardiológico.
____22 De acuerdo a sus manifestaciones clínicas el paciente cursa con un SICA
tipo Infarto al miocardio en evolución.
46

_____23 Según sus EKG y cuadro clínico el paciente cursa con SICA tipo infarto
al miocardio cara postero inferior, con extensión clínicamente a ventrículo derecho.
_____24 De acuerdo a sus características clínicas y electrocardiográficas se
recomienda realizar prueba con nitritos.
_____25La realización de ICP es el tratamiento de primera elección e indicado en
este paciente.

_____26La realización de terapia de re perfusión farmacológica es el indicado en
este paciente
_____27El uso soluciones parenterales tipo cristaloides a requerimientos altos es
el indicado para dicho caso.
_____28Se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios inhibidores de
tromboxano A2,
tienopiridinas, Heparina de bajo peso molecular, sin nitritos ni beta bloqueador
como tratamiento inicial.
_____29Se inicia tratamiento inicial con el uso de antiagregantes plaquetarios
inhibidores de tromboxano A2, tienopiridinas, Heparina de bajo peso molecular,
nitritos y beta bloqueador dosis bajas.
---------30Se recomienda agregar al tratamiento esteroide por vía sistémica para
disminuir la respuesta inflamatoria.
----------31Se debe realizar una prueba de esfuerzo tipo bruce para categorizar la
severidad del SICA.
______32La Indicación para iniciar tratamiento de reperfusion farmacológica o
mecánica es posterior a 12 hrs de haber iniciado el cuadro clínico por riesgo de
sangrado.
______33El uso de espironolactona en este caso disminuye la mortalidad.
______34 El realizar una terapia de reperfusión farmacológica o ICP en este caso,
de acuerdo a los estudios no se ha demostrado beneficio de un tratamiento sobre
el otro

ANEXO 3

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS EN APTITUD CLINICA DE
MEDICOS RESIDENTES EN LOS SINDROMES CORONARIOS”

Folio No
Apartado No 1.- Identificación y Caracterización socio demográfica

APTITUD CLINICA DE MEDICOS RESIDENTES EN LOS SINDROMES CORONARIOS”
1.- Género
Masculino----------------------- Femenino-----------------

2.- Edad
1.- 25ª 30años-----------------2.- 31 a 40--------------- 3.- 41 a 50________ 4.- 51 Y MAS_____

3.- Turno de trabajo

Matutino---------- Vespertino------------- Nocturno------------- Jornada Acumulada----------

4.- Especialidad o grado académico

1.-Medico Residente de Medicina Familiar

5.- Residente
1.- R1_________- R2___________ R3_______________

6.- Antigüedad

1.- 0 A 5 Años-------------- 2.- 6 a 10---------- 3.-11 a 15---------- 4.-16 a 20---------- 5.- 21 25-------

Apartado 2.-

APTITUD CLINICA DE MEDICOS RESIDENTES EN LOS SINDROMES CORONARIOS”
Al terminar la descripción de cada caso clínico aparece un listado de preguntas que
consta de 34 Ítems. Midiendo la aptitud del médico residente en 7 apartados El cual
puede contestar cada enunciado con: (1).- FALSO, (2).- VERDADERO, (3).- NO SE.

1.-muy bajo o-6
2.- bajo 7-13
3.-intermedio 14-21

4.-alto 22-28

5.-muy alto 29-34

1.- Reconocimiento de factores de riesgo, que considera importante para el caso
actual (5 ítems).
FALSO VERDADERO NO SE
1 2 3
A).- El antecedente familiar
de Infarto al miocardio
puede relacionarse con el
diagnóstico de base del
sujeto.

B).- El antecedente de DM
se relaciona con el
diagnóstico actual.

C).- El índice tabáquico se
relaciona como factor riesgo
cardiovascular para el
presente caso.

D).- Las características del
dolor orientan hacía un
diagnóstico de tipo Infarto al
miocardio.

E).- Los cuadros recurrentes
de dolor torácico y sus
características clínicas así
como paraclínicos nos
hacen pensar en un caso de
SICA.

2.- Implementación diagnostica

FALSO VERDADERO NO SE
1 2 3
A).- El manejo con calcio
antagonista no
dihidropirinidicos aplicado
por colegas médicos es
adecuado.

B).- La realización de una
prueba de esfuerzo
permitirá establecer el
diagnostico de SICA en este
caso.

C).- La severidad o
gravedad del caso se puede
establecer con la realización
de una prueba de esfuerzo

D).- La FEVI en este caso
será útil para estratificar la
severidad del caso.

E).- Se recomienda el uso
de pruebas medicina
nuclear.

F).- El diagnóstico en este
caso es SICA tipo angina
inestable de Prinzmetal.

G).- Se puede establecer de
acuerdo a la descripción
electrocardiográfica el
diagnóstico de BRDHH.

H).- En caso de que
existiera una FEVI >60% se
establecería el diagnóstico
SICA.

3.- Evaluación clínica:

1 2 3
A).- El tratamiento para este
caso se debe establecer
para largo plazo

B).- El uso de nitritos e
IECAS es el tratamiento
ideal.

C).- ___ El uso de calcio
antagonistas, nitritos es el

tratamiento para este caso.

4.- Critica a las acciones efectuadas:

1 2 3
A).- Se requiere en este
caso dentro del tratamiento
protocolizar para nuevo ICP
y pruebas de medicina
nuclear.

B).- El antecedente de
exposición a Biomasa se
considera como factor de
riesgo para el siguiente
caso.

5.- Terapéutica:

1 2 3
A).- La presencia de
Hipertensión arterial se
considera como factor de
riesgo mayor para este
caso.

B).- Según las
manifestaciones clínicas
nos orientan hacia un SICA
tipo angina Inestable.

C).- De acuerdo a la
exploración física nos
orienta hacia una patología
de tipo no cardiológico.

D).- De acuerdo a sus
manifestaciones clínicas el
paciente cursa con un SICA
tipo Infarto al miocardio en
evolución.

E).- Según sus EKG y
cuadro clínico el paciente
cursa con SICA tipo infarto
al miocardio cara postero
inferior, con extensión
clínicamente a ventrículo
derecho.

F).-. De acuerdo a sus
características clínicas y
electrocardiográficas se
recomienda realizar prueba
con nitritos.

6.- Omisión con consecuencias Nocivas (Iatrogénica):

1 2 3
A).- La realización de ICP
es el tratamiento de primera
elección e indicado en este
paciente.

B).- La realización de
terapia de re perfusión
farmacológica es el indicadoen este paciente

C).-. El uso soluciones
parenterales tipo
cristaloides a
requerimientos altos es el
indicado para dicho caso.

7.- Comisión con efectos nocivos (iatrogénica)

FALSO VERDADERO NO SE
1 2 3
A).- Se recomienda el uso de
antiagregantes plaquetarios
inhibidores de tromboxano A2,
tienopiridinas, Heparina de bajo peso
molecular, sin nitritos ni beta
bloqueador como tratamiento inicial.

B).- Se inicia tratamiento inicial con
el uso de antiagregantes
plaquetarios inhibidores de
tromboxano A2, tienopiridinas,
Heparina de bajo peso molecular,
nitritos y beta bloqueador dosis
bajas.

C).- Se recomienda agregar al
tratamiento esteroide por vía
sistémica para disminuir la respuesta
inflamatoria.

D).- Se debe realizar una prueba de
esfuerzo tipo bruce para categorizar
la severidad del SICA.

E).- La Indicación para iniciar
tratamiento de reperfusion
farmacológica o mecánica es
posterior a 12 hrs de haber iniciado
el cuadro clínico por riesgo de
sangrado.

F).-El uso de espironolactona en
este caso disminuye la mortalidad

G).- El realizar una terapia de
reperfusión farmacológica o ICP en
este caso, de acuerdo a los estudios
no se ha demostrado beneficio de un
tratamiento sobre el otro

APTITUD DEL MEDICO RESIDENTE EN SINDROMES CORONARIOS
VALORACION PUNTAJE
Muy alto 29-34
alto 22- 28
intermedio 14-21
bajo 7-13
Muy bajo 0-6

Anexo 4

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN
Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE
INVESTIGACIÓN EN SALUD

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN

Nombre del estudio:

APTITUD CLINICA DE MEDICOS RESIDENTES EN LOS SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS

Patrocinador externo (si aplica): No
Lugar y fecha: Hospital General de zona N2 IMSS de Tuxtla Gutiérrez Chiapas.
Número de registro:
Justificación y objetivo del estudio: El proceso de evaluación de las competencias es un elemento de vital importancia para el perfeccionamiento continuo del
personal de salud; por ello, el presente trabajo, pretende evaluar la Aptitud Clínica de Médicos residentes, en Síndromes
Coronarios Agudos en el servicio de urgencias, en la atención a la familia, área de acción de estos profesionales de la
salud.
Procedimientos: Cuestionario directo a Médicos Residentes en el servicio de urgencias del IMSS Hospital General de Zona N2 T
Posibles riesgos y molestias: Ninguno
Posibles beneficios que recibirá al
participar en el estudio:

Información sobre resultados y
alternativas de tratamiento:
Si al término de la investigación
Participación o retiro: Opcional
Privacidad y confidencialidad: Si
En caso de colección de material biológico (si aplica):
No autoriza que se tome la muestra.
Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio.
Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros.
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica): No
Beneficios al término del estudio: Si

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:
Investigador
Responsable:
DR: CRISTHIAN DE JESUS SANCHEZ SELVAS
Colaboradores: DR: José Ramiro Cortés Pon

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida
Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo
electrónico: comision.etica@imss.gob.mx

Nombre y firma del sujeto

Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

Testigo 1

Nombre, dirección, relación y firma

Testigo 2

Nombre, dirección, relación y firma

Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir información
relevante del estudio

Clave: 2810-009-013
Portada
Índice
Resumen
Introducción
Antecedentes
Planteamiento del Problema
Justificación
Objetivos Hipótesis
Resultados
Discusión de Resultados
Conclusiones
Sugerencias
Bibliografía
Anexos