Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ARCO EXTRAORAL Y SU USO ORTOPÉDICO PARA CORREGIR MALOCLUSIONES DE CLASE II Y SU MODIFICACIÓN PARA CORREGIR CLASE III EN PACIENTES INFANTILES. QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE C I R U J A N A D E N T I S T A P R E S E N T A: ZITLALLI LÓPEZ RUIZ TUTORA: Esp. MA. MAGDALENA VARGAS PÉREZ Cd. Mx. 2019 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 Les agradezco infinitamente a mis padres Manuel López Medina y Santa Inocencia Ruíz Dolores, por brindarme todas las herramientas para que lograra mis metas, por todo su apoyo y amor. No hubiera podido escoger mejores padres. Yo sé que mi padre estaría orgulloso de mí, así como mi madre lo está. No existen palabras suficientes para agradecerles todo lo que han hecho por mí. Ellos son mi ejemplo a seguir, son las mejores personas que conozco, espero ser tan buena persona y tan exitosa como ellos. A mi abuela Edith Dolores Ríos que siempre me ha cuidado desde pequeña, brindado su amor, apoyo, paciencia y confianza. A mi hermano Tonatiuh Manuel López Ruiz, que siempre me brinda su apoyo cuando lo necesito. A mis familiares que me han brindado su cariño, apoyo y confianza. A mis queridos amigos, que han estado apoyándome a lo largo de mi vida no solo académicamente si no han estado conmigo en los momentos más difíciles de mi vida, especialmente a Samantha, Frances, Mayté y Marcos. A mi tutora Esp. Ma. Magdalena Vargas Pérez, por brindarme su apoyo, paciencia, tiempo, dedicación y sus conocimientos durante la licenciatura y a lo largo de esta tesina. Por último, pero no menos importante le agradezco infinitamente a mi gran casa de estudios UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO, que me brindo las mejores herramientas y a los mejores profesores a lo largo de mi carrera. 3 ÍNDICE INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 4 OBJETIVO ................................................................................................. 6 CAPÍTULO 1 ETIOLOGÍA DE LAS MALOCLUSIONES .......................... 7 1.1 Factores generales .............................................................................. 7 1.2 Factores locales ................................................................................. 15 CAPÍTULO 2 DIAGNÓSTICO ................................................................. 20 CAPÍTULO 3 DEFINICIÓN DE MALOCLUSIONES ................................ 35 3.1 Maloclusión clase I ............................................................................. 35 3.2 Maloclusión clase II ............................................................................ 36 3.3 Maloclusión clase III ........................................................................... 37 CAPÍTULO 4 ARCO EXTRAORAL ......................................................... 39 4.1 Definición del arco extraoral ............................................................... 39 4.2 Historia del arco extraoral .................................................................. 40 4.3 Componentes del arco extraoral ........................................................ 41 4.4 Tipos de tracción ................................................................................ 44 4.4.1 Tracción baja ........................................................................... 47 4.4.2 Tracción alta ............................................................................ 52 4.4.3 Tracción combinada ................................................................ 54 4.4.4 Consideraciones para las tracciones .................................... 55 4.5 Arco extraoral mandibular para corregir maloclusiones clase III ........ 61 CONCLUSIÓN ......................................................................................... 64 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 65 4 INTRODUCCIÓN La prevalencia de maloclusiones es elevada, pues dos tercios de la población tienen algún grado de alteración oclusal. Solamente un tercio de la población puede considerarse con oclusión ideal. La maloclusi. n se define como una oclusión anormal, en la cual los dientes no están en una posición adecuada en relación con los dientes adyacentes del mismo maxilar, o con los dientes opuestos cuando los maxilares están en cierre. Los principales factores etiológicos para desarrollar maloclusiones se asocian a aspectos genéticos, ambientales, hábitos orales o una combinación de estos. Si bien existen diferentes tipos de maloclusión, estás se pueden clasificar en dentales y esqueléticas. Dentro de las dentales, se encuentra la Clase I que se clasifica según los doctores Dewey y Anderson en 5 tipos los cuales son: -Clase I tipo 0: Oclusión normal. -Clase I tipo 1: Diastemas anteriores o apiñamiento dental. -Clase I tipo 2: protrusión de dientes anteriores. -Clase I tipo 3: Mordida cruzada anterior. -Clase I tipo 4 Mordida cruzada posterior. -Clase I tipo 5: Migración mesial del primer molar permanente por pérdida prematura de los dientes de la primera dentición. La clase II, la clasifica el doctor Angle caracteriza por presentar una relación molar inferior distal con respecto al molar superior, y en la cual existen 2 tipos, en función de la relación incisiva; los cuales son: clase II división 1, caracterizada por vestibularización de todos los incisivos superiores y clase II división 2 con incisivos centrales superiores que se encuentran hacia palatino e incisivos laterales con dirección hacia vestibular. Por último, se encuentra la clase III del doctor Angle, se caracteriza por presentar una relación molar inferior mesial con respecto al molar superior. 5 Las maloclusiones de Clase II esqueléticas, se pueden identificar porque el maxilar superior se encuentra en una posición anterior con respecto al maxilar inferior. La maloclusión clase III esquelética está caracterizada por que la mandíbula se encuentra en una posición posterior al maxilar. Existen tres alternativas para el tratamiento en la maloclusiónes, en el primero se utiliza ortopedia, el segundo camuflaje con ortodoncia y el tercero someter al paciente a cirugía ortognática. La decisión depende de las características presentes: la edad del paciente, si el paciente presenta dentición mixta o dentición permanente temprana y si en el diagnóstico se detecta una maloclusión esquelética o dental. En caso de que existan mal oclusiónes, el tratamiento deberá́ iniciarse tan pronto como sea posible y de esta forma redirigir el crecimiento maxilar o mandibular según sea el caso. El tratamiento ortopédico puede realizarse con aparatos funcionales, removibles o fijos; pero su función de la mayoría es estimular el crecimiento maxilar o mandibular según sea el caso. El efecto ortopédico del arco extraoral es una opción para el manejo de maloclusiones. 6 OBJETIVO Analizar el uso, características e indicacionesdel arco extraoral como aparato ortopédico para la corrección temprana de maloclusiones clase II y III. 7 CAPÍTULO 1 ETIOLOGÍA DE LAS MALOCLUSIONES Graber clasifico los factores etiológicos de las maloclusiones de la siguiente manera (Tabla 1).1 1.1 FACTORES GENERALES HERENCIA. Los hijos heredan caracteres de cada uno de sus padres; existiendo ciertas características raciales y familiares que tienden a recurrir. Estos factores y atributos, pueden ser modificados por el ambiente prenatal, posnatal, entidades físicas, presiones, hábitos anormales, trastornos nutricionales y fenómenos idiopáticos. Tabla 1 Etiología de las maloclusiones. Factores generales: Factores locales: • Herencia. • Defectos congénitos. • Medio ambiente. • Ambiente metabólico predisponente y enfermedades. • Problemas nutricionales. • Hábitos de presión anormales y alteraciones funcionales. • Postura. • Trauma y accidentes. • Anomalías de número de dientes. • Anomalías en el tamaño de los dientes. • Anomalías en la forma de los dientes. • Frenillo labial anormal. • Pérdida prematura de dientes. • Retención prolongada y erupción tardía de los dientes. • Vía de brote anormal. • Anquilosis. • Caries dental. • Restauraciones dentales inadecuadas. 8 Como el hijo es producto de padres de herencia diferente, debemos reconocer la herencia de ambas fuentes, esto significa que existe la posibilidad de recibir una característica hereditaria de cada padre o una combinación de estas de ambos padres para poder producir una ya completamente modificada. El producto final puede ser o no armonioso. Puede heredar tamaño y forma de los dientes, tamaño de los maxilares, relación y configuración muscular de los tejidos blandos del padre o de la madre. Pero también es posible que herede el tamaño y forma de los dientes de un padre y el tamaño y forma de los maxilares del otro. Los tejidos blandos pueden parecerse o no a los maternos o paternos. Las características dentales y faciales, muestran influencia racial. En los grupos raciales puros la maloclusión casi no existe. Donde ha habido mezcla de razas la frecuencia de las discrepancias en el tamaño de los maxilares y los trastornos oclusales son significativamente mayores.1 DEFECTOS CONGÉNITOS. Los defectos congénitos o de desarrollo generalmente poseen fuerte relación genética. Esto es más cierto en algunas afecciones que en otras. Los defectos congénitos como labio y paladar hendidos, juntos o separados, se encuentran entre las anomalías congénitas más frecuentes en el hombre. Aunque el labio y paladar hendido es el efecto congénito más frecuente que interesa al dentista por su capacidad de provocar maloclusión. Problemas tales como parálisis cerebral, tortícolis, disostosis cleidocraneal, sífilis congénita etc.; provocan anomalías dentales.1 MEDIO AMBIENTE. El medio ambiente externo e interno, contribuyen en gran forma al resultado final del recién nacido. Se divide en influencia del medio ambiente prenatal e influencia del medio ambiente post natal. 9 INFLUENCIA DEL MEDIO AMBIENTE PRENATAL: La dieta materna, el metabolismo, consumo de drogas, tabaco, trauma, algunas enfermedades como la rubéola, sífilis o varicela, así como los medicamentos tomados durante el embarazo, pueden causar anomalías congénitas importantes incluyendo mal oclusiones. La postura fetal anormal y los fibromas maternos han causado asimetrías marcadas del cráneo o de la cara que son vistas al nacimiento, pero después del primer año de la vida la mayor parte desaparecen.1,2 INFLUENCIA DEL MEDIO AMBIENTE POSTNATAL: En la influencia del medio ambiente postnatal las maloclusiones son el resultado de las lesiones durante el nacimiento. La plasticidad de las estructuras es tal que cualquier lesión es temporal, salvo en raros casos. Aunque es posible lesionar al niño en el momento de nacer con un fórceps, esto no suele ocurrir. La maloclusión se encuentra frecuentemente asociada con la parálisis cerebral, que generalmente se atribuye a una lesión durante el nacimiento. Dependiendo del daño causado, pueden presentar maloclusiones dentarias extrañas atípicas al perder el equilibrio muscular normal. Las caídas que provocan fractura condilar pueden provocar asimetría facial marcada.1,2 AMBIENTE METABÓLICO PREDISPONENTE Y ENFERMEDADES. La discusión sobre el efecto del clima metabólico en la maloclusión deberá tratar primordialmente de aquellas enfermedades que alteran ese estado. Se sabe que las fiebres exantemáticas pueden alterar el itinerario del desarrollo, y que con frecuencia dejan marcas permanentes en las superficies dentarias. Las endocrinopatías como los trastornos de la hipófisis, tiroides y paratiroides alteran el crecimiento y desarrollo. Como el mantenimiento de un ritmo metabólico normal es indispensable para el crecimiento y desarrollo normales, deberá realizarse todo lo posible para eliminar la entidad patológica causante de las alteraciones. Las enfermedades con disfunción muscular, como distrofia muscular y parálisis 10 cerebral, también pueden ejercer efectos deformantes característicos en las arcadas dentarias.1,2 PROBLEMAS NUTRICIONALES. Los daños nutricionales pueden estar asociados a hábitos alimenticios poco adecuados, como un alto consumo de sacarosa, lo cual pude determinar un mayor riesgo de caries dental. Los productos industrializados como refrescos y jugos provocan erosiones dentales desde edades tempranas. Dar al niño los alimentos adecuados con la consistencia adecuada a la edad pertinente es un factor importante para desarrollar una adecuada oclusión dental. La desnutrición durante el periodo de desarrollo de los dientes, puede generar retraso de la erupción y alteraciones de las glándulas salivales.1,2 HÁBITOS DE PRESIÓN ANORMALES Y FUNCIONALES. LACTANCIA ANORMAL: Los niños amamantados en forma natural poseen menos maloclusiones dentales. Así mismo, si la lactancia se realiza con seno materno la frecuencia de los hábitos prolongados de chuparse los dedos serán reducidos significativamente. En la lactancia natural, el niño siente el calor agradable del seno y estimula los maxilares al momento de realizar la succión del pezón. Los biberones mal diseñados y las técnicas dañinas de lactancia artificial causan maloclusiones, ya que el biberón solo hace contacto con la membrana mucosa de los labios; debido al mal diseño, la boca se abre más y se exige demasiado al mecanismo del buccinador. La acción de émbolo de la lengua, y el movimiento rítmico hacia arriba, hacia abajo, hacia atrás y hacia adelante del maxilar inferior es reducida; lo que hace es arrojar la leche hacia la garganta, en lugar de ser llevada hacia atrás por los movimientos peristálticos de la lengua y los carrillos. El mamar se convierte en chupar; y con frecuencia, debido al gran agujero en el extremo del 11 biberón, el niño no tiene que realizar demasiados esfuerzos; por lo tanto, no se ejercita el maxilar inferior. El destete deberá ser pospuesto por lo menos hasta el primer año de edad.1,2 HÁBITO DE SUCCIÓN DIGITAL: Es un hábito tan común en la infancia que llega ser considerada normal, probablemente está presente en más del cincuenta por ciento de los niños pequeños. La succión digital se inicia en el primer año de vida, y suele continuar hasta los tres o cuatro años de edad o más. La persistencia del hábito ha sido considerada un signo de ansiedad e inestabilidad en los niños.1,3 La American Dental Association (Asociación Estomatológica de los Estados Unidos de América) Considera que el niño puede tener el hábito de succión digital hasta que tenga 4 años sin dañar su oclusión.4Las consecuencias de la succión digital son: protrusión de los incisivos superiores con o sin presencia de diastemas, retroinclinación de los incisivos inferiores, mordida abierta anterior, prognatismo alveolar superior, estrechamiento de la arcada superior, mordida cruza da posterior y dimensión vertical aumentada.3,4 HÁBITOS DE LABIO Y LENGUA: Durante la deglución, la musculatura labial es auxiliada por la lengua, la lengua se proyecta hacia adelante para ayudar al labio inferior a cerrar durante el acto de la deglución. Cuando el labio superior deja de funcionar como una fuerza restrictiva eficaz, el labio inferior ayuda a la lengua a ejercer una poderosa fuerza hacia arriba y hacia adelante. Con el aumento de la protrusión de los incisivos superiores y la creación de mordida abierta anterior, las exigencias para la actividad muscular de compensación son mayores. Muchos niños chupan el labio inferior o lo muerden, ya que reciben la misma satisfacción sensorial que chuparse los dedos. Con menor 12 frecuencia, adoptan el hábito de proyectar la lengua hacia adelante y chuparse la lengua por la sensación de placer que les proporciona. Con la erupción de los incisivos a los cinco o seis meses de edad, la lengua no se retrae como debería hacerlo y continúa proyectándose hacia adelante. Al proyectarse la lengua continuamente hacia adelante provoca el aumentando la sobremordida horizontal y la mordida abierta, también pude haber estrechamiento bilateral del maxilar superior al descender la lengua en la boca.1,3 ONICOFAGIA: La onicofagia es la costumbre de comerse o roerse las uñas con los dientes. Como hábito es muy frecuente en niños en edad escolar en igual proporción en ambos sexos. Se ha relacionado con la existencia de cierta inestabilidad psicomotora, acompañada con cierto grado de tensión y ansiedad, considerándose a estos niños difíciles o nerviosos. Casi siempre muerden en el mismo sitio por lo tanto producen maloclusiones localizadas, altera la estética de los dientes por abrasión, erosión o astillamiento.5 DEGLUCIÓN ATIPICA: Se caracteriza por la interposición de la lengua entre las arcadas dentarias en el acto de deglutir, esto es lo que se denomina lengua protráctil. Para deglutir se necesita hacer un vacío que en conjunción con los movimientos de la lengua impele el alimento hacia la faringe. Cuando existe lengua protráctil el sellado periférico anterior para producir el vacío necesario, se hace al contactar la lengua con los labios directamente, suele ser una postura adaptativa para lograr un correcto cerrado oral en los casos donde no hay contacto inter incisivo. Se pude dar por tener amígdalas hipertróficas, macroglosia, alimentación por medio del biberón, perdida prematura de los dientes temporales anteriores, respiración bucal y hábito de succión digital. La deglución atípica puede provocar mordida abierta en la región anterior y posterior, protrusión de incisivos superiores, presencia de diastema superior, labio superior hipotónico, incompetencia labial e hipertonicidad del 13 músculo borla del mentón; sin llegar a ser responsables de alteraciones esqueletales.3,4 DEGLUCIÓN ATÍPICA CON PRESIÓN ATÍPICA DEL LABIO: Ocurre en pacientes que se encuentran normalmente en reposo y los labios no están en contacto. En el momento de la deglución, la selladura de la parte anterior de la cavidad bucal no se realiza por el contacto simple del labio superior con el inferior, sino mediante una fuerte contracción del labio inferior, que se interpone entre los incisivos superiores e inferiores. Los incisivos inferiores se inclinan en sentido lingual, apiñándose mientras los incisivos superiores se vestibularizan. Como el labio superior no participa en la deglución, se torna cada vez más hipotónico, y adquiere un aspecto de labio corto. Sin embrago, el labio inferior, por su gran participación se torna cada vez más hipertónico, así como los músculos del mentón. La pérdida del contacto funcional anterior, favorece la extrusión dentaria, aumenta el resalte y la sobremordida. El desplazamiento vestibular de los incisivos superiores rompe el punto de contacto entre los incisivos laterales y caninos y favorece la migración de los segmentos posteriores.4 RESPIRACIÓN BUCAL: Cualquier obstáculo para la respiración nasal deriva en respiración por la boca. En estos casos la lengua adopta una posición descendida para permitir el paso del flujo del aire. La respiración bucal se pude dar por la presencia de adenoides hipertróficas, rinitis alérgica, desviación del tabique nasal, hipertrofia idiopática de los cornetes, asmas, bronquitis o Inflamación de la mucosa por infecciones o alergias. En las personas que presentan respiración bucal se observa: síndrome de la cara larga (cara estrecha y larga, boca entreabierta, nariz pequeña y respingada con narinas pequeñas, labio superior corto, labio inferior grueso, mejillas flácidas y apariencia de ojeras), mordida cruzada posterior, unilateral o bilateral acompañada de una moderada mordida abierta anterior, paladar alto u ojival, retrognatismo del maxilar inferior, labio superior hipotónico, labio inferior hipertónico, músculo de la borla del 14 mentón hipertónico, vestibularización de incisivos superiores, maxilar superior estrecho, incompetencia labial, incisivos inferiores lingualizados y apiñados así como perfil convexo.3,4,6 BRUXISMO: En el bruxismo se caracterizan por la contracción tetánica de los músculos masticadores y el rechinamiento o apretamiento de los dientes. Pero también sabemos que existen componentes psicológicos y neuromusculares. Los individuos nerviosos son más propensos a fracturarse por el bruxismo, por lo que los efectos nocivos sobre la oclusión son obvios.1,2 POSTURA. Las malas condiciones posturales pueden provocar maloclusión. Cuando la lordosis cervical esta aumentada se genera prognatismo mandibular y si esta disminuida se crea retrognatismo. La escoliosis que es la desviación lateral de la columna vertebral puede provocar laterodesviaciones del plano oclusal. La mala postura y la maloclusión dentaria pueden ser resultados de una causa común y la mala postura puede acentuar una maloclusión existente.1,2 ACCIDENTES Y TRAUMA. Es posible que los accidentes sean un factor significativo en la maloclusión. Al aprender el niño a caminar y a gatear, la cara y las áreas de los dientes reciben muchos golpes que no son registrados en su historia clínica. Tales experiencias traumáticas desconocidas pueden explicar muchas anomalías eruptivas idiopáticas. Los dientes deciduos desvitalizados poseen patrones de resorción anormales y como resultado de un accidente inicial, pueden desviar los sucesores permanentes.1 15 1.2 FACTORES LOCALES ANOMALÍAS DE NÚMERO. DIENTES SUPERNUMERARIOS: Los dientes supernumerarios son brotes de más en la lámina dental. Su presencia generalmente implica alteraciones de importancia en la arquitectura de la oclusión, suelen provocar la malposición de los dientes vecinos, en algunos casos ocasiona el desplazamiento del diente permanente, lo cual puede variar desde una ligera rotación hasta un desplazamiento severo, los dientes supernumerarios también pueden retrasar a erupción de los dientes, de igual manera puede dar lugar a diastema, reabsorciones radiculares e incluso, a formación de quistes.2,3,7 DIENTES FALTANTES: Al no presentarse un diente en la arcada dental se generará un espacio interdental por lo que el espacio servirá de factor incitante para habito de lengua. De igual manera los dientes tendrán una tendencia de ocupar el espacio dejado por el diente faltante. De igual forma habrá una falta de armonía simétrica y oclusal. Donde faltan dientes permanentes, las raíces de los decididos pueden no reabsorberse.1,2ANOMALÍAS DE TAMAÑO DE LOS DIENTES. MICRODONCIA: En la microdoncia los dientes son más pequeños que lo normal debido al insuficiente desarrollo del germen dentario. Existen tres tipos de microdoncia: microdoncia generalizada verdadera, en la que todos los dientes son más pequeños que lo normal. Microdoncia generalizada relativa: Los dientes son normales se encuentran en maxilares más grandes dando una apariencia de microdoncia. En estos dos casos se generan diastemas. La última clasificación es microdoncia localizada, que envuelve un único diente.1,8 16 MACRODONCIA: Se da en uno o varios dientes más grandes que lo normal. La macrodoncia produce maloclusiones dentales debido a que provoca apiñamiento dental. La macrodoncia puede ser clasificada en: macrodoncia verdadera generalizada, cuando todos los dientes son mayores que lo normal. Macrodoncia generalizada relativa, que es el resultado de la presencia de dientes normales en maxilares pequeños; y macrodoncia localizada, cuando solamente un diente es mayor que lo normal.9,10 ANOMALÍAS DE FORMA DE LOS DIENTES. FUSIÓN: Es la unión entre dentina y/o esmalte de dos o más dientes desarrollados separadamente. Radiográficamente, se observa dos dientes con dos coronas, dos raíces y dos canales radiculares. GEMINACIÓN: La geminación es la división de un germen dentario en dos. Radiográficamente las geminaciones se presentan con una raíz y un canal radicular, pero con dos coronas y dos cámaras pulpares. DENS IN DENTE: También conocido como diente invaginado, es originado por la invaginación del esmalte dentro de la cámara pulpar; la invaginación se localiza en el cíngulo. CONCRESCENCIA: Es la unión de dos o más piezas dentarias a nivel del cemento radicular, se presenta sobre todo a nivel de los molares. DILACERACIÓN: Es una anomalía dentaria caracterizada por una curvatura anormal en la raíz de un diente. CÚSPIDE ESPOLONADA: Es una cúspide que se proyecta hacia lingual desde el área del cíngulo de los incisivos superiores, se compone de esmalte, dentina normal y contiene cierta cantidad de tejido pulpar. 17 Todas estas anomalías de forma se traducen como etiología de maloclusiones ya que generan desde apiñamiento dental, desarmonía oclusal hasta falta de estética en los dientes anteriores.8,9,10 FRENILLO LABIAL ANORMAL. Un tema controvertido en ortodoncia es la relación entre frenillo labial y el diastema que se presenta entre los incisivos superiores. El cierre del diastema ocurre por si solo con la erupción de los caninos permanentes. Un auxiliar para el diagnóstico que nos ayuda a determinar el papel del frenillo es la prueba del "blanqueamiento", existe un frenillo patológico, si al tirar del labio superior se nota un "blanqueamiento" de los tejidos en dirección lingual a los incisivos centrales superiores. Esto casi siempre significa que la inserción fibrosa aún permanece en esta zona.1 PÉRDIDA PREMATURA DE LOS DIENTES DECIDIDOS. Los dientes deciduos no solamente sirven de órganos de la masticación, sino también de "mantenedores de espacio" para los dientes permanentes. También ayudan a mantener los dientes antagonistas en su nivel oclusal correcto. La pérdida prematura de una o más unidades dentarias puede desequilibrar el itinerario dentario dedicado a impedir que la naturaleza establezca una oclusión normal y sana.1 RETENCIÓN PROLONGADA Y ERUPCIÓN TARDIA DE LOS DIENTES. La retención prolongada de los dientes deciduos también constituye un trastorno en el desarrollo de la dentición. La interferencia mecánica puede hacer que se desvíen los dientes permanentes en erupción hacia una posición inadecuada. Si las raíces de los dientes deciduos no son resorbidas adecuadamente y a tiempo, los sucesores permanentes pueden ser afectados y no harán erupción en el momento adecuado o pueden ser desplazados a una posición inadecuada. 18 Los trastornos endocrinos como hipotiroidismo, la posibilidad de falta congénita del diente permanente y la presencia de un diente supernumerario o raíz decidua "obstáculo en el camino" hay también la posibilidad de que exista una "barrera de tejido" son posibles causas por las que no erupcionan los dientes.1 VÍA ERUPTIVA ANORMAL. La vía anormal de erupción puede darse por falta de espacio para acomodar todos los dientes, la desviación de un diente en erupción puede ser solo un mecanismo de adaptación. Además, pueden existir barreras físicas que afectan a la dirección de la erupción y establecen una vía de erupción anormal, como dientes supernumerarios, raíces deciduas, fragmentos de raíz, quistes y barreras óseas. Sin embargo, existen casos en que no hay problema de espacio y no existe barrera física, pero los dientes hacen erupción en dirección anormal. Una causa posible es un golpe. En su forma más frecuente, el diente permanente en erupción a través del hueso alveolar provoca resorción en un diente deciduo o permanente contiguo, y no en el diente que reemplazará.1 ANQUILOSIS. En la anquilosis el diente se encuentra pegado al hueso circundante, mientras que los dientes contiguos continúan sus movimientos de acuerdo con el crecimiento y desarrollo normales. La anquilosis posiblemente se debe a algún tipo de lesión, lo que provoca perforación del ligamento periodontal y formación de un "puente" óseo, uniendo el cemento y la lámina dura. Clínicamente, se ve lo que parece ser un diente "sumergido". Por lo que los otros dientes hacen erupción y el diente anquilosado no. Si es dejado, el diente anquilosado puede ser cubierto por los tejidos en crecimiento y los dientes contiguos pueden ocupar este espacio. Los accidentes o traumatismos, así como ciertas enfermedades congénitas y endocrinas como disostosis cleidocraneal, pueden predisponer a un 19 individuo a la anquilosis; pero con frecuencia la anquilosis se presenta por causas ideopaticas.1,2,10 CARIES DENTAL. La caries que conduce a la pérdida prematura de los dientes deciduos o permanentes provoca desplazamiento subsecuente de dientes contiguos, inclinación axial anormal, sobreerupción, resorción ósea, etc. Es indispensable que las lesiones cariosas sean reparadas, no solo para evitar la infección y la pérdida de los dientes, sino para conservar integridad de las arcadas dentarias.1,2 RESTAURACIONES INADECUADAS. Al momento de restaurar los dientes con caries, se pueden generar maloclusiones, si estas restauraciones no se hacen de la manera adecuada. Las restauraciones proximales desajustadas son capaces de crear giroversiones, desplazan los dientes contiguos, la longitud de la arcada es aumentada, provocando puntos de contacto funcionales prematuros y colocando una carga demasiado pesada sobre el contacto interproximal.1 20 CAPÍTULO 2 DIAGNÓSTICO En este capítulo se describen algunos métodos de diagnóstico empleados para determinar el tipo de maloclusión de cada paciente y ofrecer el tratamiento más adecuado. ANÁLISIS FACIAL. El análisis facial consta de dos planos el frontal y el lateral. El plano apropiado para la detección de maloclusiones clase II y III es el lateral; sin embargo se mencionara el plano anterior, para obtener un diagnóstico completo. Para el estudio de tejidos blandos, se utilizan fotos de frente y perfil en posición natural de la cabeza. Se entiende por posición natural de la cabeza, la que mantiene el paciente en su vida cotidiana; se logra cuando este mantiene la vista hacia el frente hacia un punto distante y a la altura de sus ojos, sin esfuerzo alguno en la musculatura facial.11 ÍNDICE FACIAL. Se obtiene multiplicando por 100 la distancia entre Ofrion o Supraglabela (punto intermedio en el plano que une las cejas) y Gation (punto más anteroinferior del contornodel mentón), dividiéndose entre la distancia bicigomática.Fig. 1. Según el valor de este índice podemos distinguir los siguientes tipos faciales. Valores mayores a 104: Leptoprosopo-Dolifacial (cara alargada). Valores entre 104 y 97: Mesoprosopo-Mesofacial (cara intermedia). Valores por debajo de 97: Euriprosopo-Braquifacial (cara ancha).12 21 ANÁLISIS FACIAL FRONTAL. Para su estudio, desde el aspecto frontal, el rostro se divide en tres tercios (fig.2).12 -Tercio superior: triquión-glabela. -Tercio medio: glabela-subnasal. -Tercio inferior: subnasal- mentoniano. Estos tercios deben ser equivalentes entre sí. Las mediciones del tercio superior dificultan esta equivalencia, ya que el punto triquión es muy variable, pues depende del nacimiento del cabello; por esa razón para estudiar la cara desde el punto de vista frontal y lateral, se analizan especialmente el tercio medio y el tercio inferior, que deben tener una relación de uno a uno.12 Fig. 1 Índice facial 1. Braquifacial, 2. Dolicofacial, 3. Mesofacial.13 Fig. 2 Tercios faciales. 22 ANÁLISIS MEDIO FACIAL. El plano medio de referencia (triquión- mentoniano) divide la cara en dos mitades. Las estructuras deben estar alineadas coincidentes con el plano medio sagital. El plano debe pasar por el centro del puente de la nariz, la punta de la nariz, el filtrum del labio superior, la línea media de los dientes superiores y la línea media de los dientes inferiores; cuando estas dos últimas relaciones dentarias no coinciden, salta a la vista su diferencia.11,12 REGLA DE LOS CINCO QUINTOS. Es otra forma de observar si el rostro presenta falta de armonía. Se basa en que el ancho de la cara es igual a cinco anchos oculares tomados desde una línea paralela a la línea media que pase por los bordes interno y externo del ojo, y otra línea tangente al borde externo de los parietales o punto ofrión. La boca debe tener una anchura similar a la distancia entre ambos iris del ojo (fig.3).11,12 EVALUACIÓN DE LOS LABIOS. El espesor de los labios es un factor importante para evidenciar o no las faltas de armonía dentarias, ya que los labios gruesos pueden enmascararlas en alguna medida, mientras que los finos las evidencian más. En su parte más ancha a ambos lados del filtrum el labio superior debe medir de 6 mm a 9 mm, y el inferior, de 8 mm a 12 mm; la retrusión o la protrusión de los dientes influye en su espesor.12 La exposición dentaria con los labios en reposo ideal es de 3 mm a 5 mm. Para que el tercio inferior presente un aspecto relajado, debe existir un equilibrio entre la lengua y los labios, el cierre no debe ser forzado. Fig. 3 Regla de los cinco quintos.12 23 El espacio interlabial con cierre labial no forzado es de 0 mm. En la sonrisa amplia se debe mostrar toda la corona clínica y de 2 mm a 3 mm de encía adherida como máximo y de 3 mm a 4 mm de encía en risa franca.12 ANÁLISIS DEL PERFIL FACIAL. Para analizar el perfil es necesario lograr una adecuada posición de la cabeza del paciente, el plano de Frankfurt (conducto auditivo externo- punto infraorbitario) debe ser paralelo al suelo y perpendicular al eje corporal.11 ÁNGULO DE CONVEXIDAD FACIAL. Se debe trazar una línea que pase por los puntos glabela, subnasal y pogonión blando. Este debe medir aproximadamente entre 165° y 175°. Si presenta un valor mayor se clasifica como un perfil cóncavo y es probable la presencia de una relación clase III dentaria y/o maxilar y si el ángulo es menor, corresponde a un perfil convexo y es probable la existencia de una relación clase II dentaria y/o maxilar. 13 Fig.4. LÍNEA E (RICKETTS). Esta línea se traza desde la punta de la nariz pasando tangente al mentón. El labio inferior debe estar a 2 mm por detrás de esta línea, si está más adelante se puede sospechar de una clase III, mientras que el labio superior debe estar a 4 mm por detrás de la línea E, si está más adelante se puede sospechar de una clase II, este parámetro puede presentar variaciones de acuerdo al fenotipo del individuo.13 Fig. 4 Convexidad facial11 24 LÍNEA EPKER. Se debe trazar la horizontal verdadera y luego se procede a trazar una perpendicular a este plano tangente al punto subnasal. Es de utilidad para la evaluación de la posición sagital de los labios y del mentón siendo los valores normales de +2 a +4 mm para el labio superior, 0 a +2 mm para el inferior y para el mentón blando -4 a 0 mm.13 ÁNGULO NASOLABIAL. Para ubicar este ángulo es necesario trazar una línea que pase por la base de la nariz al punto subnasal y otra línea del punto subnasal al labio superior. La intersección de estas líneas conformará un ángulo que debe medir 90° aproximadamente en individuos de género masculino y 100° o 105° en el género femenino. Mostrando así la sobreinclinación o inclinación deficiente del labio superior.13 ÁNGULO NASOMENTONIANO. Formado por una tangente al dorso de la nariz y otro que pasa por la punta de la nariz a pogonión. Define la relación de los labios y el mentón con el tercio medio de la cara. Su norma es de 120° a 132°. Si se abre el ángulo indica posible prognatismo mandibular y si se cierra posible retrognatismo mandibular.12 ÁNGULO MENTOCERVICAL. Formado por el plano facial y una tangente del punto mentoniano al punto C (cervical). Su norma es de 80° a 95°. Define la proyección del mentón. Si la mandíbula se retruye el ángulo se abre (clase II). Si se protruye, se cierra el ángulo y el mentón se proyecta (clase III).12 25 ANÁLISIS DE MODELOS. Al analizar los modelos se debe tener en cuenta las relaciones intermaxilares.11 1.EN SENTIDO TRANSVERSAL. Línea media dentaria: Se debe marcar las líneas medias de cada maxilar. En el maxilar superior siguiendo las referencias del rafe medio. Esta traslada al maxilar inferior y se evalúa la coincidencia o no.12 Puede ser que las alteraciones transversales de las arcadas individuales sean consecutivas con el maxilar opuesto o no, y presenten, por ejemplo, una compresión de maxilar superior, que puede no estar seguida por la anatomía del maxilar inferior y producir una mordida cruzada unilateral o bilateral, según el caso. O se puede presentar un maxilar superior diastólico (aumentado de tamaño) con un maxilar inferior normal.11 2. EN SENTIDO VERTICAL. Se toma de referencia para el estudio el plano oclusal. Para la medición, se deberá extender el borde incisal del incisivo superior sobre el inferior y observar la distancia, un overbite normal estará dentro del rango de unos 3 a 4 mm. Cuando excede estos valores, se dice que es una mordida profunda o sobremordida, y cuando estos valores disminuyen, se dice que es una mordida abierta. El overbite se relaciona de manera directa con la curva de Spee. Esta se mide en el maxilar inferior haciendo pasar un plano desde la cúspide vestibular del último molar al borde incisal del incisivo, tomando como valor la zona más profunda de la curva que describen los molares y premolares. En condiciones normales, la curva de Spee medirá 1,5 mm, lo que producirá en el sector anterior un overbite aceptable de 3 a 4 mm. Cuando esta curva es muy pronunciada en el sector anterior, se presentará una sobremordida por sobreerupción del sector anterior, y cuando es invertida, traerá como resultado una mordida abierta anterior.12 26 3. EN SENTIDO SAGITAL. En este plano se utilizará la clasificación de Angle en cuanto a las clases I, II y III. • Clase I: La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surcomesiovestibular del primer molar inferior. Con respecto a la relación canina, está formada por la ubicación de la cúspide del canino superior entre el punto de contacto formadopor el canino inferior y el primer premolar inferior. • Clase Il: El surco mesiovestibular del primer molar inferior se encuentra ubicado hacia distal con respecto a la cúspide mesiovestibular del primer molar superior y en la relación canina el vértice incisal del canino ocluye a nivel del punto de contacto entre el canino inferior y el lateral inferior. Tomando en cuenta el grupo incisivo, es posible afirmar que la clase II podrá dividirse a su vez en dos: - Clase II, división I: cuando los incisivos superiores se encuentran protruidos con un overjet aumentado. - Clase II, división Il: cuando los incisivos superiores se encuentran retruidos y los laterales, vestibulizados, asociados con una mordida profunda en el sector anterior. • Clase III cuando el surco mesiovestibular del primer molar inferior se encuentra ubicado hacia mesial con respecto al primer molar superior. Con respecto a la relación canina, también el canino inferior se ubicará más de 3 mm de la cúspide del superior hacia delante. En el sector anterior el overjet estará invertido.12 Relación molar en la dentición decidua: La relación molar se determina con respecto a la cara distal de los segundos molares deciduos y se clasifica en: • Plano terminal con escalón recto: Las caras distales de los segundos molares deciduos forman una línea recta. Lo que da como resultado una clase I de Angle en un 85% el otro 15% ira a una clase II. 27 • Plano terminal con escalón mesial: La cara distal del segundo molar inferior deciduo esta por delante de la cara distal del segundo molar superior deciduo. Lo que da como resultado una clase I de Angle en un 80% y el otro 20% ira a clase III. • Plano terminal con escalón distal: La cara distal del segundo molar inferior deciduo esta por detrás de la cara distal del segundo molar superior deciduo. Lo que se traduce en un 100% clase II de Angle. • Plano terminal con escalón mesial exagerado: La cara distal del segundo molar inferior deciduo esta exageradamente delante de la cara distal del segundo molar superior deciduo. Lo que da como resultado una clase III de Angle.12 Relación canina en la dentición decidua: Es la correspondencia del vértice de la cúspide del canino superior con el punto de contacto entre el canino y el primer molar inferior, y se clasifica en: • Clase canina I: La cúspide del canino superior cae entre el canino inferior y el primer molar deciduos. • Clase canina II: La cúspide del canino superior cae por delante de la unión del canino inferior y el primer molar deciduo. • Clase canina III: La cúspide del canino superior cae por detrás de la unión del canino inferior y el primer molar deciduo. OVERJET. se mide en milímetros horizontalmente desde el borde incisal de los incisivos superiores a la superficie vestibular de los inferiores. Podemos encontrar un overjet negativo, indicando una mordida cruzada anterior; un overjet borde a borde o un overjet normal, que varía entre 1mm a 3mm y un overjet aumentado, que es de más de 3mm.12 28 FORMA DE LOS ARCOS DENTARIOS. Los arcos, según su forma, se clasifican en ovalados, cuadrados y triangulares. Para valorar la forma del arco se debe tomar cada arcada, mirarla desde oclusal y determinar la forma que hace la línea de oclusión. En el arco superior es una línea imaginaria que se traza siguiendo el contorno de las fosas centrales de los dientes posteriores y el cíngulo de los dientes anteriores; en el arco inferior esta línea se obtiene trazando los puntos de contacto vestibulares de los dientes posteriores y los bordes incisales de los dientes anteriores. Generalmente los arcos deben tener una forma ovalada, ya que los arcos triangulares en su mayoría están relacionados con dientes anteriores vestibularizados (clase II div. 1) o con colapso de segmentos posteriores. Los arcos cuadrados se relacionan con dientes anteriores lingualizados (clase II div. 2).11,12 ÍNDICE DE PONT. Pont diseño un método por el que la medida de los 4 incisivos maxilares estableciera automáticamente la anchura del arco en la región premolar (anchura anterior) y molar (anchura posterior). Para saber cual es la anchura anterior, que se debe tener a la altura de los primeros premolares superiores que se da por la medición del punto más profundo de la fisura transversal del primer premolar superior en dentición permanente y en dentición mixta se da por la fosa distal de la fisura transversal del primer molar temporal. Se debe realizar la siguiente formula: Anchura anterior DEBE: (𝑆𝐼)(100) 85 Para saber cual es la anchura posterior, que se debe tener a la altura de los primeros molares superiores; que se da por la medición del punto de cruce de la fisura vestibular del primer molar. La anchura posterior se mide únicamente a la altura de los primeros molares permanentes. 29 Anchura posterior DEBE: (𝑆𝐼)(100) 65 SLO: Es la suma del ancho mesio-distaltal de los incisivos superiores. Si faltan los incisivos superiores se puede realizar la fórmula de Tonn. 𝑆𝑙𝑜 = (𝑆𝑖𝑢)(4) 3 + 0.5. SLU: Es la suma del ancho mesio-distal de los incisivos inferiores. En cuanto a la arcada inferior el procedimiento es el mismo que para la arcada superior solo cambia en que se mide el ancho mesiodistal de los incisivos inferiores en lugar de los superiores y el valor real de la anchura anterior se mide del punto de contacto vestibular entre el primero y segundo premolar en dentición permanente y en dentición decidua se da por la cúspide distovestibular del primer molar temporal. En cuanto a la anchura posterior real se mide solamente en el primer molar permanente en ambas denticiones la cual se mide de la vertiente de la cúspide vestibular media del primer molar inferior. Finalmente, ya que se tiene la anchura real tanto anterior como posterior y la anchura que debería de tener el arco dentario tanto anterior como posterior. Se deben comparar ambas medidas; si son iguales no habrá problemas de apiñamiento dental. Si las anchuras reales (ES) es mayor a las que deberían ser (DEBE) entonces falta anchura del maxilar para que los dientes se encuentren alineados, esto se interpreta como que pude existir un colapso del maxilar o de la mandíbula creando clases II o III dependido el caso. Si (ES) es menor de (DEBE) sobra ancho dentario por lo que pueden existir diastemas y un agrandamiento tanto del maxilar como de la mandíbula creando así clases II o III dependiendo el caso.14 30 ANÁLISIS DE KORKHAUS. Mide el sentido sagital de los modelos. Dando a conocer la longitud de la arcada dental la cual se define como la apotema que se dirige desde la cara labial de los incisivos centrales hasta la línea de unión de los puntos de medida con los que se determina la anchura anterior de la arcada dentaria. La longitud verdadera (ES) se mide tanto en la arcada superior (LO), tanto como en la arcada inferior (LU). La longitud de la mandíbula suele ser 2 mm menor que la del maxilar superior. La longitud de la arcada que debe ser (DEBE) se obtiene con la siguiente formula: Para superior (𝑆𝐼𝑂)(100) 160 Para inferior (𝑆𝐿𝑂)(100) 160 − 2 Lo ideal es que el (ES) y el (DEBE) sean de la misma medida. Si (ES) esta aumentado tanto en (LO) como en (LU) se tendrá los dientes anteriores se encuentran en posición labial y protrusión bialveolar. Si solamente (LU) esta aumentada hay un prognatismo verdadero. Si solamente (LO) esta aumentado puede que exista una protrusión del maxilar. Si (ES) esta disminuido tanto en (LO) y (LU) se encontrará una posición mesial de los incisivos y posición vertical de los dientes anteriores.14 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO. JARABAK: Jarabak estudió cómo se comportan las estructuras craneofaciales duranteel crecimiento. El análisis del ángulo silla, el articular y el goníaco nos brinda información sobre el crecimiento de la mandíbula en sentido sagital. Estos factores son fundamentales cuando está en presencia de casos de clase II o de clase III. 31 Los puntos cefalométricos de Bjork-Jarabak son: • Nasión (Na): Punto más anterior de la sutura frontonasal. • Silla (S): Centro de la silla turca. • Articular (Ar): Inserción del borde posterior del cóndilo mandibular y el contorno exocraneal del clivus. • Gonión (Go): Intersección del borde posterior de la rama ascendente y del cuerpo mandibular. • Mentoniano (Me): Punto más anteroinferior de la sínfisis del mentón. Los planos cefalométricos de Brok-Jarabak: • Na-S: Base de cráneo anterior. • S-Ar: Base de cráneo posterior. • Ar-Go: Altura de la rama de la mandíbula. • Go-Me: Longitud del cuerpo de la mandíbula. • Na-Me: Altura facial anterior. • S-Go: Altura facial posterior. • Na-Go: División del ángulo goníaco en dos partes. Relación entre planos entre planos cefalométricos de Bjork-Jarabak: • Relación S-Na y Go-Me. El valor norma a los 11 años es de 71 ± 3 crece 1mm por año para los hombres y 0.7 mm para las mujeres. La relación ideal entre ambos planos es de 1 a 1 esto indica una clase I esqueletal. Si Go-Me es mayor, es clase III y si es menor, es clase III. • Relación base craneal posterior S-Ar, rama de la mandíbula Ar-Go. Esta relación indica una proporción ideal entre la base de cráneo posterior y la rama de la mandíbula. Cuando la base mide 30 mm, la rama debe medir 40 mm o más es decir de 3 a 4. De esta manera la altura de la rama tendrá el tamaño adecuado para que el crecimiento de la mandíbula se dirija hacia abajo y adelante. • Relación de las alturas faciales anterior Na-Me y posterior S-Go. 32 La fórmula para establecer la relación es: 𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑓𝑎𝑐𝑖𝑎𝑙 𝑝𝑜𝑠𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟 𝑥 100 𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑓𝑎𝑐𝑖𝑎𝑙 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟 . ▪ 54% a 58% =Dolicofacial (Crecimiento horario-Retrognatico). ▪ 59% a 63%= Mesofacial (Crecimiento directo hacia abajo). ▪ 64% a 80%= Braquifacial (Crecimiento antihorario- Prognatico).12 Ángulos cefalométricos de Bjork-Jarabak: • Ángulo silla (N-S-Ar) 123°: Un ángulo silla aumentado implica que la mandíbula en su crecimiento no va a manifestarse en sentido sagital, porque la cavidad glenoidea está ubicada sagitalmente más hacia atrás. Por lo que habrá una clase II. Un ángulo silla disminuido indica que la mandíbula va a manifestarse sagitalmente. Por lo que habrá una clase III. • Ángulo articular (S-Ar-Go) 143°: Este ángulo nos informa sobre la tendencia de crecimiento sagital que tiene la mandíbula. Cuando está aumentado, el crecimiento es hacia adelante dando una clase III por aumento de la mandíbula; si está disminuido, el crecimiento es hacia abajo y hacia atrás creando un retrognatismo mandibular. • Ángulo goníaco superior (Ar-Go-N) 52° a 55°: Nos informa sobre la tendencia de crecimiento sagital que tiene la mandíbula. Cuando esta aumentado, el crecimiento es hacia adelante y si esta disminuido el crecimiento es hacia abajo y hacia atrás. • Ángulo goníaco inferior (Na-Go-Me) 70° a 75°: Esté ángulo informa sobre la dirección en que crecerá el cuerpo mandibular. Cuando está aumentado de tamaño, significa que la dirección de crecimiento será hacia abajo y atrás. Cuando está disminuido, el crecimiento será hacia arriba y adelante.15,11,12 33 • Polígono de Jarabak: La suma de los ángulos S, Ar y Go debe ser de 396°. Si este ángulo esta aumentado entonces hay una tendencia de crecimiento vertical. Si este ángulo esta disminuido se tiene una tendencia de crecimiento horizontal (fig. 5).11 Jarabak utilizó de la cefalometría de Steiner que utiliza el plano SN porque es fácil de identificar y es un plano medio sagital estable que se desplaza poco ante los movimientos del paciente. Los ángulos SNA, SNB y ANB. -Punto A: Punto más anterior e la concavidad anterior del maxilar. -Punto B: Punto más posterior de la concavidad anterior del cuerpo de la mandíbula. • Ángulo SNA 82°: Establece la relación entre la posición sagital del maxilar (punto A) y el cráneo (Punto SN). Si está aumentado, indica protrusión maxilar, y si se encuentra disminuido retrusión maxilar (fig 6).11 • Ángulo SNB 80°: Establece la relación entre la posición sagital del maxilar inferior (punto B) y el cráneo (SN). Cuando está aumentado, expresa protrusión mandibular, y si está disminuido, retrusión mandibular (fig. 7).11 • Ángulo ANB: Punto A-N-B 2°: Indica la relación entre el maxilar superior y el inferior en sentido sagital. Entre 0° y 4°, es de clase I. Mayor de 5° implica clase II esqueletal. Menor que 0° indica clase III esquelética.15,11,12 Fig. 5 Polígono de Jarabak. 34 Fig. 6 Ángulo SNA. Indica la relación anteroposterior del maxilar con respecto a la base de cráneo. Fig. 7 Ángulo SNB. Indica la relación anteroposterior del maxilar con respecto a la base de cráneo. 35 CAPÍTULO 3 DEFINICIÓN DE MALOCLUSIONES La clasificación de la maloclusión es una herramienta importante en el diagnóstico, pues nos lleva a elaborar una lista de problemas del paciente y el plan de tratamiento. Es importante clasificar la maloclusión en los tres planos del espacio: anteroposterior, vertical y transversal, ya que la maloclusión no sólo afecta a dientes, sino a todo el aparato estomatológico en general.16 La primera clasificación ortodóntica de maloclusión fue presentada por Edward Angle en 1899, la cual es importante hasta nuestros días. La clasificación de Angle fue basada en la hipótesis de que el primer molar y canino son los dientes más estables de la dentición y la referencia de la oclusión. Sin embargo, existen otras clasificaciones que complementan a la clasificación de Angle.16 3.1 MALOCLUSIÓN CLASE I La clase I molar según Angle nos indica que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior.16 Fig. 8. Los doctores Dewey y Anderson añadieron una subclasificación la cual consta de 5 tipos los cuales son: • Clase I tipo 0: Oclusión normal. • Clase I tipo 1: Diastemas anteriores o apiñamiento dental. • Clase I tipo 2: Protrusión de dientes anteriores. • Clase I tipo 3: Mordida cruzada anterior. • Clase I tipo 4 Mordida cruzada posterior. • Clase I tipo 5: migración mesial del primer molar permanente por pérdida prematura de los dientes de la primera dentición.5 Fig. 8 Maloclusión clase I de Angle.11 36 En cuanto a la relación canina, la cúspide central del canino superior ocluye entre el canino inferior y el primer premolar inferior. En cuanto a la clasificación esqueletal de maloclusiones se puede encontrar; ambos maxilares en posición adecuada con ángulos SNA 82° y SNB 80°, con ambos maxilares en protrusión con respecto a la base de cráneo o ambos maxilares en retrusión con respecto a la base de cráneo.15,11 3.2 MALOCLUSIÓN CLASE II La clase II o también llamada distooclusión; según Angle nos indica que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante del surco mesiovestibular del primer molar inferior.16 En la clase II existen dos divisiones, las cuales son: • Clase II división 1: Encontramos incisivos superiores protruidos, arco superior en forma de V, labio superior corto e hipotónico, labio inferior hipertónico, el cual descansa entre los incisivos superiores e inferiores, incrementando la protrusión de los incisivos superiores. Dependiendo de la severidad de la maloclusión, puede existir incompetencia labial. La curva de Spee estámás acentuada debido a la extrusión de los incisivos por falta de función y molares intruidos. El perfil facial convexo (fig. 9).11 • Clase II división 2: Esta división se caracteriza por la retrusión de los incisivos centrales superiores, los laterales se encuentran inclinados labial y mesialmente. Generalmente no existe obstrucción nasofaríngea, la boca generalmente tiene un sellado normal, la Fig. 9 Maloclusión clase II división 1. Fig. 10 Maloclusión clase II división 2.11 37 función de los labios también es normal. La forma de los arcos es más o menos normal y la sobremordida vertical es anormal resultado de los incisivos superiores que se encuentran inclinados hacia adentro y hacia abajo (fig. 10).16,11 En cuanto a la relación canina, la cúspide central del canino superior ocluye por delante del canino inferior y el primer premolar inferior. En cuanto a la clasificación esqueletal de maloclusiones se puede encontrar: • El maxilar en adecuada angulación respecto a la base de cráneo y la mandíbula retraída. • El maxilar se encuentra protruido y la mandíbula se encuentra en adecuada angulación respecto a la base de cráneo. • La maxila se encuentra protruida y la mandíbula retruida (fig. 11).15,11 Fig. 11. 3.3 MALOCLUSIÓN CLASE III La clase III o también llamada mesioclusión; según Angle nos indica que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por detrás del surco mesiovestibular del primer molar inferior.16 Fig. 12. Existen tres tipos de clase III, los cuales son: Fig. 11 Maloclusiones clase II esqueletales.11 Fig. 12 Maloclusión clase III.11 38 • Tipo 1: Si observamos los arcos por separado estos se ven de manera correcta pero la oclusión es a tope. • Tipo 2: Si los dientes superiores están bien alineados, los incisivos inferiores apiñados y en posición lingual con respecto a los superiores. • Tipo 3: Si se presenta un arco mandibular muy desarrollado, y un arco maxilar poco desarrollado, los dientes superiores, a veces apiñados y en posición lingual con respecto a los inferiores, deformidad facial acentuada.11 En cuanto a la relación canina, la cúspide central del canino superior ocluye por detrás del canino inferior y el primer premolar inferior. En cuanto a la clasificación esqueletal de maloclusiones se puede encontrar: • La mandíbula en adecuada angulación respecto a la base de cráneo y el maxilar retraído. • La mandíbula se encuentra protruida y el maxilar se encuentra en adecuada angulación respecto a la base de cráneo. • El maxilar se encuentra protruido y la mandíbula retruida (Fig 13).15,11. Fig. 13 Tipos de maloclusión esqueletal clase III.11 39 CAPÍTULO 4 ARCO EXTRAORAL 4.1 DEFINICIÓN DEL ARCO EXTRAORAL El arco extraoral es un sistema mecánico que genera fuerzas destinadas al movimiento ortodóncico y ortopédico. Se dice que tiene una capacidad ortopédica ya que por medio de fuerzas extraorales sobre los maxilares o sus dientes pueden producir un cambio en la forma y/o posición del hueso.17,18 Los arcos extraorales se llaman así por su apoyo fuera de la boca, se basan en las tracciones extraorales que ejercen su fuerza sobre los maxilares o sus dientes. Su clasificación se basa en relación a la zona de sujeción o apoyo, la cual también influirá en la dirección de la fuerza, las cuales se apoyan en elementos anatómicos situados fuera de la cavidad oral; ya sea en la zona occipital, cervical o parietal.17,18 Están compuestos por un elemento de anclaje siendo una cinta, medios de unión que generalmente son bandas en los primeros molares superiores, un arco extraoral y un arco intraoral que van soldados a este.17,19 Es importante diagnosticar el tipo de maloclusión e identificar el tipo de crecimiento facial del paciente ya sea dolicocefalico, braquicefalico o mesosefalico, para un correcto plan de tratamiento y un adecuado uso del arco extraoral.19,20 El arco extraoral puede servir para realizar movimientos de ortodoncia, como distalización de molares o como aparato ortopédico redireccionando el crecimiento de los huesos del complejo macizo facial, según la cantidad de fuerza que se aplique; así como la reducción del overjet.17,19 El arco extraoral está indicado en mal oclusiones clase II y existe una modificación para ser utilizado en maloculsiones clase III. 17 40 4.2 HISTORIA DEL ARCO EXTRAORAL El uso de aparatología extraoral data de hace 2 siglos, en 1802 Cellier utilizó un aparato extraoral que se apoyaba en la parte posterosuperior de la cabeza para inmovilizar la mandíbula. Christopher Kneisel en 1840 utiliza el anclaje occipital.17 En 1850 Norman Willian Kingsley reporta el primer caso en la literatura el cual utilizaba un aparato extraoral occipital para traccionar dientes. En 1859 colocó un casquete de cuero sobre la cabeza del paciente atado a unas fuertes cintas elásticas. Con todo ello consiguió transformar una clase II en clase I. Efecto que denomino salto de mordida. Angle y Kingsley emplearon estos aparatos con una apariencia moderna.17,21 En 1888 Goddard describe el uso de vulcanita moldeada sobre los dientes anteriores y sujeta a un cabezal con bandas elásticas. Calvin Case en 1893 usa el anclaje extraoral en el tratamiento de caninos retenidos.17 En 1898 Gilford menciona Jackets en los dientes anteriores traccionado por elásticos unidireccionales, sujetos a un cabezal semejante a los que utilizamos ahora. 11,21 Oppenheim reintroduce el uso del anclaje extraoral en 1936; ya que obtuvo éxito en la corrección de una clase II esquelética, por lo tanto, el anclaje extraoral volvió a difundirse ampliamente. Dado que, con la introducción de los elásticos intermaxilares, la utilización del anclaje extraoral fue relegada durante más de 10 años. 17,21,11 Charles Tweed en 1936 creo un anclaje principalmente para la distoversión de los dientes posteriores. 11,21 En 1947 Sillas Kloehn utilizó la tracción cervical para el tratamiento de una paciente clase II.17,21 1950 Nelson y Jarabak muestran los cambios 41 realizados en radiografías cefalométricas, en una reunión de la sociedad Angle.27,28 1960 Klein habían acumulado 100 casos y los compararon con 100 casos no tratados demostrando por medio de las radiografías laterales y frontales el cambio de lagunas estructuras del cráneo tales como el punto A, espina nasal anterior y perfil facial. Sus conclusiones tuvieron una fuerte significación que marco la claridad de los efectos del arco extraoral.27,28 1962 Interlandi utilizó una tracción combinando ambos puntos de apoyo, cérvico-occipital para obtener un mejor control de las fuerzas extraorales. Hickham en 1974 desarrolla unos casquetes basados en el concepto de fuerza direccional.17, 21,23 4.3 COMPONENTES DEL ARCO EXTRAORAL El arco extra oral está compuesto de del arco intraoral y los elementos extraorales. El arco intraoral sigue el contorno vestibular de la dentadura y va anclando en las bandas con sus respectivos tubos. La parte extraoral está unida al arco oral y consta de un arco externo y un apoyo extra bucal con elásticos.17,24 ARCO FACIAL: También llamado arco externo formando generalmente de alambres de 0.65, 0.070 u 0.080 pulgadas y termina en 2 ganchos que sirven como conectores para las bandas elásticas para la tracción.17,25 El arco facial deberá estar separado de las mejillas de 3 a 4 mm y centrado. El arco facial puede variarse en tres sentidos: en sentido vertical se puede colocar paralelo al arco endobucal o darle una inclinación hacia arriba, lo que disminuye componentes de extrusión o hacia abajo, lo que los aumenta. En sentido anteroposterior, en su longitud respecto a los molares se considera largo por distal de los tubos,medio a la altura de éstos y corto 42 mesial a ellos. En sentido transverso, al abrir uno de los brazos y dejarlo 5 cm más largo que el brazo del lado contrario provocará un aumento de fuerza, de tal manera que se puedan obtener movimientos asimétricos. Cuando los ganchos se ubican asimétricamente (uno más largo que el otro), la estructura ubicada en lado (molar) del brazo largo sufre una fuerza lateral hacia palatino y un incremento de fuerza dos veces mayor hacia distal, que la aplicada en el lado contrario (brazo corto), además la estructura de este lado (molar), sufre una fuerza lateral hacia vestibular y disminución de la fuerza de distalización. Fig. 14. 17,19,24 ARCO ENDOBUCAL. El arco endobucal o también llamado arco interno generalmente de alambre de calibre 0.045 o 0.051 pulgadas que contornea el arco dental. El arco interno va soldado en su porción anterior con el arco extraoral, se hace un doblez en bayoneta para retener el arco interno evitando su deslizamiento.17 El arco endobucal deberá tener un radio parecido al de la arcada, no ser estrecho; para su colocación deberá contar con las características siguientes: • Los extremos de inserción de los tubos provoquen la menor fricción posible. • El tipo de tope para que el arco endobucal no se deslice libremente sobre los tubos se recomienda el doblez de bayoneta en forma horizontal, lo que forma una pantalla lateral separando los músculos y de esta manera permite un ensanchamiento natural de la arcada superior y da posibilidad de colocar aparatología fija. • La parte distal del doblez de bayoneta se cortará aproximadamente 3 mm por distal de los tubos, ya que muy largo lastimaría, y muy 43 corto puede provocar el desplazamiento o desinserción con la posibilidad de un accidente. • Una separación de la zona premolar de 3 a 4 mm, y en la zona anterior o incisiva de 5 mm, deben dejarse al formar el tope. • La parte media donde está soldado al arco facial debe coincidir con la línea media facial y en sentido vertical quedar colocada entre la comisura labial.19 El arco endobucal se sostiene de los primeros molares permanentes, los cuales llevan adaptadas bandas a las que se les sueldan tubos de 8 mm de largo donde se introduce el arco endobucal, al cual se le elabora un tope cuando se ajusta al paciente. Para disminuir los componentes de extrusión o de rotación de los molares, los tubos deberán ir soldados hacia gingival para aproximarlos al eje de rotación. Para la colocación de las bandas en el paciente se adaptan en los molares muy bien confeccionadas y sele sueldan tubos redondos. Se cementan las bandas adecuadamente. Se mide en la boca deslizando el arco intraoral en los tubos al mismo tiempo, hasta el punto en el cual queda con una separación adecuada de los incisivos. Se marca el arco intraoral con un lápiz de cera a nivel del extremo mesial de los tubos, se retira y se procede a hacer los topes.19,24 Fig.14. CINTA ELÁSTICA. El apoyo extrabucal contiene tiras flexibles plásticas que van ajustadas a la cabeza, ya sea en la región cervical, occipital o parietal. El elástico dirige la fuerza del arco extraoral, así como su intensidad, estos materiales hacen la conexión con el arco externo y el apoyo de la cabeza. Los elásticos van a generar fuerzas con diferente magnitud, estas fuerzas se pueden medir con un dinamómetro para que el movimiento sea ortodóncico u ortopédico dependiendo la magnitud de la fuerza. La cinta elástica viene acompañada de una almohadilla para su mayor comodidad. 17,19 44 La cinta elástica va insertada en los extremos del arco facial. Esta cinta en tracción cervical puede llevar una almohadilla para la comodidad del paciente y en el caso de tracción alta, cada cinta estará unida por uno de sus extremos al casquete, y por el otro, al arco facial. Para medir la intensidad de la fuerza se utiliza un dinamómetro. Este se inserta en la parte terminal de la cinta elástica que está fabricada en acero inoxidable y se coloca lo más cerca posible al gancho del arco facial, y observamos la medida que marca nuestro aparato en uno de los lados, y procedemos a verificar el lado contrario del arco facial y la cinta. En caso necesario de aumentar o disminuir la intensidad de la fuerza, este ajuste se efectuará en el sistema de corredera. Para alcanzar el nivel de intensidad de fuerza en la cinta elástica, es recomendable incrementar, poco a poco, la fuerza para una mejor adaptación del paciente. En la primera cita podemos medir, por medio de un dinamómetro unos 200 gramos por lado. Incrementarla en un periodo de 3 a 8 días y llegar lo más rápido posible a los niveles de fuerza ortopédica.17,19 Fig. 14. 4.4 TIPOS DE TRACCIÓN El agente del tratamiento ortopédico con arco extraoral es la fuerza de tracción, por lo que hay que conocer los fundamentos de la biomecánica. Para aclarar los principios mecánicos involucrados, Gould utilizó un modelo teórico para examinar el movimiento de una rueda pesada que gira Fig. 14 Componentes del arco extra ora. A) arco externo. B) arco interno. C) Cinta elástica.26 45 alrededor de un eje arreglado, y observó que la dirección del movimiento depende de la relación de la fuerza aplicada al eje de rotación. La rotación fue a favor de las manecillas del reloj: cuando la fuerza es aplicada por debajo del eje y en sentido contrario de las manecillas del reloj; cuando la fuerza es por arriba y no hay rotación, cuando la fuerza intercepta al eje (fig. 15).17,27 El eje de rotación es el centro alrededor del cual rota una estructura en este caso molares y maxilar. La fuerza es la causa capaz de modificar el estado de reposo, o imprimir variación al movimiento de un cuerpo y en ella tenemos que distinguir: 1. Intensidad o potencia: La cantidad de fuerza se expresa en gramos. Para obtener resultados ortopédicos, sus niveles son por encima de los 400 gramos por lado, ya que tiende a abrir suturas y superar la tracción muscular. 2. Punto de aplicación: Son los molares superiores con bandas y tubos los que reciben fuerza por medio del arco extraoral; los cuales a su vez la transfieren a la maxila. 3. Línea de acción: Es la dirección en que se moverán los molares o maxilares. 4. Dirección: Es la orientación de la fuerza que se está aplicando respecto al eje de rotación de los molares y maxilar. 17,27 Fig. 15. A) Eje de rotación maxilar, si una fuerza se aplica sobre la zona 1 el efecto es detener el crecimiento hacia abajo y hacia adelante, fuerzas aplicadas en zonas 2 o 3 tendrán un efecto de rotación hacia abajo y hacia atrás. B) Eje de rotación molar.27 46 La fuerza se representa por medio de un vector que es una flecha donde la cabeza muestra la dirección, el cuerpo, la línea de acción y el largo, la magnitud de la cantidad medida que representa ese vector. Un sistema de fuerza es una combinación de vectores. El momento de una fuerza respecto a un punto fijo, es una medida de la tendencia de dicha fuerza a mover o rotar un cuerpo alrededor de ese punto fijo.17,27 El sistema de fuerza se da al actuar una fuerza, ésta no existe aislada, siempre hay que recordar que hay combinaciones de varias fuerzas actuando sobre las estructuras donde se está aplicando y existen categorías diferentes: 1.Fuerza actuante: Producida por los elásticos extraorales. 2. Fuerza reciproca: Actuando sobre el punto de apoyo fuera de la cavidad bucal. 3. Fuerza diferencial: Fuerzas actuantes igual y opuestas desarrolladas por un elemento activo simple de un aparato. En este caso, la cinta elástica presiona el cuello o cráneo que se consideran fijos por lo que este extremo reciproco se estabiliza y el arco extraoral actúa sobre los molares. 4. Fuerza de resistencia:Está dada por las fibras intraalveolares de los molares y suturas del complejo craneofacial, entre otras estructuras para el tratamiento ortopédico, los molares deben resistir en el mayor nivel posible la fuerza actuante y transmitirla al maxilar y suturas.27,28 En cuanto al eje de rotación óseo que ofrecen los maxilares a la aplicación de la fuerza, Graber lo ubica en algún lugar del área posterior de la sutura 47 cigomática maxilar. Ricketts lo ubica próximo a la porción superior de la fisura pterigomaxilar.27 Eje de rotación de los primeros molares superiores se ubica próximo a su trifurcación. La utilización de la fuerza extraoral con fines ortopédicos en su acción no sólo se manifiesta en el hueso sino también en la dentición y tejidos circundantes; ya que la fuerza de tracción extraoral tiene una acción directa sobre los elementos anatómicos en que se aplica: molares y maxilares superiores y una acción indirecta sobre estructuras adyacentes: oclusión inferior, mandibular, tejidos blandos (músculos, nariz, labios y mentón). Los cambios son tridimensionales en sentido anteroposterior vertical y transverso.27,28 El resultado del uso del arco extraoral, con objetivos ortopédicos, se considera que la mitad de la corrección es por movimiento dentario (ortodóntico), la otra mitad por movimiento óseo (ortopédico). Será necesario retardar el movimiento de los molares, ya que, si mueven rápidamente, no dará tiempo de lograr cambios ortopédicos. 27 El punto de apoyo del arco extraoral dependerá del patrón de crecimiento ya sea dolicocefálico, mesocefáico o braquicefálico existen 3 tipos de tracción dependiendo la dirección de las fuerzas que se quieran dirigir.17 4.4.1 TRACCIÓN BAJA También llamada tracción cervical. Se da en sentido antero posterior. El punto de apoyo es el cuello se clasifica como tracción baja, tiene un efecto de extrusión y distalización sobre los molares, el maxilar responde restringiendo y redirigiéndose en su crecimiento. El plano palatino se inclina 48 en su segmento anterior hacia abajo y atrás. Se recomienda en pacientes con tendencia de crecimiento mesofacial y de crecimiento horizontal o braquifaciales, donde los ángulos craneomandibulares son normales o cerrados. Se ha contraindicado en pacientes de crecimiento vertical o dolicofaciales.17,27 La tracción cervical provoca presiones de tipo expansivo, compresivo y de corte sobre las suturas y una rotación del maxilar hacia abajo y atrás por lo que el plano palatino desciende en su parte anterior con el punto A. Ricketts menciona que para cada milímetro de movimiento distal del punto A, éste desciende medio milímetro.27,28 La respuesta hacia distal y extrusiva de los molares puede provocar una rotación mandibular aumentando la altura inferior, dando un efecto de disminución sobre la posición anterior del mentón. Esto puede anular por completo la respuesta ortopédica sobre el maxilar superior (fig. 16).27 TRACCIÓN CERVICAL CON RAMAS EXTERNAS LARGAS Y ARCO EXTRA ORAL HACIA ABAJO. La corona de los primeros molares se inclina hacia distal en consecuencia la raíz de los dientes se inclinará hacia mesial, sin embargo, este efecto resulta anulado en gran medida por el movimiento distal simultaneo del diente. Se puede utilizar en pacientes case II dental con clase I esqueletal. Está contraindicado en pacientes con crecimiento vertical. Deberá ser utilizado solo por un corto periodo de tiempo, de 4 hasta 10 meses máximo. De lo contrario existe el peligro de inclinación distal extrema de los molares. Fig. 16. Tracción cervical. A) Distalización y extrusión molar. B) Rotación negativa de la mandíbula, ambos movimientos adversos se pueden disminuir con un manejo clínico adecuado. C) Respuesta del maxilar hacia abajo y hacia atrás. 49 Junto con el efecto de extrusión, esto conduce fácilmente a una rotación de la mandíbula hacia abajo y hacia atrás que muy raramente se desea. Con esta modificación solo se obtiene una mejoría significante en las discrepancias esqueléticas en sentido sagital (fig. 17).28 TRACCIÓN CERVICAL CON RAMAS EXTERNAS LARGAS Y ARCO EXTRA ORAL HACIA ARRIBA. En esta disposición el efecto de rotación ha sido cambiado con respecto al anterior, de modo tal que las raíces de los molares sean desplazadas hacia distal. El componente de extrusión y distalización es prácticamente idéntico al tipo anterior. sin embargo, en clínica se aprecia una diferencia clara, puesto que el movimiento dentario en el anterior es mucho más rápido. Esto debemos atribuirlo a que en el anterior (tracción cervical con ramas externas largas y arco extra oral hacia abajo), en cierto modo, son sacados fuera del alveolo. En este tipo las fibras periodontales son solicitadas en el sentido de un movimiento de traslación en masa. Resulta, por lo tanto, una resistencia mucho mayor, esto explica también el que, con la disposición de este tipo, se puede ejercer mejor influencia sobre el sistema sutural de los maxilares y, por lo tanto, se pueda obtener un efecto más claro sobre el crecimiento esquelético (fig. 18).28,17 Está indicado en: • Reenderezamiento de molares inclinados hacia distal (a consecuencia del efecto de la disposición del anterior tipo de tracción). Fig. 17. Tracción cervical con ramas externas largas y arco extra oral hacia abajo. 50 • corrección de una clase II esquelética (reducción de SNA), siempre que sea permisible una marcada extrusión del molar superior. • sujeción o intrusión del frente incisivo superior. Está contraindicado en: • En crecimiento vertical.28 También con esta disposición, si se utiliza durante largos períodos de tiempo, existe el peligro de una rotación del maxilar inferior hacia abajo y hacia atrás. Por lo tanto, tan sólo debería utilizarse en periodos largos de tratamiento (de 1.5-2 años), en los casos de manifiesto patrón horizontal de crecimiento.17,27 En la tracción cervical existe el peligro de que, por utilización prolongada, las coronas de los molares se inclinen hacia palatino. La tendencia resultante a una mordida cruzada bilateral debe compensarse mediante una ligera activación del arco interno en sentido de expansión.17,27 Para controlar los molares, ajustaremos nuestro sistema de tracción extraoral en los siguientes componentes: 1.Tubo. Va soldado hacia gingival lo más cerca posible al centro de rotación, lo que disminuye la inclinación a distal, extrusión, movimientos volcantes hacia palatino (tracción cervical) y hacia vestibular (tracción alta). Fig. 18. Tracción cervical con ramas externas largas y arco extra oral hacia arriba.28 51 Se puede utilizar una barra transpalatina en molares superiores para controlar el efecto volcante. 2. Arco facial. En tracción cervical colocarlo de 15 a 20° por encima del arco endobucal, con una longitud por detrás de los tubos de los molares, disminuirá el componente de extrusión y además provocará la inclinación de las raíces hacia distal. 3. Expansión del arco endobucal. En sentido transversal debe expandirse de 5 a 10 mm por fuera de los tubos durante el tratamiento. Esto neutralizará los efectos volcantes hacia palatino del componente de extrusión, evitando con esto la presión en molares inferiores, lo que puede provocar la retención de los segundos molares inferiores y a su vez logrará un anclaje al sostener los molares contra la cortical. Otra ventaja es que se evitará una mordida cruzada, ya que la forma ojival de la arcada es divergente a distal y este ajuste permitirá el movimiento de los molares en ese sentido lo que provoca un ensanchamiento progresivo y la inclinación de la base alveolar. El arco endobucal también se ajusta en su parte terminal, dándole un doblez hacia palatino
Compartir