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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ASOCIACIÓN DE ACTIVIDAD SUBCLÍNICA DETECTADA POR ULTRASONIDO MÚSCULO ESQUELÉTICO Y PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE EN REMISIÓN O ACTIVIDAD BAJA PROTOCOLO DE TESIS PARA OBTENER GRADO DE ESPECIALISTA EN REUMATOLOGÍA PRESENTA: DRA. LESLIE PALACIOS PÁMANES TUTOR DE TESIS ASTRID ASMINDA RAMÍREZ PÉREZ Ciudad de México Febrero 2019 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 "ASOCIACIÓN DE AGlVIDAD SUBCLíNICA DETECTADA POR ULTRASONIDO MUSCULO ESQUELÉTICO y PROTEíNA C REACTIVA EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE EN REMISiÓN O ACTIVIDAD BAJA" UMAE H05PITtlI nr [SPFCIALl"'I\O~" CC NTHU J LV!..': , ~ .... LI (J AL S X~I I "DR. B[r.rJAROO;,lf -' ~ ... _... I [ID 3 o JUL 2018 f:i) IM:,S 1-\1<.,',\ O CTORA DIR[CCION DE EDUCACi C ' DIANA G. MENEZ OrAl E Ir'VESTIGorICrJ LtJ ,ALUD JEFE DE LA DIVISiÓN DE EDUCACiÓN EN SALUD CMN SIGLO XXI DOCTOR JosÉ RAMIRO HERNÁNDEZ VÁSQUEZ PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACiÓN EN REUMATOLOGíA UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI DOCTORA ASTRID ASMINDA RAM rREZ PÉREZ MÉDICO REUMATÓLOGO ADSCRITO AL SERVICIO DE REUMATOLOGrA UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 2 3 DEDICATORIAS: Para Gerardo y Lily, a quienes debo todo lo que soy y en lo que me he convertido; quienes impulsaron mis sueños, creyeron en mí, me apoyaron y sobre todo me brindaron su amor incondicional. Para Cynthia, quien me ha enseñado que la fortaleza y el valor viene de uno mismo y que lo único que se necesita es creer; que no importa cuántas veces caigas, sino cuántas veces te mantienes en pie. Para Gerardo, quien me demostró que la perseverancia y el esfuerzo brindan frutos, y que las metas se alcanzan cuando uno se lo propone; que nunca hay que dejar de soñar aún cuando los miedos te inunden. Para Alejandro, quien me demostró que la distancia no es una limitante, sino una puerta abierta a la cual debemos entrar sin miedo a lo desconocido, sino con entusiasmo por la aventura. Para Ernesto quien me demostró que no hay distancia ni obstáculo lo suficientemente grande para separar dos almas que se encuentran unidas; quién me alentó a no rendirme aun en los momentos de desesperación, me brindó consuelo en momentos difíciles y celebró mis triunfos; se mantuvo a mi lado en todo momento y sin titubear. Algún día, la distancia morirá de celos, al vernos juntos otra vez. Para Chobani y Palmi, quienes hicieron de esta aventura un mar de risas y experiencias que jamás olvidaré. Gracias por siempre haber tenido palabras de aliento y conservarme cuerda hasta el final. Para los Chihuas, quienes me brindaron su apoyo desde el inicio, creyeron en mí y sobre todo me alejaron de la profundidad de la tristeza mediante bromas y risas. Para Dany, quien desde hace más de 15 años continua a mi lado a pesar de los obstáculos; quien me ayudó a no caer en la locura y a salir de la soledad que brinda la distancia. Gracias por hacer menos difícil este proceso. Para todos mis amigos y familiares que se mantuvieron cerca de mí a pesar de la distancia y el tiempo. Para todos mis profesores que fueron parte de mi formación y me ayudaron a crecer como persona y profesionista, en especial a mi asesora de tesis la Dra. Astrid A. Ramírez por sus consejos, su apoyo, su ayuda y sobre todo su paciencia y al Dr. Mario Pérez por ser mi héroe en tiempos de estrés y crisis. 4 INDICE: Resumen 5 Antecedentes 7 Justificación 16 Planteamiento del problema 17 Objetivo 18 Hipótesis 19 Material y métodos 20 Definición operativa de las variables 24 Análisis estadístico 26 Aspectos éticos 27 Recursos, financiamiento y factibilidad. 28 Resultados 29 Discusión 37 Conclusión 40 Referencias 41 Anexos 43 5 RESUMEN Título: Asociación de actividad subclínica detectada por ultrasonido musculo esquelético y proteína C reactiva en pacientes con artritis reumatoide en remisión o actividad baja Antecedentes: La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, degenerativa. La remisión de la enfermedad debería representar la ausencia de inflamación (síntomas o signos clínicos) y debería resultar en mejoramiento estructural, funcional y de calidad de vida. Existen diferentes publicaciones donde la remisión clínica evaluada por escalas de actividad no siempre coincide con la ausencia de inflamación articular y progresión y daño articular. El ultrasonido musculoesquelético tiene como utilidad la detección de inflamación articular en pacientes con remisión clínica (artritis subclínica). La sospecha de actividad subclínica mediante pruebas accesibles como la proteína c reactiva nos ayudaran al mejor control de la enfermedad y a evitar la progresión de las secuelas de artritis reumatoide. Objetivos: Saber si la proteína C reactiva persistentemente elevada (3 consultas o más) conduce a mayor riesgo de presentar actividad subclínica por ultrasonido (sinovitis grado 2 o 3 por ultrasonido con actividad baja de la enfermedad o en remisión clínica por SDAI) en pacientes con artritis reumatoide. Material y métodos: Estudio de tipo retrospectivo de casos y controles. Población y muestra: Pacientes del Instituto Mexicano del Seguro Social con diagnóstico de Artritis Reumatoide, valorados como pacientes subsecuentes en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda” del Centro Médico Siglo XXI de la Ciudad de México. Criterios de selección: pacientes con diagnóstico de Artritis Reumatoide según los criterios ACR/EULAR 2010, con baja actividad o en remisión según el índice de actividad de la enfermedad simplificado (SDAI) con una calificación ≤3.3 o una calificación menor a ≤11 a los cuales se les realizó un ultrasonido de manos en el periodo comprendido entre junio de 2013 a junio de 2018. Resultados: Se incluyeron 57 pacientes en el estudio, quedando 21 pacientes en el- grupo de casos y 37 en el grupo control. El 90% de los pacientes eran mujeres en el grupo de casos y 89% en el grupo control. El promedio de edad en los dos grupos fue de 50.7 años. Se obtuvo un OR e 1.3636 con un IC del 95% (0.4550-4.1) con una p de 0.58. No se encontraron correlaciones entre valores de PCR, comorbilidades e infecciones en el último año y tratamiento. Se encontró correlación entre la detección de sinovitis por USME y el uso de medicamentos anti TNF. Conclusiones: Los pacientes con actividad leve o en remisión con presencia de proteína C reactiva persistentemente elevada (en 3 citas o más) no presentan actividad subclínica detectada por ultrasonido musculoesquelético en mayor proporción que los pacientes con proteína c reactiva negativa. Se requiere de una muestra mayor de pacientes para poder realizar un estudio estadísticamente significativo. 6 DATOS DEL ALUMNO Nombre: Palacios Pámanes Leslie Teléfono:5569637008 Correo electrónico: lesly.pamanes@hotmail.com Universidad: Universidad Nacional Autónoma de México Facultad: Medicina Especialidad: Reumatología Numero de cuenta: 517227796 DATOS DEL TUTOR Nombre: Ramírez Pérez Astrid Asminda Adscrito al servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades “Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. DATOS DE LA TESIS Título: ASOCIACIÓN DE ACTIVIDAD SUBCLÍNICA DETECTADA POR ULTRASONIDO MÚSCULO ESQUELÉTICO Y PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE EN REMISIÓN O ACTIVIDAD BAJA Número de páginas: 46 Año 2018 Número de registro: R-2018-3601-114 7 ANTECEDENTES Generalidades de la artritis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, degenerativa y autoinmune que afecta aproximadamente el 1% de la población mundial1. Es la artritis inflamatoria más común y resulta de una interacción compleja entre diversos mecanismos genéticos, autoinmunes, inflamatorios y ambientales que ocasionan inflamación sinovial y daño articular. El inicio de esta enfermedad es años antes de las manifestaciones clínicas e involucra ciertos genes que ocasionan producción de autoanticuerpos que ocasionan autorreactividad2. Esta enfermedad puede ocasionar pérdida de la funcionabilidad y productividad de los pacientes y aquellos que no son tratados pueden tener incapacidad permanente a los 3 años del diagnóstico. La artritis reumatoide es caracterizada principalmente por su afección articular, pero presenta respuestas inmunológicas sistémicas que pueden incluso causar manifestaciones extraarticulares como pleuritis, serositis, vasculitis, nódulos reumatoides entre otras manifestaciones. Para la detección temprana de la enfermedad utilizamos los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR)4. Esta enfermedad autoinmune se caracteriza por episodios agudos y crónicos de la inflamación de la sinovial lo que ocasiona procesos proliferativos y destructivos en las articulaciones. Ese mismo daño es el que ocasiona posteriormente la incapacidad de los 8 pacientes. Es importante el ajuste de los medicamentos al identificar actividad de la enfermedad para disminuir el riesgo de invalidez en los pacientes, disminuir la progresión radiográfica y controlar la sinovitis5. El curso de la enfermedad es impredecible, entre un 15 a un 20 por ciento de los pacientes tienen periodos intermitentes de exacerbación, pero con buen pronóstico a mediano y largo plazo. El resto de los pacientes suelen tener una enfermedad progresiva. El desenlace y pronóstico de esta enfermedad depende del grado de daño articular, el funcionamiento físico del paciente, la salud psicológica y la presencia de comorbilidades como la enfermedad cardiovascular, infecciones y linfomas6. La capacidad funcional es un determinante imprescindible en la historia natural de la artritis reumatoide por lo que la disminución de secuelas de la enfermedad, actividad de la enfermedad y destrucción es clave para evitar estas consecuencias. Esto se ha demostrado en diferentes estudios donde el inicio de manera temprana de los fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs) biológicos y no biológicos, mejora la incapacidad de los pacientes de un 2% por año7. Se ha observado que la disminución en la funcionabilidad afecta a los empleos de los trabajadores donde hasta un 60% de los pacientes han abandonado sus puestos de trabajo secundario a la artritis reumatoide, entre las causas más reportadas son: dolor, función física disminuida y deformidad8. La presencia de otros factores se ha relacionado a la disminución de la debilidad funcional como lo es: buena respuesta al tratamiento, continuar con actividades de trabajo, buen control del dolor y salud psicológica9. Se ha estimado que la artritis reumatoide afecta el 0.6 al 1% de los adultos en Estados Unidos. Se asocia a una carga significativa a la sociedad con un costo anual aproximado 9 de 48 billones de dólares incluyendo los costos de salud, las pérdidas de productividad y costos por empleado. Los pacientes con artritis reumatoide abandonan sus puestos del trabajo en una tasa de 44% a los 13 años del diagnóstico con muchos de ellos ya considerados como discapacitados10. Manejo y seguimiento de pacientes con artritis reumatoide El tratamiento de la artritis reumatoide consta de los fármacos modificadores de la enfermedad, entre los cuales se encuentran los fármacos sintéticos y biológicos11. El objetivo de iniciar el tratamiento de manera temprana es evitar la destrucción sinovial y ósea, mejorar la funcionabilidad del paciente y su calidad de vida. El metotrexato es un fármaco modificador de la enfermedad (FARME) sintético, piedra angular del tratamiento el cual se debe modificar al encontrar evidencia de actividad, se incrementa de manera inicial a 15 mg semanales hasta la dosis máxima vía oral que es 20 mg semanales según las evaluaciones cada 3 semanas. En caso de persistir con actividad se pueden realizar cambios a vía subcutánea o vía intramuscular para el incremento de dosis hasta 25 mg semanales. Se puede añadir así mismo un Segundo FARME como la leflunomida a dosis de 20 mg diarios o 100 mg semanales, sulfasalazina 1 gramo diario hasta una dosis tope de 3 gramos diarios y en caso de persistir con actividad, valorar el inicio de un FARME biológico. También se puede utilizar corticoesteroides como terapia puente para disminuir la inflamación mientras el paciente responde al incremento de dosis o al añadir nuevo medicamento, en un periodo corto de tiempo. Se deben realizar evaluaciones cada 2 a 3 meses para realizar los cambios pertinentes al tratamiento y valorar la respuesta al mismo28. 10 La estrategia principal del tratamiento es poder llegar a una remisión tanto clínica como serológica en los pacientes con esta enfermedad. La remisión de la enfermedad podemos definirla como la ausencia de enfermedad detectable, ausencia de empeoramiento de la funcionalidad y de la estructura de las articulaciones a lo largo del tiempo; además se considera dentro de estos parámetros el juicio del paciente, del médico y los índices de actividad de la enfermedad5. La monitorización de la actividad de la enfermedad debe realizarse en intervalos regulares no mayores a 3 meses cuando la enfermedad está activa para poder realizar los ajustes necesarios para establecer y mantener en control la enfermedad, así como mejorar el pronóstico tanto funcional como radiográfico. Para evaluar la actividad de la enfermedad utilizamos ciertos parámetros específicos como lo son: el conteo de articulaciones dolorosas e inflamadas, la escala visual análoga del dolor, la calificación del médico y del paciente acerca de la actividad de la enfermedad, la rigidez matutina y la tasa de sedimentación eritrocitaria y la proteína C reactiva. Medición clínica de la inflamación y dolor en artritis reumatoide La inflamación y dolor articular se mide dependiendo de las características articulares como eritema, hipertermia y aumento de volumen además del dolor a la palpación de dichas articulaciones. Se utiliza, por consenso de expertos de manera estandarizada de las 28 articulaciones que se afectan con mayor frecuencia en la artritis reumatoide. El dolor es valorado a través de la escala visual análoga en la que el paciente indica el grado de dolor en el que se encuentra calificándolo del 0 al 10, siendo el 10 el dolor más intenso y siendo 0 ausencia de dolor. La evaluación global del paciente y del evaluador 11 es similar a la escala visual análoga sin embargo esta mide la actividad de su enfermedad incluyendo el dolor, la discapacidad y el deterioro en las últimas semanas. Los reactantes de fase aguda, sobre todo la VSGy la PCR constituyen las mediciones con mayor objetividad ya que se correlacionan con la progresión radiográfica y la actividad clínica de la enfermedad12. Los reactantes de fase aguda son proteínas las cuales se caracterizan por incrementar en la presencia de estados inflamatorios tanto agudos como crónicos. Entre ellos, los más utilizados en Reumatología son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR)13. La VSG refleja la viscosidad plasmática y la presencia de proteínas de fase aguda como el fibrinógeno al medir la tasa en la que los eritrocitos se sedimentan en un tubo de manera vertical. La medición de estos reactantes es útil debido a que refleja la presencia y la intensidad del proceso inflamatorio, aunque no son específicos de una enfermedad en particular ni distinguen entre un proceso infeccioso, una inflamación aguda o crónica. Escalas de actividad en artritis reumatoide Aunque existen diferentes medios de imagen para detectar la actividad inflamatoria en pacientes con artritis reumatoide en la actualidad, las escalas clínicas o índices de actividad, son los más utilizados. Los índices de actividad se utilizan, como su nombre lo dice, para valorar la actividad de la enfermedad en el momento en que evaluamos al paciente. Los que mayormente se utilizan en artritis reumatoide son el índice de actividad de la enfermedad, mejor conocido 12 por sus siglas en inglés (DAS 28), Índice clínico de actividad de la enfermedad CDAI y el índice de actividad de la enfermedad simplificado SDAI14. El DAS 28, evalúa 28 articulaciones y reactantes de fase aguda. Las calificaciones de esta escala son: actividad alta DAS28 >5.1, moderada >3.2 to 5.1 y baja actividad 2.6 a 3.2, además de remisión a cuál se ha propuesto que es una calificación menor de 2.6. Otro índice que se utiliza es el SDAI en el cual de calculan 5 parámetros: el número de articulaciones dolorosas (28), inflamadas (28), la evaluación global del paciente y del médico (0-10) y el nivel de la proteína C reactiva. El SDAI ha demostrado tener mayor sensibilidad (90%) y especificidad (86%) para predecir actividad en comparación con las demás escalas. Las calificaciones de esta escala son: baja actividad de la enfermedad (≤11), moderada actividad (≤26) y alta actividad (>26) además de que se incluye la remisión siendo una calificación menor a ≤3.3. El CDAI es una escala similar al SDAI, sin embargo, difiere en que en la primera no se miden reactantes de fase aguda. Los criterios para remisión de la Artritis Reumatoide han cambiado conforme se han actualizado las escalas de actividad, así como la introducción de los nuevos medicamentos modificadores de la enfermedad. El ACR y EULAR han propuesto estos criterios en los cuales los pacientes deben cumplir los siguientes parámetros para considerar que se encuentran en remisión: articulaciones inflamadas ≤ 1, articulaciones dolorosas ≤ 1, PCR ≤ 1 mg/dl y la evaluación global ≤ 1. Sin embargo, las evaluaciones clínicas no pueden reflejar de manera precisa la sinovitis articular real en los pacientes con artritis reumatoide. El estado de remisión debería representar la ausencia de inflamación así mismo ausencia de síntomas o signos clínicos y debería resultar en mejoramiento estructural, 13 funcional y de calidad de vida15. La terapia actual para la artritis reumatoide es mayormente eficaz en la supresión inflamatoria, reflejado por la tasa de remisión reportada en los últimos años, sin embargo, así mismo ha habido diferentes publicaciones en la actualidad que sugieren que la remisión clínica no siempre coincide con la ausencia de inflamación articular, progresión y daño articular16. Medición por métodos de imagen de la inflamación y dolor en artritis reumatoide Existen métodos de imagen como el ultrasonido musculoesquelético y resonancia magnética que pueden contribuir a detectar actividad de artritis reumatoide, sin embargo, el ultrasonido musculoesquelético es una herramienta de mucho menor costo que la resonancia magnética y tiene la ventaja de detectar actividad subclínica. La actividad subclínica se define como la presencia de actividad articular (sinovitis) detectado por ultrasonido en los pacientes con remisión según los criterios ACR/EULAR 2010 y las escalas de actividad SDAI, DAS 28 y CDAI17. El ultrasonido, es una herramienta de imagen no invasiva y de bajo costo el cual en la actualidad se ha incrementado su utilidad en la Reumatología, en especial en los pacientes con Artritis Reumatoide18. El ultrasonido musculoesquelético tiene como utilidad la detección de existencia de sinovitis en pacientes con remisión clínica (artritis subclínica), además de detectar la presencia de tenosinovitis, erosiones óseas y derrames articulares y ayudar a evaluar el grado de sinovitis que presenta el paciente a diferencia de la radiografía convencional19. 14 La sensibilidad y especificidad del ultrasonido Doppler poder es de aproximadamente 88% y 97% respectivamente para detectar la presencia de sinovitis, sin embargo, el ultrasonido tiene como limitante que es operador dependiente20. En diversos estudios se ha demostrado la capacidad del ultrasonido para detectar estas alteraciones y sobre todo el Doppler poder que ha demostrado valor predictivo en relación con la progresión radiográfica, las recaídas y los brotes de la enfermedad21. Se debe realizar una evaluación ultrasonográfica de un número óptimo de articulaciones para poder considerarlo un asesoramiento reproducible y sensible de los pacientes con artritis reumatoide. Se han propuesto diversos números de articulaciones desde 42 a 44 articulaciones examinadas para considerar un buen rastreo de actividad articular23. Se sabe que para que una prueba tenga validez, esta debe ser reproducible obteniendo resultados similares. De igual manera se ha propuesto en que se deben comparar los estudios de imagen, en este caso el ultrasonido entre dos o más observadores para evitar sesgos24. El protocolo de ultrasonido debe incluir evaluación articular en los ejes longitudinal y transverso de las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales, así como de ambos carpos, rodillas y codos. La sinovitis puede ser evaluada tanto en modo Doppler como en modo convencional. El modo Doppler detecta el flujo sinovial el cual es un signo indirecto de actividad inflamatoria sin embargo el modo convencional ha demostrado tener mayor sensibilidad en el asesoramiento clínico para detectar sinovitis en pacientes activos e inactivos de la artritis reumatoide22. 15 La sinovitis por escala de grises se define como presencia de derrame o líquido articular identificando líquido hipoecoico o anecoico25. La sinovitis se mide subjetivamente de una escala del 0 al 3 (0: normal, 1: leve, 2: moderado, 3: severo)26. Recordando que la presencia de líquido articular puede estar presente en una persona sin patología articular. El Doppler poder se realiza buscando un área específica de interés entre márgenes articulares en donde el flujo es demostrado en dos planos perpendiculares confirmado por la onda pulsada del Doppler. La calificación del Doppler poder se realiza de manera subjetiva por una escala semi cuantitativa del 0 al 3 (0: ausencia o mínimo flujo. 1: leve: una sola señal. 2: moderado: menos de 5 señales. severo: presencia de más del 50%)27. Una vez detectada la actividad subclínica, se deben realizar cambios en el tratamiento de la artritis reumatoide para evitar progresión. En cuanto al costo del ultrasonido, se ha visto que al evaluar la actividad subclínica de la artritis reumatoide, cuando no se demuestra sinovitis por este método, al disminuir los FARMEs se disminuye en un promedio el costo de hasta un 2.5%, por lo que con ese monto se cubre el gasto por el uso del ultrasonido musculoesquelético.Cuando hay evidencia de actividad y solo se incrementan los FARMEs no biológicos, no hay cambios significativos en el gasto ya que comparándolo con el precio de la invalidez o discapacidad, así como otras complicaciones que pudieran aparecer secundarios a la actividad persistente de la enfermedad es menor el gasto por el estudio de imagen previamente comentado29. 16 JUSTIFICACIÓN La identificación por ultrasonido musculoesquelético de la actividad subclínica en artritis reumatoide de forma oportuna nos ayudará a identificar a aquellos pacientes en riesgo de progresión de la enfermedad y evitar posterior destrucción ósea e incapacidad funcional. Una vez identificado el paciente con actividad subclínica por ultrasonido deben realizarse ajustes de los medicamentos modificadores de la enfermedad para así evitar progresión. El ultrasonido es una herramienta de bajo costo y accesible en diversos centros que nos facilita la identificación de actividad en pacientes asintomáticos. La proteína C reactiva (PCR), es un reactante de fase aguda que se encuentra disponible en casi cualquier centro médico, incluyendo a las unidades del Instituto Mexicano del Seguro Social. De existir una asociación positiva entre los niveles persistentemente elevados de este reactante y la actividad subclínica en la artritis reumatoide, podría ayudarnos en el control de la enfermedad en unidades que no cuentan con la disponibilidad del ultrasonido musculoesquelético ya que al tener la PCR persistentemente elevada sin otra causa aparente, traduciría actividad subclínica sin necesidad de utilizar una herramienta de imagen. 17 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Existen índices para valorar la actividad de artritis reumatoide como el índice de actividad de la enfermedad, mejor conocido por sus siglas en inglés (DAS 28), índice clínico de actividad de la enfermedad (CDAI) y el índice de actividad de la enfermedad simplificado (SDAI). Los pacientes con artritis reumatoide que presentan actividad baja o remisión clínica según estos índices suelen considerarse en buen control de su enfermedad reumatológica, por lo tanto, se inicia disminución de fármacos modificadores de la enfermedad o incluso suspensión de los mismos. Los pacientes en remisión clínica o baja actividad en los cuales no se valora la actividad subclínica (definida como la demostración por ultrasonido de datos de actividad a nivel articular aun en pacientes asintomáticos y sin datos de inflamación o dolor articular) y por consecuente no se realizan modificaciones a los fármacos modificadores de la enfermedad, tienen riesgo de progresión articular y radiográfica. La identificación temprana de esta condición nos ayuda a prevenir la incapacidad o disminución de la funcionalidad del paciente con artritis reumatoide. En la práctica clínica nos apoyamos de radiografías para valorar la progresión de la enfermedad, sin embargo, los cambios radiográficos se detectan de forma tardía incluso hasta un año después del inicio de la inflamación por lo que no es un método para valorar la actividad subclínica. Al no detectar este fenómeno articular en los pacientes, contribuimos a la discapacidad y por ende a los altos costos en enfermedad crónica. 18 OBJETIVOS Objetivo principal: Saber si la proteína C reactiva persistentemente elevada (3 consultas o más) conduce a mayor riesgo de presentar actividad subclínica por ultrasonido (sinovitis grado 2 o 3 por ultrasonido con actividad baja de la enfermedad o en remisión clínica por SDAI) en pacientes con artritis reumatoide. Objetivos secundarios: Conocer las medidas de frecuencia y posibles asociaciones entre pacientes con artritis reumatoide subclínica y sexo, edad, uso de FARME, comorbilidades, tiempo de diagnóstico y uso de esteroide. 19 HIPOTÉSIS. Los pacientes con artritis reumatoide que presentan PCR persistentemente elevada en 3 consultas subsecuentes o más, tienen mayor riesgo de presentar actividad subclínica por ultrasonido (sinovitis grado 2 o 3 por ultrasonido con actividad baja de la enfermedad o en remisión clínica por SDAI) que aquellos que no tiene proteína C reactiva persistentemente elevada. 20 MATERIALES Y MÉTODOS Diseño de estudio Retrospectivo, transversal de casos y controles. Universo de trabajo Pacientes pertenecientes al Instituto Mexicano del Seguro Social con diagnóstico de Artritis Reumatoide que cumplan criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 que cuenten con expediente clínico en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda” del Centro Médico Siglo XXI de la Ciudad de México y que se les haya realizado ultrasonido músculo esquelético de manos entre agosto de 2015 a Mayo de 2018 y que cuenten con SDAI en remisión o actividad baja (puntaje menor de 11). Se define como casos y controles lo siguiente: Casos. Tomando como enfermedad a los pacientes del universo de trabajo que cuente con ultrasonido musculo esquelético reportando actividad subclínica (sinovitis escala Doppler grado 2 o 3 y escala de grises grado 2 o 3) Como factor de exposición presentar PCR persistentemente positiva por arriba de 0.5mg/dl durante 3 consultas subsecuentes o no presentar dicho factor de exposición en las 3 consultas previas a la realización de USME de manos. 21 Controles. Tomando como No enfermedad a los pacientes del universo de trabajo que cuente con ultrasonido musculo esquelético reportando sin actividad subclínica (sinovitis escala Doppler grado 1 o sin Doppler y escala de grises grado 1 o sin positividad) Como factor de exposición presentar PCR persistentemente positiva por arriba de 0.5mg/dl durante 3 consultas subsecuentes o no presentar dicho factor de exposición en la 3 consultas previas a la realización de USME de manos. Pacientes con AR y USME de manos Actividad subclínica por USME (Casos) PCR + PCR – Sin actividad subclínica por USME (Controles) PCR + PCR – 22 PROCEDIMIENTOS De los 3400 pacientes con artritis reumatoide del hospital de especialidades de CMNXSXXI se tomarán a los pacientes que tengan realizados USME de manos con el registro de productividad de la consulta de ultrasonido musculoesqueletico y se obtendrán aquellos pacientes que cuenten con el diagnóstico de artritis reumatoide para realizar una base de datos. De dicha base se realizará revisión de expedientes de los pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide que se les haya hecho ultrasonido musculo esquelético de manos y que cuenten con cuantificación de proteína C reactiva de 3 consultas previas a la realización del ultrasonido musculo esquelético. Se tomaran datos adicionales como edad, sexo, tratamiento concomitante, comorbilidades durante la revisión de expedientes para obtener los datos necesarios en cuanto a los objetivos secundarios. Tamaño de la muestra: Se realizará muestreo por cuota Criterios de selección: Inclusión: Pacientes con diagnóstico de Artritis Reumatoide según los criterios ACR/EULAR 2010, con baja actividad o en remisión según el índice de actividad de la enfermedad simplificado (SDAI) con una calificación ≤3.3 o una calificación menor a ≤11 23 Contar con ultrasonido de manos con reporte de escala de Doppler y escala de grises en el periodo comprendido entre agosto de 2015 a junio de 2015. Exclusión: Pacientes con artritis reumatoide sin determinación de proteína C reactiva de manera subsecuente en 3 citas. Pacientes con artritis reumatoide sin realización de ultrasonido musculoesquelético de manos. Eliminación: Pacientes con falta de información en los expedientes. Pacientes con actividad moderada o alta de la enfermedad. Variables Variable dependiente Pacientecon AR con actividad subclínica por US Variables independientes: Proteína C reactiva persistentemente elevada Tiempo de diagnóstico Edad de paciente Sexo Comorbilidades Tratamiento inmunosupresor utilizado Enfermedad autoinmune asociada 24 DEFINICIÓN OPERATIVA DE LAS VARIABLES Dimensiones Definición operacional Indicadores Instrumentos de recolección Escala de medición Paciente con Baja Actividad de AR por SDAI con actividad subclínica por ultrasonido Actividad de la enfermedad reumatológica en el momento de la valoración con SDAI, CDAI o DAS 28. Ultrasonido con actividad subclínica Puntaje del índice Y ultrasonido con sinovitis por escala de grises y doppler grado 2 o 3 en al menos 3 articulaciones de las manos Revisión de expediente Nominal PCR persistentemente elevada Determinación de PCR en 3 citas subsecuentes o en un periodo menor a 6 meses con valores por encima del corte brindado en el laboratorio. Niveles de PCR mayores a 0.5 g/dl Expediente Nominal Tiempo de diagnóstico de la artritis reumatoide: Duración desde el momento que el paciente cumplió criterios de clasificación del ACR/EULAR hasta la cita en la que se inició el estudio. Años de diagnóstico Revisión de expediente Continua Edad del paciente: Años de vida en el momento de realización del estudio. Años de edad Revisión de expediente Continua Sexo Características físicas y fisiológicas que distinguen al hombre y a la mujer Masculino Femenino Revisión de expediente Nominal Comorbilidades Cualquier otra enfermedad no reumatológica diagnosticada por un médico. Nombre de la enfermedad Revisión de expediente Ordinal Tratamiento inmunosupresor FARME biológico o no biológico utilizado en el Nombre de fármaco Expediente Ordinal 25 utilizado momento de la evaluación del paciente. Dosis de esteroide utilizada Esteroide utilizado en el momento de la evaluación del paciente. Dosis de esteroide. Expediente Continua Enfermedad autoinmune asociada Cualquier otra enfermedad reumatológica o autoinmune agregada al diagnóstico de artritis reumatoide, diagnosticada por un médico que haya cumplido criterios de clasificación. Nombre de la enfermedad Expediente Ordinal 26 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para el análisis estadístico se empleará prueba t para la comparación de variables continuas entre los 2 grupos, prueba de chi cuadrada para la comparación de proporciones, se determinará la Razón de Momios para las variables estudiadas. Se realizará estadística descriptiva de los datos obtenidos, presentados en tablas y graficas. Para el análisis de los datos se utilizará el paquete estadístico SPSS® Versión: 11.0. 27 ASPECTOS ÉTICOS Dado que se pretendió explorar algunos aspectos de la vida personal del paciente, se sometió a protocolo a juicio del comité de investigación del departamento de enseñanza para su aprobación o realización de las correcciones que se consideren pertinentes. Al tratarse de una investigación sin riesgo (estudio documental retrospectivo por medio de revisión de expedientes clínicos, sin modificación de ninguna de las variables empleadas), y de acuerdo al artículo 17 y 23 de la Ley General de Salud en Materia de investigación para la salud, no fue necesaria la obtención de consentimiento informado por escrito. Se respetaron cabalmente los principios contenidos en el Código de Nuremberg, la declaración de Helsinki y sus enmiendas, el Informe Belmont, el Código de Reglamentos Federales de Estados Unidos. 28 RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD. La presente investigación no requirió de financiamiento económico o recursos materiales los cuales no se encontraron al alcance del investigador o bien algún recurso que se encontrará fuera de las instalaciones del hospital de especialidades CMN SXXI. Por lo tanto, la viabilidad de hacer la presente investigación es alta y no existieron impedimentos físicos que no permitieran su realización. Recursos humanos: Médicos del servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Recursos materiales: Computadora Hoja de recolección de datos (Excel). Programa SPSS 15.0 29 RESULTADOS De una población de 3400 pacientes con artritis reumatoide en el hospital de especialidades Centro médico Siglo XXXI, se identificó un numero de 101 pacientes con ultrasonido musculoesquelético de manos, se excluyeron 30 por tener actividad moderada o grave por SDAI, otros 3 se excluyeron por no contar con la información pertinente, como se describe en la Figura 1. La clasificación de los 57 pacientes obtenidos consto en la división en dos grupos principales, los casos con USME con datos de actividad subclínica y los controles con USME sin datos de actividad subclínica. Posteriormente cada grupo se dividió en 2 subgrupos según la presencia de PCR positiva o negativa. Al final quedaron en el grupo de casos 21 pacientes y en el grupo control 37 pacientes quedando una relación de 1:1.7, como se representa en la Figura 2 y en la Tabla 1. 3400 pacientes con AR 101 pacientes con USME de manos Se incluyeron 57 pacientes en el estudio Se eliminaron 33 30 con SDAI moderado o alto 3 sin información en el expediente Figura 1. Representación gráfica de la selección de pacientes para el presente estudio. 30 Casos Controles Expuestos 14 22 36 No expuestos 7 15 21 21 37 57 Análisis de frecuencia Se realizó el análisis de frecuencia para determinar las características del grupo de casos contra el grupo control. En el grupo de casos el 90 % eran mujeres y en el grupo control el 89%, como se encuentra representado en la figura 3. 57 pacientes con USME de manos Actividad subclínica por USME (21) PCR + (14) PCR – (7) Sin actividad subclínica por USME (37) PCR + (22) PCR – (15) Figura 2. Clasificación de pacientes a grupo de casos y controles según las características basales. Tabla. 1. Tabla de 2x2 donde se dividen a los casos y controles en grupos de expuestos y no expuestos. 31 El promedio de edad en el grupo control fue de 50.2 años y la edad promedio del grupo de casos fue de 51.1 años, como se encuentra representado en la figura 4. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Casos Controles Mujeres Hombres Casos Controles 49.5 50 50.5 51 51.5 Edad Edad Figura 3. Representación gráfica del promedio de hombres y mujeres en el grupo de casos y en el grupo de controles. Figura 4. Representación gráfica del promedio de edad en el grupo de casos y en el grupo de controles. 32 Se valoraron las comorbilidades asociadas en el grupo control y el grupo de casos que pudieran contribuir a una PCR elevada y se determinó en el grupo control 4 pacientes con cardiopatía, 12 con DM2 y 10 con hipertensión arterial sistémica. En el grupo de casos se encontraron 3 con cardiopatía, 3 con DM2 y 7 con HAS, como se representa en la Figura 5. Se valoró la frecuencia de infecciones en el último año de registro de ambos grupos siendo de 4 pacientes en el grupo de casos y de 10 pacientes en el grupo control, como se representa en la Figura 7. 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% Casos Controles Cardiopatia DM2 HAS Figura 6. Representación gráfica de la prevalencia de comorbilidades en el grupo de casos y en el grupo de control. 33 Se valoró la frecuencia del uso de inmunosupresores y se obtuvo que, en el grupo de casos, 12 pacientes se aplicaban metotrexato, 10 leflunomida,6 sulfasalazina, 3 anti TNF, 4 anti CD20, 1 anti IL 6 y 7 pacientes corticoesteroides. En el grupo de controles 27 pacientes se aplicaban metotrexato, 17 leflunomida, 8 sulfasalazina, 1 anti TNF, 4 anti CD20, 2 anti IL6 y 17 corticoesteroides como se representa en la Figura 8. Serie 1 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% Casos Controles Infecciones Serie 1 Figura 7. Representación gráfica de la frecuencia de infecciones en el grupo de casos y en el grupo controles. 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% Casos Controles Frecuencia de uso de inmunosupresores MTX Lef Sulfa anti TNF anti CD20 anti IL6 Cortico. Figura 8. Frecuencia de uso de inmunosupresores en el grupo de casos y en el grupo control 34 La prevalencia de PCR + en la población estudiada fue de 0.63 y en el grupo de casos fue de 0.66 y en el grupo control de 0.59, como se representa en la Figura 9. Análisis de asociación En el análisis de asociación se obtuvo un OR de 1.3636, se calcularon los intervalos de confianza al 95% mediante la prueba de prueba Ji de Mantel y Haenszel los cuales se establecieron entre 0.4450 a 4.1 con una p de 0.58. Posteriormente se hizo análisis de correlación de variables cualitativas nominales mediante la prueba estadística de chi cuadrada 54% 56% 58% 60% 62% 64% 66% 68% Total Casos Controles PCR + Serie 1 Figura 9. Pacientes con proteína C reactiva positiva en el grupo de casos y en el grupo controles. 35 No se encontraron correlaciones entre valores de PCR y comorbilidades, infecciones en el último año y tratamiento, como se describe en la Tabla 2. PROTEÍNA C REACTIVA Chi cuadrada Valor de P HAS 0.365 0.546 DM2 2.039 0.153 Infección 1.569 0.210 Cardiopatía 1.891 0.169 Metotrexate 0.111 0.739 Leflunomida 0.042 0.837 Cloroquina 0.000 0.985 Anti TNF 2.626 0.105 IL-6 1.110 0.242 Anti CD20 0.001 0.979 Glucocorticoides 1.086 0.297 Posteriormente se hizo análisis de correlación entre los resultados obtenidos de ultrasonido musculo esquelético y las diferentes variables como comorbilidades infección y tratamiento. Solo el uso de anti TNF correlaciono con tener alteraciones en ultrasonido musculoesquelético de manos, como se representa en la tabla 3. Tabla 2. Análisis de asociación mediante chi cuadrada y valor de P que correlacionaba a los pacientes con proteína C reactiva, comorbilidades y tratamiento. 36 Ultrasonido musculo esquelético Chi cuadrada Valor de P HAS 0.718 0.397 DM2 2.301 0.129 Cardiopatía 0.152 0.696 Infección 0.235 0.628 Metotrexato 1.022 0.312 Leflunomida 0.006 0.940 Sulfasalazina 0.353 0.552 Cloroquina 1.856 0.173 Anti TNF 2.799 0.094 IL-6 0.011 0.915| Anti CD20 0.764 0.382 Corticoides 0.879 0.349 37 DISCUSIÓN: Se ha descrito en la literatura, que la actividad subclínica de la artritis reumatoide cada vez es más frecuente y gracias a los métodos recientemente introducidos a la Reumatología en general, es posible identificarlo. La meta del tratamiento temprano y oportuno en estos pacientes es detener la progresión de la enfermedad por lo cual es importante la identificación de la actividad subclínica. Aunque hay diferentes estudios en los cuales se intenta demostrar actividad subclínica por ultrasonido con relación a otras variables, el presente estudio es el primero en correlacionar la proteína C reactiva. En este estudio incluimos a los pacientes con artritis reumatoide que se hubieran realizado un ultrasonido en el periodo de fecha previamente comentado. Debido a la falta de información en los expedientes clínicos, se descartaron casi la mitad de los pacientes además de que, las escalas de actividad utilizadas para la artritis reumatoide tienen consideraciones subjetivas y que incrementa la calificación de la actividad. En cuanto a la selección de los pacientes, no hubo sesgo de selección ya que se incluyeron a todos los pacientes que se les había realizado ultrasonido musculoesquelético con diagnóstico de artritis reumatoide, además dado que la elevación de proteína C reactiva también influye para incrementar la calificación por lo que fue necesario excluir múltiples pacientes ya que clasificaban para actividad moderada o grave. Debemos resaltar que las escalas de actividad pueden variar de un paciente a otro, sobre todo al momento de la valoración global del paciente, enfermedades asociadas, respuesta a tratamiento entre otras lo que puede influir en la exclusión de pacientes. Los resultados obtenidos se realizaron en grupo de casos y controles donde la población estudiada tenía características basales similares como la edad, sexo y comorbilidades asociadas por lo que la muestra fue homogénea sin embargo no se observaron diferencias estadísticamente 38 significadas entre los grupos estudiados. En las referencias bibliográficas y en estudios previos, observamos que las características basales de los pacientes también eran similares en los grupos estudiados. En cuanto a los resultados de frecuencias, obtuvimos que las características de los pacientes eran similares en ambos grupos lo cual habla a favor de que los resultados encontrados fueron similares en ambos grupos, sin embargo, estas no brindaron mayor peso estadístico. Se realizaron correlaciones entre cada una de las variables de cada paciente tanto para la proteína C reactiva como para el US musculoesquelético para establecer si estas variables influyeron con los resultados obtenidos del OR, donde encontramos relación solamente en el uso de medicamentos inhibidores del factor de necrosis tumoral y la identificación de actividad por medio de dicho estudio de imagen. Este resultado está relacionado ya que los pacientes con artritis reumatoide que se encuentran en tratamiento biológico, sobre todo anti TNF son aquellos que han presentado alta actividad de su enfermedad Reumatológica de base y que no han respondido de manera adecuada a los fármacos modificadores de la enfermedad convencional. En ensayos clínicos y reporte de casos se ha demostrado que el uso de FARMEs convencionales y sobre todo en monoterapia, se atribuye a mayor incidencia de actividad subclínica, aunque la razón no se explica. En otro estudio reportaban que los pacientes con medicamentos biológicos suelen remitir los síntomas de la enfermedad, aunque podrían enmascarar la progresión clínica y radiográfica en los pacientes. Llama la atención que la prevalencia total de actividad subclínica en pacientes con baja actividad o remisión de la enfermedad en nuestro estudio fue del 36.8%. Esta prevalencia se ha reportado en la literatura ser más alta, hasta en el 56% en la población con artritis reumatoide en remisión lo que puede estar influido por los envíos realizados y las decisiones tomadas en consulta externa por los médicos de base, además de que el estudio de imagen fue realizado por un solo operador. 39 Las frecuencias de edad y sexo fueron similares respecto a los reportes de la literatura. En cuanto al análisis de correlación, el OR indica que los pacientes con PCR positiva tienen 1.3 mayor riesgo de tener actividad subclínica por USME que los que tienen PCR negativa, sin embargo, al valorar los intervalos de confianza estos fueron amplios lo que puede estar determinado por el tamaño de la muestra y por esto no haber obtenido una p estadísticamente significativa. Otra de las debilidades del estudio es que la realización del ultrasonido fue realizada por un solo operador por lo que se requiere realizar índice interobservador para mejorar la precisión diagnóstica por medio del estudio de imagen. Hasta el momento no hay estudio reportado que correlacione proteína C reactiva persistentemente positiva con actividad subclínica en pacientes en remisión o baja actividad por lo que consideramos quees importante realizar en un futuro un estudio prospectivo, ensayo clínico aleatorizado con mayor muestra de pacientes para determinar si nuestros resultados realmente son significativos, ya que con los resultados obtenidos solo podemos realizar hipótesis. 40 CONCLUSIÓN: Los pacientes con actividad leve o en remisión con presencia de proteína C reactiva persistentemente elevada (en 3 citas o más) no presentan actividad subclínica detectada por ultrasonido musculoesquelético en mayor proporción que los pacientes con proteína c reactiva negativa. Se requiere de una muestra mayor de pacientes para poder realizar un estudio estadísticamente significativo. 41 REFERENCIAS: 1. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001; 358:903. 2. Arend WP, Firestein GS: Pre-rheumatoid arthritis: predisposition and transition to clinical synovitis. Nat Rev Rheumatol 8:573, 2012 3. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64:625. 4. Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2014; 73:492_509. 5. van der Heide A, Jacobs JW, Bijlsma JW, et al. The effectiveness of early treatment with "second-line" antirheumatic drugs. A randomized, controlled trial. 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Jansen, Devin Incerti, Alex Mutebi, Desi Peneva, Joanna MacEwan, Bradley Stolshek, Primal Kaur, Mahdi Gharaibeh & Vibeke Strand (2017): Cost-effectiveness of sequenced treatment of rheumatoid arthritis with targeted immune modulators, Journal of Medical Economics 11. Felson DT, Smolen JS, Wells G et al. American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis 2011;70:404_13. 12. Van Leeuwen MA, van der Heijde DMFM, Rijswijk MH, Houtman PM, van Riel PLCM, van de Putte LBA, et al. Inter‐relationships of outcome measures and process variables in early rheumatoid arthritis—a comparison of radiological damage, physical disability, joint counts and acute phase reactants. J Rheumatol1994; 21: 425–9. 13. Rhodes B, Fürnrohr BG, Vyse TJ. C-reactive protein in rheumatology: biology and genetics. Nat Rev Rheumatol 2011; 7:282. 14. 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Thomsen,2 and Mikkel Østergaard3, American College of Rheumatology Interobserver Agreement in Ultrasonography of the Finger and Toe Joints in Rheumatoid Arthritis. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 48, No. 4, April 2003, pp 955–962. 25. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M et al. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol 2005;32:2485–7. 26. Scheel AK, Schmidt WA, Hermann KG et al. Interobserver reliability of rheumatologists performing musculoskeletal ultrasonography: results from a EULAR ‘‘Train the trainers’’ course. Ann Rheum Dis 2005;64:1043–9. 33 27. Iagnocco A, Epis O, Delle SA et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. XVII. Role of colour Doppler and power Doppler. Clin Exp Rheumatol 2008;26:759–62. 28. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF et al. Comparison of treatment strategies in early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:406–15. 29. 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BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ” DEPARTAMENTO DE REUMATOLOGIA CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Ciudad de México a ______ de____________________ del 2018 Se le realiza la invitación para participar en el protocolo de investigación titulado: Asociación de actividad subclínica detectada por ultrasonido músculo esquelético y proteína C reactiva en pacientes con artritis reumatoide en remisión o actividad baja en el período entre junio de 2013 a junio de 2018 en un hospital de tercer nivel que se llevara a cabo en el servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades en el Centro Médico Nacional Siglo XXI. Nombre del estudio: Asociación de actividad subclínica detectada por ultrasonido músculo esquelético y proteína C reactiva en pacientes con artritis reumatoide en remisión o actividad baja Justificación y objetivo del estudio: La identificación por ultrasonido musculoesquelético de la actividad subclínica en artritis reumatoide de forma oportuna nos ayudará a identificar a aquellos pacientes en riesgo de progresión de la enfermedad y evitar posterior destrucción ósea e incapacidad funcional. La proteína C reactiva (PCR), es un reactante de fase aguda que, de existir una asociación positiva entre los niveles persistentemente elevados de este reactante y la actividad subclínica en la artritis reumatoide, podría ayudarnos en el control de la enfermedad. Procedimientos: Se tomarán datos del expediente físico y electrónico. Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio: Se le realizará ajuste del tratamiento modificador de la enfermedad en base a la presencia de actividad subclínica detectada por ultrasonido músculo esquelético, así evitando progresión de la enfermedad. Posibles riesgos y molestias: no existe ningún riesgo ya que es un estudio donde se tomarán datos del expediente y no se realizará ningún procedimiento. Confidencialidad: los datos personales no serán públicos ya que se manejará de forma confidencial, con folios sin usar el nombre o número de seguridad social. Investigador principal: Dra. Astrid Asminda Ramírez Pérez. Médico Adscrito al servicio de Reumatología. HE CMN siglo XXI. Investigador asociado: Dra. Leslie Palacios Pámanes. Residente de Reumatología. HE CMN Siglo XXI Comprendiendo en qué consistirá mi participación y el objetivo del estudio, acepto que mi participación es voluntaria y tengo la libertad de rehusar y revocar e cualquier momento sin que afecte mi atención medica posteriormente. Nombre y firma del paciente Nombre y firma del médico responsable Testigo 1 Testigo 2 44 Investigadores: En caso de dudas sobres su participación puede comunicarse con los siguientes investigadores: Dra. Astrid Asminda Ramírez Perez Adscrito al servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades “Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Teléfono (55) 56276900 extensión 21554 Dr. Ramiro Hernandez Vasquez. Reumatólogo Jefe del servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades “Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Teléfono (55) 56276900 extensión 21554 Dra. Leslie Palacios Pámanes Médico residente del servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades “Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Teléfono (55) 56276900 extensión 21554 En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico:comision.etica@imss.gob.mx mailto:comision.etica@imss.gob.mx 45 ANEXO 2 Criterios de clasificación de American College Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) de artritis reumatoide 2010 Un paciente será clasificado de AR si la suma total de las siguientes variables es ≥6: A. Afectación articular*. 1 articulación grande afectada§ 2-10 articulaciones grandes afectadas 1-3 articulaciones pequeñas afectadas (con o sin afectación de grandes articulaciones) 4-10 articulaciones pequeñas afectadas (con o sin afectación de grandes articulaciones). >10 articulaciones (al menos una pequeña) Puntuación 0 1 2 3 4 5 B. Serología (al menos se necesita un resultado) FR y anti-PCC negativos FR y/o anti-PCC positivos bajos (<3 valor normal) FR y/o anti-PCC positivos altos (>3 Valor normal) 0 1 2 3 C. Reactantes de fase aguda VSG y PCR normales VSG y/o PCR elevadas 0 1 D. Duración de los síntomas < 6 Semanas > 6 Semanas 0 1 46 HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS Nombre del Paciente:______________________________________________________________________ NSS:___________________________________________________________________ Edad:____________ Sexo:___________ Consultorio en el que se realiza seguimiento:______________ Fecha de diagnóstico de artritis reumatoide:__________________ Factor reumatoide positivo:___________ Anti CCP positivo:________________________________ Fecha del USME:________________________ Motivo de realización:________________________ Resultados de USME: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ______________________ Niveles de proteína C reactiva en los últimos 3 meses previos a la realización del USME: ____________________________________________________________________________________ _________ Calculo de actividad por SDAI, CDAI o DAS 28 correspondiente a los 3 meses previos a la realización del USME: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ __________________ Medicamentoindicado al paciente correspondiente a los 3 meses previos a la realización del USME: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ __________________ Comorbilidades asociadas: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________ Presentó infección en el último año y de qué tipo de infección:____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________ Portada Índice Resumen Antecedentes Justificación Planteamiento del Problema Objetivos Hipótesis Materiales y Métodos Procedimientos Definición Operativa de las Variables Análisis Estadístico Aspectos Éticos Recursos, Financiamiento y Factibilidad Resultados Discusión Conclusión Referencias Anexos
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