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Asociacion-de-actividad-subclnica-detectada-por-ultrasonido-musculo-esqueletico-y-protena-C-reactiva-en-pacientes-con-artritis-reumatoide-en-remision-o-actividad-baja

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
 
 
 
 
ASOCIACIÓN DE ACTIVIDAD SUBCLÍNICA DETECTADA POR ULTRASONIDO MÚSCULO 
ESQUELÉTICO Y PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE 
EN REMISIÓN O ACTIVIDAD BAJA 
 
PROTOCOLO DE TESIS 
PARA OBTENER GRADO DE 
ESPECIALISTA EN REUMATOLOGÍA 
 
PRESENTA: 
DRA. LESLIE PALACIOS PÁMANES 
 
 
TUTOR DE TESIS 
 ASTRID ASMINDA RAMÍREZ PÉREZ 
 
 
 
Ciudad de México Febrero 2019 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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"ASOCIACIÓN DE AGlVIDAD SUBCLíNICA DETECTADA POR ULTRASONIDO MUSCULO ESQUELÉTICO y 
PROTEíNA C REACTIVA EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE EN REMISiÓN O ACTIVIDAD BAJA" 
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O CTORA DIR[CCION DE EDUCACi C ' 
DIANA G. MENEZ OrAl E Ir'VESTIGorICrJ LtJ ,ALUD 
JEFE DE LA DIVISiÓN DE EDUCACiÓN EN SALUD 
CMN SIGLO XXI 
DOCTOR 
JosÉ RAMIRO HERNÁNDEZ VÁSQUEZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACiÓN EN REUMATOLOGíA 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
DOCTORA 
ASTRID ASMINDA RAM rREZ PÉREZ 
MÉDICO REUMATÓLOGO ADSCRITO AL SERVICIO DE REUMATOLOGrA 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
2 
3 
 
DEDICATORIAS: 
Para Gerardo y Lily, a quienes debo todo lo que soy y en lo que me he convertido; quienes impulsaron 
mis sueños, creyeron en mí, me apoyaron y sobre todo me brindaron su amor incondicional. 
 
Para Cynthia, quien me ha enseñado que la fortaleza y el valor viene de uno mismo y que lo único que 
se necesita es creer; que no importa cuántas veces caigas, sino cuántas veces te mantienes en pie. 
 
 
Para Gerardo, quien me demostró que la perseverancia y el esfuerzo brindan frutos, y que las metas se 
alcanzan cuando uno se lo propone; que nunca hay que dejar de soñar aún cuando los miedos te 
inunden. 
 
 
Para Alejandro, quien me demostró que la distancia no es una limitante, sino una puerta abierta a la cual 
debemos entrar sin miedo a lo desconocido, sino con entusiasmo por la aventura. 
 
 
Para Ernesto quien me demostró que no hay distancia ni obstáculo lo suficientemente grande para 
separar dos almas que se encuentran unidas; quién me alentó a no rendirme aun en los momentos de 
desesperación, me brindó consuelo en momentos difíciles y celebró mis triunfos; se mantuvo a mi lado 
en todo momento y sin titubear. Algún día, la distancia morirá de celos, al vernos juntos otra vez. 
 
Para Chobani y Palmi, quienes hicieron de esta aventura un mar de risas y experiencias que jamás 
olvidaré. Gracias por siempre haber tenido palabras de aliento y conservarme cuerda hasta el final. 
 
Para los Chihuas, quienes me brindaron su apoyo desde el inicio, creyeron en mí y sobre todo me 
alejaron de la profundidad de la tristeza mediante bromas y risas. 
 
Para Dany, quien desde hace más de 15 años continua a mi lado a pesar de los obstáculos; quien me 
ayudó a no caer en la locura y a salir de la soledad que brinda la distancia. Gracias por hacer menos 
difícil este proceso. 
 
Para todos mis amigos y familiares que se mantuvieron cerca de mí a pesar de la distancia y el tiempo. 
 
Para todos mis profesores que fueron parte de mi formación y me ayudaron a crecer como persona y 
profesionista, en especial a mi asesora de tesis la Dra. Astrid A. Ramírez por sus consejos, su apoyo, su 
ayuda y sobre todo su paciencia y al Dr. Mario Pérez por ser mi héroe en tiempos de estrés y crisis. 
 
 
 
 
4 
 
INDICE: 
 
 
 
Resumen 5 
Antecedentes 7 
Justificación 16 
Planteamiento del problema 17 
Objetivo 18 
Hipótesis 19 
Material y métodos 20 
Definición operativa de las variables 24 
Análisis estadístico 26 
Aspectos éticos 27 
Recursos, financiamiento y factibilidad. 28 
Resultados 29 
Discusión 37 
Conclusión 40 
Referencias 41 
Anexos 43 
5 
 
RESUMEN 
Título: Asociación de actividad subclínica detectada por ultrasonido musculo esquelético y proteína C 
reactiva en pacientes con artritis reumatoide en remisión o actividad baja 
Antecedentes: La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, degenerativa. La remisión de la 
enfermedad debería representar la ausencia de inflamación (síntomas o signos clínicos) y debería resultar 
en mejoramiento estructural, funcional y de calidad de vida. Existen diferentes publicaciones donde la 
remisión clínica evaluada por escalas de actividad no siempre coincide con la ausencia de inflamación 
articular y progresión y daño articular. El ultrasonido musculoesquelético tiene como utilidad la detección 
de inflamación articular en pacientes con remisión clínica (artritis subclínica). La sospecha de actividad 
subclínica mediante pruebas accesibles como la proteína c reactiva nos ayudaran al mejor control de la 
enfermedad y a evitar la progresión de las secuelas de artritis reumatoide. 
 
Objetivos: Saber si la proteína C reactiva persistentemente elevada (3 consultas o más) conduce a mayor 
riesgo de presentar actividad subclínica por ultrasonido (sinovitis grado 2 o 3 por ultrasonido con actividad 
baja de la enfermedad o en remisión clínica por SDAI) en pacientes con artritis reumatoide. 
 
Material y métodos: Estudio de tipo retrospectivo de casos y controles. Población y muestra: Pacientes 
del Instituto Mexicano del Seguro Social con diagnóstico de Artritis Reumatoide, valorados como pacientes 
subsecuentes en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda” del Centro Médico Siglo XXI de 
la Ciudad de México. Criterios de selección: pacientes con diagnóstico de Artritis Reumatoide según los 
criterios ACR/EULAR 2010, con baja actividad o en remisión según el índice de actividad de la enfermedad 
simplificado (SDAI) con una calificación ≤3.3 o una calificación menor a ≤11 a los cuales se les realizó un 
ultrasonido de manos en el periodo comprendido entre junio de 2013 a junio de 2018. 
Resultados: Se incluyeron 57 pacientes en el estudio, quedando 21 pacientes en el- grupo de casos y 37 
en el grupo control. El 90% de los pacientes eran mujeres en el grupo de casos y 89% en el grupo control. 
El promedio de edad en los dos grupos fue de 50.7 años. Se obtuvo un OR e 1.3636 con un IC del 95% 
(0.4550-4.1) con una p de 0.58. No se encontraron correlaciones entre valores de PCR, comorbilidades e 
infecciones en el último año y tratamiento. Se encontró correlación entre la detección de sinovitis por USME 
y el uso de medicamentos anti TNF. 
 Conclusiones: Los pacientes con actividad leve o en remisión con presencia de proteína C reactiva 
persistentemente elevada (en 3 citas o más) no presentan actividad subclínica detectada por ultrasonido 
musculoesquelético en mayor proporción que los pacientes con proteína c reactiva negativa. Se requiere 
de una muestra mayor de pacientes para poder realizar un estudio estadísticamente significativo. 
 
 
 
 
6 
 
DATOS DEL ALUMNO 
Nombre: Palacios Pámanes Leslie 
Teléfono:5569637008 
Correo electrónico: lesly.pamanes@hotmail.com 
Universidad: Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad: Medicina 
Especialidad: Reumatología 
Numero de cuenta: 517227796 
 
DATOS DEL TUTOR 
Nombre: Ramírez Pérez Astrid Asminda 
Adscrito al servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades “Bernardo 
Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro 
Social. 
 
DATOS DE LA TESIS 
Título: ASOCIACIÓN DE ACTIVIDAD SUBCLÍNICA DETECTADA POR ULTRASONIDO 
MÚSCULO ESQUELÉTICO Y PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES CON ARTRITIS 
REUMATOIDE EN REMISIÓN O ACTIVIDAD BAJA 
 
Número de páginas: 46 
Año 2018 
Número de registro: R-2018-3601-114 
 
7 
 
ANTECEDENTES 
 
Generalidades de la artritis reumatoide 
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, degenerativa y autoinmune que afecta 
aproximadamente el 1% de la población mundial1. Es la artritis inflamatoria más común 
y resulta de una interacción compleja entre diversos mecanismos genéticos, 
autoinmunes, inflamatorios y ambientales que ocasionan inflamación sinovial y daño 
articular. El inicio de esta enfermedad es años antes de las manifestaciones clínicas e 
involucra ciertos genes que ocasionan producción de autoanticuerpos que ocasionan 
autorreactividad2. Esta enfermedad puede ocasionar pérdida de la funcionabilidad y 
productividad de los pacientes y aquellos que no son tratados pueden tener incapacidad 
permanente a los 3 años del diagnóstico. 
La artritis reumatoide es caracterizada principalmente por su afección articular, pero presenta 
respuestas inmunológicas sistémicas que pueden incluso causar manifestaciones 
extraarticulares como pleuritis, serositis, vasculitis, nódulos reumatoides entre otras 
manifestaciones. 
Para la detección temprana de la enfermedad utilizamos los criterios del Colegio 
Americano de Reumatología (ACR) y de la Liga Europea contra el Reumatismo 
(EULAR)4. 
Esta enfermedad autoinmune se caracteriza por episodios agudos y crónicos de la 
inflamación de la sinovial lo que ocasiona procesos proliferativos y destructivos en las 
articulaciones. Ese mismo daño es el que ocasiona posteriormente la incapacidad de los 
8 
 
pacientes. Es importante el ajuste de los medicamentos al identificar actividad de la 
enfermedad para disminuir el riesgo de invalidez en los pacientes, disminuir la progresión 
radiográfica y controlar la sinovitis5. 
El curso de la enfermedad es impredecible, entre un 15 a un 20 por ciento de los 
pacientes tienen periodos intermitentes de exacerbación, pero con buen pronóstico a 
mediano y largo plazo. El resto de los pacientes suelen tener una enfermedad progresiva. 
El desenlace y pronóstico de esta enfermedad depende del grado de daño articular, el 
funcionamiento físico del paciente, la salud psicológica y la presencia de comorbilidades 
como la enfermedad cardiovascular, infecciones y linfomas6. 
La capacidad funcional es un determinante imprescindible en la historia natural de la 
artritis reumatoide por lo que la disminución de secuelas de la enfermedad, actividad de 
la enfermedad y destrucción es clave para evitar estas consecuencias. Esto se ha 
demostrado en diferentes estudios donde el inicio de manera temprana de los fármacos 
modificadores de la enfermedad (FARMEs) biológicos y no biológicos, mejora la 
incapacidad de los pacientes de un 2% por año7. Se ha observado que la disminución en 
la funcionabilidad afecta a los empleos de los trabajadores donde hasta un 60% de los 
pacientes han abandonado sus puestos de trabajo secundario a la artritis reumatoide, 
entre las causas más reportadas son: dolor, función física disminuida y deformidad8. La 
presencia de otros factores se ha relacionado a la disminución de la debilidad funcional 
como lo es: buena respuesta al tratamiento, continuar con actividades de trabajo, buen 
control del dolor y salud psicológica9. 
Se ha estimado que la artritis reumatoide afecta el 0.6 al 1% de los adultos en Estados 
Unidos. Se asocia a una carga significativa a la sociedad con un costo anual aproximado 
9 
 
de 48 billones de dólares incluyendo los costos de salud, las pérdidas de productividad 
y costos por empleado. Los pacientes con artritis reumatoide abandonan sus puestos del 
trabajo en una tasa de 44% a los 13 años del diagnóstico con muchos de ellos ya 
considerados como discapacitados10. 
Manejo y seguimiento de pacientes con artritis reumatoide 
El tratamiento de la artritis reumatoide consta de los fármacos modificadores de la 
enfermedad, entre los cuales se encuentran los fármacos sintéticos y biológicos11. El 
objetivo de iniciar el tratamiento de manera temprana es evitar la destrucción sinovial y 
ósea, mejorar la funcionabilidad del paciente y su calidad de vida. 
El metotrexato es un fármaco modificador de la enfermedad (FARME) sintético, piedra 
angular del tratamiento el cual se debe modificar al encontrar evidencia de actividad, se 
incrementa de manera inicial a 15 mg semanales hasta la dosis máxima vía oral que es 
20 mg semanales según las evaluaciones cada 3 semanas. En caso de persistir con 
actividad se pueden realizar cambios a vía subcutánea o vía intramuscular para el 
incremento de dosis hasta 25 mg semanales. Se puede añadir así mismo un Segundo 
FARME como la leflunomida a dosis de 20 mg diarios o 100 mg semanales, sulfasalazina 
1 gramo diario hasta una dosis tope de 3 gramos diarios y en caso de persistir con 
actividad, valorar el inicio de un FARME biológico. También se puede utilizar 
corticoesteroides como terapia puente para disminuir la inflamación mientras el paciente 
responde al incremento de dosis o al añadir nuevo medicamento, en un periodo corto de 
tiempo. Se deben realizar evaluaciones cada 2 a 3 meses para realizar los cambios 
pertinentes al tratamiento y valorar la respuesta al mismo28. 
10 
 
La estrategia principal del tratamiento es poder llegar a una remisión tanto clínica como 
serológica en los pacientes con esta enfermedad. La remisión de la enfermedad 
podemos definirla como la ausencia de enfermedad detectable, ausencia de 
empeoramiento de la funcionalidad y de la estructura de las articulaciones a lo largo del 
tiempo; además se considera dentro de estos parámetros el juicio del paciente, del 
médico y los índices de actividad de la enfermedad5. La monitorización de la actividad 
de la enfermedad debe realizarse en intervalos regulares no mayores a 3 meses cuando 
la enfermedad está activa para poder realizar los ajustes necesarios para establecer y 
mantener en control la enfermedad, así como mejorar el pronóstico tanto funcional como 
radiográfico. Para evaluar la actividad de la enfermedad utilizamos ciertos parámetros 
específicos como lo son: el conteo de articulaciones dolorosas e inflamadas, la escala 
visual análoga del dolor, la calificación del médico y del paciente acerca de la actividad 
de la enfermedad, la rigidez matutina y la tasa de sedimentación eritrocitaria y la proteína 
C reactiva. 
 
Medición clínica de la inflamación y dolor en artritis reumatoide 
La inflamación y dolor articular se mide dependiendo de las características articulares 
como eritema, hipertermia y aumento de volumen además del dolor a la palpación de 
dichas articulaciones. Se utiliza, por consenso de expertos de manera estandarizada de 
las 28 articulaciones que se afectan con mayor frecuencia en la artritis reumatoide. El 
dolor es valorado a través de la escala visual análoga en la que el paciente indica el 
grado de dolor en el que se encuentra calificándolo del 0 al 10, siendo el 10 el dolor más 
intenso y siendo 0 ausencia de dolor. La evaluación global del paciente y del evaluador 
11 
 
es similar a la escala visual análoga sin embargo esta mide la actividad de su enfermedad 
incluyendo el dolor, la discapacidad y el deterioro en las últimas semanas. Los reactantes 
de fase aguda, sobre todo la VSGy la PCR constituyen las mediciones con mayor 
objetividad ya que se correlacionan con la progresión radiográfica y la actividad clínica 
de la enfermedad12. 
Los reactantes de fase aguda son proteínas las cuales se caracterizan por incrementar 
en la presencia de estados inflamatorios tanto agudos como crónicos. Entre ellos, los 
más utilizados en Reumatología son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la 
proteína C reactiva (PCR)13. La VSG refleja la viscosidad plasmática y la presencia de 
proteínas de fase aguda como el fibrinógeno al medir la tasa en la que los eritrocitos se 
sedimentan en un tubo de manera vertical. La medición de estos reactantes es útil debido 
a que refleja la presencia y la intensidad del proceso inflamatorio, aunque no son 
específicos de una enfermedad en particular ni distinguen entre un proceso infeccioso, 
una inflamación aguda o crónica. 
 
Escalas de actividad en artritis reumatoide 
Aunque existen diferentes medios de imagen para detectar la actividad inflamatoria en 
pacientes con artritis reumatoide en la actualidad, las escalas clínicas o índices de 
actividad, son los más utilizados. 
Los índices de actividad se utilizan, como su nombre lo dice, para valorar la actividad de 
la enfermedad en el momento en que evaluamos al paciente. Los que mayormente se 
utilizan en artritis reumatoide son el índice de actividad de la enfermedad, mejor conocido 
12 
 
por sus siglas en inglés (DAS 28), Índice clínico de actividad de la enfermedad CDAI y el 
índice de actividad de la enfermedad simplificado SDAI14. El DAS 28, evalúa 28 
articulaciones y reactantes de fase aguda. Las calificaciones de esta escala son: 
actividad alta DAS28 >5.1, moderada >3.2 to 5.1 y baja actividad 2.6 a 3.2, además de 
remisión a cuál se ha propuesto que es una calificación menor de 2.6. Otro índice que 
se utiliza es el SDAI en el cual de calculan 5 parámetros: el número de articulaciones 
dolorosas (28), inflamadas (28), la evaluación global del paciente y del médico (0-10) y 
el nivel de la proteína C reactiva. El SDAI ha demostrado tener mayor sensibilidad (90%) 
y especificidad (86%) para predecir actividad en comparación con las demás escalas. 
Las calificaciones de esta escala son: baja actividad de la enfermedad (≤11), moderada 
actividad (≤26) y alta actividad (>26) además de que se incluye la remisión siendo una 
calificación menor a ≤3.3. El CDAI es una escala similar al SDAI, sin embargo, difiere en 
que en la primera no se miden reactantes de fase aguda. 
Los criterios para remisión de la Artritis Reumatoide han cambiado conforme se han 
actualizado las escalas de actividad, así como la introducción de los nuevos 
medicamentos modificadores de la enfermedad. El ACR y EULAR han propuesto estos 
criterios en los cuales los pacientes deben cumplir los siguientes parámetros para 
considerar que se encuentran en remisión: articulaciones inflamadas ≤ 1, articulaciones 
dolorosas ≤ 1, PCR ≤ 1 mg/dl y la evaluación global ≤ 1. Sin embargo, las evaluaciones 
clínicas no pueden reflejar de manera precisa la sinovitis articular real en los pacientes 
con artritis reumatoide. 
El estado de remisión debería representar la ausencia de inflamación así mismo 
ausencia de síntomas o signos clínicos y debería resultar en mejoramiento estructural, 
13 
 
funcional y de calidad de vida15. La terapia actual para la artritis reumatoide es 
mayormente eficaz en la supresión inflamatoria, reflejado por la tasa de remisión 
reportada en los últimos años, sin embargo, así mismo ha habido diferentes 
publicaciones en la actualidad que sugieren que la remisión clínica no siempre coincide 
con la ausencia de inflamación articular, progresión y daño articular16. 
 
Medición por métodos de imagen de la inflamación y dolor en artritis reumatoide 
Existen métodos de imagen como el ultrasonido musculoesquelético y resonancia 
magnética que pueden contribuir a detectar actividad de artritis reumatoide, sin embargo, 
el ultrasonido musculoesquelético es una herramienta de mucho menor costo que la 
resonancia magnética y tiene la ventaja de detectar actividad subclínica. 
La actividad subclínica se define como la presencia de actividad articular (sinovitis) 
detectado por ultrasonido en los pacientes con remisión según los criterios ACR/EULAR 
2010 y las escalas de actividad SDAI, DAS 28 y CDAI17. 
El ultrasonido, es una herramienta de imagen no invasiva y de bajo costo el cual en la 
actualidad se ha incrementado su utilidad en la Reumatología, en especial en los 
pacientes con Artritis Reumatoide18. El ultrasonido musculoesquelético tiene como 
utilidad la detección de existencia de sinovitis en pacientes con remisión clínica (artritis 
subclínica), además de detectar la presencia de tenosinovitis, erosiones óseas y 
derrames articulares y ayudar a evaluar el grado de sinovitis que presenta el paciente a 
diferencia de la radiografía convencional19. 
14 
 
La sensibilidad y especificidad del ultrasonido Doppler poder es de aproximadamente 
88% y 97% respectivamente para detectar la presencia de sinovitis, sin embargo, el 
ultrasonido tiene como limitante que es operador dependiente20. En diversos estudios se 
ha demostrado la capacidad del ultrasonido para detectar estas alteraciones y sobre todo 
el Doppler poder que ha demostrado valor predictivo en relación con la progresión 
radiográfica, las recaídas y los brotes de la enfermedad21. 
Se debe realizar una evaluación ultrasonográfica de un número óptimo de articulaciones 
para poder considerarlo un asesoramiento reproducible y sensible de los pacientes con 
artritis reumatoide. Se han propuesto diversos números de articulaciones desde 42 a 44 
articulaciones examinadas para considerar un buen rastreo de actividad articular23. 
Se sabe que para que una prueba tenga validez, esta debe ser reproducible obteniendo 
resultados similares. De igual manera se ha propuesto en que se deben comparar los 
estudios de imagen, en este caso el ultrasonido entre dos o más observadores para evitar 
sesgos24. 
El protocolo de ultrasonido debe incluir evaluación articular en los ejes longitudinal y 
transverso de las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y 
distales, así como de ambos carpos, rodillas y codos. 
La sinovitis puede ser evaluada tanto en modo Doppler como en modo convencional. El 
modo Doppler detecta el flujo sinovial el cual es un signo indirecto de actividad 
inflamatoria sin embargo el modo convencional ha demostrado tener mayor sensibilidad 
en el asesoramiento clínico para detectar sinovitis en pacientes activos e inactivos de la 
artritis reumatoide22. 
15 
 
La sinovitis por escala de grises se define como presencia de derrame o líquido articular 
identificando líquido hipoecoico o anecoico25. La sinovitis se mide subjetivamente de una 
escala del 0 al 3 (0: normal, 1: leve, 2: moderado, 3: severo)26. Recordando que la 
presencia de líquido articular puede estar presente en una persona sin patología articular. 
El Doppler poder se realiza buscando un área específica de interés entre márgenes 
articulares en donde el flujo es demostrado en dos planos perpendiculares confirmado 
por la onda pulsada del Doppler. La calificación del Doppler poder se realiza de manera 
subjetiva por una escala semi cuantitativa del 0 al 3 (0: ausencia o mínimo flujo. 1: leve: 
una sola señal. 2: moderado: menos de 5 señales. severo: presencia de más del 50%)27. 
Una vez detectada la actividad subclínica, se deben realizar cambios en el tratamiento 
de la artritis reumatoide para evitar progresión. En cuanto al costo del ultrasonido, se ha 
visto que al evaluar la actividad subclínica de la artritis reumatoide, cuando no se 
demuestra sinovitis por este método, al disminuir los FARMEs se disminuye en un 
promedio el costo de hasta un 2.5%, por lo que con ese monto se cubre el gasto por el 
uso del ultrasonido musculoesquelético.Cuando hay evidencia de actividad y solo se 
incrementan los FARMEs no biológicos, no hay cambios significativos en el gasto ya que 
comparándolo con el precio de la invalidez o discapacidad, así como otras 
complicaciones que pudieran aparecer secundarios a la actividad persistente de la 
enfermedad es menor el gasto por el estudio de imagen previamente comentado29. 
 
 
 
16 
 
JUSTIFICACIÓN 
La identificación por ultrasonido musculoesquelético de la actividad subclínica en artritis 
reumatoide de forma oportuna nos ayudará a identificar a aquellos pacientes en riesgo 
de progresión de la enfermedad y evitar posterior destrucción ósea e incapacidad 
funcional. 
Una vez identificado el paciente con actividad subclínica por ultrasonido deben realizarse 
ajustes de los medicamentos modificadores de la enfermedad para así evitar progresión. 
El ultrasonido es una herramienta de bajo costo y accesible en diversos centros que nos 
facilita la identificación de actividad en pacientes asintomáticos. 
La proteína C reactiva (PCR), es un reactante de fase aguda que se encuentra disponible 
en casi cualquier centro médico, incluyendo a las unidades del Instituto Mexicano del 
Seguro Social. De existir una asociación positiva entre los niveles persistentemente 
elevados de este reactante y la actividad subclínica en la artritis reumatoide, podría 
ayudarnos en el control de la enfermedad en unidades que no cuentan con la 
disponibilidad del ultrasonido musculoesquelético ya que al tener la PCR 
persistentemente elevada sin otra causa aparente, traduciría actividad subclínica sin 
necesidad de utilizar una herramienta de imagen. 
 
 
 
 
17 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Existen índices para valorar la actividad de artritis reumatoide como el índice de actividad 
de la enfermedad, mejor conocido por sus siglas en inglés (DAS 28), índice clínico de 
actividad de la enfermedad (CDAI) y el índice de actividad de la enfermedad simplificado 
(SDAI). Los pacientes con artritis reumatoide que presentan actividad baja o remisión 
clínica según estos índices 
suelen considerarse en buen control de su enfermedad reumatológica, por lo tanto, se 
inicia disminución de fármacos modificadores de la enfermedad o incluso suspensión de 
los mismos. 
Los pacientes en remisión clínica o baja actividad en los cuales no se valora la actividad 
subclínica (definida como la demostración por ultrasonido de datos de actividad a nivel 
articular aun en pacientes asintomáticos y sin datos de inflamación o dolor articular) y 
por consecuente no se realizan modificaciones a los fármacos modificadores de la 
enfermedad, tienen riesgo de progresión articular y radiográfica. La identificación 
temprana de esta condición nos ayuda a prevenir la incapacidad o disminución de la 
funcionalidad del paciente con artritis reumatoide. 
En la práctica clínica nos apoyamos de radiografías para valorar la progresión de la 
enfermedad, sin embargo, los cambios radiográficos se detectan de forma tardía incluso 
hasta un año después del inicio de la inflamación por lo que no es un método para valorar 
la actividad subclínica. 
Al no detectar este fenómeno articular en los pacientes, contribuimos a la discapacidad 
y por ende a los altos costos en enfermedad crónica. 
18 
 
OBJETIVOS 
Objetivo principal: 
 Saber si la proteína C reactiva persistentemente elevada (3 consultas o más) 
conduce a mayor riesgo de presentar actividad subclínica por ultrasonido (sinovitis 
grado 2 o 3 por ultrasonido con actividad baja de la enfermedad o en remisión 
clínica por SDAI) en pacientes con artritis reumatoide. 
Objetivos secundarios: 
 Conocer las medidas de frecuencia y posibles asociaciones entre pacientes con 
artritis reumatoide subclínica y sexo, edad, uso de FARME, comorbilidades, 
tiempo de diagnóstico y uso de esteroide. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
HIPOTÉSIS. 
Los pacientes con artritis reumatoide que presentan PCR persistentemente elevada en 
3 consultas subsecuentes o más, tienen mayor riesgo de presentar actividad subclínica 
por ultrasonido (sinovitis grado 2 o 3 por ultrasonido con actividad baja de la enfermedad 
o en remisión clínica por SDAI) que aquellos que no tiene proteína C reactiva 
persistentemente elevada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
MATERIALES Y MÉTODOS 
Diseño de estudio 
Retrospectivo, transversal de casos y controles. 
Universo de trabajo 
Pacientes pertenecientes al Instituto Mexicano del Seguro Social con diagnóstico de 
Artritis Reumatoide que cumplan criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 que cuenten 
con expediente clínico en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda” del 
Centro Médico Siglo XXI de la Ciudad de México y que se les haya realizado ultrasonido 
músculo esquelético de manos entre agosto de 2015 a Mayo de 2018 y que cuenten con 
SDAI en remisión o actividad baja (puntaje menor de 11). 
Se define como casos y controles lo siguiente: 
Casos. 
 Tomando como enfermedad a los pacientes del universo de trabajo que cuente 
con ultrasonido musculo esquelético reportando actividad subclínica (sinovitis 
escala Doppler grado 2 o 3 y escala de grises grado 2 o 3) 
 Como factor de exposición presentar PCR persistentemente positiva por arriba 
de 0.5mg/dl durante 3 consultas subsecuentes o no presentar dicho factor de 
exposición en las 3 consultas previas a la realización de USME de manos. 
 
 
 
21 
 
Controles. 
 Tomando como No enfermedad a los pacientes del universo de trabajo que cuente 
con ultrasonido musculo esquelético reportando sin actividad subclínica (sinovitis 
escala Doppler grado 1 o sin Doppler y escala de grises grado 1 o sin positividad) 
 Como factor de exposición presentar PCR persistentemente positiva por arriba 
de 0.5mg/dl durante 3 consultas subsecuentes o no presentar dicho factor de 
exposición en la 3 consultas previas a la realización de USME de manos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pacientes con AR y 
USME de manos
Actividad 
subclínica por 
USME (Casos)
PCR + 
PCR –
Sin actividad 
subclínica por 
USME (Controles)
PCR + 
PCR –
22 
 
PROCEDIMIENTOS 
De los 3400 pacientes con artritis reumatoide del hospital de especialidades de 
CMNXSXXI se tomarán a los pacientes que tengan realizados USME de manos con el 
registro de productividad de la consulta de ultrasonido musculoesqueletico y se 
obtendrán aquellos pacientes que cuenten con el diagnóstico de artritis reumatoide para 
realizar una base de datos. De dicha base se realizará revisión de expedientes de los 
pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide que se les haya hecho ultrasonido 
musculo esquelético de manos y que cuenten con cuantificación de proteína C reactiva 
de 3 consultas previas a la realización del ultrasonido musculo esquelético. Se tomaran 
datos adicionales como edad, sexo, tratamiento concomitante, comorbilidades durante 
la revisión de expedientes para obtener los datos necesarios en cuanto a los objetivos 
secundarios. 
 
Tamaño de la muestra: 
Se realizará muestreo por cuota 
 
Criterios de selección: 
Inclusión: 
 Pacientes con diagnóstico de Artritis Reumatoide según los criterios ACR/EULAR 
2010, con baja actividad o en remisión según el índice de actividad de la 
enfermedad simplificado (SDAI) con una calificación ≤3.3 o una calificación menor 
a ≤11 
23 
 
 Contar con ultrasonido de manos con reporte de escala de Doppler y escala de 
grises en el periodo comprendido entre agosto de 2015 a junio de 2015. 
Exclusión: 
 Pacientes con artritis reumatoide sin determinación de proteína C reactiva de 
manera subsecuente en 3 citas. 
 Pacientes con artritis reumatoide sin realización de ultrasonido 
musculoesquelético de manos. 
Eliminación: 
 Pacientes con falta de información en los expedientes. 
 Pacientes con actividad moderada o alta de la enfermedad. 
 
Variables 
Variable dependiente 
 Pacientecon AR con actividad subclínica por US 
 
Variables independientes: 
 Proteína C reactiva persistentemente elevada 
 Tiempo de diagnóstico 
 Edad de paciente 
 Sexo 
 Comorbilidades 
 Tratamiento inmunosupresor utilizado 
 Enfermedad autoinmune asociada 
24 
 
DEFINICIÓN OPERATIVA DE LAS VARIABLES 
 
Dimensiones Definición operacional Indicadores Instrumentos 
de 
recolección 
Escala de 
medición 
Paciente con Baja 
Actividad de AR 
por SDAI con 
actividad 
subclínica por 
ultrasonido 
Actividad de la 
enfermedad 
reumatológica en el 
momento de la valoración 
con SDAI, CDAI o DAS 
28. Ultrasonido con 
actividad subclínica 
 
Puntaje del índice 
Y ultrasonido con 
sinovitis por escala de 
grises y doppler grado 2 
o 3 en al menos 3 
articulaciones de las 
manos 
Revisión de 
expediente 
Nominal 
PCR 
persistentemente 
elevada 
Determinación de PCR en 
3 citas subsecuentes o en 
un periodo menor a 6 
meses con valores por 
encima del corte brindado 
en el laboratorio. 
Niveles de PCR mayores 
a 0.5 g/dl 
Expediente Nominal 
Tiempo de 
diagnóstico de la 
artritis 
reumatoide: 
Duración desde el 
momento que el paciente 
cumplió criterios de 
clasificación del 
ACR/EULAR hasta la cita 
en la que se inició el 
estudio. 
 
Años de diagnóstico Revisión de 
expediente 
Continua 
Edad del 
paciente: 
Años de vida en el 
momento de realización 
del estudio. 
Años de edad Revisión de 
expediente 
Continua 
Sexo Características físicas y 
fisiológicas que distinguen 
al hombre y a la mujer 
Masculino 
Femenino 
Revisión de 
expediente 
Nominal 
Comorbilidades Cualquier otra 
enfermedad no 
reumatológica 
diagnosticada por un 
médico. 
Nombre de la 
enfermedad 
Revisión de 
expediente 
Ordinal 
Tratamiento 
inmunosupresor 
FARME biológico o no 
biológico utilizado en el 
Nombre de fármaco Expediente Ordinal 
25 
 
utilizado momento de la evaluación 
del paciente. 
Dosis de 
esteroide utilizada 
Esteroide utilizado en el 
momento de la evaluación 
del paciente. 
Dosis de esteroide. Expediente Continua 
Enfermedad 
autoinmune 
asociada 
Cualquier otra 
enfermedad 
reumatológica o 
autoinmune agregada al 
diagnóstico de artritis 
reumatoide, 
diagnosticada por un 
médico que haya 
cumplido criterios de 
clasificación. 
Nombre de la 
enfermedad 
Expediente Ordinal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Para el análisis estadístico se empleará prueba t para la comparación de variables 
continuas entre los 2 grupos, prueba de chi cuadrada para la comparación de 
proporciones, se determinará la Razón de Momios para las variables estudiadas. Se 
realizará estadística descriptiva de los datos obtenidos, presentados en tablas y graficas. 
Para el análisis de los datos se utilizará el paquete estadístico SPSS® Versión: 11.0. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
 Dado que se pretendió explorar algunos aspectos de la vida personal del paciente, se 
sometió a protocolo a juicio del comité de investigación del departamento de enseñanza 
para su aprobación o realización de las correcciones que se consideren pertinentes. Al 
tratarse de una investigación sin riesgo (estudio documental retrospectivo por medio de 
revisión de expedientes clínicos, sin modificación de ninguna de las variables 
empleadas), y de acuerdo al artículo 17 y 23 de la Ley General de Salud en Materia de 
investigación para la salud, no fue necesaria la obtención de consentimiento informado 
por escrito. Se respetaron cabalmente los principios contenidos en el Código de 
Nuremberg, la declaración de Helsinki y sus enmiendas, el Informe Belmont, el Código 
de Reglamentos Federales de Estados Unidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD. 
La presente investigación no requirió de financiamiento económico o recursos materiales 
los cuales no se encontraron al alcance del investigador o bien algún recurso que se 
encontrará fuera de las instalaciones del hospital de especialidades CMN SXXI. Por lo 
tanto, la viabilidad de hacer la presente investigación es alta y no existieron 
impedimentos físicos que no permitieran su realización. 
 
Recursos humanos: 
 Médicos del servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades del Centro 
Médico Nacional Siglo XXI. 
 
Recursos materiales: 
 Computadora 
 Hoja de recolección de datos (Excel). 
 Programa SPSS 15.0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
RESULTADOS 
De una población de 3400 pacientes con artritis reumatoide en el hospital de especialidades 
Centro médico Siglo XXXI, se identificó un numero de 101 pacientes con ultrasonido 
musculoesquelético de manos, se excluyeron 30 por tener actividad moderada o grave por SDAI, 
otros 3 se excluyeron por no contar con la información pertinente, como se describe en la Figura 
1. 
 
 
 
La clasificación de los 57 pacientes obtenidos consto en la división en dos grupos principales, los 
casos con USME con datos de actividad subclínica y los controles con USME sin datos de 
actividad subclínica. Posteriormente cada grupo se dividió en 2 subgrupos según la presencia 
de PCR positiva o negativa. Al final quedaron en el grupo de casos 21 pacientes y en el grupo 
control 37 pacientes quedando una relación de 1:1.7, como se representa en la Figura 2 y en la 
Tabla 1. 
3400 pacientes 
con AR
101 pacientes con 
USME de manos 
Se incluyeron 57 
pacientes en el 
estudio
Se eliminaron 33
30 con SDAI 
moderado o alto
3 sin información 
en el expediente
Figura 1. Representación gráfica de la selección de pacientes para el presente estudio. 
30 
 
 
 
 
 
 
 
 Casos Controles 
Expuestos 14 22 36 
No expuestos 7 15 21 
 21 37 57 
 
 
Análisis de frecuencia 
Se realizó el análisis de frecuencia para determinar las características del grupo de casos contra 
el grupo control. En el grupo de casos el 90 % eran mujeres y en el grupo control el 89%, como 
se encuentra representado en la figura 3. 
57 pacientes con 
USME de manos
Actividad 
subclínica por 
USME (21)
PCR + (14)
PCR – (7)
Sin actividad 
subclínica por 
USME (37)
PCR + (22)
PCR – (15)
Figura 2. Clasificación de pacientes a grupo de casos y controles según las características 
basales. 
Tabla. 1. Tabla de 2x2 donde se dividen a los casos y controles en grupos de expuestos y no 
expuestos. 
31 
 
 
 
 
 
El promedio de edad en el grupo control fue de 50.2 años y la edad promedio del grupo de casos 
fue de 51.1 años, como se encuentra representado en la figura 4. 
 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Casos Controles
Mujeres Hombres
Casos Controles
49.5
50
50.5
51
51.5
Edad
Edad
Figura 3. Representación gráfica del promedio de hombres y mujeres en el grupo 
de casos y en el grupo de controles. 
Figura 4. Representación gráfica del promedio de edad en el grupo de casos y en el 
grupo de controles. 
32 
 
Se valoraron las comorbilidades asociadas en el grupo control y el grupo de casos que pudieran 
contribuir a una PCR elevada y se determinó en el grupo control 4 pacientes con cardiopatía, 12 
con DM2 y 10 con hipertensión arterial sistémica. En el grupo de casos se encontraron 3 con 
cardiopatía, 3 con DM2 y 7 con HAS, como se representa en la Figura 5. 
 
 
 
Se valoró la frecuencia de infecciones en el último año de registro de ambos grupos siendo de 4 
pacientes en el grupo de casos y de 10 pacientes en el grupo control, como se representa en la 
Figura 7. 
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
Casos Controles
Cardiopatia
DM2
HAS
Figura 6. Representación gráfica de la prevalencia de comorbilidades en el grupo de casos y 
en el grupo de control. 
33 
 
 
Se valoró la frecuencia del uso de inmunosupresores y se obtuvo que, en el grupo de casos, 12 
pacientes se aplicaban metotrexato, 10 leflunomida,6 sulfasalazina, 3 anti TNF, 4 anti CD20, 1 
anti IL 6 y 7 pacientes corticoesteroides. En el grupo de controles 27 pacientes se aplicaban 
metotrexato, 17 leflunomida, 8 sulfasalazina, 1 anti TNF, 4 anti CD20, 2 anti IL6 y 17 
corticoesteroides como se representa en la Figura 8. 
 
 
Serie 1
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
Casos Controles
Infecciones
Serie 1
Figura 7. Representación gráfica de la frecuencia de infecciones en el grupo de casos y en el 
grupo controles. 
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
Casos Controles
Frecuencia de uso de inmunosupresores
MTX Lef Sulfa anti TNF anti CD20 anti IL6 Cortico.
Figura 8. Frecuencia de uso de inmunosupresores en el grupo de casos y en el grupo control 
34 
 
La prevalencia de PCR + en la población estudiada fue de 0.63 y en el grupo de casos fue de 
0.66 y en el grupo control de 0.59, como se representa en la Figura 9. 
 
 
 
 
 
Análisis de asociación 
En el análisis de asociación se obtuvo un OR de 1.3636, se calcularon los intervalos de confianza 
al 95% mediante la prueba de prueba Ji de Mantel y Haenszel los cuales se establecieron entre 
0.4450 a 4.1 con una p de 0.58. 
Posteriormente se hizo análisis de correlación de variables cualitativas nominales mediante la 
prueba estadística de chi cuadrada 
54%
56%
58%
60%
62%
64%
66%
68%
Total Casos Controles
PCR +
Serie 1
Figura 9. Pacientes con proteína C reactiva positiva en el grupo de casos y en el grupo 
controles. 
35 
 
No se encontraron correlaciones entre valores de PCR y comorbilidades, infecciones en el último 
año y tratamiento, como se describe en la Tabla 2. 
 PROTEÍNA C REACTIVA 
Chi cuadrada 
 
Valor de P 
HAS 0.365 0.546 
DM2 2.039 0.153 
Infección 1.569 0.210 
Cardiopatía 1.891 0.169 
Metotrexate 0.111 0.739 
Leflunomida 0.042 0.837 
Cloroquina 0.000 0.985 
Anti TNF 2.626 0.105 
IL-6 1.110 0.242 
Anti CD20 0.001 0.979 
Glucocorticoides 1.086 0.297 
 
 
Posteriormente se hizo análisis de correlación entre los resultados obtenidos de ultrasonido 
musculo esquelético y las diferentes variables como comorbilidades infección y tratamiento. Solo 
el uso de anti TNF correlaciono con tener alteraciones en ultrasonido musculoesquelético de 
manos, como se representa en la tabla 3. 
 
Tabla 2. Análisis de asociación mediante chi cuadrada y valor de P que correlacionaba a los 
pacientes con proteína C reactiva, comorbilidades y tratamiento. 
36 
 
 Ultrasonido musculo 
esquelético 
Chi cuadrada 
 
Valor de P 
HAS 0.718 0.397 
DM2 2.301 0.129 
Cardiopatía 0.152 0.696 
Infección 0.235 0.628 
Metotrexato 1.022 0.312 
Leflunomida 0.006 0.940 
Sulfasalazina 0.353 0.552 
Cloroquina 1.856 0.173 
Anti TNF 2.799 0.094 
IL-6 0.011 0.915| 
Anti CD20 0.764 0.382 
Corticoides 0.879 0.349 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
DISCUSIÓN: 
Se ha descrito en la literatura, que la actividad subclínica de la artritis reumatoide cada vez es 
más frecuente y gracias a los métodos recientemente introducidos a la Reumatología en general, 
es posible identificarlo. 
La meta del tratamiento temprano y oportuno en estos pacientes es detener la progresión de la 
enfermedad por lo cual es importante la identificación de la actividad subclínica. Aunque hay 
diferentes estudios en los cuales se intenta demostrar actividad subclínica por ultrasonido con 
relación a otras variables, el presente estudio es el primero en correlacionar la proteína C 
reactiva. 
En este estudio incluimos a los pacientes con artritis reumatoide que se hubieran realizado un 
ultrasonido en el periodo de fecha previamente comentado. Debido a la falta de información en 
los expedientes clínicos, se descartaron casi la mitad de los pacientes además de que, las 
escalas de actividad utilizadas para la artritis reumatoide tienen consideraciones subjetivas y que 
incrementa la calificación de la actividad. En cuanto a la selección de los pacientes, no hubo 
sesgo de selección ya que se incluyeron a todos los pacientes que se les había realizado 
ultrasonido musculoesquelético con diagnóstico de artritis reumatoide, además dado que la 
elevación de proteína C reactiva también influye para incrementar la calificación por lo que fue 
necesario excluir múltiples pacientes ya que clasificaban para actividad moderada o grave. 
Debemos resaltar que las escalas de actividad pueden variar de un paciente a otro, sobre todo 
al momento de la valoración global del paciente, enfermedades asociadas, respuesta a 
tratamiento entre otras lo que puede influir en la exclusión de pacientes. 
Los resultados obtenidos se realizaron en grupo de casos y controles donde la población 
estudiada tenía características basales similares como la edad, sexo y comorbilidades asociadas 
por lo que la muestra fue homogénea sin embargo no se observaron diferencias estadísticamente 
38 
 
significadas entre los grupos estudiados. En las referencias bibliográficas y en estudios previos, 
observamos que las características basales de los pacientes también eran similares en los 
grupos estudiados. 
En cuanto a los resultados de frecuencias, obtuvimos que las características de los pacientes 
eran similares en ambos grupos lo cual habla a favor de que los resultados encontrados fueron 
similares en ambos grupos, sin embargo, estas no brindaron mayor peso estadístico. 
Se realizaron correlaciones entre cada una de las variables de cada paciente tanto para la 
proteína C reactiva como para el US musculoesquelético para establecer si estas variables 
influyeron con los resultados obtenidos del OR, donde encontramos relación solamente en el uso 
de medicamentos inhibidores del factor de necrosis tumoral y la identificación de actividad por 
medio de dicho estudio de imagen. Este resultado está relacionado ya que los pacientes con 
artritis reumatoide que se encuentran en tratamiento biológico, sobre todo anti TNF son aquellos 
que han presentado alta actividad de su enfermedad Reumatológica de base y que no han 
respondido de manera adecuada a los fármacos modificadores de la enfermedad convencional. 
En ensayos clínicos y reporte de casos se ha demostrado que el uso de FARMEs convencionales 
y sobre todo en monoterapia, se atribuye a mayor incidencia de actividad subclínica, aunque la 
razón no se explica. En otro estudio reportaban que los pacientes con medicamentos biológicos 
suelen remitir los síntomas de la enfermedad, aunque podrían enmascarar la progresión clínica 
y radiográfica en los pacientes. 
Llama la atención que la prevalencia total de actividad subclínica en pacientes con baja actividad 
o remisión de la enfermedad en nuestro estudio fue del 36.8%. Esta prevalencia se ha reportado 
en la literatura ser más alta, hasta en el 56% en la población con artritis reumatoide en remisión 
lo que puede estar influido por los envíos realizados y las decisiones tomadas en consulta externa 
por los médicos de base, además de que el estudio de imagen fue realizado por un solo operador. 
39 
 
Las frecuencias de edad y sexo fueron similares respecto a los reportes de la literatura. 
En cuanto al análisis de correlación, el OR indica que los pacientes con PCR positiva tienen 1.3 
mayor riesgo de tener actividad subclínica por USME que los que tienen PCR negativa, sin 
embargo, al valorar los intervalos de confianza estos fueron amplios lo que puede estar 
determinado por el tamaño de la muestra y por esto no haber obtenido una p estadísticamente 
significativa. 
Otra de las debilidades del estudio es que la realización del ultrasonido fue realizada por un solo 
operador por lo que se requiere realizar índice interobservador para mejorar la precisión 
diagnóstica por medio del estudio de imagen. 
Hasta el momento no hay estudio reportado que correlacione proteína C reactiva 
persistentemente positiva con actividad subclínica en pacientes en remisión o baja actividad por 
lo que consideramos quees importante realizar en un futuro un estudio prospectivo, ensayo 
clínico aleatorizado con mayor muestra de pacientes para determinar si nuestros resultados 
realmente son significativos, ya que con los resultados obtenidos solo podemos realizar hipótesis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
 
CONCLUSIÓN: 
Los pacientes con actividad leve o en remisión con presencia de proteína C reactiva 
persistentemente elevada (en 3 citas o más) no presentan actividad subclínica detectada por 
ultrasonido musculoesquelético en mayor proporción que los pacientes con proteína c reactiva 
negativa. 
Se requiere de una muestra mayor de pacientes para poder realizar un estudio estadísticamente 
significativo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41 
 
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Arthritis Rheum 2006;54:3761–73.24. Marcin Szkudlarek,1 Michel Court-Payen,1 Søren Jacobsen,1 Mette Klarlund,1 Henrik S. 
Thomsen,2 and Mikkel Østergaard3, American College of Rheumatology Interobserver 
Agreement in Ultrasonography of the Finger and Toe Joints in Rheumatoid Arthritis. ARTHRITIS 
& RHEUMATISM Vol. 48, No. 4, April 2003, pp 955–962. 
25. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M et al. Musculoskeletal ultrasound including definitions for 
ultrasonographic pathology. J Rheumatol 2005;32:2485–7. 
26. Scheel AK, Schmidt WA, Hermann KG et al. Interobserver reliability of rheumatologists 
performing musculoskeletal ultrasonography: results from a EULAR ‘‘Train the trainers’’ course. 
Ann Rheum Dis 2005;64:1043–9. 33 
27. Iagnocco A, Epis O, Delle SA et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. XVII. Role of 
colour Doppler and power Doppler. Clin Exp Rheumatol 2008;26:759–62. 
28. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF et al. Comparison of treatment 
strategies in early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:406–15. 
29. Emma Simpson, Emma Hock, Matt Stevenson et al. What is the added value of ultrasound joint 
examination for monitoring synovitis in rheumatoid arthritis and can it be used to guide 
treatment decisions? A systematic review and cost-effectiveness analysis. health technology 
assessment 2018 vol. 22 no. 20 
 
 
 
 
 
43 
 
ANEXOS: 
Carta de Consentimiento informado 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO 
SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ” 
DEPARTAMENTO DE REUMATOLOGIA 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
Ciudad de México a ______ de____________________ del 2018 
Se le realiza la invitación para participar en el protocolo de investigación titulado: Asociación de actividad 
subclínica detectada por ultrasonido músculo esquelético y proteína C reactiva en pacientes con artritis 
reumatoide en remisión o actividad baja en el período entre junio de 2013 a junio de 2018 en un 
hospital de tercer nivel que se llevara a cabo en el servicio de Reumatología del Hospital de 
Especialidades en el Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
 
Nombre del estudio: Asociación de actividad subclínica detectada por ultrasonido músculo esquelético y 
proteína C reactiva en pacientes con artritis reumatoide en remisión o actividad baja 
 
Justificación y objetivo del estudio: La identificación por ultrasonido musculoesquelético de la actividad 
subclínica en artritis reumatoide de forma oportuna nos ayudará a identificar a aquellos pacientes en riesgo 
de progresión de la enfermedad y evitar posterior destrucción ósea e incapacidad funcional. La proteína C 
reactiva (PCR), es un reactante de fase aguda que, de existir una asociación positiva entre los niveles 
persistentemente elevados de este reactante y la actividad subclínica en la artritis reumatoide, podría 
ayudarnos en el control de la enfermedad. 
 
Procedimientos: Se tomarán datos del expediente físico y electrónico. 
 
Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio: Se le realizará ajuste del tratamiento 
modificador de la enfermedad en base a la presencia de actividad subclínica detectada por ultrasonido 
músculo esquelético, así evitando progresión de la enfermedad. 
 
Posibles riesgos y molestias: no existe ningún riesgo ya que es un estudio donde se tomarán datos del 
expediente y no se realizará ningún procedimiento. 
 
Confidencialidad: los datos personales no serán públicos ya que se manejará de forma confidencial, con 
folios sin usar el nombre o número de seguridad social. 
 
Investigador principal: 
Dra. Astrid Asminda Ramírez Pérez. Médico Adscrito al servicio de Reumatología. HE CMN siglo XXI. 
 
Investigador asociado: 
Dra. Leslie Palacios Pámanes. Residente de Reumatología. HE CMN Siglo XXI 
 
 
Comprendiendo en qué consistirá mi participación y el objetivo del estudio, acepto que mi participación es 
voluntaria y tengo la libertad de rehusar y revocar e cualquier momento sin que afecte mi atención medica 
posteriormente. 
 
 
 
 
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del médico responsable 
 
 
Testigo 1 Testigo 2 
44 
 
Investigadores: En caso de dudas sobres su participación puede comunicarse con los siguientes 
investigadores: 
Dra. Astrid Asminda Ramírez Perez Adscrito al servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades 
“Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro 
Social. Teléfono (55) 56276900 extensión 21554 
Dr. Ramiro Hernandez Vasquez. Reumatólogo Jefe del servicio de Reumatología del Hospital de 
Especialidades “Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del 
Seguro Social. Teléfono (55) 56276900 extensión 21554 
Dra. Leslie Palacios Pámanes Médico residente del servicio de Reumatología del Hospital de 
Especialidades “Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del 
Seguro Social. Teléfono (55) 56276900 extensión 21554 
 
 
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de 
Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de 
Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo 
electrónico:comision.etica@imss.gob.mx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mailto:comision.etica@imss.gob.mx
45 
 
 
ANEXO 2 
Criterios de clasificación de American College Rheumatology/European League Against 
Rheumatism (ACR/EULAR) de artritis reumatoide 2010 
 
 
 
 
 
 
Un paciente será clasificado de AR si la suma total de las siguientes variables es ≥6: 
 
A. Afectación articular*. 
 
1 articulación grande afectada§ 
 
2-10 articulaciones grandes afectadas 
 
1-3 articulaciones pequeñas afectadas (con o sin afectación de grandes 
articulaciones) 
 
4-10 articulaciones pequeñas afectadas (con o sin afectación de grandes 
articulaciones). 
 
>10 articulaciones (al menos una pequeña) 
 
Puntuación 
 
 
0 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
 
 
5 
 
B. Serología (al menos se necesita un resultado) 
 
 FR y anti-PCC negativos 
 
FR y/o anti-PCC positivos bajos (<3 valor normal) 
 
 FR y/o anti-PCC positivos altos (>3 
 Valor normal) 
 
 
0 
 
1 
 
2 
 
3 
 
C. Reactantes de fase aguda 
VSG y PCR normales 
VSG y/o PCR elevadas 
 
 
0 
1 
D. Duración de los síntomas 
< 6 Semanas 
> 6 Semanas 
 
0 
1 
46 
 
 
HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS 
Nombre del 
Paciente:______________________________________________________________________ 
NSS:___________________________________________________________________ 
Edad:____________ Sexo:___________ Consultorio en el que se realiza seguimiento:______________ 
Fecha de diagnóstico de artritis reumatoide:__________________ Factor reumatoide 
positivo:___________ 
Anti CCP positivo:________________________________ 
 
Fecha del USME:________________________ 
Motivo de realización:________________________ 
Resultados de USME: 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________ 
Niveles de proteína C reactiva en los últimos 3 meses previos a la realización del USME: 
____________________________________________________________________________________
_________ 
Calculo de actividad por SDAI, CDAI o DAS 28 correspondiente a los 3 meses previos a la realización del 
USME: 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________ 
Medicamentoindicado al paciente correspondiente a los 3 meses previos a la realización del USME: 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________ 
Comorbilidades asociadas: 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________ 
Presentó infección en el último año y de qué tipo de 
infección:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________ 
 
 
 
	Portada 
	Índice 
	Resumen 
	Antecedentes 
	Justificación 
	Planteamiento del Problema 
	Objetivos
	Hipótesis 
	Materiales y Métodos 
	Procedimientos 
	Definición Operativa de las Variables 
	Análisis Estadístico 
	Aspectos Éticos 
	Recursos, Financiamiento y Factibilidad 
	Resultados 
	Discusión 
	Conclusión 
	Referencias 
	Anexos

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