Artrodesis-metatarsofalangica-del-primer-rayo-con-reseccion-artroplastica-del-segundo-al-quinto-metatarsianos-en-pacientes-con-antepie-reumatico-en-el-INR

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1 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
ESPECIALIDAD EN: 
ORTOPEDIA 
 
“ARTRODESIS METATARSOFALÁNGICA DEL PRIMER RAYO 
CON RESECCIÓN ARTROPLÁSTICA DEL SEGUNDO AL QUINTO 
METATARSIANOS EN PACIENTES CON ANTEPIÉ REUMÁTICO EN 
EL INR” 
 
T E S I S 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE MÉDICO ESPECIALISTA EN 
ORTOPEDIA 
 
 
P R E S E N T A: 
DRA. MISHELLE PATRICIA JAIMES CAREAGA 
 
PROFESOR TITULAR: DR. JOSÉ MANUEL AGUILERA ZEPEDA 
 
ASESOR: DRA. PATRICIA PARRA TÈLLEZ 
 
 
 
MÉXICO, D.F. Febrero 2011 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
DIRECTORIO 
 
 
 
 
 
 
DRA. MATILDE L. ENRIQUEZ SANDOVAL 
DIRECTORA DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ 
SUBDIRECTORA DE POSGRADO 
Y EDUCACIÓN CONTINUA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. LUIS GÓMEZ VELÁZQUEZ 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA MÉDICA 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JOSE MANUEL AGUILERA ZEPEDA 
PROFESOR TITULAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. PATRICIA PARRA TÉLLEZ 
ASESOR TESIS 
 
 
 
 
 
 
DRA. VERÓNICA SOSA DELGADO PASTOR. 
ASESOR TESIS 
 
 
 
 
4 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A Dios, por permitirme vivir todo esto y por permitirme estar aquí. 
A mi mamá, por todo su amor, por ser mi ejemplo a seguir y por hacerme sentir 
deseos de superación. 
A mi papá, por su amor incondicional a pesar de todo. 
A mi hermanito, por regresar a mi vida y llenarla de risas y cariño. 
A Jorge, por todo un camino recorrido juntos, en la medicina y en la vida. 
A Alma, Mario y Victor, por su amistad, su compañía, coraje y buenos momentos 
siempre. 
A Humberto, por su apoyo y cariño todo este tiempo, sabes lo que significas. 
A Paola y Rosita por su gran cariño. 
A toda la guardia C y todos mis amigos del hospital, siempre especiales en mi 
corazón. 
Al INR, maestros y pacientes, porque sin ellos, esto no sería posible. 
 
 
 
 
 
 
5 
 
ÍNDICE 
 
CARÁTULA …………………………………………………………….. 1 
DIRECTORIO …………………………………………………………… 2 
AGRADECIMIENTOS …………………………………………………. 4 
ÍNDICE ………………………………………………………………….. 5 
INTRODUCCIÓN ………………………………………………………. 6 
• MEDICIONES RADIOGRÁFICAS……………………………… 10 
• ESCALA AOFAS ………………………………………………… 11 
• ANTECEDENTES HISTÓRICOS……………………………….. 13 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………………………. 15 
JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………….. 16 
OBJETIVOS …………………………………………………………….. 17 
MATERIAL Y MÉTODO …………………………………………..…. 19 
 DISEÑO DEL ESTUDIO………………………………………… 18 
 UNIDAD DE ANÁLISIS………………………………………….. 18 
 UNIDAD DE MEDICIÓN…………….…………………………… 19 
 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO……………………………… 21 
 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ………………………………………. 24 
RESULTADOS ………………………………………………………... 25 
DISCUSIÓN ……………………………………………………………. 45 
CONCLUSIÓN …………………………………………………………. 47 
BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………... 49 
 
 
 
6 
 
INTRODUCCIÓN 
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune, 
caracterizada por provocar inflamación crónica principalmente de 
las articulaciones, que produce destrucción progresiva del cartílago articular, con 
distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su 
comportamiento es extraarticular: pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas 
y ocasiona daño en cartílago, hueso, tendones y ligamentos de las articulaciones. 
Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel 
primordial en su cronicidad y en la forma como la enfermedad progresa. 
Aproximadamente 1% de la población mundial está afectada por la artritis 
reumatoide, siendo las mujeres tres veces más propensas a la enfermedad que 
los hombres. La aparición suele ocurrir entre los 40 y 50 años de edad, sin 
embargo, puede aparecer a cualquier edad. 
La prevalencia de deformidades del antepié en pacientes con Artritis Reumatoide 
crónica se ha reportado aproximadamente en 90% a los 10 años del diagnóstico 
de la enfermedad1. 
La inflamación crónica de las articulaciones metatarsofalángicas lleva a una 
distensión capsular y eventualmente a una pérdida de la integridad capsular y del 
ligamento colateral, así como disfunción de la placa plantar. 
 
 
http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_autoinmune
http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3n
http://es.wikipedia.org/wiki/Articulaci%C3%B3n
http://es.wikipedia.org/wiki/Hueso
http://es.wikipedia.org/wiki/Tend%C3%B3n
http://es.wikipedia.org/wiki/Ligamento
7 
 
La marcha continua en presencia de inestabilidad de los tejidos blandos, 
destrucción del cartílago articular y la reabsorción del hueso subcondral, 
ocasionan las deformidades típicas del antepié reumático: 
 Hallux valgus 
 Dedos en martillo, con desplazamiento dorsal de las 
falanges. 
 Luxación metatarsofalángica. 
 Hiperqueratosis plantares dolorosas, ya que el cojinete 
graso se atrofia y migra hacia distal, y las cabezas de 
los metatarsianos quedan prominentes en la región 
plantar. 
 
 
Todas estas deformidades dolorosas, generalmente hacen necesario el uso de 
calzado especializado por parte del paciente. 
 
 
8 
 
Se conocen 3 tipos principales de antepié reumático: 
1. Triangular: El más común, hay una insuficiencia del primer rayo y de los 
músculos intrínsecos; atrofia de músculos cortos de 1ero y 
5to dedos, predominio de la musculatura larga; tensión de 
flexores y extensores, lo que condiciona Hallux varus y 
Quintus digitus varus. Existe también una luxación dorsal de 
los dedos medios, ocasionando dedos en garra y una 
prominencia plantar de las cabezas de los metatarsianos, 
condicionando hiperqueratosis dolorosas, lo que imposibilita la marcha en 
puntas. La fase de despegue la realizan con la planta y no con los dedos. 
2. Ráfaga lateral o Coup de Vent: se presentan en pies con un primer rayo 
potente, index plus o plus minus, tienen buena musculatura 
intrínseca por lo que los dedos se desvían hacia fuera. 
 
 
 
 
3. Atípico: Formas anárquicas. Existe una atrofia de musculatura corta del 
1er rayo, el metatarsiano es estable y potente. Predomina 
la musculatura larga lo que condiciona hallux flexus o 
extensus. Se producen erosiones más graves en cabezas 
de metatarsianos. 
9 
 
Se han diseñado varios procedimientos quirúrgicos para corregir los componentes 
del antepié reumático. 
Los métodos de tratamiento para la deformidad en hallux valgus dolorosa 
incluyen: 
– Resección de la cabeza del 1er metatarsiano. 
– Resección de la base de la falange proximal (Keller). 
– Artroplastía con prótesis flexible. 
– Artrodesis de la articulación metatarsofalángica. 
La subluxación o luxación de las articulaciones metatarsofalángicas menores han 
sido tratadas con varios métodos de artroplastias de resección, como podrían ser: 
– Resección de cabezas de metatarsianos. 
– Resección de base de falanges proximales. 
– Resección de ambas. 
– Condilectomía 
La reducción del cojinete graso plantar se puede lograr haciendo una excisión 
elíptica de la piel plantar redundante, sin embargo algunos investigadoreshan 
sugerido que este procedimiento es innecesario, ya que la grasa plantar se reduce 
al corregir las deformidades de las articulaciones metatarsofalángicas. 
 
 
 
 
 
 
10 
 
 
MEDICIONES RADIOGRÁFICAS. 
En la patología del antepié reumático, se utilizan básicamente 3 ángulos: 
1. Ángulo Metatarsofalángico o del Hallux Valgus: cuyo valor normal es de 8-
15º, 
2. Ángulo Intermetatarsiano 1º-2º: valor normal de 5-10º y 
3. Ángulo Intermetatarsiano 1º-5º: con valores de 20-28º 
4. Asi como la Parábola de Lelièvre: disposición de las cabezas de los 
metatarsianos según una curva regular. 
 
 Las radiografías deben ser tomadas en posición Dorsoplantar con apoyo. 
El ángulo del Hallux Valgus es medido en la intrersección de las líneas del 
eje longitudinal del 1er metatarsiano y el eje de la falange proximal. 
Los ángulos Intermetatarsianos 1º-2º y 2º-5º, son medidos en la 
intersección de las líneas del eje longitudinal del 1er metatarsiano y el 2º, 
y entre el 1ero y el 5º respectivamente. 
Estas mediciones generalmente se ven modificadas por las deformidades 
antes mencionadas, por lo cual estos ángulos generalmente aumentan. 
11 
 
Es importante tomar en cuenta la Parábola de Lelièvre, ya que la armonía 
entre la altura de los metatarsianos se traduce en que no hay sobrecarga 
sobre alguno de ellos, por lo cual para el seguimiento postquirúrgico de 
una resección artroplástica se toma en cuenta dicha parábola para valorar 
la técnica quirúrgica de la resección de las cabezas de los metatarsianos y 
nos predice la aparición o no de hiperqueratorsis dolorosas en ésta región. 
ESCALA AOFAS. 
AOFAS por sus siglas en inglés: American Orthopaedic Foot And Ankle 
Society(AOFAS), es utilizada como una escala de valoración clínica de 
calidad de vida de los pacientes, llamada también escala del hallux, 
articulaciones metatarsofalángicas, y espacios intermetatarsianos. 
Cuenta con un total de 100 puntos, siendo ésta la puntuación más alta y la 
cual traduce una excelente calidad de vida. 
En esta escala se evalúan: 
• Dolor (40 puntos) 
o Sin dolor (40) 
o Leve, ocasional (30) 
o Moderado, constante (20) 
o Severo, casi diario (10) 
• Actividad (10 puntos) 
o Sin limitación (10) 
o Limitación a actividades recreativas (7) 
o Limitación a actividades de la vida diaria y recreativas (4) 
o Limitación severa (0) 
12 
 
• Calzado (10 puntos) 
o Zapatos convencionales (10) 
o Zapatos cómodos con plantillas (5) 
o Zapatos especiales (0) 
• Movilidad metatarsofalángica: dorsiflexión y flexión plantar (10 
puntos) 
o Normal o restricción leve (75º de rango de movilidad) (10) 
o Restricción moderada (30º a 74º de rango de movilidad) (5) 
o Restricción severa (< 30º de movilidad) (0) 
• Movilidad interfalángica: flexión plantar (5 puntos) 
o Sin restricción (5) 
o Restricción severa (<10º de movilidad) (0) 
• Estabilidad de ambas articulaciones (5 puntos) 
o Estable (5) 
o Inestable o luxada (0) 
• Hiperqueratosis (5 puntos) 
o Ausentes o asintomáticas (5) 
o Sintomáticas (0) 
• Alineación (15 puntos) 
o Buena, dedos menores bien alineados (15) 
o Moderada, cierto de grado de deformidad asintomática (8) 
o Mala, severa y dolorosa (0). 
 
 
13 
 
ANTECEDENTES HISTÓRICOS. 
• En 1912 Hoffmann realiza resección de las cabezas de los metatarsianos, 
para disminuir la formación de hiperqueratosis plantares dolorosas y 
obtener una reducción de los dedos en martillo. 
• En 1963 Clayton realiza resección de las cabezas de los metatarsianos y de 
la mitad proximal de las falanges, para disminuir tensión en los tejidos 
blandos. 
• En 1979 MacClean, Silver y Dwyer realizaron artrodesis de la 1ª 
articulación metatarsofalángica e interfalángica proximal del 2º al 5º dedos. 
• En 1980 Cracchiolo realiza artroplastía de la 1ª articulación 
metatarsofalángica con implantes flexibles de silicón, doble vástago. Y 
para el año 2000, el autor junto con Swanson, y Gould reportaron 
resultados alentadores en el uso de este implante de silicón en la 1ª 
articulación metatarsofalángica, aunado a resección artroplástica de 
cabezas del 2º al 5º metatarsianos. 
– Sin embargo posteriormente el mismo autor enfatizó que la 
sustitución protésica es técnicamente compleja y presenta 
complicaciones como sinovitis, rigidez articular y recurrencia de 
deformidad en extensión. 
• En 1993 Saltzman, Johnson y Donnelly realizan artrodesis cónica de la 1ª 
articulación metatarsofalángica, resección de bases de las falanges 
proximales del 2ºal 5º metatarsianos y sindactilia parcial de espacios 2º y 
4º. 
14 
 
• En el 2000 Coughlin publicó una revisión de tratamiento con artrodesis de 
1ª articulación metatarsofalángica con resección de las cabezas del 2ºal 5º 
metatarsianos; confirmando los resultados favorables obtenidos por este 
procedimiento. 
Schwartzmann reportó resultados satisfactorios en 96% de pacientes tratados con 
resección de cabezas de los 5 metatarsianos en un seguimiento a 6 años. 
 
Barton comparó resultados de diferentes métodos de artroplastías de antepié, 
encontrando mejoría significativa del dolor y uso de calzado normal en 96.6%. 
Ninguna técnica obtuvo resultados más sobresalientes que otras. 
 
MacClean & Silver, Newman & Fitton y Mann& Thompson, reportaron 80% al 
90% de satisfacción realizando artrodesis de la 1ª metatarsofalángica y 
acortamiento de los metatarsianos menores. 
 
Smith et al. reportaron fusión radiográfica en 25 de 26 pacientes tratados con 
artrodesis cónica del hallux fijada con Clavos Kirschner. 
 
Fitzgerald, Turan y Lindgren en artículos separados reportaron patrones de 
marcha excelentes después de artrodesis de 1ª metatarsofalángica. También 
mejoría significativa en los ángulos HV e IM1-2. 
 
 
 
15 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Se han reportado varios métodos de tratamiento de esta patología, obteniendo 
resultados clínicos controvertidos, con un índice variable de complicaciones y 
recurrencias. 
La artrodesis metatarsofalángica del 1er rayo con resección artroplástica del 2º al 
5º metatarsianos, se ha señalado como un tratamiento confiable y eficaz, con un 
bajo índice de complicaciones y mejoría en la calidad de vida de los pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
JUSTIFICACIÓN 
De los pacientes con AR, el 90% desarrolla un antepié reumático doloroso, que 
condiciona una gran discapacidad, necesidad de múltiples intervenciones 
quirúrgicas y afección a la calidad de vida. 
Es necesario demostrar que éste procedimiento quirúrgico es efectivo y con 
pocas complicaciones en el manejo de esta patología. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
OBJETIVO 
OBJETIVO GENERAL: 
Evaluar los resultados clínicos y radiológicos de los pacientes con antepié 
reumático, sometidos a Artrodesis Metatarsofalángica del 1er rayo y Resección 
Artroplástica del 2º al 5º metatarsianos, en el INR; en un periodo comprendido 
desde abril de 2006 a diciembre de 2008. 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 
1. Evaluar la eficacia del procedimiento a través de la comparación pre y 
postquirúgica de: 
a. Escala Visual Análoga al dolor. 
b. Parámetros radiológicos: 
i. Ángulo del Hallux Valgus. 
ii. Ángulo Intermetatarsiano 1º-2º. 
iii. Ángulo Intermetatarsiano 1º-5º. 
2. Evaluar la calidad de vida a partir del seguimiento de pacientes mediante la 
escala AOFAS al final del seguimiento. 
3. Determinar el índice de las principales complicaciones asociadas al 
procedimiento quirúrgico: 
a. Inmediatas (3 semanas). 
i. Dehiscencia e infección de la herida. 
 
 
18 
 
b. Mediatas (1 mes y 3 meses). 
i. Retardo en la consolidación y no unión. 
c. Tardías (6 meses y 12 meses). 
i. Aflojamiento del material de osteosíntesis. 
ii. Recurrencia de hiperqueratosis dolorosas y deformidades.19 
 
MATERIAL Y MÉTODO 
DISEÑO DEL ESTUDIO. 
Es un estudio retrospectivo parcial, comparativo, ya que se compara el estado 
clínico y radiológico antes y después del procedimiento quirúrgico; descriptivo, 
observacional y con un solo grupo de pacientes. 
 
UNIDAD DE ANÁLISIS. 
En este estudio se incluyeron todos los pacientes que se intervinieron el servicio 
de Deformidades Neuromusculares del Instituto Nacional de Rehabilitación del 
periodo comprendido entre abril de 2006 a diciembre de 2008, con el diagnóstico 
de Artritis Reumatoide, confirmada por el servicio de Reumatología del Instituto; 
que cursaban con un antepié reumático sintomático, de ambos sexos y con una 
edad entre 20 a 79 años. Que contaran con expediente clínico y radiológico 
completo y que no hubieran tenido una cirugía previa en el antepié, ya que el 
presente estudio intenta evaluar los resultados clínicos y radiológicos de dicho 
procedimiento. 
En este estudio se realizaron 31 procedimientos quirúrgicos en el periodo antes 
mencionado, con un total de 29 pacientes del sexo femenino y 2 pacientes del 
sexo masculino; de los cuales14 fueron eliminados por no contar con expediente 
clínico y/o radiológico completo; o por no continuar con el seguimiento. De esta 
manera, el total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron 17, 
todos del sexo femenino. 
20 
 
De las 17 pacientes, a 4 se les realizó el procedimiento quirúrgico únicamente en 
el pie derecho, a 3 únicamente en el pié izquierdo, y a 10 pacientes de manera 
bilateral, quedando un total de 27 pies tratados. 
 
UNIDAD DE MEDICIÓN. 
Para esta investigación se creó el constructo de Confianza en el procedimiento 
quirúrgico, a través del análisis de los indicadores Eficacia, Calidad de Vida y 
Seguridad del Paciente. 
Indicador Eficacia: Construido a partir de la comparación antes y después del 
procedimiento de la escala visual análoga y los parámetros radiológicos 
evaluados, a saber: ángulos del Hallux Valgus, Intermetatarsiano 1º-2º, 
Intermetatarsiano 1º-5º. 
Indicador Calidad de Vida: Se llevó a cabo un seguimiento sobre la calidad de vida 
del paciente con la Escala AOFAS, posterior a un año de seguimiento después de 
haberse realizado el procedimiento quirúrgico, en única ocasión. 
Indicador Seguridad del Paciente: Número de complicaciones documentadas en el 
expediente clínico o bien referidas por el paciente en su consulta de seguimiento. 
El tipo de complicaciones fueron divididas en el tiempo en Inmediatas(a las 3 
semanas posteriores al procedimiento quirúrgico) ,Mediatas (al mes y a los 3 
meses) y Tardías (a los 6 y 12 meses). Las complicaciones detectadas y 
estudiadas fueron: dehiscencia e infección de la herida, datos de retardo en la 
consolidación o no unión de la artrodesis, recurrencia de hiperqueratosis 
dolorosas en cualquier región del pie, deformidades de los dedos o del pie en 
21 
 
cualquier región, aflojamiento del material de osteosíntesis y reintervención 
quirúrgica. 
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. 
TÉCNICA. 
Debe realizarse isquemia en el miembro inferior que se va a intervenir y control 
con manguito neumático. 
Este método requiere un tiempo plantar y otro medial en la articulación 
metatarsofalángica. 
ARTRODESIS METATARSOFALÁNGICA DEL 1er RAYO. 
1. Se realiza un abordaje medial entre la piel dorsal y plantar desde detrás de 
la articulación interfalángica hasta unos 6 cm hacia proximal 
aproximadamente. La incisión llega directamente hasta el plano óseo. 
2. Desperiostización cuidadosa de la cabeza del metatarsiano y de la base de 
la falange, evitando lesionar los pedículos vasculares. 
3. Una vez disecadas Ia cabeza del primer metatarsiano y la base de la primera 
falange procedemos a realizar la osteotomía de ambas con el fin de obtener 
dos superficies que coapten perfectamente entre ellas para conseguir una 
buena artrodesis. (Es muy importante la orientación de la artrodesis; en el 
caso del hombre, es necesario dar un ángulo algo menor de 15º de flexión 
dorsal y de 15º de valgo. Sin embargo, para la mujer, al llevar zapato de 
tacón o con punta fina, el ángulo de flexión dorsal será algo menor de 30º y 
de 25º en valgo). 
22 
 
4. Ya teniendo las superficies orientadas, se procede a colocar el material de 
osteosíntesis, realizando compresión interfragmentaria para conseguir una 
adecuada consolidación. 
RESECCIÓN ARTROPLÁSTICA DEL 2º AL 5º METATARSIANOS. 
El abordaje de las cabezas de los metatarsianos puede hacerse por vía plantar o 
dorsal. La vía plantar tiene la ventaja de que permite dominar el perfil de todas las 
cabezas y facilita su extracción debido a la luxación habitual en que se 
encuentran. Por lo cual para la realización de este estudio, se prefirió el abordaje 
plantar. 
1. La incisión se inicia en el borde externo del pie, ascendiendo hacia la raíz 
del quinto dedo. De ahí discurre por el surco digitoplantar hasta el 
segundo dedo, donde desciende al primer espacio entre el primer y el 
segundo metatarsiano. 
2. Se coagulan los pequeños vasos que aparecen en la incisión con 
electrocauterio, se baja a continuación el colgajo dermoepidérmico y 
parte de la grasa plantar, extirpando los higromas que habitualmente se 
encuentran. 
3. Aparece entonces el plano tendinoso que protege las articulaciones 
metatarsofaIángicas, en las que se puede observar la prominencia de la 
cabeza de los metatarsianos la mayoría de las veces. 
4. En los espacios intermetatarsianos se observa el discurrir del paquete 
neurovascular que debe ser respetado. 
5. Posteriormente se individualizan los tendones flexores, se disecan 
longitudinalmente de la cápsula articular, observando cómo aparece la 
23 
 
cabeza metatarsal, debiendo hacerse una flexión dorsal del dedo para 
facilitar la salida y visualización completa de la cabeza. 
6. Mediante esta maniobra se produce la luxacíón al espacio intermetatarsal 
de los tendones flexores y el paquete neurovascular. 
7. A continuación se individualizan todas las cabezas de los metatarsianos 
mediante la misma maniobra. 
8. Se realiza la decapitación a nivel del cuello de los metatarsianos 2º al 5º, 
confirmando que los metatarsianos quedan en una fórmula 2 > 3 > 4 > 5. 
De no ser así, se rebaja el metatarsiano correspondiente hasta lograr 
la alineación. 
9. Posteriormente se reducen las luxaciones de los dedos y la articulación 
y se cierran las cápsulas con sutura reabsorbible. 
10. Finalmente se afronta el tejido celular subcutáneo con sutura reabsorbible 
3.0 y piel con sutura no reabsorbible 3.0. 
11. Se procede a la colocación del vendaje postquirúrgico, colocando gasas 
interdigitales a modo de corbatas, manteniendo la reducción y posición 
anatómica deseada de los dedos. 
 
El material utilizado para la artrodesis fue utilizado con las siguientes 
combinaciones, (las cuales fueron elegidas de acuerdo a la posibilidad de 
adquisición de cada paciente, ya que dentro del objetivo no se encuentra evaluar 
el material de osteosíntesis, sino el resultado clínico de dicho procedimiento). 
• Tornillo canulado de 3.0mm + Clavos Kirschner: 29% (8) 
• Tornillo canulado de 3.0 mm + grapa expandible: 18% (5) 
24 
 
• Clavos Kirschner cruzados: 14 % (4) 
• Grapas expandibles: 11% (3) 
• Tornillo canulado de 3.0 mm + grapa fija: 7% (2) 
• Tornillo de 2.7 mm + grapa expandible: 7% (2) 
• Grapa expandible + grapa fija: 7% (2) 
• MIniplaca en L: 4% (1) 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó SPSS 17.0. Se compararon los 
indicadores de eficacia y calidad de vida a través de pruebas de comparación de 
medias (T Student), el indicador de seguridad de paciente a través del análisis de 
frecuencias y el análisis comparativode la presencia de complicaciones en el 
tiempo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
RESULTADOS 
Se estudiaron 17 pacientes, todos del sexo femenino, con edades comprendidas 
entre los 20 y los 79 años, con una media de 49.59 años. (Tabla 1) 
• 20-29 años: 12% (2 pacientes) 
• 30-39 años: 23% (4 pacientes) 
• 40-49 años: 12% (2 pacientes) 
• 50-59 años: 23 % (4 pacientes) 
• 60-69 años: 23% (4 pacientes) 
• 70-79 años: 6% (1 paciente) 
 
Tabla1 Edad Lateralidad 
N Valid 17 17 
Missing 15 15 
 Mean 49.59 2.35 
Median 52.00 3.00 
Mode 56
a
 3 
Minimum 23 1 
Maximum 75 3 
 
 
 
 
 
 
26 
 
De las 17 pacientes, a 4 se les trató el pie derecho (23.5%), a 3 se les trató el pie 
izquierdo (17.6%) y en 10 pacientes el procedimiento fue bilateral (58.8%), 
dejando un total de 27 pies tratados. (Tabla 2, gráfica 1) 
Lateralidad 
 Tabla 2 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid Derecho 4 12.5 23.5 23.5 
Izquierdo 3 9.4 17.6 41.2 
Bilateral 10 31.3 58.8 100.0 
Total 17 53.1 100.0 
Missing System 15 46.9 
 Total 32 100.0 
 
Gráfica 1 
27 
 
Los pacientes se presentaron con una Escala Visual Análoga al dolor 
prequirúrgica con una media de 6.2 ± 1.3, la cual mejoró significativamente a los 6 
meses del periodo postoperatorio con un promedio de 1.6 ± 2.5, con una 
significancia estadística con una p< 0.0001, y con un valor de T de 7.97. (Tablas 
3,4,5 y 6) (Gráfica 2). 
 
Paired Samples Statistics 
 Tabla 3 Mean N Std. Deviation Std. Error Mean 
Pair 1 Escala Visual Análoga 
Prequirúrgica 
6.24 17 1.300 .315 
Escala Visual Análoga 
Postquirúrgica 
1.65 17 2.572 .624 
 
Paired Samples Test 
 Paired Differences 
 
 Tabla 4 Mean Std. Deviation Std. Error Mean 
Pair 1 Escala Visual Análoga 
Prequirúrgica - Escala Visual 
Análoga Postquirúrgica 
4.588 2.373 .576 
 
 
 
Paired Samples Test 
 Paired Differences 
 Tabla 5 95% Confidence Interval of the 
Difference 
 Lower Upper 
Pair 1 Escala Visual Análoga 
Prequirúrgica - Escala Visual 
Análoga Postquirúrgica 
3.368 5.808 
 
28 
 
 
Paired Samples Test 
 Tabla 6 
 
 t df Sig. (2-tailed) 
Pair 1 Escala Visual Análoga 
Prequirúrgica - Escala Visual 
Análoga Postquirúrgica 
7.971 16 .000 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica 2 
29 
 
Las mediciones radiográficas del ángulo del Hallux Valgus presentaron una 
mejoría notable, la cual persistió hasta el final del seguimiento (a los 12 meses). 
Los valores del ángulo del Hallux Valgus en el prequirúrgico se encontraban con 
una media de 42.07º ± 13.01, con una mejoría significativa al mes con una media 
de 10.18º ± 1.86, persistiendo dentro de rangos hacia el año con una media de 
10.46º ± 1.92. (Gráfica 3) Mostrando una significancia estadística con una p < 
0.007 y un valor de T de 13.08 prequirúrgico, 12.83 al mes y -2.94 al año. (Tablas 
7,8,9, y 10). 
Statistics 
 Tabla 7 Hallux Valgus 
Prequirúrgica 
Hallux Valgus al 
Mes 
Hallux Valgus al 
Año 
N Valid 27 27 27 
Missing 5 5 5 
 Mean 42.080 10.189 10.463 
Std. Error of Mean 2.5056 .3589 .3697 
Median 44.000 10.000 10.000 
Mode 26.0
a
 10.0 9.0 
Std. Deviation 13.0195 1.8647 1.9208 
Skewness .094 .510 .362 
Std. Error of Skewness .448 .448 .448 
Kurtosis -.714 -.944 -1.027 
Std. Error of Kurtosis .872 .872 .872 
Range 49.0 6.5 6.5 
Minimum 18.0 7.5 7.5 
Maximum 67.0 14.0 14.0 
 
 
 
 
30 
 
Paired Samples Test 
 Tabla 8 Paired Differences 
 
 Mean Std. Deviation Std. Error Mean 
Pair 1 Hallux Valgus Prequirúrgica - 
Hallux Valgus al Mes 
31.8907 12.6633 2.4371 
Pair 2 Hallux Valgus Prequirúrgica - 
Hallux Valgus al Año 
31.6167 12.8023 2.4638 
Pair 3 Hallux Valgus al Mes - Hallux 
Valgus al Año 
-.2741 .4833 .0930 
 
Paired Samples Test 
 Paired Differences 
 Tabla 9 95% Confidence Interval of the 
Difference 
 Lower Upper 
Pair 1 Hallux Valgus Prequirúrgica - 
Hallux Valgus al Mes 
26.8813 36.9002 
Pair 2 Hallux Valgus Prequirúrgica - 
Hallux Valgus al Año 
26.5522 36.6811 
Pair 3 Hallux Valgus al Mes - Hallux 
Valgus al Año 
-.4652 -.0829 
 
Paired Samples Test 
 
 
 Tabla 10 t df Sig. (2-tailed) 
Pair 1 Hallux Valgus Prequirúrgica - 
Hallux Valgus al Mes 
13.086 26 .000 
Pair 2 Hallux Valgus Prequirúrgica - 
Hallux Valgus al Año 
12.832 26 .000 
Pair 3 Hallux Valgus al Mes - Hallux 
Valgus al Año 
-2.947 26 .007 
 
31 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica 3 
32 
 
El ángulo intermetatarsiano 1º-2º, en cambio no mostró cambios importantes, con 
una media en el prequirúrgico de 9.98º± 3.00, al mes del periodo postquirúrgico de 
9.81º± 3.00 y al final del seguimiento de 9.86º±3.09 (Gráfica 4). No mostró 
significancia estadística (p= 0.3) (Tablas 11,12,13 y 14). 
Statistics 
 Tabla 11 Angulo IM 1-2 
prequirúrgico 
Angulo IM 1-2 al 
mes 
Angulo IM 1-2 al 
año 
N Valid 27 27 27 
Missing 5 5 5 
 Mean 9.981 9.811 9.867 
Std. Error of Mean .5791 .5787 .5948 
Median 10.000 10.000 10.000 
Mode 6.0
a
 6.0 6.0 
Std. Deviation 3.0090 3.0070 3.0904 
Skewness .291 .218 .288 
Std. Error of Skewness .448 .448 .448 
Kurtosis .486 -.160 -.119 
Std. Error of Kurtosis .872 .872 .872 
Range 13.0 12.0 12.0 
Minimum 5.0 5.0 5.0 
Maximum 18.0 17.0 17.0 
 
 Paired Samples Test 
 Tabla 12 Paired Differences 
 
 Mean Std. Deviation Std. Error Mean 
Pair 1 Angulo IM 1-2 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-2 al mes 
.1704 .5217 .1004 
Pair 2 Angulo IM 1-2 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-2 al año 
.1148 .6280 .1209 
Pair 3 Angulo IM 1-2 al mes - 
Angulo IM 1-2 al año 
-.0556 .2118 .0408 
33 
 
 
Paired Samples Test 
 Paired Differences 
 Tabla 13 95% Confidence Interval of the 
Difference 
 Lower Upper 
Pair 1 Angulo IM 1-2 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-2 al mes 
-.0360 .3767 
Pair 2 Angulo IM 1-2 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-2 al año 
-.1336 .3632 
Pair 3 Angulo IM 1-2 al mes - 
Angulo IM 1-2 al año 
-.1394 .0282 
 
Paired Samples Test 
 Tabla 14 
 
 t df Sig. (2-tailed) 
Pair 1 Angulo IM 1-2 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-2 al mes 
1.697 26 .102 
Pair 2 Angulo IM 1-2 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-2 al año 
.950 26 .351 
Pair 3 Angulo IM 1-2 al mes - 
Angulo IM 1-2 al año 
-1.363 26 .185 
 
Gráfica 4 
34 
 
El ángulo intermetatarsiano 1º-5º, mostró una diferencia leve, en cuanto a mejoría 
del prequirúrgico (con una media de 27.68º±4.94) al postquirúrgico (media 
25.44º±4.71), manteniéndose al año de seguimiento (media 26º±4.29). (Gráfica 5). 
Estos cambios presentaron una significancia estadística (Tablas 15,16,17 y 18) 
Statistics 
 Tabla 15 Angulo IM 1-5 
prequirúrgico 
Angulo IM 1-5 al 
mes 
Angulo IM 1-5 al 
año 
N Valid 27 27 27 
Missing 5 5 5 
 Mean 27.689 25.444 26.000 
Std. Error of Mean .9521 .9079 .8269 
Median 28.000 26.000 27.000 
Mode 22.0
a
 20.0
a
 28.0 
Std. Deviation 4.9472 4.7177 4.2967 
Skewness .318 .197 .258 
Std. Error of Skewness .448 .448 .448 
Kurtosis -.617 -.715 -.599 
Std. Error of Kurtosis .872 .872 .872 
Range 18.0 17.0 16.0 
Minimum 20.0 18.0 19.0 
Maximum 38.0 35.0 35.0 
 
Paired Samples Test 
 Paired Differences 
 Tabla 16 
 Mean Std. Deviation Std. Error Mean 
Pair 1 Angulo IM 1-5 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-5 al mes 
2.2444 1.9170 .3689 
Pair 2 Angulo IM 1-5 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-5 al año 
1.6889 1.9956 .3841 
Pair 3 Angulo IM 1-5 al mes - 
Angulo IM 1-5 al año 
-.5556 1.0127 .1949 
35 
 
 
Paired Samples Test 
 Paired Differences 
 Tabla 17 95% Confidence Interval of the 
Difference 
 Lower Upper 
Pair 1 Angulo IM 1-5 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-5 al mes 
1.4861 3.0028 
Pair 2 Angulo IM 1-5 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-5 al año 
.8994 2.4783 
Pair 3 Angulo IM 1-5 al mes - 
Angulo IM 1-5 al año 
-.9562 -.1549 
 
Paired Samples Test 
 Tabla 18 
 
 t df Sig. (2-tailed) 
Pair 1 Angulo IM 1-5 prequirúrgico - 
Angulo IM 1-5 al mes 
6.084 26 .000 
Pair 2 Angulo IM 1-5prequirúrgico - 
Angulo IM 1-5 al año 
4.397 26 .000 
Pair 3 Angulo IM 1-5 al mes - 
Angulo IM 1-5 al año 
-2.850 26 .008 
 
 
Gráfica 5 
36 
 
La evaluación de la calidad de vida de los pacientes; medida mediante la escala 
AOFAS, fue alta, con una media de 74.53± 9.55 puntos, con una mínima de 55 
puntos y una máxima de 85 puntos. (Gráfica 6, tablas 19 y 20). 
Se debe tomar en cuenta que la puntuación más alta esperada en pacientes 
tratados con artrodesis metatarsofalángicas es de 90, ya que al perder la 
movilidad de la articulación se pierden 10 puntos. La puntuación promedio en el 
rubro movilidad fue de 4 puntos. 
Los pacientes presentaron una disminución importante del dolor (promedio 36 
puntos), sin embargo con limitación para el calzado (5.5 puntos) debido a la falta 
de movilidad. Sin limitación para la actividad (media de 8 puntos), se obtuvo una 
adecuada alineación del pie afectado (media 13 puntos), con estabilidad 
importante (media 3.9 puntos), sin embargo se obtiene puntuación baja debido a 
un paciente que presentó aflojamiento de material. También se presentaron 
hiperqueratosis en varios pacientes por lo cual la puntuación no es alta en este 
rubro (media 4.1 puntos). 
 
N Valid 17 
Missing 15 
 Mean 74.53 
Median 75.00 
Mode 75 
Std. Deviation 9.553 
Range 30 
Minimum 55 
Maximum 85 
Tabla 19 
 
37 
 
 
 
Evaluación de Calidad de Vida 
 Tabla 20 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid 55 2 6.3 11.8 11.8 
65 1 3.1 5.9 17.6 
67 1 3.1 5.9 23.5 
70 1 3.1 5.9 29.4 
75 5 15.6 29.4 58.8 
80 3 9.4 17.6 76.5 
85 4 12.5 23.5 100.0 
Total 17 53.1 100.0 
Missing System 15 46.9 
 Total 32 100.0 
 
38 
 
 
 
COMPLICACIONES. 
Para medir las complicaciones a través del tiempo, se divieron como antes fueron 
mencionadas, de acuerdo al seguimiento que se les dio a los pacientes en la 
consulta externa, evaluando: 
– 3 semanas: evaluación de la herida (infección y dehiscencia) 
– 1 mes: grado de consolidación y medición de ángulos radiográficos. 
Gráfica 6 
39 
 
– 3 y 6 meses: consolidación y estabilidad de la artrodesis, detección 
de deformidades, hiperqueratosis, aflojamiento del material de 
osteosíntesis y EVA. 
– 12 meses: Medición final de ángulos radiográficos, escala AOFAS, 
complicaciones. 
Se presentaron 2 complicaciones en el periodo inmediato (6.2%). 
Se presentaron 6 complicaciones a mediano plazo (1 y 3 meses) (18.8%). 
Se presentaron 24 complicaciones a largo plazo (6 y 12 meses) (75%). (Tablas 21, 
22 y 23 y gráfica 7) 
Statistics 
Complicaciones Tabla 21 
N Valid 32 
Missing 0 
 Mean 2.69 
Median 3.00 
Mode 3 
Std. Deviation .592 
Range 2 
Minimum 1 
Maximum 3 
 
 
Complicaciones 
 Tabla 22 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid Inmediato 2 6.3 6.3 6.3 
Mediano plazo 6 18.8 18.8 25.0 
Largo plazo 24 75.0 75.0 100.0 
Total 32 100.0 100.0 
40 
 
 
 
Statistics 
 Tabla 23 Tipo de 
Complicaciones 
inmediatas 
Tipo de 
Complicaciones 
a mediano plazo 
Tipo de 
Complicaciones 
a largo plazo 
N Valid 2 6 24 
Missing 30 26 8 
 Mean 1.50 3.83 4.58 
Median 1.50 3.50 5.00 
Mode 1
a
 3 4
a
 
Std. Deviation .707 .983 1.248 
Range 1 2 6 
Minimum 1 3 1 
Maximum 2 5 7 
 
 
 
Gráfica 7 
41 
 
Complicaciones inmediatas(3 semanas): (Tabla 24) 
 A las 3 semanas de seguimiento se presentó un paciente con dehiscencia 
de la herida (3.1%), la cual se trató mediante medidas higiénicas y 
escarificación de la misma en una ocasión en la consulta; y un paciente 
con infección superficial de la herida(3.1%), tratada con antibiótico, y ambas 
se resolvieron adecuadamente. El resto de las heridas quirúrgicas se 
presentaron sin complicaciones (93.8%) 
 Tipo de Complicaciones inmediatas 
Tabla 24 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid dehiscencia de herida 1 3.1 50.0 50.0 
Infección de herida 1 3.1 50.0 100.0 
Total 2 6.3 100.0 
Missing System 30 93.8 
 Total 32 100.0 
 
Complicaciones mediatas (1 y 3 meses): (Tabla 25) 
 Al mes de evolución se presentaron 2 retardos en la consolidación (6.3%), 
de los cuales uno consolidó completamente a los 3 meses y el otro persistió 
hacia los 3 meses. 
 Se presentó un paciente con hiperqueratosis dolorosa en la cabeza del 1er 
metatarsiano en la región plantar a los 3 meses del periodo postquirúrgico 
(3.1%). 
 En cuanto a las deformidades a los 3 meses se presentó un paciente con 2º 
dedo supraducto y otro paciente con valgo de la 1ª articulación 
metatarsofalángica (6.3%). 
42 
 
 No se presentó afojamiento del material de osteosíntesis en este periodo. 
 Tipo de Complicaciones a mediano plazo 
 Tabla 25 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid Falla en la consolidación 3 9.4 50.0 50.0 
Hiperqueratosis 1 3.1 16.7 66.7 
Deformidad 2 6.3 33.3 100.0 
Total 6 18.8 100.0 
Missing System 26 81.3 
 Total 32 100.0 
 
Complicaciones a largo plazo (6 y 12 meses): (Tabla 26) 
 A los 6 meses se presentó una dehiscencia de herida quirúrgica, debido a 
exposición de material de osteosíntesis (grapa) la cual se retiró y hubo un 
cierre adeucado de la herida posteriormente. 
 El paciente que persistió con retardo en la consolidación a los 3 meses, 
evolucionó a no unión de la artrodesis a los 6 meses, por lo cual 
consecuentemente presentó aflojamiento del material de osteosíntesis (en 
este caso tornillo canulado de 3.0mm), desviación en valgo de la 
articulación (antes mencionada en complicaciones mediatas); requiriendo 
reintervención quirúrgica para revisión de la artrodesis. 
 Se presentó un nuevo caso de hiperqueratosis dolorosa en la cabeza del 
1er metatarsiano a los 12 meses; 2 pacientes con hiperqueratosis en la 
base del 5º metatarsiano a los 6 meses y otros 2 pacientes a los 12 meses; 
así como un paciente con hiperqueratosis en la barra anterior a los 6 meses 
43 
 
y otro mas a los 12 meses. Todos fueron tratados con plantillas de pelite 
suave a molde, presentando una mejoría de la sintomatología dolorosa. 
 Se agregaron deformidades como prominencia de la base del 5º 
metatarsiano (2 pacientes a los 6 meses y 2 a los 12 meses); aumento del 
espacio interdigital 1-2 (un 1 paciente a los 12 meses); y 2º-5º dedos en 
martillo (un paciente a los 6 meses y otro paciente a los 12 meses). 
 Tipo de Complicaciones a largo plazo 
 
Frequency Percent Valid Percent 
Cumulative 
Percent 
Valid dehiscencia de herida 1 3.1 4.2 4.2 
Falla en la consolidación 2 6.3 8.3 12.5 
Hiperqueratosis 8 25.0 33.3 45.8 
Deformidad 8 25.0 33.3 79.2 
Aflojamiento 4 12.5 16.7 95.8 
Reintervención 1 3.1 4.2 100.0 
Total 24 75.0 100.0 
Missing System 8 25.0 
 Total 32 100.0 
 
44 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
45 
 
DISCUSIÓN 
Al realizar artrodesis metatarsofalángica del primer rayo con resección 
artroplástica del 2º al 5º metatarsianos se presentó una disminución importante en 
el dolor posterior al tratamiento quirúrgico, evaluado mediante la Escala Visual 
Análoga para dolor, antes y después de la cirugía, con una significancia 
estadística. 
Se presentó una mejoría significativa en los ángulos del Hallux Valgus e 
Intermetatarsiano 1º-5º, los cuales se mantuvieron constantes durante el 
seguimiento postquirúrgico a un año. No así el Intermetatarsiano 1º-2, el cual no 
tuvo mejoría notable. 
En cuanto a las condiciones de la herida en el periodo postquirúrgico inmediato, se 
observó una índice de infección de la herida menor a la literatura. (3.1% vs 4%), y 
una dehiscencia de la herida de incidencia igual a la reportada en la literatura. 
(6.3% vs 6.3%) 
Se observó un 6.3% de no unión, similar a estudios realizados previamente. (4-
6%), en este estudio, únicamente un paciente requirió revisión de la cirugía 
(3.1%), los demás pacientes que presentaron retardo en la consolidacón, 
finalmentela obtuvieron. 
La formación de hiperqueratosis dolorosas (25%) fue ligeramente mayor a la 
reportada en estudios previos (22.5%). 
Las deformidades asociadas (2º dedo supraducto, valgo de 1ª articulación 
Metatarsofalángica, prominencia de la base del 5º metatarsiano, aumento del 
46 
 
espacio interdigital del 1-2, 2º-5º dedos en martillo) , (25%) tuvieron mayor 
incidencia que las reportadas en estudios previos (9%). 
 
Los pacientes presentan una escala de AOFAS alta (74.53± 9.55 puntos, con una 
mínima de 55 puntos y una máxima de 85 puntos), lo cual traduce una mejoría en 
la calidad de vida. 
• Puntuación de movilidad baja debido a la artrodesis metatarsofalángica, ya 
que un rubro de la escala implica movilidad, con lo cual se pierden de 5 a 
10 puntos. 
• Refieren los pacientes dificultad para el uso calzado por la falta de 
movilidad y las deformidades asociadas. 
• Sin embargo reportan una importante disminución del dolor, lo cual mejora 
de manera significativa su calidad de vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
47 
 
CONCLUSIONES 
El procedimiento quirúrgico estudiado es un procedimiento confiable y eficaz ya 
que los pacientes presentaron una mejoría importante en la calidad de vida, con 
una disminución del dolor y adaptación a sus actividades de la vida diaria con los 
resultados después de la cirugía. 
Los resultados radiológicos demuestran también la eficacia del procedimiento, ya 
que presentaron una mejoría significativa, la cual persisitió a través del 
seguimiento. 
Se presentó una tasa baja de complicaciones inmediatas y a mediano plazo, sin 
embargo una tasa alta de éstas a largo plazo (deformidades asociadas e 
hiperqueratosis dolorosas), lo cual se asocia a dificultad para el uso de calzado y 
dolor asociado, el cual nunca fue mayor al que presentaron antes del 
procedimiento quirúrgico. Sin embargo, hay que considerar que la Artritis 
Reumatoide afecta tanto el antepié, el medio y el retropié, y al estar afectados los 
2 últimos, afectan también a la biomecánica del antepié y de la marcha, por lo cual 
hay que considerar tratar también estas afecciones. 
Sería importante en estudios posteriores, realizar análisis de la marcha pre y 
postquirúrgica. 
En este estudio, el objetivo era determinar la eficacia del procedimiento estudiado, 
(ya que existen varios tipos de tratamiento), sin embargo se creó controversia 
acerca del motivo del aflojamiento del material de osteosíntesis; por lo cual se 
inicia un nuevo estudio en el cual se determinará cual es el método de fijación 
48 
 
ideal para la artrodesis metatarsofalángica y así disminuir la incidencia de esta 
complicación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
49 
 
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	Portada
	Índice
	Introducción
	Planteamiento del Problema
	Justificación
	Objetivos
	Material y Método
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía