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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” ARTROPATÍA HEMOFÍLICA Y SUS COMPLICACIONES: CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y EVALUACIÓN POR ULTRASONIDO EN PACIENTES PEDIATRICOS DEL HOSPITAL GENERAL CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA TESISTA DRA. EDITH ANGELICA ANDRADE CAMPOS INVESTIGADORES: DRA. MARIA GUADALUPE ORTÍZ TORRES Hematología Pediátrica DR. ALVARO AUGUSTO VARGAS CARO Radiología e Imagen No. DE REGISTRO: R-2019-3502-098 CIUDAD DE MEXICO, JULIO 2019 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 ARTROPATÍA HEMOFÍLICA Y SUS COMPLICACIONES: CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y EVALUACIÓN POR ULTRASONIDO EN PACIENTES PEDIATRICOS DEL HOSPITAL GENERAL CENTRO MEDICO “LA RAZA” AUTORIZADA POR: __________________________________________ DRA. MARÍA TERESA RAMOS CERVANTES DIRECTORA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD U. M. A. E. DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL __________________________________________ DR. DANIEL FLORES SORCIA TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN U. M. A. E. DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL __________________________________________ DR. ALVARO AUGUSTO VARGAS CARO INVESTIGADOR PRINCIPAL MÉDICO RADIÓLOGO ADSCRITO AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN U. M. A. E. DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ________________________________________ DRA. MARIA GUADALUPE ORTIZ TORRES INVESTIGADOR ASOCIADO MÉDICO RADIÓLOGO ADSCRITO AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN U. M. A. E. DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL __________________________________________ DRA. EDITH ANGELICA ANDRADE CAMPOS TESISTA MÉDICO RESIDENTE DE CUARTO AÑO DEL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN U. M. A. E. DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 3 ~ INSTITUTO MEXtCANQ DEL ~CURO SOCIAl ~ OJ II KCIÓN Dl l'fIisrACIc»' l:S MlDlCAS Dictamen de Aprobado Comité Local de Investigación en Salud 3502. HOSPITAL GENERAL Dr. GAUDENCIO GONZAlEZ GARZA, CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA Mí. ALVARO AUGUSTO VARGAS CARO PRESENTE Registro COFEPRIS 11 el 09 002 001 Registro CONBloETICA CONBIOETICA 09 CEI 027 2017101 FECHA luneli , 17 M junio da 2019 Tengo el agrado de nobfIr::aIte. que el protocolo de Investigación con título Artro.,atla hemofllk.l y sus complicaciones: consideraciones eI/nleas y evaluación por uftrasonido en pacientes pedhitrlcos del Hospital General CMN La Raz. que somelió iI consIderaDÓll para evaluación de este Comité. de acuerdo con las recomendaCIones de sus integtitnle9 y de los reVlSOf"e5, cumple con la calidad metodológica '1106 'oHluerimienlQli de ética y de mYes~gaClón. por lo Que el dIctamen es A PRO B A D O: Ntlmcro de Registro Inst~ucional R-2019-3502-098 De acuerdo 11 la oommtNe Vlgenle. deber' presentar en JUniO de cada año un Informe de Seguimiento lecnco acerca del desarroIo del protocok> 8 su cargo. Este dIctamen hene \/IgenCtB de un año. por lo que en caso de sor necesaoo. fflClHerlrá sokitar I."t reapr . dlll Comité de e:ticI\ en Investigación, al término de la vigl!llcia dA! mismo Dr. Gulllenno e Presidente elel Investigación en Salud No. 3502 IMSS 4 DEDICATORIA A mis padres Guadalupe y Gabriel que con su ejemplo me enseñaron que siempre se puede ser mejor. En mi corazón tengo una deuda con ustedes que nunca podre saldar. A Yesenia, porque en ti he encontrado a mi mejor amiga, consejera y confidente, además de tener la gran fortuna de que seas mi hermana. A mi esposo Fernando, gracias por mi peldaño y mi apoyo incondicional, este logro también es tuyo. Gracias por siempre estar. 5 AGRADECIMIENTOS A mis maestros por regalarme un poco de su conocimiento y mostrarme el camino del aprendizaje. A mis compañeros y amigos por hacer más ameno y llevadero este camino y recorrerlo junto conmigo. A los pacientes, que son las verdaderas aulas, las verdaderas clases, los verdaderos libros, porque esto es por y para ellos. A mi universidad y a mi hospital. 6 INDICE ANTECEDENTES………………………………………………………………8 INTRODUCCION……………………………………………………………….8 Manifestaciones clínicas y clasificación……………………………………..11 Fisiopatología…………………………………………………………………..14 Valoración clínica………………………………………………………………15 Exploración física………………………………………………………………15 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO…………………………………………… 19 Radiografía convencional……………………………………………………..19 Resonancia magnética………………………………………………………..20 Ultrasonido……………………………………………………………………...21 JUSTIFICACION………………………………………………………………26 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………...27 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN………………………………………….27 HIPOTESIS…………………………………………………………………….28 MATERIAL Y METODOS…………………………………………………….28 ANALISIS DE DATOS………………………………………………………..28 ESTRATEGIAS DE TRABAJO……………………………………………...28 VARIABLES…………………………………………………………………...32 ANALISIS ESTADISTICO……………………………………………………35 LOGISTICA…………………………………………………………………… 35 DIFUSIÓN DE RESULTADOS………………………………………………35 ASPECTOS ETICOS…………………………………………………………36 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES……………………………………….37 RESULTADOS Y DISCUSIÓN……………………………………………. 38 CONCLUSIONES……………………………………………………………..49 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………….50 ANEXOS……………………………………………………………………….53 7 RESUMEN: ARTROPATÍA HEMOFÍLICA Y SUS COMPLICACIONES: CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y EVALUACIÓN POR ULTRASONIDO EN PACIENTES PEDIATRICOS DEL HOSPITAL GENERAL CENTRO MEDICO “LA RAZA” Dra. Ortiz Torres. Dr. Vargas Caro. Dra. Andrade Campos. Introducción: La hemartrosis es la manifestación hemorrágica más frecuente y de mayor morbilidad del paciente hemofílico, con una prevalencia de 80%, la cual se presenta con sinovitis y daño articular progresivo e irreversible, ocasionando dolor crónico, incapacidad funcional y discapacidad permanente. Las articulaciones mayormente afectadas son rodillas, codos y tobillos, presentando molestia incipiente, rigidez, rubor y distensión articular, con limitación y contractura muscular hasta flexión permanente. La valoración de hemartrosis mediante imagen puede ser realizada por distintos métodos. La radiografía muestra erosión ósea, quistes subcondrales, y disminución del espacio articular. La resonancia magnética aporta excelente resolución tisular, capacidad para identificar el origen del sangrado y detectar alteraciones precoces en pacientes con pocos episodios de sangrado, sin embargo, es un método pocodisponible por su alto costo, poca disponibilidad y en pacientes pequeños requiere sedación. El ultrasonido articular es de gran interés en la evaluación articular en hemofilia, al ser una herramienta extensamente disponible, de fácil manejo, no invasivo, no requiere sedación, de bajo costo, y efectivo para identificación de sinovitis crónica y aguda, daño subcondral y detección de artropatía crónica, es efectivo en el seguimiento y ajustes de tratamiento y excelente guía en los procedimientos de artrocentesis. Objetivos: Descripción de los resultados de la evaluación clínica y por ultrasonido del estado articular de los pacientes con hemofilia A y B atendidos en la clínica de hemofilia del CMN La Raza, con el método HEAD US (Hemophilia Early Arthropathy Detection with Ultrasond). Pregunta de investigación: ¿Los hallazgos de la valoración articular por ultrasonido con el método HEAD US demostraron datos de artropatía hemofílica no manifestados mediante exploración clínica por escala HJHS? Material y métodos: Estudio retrospectivo, analítico y descriptivo, con tamaño de muestra no probabilística, por conveniencia con evaluación clínica y ultrasonográfica de pacientes con hemofilia del Servicio de Hematología Pediátrica de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional “La Raza”, con periodo de tiempo del primero de agosto de 2018 al primero de diciembre del 2018. Análisis de Datos: Análisis descriptivo para comparar las características clínicas y gabinete, las variables cualitativas binomiales se analizarán con Chi-cuadrada o prueba exacta de Fisher, las cuantitativas sin distribución normal se analizarán con la prueba U de Mann Whitney y Kruskal Wallis. Se utilizaron los programas Excel y SPSS versión 20. Resultados: Las complicaciones por hemartrosis son más frecuentes en pacientes con hemofilia A, peso por arriba del percentil 50 y en los que no reciben profilaxis primaria con inhibidor. La articulación más afectada es la rodilla, seguida de tobillo. Conclusiones: Se demostró que el ultrasonido articular con método HEAD US es una herramienta útil, eficaz, certera y accesible para detección temprana de artropatía y hemartrosis corroborando la enfermedad diagnosticada mediante exploración clínica e incluso cuando la clínica fue negativa. Palabras clave: Ultrasonido, Hemofilia, Artropatía hemofílica, HEAD US, Hemartrosis 8 IDENTIFICACIÓN DE LOS INVESTIGADORES INVESTIGADOR RESPONSABLE Nombre: Dr. Álvaro Augusto Vargas Caro Adscripción: Médico de base del servicio de Radiología e Imagen del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional “La Raza”. Matrícula: 99367442 Teléfono: 57245900 ext. 23414. Cel: 5530052174 Email: mdvaro33@yahoo.com.mx INVESTIGADORES ASOCIADOS Nombre: Dra. María Guadalupe Ortiz Torres Adscripción: Médico de base del servicio de Hematología pediátrica del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional “La Raza”. Matrícula: 98361225 Teléfono: 57245900. Cel 5544223958 Email: dcortizt@yahoo.com.mx Nombre: Dra. Berenice Sánchez Jara Adscripción: Médico de base del servicio de Hematología pediátrica del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional “La Raza”. Tel, Cel: 5585482757 Email: berj781127@yahoo.com.mx Nombre: Dra. Sandra Sánchez Félix Adscripción: Médico de base del servicio de Hematología pediátrica del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional “La Raza”. Jefa de división de pediatría Tel, cel: 5554510690 Email: sandra.sanchezf@imss.gob.mx INVESTIGADOR TESISTA Nombre: Dra. Edith Angelica Andrade Campos Adscripción: Residente de cuarto año de la especialidad en Imagenología Diagnóstica y Terapéutica del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional “La Raza”. Matrícula: 98369920 Domicilio: Calzada Vallejo y Jacarandas s/n, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, Ciudad de México. C.P. 02990. Teléfono: 3312817549 Email: aancedith@gmail.com DATOS DE LA TESIS Título: Artropatía hemofílica y sus complicaciones: consideraciones clínicas y evaluación por ultrasonido en pacientes pediátricos del hospital general centro médico “La Raza” mailto:mdvaro33@yahoo.com.mx mailto:dcortizt@yahoo.com.mx 9 INTRODUCCIÓN La primera descripción histórica de la hemofilia se encuentra en el Talmud de Babilonia, durante el siglo II. En él esta descrito “si ella circundo a su primer hijo y él murió y un segundo hijo también murió, no debe circundar a su tercer hijo”. Por lo que se entiende que en este decreto ya se reconocía la naturaleza familiar. En el siglo XII el medico Moisés Maimónides hizo cumplir la disposición de no circuncidar a un niño si los hijos de la hermana habían muerto, y para los hijos de mujeres que habían contraído matrimonio 2 veces, lo que indica un entendimiento más completo de la herencia materna de esta enfermedad. 1 En estados unidos en 1803, Otto describió una familia en la cual los varones tenían sangrado prolongado después de un traumatismo. Noto que las mujeres no afectadas transmitían la enfermedad a una proporción de sus hijos a quienes describió como “sangradores”. En 1828 la enfermedad fue denominada “haemorrhaphilia”, que significa “amor a la hemorragia”, término que finalmente evoluciona a hemofilia durante el siglo XIX. Las conclusiones a las que llegaron los médicos de esa época fueron que la hemofilia causaba sangrado excesivo; afectaba predominantemente a varones y era transmitida por las mujeres. 5 ANTECEDENTES Hemofilia: conceptos generales La hemofilia consiste en la deficiencia congénita de la actividad coagulante de los factores VIII (hemofilia A o hemofilia clásica o deficiencia de FVIII) o IX (hemofilia B o enfermedad de Christmas o deficiencia de FIX) en el plasma 2 La hemofilia A es la segunda coagulopatía congénita más frecuente, tras la enfermedad de Von Willebrand (EvW) 1 En América y en el Norte de Europa, representa el 68-80% del total de dichas enfermedades (excluida EvW). Se presenta en individuos de diferentes razas y grupos étnicos, aunque es rara en chinos e infrecuente en negros. Las hemofilias A y B se transmiten como un rasgo recesivo ligado al cromosoma X. Por ello se manifiestan en varones y las mujeres son portadoras, salvo casos excepcionales 3, 4. 10 Como todas las enfermedades de transmisión recesiva ligada al sexo, si un hemofílico (con un cromosoma X anormal) y una mujer sana (con 2 cromosomas X normales) tienen descendencia: todos los hijos varones estarán sanos, mientras que todas sus hijas serán portadoras. En el otro supuesto, si una mujer portadora y un varón sano tienen descendencia: si el recién nacido es varón, tendrá el 50% de probabilidad de ser hemofílico y si por el contrario es niña, ésta tendrá el 50% de probabilidad de ser portadora. Figura 1.- Factores de herencia de la hemofilia. Hemofilia A La hemofilia A se debe a un defecto genético localizado en el gen que codifica el FVIII, lo cual conlleva una ausencia o reducción de la síntesis de FVIII o bien un FVIII estructuralmente anormal con descenso en su actividad funcional. 6 El FVIII y el FvW son dos glicoproteínas, con estructura, función biológica, expresión antigénica y determinación genética diferentes, pero que circulan conjuntamente en el plasma constituyendo un complejo biomolecular unido no covalente: FVIII-FvW. El FVIII posee una actividad coagulante (FVIII:C) y una capacidad antigénica propia (FVIII:CAg) capaz de estimular la síntesis de anticuerpos específicos que lo inactivan y que permite su valoración mediante técnicas de inmunoanálisis. El gen responsable de la codificación del FVIII se halla ubicado en el extremo del brazo largo del cromosoma X (región Xq28);el del FvW se localiza en el brazo corto del cromosoma 12 (región12p12-12pter). 1, 5, 6 8 11 La concentración plasmática de FVIII es aproximadamente 0,1μg/ml 1. La gravedad de la enfermedad hemofílica está directamente relacionada con el nivel de FVIII. Hemofilia B La hemofilia B se caracteriza por un descenso en la actividad biológica del FIX, debido a una disminución o disfunción del mismo. Este último también ha recibido el nombre de factor de Christmas o componente plasmático tromboplastínico. 3. El gen que codifica la síntesis del FIX se localiza también en el extremo del brazo largo del cromosoma X, en posición Xq26-q27. 8 La concentración plasmática de FIX es aproximadamente 4-5 μg/ml 1, 3. La gravedad clínica de los pacientes con hemofilia B está directamente relacionada con las tasas funcionales de FIX.3 Hemofilia en México La hemofilia ha sido catalogada como una enfermedad rara, debido a que se presenta en 1 de cada 10,000 nacimientos en varones para el tipo A y 1 en cada 50,000 nacimientos para el tipo B. De acuerdo con la Federación de hemofilia de la República Mexicana A.C., para enero de 2016 se tenían registrados 5221 pacientes en México y aproximadamente 1092 madres portadoras.5 Actualmente se estima que un paciente con hemofilia puede aspirar a una esperanza de vida similar a la de sujetos sin enfermedad con una adecuada valoración y seguimiento. Para los pacientes con hemofilia leve y moderada, la esperanza de vida se ha reportado de 75 años mientras que para los pacientes con hemofilia grave la mortalidad excede por un factor de 2.68 al del paciente general. 5,9 Diagnóstico de hemofilia La presencia de hemofilia debe sospecharse al encontrarnos ante una historia hemorrágica familiar de presentación en varones con respuesta hemorrágica exagerada a pequeños traumas o intervenciones quirúrgicas, o bien al detectar una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado acompañado de unos tiempos de hemorragia y protrombina normales 6 El diagnóstico definitivo se establece mediante la dosificación de los factores VIII y IX. La actividad de los factores de coagulación, por convenio internacional, se expresa en unidades internacionales (UI). 8, 9 12 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CLASIFICACIÓN Las manifestaciones clínicas de la hemofilia son consecuencia directa de la hemorragia. La frecuencia e intensidad de los sangrados están relacionadas con los niveles de factor sanguíneo de la coagulación circulante.3, 15. La clasificación clínica de la hemofilia consta de tres grados de intensidad según el nivel de factor circulante y la gravedad de la sintomatología 3. Clasificación Nivel de factor UI/ml Presentación clínica Leve >5 A 40% (>0.05-0.40 UI/ml) Hemorragia grave con trauma o cirugía mayor Moderada 1-5% (0.01-0.05 UI/ml) Hemorragia espontanea ocasional. Sangrado grave con trauma o cirugía Grave <1% (<0.01 UI/ml) Hemorragia espontanea o tras traumatismos leves de articulaciones y músculos Tabla 1.- Clasificación clínica de hemofilia. Los pacientes con hemofilia grave, sin un tratamiento adecuado presentan sangrados y desarrollan artropatía al inicio de la edad adulta. Los pacientes con hemofilia moderada suelen presentar sangrados secundarios a traumatismos y también pueden desarrollar artropatía, aunque es menos frecuente e incapacitante. Los pacientes con hemofilia leve suelen diagnosticarse tardíamente ante un sangrado excesivo de tipo postoperatorio o postraumático. 6 Manifestaciones musculoesqueléticas Las hemorragias más frecuentes en los pacientes con hemofilia son: sangrados en mucosas, hematomas en tejido subcutáneo, muscular y conjuntivo. Hemorragia a sistema nervioso central que constituye la manifestación más grave con una incidencia de 2.5% 3 Los hematomas musculares son consecuencia de la lesión de vasos sanguíneos en el tejido muscular. La hemorragia generalmente está relacionada con traumatismos directos o distensiones que afectan a músculos sometidos a sobrecarga.12 Se manifiestan clínicamente por dolor e impotencia funcional. Pueden producir complicaciones como sobreinfección, acortamiento 13 músculotendinoso, atrofia muscular, parálisis nerviosa periférica, resangrado, síndrome compartimental y pseudotumor hemofílico. 8 Los pseudotumores hemofílicos son una complicación poco frecuente de la hemofilia. Se han observado en el 1-2% de los hemofílicos A y B graves. Son colecciones de sangre encapsulada que aparecen en partes blandas, periostio o hueso y que crecen debido al sangrado recurrente y la presión consecuente en su interior. La mayoría se han descrito en huesos largos en la mitad inferior del cuerpo, especialmente donde el aporte vascular es abundante: muslo, glúteos o pelvis, aunque pueden aparecer en cualquier localización. Pueden destruir estructuras adyacentes. 10, 12 La hemartrosis es la manifestación hemorrágica más frecuente y de mayor morbilidad que puede presentar el paciente hemofílico. Puede implicarse cualquier articulación, aunque son más frecuentes en las articulaciones de miembros pélvicos, afectándose con frecuencia más de una articulación en un mismo paciente. 7, 8 Aproximadamente el 80% de las hemorragias intraarticulares recae en orden decreciente sobre rodillas, codos y tobillos7, seguido de hombros, muñecas y caderas. Tanto la cadera como el hombro, al ser un tipo de articulación acetabular, presentan una amplia superficie articular, que junto con la escasez de recesos sinoviales hace que sean articulaciones menos susceptibles, la causa de que algunas articulaciones se afecten más que otras es incierta. Se ha sugerido que los factores biomecánicos y los microtraumatismos, pueden ser los causantes.8 Suele existir una articulación diana o target joint, es decir, que tiende a sangrar repetidamente,3,7,8 sufriendo episodios cada vez de mayor duración y con probabilidad de cronicidad. No obstante, se desconocen otros factores que pueden favorecer el desarrollo de una articulación diana. 8,11 A pesar de que no existe una definición totalmente aceptada para “articulación diana”, algunas instancias la han definido en función de la frecuencia hemorrágica que, según el grupo pediátrico europeo para el manejo de la hemofilia, es aquella articulación que ha sufrido 3 o más hemartrosis en un periodo de 6 meses consecutivos. 8, 12 En 1868 Volkman afirmo que el sangrado puede ocurrir espontáneamente o tras traumatismos y en 1892 konig relaciono la artritis de la hemofilia con el sangrado previo y recurrente en las articulaciones. Además, señaló las tres etapas clínicas de este: 14 • Aguda: hemorragia recurrente. La clínica se describe como el “aura” con leve rigidez por sangrado limitado a la sinovial y sensación de cosquilleo. Cuando toda la articulación se llena de sangre aparecen calor, dolor, inflamación y tensión. Posteriormente se encuentra limitación del movimiento y espasmos musculares. • Subaguda: con respuesta inflamatoria y panarteritis: la hemorragia recurrente duele menos y el grado de afección de la movilidad es menor • Crónica: fibrosis y contracturas. Tras el hematoma difuso en la sinovial, existe reabsorción sanguínea y respuesta inflamatoria que provocan la formación de más vasos sanguíneos, lo cual conlleva a mayor sangrado, entonces se producen las hemorragias recurrentes y se activa la cascada de inflamación. Esto condiciona destrucción de la sinovial y la formación de cicatriz y fibrosis. El cartílago se rompe y se vuelve rugoso, destruyéndose la articulación con aparición de dolor e impotencia funcional, deformidades y fracturas. 7,8 Hallazgos por exploración física Articulación crónicamente inflamada con palpación de la sinovial durante al menos las 2 semanas siguientes a una hemartrosisaguda, siendo en las primeras etapas de la infancia el tobillo como articulación diana y posterior a los 5 años, se observa con mayor frecuencia la afección de la rodilla y el codo, siendo este último más afectado en el lado no dominante, para otros autores el tobillo es la articulación más afectada en la etapa de edad comprendida entre los 13 y 19 años 5,8 La sintomatología clínica varía en función de la distensión de la capsula articular, frecuentemente la aparición de hemartrosis viene precedida de una leve molestia, con sensación de hormigueo o incipiente rigidez articular,9 la cual pasa progresivamente al dolor intenso. Mostrando así en el examen físico los signos clásicos de inflamación: calor, rubor de la piel circundante y distensión articular, acompañado de contractura muscular y limitación de la movilidad, quedando con frecuencia en flexión. En ocasiones se acompaña de fiebre leve. 9 La evidencia externa de sangrado puede ser mínima o ausente en las articulaciones crónicamente dañadas. La afectación articular generalmente es única, aunque a veces pueden sangrar dos o más articulaciones simultáneamente, 3, 6 la articulación más fácilmente detectable al examen físico es la de rodilla sobre el tobillo y codo. 3 Ante una hemartrosis aguda, el dolor responde rápidamente a la administración del factor deficitario; suele comenzar a disminuir a las 6-8 horas, para 15 posteriormente desaparecer a las 12-24 horas. La resolución del edema y la recuperación de la movilidad se relacionan con la cantidad de sangre acumulada dentro de la articulación. 7 Si esta hemartrosis no es tratada correctamente la contractura se hace fija, llevando a la articulación a una situación mecánica anormal que favorece la recurrencia de la hemartrosis y conduce a una destrucción progresiva; de ahí la importancia de su tratamiento precoz. El sangrado articular (hemartrosis) explica más del 90% de los eventos de sangrado en pacientes con hemofilia grave. El sangrado recurrente dentro de la misma articulación causa daño estructural dentro del cartílago, musculo y hueso, lo que da lugar a deformidad, discapacidad, y mala calidad de vida.8 Una hemartrosis produce una proliferación vascular en la sinovial que favorece la presentación de nuevas hemorragias que, si se repiten con frecuencia, terminarán generando una articulación diana. 8, 9 Fisiopatología El sangrado articular recurrente y depósito de hierro en el sinovio causan hipertrofia sinovial e inflamación crónica. La producción resultante de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interferón γ, e IL-6 promueve la expresión del ligando de receptor activador del factor nuclear Kappa B (RANKL). El hierro induce la expresión de C-Myc por fibroblastos sinoviales. 1 Se requiere angiogénesis para que el sinovio se expanda más allá de varios milímetros de tamaño. Los pericitos, que se forman a partir de células de musculo liso de la íntima/ subíntima diferenciadas aseguran la integridad vascular y contribuyen a la formación continua de vasos sanguíneos por fibrinólisis y degradación proteolítica de la matriz extracelular. Las repercusiones del hierro sobre los vasos sanguíneos pueden producirse por un aumento de la actividad mitótica de células sinoviales y pinocitosis por células endoteliales y por síntesis aumentada de colágeno. La sangre también puede actuar de manera directa sobre los vasos sanguíneos, lo cual incrementa su permeabilidad debido a los efectos de las plaquetas.1 Cuando la artropatía ya es manifiesta, pueden aparecer quistes subcondrales, que están comunicados con el espacio articular y que son similares a los de cualquier artrosis degenerativa. La peculiaridad es que estos quistes suelen expandirse hacia la articulación destruyendo el cartílago, aunque en ocasiones se dirigen a la metáfisis produciendo lesiones osteolíticas y fracturas patológicas. La presencia 16 de estos quistes es más frecuente en el miembro inferior. Suelen aparecer en la tibia proximal y en la tibia distal, afectando a las articulaciones de rodilla y tobillo. Respecto al miembro superior pueden aparecer en el olecranon, afectando al codo o en la cabeza humeral, afectando al hombro. Otro dato sugestivo de artropatía evolucionada es la presencia de deformidad articular, con alteración de las líneas de carga del miembro. En los niños lesiones aparentemente simples pueden alterar no sólo la funcionalidad de la articulación, sino también la estructura del hueso, causando deformidad por alargamiento óseo, debido a un sobrecrecimiento epifisario o por acortamiento óseo, debido a una fusión epífiso-metafisaria. Por otro lado, las hemartrosis crónicas, pueden generar deformidad articular fija, debido a una posición antiálgica mantenida. 1,12 Figura 2.- Cascada fisiopatológica del daño articular por sangrado. Valoración clínica de la artropatía hemofílica La sinovitis hemofílica, con frecuencia, se detecta entre los 6 y 16 años, resultando raro su presencia en adultos. Los síntomas de la artropatía hemofílica crónica aparecen típicamente en la segunda o tercera década de la vida, 7,8 de forma que, 17 durante esta última, no es infrecuente que los pacientes con hemofilia grave tengan al menos una articulación afecta de artropatía hemofílica evolucionada, posiblemente junto con 2 articulaciones moderadamente lesionadas y 1 o 2 articulaciones con afectación leve. Se cree que un escaso número de hemartrosis, probablemente menos de 10 en la misma articulación puede iniciar un deterioro articular progresivo, que, sin tratamiento, culminará con la instauración de la temida artropatía hemofílica, aparecerá una degeneración progresiva, no sólo en la articulación afectada, sino también en otras articulaciones del paciente sometidas a sobrecarga. De ahí, la importancia de tratar enérgicamente las hemartrosis importantes y la sinovitis hemofílica crónica con el objetivo de prevenir el desarrollo de la AH 9 En el deterioro articular provocado por la hemartrosis recidivante intervienen distintos mecanismos: 1. Componente mecánico: que comienza con la distensión de la cápsula articular, dolor, inhibición muscular refleja, hipotrofia muscular e inestabilidad articular. 2. Componente bioquímico: que provoca una alteración en la composición de los elementos del líquido sinovial, lesiones en el cartílago y consecuentemente deformidades óseas irreversibles. 3. Proceso inflamatorio: que comienza con la hipertrofia sinovial que conduce a una sinovitis crónica con liberación de enzimas estableciéndose una inflamación mantenida que lesiona el cartílago y puede progresar a la deformidad ósea. Tabla 2.- Diferencias entre hemartrosis y sinovitis crónica. Diferencias entre hemartrosis y sinovitis crónica Hemartrosis Sinovitis crónica Instauración Aguda crónica Dolor Intenso Leve Movilidad articular Marcada limitación Caliente, consistente, inestable Contractura En flexión (posición antiálgica) No Balance muscular Inferior a 3 Normal Respuesta a tratamiento Responde rápidamente a la administración de tratamiento hematológico sustitutivo. Escasa respuesta a la medicación analgésica o inflamatoria No responde rápidamente a tratamiento hematológico sustitutivo. Responde a corticoides o antiinflamatorios. 18 En general, se considera la hipótesis de que una articulación cuando sangra de forma recurrente sufre una inflamación del tejido sinovial con hipertrofia de este lo que da lugar a una sinovitis, con la consiguiente alteración en la composición del líquido sinovial, cambios en la morfología del cartílago y, por último, una hipotrofia muscular refleja. Todo ello representa el inicio del desarrollo de la artropatía. El daño articular es mayor si la articulación está sometidaa carga o cuando se da durante la etapa del desarrollo osteoarticular. 9 Exploración física Durante muchos años, la valoración del grado de lesión articular se ha llevado a cabo mediante dos sistemas de puntuación, uno basado en la exploración ortopédica y otro basado en criterios radiológicos, ambos aprobados por la Federación Mundial de Hemofilia (WFH). Hoy en día la mejora terapéutica en hemofilia ha hecho necesaria la búsqueda de nuevas técnicas de valoración articular, para hacer la evaluación clínica, la WFH recomienda el protocolo de exploración de Gilbert (1980),14 que constituye la mejor herramienta y la más conocida para la evaluación clínica osteomuscular de la hemofilia. La escala de Gilbert puntúa 7 "ítems" relacionados con la desestructuración anatómica, las alteraciones biomecánicas y la deformidad. Cada ítem suma 0, 1 o 2 puntos según los hallazgos encontrados en la exploración clínica, pudiendo alcanzar una puntuación mínima de 0 puntos y máxima de 12 puntos en rodilla y tobillo y de 10 en codo. Las mediciones para el control evolutivo de la AH deben hacerse lejos de un proceso articular agudo. Sin embargo, este instrumento de examen físico puede resultar poco sensible en niños y en fases precoces de la enfermedad articular ya que algunos parámetros que contiene, debido a la inmadurez en el desarrollo físico del niño, no pueden valorarse correctamente Por ello se han desarrolla otros protocolos de valoración, como el de Manco- Johnson o el de Pettersson 15 19 CLASIFICACIÓN DE LA ARTROPATIA HEMOFÍLICA Estadio I Inflamación de tejidos blandos, secundaria a hemartrosis. Sin anomalías radiológicas Estadio II Clínicamente es una hematopatía subaguda, también llamada hemartos de repetición, radiológicamente se observa osteoporosis e hipercrecimiento de las epífisis particularmente en codos y rodillas. Sin evidencia de quistes ni estrechamiento del espacio articular Estadio III Conceptos exclusivamente radiológicos: Desorganización evidente. Cartílago articular intacto posible evidencia de hemosiderina en el líquido sinovial. Quistes subcondrales sin estrechamiento del espacio articular Estadio IV Destrucción del cartílago. Estrechamiento del espacio articular Estadio V Clínicamente: restricción de la movilidad articular y posiblemente con menos sangrados articulares. Radiológicamente: pérdida de espacio articular y desorganización de la estructura. Tabla 3.- Clasificación de la artropatía hemofílica. Clasificación clínica de la artropatía hemofílica El protocolo de Haemophilia Joint Score, es una valoración rápida, fácil y adecuada para otorgar una puntuación al estado articular de los pacientes pediátricos de la consulta de hemofilia. Figura 3.- Puntuación clínica HJHS 2.1 20 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO. Radiografía convencional La radiología convencional (RX) se ha utilizado durante décadas en la valoración y estadificación de la AH. Esta técnica permite demostrar lesiones óseas, presentes en fases avanzadas de la enfermedad, mientras que es poco sensible a las alteraciones precoces presentes en los tejidos diana (sinovial y cartílago), como suele ocurrir en los pacientes bajo tratamiento profiláctico, por lo que tiende a infraestimar el daño articular. Una de las escalas más importantes y aún vigentes para la valoración de la artropatía hemofílica es la escala de Pettersson (1980) que es aditiva y se basa en criterios únicamente radiológicos. Esta escala es más sensible a los pequeños cambios que se producen en la articulación, por lo que es la más adecuada para detectar las primeras y mínimas alteraciones, así como para cuantificar la magnitud del deterioro y el ritmo de la progresión. 1, 17 Clasificación radiológica de la artropatía hemofílica Estadio I Inflamación de tejidos blandos, secundaria a hemartrosis. Sin anomalías radiológicas Estadio II Clínicamente es una hemartropatía subaguda, también llamada hemartos de repetición, radiológicamente se observa osteoporosis e hipercrecimiento de las epífisis particularmente en codos y rodillas. Sin evidencia de quistes ni estrechamiento del espacio articular Estadio III Conceptos exclusivamente radiológicos: Desorganización evidente. Cartílago articular intacto posible evidencia de hemosiderina en el líquido sinovial. Quistes subcondrales sin estrechamiento del espacio articular Estadio IV Destrucción del cartílago. Estrechamiento del espacio articular Estadio V Clínicamente: restricción de la movilidad articular y posiblemente con menos sangrados articulares. Radiológicamente: pérdida de espacio articular y desorganización de la estructura. Tabla 4.- Clasificación radiológica de la artropatía hemofílica 21 Por otro lado, la radiología convencional no diferencia el derrame articular de la sinovitis crónica. No se recomienda la realización de RX en articulaciones con menos de 3 episodios de hemartrosis dado que suelen ser negativas 7, 16. Se ha demostrado una buena correlación entre los datos obtenidos por RX y los obtenidos con resonancia magnética (RM) en fases avanzadas de la enfermedad, por lo que la RX sigue siendo un método válido en el seguimiento en estos casos, proporcionando una información complementaria muy útil a precio bajo. 16 Resonancia magnética La RM representa en la actualidad, una herramienta de un valor indiscutible en la evaluación y caracterización tisular de las artropatías. Sirve para localizar el origen del sangrado y como herramienta en el seguimiento del tratamiento sustitutivo administrado y en la evaluación del estado articular antes de someter al paciente a cirugía. La resonancia magnética es más sensible que la radiografía para la detección de cambios tempranos en tejidos blandos como hipertrofia sinovial, y cambios osteocondrales tempranos. 16, 18 Datos de artropatía hemofílica por resonancia magnética Podemos clasificar los hallazgos de artropatía hemofílica por RM en dos grandes grupos evolutivos: a) Alteraciones sinoviales: La alteración más frecuente visualizada en las fases iniciales de la AH son los depósitos de hemosiderina, visibles como acúmulos lineales o nodulares de baja intensidad de señal en todas las secuencias de pulso. La hipertrofia sinovial y la sinovitis constituyen la primera alteración morfológica del círculo vicioso sangrado-sinovitis-sangrado y se correlaciona clínicamente con la sintomatología en la rodilla y el tobillo, 18,19 al igual que en el ultrasonido, la sinovial normal no es visible en RM y cuando se produce la sinovitis se engruesa y muestra una señal baja en T1 e intermedia en T2, de morfología lisa, irregular o con vellosidades, según el grado de inflamación. Este engrosamiento puede quedar oculto por la hipointensidad de los depósitos de hemosiderina y diferenciarse mal respecto de la mayor hiperseñal en T2 que produce el fluido articular. La mitad de los pacientes con RX normales pueden presentar sinovitis crónica en RM. En las fases avanzadas de la enfermedad la sinovial se vuelve más fibrosa y se atrofia. 18 22 La administración de contraste intravenoso (gadolinio) permite diferenciar más claramente la sinovial hipertrófica del fluido articular y valorar el volumen y la actividad inflamatoria de la sinovial hipertrófica. Sin embargo, la administración de contraste aumenta la duración y el precio de los estudios y convierten a la RM en una técnica mínimamente invasiva, problemática en niños y costosa. 19 El derrame articular se visualiza con una señal baja en T1 y muy elevada en T2 (agua). Sin embargo, sobre este patrón del líquido articular normal pueden existir variaciones según el estado de degradación de la hemoglobina en función del tiempo de evolución delsangrado. b) Alteraciones del cartílago y del hueso subcondral La afectación osteocondral producida por el efecto catabólico de la sinovitis activa y/o por el efecto tóxico directo de los productos de degradación de la sangre se manifiesta radiológicamente por una pérdida del espacio articular, irregularidad subcondral, erosiones y quistes óseos. Estas alteraciones pueden ser focales o difusas y representan una enfermedad en una fase más avanzada, según queda reflejado en las escalas progresivas de valoración de la AH. Se ha demostrado una buena correlación entre la detección de lesiones osteocondrales en RX y la presencia de sinovitis y alteraciones condrales en RM en fases avanzadas de la AH, la RM detecta enfermedad en estadio más avanzado en el 70% de los casos 18 La RM permite la detección de quistes óseos subcondrales previo a su detección por RX. Clásicamente se han considerado secundarios a resorción trabecular adyacente a una lesión cartilaginosa o bien a un sangrado intraóseo sub- condral. Sin embargo, la alta resolución de las imágenes que proporcionan los equipos actuales permite demostrar defectos condrales en la mayor parte de los casos. La señal de estos quistes es variable, aunque suele predominar una señal baja en T1 y alta en T2 por contenido fluido. 17, 18, 21 Se ha observado también colapso óseo epifisario en la cabeza femoral y en la cúpula astragalina. Para algunos autores este colapso podría deberse a una necrosis avascular secundaria a hemorragia intracapsular o intraósea. 18 Escalas de valoración del daño articular con resonancia magnética Con la información obtenida mediante RM es posible elaborar protocolos de análisis que permitan evaluar la lesión articular y comparar el grado de enfermedad. A finales de los 80 y principios de los 90 se publicaron diversos estudios que apoyaban su uso en la valoración de la AH e incluso permitían 23 realizar una clasificación fisiopatológica de los quistes subcondrales. La RM es un método útil no solo para describir los hallazgos patológicos, sino también para modificar la actitud terapéutica en los pacientes. Existen múltiples métodos de evaluación de hemartrosis por RM, sin embargo, el grupo Denver creó una escala de evaluación articular en 5 fases, siguiendo los mismos criterios que había empleado en la valoración radiográfica de la articulación. Los signos evaluables propuestos por Nuss et al, son los siguientes: valoración de la presencia de derrame o hemartos, hipertrofia sinovial con depósitos de hemosiderina, presencia de quistes, erosiones óseas y destrucción del cartílago con pinzamiento articular. La puntuación se determina sobre la base del deterioro más importante observable; es decir, si se objetiva pérdida de cartílago mayor del 50%, esa articulación ya obtiene la puntuación máxima de 10 puntos, independientemente de que se refieran o no los otros conceptos. 22 Escala de evaluación articular de Denver Articulación normal 0 Derrame /Hemartrosis Leve 1 Moderado 2 Grande 3 Hiperplasia sinovial / Hemosiderina Pequeña 4 Moderada 5 Grande 6 Quistes / Erosiones 1 quiste o erosión parcial de la superficie 7 Mas de un quiste o erosión completa 8 Pinzamiento del espacio articular Perdida o pinzamiento <50% 9 Perdida o Pinzamiento >50% 10 Figura 5.- Escala Denver de evaluación articular por resonancia magnética. 24 A pesar de las ventajas de la resonancia magnética, nos encontramos ante limitantes como las dificultades para estandarizar los protocolos de exploración según los diferentes fabricantes y teslaje de cada equipo, el largo tiempo de exploración para cada articulación, el alto costo, la disponibilidad limitada, y la necesidad de sedación en los niños pequeños. Estos aspectos limitan el uso generalizado de la RM. 18 Ultrasonido La exploración por ultrasonido es una técnica fácilmente disponible, económica, no invasiva y que no utiliza radiación ionizante por lo tanto sin efectos secundarios. Es ideal pazra determinar la presencia y extensión de daño e inflamación de los tejidos blandos, como la hipertrofia sinovial y cambios en el cartílago, detecta liquido intraarticular y es auxiliar en el seguimiento y ajustes de tratamiento en las hemartrosis y en los casos de sinovitis, además de ser excelente guía en los procedimientos de artrocentesis.26 Comparado con la resonancia magnética ofrece ventajas tales como menor costo, mejor disponibilidad, sin necesidad de sedación y tiempo de examen más corto. Además, el ultrasonido puede ser una herramienta rutinaria en las visitas clínicas de hemofilia que permiten la retroalimentación en tiempo real a los pacientes, de esta manera se logra hacer más consciente al paciente de su condición actual. Como inconvenientes destaca que es una técnica operador-dependiente y debido a que la ventana acústica es limitada, no valora la afectación ósea 18 Tabla 6.- Grados de sinovitis mediante ultrasonido articular En condiciones normales la membrana sinovial no es una estructura identificable y distinguible de la cápsula articular en ecografía. Sin embargo, en casos de sinovitis es posible identificar algunos cambios en el interior de la cápsula, habiéndose establecido 3 grados de alteración sinovial. 18, 23 Además de la sinovitis, el ultrasonido es capaz de distinguir la formación de osteofitos, y la extensión de daño en la superficie ósea, el estrechamiento del espacio articular, daño en el cartílago, y hemorragia articular 23 Grados de sinovitis mediante ultrasonido Grado 0 Normal Grado 1 Capa sinovial con superficie lisa y regular Grado 2 Capa engrosada con superficie irregular Grado 3 Presencia de Vellosidades sinoviales 25 Mediante el empleo de la modalidad Doppler es posible demostrar aumento de la vascularización. Así, es posible determinar si existe hipervascularización en las sinovitis crónicas, que se observa como presencia de flujo Doppler color observada entre la capsula y la superficie ósea, 23 ya que las variaciones de flujo se traducen en cambios de ecogenicidad, sin embargo, estos datos se presentan con bastante poca frecuencia a menos que la enfermedad se encuentre activa al momento de la exploración.24 Aunque el ultrasonido Doppler es una herramienta útil para demostrar la presencia de sinovitis crónica, el ultrasonido convencional es una técnica que aporta mayores datos de esta. 18, 24 Debido a que hasta hace pocos años no se tenía un protocolo estandarizado que otorgara un puntaje de evaluación en daño articular certero, además de aportar información acerca de si existe actividad de la enfermedad y daño articular, se prefería la resonancia magnética sobre el ultrasonido sin embargo actualmente se cuenta con publicaciones que refieren la utilidad del ultrasonido con un método de puntuación y valoración bien empleado para la misma. La escala de valoración por ultrasonido HEAD-US, (hemophilia early arthropathy detection with ultrasound) descrita por Martinoli en el año 201324, es un metodo reproducible que se desarrollo con el objetivo de integrar el ultrasonido en la consulta diaria de los centros de hemofilia como un complemento cercano al examen fisico. El metodo de puntuación se basa en una escala aditiva con evalución de una articulación en un momento dado e incluye indicadores de actividad de la enfermedad como hipertrofia sinovial y daño estructural osteocondral, del cartilago articular y del hueso subcondral, los cuales son las caracteristicas histopatologicas mas destacadas en artropatia hemofilica ademas se informa independientemente si existe o no derrame articular. El puntaje final representa la suma de calificación de los items evaluados y se asigna una puntuación por articulación desde 0 hasta 8 despues de revisar las superficies “diana”y sus recesos, las cuales son: • La cara anterior de la epifisis humeral distal en el codo. • La troclea femoral en la rodilla. • La cupula astragalina en el tobillo. 26 A continuacion se explican los items a evaluar y su puntuación correspondiente: 24 HEAD-US: Hemophilia early arthropathy detection with ultrasound Actividad de la enfermedad (hipertrofia sinovial) Ausente o mínima 0 Moderada 1 Severa 2 Daño a la superficie articular (cartilago) Normal 0 Anomalías en la ecotextura. Perdida parcial o total del espesor del cartílago articular que afecta <25% de la superficie articular 1 Pérdida parcial o total del espesor del cartílago articular de al menos ≤ al 50% de la superficie articular 2 Pérdida parcial o total del espesor del cartílago > al 50% de la superficie articular 3 Destrucción completa del cartílago articular o no visualización de la superficie articular 4 Hueso Normal 0 Irregularidades leves del hueso subcondral con/sin osteofitos iniciales alrededor de la articulación 1 Hueso subcondral dañado con/sin erosiones. Presencia de osteofitos prominentes alrededor de la articulación 2 Tabla 7.- Escala de evaluación articular ultrasonográfica mediante el método HEAD-US Se ha observado que un buen porcentaje de pacientes sin historia de sangrado articular documentada y con calificación de HJHS 2.1 de 0, que fueron sometidos a exploración ultrasonográfica con el método HEAD-US, presentaron cambios tempranos de daño articular como sinovitis, hemartrosis y afección subcondral y ósea. 25 27 JUSTIFICACIÓN Las hemartrosis son el principal tipo de sangrado en paciente con hemofilia y se presentan hasta en un 80% de los pacientes, cuando dichos sangrados se manifiestan repetidamente en una articulación, la sangre y sus componentes inician una cascada inflamatoria que da origen a sinovitis crónica y daño articular progresivo e irreversible, esto ocasiona al paciente dolor, incapacidad funcional, ausentismo escolar, así como discapacidad permanente que afecta la calidad de vida y dificulta integrarse a actividades laborales para su sustento. Los programas de tratamiento actuales en especial la profilaxis primaria y secundaria están enfocados en evitar y/o detener la progresión del daño articular; para evaluar su eficacia se dispone de herramientas clínicas, de laboratorio e imagen que permiten la identificación de complicaciones, ajuste y personalización adecuados de tratamiento. Las herramientas de imagen con las que tradicionalmente se he realizado la valoración articular son las radiografías simples de las articulaciones e imagen de resonancia magnética, se considera esta última como el estándar de oro para detección de artropatía hemofílica temprana. La radiografía tiene la ventaja de ser accesible y de bajo costo, es útil en la evaluación del espacio, superficie articular y hueso subcondral, sin embargo, no es útil para evaluación de tejidos blandos. La resonancia magnética revela mucha más información al evaluar además de tejido óseo, el contenido hemático en el espacio articular, su tiempo de evolución e integridad de los tejidos blandos, tiene la limitante de no estar disponible en todos los centros hospitalarios donde se atienden pacientes con hemofilia, tiene un costo elevado, requiere invariablemente de un servicio de imagenología con experiencia, y en pacientes muy pequeños requiere sedación. En los últimos años el ultrasonido articular se ha convertido en un campo de interés en la evaluación articular en hemofilia, al ser una herramienta extensamente disponible en la mayoría de los centros hospitalarios, de fácil manejo, no invasivo, que no requiere sedación, de bajo costo, y efectivo para detección de sinovitis crónica, daño a hueso subcondral, cartílago y para detectar presencia de hemartos agudo o crónico de manera eficiente, esto lo convierte en un recurso indispensable en una clínica de hemofilia ya que demuestra hallazgos tempranos de daño articular en tiempo real incluso en pacientes a los que por exploración clínica no se identificó afección, además da la ventaja de poder optimizar el tratamiento lo que se refleja en menor costo del tratamiento a nivel institucional. 28 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Existe evidencia de signos de artropatía temprana en pacientes con hemofilia aun estando en profilaxis y sin manifestaciones clínicas de hemartrosis, o en los cuales se han presentado muy pocos sangrados articulares a lo largo de su vida. Para realizar una detección oportuna de sangrados subclínicos y evaluación rigurosa del estado articular no es suficiente la exploración periódica con la escala HJHS 2.1. Nuestro centro hospitalario CMN la Raza, cuenta con un departamento en radiología e imagen con equipos de ultrasonido aptos para realizar exploración musculoesquelética y personal entrenado en exploración ultrasonográfica articular. En el último año fue donado al servicio de radiología un equipo nuevo de ultrasonido para valoración articular de pacientes hemofílicos, de igual forma se otorgó entrenamiento especializado en exploración HEAD-US a los médicos radiólogos y hematólogos pediatras de nuestra institución, realizándose así valoración clínica y ultrasonográfica de dichos pacientes, sin embargo los resultados obtenidos no han sido analizados ni reportados, por lo que es de vital importancia realizar una descripción de los resultados obtenidos mediante ambas escalas de evaluación, con el fin de plasmar las características del estado articular de los pacientes y poder así realizar mejoras en cuanto a la detección de artropatía hemofílica, cambio de tratamiento y envió a rehabilitación. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Los hallazgos de la valoración articular por ultrasonido con el método HEAD-US demostraron datos de artropatía hemofílica no manifestados mediante exploración clínica por escala HJHS 2?1? OBJETIVOS VII.I Objetivo general: Descripción de los resultados de la evaluación clínica y por ultrasonido del estado articular de los pacientes con hemofilia A y B atendidos en la clínica de hemofilia y en el servicio de radiología e imagen del CMN La Raza, con el método HEAD US (Hemophilia Early Arthropathy Detection with Ultrasond). VII.II Objetivos específicos: • Describir en qué tipo de pacientes se presentó artropatía hemofílica con mayor frecuencia. • Conocer cuál es la articulación más afectada mediante la evaluación ultrasonográfica. 29 • Describir en qué edad se presenta con mayor frecuencia la artropatía hemofílica. HIPÓTESIS El ultrasonido articular es un método útil en la evaluación de pacientes con hemofilia para demostrar datos por artropatía hemofílica, en pacientes sin evidencia de esta por exploración clínica. MATERIAL Y METODOS -Tipo de Estudio: Retrospectivo, analítico y descriptivo. -Tamaño de la muestra: No probabilística, por conveniencia. -Universo de trabajo: Pacientes del Servicio de Hematología Pediátrica de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional “La Raza”. -Periodo de Estudio: Exploración clínica y ultrasonográfica realizada el primero de agosto de 2018 al 01 de diciembre de 2018. -Población de Estudio: exploraciones realizadas a pacientes masculinos con diagnóstico de Hemofilia A y B, en edad pediátrica. -Criterios de inclusión: Exploración clínica y ultrasonográfica de pacientes masculinos con diagnóstico de hemofilia A y B, grave, modera y leve de edades comprendidas entre 1 y 16 años -Criterios de exclusión: Exploración clínica y ultrasonográfica de pacientes con hemofilia A y B menores de 1 año y pacientes femeninos con diagnóstico de hemofilia A o B. -Criterios de eliminación: Estudios de pacientes con hemofilia A Y B que perdieron seguimiento por la clínica de Hemofiliay expedientes con antecedentes incompletos. ANÁLISIS DE DATOS: Análisis descriptivo para comparar las características de exploración mediante escalas clínica HJHS 2.1 y ultrasonográfica HEAD US. Las variables cualitativas binomiales se analizarán con Chi-cuadrada o prueba exacta de Fisher, las cuantitativas sin distribución normal se analizarán con la prueba U de Mann Whitney y Kruskal Wallis. Se utilizarán los programas Excel y SPSS versión 20. ESTRATEGIAS DE TRABAJO La exploración articular se llevó a cabo en el Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza en el área de hematología pediátrica y de radiología e imagen. Se realizó a cada paciente evaluación clínica y a la par, valoración articular por 30 ultrasonido con transductor lineal de 8 a 12 Mhz, marca Samsung, con protocolo de exploración musculoesquelética designado por el equipo, en el cual se evaluaron las articulaciones de codos, rodillas y tobillos de forma bilateral, siguiendo el método HEAD-US instituido por el Dr. Martinoli et al, en 2013 como se describe a continuación: Figura 4. Exploración de codo A) Paciente con el brazo extendido, se realiza un barrido transversal desde 10 cm del antebrazo hasta el pliegue articular. Se observan dos surcos: radial y coronoides B) Deslizando el transductor a nivel de los surcos en transversal se observa la epífisis humeral distal, se observa el capitellum convexo (lateral) y la tróclea cóncava (medial). Se identifica como una bicapa ondulada con una superficie anecoica superficial y una ecogénica en relación al hueso subcondral C) Después de cambiar el transductor ligeramente lateral a la línea media, barra hacia abajo en planos transversales para alcanzar el perfil redondeado de la cabeza radial. La pronación y supinación del antebrazo pueden ayudar para verificar el estado de la cabeza radial a medida que gira posteriormente observar cabeza humeral y capitelum en sentido sagital D) Se observa el proceso coronoide de manera puntiaguda en la cabeza radial. Craneal al coronoide se observa la tróclea que se observa convexa distalmente y cóncava en sentido proximal. El hueco coronoide se localiza en el piso de la fosa coronoidea E) El codo posterior se examina manteniendo la articulación con flexión a 90°, con la palma apoyada sobre una mesa se coloca el transductor craneal al olecranon en un plano medio sagital sobre la unión miotendinosa del tríceps. El receso del olecranon está ubicado entre el piso de la fosa y la almohadilla grasa posterior. 31 Figura 5. Exploración de Rodillas A) El paciente se coloca en decúbito supino, con la rodilla en flexión de 30 a 40,° el transductor en un plano sagital con su borde inferior en el polo superior del rótula. El receso suprapatelar se puede encontrar craneal a la rótula y debajo del tendón del cuádriceps B) Se debe explorar en sentido transversal, con flexión de 30-40°, lateral y medial a la rótula, para examinar los huecos parapatelares los cuales se encuentran entre los cóndilos femorales y la retinácula rotuliana, una vez identificados se desplaza el transductor de anterior a posterior para cubrir extensión completa. C) Se explora la tróclea en transversal con la rodilla en hiperflexión, la cual emerge por debajo de la rotula.En pacientes con AH avanzada, incapaces de flexionar, el explorador puede empujar la pierna hacia el muslo para obtener el mayor grado de flexión posible con el transductor transversal y haciendo barrido de caudal a craneal. Las facetas articulares deben evaluarse cuidadosamente en busca de aumento del espesor y osteofitos D) El paciente debe girar la pierna con flexión a 20-30°, transductor en plano coronal en la articulación medial, en plano longitudinal al ligamento coronal medio se deben observar los límites del fémur y tibia lisos y regulares, podemos observar osteofitos 32 figura 6: Exploracion de tobillos Las valoraciones fueron realizadas por médico radiólogo certificado y residente de Radiología e imagen y se registraron en formatos correspondientes los resultados. Las imágenes ultrasonográficas están disponibles en el sistema de digitalización de imagen IMSS “HIS WEB”. Se procedió a recabar la información obtenida de ambas escalas de exploración tanto en expediente electrónico como en sistema de digitalización de imágenes, para así realizar un análisis de resultados y posterior descripción de estos. A) Paciente con el talón sobre una mesa y el antepié elevado, con el transductor en sagital sobre la cara dorsal de la articulación tibioastragalina, ejerciendo ligera presión se observa la cúpula del astrágalo y la cubierta tibial. Hacer barrido de lateral a medial para cubrir la extensión completa de la superficie osteocondral de la cúpula astragalina B) Con el transductor en planos transversales perpendicular a la superficie osteocondral, sobre la cara anterior de la tibia distal de craneal a caudal para ver la cúpula astragalina. La cúpula talar tiene una apariencia plana y cubierta por una capa de cartílago C) El pie se coloca al ras sobre la mesa en una posición invertida para examinar el receso anterior de la articulación subtalar en plano lateral, La sonda se coloca horizontalmente sobre seno tarsal. Cualquier área focal hipoecóica que llene este espacio debe considerarse como un receso anterior distendido de la articulación subtalar. D) Paciente acostado con los pies en dorsiflexión para estirar el tendón de Aquiles, transductor en sagital en posición supracalcanea para ver los huecos posteriores de la articulación tibiotalar . Es difícil explorar estos huecos, como alternativa se coloca el transductor junto a la cara medial del talón de Aquiles convergente hacia la línea media para lograr mejor calidad de imagen. 33 VARIABLES Definición Conceptual: Definición operacional: Tipo: Indicador: Edad. Tiempo transcurrido del nacimiento, hasta el diagnóstico. Se verificó en el expediente clínico y electrónico de cada paciente al momento de su estudio. Cuantitativa discreta. Años Inflamación articular. Reacción generada por el organismo en respuesta a una agresión, la cual se caracteriza por enrojecimiento, dolor, tumefacción y/o aumento del calor local. Sin inflamación. Leve: La articulación afectada tiene una apariencia Ligeramente inflamada. Todas las estructuras óseas son claramente visibles con inflamación a la palpación. Moderada: La articulación parece inflamada y las estructuras óseas están ocultas en cierto grado. Palpación blanda en la inflamación. Intensa: La articulación y el área adyacente parecen muy hinchadas y las estructuras óseas no se observan ni palpan. Cualitativa ordinal. 0= Sin inflamación. 1= Leve. 2 = Moderada. 3= Intensa. Duración inflamación Periodo de tiempo desde el inicio de la inflamación hasta el momento actual. Se revisó en expediente el número de días que se reporta la presencia de inflamación. Cualitativa nominal. 0= sin inflamación 1= > 6 meses Atrofia muscular Reducción en tamaño o el debilitamiento de un musculo. El punto en el que el musculo es más grande sirve como punto de referencia. Ninguna. Leve: El musculo ha perdido ligeramente el contorno o se nota un ligero aplanamiento de su grosor Intensa: Pérdida de masa muscular moderada/intensa y depresión o aplanamiento del vientre muscular Cualitativa ordinal. 0= ninguna 1= leve 2= severa Crepitantes almovimiento Sonido o sensación de crujido durante el movimiento. Deben evaluarse de manera auditiva y por palpación. Se colocan las manos sin presión en la articulación de forma activa y en todos los rangos de movimiento. Hallazgos conjuntos como el sonido de rozamiento y el crujido se anotó solamente como Ninguna Leve: Los crepitantes son ligeramente audibles o palpables. Severa: Los crepitantes son o bien moderadamente pronunciados o muy pronunciados. Hay un chirrido y un crujido más audibles y/o palpables durante el movimiento de la articulación. Cualitativa ordinal. 0= ninguna 1= leve 2= severa 34 crepitantes si están presentes de forma uniforme por lo menos 3-4 veces después de 5-10 repeticiones. Perdida de la flexión Limitación para realizar el movimiento de aproximación entre los huesos o partes del cuerpo realizada por la acción de uno o más músculos. Se evaluó la perdida de flexión en las articulaciones a evaluar. Se anotó como el número de grados que le falta a la articulación para lograr una flexión completa. La flexión plantar es la posición determinada de la flexión del tobillo. Debe medirse desde el ángulo recto (90°) de la posición de comienzo. Se anotó la perdida como el número de grados de flexión que le falta a la articulación en relación con la extremidad contralateral o las tablas normativas. Cualitativa ordinal. Lado contralateral 0= < 5 ° 1= Perdida de 5- 10° 2= Perdida de 11- 20° 3= Perdida de >20° Tablas normativas 0=Dentro del rango 1= Perdida de 1 a 4° 2= Perdida de 5 a 10° 3= Perdida de >10° Perdida de la extensión Limitación para realizar el movimiento de extensión entre los huesos o partes del cuerpo realizada por la acción de uno o más músculos Se evaluó en las articulaciones del codo, rodilla y tobillo. Se anotó en el codo y rodilla como el número de grados que le falta a la articulación para lograr una extensión completa, incluida la hiperextensión si es pertinente. La flexión dorsal es la posición determinada de la extensión del tobillo. Debe medirse desde el ángulo recto (90|) de la posición de comienzo. Se anotó la perdida como el número de grados de extensión que le falta a la articulación en relación con la extremidad contralateral o las tablas normativas. Cualitativa ordinal. Lado contralateral 0= < 5 ° 1= Perdida de 5- 10° 2= Perdida de 11- 20° 3= Perdida de >20° Tablas normativas 0=Dentro del rango 1= Perdida de 1 a 4° 2= Perdida de 5 a 10° 3= Perdida de >10° Dolor articular Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser intensa, molesta o desagradable en una parte del cuerpo; resultado de una Se evaluó moviendo la articulación de forma activa en un rango con una presión suave (al final del rango) y palpando sobre la línea de la articulación. Cualitativa nominal. 0= Sin dolor en el rango de movimiento activo 1= Sin dolor en el rango de movimiento activo; solamente dolor 35 excitación o estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas. en la presión suave o en la palpación 2= Dolor en el rango de movimiento activo Marcha global Movimientos alternantes y rítmicos de las extremidades y del tronco, que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad con un mínimo gasto de energía Se pide al paciente caminar, subir escaleras, correr y saltar sobre una pierna, teniendo en cuenta la edad de desarrollo del paciente cuando se examine estas actividades. Si no ha desarrollado todavía esta habilidad, no deberá darse una puntuación baja en la prueba y la calificación se basó en las habilidades de acuerdo con el desarrollo que el paciente sea capaz de realizar. Cuantitativa nominal 0= Todas las habilidades se encuentran en los límites normales 1= Una habilidad no está dentro de los límites normales 2= Dos habilidades no están dentro de los límites normales 3= Tres habilidades no están dentro de los límites normales 4= Ninguna habilidad está dentro de los límites normales Hemartrosis Hemorragia en una articulación que por lo ocurre después de sufrir una lesión o espontánea en pacientes con hemofilia. Los vasos sanguíneos del interior de la articulación se dañan y sangran. La sangre se acumula en la articulación. Se evaluó con la sintomatología referida por el paciente: dolor, calor local aumento de volumen, limitación funcional, que se corroborará mediante exploración física. Cualitativa ordinal 1= ausente 0= presente. 36 ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Se usará estadística descriptiva, medidas de tendencia central, frecuencias, porcentajes. Se usará paquete estadístico SPSS versión 20. LOGISTICA Recursos humanos. • Médicos radiólogos: Dr. Álvaro Augusto Vargas Caro. • Médicos Hematólogos Pediatras: Dra. María Guadalupe Ortiz Torres, Dra. Berenice Sánchez Jara • Residente de Imagenología diagnóstica y terapéutica: Dra. Edith Angélica Andrade Campos Recursos Materiales. Equipo de ultrasonido con transductor lineal de 8 a 12 Mhz, marca Samsung, con protocolo de exploración musculoesquelético designado por el equipo. • Gel conductor para ultrasonido • Archivo electrónico ECE IMSS/físico de los pacientes seleccionados • Hojas tamaño carta con Formato de escala de valoración clínica: HJHS 2.1 • Material bibliográfico • 500 hojas blancas • Hoja de recolección de datos • Impresora • Fotocopias • Bolígrafos • Equipo de cómputo con Windows 7 que cuente con Excel, así como el programa SPSS versión 20.0 Recursos financieros. • El equipo de ultrasonido con el que se realizó la exploración articular fue donado por fundación Novonordisk,en agosto de 2018, de insumos adicionales a los que se tienen presupuestados en el servicio de radiología e imagen. • Los propios del investigador DIFUSIÓN DE RESULTADOS El presente proyecto se presentó como tesis en la especialidad de radiología e imagen y posteriormente su redacción para publicación. 37 ASPECTOS ÉTICOS. Este trabajo de investigación se realizó a través de la revisión de imágenes de archivo electrónico PACS y expediente clínico, de pacientes pediátricos con ultrasonido articular y exploración física realizados en este hospital, la información e identidad de pacientes fue conservada bajo confidencialidad. Confidencialidad A cada paciente le asigno un número de identificación y con éste fue capturado en una base de datos. La base de datos sólo está a disposición de los investigadores o de las instancias legalmente autorizadas en caso de así requerirlo. Los investigadores se comprometen a mantener de manera confidencial la identidad y datos de los pacientes participantes y a hacer un buen uso de las bases de datos que resulten de la investigación omitiendo los datos como nombre y número de seguridad social de cada uno de los pacientes. Consentimiento informado De acuerdo con lo estipulado en el Artículo 17.I, del reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud, el presente trabajo de investigación se clasifica sin riesgo, tratándose de investigación documental retrospectiva, donde no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participen en el estudio. Este protocolo de investigación cumple con las consideraciones emitidas en el Código de Núremberg, la Declaración de Helsinki, promulgada en 1964 y sus diversas modificaciones incluyendo la actualización de Fortaleza, Brasil 2013, así como las pautas internacionales para lainvestigación médica con seres humanos, adoptadas por la OMS y el Consejo de Organizaciones Internacionales para Investigación con Seres Humanos; en México, cumple con lo establecido por la Ley General de Salud y el IFAI, en materia de investigación para la salud y protección de datos personales. 38 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDAD 2018 2019 A G O -D IC E N E - M A R Z O A B R IL M A Y O J U N IO J U N IO J U L IO Delimitación de tema a estudiar P R Investigación bibliográfica P E Elaboración del protocolo hasta presentación al CLIS P E Revisión del protocolo por el comité local de investigación P E Registro del número de protocolo P E Recolección de la información P E Análisis de resultados P E Presentación del trabajo final P E P= PROYECTADO R=REALIZADO E P=proyectado. E= Ejecutado 39 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Características demográficas, clínicas y ultrasonográficas Media /desviación estándar Edad 10.44/4.27 Media /desviación estándar Peso 40.14/17.57 Tipo A/Tipo B N° pacientes por tipo de hemofilia 54/15 Leve/Moderado/Severo N° pacientes por severidad 5/5/59 Codo/Rodilla/Tobillo Puntuación media, escala clínica HJHS 2.1 articulaciones derechas .30/.44/.05 Puntuación media, escala clínica HJHS 2.1 articulaciones izquierdas .33/.49/.20 Puntuación media, escala HEAD US articulaciones derechas .40/.78/.28 Puntuación media, escala HEAD US articulaciones izquierdas .50/.75/.36 Tabla 8. Características demográficas, clínicas y ultrasonográficas de los pacientes RESULTADOS DESCRIPTIVOS La muestra de 69 pacientes con hemofilia, incluidos en este estudio, presenta una media de edad de 10.44 años [IC95% 1 – 17], con peso promedio de 40.14kg [IC95% 10.7 – 91]. Respecto al tiempo de diagnóstico, este tiene un valor medio de 9.3 años [IC95% 1 – 16]. 40 Características generales de la muestra Mínimo Máximo Media Desviación estándar Peso 10.70 91.00 40.1449 17.57425 Edad 1.00 17.00 10.4493 4.27901 Tiempo de diagnóstico 1.00 16.00 9.3043 4.07035 Tabla 9. Características generales de la muestra En los resultados obtenidos de acuerdo con la media de edad de nuestra población con hemofilia, se observa una tendencia a tener peso arriba del percentil 50, esto conlleva a que, si en la edad pediátrica no se incide en los adecuados cambios de alimentación y estilo de vida, veremos en la etapa de adulto una mayor incidencia de artropatía. Tipo de hemofilia y gravedad Tipo de hemofilia Gravedad Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado A Leve 4 5.8 5.8 Moderado 2 2.9 8.7 Grave 48 69.6 78.3 B Leve 1 1.4 79.7 Moderado 3 4.3 84.1 Grave 11 15.9 100.0 Total 69 100.0 Tabla 10 Tipo de hemofilia y gravedad Se observa que 69.6% de los pacientes incluidos tienen hemofilia A grave (n=48), seguidos en frecuencia por hemofilia B grave (n=11), correspondiente a 15.9%. La hemofilia B leve fue la forma de menor presentación (n=1), equivalente a 1.4% del total. Únicamente, 10.1% de la muestra evaluada es portador de inhibidor (n=7). 41 Figura 7. Frecuencia de tipo de hemofilia y gravedad. Presencia de inhibidor Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Sí 7 10.1 10.1 No 62 89.9 100 Total 69 100.0 100 Tabla 11. Pacientes con presencia de inhibidor como profilaxis primaria De acuerdo con las estadísticas europeas y americanas, se ha observado una incidencia de desarrollo de inhibidor del 20 a 30% para hemofilia A y 5% para hemofilia B, en nuestro universo de trabajo observamos una baja incidencia de inhibidor respecto a lo reportado a nivel mundial, del 10.1% en la muestra analizada. Esto es consistente con reportes latinoamericanos y reportes nacionales donde se ha hecho hincapié en este hecho, la menor presencia de inhibidor, lo cual se vuelve a comprobar en nuestros pacientes, sin encontrar una causa racial específica, solo la asociación a uso de factores de coagulación derivados plasmático. En cuanto a profilaxis como estándar de tratamiento el objetivo mundial es que todos los pacientes se encuentre en profilaxis primaria para evitar y/o demorar la aparición de daño articular, cuando se instauró este régimen de tratamiento se redujeron los sangrados articulares de 30 a 40 por 42 año a 0 a 6 por año, en México de acuerdo a estadísticas del 2015 solo estaban en profilaxis 15 % de la población con hemofilia, de los cuales el mayor número de pacientes en tratamiento profiláctico se encuentran en el IMSS, se han hecho avances en cuanto a profilaxis que han permitido ir en incremento del consumo per cápita de factor VIII de 4 unidades que es el ideal, estamos en 2.1 UI Per cápita. Figura 8. Porcentaje de pacientes con inhibidor como profilaxis primaria De igual manera, se observa que 58% de los pacientes recibe profilaxis secundaria (n=40), seguidos por 23 pacientes que reciben profilaxis primaria (33.3%). Es importante señalar que sólo 5 pacientes (7.2%) reciben tratamiento a demanda. 43 Tratamiento recibido Tipo Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Profilaxis primaria 23 33.3 33.3 Profilaxis secundaria 40 58.0 91.3 Profilaxis terciaria 1 1.4 92.8 A demanda 5 7.2 100.0 Total 69 100.0 Figura 9. Porcentajes de tipo de tratamiento recibido. Respecto a la puntuación clínica obtenida con la escala HJS, la articulación con mayor afectación por las complicaciones de la enfermedad es la rodilla izquierda. El puntaje promedio obtenido en la muestra de 69 individuos es de 0.49, con IC95% de 0 – 11, seguida por rodilla derecha, codo izquierdo y codo derecho. La articulación menos comprometida es el tobillo derecho, con puntaje promedio de 0.05 [IC95% 0 – 2], como se observa en la siguiente tabla. 44 PUNTUACIÓN HJHS 2.1 Media Desviación estándar Mínimo Máximo Codo derecho .3043 .92838 .00 6.00 Codo izquierdo .3333 .96508 .00 5.00 Rodilla derecha .4493 1.27805 .00 7.00 Rodilla izquierda .4928 1.71175 .00 11.00 Tobillo derecho .0580 .29125 .00 2.00 Tobillo izquierdo .2029 .47216 .00 2.00 Contemplando el puntaje obtenido con la escala HEAD US, se observa que la articulación más afectada en este grupo de 69 pacientes es la rodilla derecha, con un puntaje promedio de 0.78 [IC95% 0 – 5], seguida por rodilla izquierda con puntaje promedio de 0.75 [IC95% 0 - 6]. La articulación menos afectada es el tobillo derecho. PUNTUACIÓN HEAD US Media Desviación estándar Mínimo Máximo Codo derecho .4058 1.22857 .00 6.00 Codo izquierdo .5072 1.24408 .00 6.00 Rodilla derecha .7826 1.44374 .00 6.00 Rodilla izquierda .7536 1.43901 .00 5.00 Tobillo derecho .2899 .80625 .00 5.00 Tobillo izquierdo .3623 .68537 .00 3.00 Tablas 12 y 13 escalas de evaluación 45 RESULTADOS ANALÍTICOS Correlación entre escalas clínica HJHS 2.1 y por ultrasonido HEAD US Valor P OR IC 95% Articulación explorada Subcategorías Codo derecho HEAD US referencia ESCALA HJHS 0.0002 Positivo = 11.600 Negativo .422 Positivo = 3.450 – 39.001 Negativo = .197 - .903 Codo izquierdo HEAD US referencia ESCALA HJHS 0.0002 Positivo= 16.923 Negativo = .399 Positivo = 4.063 - 70.486 Negativo = .200 - .799 Rodilla derecha HEAD US referencia ESCALA HJHS 0.0007 Positivo = 4.833 Negativo=No aplicable Positivo = 2.920 - 8.000 Negativo = No aplicable Rodilla izquierda HEAD US referencia ESCALA HJHS 0.0001 Positivo = 20.632 Negativo = .591 Positivo = 2.764
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