Asociacion-de-evento-vascular-cerebral-isquemico-con-la-presencia-de-polimorfismo-de-la-enzima-dimetilarginina-dimetilaminohidrolasa-tipo-1

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UNIVERSIDAD NACIONAL AÚTÓNOMA DE MÉXICO 
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN MÉDICA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL: HOSPITAL GENERAL 
REGIONAL 1: DR CARLOS MACGREGOR SANCHEZ NAVARRO 
 
Asociación de Evento Vascular Cerebral isquémico con la 
presencia de polimorfismo de la enzima Dimetilarginina 
dimetilaminohidrolasa tipo 1. 
Tesis que para obtener el título de Médico especialista en Medicina Interna 
presenta: 
Luz Helena Vega Rodríguez 
Tutor: Dr Jorge Escobedo de la Peña Adscrito a Hospital General Regional I 
IMSS Jefe de la Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica 
 
Marzo 2014 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 
 
DR. CARLOS ERNESTO CASTILLO HERRERA 
PRESIDENTE DEL COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACION Y ETICA. 
DIRECTOR MEDICO DE HGR1 “DR. CARLOS MAC GREGOR SANCHEZ 
NAVARRO” 
_____________________________________ 
 
DR. FELIPE ORTIZ CONTRERAS. 
COORDINADOR CLINICO DE EDUCACION 
E INVESTIGACION EN SALUD. 
_____________________________________ 
 
DR.JORGE ESCOBEDO DE LA PEÑA. 
DIRECTOR DE TESIS. 
_____________________________________ 
 
DRA.GABRIELA LICEAGA CRAVIOTTO. 
JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. 
_____________________________________ 
 
DRA. LUZ HELENA VEGA RODRÍGUEZ 
2 
 
PRESENTA. 
____________________________________ 
 
Agradecimientos 
A mis padres: Rafael Vega y María Elena Rodríguez por su amor, apoyo 
incondicional y por la educación que me dieron, que hoy despúes de 11 años, se 
refleja en mi título de especialidad. 
A mi hermano Héctor Alonso Vega por ser mi ejemplo de vida, mi compañero de 
siempre y por compartir los mejores momentos de mi vida a su lado. 
A mi prima Gabriela Rodríguez por ser la mejor amiga que pude tener, por su 
cariño, sus consejos y la vida juntas. 
A mis compañeros y amigos de universidad, internado y especialidad por compartir 
conmigo esta difícil pero gratificante carrera, porque ustedes más que nadie 
entiende lo que es estar en un hospital. 
A la Universidad Nacional Autónoma de México por permitirme realizar una carrera 
y un posgrado. 
Al Instituto Mexicano del Seguro Social y en especial al Hospital General Regional 
1 por ser la sede de todo el trabajo y esfuerzo realizado. 
A mis maestros por su tiempo, dedicación y enseñanzas. 
A los pacientes por la confianza depositada en mí. 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
Índice 
Resumen 4 
Marco Teórico 4 
Justificación 9 
Planteamiento del problema 9 
Objetivos 10 
Hipótesis 10 
Material y métodos 11 
Resultados 21 
Discusión 24 
Conclusiones 27 
Bibliografía 28 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
Resumen 
Se ha relacionado la presencia de polimorfismo en la enzima dimetilarginina 
dimetilaminohidrolasa tipo 1 con la presencia de eventos aterotromboticos 
cerebrales y cardiacos. En este estudio el objetivo es demostrar que la presencia 
del polimorfismo A112732C de DDHA1 se asocia con incremento en la incidencia 
de Evento Vascular Isquémico, para lo que se realizará un estudio no 
experimental tipo casos y controles, en el que se incluirán pacientes del Hospital 
General Regional No. 1, con diagnóstico de ingreso de Evento Vascular Cerebral 
Isquémico, tomando muestras sanguíneas para análisis de ADN y variables de 
confusión comparado con un grupo control de pacientes sin EVC ni enfermedad 
aterotrombótica reciente, pareados por edad y sexo hospitalizados en el servicio 
de cirugía general. Se realizará la determinación del polimorfismo A112732C de 
DDHA1 en ambos grupos y se realizará análisis estadístico y demostrar su 
asociación con EVC en ambos grupos. 
 
Marco teórico 
La Hipertensión Arterial Sistémica, la Diabetes Mellitus, el tabaquismo y la 
dislipidemia incrementan en un 80 % el riesgo de enfermedad vascular, sin 
embargo en una gran parte de la población con enfermedad vascular coronaria o 
cerebral no se identifican estos antecedentes. En los últimos años ha 
incrementado la cantidad de estudios sobre la célula endotelial y su rol en la 
enfermedad vascular. (1) 
5 
 
El óxido nítrico (ON) se forma en el endotelio, a través de su isoforma óxido nítrico 
sintasa. Interviene en mecanismos reguladores del sistema cardiovascular, 
induciendo vasodilatación, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria, inhibe la 
adhesión de monocitos y leucocitos al endotelio y reduce la producción de 
radicales superóxido, contribuyendo a las propiedades antitrombóticas de la pared 
vascular. La síntesis de ON es inhibida por análogos de la L- arginina que inhiben 
competitivamente el sitio activo de la enzima. (2) 
La dimetil arginina (ADMA) inhibe la producción de ON en concentraciones 
fisiológicas: (3-15 mmol/L). Las dimetilargininas son resultado de la degradación 
de proteínas metiladas, se eliminan a través de la excresión renal, encontrándose 
por consecuencia altas en pacientes con Enfermedad Renal Crónica. ADMA se 
incrementa en casos de hipercolesterolemia, encontrando niveles de 1 mmol/l en 
adultos sanos y 2.2+- .2 mmol/l en adultos con hipercolesterolemia. En adultos 
mayores con enfermedad arterial periférica incrementa hasta 3,5 mmol/l. niveles 
altos también se han encontrado en pacientes con enfermedad cardiaca e 
hipertensos, por lo que se puede concluir que ADMA es un factor de riesgo para 
disfunción endotelial. Se ha demostrado la relación directamente proporcional de 
los niveles Séricos de ADMA con daño renal así como un incremento en la 
mortalidad por esta causa, y una relación inversamente proporcional con la 
fracción de eyección del ventrículo izquierdo. (2) 
El metabolismo de la ADMA ocurre a través la degradación hidrolítica a citrulina y 
dimetilamina por medio de la enzima dimetilarginino dimetilaminohidrolasa 
(DDHA). Existen dos isoformas de esta enzima: 1 y 2. La DDHA produce la 
regulación intracelular de ADMA que por consecuencia afecta la actividad de la 
ON sintasa. Cualquier cambio en la actividad de DDHA contribuye a la elevación 
de ADMA. Se ha convertido en una meta el desarrollar fármacos que inhiban 
DDHA como mecanismo de acción, en pacientes con enfermedad cardiovascular. 
(2) 
En 1992 Vallance et al. Fueron los primeros en reportar que ADMA actúa como un 
inhibidor endógeno de la ON sintasa. (3) Miyazaki et al, midieron ADMA en 
6 
 
plasma de 116 sujetos sin signos de enfermedad coronaria, encontraron que los 
niveles de ADMA correlacionaban con la edad, tensión arterial media y la 
tolerancia a la glucosa. (4) ADMA se ha considerado como un factor de riesgo 
cardiovascular independiente. (5) 
Existen algunos estudios en animales y humanos conde se demuestra el rol 
crucial de la actividad de DDHA1 en el control de la síntesis de ON. (6) De 
acuerdo al estudio CARDIAC, se encontraron niveles séricos de ADMA 
incrementados en pacientes con enfermedad coronaria comparados con controles 
pareados (p menor de 0.0001). (7) 
El gen codificante de DDHA 1 se localiza en el comosoma 1 región p22 y el de 
DDHA 2 en MHC II en la region p21.3 del cromosoma 6. La enzima DDHA 1 
contiene una molécula de zinc en su estructura, que se requiere para estabilizar la 
proteínaen su forma activa. Tiene una gran variabilidad con el pH y la 
temperatura, la estructura cristalizada de DDHA1 fue publicada en 2007 por 
Leiper. La mayor expresión de DDHA 1 se ubica en el riñón, posteriormente en 
hígado, pancreas, cerebro, aorta, neutrófilos y macrófagos y pos ultimo en 
endotelio, La DDHA humana continue 858 pares de bases que conforman una 
proteína de 285 aminoácidos., La expression de DDHA1 se incrementa con IL 1B 
y disminuye con FNT alfa y LDL. (8) 
Existen dos tipos de DDHA: 1 y 2. Se encuentran codificadas en diferentes genes, 
la 1 fue inicialmente identificada como la enzima catalizadora de ADMA. Se ha 
demostrado que las mutaciones de DDHA1 se encuentran asociadas con un 
incremento en el riesgo de enfermedad coronaria, trombosis y EVC. Se ha 
demostrado que la deleción homocigota del gen de DDHA1 es letal durante el 
periodo embrionario en ratones. La forma heterocigota se asoció con incremento 
tisular de ADMA y disminución de la producción de ON. (9) 
En este estudio se modificaron ratones genéticamente para obtener homocigotos 
a la ausencia de DDHA1, y heterocigotos, se demostró: la ausencia de expresión 
de DDHA1 no afecta en la expresión de DDHA2, no se degradó ADMA en los 
7 
 
tejidos de los ratones homocigotos, observando acumulación de ADMA en el 
plasma. Disminuyó la producción de óxido nítrico e incrementó la tensión arterial. 
No se observó efecto en la estructura del riñón, corazón y pulmón. (9) 
En un estudio en China, realizado en el 2010, se encontraron 4 variantes en el 
promotor de DDHA1, se estudiaron 1388 casos de EVC con 1027 controles y 576 
pacientes con enfermedad coronaria pareados con 557 controles. Se encontraron 
9 polimorfismos : 1 en la region promotora, 1 en el exón 4, 5 en regions intrionicas 
y 2 en la region 3’, Se encontró que insersión -396 4N se asoció de forma 
significativa con riesgo de EVC trombótico OR _ 1.51, p=0.006 y enfermedad 
cardiovascular OR: 1.47, p= 0.003. Se identificó el RS 1498373 en el 
cromosoma 1 región intron 4 con una frecuencia estimada del alelo de 35% en 
sujetos controles. (10) 
Existe un metaanálisis en donde se incluyen 105 deleciones simples, de 64 
genes en 3550 pacientes y 6560 controles de 6 estudios de casos y controles en 
Estados unidos, Europa y China, se encontró que le polimorfismo LTA 252 A>G y 
LTA 26thr>Asn son factores de riesgo para Evento vascular cerebral isquémico. 
En este estudio se desconoce la asociación del polimorfismo SNP: RS 1498373 , 
ya que no fue incluido en el estudio. (11) 
Se realizó en estudio en Australia en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 . el 
objetivo fue determinar si los niveles de ADMA se veían influidos por 
polimorfismos de un nucleótico en DDHA1 y 2. En este estudio se encontró rs 
1498373, el que será estudiado en este protocolo, encontrando p: 0.0129 para 
dominante y p:0.0459 para recesivo. Otros rs que tuvieron significancia 
estadística para DDHA 1 fueron: rs669173, rs 7521189, rs2474123, rs13373844 y 
rs 986639, para DDHA2 : rs3131383 la P fue ajustada para duración de la 
Diabetes, edad, Hipertensión, tabaquismo, nefropatía y retinopatía. Todas las 
variaciones genéticas se encontraron asociadas con un incremento en los niveles 
séricos de ADMA en los participantes. El rs que se estudiará en este proyecto de 
investigación se localiza en cromosoma 1 en la región p 22 (12). 
8 
 
Se realizó un estudio de julio 2006 a junio 2009 Con 814 sujetos, incluyendo 309 
con DM2 y 505 controles en Taipei, los cuales estaban programados para 
angioplastia coronaria. Se encontraron 6 polimorfismos de DDHA1: SNPS: rs 
1241321, rs1403956, rs233112, rs1498374 y rs 1498373. Para rs1498373 se 
encontraron: para genotipo CC: 138 en diabéticos y 237 no diabéticos, 
heterogicogotos 137 y 231, TT 33 y 37 con p =0.11 . no considerándose como 
factor de riesgo para Diabetes Mellitus. El rs que tuvo significancia estadístca fue: 
1241321. A pesar de no encontrar asociación con el rs 1498373 y Diabetes 
Mellitus, si se encontró que el nivel de ADMA sérico incrementa de forma 
importante con la presencia de este polimorfismo. Encontrando niveles de .44 
mmol/l en CC (.41-.45) p< 0.001 . CT .46 (0.45-0-47) y 0.49 para TT ( 0.46-0.52) 
En este estudio se demostró que rs 1241321 está asociado con DM. A pesar de 
que no se encontró esta asociación con el polimorfismo a estudiar en este 
proyecto, se observó que los niveles de ADMA incrementaron de forma 
importante, lo que puede ser factor de riesgo para enfermedad cardiovascular 
coronaria o cerebral, no tomadas en cuenta en este estudio Chino. (13) 
Se realizó un análisis de 4 cohortes que incluyó: una cohorte 19 602 individuos 
de raza blanca con edad media de 63 años , 1164 desarrollaron EVC isquémico 
durante 11 años de seguimiento. Otra con 2430 de raza negra con 191 EVC 
isquémico, otra cohorte de 574 de raza negra con 68 con EVC y una última con 
3613 holandeses y 652 con EVC. Se encontró que el cromosoma 12p13 está 
asociado con un incremento de riesgo de EVC predominantemente en raza negra 
y holandesa.(14) 
Se han asociado otras enzimas que codifican para otros genes también 
relacionados con factores de riesgo cardiovascular. Un estudio que evalúa 5414 
pacientes Europeos encontró 9 SNPS de genes que modifican los valores de LDL 
y HDL asociados con enfermedad vascular cerebral, encontrando esta asociación 
de polimorfismo y EVC con p menor de 0.001, considerando al polimorfismo como 
factor de riesgo independiente (15) 
9 
 
Existen múltiples estudios que demuestran que la presencia de polimorfismos de 
genes que intervienen en la inflamación se asocian a eventos cardiovasculares, 
como factores de riesgo independientes, algunos estudian la enzima DDHA 1 y 
dentro de ellos únicamente hay en poblaciones chinas y australianas. No se ha 
realizado ningún estudio mexicano, y aún en los estudios encontrados, los SNPS 
encontrados varían de una población a otra. Podemos concluir que la DDHA1 es 
la enzima más importante en la degradación de la AMDA y y que su déficit se 
asocia a incremento de ADMA sérico, esto último un factor de riesgo 
cardiovascular (16) 
A pesar de haber encontrado en la bibliografía mínimo 10 SNP realacionados con 
DDHA1, en este estudio se tomará un solo rs por cuestiones de fondos de la 
investigación. Cada rs requiere una sonda Taqman para su análisis. 
Justificación 
En este Hospital el EVC isquémico es una de las 10 principales causas de ingreso. 
Y representa la segunda causa de mortalidad en pacientes adultos en nuestro 
país, por lo que se deben identificar factores de riesgo para disminuir su 
incidencia. Se sabe que pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular 
posiblemente desarrollen una enfermedad aterotrombotica que sea la causa de 
muerte, sin embargo en pacientes mas jóvenes con un solo factor de riesgo 
identificar factores genéticos representa un campo de estudio importante. Los 
estudios previos de gen de DDHA1 y sus alteraciones se han realizado en 
población asiática, con características genéticas diferentes de nuestra población, 
por lo que se requieren más estudios que confirmen la asociación en nuestro país. 
Planteamiento del problema. 
La presencia de niveles altos de Aminoácido asimétrico dimetil arginina y 
alteraciones en Dimetilarginina dimetilaminohidrolasa que conllevan acumulación 
de AMDA se ha asociado en estudios previos con incremento del riesgo 
cardiovascular, sobre todo demostrado a nivel coronario. No existen estudios en 
nuestro país que demuestren esta asociación. Por lo tanto se plantea la siguiente 
10 
 
pregunta de investigación: ¿Cuál es la asociación de la presencia de polimorfismo 
A112732C de la enzima Dimetilarginina dimetilhidrolasa tipo 1 y Evento vascular 
cerebral isquémico en pacientes del Hospital General Regional No. 1? 
 
Objetivos 
General: Demostrar que la presencia del polimorfismo A112732C de la enzima 
dimetilargininadimetilhidrolasa 1 se asocia con incremento en la incidencia 
de Evento Vascular Isquémico. 
Objetivos específicos: 
 Identificar pacientes con Evento Vascular Cerebral Isquémico. 
 Tomar muestras sanguíneas para identificar variables de confusión y 
material genético. 
 Analizar material genético de pacientes con EVC isquémico y controles 
pareados por edad y sexo. 
 Determinar la presencia de polimorfismo A112732C en la enzima DDAH1 
en controles y casos. 
 Analizar la presencia de polimorfismo A112732C en la enzima DDAH1 con 
la presencia de Evento Vascular Cerebral isquémico. 
 Analizar variables de confusión asociadas al estudio. 
 
Hipótesis 
H1: La presencia de polimorfismo de DDHA1 se asocia con incremento en la 
incidencia de evento vascular cerebral isquémico 
11 
 
H0: La presencia de polimorfismo de DDHA1 no se asocia con incremento en la 
incidencia de evento vascular cerebral isquémico 
 
 
 
Material y métodos 
Tipo de estudio: Casos y controles 
Universo de trabajo: Población derechohabiente del IMSS, adscrita al Hospital 
General Regional 1 
Criterios de selección: 
Criterios de inclusión 
Casos: Pacientes que ingresen al servicio de urgencias del Hospital General 
Regional 1 y se realice el diagnóstico de Evento vascular cerebral isquémico, 
durante el periodo de tiempo del estudio. 
Que acepte participar en el estudio 
Mayores de 18 años 
Ambos sexos 
Controles: pacientes hospitalizados en el servicio de cirugía general. 
Que acepte participar en el estudio 
Mayores de 18 años 
Ambos sexos 
Criterios de exclusión 
12 
 
Casos: EVC hemorrágico (antecedente o reciente) cardiopatía isquémica con 
Historia de SICA reciente. Controles: EVC de cualquier tipo e historia de SICA 
reciente. 
Variables de estudio 
 Dependiente: Evento vascular cerebral isquémico. 
 Independientes : 
Presencia del polimorfismo en DDHA1. 
Tabaquismo 
Edad 
Sexo 
Diabetes Mellitus 
Hipertensión Arterial Sistémica 
Dislipidemia 
Cardiopatía Isquémica 
Obesidad 
Tamaño de la muestra 
Cálculo de la Muestra: 
 ( √ √ √ ) ( ) 
 
 
 ( )
 
 
 
 ( )
 
 
 
 
13 
 
 .05 
 :0.20 
 
 .15 
 
OR=1.5 
 
Definición de variables 
Nombre Definición Escala Indicador 
Polimorfismo de 
DDHA1. 
La presencia de SNPs de 
en la enzima DDHA1 
Nominal Presencia o 
ausencia 
Evento Vascular 
Cerebral Isquémico: 
Desarrollo de síntomas y 
signos clínicos de 
alteración focal o global de 
la función cerebral, con 
una duración de una horas 
o más, o que progresan 
hacia la muerte y no tienen 
otra causa aparente que 
un origen vascular por 
disminución en el aporte 
sanguíneo. Ó presencia de 
Hipodensidad compatible 
con infarto o dignos 
tempranos demostrados en 
la tomografía de cráneo 
nominal Presencia o 
ausencia 
14 
 
simple con signos y 
síntomas acompañantes. 
(Alteraciones tempranas 
del EVC por tomografía: 
reforzamiento de la arteria 
cerebral media, edema 
localizado, disminución de 
la relación sustancia gris-
blanca, disminución de la 
visualización de los 
ganglios de la base). 
Tabaquismo Consumo de cigarrillos en 
la vida del sujeto, 
expresado por el tiempo de 
duración y el número 
promedio de cigarrillos 
consumidos. Se evaluará 
también en función del 
consumo en el último año y 
en los últimos cinco años 
Razón Número estimado 
de cigarrillos 
consumido. 
Obesidad IMC mayor de 27 Nominal Obesidad grado 1 
Obesidad grado 2 
Obesidad grado 3 
 
Género 
 
Característica biológica 
que distingue al hombre de 
la mujer 
Nominal 1. femenino 
2. masculino 
15 
 
Edad 
 
 
Número de años cumplidos 
al momento del estudio 
 
Razón Número de años 
Cardiopatía 
isquémica 
 
Antecedente de infarto 
agudo de miocardio, 
angina inestable o angina 
estable con o sin 
tratamiento médico 
farmacológico. 
Nominal Con cardiopatía 
isquémica 
Sin cardiopatía 
isquémica 
Hipertensión arterial 
 
Aumento de las cifras 
tensionales de acuerdo a 
la clasificación del 7º 
informe del Comité 
Nacional Conjunto de 
Hipertensión arterial de los 
Estados Unidos 
 
Nominal 
 
Normotenso 
Hipertensocontrola
do 
Hipertensodescontr
olado 
 
 
Diabetes Mellitus 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico previo de 
Diabetes Mellitus; Ingesta 
de fármacos 
hipoglucemiante o uso de 
insulina; Glucemia central 
mayor de 126 en dos o 
mas determinaciones a 
partir de su ingreso; 
Glucemia mayor de 200 
 
Nominal 
 
 
 
 
 
 
sin Diabetes 
Diabetescontrolada 
DiabetesDescontrol
ada 
 
 
 
16 
 
 
 
 
 
más síntomas clásicos de 
la Diabetes Mellitus; 
Hemoglobina glucosilada 
mayor de 6.5 % 
 
 
 
 
 
 
 
Dislipidemia Diagnóstico previo de 
dislipidemia; Colesterol 
mayor de 200 mg/dl; 
Trigliceridos mayores de 
150 mg/dl; Ingesta de 
fármacos hipolipemiantes. 
Nominal Con dislipidemia 
Sin dislipidemia 
 
 
Niveles séricos de: 
glucosa 
Colesterol total 
Triglicéridos 
 
 
Son los niveles en sangre 
periférica de los diferentes 
parámetros bioquímicos 
considerados como 
factores de riesgo 
 
 
Razón 
 
Niveles en mg/dl. 
Operación de variables 
Evento vascular cerebral isquémico: se realizará diagnóstico con la presencia 
de síntomas y signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, 
con una duración de una horas o más, o que progresan hacia la muerte y no 
tienen otra causa aparente que un origen vascular por disminución en el aporte 
sanguíneo. Ó presencia de Hipodensidad compatible con infarto o signos 
tempranos demostrados en la tomografía de cráneo simple con signos y síntomas 
acompañantes. (Alteraciones tempranas del EVC por tomografía: reforzamiento de 
17 
 
la arteria cerebral media, edema localizado, disminución de la relación sustancia 
gris-blanca, disminución de la visualización de los ganglios de la base). 
Polimorfismo A112732C de la enzima Dimetilamino dimetilhidrolasa tipo 1 : 
sustitución de cistina por timina en el cromosoma 1:85563221, intrón 4, 
determinado como SNP: rs1498373. Extracción, cuantificación e integridad del 
DNA: El aislamiento del DNA de las células mononucleares se realizará por el 
método basado en la separación en columnas (QIAamp DNA BloodMidi/ Kit, 
Quiagen, Alemania). La pureza y concentración se evaluarán en el 
espectrofotómetro a 260/280 nm, y la integridad mediante electroforesis en geles 
de agarosa al 0.9%. Se realizará en el laboratorio de bioquímica del Hospital de 
Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
Análisis de los SNPs de los genes candidato.El análisis de los polimorfismos 
de los genes candidato se realizará mediante amplificación de las regiones 
conocidas por PCR para la detección de los SNPs con el equipo PCR tiempo real. 
El metodo consiste en el empleo y diseño de la enzima TaqMan con dos 
flurocromos diferentes (rojo y verde) que se unen a los sitios polimorfitos de cada 
alelo. Los “primers” o iniciadores al amplificar el gen liberar a la enzima y se libera 
el color que es detectado por un sistema electrónico que convierte las señales en 
números que mediante un programa de la computadora se pueden identificar 
aquellos individuos que posea el polimorfismo, que no sean polimorfitos o a los 
homocigotos. Además, el método ofrece la gran ventaja que ya no es necesario 
correr geles para corroborar el producto amplificado, el uso de enzimas de 
restricción para ubicar los sitios polimorfitos y su comprobación del cambio por 
secuenciación directa. La otra ventaja es que se pueden analizar hasta 384 
muestras por corrida, lo que significa un ahorro importante de tiempo y reactivos. 
Se tiene ya disponble la sonda TaqMan para el RS:1498373 identificada como: 
TaqMan® SNP Assays MTO, Human SM TaqMan®Pre-Designed SNP 
Genotyping Assays-Human-Small Scale, 40X -1,500 reactions of 5uL 
 
18 
 
Presión Arterial- Hipertensión arterial. Se realizará la determinación de la 
presión arterial con un esfingomanómetro de mercurio. El manómetro se colocará 
sobre una superficie horizontal, la persona se sentará con el brazo derecho 
descubierto, se ajustará el brazalete, se localizará el pulso braquial, se colocará el 
estetoscopio sobre la arteria, se insunflará rápidamente por encima de la presión 
que ya no pueda percibirse el tacto del pulso, se desinflará paulatinamente a una 
velocidad uniforme, observando la columna de mercurio, se determinará la presión 
sistólica cuando se ausculte el primer ruido arterial; el punto en que desaparezca 
el último ruido arterial determinará la presión diastólica. Se considerará 
hipertensión arterial cuando la presión sistólica sanguínea sea mayor de 140 mm 
de Hg. o presión diastólica sanguínea mayor de 90 mmHg, o que tome 
medicamentos antihipertensivos. 
Diabetes Mellitus. Se interrogará al paciente sobre antecedente de diagnóstico 
de DM, se realizará diagnóstico de la enfermedad si tiene glucosa en ayuno mayor 
de 126, o al azar mayor de 200 con síntomas sugestivos. 
Cardiopatía isquémica: se interrogará sobre antecedente de diagnóstico de 
infarto agudo de miocardio, angina inestable o angina estable con o sin 
tratamiento farmacológico o de reperfusión miocárdica.. 
Tabaquismo. Para determinación de tabaquismo se interrogará sobre si fuma o 
no, tipo: cigarro, pipa, puro, si usa filtro o no, frecuencia con la que fuma, cantidad 
de cigarros fumados al día, cuanto tiempo lleva fumando. Se determinará un 
índice de acuerdo a los resultados obtenidos. 
Dislipidemia: se interrogará al paciente sobre antecedente de Diagnóstico de 
dislipidemia tratamiento utilizado, se realizará diagnóstico de la enfermedad si se 
cuenta con estudios de laboratorio con colesterol mayor de 200, LDL mayor de 
17º, HLD menor de 40 y/ ó triglicéridos mayor de 150 
19 
 
Obesidad: se tomará por interrogatorio directo el peso y la talla del paciente en 
kg y cm respectivamente, para sacar índice de masa corporal y se clasificará 
como obesidad un índice mayor de 27. 
Niveles séricos de parámetros bioquímicos. se tomará una muestra sanguínea, 
de aproximadamente 15 ml., con el fin de medir los niveles séricos de: 
- Colesterol total 
- glucosa 
- HDL 
- LDL 
- Triglicéridos 
- Ácido úrico 
El colesterol total y sus fracciones HDL y LDL, los triglicéridos y el ácido úrico, se 
medirán con equipo automatizado IL-2000 en el laboratorio del Hospital General 
Regional Número 1. 
Edad. Se interrogará la edad en años cumplidos 
Género: Se consignará el sexo aparente: hombre o mujer 
Procedimientos: 
Se incluirán pacientes Hospitalizados en HGR 1 del Instituto Mexicano del Seguro 
Social, en el servicio de urgencias o en el servicio de Medicina Interna, con 
diagnóstico de ingreso de Evento vascular cerebral isquémico, definido 
previamente, se leerá consentimiento informado y se solicitará autorización para 
obtener información sobre datos personales y antecedentes personales 
patológicos, en caso de que el paciente no esté en condiciones de firmar, se 
obtendrá autorización por parte del familiar. Se realizará toma de muestra de 15 
ml de sangre venosa. Se registrarán datos en la hoja de recolección anexada. 
Posteriormente se tomará una muestra de sangre venosa, se realizará punción 
de vena periférica, con limpieza de la zona a puncionar con alcohol, tomando 
20 
 
muestras sanguíneas para análisis de ADN y variables de confusión descritas, 
obteniendo 15 ml aproximadamente para 3 tubos con EDTA. Las muestras serán 
inmediatamente procesadas, separando plasma de capa leucocitaria, obteniendo 
3 tubos de plasma y 3 de capa leucocitaria por cada paciente. La centrífuga se 
encuentra en un consultorio dentro del mismo hospital, el cual pertenece a la 
unidad de Investigación en Epidemiología Clínica. Se mantendrán bajo 
congelación dichas muestras. Cada muestra lleva el folio con el que se ha 
identificado a cada paciente, mismo que se ubica en la hoja de recolección de 
datos. Las muestras se transportarán al laboratorio de bioquímica del CMN Siglo 
XXI para la el análisis genético del polimorfismo. Para el caso de los pacientes 
control se llevará a cabo el mismo procedimiento, identificando pacientes 
pareados por edad y sexo de acuerdo al paciente caso obtenido, en servicio de 
Cirugía General del mismo hospital de marzo de 2013 a enero de 2014. Se 
realizará la determinación del polimorfismo en ambos grupos. 
Se ha solicitado la Sonda Taqman requerida para el RS 1498373 proveniente del 
gen: A112732C, se podrán analizar hasta 500 muestras con la misma sonda y al 
mismo tiempo, dicho procedimiento se llevará a cabo en el laboratorio de 
investigación bioquímica de la Unidad de Investigación del Centro Médico 
Nacional Siglo XXI. Para el uso de la sonda se extraerá DNA de cada muestra de 
sangre, este procedimiento se llevará a cabo en el Banco Nacional de ADN de 
CMN Siglo XXI, con ayuda del personal que ahí labora posteriormente se 
realizarán diluciones correspondientes para la siembra el material genético y 
análisis con la sonda Taqman. 
La búsqueda de pacientes, obtención del consentimiento informado, toma de 
muestras, centrifugación y separación de las mismas será realizada por residentes 
de cuarto año de Medicina interna, anotados en este proyecto, mismos que 
centrifugaran y separarán la muestra, en el laboratorio de bioquímica para 
procesar el material genético se recibirá ayuda de parte del Dr Miguel Cruz, con el 
respectivo personal que labora en esa Unidad de investigación 
 
21 
 
Aspectos éticos 
De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de 
Investigación, el protocolo se considera como una investigación con riesgo 
mínimo, ya que contempla la realización de examen físico, interrogatorio y toma 
de muestras de sangre. El estudio no contempla la participación de menores de 
edad, mujeres embarazadas o grupos subordinados. 
Los procedimientos de estudio se apegan a las normas éticas, al Reglamento de 
la Ley General de Salud en Materia de Investigación y a la Declaración de Helsinki 
vigente. 
La información se manejará en forma confidencial, de tal forma que se eliminará el 
nombre del paciente y su cédula de identificación en todas las bases de datos y 
solo se vinculará con el número de folio para en caso de que haya información 
faltante que sea necesaria recabar. Solo el investigador principal tendrá acceso a 
esta información. El análisis será siempre en forma grupal, de forma tal que no 
será posible identificar a los individuos participantes en el análisis. 
Análisis estadístico. 
Univariado. Verificación de datos, análisis exploratorio, frecuencias simples y 
proporciones de las variables. Para las variables continuas: se verificará 
normalidad de los datos. Si cumplen se aplicaron medidas de tendencia central y 
dispersión. 
Bivariado. Cálculo de las prevalencias por grupo de edad, sexo y los intervalos de 
confianza al 95%, valor alfa al 0.05, para valorar asociación la prueba de Ji de MH, 
con valor alfa al 0.05. La medida de efecto: Razón de momios de la prevalencia, 
con IC al 95%, valor alfa al 0.05. 
Multivariado. Modelo de regresión logística no condicional para las variables de 
confusión. 
Resultados 
22 
 
Se realizaron dos grupos el primero de 174 casos de enfermedad vascular 
cerebral tipo isquémico y el segundo 174 controles, con las características basales 
que se muestran en la tabla 1, pareados por edad y sexo, con una edad 
promedio de 73.9+ 12.07 y con una distribución por sexo con predominio 
femenino de 59.7% en ambos grupos. Se realizó determinación del polimorfismo 
de DHHA1 en SNP RS 1438373 en ambos grupos sin embargo por cuestiones 
técnicas solose obtuvo DNA en 162 casos y 170 controles con la siguiente 
distribución: predominando la forma heterocigota (CT) y homocigota (CC) en los 
casos 60 (37.0%) y 89 (54.9%) respectivamente, en el caso de los controles 
predominando el genotipo ancestral CC 55(32.4%) y heterocigoto CT 105(61.8%). 
Cuadro1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN 
VARIABLE CASOS 
n=174 
CONTROLES 
n=174 
Hipertensión 
Arterial 
Si 
No 
 
 
129(74.1) 
45 (25.9) 
 
 
74(42.5) 
100 (57.5) 
Cardiopatía 
isquémica 
Si 
No 
 
 
18(10.3) 
 
 
 
 
157(9.8) 
DDHA1 C/T 
89(54.9) 
 
 
105(61.8) 
 
DDHA 1 T/T 
13(8.0) 
 
10(5.9) 
Diabetes 
Mellitus 
Si 
No 
 
69 (39.7) 
105 (60.3) 
 
47(27) 
127 (73.0) 
Tabaquismo 
Si 
No 
 
49 (28.2) 
125 (71.8) 
 
46(26.4) 
128 (73.6) 
Dislipidemia 
Si 
No 
 
26 (14.9) 
148 (85.1) 
 
21(12.1) 
153 (87.9) 
** Las variables están expresadas en número se sujetos y porcentaje. 
23 
 
 
En el cuadro 2 se observa el análisis del perfil metabólico de los sujetos,en donde 
se encontraron diferencias entre grupos, los triglicéridos, la hemoglobina, la TAS y 
Diastólica son variables estadísticamente significativas, todas medidas de forma 
continua. El promedio de cifra de triglicéridos en caos fue de 136.04 para los 
casos y 120.59 para los controles. El valor mínimo fue 67 y máximo 589. La 
hipertrigliceridemia incrementa el riesgo de EVC 1.01 veces, el incremento de la 
cifra de hemoglobina se encontró como factor protector, disminuyendo en riesgo 
de EVC, el valor mínimo de Hb fue de 7.2 y máximo 18.4. El índice de masa 
corporal mínimo fue de 18.4 y máximo 35.4, con un promedio de 24.6 para los 
casos y 25.2 para los controles, no se asoció con incremento de riesgo para EVC 
isquémico al igual que el valor de la glucosa y colesterol séricos. El promedio de 
de ambos para los casos fue de 137.5 y 201 respectivamente y para los controles 
127.3 y 179.68. con un OR de 1.00 para ambos. Las cifras de tensión arterial 
sistólica y diastólica se tomaron como variables continuas, independientemente 
del antecedente de hipertensión Arterial Sistémica. EL valor mínimo de TAS fue 70 
y máximo 190, para la diastólica 40 y 120 respectivamente. El promedio para los 
casos en cuanto a TAS fue 136.04 y 120.59 para los controles, para la TAD 83.39 
y 74.06 respectivamente. El valor de p fue menor de 0.001 para ambas variables. 
Cuadro2. CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS 
VARIABLE CASOS 
n=174 
CONTROLES 
n=174 
OR IC 95 P 
Triglicéridos 136.04+ 
16.93 
120.59 +16.93 1.01 (1.10-1.01) <0.001* 
 
Hemoglobina 12.56+ 1.81 13.57 + 1.70 0.69 (0.59-0.80) <0.001* 
 
IMC 24.67+ 3.98 25.29 +24.67 0.94 (0.88-1.05) 0.086 
 
Glucosa 137.55 127.32 +62.27 1.00 (0.99-1.03) 0.09 
24 
 
+53.60 
Colesterol 201.70+ 
66.70 
179.68 + 65.86 1.00 (0.99-1.01) 1.005 
 
TA 
Sistólica 
136.04+ 
16.63 
120.59 +16.93 1.06 (1.04-1.08) <0.001* 
 
TA 
Diastólica 
83.39 +13.46 74.06 +11.39 1.07 (1.05-1.10) <0.001* 
 
*Valor de p <0.05 
** Las variables están expresadas en media y DE. 
 ***Se utilizó prueba de t de studentp ara comparar por grupo. 
Para el análisis multivariado se realizó una regresión logística condicional en la 
cual la hipertensión arterial, los triglicéridos y la hemoglobina incrementan el riesgo 
de presentar EVC. El polimorfismo de DDHA 1 en forma heterocigota (C/T) y 
homocigota (T/T) no se asoció con incremento de riesgo para EVC isquémico, 
ajustado por el resto de las variables. Con OR .97 (.49-1.91, p=0.93) y 1.39 (0.39-
4.88, p=0.60) respectivamente. La hipertensión arterial incrementó el riesgo de 
EVC en 4.63 (2.23-9.62, p=0.001) al igual que la cifra de triglicéridos y 
hemoglobina, valores que se muestran en el cuadro 3. 
 
Cuadro3. ANÁLISIS BIVARIADO Y MULTIVARIADO 
 
 
CASOS 
n=174 
CONTROL 
n=174 
OR IC P OR IC P 
HAS 
 Si 
 No 
 
 
129 (74.1) 
45 (25.9) 
 
 
74 (42.5) 
100 (57.5) 
 
4.92 
 
(2.77-8.75) 
 
<0.001 
 
3.81 1.87-7.76 <0.001* 
Cardiopatía 
isquémica 
 Si 
 No 
 
 
18 (10.3) 
156 (89.7) 
 
 
 
17(9.8) 
157(90.2) 
 
 
1.06 
 
 
(0.53 -2.10) 
 
 
0.87 
 
 
 
DDHA1 CT 89 (54.9) 105 (61.8) 0.71 
 
(0.42-1.17) 0.15 
 
.97 .49-1.91 0.93 
 
 
DDHA1 TT 13(8.0) 10 (5.9) 1.16 
 
(0.46-2.89) 
 
0.74 
 
1.39 .39-4.88 0.60 
DM 
 Si 
 No 
 
69(39.7) 
105 (60.3) 
 
47(27) 
127 (73.0) 
 
2.04 
 
(1.21- 3.45) 
 
0.007* 
 
1.51 0.72 - 3.1 
 
0.271 
Tabaquismo 
 Si 
 
49(28.2) 
 
46(26.4) 
1.10 (0.67-1.80) 0.70 
 
 
25 
 
 No 125 (71.8) 128 (73.6) 
Dislipidemia 
 Si 
 No 
 
26(14.9) 
148 (85.1) 
 
21(12.1) 
153 (87.9) 
 
1.29 
 
(0.68-2.43) 
 
0.42 
 
 
Triglicéridos 1.0 1.0 - 1.01 
 
<0.001* 
Hemoglobina 0.74 0.62 0.88 
 
0.001 
* Valor de p <0.05 
***Regresión logística condicional 
 
Discusión 
En cuanto a los factores de riesgo para EVC encontrados en este estudio, se han 
comparado con resultados internacionales, en un estudio en China se incluyeron 
1176 pacientes, 351 con anemia. Los factores de riesgo independientes para EVC 
fueron: edad (OR 1.02 IC 95% 1.01 -1.03) historia de EVC hemorrágico (OR: 
3.34, IC 95% 1.17-9.56) consumo de alcohol (OR 0.59, IC 95% 0.38 – 0.92) tasa 
de filtrado glomerular menor de 60 ml-min (OR: 1.34, IC 95% 1-1.80). Después de 
ajustar variables, la anemia al momento de la admisión hospitalaria demostró ser 
un factor de riesgo independiente de muerte al inicio y a los 12 meses. (OR=1.66, 
95% CI, 1.08-2.56; OR=1.56, 95% CI, 1.05-2.31) Un meta análisis realizado por 
los mismos autores, con 3810 participantes, confirmó que la anemia a la admisión 
hospitalaria es un factor predictor de muerte independiente (OR=1.67, 95% CI, 
1.25-2.08) (17) 
Se realizó un estudio en China con objetivos: demostrar la influencia de anemia 
como factor de riesgo cardiovascular para el primer evento vascular cerebral 
isquémico y evaluar si la anemia es un factor pronóstico en la enfermedad 
vascular cerebral. Se incluyeron 774 pacientes con primer evento de EVC y 
seguidos a 3 años. De la población de estudio 21.7% tuvieron anemia. El análisis 
multivariado reveló que los pacientes con anemia fueron la mayoría mayores de 
70 años y con enfermedad Renal crónica ( p < 0.001) después de un promedio de 
seguimiento de 958 días, murieron 21 (12.5%) y 24 (4.0)% de los pacientes con 
anemia y del grupo control respectivamente. El análisis de Kaplan Meier para los 
pacientes cony sin anemia demostró ya diferencia en la supervivencia. Los 
26 
 
pacientes que tuvieron anemia en la admisión tuvieron una tasa de mortalidad 
mayor. (18) 
En un estudio de casos y controles en Taiwan se analizaron 1268 casos con 
anemia por deficiencia de hierro, con 2417 controles, para identificar el riesgo de 
Evento Vascular cerebral relacionado con anemia por deficiencia de hierro, se 
encontró un OR para anemia (ajustado por HAS, DM, Cardiopatía isquémica, 
dislipidemia y tabaquismo) de 1.45 ( IC 95% : 1.34 -1.58). (19) 
 
En un estudio que evaluó la asociación el nivel de hemoglobina con la mortalidad por EVC 
se encontró: diagnóstico de anemia en 19% de los sujetos con EVC isqupémico, 
después de ajustar las características basales, los pacientes con anemia al momento de 
la admisiónhospitalria, tuvieron un OR de 1.9 ( IC 95% 1.05 a 3.43) y al año 1.72 (IC 1-
2.93) y para el resultado final de discapacidad o muerte fue 2.9 (IC 95%1.13 -3.-8 ) y 
1.83 ( IC 95% 1.02 a 3.27 ) respectivamente. El análisis de regresión logística reveló un 
incremento del riesgo de EVC en ambos extremos de la cifra de Hemoglobina. (20) 
 
En nuestro estudio el OR para la variable Hemoglobina asociada con EVC fue 
de .75 con error estándar de la media de .061 p< 0.001 con intervalo de 
confianza del 95% de .643 a .886 lo que muestra una disminución del riesgo de 
acuerdo al incremento de la hemoglobina. No se encontraron estudios 
mexicanos para comparar estos resultados.En un estudio que incluyó 200 pacientes hipertensos, de ambos sexos, mayores 
de 15 años, la incidencia de EVC fue de 9%. (21) En un metaanálisis que 
incluyó 18 cohortes con 257 384 pacientes, raza blanca y negra, hombres y 
mujeres, midiendo los factores de riesgo cardiovascular a las edades de 45,55, 
65 y 75 años. Se observaron marcadas diferencias a lo largo de la vida, los 
pacientes de 55 años sin FRCV tuvieron un riesgo por muerte cardiovascular 
mucho menor que los de 80 años con dos o más FRCV. (4.7% vs. 29.6% en 
hombres y 6.4% vs. 20.5% en mujeres) En cuanto al EVC el riesgo fue (2.3% 
vs. 8.3% en hombres y 5.3% vs. 10.7% en mujeres) (22). 
27 
 
Un estudio noruego de 227 pacientes con EVC isquémico demostró los 
siguientes factores de riesgo para EVC: sexo masculino OR 1.03 ( IC 95% .57-
1.84) IMC mayor de 25 OR .99 ( IC 95% .55- 1.77) tabaquismo OR 2.02 (IC 
95% 1.04 – 3.94) cardiopatía isquémica OR 2.02( 1.04-3.94) Hipertensión 
Arterial sistémica OR 1.67 (IC 95%.90-3.08) Diabetes Mellitus OR 1.72 ( IC 
95% .74-3.98) Dislipidemia OR .80 (IC 95%.45 – 1.44) Fibrilación auricular OR 
24.4 ( IC 95% 11.4 – 52.4) (23) En un estudio en Shangai, de 10565 individuos 
mayores de 40 años, se analizaron los factores de riesgo para EVC isquémico, 
para el análisis univariado los resultados fueron: -HAS: 2.76 (1.76-
4.32),enfermedad cardiovascular 2.19 (1.16-4.14), DIabetes1.52 (0.38-6.19), 
Historia familiar de EVC 1.58 (0.69-3.62),obesidad 1.24 (0.45-3.38), 
tabaquismo1.75 (1.12-2.73) y alcoholismo 2.10 (1.30-3.39). En nuestro estudio, 
se encontró en el análisis multivariado a la hipertensión como principal factor de 
riesgo con OR 4.63. en cuanto a la dislipidemia, no tuvo significa estadística, el 
nivel de triglicéridos aislados, no ha sido estudiado como factor de riesgo 
independiente para EVC isquémico en población mexicana, mostrando en este 
estudio un OR 1.010 ya descrito en los resultados. no se consideraron factores 
de riesgo para EVC la cardiopatía isquémica, el tabaquismo y el índice de masa 
corporal alto como en la mayoría de los estudios internacionales. 
Los resultados encontrados en un estudio australiano para la asociación del SNPs 
rs1498373 con incremento de los niveles de ADMA fueron: p: 0.0129 para la 
variante heterocigota y 0.04589 para homocigota. Se encontraron los siguientes 
genotipos: homocigoto ancestro:44.8%, heterocigoto 51.8% y homocigoto a la 
variante 10.7%, esto en pacientes con Diabetes Mellitus. En paciente sin –DM: 
46.9, 45.7 y 7.3 % respectivamente. (12) Se identificó el RS 1498373 en el 
cromosoma 1 región intron 4 con una frecuencia estimada del alelo de 35% en 
sujetos controles. (10) En México, en una muestra de n= 96 se reportaron las 
siguientes variantes: ancestral (C/C): 0.562, heterocigoto (C/T): 0.333 y 
homocigoto(T/T): 0.104 . en poblaciones Europeas la variante está reportada 
hasta 0.25 En este estudio se han descrito ya los resultados para el rs en nuestra 
 
 
 
 
28 
 
población, siendo menor de la reportada en la literatura, por lo tanto se requiere 
un tamaño de muestra mayor para mantener resultados significativos. 
 
Conclusiones 
La Hipertensión Arterial Sistémica representa el factor de riesgo independiente 
más importante para el Evento Vascular Cerebral. Otros factores de riesgo 
identificados fueron: hipertrigliceridemia, anemia, Diabetes Mellitus. El 
polimorfismo de la enzima DDHA1 en el SNP RS 1498373 no se considera como 
factor de riesgo para EVC isquémico de acuerdo a este estudio, aunque se 
requiere incrementar el tamaño de muestra. Se deben realizar estudios 
mexicanos respecto a la anemia y a la hipertrigliceridemia como factores de 
riesgo independientes de EVC isquémico. 
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