Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD “DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA” CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” ASOCIACIÓN DE HAPLOTIPOS HLA-A, B, Y DR EN PACIENTES PEDIATRICOS DE LA POBLACION MEXICANA CON DIAGNOSTICO DE LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA TESIS Que para obtener el diploma De la especialidad en Pediatría Médica que presenta la: Dra. Cristina Moctezuma Trejo Médico Egresado de la Especialidad Pediatría Médica Sede UMAE Dr. Gaudencio González Garza INVESTIGADOR RESPONSABLE Dra. Maricela Ramírez Saldaña Doctora en Ciencias en Inmunología. Adscrita al Laboratorio Clínico UMAE Hospital General “Gaudencio González Garza” Centro Médico Nacional “La Raza” IMSS COLABORADORES DR. MARIO GONZÁLEZ VITE ExProfesor del Curso de Especialización en Pediatría UMAE Hospital General “Gaudencio González Garza” Centro Médico Nacional La Raza IMSS. MEXICO D. F. JUNIO 2013 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud Coordinación de Investigación en Salud Dictamen de Autorizado Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud 3502 HOSPITAL GENERAL DR, GAUDENCIO GONZALEZ GARZA, CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA, D,F, NORTE FECHA 02/05/2013 DRA. MARICELA RAMIREZ SALDAÑA PRESENTE Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de investigación con título: ASOCIACIÓN DE HAPLOTIPOS HLA A , B Y DR EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DE LA POBLACION MEXICANA, CON DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA. que usted sometió a consideración de este Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud, de acuerdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los revisores, cumple con la calidad metodológica y los requerimientos de ética y de investigación, por lo que el dictamen es A U T O R 1 Z A D O, con el número de registro institucional: Núm. de Registro R-2013-3502-50 ATENTAMENTE ~¡"¡''{¡'aM~VERA Presidente del Comité ación y Ética en Investigación en Salud No, 3502 IMSS ,tCURIIJAD y SOlllJ,'RIIJAD SOClAl 3 Dra. Luz Arcelia Campos Navarro Jefe de Educación en Salud Hospital General “Gaudencio Garza González” UMAE Centro Médico Nacional “La Raza” IMSS Dra. Luz Elena Bravo Ríos Profesora Titular del Curso de Especialización en Pediatría Hospital General “Gaudencio Garza González” UMAE Centro Médico Nacional “La Raza” IMSS Dra. Maricela Ramírez Saldaña Asesora de Tesis Doctora en Ciencas en Inmunología Adscrita al Laboratorio Clínico de Inmunología UMAE Hospital General “Gaudencio González Garza” Centro Médico Nacional “La Raza” IMSS Dra. Cristina Moctezuma Trejo Médico egresado de la Especialidad de Pediatría Médica 4 INDICE Resumen 5 Antecedentes 7 Marco teórico 13 Planteamiento del problema 16 Justificación 17 Objetivos 19 Material y métodos 20 Resultados 26 Discusión 33 Conclusiones 37 Bibliografía 38 5 RESUMEN. Asociación de Haplotipos Hla-A, B, y DR en pacientes pediatricos de la poblacion mexicana con diagnostico de Leucemia Linfoblastica Aguda Se ha demostrado que la distribución de los alelos y haplotipos HLA, son diferentes de un grupo étnico a otro, e incluso varían en individuos del mismo grupo étnico que viven en distintas áreas geográficas (Shen Et. Al 2008). Debido a este alto grado de polimorfismo y variabilidad en las frecuencias de haplotipo/alelo, el análisis de la distribución del HLA se ha convertido en una herramienta valiosa para estudios epidemiológicos demostrando relación con distintas enfermedades, así como predicción de éxito en trasplantes de médula ósea y riñón (24) (12) Objetivo: Conocer la asociación de haplotipos HLA-A.B.DR y Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) en pacientes pediátricos, comparados con controles sanos de la población mestiza mexicana Material y Métodos: estudio de casos y controles observacional, analítico, descriptivo y retrospectivo, que incluyó todos los pacientes pediátricos con LLA de la base de datos del laboratorio de inmunología del hospital de alta especialidad Dr. Gaudencio González, Garza, del Centro Médico Nacional la “Raza” del 2006- 2010 y se obtuvieron como controles a los donadores sanos del programa de trasplante renal del mismo periodo. Se calcularon frecuencias simples y relativas de los diferentes alelos HLA. Se utilizó la prueba X2. El análisis se llevó a cabo utilizando el programa estadístico STATA versión 12. Resultados. Se incluyeron 354 sujetos, 133 pacientes y 221 controles, se pudo incluír en el estudio los alelos de Clase II DQ. Hubo una diferencia significativa en los alelos HLA de Clase II DQ1, DQ2 DR9 y DR12, comparados con los controles sanos. Se observa que los haplotipos DR9 y DR12(p=0.025) presentaron una frecuencia baja y los haplotipos DQ1(p=0.026) y DQ2(p=0.028) una frecuencia alta Conclusiones. En esta investigación en los pacientes pediátricos con LLA de la población mestiza mexicana, los haplotipos HLA de Clase II: DR9 y DR12 presentaron una frecuencia baja y los haplotipos DQ1 y DQ2 una frecuencia alta con significancia estadística. Palabras Clave: Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), Antígeno Leucocitario Humano (HLA), Niños mexicanos. 6 SUMMARY. Haplotype Association Hla-A, B, and DR in pediatric patients in the Mexican population diagnosed with acute lymphoblastic leukemia It has been shown that the distribution of HLA alleles and haplotypes are different from one ethnic group to another, and even vary in individuals of the same ethnic group living in different geographic areas (Shen Et. Al 2008). Due to this high degree of polymorphism and variability in haplotype frequencies / allele, analysis of HLA distribution has become a valuable tool for epidemiological studies demonstrating regarding various diseases as well as prediction of success in bone marrow transplantation and kidney (24) (12) Objective: To determine the association of HLA-haplotypes ABDR and acute lymphoblastic leukemia in pediatric patients compared with healthy controls in the Mexican population Material and Methods: A case-control observational, analytical, descriptive and retrospective study included all pediatric patients with ALL of the database immunology lab highly specialized hospital Dr. Gaudencio Gonzalez Garza, National Medical Center La Raza from 2006-2010 and obtained as controls healthy donor kidney transplant program in the same period. Data were analyzed by modifying the method Woolf Haldane for the X2 Results. We included 354 subjects, 133 patients and 221 controls, we could include in the study of class II DQ alleles. Significant difference on HLA Class II DQ1, DQ2DR9 and DR12, compared to healthy controls. Shows that haplotypes DR9 and DR12 (p = 0.025) showed a low frequency haplotypes DQ1 (p = 0.026) and DQ2 (p = 0.028) a high frequency Conclusions. In this research in pediatric patients with ALL Mexican Mestizo population, haplotypes HLA Class II: DR9 and DR12 had a low frequency haplotypes DQ2 DQ1 and high frequency with statistical significance. Keywords: Acute lymphoblastic leukemia (ALL), Human Leukocyte Antigen (HLA), Mexican children. 7 ANTECEDENTES ANTÍGENO LEUCOCITARIO HUMANO Las observaciones de George Shell (1940) realizadas injertando piel entre ratones consanguíneos, inmunológicamente compatibles e incompatibles, dio como resultado la conclusión de que el reconocimiento de un tejido como propio o no propio, es de carácter hereditario. Así también, se encontró que si bien, todos los ratones poseían los genes del reconocimiento de lo propio y lo no propio, existían variaciones entre cada cepa, es decir formas alternativas de expresarse, o variantes de una frecuencia estable dentro de una población. El llamado polimorfismo. (1) En estudios posteriores se trató de ubicar que gen era el encargado del rechazo a injertos y se descubrió que se trataba de un grupo de genes. A este sector del genoma o locus, que contiene los genes del reconocimiento de tejido se los denomino “Complejo principal de histocompatibilidad” (MHC major histocompatibility complex). En cuanto a los seres humanos los productos del locus MHC, se han denominado HLA (del inglés: Human leukocyte antigen) y su descubrimiento se llevó a cabo a través de estudios de transfusiones sanguíneas emulando los experimentos en ratones. Es un sistema de genes, bien conocido y es el más polimórfico. Este sistema, contiene toda la información necesaria para que cada célula del cuerpo humano se reconozca como propia y reconozca en particular, otras células extrañas. Dicho sistema, se encuentra localizado, en el brazo corto del cromosoma 6, entre las regiones 6p21.31 y 6p21.33 (Erlich Et. Al 2001). Tiene 8 un modo de herencia Mendeliana codominante, es extensamente polimórfica, su promedio de recombinación es bajo y no se han observado mutaciones en estudios familiares. El conjunto de genes MHC, rigen la síntesis de glicoproteínas de membrana ó antígenos, (capaces de desencadenar una respuesta inmune) y se han clasificado en tres grandes grupos: moléculas de clase I, clase II y clase III, los genes de clase I codifican moléculas en la superficie de casi todas las células nucleadas y los genes de clase II, sintetizan moléculas que se expresan únicamente en células presentadoras de antígeno profesionales como los linfocitos B, los macrófagos y las células dendríticas. Por último, los genes de clase III gobiernan la síntesis de los factores del complemento como son C2, C4A y C4B de la vía clásica y el factor Bf de la vía alterna. (1) Los primeros genes que se descubrieron, por técnicas serológicas, fueron HLA-A, HLA-B y HLA-C que son los genes presentes en el MHC de clase I, el cual es el más polimórfico y variable con una cantidad total de alelos identificados mayor a 2768 (Julio 2009, registrados por www.ebi.ac.uk/imgt/hla/stats.html) (24) la expresión de éstas moléculas es codominante por lo que la mayoría de los individuos son heterocigotos. Posteriormente, se identificó un gen adyacente al locus del HLA, por lo que se denomino HLA-D, luego se identificó a la molécula de este gen y se la bautizo HLA-DR (HLA-D related). Finalmente se descubrieron dos genes más y se los llamaron HLA-DQ y HLA-DP. (1) http://www.ebi.ac.uk/imgt/hla/stats.html 9 LEUCEMIA La leucemia es el cáncer de la médula ósea y se origina de una célula que difiere funcional y estructuralmente de la célula normal de donde se desarrolló y prolifera de forma clonal, continua, descontrolada y dañina. Las leucemias ocurren en todo el mundo pero la incidencia varía de acuerdo a la raza y entre los diferentes países. Los países escandinavos e Israel tienen la más alta incidencia y la más baja corresponde a Chile y Japón, pero en general, de acuerdo a la literatura publicada, es más común en países desarrollados. En Norteamérica se tiene una alta incidencia entre la población judía y la más baja se reporta en la población Afroamericana. (2) En general la Leucemia Linfoblástica aguda y la leucemia mieloide aguda tienen una incidencia cercana pero varía de acuerdo con la edad. La Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), es la enfermedad maligna más común en la edad pediátrica, que constituye el 30% de los cánceres infantiles, (Stiller et. al,1998; Smith 1999) afectando entre 30 y 45 casos de cada 1´000,000 de niños al año (3) con un pico de incidencia entre los 2 y los 5 años (2). La leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) es la más común en la infancia hasta en un 85% (4, 5,6), en comparación con las leucemias no linfoblásticas. En cuya etiopatogenia están involucrados tanto factores ambientales como genéticos(7), ya que se ha encontrado aumento del riesgo en pacientes con exposición a radiaciones ionizantes(2), hermanos de pacientes con LLA, exposición a agentes alquilantes, pacientes con Síndrome de Down (8), Síndrome de Fanconi, Ataxia-Telangiectasia,(9) así como se ha planteado el papel 10 de los virus en la génesis de la leucemia, en especial para la leucemia/linfoma de células T del adulto y en la leucemia/linfoma de Burkitt.(2) La leucemia se clasifica en dos grandes grupos de acuerdo al tipo de célula de origen que se malignizó, estas son llamadas leucemia Linfoblástica o leucemia Mieloblástica (o no Linfoblástica) y también pueden ser agudas o crónicas, asimismo se clasifican de acuerdo a la cantidad de blastos en Médula Ósea (2). Es importante distinguir entre los dos tipos principales de leucemia porque difieren en la progresión en el curso de la enfermedad y su respuesta a los tratamientos. Históricamente, la clasificación de la FAB (de las siglas en inglés: French- American-British) a su vez, divide a la LLA en tres subtipos de acuerdo a la morfología de las células, a saber; L1, L2 y L3, sin embargo desde 1999, la Organización Mundial de la Salud, considera a esta clasificación irrelevante, dado que no predice el inmunofenotipo, la citogenética o el estado clínico de la enfermedad, excepto el subtipo L3, que es sinónimo de Leucemia de Burkitt (células B maduras) (26). Por otro lado, el inmunofenotipo es importante para estadificar el riesgo de la LLA de la edad pediátrica. Los inmunofenotipos se otorgan de acuerdo al tipo de célula precursora, identificada mediante la determinación del clúster de diferenciación en la superficie celular y se dividen en tres subtipos principales: de precursores B (70-80% de los pacientes), de células B maduras (2-5%) y de células T (15%) (26), aunque pueden coexpresar antígenos mieloides asociados, en cuyo caso se determina el inmunofenotipo dominante para el diagnóstico entre mieloide ó linfoide y los blastos pueden ser descritos finalmente como bifenotipicos. El perfil citogenético y el número de cromosomas en los blastos leucémicos, tienen significancia diagnóstica y pronóstica, (tabla 1) 11 así como las traslocaciones específicas como el cromosoma Philadelphia t (9;22) que ocurre en el 5% de los pacientes principalmente adolescentes y es de mal pronóstico. (27) Tabla 1. Factores pronósticos en LLA en pacientes pediátricos. PRONOSTICO FAVORABLE PRONOSTICO DESFAVORABLE Edad mayor de 1año y menor de 10años Sexo femenino Edad menor de 1año y mayor de 10años Sexo masculino Leucocitos al diagnóstico < 50,000/mcL Leucocitos al diagnóstico > 50,000/mcL Inmunofenotipo: precursor B Inmunofenotipo: precursor T Anomalías genéticas: Hiperdiploidia Traslocación t(12;21) Triples trisomías en loscromosomas 4, 10, 7 Anomalías genéticas: Hipodiploidía Traslocación t(4;11) t(9;22) Respuesta Clínica al tratamiento: Enfermedad residual mínima <0.1% de blastos al día 8 y final de la inducción. Respuesta Clínica al tratamiento: Falla a la inducción: >25% de blastos al final de la misma La terapia para la LLA en la edad pediátrica, se fundamenta en el tratamiento basado en el riesgo, éste consta de tres principales fases llamadas: inducción a la remisión (4-6semanas), consolidación e intensificación tardía (6meses) y mantenimiento. El tratamiento total dura entre 24 y 36 meses. Otros 12 factores de pronósticos que se asocian al riesgo durante la terapia de inducción incluye la presencia de afección en el sistema nervioso central. La leucemia LLA en la edad pediátrica clásicamente se presenta con: alteración de la cuenta leucocitaria, que puede estar elevada (>50,000/μL en 20% de los niños) ó disminuida (<10,000/μL en 50% de los pacientes) hepatoesplenomegalia con linfadenopatías que están presentes en el 50% de los casos al diagnóstico y la afección al sistema nervioso central puede manifestarse con cefaleas o anormalidades en nervios craneales. Los síntomas de pancitopenia, incluyendo palidez y fatiga por la anemia y epistaxis, equimosis y petequias debidas a la trombocitopenia, (<100,000/μL al diagnóstico). 25% de los niños presentan dolores óseos debidos al estrechamiento de los nervios del periostio por expansión de la médula ósea por blastos y los niños también pueden presentar masa mediastinal (usualmente relacionados con la LLA de células T) que consiguen manifestar síntomas respiratorios y pueden confundirse con neumonía ó asma. También puede presentarse infiltración testicular aislada. (26) Desde la demostración de la influencia del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) en ratones leucémicos en 1964, la asociación entre el HLA y la LLA, se ha considerado como un posible factor de riesgo en humanos. (10) que se discutirá a continuación en el marco teórico. 13 MARCO TEORICO. El sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA), equivale al H-2 estudiado en ratones. Dicho sistema, se encuentra localizado, en el brazo corto del cromosoma 6. Al conjunto de genes MHC que codifican glicoproteínas de membrana se los ha clasificado en tres grandes grupos: moléculas de clase I, clase II y clase III, a su vez los productos de los genes del MHC de clase I son HLA-A, HLA-B y HLA-C son los más polimórficos y variables. En el caso de los productos del MHC II más representativos son el HLA-DR y HLA-DQ. La función principal de las moléculas de clase I y II, es mediar la presentación de péptidos antigénicos a los linfocitos T para generar una respuesta inmune. La utilidad clínica de la tipificación del sistema HLA, tuvo su primera aplicación en trasplantes. Los antígenos: HLA-A, HLA-B y HLA-DR, son conocidos como los antígenos mayores de trasplante y son reconocidos por el sistema inmunológico del huésped. El complejo HLA, es la mayor barrera de histocompatibilidad para el trasplante de células madre y el grado de compatibilidad entre el receptor y el donador es predictivo para el éxito del trasplante. (11)(12) El sistema HLA también puede causar diversos efectos inmunológicos adversos en terapia de transfusiones. Estos efectos son mediados primordialmente por anticuerpos contra el sistema HLA del donador y pueden causar desde reacciones febriles hasta daño pulmonar agudo. Las observaciones de Lilly en 1964 (13) hechas en ratones, sobre la susceptibilidad aumentada o disminuida a padecer leucemia inducida por virus, de 14 acuerdo con H-2k y H-2b del ratón, respectivamente; iniciarían una serie de estudios tanto en ratones, como en humanos, en cuyo caso se tipificó el HLA, sobre su relación con padecimientos específicos. La primera demostración de que los antígenos del HLA podrían estar asociados a ciertas enfermedades en humanos, fue hecha por Amiel (14) en 1967, quién encontró con mayor frecuencia al HLA-Bw35 en pacientes con Enfermedad de Hodgkin en comparación con la población general, lo cual fue confirmado más tarde por Forbes y Morris (15), quienes reportaron la elevada frecuencia del Bw35. En 1973, se publicaron dos trabajos en los que se informó una asociación de la Espondilitis Anquilosante con el HLA-B27 (16). Desde entonces ha sido evidente la asociación del HLA-B27 con diversas enfermedades como Uveítis anterior aguda, Síndrome de Reiter (17), Enfermedad de Graves (18), Artropatía Psoriásica (19), Miastenia Gravis (25), así como Lupus Eritematoso Sistémico y Bw15 (20). La asociación ocurre en todos los grupos étnicos estudiados (Caucásicos, medio oriente y orientales con ocurrencia análoga al B27) y la más intensa ocurre con la Espondilitis Anquilosante (16). Es importante mencionar que la distribución geográfica de esta enfermedad, corre paralela con la distribución del B27. La prevalencia es alta en caucásicos, intermedia en grupos de Medio Oriente y baja en orientales, y ni la Espondilitis Anquilosante ni el B27 se han encontrado en aborígenes Australianos o en negros Africanos. En 1984, se reportaron los resultados de un análisis, investigando la asociación del HLA con los haplotipos A,B,C y DR de 1009 pacientes, entre norteamericanos y europeos caucásicos, que padecían Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), y encontraron una significancia estadística incrementada en la 15 frecuencia de Cw3 (RR 2.64, P<0.0002) y Cw4 (RR 2.01.P < 0.0003) con LLA(21). Muchos estudios han demostrado la expresión disminuida del HLA de clase I en células leucémicas (22). Se piensa que esta característica, pudiera marcar la célula para poder ser eliminada por las células NK, particularmente se ha estudiado en la Leucemia Mieloide Aguda, en conjunto con otros mecanismos de activación molecular. (23). En la evaluación de la asociación HLA/leucemias se han obtenido resultados variados. En un gran número de investigaciones no se han encontrado antígenos HLA-específicos asociados con dicha enfermedad (28, 30,31). En otros trabajos, se han señalado asociaciones positivas entre los antígenos de clase I, HLA-A2, A11, A19, B12, Cw3 y Cw4 y la leucemia linfoide aguda (28,29). También se ha manifestado una frecuencia alta de los haplotipos HLA A1-B8, A2-B12, A9- B12 y A3-B7, en pacientes caucásicos con LLA y se ha observado un desequilibrio de asociación entre los antígenos A1 y B8, así como A2 y B12. Sin embargo no se han estudiado, las combinaciones alélicas del sistema HLA y la relación con la LLA en población mexicana, cuyas características étnicas son diferentes a las poblaciones estudiadas por otros autores y que pudieran observarse diferentes equilibrios genéticos, es por eso que se plantea el presente estudio. 16 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Se ha demostrado que la distribución de los alelos y haplotipos HLA, son diferentes de un grupo étnico a otro, e incluso varían en individuos del mismo grupo étnico que viven en distintas áreas geográficas ( Shen Et. Al 2008). Debido a este alto grado de polimorfismo y variabilidad en las frecuencias de haplotipo/alelo, el análisis de la distribución del HLA se ha convertido en una herramienta valiosa para estudios epidemiológicos y su relación con distintas enfermedades, así como predicción de éxito en trasplantes de médula ósea y riñón (24) (12). De acuerdo con la literatura, existen estudios de asociación de alelos HLA con LLA y su determinación ha sido considerada como factor de riesgo en humanos (10). No existen antecedentes sobre las combinaciones alélicas del sistema HLA y la relación con LLA, en la población mexicana cuyas características étnicas son diferentes a las poblaciones ya estudiadas por otros autores, por lo que pudieran observarse diferentesequilibrios genéticos. Por lo anterior nosotros nos planteamos la siguiente pregunta: ¿Cuál es la asociación de haplotipos HLA A, B, DR y Leucemia Linfoblástica Aguda en pacientes pediátricos comparado con controles sanos en población mexicana? 17 JUSTIFICACION La leucemia Linfoblástica aguda (LLA) es la enfermedad maligna más común en la edad pediátrica, que constituye el 30% de todos los cánceres infantiles, (Stiller et. al,1998; Smith 1999) afectando entre 30 y 45 casos de cada 1´000,000 niños al año (3), en cuya etiopatogenia están involucrados tanto factores ambientales como genéticos(7), así como la posible influencia del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) (2). Desde su demostración en ratones leucémicos en 1964, la asociación entre el HLA y la LLA, se ha considerado como un posible factor de riesgo en humanos. (10) Partiendo del principio anterior y que los antígenos de histocompatibilidad son la expresión de alelos localizados en el cromosoma 6 del ser humano, los cuales pueden ser identificados mediante una prueba inmunológica de biología molecular, se hace factible la tipificación de dichos antígenos en la entidad nosológica propuesta, que podría explicar la “idiosincrasia” de la asociación del haplotipo HLA, en la susceptibilidad a la Leucemia Linfoblástica Aguda en los pacientes estudiados. En nuestro medio no encontramos estudios similares publicados por lo que hasta ahora no se conoce si realmente existe una asociación entre los haplotipos de HLA y la presencia de Leucemia Linfoblástica Aguda en la edad pediátrica, Es por eso que consideramos importante identificar estos antígenos en nuestro grupo étnico. La UMAE CMNR Hospital General “Gaudencio González Garza” es una unidad de tercer nivel que recibe pacientes pediátricos con Leucemia Linfoblástica Aguda en el servicio de hematología pediátrica, provenientes del D.F., Edo de México y varios estados de la República, 18 lo cual nos da la oportunidad de conocer la distribución de los antígenos HLA en nuestro grupo étnico y su posible asociación con la LLA, así como de los controles ya que provienen de la misma población que los pacientes. De resultar cierta dicha asociación, servirá como un avance en el conocimiento de la población mexicana. 19 OBJETIVO GENERAL Conocer la asociación de los haplotipos HLA A, B, DR y Leucemia Linfoblástica Aguda en pacientes pediátricos comparado con controles sanos en población mexicana Objetivos específicos 1. Conocer la frecuencia de los haplotipos A, B, DR en pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda. 2. Conocer la frecuencia de los haplotipos A,B,DR en los controles sanos 3. Conocer la asociación de los haplotipos A,B,DR, de los pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda y compararlo con los controles. Hipótesis alterna Los antígenos de clase I, HLA-A, B y de clase II DR se asocian con la presencia de Leucemia Linfoblástica Aguda en pacientes pediátricos comparado con los controles sanos en población mexicana Hipótesis nula Los antígenos de clase I, HLA-A,B y clase II DR no se asocian con la presencia de Leucemia Linfoblástica Aguda en pacientes pediátricos comparados con los controles sanos en población mexicana 20 MATERIAL Y METODOS DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El diseño de la investigación es un estudio de casos y controles observacional, analítico, descriptivo y retrospectivo. POBLACIÓN DE ESTUDIO Todos los resultados de pacientes pediátricos menores de 16 años, con diagnóstico de LLA, incluidos en la base de datos de haplotipos HLA, obtenido por biología molecular en el laboratorio de inmunología del Hospital de alta especialidad Dr. Gaudencio González, Garza, del Centro Médico Nacional la “Raza” en el periodo de enero 2006 a diciembre 2009. Se incluyeron los controles provenientes del mismo banco de datos, comprendido en el mismo periodo, de donadores sanos del programa de trasplante de Progenitores Hematopoyéticos. TAMAÑO DE LA MUESTRA. Se inclyó a todos los pacientes con diagnóstico de leucemia Linfoblástica Aguda que se les realizó HLA en el período comprendido entre enero del 2006 a diciembre del 2010, así como los controles que fueron donadores sanos del programa de Células progenitores hematopoyéticas, 21 CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓNDE LOS CASOS. Pacientes con diagnóstico de Leucemia Linfoblástica aguda candidatos a trasplante de Células progenitoras hematopoyéticas alogénico Menores de 16 años de edad Ambos géneros Que se les realizó estudio de HLA entre enero del 2006 a diciembre del 2009, por técnica de biología molecular y se encuentren incluidos en la base de datos del laboratorio de Inmunología CRITERIOS DE INCLUSION DE CONTROLES Donadores sanos de Células progenitoras hematopoyéticas Menores de 16 años Ambos géneros Que se les realizó estudio de HLA entre enero del 2006 a diciembre del 2009, por técnica de biología molecular y se encuentren incluidos en la base de datos del laboratorio de Inmunología 22 VARIABLES DE ESTUDIO I. Sistema de Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA) Definición conceptual. Es un conjunto de genes que contiene la información necesaria para que cada célula del cuerpo humano se reconozca como propia y de lo no propio, otras células extrañas, mediante la síntesis de proteínas de membrana o antígenos, dicho sistema, se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 6, entre las regiones 6p21.31 y 6p21.33 . Definición operacional: Se realizó la tipificación del DNA para el loci HLA-A, B y DR mediante secuencia de bases por reacción en cadena de la polimerasa y las frecuencias alélicas de los loci HLA-A, B y DR calculadas por conteo directo y los haplotipos HLA A, B y DR se estiman usando el algoritmo de expectación maximización y los resultados se vacían en la base de datos de donde se tomarán. Tipo de variable: cualitativa Escala de medición: Nominal dicotómica Indicador: Presentes o ausentes II. Leucemia Linfoblástica Aguda. Definición conceptual: Padecimiento maligno originado de la médula ósea, de la línea linfoide, a través de una clona maligna que da lugar a la proliferación incontrolada de células malignas inmaduras denominados blastos, que infiltran a la médula ósea y cualquier órgano de la economía dando lugar al cuadro clínico de la enfermedad. Definición operacional. El diagnóstico se verificará en el expediente clínico. Tipo de variable: Cualitativa. 23 Escala de medición: Nominal dicotómica Indicador: Presente/ausente VARIABLES GENERALES Edad cronológica Definición conceptual: es el tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de su inclusión en el estudio. Definición operacional: Se verificará en el expediente clínico y se confrontará con la base de datos donde se encuentra registrado la edad de cada paciente así como de los controles Tipo de variable: cuantitativa Escala de medición: Discreta Indicador: edad en años. Género Definición conceptual característica biológica que diferencian el hombre de la mujer Definición operacional: Se verificará en el expediente clínico y se confrontará con la base de datos donde se encuentra registrado el género de cada paciente así como de los controles Tipo de variable: cualitativa Escala de medición: Nominal dicotómica Indicador: Femenino / Masculino. 24 PROCEDIMIENTOS Para la tipificación del DNA para el loci HLA-A, B y DR se contó con la tipificación de secuencia de bases por reacción en cadena de la polimerasa y las frecuencias alélicas de los loci HLA-A, B y DR calculadas por conteo directo y los haplotipos HLA A, B y DR se estimaron usando el algoritmode expectación maximización ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizó un análisis descriptivo de la información recabada mediante frecuencias simples y relativas (porcentajes). Para comparar la distribución de las diferentes variables entre el grupo de casos y controles, se utilizó la prueba X2. Así, se calcularon frecuencias simples y relativas de los diferentes alelos HLA (A, B, DQ y DR) en el grupo de casos, de controles y se construyeron gráficos comparativos de su distribución porcentual. Para evaluar si se presentaron diferencias estadìsticamente significativas, se utilizó la prueba X2. Un valor de p <0.05 se consideró como estadísticamente significativo. El análisis se llevó a cabo utilizando el programa estadístico STATA versión 12. 25 ASPECTOS ETICOS El presente estudio se apegó al manual de buenas prácticas clínicas y se inscribe dentro de la normativa en relación a la investigación en seres humanos de la coordinación de investigación en salud, así como a las disposiciones contenidas en el código sanitario en materia de investigación, acordes a la declaración de Helsinki y a sus adecuaciones posteriores. (Hong Kong y Tokio) El protocolo se sometió a revisión por el comité de investigación y comité de ética del Hospital General Dr. Gaudencio González, Garza, del Centro Médico Nacional “La Raza” RECURSOS: a) humanos: personal calificado, b) materiales: el hospital cuenta con equipo y reactivos, c) financieros: aportados por el programa de trasplantes del instituto. Las pruebas de determinación de HLA fueron realizadas dentro del presupuesto del programa de trasplantes de células progenitoras hematopoyéticas, vigente en la unidad, que a su vez, justifica su realización. FACTIBILIDAD Los resultados fueron obtenidos en la base de datos del laboratorio de inmunología del hospital de alta especialidad Dr. Gaudencio González, Garza, del Centro Médico Nacional la “Raza”. 26 RESULTADOS Se incluyeron 354 sujetos, 133 casos (37.57%) y 221 controles (62.43%). El 49.72% fueron niñas. Se encontró una mayor proporción de varones entre los casos, en comparación con los controles (57.14% vs. 46.15%, p=0.045) [Tabla 1, Figura 1]. Se pudo determinar e incluir en el estudio los haplotipos HLA-DQ. Cuyos resultados se muestran combinados junto con los otros haplotipos. Tabla 1. Características de los sujetos participantes Casos (n=133) Controles (n=221) Total (n=354) P Sexo masculino 76 (57.14) 102 (46.15) 178 (50.28) Femenino 57 (42.86) 119 (53.85) 176 (49.72) 0.045* Los datos se presentan como número (%). Valor de p mediante prueba X2 entre casos y controles. *p<0.05 Casos 133 38% Controles 221 62% Figura 1. Distribución de los sujetos según su condición de caso o control (n=354) 27 Se encontraron diferencias en los haplotipos HLA DQ1, DQ2, DR9 y DR12 entre los casos y los controles. [Tablas y figuras 2 a 5]. Tabla 2. Distribución porcentual del HLA-A en los casos y controles HLA Casos (n=133) Controles (n=221) Total (n=354) P A1 17 (7.7) 13 (9.8) 30 (8.5) 0.496 A2 87 (39.4) 56 (42.1) 143 (40.4) 0.611 A3 15 (6.8) 9 (6.8) 24 (6.8) 0.994 A5 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 A8 1 (0.5) 1 (0.8) 2 (0.6) 0.716 A10 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 A11 14 (6.3) 13 (9.8) 27 (7.6) 0.238 A19 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 A21 42 (19) 35 (26.3) 77 (21.8) 0.106 A23 11 (5) 3 (2.3) 14 (4) 0.203 A24 59 (26.7) 38 (28.6) 97 (27.4) 0.702 A25 3 (1.4) 0 (0) 3 (0.8) 0.177 A26 9 (4.1) 11 (8.3) 20 (5.6) 0.098 A28 5 (2.3) 1 (0.8) 6 (1.7) 0.286 A29 7 (3.2) 4 (3) 11 (3.1) 0.933 A30 19 (8.6) 7 (5.3) 26 (7.3) 0.244 A31 47 (21.3) 20 (15) 67 (18.9) 0.147 A32 5 (2.3) 3 (2.3) 8 (2.3) 0.997 A33 7 (3.2) 4 (3) 11 (3.1) 0.933 A36 1 (0.5) 1 (0.8) 2 (0.6) 0.716 A66 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 A68 58 (26.2) 27 (20.3) 85 (24) 0.205 A69 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 A74 5 (2.3) 1 (0.8) 6 (1.7) 0.286 Ax 1 (0.5) 4 (3) 5 (1.4) 0.048* Los datos se presentan como número (%). Valor de p mediante prueba X2 entre casos y controles. *p<0.05 28 Tabla 3. Distribución porcentual del HLA-B en los casos y controles HLA Casos (n=133) Controles (n=221) Total (n=354) P B07 0 (0) 1 (0.8) 1 (0.3) 0.197 B7 11 (5) 10 (7.5) 21 (5.9) 0.327 B8 9 (4.1) 8 (6) 17 (4.8) 0.408 B12 2 (0.9) 1 (0.8) 3 (0.8) 0.879 B13 5 (2.3) 2 (1.5) 7 (2) 0.62 B14 17 (7.7) 9 (6.8) 26 (7.3) 0.747 B15 29 (13.1) 20 (15) 49 (13.8) 0.613 B16 1 (0.5) 1 (0.8) 2 (0.6) 0.716 B18 11 (5) 4 (3) 15 (4.2) 0.373 B21 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 B27 8 (3.6) 5 (3.8) 13 (3.7) 0.946 B35 75 (33.9) 43 (32.3) 118 (33.3) 0.756 B37 1 (0.5) 2 (1.5) 3 (0.8) 0.296 B38 6 (2.7) 3 (2.3) 9 (2.5) 0.79 B39 61 (27.6) 32 (24.1) 93 (26.3) 0.463 B40 30 (13.6) 23 (17.3) 53 (15) 0.342 B41 4 (1.8) 4 (3) 8 (2.3) 0.463 B42 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 B44 22 (10) 10 (7.5) 32 (9) 0.439 B45 5 (2.3) 2 (1.5) 7 (2) 0.62 B48 17 (7.7) 14 (10.5) 31 (8.8) 0.361 B49 7 (3.2) 4 (3) 11 (3.1) 0.933 B50 3 (1.4) 3 (2.3) 6 (1.7) 0.526 B51 32 (14.5) 11 (8.3) 43 (12.1) 0.083 B52 16 (7.2) 11 (8.3) 27 (7.6) 0.723 B53 9 (4.1) 2 (1.5) 11 (3.1) 0.177 B55 3 (1.4) 2 (1.5) 5 (1.4) 0.91 B57 9 (4.1) 2 (1.5) 11 (3.1) 0.177 B58 1 (0.5) 1 (0.8) 2 (0.6) 0.716 B60 0 (0) 1 (0.8) 1 (0.3) 0.197 B61 7 (3.2) 9 (6.8) 16 (4.5) 0.114 B62 7 (3.2) 6 (4.5) 13 (3.7) 0.515 B65 6 (2.7) 4 (3) 10 (2.8) 0.872 B70 5 (2.3) 3 (2.3) 8 (2.3) 0.997 B71 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 B72 0 (0) 1 (0.8) 1 (0.3) 0.197 B75 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 B78 2 (0.9) 0 (0) 2 (0.6) 0.271 B95 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 Bx 0 (0) 2 (1.5) 2 (0.6) 0.068 Los datos se presentan como número (%). Valor de p mediante prueba X2 entre casos y controles. *p<0.05 29 Tabla 4. Distribución porcentual del HLA-DQ en los casos y controles HLA Casos (n=133) Controles (n=221) Total (n=354) p DQ 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.427 DQ1 8 (3.6) 0 (0) 8 (2.3) 0.026* DQ2 49 (22.2) 17 (12.8) 66 (18.6) 0.028* DQ3 96 (43.4) 61 (45.9) 157 (44.4) 0.656 DQ4 83 (37.6) 53 (39.8) 136 (38.4) 0.668 DQ5 37 (16.7) 22 (16.5) 59 (16.7) 0.961 DQ6 34 (15.4) 17 (12.8) 51 (14.4) 0.499 DQ7 35 (15.8) 21 (15.8) 56 (15.8) 0.991 DQ8 62 (28.1) 38 (28.6) 100 (28.2) 0.917 DQ9 1 (0.5) 3 (2.3) 4 (1.1) 0.12 DQx 3 (1.4) 1 (0.8) 4 (1.1) 0.602 Los datos se presentan como número (%). Valor de p mediante prueba X2 entre casos y controles. *p<0.05 30 Tabla 5. Distribución porcentual del HLA-DR en los casos y controles HLA Casos (n=133) Controle s (n=221) Total (n=354) P DR01 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 DR1 61 (27.6) 33 (24.8) 94 (26.6) 0.565 DRB1 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 DR2 4 (1.8) 2 (1.5) 6 (1.7) 0.829 DR3 12 (5.4) 4 (3) 16 (4.5) 0.288 DR04 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 DR4 104 (47.1) 62 (46.6) 166 (46.9) 0.936 DR6 3 (1.4) 1 (0.8) 4 (1.1) 0.602 DR7 21 (9.5) 7 (5.3) 28 (7.9) 0.152 DR8 73 (33) 50 (37.6) 123 (34.7) 0.383 DR9 0 (0) 3 (2.3) 3 (0.8) 0.025* DR10 4 (1.8) 3 (2.3) 7 (2) 0.771 DR11 13 (5.9) 8 (6) 21 (5.9) 0.959 DR12 0 (0) 3 (2.3) 3 (0.8) 0.025* DR13 27 (12.2) 11 (8.3) 38 (10.7) 0.245 DR14 39 (17.6) 24 (18) 63 (17.8) 0.924 DR15 16 (7.2) 8 (6) 24 (6.8) 0.657 DR16 19 (8.6) 14 (10.5) 33 (9.3) 0.545 DR17 2 (0.9) 3 (2.3) 5 (1.4) 0.297 DR18 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 DR51 2 (0.9) 0 (0) 2 (0.6) 0.271 DR52 14 (6.3) 6 (4.5) 20 (5.6) 0.472 DR53 13 (5.9) 13 (9.8) 26 (7.3) 0.174 DRx 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.3) 0.437 Los datos se presentan como número (%). Valor de p mediante prueba X2 entre casos y controles. *p<0.05 31 7.7 39.4 6.8 0.5 0.5 0.5 6.3 0.5 19.0 5.0 26.7 1.4 4.1 2.3 3.2 8.6 21.3 2.3 3.2 0.5 0.5 26.2 0.5 2.3 0.5 9.8 42.1 6.8 0.0 0.8 0.0 9.8 0.0 26.3 2.3 28.6 0.0 8.3 0.8 3.0 5.3 15.0 2.3 3.0 0.8 0.020.3 0.0 0.8 3.0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 A1 A2 A3 A5 A8 A10 A11 A19 A21 A23 A24 A25 A26 A28 A29 A30 A31 A32 A33 A36 A66 A68 A69 A74 Ax P o rc en ta je d e su je to s (% ) Controles Casos p=0.048* Figura 2. Distribución porcentual del HLA-A en los casos y controles. *p<0.05 0.0 5.0 4.1 0.9 2.3 7.7 13.1 0.5 5.0 0.5 3.6 33.9 0.5 2.7 27.6 13.6 1.8 0.5 10.0 2.3 7.7 3.2 1.4 14.5 7.2 4.1 1.4 4.1 0.5 0.0 3.2 3.2 2.7 2.3 0.5 0.0 0.5 0.9 0.5 0.0 0.8 7.5 6.0 0.8 1.5 6.8 15.0 0.8 3.0 0.0 3.8 32.3 1.5 2.3 24.1 17.3 3.0 0.0 7.5 1.5 10.5 3.0 2.3 8.3 8.3 1.5 1.5 1.5 0.8 0.8 6.8 4.5 3.0 2.3 0.0 0.8 0.0 0.0 0.0 1.5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 B 0 7 B 7 B 8 B 1 2 B 1 3 B 1 4 B 1 5 B 1 6 B 1 8 B 2 1 B 2 7 B 3 5 B 3 7 B 3 8 B 3 9 B 4 0 B 4 1 B 4 2 B 4 4 B 4 5 B 4 8 B 4 9 B 5 0 B 5 1 B 5 2 B 5 3 B 5 5 B 5 7 B 5 8 B 6 0 B 6 1 B 6 2 B 6 5 B 7 0 B 7 1 B 7 2 B 7 5 B 7 8 B 9 5 B x P o rc en ta je d e su je to s (% ) Controles Casos Figura 3. Distribución porcentual del HLA-B en los casos y controles. 32 0.5 3.6 22.2 43.4 37.6 16.7 15.4 15.8 28.1 0.5 1.4 0.0 0.0 12.8 45.9 39.8 16.5 12.8 15.8 28.6 2.3 0.8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 DQ DQ1 DQ2 DQ3 DQ4 DQ5 DQ6 DQ7 DQ8 DQ9 DQx P o rc en ta je d e su je to s (% ) Controles Casos p=0.026* p=0.028* Figura 4. Distribución porcentual del HLA-DQ en los casos y controles. 0.5 27.6 0.5 1.8 5.4 0.5 47.1 1.4 9.5 33.0 0.0 1.8 5.9 0.0 12.2 17.6 7.2 8.6 0.9 0.5 0.9 6.3 5.9 0.5 0.0 24.8 0.0 1.5 3.0 0.0 46.6 0.8 5.3 37.6 2.3 2.3 6.0 2.3 8.3 18.0 6.0 10.5 2.3 0.0 0.0 4.5 9.8 0.0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 D R 01 D R 1 D R B 1 D R 2 D R 3 D R 04 D R 4 D R 6 D R 7 D R 8 D R 9 D R 10 D R 11 D R 12 D R 13 D R 14 D R 15 D R 16 D R 17 D R 18 D R 51 D R 52 D R 53 D R x P o rc en ta je d e su je to s (% ) Controles Casos p=0.025* p=0.025* Figura 5. Distribución porcentual del HLA-DR en los casos y controles 33 DISCUSIÓN Hasta la fecha, no se conocen estudios realizados en nuestro país para determinar la asociación del HLA y la Leucemia Linfoblástica Aguda en población mestiza. Los resultados obtenidos aquí, muestran que los haplotipos de Clase II: DQ1 y DQ2 tuvieron una frecuencia alta y significancia estadística [(p=0.026) y (p=0.028] mientras que DR9 y DR12, tuvieron una frecuencia baja y con significancia (p=0.025). Este análisis, claramente muestra una tendencia y la necesidad de una base de datos mucho más amplia para estudiar la asociación HLA y LLA, porque se pone de manifiesto una asociación, pero no es fuerte, estadísticamente hablando. Es decir, es probable, que conforme se disponga de una mayor cantidad de pacientes estudiados con LLA para la población mestiza mexicana, los haplotipos DR9 y DR12 pudieran asociarse con un riesgo reducido de la enfermedad y los haplotipos DQ1 y DQ2, con un riesgo elevado, en nuestra población. Las asociaciones positivas y negativas que se encontraron con la Leucemia, por lo tanto, son débiles en comparación con aquellas descritas en algunos otros estudios de asociación HLA y enfermedades, tal como la Espondilitis Anquilosante y HLA-B27 (16). Por otro lado los alelos encontrados como HLA-DQ2 se han asociado positivamente con la Enfermedad Celiaca y enfermedades inflamatorias intestinales y se está estudiando su relación con otras enfermedades autoinmunes 34 (32,33). Los alelos DR12 están siendo estudiados con la asociación de seroprevalencia de Helicobacter Pylory en población de Europa central (34), así como se está estudiando la asociación entre HLA-DR9 y la presencia de retinopatía en diabéticos de Algeria (35). Ninguno de los pacientes estudiados en esos protocolos, pertenece a la población pediátrica mestiza mexicana y en el presente protocolo no se presentaron estas alteraciones en los pacientes. En cuanto al género, hubo predominio del sexo masculino en los casos (n=76 vs n=57) con respecto al sexo femenino, con una significancia estadística (p=0.045), que corresponde con lo consignado en la bibliografía publicada. (36, 37, 38) Que inclusive, se ha comentado en los antecedentes como un factor de mal pronóstico.(38) La mayoría de los estudios publicados en los que se ha encontrado una asociación significativa entre HLA y LLA, incluye alelos de Clase I como en el estudio de M.Mortimer et al.21, que incluyó 1009 pacientes adultos, procedentes de la población norteamericana y europeos caucásicos con LLA, que encontraron una significancia estadística incrementada en la frecuencia de Cw3 (RR 2.64, P<0.0002) y Cw4 (RR 2.01.P < 0.0003) con LLA (21). En otros trabajos, se han señalado asociaciones positivas entre los antígenos de clase I, HLA-A2, A11, A19, B12, Cw3 y Cw4 y la leucemia linfoide aguda (28,29). También se ha manifestado una frecuencia alta de los haplotipos HLA A1-B8, A2-B12, A9-B12 y A3-B7, en pacientes caucásicos con LLA y se ha observado un desequilibrio de asociación entre los antígenos A1 y B8, así como A2 y B12 (28,29). Los resultados 35 presentados aquí, muestran otros haplotipos con frecuencia alta y baja de la Clase II tales como DQ1, DQ2, y DR9, DR12 respectivamente, y difieren de los alelos Clase II obtenidos en la literatura, K Ozidilli et al.(39) Reportó en su estudio realizado en 110 niños turcos con LLA una asociación positiva con el alelo (HLA)- DRB1*04 y LLA (p=0.01). El haplotipo HLA-DRB13, fue encontrado en baja frecuencia en relación con LLA entre la población iraní, sin embargo su significancia se encuentra en el límite (p=0.44) por lo tanto, puede considerarse incierta (40). Otros estudios de las asociaciones HLA con leucemia enfocados en estos locus, han sido inconsistentes y sin mostrar una asociación significativamente fuerte con la enfermedad (28, 30,31). La discrepancia entre los resultados previos y los nuestros, puede deberse a varios aspectos; uno de estos, es el número limitado de casos de este protocolo, ya que incluye sólo a los pacientes en estudio para trasplante, por lo que reiteradamente, es deseable incluir al resto de los pacientes para poder obtener evidencia de mayor calidad. Otro aspecto importante que se comentó en la introducción, es la población estudiada, ya que la población mestiza mexicana no se ha considerado para estudios de estas asociaciones en reportes publicados y por lo tanto no hay datos con los que se pueda comparar. La posibilidad de contar con estos resultados, sin duda, tiene un impacto positivo en el conocimiento de la enfermedad, pues considera a la población pediátrica mexicana. Sin embargo, hay que tener en cuenta que pueden no ser representativos de todos los pacientes con LLA ni de todos los subtipos, ya que 36 existen varias consideraciones en la base de datos, que deben puntualizarse en el momento de la interpretación de los resultados. En primer lugar, es una población pediátrica, así que no se pueden extrapolar a población adulta. No se cuenta con el haplotipo completo, ya que sólo se realiza la determinación de los alelos principales: A, B, DR y DQ con fines de trasplante. Todos los pacientes aquí incluidos, sobrevivieron lo suficiente para iniciar el protocolo de trasplante, es decir, que los datos de los pacientes con formas especialmente agresivas de LLA o aquellos menosresistentes o los que no fueron candidatos a trasplante y los que se curaron, no estaban disponibles para el estudio. Se espera que en el futuro, se conforme una base de datos que sea mayor y más amplia, para que pueda llevarse a cabo el estudio de asociación HLA con los subtipos morfológicos, inmunológicos y citogenéticos de Leucemia. 37 CONCLUSIONES Esta investigación de 133 pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda, revela una diferencia significativa en los alelos HLA de Clase II DQ1, DQ2 DR9 y DR12, comparados con los controles sanos. En los pacientes con LLA se observa que los haplotipos DR9 y DR12(p=0.025) presentaron una frecuencia baja y los haplotipos DQ1(p=0.026) y DQ2(p=0.028) una frecuencia alta. 38 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Abul K. Abbas, Andrew H. Lichtman and Jordan S. Pober (eds.) (2000) Inmunología cellular y molecular 3a ed. El complejo principal de histocompatibilidad (pp104-23) Madrid: Interamericana McGraw-Hill. 2. Frederick O. Stephens and Karl Reinhard Aigner (eds). (2009) Basics of oncology. 1st Ed. Acute Leukemias (pp259-65) London, New York: Springer- Verlag Berlin Heidelberg. 3. Jayaram Vijayakrishnan and Richard S. Houlston. Candidate gene association studies and risk of childhood acute lymphoblastic leukemia: a systematic review and meta-analysis. Haematologica, Aug 2010; 95:1405- 14. 4. Coeburg, J.W.W., van der Does-van der Berg, A., van Wering, E.R., van Steensel-Moll, H.A., Velkenburg, H.A., van´t Veer, M.B., Schmitz, P.L.M. and van Zanen, G.E.. Childhood leukemia in The Netherlands, 1973-1986. Temporary variation of the incidences of acute lymphocytic leukemia in young children. Br. J. Cancer. 1989;59:100-05. 5. Pakin, D.M., Stiller, C.A., Draper, G.J. and Bieber, C.A. The international incidence of childhood cancer. Int. J. Cancer. 1988; 42: 511-20. 6. Linet, M.S., and Devesa, S.S. Descriptive epidemiology of childhood leukaemia. Br. J Cancer. 1991;63:424-29. 7. GM Taylor A Hussain1, TJ Lightfoot, JM Birch, TOB Eden and MF Greaves on behalf of UKCC. HLA-associated susceptibility to childhood B-cell precursor ALL: definition and role of HLA-DPB1 supertypes. British Journal of Cancer 2008;98(6): 1125–31. 39 8. Juan Manuel Mejia-Arangure, Arturo Fajardo-Gutierrez, Maria Luisa Perez- Saldivar, Clara Gorodezky, Armando Martinez-Avalos, Lina Romero- Guzman, Maria Angeles Campo-Martinez,Janet Flores-Lujano, Fabio Salamanca-Gomez, and Leora Velasquez-Perez. Magnetic Fields and Acute Leukemia in Children With Down Syndrome. Epidemiology January 2007;18(1):1-4. 9. De Mahoney DH, Jr. Neoplasic diseases. En McMillan JA, DeAngelis CD, Felgin RD, Warshaw JB (eds): Oski´s Pediatrics. Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1999. p. 1494. 10. M. Tevfik Dorak, Tom Lawson, Helmut K.G. Machulla, Chris Darke, Ken I. Mills, and Alan K. Burnett. Unravelling an HLA-DR Association in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Blood. 1999; 94(2): 694-700. 11. Copelan EA. Hematopoietic stem cell transplantation. New Engl. J.Med. 2006; 354: 1813-26. 12. Mullighan CG, Petersdorf EW. Genomic polymorphism and allogenic hematopoietic transplantation outcome. Biol. Blood Marrow Transplant. 2006; 12: 19-27. 13. Lilly F, Boyse EA, Old U. Genetic basis of susceptibility to viral leukaemogenesis. Lancet. 1964; 2: 1207. 14. Amiel J.L. Study of the leukocyte phenotypes in Hodgkin´s Disease in Curtoni E.S., Mattiaz P.L. and Tosi R.M. Eds. Histocompatibility testing. Copenhage: Munksaagaard International Publishers Ltd; 1967. 15. Forbes J.F. and Morris P.J. Leucocyte antigens in Hodgkin´s Disease. Lancet 1970; 2: 849-51. 40 16. Scholsstein L., Terasaki P.I., Bluestone R. and Pearson C.M. High association of an HLA antigen w27 with ankylosing spondylitis. New Engl. J. Med. 1973; 288: 704-06. 17. McDevitt H.D., and Bodmer W.F. Histocompatibility antigens, immune responsiveness and susceptibility to disease. Am. J. Med 1972; 52: 1-8. 18. Grumet F.C., Konishi J., Payne R.O. and Kriss J.P. Association to Grave´s Disease with HLA-B8.Clin. Res. 1973; 21: 493-96. 19. White S.H., Newcomer V.D., Mickey M.R. and Terasaki P.I. Disturbances of HLA antigen frequency in Psoriasis. New Engl. J.Med. 1972; 287: 740-43. 20. Waters H., Konrad P., and Wlaford R.L. The distribution of HLA histocompatibility factors and genes in patients with systemic lupus erythematosus. Tissue Antigens 1971; 1: 68-72. 21. Mortimer M. Bortin, Joseph D’Amaro, Fritz H. Bach, Alfred A. Rimm, and Jon J. van Rood: HLA Associations with Leukemia. Blood. 1987; 70(1): 227- 32. 22. Demanet C, Mulder A, Deneys v et al. Down-regulation of HLA-A and HLA- Bw6, but not HLA-Bw4, allospecificities in leukemic cells: an escape mechanism from CTL and NK attack? Blood. 2004; 103: 3122-30. 23. Smyth MJ, Swan J, Cretney E, Zerafa N, Yokoyama WM, Hayakawa Y. NKG2D function protects the host from tumor initiation. J. Exp. Med 2005; 202: 583-8. 24. Zhu et al. / J Zhejiang. Distributions of HLA-A and -B alleles and haplotypes in the Yi ethnic minority of Yunnan, China: relationship to other populations. Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2010; 11(2): 127-35. 41 25. Fritze K., Hermann C., Smith G.I. and Walford R.L. HLA-Antigens in myasthenia gravis: Relation to sex, age and thymic pathology. Lancet. 1974; 1: 240-42. 26. Rakel RE, Bope ET. Conn´s Current Therapy. (Eds). : Acute leukemia in children. Elsevier Inc. Section 6. 2008: 446-453 27. Armstrong SA, Look AT.: Molecular genetics of acute lymphoblastic leukemia. J.Clin Oncol 2005 23:6306-15. 28. Davey FR, Lachant NA, Dock NL, Hubell C, Stockman JA, Henry JB. HLA antigens and childhood acute lymphocytic leukemia. Br J Haematol 1981; 47:211-5. 29. Albert ED, Nisperos B, Thomas ED. HLA antigens and haplotypes in acute leukemia. Leuk Res 1977; 261-9. 30. Casper JT, Marrari M, Pias Kowski V, Laver SI, Duquesnoy RJ. Association between HLA-D region antigens and disease-free survival in childhood non- T, non-B acute lymphocytic leukemia. Blood 1982; 60:698-701. 31. De Jongh BM, Vander Does-Vander Berg A, Schreuder GMT. Random HLA-DR distribution in children with acute lymphocytic leukemia in long-term continuos remission. Br J Haematol 1982; 52:161-9. 32. Daniel DiGiacomo, et al. Human leukocyte antigen DQ2/8 prevalence in non-celiac patients with gastrointestinal diseases. World J Gastroenterol. 2013 Apr 28;19(16):2507-13 33. Venhoff N, Emmerich F, et al. The Role of HLA DQ2 and DQ8 in Dissecting Celiac-Like Disease in Common Variable Immunodeficiency. J Clin Immunol. 2013 Jul;33(5):909-16 42 34. Telkes G, Rajczy K, et al. Seroprevalence of Helicobater pylory in Central- Eurepean uraemic patients and its possible association with presence of HLA-DR12 allele. Eur J Gastoenterol Hepatol. 2008 Sep;20(9):906-11 35. Raache R, Hennachi R. et al. Susceptibility genes, HLA and diabetic retinopathy in the Algerian population.J Fr Ophtalmol. 2013 Mar;36(3):247- 54. 36. Gender Differences in Incidence Rates of Childhood B-Precursor Acute Lymphocytic Leukemia in Mississippi. J Pediatric Oncology N. 2010 May/June; 27:164-7 37. Keyzo Horibe, Junichi Hara, et al. Prognostic Factors in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia in Japan. Int J Hematology.2000(72):61-68. 38. Mihaela Onciu. Acute Linphoblastic Leukemia. Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 655–674 39. K. Ozidilli et al. The Frequency of HLA Class I and II Alleles in Turkish Childhood Acute Leukaemia Patients. J Int M Research. 2010;38:1835-44 40. Fatemeh Yari, et al. Frequencies of HLA-DRB1 in Iranian Normal Population and in Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia. Archives of Medical Research 39 (2008) 205-8 Portada ÍndiceAntecedentes Marco Teórico Plantemaiento del Problema Justificación Objetivo General Material y Métodos Resultados Discusión Conclusiones Referencias Bibliográficas
Compartir