Analisis-de-grosor-de-la-capa-de-fibras-nerviosas-retinianas-mediante-tomografa-de-coherencia-optica-en-pacientes-con-glaucoma-primario-de-angulo-abierto-sometidos-a-ciruga-de-glaucoma

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1 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
TÍTULO 
ANÁLISIS DE GROSOR DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS 
RETINIANAS MEDIANTE TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA 
EN PACIENTES CON GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO 
ABIERTO SOMETIDOS A CIRUGIA DE GLAUCOMA. 
 
 
 
TESIS QUE PRESENTA 
DRA. SILVIA ESTEFANÍA ROMO GÓMEZ 
PARA APROBAR LA ESPECIALIDAD EN 
OFTALMOLOGÍA. 
 
ASESOR: DRA. ROSALIA GUDIÑO PÉREZ 
 
MÉXICO D.F. FEBRERO – 2016 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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I. INDICE 
 
I. INDICE 5 
II. RESUMEN 7 
III. REQUISITO UNIVERSITARIO 9 
IV. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 10 
1. El glaucoma 10 
1.1 Generalidades del Glaucoma 10 
1.2 Clasificación del glaucoma 11 
1.2.1 Glaucoma primario ángulo abierto 12 
1.3 Anatomía normal de la CFNR y la cabeza del NO 14 
1.4 Fisiopatología del glaucoma 15 
1.5 Características de cabeza del NO en pacientes con glaucoma 17 
1.6 Características de la CFNR en pacientes con glaucoma 18 
1.7 Cirugía de glaucoma 20 
 1.7.1 Implante de válvula de Ahmed 20 
1.8 Cambios en la CFNR posteriores a cirugía de glaucoma 21 
2. Tomografía de coherencia óptica 21 
 2.1 Funcionamiento de OCT 22 
2.2 Técnicas de OCT 23 
2.3 Interpretación de los resultados 25 
V. JUSTIFICACIÓN 27 
VI. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 28 
VII. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 29 
VIII. HIPÓTESIS 30 
IX. OBJETIVOS 31 
6 
 
o Objetivo General 31 
o Objetivo específicos 31 
X. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS 32 
o Diseño, lugar y población del estudio 32 
o Criterios de inclusión 32 
o Criterios de exclusión 33 
o Criterios de eliminación 33 
o Variables 33 
o Descripción general del estudio 35 
o Aspectos estadísticos 35 
 Tamaño de muestra 35 
 Análisis estadístico 35 
o Recursos para la investigación 36 
 Recursos humanos 36 
 Recursos materiales 36 
o Financiamiento y factibilidad 36 
XI. ASPECTOS ÉTICOS 37 
XII. RESULTADOS 38 
XIII. ANÁLISIS 45 
XIV. DISCUSIÓN 50 
XV. CONCLUSIONES 52 
XVI. ANEXOS 53 
o Hoja de recolección de datos 53 
o Abreviaturas 54 
XVII. BIBLIOGRAFIA 55 
 
7 
 
II. RESUMEN 
 
Antecedentes: El término glaucoma se refiere a una neuropatía óptica crónica, 
progresiva e irreversible en la cual múltiples factores contribuyen a la atrofia gradual del 
nervio óptico y un adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina. La presión 
intraocular (PIO) es uno de los factores que influyen en la progresión del glaucoma, y es 
el único factor sobre el que se puede influir hoy en día. Actualmente el diagnóstico y 
seguimiento también se apoya con pruebas funcionales como el OCT que valoran el 
nervio óptico y la capa de fibras nerviosas en cuanto a su función y su forma. 
La cirugía para glaucoma representa una alternativa en el caso que no exista control con 
medicamento. La capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR) está constituida por axones 
de las células ganglionares no mielinizadas. Existen algunos estudios en los que se 
observaron fluctuaciones a corto plazo en el espesor de la CFNR y la cabeza del nervio 
óptico en el posoperatorio en cirugías filtrantes de glaucoma, en los más recientes se 
demostró que el espesor de la CFNR provisoriamente aumentó y la excavación se redujo 
(cuantificado por OCT) pero los valores regresaron a la normalidad dentro de 3 meses. 
Objetivo: Analizar el grosor en micras de la capa de fibras nerviosas retinianas por medio 
de OCT antes y después del Implante de Válvula de Ahmed en pacientes con glaucoma 
primario de ángulo abierto. 
Metodología: Se planteó un estudio de tratamiento, ambispectivo, transversal, 
observacional y analítico, que se llevó a cabo en el servicio de Oftalmología del Hospital 
de Especialidades de Centro Médico Nacional SXXI, en pacientes con glaucoma primario 
de ángulo abierto en los que se realizó Implante de válvula de Ahmed de Marzo 2015 – 
Junio 2015. 
8 
 
Resultados: Se incluyeron en el estudio 13 pacientes, 8 hombres (61%) y 5 mujeres 
(39%), con edades de 49 – 75 años. Se estudiaron 9 ojos izquierdos (69.23%) y 4 ojos 
derechos (30.76%). La excavación del nervio óptico que se reportó en el expediente fue 
desde 60-99% con una media de 81.2%. En el primer grupo en el cual se realizó la nueva 
medición del grosor de CFNR 1 mes posterior a la cirugía encontramos una media de 88 
micras en el episodio prequirúrgico y 96 micras en el posquirúrgico, en el grupo 2 se 
encontró una media de 87 micras de grosor prequirúrgico y 83 micras en el posquirúrgico 
y finalmente en el grupo 3 se tuvo una media de grosor de CFNR prequirúrgico de 86 
micras y 74 micras en el posquirúrgico. Sin embargo las diferencias de grosor pre y 
posquirúrgicos son aproximadamente de 10 micras y debemos recordar que la diferencia 
media de grosor de la CFNR obtenida en 2 visitas separadas se espera que sea inferior a 
11,7 µm. 
Conclusiones: En el presente estudio no se han observado cambios significativos en el 
grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas mediante tomografía de coherencia óptica 
antes y después de la realización de una cirugía para disminuir la presión intraocular 
(Implante de Válvula de Ahmed). Una de las limitantes del estudio es la pequeña cantidad 
de pacientes incluidos, esto debido a que se limitaron los criterios de inclusión a pacientes 
que tuvieran un solo tipo de glaucoma y en los cuales se realizó un solo tipo de cirugía. 
Por lo tanto no se demostró la utilidad de la tomografía de coherencia óptica en la 
monitorización del éxito o fracaso del Implante de Válvula de Ahmed en pacientes con 
glaucoma primario de ángulo abierto con PIO en descontrol. 
 
 
 
9 
 
III. REQUISITO UNIVERSITARIO 
 
1. DATOS DEL ALUMNO 
(AUTOR) 
1. DATOS DEL ALUMNO 
 
Apellido Paterno 
Apellido Materno 
Nombre 
Teléfono 
Universidad 
 
Facultad o Escuela 
Carrera 
No. De cuenta 
 
 
Romo 
Gómez 
Silvia Estefanía 
5566954862 
Universidad Nacional Autónoma de 
México 
Facultad de Medicina 
Grado de Especialización 
513220269 
2. DATOS DEL ASESOR 2. DATOS DEL ASESOR 
 
Apellido Paterno 
Apellido Materno 
Nombre 
 
 
Gudiño 
Pérez 
Rosalia 
3. DATOS DE LA TESIS 3. DATOS DE LA TESIS 
 
Título 
 
 
 
 
 
 
No. De páginas 
Año 
Número de registro 
 
 
Análisis de grosor de la capa de fibras 
nerviosas retinianas mediante 
tomografíade coherencia óptica en 
pacientes con glaucoma primario de 
ángulo abierto sometidos a cirugía de 
glaucoma. 
 
57 pp 
2016 
R – 2015 – 3601 - 6 
 
 
 
 
10 
 
IV. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 
1. El Glaucoma 
1.1 Generalidades del Glaucoma 
El glaucoma es un grupo sindromático de enfermedades que representan un grave 
problema de salud pública ya que es la segunda causa de ceguera a nivel mundial y la 
primer causa de ceguera no reversible, en la mayoría de los casos se desarrolla de 
manera silenciosa y el diagnóstico por lo general se hace en forma tardía, cuando ya 
existe una evolución seria de la enfermedad o peor aun cuando el paciente pierde la 
visión de alguno de los ojos. (1,2) 
 
El término glaucoma se refiere a una neuropatía óptica crónica, progresiva e irreversible 
en la cual múltiples factores contribuyen a la atrofia gradual del nervio óptico y un 
adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina. Se trata de una enfermedad 
neurodegenerativa que resulta por la muerte de células neurales. (3,4) 
 
La presión intraocular (PIO) es uno de los factores que influyen en la progresión del 
glaucoma, y es el único factor sobre el que se puede influir hoy en día, sin embargo 
debido a las alteraciones en la cabeza del nervio óptico y el deterioro de la visión que 
persisten a pesar de controlar la PIO se cree que el origen del glaucoma es multifactorial. 
Los otros factores a tomar en cuenta es la herencia, la raza negra, la miopía, la edad y los 
cambios vasculares como la hipertensión o la hipotensión arterial. (1) 
 
Para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma es necesario realizar una evaluación 
detallada y metódica de la papila y la capa de fibras nerviosas. (1) 
 
11 
 
Actualmente el diagnóstico y seguimiento también se apoya con pruebas funcionales 
como los campos visuales y pruebas estructurales como el OCT que valoran el nervio 
óptico y la capa de fibras nerviosas en cuanto a su función y su forma. Se consideran 
pruebas totalmente complementarias y es necesario realizarlas en forma conjunta, ya que 
se sabe que las pruebas funcionales muestran daño tardío en el transcurso de la 
enfermedad, mientras que los daños tempranos se muestran mucho antes con pruebas 
estructurales. De la misma forma un daño glaucomatoso severo en el nervio óptico puede 
no indicar cambios significativos en el tiempo y los campos visuales si mostrar 
empeoramiento. (1, 3, 4) 
 
Después de detectar el daño funcional o estructural en el paciente y realizar el diagnóstico 
de glaucoma, es justificado iniciar el tratamiento generalmente medicamentoso, ya que la 
cirugía para glaucoma representa una alternativa en el caso que no exista control con 
medicamento. El objetivo de la cirugía es la reducción de la presión intraocular a partir de 
una derivación alternativa (trabeculectomía, implantes valvulares), de mejorar el flujo de 
salida a partir de la vía convencional existente (viscocanalostomía) o la supresión de la 
producción de humor acuoso (procedimientos ciclodestructivos). (1,3) 
 
1.2 Clasificación del glaucoma 
Según la forma de alteración del drenaje del humor acuoso se puede clasificar en: 
 Glaucoma de ángulo cerrado 
 Glaucoma de ángulo abierto. (1) 
Según el origen se clasifica en: 
http://es.wikipedia.org/wiki/Glaucoma_de_%C3%A1ngulo_cerrado
http://es.wikipedia.org/wiki/Glaucoma_de_%C3%A1ngulo_abierto
12 
 
 Primario: No se asocian a otras enfermedades sistémicas u oculares que 
aumenten la resistencia al drenaje del humor acuoso o que favorezcan el cierre 
angular y suele afectar a ambos ojos. 
 Secundario: Se asocian a trastornos oculares o sistémicos que dificultan el 
flujo de humor acuoso. (1) 
Según el momento de aparición se clasifica en: 
 Glaucoma congénito: Los síntomas pueden aparecer en un periodo de tiempo 
comprendido entre el momento del nacimiento y los 3 años de edad. 
 Glaucoma juvenil o infantil: En la mayor parte de las ocasiones es de origen 
hereditario, se presenta dentro de los primeros tres años de vida. 
 Glaucoma del adulto: Se desarrolla en la vida adulta. (1) 
 
1.2.1 Glaucoma primario ángulo abierto (GPAA) 
Como se mencionó con anterioridad, el glaucoma es una neuropatía óptica degenerativa 
de causa seguramente multifactorial que cursa con cambios en el nervio óptico y en la 
capa de fibras nerviosas retiniana. El glaucoma primario de ángulo abierto es 
generalmente bilateral, cursa de forma silenciosa habitualmente con lenta progresión y sin 
dolor, de tal forma que el paciente no se da cuenta de su enfermedad hasta que está en 
estadios avanzados en los cuales ya ha perdido mucho campo periférico o visión 
central.(3,4) 
 
Lamentablemente en México carecemos de estadística a nivel nacional, pero se calcula 
que en el mundo hay 67 millones de pacientes afectados por el GPAA y de éstos 6.7 
millones son ciegos bilaterales. (1) 
 
13 
 
El diagnóstico de GPAA se realiza cuando el padecimiento se presenta en la edad adulta, 
el ángulo irido-corneal está abierto, la PIO se encuentra arriba de 21 mmHg, la 
excavación del nervio óptico debe ser mayor a 5/10 o una diferencia de más de 2/10 entre 
ambos ojos, existen cambios en el campo visual y la neuropatía no pueda ser explicada 
por otra causa. (3,4) 
La severidad del daño por el glaucoma se puede clasificar de la siguiente manera: 
 Leve: alteraciones del nervio óptico compatibles con glaucoma como se detalla 
anteriormente y un campo visual normal según la perimetría automatizada. 
 Moderado: alteraciones del nervio óptico compatible con glaucoma como se 
detalla anteriormente y un campo visual con alteraciones en un hemicampo que 
no incluya los 5 grados centrales según la perimetría automatizada. 
 Severo: alteraciones del nervio óptico compatible con glaucoma como se detalla 
anteriormente y un campo visual alterado en ambos hemicampos y/o con daño en 
los 5 grados centrales en al menos un hemicampo según la perimetría 
automatizada. (3) 
Después de llegar al diagnóstico se debe fijar una PIO meta e iniciar con tratamiento 
tópico. Si con dos medicamentos de primera línea y uno de segunda línea no se logra la 
PIO meta se debe pensar en cirugía. (1,3) 
Los procedimientos quirúrgicos convencionales para controlar la PIO en los pacientes con 
GPPA incluyen aquellos en los que se utiliza láser, como la trabeculoplastía selectiva o 
con láser argón, procedimientos con los que se obtienen resultaos similares a los 
obtenidos bajo tratamiento médico. (1,3) 
Dentro de los procedimientos quirúrgicos invasivos, la cirugía por excelencia es la 
trabeculectomía con o sin mitomicina o 5-fluorouracilo y en algunos casos de falla o 
descontrol tonométrico, sobre todo en glaucomas refractarios o de pobre control se 
sugiere utilizar dispositivos tipo implante de válvula de Ahmed. (1,3) 
14 
 
1.3 Anatomía normal de la CFNR y la cabeza del NO 
La papila óptica está constituida por aproximadamente 1.1 millones de fibras nerviosas, 
vasos sanguíneos y tejido conectivo. La mayoría de las papilas son ligeramente ovaladas 
y su diámetro mayor es el vertical. El área papilar media en preparación histológica es de 
2.30 +/- 0.42 mm3. La papila óptica tiene dos partes, el anillo neuro- retiniano y la 
excavación. (1,5) 
 
El anillo neuroretiniano es una banda de color naranja que contiene las fibras nerviosas, 
para identificar su borde interno, es necesario identificar la zona donde se produce la 
curvatura de los vasos. La excavación del nervio óptico es un hueco central sin fibras y de 
tamaño variable ya que depende del tamaño papilar. Las excavaciones fisiológicas suelen 
ser simétricas y miden entre 0 y 3 mm. (1,5) 
 
 
 
La capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR) constituye junto con la membrana limitante 
interna, la capa más interna de la retina. Está constituida por axones de las células 
ganglionares no mielinizadas, de cada célula se extiende un únicoaxón en dirección al 
vítreo para entrar a formar parte de la capa de fibras nerviosas, posteriormente se 
organizan en haces y salen del globo ocular atravesando la lámina cribosa escleral, dan 
un giro de 90° para atravesar dicha lámina y formar el nervio óptico. (5) 
15 
 
Los axones que proceden de las células ganglionares retinianas localizadas más 
próximas a la papila discurren por debajo de los que provienen de la periferia. Por ello, el 
grosor de la CFNR aumenta desde la periferia de la retina hacia el polo posterior, aunque 
existen diferencias regionales. La topografía del grosor de la CFNR refleja la configuración 
de la anchura del anillo neuroretiniano, más estrecho en el sector temporal de la cabeza 
del nervio óptico y progresivamente más ancho nasal, superior e inferiormente, lo que se 
conoce como regla ISNT descrita por Jost Jonas, la cual se cumple en un 80%.(1) 
 
Los axones de las células ganglionares confluyen en la papila con un patrón organizado. 
Los axones que se originan en la retina nasal, superior e inferior siguen un curso 
relativamente recto hacia la papila, en cambio, los axones procedentes de la región 
temporal describen un curso arqueado alrededor de la región macular, formando un rafe 
horizontal temporal a la mácula. Los axones originados en la fóvea discurren hacia el 
borde temporal de la papila formando el haz papilomacular. (1,5) 
 
 La capa de fibras nerviosas refleja mucho la luz y por ello es visible, pero se observa 
mejor utilizando luz verde o azul. Esta capa se adelgaza normalmente con la edad (6). La 
mejor forma de examinarla son las fotografías con un filtro verde, película en blanco y 
negro de baja sensibilidad y de alta definición. Actualmente se utilizan retinógrafos 
digitales o láser confocal. La capa normal de fibras nerviosas brilla, es estriada y no 
permite ver la pared de los vasos con nitidez. (1) 
 
1.4 Fisiopatología del glaucoma 
Los mecanismos de neurodegeneración óptica en el glaucoma se consideran no 
tensionales dependientes. Aún en ausencia de cifras tensionales elevadas, el proceso 
neurodegenerativo, una vez iniciado, no se detendrá y el control de la PIO lo único que 
16 
 
pretenderá será disminuir la velocidad de dicha neurodegeneración. Esto se conoce como 
daño secundario. (1, 8) 
 
La mayoría de las teorías concernientes a la patogénesis del glaucoma se pueden 
agrupar en dos grandes categorías: las mecánicas relacionadas con la presión intraocular 
y las vasogénicas. Sin embargo podría existir una variabilidad individual en la 
composición, estructura y reactividad del tejido que sostiene a los axones del nervio óptico 
que pueda explicar las variaciones en la naturaleza de la excavación y atrofia del nervio 
óptico en respuesta a la presión intraocular y a la progresión de la neuropatía. (1,7) 
 
Se ha demostrado que al momento del diagnóstico, los pacientes que tienen daño severo 
en el NO tienden a empeorar más rápidamente en el desarrollo de la neuropatía 
glaucomatosa, aun cuando se normalice la PIO que aquellos en los que la detección del 
glaucoma y la normalización de la PIO se logra cuando el daño neural es mínimo. (3) 
 
La teoría mecánica propone que la matriz extracelular de la lámina cribosa junto con los 
astrocitos, proveen un soporte mecánico y biológico, al aumentarse la PIO se produce la 
compresión y colapso de los poros y canales laminares de tal forma que el flujo 
axoplásmico anterógrado y retrógrado del nervio óptico se reduce y finalmente se bloquea 
causando la muerte apoptótica de las células ganglionares. Las células ganglionares que 
pasan a través de las porciones superior e inferior de la lámina cribosa mueren con más 
rapidez con seguridad a causa de la baja densidad del tejido conectivo que soporta estas 
zonas. (1,7) 
 
Para comprender la teoría vascular es necesario hablar de la autoregulación, que es el 
mecanismo de control vascular local encargado de mantener un medio ambiente 
17 
 
metabólico en el tejido, sin importar las condiciones que tiendan a bloquear la 
homeostasis. La autoregulación no solo es importante para mantener una presión de flujo 
sanguíneo y un aporte de nutrientes relativamente invariable, sino que también participa 
en el mantenimiento de una presión capilar relativamente constante. El flujo sanguíneo de 
la retina y de la porción preliminar de la cabeza del nervio óptico es autoregulable, 
altamente sensible a la hipoxia y por lo tanto con gran capacidad de adaptación a cambios 
en la presión parcial de oxígeno inducidos por la elevación de la PIO. (1, 7,8) 
La isquemia del nervio óptico y de la retina puede ser inducida por una elevación de la 
PIO o por una disfunción vascular como una falla en el mecanismo autoregulatorio o por 
un vasoespasmo. Un aporte inadecuado de sangre a la retina y al nervio óptico conduce a 
la muerte parcial de las células ganglionares neuronales debido a la liberación de 
glutamato, un aminoácido excitatorio transmisor. Las neuronas que contienen receptores 
inotrópicos del glutamato como el receptor N-metil-D-aspartato dependiente son 
particularmente susceptibles a la isquemia/reperfusión. En la retina, las neuronas que 
expresan dichos receptores son las células ganglionares y algunas células amacrinas. En 
casos de isquemia/reperfusión los neurotransmisores como el glutamato, son liberados y 
sobreactivan sus receptores apropiados. Esta sobreestimulación, en particular la de los 
receptores inotrópicos del glutamato, por lo general conduce a la muerte celular. (1,7) 
 
1.5 Características de cabeza del NO en pacientes con glaucoma 
En primer lugar se debe evaluar el anillo neuroretiniano que clínicamente es mucho más 
importante que la excavación, ya que es indicador del número de axones del nervio óptico 
y del grado de lesión. Los cambios en el grosor del anillo pueden monitorizarse 
determinando el cociente entre el tamaño del disco óptico y de la excavación el cuál es 
sospechoso de glaucoma cuando es superior a 0.7. Al igual que el grosor es importante 
evaluar el color del anillo ya que un anillo neuroretiniano pálido es muy poco sugestivo de 
18 
 
glaucoma, por lo que se debe de pensar en otras neuropatías ópticas. Existen además 
varios signos que ayudan a identificar el daño glaucomatoso en el anillo neuroretiniano: 
 
o Alteraciones en la regla ISNT. 
o Muescas en el anillo neuroretiniano. 
o Hemorragias atravesando el anillo. 
o Socavones del anillo. 
o Asimetría del grosor del anillo entre los dos ojos en discos de tamaño parecido. 
o “Bayonetización” de los vasos sanguíneos, es decir el giro brusco de 90° o más 
que experimentan estos vasos al entrar en una zona sin soporte, es decir una 
zona sin anillo, y que luego reaparece en el borde del disco. 
o “Nasalización de vasos” que ocurre cuando la perdida difusa del anillo 
neuroretiniano causa que los vasos principales emerjan de la papila de forma más 
nasal que central. (1, 9) 
Algunas características de la lámina cribosa pueden también hacernos sospechar de 
glaucoma, como es el caso del patrón estriado descrito por Remo Susanna. (10) 
 
1.6 Características de la CFNR en pacientes con glaucoma 
Como ya se mencionó anteriormente la capa normal de fibras nerviosas es brillosa, 
estriada y no permite apreciar los vasos con nitidez, por lo tanto cuando se produce un 
defecto (en hendidura, focal, o difuso) se aprecian bandas sombrías que se ensanchan 
hacia la periferia, desaparecen las estrías, disminuye el brillo y se ven los vasos con 
nitidez, todo esto cuando se ha perdido más del 50% del grosor y suelen asociarse a una 
alteración localizada de la función visual. Los defectos de la CFNR más estrechos que los 
vasos retinianos se consideran fisiológicos. (11) 
 
19 
 
Pueden encontrarse zonas de atrofia peripapilar, una zona periférica alfa y una central 
beta. La atrofia peripapilar alfa, se caracteriza por una zona irregular dehipo o 
hiperpigmentación con adelgazamiento corioretiniano sin embargo es poco específica ya 
que se puede encontrar también en ojos normales. (11, 12, 13) 
La atrofia peripapilar beta es más frecuente en el glaucoma y aumenta con el progreso de 
la enfermedad, deja ver los vasos coriocapilares y la esclera debido a la atrofia del epitelio 
pigmentario y todas las demás capas de la retina. Se ha observado que el aumento de la 
atrofia peripapilar beta en los pacientes con glaucoma está relacionado con la progresión 
de la enfermedad. (12, 13) 
 
También es posible apreciar hemorragias papilares en los pacientes con glaucoma, las 
cuales aparecen en un diámetro de disco desde la papila y en su mayoría recubren el 
anillo escleral interno, tienen forma de astilla y tienen una incidencia del 10% en pacientes 
con GPAA y del 33% en pacientes con glaucoma de tensión normal, desaparecen en un 
lapso de 2-35 semanas y con frecuencia preceden a un defecto de capa de fibras 
nerviosas. (14) 
Las hemorragias son un factor de riesgo de progresión, su presencia indica falta de 
control de la enfermedad y con frecuencia ocurren en una zona donde posteriormente se 
produce adelgazamiento o una muesca de la CFNR. En pacientes con hipertensión ocular 
y presencia de hemorragias la tasa de progresión parece ser inferior, obteniendo en el 
OHTS tasas de progresión del 14% de estos pacientes. (14) 
Además, se ha estudiado últimamente la relación entre el grosor de CFNR en la mácula y 
las medidas en la cabeza del nervio óptico en pacientes con glaucoma y ojos normales y 
se ha encontrado una disminución significativa del espesor macular en pacientes con 
glaucoma respecto a personas sanas. Además se han encontrado diferencias en el 
20 
 
volumen macular entre ojos con glaucoma inicial y avanzado, siendo menor en el segundo 
grupo. (11) 
 
1.7 Cirugía de glaucoma 
Para tomar la decisión de realizar una cirugía en el paciente con glaucoma es necesario 
considerar varios aspectos, como el estatus de la enfermedad al momento de las 
decisiones terapéuticas, la estabilidad o no de la misma, y la respuesta de cada paciente 
a los medicamentos así como la evaluación de los riesgos y beneficios que conlleva 
realizar cualquier procedimiento invasivo. Para elegir la cirugía adecuada se deben de 
tomar en cuenta el valor de la PIO meta a la que quiere llegarse, el perfil de riesgo del 
paciente, la preferencia y experiencia del cirujano en la técnica propuesta, así como los 
reportes y meta-análisis de grandes estudios clínicos que evalúan la efectividad y 
seguridad de las técnicas quirúrgicas y los patrones de preferencia en la práctica que 
siguen los grupos oftalmológicos a nivel mundial. (1) 
 
1.7.1 Implante de válvula de Ahmed 
La válvula de Ahmed es el dispositivo de drenaje más usado en nuestro medio, hay dos 
tipos de válvula, la de polipropileno y la de silicón y ambas consisten en un plato 
receptáculo y un tubo conector del plato con la cámara anterior, en el plato receptáculo se 
encuentra instalado un sistema valvular bivalvo que funciona como un sistema ventury y 
que se ha denominado “ventury flow”. 
 
Este sistema aparentemente sencillo, consiste en una membrana de silicona doblada y 
tensada en la cercanía de los bordes finales del doblez que funciona como sistema 
valvular unidireccional. Sólo bajo determinadas presiones de la columna de agua que 
pasa por el tubo las valvas pueden separarse y permitir el paso del excedente de presión 
21 
 
para volver a coaptarse cuando el exceso de presión ha sido liberado, situación que 
sucede en las primeras semanas después de haberse implantado, después lo que sucede 
con seguridad es que se encuentre permanentemente abierto el sistema valvular solo 
restringido por la presión positiva en contra del flujo de filtración que induce la fibrosis que 
rodea y limita al plato receptáculo. (1, 3) 
 
1.8 Cambios en la CFNR posteriores a cirugía de glaucoma 
Existen algunos estudios en los que se han descrito fluctuaciones a corto plazo en el 
espesor de la CFNR y la cabeza del nervio óptico en el posoperatorio en cirugías que 
disminuyen la presión intraocular en pacientes con glaucoma, como las cirugías filtrantes. 
En uno de estos se demostró que el espesor de la CFNR provisoriamente aumentó y la 
excavación se redujo al primer mes (cuantificado por OCT) pero los valores regresaron a 
la normalidad dentro de 3 meses en el posquirúrgico. (15, 16, 17) 
También existen estudios en los que se ha reportado un aumento del grosor de capas de 
fibras nerviosas mayor en el cuadrante en el sector nasal, superior y temporal en ese 
orden (16, 17). 
 
2. Tomografía de coherencia óptica (OCT) 
La tomografía de coherencia (Optical coherence Tomography) es una técnica óptica no 
invasiva que se introdujo a principios de los 90, que provee de imágenes seccionales de 
alta resolución de la retina y del nervio óptico, en una forma análoga a la ultrasonografía 
modo B. Se vale de imágenes ecoicas que provienen de los tejidos examinados utilizando 
luz en vez de sonido y los principios de interferometría de coherencia baja. (18) 
 
 
 
22 
 
2.1 Funcionamiento de OCT 
La obtención de la imagen está sujeta a una serie de pulsos muy cortos de luz infrarroja 
de 840 nm, la emisión se fracciona en dos haces, uno se dirige a la retina mientras que el 
otro va hacia un espejo de referencia que lo traslada de un lado a otro. La luz reflejada 
desde ambos es reconducida a un interferómetro, la coherencia entre los pulsos de luz 
reflejados desde las estructuras de la retina y el espejo de referencia se detecta y 
compara cuando alcanzan el interferómetro al mismo tiempo. Al usar luz de muy baja 
coherencia, la amplitud de las señas es limitada y permite que la imagen obtenida sea de 
alta resolución. (18, 21) 
 
El programa de análisis del OCT define la CFNR de alto reflejo por la detección del umbral 
de intensidad, la CFNR puede ser visualizada como la primera capa en rojo de la imagen. 
El espesor se determina por la diferencia en la distancia entre la interfase vitreoretiniana y 
el borde posterior. (18) 
 
Existen varios formatos de escáner. Una exploración circular de 3.4 mm de diámetro 
centrada en la cabeza del NO para medir el grosor de la CFN peripapilar, se ha convertido 
en el estándar para el estudio del glaucoma y presenta una buena reproductibilidad. 
Ésta exploración empieza en la retina temporal y realiza un barrido de 360° La diferencia 
media de grosor de la CFNR obtenida en 2 visitas separadas se espera que sea inferior a 
11,7 µm, muy próximo a la resolución del aparato (10µm). (18) 
 
Para el análisis del NO, se realizan 6 barridos lineales a intervalos de 30° que pasan por 
el centro del mismo y se interpolan los datos para los espacios intermedios, 
posteriormente un programa los integra y presenta los valores de toda la cabeza del NO. 
Como referencia toma el límite del disco que localiza donde termina la reflexión del 
23 
 
epitelio pigmentario de la retina – coriocapilar. La principal fuente de error es una 
localización errónea de los márgenes. (18) 
 
La hoja de base de datos del estudio de la CFNR muestra una línea negra que es la 
distribución del grosor del ANR y la sitúa en un esquema que representa en verde los 
valores normales del 95% de la población; en amarillo los valores limítrofes y en rojo los 
valores normales, con un análisis de probabilidad de anormalidad calculado en una base 
normativa por edades. (18) 
 
El espesor de la CFNR es la principal aplicación de la OCT en el glaucoma. Existe una 
buena correlación de la imagen obtenida con la función. Se ha demostrado la capacidad 
del análisis del espesor de la CFNR peripapilares con OCT para diferenciar ojos normales 
y glaucomatosos con alteración del campo visual. Por el contrario, la capacidad de la 
tomografía para diferenciar ojos normales de sospechosos es menor. (18,22) 
 
Éste es el estudio de más sensibilidad para el diagnóstico de glaucoma, el mejor valor 
encontrado fue el grosor de la CFN inferior y en ojos con glaucoma moderado, tuvo 
sensibilidad de 67 – 70 % con especificidad de por encima del 90%. Las áreas bajo la 
curva del operador ROC han sido reportadas entre 0.79 a 0.94 dependiendo del 
parámetro estudiado y la población evaluada. (18, 22) 
 
2.2 Técnicas de OCT 
Anteriormente se utilizaba el OCT de dominio de tiempo OCT III para pasar a una nueva 
generación de OCT de dominio de espectro. Actualmente existen tres equipos líderes en 
el mercado internacional: el Spectralis HRA + OCT, el cirrus OCT 4.5 y el RTvue 4.0. El 
principio en cada uno de estos aparatos es similar e involucra escaneos con una luz de 
24 
 
diodo super luminiscente que colecta la información de imágenes tridimensionales de la 
región peripapilar a partir de la cual se obtiene información del grosor de la CFNR. Los 
aparatos varían en tiempo de adquisición de imágenes, resolución y exactitud diagnóstica, 
pero en general el mejor poder de resolución hace que los resultados finales sean muy 
superiores. (18, 20, 21) 
 
El Spectralis OCT usa un diodo de 870 µm y una luz infrarroja con una oftalmoscopia 
confocal para dar imágenes simultáneas de las micro estructuras oculares. Incorpora un 
sistema de monitorización en tiempo real que se ajusta a los movimientos oculares y para 
recentrar las imágenes con el paso del tiempo. Utiliza 1024 puntos de escaneo tipo A en 
un círculo a 3.45 mm alrededor del disco óptico. El examinador manualmente sitúa este 
círculo de examen alrededor del NO. Se realizan 40 000 escaneos A por segundo con una 
resolución axial de 3.9 µm. Las imágenes con una calidad por encima de 15 dB se 
consideran satisfactorias. (1, 18) 
 
El cirrus OCT utiliza un diodo superluminiscente de 840 nm con una adquisición de 2700 
escaneos A con una resolución acial de 5 µm. Para valorar el grosor de CFNR se puede 
utilizar el protocolo de imagen cúbica del NO donde se toma un escaneo tridimensional de 
6 x 6 mm² centrándose en el NO y donde se toma información de un paralelepípedo de 
1024 puntos en el eje z X200 X200 puntos en el eje de x, y a partir de esta información 
tridimensional se introduce automáticamente un escaneo circular de 3.46 mm de diámetro 
alrededor del disco y de ahí se saca la información de la CFN: Una imagen con calidad 
por encima de 6 se considera aceptable y también debe valorarse la ausencia de 
artefactos por movimiento y un buen centrado alrededor del NO. (1, 18) 
 
25 
 
El RTVue usa un diodo superluminiscente de 840 nm y un anillo de 3.45 centrado sobre 
el NO. En el protocolo para No se adquieren 2325 puntos de datos entre los límites 
anterior y posterior de la CFN. El aparato colecta 26 000 escaneos A por segundo con 
una resolución axial de 5 µm. Las imágenes con calificación por encima de 30 son 
consideradas adecuadas. (1, 18) 
 
En una publicación del 2011, se compararon las tres técnicas encontrando una habilidad 
similar para detectar el glaucoma, sin diferencias significativas en su sensibilidad y 
especificidad diagnóstica. (23) 
 
2.3 Interpretación de los resultados 
La OCT permite la exploración de la CFN peripapilar a lo largo de un círculo de 3,4 mm de 
diámetro centrado en la cabeza del NO. La hoja de resultados que se obtiene con Cirrus 
muestra el análisis de la CFNR de ambos ojos. (22) 
 
La OCT proporciona sobretodo medias del espesor de la CFN basadas en el círculo 
horario (12 sectores de 30°) y medias basadas en cuadrantes: superior (46-135°), nasal 
(136-225°), inferior ((226-315°) y temporal (316 – 45|). Estos datos se presentan en 
comparación con valores normalizados. (22) 
Además se presenta un papel expandido de los 360°. Una línea oscura muestra el grosor 
de la CFNR alrededor del disco óptico. Empieza a nivel temporal en posición 0 hasta la 
zona nasal en posición 127 y de nuevo hacia temporal hasta 255. Los 256 cortes de la 
exploración de 360° se comparan con controles normales para la edad. Cuando el grosor 
de la CFNR media se encuentra entre el 5-95% del grosor normal se colorea en verde, 
entre 1-5% se corresponde con el amarillo y cuando es inferior al 1% recibe el color rojo. 
(18,22) 
26 
 
Por último se incluyen dos imágenes para la exploración de cada ojo. La primera es un 
mapa del grosor de la CFNR que nos da una imagen similar a las que se obtienen con la 
HRT. La segunda es una imagen fundoscópica donde se aprecia el centrado de la papila 
en el área a explorar y se superpone la desviación del grosor de la CFNR. (18,22) 
 
Para interpretar los valores obtenidos en el OCT es importante conocer que los resultados 
más sensibles son la media del espesor de CFNR y los valores del sector inferior y los 
sectores horarios más afectados son 6,10 y 11 en ojos derechos y 6,2 y 1 en ojos 
izquierdos. (18,22) 
 
El parámetro “calidad de señal” combina la relación entre la amplitud de señal y la DE del 
ruido con la uniformidad de la seña en la prueba. Se utiliza una escala de 1-10, siendo 1 
una imagen de mala calidad y 10 una excelente calidad. Los manuales recomiendan una 
calidad mínima de 5. Cuanto mayor sea la calidad de la imagen mayor es la medida del 
grosor de CFNR, esto se debe al aumento de reflectividad que detecta el tomógrafo, 
haciendo que las capas se detecten ensanchadas. (24) 
 
Los factores descritos que influyen en la medición de la CFNR son: (25) 
1. El tamaño pupilar: en los pacientes con pupilas inferiores a 3 mm de diámetro, las 
imágenes obtenidas son de peor calidad y con ello la CFNR es más fina. 
2. Sequedad corneal: altera el paso de la luz y su vuelta al interferómetro por lo que 
la calidad de la imagen es peor. 
3. Opacidad del cristalino: cuanto más avanzada sea la catarata mayor interferencia 
provoca, disminuyendo la calidad de imagen y con ella el grosor de la CFNR. 
4. La edad, ya que en algunos estudios se constata un adelgazamiento de la CFNR 
conforme aumenta la edad. (26, 27) 
27 
 
IV. JUSTIFICACIÓN 
 
El glaucoma es un grupo sindromático de enfermedades que representan un grave 
problema de salud pública ya que es la segunda causa de ceguera a nivel mundial y la 
primera causa de ceguera no reversible. 
La muerte de las fibras nerviosas en el glaucoma se considera que es debida al aumento 
de la presión intraocular. En pacientes en los que no es posible controlar la PIO con 
medicamentos hipotensores, es necesario recurrir a la cirugía y existe evidencia que 
demuestra que las cirugías para el glaucoma pueden aumentar el grosor de la capa de 
fibras nerviosas por un corto periodo de tiempo debido a la disminución de la presión 
intraocular, aunque posteriormente regresen a la medida convencional 
Lo anterior se puede demostrar perfectamente a través de la tomografía de coherencia 
óptica, ya que es una prueba no invasiva y que provee de imágenes seccionales de alta 
resolución de la retina y del nervio óptico. 
En la actualidad existe literatura que reporta los cambios posquirúrgicos en la capa de 
fibras nerviosas retinianas posterior a cirugías combinadas o cirugías filtrantes de 
glaucoma pero ninguno realizado en nuestra población así como tampoco se tiene 
información de los cambios posteriores a implante de válvula de Ahmed. 
En el servicio de Oftalmología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional 
Siglo XXI una de las patologías más comunes es el Glaucoma Primario de Ángulo Abierto 
y la cirugía que se realiza en su mayoría en este tipo de pacientes es el Implante de 
Válvula de Ahmed, sin embargo no se tienen reportes acerca de los cambios que se 
producen en la capa de fibras nerviosas retinianas y siendo una patología tan común 
resulta interesante conocer los resultados en nuestra población. 
28 
 
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
El servicio de Oftalmología del Hospital de Especialidadesdel Centro Médico Nacional 
Siglo XXI es un centro de atención de tercer nivel en el que se reciben muchos 
pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y son referidos en su mayoría por 
descontrol de la PIO para que se realice cirugía, la que se realiza con más frecuencia 
en nuestro medio es el implante de válvula de Ahmed. Al llegar al hospital todos los 
pacientes son protocolizados y se realiza OCT pre quirúrgico para conocer el daño a 
nervio óptico y el grosor de la capa de fibras nerviosas, sin embargo, a pesar de la 
gran cantidad de pacientes con los que contamos no existen reportes en nuestro 
medio acerca de los cambios en la capa de fibras nerviosas posterior a realizar la 
cirugía. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
VI. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿La disminución de la presión intraocular posterior al Implante de Válvula de Ahmed en 
pacientes con glaucoma primario ángulo abierto ocasiona un aumento en el grosor de la 
capa de fibras nerviosas retinianas cuantificado en micras y medido por Tomografía de 
coherencia óptica? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
VII. HIPÓTESIS 
 
La capa de fibras nerviosas retinianas en pacientes con glaucoma primario de ángulo 
abierto que se sometieron a implante de válvula de Ahmed cuantificado por tomografía de 
coherencia óptica presentará un aumento en su espesor (medido en micras) posterior a 
la cirugía. 
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
VIII. OBJETIVOS 
 
Objetivo General 
Analizar el grosor en micras de la capa de fibras nerviosas retinianas por medio de OCT 
antes y después del Implante de Válvula de Ahmed en pacientes con glaucoma primario 
de ángulo abierto. 
 
Objetivo específicos 
1. Identificar la edad en la que más frecuentemente se realiza un procedimiento 
quirúrgico en los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto. 
2. Saber cuál es el estado del nervio óptico por medio de la excavación del 
mismo reportada en el expediente previo a realizar la cirugía. 
3. Saber cuál es la presión intraocular previa y posterior al implante de válvula de 
Ahmed en los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto que se 
sometieron al procedimiento. 
4. Conocer el grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas en pacientes con 
glaucoma primario de ángulo abierto previo a realizar una cirugía por medio de 
la tomografía de coherencia óptica ya realizada. 
5. Conocer si existe aumento en el grosor de la capa de fibras nerviosas 
retinianas 1 mes posterior al procedimiento por medio de tomografía de 
coherencia óptica. 
 
 
 
32 
 
IX. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Diseño del Estudio 
Se realizó un estudio de tratamiento, ambispectivo, transversal, observacional y analítico. 
Lugar del Estudio 
Servicio de Oftalmología del Hospital de Especialidades de Centro Médico Nacional SXXI. 
Población del Estudio 
El estudio se llevó a cabo en los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto en 
los que se realizó Implante de válvula de Ahmed de Marzo 2015 – Junio 2015. 
 
Criterios de inclusión 
1. Pacientes derechohabientes del IMSS, adscritos a CMNSXXI “Dr. Bernardo 
Sepúlveda” y que asistían a la consulta de glaucoma. 
2. Pacientes de ambos sexos. 
3. Pacientes de 18 – 99 años. 
4. Pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto en cualquier grado en los que 
se realizó Implante de Válvula de Ahmed. 
5. Sin antecedentes de cirugías oculares previas en el ojo que se incluyó en el 
estudio. 
6. En los que solo se realizó implante de Válvula de Ahmed y no cirugía combinada. 
 
 
33 
 
Criterios de exclusión 
1. Pacientes que estuvieron fuera del rango de tiempo en el periodo posquirúrgico. 
2. Que no desearon participar en el estudio. 
3. Pacientes en los que no fué posible la cuantificación del grosor de la capa de 
fibras nerviosas retinianas debido a opacidad de medios u otra alteración. 
 
Criterios de eliminación 
1. Pacientes que no acudieron a la revisión posquirúrgica. 
2. Que no se pudo realizar la OCT posquirúrgica. 
 
Variables 
VARIABLE 
DEFINICIÓN 
CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
TIPO DE 
VARIABLE 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
UNIDAD DE 
MEDICIÓN 
EDAD 
Tiempo que ha 
vivido una 
persona desde 
su nacimiento. 
Años 
cumplidos 
 
Independiente Cuantitativa 18-99 años 
SEXO 
Condición que 
diferencia al 
hombre de la 
mujer. 
De acuerdo al 
paciente. 
 
Independiente Cualitativa Masculino o femenino 
OJO 
División 
anatómica 
derecho o 
izquierdo. 
Ojo operado. 
 
Independiente Cualitativa 
Derecho o 
izquierdo 
 
EXCAVACI
ÓN DE NO 
Hueco central 
del NO sin 
fibras nerviosas 
de tamaño 
variable. 
De acuerdo al 
paciente. 
 
 
Independiente Cuantitativa 30-100% 
PERIODO 
POSQX 
Tiempo 
transcurrido entre 
el implante de 
Válvula de 
Ahmed y la toma 
de OCT pos-qx 
Meses 
transcurridos 
 
 
Independiente 
 Cuantitativa 1 - 3 meses 
PIO PREQX Presión De acuerdo al Cuantitativa 0-60 mmHg 
34 
 
intraocular antes 
de realizar el 
Implante de 
Válvula de 
Ahmed 
expediente 
Independiente 
 
PIO POSQX 
Presión 
intraocular 
después de 
realizar el 
Implante de 
Válvula de 
Ahmed 
De acuerdo al 
expediente 
 
 
 
Dependiente Cuantitativa 0-60 mmHg 
GROSOR 
DE CFNR 
PREQX 
Medida de 
espesor de la 
capa de la retina 
que contiene los 
axones de las 
células 
ganglionares 
antes de la 
cirugía. 
 
Hallazgos en 
OCT 
 
 
 
 
Independiente Cuantitativa Micras 
GROSOR 
DE CFNR 
POSQX 
Medida de 
espesor de la 
capa de la retina 
que contiene los 
axones de las 
células 
ganglionares 
después de la 
cirugía. 
 
 
 
 
Hallazgos en 
OCT 
 
 
 
 
Dependiente 
 
 
 
 
Cuantitativa 
 
 
 
 
Micras 
 
Descripción general del estudio 
1. Previa autorización del protocolo por el comité local de Investigación se invitó a los 
pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, de forma verbal a participar 
en el estudio. 
2. Se realizó el Implante de Válvula de Ahmed por médico de base de glaucoma. 
3. Se revisaron los expedientes de los pacientes seleccionados y se registraran los 
datos como edad, género, ojo, PIO pre quirúrgica y posquirúrgica y tamaño de la 
excavación del nervio óptico. 
4. Se revisó la OCT previa a la cirugía y se registró el espesor en micras de la capa 
de fibras nerviosas. 
35 
 
5. Se tomó nueva OCT de 1-3 meses posterior al Implante de Válvula de Ahmed por 
médico Residente. 
6. Se registró el nuevo grosor en micras de la capa de fibras nerviosas retinianas. 
7. Se documentaron los resultados y se realizó el análisis pertinente junto con el 
Médico de base de Glaucoma. 
 
Aspectos estadísticos 
1. TAMAÑO DE MUESTRA: Por conveniencia de casos consecutivos de Marzo 
2015 – Junio 2015. Se realizará un estudio piloto ya que no se encuentra en la 
literatura estudios que comparen grosor de capa de fibras nerviosas retinianas 
antes y después de Implante de válvula de Ahmed. 
 
2. ANÁLSIS ESTADISTICO 
 DESCRIPTIVO: Para las variables cuantitativas continuas se utilizaron 
promedios como medidas de tendencia central y desviación estándar 
como medidas de dispersión. Para las variables cualitativas se utilizó 
porcentaje y frecuencias simples. 
 
 INFERENCIAL: Se realizó un análisis estadístico comparando el grosor 
medio de CFNR de cada grupo prequirúrgico y postquirúrgico. Un valor 
de P menor de 0.05 fue considerado como significativo. 
 
 
 
 
36 
 
Recursos para la investigación 
1. RECURSOS HUMANOS 
 Un oftalmólogo subespecialista en glaucoma: Dra. Rosalia Gudiño 
 
 Un residente de tercer año de Oftalmología de Centro Médico Nacional Siglo XXI: 
Dra. Silvia Estefanía Romo Gómez 
 
2. RECURSOS MATERIALES 
 Hojas de papel bond, expedientes clínicos, un escritorio, una computadora, 
una impresora, equipo de oficina y un aparato Cirrus HD-OCT Spectral domain 
technology marca Zeiss. 
 
Financiamiento 
Este proyecto será autofinanciado con losrecursos propios de la Unidad, para la atención 
del paciente. 
 
 
 
 
 
 
37 
 
IX. ASPECTOS ÉTICOS 
 
Riesgo de la Investigación: 
De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la 
Salud, en el artículo 17°, este estudio de investigación puede considerarse sin riesgo ya 
que es un estudio que se realiza de forma rutinaria en los pacientes con glaucoma 
además de que es un estudio de no contacto. No requiere de consentimiento informado 
por escrito. 
 
Beneficios del estudio para los participantes y la sociedad: 
Sin beneficio directo a los pacientes. 
 
Riesgos del estudio para los participantes: 
No presenta riesgo a los participantes ya que es un estudio de rutina que se realiza en los 
pacientes con glaucoma además de que el estudio de OCT es de no contacto. 
 
Balance riesgo-beneficio: 
El balance es positivo hacia el beneficio por el hecho de contribuir a generar nuevo 
conocimiento. 
 
Forma de selección de los participantes: 
Se invitará de forma verbal a participar a todos los pacientes con GPAA en los que se 
realice Implante de Válvula de Ahmed para disminuir la PIO en la división de oftalmología 
del CMN SXXI de Marzo – Junio 2015. 
 
38 
 
X. RESULTADOS 
Inicialmente se incluyeron en el estudio 16 pacientes con diagnóstico de Glaucoma 
Primario de Ángulo abierto los cuáles se someterían a Implante de Válvula de Ahmed, 2 
de ellos se excluyeron debido a que no fue posible realizar la OCT posquirúrgica y 1 no 
contaba con OCT prequirúrgico, quedando finalmente 13 pacientes, 8 hombres (61%) y 5 
mujeres (39%) (Gráfica1), con edades de 49 – 75 años (Gráfica 2), edad media de 68.53 
años. Se estudiaron 9 ojos izquierdos (69.23%) y 4 ojos derechos (30.76%) (Gráfica 3). 
 
Gráfica 1. Distribución de pacientes de acuerdo a su género 
 
Gráfica 2. Distribución de pacientes de acuerdo a su edad 
8 
5 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Masculino Femenino
1 1 
2 
9 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
41-50 51-60 61-70 71-80
39 
 
 
Gráfica 3. Distribución de pacientes de acuerdo al ojo afectado. 
 
La excavación del nervio óptico que se reportó en el expediente fue desde 60-99% con 
una media de 81.2%. 5 pacientes (38.46%) presentaban una excavación de 80-90% y 
otros 5 (38.46%) tenían una excavación de 90-99%, 2 casos (15.38%) tenían excavación 
de 70-79% y solo 1 paciente (7.69) tenía una excavación menor a 70% (Gráfica 4). 
 
Gráfica 4: Distribución de pacientes por daño a nervio óptico. 
4 
9 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Derecho Izquierdo
1 
2 
5 5 
0
1
2
3
4
5
6
60-69% 70-79% 80-89% 90-99%
40 
 
La PIO previa al procedimiento quirúrgico fue desde 14 – 40mm Hg con una media de 
21.3mm Hg. 8 casos (61.53%) presentaron una PIO prequirúrgica de16-20 mmHg 
(Gráfica 5). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica 5. Distribución de pacientes según la PIO que presentaron antes de realizar la cirugía. 
 
La PIO posquirúrgica registrada fue desde 8 – 14mmHg con una media de 11.38mm Hg. 
La mayoría de los pacientes, 7 casos (53.45%), tuvo una PIO posquirúrgica entre 11-12 
mmHg (Gráfica 6). 
 
Gráfica 6. Distribución de los pacientes según la PIO que presentaron posterior al Implante de Válvula de 
Ahmed. 
1 
3 
7 
2 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
7-8 mmHg 9-10mmHg 11-12 mmHg 13-14 mmHg
1 
8 
2 
1 
0 
1 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11-15mmHg 16-20
mmHg
21-25
mmHg
26-30
mmHg
31-35
mmHg
36-40
mmHg
41 
 
Se clasifico a los pacientes en 3 grupos, en el grupo 1 se incluyeron 6 pacientes a los que 
se les tomó la OCT posquirúrgica 1 mes después, el grupo 2 con 4 pacientes se les tomó 
2 meses después y en el grupo 3 con 3 pacientes, se les tomó 3 meses posteriores 
(Gráfica 7). 
 
 
 
 
 
 
Gráfica 7. Distribución de los pacientes por grupos según el periodo de tiempo en el que se tomó la OCT 
posquirúrgica. 
 
En el grupo1, con 6 pacientes, es decir 46.15% de la población total, se encontró un 
grosor de la CFNR pre quirúrgico de 71-120 µm con una media de 92.82 µm (Gráfica 8). 
 
Gráfica 8. Distribución de pacientes según el grosor medio de la capa de fibras nerviosas previo al Implante 
de Válvula de Ahmed en el grupo 1. 
0 
1 
2 
1 1 1 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
61-70 µm 71-80 µm 81-90 µm 91-100 µm 101-110 µm 111-120 µm
6 
4 
3 
0
1
2
3
4
5
6
7
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
42 
 
En el grupo 2 se incluyeron 4 pacientes (30.76%), y en el OCT prequirúrgico se 
encontraron grosores de CFNR de 71-120 µm con una media de 86.38 µm (Gráfica 9). 
 
Gráfica 9. Distribución de pacientes según el grosor medio de la capa de fibras nerviosas previo al Implante 
de Válvula de Ahmed en el grupo 2. 
 
En el grupo 3 se involucraron 3 pacientes (23.07%), y presentaron grosores de CFNR de 
61-110 µm, con una media de 74.77 µm (Gráfica 10). 
 
Gráfica 10. Distribución de pacientes según el grosor medio de la capa de fibras nerviosas previo al Implante 
de Válvula de Ahmed en el grupo 3. 
0 
2 
1 
0 0 
1 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
61-70 µm 71-80 µm 81-90 µm 91-100 µm 101-110 µm 111-120 µm
2 
0 0 0 
1 
0 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
61-70 µm 71-80 µm 81-90 µm 91-100 µm 101-110 µm 111-120 µm
43 
 
En el grupo 1, en el episodio posquirúrgico se encontraron grosores de CFNR de 71-110 
µm, con una media de 66.70 µm (Gráfica 11). 
 
Gráfica 11. Grosor medio de la capa de fibras nerviosas posterior al Implante de Válvula de Ahmed en el 
grupo en el que se tomó 1 mes después. 
 
En el grupo 2 se encontró una media de 77.98 µm de grosor de la CFNR con valores que 
oscilaron de 61-100 µm (Gráfica 12). 
 
Gráfica 12. Grosor medio de la capa de fibras nerviosas posterior al Implante de Válvula de Ahmed en el 
grupo en el que se tomó 2 meses después. 
0 0 
1 
0 
1 
4 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
41-60 µm 61-70 µm 71-80 µm 81-90 µm 91-100 µm 101-110 µm
0 
1 
2 
0 
1 
0 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
41-60 µm 61-70 µm 71-80 µm 81-90 µm 91-100 µm 101-110 µm
44 
 
En el grupo 3, con control posquirúrgico a los 3 meses del Implante de Válvula de Ahmed. 
Se encontró una media de 67.79 µm, con valores de 41-90 µm (Gráfica 13). 
 
Gráfica 13. Grosor medio de la capa de fibras nerviosas posterior al Implante de Válvula de Ahmed en el 
grupo en el que se tomó 3 meses después. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
0 0 
1 
0 0 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
41-60 µm 61-70 µm 71-80 µm 81-90 µm 91-100 µm 101-110 µm
45 
 
XI. ANÁLISIS 
A continuación se muestra una tabla en la que se compara el grosor preqx y posqx en 
el grupo 1, en el cual se tomó OCT 1 mes posterior. 
 GROSOR PREQX 
GROSOR 
POSQX 
 88 96 
Total 
N 1 1 
Mediana 88,00 96,00 
Suma 88 96 
Mínimo 88 96 
Máximo 88 96 
Desv. típ. . . 
 72 80 
Total 
N 1 1 
Mediana 72,00 80,00 
Suma 72 80 
Mínimo 72 80 
Máximo 72 80 
Desv. típ. . . 
 75 88 
Total 
N 1 1 
Mediana 75,00 88,00 
Suma 75 88 
Mínimo 75 88 
Máximo 75 88 
Desv. típ. . . 
 110 123 
Total 
N 1 1 
Mediana 110,00 123,00 
Suma 110 123 
Mínimo 110 123 
Máximo 110 123 
Desv. típ. . . 
 83 106 
Total 
N 1 1 
Mediana 83,00 106,00 
Suma 83 106 
Mínimo 83 106 
Máximo 83 106 
Desv. típ. . . 
 97 110 
Total N 1 1 
46 
 
Mediana 97,00 110,00 
Suma 97 110 
Mínimo 97 110 
Máximo 97 110 
Desv. típ. . . 
N 6 6 
Suma 525 603 
Mínimo 72 80 
Máximo 110 123 
Desv. típ. 14,237 15,643 
 111 102 
Tabla 1: Grosor medio antes y después de cirugía, en el grupo 1. 
 
Enseguida se muestra en la tabla la comparación del grosor medio de CFNR pre y 
pos quirúrgico en el grupo 2, en el cual la OCT se tomó 2 meses posteriores a la 
cirugía (Tabla 2). 
 
Total 
N 1 1 
Mediana 111,00 102,00 
Suma 111 102 
Mínimo 111 102 
Máximo 111 102 
Desv. típ. . . 
 60 59 
Total 
N 1 1 
Mediana 60,00 59,00 
Suma 60 59 
Mínimo 60 59 
Máximo 60 59 
Desv. típ. . . 
 114 110 
Total 
N 1 1 
Mediana 114,00 110,00 
Suma 114 110 
Mínimo 114 110 
Máximo 114 110 
Desv. típ. . . 
47 
 
 76 70 
TotalN 1 1 
Mediana 76,00 70,00 
Suma 76 70 
Mínimo 76 70 
Máximo 76 70 
Desv. típ. . . 
N 4 4 
Mediana 93,50 86,00 
Suma 361 341 
Mínimo 60 59 
Máximo 114 110 
Desv. típ. 26,538 24,595 
 104 82 
Total 
N 1 1 
Mediana 104,00 82,00 
Suma 104 82 
Tabla 2: Grosor de CFNR preqx y 2 meses después de cirugía. 
 
A continuación se observan los pacientes del grupo 3, en el cual la OCT posquirúrgica se 
realizó 2 meses después (Tabla 3). 
 grosor 
preqx 
grosor 
posqx 
 Total Mínimo 104 82 
Máximo 104 82 
Desv. típ. . . 
 
 88 80 
Total 
N 1 1 
Mediana 88,00 80,00 
Suma 88 80 
Mínimo 88 80 
Máximo 88 80 
Desv. típ. . . 
 
 67 60 
Total 
N 1 1 
Mediana 67,00 60,00 
Suma 67 60 
Mínimo 67 60 
48 
 
Máximo 67 60 
Desv. típ. . . 
Total 
N 3 3 
Mediana 88,00 80,00 
Suma 259 222 
Mínimo 67 60 
Máximo 104 82 
Desv. típ. 18,556 12,166 
Total 
N 13 13 
Mediana 88,00 88,00 
Suma 1145 1166 
Mínimo 60 59 
Máximo 114 123 
Desv. típ. 17,900 20,110 
 Tabla 2: Grosor de CFNr preqx y 3 meses después de cirugía. 
 
La siguientes tablas comparan el grosor medio del grupo 1, 2 y 3 pre y 
posquirurgico (Tabla 4,5 y 6). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 4: Grosor medio pre y posqx en el grupo 1. 
49 
 
 
Tabla 5: Grosor medio pre y posqx en el grupo 2. 
 
 
 
Tabla 6: Grosor medio pre y posqx en el grupo 3. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 
 
XII. DISCUSIÓN 
En este estudio se ha analizado la capa de fibras nerviosas tras un mínimo de 1 mes tras 
la intervención. Con este intervalo se pretende eliminar el posible efecto sobre las 
mediciones de la inflamación posoperatoria. 
En el primer grupo en el cual se realizó la nueva medición del grosor de CFNR 1 mes 
posterior a la cirugía encontramos una media de 88 micras en el episodio prequirúrgico y 
96 micras en el posquirúrgico, en el grupo 2 se encontró una media de 87 micras de 
grosor prequirúrgico y 83 micras en el posquirúrgico y finalmente en el grupo 3 se tuvo 
una media de grosor de CFNR prequirúrgico de 86 micras y 74 micras en el 
posquirúrgico. 
Debido a lo anterior pudiéramos pensar de primera intención que el grosor de CFNR 1 
mes posterior se vio aumentado tal cual como lo menciona Aydin et. al.15 y en el resto de 
los grupos se ha visto disminuida, sin embargo las diferencias de grosor pre y 
posquirúrgicos son aproximadamente de 10 micras y debemos recordar que la diferencia 
media de grosor de la CFNR obtenida en 2 visitas separadas se espera que sea inferior a 
11,7 µm, muy próximo a la resolución del aparato (10µm) (18), por lo que no se considera 
significativo. 
Sin embargo no podemos llegar a la conclusión de que no existen cambios en la CFNR 
generados como resultado de la cirugía, ya que aparte de que no se considera 
significativo se han encontrado una gran variabilidad en los datos, lo que pudo haber 
alterado el resultado y nos haría pensar en la necesidad de un estudio con un número 
mucho mayor de pacientes. 
El aumento de grosor de CFNR en el grupo1, entonces podría también atribuirse al 
proceso inflamatorio del periodo posquirúrgico, y el descenso en el grupo 2 y 3 también 
51 
 
puede atribuirse a que son pacientes normalmente con daño severo en los cuáles se 
observan complicaciones trans y posquirúrgicas de forma más frecuente, lo que pudiera 
provocar una disminución de las fibras. 
De igual manera, existe una variable que no fue considerada y que puede favorecer a 
que los resultados fueran más significativos, la calidad de la señal de la OCT, la cual 
según los manuales, se necesita una calidad mínima de 5. Cuanto mayor sea la calidad 
de la imagen mayor es la medida del grosor de CFNR24. 
Por último es importante mencionar que en este estudio se han incluido únicamente las 
mediciones anatómicas y a pesar de que estas son más tempranas que los cambios 
funcionales que se presentan en el glaucoma, sería interesante realizar un estudio en que 
se compare el efecto de la cirugía combinada tanto a nivel anatómico como funcional, 
incluyendo la realización de campimetrías previas y posteriores a la intervención. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
52 
 
XIII. CONCLUSIONES 
 
En el presente estudio no se han observado cambios significativos en el grosor de la capa 
de fibras nerviosas retinianas mediante tomografía de coherencia óptica antes y después 
de la realización de una cirugía para disminuir la presión intraocular (Implante de Válvula 
de Ahmed). 
Los cambios observados en el grupo 1, pudieran ser parte del proceso inflamatorio 
posquirúrgico. 
Una de las limitantes del estudio es la pequeña cantidad de pacientes incluidos, esto 
debido a que se limitaron los criterios de inclusión a pacientes que tuvieran un solo tipo de 
glaucoma y en los cuales se realizó un solo tipo de cirugía. 
Es de suma importancia también considerar la calidad de señal del estudio como una 
variable a estudiar para evitar sesgos. 
Por lo tanto no se demostró la utilidad de la tomografía de coherencia óptica en la 
monitorización del éxito o fracaso del Implante de Válvula de Ahmed en pacientes con 
glaucoma primario de ángulo abierto con PIO en descontrol. 
 
 
 
 
 
53 
 
XIV. ANEXOS 
 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
Número de Expediente: ______________ 
Edad: ___________________________ 
Sexo: ________________________________ 
Ojo Operado: ____________________ 
Excavación de NO pre-qx:________________ 
PIO prequirúrgica__________________ 
PIO posquirúrgica______________________ 
Fecha de cirugía:__________________ 
Fecha de OCT pos-qx:____________________ 
 
Grosor medio de CFNR 
Pre-qx Pos-qx 
____________________________ ____________________________ 
 
 
 
54 
 
 
ABREVIATURAS: 
CFNR: Capa de fibras nerviosas retinianas 
EPR: Epitelio Pigmentario de la Retina 
GPAA: Glaucoma Primario de Ángulo Abierto 
NO: Nervio Óptico 
OCT: Tomografía de coherencia óptica 
PIO: Presión Intraocular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
55 
 
XV. BIBLIOGRAFIA 
 
1. Gil Felix, Sarmina Sandra “Libro Mexicano de Glaucoma” Ed. Colegio Mexicano de 
Glaucoma, ed. 1°, México, DF, 2013 págs. 397. 
2. Organización mundial de la Salud “Ceguera y discapacidad visual”, Nota 
descriptiva N° 282, Agosto de 2014, consultado en www.who.int 
3. American Academy of Ophtalmology Glaucoma Panel Preferred Practice Pattern 
“Guidelines Primary Open – Angle Glaucoma” San Francisco, CA: American 
Academy of Ophtalmology, 2010, Available at: www. Aao.org/ppp. 
4. Castañeda Díez, Rafael “Concepto de sospecha de glaucoma de ángulo abierto: 
definición, diagnóstico y tratamiento.” Revista Mexicana de Oftalmología, 2014; 88 
(4); 153-160. 
5. Oddone F, Centofanti M. “Anatomía normal de la cabeza del nervio óptico y de la 
capa de fibras nerviosas retinianas” Ed. Dogma, Nov 2005. 
6. Harweth RS, Wheat JL, Rangaswamy NV “Age related losses of retinal ganglion 
cells and axons” Inves Ophtal Vis Sci 2008; 49: 4437-4443. 
7. Mozaffarieh M. Grieshaber MC, Flammer J. “Oxygen and blood flow: players in the 
pathogenesis of glaucoma”, Molecular visión 2008; 14: 224-233. 
8. Robert N Weinreb, Peng Tee Khaw “Primary open angle glaucoma” The Lancet 
2004; 363: 1711-1720. 
9. Artes PH, Chaucan BC “Longitudinal changes in the visual field and optic disc in 
glaucoma” Prog Retinal Res 2005; 24: 333-354 
10. Tezel G, K Trinkaus, MB Wax “Alterations in the morphology of lamina cribosa 
pores in glaucomatous eyes” Br J. Ophthalmology 2004; 88: 251-256 
11. Leung Christopher K.S. et.al. “Impact of Age-related Change of Retinal Nerve Fiber 
Layer and Macular Thicknesses on Evaluation of Glaucoma Progression” I. Ophtha 
56 
 
12. Tezel G, Dorr D, Kolker AE et. al. “Concordance of parapapillary chorioretinl 
atrophy in ocular hypertensionwith visual defects that accompany glaucoma 
develpment” Ophthalmology 2000; 107: 1194-1199. 
13. Budde WM, Jonas B “Enlargement of parapapillary atrophy in follow up of chronic 
open-angle glaucoma” AM J Ophthalmolol 2004; 137: 646-654. 
14. Kono Y, Sugiyama K, Ishida K, et. al. “Characteristics of visual field progression in 
patients with normal-tensión glaucoma with optic disk hemorrhages” AM J 
Ophthalmol 2003; 135: 499-503. 
15. Aydin A, Wollstein G, Price LL, et. al. “Optical Coherence Tomography 
assessment of retinal nerve fiber layer thickness changes after glaucoma surgery” 
Ophthalmology 2003; 8: 1506-1511. 
16. N. Kara, et. al. “changes in choroidal thickness, axial lenght, and ocular perfusión 
pressure accompanying succesful glaucoma filtration surgery” Eye 2013; 77: 940-
945. 
17. N. Raghu, et. al. “Effect of trabeculectomy on RFNL Thickness and optic disc 
parameters using optical coherence tomography” Eye 2012; 26: 1131-1137. 
18. Flórez Faillace Silvia Carolina, et. al. “Tomografía Óptica Coherente de Retina” 
Revista SCO 2004; 37: 97-102. 
19. Wolfgang, Drexler “Ultrahigh-resolution optical coherence tomography” Journal of 
Biomedical Optics, 2004; 9: 47-74. 
20. P. Brusini, et. al. “Stratus OCT imaging in early glaucomatous and in ocular 
hypertensive patients with and without frequency-doubling technology 
abnormalities” Eye 2008; 22: 406-413. 
21. Martínez de la Casa JM, et. al. “Rentabilidad diagnóstica de los sistemas de 
análisis de progresión del tomógrafo retiniano de Heidelberg” Boletín de la 
Sociedad de Oftalmología 2006, N° 46. 
57 
 
22. Mansouri K, et. al. “Assesment of rates of structural change in glaucoma using 
imaging imagin technologies” Eye 2011; 25: 269-277. 
23. Leite MT, et. al. “comparison of the diagnostic accuracies of the Spectralis, Cirrus 
and RTVue optical coherence tomography devices in glaucoma” Ophthalmology 
2001; 118: 1334-1339. 
24. Heung CL, Leung CK, Lin DS, et. al. “Relationship between retinal nerve fiber layer 
measurement and signal strenght in optical coherence tomography” 
Ophthalmology 2008; 115 (8): 1347-1351. 
25. El-Ashry M, Appaswamy S, et.al. “The effect of phacoemulsification cataract 
surgery on the measurement of retinal nerve fiber layer thickness using optical 
coherence tomography” Current Eye Research 2006; 31: 409-413. 
26. Kanamomri A, et. al. “Wvaluation of the effect og aging on retinal nerve fiber layer 
thickness measured by optical coherence tomography” Ophthalmologica 2003; 
217: 273-278. 
27. Alamouti B, Frunk J. “Retinal thickness decreases with age: an OCT study” Br J 
Ophthalmol 2003; 87: 899-901. 
 
 
	Portada
	I. Índice
	II. Resumen
	III. Requisito Universitario
	IV. Revisión Bibliográfica
	V. Justificación
	VI. Planteamiento del Problema
	VII. Pregunta de Investigación
	VIII. Hipótesis
	IX. Objetivos
	X. Pacientes, Material y Métodos
	XI. Aspectos Éticos
	XII. Resultados
	XIII. Análisis
	XIV. Discusión
	XV. Conclusiones
	XVI. Anexos
	XVII. Bibliografía