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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE HOSPITAL DE PEDIATRÍA CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE “ASOCIACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO CON EL CONSUMO DE COCAÍNA Y METANFETAMINA EN ADOLESCENTES” PROTOCOLO DE TESIS PROFESIONAL QUE PARA OBTENER EL GRADO DE SUBESPECIALIDAD EN PSIQUIATRÍA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA PRESENTA DR. CÉSAR ALBERTO PRIETO GARZA TUTOR DR. JOSÉ IGNACIO RENDÓN MANJARREZ PSIQUIATRA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA ASESOR METODOLÓGICO DR. JUAN CARLOS BARRERA DE LEÓN PEDIATRA DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS Margarita Texto escrito a máquina Guadalajara Jalisco, Febrero de 2019 Margarita Texto escrito a máquina UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. ÍNDICE PÁGINA I. MARCO TEÓRICO Introducción 9 Justificación 26 Planteamiento del problema 28 Hipótesis 29 Objetivos 29 II. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño 30 Universo de trabajo 30 Criterios de inclusión 31 Criterios de exclusión 32 Criterios de eliminación 32 Operacionalización de las variables 33 Instrumentos de Medición 34 Tamaño de la muestra 37 Análisis estadístico 38 Desarrollo del estudio 39 Consideraciones éticas 40 III. ORGANIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Programa de trabajo 42 Recursos humanos 43 Recursos materiales 43 Financiamiento 44 2 Resultados 45 Discusión 54 Conclusiones 56 Referencias bibliográficas 57 IV. ANEXOS Anexo 1. Carta de Consentimiento Bajo Información 59 Anexo 2. Evaluación Cognitiva de Montreal 62 Anexo 3. Cuestionario de Salud del Paciente 63 Anexo 4. Escala Autoaplicable CEPO 64 Anexo 5. Hoja de Recolección de Datos 66 ABREVIATURAS UMAE.- Unidad Médica de Alta Especialidad CMNO.- Centro Médico Nacional de Occidente TDAH.- Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad MoCa.- Evaluación Cognitiva de Montreal PHQ-9.-Cuestionario de Salud del Paciente 3 RESUMEN TÍTULO Asociación del Deterioro Cognitivo con el consumo de Cocaína y Metanfetamina en Adolescentes. ANTECEDENTES La cocaína es un alcaloide derivado del arbusto Erythroxylon coca, autóctono de Sudamérica; los habitantes de la zona mastican las hojas del arbusto por sus efectos estimulantes. La metanfetamina (también llamada meth, crystal, chalk, ice) es una droga estimulante extremadamente adictiva que es químicamente similar a la anfetamina. Toma la forma de un polvo blanco, inholoro y cristalino, con sabor amargo. En 2002 y 2003, 5,9 millones (2,5%) de individuos de edad igual o superior a 12 años consumieron cocaína durante el año anterior y más de 2,1 millones (0,9%) de individuos lo hicieron durante el mes precedente. Anormalidades morfológicas, fisiológicas y neuroquímicas en los consumidores crónicos de drogas estimulantes han sido demostradas mediante el uso de la tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM), así como la tomografía por emisión de fotón único (SPECT). Varios grados de atrofia cerebral y lesiones cerebrales particularmente en la corteza frontal y ganglios basales, fueron encontrados en consumidores de cocaína y metanfetamina. Varios investigadores también notaron deficiencias en parche en la perfusión cerebral en el área frontal, peri-ventricular y temporo-parietal en consumidores de múltiples drogas. JUSTIFICACIÓN De acuerdo a la Encuesta Nacional de Adiciones del 2008, la mariguana y la cocaína son las sustancias preferidas por la población. El consumo de la primera aumentó de 3.5 a 4.2%; el aumento en el consumo de la segunda fue mayor: pasó de 1.2% en 2002 a 2.4% en 2008, es decir, que se duplicó entre ambas mediciones. La adicción a estimulantes como la cocaína y metanfetamina es un trastorno psiquiátrico crónico difícil de tratar caracterizado por tasas muy altas de recaída que pueden ocurrir posterior a muchos meses de seguimiento o incluso años de abstinencia. Años de observación de adictos a drogas han mostrado que la dependencia química, incluyendo la dependencia a estimulantes, está asociada con una variedad de trastornos psiquiátricos y neurológicos coexistentes. Hasta este momento no existen publicaciones de estudios similares realizados en población mexicana. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál es la asociación del Deterioro Cognitivo con el consumo de Cocaína y Metanfetamina en adolescentes? OBJETIVO GENERAL 4 Determinar la asociación del Deterioro Cognitivo con el consumo de Cocaína y Metanfetamina en adolescentes. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir las características clínicas y sociodemográficas de pacientes con consumo de Cocaína y Metanfetamina que acudan a la consulta externa de Paidopsiquiatría de la UMAE Pediatría del CMNO. Documentar la presencia de TDAH y Trastorno Depresivo en adolescentes con y sin deterioro cognitivo que consuman Cocaína y Metanfetamina, así como en el grupo no consumidor. HIPÓTESIS Existe una asociación del Deterioro Cognitivo con el consumo de Cocaína y Metanfetamina en adolescentes. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño del Estudio Transversal Analítico. Universo de Trabajo Pacientes con diagnóstico de Dependencia a Cocaína y Metanfetamina que acuden a la consulta externa de Paidopsiquiatría de la UMAE Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente. Criterios de Inclusión Dependencia a Cocaína y Metanfatamina ya sea de primera vez o subsecuente, que acuden a atención a la consulta externa del servicio de Paidopsiquiatría de la UMAE Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente. Aceptación para participar en el estudio. Firmar consentimiento bajo información. Contestar los instrumentos de evaluación: Evaluación Cognitiva de Montreal, Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9), Escala Auto Aplicable CEPO para Adolescentes y hoja de datos sociodemográficos. Asentimiento del estudio. Criteriosde Exclusión Padecer alguna psicopatología diferente de las analizadas en el presente estudio. Incapacidad de responder cuestionarios debido a patología de base. No asentimiento del estudio. Tipo de Muestreo No Probabilístico Consecutivo. Tamaño de Muestra Se calculó un tamaño de muestra utilizando la fórmula para dos medias considerando el valor de Coeficiente Intelectual (IQ) de pacientes con dependencia a cocaína comparado con controles sin el consumo. Los datos 5 fueron tomados del artículo de Vonmoos et al., el cual refiere un IQ en controles de 104.4±9.7 comparado con 99.7±9.1 con un valor K de 3.8 que corresponde a un poder del 50% y una significancia del 0.05 dando una N=30 por cada grupo. Variables Independiente: Consumo de Cocaína y Metanfetamina. Dependiente: Deterioro Cognitivo. Análisis Estadístico Para la estadística descriptiva: Se realizaron frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se realizaron mediana y rangos ya que la distribución de la muestra no fue simétrica. Para el análisis inferencial: Para la comparación de las variables cuantitativas se compararon medianas a través de la U de Mann Whitney. Las variables cualitativas se compararán a través de la prueba exacta de Fisher. La asociación entre el Deterioro Cognitivo y el consumo de Cocaína y Metanfetamina se obtuvo a través de Odds Ratio (OR) como estimador de riesgo con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Se consideró un valor de P ≤ 0.05 como significativo. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 23.0. Consideraciones Éticas De acuerdo con el reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación y apegada a los artículos 3, 4, 13, 14 fracciones I, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, así como 15, 16, 20 y 21; se trata de un estudio de categoría I, lo cual significa que se trata de una investigación con riesgo mínimo en la que no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participaron en el estudio, ya que se aplicaron cuestionarios a individuos en los que no se manipuló la conducta del sujeto. Se contemplaron los principios de la investigación en seres humanos establecidos en las directivas de la Buena Práctica Clínica de la Conferencia Internacional de Armonización. Para conservar la confidencialidad y privacidad de los datos obtenidos de los pacientes, se llevó una hoja de relación entre nombre del paciente y un número de folio, a la cual solo tiene acceso el médico encargado de la investigación, de manera tal que si alguien por el motivo que fuese llegase a ver las pruebas no tendrá manera de saber de qué persona se trata. Los resultados del presente estudio están resguardados en una gaveta bajo llave, a la cual solo tiene acceso el médico encargado de la investigación, conservando los mismos durante cinco años posteriores a la fecha de realización, una vez culminado el plazo los datos serán destruidos con una trituradora de papel. Cabe mencionar que la hoja de relación de nombre del paciente y número de folio está guardada en una gaveta diferente, para una mayor protección de la confidencialidad y privacidad de los datos. El estudio consideró además la firma de un consentimiento informado por parte del padre o tutor, y simultáneamente el asentimiento del paciente. 6 Tiene validez científica y social ya que las adicciones están tipificadas como un problema de salud pública que tiene altos costos para la economía de la república de forma que repercute en ausentismo escolar o laboral de la persona e incluso traspasando el problema a otros miembros de la familia. Los adolescentes son una población en riesgo debido a la búsqueda de novedad e impulsividad que caracterizan a esta etapa del desarrollo y al mismo tiempo una población con gran posibilidad de cambio debido a la etapa del neurodesarrollo en la que se encuentran. De acuerdo a los resultados obtenidos se puede solicitar un cambio en políticas públicas para expandir la red de atención a los adolescentes con este padecimiento. El protocolo fue sometido a revisión y aceptado por el Comité Local de Investigación en Salud y el Comité Local de Ética en Investigación 1302 de la UMAE Hospital de Pediatría del CMNO, cuenta con el número de registro R-2019-1302-002. Desarrollo del Estudio Se trabajó en el área de consulta externa del servicio de Paidopsiquiatría del Centro Médico Nacional de Occidente. El horario de trabajo de recolección se realizó a partir de las 8 horas de manera intermitente hasta las 13 horas, correspondiente con el horario de trabajo del turno matutino. Durante el turno se revisaron los expedientes electrónicos de los pacientes que estaban citados ese día a consulta en el consultorio tres (este procedimiento se realizó de lunes a viernes durante los meses de Diciembre, Enero y Febrero de 2018 y 2019). Se revisaron las notas previas del Expediente Clínico Electrónico en busca de antecedentes de consumo de Cocaína y Metanfetamina. En los casos que se encontró un antecedente positivo, se recabó el nombre del paciente así como la hora de su consulta, una vez que llegaron a su cita y antes de entrar a consulta o posterior a la misma se les informó sobre el estudio tanto al paciente como al familiar acompañante en ese momento y se les invitó a contestar las evaluaciones correspondientes explicando previamente la confidencialidad de sus datos. Para el caso del grupo de no consumo se revisó que cumplieran con el criterio de la edad únicamente. Una vez obtenido el asentimiento y firmado el consentimiento se les proporcionó un bolígrafo para el llenado de las evaluaciones las cuales se contestaron en el área de espera de la consulta de externa del servicio de Paidopsiquiatría, la hoja de datos sociodemográficos fue llenada por el médico residente de Psiquiatría Infantil interesado en la investigación, quien estuvo presente en todo momento. Recursos Humanos y Experiencia de Grupo El tutor es un Médico con especialidad en la rama de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, con amplia trayectoria de trabajo en el área clínica. Con experiencia y capacidad en el diagnóstico, tratamiento y manejo psicoterapéutico de la gama de psicopatología abordada en el presente estudio. El asesor metodológico es un Médico Especialista en Pediatría con estudios de Maestría y Doctorado en Investigación, en constante 7 actualización a través de congresos y con larga experiencia en asesoría metodológica. El asesorado es un Médico Especialista en Psiquiatría, con experiencia previa durante la formación en el manejo de pacientes con adicciones, actualmente en proceso de formación como Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia. Recursos Materiales y Financieros Los recursos materiales consisten en una computadora portátil, un programa procesador de texto, hojas blancas tamaño carta, bolígrafos, un marca-textos, un corrector, y una libreta para realizar anotaciones. El presente estudio se realizó con fondos propios de los investigadores. Resultados De acuerdo a los datos sociodemográficos, encontramos que el sexo predominante en el grupo no consumidor es el sexo femenino (67.7%), mientras que el sexo predominante en el grupo consumidor es el masculino (100%). El mayor porcentaje de edad en el grupo no consumidor se encuentra en el rango de los 12 a 14 años (64.5%), mientras que el mayor porcentaje en el grupo consumidor se encuentra en el rango de edad de los mayores de 15 años (56%). Dados los rangos de edades la mayoría de los adolescentes se encontraban cursando o se habían quedado detenidos enla educación secundaria, tanto del grupo no consumidor como del consumidor de las sustancias en cuestión. En relación a los diagnósticos psiquiátricos de los grupos de estudio, el mayor porcentaje de Depresión se encontró en el grupo no consumidor (54.8%), siendo el grado de depresión severa el más prevalente (58.8%). El Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad fue igualmente más frecuente en el grupo no consumidor (38.7%). El grupo consumidor tuvo el mayor porcentaje de adolescentes con deterioro cognitivo (56%). De los resultados obtenidos de la dependencia a otras sustancias que no fueran Cocaína y Metanfetamina, destaca que el grupo consumidor tuvo a la par de las sustancias previamente mencionadas una alta prevalencia de consumo de Marihuana (76%), así como Inhalantes (16%), Alcohol (20%) y Tabaco (84%), las cuatro sustancias con una diferencia estadísticamente significativa. La frecuencia de Dependencia a Metanfetamina (88%) en la muestra de consumidores fue más alta que la de Cocaína (16%). Al realizar el cruce de asociación del deterioro cognitivo con dependencia a cocaína y metanfetamina, no existe un riesgo estadísticamente significativo ya que el intervalo de confianza de los Odds Ratio obtenidos rebasan la unidad. Discusión Contrario a lo encontrado en la bibliografía en la cual existe un mayor riesgo de consumo de sustancias en adolescentes con Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad, la frecuencia de Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad fue mayor en el grupo no consumidor, lo cual también puede ser explicado por el hecho de que 8 esta población se encuentra bajo tratamiento para el mismo lo cual los protege para la propensión para el consumo. El consumo de cocaína en la actualidad ha venido en declive a comparación de las tendencias de finales de la última década del siglo veinte y principios de la primera del siglo veintiuno, viniendo a ser desplazado este consumo por el de metanfetamina, lo cual es alarmante dados los efectos deletéreos ya comprobados del consumo crónico de metanfetamina a nivel intra neuronal, probando cambios en la expresión de los receptores de los neurotransmisores monoaminérgicos. Conclusiones El sexo femenino es protector para consumo de las sustancias analizadas (cocaína y metanfetamina), mientras que el sexo masculino aporta un riesgo para el consumo de las mismas. El consumo de tabaco acompaña con una alta frecuencia el consumo de otras sustancias. En una alta frecuencia el consumo de sustancias no se limita a una, en la mayoría de los casos son dos o tres. El consumo de alcohol en la población adolescente está siendo desplazado por el consumo de sustancias. El deterioro cognitivo está presente en la población adolescente, estudios posteriores son necesarios para evaluar otras posibles causas de esta entidad así como de los factores asociados. I. MARCO TEÓRICO Introducción Cocaína La cocaína es un alcaloide derivado del arbusto Erythroxylon coca, autóctono de Sudamérica; los habitantes de la zona mastican las hojas del arbusto por sus efectos estimulantes. El 9 alcaloide cocaína se aisló por primera vez en 1860 y se empleó inicialmente como anestésico local en 1880. Todavía se emplea en esta última función, especialmente para la cirugía ocular y la rinofaríngea en la que es útil por sus efectos vasoconstrictores y analgésicos.1 En 1884, Sigmund Freud estudió los efectos farmacológicos generales de la cocaína y durante cierto tiempo, de acuerdo con sus biógrafos, fue adicto a esta droga. En las décadas de 1880 y 1890, la cocaína fue ampliamente promocionada como cura de muchas enfermedades y figuró en el Manual Merk de 1899.1 Se trataba del ingrediente activo de la Coca-Cola hasta 1902. En 1914, sin embargo, una vez que se reconocieron sus efectos adictivos y adversos, la cocaína se clasificó como narcótico, junto con la morfina y la heroína.1 Epidemiología En 2002 y 2003, 5,9 millones (2,5%) de individuos de edad igual o superior a 12 años consumieron cocaína durante el año anterior y más de 2,1 millones (0,9%) de individuos lo hicieron durante el mes precedente. En los individuos de 18 a 25 años 10 (6,7%) se registró una tasa mayor de consumo de cocaína durante el año precedente en comparación con los individuos de edad igual o superior a los 26 años (1,9%) y los adolescentes de 12 a 17 años (1,9%). La probabilidad de consumo de cocaína durante el año anterior en los varones (3,4%) fue más del doble en comparación con las mujeres (1,6%). Los asiáticos presentaron la menor tasa de consumo de cocaína durante el año precedente (0,7%) en comparación con otros grupos étnicos.1 La cocaína ha mostrado variaciones importantes y desplaza a los inhalables en las preferencias de la población desde finales de los años ochenta e inicios de los noventa, cuando aparece en el mercado nacional. Desde entonces, ha mostrado fluctuaciones importantes: el crecimiento acelerado que mostró en los años noventa se nivela y disminuye ligeramente hacia el final del siglo pasado para volver a repuntar en esta década.2 Toxicidad Sistémica de la Cocaína 11 Las complicaciones médicas y muertes asociadas con el abuso de cocaína son comunes. La toxicidad de la cocaína se manifiesta por si misma a nivel de cada órgano y sistema, con los cambios más dramáticos observados en el sistema cardiovascular, hígado y cerebro. En el sistema cardiovascular, la taquicardia, hipertensión, ruptura de los vasos sanguíneos, arritmias y lesiones arterioescleróticas son típicas.3 Deficiencias Neurológicas Inducidas por la Cocaína Hallazgos de estudios animales y clínicos han mostrado que el uso crónico de la cocaína puede producir neuropatías graves. En los humanos, el abuso de cocaína puede llevar a presentar crisis convulsivas, neuropatía óptica, infartos cerebrales, hemorragias subaracnoidea e intra-cerebral, isquemia multifocal cerebral, atrofia cerebral e infarto del miocardio que conduce a una isquemia cerebral global y edema.3 12 Anormalidades morfológicas, fisiológicas y neuroquímicas en los consumidores crónicos de drogas han sido demostradas mediante el uso de la tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM), así como la tomografía por emisión de fotón único (SPECT). Varios grados de atrofia cerebral y lesiones cerebrales particularmente en la corteza frontal y ganglios basales, fueron encontrados en consumidores de cocaína. Varios investigadores también notaron deficiencias en parche en la perfusión cerebral en el área frontal, peri-ventricular y temporo- parietal en consumidores de cocaína así como de múltiples drogas; estos déficits son agravados extremadamente por la cocaína. Estos déficits circulatorios pueden derivarse de la vasoconstricción de los vasos sanguíneos cerebrales inducida por la cocaína así como de un incremento en la agregación plaquetaria y por consiguiente la coagulación sanguínea.3 Una anomalía marcada en el metabolismo de la glucosa cerebral en varias áreas cerebrales fue notada en consumidores de cocaína y múltiples drogas en comparación con individuos 13 normales, con cambios variables en la dirección del metabolismo dependiente del estadio del uso de la cocaína, retirada o abstinencia.3 Inyecciones intravenosas de cocaína en voluntarios humanos redujeron globalmente el metabolismo cerebral de la glucosa en la neo corteza, ganglios basales, hipocampo, tálamo y mesencéfalo, y que este descenso metabólico fue temporalmente correlacionado con euforia. El efecto agudo de la cocaína intravenosa contrastó con incrementos marcados en la actividad metabólicaen las regiones de la corteza orbito frontal y ganglios basales, medida durante la fase temprana de la abstinencia a la cocaína (1 a 3 semanas).3 El periodo prolongado de la abstinencia a la cocaína se caracterizó por una disminución en la actividad de la corteza prefrontal, particularmente en el hemisferio izquierdo, y se acompañó de una alteración del flujo sanguíneo cerebral que persistió por al menos 3 a 6 meses posteriores a la desintoxicación de la cocaína.3 14 El hipo metabolismo frontal-cortical ha sido medido en pacientes con depresión unipolar y bipolar. Una hipo-frontalidad severa es también típica de los pacientes con esquizofrenia y pacientes con degeneración del lóbulo frontal o atrofia resultante de isquemia, crisis convulsivas, infarto o lesión.3 Normalmente, la degeneración del lóbulo frontal se acompaña de demencia, déficit neuropsicológico, apatía, depresión y desinhibición social. Muchos de los últimos síntomas psiquiátricos son también característicos de los consumidores de estimulantes de largo tiempo y pueden representar evidencia psico- comportamental de fallas en el lóbulo frontal en adictos.3 Manifestaciones Psiquiátricas y Comorbilidad en Consumidores de Cocaína Los consumidores de cocaína u otras sustancias también muestran actividad eléctrica cerebral alterada manifestada por 15 patrones anómalos en el electroencefalograma, particularmente un incremento en la actividad beta en áreas corticales frontales y retraso o disminución de la amplitud de los potenciales evocados. Estos patrones de deficiencias son característicos del envejecimiento y demencia, constituyen evidencia convincente del impedimento neurológico, un envejecimiento acelerado del cerebro y una posible atrofia cerebral en los consumidores de cocaína u otras múltiples sustancias.3 Los trastornos relacionados con la cocaína se acompañan frecuentemente por trastornos psiquiátricos adicionales. La aparición de trastornos del estado de ánimo y trastornos relacionados con el alcohol habitualmente sigue al inicio de los trastornos relacionados con la cocaína, mientras se cree que los trastornos de ansiedad, el trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) preceden a la aparición de trastornos relacionados con la cocaína. En la mayoría de los estudios de comorbilidad en pacientes con trastornos relacionados con la cocaína se ha demostrado que el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar tipo II, el trastorno ciclotímico, los trastornos de ansiedad y el trastorno antisocial de la personalidad son los diagnósticos psiquiátricos más frecuentemente asociados.1 16 El Deterioro Cognitivo en los Usuarios de Cocaína es Inducido por la misma pero parcialmente reversible En un estudio de casos y controles realizado en el año 2014 en el cual participaron 48 controles y 57 usuarios de cocaína; se realizaron dos mediciones una de base y una después de un año de seguimiento. Se les midió el desempeño cognitivo con un índice cognitivo global y cuatro dominios neuropsicológicos (atención, memoria de trabajo, memoria declarativa y funciones ejecutivas. Calculado de 13 parámetros tomados de una batería amplia de pruebas neuropsicológicas. La intensidad del uso de la cocaína fue determinada objetivamente a través de toxicología del cabello en ambas sesiones.4 El incremento sustancial en el uso de cocaína en el último año (media de más del 297%) fue asociado con una reducción en el desempeño cognitivo primariamente en la memoria de trabajo. En contraste, un descenso en el uso de cocaína (menos del 72%) fue vinculado a pequeñas mejoras cognitivas en los cuatro dominios.4 Parece que los usuarios que cesaron el consumo de cocaína se recuperaron completamente, alcanzando un nivel en el 17 desempeño cognitivo similar al del grupo control. Sin embargo, la recuperación de la memoria de trabajo se correlacionó con la edad de inicio del uso de la cocaína y los usuarios con edad de inicio temprano mostraron una recuperación con dificultades. Estos datos longitudinales sugieren que el deterioro cognitivo podría ser parcialmente inducido por la cocaína pero también reversible dentro de un año, al menos posteriormente a un consumo moderado. La reversibilidad indica que las adaptaciones neuroplásticas de los usuarios de cocaína tienen detrás cambios cognitivos, los cuales son potencialmente modificables en intervenciones psicoterapéuticas o intervenciones farmacológicas.4 Metanfetamina La metanfetamina (también llamada meth, crystal, chalk, ice) es una droga estimulante extremadamente adictiva que es químicamente similar a la anfetamina. Toma la forma de un polvo blanco, inholoro y cristalino, con sabor amargo.1 La metanfetamina incrementa la cantidad del neurotransmisor dopamina, conduciendo a niveles altos del mismo en el cerebro. 18 La dopamina está involucrada en la recompensa, motivación, la capacidad de experimentar placer y la función motora.1 La capacidad de la dopamina para ser liberada rápidamente en las regiones de la recompensa del cerebro produce un “rush” o “flash” de euforia que muchos usuarios experimentan.1 El uso repetido de la metanfetamina puede conducir fácilmente a la adicción, una enfermedad crónica y con tendencia a la recaída caracterizada por la búsqueda y el consumo compulsivo de la droga.5 La metanfetamina produce un bloqueo de la recaptura de dopamina, aumentando la concentración de esta en la sinapsis del núcleo accumbens y otras áreas mesolímbicas. La dopamina está involucrada en la recompensa, motivación, así como la capacidad de experimentar placer y la función motora.5 Con el tiempo, disminuye la cantidad de receptores de dopamina, aumentando la dependencia. También se disminuye la cantidad de transportadores de dopamina, disminuyendo la velocidad de las funciones motoras, con pérdida de atención, memoria y de funciones cognitivas. Además, aumentan la 19 concentración citoplásmica de dopamina, promoviendo productos de oxidación tóxicos para la neurona.5 Los estudios de neuroimagen reportan deficiencias en los sistemas límbico y cortical, pérdida de sustancia gris y variaciones en el metabolismo cerebral de la glucosa.5 Otros hallazgos incluyen disminución del marcador neuronal N- acetilaspartato y de creatina en los ganglios basales, así como bajos niveles de transportadores y receptores de dopamina en el cuerpo estriado.5 En los usuarios crónicos, hay cambios estructurales incluyendo mayor volumen cortical y cambios del hipocampo que se correlacionan con el déficit cognitivo. El volumen aumentado del cuerpo estriado y su metabolismo disminuido se deben a un aumento en la cantidad de agua de esta región, como resultado de inflamación. Las metanfetaminas son drogas con un muy alto potencial adictivo y que deterioran el tejido cerebral rápida y extensamente.5 El cerebro adolescente con su maduración prefrontal actual, puede ser más vulnerable a los cambios neurotóxicos inducidos por drogas comparados con el cerebro adulto.6 20 La edad de exposición es importante para las alteraciones metabólicas en la corteza cingulada anterior relacionadas con el uso de metanfetamina. Se especula que la adolescencia puede ser un periodo de gran vulnerabilidad a los efectos de los psicoestimulantes.6 Existe una asociación negativa entre la negación de la dependencia a metanfetaminas y la fuerza de conectividad en la corteza cingulada anterior del lado derecho y regiones del lóbulo frontal (giroprecentral, corteza prefrontal ventromedial izquierda, corteza orbitofrontal izquierda), sistema límbico (amígdala izquierda, hipocampo izquierdo y giro para-hipocampal izquierdo), lóbulos occipitales y cerebelo; y entre el precúneo, mesencéfalo y cerebelo, lo cual se tradujo en un bajo desempeño en una batería de pruebas que evalúan memoria y funciones ejecutivas.7 La pérdida de control sobre la ingesta de drogas que ocurre en el consumo de sustancias, fue inicialmente creída como resultado de la disrupción de los circuitos subcorticales de recompensa. Sin embargo, estudios de imagen en comportamientos adictivos han identificado un involucramiento clave de la corteza prefrontal, ambos a través de su regulación de regiones límbicas de la 21 recompensa y su implicación en funciones ejecutivas de alto orden (por ejemplo autocontrol, atribución de saliencia y conciencia).8 Adolescencia La adolescencia, marcada por los signos fisiológicos y las oleadas de hormonas sexuales en la pubertad, es el período de maduración entre la infancia y la edad adulta. Se trata de una época de transición en la cual se profundiza en las relaciones con los compañeros, crece la autonomía en la toma de decisiones y se buscan logros intelectuales y pertenencia social. La adolescencia es principalmente un momento para la exploración y la toma de decisiones, un proceso gradual en el que se trabaja en dirección a un concepto integrado del yo. Los adolescentes se describen mejor como “una obra en curso o en desarrollo” y se caracterizan por un mayor dominio de los retos complejos de las tareas académicas, interpersonales y emocionales, a la vez que se buscan nuevos intereses, talentos e identidades sociales.1 La adolescencia es el momento en que se establecen vínculos con los compañeros, se experimentan con nuevas creencias y 22 estilos, se enamoran por primera vez y se exploran las ideas creativas para esfuerzos futuros.1 Inicio de la Adolescencia El comienzo de la adolescencia entre los 12 y los 14 años de edad, es el período en el cual se observan los cambios iniciales más llamativos: físicos, actitudinales y conductuales. En esta etapa, los jóvenes de ambos sexos empiezan a criticar los hábitos familiares habituales, insisten en pasar el tiempo con sus compañeros con menos supervisión, tienen una mayor conciencia de su estilo y apariencia y pueden cuestionar los valores familiares habituales, insisten en pasar el tiempo con sus compañeros con menos supervisión, tienen una mayor conciencia de su estilo y apariencia y pueden cuestionar los valores familiares que antes aceptaban.1 Los adolescentes más jóvenes participan en juegos sutiles o manifiestos de su deseo creciente de autonomía, a veces con conductas provocadoras hacia las figuras autoritarias como los profesores y los directores de la escuela y muestran desdén por las reglas en sí mismas. A esta edad, algunos adolescentes 23 empiezan a experimentar con el tabaco, el alcohol y la marihuana.1 Plena Adolescencia Durante la fase media de la adolescencia (aproximadamente entre los 14 y los 16 años) los estilos de vida de los adolescentes pueden reflejar sus esfuerzos por buscar sus propios objetivos de independencia. En esta etapa del desarrollo de la adolescencia se ponen a prueba sus habilidades para combinar el razonamiento abstracto con la toma de decisiones realistas y la aplicación del criterio social. Además, se adoptan conductas de riesgo positivas y negativas. Los adolescentes infravaloran los riesgos asociados a algunas conductas de su tiempo libre y su sentido de “omnipotencia”, junto a su deseo de ser autónomos, crea frecuentes conflictos con las peticiones y las expectativas de los padres.1 Final de la Adolescencia El final de la adolescencia (entre los 17 y los 19 años) es una época en la que continúa la exploración de los logros académicos, musicales y artísticos, la participación en 24 actividades de atletismo y las relaciones sociales, lo que lleva al adolescente a una mejor definición del yo y a un sentido de pertenencia a algunos grupos o subculturas dentro de la sociedad principal.1 Consumo de Psicoestimulantes (Cocaína y Metanfetamina) en Adolescentes y Deterioro Cognitivo En un estudio con una muestra relativamente grande de adolescentes con consumo de psicoestimulantes como la cocaína y metanfetamina, se encontró que el consumo de la misma durante la adolescencia fue asociado con menores niveles de N- acetil aspartato en la corteza cingulada anterior. Comparados con controles sanos, los adolescentes usuarios de estas sustancias requirieron más tiempo para inhibir respuestas premeditadas y resolver conflictos, los cuales son procesos mediados por la corteza cingulada anterior.6 Análisis posteriores demostraron una relación entre la disfunción metabólica relacionada al uso de psicoestimulantes como la cocaína y metanfetamina en la corteza cingulada anterior y las medidas cognitivas de control inhibitorio. Hallazgos sugieren que 25 la disfunción metabólica en la corteza cingulada anterior y su deterioro cognitivo relacionado puede jugar un papel importante en la adicción de inicio en la adolescencia, particularmente en la adolescencia temprana.6 La corteza cingulada anterior tiene un papel en el monitoreo y la respuesta selectiva a la exposición a psicoestimulantes como la cocaína y la metanfetamina durante el periodo de la adolescencia. Esta exposición puede conducir a una disfunción en la misma corteza cingulada anterior y puede predisponer a los adolescentes con uso recreacional de drogas a una mayor vulnerabilidad a la adicción.8 Individuos con una larga historia de uso indebido de psicoestimulantes como la cocaína y la metanfetamina, a menudo exhiben dificultades en las tareas que evalúan funciones ejecutivas como el control de impulsos, atención, memoria de trabajo y toma de decisiones. Notablemente sin embargo, el deterioro cognitivo no es una consecuencia inevitable de la exposición repetida a anfetaminas y el desarrollo de la disfunción cognitiva inducida por drogas puede depender de un número de factores auxiliares.9 26 Un factor potencial es la edad inicial de la exposición a drogas, con aquellos que empiezan el uso de drogas durante la adolescencia estando en su máximo riesgo. El sistema dopaminérgico en desarrollo del cerebro adolescente, puede ser un blanco especialmente vulnerable de la plasticidad inducida por la exposición repetida a drogas. La exposición a psicoestimulantes como la cocaína y la metanfetamina durante la peri adolescencia induce cambios en los receptores de dopamina que persistirían en la edad adulta, llevando a ratas pre expuestas a ser más sensibles a los efectos comportamentales de las drogas selectivas de los receptores de dopamina.9 Existe una liga entre el incremento durante el desarrollo de la sensibilidad a la recompensa y el inicio del consumo de sustancias en la adolescencia. Esto puede ser debido a las diferencias individuales en el volumen de regiones subcorticales y su desarrollo estructural para el inicio del uso de sustancias durante la adolescencia.10 27 Los adolescentes son particularmente vulnerables a los cambios neuronales y cognitivos relacionados con el uso de drogas, ya que sus cerebros están sometidos a cambios dinámicos durante esta etapa del desarrollo.11 El uso de metanfetamina, un estimulante altamente neurotóxico, puede estar asociado durante la adolescencia con déficits cognitivos y estructurales.12 Estudios animales sugieren que la exposicióna Metanfetaminas durante la adolescencia conduce a un deterioro del aprendizaje duradero y generalizado.13 Justificación Magnitud La mariguana y la cocaína son las sustancias preferidas por la población mexicana. El consumo de la primera aumentó de 3.5 a 4.2%; el aumento en el consumo de la segunda fue mayor: pasó 28 de 1.2% en 2002 a 2.4% en 2008, es decir, que se duplicó entre ambas mediciones.2 En términos estadísticos, de todas las drogas ilícitas, sin tomar en cuenta el alcohol, el tabaco y los medicamentos, las metanfetaminas ocupan el 4to lugar en consumo.2 Entre la población de 12 a 65 años de edad en México, tanto en áreas rurales como urbanas, se presenta una prevalencia de por vida del uso de metanfetaminas de 0.5%, lo que equivaldría a 1 persona de cada 200. En el caso de las mujeres, el consumo es mayor entre las más jóvenes de entre 12 y 25 años.2 Trascendencia La adicción a drogas estimulantes como la cocaína y la metanfetamina es un trastorno psiquiátrico crónico difícil de tratar caracterizado por tasas muy altas de recaída que pueden ocurrir posterior a muchos meses de seguimiento o incluso años de abstinencia. Años de observación de adictos a drogas han mostrado que la dependencia química, incluyendo la dependencia a estimulantes, está asociada con una variedad de trastornos psiquiátricos y neurológicos coexistentes.3 29 Hasta este momento no existen publicaciones de estudios similares realizados en población mexicana. Factibilidad El presente estudio se llevó a cabo sin algún inconveniente importante dado que se contó con la población de estudio y los recursos materiales para realizarlo. Vulnerabilidad Al tratarse de un estudio transversal analítico, una limitación del mismo es, que las asociaciones encontradas son no causales. Planteamiento del Problema La psicopatología de los consumidores de psicoestimulantes como la cocaína y la metanfetamina exhibe una serie de déficits cognitivos, particularmente en la atención, resolución de problemas, abstracción, desempeño aritmético y memoria de corto plazo.3 30 Varios grados de atrofia cerebral y lesiones cerebrales particularmente en la corteza frontal y ganglios basales, fueron encontrados en consumidores de cocaína.3 La evidencia creciente indica que los consumidores crónicos de psicoestimulantes como la cocaína y la metanfetamina muestran signos de deficiencias neurológicas, particularmente disfunción en ganglios basales e hipo frontalidad, la cual parece ser similar a aquella encontrada en una variedad de trastornos neurológicos/psiquiátricos.3 Pregunta de Investigación ¿Cuál es la asociación del Deterioro Cognitivo con el consumo de Cocaína y Metanfetamina en adolescentes? Hipótesis Existe una asociación del Deterioro Cognitivo con el consumo de Cocaína y Metanfetamina en adolescentes. 31 Objetivos General Determinar la asociación del Deterioro Cognitivo con el consumo de Cocaína y Metanfetamina en adolescentes. Específicos Describir las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes con consumo de Cocaína y Metanfetamina que acuden a la consulta externa de Paidopsiquiatría de la UMAE Pediatría del CMNO. Documentar la presencia de Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad y Trastorno Depresivo en adolescentes con y sin deterioro cognitivo que consuman Cocaína y Metanfetamina, así como en un grupo no consumidor. 32 Margarita Texto escrito a máquina Diseño Transversal Analítico. Universo de Estudio Pacientes adolescentes con consumo de Cocaína y Metanfetamina que acuden a la consulta externa de Paidopsiquiatría de la UMAE Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente. Criterios de Inclusión Pacientes adolescentes con consumo de Cocaína y/o Metanfetamina ya sea de primera vez o subsecuente, que 33 Margarita Texto escrito a máquina Margarita Texto escrito a máquina Margarita Texto escrito a máquina II. MATERIAL Y MÉTODOS acuden a atención a la consulta externa del servicio de Paidopsiquiatría de la UMAE Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente. Aceptación para participar en el estudio a través del asentimiento del paciente. Firmar consentimiento bajo información. Contestar los instrumentos de evaluación: Evaluación Cognitiva de Montreal, Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9), Escala Auto Aplicable CEPO para Adolescentes, y Hoja de Datos Sociodemográficos. 34 Padecer alguna psicopatología además de las analizadas en el presente estudio. Incapacidad de responder cuestionarios debido a patología de base. No asentimiento del estudio. Criterios de Eliminación Pacientes que desistan de participar en el estudio por cualquier causa o motivo. 35 Margarita Texto escrito a máquina Criterios de Exclusión Variable Naturaleza Medición Interrelación Indicador Prueba estadística Consumo de Metanfetamina Cualitativa Nominal Independiente Presente/ Ausente Frecuencia % X2, OR Consumo de Cocaína Cualitativa Nominal Independiente Presente/ Ausente Frecuencia % X2, OR Deterioro Cognitivo Cualitativa Nominal Dependiente Presente/ Ausente Frecuencia % X2, OR Depresión Cualitativa Nominal Interviniente Presente/ Ausente Frecuencia % X2, OR Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad Cualitativa Nominal Interviniente Presente/ Ausente Frecuencia % X2, OR Género Cualitativa Nominal Interviniente Masculino/ Femenino Frecuencia % X2, OR Escolaridad Cualitativa Nominal Interviniente Primaria/ Secundaria/ Licenciatura / Otra Frecuencia % X2, OR Edad Cuantitativa Discreta Interviniente Años Media T de Student Tiempo de Inicio de Consumo de Cocaína Cuantitativa Discreta Interviniente Meses Media T de Student Tiempo de Inicio de Consumo de Metanfetamina Cuantitativa Discreta Interviniente Meses Media T de Student Frecuencia de Consumo de Metanfetamina Cualitativa Ordinal Interviniente Diaria/Cada Tercer Día/ Una vez por semana/Una vez por mes Frecuencia % X2,OR Frecuencia de Consumo de Cocaína Cualitativa Ordinal Interviniente Diaria/Cada Tercer Día/ Una vez por semana/Una vez por mes Frecuencia % X2, OR 36 Margarita Texto escrito a máquina Operacionalización de las Variables Último Consumo de Metanfetamina Cualitativa Ordinal Interviniente Hace una semana/ Hace un mes/ Hace más de un mes Frecuencia % X2, OR Último Consumo de Cocaína Cualitativa Ordinal Interviniente Hace una semana/ Hace un mes/ Hace más de un mes Frecuencia % X2, OR Instrumentos de Medición Escala de Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) Es un instrumento breve, de fácil aplicación que ha mostrado una adecuada capacidad para la detección del deterioro cognitivo. Fue desarrollado para la detección de deterioro cognitivo en pacientes que presentan un perfil cognitivo complejo, como el deterioro cognitivo leve (determinado cuando existe una declinación de las funciones mentales pero que no existen criterios para considerarse demencia), incluyendo reactivos que exigen mayor estabilidad cognitiva para calificarse como normales, sobre todo en el área de las funciones ejecutivas y la evocación de memoria.14 37 Ha mostrado mayor sensibilidad para la detección del deterioro cognitivo comparado con el MMS, validada en pacientes con Esquizofrenia.15 Tiene un punto de corte de 22 puntos para deterioro cognitivo leve y de 17 puntos para demencia.14 Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ 9) El cuestionario de salud del paciente (PHQ-9 por sus siglas en inglés), en lo concerniente al apartado de Depresión, es un instrumento para hacer el diagnóstico de depresión y otros trastornos mentales comúnmente encontrados en primer nivel de atención basado en criterios.16La validez diagnóstica del PHQ-9 fue establecida en dos estudios que incluyeron 3,000 pacientes en 8 clínicas de primer nivel de atención y 3,000 pacientes en 7 clínicas gineco-obstétricas.16 Con 9 ítems, el apartado que corresponde a depresión de la escala PHQ tiene la mitad de longitud de muchas otras escalas de medición de depresión con una sensibilidad y especificidad 38 comparable, consiste de 9 criterios basados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales cuarta Edición (DSM-IV por sus siglas en inglés).16 El PHQ-9 tiene el potencial de ser un instrumento con doble propósito que, con los mismos 9 ítems, puede establecer el diagnóstico de Trastorno Depresivo así como graduar la severidad de los síntomas depresivos.16 Tiene una excelente consistencia interna con un alfa de Cronbach de 0.89 en el estudio PHQ realizado en primer nivel de atención y de 0.86 en un estudio realizado en población gineco-obstétrica. La confiabilidad test-retest también es excelente.16 Escala CEPO La Escala CEPO es un instrumento útil en las investigaciones clínicas y epidemiológicas para el TDAH. Valora exclusivamente los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad en la adolescencia; tiene dos versiones: una que es auto aplicable, es decir, que el chico puede leerla y contestarla por sí mismo y otra para ser contestada por los padres o tutores de los adolescentes valorando los mismos síntomas. La Escala CEPO en sus dos 39 versiones permite distinguir de manera global los grupos de pacientes con TDAH de aquellos que no lo padecen, así como la severidad de los síntomas de este trastorno. La puntuación de 46 o más para ambas versiones, indica alta probabilidad de padecer TDAH.17 Tipo de Muestreo No Probabilístico Consecutivo. Tamaño de Muestra Se calculó un tamaño de muestra utilizando la fórmula para dos medias considerando el valor de Coeficiente Intelectual (IQ) de pacientes con dependencia a cocaína comparado con controles sin el consumo. Los datos fueron tomados del artículo de Vonmoos et al.18 Donde refiere IQ en controles de 104.4±9.7 comparado con 99.7±9.1 con un valor K de 3.8 que corresponde a un poder del 50% y una significancia de 0.05. N= K (σ12 +σ22 ) (μ1-μ2)2 N= 3.8 (9.7 2 +9.1 2 ) (104.4-99.7)2 40 N= 3.8 (94+82) (4.7)2 N= 3.8 (176) 22 N= 668 22 N= 30 PACIENTES POR GRUPO DE ESTUDIO Análisis Estadístico Como parte de la estadística descriptiva se realizaron frecuencias y porcentaje para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se realizaron mediana y rangos ya que la distribución de la muestra no fue simétrica. En el análisis inferencial para la comparación de las variables cuantitativas, se compararon medianas a través de la U de Mann Whitney. Las variables cualitativas se compararon a través de la prueba exacta de Fisher. La asociación del Deterioro Cognitivo con el consumo de Cocaína y Metanfetamina se obtuvo a través de Odds Ratio (OR) como estimador de riesgo con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Se consideró un valor de P ≤ 0.05 como significativo. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 23.0. 41 Desarrollo del Estudio Se trabajó en el área de consulta externa del servicio de Paidopsiquiatría del Centro Médico Nacional de Occidente. El horario de trabajo de recolección se realizó a partir de las 8 horas de manera intermitente hasta las 13 horas, correspondiente con el horario de trabajo del turno matutino. Durante el turno se revisaron los expedientes electrónicos de los pacientes que estaban citados ese día a consulta en el consultorio tres (este procedimiento se realizó de lunes a viernes durante los meses de Diciembre, Enero y Febrero de 2018 y 2019). Se revisaron las notas previas del expediente clínico electrónico en busca de antecedentes de consumo de Cocaína y Metanfetamina. En los casos que se encontró un antecedente positivo, se recabó el nombre del paciente así como la hora de su consulta, una vez que llegaron a su cita y antes de entrar a consulta o posterior a la misma se les informó sobre el estudio tanto al paciente como al familiar acompañante en ese momento y se les invitó a contestar las evaluaciones correspondientes explicando previamente la confidencialidad de sus datos. Para el caso del grupo de no consumo se revisó que cumplieran con el criterio de la edad únicamente. 42 Una vez obtenido el asentimiento se les proporcionó un bolígrafo para el llenado de las evaluaciones las cuales se contestaron en el área de espera de la consulta de externa del servicio de Paidopsiquiatría, la hoja de datos sociodemográficos fue llenada por el médico residente de Psiquiatría Infantil interesado en la investigación, quien estuvo presente en todo momento. Consideraciones Éticas De acuerdo con el reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación y apegada a los artículos 3, 4, 13, 14 fracciones I, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, así como 15, 16, 20 y 21; se trata de un estudio de categoría I, lo cual significa que se trata de una investigación con riesgo mínimo en la que no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participaron en el estudio, ya que se aplicaron cuestionarios a individuos en los que no se manipuló la conducta del sujeto. Se contemplaron los principios de la investigación en seres humanos 43 establecidos en las directivas de la Buena Práctica Clínica de la Conferencia Internacional de Armonización. Para conservar la confidencialidad y privacidad de los datos obtenidos de los pacientes, se llevó una hoja de relación entre nombre del paciente y un número de folio, a la cual solo tiene acceso el médico encargado de la investigación, de manera tal que si alguien por el motivo que fuese llegase a ver las pruebas no tendrá manera de saber de qué persona se trata. Los resultados del presente estudio están resguardados en una gaveta bajo llave, a la cual solo tiene acceso el médico encargado de la investigación, conservando los mismos durante cinco años posteriores a la fecha de realización, una vez culminado el plazo los datos serán destruidos con una trituradora de papel. Cabe mencionar que la hoja de relación de nombre del paciente y número de folio está guardada en una gaveta diferente, para una mayor protección de la confidencialidad y privacidad de los datos. El estudio consideró además la firma de un consentimiento informado por parte del padre o tutor, y simultáneamente el asentimiento del paciente. 44 Tiene validez científica y social ya que las adicciones están tipificadas como un problema de salud pública que tiene altos costos para la economía de la república de forma que repercute en ausentismo escolar o laboral de la persona e incluso traspasando el problema a otros miembros de la familia. Los adolescentes son una población en riesgo debido a la búsqueda de novedad e impulsividad que caracterizan a esta etapa del desarrollo y al mismo tiempo una población con gran posibilidad de cambio debido a la etapa del neurodesarrollo en la que se encuentran. De acuerdo a los resultados obtenidos se puede solicitar un cambio en políticas públicas para expandir la red de atención a los adolescentes con este padecimiento. El protocolo fue sometido a revisión y aceptado por el Comité Local de Investigación en Salud y el Comité Local de Ética en Investigación 1302 de la UMAE Hospital de Pediatría del CMNO, cuenta con el númerode registro R-2019-1302-002. 45 Programa de Trabajo Diciembre 2018 Diciembre 2018 Diciembre 2018 Presentación de Anteproyecto Aplicación de Escalas/Toma de Muestra Aplicación de Escalas /Toma de Muestra Diciembre 2018 Enero 2018 Febrero 2018 Aplicación de Escalas/ Toma de Muestra Vaciado y Análisis de Datos Redacción de Resultados Discusión y Conclusiones, Presentación de Tesis Recursos Humanos El tutor es un Médico con especialidad en la rama de Psiquiatría Infantil y del Adolescente, con amplia trayectoria de trabajo en el área clínica. Con experiencia y capacidad en el diagnóstico, tratamiento y manejo psicoterapéutico de la gama de psicopatología abordada en el presente estudio. El asesor metodológico es un Médico Especialista en Pediatría con estudios de Maestría y Doctorado en Investigación, en constante actualización a través de congresos y con larga experiencia en asesoría metodológica. 46 Margarita Texto escrito a máquina III.ORGANIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN El asesorado es un Médico Especialista en Psiquiatría, con experiencia previa durante la formación en el manejo de pacientes con adicciones, actualmente en proceso de formación como Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Recursos Materiales MATERIAL CANTIDAD COSTO Computadora Samsung Series 5 ULTRA 1 $ 10,000 Microsoft Office 2007 1 $ 2,500 Hojas Blancas tamaño carta 300 $ 50 Bolígrafos Bic 10 $ 50 Marca textos Pelikan 3 $ 30 Corrector Pluma Bic 1 $ 25 Libreta de notas 1 $ 20 Total $ 12,675 Financiamiento El presente estudio se realizó con fondos propios de los investigadores. 47 Resultados De acuerdo a los datos sociodemográficos, encontramos que el sexo predominante en el grupo no consumidor es el sexo femenino (67.7%), mientras que el sexo predominante en el grupo consumidor es el masculino (100%). El mayor porcentaje 48 de edad en el grupo no consumidor se encuentra en el rango de los 12 a 14 años (64.5%), mientras que el mayor porcentaje en el grupo consumidor se encuentra en el rango de edad de los mayores de 15 años (56%). Dados los rangos de edades la mayoría de los adolescentes se encontraban cursando o se habían quedado detenidos en la educación secundaria, tanto del grupo no consumidor como del consumidor de las sustancias en cuestión. Tabla 1. Tabla 1. Características Sociodemográficas de los grupos de estudio. Grupo No Consumidor n = 31 Grupo Consumidor n = 25 Valor p Sexo 0.0001 Masculino, n (%) 10 (32.2) 25 (100) Femenino, n (%) 21 (67.7) 0 (0) Edad (años), mediana (rango) 14 (12-17) 16 (12-17) 0.2 De 12 a 14 años, n (%) 20 (64.5) 11 (44) Mayores de 15 años, n (%) 11 (35.4) 14 (56) Escolaridad 0.5 Primaria Completa, n (%) 2 (6.4) 2 (8) Secundaria Incompleta, n (%) 20 (64.5) 13 (52) Secundaria Completa, n (%) 3 (9.6) 6 (24) Preparatoria Incompleta, n (%) 6 (19.3) 4 (16) Ocupación 0.0001 Estudiante, n (%) 26 (83.8) 4 (16) Empleado, n (%) 2 (6.4) 12 (48) Estudiante y Empleado, n (%) 2 (6.4) 7 (28) 49 Ninguna, n (%) 1 (3.2) 2 (8) Comparación de proporciones con prueba exacta de Fisher, n: número, %: porcentaje. En cuanto a los datos sociodemográficos relacionados a los padres, se rescata que el 93 y 92 % de los adolescentes vive en casa de uno o ambos padres de acuerdo a los grupos no consumidor y consumidor respectivamente y que el porcentaje de separación o divorcio es superior en el grupo no consumidor. Tabla 2. Tabla 2.Datos sociodemográficos relacionados a los padres. Grupo No Consumidor n = 31 Grupo Consumidor n = 25 Valor p Vive en Casa de los Padres 1 Sí, n (%) 29 (93.5) 23 (92) No, n (%) 2 (6.4) 2 (8) Estado Marital de los Padres 0.1 Casados, n (%) 15 (48.3) 14 (56) Unión Libre, n (%) 0 (0) 2 (8) Separados/Divorciados, n (%) 16 (51.6) 9 (36) Comparación de proporciones con prueba exacta de Fisher, n: número, %: porcentaje. 50 En relación a los diagnósticos psiquiátricos de los grupos de estudio, el mayor porcentaje de Depresión se encontró en el grupo no consumidor (54.8%), siendo el grado de depresión severa el más prevalente (58.8%). El Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad fue igualmente más frecuente en el grupo no consumidor (38.7%). El grupo consumidor tuvo el mayor porcentaje de adolescentes con deterioro cognitivo (56%). Tabla 3. Tabla 3. Diagnósticos Psiquiátricos de los Grupos de Estudio. Grupo No Consumidor n = 31 Grupo Consumidor n = 25 Valor p Depresión 0.1 Sí, n (%) 17 (54.8) 9 (36) No, n (%) 14 (45.1) 16 (64) Grado de Depresión 0.2 Leve, n (%) 2 (11.7) 2 (22.2) Moderada, n (%) 5 (29.4) 5 (55.5) Severa, n (%) 10 (58.8) 2 (22.2) Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad 0.1 Sí, n (%) 12(38.7) 5 (20) No, n (%) 19 (61.2) 20 (80) Deterioro Cognitivo 0.2 Sí, n (%) 12 (38.7) 14 (56) No, n (%) 19 (61.2) 11 (44) Comparación de proporciones con prueba exacta de Fisher, n: número, %: porcentaje. 51 De los resultados obtenidos de la dependencia a otras sustancias que no fueran Cocaína y Metanfetamina, destaca que el grupo consumidor tuvo a la par de las sustancias previamente mencionadas una alta prevalencia de consumo de Marihuana (76%), así como Inhalantes (16%), Alcohol (20%) y Tabaco (84%), las cuatro sustancias con una diferencia estadísticamente significativa. Tabla 4. Tabla 4 .Dependencia a otras Sustancias de los Grupos de estudio. Grupo No Consumidor n = 31 Grupo Consumidor n = 25 Valor p Dependencia Marihuana 0.0001 Sí, n (%) 2 (6.4) 19 (76) No, n (%) 29 (93.5) 6 (24) Dependencia Inhalantes 0.03 Sí, n (%) 0 (0) 4 (16) No, n (%) 31 (100) 21 (84) Dependencia Alcohol 0.07 Sí, n (%) 1 (3.2) 5 (20) No, n (%) 30 (96.7) 20 (80) Dependencia Tabaco 0.0001 Sí, n (%) 3 (9.6) 21 (84) No, n (%) 28 (90.3) 4 (16) Comparación de proporciones con prueba exacta de Fisher, n: número, %: porcentaje. 52 En el grupo consumidor la mediana de consumo tanto de Cocaína como de Metanfetamina es la misma (365 días), con una mediana de 3 y 6 consumos a la semana respectivamente. Lo cual indica que los patrones de consumo son similares. Tabla 5. Tabla 5. Patrones de Consumo de Metanfetamina, Cocaína y Marihuana. Grupo No Consumidor n = 31 Grupo Consumidor n = 25 Valor p Metanfetamina Tiempo de Consumo (Días), Mediana (Rango) 365 (14-1825) 0.4 Metanfetamina Consumos por Semana, Mediana (Rango) 6 (2-14) 0.08 Metanfetamina Último Consumo (Días), Mediana (Rango) 91 (10-730) 0.8 Cocaína Tiempo de Consumo (Días), Mediana (Rango) 365 (60-3650) Cocaína Consumos por Semana, Mediana (Rango) 3(2-3) Cocaína Último Consumo (Días), Mediana (Rango) 356 (210-730) Marihuana Tiempo de Consumo (Días), Mediana (Rango) 150 (60-240) 730 (60-3650) 0.09 Marihuana Consumos por Semana, Mediana (Rango) 6 (5-7) 7(1-21) 0.7 Marihuana Último Consumo (Días), Mediana 150 (150-150) 150 (10-730) 1 53 (Rango) Comparación de grupos con U de Mann Whitney. De los resultados obtenidos de las evaluaciones realizadas a los grupos de estudio, destaca la diferencia significativa en la puntuación obtenida en el cuestionario de salud del paciente (PHQ-9) la cual fue mayor en el grupo no consumidor. Tabla 6. Tabla 6. Puntuaciones de las evaluaciones aplicadas a los grupos de estudio. Grupo No Consumidor n = 31 Grupo Consumidor n = 25 Valor p Evaluación Cognitiva de Montreal, Mediana (Rango) 26 (18-30) 25 (17-30) 0.48 Evaluación para Adolescentes CEPO, Mediana (Rango) 37 (7-90) 30 (9-85) 0.17 Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9), Mediana (Rango) 10 (1-27) 6 (2-16) 0.02 Comparación de grupos con U de Mann Whitney. 54 La frecuenciade Dependencia a Metanfetamina (88%) en la muestra de consumidores fue más alta que la de Cocaína (16%). Tabla 7. Tabla 7. Frecuencias y Porcentajes de Dependencia a Cocaína y Metanfetamina del grupo Consumidor. Grupo Consumidor n = 25 Valor p Dependencia Cocaína 0.03 Sí, n (%) 4 (16) No, n (%) 21 (84) Dependencia Metanfetamina 0.0001 Sí, n (%) 22 (88) No, n (%) 3 (12) Al realizar el cruce de asociación del deterioro cognitivo con dependencia a cocaína y metanfetamina, no existe un riesgo estadísticamente significativo ya que el intervalo de confianza de los Odds Ratio obtenidos rebasan la unidad. Gráfica 1. 55 Gráfica 1. Asociación del Deterioro Cognitivo con el consumo de Cocaína y Metanfetamina. Co n De pe nd en ci a a Co ca ín a Si n De pe nd en ci a a Co ca ín a Co n De pe nd en ci a a M et an fe ta m in a Si n De pe nd en ci a a M et an fe ta m in a 0 5 10 15 20 25 30 Con Deterioro Cognitivo Sin Deterioro Cognitivo OR para Dependencia a Cocaína y Deterioro Cognitivo de 1.16 con IC (0.15-8.9) y OR para Dependencia a Metanfetamina y Deterioro Cognitivo de 1.71 con IC (0.58-5.0). OR: Odds Ratio, IC: Intervalo de Confianza. p= 0.4 con prueba exacta de Fisher. 56 Tabla 8. Asociación de las diferentes variables analizadas entre el grupo consumidor y no consumidor. Variable OR IC 95% Sexo 62 (7-525) Vive en Casa Padres 0.79 (0.10-6.06) Estado Marital de los Padres (Casados-Unión Libre versus Separados- Divorciados) 1.32 (0.54-3.18) Ocupación (Estudiante y Empleado versus Empleado) 0.19 (0.01-2-39) Fuma Actualmente (Sí versus No) 49 (9.88-242.77) Dependencia Cocaína (Sí versus No) 5.90 (0.61-56.60) Dependencia Metanfetamina (Sí versus No) 227.33 (22.15-2332.39) Dependencia Marihuana (Sí versus No) 45.91 (8.37-251.76) Dependencia Inhalantes (Sí versus No) 0.36 (0.03-3.53) Dependencia Alcohol (Sí versus No) 7.5 (0.81-69.08) Depresión (Sí versus No) 0.46 (0.15-1.36) Grado de Depresión (Leve- Moderada versus Severa) 5.0 (0.79-31.62) 57 Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (Sí versus No) 0.39 (0.11-1.33) Deterioro Cognitivo (Sí versus No) 2.01 (0.69-5.87) Dependencia Otras Sustancias (Sí versus No) 9.78 (1.09-87.70) Discusión Contrario a lo encontrado en la bibliografía en la cual existe un mayor riesgo de consumo de sustancias en adolescentes con Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad, la frecuencia de Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad fue mayor en el grupo no consumidor, lo cual también puede ser explicado por el hecho de que esta población se encuentra bajo tratamiento para el mismo lo cual los protege para la propensión para el consumo.17 El consumo de cocaína en la actualidad ha venido en declive a comparación de las tendencias de finales de la última década del siglo veinte y principios de la primera del siglo veintiuno, viniendo a ser desplazado este consumo por el de 58 metanfetamina, lo cual es alarmante dados los efectos deletéreos ya comprobados del consumo crónico de metanfetamina a nivel intra neuronal, probando cambios en la expresión de los receptores de los neurotransmisores monoaminérgicos.20 La frecuencia de Depresión la cual fue mayor en el grupo no consumidor puede ser explicada por el hecho de que este era el principal motivo de consulta de esa población que acude a la consulta externa. El hecho de que en ambos grupos la frecuencia de deterioro cognitivo sea casi igual de alta puede ser debida al hecho de que al igual que con el consumo crónico de diferentes sustancias estimulantes, el Trastorno Depresivo sea en su forma aguda o crónica produce efectos deletéreos en las funciones ejecutivas, de la misma manera a un adolescente con Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad que no está en tratamiento o su tratamiento no está optimizado le puede costar más trabajo realizar una prueba como esta.19 Otra suposición es que puede haber casos de adolescentes con un coeficiente intelectual limítrofe o incluso una discapacidad intelectual leve que hay sido aún detectada. 59 La adolescencia como periodo crítico en el cual múltiples factores tanto biológicos como ambientales entran en juego, hace complicado estudiar esta población, un ejemplo de ello es la segunda poda neuronal que ocurre en esta etapa.21 En cuanto a las debilidades del presente estudio está el tamaño de muestra, y como contribuyente para que el grupo no consumidor haya tenido un alto número de pacientes con deterioro cognitivo cuestiona el hecho de que existen otras patologías psiquiátricas, algunas ya comprobadas por estudios y otras no, que también al convertirse en padecimientos crónicos alteran repercuten en las funciones ejecutivas. Conclusiones El sexo femenino es protector para consumo de las sustancias analizadas (cocaína y metanfetamina), mientras que el sexo masculino aporta un riesgo para el consumo de las mismas. El consumo de tabaco acompaña con una alta frecuencia el consumo de otras sustancias. 60 En una alta frecuencia el consumo de sustancias no se limita a una, en la mayoría de los casos son dos o tres. El consumo de alcohol en la población adolescente está siendo desplazado por el consumo de sustancias. El deterioro cognitivo está presente en la población adolescente, estudios posteriores son necesarios para evaluar otras posibles causas de esta entidad así como de los factores asociados. Referencias Bibliográficas 1. Sadock Benjamin J, Sadock Virginia A, editores. Sinopsis de Psiquiatría Ciencias de la conducta/Psiquiatría Clínica. Décima Edición. Barcelona España: Editorial Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 2. Encuesta Nacional de Adicciones 2008. 3. Majewska DM. 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(Serie: Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Mentales). 18. Vonmoos M, Hulka LM, Preller KH, Jenni D, Baumgartner MR, Stohler R, et al. Cognitive dysfunctions in recreational and dependent cocaine users: role of attention-deficit hyperactivity disorder, craving and early age at onset. Br. J. Psychiatry. 2013; 203:35-43. 19. Harvey PD. Cognitive impairments in major depression and bipolar disorders. Psychiatry (Edgmont). 2007;4(1):12-4. 20. Kandel, Eric R., James H. 1932- Schwartz, and Thomas M. Jessell. Principles of Neural Science. 4th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2000. 21. Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco, ENCODAT 2016- 2017. 22. Rey Joseph, Martín Andrés, editores. E-text Book of Child and Adolescent Mental Health. Primera Edición. Ginebra: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2019 63 ANEXOS Anexo 1. Carta de Consentimiento Bajo Información. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NÚMERO R-2019-1302-002 PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN: ASOCIACIÓN DE DETERIORO COGNITIVO CON EL CONSUMO COCAÍNA Y METANFETAMINA EN ADOLESCENTES. Guadalajara, Jalisco a _____ de _________________ de 2019 Yo___________________________________________________________estoy de acuerdo en que se nos ha explicado a mi hijo(a) y a mí que las preguntas que contestará mi hijo(a), son para saber si mi hijo (a) ha probado alguna sustancia a las que se les conoce como drogas, que tenga alguno de estos nombres: cocaína o “piedra” y metanfetamina o “cristal”. La finalidad es ver si el hecho de que mi hijo(a) consuma alguna de estas sustancias conocidas como drogas tiene alguna relación con el hecho de tener alguna dificultad en resolver problemas de la vida diaria como sumar cuentas, encontrar parecidos entre objetos, recordar frases o números así como saber cómo se usa un reloj de manecillas. Estoy enterado de que se le van a hacer unas preguntas generales a mi hijo(a) como que edad tiene, que año de la escuela cursa, y de cuales medicamentos está tomando. Luego se le van a entregar a mi hijo (a) unas hojas que tienen unos cuestionarios los cuales él va a contestar. Al terminar de contestar los cuestionarios el médico le va a hacer otras preguntas para ver cómo está su pensamiento, si está rápido o lento, si puede sumar y restar, si puede recordar frases o palabras. El tiempo que le tomará en contestar a mi hijo(a) los cuestionarios es de máximo 20 minutos y 64 consiste en tres cuestionarios de 36, 13 y 12 preguntas y un cuestionario de habilidad mental que tiene 12 ejercicios. Tanto las preguntas como los cuestionarios que mi hijo(a) va a contestar será en forma privada, eso quiere decir que yo no estaré presente en el momento que los conteste. Estoy de acuerdo y enterado de los cuestionarios y las preguntas que se le van a hacer a mi hijo(a) no tienen ningún riesgo para su salud y que las posibles molestias que se pueden presentar son cambios momentáneos en el estado de ánimo, experimentar emociones o sentimientos no placenteros al momento de responder los cuestionarios lo cual puede durar unas horas o el resto del día y desaparecer poco a poco hasta regresar a su estado habitual. Estoy enterado y de acuerdo con que no tendré ningún tipo de beneficio en forma de dinero por el hecho de que mi hijo(a) conteste los cuestionarios y preguntas que le hará el médico. El bien mayor para las personas que consumen estas sustancias será el de promover la apertura de más centros de atención para adolescentes con este padecimiento. Deja para el futuro precedente para mejorar la atención a esta población en los servicios de salud. Entiendo que los resultados de los cuestionarios que va a contestar mi hijo(a) son personales y el médico no puede darme información sobre los mismos a menos que detecte que la vida de mi hijo(a) o la de terceras personas corre peligro. Se me informó que la información que está en los cuestionarios nadie la puede ver ni saber, solamente el médico que le entregó los cuestionarios a mi hijo(a), que no hay forma de que alguien que no sea el médico que aplicó los cuestionarios sepa que estos son de mi hijo(a). También se me informó que las hojas de los cuestionarios estarán guardadas en un cajón con llave el cual solo puede abrir el médico que le aplicó los cuestionarios a mi hijo(a). Estoy enterado que los cuestionarios serán guardados durante cinco años a partir del día de hoy y que después de este tiempo serán destruidos con una trituradora de papel. Acepto que mi hijo (a) participa por decisión propia y que tiene el derecho de no participar si así lo quiere, también que aunque ya esté contestando los cuestionarios puede arrepentirse y decir que ya no quiere continuar, esto sin que haya ninguna consecuencia en que se le siga dando atención médica. Por lo antes escrito y con previo asentimiento de mi hijo(a)_________________________________________________________y yo____________________________________________________________ . Sí estamos de acuerdo y acepto que mi hijo (a) participe y conteste los cuestionarios y las 65 preguntas del médico, por eso firmo estas hojas. No estamos de acuerdo y no acepto que mi hijo (a) participe y conteste los cuestionaros y las preguntas del médico, por eso firmo estas hojas. ______________________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE AMBOS PADRES O TUTORES O REPRESENTANTE LEGAL ______________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN OBTIENE EL CONSENTIMIENTO ________________________________ ______________________________________ NOMBRE Y FIRMA TESTIGO NOMBRE Y FIRMA TESTIGO En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse con los investigadores responsables: Dr. César Alberto Prieto Garza. Médico Psiquiatra. Residente de Segundo Año de Psiquiatría Infantil y del Adolescente. Servicio de Psiquiatría de Niños y Adolescentes. UMAE Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional de Occidente. Teléfono: 33 36 60 30 00 Extensión 32 655. Dr. Juan Carlos Barrera de León. Directo de Educación e Investigación en Salud de UMAE Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional de Occidente. Teléfono 33 36 68 30 00 En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse al: Comité Local de Ética en Investigación 1302 del IMSS: Avenida Belisario Domínguez No. 735, Colonia Independencia, Guadalajara, Jalisco, CP 44340. Teléfono (33) 36 68 30 00 extensión 32696 y 32697. En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS:
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