Asociacion-del-foramen-oval-con-enfermedad-vascular-cerebral-embolgena-en-pacientes-en-el-Hospital-Central-Sur-de-Alta-Especialidad-de-PEMEX

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
PETRÓLEOS MEXICANOS 
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
GERENCIA DE SERVICIOS MÉDICOS 
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
 
 
 
 
 
 
 
TÉSIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
 MÉDICO ESPECIALISTA EN: 
C A R D I O L O G Í A 
 
PRESENTA 
 
DRA. KAREN ARAUJO VÁZQUEZ 
 
 
TUTORES DE TÉSIS 
DR. JOEL LUIS GARCÍA MACÍAS 
DR. ALBERTO RAÚL RIVAS LIRA 
 
 
 
México, D. F, a 17 de agosto de 2010 
 
 
ASOCIACIÓN DEL FORAMEN OVAL CON ENFERMEDAD 
VASCULAR CEREBRAL EMBOLÍGENA EN PACIENTES EN 
EL HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD 
DE PEMEX 
 
 
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UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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REVISORES 
 
 
 
 
 
DR. CARLOS FERNANDO DÍAZ ARANDA 
DIRECTOR DEL HCSAE PEMEX 
 
 
 
 
 
DRA. JUDITH LÓPEZ ZEPEDA 
JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
 
DR. RAÚL ALBERTO RIVAS LIRA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE CARDIOLOGÍA 
 
 
 
 
 
DR. JOEL LUIS GARCÍA MACÍAS 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Petróleos Mexicanos 
Hospital Central Sur de Alta Especialidad 
Departamento de Enseñanza e Investigación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Dedicatorias 
“A mi Bebé 
…Por hacer nacer en mí el más grande sentimiento de amor
A mis esposo 
…por los momentos inolvidables
"A mis padres y hermanos 
...por enseñarme el amor al estudio.
"A mis profesores, 
...por su ejemplo de profesionalidad que nunca olvidaré.
 
.
"A mis compañeros 
...por contribuir a mi empeño.
"A mi tutor, 
...por su guía
A mi maestro titular, 
…por su total confianza y apoyo
.
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
A Dios por brindarme la oportunidad y la dicha 
de la vida y haberme permitido llegar al final de 
la carrera. 
A mis padres, Eleuterio y Maria Socorro, pilares 
fundamentales en mi vida. Su tenacidad y lucha 
insaciable han hecho de ellos el gran ejemplo a 
seguir y destacar, no solo para mí, sino para mis 
hermanos 
. Depositando su entera confianza en cada reto 
que se me presentaba sin dudar ni un solo 
momento en mi inteligencia y capacidad. 
A mis hermanos Liz, Beba; Jorge, que me 
acompañaron a lo largo del camino, 
brindándome la fuerza necesaria para continuar 
y momentos de ánimo, ayudándome en lo que 
fuera posible, dándome consejos y orientación, 
A Juan Carlos, compañero inseparable de mi 
vida. Por darme 
El representó gran esfuerzo y tesón en 
momentos de decline y cansancio. Te amo y 
espero seguir cultivando nuestra relación. 
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Es por ellos que soy lo que soy ahora. Los amo 
con mi vida. 
Al Dr Rivas quién a lo largo de mi especialidad 
ha apoyado y motivado mi formación académica, 
creyó en mí en todo momento y no dudó de mis 
habilidades. 
Al Dr Joel por acompañarme en esta trayectoria 
de aprendizaje y conocimientos y por hacer 
posible esta tesis 
A mis compañeros Selene y Pedro, por su 
solidaridad y amistad sincera 
A mis profesores Dra Orihuela, Dra López, Dra 
Ceballos, Dr Joel, Dr Leonel, Dr Sandoval, Dr 
Baranda, Dr Mondragón, Dr Reyes, a quienes 
les debo gran parte de mis conocimientos, 
gracias a su paciencia y enseñanza 
A todo el equipo de Cardiología quien con su 
ayuda desinteresada me brindó apoyo relevante 
para el éxito de mi proyecto. 
Y finalmente al Hospital Central Sur de alta 
Especialidad el cual me abrió sus puertas, 
preparándome para un futuro competitivo y 
formándome como personas de bien. 
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“Es la hora de partir, la dura y fría hora que la noche sujeta a todo horario” (Pablo Neruda) 
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ÍNDICE 
 
I. MARCO TEÓRICO ………………………………………………………… 
 
4 
II. JUSTIFICACIÓN …………………………………………………………… 
 
11 
III. HIPÓTESIS ………………………………………………………………... 
 
15 
IV. OBJETIVOS ………………………………………………………………... 
 
15 
V. TIPO DE ESTUDIO ……………………………………………………….. 
 
15 
VI. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………….. 
 
VII. RESULTADOS …………………………………………………………... 
 
VIII. GRÁFICAS ………………………………………………………………… 
 
IX. DISCUSIÓN ………………………………………………………………… 
 
X. CONCLUSIONES …………………………………………………………. 
 
XI. RECURSOS………………………………………………………………. 
 
XII. IMPLICACIONES ÉTICAS …………………………………………… 
 
XIII. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….. 
 
16 
 
18 
 
20 
 
23 
 
24 
 
25 
 
25 
 
27 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ASOCIACIÓN DE FORAMEN OVAL CON ENFERMEDAD VASCULAR 
CEREBRAL EMBOLÍGENA EN PACIENTES EN EL HOSPITAL 
CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD DE PEMEX 
 
 
I. MARCO TEÓRICO 
 
El foramen oval es un componente importante de la circulación fetal, 
permitiendo que la sangre oxigenada pase del atrio derecho al izquierdo ya que 
el flujo sanguíneo a los pulmones está ausente. 
El septum primum se forma primero creciendo desde el atrio primitivo 
extendiéndose caudalmente. El septum secundum se forma a la derecha del 
primero, creciendo cranealmente desde el septum interventricular. Ambos 
tienen aperturas; el foramen secundum en el septum primum y foramen oval 
en septum secundum. (1) 
 
 Los dos componentes del septum atrial (primum y secundum) se fusionan 
después del nacimiento en la mayoría de los individuos. Sin embargo en 
algunos persiste una pequeña comunicación, dando origen a la persistencia del 
foramen oval (PFO). 
 
Fue primeramente descrito por Leonardo Botallo en 1854, trece años más tarde 
Cohnheim fue el primero en describir la relación de embolismo paradójico a 
través del foramen oval permeable en la autopsia de una paciente femenina 
con un infarto cerebral. 
 
Su frecuencia en la población general se ha estimado de 15% a 35% en 
estudios de autopsias y 26% en individuos normales durante un 
ecocardiograma transesofágico (ETE). El tamaño varía desde 1mm a más de 1 
cm de diámetro, su área de superficie se ha reportado desde 0.2cm2 a 1.5 cm2. 
El tamaño promedio y el cortocircuito de derecha a izquierda aparentemente 
incrementan con la edad. (1,2). 
 
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10 
 
Las causas de un evento vascular cerebral (EVC) isquémico permanecendesconocidas en un 40%; estos se denominan criptogénicos y se han 
relacionado a la presencia de FOP. (2) 
 
El mecanismo propuesto es que el foramen actúa como un conducto para la 
embolización paradójica. Esto se ha documentado con la presencia de un 
trombo alojado en el foramen oval en pacientes con eventos embólicos. 
 
Una condición a menudo asociada a la PFO es un aneurisma septal atrial 
(ASA). Mal nombrado como ASA, ya que no consiste en una debilidad de pared 
vascular, si no al septum primum hipomóvil que protruye alternativamente hacia 
el atrio derecho y el atrio izquierdo durante cada ciclo cardiaco. 
Cuando la excursión del septum excede cierta distancia (10mm como definición 
más común) se considera que un ASA está presente (1) 
Su frecuencia es de 1% a 4%, sin embargo cuando está presente se asocia a 
más del 60% a PFO. 
En un meta análisis de estudios casos y controles que compararon la 
prevalencia de PFO en pacientes con embolismo paradójico versus sujetos 
control con causa conocida de infarto cerebral, se mostró una asociación 
significativa entre PFO e ictus criptogénico en pacientes jóvenes con una 
razón de momios (OR) de 3.3 a 7.8, incluso algunos estudios se encontró que 
la asociación concomitante con ASA aumenta la asociación (OR 2.6 a 48.9) en 
pacientes jóvenes. 
Utilizando el teorema de Bayes la probabilidad de que la PFO fuera incidental 
en pacientes con ictus criptogénico fue de 20% en jóvenes y 48% en pacientes 
de mayor edad y asociado a la presencia de ASA se estimó en jóvenes de 9% 
y en pacientes ancianos de 26%. (3) 
En otras fuentes se refiere la prevalencia de aneurisma septal auricular de 1% 
en la población general y del 8% al 38% en los pacientes con EVC 
criptogénico, dependiendo de cómo el aneurisma es definido. (2) 
Un estudio caso control mostró que la presencia de PFO incrementaba la razón 
de momios para ictus un 3.9, la presencia de ASA lo incrementaba a 4.3 y la 
presencia de ambos a un 33.3 1 
En un estudio reciente de ETE apoyan la asociación fuerte entre EVC 
criptogénico en jóvenes y adultos tras el ajuste de la edad, Hipertensión 
arterial, enfermedad coronaria y placas aórticas gruesas. 
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11 
 
 
Entre 50 000 y 100 000 americanos presentan PFO y embolismo paradójico por 
año. Del 30% de los eventos criptogénicos, 45% presentan PFO. (1) 
El embolismo paradójico es el paso de un trombo o partícula embólica de la 
circulación venosa a la circulación arterial a través de un corto circuito de 
derecha a izquierda. 
 
El estudio clásico de embolismo paradójico fue basado en estudios post 
mortem en 1930 por Thompson y Evans, en el cual se sugirió que el 
diagnóstico clínico presuntivo de embolismo cerebral paradójico debía ser 
considerado cuando un paciente tenía uno o más de las siguientes 
características: 
1. Evidencia de trombosis venosa 
2. Una lesión pulmonar que produce incremento en la presión de la aurícula 
derecha, tal como un émbolo pulmonar. 
3. Un émbolo arterial sin origen izquierdo. 
4. Presencia de un defecto intracardiaco, que permita un corto circuito de 
derecha a izquierda o una fístula arterio venosa pulmonar. 
 
Desde 1972 los criterios actuales para el diagnóstico clínico de embolismo 
paradójico son los siguientes: 
1. Embolismo arterial cerebral y/o sistémico sin evidencia de una fuente del 
lado izquierdo. 
2. Aumento de la presión de la aurícula derecha aguda por émbolo pulmonar o 
maniobra del valsalva. 
3. Trombosis venosa, en especial en adultos jóvenes con un factor de riesgo: 
obesidad, reposo prolongado en cama, anovulatorios y procesos malignos. 
4. Cortocircuito potencial de derecha a izquierda, ya sea cardíaco: foramen oval 
permeable y defecto septal auricular pulmonar o una fistula arteriovenosa. (1) 
 
Sin embargo el papel del PFO es aún materia de debate. Se han realizado 
diversos estudios en los cuales se ha debatido si el PFO implica ser un factor 
de riesgo de acuerdo a las características clínicas y de imagen de EVC 
criptogénico con y sin foramen oval permeable. 
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La relación de PFO y EVC criptogénico fue descrito en un inicio en menores de 
55 y 40 años. La mayoría de los estudios se han enfocado en edades menores 
de 55 años, pero el riesgo de tener PFO en el campo de ictus criptogénico se 
ha confirmado también en pacientes mayores (razón momios 3.7). (4) 
Otros estudios no soportan la hipótesis que el embolismo paradójico es el 
mecanismo primario de EVC en pacientes con foramen oval permeable, 
aunque la prevalencia de PFO es alta en pacientes jóvenes con EVC la cual es 
reportada hasta del 50%.(2) 
Otros meta-análisis reportan una razón de momios de 6.0 en jóvenes con PFO 
e ictus sin causa detectada contra otros con ictus no criptogénicos (5) 
Con base en lo anterior, se ha estudiado la presencia de otros cofactores, tales 
como el tamaño del PFO ya que siendo mayor de 4 mm es suficiente para 
permitir el paso y ocluir el tronco de la arteria cerebral media (3mm) y ramas 
corticales (1mm), lo cual podría incrementar la probabilidad de embolismo 
cerebral paradójico. 
Un monitoreo ultrasónico de vena cava inferior identifica el paso de 300 a 50 
000 partículas embólicas por hora en 43% de los pacientes con trombosis 
venosa profunda. (5) 
 El volumen del PFO podría ser un factor determinante de la formación de 
trombo local y tal vez podría afectar el porcentaje de embolismo. Factores 
endoteliales cardiacos locales en relación al tamaño del PFO, así como 
factores hemostáticos locales particularmente factores hemostáticos locales en 
la superficie del endocardio, influyen en la propensión a formar un trombo 
inestable y el riesgo de presentar un EVC. 
La presencia de ASA (aneurisma del septum auricular), el desarrollo de 
arritmias atriales y la presencia de una válvula de Eustaquio prominente 
(remanente de la valva del seno venoso fetal que conduce el flujo de vena 
cava inferior a la fosa oval en el septum atrial) aumentan el riesgo de EVC. 
Otras condiciones hemodinámicas que incrementan el riesgo son 
Tromboembolia Pulmonar, Infarto del Ventrículo Derecho, Insuficiencia 
tricuspídea severa. 
Cuando la trombosis venosa profunda y el foramen oval persistente están 
presentes es obligatoria la anti coagulación sistémica. 
El 30% de los pacientes presentan trombosis venosa profunda diagnosticada 
por ultrasonido (USG) en extremidades inferiores, en algunos otros estudios se 
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presenta en un 14%, y en otros hasta en un 57% diagnosticada por venografía 
con contraste. 
El estado protrombótico incrementa la embolización paradójica a través del 
foramen; es decir las mutaciones G20210A, el factor V Leiden, los anticuerpos 
antifosfolipidos, la resistencia a la proteína C, deficiencia de proteína S y la 
deficiencia de AIII, se han reportado en pacientes con embolismo criptogénico. 
También se han considerado otros como cirugía reciente, trauma y uso de 
anticonceptivos. 
El estudio de PICSS-APASS no detectó un incremento significativo en el 
riesgo de ictus, muerte o ataque isquémico transitorio en pacientes con 
presencia de PFO, engrosamiento de las valvas y anticuerpos antifosfolipidos 
combinado o por separado. (6) 
Se han propuestos los siguientes factores clínicos que sugieren una relación 
causativa entre PFO y embolismo paradójico :(1) 
Historia 
Periodo sedentario previo 
Valsalva en el momento de su inicio 
Ausencia de factores de riesgo para apoplejía comunes 
Anatomia 
Aneurisma de septum atrial 
Foramen oval grande 
Válvula de Eustaquio prominente 
FisiologíaCortocircuito en reposo 
Flujo doppler espontáneo 
Burbujas que atraviesan durante la inyección del contraste 
Laboratorio y neuroimagen 
Topografía de infarto embólico 
Estado de hipercoagulabilidad 
 
En los estudios SPARC y NOMAS se encontró un riesgo bajo relacionado con 
la presencia de foramen oval y el evento embolígeno. Sin embargo el tiempo de 
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seguimiento no se consideró suficiente y el tamaño del estudio no fue 
suficiente. 
Los métodos para detectar PFO están basados en detección de corto circuito 
derecha-izquierda en reposo o añadiendo maniobras que incrementen la 
presión atrial derecha como maniobra de Valsalva o toser. 
Las técnicas más comúnmente usadas para la detección de la PFO son el 
Ecocardiograma transtorácico (TTE), el Ecocardiograma transesofágico (TEE) 
y el Doppler transcraneal (TCD), entre otras. 
 
El TEE se considera como gold-standar para el diagnostico de PFO con hasta 
el 100% de sensibilidad y especificidad (1,2) . Este permite la visualización 
directa y medidas del foramen, la evaluación semicuantitativa del cortocircuito y 
la diferenciación de un cortocircuito originado por recirculación transpulmonar. 
También puede identificar la presencia de ASA. Las complicaciones son del 
0.2% y requiere de sedación. 
TTE con contraste tiene menos sensibilidad para la detección del PFO 
comparado con TEE, 50% a 60% (1) ,lo que puede influir en la baja incidencia al 
diagnosticarse por este método. Para diferenciar la PFO con el cortocircuito 
intrapulmonar es a través del retardo de la aparición de las burbujas en la 
cámara izquierda de más de tres ciclos cardiacos. Tiene baja sensibilidad para 
el diagnóstico de ASA. 
La complicación cerebrovascular isquémica puede ocurrir con el uso de 
contraste con burbujas, sin embargo la incidencia permanece desconocida. (7) 
La sensibilidad del TCD se considera intermedio entre el TEE y el TTE o 
inferior al TEE y en algunos estudios se considera equivalente. Por medio de 
este es difícil hacer diagnósticos diferenciales y obviamente no se pueden 
visualizar los ASA. 
El TCD detecta del 90% al 100% de los PFO y el TTE detecta solo del 50% al 
60% (1) 
Todos los test anteriores se realizan con solución salina como material de 
contraste. La solución salina agitada se prepara mezclando de 0.5 a 1ml de 
aire con 9ml de sol salina normal usando dos jeringas conectadas por una llave 
de tres vías. Se puede agregar a la mezcla una pequeña cantidad de sangre 
del paciente para incrementar el efecto de contraste. En algunos estudios se 
utilizan agentes de poligelatina por la posible pero no bien establecida mejora 
en la sensibilidad para la detección PFO. La solución es inyectada rápidamente 
en la vena ante cubital y el cortocircuito derecho izquierdo puede ser 
visualizado. 
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El estudio se considera positivo cuando cualquier micro burbuja es observada 
en la cámara izquierda después de que el material de contraste llene la 
cavidad derecha dentro de los primeros 5 latidos. Algunos autores utilizan la 
presencia de más de 3 micro burbujas en la cámara izquierda, sin embargo un 
cortocircuito es un evento del todo o nada. La maniobra de valsalva debe 
utilizarse ya que desenmascara la presencia del foramen que no se detecta en 
reposo. Se recomienda 5 inyecciones bajo diferentes condiciones. 
La tasa anual de recurrencia de embolismo criptogénico y PFO es de entre 
1.5% y 12% dependiendo de la población estudiada y el tratamiento. 
 En el estudio PICSS (aspirina vs warfarina en PFO) no mostro diferencias en 
incidencia y muerte en pacientes con EVC y PFO con aquellos sin PFO. 
Tras el cierre quirúrgico que raramente se realiza se ha mostrado tasas de 
recurrencia de 0.34% al año y de muerte 0.85%. 
El cierre percutáneo se ha vuelto popular en los últimos años y aun se 
encuentran bajo estudios aleatorizados. Las complicaciones del implante del 
dispositivo son: muerte, hemorragia, tamponade, embolia pulmonar fatal en un 
1.5% y arritmia atriales, fistulas arteriovenosas, embolización y trombosis del 
dispositivo en un 7.9%. 
Un estudio concluye que es factible la implantación transcateter de un segundo 
dispositivo después de un primer cierre del foramen oval permeable, y que el 
cierre completo se puede lograr en la mayoría de los pacientes. (8) 
Hay pocos estudios experimentales disponibles para establecer guías para el 
tratamiento de embolismo paradójico y PFO y no se han investigado 
tratamiento para la prevención primaria. Para la prevención secundaria las 
opciones incluyen terapia antiplaquetaria, anticoagulantes, cierre percutáneo y 
cierre quirúrgico. 
Actualmente hay al menos 5 estudios aleatorizados en camino que compara el 
cierre del foramen permeable contra el manejo medico para prevenir la 
recurrencia (RESPECT, PC, CLOSURE, REDUCE, CLOSE). 
En el 2006 la Asociación Americana del corazón y Academia Americana de 
neurología concluyeron que la evidencia presentada es insuficiente para hacer 
una recomendación acerca del tratamiento.(9,12) 
 
 
 
 
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II. JUSTIFICACIÓN 
 
Conocer la incidencia del foramen oval permeable y su papel como factor de riesgo en el 
desarrollo de enfermedad vascular cerebral embolígena criptogénica para determinar la 
importancia de las diferentes opciones terapéuticas y con esto prevenir la recurrencia de 
los eventos isquémicos cerebrales. 
 
III. HIPÓTESIS 
El foramen oval permeable se asocia a un incremento de riesgo para desarrollar un 
evento vascular cerebral isquémico. 
 
 
IV. OBJETIVOS 
PRIMARIO 
Demostrar la asociación del foramen oval permeable con el evento vascular cerebral 
isquémico en la población del hospital central sur de Alta especialidad de petróleos 
mexicanos (HCSAE). 
SECUNDARIOS 
Conocer la incidencia del foramen oval permeable en nuestra población. 
Caracterizar hallazgos anatómico ecocardiográficos asociados que incrementan el 
riesgo de embolización paradójica en pacientes diagnosticados con PFO. 
La identificación de posibles cofactores que incrementan el riesgo del FOP como 
fuente embolígena que ayudará a refinar las estrategias terapéuticas y preventivas e 
identificar sujetos asintomáticos con riesgo incrementado de presentar ictus. 
Guiar las decisiones de tratamiento. 
 
V. TIPO DE ESTUDIO 
Observacional, casos y control y descriptivo. 
 
 
 
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VI. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Estudio de casos y controles en el HCSAE que inició en marzo 2010 y finalizó en agosto 
del 2011. Los pacientes incluidos fueron aquellos estudiados en nuestra institución con 
edad de 25 hasta los 80 años y con infarto cerebral confirmado. A todos los pacientes se 
les realizó ETT y ETE contrastado con solución salina. 
Se tomaron como controles a los pacientes con isquemia cerebral y sin foramen oval 
permeable o viceversa, foramen oval sin presencia de isquemia cerebral. 
Se identificó la presencia de otras anormalidades tales como el ASA, red de Chiari, y se 
realizó la determinación de pro coagulantes de acuerdo al protocolo establecido para el 
estudio de infarto cerebral en jóvenes. Se evaluó el estado trombofílico subclínico tanto 
en casos como en controles mediante la determinación sérica de proteína C, proteína S, 
antitrombina III, factor V Leiden, resistencia a la proteína C activada, anticuerpos 
antifosfolípidos y anti B2 glicoproteína 1. 
 DEFINICIÓN DEL UNIVERSO 
Pacientes derechohabientes del Hospital CentralSur de Alta Especialidad con 
diagnóstico de enfermedad vascular cerebral isquémica y/o detección de foramen oval 
permeable por ecocardiografía que cumpla con los criterios de inclusión. 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
Pacientes portadores de enfermedad vascular cerebral desde los 25años hasta los 80 
años. 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
Pacientes derechohabientes de PEMEX que tengan el diagnostico de EVC isquémico 
establecido del 1 marzo del 2010 al 1 agosto del 2011. 
Pacientes enviados de la consulta externa para estudio ecocardiográfico rutinario de 
quienes se sospeche por eco doppler foramen oval permeable. 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
Pacientes portadores de fibrilación auricular. 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
Paciente que no acepten someterse a ecocardiograma contrastado y/o transesofágico. 
 
MÉTODOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA 
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TAMAÑO DE LA MUESTRA 
Será de acuerdo al universo de pacientes hospitalizados en el servicio de neurología y 
cardiología del 1 marzo 2010 al 1 agosto del 2011 con diagnostico de evento vascular 
cerebral isquémico. 
Se calcula de acuerdo al programa de Epidat 3.0, se ajusta a un tamaño de universo, 
error máximo aceptable 10%, porcentaje estimado de muestra 40%, nivel deseado de 
confianza 90%. El programa automáticamente Beta de 80% y alfa de 0.05 que es el 
aceptado. Número total de casos del estudio = 35 pacientes. 
VARIABLES 
Independientes: Foramen oval permeable. 
Dependientes: Enfermedad vascular cerebral. 
MÉTODOS 
Se seleccionarán pacientes a los que se les realizará ecotranstorácico y 
ecotransesofagico contrastado. 
Se visualizará la ventana apical de cuatro cámaras en el ecotranstoracico y en el 
transesofágico en el esofago medio proyección de cuatro camaras. 
Se medirá el tamaño del foramen oval y búsqueda intencionada del aneurisma del 
septum interatrial, remanente embrionario de la red de chiari y válvula de Eustaquio 
prominente. 
Se utilizará solución salina como material de contraste. La solución salina agitada se 
preparara mezclando de 0.5ml a 1ml de aire con 9ml de sol salina normal usando dos 
jeringas conectadas por una llave de tres vías. Se agregará a la mezcla una pequeña 
cantidad de sangre del paciente para incrementar el efecto de contraste. 
La solución es inyectada rápidamente en la vena antecubital. 
El estudio se considera positivo cuando cualquier microburbuja es observada en la 
cámara izquierda después de que el material de contraste llene la cavidad derecha 
dentro de los primeros 5 latidos. Se incluirá en el ecotranstorácico la maniobra de 
Valsalva. Se realizaran 5 inyecciones bajo diferentes condiciones. 
Se solicitara USG doppler venoso para descartar enfermedad tromboembólica periferica 
y laboratorios para diagnostico de trombofilia. 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Se utilizará razón de momios (Odds ratio) y teorema de Bayes. 
 
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19 
 
VIII) RESULTADOS 
 
 Se incluyeron un total de 90 pacientes, 30% del sexo masculino y 70% del 
sexo femenino. El 33% perteneció a la población menor de 55 años y el 67% 
mayor de 55 años. El 21% de los pacientes (19) fueron portadores de foramen 
oval asociados a un Evento Vascular Cerebral (EVC) contra 13% ( 12) de 
pacientes con EVC sin persistencia de foramen oval y 54% (49) portadores 
de foramen oval sin EVC, en el resto de los pacientes con presencia de 
aneurisma del septum interatrial (25%), red de Chiari (8%) o válvula de 
Eustaquio prominente (6%). 
Para el diagnóstico de la persistencia de foramen oval a través de solución 
salina como material de contraste se realizó Ecotranstorácico al 76% de los 
pacientes y Ecotransesofagico al 70% de los pacientes. 
 
Durante el estudio no se presentó ninguna complicación como un evento 
vascular cerebral provocado por el paso de material de contraste (burbujas de 
solución salina) ni ninguna otra causa de suspensión del ecocardiograma 
como se señala en la literatura. 
 
El promedio del tamaño del foramen oval fue de 3mm, sin encontrar relación 
del tamaño con el aumento de riesgo de presentar evento vascular cerebral. 
 
No se encontró asociación de persistencia de Foramen oval con infarto cerebral 
criptogénico con una Odd ratio de 0.32, es decir que el EVC aparecerá ante la 
presencia de foramen oval 0.32 veces más que si este no estuviera presente, lo 
que se consideraría como un factor protector, lo cual no es plausible. La 
probabilidad de que el evento vascular cerebral suceda en presencia de la 
persistencia del foramen oval es del 24%. 
 
Con un intervalo de confianza del 95% y con un valor de p no significativa. 
 
 
 
Tabla 1 
 Casos Controles Total 
------------ -------- -------- -------- 
Expuestos 19 49 68 
No expuestos 12 10 22 
------------ -------- -------- -------- 
Total 31 59 90 
 
 
 Estimación IC(95.0%) 
---------------------------------------- ---------- --------- --------- 
Proporción de casos expuestos 0.612903 - - 
Proporción de controles expuestos 0.830508 - - 
Odds ratio 0.323129 0.119780 0.871701 
 0.121626 0.857472 
---------------------------------------- ---------- --------- --------- 
Fracción prevenida en expuestos 0.676871 0.128299 0.880220 
Fracción prevenida poblacional 0.443207 -0.141382 0.728384 
 
 
Prueba Ji-cuadrado de asociación Estadístico Valor p 
---------------------------------------- --------------- --------- 
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Sin corrección 5.2103 0.0225 
Corrección de Yates 4.0987 0.0429 
Nivel de confianza: 95.0% 
 
 
 Sin asociación significativa entre la PFO y el EVC en pacientes jóvenes 
menores de 55 años con una OR de 0.71 con un valor de p =0.69 y una 
probabilidad del 41%, así también en mayores de 55 años una Odd ratio de 
0.21 y 17% de probabilidad de que el evento ocurra con la presencia del 
foramen oval. 
 
Tabla 2 
 Casos Controles Total 
------------ -------- -------- -------- 
Expuestos 8 15 23 
No expuestos 3 4 7 
------------ -------- -------- -------- 
Total 11 19 30 
 
 
 Estimación IC (95.0%) 
---------------------------------------- ---------- --------- --------- 
Proporción de casos expuestos 0.727273 - - 
Proporción de controles expuestos 0.789474 - - 
Odds ratio 0.711111 0.126646 3.992868 
 
 
Prueba Ji-cuadrado de asociación Estadístico Valor p 
---------------------------------------- --------------- --------- 
Sin corrección 0.1507 0.6979 
Corrección de Yates 0.0036 0.9524 
 
 
 
Tabla 
 Casos Controles Total 
------------ -------- -------- -------- 
Expuestos 11 34 45 
No expuestos 9 6 15 
------------ -------- -------- -------- 
Total 20 40 60 
 
 Estimación IC (95.0%) 
---------------------------------------- ---------- --------- --------- 
Proporción de casos expuestos 0.550000 - - 
Proporciónde controles expuestos 0.850000 - - 
Odds ratio 0.215686 0.062626 0.742829 
 
 
Prueba Ji-cuadrado de asociación Estadístico Valor p 
---------------------------------------- --------------- --------- 
Sin corrección 6.4000 0.0114 
Corrección de Yates 4.9000 0.0269 
 
En cuanto la presencia de aneurisma del septum interatrial, red de Chiari, 
infiltración lipomatosa del septum y/o v Eustaquio prominente se encontró una 
probabilidad del 28% de presentar EVC con una Odd ratio de 0.39. 
 
Usando el teorema de Bayes, la probabilidad de que la persistencia del 
foramen oval sea incidental en los casos de EVC es del 80% incluyendo todas 
las edades. La probabilidad que corresponde a los pacientes jóvenes fue de 
78% y de 78 % a los mayores de 55 años. 
 
El 92% de los pacientes se encontraba en ritmo sinusal al realizarse el estudio. 
Dentro de los factores de riesgo se encontraron el 54% portadores de 
Hipertensión arterial, 33% con Diabetes Mellitus 2, 13% con Tabaquismo. 
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Imagen 1. Ecocardiograma transtorácico de una imagen en cuatro cámaras, 
que muestra el paso de material de contraste a través del foramen oval. 
VD:ventrículo derecho VI ventrículo izquierdo AD aurícula derecha AI aurícula 
izquierda 
 
 
 
 
 
 
Imagen 2. Ecocardiograma transtorácico de una imagen en cuatro cámaras, 
que muestra presencia de aneurisma del septum interatrial. VD ventrículo 
derecho VI ventrículo izquierdo AD Aurícula derecha AI Aurícula izquierda ASA 
Aneurisma del septum interatrial 
 
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Gráfico 1. Porcentaje de Asociación del Evento Vascular Cerebral con la presencia de foramen 
oval y el aneurisma del septum interatrial. EVC : evento vascular cerebral, PFO: persistencia 
del foramen oval, SPFO sin persistencia del foramen oval ASA: aneurisma del septum 
interatrial 
 
 
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Gráfico 2. Razón de momios para la apariciòn de un evento vascular cerebral con presencia de 
foramen oval permeable en toda la poblaciòn y por grupo de edad. OR: odd ratio 
 
 
Grafico 3. Factores de riesgo presentes en los pacientes con evento vascular cerebral y 
foramen oval permeable. EVC: evento vascular cerebral, DM2: diabetes mellitus,HAS: 
hipertensión arterial sistémica 
 
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IX) DISCUSIÓN 
 No fue posible apoyar la hipótesis de que el foramen oval permeable se 
asociara a un incremento de riesgo para desarrollar un evento vascular 
cerebral isquémico, resultando incluso como aparente factor protector para el 
desarrollo de la enfermedad, debido a un sesgo de selección en los pacientes 
controles muy probablemente a que se incluyeron pacientes que al ser 
enviados a cardiología tuvieran mayor tendencia a presentar esta cardiopatía, 
la cual se ha reportado en la literatura de hasta el 35%. Encontrándose en 
nuestra población estudiada 68 pacientes (75%) con persistencia de foramen 
oval. Por la misma razón no se concluye que hallazgos anatómico 
ecocardiográficos incrementan el riesgo de embolización paradójica. 
 
El asumir que el hallazgo del foramen y la presencia del EVC es incidental 
sobretodo en mayores de 55 años no es sorprendente debido a que existen 
numerosos factores que potencialmente se relacionan con la aparición de un 
evento vascular cerebral. 
 
La identificación de posibles cofactores que incrementan el riesgo del FOP 
sería poco confiable por el pobre número de pacientes a los cuales se 
complemento con estudio de trombofilia y de ultrasonido venoso en miembros 
inferiores como fuente embolígena, sin embargo de estos pocos obtenidos el 
99% resultaron negativos. Incluso no hubo variabilidad en el tamaño del 
foramen oval para poder valorar asociación con el tamaño y el riesgo de 
presentar el EVC. El cual resulto en promedio de 3mm 
 
En nuestra población estudiada en pacientes jóvenes se encontró que el 76% 
era portador del foramen oval, comparado con la literatura que reporta una 
prevalencia del 50%. Así mismo con los valores de “p” obtenidos se concluye 
que los resultados del estudio no mostraron significancia estadística como se 
esperaba. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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X) CONCLUSIONES 
 
 En conclusión el estudio no pudo demostrar incremento en el riesgo de la 
aparición de un EVC atribuible a la presencia de un foramen oval persistente. 
Es importante señalar que debido a que se observo que la frecuencia del 
foramen oval en nuestra población no es menospreciable, sería conveniente 
realizar estudios prospectivos con seguimiento de estos pacientes hasta la 
aparición de un EVC que arrojaría resultados más confiables, así como evaluar 
de manera conjunta los distintos tratamientos para guiar las decisiones de su 
manejo preventivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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XI) IMPLICACIONES ÉTICAS 
Se mantuvo la confidencialidad de los datos obtenidos de cada paciente y solo se 
usaron con fines del estudio descrito. 
Se respetara la independencia del paciente y se realizó consentimiento informado. 
“Todos los procedimientos estarán de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento 
de la ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud. 
Titulo segundo, capítulo I, Articulo17. Sección III, investigación con riesgo mayor al 
mínimo, requiere consentimiento informado. 
Recursos y logística 
Materiales 
El ecocardiógrafo utilizado sera un VIVID 7. 
Utilizar la planta física del servicio de ecocardiografía de cardiología. 
Expediente electrónico del HCSAE PEMEX Picacho. 
Humanos 
Médico cardiólogo. Especialista en Ecocardiograma. 
Médico cardiólogo. Jefe sel servicio de Cardiología 
Técnica en Ecocardiografía. 
Médico residente de Cardiología. 
Financieros 
El presente estudio no presentó un gasto extra a la institución pues se utilizaron recursos 
propios del servicio de Cardiología y las actividades realizadas fueron las que 
tradicionalmente se llevan a cabo de forma rutinaria dentro del protocolo de estudio de 
estos pacientes. 
1.- Revisión bibliográfica: mes de marzo 
2.- Elaboración del protocolo: mes de marzo 
3.- Obtención de la información: mes de abril 2010, mayo 2010, junio 2010, julio 2010, 
agosto 2010, septiembre2010, noviembre2010, diciembre2010, enero 2011, febrero 
2011, marzo 2011, abril 2011 y mayo 2011. 
4.- Procesamiento y análisis de los datos: mes de junio, julio. 
S.- Elaboración del informe técnico: mes de agosto 2011. 
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6.- Divulgación de los resultados: mes de agosto 2011. 
Fecha de inicio: Marzo10. 
Fecha de terminación: Agosto 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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XII) BIBLIOGRAFÍA 
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3 Alawi A Alsheikh-Ali, David E. Thaler and David M Kent. Patent Foramen 
Ovale in Cryptogenic Stroke: Incidental or Pathogenic? Stroke, Journal of AHA, 
2009; 40: 2349-2355 
 
4 Handke M, Harloff A. Olschewski M; et al, Patent foramen oval and 
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5 Overall JR, Bone I, Lees KR, Interatrial septal abnormalities and stroke: a 
metaanalysis of case control studies. Neurology 2000; 55: 1172-1179 
 
 
6 Kumar Rajamani, Seemant Chaturvedi, Zhezhen Jin, Shunichi Homma, Robin 
L Patent Foramen Ovale, Cardiac Valve thickening, and Antiphospholipid 
antibodies as risk factors for subsecuent vascular events: the PICSS-APASS 
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to left shunt. Stroke, Journal of AHA, 2009; 40:2343-2348 
 
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8 Nicolas Majunke, MD; Julia Wallenborn; MD; Andreas Baranowski, Device 
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inpatients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for 
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 10 Konstantinos Dimopoulos, Georgios Giannakoulas. Pulmonary arterial 
hypertension in adults with congenital heart disease: distinct differences from 
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Curr Opin Cardiol 23: 545-554 
 
11 Patrick T. O’Gara, MD, FAHA, FACC, Chair; Steven R. Messe, MD, FAHA;, 
ET AL Percutaneous Device Closure of Patent Foramen Ovale for Secondary 
Stroke Prevention A Call for Completion of Randomized Clinical Trials A 
Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke 
Association and the American College of Cardiology Foundation Circulation. 
2009; 119:2743-2747. 
 
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