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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO SECRETARIA DE SALUD HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, O.D. “ASOCIACIÓN DEL INCREMENTO DE LA CIRCUNFERENCIA DE CUELLO CON EL GRADO DE CORMACK-LEHANE, EN PACIENTES OBESOS, QUE SEAN SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” T E S I S QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA PRESENTA: DRA. KEYLA BERENICE MORENO HERNÁNDEZ TUTOR: DRA. FRANCISCA DE LOURDES TRIPP RIVERA ANESTESIOLOGO, HOSPITAL GENERAL DE MEXICO COORDINADOR: DR. ERASMO FRANCISCO JAVIER YÁÑEZ CORTÉS. JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, HOSPITAL GENERAL DE MEXICO MÉXICO, DF, JULIO 2014 http://ccs.infospace.com/ClickHandler.ashx?du=http://www.matcuer.unam.mx/~LAISLA/imagenes/logoUNAM.jpg&ru=http://www.matcuer.unam.mx/~LAISLA/imagenes/logoUNAM.jpg&ld=20140226&ap=4&app=1&c=Airziphosted&s=airzip&coi=772&cop=main-title&euip=201.157.82.225&npp=4&p=0&pp=0&pvaid=e782704563a14fa3b4e52516f824b16b&fcoi=417&fct.uid=7d7a8a089b1b4d4b88c16954c290eeb9&ep=4&mid=9&en=L3uXZvn7lGF+J7ci1QCbRRmYxNKoXGrwaH2aE2GCYLI2EouugiKCcSnJyhwpq/R8&hash=9D351B7274C4BD33815C8F0904F223DE UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 INDICE Marco teórico 3 Planteamiento de problema 9 Justificación 10 Hipótesis 11 Objetivos 11 Metodología 11 Resultados 14 Discusión 18 Conclusiones 19 Referencias 20 3 MARCO TEÓRICO Identificar situaciones y pacientes en riesgo de problemas de manejo de la vía aérea es la clave para una atención óptima y ha sido el centro de numerosas publicaciones.1 Las causas institucionales de éste problema podrían resumirse en un déficit en la formación sobre el manejo de la vía aérea difícil y una previsión insuficiente de las técnicas alternativas de control de la vía aérea y del plan de actuación necesario ante estas situaciones. Sin embargo los esfuerzos dedicados a mejorar el aprendizaje de las técnicas de manejo de la vía aérea son insuficientes.2 La vía aérea difícil representa una compleja interacción entre factores del paciente, la relación clínica, y las habilidades del practicante. El análisis de esta interacción requiere la recopilación y comunicación de datos precisos. Los principales resultados adversos asociados con la vía aérea difícil incluyen (pero no se limitan a) la muerte, lesión cerebral, paro cardiopulmonar, de la vía aérea quirúrgica innecesaria, el trauma de la vía aérea, y el daño a los dientes. 3 El resultado final del manejo de la vía aérea dependerá de las características del paciente en particular, la disponibilidad de equipos, y la destreza y habilidades del operador, pudiendo determinar morbilidad y mortalidad.4 La intubación difícil no prevista tiene una incidencia variable en anestesiología, oscila entre 1 y 8.5 %, el mismo porcentaje se observaría con relación a la laringoscopia difícil, por lo que una puede ser reflejo de la otra. Los procedimientos aislados habitualmente empleados para predecir las dificultades en la intubación o en la laringoscopia tienen, una sensibilidad aceptable pero una especificidad muy variable y un bajo valor predictivo positivo. La utilización simultanea de varias pruebas objetivas mejora la predictibilidad para detectar los casos que presentarán dificultades en la intubación y en la laringoscopia.5 Shiga y cols han investigado la posible asociación entre la obesidad y la vía aérea difícil, concluyendo que los problemas de vía aérea difícil son tres veces más probables de ocurrir en éste tipo de población que en pacientes con peso normal. Lars H. en su estudio concluye que el IMC elevado es un predictor débil pero estadísticamente significativo en la laringoscopia-intubación difícil.6-7 La obesidad constituye actualmente uno de los problemas de salud pública de mayor relevancia en el mundo desarrollado. A causa de la alta prevalencia registrada en las últimas décadas, y la efectividad demostrada por el tratamiento quirúrgico llevan al anestesiólogo a enfrentar por tanto a un número cada vez mayor de pacientes obesos en su práctica diaria.8 Estudios recientes demuestran que la prevalencia del sobrepeso y la obesidad han aumentado de manera progresiva durante los últimos tres decenios y de modo alarmante en los últimos 20 años, hasta alcanzar cifras de 10 a 20% en la infancia, 30 a 40% en la adolescencia y 60 a 70% en los adultos. La Obesidad, es una enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo, la cual se determina cuando en las personas adultas existe un IMC igual o mayor a 30 kg/m² y en las personas adultas de estatura baja igual o mayor a 25 kg/m².9-10 4 Los obesos han sido catalogados como pacientes difíciles de intubar y de ventilar con máscara facial, prueba de esto son las afirmaciones hechas en tal sentido en los textos clásicos de anestesia y el temor por parte de los anestesiólogos e intensivistas al manejo de la vía aérea en este grupo de pacientes.11 Anatómicamente la vía aérea del paciente obeso presenta particularidades que pueden hacer difícil su manejo; tales como: - Apertura bucal restringida - Infiltración grasa de partes blandas (faringe y peri-glótico) - Laringe anterior más frecuente que en la población normopeso - Movilidad cervical disminuida, circunferencia cervical aumentada. Pese a que existe evidencia de que la obesidad por sí sola no constituye un predictor de intubación difícil, lo cierto es que las alteraciones en la vía aérea antes descritas hacen que muchas veces exista una laringoscopía difícil (mala visibilidad, uso de hoja recta, maniobras de BURP, etc.) sin necesariamente tener una intubación difícil.8 En el grupo de pacientes obesos, la anticipación de una vía aérea difícil es de especial importancia, debido a que tienen una baja tolerancia a la apnea como consecuencia de las alteraciones funcionales pulmonares que acompañan a la obesidad: la hipoxemia es más intensa y aparece en un menor período de tiempo que en los pacientes eutróficos, así como un mayor riesgo de aspiración gástrica.12 Es importante conocer que junto a los predictores conocidos en los individuos eutróficos, en los obesos también se han asociado a la dificultad de la vía aérea la circunferencia del cuello mayor de 40 cm, y el antecedente de SAOS.13 De acuerdo a Brodsky y cols, una circunferencia del cuello mayor a 44 cm medida a nivel del cartílago tiroides, aumenta progresivamente la probabilidad de una vía aérea difícil, hasta llegar a un 35% con una circunferencia de 60 cm o más.14 La circunferencia del cuello puede ser un mejor y predictor más importante que el IMC, pero de nuevo la literatura no proporciona una respuesta adecuada a esta pregunta.7 5 Otro aspecto en la práctica anestésica es la importancia que tiene la posición del paciente a la hora de la laringoscopía. Collins y cols, mostró que la posición “olfatoria” no erasuficiente para lograr las condiciones óptimas durante la laringoscopia en los pacientes obesos, debido al depósito de tejido graso en las regiones del tronco y cuello. La elevación de la cabeza, el cuello y la parte alta del tórax en un ángulo de 20 a 30° por sobre el resto del tronco, demostró permitir una mejor visión durante la laringoscopia y, por lo tanto, facilitar la intubación en estos pacientes.15 La descripción de la posición en rampa es un parteaguas en el manejo de la vía aérea del paciente obeso, ya que facilita la alineación de los ejes.8-16 Es trascendental recordar que a mayor grado de dificultad en la vía aérea, mayor incidencia y severidad de las complicaciones.17 Hasta 30% de los fallecimientos anestésicos puede atribuirse a una vía aérea difícil. Esto ha generado la necesidad de disponer de pruebas altamente predictivas para identificar la vía aérea que ocasionará dificultades, aplicables a todo procedimiento anestésico-quirúrgico.18-19-20 La mayor dificultad para la intubación de la tráquea en el paciente obeso sigue siendo un tema controversial, que puede tener su origen en la falta de consenso para definir “la vía aérea difícil” y con frecuencia se utiliza el grado de dificultad en la laringoscopia para visualizar la glotis, según la clasificación de Cormack-Lehane, como equivalente de intubación difícil.11 El sistema de Cormack-Lehane clasifica el grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las estructuras anatómicas que se visualicen. Fue descrita inicialmente por RS Cormack y Lehane J. en 1984 como una manera de simular posibles escenarios que en prácticas anestésicas.21 Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil). Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad) Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales.21 6 Una técnica comúnmente realizada durante la laringoscopía es el desplazamiento posterior de la laringe mediante la aplicación de presión sobre el cartílago tiroides o cricoides, denominada maniobra «Back» (del inglés hacia atrás). Wilson reportó que esta simple maniobra reduce la incidencia de falla de un 9.6% a 1.6%(4). Knill modificó en 1993 la maniobra «Back» a la que agregó el desplazamiento de la laringe en tres direcciones específicas: a) Posterior en contra de la columna cervical b) Hacia arriba conforme fuera posible c) Desplazamiento a la derecha.22 A esta nueva maniobra le denominó «BURP» por las siglas en inglés Backward (Hacia atrás), Upward (Hacia arriba), Rightward Pressure (Desplazamiento y presión a la derecha). En este procedimiento se desplaza al cartílago tiroides dorsalmente, de tal manera que la laringe se presiona en contra de los cuerpos de las vértebras cervicales 2 cm en dirección cefálica hasta que se encuentra resistencia, para posteriormente desplazarlo de 0.5 a 2 cm a la derecha.22 DEFINICIONES DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIÓLOGOS (ASA) LARINGOSCOPIA DIFÍCIL No se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional. La laringoscopia difícil correspondería a los grados 3 y 4 de Cormack y Lehane.4-23 La evaluación preanestésica de la vía aérea es primordial para intentar determinar si existirán o no dificultades para el acceso a la vía aérea. La evaluación preanestésica de la vía aérea valora: Historia clínica. Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación. 25 Existen test clínicos que realiza el anestesiólogo preoperatoriamente y los más significativos deben hacerse de forma sistemática. Estos test valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la vía aérea : la proximidad de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineación de los ejes que se puede conseguir.25 Test de Mallampati, Samsoon y Youn Inicialmente descrito por Mallampati en 1985 con tres grados, fue modificado por Samsoon y Young en 1987 añadiendo un cuarto grado. Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada, se le pide al paciente que saque la lengua todo lo que sea posible y sin fonación: Grado 1: fauces, úvula, paladar blando. Grado 2: úvula, paladar blando. Grado 3: base de úvula, paladar blando. Grado 4: paladar duro 25 7 Este test es el estándar con el que se comparan casi todos los estudios de la literatura. Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. Es el más usado en el manejo clínico para valorar vía aérea difícil en la mayoría de los hospitales.25-26 Sensibilidad del 60%, especificidad de 70% y un valor predictivo de 13%.5-27 Test de Protrusión mandibular o de la mordida Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Parece que este test depende menos de la valoración del observador. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en tres clases: Clase I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible. Clase II: visión parcial de la mucosa. Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con vía aérea difícil.25-26 Sensibilidad de 30%, especificidad de 85% y valor predictivo de 9% %.5-27 Test de Distancia tiromentoniana o de Patil Aldreti Es la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides. Se mide con el cuello del paciente en máxima extensión, sentado y la boca cerrada. Si es menor de 6,5 cm posiblemente el enfermo tenga una vía aérea difícil.25-26 CLASE I: Más de 6.5cm. CLASE II: de 6 a 6.5cm. CLASE III: menos de 6cm. 29 Sensibilidad de 60%, especificidad de 65% y valor predictivo de 15% %.5-27 Test de Distancia esternomentoniana Es la distancia entre el mentón y la parte superior del esternón, le confieren gran importancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampasternón. Si es menor de 12,5 cm se relaciona con vía aérea difícil.25-26 CLASE I: Más de 13 cm. CLASE II: De 12 a 13 cm. CLASE III: De 11 a 12 cm. CLASE IV: menos de 11cm Sensibilidad de 80%, especificidad de 85% y un valor predictivo de 27%.5-27 8 Test de Diámetro interincisivos o apertura bucal Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores; si ésta es < 2 cm es posiblemente una intubación difícil. Para algunos autores (Block 1971; Wilson 1988; Savva 1994) esa distancia debe ser de 4 cm.). Cuando el paciente presenta adoncia se mide la distancia entre la encía superior e inferior en la línea media.25-26 Se pide al paciente que introduzca tres dedos dentro de la cavidad oral de manera perpendicular a la línea media de la lengua; si la distancia es menor o igual a dos dedos pudiera ser una laringoscopia difícil.25-26 CLASE I: más de 3cm. CLASE II: de 2.6 a 3 cm. CLASE III: de 2 a 2.5 cm. CLASE IV: menos de 2 cm Test de Extensión de la articulación atlantooccipital o Bellhouse Dore Se mide con la cabeza erguida y dirigida hacia delante.29 Esta articulación tiene una extensión máxima de 35 grados. Cuando el cuello esta moderadamente flexionado sobre el tórax (25-35 grados) y la articulación atlantooccipital está bien extendida, los ejes orofaríngeo y laríngeo se alinean (posición de olfato). En esta posición, la lengua dificultara menos la entrada a la laringe y se tendrá que hacer menos esfuerzo para desplazarla hacia adelante. 25-26 GRADO I: extensiónde 35⁰. GRADO II: limitación de un tercio de la extensión normal. GRADO III: limitación de dos tercios de la extensión normal GRADO IV: limitación completa Tiene sensibilidad: 11 %, especificidad: 94,8 %, valor predictivo positivo: 37,5 %, valor predictivo negativo: 79,3 % .5-27 Clasificación de Cormarck-Lehane. Ya descrita. Tiene sensibilidad: 96,2 %, especificidad: 96,9 %, valor predictivo positivo: 89,6 %, valor predictivo positivo: 98,9 %. 5-27 9 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La responsabilidad principal del anestesiólogo hacia el paciente consiste en proporcionarle una ventilación adecuada manteniendo una vía aérea funcional intacta.28 Durante la anestesia quedan abolidos o inhibidos los mecanismos de compensación respiratoria del paciente debiendo el anestesiólogo mantener permeable las vías respiratorias y la ventilación espontánea o efectuar ventilación controlada a través de mascarillas, tubos endotraqueales, sistemas anestésicos y respiradores.29 El incremento del número de pacientes obesos y de las patologías asociadas a la obesidad que requieren de tratamiento quirúrgico, han aumentado las probabilidades de que los anestesiólogos tengan que enfrentar a este tipo de pacientes en su práctica habitual, así pues la dificultad en el manejo de la vía aérea, constituye la primera causa de morbilidad y mortalidad anestésica. Las recomendaciones para evaluar la vía aérea en el preoperatorio, el reconocimiento de predictores y las guías para el manejo de la vía aérea difícil, son el resultado de los esfuerzos organizados por reducir el problema.11 Según las series prospectivas más amplias, se puede deducir que la laringoscopia difícil es un hecho común, ocurriendo en un 2-8% de las ocasiones; 30-31 A su vez algunos investigadores han demostrado que existe una relación entre el aumento del peso corporal o del índice de masa corporal (IMC) y una mayor dificultad en la vía aérea. La dificultad de la vía aérea es variable, pudiendo llegar a ser 2 a 10 veces mayor en los obesos, en comparación con los pacientes eutróficos en algunos trabajos.2-11 El manejo de la vía aérea comienza con el estudio de la misma,32-33 ya que la mayoría de los episodios de dificultad se han producido cuando no era previamente reconocida. La previsión de una vía aérea difícil puede ser fácil cuando existe patología previa, sin embargo, hay muchos pacientes de apariencia normal que presentan grandes dificultades en la misma.34-35 Estos problemas deben identificarse y por esto el objetivo principal de la valoración de las vías debe consistir en identificar los trastornos que tienden a producir visualización difícil o imposible.36 Pero a pesar del impacto positivo que han tenido estas medidas, la vía aérea difícil inesperada continúa siendo un problema real en la práctica anestésica. Con objeto de predecir y prepararse para enfrentar este problema, se ha tratado de identificar a grupos de pacientes de riesgo, entre los cuales se ha mencionado a los obesos.11 Los sistemas disponibles de predicción no son eficaces por sí solos por lo que los últimos trabajos presentados tienden a usar dos o más de estos test, para obtener información precisa.11 10 JUSTIFICACIÓN El manejo de vía aérea difícil constituye un verdadero reto en la práctica anestésica, es por ello, que la detección preoperatoria de factores que estén asociados a ella cobra cada día mayor importancia. La OMS reporta que la obesidad en todo el mundo es un problema creciente. Por tanto, es conveniente evaluar si la obesidad confiere riesgo de una vía aérea difícil. Los estudios de Shiga y cols han investigado la posible asociación entre la obesidad y la vía aérea difícil, pero los resultados son ambiguos, ya que Lars H expone que la obesidad es un pilar débil dentro de dicha asociación, exponiendo que la experiencia y capacidad del anestesiólogo son probablemente los más importantes determinantes para establecer una vía aérea en el paciente obeso. Diversos estudios como los de Grunberg; Pérez y Ramírez-Acosta evalúan pruebas físicas y factores anatómicos relacionados a vía aérea difícil, donde los valores predictivos reportados son muy bajos o estadísticamente poco significativos para cada prueba, sin embargo, el continuo interés por mejorar la calidad de la valoración preanestésica y el manejo de la vía aérea han permitido aplicar simultáneamente diversas pruebas de evaluación en cada paciente, estudios más recientes han permitido establecer que la asociación de 2 o más de estos factores anatómicos aumenta considerablemente la sensibilidad y el valor predictivo de las mismas, siendo más efectiva su aplicación durante la valoración preanestésica para predecir o descartar la posibilidad de una intubación difícil lo cual es de gran importancia para el manejo adecuado de la misma durante el acto anestésico. Sin embargo el paciente obeso sigue siendo un desafío en cuanto a la predicción de una vía aérea difícil, a pesar de las múltiples variables para detectar la misma, en dichos paciente se ha creído que el IMC no es determinante para acertar una vía aérea difícil, no así si se toma la variable de la circunferencia de cuello, Brodsky y cols han descrito, que puede ser el mejor predictor de una intubación problemática en los pacientes obesos por algunos autores; pero al final la literatura no proporciona una respuesta adecuada a esta pregunta. Por lo cual surge la siguiente pregunta de investigación: ¿Existe asociación en el incremento de la circunferencia del cuello con el grado de Cormack-Lehane, en pacientes obesos, que serán sometidos a anestesia general? Persiguiendo con éste estudio dar con la respuesta a la misma, y ofrecer como beneficio una herramienta más de valoración de predicción de vía aérea difícil, en apoyo para los anestesiólogos y el gran reto que enfrentan ante los pacientes obesos y el manejo de su vía aérea con equipo adecuado. A su vez ésta información constituye una herramienta útil para complementar los datos habitualmente tomados en la evaluación preanestésica en pacientes obesos quirúrgicos electivos, y pretende aportar, una base informativa que sirva para dar continuidad a las investigaciones sobre la vía aérea difícil en nuestro medio y la planeación del equipo necesario para enfrentar una vía aérea difícil en éste tipo de paciente. 11 HIPÓTESIS Si aumenta la circunferencia de cuello se incrementará el grado de Cormack-Lehane, en pacientes obesos sometidos a anestesia general para cirugías programadas y de urgencia OBJETIVOS Objetivo principal 1. Determinar la asociación de la circunferencia de cuello para cada una de las categorías de Cormack-Lehane. Objetivo específicos: 1. Medir la circunferencia de cuello en pacientes obesos que serán sometidos a anestesia general 2. Observar el grado de Cormack-Lehane al realizar la laringoscopia, en pacientes obesos que serán sometidos a anestesia general METODOLOGÍA TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO Se realizará un estudio de tipo observacional, prospectivo, descriptivo y transversal. En un sólo grupo de pacientes obesos, para evaluar la asociación de la circunferencia de cuello con cada categoría de la clasificación de Cormack-Lehane. TAMAÑO DE MUESTRA El tamaño de muestra para este protocolo está fundamentado en la disponibilidad de pacientes obesos que sean programados para cirugía o que lleguen a cirugía de urgencia en el periodo que corresponde a 1 junio al 31 agosto del 2014. Por la frecuencia de cirugías que se llevan a cabo en quirófanos centrales se ha estimado que es factible reclutar 50 pacientes obesos en el transcurso de 3 meses. Dado que el trabajo es descriptivo y busca demostrar la asociación entre la circunferencia de cuello en pacientes obesos con cada unode los grados de la clasificación de Cormack- Lehane. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. Paciente obeso sometido a anestesia general. Mayor de 18 años Ambos géneros 12 CRITERIOS DE EXCLUSION Tumoraciones en cuello Pacientes que no acepten ingresar al estudio ASA mayor de III Cirugías de columna cervical CRITERIOS DE ELIMINACION Evaluación incompleta DEFINICION DE VARIABLES 1. Circunferencia de cuello. Es la que se realizará al medir en centímetros, con una cinta métrica alrededor del cuello en sentido longitudinal, a nivel del cartílago tiroides. 2. Clasificación de Cormack-Lehane. Escala de valoración de la vía aérea que clasifica el grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las estructuras anatómicas que se visualicen. Variables Sociodemográficas: Sexo. Masculino o femenino Edad en años cumplidos Peso en kilogramos Talla en metros PROCEDIMIENTO El médico residente de tercer año y el médico de base del servicio de Anestesiología serán responsables de la medición, recolección y observación de los datos. Se excluirán las evaluaciones incompletas. Se realizará una valoración preanestésica. Se llevará a cabo la valoración de Índice Predictivo de vía aérea difícil que consiste en aplicar la Escala de Mallampati, Escala de Distancia tiromentoniana o de Patil Aldreti: , Escala de la distancia esternomentoniana, Escala del Diámetro interincisivos o apertura bucal y se realizará la medición del cuello a nivel del cartílago tiroides con una cinta métrica con el objetivo de conocer la circunferencia del mismo, se depositarán los datos obtenidos de la valoración de la vía aérea, así como datos personales del paciente, peso, talla, IMC, edad, género, ASA y el grado de Cormack-Lehane observado en la Laringoscopia directa, así como las maniobras de corrección durante la laringoscopia en la hoja de recolección de datos. La laringoscopia será realizada en todos los pacientes en posición de rampa, la cual es la descrita para los pacientes obesos. 13 Estas actividades se realizan de manera habitual en todos los pacientes que son sometidos a anestesia general, solo se agrega la medición de circunferencia de cuello. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se llevará a cabo un análisis descriptivo de los datos demográficos. Para variables numéricas se estimarán medidas de tendencia central, para variables nominales y ordinales, se manejarán tablas de frecuencia simples y acumuladas. En la estadística analítica se hará una correlación. Todo en programa SPSS V 20 ( Armonk, New York, EU) ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Este protocolo ha sido diseñado en base a los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, adoptada: 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 Y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre 1975 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989 48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, October 1996 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000 Nota de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002 Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008 Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud En base a lo descrito en los artículos número 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22 de este reglamento. RELEVANCIAS Y EXPECTATIVAS En el trabajo diario del quirófano, el anestesiólogo se enfrenta a problemas de visualización de laringe e intubación del paciente con frecuencia, lo que se torna más importante en cirugías de urgencia. Esto podrá poner en riesgo la vida misma del paciente. En un hospital de enseñanza como el Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, la educación del residente requiere de perfeccionar sus habilidades para identificar tempranamente que pacientes pueden representar un riesgo de dificultad de visualización laringoscópica o de intubación. La literatura describe que la circunferencia de cuello puede ser un factor de riesgo para presentar dificultades al momento de la laringoscopia o de la intubación, sin embargo en el hospital no se ha protocolizado si la circunferencia de cuello de acuerdo con los grados de Cormack-Lehane representa un indicador temprano de dificultades a la laringoscopia. 14 Ya se ha mencionado en varias ocasiones sobre la importancia de la valoración y predicción de la vía aérea difícil, ya que de ello dependerá en ocasiones la vida misma del paciente, sin embargo no en todos los pacientes se puede tener la certeza ante lo que nos enfrentaremos al realizar la Laringoscopia y menos aún, en los pacientes obesos, por tal motivo es vital conocer en el manejo de los mismos, para asegurarles tanto a ellos como a nosotros mismos como profesionales de la salud, un ejercicio profesional capaz y resolutivo ante complicaciones inesperadas. Por lo tanto siempre se va a pretender mantener una actualización ante la valoración de la vía aérea difícil, echando mano de todos los predictores más fiables, para que con cada uno más que se agregue sea una herramienta más de la que se disponga para una mayor confiabilidad en nuestras acciones, por lo que una de las finalidades de éste estudio, es que se dé a conocer a nivel nacional para que pueda ser reproducible en cualquier contexto médico que requiera el manejo de la vía aérea y se inicien nuevas líneas de investigación y se genere nuevo conocimiento para apoyo de los profesionales de la salud. RECURSOS A SOLICITAR Ninguno. Solo se necesitará: Recursos humanos: investigadora principal que realizará la medición de la circunferencia de cuello en centímetros con una cinta métrica. Recursos materiales: cinta métrica, hoja de recolección datos, lápices. No requiere de financiamiento RESULTADOS En el estudio se incluyeron 60 pacientes obesos, 44 fueron mujeres y 16 fueron hombres (Grafico 1), con un porcentaje de obesidad grado I de 35%, grado II de 15%, grado III de 7%, grado 4 de 3 (Gráfico 2). La circunferencia de cuello promedio fue de 40.6 cm en mujeres y de 46 cm en hombres (Gráfico 3) Durante la laringoscopia, el Cormack-Lehane de grado 1 se observó en 11 pacientes, de grado 2 en 32 pacientes y grado 3 en 17 pacientes. Ningún paciente tuvo una visión de grado 4. (Gráfico 4). El resultado de correlación de Pearson para la circunferencia de cuello y clasificación de Cormack-Lehane fue de 0.098 por lo que no existe asociación (Tabla 1). Tampoco hubo relación entre la circunferencia de cuello e IMC (Gráfico de dispersión). 15 Grafico 1. Gráfico 2. 16 Gráfico 3. Gráfico 4. 17 Tabla 1. Correlaciones C.CUELLO CORMACK C.CUELLO Correlación de Pearson 1 .098 Sig. (bilateral) .454 N 60 60 CORMACK Correlación de Pearson .098 1 Sig. (bilateral) .454 N 60 60 Gráfico de Dispersión 18 DISCUSIÓN El paciente obeso presenta muchas características en la vía respiratoria que podrían corresponder a un paciente con intubación difícil, sin embargo no todos los pacientes con obesidad mórbida tienen una vía aérea difícil, por lo que se han realizado diversos estudios para evaluar la dificultad de la vía aérea en ellos, ya que ésta población se considera de gran riesgo, sin embargo no se han tenido resultados concluyentes o son confusos en lo que a la laringoscopia e intubación se refiere, ya que se malinterpreta una laringoscopia difícil con una intubación difícil, por lo que se continúa en la lucha por encontrar alguna característica que nos ayude a diagnosticaruna laringoscopia y/o intubación difícil en dichos pacientes ya que el reconocimiento de predictores de una vía aérea difícil permite la preparación y planificación de la anestesia. Brodsky y cols refieren que con una circunferencia del cuello de 40 cm, la probabilidad de una intubación problemática es de aproximadamente 5 % , y a 60 cm de la probabilidad de que una intubación problemática es de aproximadamente 35 %, sin embargo en nuestro estudio no se observó dicha relación, probablemente se necesite un tamaño de muestra mayor para tener resultados concluyentes , ya que la población que se captó fue en base a un lapso determinado de tiempo e incluía a todos los grados de obesidad y no únicamente a los que cursaban con obesidad mórbida a diferencia del estudio que realizo Brodsky y cols con 100 pacientes que incluían únicamente a los de obesidad mórbida, sin embargo en nuestro estudio éstos últimos eran escasos incluso dentro de la cirugías bariátricas realizadas, ya que antes de ser practicada la cirugía, se les pedía a los pacientes redujeran peso de forma considerable para ser sometidos a intervención, aparte de que el hecho de ser obeso no condicionaba en todos que la grasa se mantuviera a nivel cervical e incrementara la circunferencia de cuello de manera significativa, ya que en ninguno de los pacientes llegamos a cifras de más de 60cm, tal vez la circunferencia de cuello está más relacionada a una vía aérea problemática que a una vía aérea difícil propiamente dicha, ya que en la problemática puede haber probabilidad de dificultad pero en la realidad la dificultad puede o no ocurrir así como lo refiere Brodsky y cols. El papel predictivo de la obesidad como un factor de riesgo independiente para la intubación difícil sigue siendo controvertido. Una de las coincidencias con Brodsky y cols es que no se encontró asociación entre el aumento de peso o el IMC con la problemática de vía aérea, revelando en conjunto con otro estudio propuesto por Lars y cols que el IMC es un predictor débil para intubación difícil o fallida, tomando en cuenta entonces que no se deben tener paradigmas en este tipo de pacientes obesos para la valoración de la vía aérea. Por lo tanto, el sobrepeso y la obesidad (IMC) son factores de riesgo independientes para intubación difícil. y el planteamiento para la intubación de un paciente con obesidad debe estar basada en un interrogatorio orientado y examen físico y no solo en el valor del Índice de Masa Corporal. Sin embargo en nuestro estudio se observó que aunque el IMC directamente no arrojara una predicción de laringoscopia difícil, sí intervenía en la alineación de los ejes de la vía aérea por la grasa en región cervical y tronco, así pues haciendo caso a lo referido en los artículos de Brodsky y cols y Brunet y cols ante el posicionamiento de rampa que deben tener todos los pacientes obesos, en nuestro estudio ayudo de manera muy importante a que se alinearan los ejes y se obtuvieran grados de Cormack-Lehane más bajos y por lo tanto se tuviera una mejor visión de la vía aérea y por ende un mejor manejo y control de la misma. Además en el período previo a la inducción de la anestesia mejoró la mecánica respiratoria, permite una mejor oxigenación sanguínea previniendo una desaturación precoz. Por lo que se recomienda de manera puntual no 19 omitir en ningún paciente obeso la posición de rampa y contar con un carro equipado con todos los elementos necesarios para el manejo de una vía aérea difícil. Al igual que diversas publicaciones este estudio deja controversia ante la valoración de la predicción de una vía aérea difícil en pacientes obesos, por los sesgos ya mencionados aunque deja un camino recorrido para la continuación del estudio en un grupo mayor de pacientes y con selección más estricta. CONCLUSIONES La circunferencia de cuello no tuvo efecto significativo en la asociación con el grado de Cormack- Lehane. La obesidad y el IMC elevado no tienen asociación significativa con la laringoscopia difícil. Hubo mejora significativa en la ventilación y en la observación del Cormack-Lehane en la posición de rampa en la población de pacientes obesos, debido a la proyección de los ejes de la vía aérea. La experiencia y habilidad del anestesiólogo es factor determinante para establecer una vía aérea en el paciente obeso. 20 REFERENCIAS 1. Gonzalez H. The Importance of Increased Neck Circumference to Intubation Difficulties in Obese Patients, Anesth Analg 2008;106: 1132-1136. 2. Juvin, P. Difficult Tracheal Intubation Is More Common in Obese Than in Lean Patients, Anesth Analg 2003;97:595–600 3. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesth 2013;118: 1269–77 4. Coloma R. Manejo avanzado de la vía aérea, Rev. Med. Clin. Condes, 2011; 22(3) 270-279 5. Pérez S. FJ. Predictores y manejo de la vía aérea difícil, Rev. Esp. Anest Reanim, 2009 6. Bond A. Obesity and difficult intubation. Anaesth Intensive Care 1993; 21:828–30 7. Lars H. High Body Mass Index Is a Weak Predictor for Difficult and Failed Tracheal Intubation, Anesth 2009; 110:266–74 8. Altermatt F. 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