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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA HOSPITAL GENERAL “DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA” “ASOCIACIÓN DEL ÍNDICE CINTURA-TALLA CON RIESGO CARDIOMETABÓLICO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD” TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA PRESENTA: DRA. MARÍA ELENA FERNÁNDEZ GONZÁLEZ TUTOR: DRA. LORENA LIZÁRRAGA PAULÍN No DE REGISTRO INSTITUCIONAL: CIUDAD DE MÉXICO FEBRERO 2020. UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA HOSPITAL GENERAL “DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA” PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA: “Asociación del índice cintura-talla con riesgo cardiometabólico en pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad” INVESTIGADOR PRINCIPIAL: Nombre: Dra. Lorena Lizárraga Paulín Matrícula: 99365829 Adscripción: U.M.A.E Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, Centro Médico Nacional “La Raza”. Dirección: Av. Jacarandas s/n, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, CP: 02990, México, Ciudad de México. Teléfono: 57245900 Ext. 23499 Email: lorena.lizarragap@imss.gob.mx INVESTIGADORES ASOCIADOS: Nombre: Dra. María Elena Fernández González Matrícula: 97363483 Adscripción: U.M.A.E Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, Centro Médico Nacional “La Raza”. Dirección: Av. Jacarandas s/n, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, CP: 02990, México, Ciudad de México. Teléfono: 57245900 Ext. 23499 mailto:lorena.lizarragap@imss.gob.mx 3 Email: marelfg@gmail.com Nombre: Dr. Jesús Ramírez Martínez Matrícula: 8711178 Adscripción: U.M.A.E Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, Centro Médico Nacional “La Raza”. Dirección: Av. Jacarandas s/n, Colonia La Raza, Delegación Azcapotzalco, CP: 02990, México, Ciudad de México. Teléfono: 57245900 Ext. 23417 Email: jesusramirezlaraza@outlook.com SERVICIOS PARTICIPANTES: Endocrinología Pediátrica Imagenología mailto:marelfg@gmail.com mailto:jesusramirezlaraza@outlook.com 4 “Asociación del índice cintura-talla con riesgo cardiometabólico en pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad” RESUMEN ANTECEDENTES. En México, la obesidad infantil es un problema de salud pública. La obesidad es considerada como una enfermedad crónica, multifactorial caracterizada por la acumulación excesiva de grasa en el tejido adiposo y los órganos periféricos, que afecta a millones de individuos. En su origen se involucran factores genéticos y ambientales, que determinan un trastorno metabólico que conduce a la excesiva acumulación de grasa corporal para el valor esperado de acuerdo a sexo, talla y edad (1). En adolescentes de entre 12 y 19 años la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue de 36.3%, superior a la prevalencia en 2012 (34.9%) (2). El diagnóstico de la obesidad en la niñez y adolescencia se realiza generalmente mediante el índice de masa corporal (IMC) en base a puntos de corte por edad y sexo. El incremento del IMC puede ser reflejo del incremento de masa grasa como de masa magra, por ende, no discrimina la composición corporal, ni la localización del exceso de peso y/o grasa corporal. En base a esta crítica, se ha sugerido utilizar otros índices de bajo costo para la evaluación de adiposidad, tales como la circunferencia de cintura (CC) y/o sus derivados: Índice de Cintura-Cadera (ICC) e Índice de Cintura-Talla (ICT) (3). Dentro de las principales complicaciones metabólicas de la obesidad infantil podemos mencionar a las inmediatas, mediatas y tardías. La OMS menciona diez factores de riesgo responsables de la tercera parte de la mortalidad mundial, con diferencias regionales y de desarrollo. Los principales son: hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad, el alcoholismo y la dieta inadecuada (4). El riesgo cardiovascular se puede detectar de manera oportuna en la infancia mediante la medición del grosor intimal medio carotídeo (GIMC) por ultrasonografía el cual se encuentra relacionado con el índice de masa corporal (IMC), perfil lipídico, niveles de proteína C reactiva (PCR) y circunferencia de cintura; siendo este un método útil y no invasivo (5). Existen múltiples estudios transversales en donde se sugiere el 5 uso del ICT para dar un enfoque bidimensional y detectar precozmente factores de riesgo cardiovascular (3)(6). OBJETIVO. Identificar la asociación del índice cintura talla para riesgo cardiometabólico en pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad. MATERIAL Y METODOS: Se realizará un estudio retrospectivo, descriptivo y analítico; en pacientes de 8 a 16 años de ambos sexos con diagnóstico de sobrepeso y obesidad del servicio de Endocrinología Pediátrica del C.M.N. La Raza, en el periodo de marzo a julio del 2019. Se analizarán las variables edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), porcentaje de grasa corporal, circunferencia de cintura (CC), índice de cintura talla (ICT), hipertensión arterial sistémica (HAS), glucosa, colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL, PCR, resistencia a la insulina (RI), grosor intimal medio (GIMC). Los resultados se analizarán en base a estadística descriptiva. La base de datos se realizará en Excel 2011(R) y serán capturados mediante Statiscal Package for Social Siences para Windows (SPSS 23.0). RECURSOS MATERIALES: Se hará uso de los recursos del laboratorio de nuestra unidad para el procesamiento de las muestras. Se utilizará la sala del servicio de Radiología e Imagen de la UMAE para los ultrasonidos requeridos. RECURSOS HUMANOS: Residente de segundo año de la subespecialidad en Endocrinología Pediátrica; se encargará de la realización del protocolo, recolección, captura y análisis de datos, así como de la elaboración del escrito final de tesis. Asesores: Serán encargados de coordinar la realización del protocolo, ingresarlo a la plataforma SIRELCIS, supervisar la recolección, captura y análisis de datos y colaborar en la realización del escrito final de tesis. Los recursos de financiamiento serán absorbidos por el investigador principal. EXPERIENCIA DEL GRUPO: Los investigadores principales y asociados cuentan con experiencias dentro de la especialidad de Endocrinología Pediátrica de 15 años y Radiología e Imagen de 27 años dentro de esta institución y de manera privada, así como también los asesores de tesis. 6 Dentro de las publicaciones asociadas a los investigadores podemos destacar: “Relación del grosor intimal medio carotídeo y la enfermedad hepática grasa no alcohólica en pacientes obesos con y sin diagnóstico de síndrome metabólico de la consulta externa de Endocrinología Pediátrica del Hospital General C.M.N. La Raza” “Asociación de células NKT con la expresión del gen CTSL en población pediátrica mexicana con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico”Rev Gac Med Mex 2016; 152: 14-21. “HLA Risk haplotype: insulin defficiency in pediatric type 1 diabetes” Rev Invest Clin 2016; 68: 128-36. 7 ÍNDICE MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 8 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 16 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 17 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 18 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 18 HIPÓTESIS ................................................................................................................... 19 DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................................... 20 CRITERIOS DE SELECCIÓN ....................................................................................... 21 VARIABLES DE ESTUDIO ........................................................................................... 22 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 27 METODOLOGÍA ........................................................................................................... 29 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................ 31 ASPÉCTOS ÉTICOS .................................................................................................... 32 RESULTADOS ............................................................................................................. 34 DISCUSIÓN .................................................................................................................. 44 CONCLUSIÓN .............................................................................................................. 47 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 48 ANEXOS ....................................................................................................................... 52 8 MARCO TEÓRICO La obesidad es considerada como una enfermedad crónica y compleja que afecta millones de individuos. Se ha presentado un aumento notable del sobrepeso y la obesidad en niños en todo el mundo en la última década. Esta suele iniciarse en la infancia y adolescencia por un desequilibrio entre ingesta y el gasto energético. En su origen se involucran factores genéticos y ambientales, que determinan un trastorno metabólico que conduce a la excesiva acumulación de grasa corporal para el valor esperado de acuerdo a sexo, talla y edad (1). El impacto epidemiológico reside en que, al parecer, existe una correlación significativa entre el peso en la niñez y el peso en vida adulta. La detección y atención precoz de la obesidad infantil es importante porque es el mejor momento para intentar evitar la progresión de la enfermedad y la morbilidad asociada. (7) Aproximadamente 110 millones de niños en el mundo presentan sobrepeso y obesidad (4). En México, de acuerdo a la ENSANUT 2016, se consideró una muestra de 3 184 niños y niñas entre 5 y 11 años de edad, y 2 581 adolescentes entre 12 y 19 años a quienes se les tomaron datos de antropometría: peso y estatura. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en la población de 5 a 11 años de edad disminuyó de 34.4% en 2012 a 33.2% en 2016. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue mayor en localidades urbanas que en las rurales (34.9 vs 29.0%) y las diferencias entre regiones no fueron estadísticamente significativas. (2) En adolescentes de entre 12 y 19 años la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue de 36.3%, superior a la prevalencia en 2012 (34.9%). La prevalencia de sobrepeso (26.4%) en adolescentes de sexo femenino en 2016 fue superior a la observada en 2012 (23.7%). En cambio, la prevalencia de obesidad (12.8%) es similar a la observada en 2012 (12.1%); en los adolescentes de sexo masculino no hubo diferencias significativas entre 2012 y 2016. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en áreas urbanas pasó de 37.6% en 2012 a 36.7% para 2016, mientras dicha prevalencia en áreas rurales aumentó 8.2% en el mismo periodo de tiempo (2). En relación a la actividad física, cerca de una quinta parte de los niños y niñas de entre 10-14 años de edad (17.2%) se categorizan como activos, realizando al 9 menos 60 minutos de actividad física moderada a vigorosa los 7 días de la semana, de acuerdo a la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se observó que los niños son más activos (21.8%) comparado con las niñas (12.7%). La prevalencia de niños que pasan 2 horas o menos/día frente a pantalla disminuyó de 28.3% a 22.7% de 2006 a 2016, siendo en esta última encuesta menor en niños que en niñas (21.0% vs. 24.4%). En adolescentes la prevalencia de actividad física suficiente, definida como 420 minutos/semana de actividad moderada-vigorosa, aumentó de 56.7% a 60.5% de 2012 a 2016, siendo en esta última encuesta, mayor en hombres que en mujeres (69.9% vs 51.2%). La proporción de adolescentes con un tiempo frente a pantalla 2 horas o menos/día, disminuyó ligeramente de 27.1% a 21.4% de 2006 a 2016, este cambio fue mayor en las mujeres (28.6% vs. 17.4%) comparado con los hombres (25.7% vs. 25.3%) (2). Respecto a la diversidad de la dieta de los escolares, se observó una elevada ingesta de alimentos cuyo consumo cotidiano aumenta los riesgos de obesidad o enfermedades crónicas (grupos de alimentos no recomendables para consumo cotidiano): 81.5% consumen regularmente bebidas azucaradas no lácteas, 61.9% botanas, dulces y postres y 53.4% cereales dulces (2). El diagnóstico de la obesidad en la niñez y adolescencia se realiza generalmente mediante el índice de masa corporal (IMC) en base a puntos de corte por edad y sexo. El incremento del IMC puede ser reflejo del incremento de masa grasa como de masa magra, por ende, no discrimina la composición corporal, ni la localización del exceso de peso y/o grasa corporal. En base a esta crítica, se ha sugerido utilizar otros índices de bajo costo para la evaluación de adiposidad, tales como la circunferencia de cintura (CC) y/o sus derivados: Índice de Cintura-Cadera (ICC) e Índice de Cintura-Talla (ICT) (3). Por tanto la evaluación del estado de nutrición puede obtenerse a través de distintos parámetros clínicos; los que más se utilizan son: peso, talla, peso/edad, talla/edad, peso/talla, IMC, y se sugiere agregar el ICT (8) (6). Las complicaciones metabólicas secundarias a la obesidad son mediadas por la asociación del estrés oxidativo, inflamación e hipoxia. El estrés oxidativo es debido a la 10 producción excesiva de especies reactivas de oxígeno o al descenso de defensas antioxidantes (9). Desde que un niño desarrolla el sobrepeso presenta complicaciones que se pueden clasificar en inmediatas, intermedias y tardías de acuerdo al lapso que transcurre entre el inicio del sobrepeso y la aparición de las manifestaciones asociadas: (10) a) Inmediatas. Con el simple hecho de presentar sobrepeso, se observa un incremento de las alteraciones ortopédicas como pie plano, resistencia a la insulina, incremento de andrógenos, aumento de colesterol, lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos, así como alteraciones pulmonares, menstruales, diabetes tipo 2 y psicológicas, como autoimagen deteriorada (10). b) Mediatas. En un lapso de dos a cuatro años posterior al inicio de la obesidad, se incrementa el riesgo de presentar, además de lasmanifestaciones inmediatas: hipertensión arterial (10 veces más), hipercolesterolemia (2.4 veces más), lipoproteínas de baja densidad altas (tres veces más) y lipoproteínas de alta densidad bajas (ocho veces más) (10). c) Tardías. Si la obesidad persiste hasta la edad adulta, además del agravamiento de las complicaciones mediatas, se tendrán incidencias y prevalencias altas de enfermedades coronarias, hipertensión vascular, enfermedad renal vascular, ateroesclerosis, artritis y ciertas neoplasias que son las que elevan la morbilidad y explican la mortalidad en la vida adulta. (8)(10) Se ha documentado que los adultos que presentaron obesidad en la infancia tienen tasas más altas de obesidad a largo plazo y sus secuelas: mayor grosor de la íntima media, hipertrofia ventricular izquierda y ateroesclerosis. Hay mayor mortalidad cardiovascular, así como un mayor riesgo de presentar un evento vascular cerebral, en el seguimiento a largo plazo de niños obesos (11). El riesgo cardiovascular (RCV) es una condición que aumenta la probabilidad de sufrir un evento vascular, ya sea cardiaco, cerebral o vascular periférico. Entre los factores predisponentes se encuentran: hipertensión arterial, tabaquismo, 11 hipercolesterolemia, obesidad infantil (11), incremento de la circunferencia de cintura (12) e incremento del ICT ≥ 0.5 cm (6). La circunferencia de cintura (CC) representa la grasa visceral, metabólicamente más activa, que a través de distintos mediadores favorecería la resistencia a la insulina (RI) (12). En países desarrollados se ha correlacionado directamente la CC con el incremento del grosor intimal medio carotídeo (GIMC), siendo también el predictor más importante de hipertensión arterial en niños (13) La circunferencia de cintura puede presentar sesgos en las determinaciones porque el tamaño corporal tiene una gran influencia en todas las mediciones; al ajustar el perímetro de cintura a la estatura ha demostrado mayor utilidad para diagnosticar obesidad visceral y se ha demostrado en diversos estudios su efectividad en la detección de alteraciones metabólicas en la población pediátrica en general, cuando el punto de corte del ICT es mayor o igual a 0,5 cm (6). Luengo Pérez LM et al. En 2009 propone la evaluación del ICT (entre otros parámetros), como índice antropométrico para estimar el RCV (14). La hipertensión arterial (HTA) puede iniciar desde la concepción, y es detectada desde la infancia y la adolescencia. En México su prevalencia varía entre 1 y 5 %, y se asocia a factores de riesgo como desnutrición in útero, sobrepeso, obesidad, sedentarismo y alteraciones metabólicas (11). Otro factor de riesgo cardiovascular son las dislipidemias; dentro de estas últimas, la de mayor prevalencia encontrada, es la hipertrigliceridemia (15). La hipercolesterolemia en la infancia comienza con la aparición de estrías lipídicas en la pared arterial, que pueden progresar en la adolescencia con el desarrollo de las placas de ateroma y expresarse clínicamente en adultos como obstrucción arterial, la cual ocasiona enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o vascular periférica. Se reconoce a dicha patología, como el primer estadio de la aterosclerosis (11). 12 La formación de placa ateroesclerótica y su evolución va a depender, en gran manera, de factores genéticos, factores ambientales y fundamentalmente del tipo de dieta. Se ha descrito que el incremento de grasa abdominal en la edad pediátrica se asocia con un perfil de lípidos aterogénico hasta en 30% (11). El elevado nivel de colesterol LDL y los niveles bajos de HDL son un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular y forman parte del perfil aterogénico en pacientes obesos (11). Asimismo, la alimentación poco saludable y la falta de actividad física contribuyen sustancialmente a la carga mundial de morbilidad, mortalidad y discapacidad. La actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que tiene como resultado un gasto de energía. Tiene efectos favorables sobre la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular. Entre los efectos sobre los factores lipídicos se pueden citar el incremento del c-HDL, la reducción de los triglicéridos, las LDL y las apoproteínas, de los que se reportan descensos de 5 % en las LDL y aumento de 11 % en las HDL con el ejercicio aeróbico (11). En la población pediátrica, tanto la obesidad general como la adiposidad visceral, se asocian a mayor riesgo cardiovascular y metabólico en la vida adulta. Actualmente se ha logrado trabajar con marcadores estructurales, funcionales y bioquímicos de enfermedad ateroesclerótica subclínica (16). La proteína C-reactiva ultrasensible (PCRus), es un marcador bioquímico de aterosclerosis. Es la principal proteína de fase aguda inflamatoria y se asocia, tanto estadística como fisiopatológicamente, con la enfermedad ateroesclerótica y con sus factores de riesgo, aun en edades tempranas. De esta forma, la PCRus se ha encontrado en lesiones ateroescleróticas en piezas de anatomía patológica, y se ha demostrado de forma directa la inducción de células inflamatorias y moléculas de adhesión en la íntima, además de disminuir la óxido nítrico sintetasa (NOS) (16). Algunos estudios han valorado cambios morfológicos de la pared arterial midiendo el GIMC y relacionando su incremento progresivo con la gravedad y la 13 extensión de la enfermedad arterial coronaria y los accidentes vasculares (17)(18). La mayoría de estos trabajos se ha realizado en población adulta y concluyen que el incremento de la rigidez arterial en la arteriosclerosis es un buen predictor de eventos cardiovasculares independiente de los factores clásicos (17)(19)(20). En el estudio realizado por Núñez F et al en el 2010, en pacientes pediátricos de 8 a 16 años, al evaluar el grosor de la íntima media mediante ultrasonografía de alta resolución, se documentó un GIMC máximo en pacientes sanos de 0.36 mm, contrastando con los pacientes que presentaron obesidad, de 0.4 mm y con los pacientes que presentaron dislipidemias, de 0.33mm (17). Un estudio realizado por Sass en 1998 informa sobre 160 sujetos entre 10 y 18 años en quienes encontraron un valor promedio de GIMC entre 0.48 ± 0.04 mm y 0.50 ± 0.04 mm. En 2005 Jourdan incluyó más de 200 sujetos entre 10 y 20 años reportando valores promedio de GIMC entre 0.38 ± 0.04 mm y 0.40 ± 0.03 mm. El estudio más amplio realizado por Bohm et al en 2009 incluyó 267 sujetos de 6 a 17 años encontrándose valores promedio entre 0.48 ± 0.01 mm y 0.59 ± 0.08 mm (21). Reaven estableció que la obesidad es la causa más común de resistencia a insulina e hiperinsulinemia en humanos y que contribuye al desarrollo de alteraciones cardiovasculares, hiperglicemia y dislipidemia (22)(23). Se han realizado estudios en niños obesos púberes y prepúberes demostrando que la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina están bien establecidas, aún en las etapas iniciales de la obesidad (22). Por otra parte, es conocida la relación entre la resistencia a la insulina y la pubertad, la cual resulta en hiperinsulinemia, fenómeno observado entre los estadios 2 y 4 de Tanner. Una posible explicación estaría en la mayor producción de hormona de crecimiento durante la pubertad, que disminuye la sensibilidad a la insulina, la misma que declina al llegar al final de la misma (22). La homeostasis de la glucosa depende del balance entre la secreción de insulina por las células pancreáticas y la acción periférica. La identificación de un incremento en la función de la célula beta mediante el HOMA-IR en los adolescentes obesos podría 14 indicar un posible riesgo de desarrollar diabetes en el futuro, sabiendo que este incremento, unido a una disminución de la sensibilidad a la acción de la insulina, constituye la etapa que precede al agotamientode la célula beta y la presentación clínica de la enfermedad (22). La presencia de riesgo cardiometabólico en poblaciones vulnerables mediante la identificación de parámetros antropométricos, los cuales se encuentran directamente relacionados con el aumento de la grasa abdominal, permitirá orientar mejor la búsqueda activa de algunos trastornos bioquímicos, por ejemplo: las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, la resistencia a la insulina y las dislipidemias. De igual manera se espera detectar oportunamente alteraciones estructurales (el incremento en el grosor intimal medio) para establecer un tratamiento multidisciplinario en etapas tempranas de la vida (24) (25) (26). Valle Leal, et al en el 2015, estudió una población de niños entre 6 y 12 años de edad, en Ciudad Obregón, Sonora, donde concluye que el ICT ≥ 0.5 cm, mostró una sensibilidad del 100% para la detección de hiperglucemia, del 93% para hipercolesterolemia y del 77% para hipertrigliceridemia (6). Susann Blüher, et al en el 2013, durante la evaluación de un grupo de 1288 pacientes entre 8 y 11 años en los diferentes estadios puberales, pertenecientes a Alemania, Austria y Suiza, comparó los diferentes índices antropométricos: IMC y CC vs ICT, con parámetros bioquímicos de riesgo cardiovascular; sin embargo, encontraron una asociación similar del ICT con respecto a los índices ya propuestos, para el desarrollo de riesgo cardiovascular (27). Claudio Maffeis, et al en el 2008, estudió a pacientes caucásicos de 5 a 15 años donde encontró una considerable asociación entre el exceso de adiposidad y la morbilidad por riesgo cardiovascular en todos los individuos obesos. En conclusión, los niños con 2 factores de riesgo cardiovascular sumado a un ICT incrementado, o un incremento la CC se consideró como alto riesgo cardiovascular (28). Múltiples autores han propuesto un punto de corte para el ICT ≥ 0.5cm, asociándolo a un incremento en el riesgo cardiovascular en población adulta, sin 15 embargo, la literatura con respecto a su uso en población pediátrica, se encuentra limitada. En el presente estudio se propone el uso complementario del índice de cintura-talla como adyuvante en la valoración integral del paciente pediátrico, con el fin de identificar tempranamente el riesgo cardiometabólico que conlleva a múltiples comorbilidades. 16 JUSTIFICACIÓN Ante el aumento en la incidencia de obesidad que enfrenta a nuestro país, misma que ha incrementado en los últimos años, es un motivo de investigación en población pediátrica para identificar de forma temprana las comorbilidades asociadas a esta patología con el fin de establecer intervenciones tempranas que eviten la progresión hacia la incapacidad o incluso la muerte de quienes la padecen. Está justificada la evaluación integral en los pacientes pediátricos desde el momento del diagnóstico de sobrepeso y obesidad para prevenir el desarrollo de complicaciones metabólicas, partiendo de la detección oportuna de los principales factores de riesgo cardiovascular. Estos son unos de los principales indicadores de mal pronóstico, evolución y estancia intrahospitalaria. Existen pocas investigaciones en la actualidad que evalúen el sobrepeso y la obesidad asociados a diversos índices antropométricos que determinen el riesgo cardiometabólico. Debido a que la UMAE Hospital General Centro Médico Nacional La Raza es un centro de referencia de pacientes con sobrepeso y obesidad, es importante la detección oportuna de complicaciones metabólicas, cardiovasculares y hepáticas; los índices antropométricos son parámetros altamente relacionados con el riesgo cardiometabólico y que tienen como ventaja ser útiles y de muy bajo costo para la institución. 17 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En las últimas décadas, se ha observado un incremento a edades tempranas de sobrepeso y obesidad, conllevando a complicaciones prematuras, lo cual se traduce en una disminución de la esperanza y calidad de vida, motivo por el cual surge la siguiente pregunta: “¿Existe en los pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad una asociación entre el índice de cintura talla y los factores de riesgo cardiometabólico?” 18 OBJETIVO GENERAL Identificar la asociación del índice de cintura talla con los factores de riesgo cardiometabólico en los pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Describir características sociodemográficas. 2. Asociación de circunferencia de cintura con factores de riesgo cardiometabólico. 3. Asociación del índice cintura-talla con: circunferencia de cintura, índice de masa corporal, hipertensión arterial y dislipidemias (hipertrigliceridemia, hipoalfalipoproteinemia). 4. Evaluar la frecuencia de hipertensión arterial. 5. Identificar alteraciones en perfil de lípidos. 6. Establecer la presencia de resistencia a la insulina mediante el índice de HOMA- IR. 7. Determinar la frecuencia de estados prediabéticos. 8. Evaluar el estado clínico proinflamatorio mediante PCR. 9. Cuantificar el incremento del grosor intimal medio por ultrasonido. 10. Correlación entre el índice de cintura-talla y el incremento del grosor intimal medio por ultrasonido. 19 HIPÓTESIS Los factores de riesgo cardiometabólico están presentes en al menos el 24% de los pacientes. 20 DISEÑO DEL ESTUDIO Tipo de estudio: Retrospectivo, descriptivo y analítico. Universo de trabajo: Pacientes de 8 a 16 años de ambos géneros con sobrepeso y obesidad según la definición. Tamaño de la muestra: Se calculó mediante la magnitud del efecto normalizado, donde E (magnitud del efecto esperado) dividida por D (desviación típica variable de la respuesta). Se obtuvo una muestra de 70 pacientes (29). 21 Lugar de estudio: Servicio de Endocrinología Pediátrica de la UMAE Hospital General del C.M.N. La Raza. Periodo de estudio: Abril a junio de 2019. CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Edad de 8 a 16 años de edad. 2. Sexo masculino y femenino. 3. Diagnóstico de sobrepeso y obesidad en la consulta externa de Endocrinología Pediátrica. 4. Sin tratamiento alimentario o farmacológico previo al diagnóstico. 5. Estudio bioquímico completo. 6. Ultrasonido carotídeo. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 1. Pacientes que hayan ingresado al estudio y no deseen completar el protocolo. 2. Expediente incompleto 3. Estudio bioquímico incompleto. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 1. Pacientes que no acepten participar en el estudio. 2. Con diagnóstico previo de diabetes. 3. Pacientes que hayan recibido tratamiento farmacológico previo. 4. Sin ultrasonido carotídeo. 22 VARIABLES DE ESTUDIO OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO VARIABLE ESCALA DE MEDICIÓ N INDICAD OR EDAD Tiempo que ha vivido una persona u otro ser vivo contando desde su nacimiento. Tiempo de vida cumplido desde el nacimiento hasta el momento del estudio. Cuantitativa Razón Discreta Años SEXO Se refiere a las características biológicas y fisiológicas que definen a hombres y mujeres. Características fisiológicas y sexuales con las que nace una persona, se clasifica en hombre o mujer. Cualitativa Nominal Dicotómic a Hombre Mujer CIRCUNFE RENCIA DE LA CINTURA La circunferencia de cintura (CC) es una medida antropométrica utilizada en la práctica clínica para valorar la grasa visceral y por tanto el riesgo cardiovascular. Con cinta métricade plástico de 2 metros de largo por 0.5 centímetros de ancho, se medirá el punto medio del reborde costal y la cresta iliaca, durante la espiración. Percentil ≥ 90: Obesidad. Cuantitativa Continua Centímetr os (cm) ÍNDICE DE CINTURA- TALLA La relación circunferencia de cintura-talla como el nuevo indicador de adiposidad abdominal y de Se calculó dividiendo el perímetro de la cintura en cm entre la estatura en cm. Se consideran Cualitativa Nominal Dicotómic a Normal Alta (cm) 23 riesgo cardiovascular. normales valores iguales o menores a 0,5 cm. INDICE DE MASA CORPORA L (IMC) Es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). Percentil ≥85: Sobrepeso Percentil ≥ 95: Obesidad. Cuantitativa Razón Sobrepes o Obesidad Kg/m2 HIPERTEN SIÓN ARTERIAL Incremento en la tensión de la pared de los vasos sanguíneos, que resulta de la presión de la sangre circulante y del tono muscular y elástico de las paredes del vaso. De acuerdo a la IDF en pacientes 10-16 años: Presión sistólica >130 mmHg o diastólica >85 mmHg. Cualitativa Nominal Dicotómic a Presente Ausente (mmHg) PORCENT AJE DE GRASA CORPORA L Es la proporción de la composición corporal que corresponde al tejido graso de una persona. Ecuación De Deurenberg Para Estimar Grasa Corporal % grasa corporal = 1.2 (IMC) + 0.23 (edad) – 10.8 (sexo) – 5.4 Donde, sexo = 1 para hombres, y sexo = 0 para mujeres Donde el valor normal en adolescentes es: Varones 10-20% Mujeres 16-29% Cuantitativa Discreta Porcentaje (%) GLUCOSA Es un carbohidrato monosacárido, conformado por 6 átomos de carbono. Según la ADA 2018: *Glucosa normal es <100 mg/dl. *Glucosa anormal en ayuno: Entre Cualitativa Nominal Policotómi ca Normal Glucosa alterada en ayuno. Intoleranci a a los 24 100-125 mg/dl *Intolerancia a los carbohidratos: Posterior a 2 horas de la carga oral de glucosa, entre 140 y 199 mg/dl. Diabetes Mellitus: >200 mg/dl. carbohidra tos. Diabetes Mellitus. (mg/dl) COLESTER OL Es un alcohol esteroide instaurado. Principal esterol del organismo humano, facilita el transporte, absorción de ácidos grasos y precursor de hormonas esteroideas (andrógenos, estrógenos, progestágenos, glucocorticoides y mineralcorticoide s), ácidos biliares y la vitamina D. De acuerdo a la IDF en pacientes entre 10 a 16 los valores normales son <200 mg/dl. Cualitativa Nominal Dicotómic a Normal Elevado (mg/dl) TRIGLICÉR IDOS Son esteres de glicerol y tres ácidos grasos (oleico, palmitio o esteárico); son los principales lípidos de reserva en el ser humano, formando lipoproteínas Se realizará mediante un análisis enzimático; de acuerdo a la IDF en pacientes entre 10-16 años ≤150 mg/dl. Cualitativa Nominal Dicotómic a Normal Elevado (mg/dl) HDL-c Cantidad de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) Colesterol HDL bajo un valor < 40 mg/dl. Cualitativa Nominal Dicotómic a Normal Bajo (mg/dl) LDL-c Cantidad de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. Colesterol LDL elevado ≥ 100 mg/dl Cualitativa Nominal Dicotómic a Normal Elevado (mg/dl) PROTEÍNA C Es una proteína plasmática Sus valores normales son: Cuantitativa Discreta Normal Elevado 25 REACTIVA (PCR) circulante, que incrementa en respuesta a la inflamación (proteína de fase aguda) < 1mg/dl (mg/dl) RESISTEN CIA A LA INSULINA Disminución de la capacidad de la insulina para ejercer sus acciones biológicas en tejidos diana típicos como músculo esquelético, hígado, o tejido adiposo. Por consecuencia hay una disminución en la captación de la glucosa por las células del músculo y del tejido adiposo, una disminución en la producción hepática de glucógeno y un aumento en la producción hepática de glucosa. HOMA-IR = insulina plasmática en ayuno (µU/ml) x glucosa plasmática en ayuno (mg/dl)]/405. Punto de corte 3.43 (percentil 90). Cualitativa Nominal Dicotómic a Presente Ausente GROSOR MEDIO INTIMAL CAROTÍDE O Es un proceso crónico degenerativo de las arterias en donde existe un depósito de células espumosas a nivel de la íntima. El incremento del grosor de la carótida es un marcador sensible temprano para la detección de aterosclerosis mediante la realización de doppler carotídeo. Normal ≤ 0.5 mm Riesgo cardiovascular ≥ 0.6 mm Cuantitativa Discreta Milímetros RIESGO CARDIOVA Probabilidad de un evento clínico Condición clínica y/o bioquímica Cualitativa Nominal Dicotómic Presente Ausente 26 SCULAR (muerte cardiovascular) que le ocurre a una persona en un tiempo determinado (10 años). que aumenta la probabilidad de sufrir un evento vascular, ya sea cardiaco, cerebral o vascular periférico. - Obesidad infantil o el incremento de la circunferencia de cintura. - Hipertensión arterial, - Dislipidemia a 27 MATERIAL Y MÉTODOS ESPACIO FÍSICO. Sala de dinámicas hormonales del servicio de Endocrinología Pediátrica de la UMAE Hospital General del CMN La Raza. Servicio de Imagenología de la UMAE. El laboratorio de nuestra unidad. RECURSOS HUMANOS: Investigador principal. Dra. Lorena Lizárraga Paulín Endocrinóloga pediatra adscrita al servicio de Endocrinología pediátrica de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. Investigador asociado. Dra. María Elena Fernández González. Médico residente del segundo año de endocrinología pediátrica, de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. Dr. Jesús Ramírez Martínez 28 Medico radiólogo adscrita al servicio Imagenología de la UMAE Hospital General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. RECURSOS MATERIALES: Será necesaria la utilización de material: Hoja de recolección de datos Cinta métrica en fibra de vidrio de doble cara de 3.05 cm. Marca Hergom. Bascula Clínica: Con Peso mínimo 5 kg máximo 140 kg, ultima calibración mayo 2019. Marca Braunker Estadímetro de pared: Con talla máxima de 200 cm. Marca seca. Esfigmomanómetro digital, marca: Welch Allyn ultima calibración mayo 2019. Adipómetro: body fat monitor peso máximo 120 kg. Marca Omron Modelo BF300, ultima calibración mayo 2019. Ultrasonógrafo: Toshiba ® Xario SSA-660ª FINANCIAMIENTO: Los gastos serán solventados por el investigador principal. FACTIBILIDAD: La realización de este proyecto es factible, debido a que se cuenta con pacientes con las características señalas en nuestro proyecto. Se les propondrá a los padres o tutores la inclusión de los datos de recolección, la utilización del resultado de laboratorios para su análisis, así como elaboración del ultrasonido carotídeo. DIFUSIÓN DE RESULTADOS: El trabajo se realizará para obtener tesis de posgrado de Endocrinología Pediátrica y publicación en revista científica indexada. 29 METODOLOGÍA A los pacientes que acudan a la consulta externa de Endocrinología Pediátrica con sobrepeso u obesidad que ameriten pesquisa de complicaciones asociadas a dichas patologías, en el período de abril a junio del 2019 se les invitará a participar en el estudio. - A los padres o tutores que los pacientes se les aplicará un cuestionario para identificar antecedentes de relevancia (heredofamiliares, patológicos,peso al nacimiento). - Se incluirán los siguientes datos como: edad, género y somatometría, la cual incluirá: o Peso (kg): se realizará con una báscula (BRAUNKER ® Modelo 140) calibrada con el paciente en bipedestación sin calzado y con la menor cantidad de ropa. o Talla (cm) medida mediante estadímetro (SECA 206 ®) con el paciente en bipedestación recto sin calzado, con alineación del plano a de Frankfurt. o Circunferencia de cintura (cm), se medirá con una cinta métrica a nivel de la cicatriz umbilical posterior a la inspiración profunda. o Porcentaje de grasa (%) se realizará mediante un adipómetro (OMRON BF 300) con el paciente en bipedestación sin objetos metálicos y con la menor cantidad de ropa. - Presión Arterial (mmHg) se medirá mediante un esfigmomanómetro de mercurio (ADEX ®), con un manguito ajustado para la edad que cubra las 2/3 partes del brazo izquierdo, con el paciente sentado, se toma del lado izquierdo. A todos los pacientes con diagnóstico de sobrepeso u obesidad durante su atención en consulta externa, como parte de pesquisa de complicaciones 30 metabólicas se les realiza una carga oral de glucosa y además se determina hemoglobina glucosilada, pruebas de función hepática y perfil lipídico. Los parámetros séricos bioquímicos se evaluarán: glucosa (método enzimático hexoquinasa), perfil lipídico (colesterol, triglicéridos, HDL-c, LDL-c VLDL- c) mediante método enzimático colorimétrico; HbA1c por inmunoturbidimétrica; insulina mediante el método quimioluminiscencia y PCR mediante prueba inmunoturbidimétrica. A los pacientes que acuden se les propone la oportunidad de realización de ultrasonografía carotidea mediante Ultrasonido TOSHIBA ® Xario SSA-660ª. TÉCNICA PARA LA REALIZACIÓN ULTRASONIDO CAROTÍDEO Ecografía de carótidas con medición de grosor intimal medio (30) El estudio se realizará con un ecógrafo Toshiba Xario SSA-660A, con programa automático de medición de GIMC y transductor lineal de 12Mhz. Con el paciente en decúbito dorsal y en la misma posición en que se realiza un estudio carotídeo convencional, se obtuvo el GIMC de doce mediciones: Pared anatómicamente anterior y posterior de los principales segmentos de las arterias carótidas extracraneales a derecha e izquierda. Luego, determinación del valor promedio de cada segmento en ambos lados: El GIMC a nivel de la arteria carótida común se medirá a 1 cm por debajo de la bifurcación carotídea. El GIMC de la bifurcación se medirá desde el origen de la misma hasta la división de los flujos en interno y externo (bulbo carotídeo). El GIMC de la arteria carótida interna se medirá a partir de la separación de los flujos, en el centímetro proximal de la carótida. 31 Las mediciones se efectuarán desde la interfase lumen-íntima hasta la interfase media-adventicia, en una extensión de 1 cm de largo, con sistema automático. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizará un análisis descriptivo de variables cualitativas y cuantitativas con media, moda, mediana y porcentajes. Para el análisis inferencial, se realizará prueba x2, t student, U de Mann- Whitney y un modelo de regresión logística de acuerdo a la distribución de las variables. Se utilizará el programa estadístico SPSS ® version23. Los resultados serán presentados en tablas y gráficos. 32 ASPÉCTOS ÉTICOS Este protocolo de investigación será evaluado por el comité local de investigación de la UMAE hospital General del centro médico nacional la Raza. La propuesta y la ejecución del estudio se efectuaron respetando la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos y su reglamento en materia de Investigación para la Salud y las Normas del Instituto Mexicano del Seguro Social. ha sido diseñado en base a los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, de la declaración de Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, octubre de 1975. 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre de 1983. 41ª Asamblea Médica Mundial Hong Kong, septiembre 1989, 48a Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, octubre 1996 y la 52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, octubre 2000. Nota de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM Washington 2002, Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 y la 59ª Asamblea General, Seúl, Corea en octubre del 2008, así como como la Ley General de Salud de los Estados Unidos mexicanos en materia de Investigación para la Salud, Artículo 17 (42), este estudio representa una investigación con riesgo mínimo. Este protocolo no transgrede el principio de respeto a las personas, de beneficencia y justicia que rigen la investigación clínica, ya que se apegará a la ley general de Salud de los Estados Unidos Mexicanos en materia de investigación para la 33 salud (Título quinto) y a las normas dictadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social para este mismo fin. Nuestro protocolo de investigación donde se realizará estará autorizado por un consentimiento informado tanto para padres o tutores como para los pacientes explicándoles el procedimiento a realizar riesgos y beneficios que obtendrán, los cuales se anexan. De acuerdo a la ley general de Salud en materia de investigación para la salud en el segundo título, con respecto a los aspectos éticos de la investigación en seres humanos en el artículo 17 este protocolo de investigación se cataloga como investigación con riesgo mínimo ya que se realizará antropometría del paciente y extracción de sangre por punción. 34 RESULTADOS Se incluyeron un total de 93 pacientes en el periodo comprendido de marzo de 2019 a julio de 2019 los cuales reportan lo siguiente: 93 pacientes de los cuales el 50.54% son hombre (n=47) y 49.46% son mujeres (n=46), de los cuales 11.82% de los pacientes cuentan con el diagnostico de sobrepeso (n= 11) y el 88.17 % se encuentra con obesidad (n= 82). Cuentan con circunferencia de cintura por arriba de percentil 90 para la edad el 79.56% (n=74); incremento en el porcentaje de grasa para el sexo en un 96.77 % (n= 90) y normal en el 3.22% (n=3). En cuanto a la hipertensión arterial se consideró de acuerdo a los criterios de IDF, resultando en un 7.52% (n=7) y los pacientes con tensión arterial normal fueron el 92.47% (n=86). Con respecto al metabolismo de los carbohidratos se cuenta con reporte de glucosa alterada en ayuno en el 7.52% (n=7), con intolerancia los carbohidratos en un 18.27% (n=17), y con resistencia a la insulina en 82.79% (n=77). En cuanto a las alteraciones del perfil de lípidos en el grupo de estudio se encontró la presencia de dislipidemias en el 78.49% (n=73), de las cuales se reporta hipercolesterolemia en el 15.05% (n=14), hipercolesterolemia a expensas de LDL en el 33.3% (n=31), hipertrigliceridemia en el 43.01% (n=40), e hipoalfalipoproteinemia en el 53.76% (n=50), encontrando a la hipoalfalipoproteinemia como la alteración más frecuente en nuestra población. Se corroboró la ausencia de dislipidemias en el 21.50% (n=20). 35 Se integró Síndrome metabólico conforme a los criterios establecidos por la IDF, ameritando la presencia de obesidad y dos criterios agregados, reportando dicha alteración en el 36.55% (n=34), y su ausencia se expresó en el 63.44% (n=59). Con respecto al índice de cintura-talla, el cual se evalúo mediante la relación de la circunferencia de cintura con la talla, considerando como patológico un índice mayor de 0.5 cm, se reportó con alteración en el 93.54% (n=87) de los pacientes, evidenciándolo como factor de riesgo cardiometabólico en los pacientes con obesidad, y solo el 6.45% (n=6)se reportó en rangos de normalidad. Al evaluar el grosor intimal medio, el cual se llevó a cabo mediante ultrasonografía en la pared posterior de ambas carótidas comunes, a 1 cm de la bifurcación carotídea, con un transductor lineal de 7.5-12 mHz, mediante un software con Caliper específico de íntima media, se obtuvo la media de los valores, reportando incremento del mismo en el 33.33% (n=31) de los pacientes, y encontrando rangos normales para su grupo etario en el 66.67% (n=62). Se realizó una correlación de los 93 pacientes con ambos estados nutricionales (sobrepeso y obesidad), con las diversas alteraciones cardiometabólicas que se evaluaron, de las cuales encontramos que el 76.34% (n=71) con obesidad presentaba con una circunferencia de cintura por percentil mayor a 90 y el 3.22% (n=3) con sobrepeso contaban con circunferencia de cintura mayor a 90. El 87.09% (n=87) de los pacientes con obesidad cursó de manera simultánea con incremento del % de grasa corporal, y el 9.6% (n=9) de los pacientes con sobrepeso cursaron con incremento del % de grasa. Se reporta que en el 34.4% (n=32) de los pacientes con obesidad y en el 2.15% (n=2) de los pacientes con sobrepeso cursaron con síndrome metabólico. En el 83.87% (n=78) de los pacientes con obesidad y en el 9.6% (n=9) de los pacientes con sobrepeso se encontró incremento del índice cintura talla. En cuanto a las alteraciones ultrasonográficas se encuentra que en el 30.10% (n=28) de los pacientes con obesidad y en el 3.22% (n=3) de los pacientes con sobrepeso cuentan con incremento del GIMC. Se evaluó a los pacientes con incremento del índice cintura-talla, encontrando que del 100% (n=87), el 83.90% (n=73) presentó una circunferencia de cintura ≥ 90, el 8.04% (n=7) presentó hipertensión arterial; el 96.55% (n=84) de los pacientes cursó con 36 alteración en el porcentaje de grasa. Además, el 85.05% (n= 74) cursó con resistencia a la insulina por índice HOMA. Dentro de los pacientes con incremento del índice cintura-talla (n=87), se reporta que el 14.94% (n=13) cursaron con hipercolesterolemia, el 43.67% (n=38) con hipertrigliceridemia, el 55.17% (n=48) presentó hipoalfalipoproteinemia. Con respecto al metabolismo de los carbohidratos se reportó que el 8.04% (n=7) cursó con glucosa anormal en ayuno y el 19.54% (n=17) presentó intolerancia a los carbohidratos. El incremento de la proteína C reactiva se encontró en el 81.6% (n=71), de los pacientes con incremento del índice cintura talla. Así mismo se evaluaron a los pacientes que presentan incremento en el índice de cintura talla (n=87) que presentaron diagnóstico agregado de Síndrome metabólico, los cuales resultaron de 36.78% (n=32), encontrando una relación estrecha entre ambas comorbilidades. Con respecto al incremento del grosor intimal medio carotideo, se reportó alterado en el 34.48% (n=30), de los pacientes. FIGURA 1: Población total de 93 pacientes de los cuales el 50.54% son hombres (n= 47) y 49.46% son mujeres (n=46). 49% 51% Figura 1. Población total Mujeres Hombres 37 FIGURA 2: Población total de 93 pacientes de los cuales cuentan con sobrepeso 11.82% (n=11) y el 88.17% con obesidad (n= 82). FIGURA 3. De los 93 pacientes, cuentan con percentil arriba del 90 de circunferencia de cintura el 79.56% (n=74), en percentil 75-90 el 12.9% (n=12), dentro del percentil 50-75 el 6.45% (n=6), y por último en percentil 25-50 (n=1). [VALOR] (11.82%) [VALOR] (88.17%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Sobrepeso Obesidad N ú m er o d e p ac ie n te s Figura 2. Estado nutricional. Sobrepeso Obesidad [VALOR] (79.56%) [VALOR] (12.90%) [VALOR] (6.45%) [VALOR] (1.07%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 P + 90 P 75-90 P 50-75 P 25-50 N ú m e ro d e p ac ie n te s Percentil de cintura Figura 3. Circunferencia de cintura P + 90 P 75-90 P 50-75 P 25-50 38 FIGURA 4. De los 93 pacientes, se reporta el 7.57% (n=7) con hipertensión arterial, con respecto a los criterios de la IDF, y se reporta el 92.47% (n=86) sin alteración en la misma. FIGURA 5. Se reporta el 7.52% (n=7) de los pacientes con Glucosa alterada en ayuno (GAA) y el 18.27% (n=17) con intolerancia los carbohidratos (IGA). Así mismo, se encuentra resistencia a la insulina en el 82.79% (n=77). [NOMBRE DE CATEGORÍA] 7 (7.57%) [NOMBRE DE CATEGORÍA] 86 (92.47%) Figura 4. Tensión Arterial Alta Normal [VALOR] (7.52%) [VALOR] (18.27%) [VALOR] (82.79%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Glucosa Alterada en ayuno Intolerancia a los carbohidratos Resistencia a la insulina Número de pacientes Trastornos del metabolismo de los carbohidratos Glucosa Alterada en ayuno Intolerancia a los carbohidratos Resistencia a la insulina 39 FIGURA 6. Se reporta hipercolesterolemia en base a colesterol total del 15.05% (n=14) y en base al colesterol LDL del 33.3% (n=31), hipertrigliceridemia en el 43.01% (n=40). Se encuentra una predominancia de la hipoalfalipoproteinemia del 53.76% (n=50). FIGURA 7. Se integró Síndrome metabólico conforme a los criterios establecidos por la IDF en el 36.55% (n=34), y su ausencia se expresó en el 63.44% (n=59). [VALOR] (15.05%) [VALOR] (43.01%) [VALOR] (53.76%) [VALOR] (33.3%) 0 10 20 30 40 50 60 Hipercolesterolemia (CT) Hipertrigliceridemia Hipoalfalipoproteinemia Hipercolesterolemia LDL N ú m er o d e p ac ie n te s Figura 6. Dislipidemias Hipercolesterolemia (CT) Hipertrigliceridemia Hipoalfalipoproteinemia Hipercolesterolemia LDL [VALOR] (36.55%) [VALOR] (63.44%) Figura 7. Síndrome Metabólico Sí No 40 FIGURA 8. De los 93 paciente evaluados, con respecto al índice de cintura-talla, se reportó con alteración en el 93.54% (n=87) de los pacientes, y, solo el 6.45% (n=6) se reportó en rangos de normalidad. FIGURA 9. Al evaluar el grosor intimal medio se encontró incremento del mismo en el 33.33% (n=31) de los pacientes, y rangos normales en el 66.67% (n=62). [VALOR] (93.54%) [VALOR] (6.45%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Alto Normal Alto Normal Figura 8. Índice de cintura talla. 87 6 Figura 8. Índice de cintura talla. Alto Normal 0 20 40 60 80 Alto Normal [VALOR] (33.33%) [VALOR] (66.67%) N ú m er o d e p ac ie n te s Figura 9. Grosor intimal medio carotideo Alto Normal 41 FIGURA 10. Se reportan 93 pacientes, de los cuales se dividieron por estado nutricional (sobrepeso y obesidad) para correlacionar con las diversas alteraciones cardiometabólicas, de los cuales encontramos lo siguiente: Columna A, reporta el 76.34% (n=71) con obesidad y percentil mayor a 90 de circunferencia de cintura, y de color verde se reporta el 3.22% (n=3) con sobrepeso y circunferencia de cintura mayor a 90. Columna B, se encuentra el 87.09% (n=87) de los pacientes con obesidad e incremento del % de grasa corporal, y el 9.6% (n=9) de los pacientes con sobrepeso cursaron con incremento del % de grasa. Columna C, se reporta que el 34.4% (n=32) de los pacientes presentaron obesidad y síndrome metabólico, y el 2.15% (n=2) de los pacientes con sobrepeso cursaron con síndrome metabólico. Columna D, reporta que el 83.87% (n=78) de los pacientes con obesidad cursaron con alteración del índice cintura talla, y el 9.6% (n=9) de los pacientes con sobrepeso cursaron con alteración del mismo índice. Columna E, se encuentra que el 30.10% (n=28) de los pacientes con obesidad cuentan con incremento del GIMC, y el 3.22% (n=3) de los pacientes con sobrepeso cuentan con incremento del GIMC. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 CC (p+90) % Grasa SM ICT GIMC Obesidad 71 81 32 78 28 Sobrepeso 3 9 2 9 3 [VALOR] (3.22%) 9 (9.6%) [VALOR] (2.15%) 9 (9.6%) 3 (3.22%) 71 (76.34%) 81 (87.09%) 32 (34.4%) [VALOR] (83.87%) [VALOR] (30.10%) N úm er o d e p ac ie n te s Figura 10. Relación del estado nutricional con alteraciones cardiometabólicas Sobrepeso Obesidad 42 FIGURA 11. Se encontró que del 100% (n=87) de los pacientes con incremento del índice cintura talla, el 83.90% (n=73) presentó una circunferencia de cintura ≥ 90, el 8.04% (n=7) presentó hipertensión arterial; el 96.55% (n=84) de los pacientes cursó con alteración en el porcentaje de grasa. Se observa en la última columna se evaluó que el 85.05% (n= 74) cursó con resistencia a la insulina por índice HOMA FIGURA 12. Dentro del 100% (n=87) de los pacientes con incremento del índice cintura-talla, se reporta que cursaron con hipercolesterolemia el 14.94% (n=13) de los pacientes, con hipertrigliceridemia el 43.67% (n=38), el 55.17% (n=48) presentó hipoalfalipoproteinemia. Con respecto al metabolismo de los carbohidratos se reportó que en el 8.04% (n=7) cursó con glucosa anormal en ayuno, el 19.54% (n=17) presentó intolerancia a los CC P+90 HTA % Grasa RI ICT 73 7 84 74 Total con ICT alto 87 87 87 87 [VALOR] (83.90%) [VALOR] (8.04%) [VALOR] (96.55%) [VALOR] (85.05%) [VALOR] (100%) [VALOR] (100%) [VALOR] (100%) [VALOR] (100%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 N ú m er o d e p ac ie n te s Figura 11. Relación Índice cintura-talla ICT Total con ICT alto CT TG HDL GAA IGT PCR Alteración 14 40 50 7 17 75 Alteración con ICT alto 13 38 48 7 17 71 14 40 50 7 17 75 [VALOR] (14.94%) [VALOR] (43.67%) [VALOR] (55.17%) [VALOR] (8.04%) [VALOR] (19.54%) [VALOR] (81.6%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 N ú m er o d e p ac ie n te s Figura 12. Relación de Índice cintura-talla con paraclínicos Alteración Alteración con ICT alto 43 carbohidratos. El incremento de la proteína C reactiva se encontró en el 81.6% (n=71), de los pacientes con incremento del índice cintura talla. FIGURA 13. Se evaluaron a los pacientes que presentan incremento en el índice de cintura talla (n=87), y presentaron diagnóstico agregado de Síndrome metabólico 36.78% (n=32), encontrando una relación estrecha entre ambas comorbilidades, así como con el grosor intimal medio carotideo, el cual se reportó alterado en el 34.48% (n=30), de los pacientes. SM GIMC Alteración 34 31 Alteración con ICT alto 32 30 34 31 [VALOR] (36.78%) [VALOR] (34.48%) 28 29 30 31 32 33 34 35 N ú m er o d e p ac ie n te s Figura 13. Relación del Índice cintura-talla con riesgo metabólico Alteración Alteración con ICT alto 44 DISCUSIÓN Las enfermedades cardiovasculares (ECV) no son una de las principales causas de muerte en niños y adolescentes, pero son la primera causa de muerte en los adultos en muchos países. El término factor de riesgo no implica causalidad, sino, más bien, una serie de circunstancias biológicas que identifican a las personas con riesgo de padecer ECV. Gracias a múltiples estudios se han identificado factores que desempeñan un papel muy importante en la probabilidad de desarrollo de ECV, y el incremento en la incidencia y prevalencia de algunos de ellos, como la obesidad en la edad pediátrica, permite prever un aumento significativo en la incidencia de problemas cardiovasculares y metabólicos en la edad adulta (11). En la infancia, la obesidad general y la adiposidad visceral se asocian con un mayor riesgo cardiovascular y metabólico, independientemente del peso que llegue a alcanzar el niño en la edad adulta, lo que convierte a aquellas en uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI (11). Se realizó una investigación para detectar los diversos factores de riesgos de tipo cardiometabólico en nuestra población con la idea de detectar de manera temprana y oportuna las complicaciones previamente mencionadas. Nuestros resultados demuestran que, en niños en etapas escolares, un índice de cintura talla ≥ a 0.5 cm, puede ser un útil predictor de riesgo cardiometabólico. Al evaluar a los pacientes con síndrome metabólico (n=34), se reportó alteración del índice de cintura-talla en el 94.11% (n=32) de los pacientes, integrando la sensibilidad del mismo para evaluar el riesgo cardiovascular; considerando los componentes individuales del síndrome metabólico, se reportó la coexistencia de hipercolesterolemia (n=14) con incremento del ICT en el 92.85% (n=13); para la hipertrigliceridemia (n=40) se reporta la correlación en el 95% (n=38) y por último se reporta hipoalfalipoproteinemia (n=50) en el 96% (n=48). Con respecto a la glucosa alterada en ayuno (n=7), se encontró incremento del ICT en el 100% (n=7) de los pacientes, y en para intolerancia a los carbohidratos (n=17), se reporta de igual manera alteración en el ICT en el 100% (n=17). Este estudio demuestra de manera semejante al estudio 45 realizado por Valle Leal J, et al. en 2015 en población mexicana de 6 a 12 años, una mayor sensibilidad del índice cintura-talla, como indicador de riesgo metabólico al compararlo con hiperglucemia (p=0.00), hipertrigliceridemia (p=0.00), e hipercolesterolemia (p=0.00) (6). Existe información relevante de la implicación que tiene la grasa visceral en el desarrollo de complicaciones metabólicas y cómo este tipo de grasa es subestimada por el IMC, consideramos que este índice no es el más adecuado para discriminar riesgo metabólico, pues como se muestra en los resultados de este estudio, aproximadamente un 10 por ciento de los participantes en quienes el IMC catalogó como no obesos, tenían un ICE ≥ de 0,5, y por lo tanto, riesgo metabólico, similar a lo reportado previamente por Valle Leal J, et al. en 2015, en el cual se representó esta población con el 12 por ciento (6). Susann Blüher, et al en el 2013, se evaluaron 1288 pacientes entre 8 y 11 años pertenecientes a Alemania, Austria y Suiza, donde se compararon el IMC y CC vs ICT, con parámetros bioquímicos de riesgo cardiovascular; sin embargo, encontraron una asociación similar del ICT con respecto a los índices ya propuestos, para el desarrollo de riesgo cardiovascular (27). Diferente a lo encontrado en este estudio, en dónde reportamos la superioridad del uso del índice cintura-talla, con respecto al índice de masa corporal para pesquisa de riesgo cardiometabólico, presentando diferencia de hasta 10 por ciento con respecto al IMC. Claudio Maffeis, et al en el 2008, estudió a pacientes caucásicos de 5 a 15 años donde encontró que los niños con 2 factores de riesgo cardiovascular sumado a un ICT incrementado, o un incremento la CC se consideró como alto riesgo cardiovascular (P<0.001) (28). Tal y como se encontró en el estudio previamente mencionado, en esta investigación se refiere con alto riesgo metabólico a los pacientes con incremento del índice cintura talla, asociado al incremento de la circunferencia de cintura que le confiere una mayor sensibilidad. El estudio más amplio realizado por Bohm et al en 2009 incluyó 267 sujetos de 6 a 17 años encontrándose valores promedio entre 0.48 ± 0.01 mm y 0.59 ± 0.08 mm 46 (21). Similar a nuestro estudio, en el cual se establece un promedio del GIMC de 0.489 mm, en pacientes con sobrepeso y obesidad. En la población infantil debemos vigilar el índice de masa corporal para clasificar estado nutricional, proponemos medir el índice cintura-talla para detectar obesidad visceral, recomendamos la utilización en conjunto de ambos índices, así como la realización de ultrasonografía carotídea para la identificación oportuna del riesgo metabólico. 47 CONCLUSIÓN Se encontró un ligero predominio en la población masculina (50.54%), con respecto a la población femenina (49.46%), sin reporte de diferencias significativas con respecto a factores de riesgo cardiometabólico. Este estudioconcluye que un ICT ≥ de 0,5 es un indicador eficiente en combinación con el IMC para identificar riesgo cardiometabólico. Por lo que se puede recomendar su uso en la evaluación y seguimiento de niños con sobrepeso y obesidad en unidades médicas de primer y segundo nivel de atención. El 96.64% de los pacientes con circunferencia de cintura ≥ 90, cursaron con incremento del ICT. Se demostró que el 100% de los pacientes con hipertensión arterial presentó incremento en dicho índice; se concluye la asociación de la misma manera con el porcentaje de grasa corporal, encontrando incremento del ICT en el 93.3%. Además, el 96.1% de los pacientes con resistencia a la insulina por índice HOMA, demostró el incremento en el índice de cintura talla. Se concluye que en cuanto al síndrome metabólico se encontró incremento del ICT en el 94.11%, así como su asociación con el incremento del grosor intimal medio, reportado en una población del 96.77%. La implementación de la evaluación del estado nutricional mediante el índice de cintura-talla, cuenta con múltiples ventajas: a nivel económico no confiere un costo agregado, puesto que se realiza como parámetro agregado a la somatometría; no es invasivo, por lo que no le confiere un incremento del riesgo de infecciones agregadas a patologías de base, y, por último mencionar que se trata de un índice simple, rápido, por lo cual no demora el tiempo de atención en la consulta. De esta manera se establece la importancia de la pesquisa de riesgo cardiometabólico de manera simultánea con el índice de masa corporal y el índice de 48 cintura-talla, para mejorar la detección oportuna y de esa manera el tratamiento óptimo, esperando disminuir las complicaciones en la etapa adulta. BIBLIOGRAFÍA 1. Nacional E, Unidos E, Cr E. Guia del abordaje diagnóstico y de manejo de la obesidad infantil. 2006; 2. Secretaría de Salud de México. ENSANUT de Medio Camino 2016. 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CIRCUNFERENCIA DE CINTURA SEXO MASCULINO Y FEMENINO SEGÚN LA EDAD (PEDIATRICS 2004) 56 ANEXO 4. ESCALA DE DESARROLLO PUBERAL DE TANNER EN NIÑAS. 57 ANEXO 5. ESCALA DE DESARROLLO PUBERAL DE TANNER EN NIÑOS. 58 ANEXO 6. NIVELES DE TA EN NIÑAS SEGÚN EDAD Y PERCENTIL DE TALLA 59 Task Force for Blood Pressure in Children 1987 validados por la 4ª Comunicación de la Academia Americana de Pediatría en 2004 (National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents) ANEXO 7. NIVELES DE TA EN NIÑOS SEGÚN EDAD Y PERCENTIL DE TALLA 60 Task Force for Blood Pressure in Children 1987 validados por la 4ª Comunicación de la Academia Americana de Pediatría en 2004 (National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents) ANEXO 8. CONSENTIMIENTO INFORMADO 61 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (NIÑOS Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD) CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN Nombre del estudio: “Asociación del índice cintura-talla con riesgo cardiometabólico en pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad” Patrocinador externo (si aplica): No aplica Lugar y fecha: CIUDAD DE MEXICO Número de registro: En trámite Justificación y objetivo del estudio: El objetivo de este estudio es identificar la asociación del índice cintura-talla con el riesgo cardiometabólico en los niños con sobrepeso y obesidad. Procedimientos: La participación consistirá en llenar una hoja de recolección de datos de los pacientes, así como mediciones corporales. Se realizará toma de laboratorios y realización de ultrasonido de cuello. Posibles riesgos y molestias: La toma de muestra puede producir un pequeño moretón, sangrado escaso, infección. La realización de ultrasonido no tiene efectos secundarios en humanos. Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio: Se ha documentado que la presencia de sobrepeso y obesidad produce múltiples complicaciones. Unas de ellas, la afección cardiovascular. En este estudio se busca encontrar las alteraciones previamente comentadas en el (la) paciente. Información sobre resultados y alternativas de tratamiento: De ser así, el equipo de investigación se compromete a enviar a nuestro (a) paciente al servicio correspondiente o dar tratamiento, así como evaluar las alteraciones en las arterias del cuello (carotídeas) para poder realizar una intervención temprana y ofrecerle una mejor calidad de vida. Participación o retiro: Si durante la investigación surgiera alguna pregunta acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos con la investigación, recibiré respuesta y aclaración a cualquier duda. Asimismo, cuento con la libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio, sin que por ello se creen prejuicios para continuar el cuidado y tratamiento ya que la participación es completamente voluntaria. Privacidad y confidencialidad: Se nos ha informado que todos los datos que proporcionemos que pudieran identificar a nuestro (a) hijo (a) o familia (datos personales) será guardada de manera confidencial y por separado para mantener privacidad. Sabemos que solamente el equipo de investigadores que son parte del Servicio de Endocrinología Pediátrica e Imagenología, sabrá que nuestro (a) hijo (a) está participando en este estudio En caso de colección de material biológico (si aplica): No autoriza que se tome la muestra. Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio. Si autorizo que se tome la muestra para este estudios y estudios futuros. Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica): Beneficios al término del estudio: Este estudio nos ayudará a identificar la asociación del índice cintura-talla con el riesgo cardiometabolico en los paciente con 62 sobrepeso y obesidad para poder realizar una intervención temprana a través de la atención médica especializada. En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: Investigador Responsable: DRA. LORENA LIZÁRRAGA PAULÍN. Jefa del servicio de Endocrinología Pediátrica Colaboradores: DRA. MARÍA ELENA FERNÁNDEZ GONZÁLEZ. Residente de segundo año de Endocrinología Pediátrica En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: CLIS- 3502. Comité de Ética e Investigación del Hospital General CMN La Raza. Calzada Vallejo y Paseo de las Jacarandas S/n Colonia La Raza. Azcapotzalco. Ciudad de México. CP 02990. Teléfono (55) 57821088 Nombre y firma de ambos padres o tutores o representante legal Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento Testigo 1 Nombre, dirección, relación y firma Testigo 2 Nombre, dirección, relación y firma Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir información relevante del estudio. Clave: 2810-009-013 ANEXO 9. CONSENTIMIENTO INFORMADO 63 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Lugar: _____________________________________________Fecha: _____________________ Por medio de la presente, acepto que mi hijo (a) participe en el protocolo de investigación titulado: “Asociación del índice cintura-talla con riesgo cardiometabólico en pacientes pediátricos con sobrepeso y obesidad” Donde el objetivo es: Identificar la asociación del índice cintura-talla con el riesgo cardiometabólico en los pacientes con sobrepeso y obesidad. Registrado ante el Comité Local de Investigación con el número ___________________ Se me ha explicado que la participación consistirá en: Una visita en donde se realizará una historia clínica completa, que incluirá la medición de peso, talla, tensión arterial, donar y autorizar la toma de una muestra de sangre única mediante punción venosa periférica; así como la realización de ultrasonido carotideo. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes: las molestias de la venopunción, o un “moretón”. El investigador principal y el equipo médico, se ha comprometido a darme información oportuna a mí y a mi médico tratante, sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento;
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