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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO SUBDIVISION DE MEDICINA FAMILIAR INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL UNIDAD ACADEMICA UMF NO. 52 CUAUTITLÁN IZCALLI, ESTADO DE MÉXICO TITULO ASOCIACIÓN DEL NIVEL DE DETERIORO COGNITIVO Y COMORBILIDAD EN EL ADULTO MAYOR DE 65 A 79 AÑOS DE EDAD. TRABAJO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: BEATRIZ TAGLE RUIZ CUAUTITLÁN IZCALLI, ESTADO DE MÉXICO 2016. UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 ASOCIACIÓN DEL NIVEL DE DETERIORO COGNITIVO Y COMORBILIDAD EN EL ADULTO MAYOR DE 65 A 79 AÑOS DE EDAD. TRABAJO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: BEATRIZ TAGLE RUIZ AUTORIZACIONES: DR. MOISES MORENO NOGUEZ PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR PARA MÉDICOS GENERALES DEL IMSS UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO.52 DRA. SONIA OLIVIA OLVERA LOPEZ ASESOR METODOLOGICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR DRA. MARIA EUGENIA FIGUEROA SUÁREZ ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN ENSALUD DE LA UMF 52. 3 ASOCIACIÓN DEL NIVEL DE DETERIORO COGNITIVO Y COMORBILIDAD EN EL ADULTO MAYOR DE 65 A 79 AÑOS DE EDAD. TRABAJO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: BEATRIZ TAGLE RUIZ AUTORIZACIONES: DR. JUAN JOSÉ MAZÓN RAMÍREZ JEFE DE LA SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR DVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M. DR. FELIPE DE JESÚS GARCÍA PEDROZA COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN DE LA SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M. DR. ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES COORDINADOR DE DOCENCIA DE LA SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA, U.N.A.M. 4 • .. "CA' ." " ... , .u" '"" ' " " ~.;" do •••• ""''''''', r",.",," """. " 'o'~'.' . "'~.c. , ~.~" ~~' ~",~ ". ~."" . . , .. , ..•. ,,' """ _ _ ,. 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INTRODUCCIÓN RESUMEN Antecedentes: Los trastornos cognitivos suponen una de las patologías crónicas más frecuentes en la población geriátrica. Según estudios epidemiológicos, el 10% de los individuos mayores de 65 años presentan disfunción cognitiva clínicamente significativa, y este porcentaje aumenta exponencialmente con la edad. La tasa de conversión del DCL (Deterioro cognitivo leve) a demencia se ha estimado para los ancianos en un rango anual de 8% a 16%. La prevalencia del DCL se ha estimado que varía entre el 17% y 34% en la población de adultos mayores. No obstante, hay acuerdo en que más de la mitad de pacientes con DCL progresan a demencia en cinco años, y que el subtipo amnésico de DCL tiene un alto riesgo de progresión a enfermedad de Alzheimer. Objetivos: Estimar la asociación la comorbilidad en el adulto mayor de 65 a 79 añosde edad con deterioro cognitivo. Material y métodos: Adulto Mayor de 65 a 79 años usuarios ambulatorios de ambos sexos y turnos,derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que acuden UMF 52. El estudio incluirá una muestra aproximada de 384 adultos mayores a los cuales se les aplicara el MMSE (Mini mentalState). La confiabilidad de este instrumento tiene una correlación de Pearson de 0.887, una sensibilidad del 90% y una especificidad del 75% para detectar deterioro cognitivo y el Índice de Comorbilidad de Charlson, tiene una confiabilidad mediante kappa de 0.945, y un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0.92, con validez predictiva, así mismo se analizaran las variables socio demográficas (edad, sexo, nivel de escolaridad). Resultados: La muestra se conformó por un total de 383 derechohabientes de la umf 52, el rango por sexo predominio del sexo femenino con 203 (53%) mujeres mientras que para el sexo masculino fueron 180 pacientes (47%). Los rangos de edad el más frecuente fue de los 65 a 69 años con un total de 161 (42%), Para la escolaridad, los pacientes analfabetas fueron 72 (18.8%), con escolaridad baja 115 (30%), con 5 años o más años de escolaridad fueron 196 (51.2%). Al analizar la comorbilidad se aprecia el porcentaje de 48.8% (187) para la comorbilidad baja como el porcentaje mas alto de la muestra, seguido de la ausencia de comorbilidad con un 37% (143), y finalmente la alta comorbilidad con 13.8% (53). Los resultados del (MMSE) muestran deterioro cognitivo leve 87 casos (22.7%), reporte normal 296 casos (77.3%), no se presentaron casos de deterioro cognitivo moderado y severo en la presente muestra. Conclusiones: . Es necesario tratar de controlar aquellos factores de riesgo cardiovascular no solo para evitar ó retrasar el deterioro cognitivo sino también las enfermedades cardiovasculares que son la principal causa de morbimortalidad. 7 2. ANTECEDENTES Se ha comprobado la marcada asociación del deterioro cognitivo con la alta comorbilidad y el declinar funcional en adultos mayores institucionalizados. A través de un estudio descriptivo con 156 pacientes en un hogar de ancianos ubicado en mahé cuba. En éste estudio se ha analizado el comportamiento del adulto mayor en relación con deterioro cognitivo, la demencia, la edad, el sexo, enfermedades crónicas no transmisibles, niveles de comorbilidad, el filtrado glomerular estimado, polifarmacia, y años de escolaridad. Utilizando el índice de Charlson como indicador de comorbilidad, e índice de Barthel para valoración funcional. Los resultados encontrados fueron de 57.7% con deterioro cognitivo o demencia, prevaleciendo en el sexo masculino con 66.7% y con una alta probabilidadde comorbilidad (con un intervalo de confianza 95%) y un peor desempeño funcional con el de los casos institucionalizados sin estas entidades. Se concluye que existe una asociación del deterioro cognitivo con la alta comorbilidad y un peor desempeño a nivel funcional.1 Se ha practicado diversos estudios con el objetivo de determinar la Prevalencia de Deterioro Cognitivo y susfactores asociados en pacientes mayores de 65 años como el realizado en el Policlínico La Victoria Salud deFebrero a Marzo del 2010 en Lima, en donde se conto una muestra de 192 pacientes a quienes se les aplicó el Mini – Mental State Examinación de Folstein, para la evaluación del área cognitiva y la Escala de depresión geriátricade Yesavage para valorar probable depresión. En donde se obtuvo como resultado que un 46.9 % presentó deterioro cognitivo. Evaluaron 2 grupos, en el primero se reflejó la asociación entre deterioro cognitivo y las características de la población, y el segundo se evaluó la asociación con comorbilidades. Encontrando que un 51.6% de la muestra presentó Hipertensión, 14.1% presentó Diabetes Tipo 2 y un 2.6% presentó antecedentes de Accidente Vascular Cerebral. En este estudio no se encontró asociación entre el deterioro cognitivo y las comorbilidades.2 Tomando en cuenta el incrementro de sobrevida en la población adulta mayor se ha descrito el comportamiento del deterioro cognitivo con la comorbilidad en pacientes con infarto cerebral hospitalizados. Tomando las variables de edad, presencia de enfermedades crónicas no transmisibles, deterioro cognitivo, escolaridad, hemisferio cerebral afectado y tiempo de evolución se detecta que ha mayor sobrevida mayor 8 carga para presentar deterioro cognitivo con un 68.9% de los pacientes, y que el deterioro se encuentra relacionado con la demencia vascular, y que éste se incrementan después de los 65 años, pero siendo menos frecuente en menores de 80 años. Con respecto al género existe mayor incidencia en los hombres que en las mujeres y en el área de comorbilidades existe una mayor frecuencia con las enfermedades crónicas no transmisibles.3 En Nuevo León se analizaron en adultos mayores la asociación de comorbilidad y deterioro cognitivo con el objeto de determinar la asociación de las variables demográficas, clínicas y de laboratorio con las alteraciones en la vaso reactividad cerebral (VRC), la cual fue medida por sonografía doppler transcraneal y su posible asociación con Deterioro Cognitivo Leve (DCL), para este último utilizaron las pruebas de Mini Mental (MMSE). Encontrando una prevalencia en el género en mujeres con un 58.1%, y un 41.9% en hombres con una edad promedio de 72.8 +- 3.9 años , con un factor de riesgo cardiovascular para hipertensos del 33%, diabéticos 30.5% y controles 36.2% . El promedio de MMSE fue de 28 puntos , con una neurospique de 96 , se identificaron 16 casos con DCL que represento una prevalencia del 15%, principalmente en hombres con un 75% con una edad promedio de 73 años. Las variables asociadas al DCL fueron el género con una p= 0005. En el análisis multivariado del género y el BUN (Nitrógeno Ureico), permanecieron asociados a la presencia del DCL.4 Se ha Encontrado una mayor prevalencia de enfermedades crónicas e incapacitantes conforme se envejece lo que favorece complicaciones y secuelas, lo que dificultan independencia y la autonomía de las personas. Tomando como fragilidad al envejecimiento patológico donde se debe tomar mayor acción para evitar discapacidad en el anciano. Así como también la comorbilidad tienen una relación con la fragilidad incrementada. El envejecimiento se acompaña de fragilidad y enfermedades crónicas (comorbilidad), como una complicaciónque conduce a la discapacidad. Tomando como fragilidad a un síndrome fisiológico donde hay disminución de las reservas y reducción de la resistencia a los estresores como son: riesgo de enfermedades agudas, caídas y sus consecuencias (lesiones, fracturas), hospitalización, institucionalización (hogar de ancianos), discapacidad, dependencia y muerte. Teniendo como objetivo mantener y 9 mejorar su calidad de vida evitando la aparición de enfermedades físicas y mentales como el deterioro cognitivo y sus secuelas.5 Existen diferentes criterios clínicos asociados con la disfunción cognitiva en el adulto, estableciendo las diferencias y la utilidad entre ellos, fundamentalmente por la potencial progresión a una condición demencial. Proponiendo algunos elementos estratégicos para prevención primaria de los trastornos cognitivos leves, como predictor de envejecimiento exitoso. El deterioro cognitivo leve influye de manera negativa en el envejecimiento exitoso.6 Aplicando el estudio minimental en el adulto mayor como resultado en una edad media de 78.6 años, para mujeres y hombres, se concluye que existen diferencias significativas entre el sexo y la media del estado cognitivo. la evaluación de Folstein para mujeres fué normal 50%,con deteriorocognitivo en grado diverso 50%, y para hombres normal 71.9% y con deterioro cognitivo leve 17.2%, moderado 6.3% y severo 4.7%..7 La presenica de DCL en el adulto mayor de 70-74 años de edad, y utilizando los criterios de Petersen 2004 para determinar el nivel de DCL se evalua la conversión de demencia en los diferentes subtipos de DCL e identificando factores de riesgo asociados como La jubilación y edad avanzada los cuales aumentan la probabilidad de que se presente Demencia tipo Alzheimer más tempranamante8. Se ha determinado ampliamente padecimientos crónico degenerativos asociados con el deterioro cognitivo encontrando en pacientes en particular con enfermedad renal crónica los cuales se relacionan con una amplia gama de déficits en el funcionamiento cognitivo, incluyendo el verbal, visual, la memoria y organización.se Concluye que los mecanismos de vinculación de Enfermedad Renal Crónica y la cognición pueden ser similar a los que unen a la Hipertensión o la Diabetes9. En el envejecimiento poblacional existe un factor de riesgo para la prevalencia de enfermedades coronarias, éstas como principal causa de muerte en varones y mujeres de edad avanzada : el 81 % de los adultos mayores que fallecen por enfermedad coronaria tienen 65 o más años, y se acompañan de factores de riesgo como la edad, 10 diabetes, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, obesidad, antecedentes familiares e inactividad física.10 EPIDEMIOLOGIA EL 14 de diciembre de 1990 la Asamblea General de las Naciones Unidas designó el 1 de octubre como el día Internacional del adulto mayor.11 De acuerdo al Instituto Nacional de Estadísticas y Geografía (INEGI, 2013)el envejecimiento de la población a nivel mundial comenzó a acentuarse a partir de que la fecundidad ha disminuido, de acuerdo con el Fondo de Población de las Naciones Unidas, 11.5 por ciento de la población tiene una edad de 60 años y más, cifra que se eleva a 22.6 por ciento en las regiones desarrolladas, proyecciones realizadas por el organismo internacional revelan que para el año 2050 uno de cada cinco habitantes del planeta será mayor de 60 años.12 A nivel mundial, de acuerdo con el Fondo de Población de las Naciones Unidas, 11.5 por ciento de la población tiene una edad de 60 años y más, cifra que se eleva a 22.6 por ciento en las regiones desarrolladas, proyecciones realizadas por el organismo internacional relevan que para el año 2050 uno de cada cinco habitantes del planeta será mayor de 60 años.12 De acuerdo al censo de Población y Vivienda 2010, el 68.5% de la población adulta mayor tienen derechohabiencia a alguna institución de salud; al respecto resulta preocupante que 31.3 % de los adultos mayores no tienen una institución de salud. Asimismo del total de adultos mayores el 59.1%son derechohabientes al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y 20.6% al Seguro Popular o para una Nueva Generación.12 A nivel Nacional la población mayor de 60 años en México supera actualmente los 10.9 millones de habitantes, lo que representa más del 9.3 por ciento de la población total. De 1990 a 2012 la proporción de adultos mayores pasóde 6.2 por ciento a 9.3 por ciento, y se espera que a 2050 llegue a 21.5 por ciento.12 11 En 2010 se registraron en el estado de México 1, 137,647 habitantes de 60 años a más lo que equivale al 7.4% de la población y se espera que para 2030 se aproximen a los 3 millones de adultos mayores, con lo que abarcarían poco más de 16% de la población total de la entidad (INEGI, 2010). La población total del Municipio Cuautitlán Izcalli es de 498021 personas, de cuales 242798 son masculinos y 255223 femeninas y de éstos 314888 son adultos, de cuales 27931 tienen más de 60 años que corresponden a 4.9% de la población. Las principales causas de muerte de las personas mayores de 60 años en el estado de México son las siguientes:Para el caso de los hombres: diabetes mellitus 7.78%, enfermedades isquémicas del corazón 6.49%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4.09%, cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 3.56%, enfermedad cerebrovascular 3.16%, infecciones respiratorias agudas bajas 1.58%, enfermedades hipertensivas 1.56%, nefritis y nefrosis 1.29%, tumor maligno de la próstata 1.29% y desnutricióncalórico-proteica0.87%. Para las mujeres: diabetes mellitus 10.66%, enfermedades isquémicas del corazón 6.74%, enfermedad cerebrovascular 4.45%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4.28%, enfermedades hipertensivas 2.67%, infecciones respiratorias agudas bajas 1.92%, cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 1.63%, desnutrición calórico- proteica 1.35%, nefritis y nefrosis 1.12% y tumor maligno del hígado .64% En la Unidad Medicina Familiar 52, ubicada en INFONAVIT norte, se cuenta con una población adscrita en ambos turnos de 218,277 pacientes , de los cuales por grupo etario el adulto mayor de 60 años y más son un total de 32 880, de los cuales 15,702 son hombres y 17,178 son mujeres.13 Datos derivados de la Encuesta de Salud y Envejecimiento de Latinoamérica, revelan que el 11% de la población de adulto mayor, padece algún grado de deterioro cognitivo. En México la prevalencia general de deterioro cognitivo es una condición importante en el adulto mayor, y se encuentra alrededor del 8%. Asimismo, la alta prevalencia de este tipo de deterioro en la población mexicana se le relaciona de manera importante con comorbilidades frecuentes en la vejez (diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, enfermedad cerebral y depresión).14 12 Los trastornos cognitivos suponen una de las patologías más frecuentes en la población geriátrica. La tasa de conversión del DCL (Deterioro cognitivo leve) a demencia se ha estimado para los ancianos en un rango anual de 8 a 16%. En la población normal, esta tasa de conversión es de 1 a 2% por año, la incidencia acumulativa de demencia en pacientes con DCL puede ser del 80% a seis años. El intervalo entre el diagnóstico de DCL y demencia puede ser hasta de ocho años en algunos casos.15 La prevalencia del DCL se ha estimado que varía entre el 17 y 34%, con una incidencia de 8-58/1000 personas/año, en la población de adultos mayores. Los trastornos cognitivos suponen una de las patologías crónicas más frecuentes en la población geriátrica. Según estudios epidemiológicos, el 10% de los individuos mayores de 65 años presentan, disfunción cognitiva clínicamente significativa y este porcentaje aumenta exponencialmente con la edad,con un riesgo de desarrollar demencia del 11- 33% a los dos años. No obstante, hay acuerdo en que más de la mitad de pacientes con DCL progresan a demencia en cinco años, y que el subtipo amnésico de DCL tiene un alto riesgo de progresión a enfermedad de Alzheimer.14, 15 ENVEJECIMIENTO Es el proceso que marca la pérdida gradual en las capacidades motrices y cognoscitivas de la persona y en función de estas pérdidas es que se estructuran diversas etapas de desarrollo al interior de la vejez.11 CLASIFICACIÓN DEL ENVEJECIMIENTO Se delimitan 4 formas de envejecimiento, según Yañez, L. (2009): 1. Envejecimiento ideal: Personas completamente capaces para desarrollar actividades de la vida diaria (AVD) básicas e instrumentadas, sin diagnóstico deenfermedades crónicas; buen estado físico; sin deterior cognitivo y con estilo de vida positivo, es decir no consumen alcohol o tabaco y realizan actividad física. 13 2. Envejecimiento activo: Personas con diagnóstico de alguna enfermedad crónica; dificultad de alguna AVD; estado de salud bueno; sin deterioro cognitivo, factor de riesgo bajo. 3. Envejecimiento habitual: Personas con más de una enfermedad crónica; estado de salud regular; ligera incapacidad funcional que no causa dependencia; deterioro cognitivo ligero o nulo; factor de riesgo bajo o intermedio. 4. Envejecimiento patológico: Personas con diagnóstico deenfermedades crónicas; mala autoevaluación del estado de salud; deterioro cognitivo. El factor de riesgo no hace diferencia, ya que el estado de salud está afectado en varias dimensiones. En este grupo se encuentran las personas cuya sobrevivencia depende de terceros.7 TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO. Se ha propuesto un sin número de teorías para tratar de explicar la naturaleza del envejecimiento. Las teorías van desde la teoría simple del desgaste o deterioro, hasta la teoría del error catastrófico, debido a la naturaleza multicausal del envejecimiento. Se tienen que tomar en cuenta dos aspectos. 1. El proceso del envejecimiento involucra muchos genes, más de 100, asimismo, hay gran cantidad de mutaciones. 2. El proceso del envejecimiento se observa a todos los niveles (molecular, celular, órgano y sistemas) Molecularmente se han descrito anormalidades estructurales, cromosómicas, enlaces cruzados de ADN y frecuencia de roturas de un cadena, disminución de la metilación y pérdida de secuencias teloméricas en el ADN asociadas a el envejecimiento. Aumentan los cambios postraslacionales como desaminación, oxidación, enlaces cruzados y glucación no enzimática. Hay factores perjudiciales, los cuales representan a las funciones que se alteran o se reducen en los órganos y sistemas; progresivos, que tiene lugar a través del tiempo y en general son secuencias intrínsecas que provienen del interior de la célula y no son modificables por el ambiente siendo universales, donde todos los miembros de la 14 misma especie van a presentarlos. De esta base se pueden determinar dos tipos de teoría. 1. Teorías estocásticas: son aquellos cambios que se presentan en forma aleatoria en sus variables y que se expresan por cálculos matemáticos, debido a que su presentación es al azar, están modificadas por los factores ambientales que existen alrededor del organismo. 2. Teorías deterministas: son las que limitan las variables conocidas y pueden ser replicadas en cada ocasión que se presente el fenómeno. 16 FISIOPATOLOGIA El flujo cerebral como la vasorreactividad cerebral disminuye gradualmente con la edad y se ha encontrado que la disminución de ésta se relaciona de manera directa con la presencia de micro infartos cerebrales y deterioro de función cognoscitiva.4 Estrés oxidativo, homeostasis y factores pro oxidantes El oxígeno (02) contenido en el aire que normalmente respiramos es fundamental para la vida, sin embargo, muchas reacciones en las que participa el 02 generan radicales libre. Por esto, el oxígeno es una sustancia potencialmente tóxica, y aunque es necesario para el metabolismo de los organismos aerobios, puede ser dañino a largo plazo: por lo que, a esta incongruencia en cuanto a la necesidad - toxicidad del oxígeno se le ha denominado “la paradoja del oxígeno”. 17,18 La reducción tetravalente del oxígeno en la mitocondria para producir agua mediante la cadena de transporte de electrones es relativamente segura; no obstante, la reducción univalente de oxígeno genera intermediarios reactivos,tales como el peróxido de hidrógeno (H202), el radical aniónicosuperóxido (0- .), y e radical hidroxilo (OH.), este último extremadamente reactivo. Por otro lado, el organismo dispone de sistemas antioxidantes que contrarrestan la generación de RL, con lo cual se mantiene un equilibrio homeostático; sin embargo, existen factores pro-oxidantes que favorecen la generación de RL, propiciando un desequilibrio a favor de estos últimos, a ese desequilibrio se le denomina estrés oxidativo (EOx). 15 Como se mencionó, el organismo dispone de un sistema antioxidante que evita o neutraliza la formación de RL, entre los que podemos destacar las enzimas antioxidantes superóxidodismutasa (SOD), glutatión peroxidasa (GPx), glutatión reductasa (GR) y catalasa (CAT), así como, A, C Y E, la bilirrubina, el ácido úrico y el selenio, entre otros. Entre los factores pro - oxidantes más importantes podemos resaltar al proceso de envejecimiento, radiaciones ionizantes, rayos ultravioleta, contaminación ambiental, humo de cigarrillos, exceso de ejercicios, ingesta de bebidas alcohólicas y alimentación inadecuada. Estos factores propician e incrementan el EOX, cuyo mecanismo fisiopatológico se ha asociado con múltiples padecimientos crónicos y agudos de alta prevalencia durante el envejecimiento. Estrés oxidativo, envejecimiento y enfermedad. Durante el envejecimiento se incrementa la generación de radicales libres (RL), de ahí que durante esta etapa de la vida, el estrés oxidativo (EOx) se observa como una condición normal desde el punto de vista estadístico, aunque no deseable desde el punto de vista biológico, ya que, los RL causan daño oxidativo a macromoléculas (ADN, proteínas, carbohidratos y lípidos), favoreciendo la presencia o complicaciones de un gran número de padecimientos agudos y crónicos, entre los que destacan los procesos inflamatorios en general, la diabetes mellitus, la ateroesclerosis, distintos tipos de cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial, cataratas, degeneración macular, infección por virus de inmunodeficiencia humana, artritis reumatoides, osteoporosis, cirrosis hepática y caries entre otros. 16 CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO. 19 Órganos Morfología Función Organismo completo ↓talla, ↓ponderal, ↑grasa/masa magra, ↓agua corporal total Piel ↑Arrugas, Atrofia de las glándulas sudoríparas Cardiovascular Elongación y tortuosidad arterías, Engrosamiento de la íntima, ↑Fibrosis de la media, ↓Hipertrofia cardiaca, Esclerosis de las válvulas cardiacas ↓Gasto cardíaco ↓Frecuencia cardiaca como respuesta a estrés ↓Adaptabilidad de vasos Enlentecimiento del llenado diastólico inicial Ojos Arco senil ↓Tamaño pupilar Crecimiento del cristalino ↓Acomodación ↓Agudeza visual ↓Sensibilidad al color ↓Percepción de profundidad Audición Cambios degenerativos de los huesecillos ↑Obstrucción de la tuba de Eustaquio Atrofia Membrana Atrofia de las vellosidades cocleares Pérdida de neuronas activas ↓Percepción de frecuencias altas ↓Discriminación de tonos Sistema inmune Involución timica ↓Actividad de linfocitos T ↓Anticuerpos y ↑Auto anticuerpos Sistema Nervioso ↓Peso cerebral número de células corticales, del flujo sanguíneo, de neuronas en putamen y locus cereleus. ↑Tiempo de respuesta motora ↓Actividad sicomotora ↓Actividad intelectual ↓Aprendizaje complejo ↓Horas de sueño ↓Horas de sueño REM Sistema endócrino ↓T3, ↓Testosterona libre, ↑Insulina, ↑Noradrenalina, ↑Paratohormona, ↑Vasopresina Riñón ↑Glomérulos anormales Hipertrofia prostática Atrofia y ↑grosor vesical Atrofia útero vaginal hormono ↓Aclaramiento de creativita ↓Flujo sanguíneo renal ↓Osmolalidad urinaria 17 dependiente máxima ↑Volumen residual vesical, de las contracciones espontáneas y de la diuresis nocturna. Pulmón ↓Elasticidad ↓Actividad ciliar ↑Diámetro traqueal de las vías aéreas centrales ↓Diámetro de las vías aéreas pequeñas Reducción de la superficie del intercambio gaseoso ↓Volumen corriente ↓Captación máxima de oxígeno ↓Reflejo tusigeno ↓Sensibilidad de los quimorreceptores a la hipoxemia e hipercapnia ↓Distensibilidad de la pared torácica ↑Distensibilidad del parénquima pulmonar Sistema Digestivo ↓Ácido clorhídrico ↓Flujo salivar ↓Pupilas gustativas ↓Masa hepática Disminuyen las secreciones salivales y gástricas, el flujo hepático y la actividad de las enzimas microsomales. Se modifica el metabolismo hepático por alteración de las reacciones del tipo 1, conservándose las de tipo II Esqueleto Osteoartritis Masa ósea Disminución de la elasticidad de la pared torácica, de la actividad de osteoclastos- osteoblastos, de la elasticidad de la matriz colágeno ósea y de la obstrucción renal de calcio y de la secreción renal de vitamina D Genital Atrofia vaginal, Anormalidades de las células germinales ↓secreción y ↑ph vaginal, ↓Nivel de estrógenos, secreción prostática bactericida y líquido eyaculatorio Hematopoyético ↑Grasa medular ↓actividad de la medula ósea ↑fragilidad osmótica de los hematíes 18 ENVEJECIMIENTO CEREBRAL NORMAL El tamaño del cerebro disminuye con la edad; a partir de los 60 años disminuye un 5 – 10%. Esta disminución está causada principalmente por la disminución de la corteza cerebral. Los nuevos ajustes a la pérdida de células incluyen la formación de conexiones nuevas entre las neuronas restante. El envejecimiento se asocia a una disminución progresiva de la síntesis de neurotransmisores y a una disminución de sus receptores correspondientes. Un cambio funcional importante es el enlentecimiento de los tiempos de reacción, que puede deberse al enlentecimiento de la conducción nerviosa o a la velocidad transináptica, de la atención, y del procesamiento central de la información.18 En el adulto mayor la habilidad para aprender nueva información y recordarla después disminuye un 10% por década. 19, 20 Existe una mayor pérdida de memoria de capacidades fluidas y de hechos recientes y la mejor conservación de la memoria remota, de hechos más antiguos y de capacidades cristalizadas.21 SINDROME GERIATRICO. El concepto síndrome geriátrico central se ha mantenido pobremente definido. Yáñez, L. (2009), lo define como el único evento común en las condiciones de salud del adulto mayor. Los síndromes progeroides se clasifican, según el rango de órganos y tejidos afectados, en: 1. Segmentales: cuando se expresan en múltiples órganos y tejidos 2. Unimodales: cuando se manifiestan principalmente en un órgano o tejido Por lo que se revisaron los criterios, para conceptualizar los síndromes geriátricos perteneciendo el deterioro cognitivo como uno de estos síndromes. 7,22 19 DETERIORO COGNITIVO. Deterioro significa, la pérdida de algo que anteriormente se poseía. “Deterioro Cognitivo: Es un síndrome clínico caracterizado por la pérdida o el deterioro de las funciones mentales superiores en distintos dominios conductuales y neuropsicológicos, tales como memoria, orientación, cálculo, comprensión, juicio, lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad”. “Visto como un síndrome geriátrico, es una alteración de cualquier dimensión de las funciones mentales, de la cual se queja el paciente, pero se puede o no corroborar por pruebas neuropsicológicas, y que generalmente es multifactorial.” 23 Figura 1 Declinar Cognitivo6 FACTORES DE RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO 1. La hipertensión arterial (HTA). La alteración crónica de la presión sanguínea es considerada un factor indiscutible en la predisposición a padecer DC. 2. El colesterol 3. La obesidad. Al exceso de peso generalmente se asocia HTA, cifras elevadas de colesterol, una pobre función pulmonar con bajo aporte de oxígeno a lostejidos, alteraciones en el metabolismo de la glucosa y aterosclerosis. 4. Inflamación. La asociación entre respuestas inflamatorias crónicas y riesgo de DC también se ha analizado midiendo los niveles de proteína C-reactiva (PCR), un marcador de respuesta inflamatoria tisular. Los niveles elevados de PCR también correlacionan con un elevado incremento de deterioro cognitivo y EA. Se cree que esta relación pueda basarse en el hecho de que las citoquinas 20 cerebrales producidas como reacción a una lesión cerebrovascular ingresan en el torrente circulatorio y elevan los niveles de PCR. 5. Hormonas. El factor sexo del individuo parece que no juega un papel relevante en el mantenimiento del volumen cerebral. Los cambios volumétricos cerebrales asociados al envejecimiento se ha visto que afectan por igual a varones y mujeres, aunque la EA afecta más al sexo femenino. 20,21 DETERIORO COGNITIVO LEVE Se define como la pérdida de la memoria subjetiva, con el resto de las funciones conservadas, con pruebas neuropsicológicas 1.5 desviaciones estándar por debajo de la media ajustada para edad y escolaridad. 20 Este trastorno se encuentra relacionado con un incremento en el riesgo de desarrollo de enfermedad de Alzheimer (EA) y usualmente representa una etapa muy temprana de la misma, y también ser pródromo de otros tipos de demencia. 20 Figura 2 :Subtipos de Deterioro Cognitivo6 El DCL tiene como características.21 No hay demencia Preserva la función cognoscitiva general y las actividades cotidianas Existen quejas subjetivas de memoria Deterioro cognoscitivo objetivo y leve Heterogeneidad de causas y síntomas Prevalencia de grandes diferencias comunicadas 21 Cuando en la práctica clínica se requiere valorar de modo sencillo al deterioro cognoscitivo, es decir la pérdida de funciones intelectivas que tuvo el individuo, se explora como mínimo la memoria y la orientación temporal y espacial; también se exploran funciones como la atención y la concentración; las funciones del lenguaje como la fluencia verbal, la compresión , abstracción , planificación y ejecución. Para ello existen sencillos y útiles instrumentos. 21 Esta prueba valora aspectos cognitivos de las funciones mentales, excluyendo el estado anímico, las experiencias mentales anormales y la forma del pensamiento. El MMSE se divide en dos secciones , la primera parte tiene una puntuación máxima de 21 puntos ; evalúa orientación, memoria y atención a partir de las respuestas verbales; la segunda parte tiene una puntuación máxima de 9 , valora la habilidad para seguir instrucciones verbales y escritas, atreves de escribir un enunciado espontaneo y copiar un polígono complejo21. El punto de corte 23/24 que es el punto estándar para comparaciones internacionales, su sensibilidad es del 90%, su especificidad del 80%. Estos índices mejoran si se cuenta edad y escolarización. Los individuos sin estudios, tienen puntuaciones medias entre 24/30 puntos, mientras en individuos con estudios superiores rondan 28/30.22 En la valoración Integral en Unidades de Atención Médica, se cuenta con una Guía de Práctica Clínica. En el aspecto de Evaluación mental y pisco-afectiva del paciente geriátrico, se encuentra la Evaluación de deterioro cognitivo con MMSE Modificado.23 El MMSE fue elaboradopor Marshall Folstein ySusan E. Folstein en 1975, ha sido estandarizada en una larga serie de trabajos que comenzaron en 1977. Se trata de un test sencillo, es fiable, válido, rápido de utilizar (10 minutos), tiene 6 áreas de exploración: 22 Orientación Temporal Nominación Orientación espacial Repetición /Articulación Memoria Compresión/Abstracción Atención/Concentración Lectura Cálculo Escritura Planificación/Ejecución Dibujo COMORBILIDAD “Es la existencia de una entidad clínica adicional distinta que ocurre durante el curso clínico de un paciente con una enfermedad indexada bajo estudio” (Carrasco, 2011).24 INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (ICC) Fue propuesto por Mary Charlson a finales de la década de los ochenta en un hospital de Nueva York, a partir de los datos de mortalidad a un año en pacientes ingresados en un servicio de medicina interna. Más tarde, este índice se validó con una cohorte de pacientes afectas de cáncer de mama; incluye 19 enfermedades valoradas del 1 al 6, con una puntuación total que varía entre 0 y 37 puntos: infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad arterial periférica (isquemia de miembros inferiores), enfermedad vascular cerebral, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, conectivopatías, úlcera gastroduodenal, hepatopatía leve, diabetes, hemiplejía, insuficiencia renal moderada/grave, diabetes con lesión orgánica, cualquier tumor en los 5 últimos años, linfoma, leucemia, hepatopatía moderada/grave, tumor sólido metastásico y/o sida. ENFERMEDAD PUNTUACIÓN Enfermedad Vascular cerebral 1 Diabetes 1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 1 Insuficiencia Cardiaca/Cardiopatia Isquemica 1 Demencia 1 Enfermedad Arterial Periferica 1 Insuficiencia Renal Crónica (Dialisis) 2 Cancer 2 23 Las instrucciones del llenado de la escala de Comorbilidad de Charlson son las siguientes, se otorga los puntos, de 1, 2,3 y 6 de acuerdo a su riesgo relativo de mortalidad, asi como de la patologia que comprenda. En , 1994 Charlson y colaboradores validaron el uso de comorbilidad y edad, basados en una corte de pacientes con hipertensíon y diabetes sometidos a cirugía electica de julio de 1982 a septiembre de 1985, el riesgo relativo estimado para cada unidad edad/comorbilidad fue de 1.45 (IC 95%). 24 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En UMF 52 se maneja una población total mayores de 65 años de los cuales encontramos pluripatología asociada de las cuales en la mayoría arrojan evidencia científica como principales marcadores en el desarrollo del deterioro cognitivo. Notablemente existe el riesgo global para demencia en cualquier etapa de envejecimiento si detectamos el momento oportuno a nuetros pacientes adultos mayores les otorgaremos mejor calidad de vida preservando su autonomía asi como menor demanda en los niveles de atención . este estudio nos va a complementar e identificar de manera veraz el inico de deterioro cognitivo asociándolo con comorbilidad y evitar alto índice de mortalidad a corto plazo. Es por ello que se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿ Cúal es la asociación del nivel de deterioro cognitivo y comorbilidad en el adulto mayor de 65 a 79 años de edad? 25 4. JUSTIFICACIÓN En el 2000 había 20.5 adultos por cada 100 niños, este índice se incrementara paulatinamente en el presente siglo. Se espera que el número de adultos mayores sea igual al de niños alrededor del año 2034 y que el índice alcance una razón de 166.5 adultos mayores por cada 100 niños en el 2050. La población adulta mayor incrementa su tamaño a un ritmo que duplica al de la población total del país. A mediados del presente siglo habrá poco más de 36 millones de personas adultas mayores de las cuales más de la mitad tendrán más de 70 años. En la etapa de envejecimiento, el descenso en los hombres es mayor que en las mujeres. Este comportamiento escaracterístico de este proceso y es mas notorio en los países desarrollados.26 El envejecimiento poblacional, producto de la transición demográfica y epidemiológica y la consecuente elevación en la frecuencia y número de enfermedades crónico degenerativas causantes de invalidez, plantea retos importantes al Sistema de Salud por la gran demanda de servicios especializados, pues tendránque atender a un número creciente de población adulta mayor con limitados recursos.27 A nivel mundial, de acuerdo con el Fondo de Población de las Naciones Unidas, 11.5 por ciento de la población tiene una edad de 60 años y más, cifra que se eleva a 22.6 por ciento en las regiones desarrolladas, proyecciones realizadas por el organismo internacional relevan que para el año 2050 uno de cada cinco habitantes del planeta será mayor de 60 años.12 De acuerdo a estadísticas 2011, la morbilidad hospitalaria más alta es en el paciente geriátrico por diabetes y se ubica en la población de 75 a 79 años (842 y 915 por cada 100 mil hombres y mujeres respectivamente).12 El deterioro cognitivo en la tercera edad se encuentra como un problema de salud pública, con una media de sobrevida de 4.5 años al diagnóstico de demencia, lo que trae como consecuencia la discapacidad física y por ende una dependencia familiar que con lleva a problemas en la economía familiar, por lo anterior los médicos de primer nivel deberían evaluar el deterioro cognitivo desde su etapa inicial, através de una valoración neurológica completa de las funciones mentales superiores 26 (memoria, orientación, calculo, compresión, juicio, lenguaje) para asi poder establecer un diagnostico oportuno y evitar un deterioro cognitivo severo. Este estudio será de relevancia, ya que brindará las comorbilidades más frecuentes en nuestra unidad, en las cuales se asocie un nivel de deterioro cognitivo en el adulto mayor. En la unidad y a nivel institucional no se tiene experiencia sobre este tipo de estudios. 27 5. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Estimar la asociación del nivel de deterioro cognitivo y comorbilidad en el adulto mayor de 65 a 79 años de edad. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar el grado de deterioro cognitivo en el adulto mayor de 65 a 79 años Identificar el idice de comorbilidad del adulto mayor. Determinar la distribución de la muestra mediante las variables sociodemográficas. 28 6. METODOLOGÍA El presente estudio se llevó a cabo entre el mes de septiembre 2014 a septiembre 2015, en la unidad de medicina familiar número 52 perteneciente al imss, en Cuautitlán Izcalli, Estado de México que corresponde a un primer nivel de atención, y se encuentra ubicada en Av. Nevado de Toluca s/n, perteneciente a la delegacion 15 oriente del Estado de México localizada a 19° 40¨52” de la longitud del meridiano de Greenwich, limitado por: Al Norte: Tepotzotlán y Cuautitlán México Al Sur: Atizapán de Zaragoza y Tlalnepantla de Baz. Al Este: Cuautitlán de México y Tultitlán. Al Oeste: Tepotzotlán y Villa Nicolás Romero Su extensión es de 109.900 hectáreas, a una altura de 2,252 m/sobre el nivel del mar. Fue fundada el 24 de junio de 1973, contando en este entonces con 25,000 habitantes divididos en 13 pueblos.Tras la remodelación y ampliación de la unidad a 34 consultorios se han agregado nuevas colonias tanto de Cuautitlán Izcalli como del municipio de Tepotzotlán13. Se realizó un estudio Descriptivo, prospectivo, observacional, transversal, abierto, se estudiaron al Adulto Mayor de 65 años y menores de 80 años usuarios ambulatorios de ambos sexos derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de los diversos consultorios que acuden al primer nivel de atención en Unidad Medicina Familiar 52, ambos turnos que cumplieron con los criterios de selección y que aceptaron participar en el estudio, previa firma de consentimiento informado,se solicitó información sobre datos sociodemográficos. Los instrumentos utilizados para la evaluación fueron: el Test minimental State Examination y el índice de comorbilidad de charlson (icc) Para el presente trabajo de investigación se seleccionaron al adulto mayor del marco muestra, se incluyeron aquellos que asistieron a consulta externa programada, y no programada, así como la pareja del paciente si lo acompañara en ese momento, y a su vez que cumpla con los criterios de inclusión para encuestarlo y que acepten participar en el estudio con previo consentimiento informado. (ANEXO 1). 29 Se acudió con las asistentes médicas de cada consultorio todos los días para obtener una relación diaria de los adultos mayores que acudieron a consulta en la semana y obtener a los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión, para efectuar la invitación, de manera personal por el investigador. Se le explicó al adulto mayor el propósito de la investigación, sus objetivos y desarrollo de la misma, el tipo de instrumento de evaluación, el tiempo para su contestación, así mismo se solicitó en caso de que aceptara su participación, la autorización por escrito mediante el consentimiento informado, en este documento se le garantizó el anonimato y confidencialidad. Los adultos mayores que no aceptaran participar se eliminaron y se realizó nueva selección. Una vez obtenida la autorización por el adulto mayor, se les aplicó el instrumento elaborado y constituido de preguntas estructuradas y respuestas (en una escala de líker). Se les aplicó Índice de Charlson24 (ANEXO 2). Este es el instrumento más empleado para la valoración pronóstica en pacientes con comorbilidad. Cuenta con una p<0.0001, predice de forma independiente la supervivencia (p-0.007). Con cada aumento del nivel del índice de comorbilidad, se producen aumentos graduales de la mortalidad acumulada atribuible a las enfermedades concomitantes (Long Rank Chi – p< 0001). La puntuación del índice se desarrollá adjudicando un valor a cada comorbilidad en función de la magnitud del riesgo relativo (RR) asociado con cada proceso; la puntiación se traduce como sin comorbilidad 0-1 punto, comorbilidad baja 2 puntos, comorbilidad alta 3 o más puntos. Posteriormente se les aplicó la escala de evaluación geriátrica Folstein- Examen Mínimo del Estado Mental; que valora aspectos cognitivos en las funciones mentales. La prueba MMSE es un recurso adecuado para la evaluación temprana del deterioro cognitivo. Tiene una puntuación máxima de 30 puntos. Se divide en secciones, la primera parte tiene una puntuación máxima de 21 puntos, evalúa; orientación temporal, registro, memoria diferida y atención a partir de respuestas verbales; la segunda parte tiene una puntuación máxima de 9, valora la habilidad para seguir instrucciones 30 verbales y escritas, a través de escribir un enunciado espontáneamente y copiar un polígono complejo similar al empleado en el Test GestálticoVisomotor de Bender. (ANEXO 3). La validéz de su escala fue determinada por sus autores en 1974 por la correlación de su puntuación con la Prueba de Inteligenciade Wechsler, coeficiente de correlación de Pearson= 0.776 para la prueba verbal y 0.666 para la ejecución. La confiabilidad del instrumento obtuvo una correlación de Pearson 0.887, tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 82% para demencia y delirium en pacientes hospitalizados,y una sensibilidad del 90% y una especificidad del 75% para detectar deterioro cognitivo la especificidad decrece cuando se aplica a pacientes con escolaridad menor a 8 años y mayores de 65 años. La puntuación en todos los casos las respuestas correctas se califican con el número 1, al término de cada sección, se suma el número de respuestas para obtener una puntuación total. El resultado del MMSE estuvo controlado por la escolaridad del sujeto con una media para la normalidad de 24 puntos o más para individuos con 5 a 8 años de escolaridad y de 22 puntos para los que tienen 0 a 4 años de escolaridad. En personas con 3 años o menos de escolaridad el MMSE establece como deterioro cognitivo: Leve; 06 a 07 puntos, moderado 04 a 05 puntos, severo 0 a 03 puntos. La aplicaciónde las Escalas se llevó a cabo por el investigador. Se contó con la supervisión del asesor de la investigación durante el trascurso de la misma. Los pacientes recibieron las mismas explicaciones e indicaciones y fueron evaluados en las mismas circunstancias de tiempo y por el mismo investigador. Posterior a la realización del levantamiento de información con el instrumento, fué necesario capturar o tabular los datos mediante algún paquete estadístico como, EXCEL, que generó la base de datos que nos permitió hacer el análisis de los mismos y se obtuvo la información deseada. 31 Para cumplir con los objetivos, el análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS versión 20, y se realizaron estadísticos descriptivos, por medio de frecuencias, medidas de tendencia central (moda, mediana, media y desviación estándar) y dispersas, gráficos de barras, de sectores, tablas de contingencia. TIPO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA Se estudió a 380 Adulto mayor de 65-79 años de edad, ambos sexos, utilizando un muestreo no probabilístico por conveniencia, que acudieron a la consulta externa por diversas razones, derechohabientes a la UMF 52 del IMSS Cuautitlán Izcalli. Con un universo de 16524 de adultos mayores, que corresponden a 8.166 hombres y 8.358 mujeres. Calculo de muestra: 1. Magnitud de la población (N): 16524 2. Nivel de Confianza: 95% Tamaño de la muestra para proporción en una población finita pequeña .29 n0= z2pq/E2 Donde: n0= Primera aproximación del tamaño de la muestra z= Área bajo la curva (1.960) p= Probabilidad que ocurra el evento 0.50 (precisión definida por el investigador) q= No probabilidad de que ocurra el evento 0.50 E2= Error de muestreo que se está dispuesto a aceptar, expresando en valores de probabilidad 5%= (0.05) Sustitución de datos: n0= (1.960)2 (0.50)(0.50)/(0.05)2= 0.96/ 0.0025=384 32 7. CRITERIOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Adulto Mayor de 65 a 79 años, ambos sexos, que acudan a la consulta externa UMF 52, en el periodo de septiembre 2014 a septiembre del 2015. - Adulto Mayor de 65 a 79 años con comorbilidad asociada CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Adulto mayor con retraso mental o secuelas que no le permitan la comunicación. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN - Adulto mayot con instrumentos mal requisitados o incompletos. 33 8. DEFINICIÓN DE VARIABLES VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERATIVA TIPO DE VARIABLE ESCALA DE MEDICIÓN UNIDADES DE MEDICIÓN EDAD Tiempo de vida de la persona. Cantidad de años que un ser ha vivido desde su nacimiento. Etapa de la vida de las personas: infancia, juventud, madurez y vejez.30 Edad registrada en cartilla de citasmediante el número de afiliación. Cuantitativa Continua Años DETERIORO COGNITIVO Es un síndrome clínico caracterizado por la pérdida o el deterioro de las funciones mentales superiores en distintos dominios conductuales y neuropsicológicos, tales como memoria, orientación, cálculo, comprensión, juicio, lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad. 23 MMSE Instrumento de medición del deterioro cognitivo el cual valora : - Orientación - Temporal - Registro - Atención y cálculo - Memoria - Lenguaje Cualitativa Cualitativa Ordinal Normal Leve Moderado Severo GENERO (Del latín genus, - eris, clase), es una categoría taxonómica que se ubica entre la familia y la especie. 31 Masculino Femenino Cualitativo Nominal Masculino femenino 34 COMORBILI DAD “Es la existencia de una entidad clínica adicional distinta que ocurre durante el curso clínico de un paciente con una enfermedad indexada bajo estudio”.24 Se obtuvó mediante la aplicación del Índice de comorbilidad Asociada de Charlson. Asignando un puntaje por el número de comorbilidades asociadas de la siguiente manera: - Ausencia de Comorbilidad 0-1 punto - Comorbilidad baja 2 puntos. - Comorbilidad alta 3 puntos Cualitativa Oridnal 1. Ausencia de Comorbilidad 2. Comorbilidad Baja 3. Comorbilidad Alta ESCOLARID AD Tiempo durante elcual asiste una persona a la escuela, o a cualquier centro de enseñanza.32 Años de escolaridad del adulto mayor Analfabeta: 0 años Escolaridad baja: 1-4 años Escolaridad alta: 5 o más Cualitativa Ordinal 1. Analfabeta 2. Escolaridad baja (no estudios primarios) 3. Escolaridad alta (estudios primarios o más) 35 9. FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ETICOS Los procedimientos propuestos están de acuerdo con las normas éticas PROY- NOM-O12-SSA3-2007, el Reglamento de la Ley general de Salud en materia de Investigación para la Salud (artículo 17 fracción 1, capítulo 1, título segundo del reglamento de la ley general de salud, en materia de investigación de salud) y con la declaración de Helsinky en 1975, enmendada en 1989 y códigos y normas internacionales vigentes en las buenas prácticas de la investigación clínica. Se respetaron cabalmente los principios contenidos en el código de Nuremberg, a la enmienda de Tokio, el informe de Belmont. En la autorización mediante el consentimiento informado se informó del procedimiento realizado en la investigación los propósitos del estudio y se les ofreció la oportunidad de retirarse en cualquier momento de la investigación así como la declaración de que su participación era voluntaria sin obligarlas ni condicionarlas. (ANEXO 1) 36 10. RECURSOS HUMANOS FÍSICOS Y FINANCIEROS RECURSOS HUMANOS El estudio fue realizado por una médica general alumna del cursode especialización para médicos generales del Instituto Mexicano del Seguro Social, se obtuvo la autorización escrita de derechohabientes de ambos sexos de 65 a 79 años de edad, adscritos en los diferentes consultorios de la unidad de medicina familiar número 52 la cual cuenta con total de 425 plazas con diferentes categorías. RECURSOS MATERIALES En un primer momento se les aplicó una co-evalución para contestar el índice de Barthel y el test minimental state examination (MMSE) de Folsein. La información obtenida se procesó de forma total en una base de datos de Excell. En dicha actividad se utilizaron materiales como equipo de cómputo portátil, papelería, y lápices. RECURSOS FÍSICOS: La Unidad de Medicina Familiar está construida en seis bloques con dos plantas, de la A la D están los consultorios de medicina familiar y los servicios que otorgan atención al derechohabiente en los bloques F y G algunos servicios auxiliares que no tiene trato al público. RECURSOS FINANCIEROS: Se realizaron con los recursos otorgados por el propio del investigador responsable del estudio. 37 11. RESULTADO En los meses de septiembre a diciembre de 2014 se realizó un estudio observacional, prospectivo, traversal y descriptivo en la unidad de medicina familiar No. 52 del instituto Mexicano del Seguro Social, con el fin de estimar la comorbilidad del adulto mayor y deterioro cognitivo. La muestra se conformó por un total de 383 derechohabientes de la umf 52, al distribuir la población por sexo se observó un predominio del sexo femenino con 203 (53%) mujeres mientras que para el sexo masculino fueron 180 pacientes (47%). (Gráfico 1) Al valorar los rangos de edad el más frecuente fue el rango de los 65 a 69 años con un total de 161 (42%), seguido del rango de los 70 a 74 años con un total de 137 (35.8%), finalmente el rango de 75 a 79 años con un total de 85 (22-2 %). (Gráfico 2) Para la escolaridad se reportaron los siguientes resultados, los pacientes analfabetas fueron 72 (18.8%), con escolaridad baja 115 (30%), con 5 años o másaños de escolaridad fueron 196 (51.2%) siendo este grupo de escolaridad más alto de la muestra. (Gráfico 3) Al analizar la comorbilidad mediante el uso del Indice de Charleson se aprecia que el porcentaje más alto fue de 48.8% (187) para la comorbilidad baja como el porcentaje mas alto de la muestra, seguido de la ausencia de comorbilidad con un 37% (143), y finalmente la alta comorbilidad con 13.8% (53). (Gráfico 4) La frecuencia de deterioro cognitivo mediante la aplicación del instrumento Minimental de Folstein (MMSE-30) fue la siguiente para el deterioro cognitivo leve 87 casos (22.7%), reporte normal 296 casos (77.3%), no se presentaron casos de deterioro cognitivo moderado y severo en la presente muestra. (Gráfico 5) 38 Al cruzar los resultados de la comorbilidad y deterioro cognitivo se encontró sin ausencia de comorbilidad y deterioro cognitivo normal un total de 32.6% y para ausencia de comorbilidad en asociación con deterioro cognitivo leve 4.7%, miestras que para la comorbilidad baja y deterioro cognitivo normal un porcentaje de 37.1% y comorbilidad baja y deterioro cognitivo leve un porcentaje de 11.7%, finalmente al valorar la alta comorbilidad y deterioro cognitivo normal un porcentaje 7.6%, y la alta comorbilidad y deterior leve porcentaje de 6.3%. (Tabla 1) 39 12. DISCUSIÓN En las últimas décadas los factores de riesgo cardiovascular han tomado importancia en cuanto al desarrollo de deterioro cognitivo así como procesos demenciales. Al analizar la comorbilidad asociada con deterioro cognitivo se reportó sin ausencia de comorbilidad y deterioro cognitivo normal un total de 32.6% y para ausencia de comorbilidad en asociación con deterioro cognitivo leve 4.7%, miestras que para la comorbilidad baja y deterioro cognitivo normal un porcentaje de 37.1% se concluye que no existe una asociación del deterioro cognitivo con alta comorbilidad, siendo lo contrario al reporte de Roca, A y Henriette, K (2013) donde los resultados encontrados fueron de 57.7% con deterioro cognitivo o demencia, prevaleciendo en el sexo masculino con 66.7% y con una alta probabilidad de comorbilidad (con un intervalo de confianza 95%) y un peor. Siendo concluyente con Tello.V.S (2010) en este estudio no se encontró asociación entre el deterioro cognitivo y las comorbilidades. Respecto al sexo se observó un predominio del sexo femenino con 203 (53%) mujeres mientras que para el sexo masculino fueron 180 pacientes (47%) que responde la gran cantidad de mujeres respecto al de hombres en casi todos los países del mundo lo mismo encontrado en otras publicaciones relacionada con las personas mayores, existiendo predominio de mujeres como lo reportado por Isordia, J., y Góngora, F. (2014) encontrando una prevalencia en el género en mujeres con un 58.1%, y un 41.9% en hombres. 1,2 En relación con la edad el más frecuente fue el rango de los 65 a 69 años con un total de 161 (42%) encontrando mismos resultados en investigadores como Ellena, G., y Careiro, G. (2012) quienes detecta que ha mayor sobrevida mayor carga para presentar deterioro cognitivo con un 68.9% de los pacientes, y que éste se incrementan después de los 65 años, pero siendo menos frecuente en menores de 80 años. 3 40 En cuanto al estado cognitivo en gran parte de la población estudiada no se encontró deterioro cognitivo, con resultados para deterioro cognitivo leve 87 casos (22.7%), reporte normal 296 casos (77.3%), no se presentaron casos de deterioro cognitivo moderado ni severo. Lo mismo encontrado por Isordia,J., y Góngora, F (2014) donde el promedio de MMSE fue de 28 puntos , con una neurospique de 96 , se identificaron 16 casos con DCL que represento una prevalencia del 15%. 4 41 13. CONCLUSIONES En éste estudio no se encontró un incremento del deterioro cognitivo, mediante la aplicación del Mini-mental de Folstein, directamente proporcional a la comorbilidad, medida mediente el Indice de Charleson. En el presente estudio se reporta un porcentaje bajo de deterioro cognitivo con un 22.7% de deterioro leve y sin presencia de deterioro cognitivo moderado y severo, esto se puede deber a que la población estudiada es una población activa que acude a sus consultas. Como se menciono anteriormente se incrementa el riesgo de institucionalización así como de dependencia, con ello fragilidad y posteriormente mortalidad en el paciente con deterioro cognitivo por lo que una vez diagnosticado es necesario iniciar un tratamiento no solo médico, sino también cognitivo y con ello implica un apoyo social. El médico de familia es el único especialista que tiene la oportunidad de observar y seguir el paso de la familia a lo largo de su ciclo vital, permitiéndole actuar anticipadamente sobre los problemas propios de cada etapa, estimulando cambios conductuales para su adaptación. Es necesario tratar de controlar aquellos factores de riesgo cardiovascular no solo para evitar ó retrasar el deterioro cognitivo sino también las enfermedades cardiovasculares que son la principal causa de morbimortalidad. 42 14. GRAFICOS Y TABLAS GRAFICO 1. DISTRIBUCION POR SEXO 203 180 165 170 175 180 185 190 195 200 205 FEMENINO MASCULINO 161 137 85 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 65-69 AÑOS 70-74 AÑOS 75-79 AÑOS GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN POR EDAD 43 72 115 196 0 50 100 150 200 250 0 AÑOS 1-4 AÑOS 5 AÑOS O MAS GRÁFICO 3. ESCOLARIDAD 143 187 53 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 AUSENCIA DE COMORBILIDAD COMORBILIDAD BAJA ALTA COMORBILIDAD Gráfico 4. Comorbilidad 44 TABLA 1. COMORBILIDAD Y DETERIORO COGNITIVO DETERIORO COGNITIVO NORMAL LEVE Total AUSENCIA DE COMORBILIDAD Recuento 125 18 143 % del total 32.60% 4.70% 37.30% COMORBILIDAD BAJA Recuento 142 45 187 % del total 37.10% 11.70% 48.80% ALTA COMORBILIDAD Recuento 29 24 53 % del total 7.60% 6.30% 13.80% Total Recuento 296 87 383 % del total 77.30% 22.70% 100.00% 296 87 0 50 100 150 200 250 300 350 GRAFICO 5. DETERIORO COGNITIVO NORMAL LEVE 45 15. BIBLIOGRAFIA 1. Roca, A., y Henriette, K.(2013). Rasgos Distintivos de la comorbilidad y funcionalidad en ancianos institucionalizados con deterioro cognitivo y demencia. Revista Finlay, 3 (3) ,138-148. 2. Tello, V.S. (2010). Prevalencia y Factores Asociados al deterioro cognitivo en pacientes mayores de 65 años del policlínico la victoria es salud. Revista Cuerpo Médico HNAAA, 5 (3), 22-26. 3. Ellena, G., y Careiro, G. (2012). Paciente de sexo masculino con deterioro cognitivo. Experiencia Medica, 28 (2), 58-63. 4. Isordia, J., y Góngora, F. (2014). 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CONSENTIMIENTO INFORMADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (ADULTOS) CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN Nombre del estudio: Asociación del nivel de deterioro cognitivo y comorbilidad en el adulto mayor de 65 a 79 años de edad Lugar y fecha: Unidad de Medicina Familiar 52 / enero 2015 Número de registro: R- 20141406-7 Justificación y objetivo del estudio: El objetivo de este estudio es Determinar asociación del nivel de deterioro cognitivo y comorbilidad en el adulto mayor de 65 a 79 años de edad en UMF 52. Procedimientos: Se realizara 2 cuestionarios, el primero con puntuación máxima de 30 puntos y el segundo puntuación máxima de 3. Posibles riesgos y molestias: Dedicar unos minutos para contestar el cuestionario Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio: Hacer conciencia, mejora del estilo y calidad de vida Información sobre resultados y alternativas de tratamiento: Se hará saber la calificación obtenida. Participación o retiro: Entiendo que conservo el derecho de retirarme del proyecto de investigación en cualquier momento en que lo considere conveniente. Privacidad y confidencialidad: El investigador principal me dado la seguridad de que no se me identificara en las presentaciones o publicaciones que se derivan de este proyecto de investigación y que los datos obtenidos serán manejados de manera anónima y confidencial. Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica): Beneficios al término del estudio: Recibir orientación sobre nivel de deterioro cognitivo y comorbilidad asociadas En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: Investigador Responsable: DRA. BEATRIZ TAGLE RUIZ Colaboradores: En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: comision.etica@imss.gob.mx Nombre y firma del sujeto Beatriz Tagle Ruiz Matricula: 99156960 Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento Testigo 1 Nombre, dirección, relación y firma Testigo 2 Nombre, dirección, relación y firma Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir información relevante del estudio Clave: 2810-009-013 mailto:comision.etica@imss.gob.mx 49 ANEXO 2 FICHA DE IDENTIFICACIÓN Número de Folio INICIALES : Numero de seguridad social Turno: Consultorio: Género 1. Femenino 2. Masculino Escolaridad: 1. 0 años 2. 1-4 años 3. 5 -8 años o más ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON ENFERMEDAD PUNTUACIÓN Enfermedad Vascular cerebral SI NO 1 Diabetes SI NO 1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica SI NO 1 Insuficiencia Cardiaca/Cardiopatia Isquemica SI NO 1 Demencia SI NO 1 Enfermedad Arterial Periferica SI NO 1 Insuficiencia Renal Crónica (Dialisis) SI NO 2 Cancer SI NO 2 TOTAL Ausesncia de Comorbilidad 0-1 punto Comorbilidad Baja 2 puntos Comorbilidad Alta 3 o más puntos 50 ANEXO 3 Mini-Mental StateExamination de Folstein (MMSE-30) ORIENTACIÓN TEMPORAL PUNTUACIÓN ¿Qué fecha es hoy? Día 0 1 Mes 0 1 Año 0 1 ¿Qué día de la semana es? 0 1 ¿Qué hora es? 0 1 ¿Dónde está usted ahora? En que piso esta ¿Qué ciudad es esta? ¿Qué colonia es esta? ¿Qué país es este? 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 REGISTRO Le voy a decir tres objetos, cuando yo los termine de decir quiero que usted los diga Papel 0 1 Bicicleta 0 1 Cuchara 0 1 ATENCIÓNY CALCULO Si usted tiene 100 pesos y me va dando de 7 en 7 pesos cuanto le va quedando 93, 86, 79, 72,65 5 Deletrear de atrás hacia delante la palabra mundo MEMORIA DIFERIDA Repetir los objetos nombrados anteriormente Papel Bicicleta Cuchara 0 0 0 1 1 1 LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN Mostrar un lápiz y diga ¿Qué es esto? Mostrar un reloj y diga ¿Qué es esto? 0 0 1 1 Repetir la frase : Ni no, ni si, ni pero 0 1 Le voy a dar unas instrucciones, por favor sígalas : Tome el papel con su mano derecha Dóblelo a la mitad Póngalo en el suelo 0 0 0 1 1 1 Lea y obedezca lo siguiente: CIERRE LOS OJOS 0 1 Escriba una oración 0 1 Copie este dibujo en la parte posterior de la hoja 0 1 Puntuación total Años de escolarización: NIVEL DE DETERIORO COGNITIVO 5-8 AÑOS O MAS DE ESCOLARIDAD MENOR 4 AÑOS ESCOLARIDAD Normal 24-30 puntos 22 puntos Deterioro Cognitivo Leve 19-23 puntos 6-7 Puntos Deterioro Cognitivo Moderado 14-18 puntos 4-5 Puntos Portada Índice General 1. Introducción 2. Antecedentes 3. Planteamiento del Problema 4. Justificación 5. Objetivos 6. Metodología 7. Criterios 8. Definición de Variables 9. Factibilidad y Aspectos Éticos 10. Recursos Humanos Físicos y Financieros 11. Resultado 12. Discusión 13. Conclusiones 14. Gráficos y Tablas 15. Bibliografía 16. Anexos
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