Hematologia - Enrique Moreno Rojas

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28/7/2022

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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
fiOta
edición
,
HEMATOLOGIA
Grupo CTO
Editorial
https://booksmedicos.org
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuel70 por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualqu ier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transm isión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
e CTO EDITORIAL, S.L. 2018
Diseño y maquetación: CTO Editoria l
C! Albarracín, 34; 28037 Madrid
Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Página Web: www.grupocto.es
ISBN Obra completa: 978-84-17095-00-0
ISBN Hematología: 978-84-17095-02-4
Depósito legal: M-19398-2017
Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición
Grupo CTO
Editorial
,
•
Ice
01. Introducción: fisiología del eritrocito.
Anemia: concepto y evaluación ..
1.1. Fisiología del eritrocito.
1.2. Concepto de anemia __
02. Aplasia de médula ósea
2.1. Concepto _
2.2. Etiología
2.3. Patogenia __
2.4. Clínica _
2.5. Criterios de gravedad
2.6. Tratamiento __
03. Anemia mieloptísica
3.1. Concepto y diagnóstico
3.2. Etiología
04. Anemia ferropénica
4.1. Metabolismo del hierro __
4.2. Etiopatogenia _
4.3. Clínica ..
4.4. Diagnóstico.
4.5. Tratamiento ..
05. Anemia de enfermedad crónica
1
1
1
5
s
s
6
6
6
6
8
8
8
9
9
9
9
10
10
o por mala utilización del hierro .. 12
5.1. Patogenia
5.2. Diagnóstico ..
5.3. Tratamiento ..
12
12
12
06. Anemias megaloblásticas 14
6.1. Concepto y caracteres generales 14
6.2. Anemia por deficiencia de vitamina Bu- 15
6.3. Anemia perniciosa __ 15
6.4. Anemia por deficiencia de folato 16
6.5. Cómo estudiar a un paciente
con anemia macrocítica __ 16
07. Anemias hemolíticas 18
7.1. Generalidades. 18
7.2. Anemias hemolíticas congénitas 18
7.3. Anemias hemolíticas adquiridas 23
7.4. Hemoglobinuria paroxística nocturna
o enfermedad de Marchiafava-Micheli _ 2S
08. Síndromes mielodisplásicos ........ ....... 27
8.1. Definición 27
8.2. Epidemiología 27
8.3. Etiología 27
8.4. Clínica. 27
8.5. Diagnóstico 27
8.6. Clasificación 28
8.7. Pronóstico . 28
8.8. Tratamiento .. 29
09. Eritrocitosis 30
9.1. Concepto .. 30
9.2. Clasificación 30
9.3. Diagnóstico. 31
9.4. Tratamiento .. 31
VI
https://booksmedicos.org
10. Neoplasias
mieloproliferativas crónicas . ....... ....... 32
10.1. Concepto _ 32
10.2. Clasificación
10.3. Alteraciones genéticas recurrentes __
10.4. Policitemia vera
10.5. Mielofibrosis primaria
con metaplasia mieloide
32
32
32
o mielofibrosis agnogénica__ 34
10.6. Trombocitosis o trombocitemia esencial__ 3S
10.7. Leucemia mieloide crónica
( seR/AS Ll-positiva) 3S
11. Leucemia linfática crónica ....... ...... . 38
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
Concepto _
Epidemiología
Clínica
Diagnóstico.
Estadificación _
Tratamiento __
11.7. Tricoleucemia, leucemia de células peludas
o reticuloendoteliosis leucémica __
38
38
38
38
39
39
40
12. Leucemias agudas .. ...... ....... ........ ....... 42
12.1. Etiología
12.2. Incidencia
42
42
12.3. Clasificación 42
12.4. Características cito lógicas e histoquímicas__ 4S
12.5. Alteraciones citogenéticas
en leucemias agudas
12.6. Clínica
12.7. Pronóstico y tratamiento
4S
46
46
VII
,
Indice
,
HEMATOLOGIA
13. Linfoma de Hodgkin ........ ...... ....... ....... 49
13.1. Anatomía patológica. Clasificación
13.2. Diseminación dellinfoma de Hodgkin ...
13.3. Estadificación_
13.4. Clínica_
13.5. Pruebas de laboratorio y técnicas de imagen_
13.6. Tratamiento __
13.7. Pronóstico _
49
so
so
51
51
51
52
14. Linfomas no Hodgkin ....... ...... ....... ....... 54
14.1. Etiología
14.2. Alteraciones citogenéticas __
14.3. Clasificación_
14.4. Clínica __
14.5. Tratamiento __
14.6. Linfoma de Burkitt __
14.7. Leucemiajlinfoma de célula T
del adulto
15. Mieloma múltiple y otras neoplasias
54
54
54
56
57
58
58
de las células plasmáticas . ...... ....... 60
15.1. Mieloma múltiple
15.2. Gammapatía monoclonal
de significado incierto ..
15.3. Otros trastornos
de las células plasmáticas __________ _
60
62
62
16. Hemostasia. Generalidades ....... ....... 65
16.1. Fisiología de la hemostasia _ 6S
https://booksmedicos.org
,
Indice
,
HEMATOLOGIA
17. Alteraciones plaquetarias ....... ...... ........ 68
17.1. Trombopenia o trombocitopenia.
17.2. Trombocitopatías
68
69
17.3. Otras enfermedades de la hemostasia primaria ... 70
18. Alteraciones de la coagulación
, sangUlnea 72
18.1. Hemofilia A .
18.2. Deficiencias de otros factores
de la coagulación __ _
18.3. Trastornos congénitos protrombóticos
18.4. Síndromes de coagulación
intravascular diseminada_
71
71
71
73
19. Terapia antitrombótica ... ....... ...... ........ 76
19.1. Anticoagulantes
19.2. Antiagregantes plaquetarios __
76
77
VIII
20. Trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH) ..... ...... ....... . ...... 79
20.1. Tipos de trasplantes __ 79
20.2. Selección de pacientes __ 79
20.3. Selección de donantes .. 79
20.4. Preparación del paciente 79
20.5. Complicaciones 80
20.6. Fuentes de progenitores hematopoyéticos. 81
20.7. Uso clínico de factores de crecimiento
hematopoyéticos __ 81
21. Transfusión sanguínea ....... ........ ....... . ...... 83
21.1. Grupos sanguíneos__ 83
21.2. Transfusiones sanguíneas
21.3. Complicaciones transfusionales.
83
84
Bibliografía 86
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https://booksmedicos.org
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Fisiología del eritrocito
Eritropoyesis
Los eritrocitos, al igual que el resto de las células de la sangre, proceden de
una célula indiferenciada (célula madre o primitiva pluripotencial). El proge-
nitor eritroide más primitivo que se ha cultivado es el denom inado unidad
formadora de colon ias tempranas eritroides (UFCTe). Tras ella, se produce
otra más madura, la un idad formadora de colonias eri troides (UFCe). Ambas
son sensibles a la eritropoyetina y a otros factores de crecimiento. Luego, se
diferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras el iminar el
núcleo) y eritrocitos. Este proceso ocurre en el adu lto en la médu la ósea. En
el feto se produce en e l hígado, e l bazo y la médu la ósea a partir del cuarto
mes.
Incorporación de la hemoglobina
Para cumplir su f unción transportadora de oxígeno, los eritrocitosnecesi-
tan incorporar hemoglobina (Hb) a su citoplasma. Para ello, van acumulando
cadenas de globina progresivamente desde el estado de proeritroblasto.
Además, necesitan sintetizar el grupo hemo, donde está incorporado el
hierro (cada hemoglobina tiene cuatro grupos hemo y cuatro cadenas de
globina). En los hematíes normales del adulto, la hemoglobina A (a2-132)
constituye el 97%, casi un 3% de hemoglobina A, (a2 -52) y menos de un 1%
de hemoglobina feta l o F (a2 -y2).
Metabolismo del eritrocito
El hematíe obtiene el ATP para hacer func ionar la Na'/K ' ATPasa y mante-
nimiento/reparación de su membrana mediante la glucólisis o vía de Emb-
den-Meyerhof, no por el ciclo de Krebs, ya que carece de mitocondrias.
Además, por este ciclo, se genera NADPH, que evita la oxidación del hierro
ferroso (Fe") de la hemoglobina (el hierro férrico de la hemoglobina o meta-
hemoglobina impide el transporte adecuado de oxígeno). Además, se produce
2-3 DPG, que es una sustancia que disminuye la afinidad de la hemoglobina
por el oxígeno, con lo que el hematíe cede adecuadamente el oxígeno a los
tej idos.
Mediante el ciclo de las hexosas-monofosfato, se consigue un mín imo de
energía para el met abolismo del hematíe, pero su uti lidad fundamental es
la generación de NADPH, cuya finalidad es reducir el glutatión, que a su vez
evita la oxidación de los grupos su lfhidrilos de la hemoglobina (la oxidación
de los grupos sulfh idri los produce también meta hemoglobina, que preci-
pita en el interior del hematíe ocasionando los cuerpos de Heinz, que oca-
1
Introducción: fisiología
del eritrocito. Anemia:
concepto y evaluación
lo más de este primer tema son las Idea5 e/ove y el estudio
de la extensión de la sangre periférica, que SI' detle dominar.
siona hemólisis intravascula r y extravascular por lesión de la membrana del
hematíe).
La glucosa es prácticamente el único combustible usado por el hematíe.
se util iza para:
• Vía glucolítica o de Embden· Meyerhof. Se metaboliza la glucosa hasta
lactato, produciéndose 2 moles de ATP por cada mol de glucosa. Se
metaboliza en esta vía alrededor del 80-90% de glucosa.
• Vía de la hexosa·monofosfato. Por la que se mantiene el glutatión
reducido para proteger los grupos sulfhidri los de la hemoglobina y la
membrana celular de la oxidación. El 10% de la glucosa se metaboliza
en est a vía.
Eritrocateresis
Los hematíes tienen una vida media aproximada de 120 días. Es posible que
su muerte fisio lógica se deba a una alteración de la membrana, en concreto
su flexibilidad, que les impide atravesar los estrechos canales de la micro-
circulación del bazo. además de eliminar los eritrocitos defectuosos,
tiene otras funciones, entre las que cabe destacar el secuest ro de parte de
los hematíes norma les y de las plaquetas, la posibilidad de una hematopo-
yesis extra medular, la eli minación de microorgan ismos y la regulación de la
circulación portal.
Catabolismo de la hemoglobina
Tras la e liminación de l hematíe, la hemoglobina que éste contiene es
fagoc itada rápidamente por los macrófagos (principa lmente, del hígado,
bazo y médula ósea), que la catabolizan. Los aminoácidos son liberados
por digestión proteolítica, el grupo hemo es catabol izado por un sistema
oxidante microsómico y el anillo de porfirina se convierte en pigmentos
biliares que son excretados casi en su totalidad por el hígado. El hierro
es incorporado a la ferritina (proteína de depósito que se encuentra
principalmente en el hígado y en la médula ósea), y desde allí puede ser
transportado a la médula por la transferr ina, según las necesidades del
organismo.
Concepto de anemia
La anemia se define por la disminución de la masa eritrocitaria. En la prác-
tica cl ínica, se habla de anem ia cuando se produce una disminución del
volumen de hematíes medido en el hemograma med iante el número de
hematíes, el hematocrito y, mejor aún, la concentración de hemoglobina. La
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,
HEMATOlOGIA
OMS define la anem ia como un valor de hemoglobina infe rior a 13 g/di en
hombres y 12 g/di en mujeres.
En el paciente anémico, se produce un aumento del 2-3 DPG eritrocitario.
Esta situación, a l igual que la acidosis sanguínea o el aumento de la tempera-
tura, disminuye la afinidad de la hemoglobina por el 0, (desplazamiento de
la curva de saturación a la derecha).
Volumen corpuscular medio (VCM) del hematie
Según el tamaño del hematíe, las anemias se dividen en (Tabla 1):
• Anemias microcíticas « 80 fLJ. Se suelen acompañar de hipocromia,
ya que e l tamaño del hematíe se encuentra reducido en aquellos casos
en los que disminuye la cantidad de hemoglobina (cromía). Ya que la
hemoglobina está constituida por una mezcla de hierro, cadenas de glo-
bina y pigmento hemo, las enfermedades en las que se produce altera-
ción de alguno de los componentes cit ados, en genera l, presentan un
tamaño peq ueño. La causa más frecuente de microcitosis es la ferro-
pen ia, pero la anemia de enfermedad crónica, a pesar de que habitual-
mente es normocítica, puede ser microcítica, al igua l que las talasemias
(MIR 09· 10, 104), las anemias sideroblásticas hereditarias y la intoxica-
ción por plomo.
Tabla 1
Disminución superficie
de membrana
Disminución contenido
del hemalfe
Anemia de trastorno crónico
Anemia hemolítica
Aumento reticulocitario
Disminución de 81l
y ácido fólico
Esferocitosis hereditaria
((H(M incrementada)
Anemia ferropénica
Anemia de trastomo crónico
(ocasional)
Alteración del grupo hemo
(sideroblásticas)
Alteraciones en la globina
(talasemias)
Sangrado activo
Anemia hemolftica
Anemia megaloblástica
Otras Aplasia, SMD
Hipotiroidismo, hepatopatia
Anemias en función del VCM del hematie (CHCM: concentración
de hemoglobina corpuscular media; SMD: síndromes mielodisplásicos)
• Anemias normocíticas (= 80-100 fL). La causa más frecuente es la
anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro (esta
anemia, ocasionalmente, puede ser microcítica).
• Anemias macrocíticas (> 100 fL). La mayoría son megaloblásticas. No
debe confundirse el concepto de macrocitosis (tamaño grande del
hematíe) con el de megaloblastosis (tamaño grande de precursores
hematológicos en la médu la ósea). Por supuesto, todas las anemias
megaloblásticas son macrocíticas, pero no todas las anem ias macrocíti -
cas son de tipo megaloblástico. Las anemias secundarias a trat amiento
quimioterápico, la aplasia de médu la ósea, el hipotiroidismo, la hepa-
topatía crónica, los síndromes mielodisplásicos (SMD) y las anemias
sideroblásticas adquiridas pueden tener un tamaño grande del hematíe.
2
También la hemólisis o el sangrado agudo debido a la respuesta reti-
cu locitar ia pueden simular un falso aumento del VCM, puesto que los
reticu locitos son célu las de mayor tamaño que el hematíe.
Reticulocitos
Los reticu locitos son hematíes jóvenes. Su presencia en la sangre periférica tra-
duce la función de la médula ósea (Figura 1). El porcentaje de reticuloc itos en
referencia al total de hematíes en sangre periférica es del 1-2%. Una medida
más exacta de la producción de células rojas por la médula ósea se obtiene
mediante el índice reticu locitario corregido (IC" % reticulocitos)( (Hematocrito
paciente/Hematocrito normal)/2, cuyo valor es igual a 1 {Tabla 2}:
• Anemias regenerativas. Anemias que presentan elevación en el número
de reticulocitos. Su prototipo es la hemólisis o el sangrado agudo.
• Anemias hiporregenerativas. Anemias que no elevan el número de
reticulocitos en la sangre o lo presentan descendido. Su prototipo es
la aplasia medular.
Anemia
¡
Hemograma
y reticulo-citos absolutos
f
Reticulodtos absolutos
.; 40.000
¡
VCM/CHCM
¡ ¡
t
Reticulodtos 3bsolutos
;> 90.000
¡
LDH/Sil irrub ina
S3ngrado "ctivo
¡ ¡
Hiporregenerativa
Normodtical
Normocrómica
Hi pomadurativa
Micro(Ítica/Macrocitica Hemorragia Hemólisis
¡
• Infiltración • Déficit de hierromedular • Talasemia
• Aplasia • Anemia
medular sideroblást ica
• Anemia
innamatoria
crónica
• Anemia
asociada
a IRC
• Déficit
de ácido fólico
• Déficit de B"
• Mielotoxicidad
(fármacos. RDT)
• TraumátiCil
• Defecto
metabólico
• Defecto
de membrana
• Hemoglobinopatias
• Autoinmunidad
Clasificación de las anemias en función de sus características fisiológicas
Tabla 2
Hemólisis
Sangrado agudo
Aplasia medular
Déficit de Fe
Déficit de 81l o ácido fólico
Anemias en función de los reticulocitos RN (1-2% o 40-90 x 10' /mm))
En general, un número no elevado de reticu locitos suele traducirse en una
enfermedad de la propia médula ósea o bien un trastorno carencial, que
impide que la médula ósea sea capaz de formar células sanguíneas.
https://booksmedicos.org
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición
EquinodtOJ (tn fff:J.II1
Diferentes tipos de células sanguíneas
Estudio de la extensión
de la sangre periférica
Esff lo<ilos, ttipto<ltOJ
Se trata del estudio de la morfología de las células sangu íneas, no solamente
de la serie roja, sino del resto de las otras series.
Ejemplos de hallazgos en la extensión de sangre periférica y su correlación
con a lgunas enfermedades (Figura 2):
• Rouleaux (pilas de monedas): disproteinemias (p. ej., mieloma múl-
tip le).
• Acantocitos (hematíes en espuela): insuficiencia renal, hepatopatía,
abetali poproteinemia.
• Dacriocitos (hematíes en lágrima): mieloptisis (Figura 3).
• Poiquilocitos (variaciones en la forma del hematíe): mielodisplasia.
• Dianocitos : ictericia obstructiva y hemoglobinopatías (Figura 4).
• Punteado basófilo prominente: intoxicación por plomo o anemias side-
roblásticas, talasemias.
• Policromatófilos: hemól isis.
• Esferocitos: esferocitosis hereditar ia o inmunohemól isis.
• Cuerpos de Heinz (se produce n por desnaturalización de la hemoglo-
bina): hemólis is por oxidantes en defic iencia de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa o hemoglobinopatías y esplenectomizados.
• Esquistocitos (hematíes fragmentados): hemólisis t raumát ica
(Figura 5J.
• Cuerpos de Howell·Jolly: hipoesplen ismo.
Para concluir este primer capítulo, la Tabla 3 muestra los valores normales
del hemograma.
01 . Introducción: fisiología del erltroclfo.
Anemia: concepto y evaluación
o
o o
Dacríocitos o hematíes en lagríma en cuadro de mieloptisís
Figura 4
Díanocítos
3
https://booksmedicos.org
:°0
O
O O O
O
0 ° - A _ • Esquistocitos o hematíes fragmentados
Tabla 3
Hematíes
Hernatocrito
Hemoglobina
Reticuloatos
Plaquetas
4-5,5 x llr/mm) {x 1011/1)
35-48%
12-16 g/di
BO-l00 fL
26-34 pg
31-37 g/dl
'-2%
40-90 x 10J/mm J {x 106/1)
4,5- ' 0,5 x 1 Ql/mm) {x 106/1)
Fórmula:
• Neutrófilo5 40-70%
• Eosinófilos 0-8%
• Basófilos 0-3%
• linfocitos 20-40%
• Monodias 4-10%
150-350 x W/mmJ {x W/I)
0-20 mm/h
Valores normales del hemograma
,
HEMATOlOGIA
4
,/ MIR 09·10,104
,/ La causa más frecuente de anem ia microcítica es la ferropenia.
,/ La causa más f recuente de anemia normocítica es la anemia de la en-
fermedad crónica.
,/ Anemia macrocítica no es sinónimo de anemia megaloblástica.
,/ La causa más habitua l de macrocitosis es el alcohol.
,/ La causa más común de anemia megaloblástica es el déficit de ácido
fólico.
Casosclínicos
En el estudio de una persona con anemia, con una hemoglobina de 8 g/di
V VCM de 86 fL, aparecen en el frotis sanguíneo abundantes esquistocitos.
¿Cuál es el diagnóstico menos probable?
1) Púrpura trombopénica trombótica.
2) Inmunohemólisis por lupus sistémico.
3) Coagulación intravascular diseminada.
4) Hipertensión mal igna.
RC:2
https://booksmedicos.org
Concepto
La aplasia es una enfermedad de la médu la ósea que se caracteriza por una
d isminución del tejido hematopoyético, en ausencia de tumor, fibros is u
otros procesos como granulomas en la médu la ósea, y que se acompaña
de d isminución de células sanguíneas en la sangre periférica (una, dos o las
tres series). Desde el punto de vista práctico, hay que sospechar aplasia de
médula ósea ante un paciente con pancitopenia y disminución del número
de reticulocitos en sangre periférica.
La presencia de esplenomegalia casi siempre descarta el diagnóstico de apla-
sia idiopática, y debería orientar hacia otras patologías como hepatopatía
, Aplasia de médula ósea
Tema sencil lo y preg untldo. Se Mili' prestlr espe<:ial atención a las Jlltguntas
de años anteriores y aprender a rt'(()J)ocer la aplasia en forma de caso dín ico.
Disqueratosis congénita
Enfermedad mucho más infrecuente que la anemia de Fanconi y que tiene
una transmisión l igada al cromosoma X. También presenta alteraciones cutá-
neas asociadas (uñas distróficas, hipopigment ación) y leucoplaquia lingual.
Es una telomeropatía y ribosomopatía causante de apoptosis celular y sus-
titución grasa o fibrótica en médula ósea, pu lmón e hígado, que también
incrementa el riesgo de desarrol lar leucemia aguda mie lo ide y neoplasias
sólidas. Se trata con trasplante alogén ico de precursores hematopoyéticos.
Aplasias selectivas congénitas
Se denomina aplasia selectiva a la lesión de la médula ósea que afecta a una
sola serie hematopoyética:
• Aplasia selectiva o aplasia pura de células rojas. Denominada también eri-
grave, tricoleucemia, mielofibrosis con metaplasia mieloide, pol icitem ia vera troblastopenia, es el síndrome de Diamond·Blackfan. Las eritroblastopenias
en fase gastada, ka la-azar, enfermedad de Gaucher o síndrome de Banti. se caracterizan por la casi ausencia de reticulocitos en la sangre periférica.
El d iagnóstico se confirma observando hipocelularidad en la médula ósea Se produce por mutaciones en los genes de proteínas ribosómicas y se trata
mediante biopsia y descartando otros procesos como síndromes mielodis- con esteriodes y transfusiones y, si no hay respuesta, trasplante alogénico
plásicos y hemoglobinuria paro)(ística nocturna. de precursores hematopoyéticos.
Etiología
Se revisa seguidamente la etiología de las aplasias, distingu iendo las de
carácter congénito y las adquiridas.
Aplasias congénitas
Anemia de Fanconi
Suele ser una enfermedad que se manifiesta en la infancia entre los 5-10
años. Se trata de un trastorno hereditario con carácter autosómico recesivo
motivado por mutaciones en los genes implicados en las vías de reparación
del ADN, lo que ocasiona fal lo medular, sensibilidad incrementada a fárma-
cos alquilantes y predisposición a leucem ia aguda mieloide y desarrollo de
tumores sól idos. Además de la anemia, los niños con aplasia de Fancon i
presentan varias malformaciones, f undamenta lmente cutáneas (manchas
café con leche) y óseas (hipoplasia del pulgar y malformación del radio).
Ma lformaciones menos frecuentes son las renales, oculares, microcefalia,
sordera y retraso mental. El diagnóstico se real iza demostrando rupturas
cromosómicas en l infocitos de sangre perifér ica e)(puestos a diepo)(ibutano
o mitomicina C y el tratamiento es el trasplante alogénico de precursores
hematopoyéticos.
s
• Agranulocitosis congénitas o aplasias puras de serie blanca:
•
Síndrome de Schwachman. Se acompaña de insuficiencia e)(ocrina
del páncreas.
Síndrome de Kostmann.
Aplasia pura de 105 megacariocitos. Recibe el nombre de trombocito-
penia amegacariocitica.
Aplasias adquiridas
Son las más frecuentes, y dentro de el las se pueden distinguir:
• Aplasias adquiridas primarias. La mayoría (hasta el 70% de los casos)
son de causa desconocida o idiopáticas. Se trata de una enfermedad de
adultos jóvenes, con un segundo pico a partir de 60 años.
• Aplasias adquiridas secundarias (Tabla 4):
Fármacos: cloranfenicol, sulfam idas, sales de oro, tiazidas, antidia-
béticos ora les, hidantoínas, pirazolonas, quinidina, antitiroideos,
quimioterápicos (como los agentes alqui lantes: ciclofosfam ida, clo-
rambuci lo, melfalán, busulfán ... ).
Tó)(icos: benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT, insectici-das, pegamentos.
Radiaciones ion izantes.
Virus. Aplasias durante la infección vírica o después se han obje-
tivado en las infecciones por VHC, VHB, CMV, VEB, virus herpes
(VHH-6), togavirus, rubéola, VIH y parvovirus B-19 (que ocasiona
cris is aplásicas en pacientes con procesos hemolíticos crón icos).
Enfermedades autoinmun itarias.
https://booksmedicos.org
,
HEMATOlOGIA
Gestación.
Timoma. El 30% de los casos de eritroblastopenia selectiva adqui-
rida se asocian a la presencia de un timoma (pero sólo e15% de los
timomas presentan eritroblastopenia asociada). La mayoría de los
casos son mujeres de edad media, en la variante del tumor deno-
minado fusocelular. No siempre se produce la curación de la eritro-
blastopenia tras la extirpación del timoma.
Hemoglobinuria paro)(ística nocturna.
RECUERDA
El timoma también se ha re lacionado con la miastenia gravis.
Tabla 4
Agente etiológico
Fármacos
Tóxicos
Radiaciones ionizantes
Vi rus
Enfennedades
autoinmunita rias
Gestación
Cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiacidas, antidiabéticos
orales, hidantoínas, pirazolonas, quinidina, antiti roideos,
quimioterápicos como los agentes alquilantes: cidofosfamida,
dorambucilo, melfalán, busulfán .. .
Benceno, tolueno, tetradoruro de carbono, DDT, insecticidas,
pegamentos
VHC, VHB, CMV, VEB, virus herpes (VHH-6), togavirus, rubéola,
VIH y parvovirus B-19
Etiologías más frecuentes de las aplasias adquiridas secundarias
Patogenia
Existen tres hipótesis para expl icar la lesión medular en la aplasia:
• Defecto intrínseco de las células germ ina les de la médula ósea.
• Defecto del denominado microambiente de la médula ósea (tejido vas-
cu lar y conjuntivo de soporte).
• Anomalías en la regulac ión inmunológica (humoral y/o celular) de la
hematopoyesis.
La mayoría de los casos adqu iridos son secundarios a un proceso inmunitario
por expansión oligoclonal de células T cit otóxicas que secretan IF-y y FNT-o:
y causan muerte de células hematopoyéticas por apoptosis.
Clín ica 1M" 07-08, 107)
Los pacientes con aplasia presentan manifestaciones cl ínicas derivadas de la dis-
minución de las célu las sanguíneas de las tres series hematopoyéticas. Así pues,
clín icamente, presentan síndrome anémico, infecciones de repetición como
consecuencia de la neutropenia y fenómenos hemorrágicos por la trombopenia.
Si bien desde el punto de vista práctico conviene pensar en aplasia cuando un
paciente presenta pancitopenia, ésta puede ocurrir en otras enfermedades,
6
como la anemia mega loblástica, la hemoglobinuria paroxística nocturna, los sín-
dromes mielodisplásicos o incluso las leucemias agudas. Por eso, en el diagnós-
tico diferenc ial de las pancitopenias es fundamental el estudio de médu la ósea.
Criterios de gravedad
Anemia aplásica moderada:
• Hipocelularidad de la médula ósea inferior al 30%.
• Ausencia de pancitopenia grave.
• Dism inución de al menos dos de las tres series por debajo de lo normal.
Anemia aplásica grave:
• Hipocelularidad de médu la ósea inferior al 25% de la celularidad tota l
hematopoyética norma l.
• Además, existen dos de los siguientes parámetros:
Dism inución de neutrófilos por debajo de SOO/mm'.
Trombopenia inferior a 20.000/mm'.
Dism inución de reticulocit os por debajo del 1% (corregidos por el
hematocrito).
Anemia aplásica muy grave:
• Si se cumplen los criterios para anemia aplásica grave, y ...
• Dism inución de neutrófilos por debajo de 200/mm'.
Tratamiento 1M" 12-13, 232; MI. 08-09, 109)
El tratam iento de elección de la aplasia grave es el trasplante alogén ico de
progenitores hematopoyéticos de donante familiar, que consigue curaciones
en el 80% de los casos. Es la terapia de primera línea para pacientes menores
de 40 años con formas graves o muy graves, y se reserva como segunda línea
para mayores de 40 años con formas refract arias a terapia inmunosupresora.
En los pacientes en los que se plantea la posibil idad de trasplante de médula
ósea, es importante min imizar el número de transfusiones para evitar la sen-
sibilización del paciente y la generación de anticuerpos frente a antígenos
eritrocit ar ios y anticuerpos anti -HLA plaquetarios.
La alternativa al trasplante es la adm inistración de globul ina antil infocitaria o
antitimocítica, con ciclosporina como tratamiento inmunosupresor (primera
línea para pacientes mayores de 40 años) (MIR 13-14, 105).
Otros tratamientos son:
• Esteroides en dosis altas (en eritroblastopen ia congénit a).
• Transfusiones (como trat amiento sustitutivo en todos los casos).
• Gammaglobulina intravenosa (suele ser el tratamiento del parvovirus B-19).
• Eltrombopag (factores de crecimiento hematopoyético).
PREGUNTAS
MIR
,/ MIR 13-14, lOS
,/ MIR 12-13, 232
,/ MIR 08-09, 109
,/ MIR 07-08, 107
https://booksmedicos.org
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición
,/ La causa más frecuente de aplasia medular es id iopática.
,/ La cl ínica es la derivada de las citopenias: síndrome anémico, infeccio-
nes y hemorragias.
Casosclínicos
Paciente de 28 años, sin antecedentes de haber recibido quimiot erapia ni
radioterapia previamente, con leucopenia de 1.300/ mm', t rombopenia de
2S.000/ mm' y anemia de 7 g/di de Hb, sin blastos en sangre periférica y
con aspirado de médula ósea muy hipocelular. Señale qué prueba de con·
fi rmación está ind icada y cuá l es el diagnóstico más probable:
1) Prueba: biopsia de médula ósea·diagnóstico: aplasia medular.
2) Prueba: estudio citoquímico-d iagnóstico: leucemia aguda.
7
02. Aplasla de médula ósea
,/ En la aplasia medular idiopática no hay esplenomega lia.
,/ El diagnóstico se obtiene mediante el estud io de la médula ósea, que
será hipocelular.
3) Prueba: test de Ham-diagnóstico: aplasia medular.
4) Prueba: estudio citogén ico-diagnóstico: linfoma con invasión de médula
ósea.
Re: !
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Concepto y diagnóstico
Se denom ina mieloptisis a la ocupación de la médu la ósea por cualquier pro-
ceso patológico que d istorsiona la arqu itectura normal de d icha médu la. Este
trastorno produce la salida hacia la sangre periférica de células inmaduras
(normoblastos y reticulocitos entre las célu las rojas; cayados, mielocitos y
metamielocitos entre las células blancas y plaquetas gigantes). La presencia
de estas células inmaduras en la sangre perifér ica es conocida por el nombre
de reacción leucoeritroblástica.
La mieloptisis no es la ún ica causa de reacción leucoeritroblástica, ya que
puede verse también en procesos como la hemorragia aguda, la hipoxem ia
brusca V la hemólisis crónica grave. Lo que sí es característico de la mielopti-
sis es la asociación de reacción leucoeritroblástica y dacriocitos o células en
lágrima. También pueden verse poiquilocitos y células rojas con ocasiona l
punteado basófilo. Además de anemia, puede haber otras citopen ias sanguí-
neas por fa llo medular (M IR 10-11, 85).
RECUERDA
La combinación de reacción leucoeritroblástica y presencia
de dacriocitos en sangre perifér ica sugiere mieloptisis.
Etiología
La causa habit ual de la mieloptisis suelen ser las micrometástasis de carci-
noma en la médula ósea. Otras posibles causas son la infiltración neoplásica
de la propia médula por procesos malignos hematológicos como mielofibro-
sis primaria o secundaria, procesos inflamatorios como vascul itis o granulo-
matosis, y anomalías met abólicas como enfermedades de almacenam iento
y osteopetrosis.
8
Anemia mieloptísica
PREGUNTAS
MIR
Re(Ordar el concepto, las caus.lS más frecuentes y las manifesl3ciones que produce
en el hemograma.
,/ MIR 10-11, 85
,/ La causa más frecuente de m ieloptisis son las metástasis de carcino-
mas en médula ósea.
,/ La mielofibrosis produce un síndrome mieloptísico, pero además se
acompaña de importante esplenomegal ia.
Casosclíni OS
Paciente de 55 años, fumador, con astenia reciente, incremento de la tos
crónica y pérdida de peso, con estos parámetros ensangre per iférica: Hb
10,5 g/di, leucocitos 11.000/111 con 40% segmentados, 10% cayados, 5%
metamielocitos, 4% mielocitos, 1% eosinófilos y 1% basófilos. Normo-
blastos 5%. Plaquetas 300.000/111. Morfología de serie roja en sangre:
aniso-poiquilocitosis y dacriocitos. En exploración se palpa una adeno-
patía supraclavicular derecha. ¿Qué diagnóstico le sugieren estos datos?
1) Mielofibrosis primaria.
2) Linfoma no Hodgkin.
3) Metástasis de cáncer de pulmón.
4) Leucemia mieloide crónica.
RC:3
https://booksmedicos.org
Se entiende por anemia ferropénica aquélla en la que existen pruebas evi-
dentes de déficit de hierro. La ferropenia es la causa más frecuente de ane-
mia, sin embargo, no todos los pacientes con ferropen ia l legan a desarrollar
anemia, considerándose que hasta el 20% de las mujeres y el 50% de las
embarazadas la pueden presentar.
c&11.--_
Metabolismo del hierro
El contenido tota l de hierro del organismo es de aproximadamente so-ss
mg/kg de peso en el varón, V de 35-40 mg/kg en la mujer. El hierro forma
parte de la molécula de hemoglobina, mioglobina y otros compuestos.
11().)O mg.Id)
Hel
AbsordOtl
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Metabolismo del hierro
Ptrdldu s;f,r.f'ilnus
C1 m9ld)
M - »o,e.
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fl,mln»<IOn 11 ""9/d)
.. J
9
Anemia ferropénica
En este tema h.ly que centrarse, 5jle(ialmente, en el metaool ismo del hierro
y en los a>peetos diagnósticos de la fermpenia.
La pérdida diaria de hierro es de alrededor de 1 mg, como consecuencia de
la descamación de las células del epitelio gastrointestinal, genitourinario y de
la piel. En situaciones como menstruaci6n, embarazo V lactancia, la pérdida
de hierro se incrementa.
La ingesta d iaria de hierro en el alimento es de 10-30 mg, de los que se
absorben aproximadamente 1 mg en duodeno, yeyuno proximal V yeyuno
medio. La absorción de hierro se incrementa en forma hémica y por la acción
del ácido gástrico, ácido asc6rbico y citrato, V disminuye por los fitatos V
cereales de la dieta. Una vez que es absorbido, el hierro es transportado en
la sangre a través de la transferrina en forma férrica (la absorción se real iza
en forma ferrosa o reducida). El índice de saturación de la transferrina es de
aproximadamente el 33%. Esto quiere decir que una de cada tres moléculas
de transferrina transporta hierro en un momento determ inado. Una m ínima
cantidad se transporta en plasma por la acci6n de la ferritina, que presenta
muy buena correlación con los almacenes de hierro del organismo.
A través de la sangre, el hierro llega a los precursores eritroides, pasando
posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina V formar el
pigmento hemo. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en
forma de depósito en los macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina.
Etiopatogenia
• Disminución de aporte de hierro: d ieta inadecuada.
• Disminución de absorción: aclorh idria, gastrectomia, cirugía bariátr ica,
enfermedad celiaca y otras enfermedades malabsortivas.
•
•
Deficiencia congénita de transferrina.
Incremento de pérdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado cró-
nico (causa más f recuente en el varón), menstruación y pérdidas gine-
cológicas (causa habitua l en las mujeres [MIR 13· 14, 107)), hem6lisis
intravascular.
• Aumento de necesidades: embarazo, crecimiento.
Clínica
• Sindrome anémico general: astenia, irritabi lidad, palpitaciones, mareos,
cefa lea, disnea.
• Consecuencias derivadas de la ferropenia: estomatitis angular, glosi-
tis, ocena (atrofia crón ica de la mucosa nasal), coi lon iqu ia o uñas en
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,
HEMATOlOGIA
cuchara, disfagia (síndrome de Plummer-Vinson, también llamado de
secundario a la presencia de membranas hipofa-
ríngeas y esofágicas), neuralgias, síndrome de piernas inquietas y pares-
tes ias, ocasionalmente hipertensión intracraneal ben igna, tendencia a
comer tierra (pica), hielo (pagofagia) V otras sust ancias no nutrientes,
sobre todo en el caso de niños.
RECUERDA
En las anemias mega lob lásticas también se produce glositis.
Diagnóstico (MIR 11· 12, 93) (Tabla 5 y Figura 7)
La anemia ferropén ica es una anemia característicamente microcítica (dis-
minución del VCM) e hipocroma (disminución de hemoglobina corpuscular
media [HCM], concentración de HCM [CHCM)) (MIR 15-16, 15). Entre las
alteraciones de laboratorio se objetivan disminución de sideremia, incre-
mento de la concentración de transferrina del suero (también denom inada
capacidad ligadora de hierro) y de los niveles séricos de receptor soluble
de transferrina, y dism inución de la saturación de transferrina, además de
disminución de la ferritina sérica. El descenso de la ferritina sérica es la pri-
mera alteración analítica que aparece y el mejor parámetro para detectar
ferropenia, después de la biopsia de médula ósea, que en raras ocasiones
es necesaria para el diagnóstico. Puede haber descenso del número de leu-
cocitos e incremento de plaquetas (la ferropen ia es una causa habitual de
trombocitosis).
Otros parámetros que también se alteran en la ferropenia son la protoporfi -
rina l ibre del hematíe (que se encuentra incrementada como consecuencia
de un exceso relativo de protoporfir ina al descender el hierro) y la anchura
de distribución eritrocitaria (ADE, incrementado, a diferencia de la talasemia,
donde su valor es norma l). Aunque en la ferropenia no es habitua l la necesi-
dad de realizar estud io de médula ósea, en caso de realizarse, se encontraría
disminución o ausencia de los depósitos de hierro.
Tabla 5
Anemia microdtica (VCM < 80 fL)
¡
Ferrit,na 5ercca
Baja Normal o elevada
¡ ¡
Ferropenia $ide,emia + Tran5ferrina
Di5minuidas •
Anemia
de traltornos crónicos
N
I
MO
$ideroblastos ¡
Anemia siderob!¡Í5tica
Algoritmo diagnóstico de las anemias microciticas
I
$: N o t
T:N •
HbA, yHbF
I
Aumentada,
¡
Talasemia p
Normal
l Estudio ADN
Ra5go talasémico o.
Además del diagnóstico de ferropenia, es necesaria la rea li zación del diag-
nóstico etiológico, que, como ya se ha comentado, suele ser la pérdida cró-
nica de sangre en aparato gen ita l femenino o tubo d igestivo (complet ar con
panendoscopia oral y colonoscopia).
Tratamiento
Se fundamenta en la admin istración de hierro ora l (100-200 mg/d ía en
forma de sal ferrosa, para facilitar su absorción), que debe mantenerse
Ferropenla Anemia trastornos uónlcos Anemia sideroblástica Rasgo talasemla p Rasgo talasemla a
Hematíes (4,15-4,9 x 10i /mm)) J, J, J, Not Not
Hemoglobina (H: 13-18 g/di) (M: 12-16 g/di) J, J, J, J, J,
Hierro sérico (50-1 SO J, J, t N N
FelTitina (20-200 J, Not t N N
Hierro en méi:lula óSI'a J, t t t t
Transferrina (TlBC) (250-370 t N oJ, N N N
Saturación transfenina (30-50%) J, No' t N N
Protoporfirina libre eritrocitaria (30-50 t t N N N
Hemoglobina Al (2%) J, N • t N
,DE t N t N N
CHCM (33 ± 3%) J, No' N o' No' No'
H(M (32 ± 2 pg) J, No' N o' • •
V(M (80-100 11.) Microcitosis! No' Noto! Miaocitosis! Microcitosis!
Diagnóstico diferencial de las anemias microciticas
10
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición
hast a la normalización de los depósitos de hierro (ferritina sér ica entre
20-200 que ocurre de 4-6 semanas a varios meses después de
corregir la anemia (MIR 08-09, 114). El tratam iento con algunos suple-
mentos de hierro oral puede producir intolerancia gástrica. En caso de
realizarse una colonoscopia para completar el diagnóstico etiológico, los
suplementos de hierro oral deben suspenderse apro)(imadamente 10 días
antes de la prueba.
El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcent aje
de reticuloc itos, con una má)(ima respuesta a los 8-10 días de tratamiento. La
normalización de la hemoglobina suele aparecer hacia los 2 meses.
Ideasclave
,/ La causa más frecuente de ferropenia en el varón es el sangrado diges-
tivo; en la mujer, las pérd idas menstrua les.
,/ La primeramanifestación analítica es el descenso de la ferritina.
,/ El mejor parámetro bioquímico para detectar ferropenia es el descenso
de la ferr itina.
Casosclínicos
Mujer de 40 años que refiere astenia progresiva de meses de evolución,
acompañada ocasionalmente de mareos y palpitaciones. En la exploración
física, presenta palidez como único hallazgo patológico. En el hemograma
aparece hemoglobina de 7 g/dI. La sideremia es de 20 ll8/dl, concentra-
ción de transferrina 480 ¡.J.g/dl, saturación de transferrina 6%. ¿Cuál es el
diagnóstico?
11
04. Anemia ferropénlca
Ocasiona lmente, es precisa la adm inistración intravenosa de hierro, que da
lugar a una respuesta eritropoyética más rápida que la vía ora l (fracaso o into-
lerancia a terapia oral, sangrado en cuantía que supera la absorción oral de
hierro, uso de estimu lantes de eritropoyesis en insuficiencia renal crónica).
J MIRAi
J
,/ MIR 15·16, 15
,/ MIR 13·14, 107
,/ MIR 11·12, 93
,/ MIR 08-09,114
,/ La prueba más fiable para diagnosticar ferropenia es el estudio directo
de la médula ósea.
,/ El hemograma característico incluye microcit osis e hipocromía.
,/ Otras alteraciones: J, ferritina, t concentración de transferr ina, t side-
rem ia, J, saturación de transferrina.
1) Anemia sideroblástica.
2) Talasemia intermedia.
3) Anemia ferropénica.
4) Anemia de enfermedad crónica.
RC:3
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La anemia de enfermedad crónica o por ma la util ización del hierro repre-
senta, en orden de frecuencia, la segunda causa de anem ia, tras la ferro-
penia. Generalmente, es una anem ia normocítica y normocrómica, pero en
ocasiones puede ser microcítica e hipocroma, estableciéndose entonces la
necesidad del diagnóstico diferencia l con la anemia ferropén ica.
Patogenia
Uno de los mecanismos por los que se produce anem ia en las enfermedades eró--
nicas consiste en una disminución de la utilización del hierro de los macrófagos
de depósito, que no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasio-
nándose, como consecuencia, disminución del hierro plasmático (hiposidere-
mia) y falta de utilización del hierro por los precursores eritroides. Este efecto es
mediado, fundamentalmente, por la hepcidina, un reactante de síntesis hepática
que también disminuye la absorción intestinal de hierro.
Otros mecanismos complement arios a la anem ia en d ichas enfermedades
serían una d isminución de la v ida media del hematíe y una inadecuada res-
puesta de la médula ósea, como consecuencia de una disminución de la
eritropoyesis por la acción de sustancias producid as en situaciones de enfer-
medades crónicas, t ales como el interferón y el factor de necrosis tumoral, y
también, ocasionalmente, inadecuada producción de eritropoyetina.
Diagnóstico (MI. 15-16, 91; MI. 07-08, 110)
Al igual que en la ferropenia, en la anem ia de enfermedad crón ica existe
hiposideremia. A d iferencia de la situación de ferropen ia, existe d isminución
de la concentración de transferrina y una saturación de transferr ina que
puede ser norma l o dism inu ida. Si se hiciera un estudio de médula ósea,
se encontraría un incremento del hierro de depósito. Esto también puede
ponerse de manifiesto mediante la determinación de ferritina sérica, que se
encuentra incrementada o normal, a diferencia de la ferropen ia.
¿Cómo estudiar a un paciente
con anemia microcítica hipocrómica?
Hay que tener en cuenta que las causas más frecuentes de dicho tipo de
anemia son, en primer lugar, la ferropen ia; y, en segundo lugar, la ane-
12
Anemia de enfermedad
crónica o por mala
utilización del hierro
Es muy importante saber distinguir este tiro de anemia de la Ierroflénica.
5<' debe fl"I isar el Capítulo anterior p3ra cLJ.l lquier consu lta.
m ia de enfermedad crónica. Se deberían solicitar pruebas de laboratorio,
tales como sideremia, t ransferrina y ferritina. La disminución de hierro
sérico no sirve, como se acaba de ver, para diferenciar ambos procesos.
Una transferrina elevada y una ferritina disminuida sugieren ferrope-
nia. Una t ransferrina no aument ada y una ferritina sérica incrementada
sugieren anemia de enfermedad crón ica (Tabla 6). En último caso, el
estudio de la médula ósea serviría para diferenciar ambos procesos (hie-
rro de depósito increment ado en la anemia de enfermedad crónica y
disminuido en la ferropenia).
Tabla 6
Ferropenla Enfennedad crnnica
VCM • N,.
Sideremia • •
Concentración transferrina t N,.
Saturación • ! (puede ser N)
Ferritina sérica • N,t
Ferropenia 'i enfermedad de trastornos crónicos
RECUERDA
• ! Sideremia y saturación de transferrina (igua l que fe-
rropenia).
• ! Concentración de transferrina (a diferencia de ferro-
penia).
• t Ferritina sérica (a diferencia de ferropenia).
Tratamiento
El tratamiento debe ser el de la enfermedad asociada (procesos inflama-
torios, infecciones crónicas, procesos tumorales). Ocasionalmente, se han
empleado hierro intravenoso y promotores de eritropoyesis. Se encuentran
en estudio anticuerpos monoclonales anti -hepcidina.
PREGUNTAS
MIR
.1 MIR 15· 16, 91
.1 MIR 07·08,110
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición
,/ Hiposiderem ia no es sinónimo de ferropenia. También aparece en la
anem ia de trastornos crónicos.
,/ El parámetro bioquím ico de más ayuda para distingu ir estas dos ane-
mias es la ferritina. Estará baja en la ferropénica y elevada o normal en
la de trastorno crónico.
Mujer de 28 años, diagnosticada de artritis reumatoide, consulta por los
siguientes hallazgos analíticos: hemoglobina 8,5 g/d i, VCM 85 fL, bilirrubi-
na normal, hierro sérico 10 j.lg/dl, capacidad de fijación total de hierro ZOO
ll8/dl, índice de saturación de transferrina 15% V ferritina 150 j.lg/dl. ¿Qué
tipo de anemia pensaría que tiene la paciente?
13
05. Anemia de enfermedad crónica
o por mala utilización del hierro
,/ El estud io de médu la ósea mediante microscopia óptica y tinción de
Perls es más exacto que la ferritina para evaluar los depósitos de hierro;
sin embargo, se trata de una prueba diagnóstica cruenta, por lo que su
uso se restringe a casos de difíci l diagnóstico.
1) Anemia ferropénica.
2) Anemia inflamatoria (de proceso crónico).
3) Anemia hemolítica autoinmunitaria.
4) Rasgo talasémico.
RC: 2
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Concepto y caracteres generales
Las anem ias megaloblásticas, causadas por deficiencia de folato o vita-
mina B11, tienen en común una alteración en la síntesis del ADN, ya que
t ant o el folato como la vitamina B
11
participan en una reacción nece-
saria para la síntesis de ADN, la formación de timidilato a partir de ur j-
dilato (Figura 8). Como se deduce de la figura, tanto la deficiencia de
folato como la de coba lamina ocasionan aumento de homociste ína. Por
otra parte, la coba lamina es coenzima tamb ién de la metilmalonil-CoA
mutasa, impl icada en la oxidación mit ocondrial de ácidos grasos, por lo
que su carencia, además, incrementa el metilmalónico, sust rato de la
reacción.
Ot JOl(Iu.ldiUo to
S-lG- IMUI4-n
TKf
1
Serin .. hid.o)jil"lC'lil
tr¡nsle.Ui
....
• Ttm,dd.to
..
T ITHf)
t
t
S' IMIII-lHf
DHf f1!ducu.w
• Homoclsttl'tl i
Metabolismo de la cobalamina y del ácido félico
Etiopatogenia
A causa de la dism inución de ve locidad de síntesis de ADN, se produce una
mu ltiplicación celular lenta, persistiendo un desarrol lo citoplasmático nor-
mal, y esta alteración provoca los cambios morfológicos característicos de las
anemias megaloblásticas, consistentes en un gran tamaño de los precursores
de las células sanguíneas en la médula ósea yen la sangre periférica. Los pro-
14
5<' C()f1ocer especialmente bien este ti[Xl de aJlemias, sorne todo por déficit
de qlM' puede pfl'9untaJ5e en rtlación coo otras aslgnaturas ([Xlr
[Xlr >us manifestaciones neurológicas).
genitores eritroides megaloblásticos tienden a destruirse en la médu la ósea.
De ahí que la celularidad medular esté aumentada,pero la producción de
eritrocitos se encuentre dism inu ida; este trastorno se denomina eritropoye-
sis ineficaz. Como el trastorno afecta también a otras series hematológicas,
es f recuente la pancitopen ia. Hay que tener en cuenta que, además de la
anem ia megaloblástica, otros trastornos, como los síndromes mielodisplási·
cos (M IR 09· 10, 109), la aplasia o el hipotiroidismo, pueden ocasionar ane-
mia macrocítica.
Hallazgos en sangre periférica
y médula ósea
Sangre periférica
En la extensión de sangre periférica se visual izan hematíes de gran t amaño
(macroovalocitos, con un aumento del VCM y también de la HCM) y neutrófi-
los hipersegmentados (Figura 9). Los reticulocitos no se encuentran aumen-
tados en el momento del diagnóstico (MIR 10-11, 86; MIR 07-oS, lOS), pero
sí tras instaurar tratam iento en la fase de recuperación. En la bioquímica
sérica, se observa elevación de lactato desh idrogenasa (LDH) sérica, y ligera
elevación de bilirrubina indirecta, al igua l que en las hemólisis, como conse-
cuencia de la destrucción de las células hematopoyéticas en la médula ósea
(eritropoyesis ineficaz).
Anemia megaloblástica: macroovalocitos y neutréfilos hipersegmentados
Médula ósea
Además de un crecimiento en el tamaño de los precursores hematopoyéti-
cos (maduración megaloblástica), se produce un aumento de la población
hematopoyética, a consecuencia del retardo en la división celular.
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Anemia por deficiencia
de vitamina B' 2
Metabolismo de la vitamina B"
La vitamina B", también denominada cobalamina por presentar coba lto
en su molécu la, aparece en al imentos de origen animal. Los almacenes
de vitamina B" se sitúan fundament alment e en el hígado, y su nivel es
tan elevado que la deficiencia tarda años en producirse. Mediante la
acción del ácido clorhídr ico y la pepsina, se produce una liberación de la
cabala mina de las proteínas alimenticias que se une a la haptocorrina,
de la que se separa por el jugo pancreático. A continuación, la vitamina
B" se une al factor intrínseco (elaborado por las células parietales gást ri-
cas), que t ransporta la vitamina B" a lo largo de todo el int estino delgado
hasta el íleon te rminal, donde, a partir de receptores específicos (recep-
tores cubilina), se produce la absorción de la vitamina B" hacia el p lasma
(MIR 14-15, 212; MIR 10· 11, 78). En la sangre, e l 80% de la vitamina B"
est á unida a la haptocorrina (transcobalamina 1) V el 20% a transcobala-
mina 11, que aporta la vit amina a las células.
Etiología
• Disminución de la ingesta. Dietas vegetarianas estrictas.
• Disminución de la absorción :
•
Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía, cirugía bariátrica,
anemia perniciosa (causa más frecuente de malabsorción de
vitamina B" de la que se hablará posteriormente).
Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal: esprue tropical,
enfermedad celíaca, enteritis regional, resección intestinal, neopla-
sias y procesos granulomatosos, enfermedad de Wh ipple (infección
por Tropheryma whipplei).
Bacterias V parásitos que consumen coba lamina (síndrome del "asa
ciega": sobrecrecimiento bacteriano, infestación por Diphyllabo-
thrium latum (cestodo que se encuentra en el pescado)).
Deficiencia de receptores i leales para factor intrínseco (síndrome
de Imerslund-Grasbeck).
Insuficiencia pancreática exocrina. Déficit o inactivación de protea-
sas pancreáticas.
Fármacos (biguanidas, anti-H
"
colch icina, neomicina, ácido p-ami-
nosalicílico, anticonceptivos, alcohol, colestiram ina, isoniacida,
inhibidores de la bomba de protones [IBP)).
Alteración en la utilización. Inactivación de la vitamina B" de almacén
mediante el óxido nitroso de la anestesia.
Clínica
Además de las citadas alteraciones hematológicas, que afectan no sólo a la
serie roja, sino también al resto de las series hematopoyéticas, se objetivan
los siguientes trastornos:
• Alteraciones digestivas (glositis atrófica de Hunter y ma labsorción por
afectación de la mucosa intestinal).
• Alteraciones neurológicas motivadas por alteración en la mielinización,
ya que la vitamina B" participa en la formación de una sustancia impres-
cind ible para la formación de mielina (la s-adenosilmetionina). Las altera-
ciones neurológicas más frecuentes son las polineuropatfas. La alteración
más característica es la degeneración combinada subaguda medu lar, en
15
06. Anemias megaloblóstlcas
donde se producen alteraciones en los cordones laterales y posterio-
res de la médula espinal, manifestadas por alteración de la sensibil idad
v ibratoria V propioceptiva (MIR 16-17, 16). En fases avanzadas, se puede
ocasionar demencia (descartar siempre la deficiencia de coba lam ina en
personas con demencia, ya que, tratadas precozmente, pueden mejorar,
al igual que en la demencia provocada por hipotiroidismo). Cuando hay
deficiencia de cobalamina, la médula ósea y el sistema nervioso com-
piten entre sí para aprovechar la escasa v itam ina. Por ello, caracterís-
ticamente, las alteraciones neurológicas no siempre se presentan con
alt eraciones hematológicas, e incluso los trastornos neurológicos más
graves se suelen ver en pacientes con anemias poco importantes.
Diagnóstico (T.bl. 7)
La forma más sencil la consiste en determ inar la concentración sérica de vita-
mina B", (aunque no siempre está disminuida). Se puede observar también
un incremento en la eliminación urinaria de ácido metilma lón ico (que no se
objetiva en la deficiencia de folato), al igual que incremento de los niveles
séricos de homocisteína y ácido meti lmalónico.
Tabla 7
I metilmal6nico (RN: 70-270 nmol/l)
Incrl'mentado
Normal
Normal
Test de metabolitos
Tratamiento
Homodrtefna total
(RN: 5-14 ¡unol/l)
Increml'ntada
Increml'ntada
Nonnal
• Tratamiento de la causa subyacente.
Diagnóstico
SI' confinna el déficit
de Bu, el dI' ácidofólico
1'5 aún posible
Probable déficit de ácido
fólico < 5% puede tl'ner
déficit de Bu
Se I'xcluye 1'1 déficil dI' Bu
• Adm inistración de vitam ina B" (intramuscular u oral a dosis altas). Se
produce una respuesta reticulocitaria rápida al cuarto o quinto día con
normalización de los parámetros en 1-1,5 meses. Es aconsejable la
adm inistración de ácido fólico, ya que la deficiencia de coba lamina oca-
siona, a su vez, un déficit intracelular de folato.
Anemia perniciosa
La anem ia perniciosa (o enfermedad de Addison-Biermer) es la causa más fre -
cuente de malabsorción de vitamina B". El defecto fundamental es una atrofia
crónica de la mucosa gástrica oxíntica (células parietales), de origen autoinmu-
nitario que conduce a una ausencia de secreción de factor intrínseco (FI) y ácido
clorhídrico. Puesto que la cobalamina sólo se absorbe unida al FI en el íleon, se
produce una malabsorción de vitam ina B" dando lugar al déficit de B".
Distribución
Suele aparecer en mayores de 60 años, aunque existe una variante entre
los 10-20 años (anemia pern iciosa juven il). Se observa en razas del norte de
Europa y afroamericanos. Presenta agrupación fami liar.
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,
HEMATOlOGIA
Etiopatogenia
Se trata de una destrucción autoinmunitaria de las células parieta les gás-
tricas, objetivándose en el suero del 90% de los pacientes anticuerpos IgG
contra célu las parietales y Ac contra el FI (más específicos) en un 60%. Por
ello, se asocia a otros trastornos autoinmun itarios, sobre todo, tiroideos.
La anemia perniciosa es un proceso premal igno, por lo que es necesario el
seguimiento del paciente para el diagnóstico precoz de cáncer gástrico.
Clínica
Su clínica es superpon ible a la descrit a en la del déficit de Bu. la anemia
tiene un comienzo insidioso que empeora lentamente. Como consecuencia
de la aclorh idria, puede producirse una dism inución de la absorción del hie-
rro de los alimentos.
Diagnóstico
• El mismo que para la deficiencia de cobalamina (descrito en el apartado
anterior).o Determinación de anticuerpos anti -célula parietal gástrica y anti -factor
intrínseco. Estas pruebas han sustitu ido al test de Sch illing.
Tratamiento
Administración de vitamina Bu parenteral u ora l a dosis altas, que debe man·
tenerse de por v ida. Estos pacientes están predispuestos a presentar pól ipos
gástricos con una incidencia de adenocarcinoma gástrico de casi el doble de
un sujeto sano, por lo que es necesario el seguimiento endoscópico para un
diagnóstico precoz.
Anemia por deficiencia de folato
La anemia por deficiencia de folato representa la causa más frecuente de
anemia megaloblástica.
Metabolismo del folato
El ácido fólico, también denom inado pteroil monoglutámico, es una forma inac-
tiva que precisa activarse por la acción de las folato reductasas del organismo,
para transformarse en la forma activa, también denominada ácido tetrah idro-
fólico o ácido folín ico. El ácido fólico aparece no solamente en productos cárni-
cos, sino t ambién en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos. Se absorbe
fundamentalmente en el yeyuno y se almacena en el hígado (las reservas de
folato hepáticas son útiles solamente para 3-4 meses, a diferencia de las de
vitamina Bu' que pueden tardar hasta 3-6 años en agotarse).
RECUERDA
La vitamina Bu se absorbe en el íleon.
Etiología
o Disminución de aporte: desnutrición, eti lismo.
o Disminución de absorción: enteropatías y fármacos (ácido acetilsalicí-
16
lico [AAS], anovu latorios, fen itoína, fenobarbit al, qu inina y derivados,
a rtemeter; sulfadoxina-pir i metamina).
o Aumento de consumo: embarazo, infancia, hematopoyesis hiperactiva,
hipertiroidismo.
• Activación bloqueada de folatos: antagon istas inhibidores de la
fo lato reductasa (metot rexato, trimetoprim, triamtereno, pirimeta-
mina).
o Incremento de pérdidas: enteropatía pierde-proteínas, hemodiál isis.
Clínica
La misma que la deficiencia de cabala m ina, sin t rast ornos neurológicos,
ya que el ácido fólico no es necesario para la síntesis de mielina (MIR
12-13, 92).
Diagnóstico
o Disminución de folato sérico « 4 ng/ml).
o Disminución de folato intraeritrocitario (< 100 ng/ml).
Las concentraciones séricas de folato pueden reflejar alteraciones recientes
en el aporte; sin embargo, la concentración de fo lato en los eritrocitos no
está sometida a esas fluctuac iones y es un índice más fided igno de los depó-
sitos de folato que el folato sérico.
Tratamiento
Administración de ácido f61ico por vía oral. Si se trata de una anemia por
alteración en las folato reductasas, debe adm inistrarse ácido fo línico (que es
la forma activa) por vía oral o parenteral (1 mg/24 h). Se aconseja admin is-
trar ácido fó lico a los pacientes con procesos hemolíticos cr6nicos, ya que el
incremento de la hematopoyesis ocasiona hiperconsumo de ácido f6lico y
puede ocasionarse deficiencia (crisis mega loblástica).
Cómo estudiar a un paciente
con anemia macrocítica 10)
En primer lugar, hay que tener en cuenta que, además de la anemia mega 10-
blástica, otros trastornos, como los síndromes mielod isplásicos, la aplasia o
el hipotiroidismo, pueden ocasionar anem ia macrocítica. Es esencial el estu-
dio de la extensión de sangre perifér ica, en busca de hallazgos sugestivos de
anemia megaloblástica, como la hipersegmentaci6n de los neut rófilos o los
macroova locitos.
Deben solicitarse niveles séricos de vitamina Bu' ácido fól ico, ácido meti lma-
lón ico y homocisteína. En última instancia, si no existe respuesta en 10 días
tras in iciar tratamiento adecuado, se puede realizar un aspirado de médu la
ósea con el fin de obtener el diagn6stico definitivo.
.1 MIR 16-17, 16
.1 MIR 14-15, 212
.1 MIR 12-13, 92
.1 MIR 10-11, 78, 86
.1 MIR 09-10, 109
.1 MIR 07-08, 108
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.a edición 06. Anemias megaloblóstlcas
Anemia macrocitica
VCM >10ofL
Frotis de sangre peri férica
Rasgos displásicos
Mielodisplasia
Hipersegmentación
de neutrófilos
> 5 segmentos
Procedimiento general para el estudio de la anemia macrocitica
,/ La causa más frecuente de macrocitosis, sin anem ia asociada, es el al -
coholismo.
,/ El déficit de ácido fálico es más f recuente que el de v itamina Bu'
,/ Una gastrectomía dificu lta la absorción de Bu, por la fa lta de factor
intrínseco, pero también la de hierro, por la ausencia de ácido clo rhí-
drico.
,/ Las anemias megaloblásticas son hiporregenerativas (descenso de los
reticulocitos) .
Casosclínicos
Niño de 4 años, con antecedentes de leucemia aguda linfoblástica B hace un
año. En su última revisión, estaba en remisión completa y sigue tratamiento
de mantenimiento con metotrexato y mercaptopurina. Actualmente, pre-
senta intensa astenia y palidez cutaneomucosa. En la bioquímica, destaca
LDH 2.730 UI/I y bilirrubina 1,7 mg!dl. En el hemograma, muestra 2,9 x 10"
leucocitos!1 con recuento diferencial normal, hemoglobina 7,5 g!dl, hema-
tocrito 22%, VCM 135 fL Y 100 x 10" plaquetas!1. El recuento de reticu locitos
es 1% y en el frotis de sangre per iférica se observan abundantes neutrófilos
hipersegmentados. ¿Cuál sería su juicio diagnóstico más probable y su acti-
tud terapéutica inicial?
17
8" .J.
Ácido fólko .J.
8,,, ácido fóTico,
si procede 7).
hormonas tiroideas
Test de metabolitos +
(si se precisa)
Anemia megaloblástica
TSH t 13.J.
H¡
Hipotiroidismo
,/ Hemograma: aumento del VCM. Pueden coexistir otras cit openias.
,/ Tanto el déficit de Bu como el de ácido fálico aumentan la homocisteína
en plasma; en cambio, sólo el déficit de Bu aumenta el ácido metilma-
lónico.
,/ Al trata r una anemia por déficit de Bu, es aconseja ble añadir ácido fá li-
co al tratam iento.
,/ Ante una anemia con sospecha de megaloblástica pero con reticulocitos
incrementados, hay que descartar que se haya iniciado tratam iento.
1) Reca ída leucémica- alotrasplante de progenit ores hematopoyéticos.
2) Anem ia megaloblástica por déficit de folato - ácido folínico ora l.
3) Anem ia megaloblástica por déficit de coba lamina - v itam ina Bu'
4) Síndrome mielod isplásico secundario a quimioterapia· alotrasplante
de progenitores hematopoyéticos.
RC: 2
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Generalidades
Se denomina hemólisis a la destrucción patológica de hematíes. Si la des-
trucción de hematíes es superior a la velocidad de regeneración medular,
sobreviene la anem ia.
Clasificación
Según la causa de la anemia hemolítica corresponda a un defecto propio del
hematíe o a una acción externa al mismo, las anemias se clasifican en anemias
hemolíticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular. Las hemó lisis here-
dita rias son intracorpusculares y las adquir idas extra corpusculares, excepto la
hemoglobinuria paroxística nocturna. En virtud del lugar donde ocurre
mentalmente la hemólisis, se denomina hemólisis intravascular a aqué lla donde
la destrucción de hematíes ocurre fundamenta lmente en el aparato circulatorio
V hemólisis extravascular a la que tiene luga r predominantemente en el bazo.
RECUERDA
Anemia hemolítica hereditaria: intracorpuscular. Anemia he-
molítica adquirida: extracorpuscular.
Características del síndrome
hemolítico (MIR 11-12, 92)
Como consecuencia de la destrucción de hema-
tíes, se produce un incremento de LDH sérica
y de bilirrubina indi recta en el suero. A causa
del componente hemolítico, la liberación de
hemoglobina al plasma provoca su unión a la
haptoglobina y una disminución de la haptoglo-
bina libre. El pigmento hemo de la hemoglobina
puede unirse también a otra proteína transpor-
tadora denominada hemopexina.
Si la hemólisis intravascular es grave, se produce
un agotamiento de la haptoglobina li bre, con lo
que queda hemoglobina libre en el plasma, que
al llegar al glomérulo rena l puede filtrarse en el
mismo y aparecer en la orina. Por tal motivo, la
presencia de hemoglobinuria o hemosiderinuria
implica una hemólisis de predominio intravascular
y, además, de característicasgraves. Lo que no se
Anemias
El grupo de anemias más pre;;¡ untado es el de las hemolítical. Es [()rweJl iente
estudiar muy bien las preguntas de años anteriores y comprender el ¡xIfqué
de cada respuesta. Es muy importante {onocer las taracterí'ilicas bioq uímkas
de estas anem ias.
que ésta no puede filt rarse en el riñón. Como compensación a la destrucción de
hematíes, se produce una respuesta medu lar, que se traduce en un incremento
de la cantidad de reticu locitos y policromatófi los en sangre peri fér ica.
Desde el punto de vista cl ínico, las anemias hemolíticas se suelen caracterizar por
la tríada anemia, ictericia y, frecuentemente, esplenomegalia (MIR 09-10, 103).
Anemias hemolíticas congénitas
Se reconocen tres tipos:
• Defectos de membrana del hematíe.
• Enzimopatías o t rastornos del metabolismo del hematíe.
• Defectos de la hemoglobina.
Defectos de membrana del hematíe
La membrana del hematíe presenta una capa de lípidos externa que tiene
como finalidad el aislamiento del hematíe e imped ir la permeabilidad exce-
siva al agua. Por dentro de la capa lipíd ica se encuentra un citoesqueleto de
proteínas, cuya finalidad es mantener los lípidos en la membrana del hema-
tíe y facilita r la adaptación de la morfología del hematíe en las diferentes
zonas de la microcirculación (Figura 11).
lropomiosln.
encuentra en la orina es bilirrubina indirecta, ya ________________________ _
18
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición
Esferocitosis hereditaria
o enfermedad de Minkowski-Chauffard (MIR 12-13, 93)
Es la anemia hemolítica congénita más frecuente en personas de ascenden-
cia europea, de transmisión autosómica dom inante, habitualmente.
• Etiopatogenia. Se trata de un trastorno en las prote ínas de membrana
(ankir ina en el 50% de los pacientes, banda 3 en el 25% y espectr ina
en el 25% restante) que ocasiona un anclaje defect uoso de los fosfolí-
pidos. Al no encontrarse bien anclada la bicapa lipídica, se pierden fos-
folípidos de membrana y se produce un aumento de la permeabilid ad
de la membrana al sodio y al agua. Esto ocas iona una deformación del
hematíe que adquiere una forma hiperesférica. Estos esferocitos son
células que carecen de capacidad de adaptación a la microcirculación,
con lo que, al l legar a los sinusoides esplén icos, no pueden atravesar-
los, qued an atrapados y son destru idos (Figura 12).
CriI'lfO 'tn ctptHo'
mala.
(fadH u ;¡ ,iu )
(con rl
En
Ir la hrmoli,j,
lu",;c:l. _mi,
Patogenia de La esferocitosis
• Clínica. La enfermedad cursa con manifestaciones variables, desde
formas asintomáticas hasta otras con grave anemia hemolítica congé-
nita. Como en gran parte de las anemias hemolíticas, suele haber icte-
r icia y esplenomegalia. En situaciones especiales, se puede producir
un agravamient o de la hemólisis, las crisis hemolíticas, generalmente
desencadenadas por procesos infecciosos que producen una estimu-
lación del sistema mononuclear fagocítico. Los pacientes con pro-
cesos hemolíticos crónicos pueden tener también un agravamiento
de la anemia como consecuencia de cr isis aplásicas, producidas por
infección por e l parvovirus B-19, y también cr isis megaloblásticas,
que consisten en una carencia de ácido fó lico por consumo como
consecuencia de la regeneración medular. Otras complicaciones de
la esferocitosis hereditaria son la colelitiasis (cualquier paciente con
litiasis bilia r y edad joven debe sugerir hemólisis crónica), mielopa-
tía espinal similar a la esclerosis múltiple, mioca rd iopatía y úlceras
ma leolares.
19
•
•
07. Anemias hemolítlcas
Diagnóstico. Además de las características genera les citadas en las
general idades de anemias hemolíticas (elevación de LDH sérica y bili -
rrubina indirecta, incremento de reticulocitos y policromatófilos en
sangre periférica), en esta anemia se objetivan esferocitos (Figura
13). Los esferocitos no son patognomónicos de esta enfermedad, ya
que también pueden objetivarse en las anemias inmunohemolíticas .
Sí es característico de esta enfermedad que los esferocitos p resenten
un aumento de la CHCM, ya que la pérdida de membrana del hematíe
ocasiona una disminución de la superficie del mismo, y dado que no
existe trastorno en la formación de hemoglob ina, la concentración de
hemoglobina de cada hematíe se encuentra incrementada (ésta es
una anemia donde característicamente, a pesar de que puede haber
microcitos is eritrocitaria, la CHCM se encuentra incrementada). El
VCM del hematíe es norma l o disminu ido (m icroesferocitos). Un estu -
dio diagnóstico clásico es la prueba de hemólisis osmótica, que con -
siste en colocar los hematíes del paciente en un medio hipoosmo lar,
y observar cómo se produce la hemólisis por la alteración de la per-
meabilidad citada de la membrana del hematíe. Esta hemólisis osmó-
tica se previene adm inistrando glucosa al medio, a diferencia de las
hemól isis mediadas po r enzimopatías o trastornos de l metabolismo
del hematíe.
Tratamiento. En casos en los que exista hemólisis sign ificativa o anemia
importante, se debe realizar esplenectomía, que se aconseja retrasar
hasta los 5-6 años, y siempre rea li zando previamente vacunación anti -
neumocócica, antimeningocócica y contra H. jnfluenzae. La esplenec-
tomía no cura la enfermedad, pero sí disminuye la hemólisis y puede
hacer desaparecer la anemia (MIR 14-15, 77). Además, como en todas
las anem ias hemolíticas, es preciso administrar ácido fólico para preve-
nir las cr isis megaloblásticas.
• •
• ,
e-· - •
Microesferocitosis
RECUERDA
En los pacientes con anemias hemolíticas, es frecuente el
déficit por agotamiento de ácido fól ico, por lo que se reco-
mienda aportarlo de forma crónica.
Eliptocitosis hereditaria
Trastorno autosómico dominante, más frecuente como rasgo que la esfero-
citosis hered itaria en algunas zonas del mundo, pero que habitualmente no
produce manifestaciones cl ínicas. Consiste en un defecto de la espectrina,
que ocasiona una forma elíptica anorma l del hematíe, pero no se acompaña
de f ragilidad osmótica.
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,
HEMATOlOGIA
La piropoiquilocitosis hereditaria es una entidad rara que tiene relación con
la eliptocitosis hereditaria y que se caracteriza por hematíes microcíticos de
morfología irregu lar que se rompen a 45°. Produce hemól isis intensa desde
la niñez y responde parcialmente a la esplenectomía.
Estomatocitosis hereditaria
Se trata de un trastorno parecido a la esferocitosis hereditaria, pero mucho
más raro, en el que existe también un trastorno en la espectrina V en la per-
meabilidad en la membrana, con lo que los hematíes se destruyen también
en e l bazo.
• Hidrocitosis. En algunos pacientes con estomatocitosis, los hematíes
están turgentes, con exceso de iones yagua por lo que disminuye la
HCM.
• Rh cero. Los hematíes que no expresan proteínas del sistema Rh (Rh
Trastornos de la vía glucolítica
o de Embden-Meyerhof
La deficiencia de piruvato-cinasa constituye la causa más frecuente de
trastornos enzimáticos de la vía glucolítica (90% de los casos de hemó lisis
de dicho grupo). Su frecuencia es, aproximadamente, la décima parte de
la defic iencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y es un trastorno que
se transm ite de forma autosóm ica reces iva. No tiene peculiaridades espe-
cíficas.
Trastornos del metabolismo de los nucleótidos
• Deficiencia de pirimidina-S'-nucleotidasa. La ausencia de esta enzima
evita la destrucción del ARN degenerado, lo que ocasiona una preci-
pit ación del mismo que da lugar a un punteado basófilo similar al del
cero) tienen forma de estomatocito y su vida media está acortada. saturnismo.
• Exceso de la enzima eritrocitaria deaminasa de adenosina. Ocasiona
Xerocitosis una dism inución de la formación de ATP del hematíe.
Consiste en una forma de hemólis is en donde existe una deshidratación del
hematíe como consecuencia de la pérd ida de potasio yagua. La hemól isissuele ocurrir como consecuencia de traumatismos repetidos (como, por
ejemplo, la natación).
Enzimopatías O trastornos
del metabolismo del hematíe
Es conven iente revisar el metabolismo del hematíe (véase el apartado Fisio-
logia del eritrocito del Capítu lo 01).
Trastornos de la vía hexosa-monofosfato
Defectos de la hemoglobina
La hemoglobina normal está constituida por cuatro cadenas de globina y
cuatro núcleos de hemo. En el hematíe adulto, e l 97% de la hemoglobina
está constituida por la hemoglobina A, formada por dos cadenas a y dos
cadenas un 2% está formada por la hemoglobina A, (a2 -52) y un
1% de hemoglobina fetal F (a2-y2). Los genes de la cadena a se encuentran
en el cromosoma 16 (dos por cromosoma), y los del resto, en el cromosoma
11 (uno por cromosoma).
Existen tres tipos de trastornos de la hemoglobina:
• Defecto cuantitativo de síntesis de cadenas de globina (talasemias).
• Formación de cadenas de globina anorma les (hemoglobinopatías pro-
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es la causa más fre- piamente dichas).
cuente de anem ia hemol ítica enzimopática y se transm ite mediante herencia
ligada a l cromosoma X.
• Etiopatogenia . La uti lidad fundamenta l del ciclo de las hexosas-mono-
fosfato es la generación de NADPH, cuya final idad es reducir e l glutatión,
que a su vez evita la oxidación de los grupos su lfh idrilos de la hemoglo-
bina. La oxidación de los grupos sulfhidrilos produce metahemoglobina,
que precipita en e l interior del hematíe ocasionando los denom inados
cuerpos de Heinz, que causa hemólis is intravascular y extravascular por
lesión de la membrana del hematíe.
• Clínica. Al igual que en la esferocitosis hered itaria, es muy var iable,
desde casos asintomáticos o con hemólisis compensada, hasta procesos
hemolíticos neonata les graves. En situaciones especia les, se puede pro-
ducir un incremento de la hemólisis (crisis hemolítica), generalmente
secundario a infecciones. Otros factores productores de crisis hemolíti-
cas son situaciones de acidosis, fiebre, favismo (ingestión o inha lación
del polen de habas, guisantes o alcachofas) o fármacos como prima-
quina, dapsona, glibenclam ida, nitrofurantoína, ácido nalid íx ico, su lfa-
m idas, analgésicos o vitamina K.
• Diagnóstico. Aparte de todas las alteraciones generales de los procesos
hemolíticos, debe realizarse una dosificación enzimática en el hematíe,
objetivándose deficiencia de la enzima. Dicha dosificación no debe rea li-
zarse en sangre muy rica en reticulocitos (durante las crisis hemolíticas),
ya que los reticu locitos son hematíes que presentan mayor cantidad de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
• Tratamiento. Evit ar las conductas que pred isponen a la crisis hemolítica
y administrar ácido fólico. La esplenectomía no es curativa y está indi-
cada en pacientes con hemólisis crónica. Rara vez está indicado trans-
fundir hematíes.
20
• Defecto mixto.
Defectos de la síntesis de globina o talasemias
La disminución de síntesis de cadenas j3 (13-talasemias) es más frecuente en
el área med iterránea (y, por tanto, en nuestro medio), Oriente Próximo y
Áfr ica, mientras que la d isminución de síntesis de cadenas a (a-ta lasem ias)
es más frecuente en Asia y área med iterránea.
En las talasemias, el defecto hemolítico es provocado por el exceso de
cadena de globina que se sintetiza normalmente, que a l no poder unirse a la
cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, precipita en e l interior
del hematíe, ocasionando lesión del mismo y hemólisis, además de eritropo-
yesis ineficaz.
La herencia es autosóm ica recesiva.
• J3-talasemias. Según la gravedad clín ica y la forma genética, se reconocen:
Talasemia majar (mayor), o anemia de Cooley, o talasemia horno-
cigota (IJO). La gran disminución de síntesis de cadena ocasiona un
descenso importante de síntesis de hemoglobina A" con un consi-
guiente aumento de la formación de hemoglobina A, y hemoglo-
bina F. La grave anemia ocasiona un incremento de eritropoyetina,
que a su vez da lugar a una enorme hiperplasia de médula ósea,
que origina ma lformac iones óseas en e l niño, ta les como pseudo-
quistes en manos y pies, y deformidad de cráneo, como cráneo Nen
cepi lloN (Figura 14), a lteración de la neumatización de los senos
y ma la colocación dentaria. También aumenta la absorción intes-
tinal de hierro por la eritropoyesis ineficaz, generándose hemosi-
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derosis. Además de la anemia hemolítica, los pacientes presentan
organomegalias por hematopoyesis extramedular (hepatoespleno-
mega lia). Como consecuencia de la hemosiderosis secundaria, se
producen anomalías en el funcionamiento del hígado, glándu las
endocrinas y, sobre todo, del corazón, causante fundamental del
ma l pronóstico de la enfermedad y la mortalidad de los niños. El
d iagnóstico debe sospecharse en un paciente con hemólisis congé-
nita grave, microcit osis e hipocromía. Se confirma mediante elec-
troforesis de hemoglobina, que objetiva descenso de hemoglobina
A, e incremento de hemoglobina A, y hemoglobina F. Otro deta lle
a tener en cuenta es que las alteraciones clínicas de las J3-ta lase-
mias no aparecen en el recién nacido, sino hast a los 6-8 meses de
v ida. Es entonces cuando la hemoglobina F debe ser supl ida por la
hemoglobina A, del adulto, pero el déficit de cadenas 13 impide su
sustitución. El tratam iento de elección, siempre que sea posible,
debe ser el trasplante alogén ico de precursores hematopoyéticos,
ya que se trata de una enfermedad genética. En casos en los que
no se pueda real izar un trasplante, la esplenectom ía mejora la sin-
tomatología de la enfermedad. Dada la gravedad de la anem ia, se
aconseja realizar transfusiones sanguíneas. Las transfusiones evitan
las ma lformaciones óseas, al d isminuir el estímulo de la hiperplasia
medular por la eritropoyetina. Deben administrarse con un que-
lante del hierro (como desferroxam ina o deferasirox), para evitar la
sobrecarga de hierro. No existen fármacos que incrementen la for-
mación de cadena 13, pero se ha observado que los hematíes en los
que existe mayor cantidad de hemoglobina feta l presentan una vida
media más prolongada y la anemia mejora. Fármacos que incre-
ment an la síntesis de cadenas y (y, por tanto, hemoglobina fetal)
son butirato, 5-azacitidina e hidroxiurea.
TaLasemia: cráneo "en cepiLLoN
Talasemia minor o rasgo talasémico ( J3+) (heterocigotos sim-
ples). Estas personas no presentan prácticamente anemia ni
sintomatología, y corresponden a la variante clínica más fre -
cuente. Debe sospecharse un rasgo ta lasémico en un paciente
que presenta microcitos is importante con un número normal o
l igeramente incrementado de hematíes (los índices corpuscu-
lares, sobre todo el VCM, son el mejor método de cribado en
estos pacientes). En el frotis sanguíneo, pueden aparecer células
en diana y punteado basófilo eritrocitario. También se detecta
en la electroforesis un aumento ligero de hemoglobina A,
(MIR 09·10, 104; MIR 07-0a, 109).
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07. Anemias hemolítlcas
• a-talasemias. Son formas cl ínicas mucho más raras en nuestro med io.
Su gravedad clínica también es variable, al igua l que las J3-talasemias,
var iando desde formas congén itas graves hast a rasgos asintomáticos.
Según el número de deleciones genéticas:
Portador silencioso o rasgo alfa+: (a lfa alfa/alfa -).
Rasgo talasémico alfa": (a lfa alfa/--) o (alfa -/a lfa -).
Enfermedad de hemoglobina H (13,): (alfa -I--).
Hemoglobina de Bart (y, ) o hidropesía fetal: (--/- -).
La disminución de síntesis de cadena a en formas graves produce
una formación de tetrámeros de cadena y (hemoglobina de Bart) y
tetrámeros de cadena 13 (hemoglobina H). En el rasgo a, a diferencia
del rasgo 13, no hay incremento de hemoglobina A, ni hemoglobina F
(Tabla a).
Tabla 8
a-talasemla
f3,(H)
y,(Bartj
HemogLobina en las taLasemias a y J:I
p-talasemla
Defectos