Identificacion-de-mutaciones-en-brca1-y-brca2-mediante-secuenciacion-masiva-en-pacientes-mexicanos-con-sndrome-de-cancer-de-mamaovario-hereditario

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
POSGRADO	
  EN	
  CIENCIAS	
  BIOLÓGICAS	
  
FACULTAD	
  DE	
  ESTUDIOS	
  SUPERIORES	
  IZTACALA	
  
BIOMEDICINA	
  
	
  
IDENTIFICACIÓN	
  DE	
  MUTACIONES	
  EN	
  BRCA1	
  Y	
  BRCA2	
  MEDIANTE	
  
SECUENCIACIÓN	
  MASIVA	
  EN	
  PACIENTES	
  MEXICANOS	
  CON	
  SÍNDROME	
  DE	
  
CÁNCER	
  DE	
  MAMA-­‐OVARIO	
  HEREDITARIO	
  
	
  
TESIS	
  
QUE	
  PARA	
  OPTAR	
  POR	
  EL	
  GRADO	
  DE:	
  
MAESTRA EN CIENCIAS BIOLÓGICAS 
(BIOLOGÍA EXPERIMENTAL) 
PRESENTA:	
  
ROSA	
  MARÍA	
  ALVAREZ	
  GÓMEZ	
  
	
  
TUTOR	
  PRINCIPAL	
  DE	
  TESIS:	
  DR.	
  CARLOS	
  GUADALUPE	
  PÉREZ	
  PLASENCIA	
  
FACULTAD	
  DE	
  ESTUDIOS	
  SUPERIORES	
  IZTACALA	
  
	
  
COMITÉ	
  TUTOR:	
  DRA.	
  SARA	
  FRÍAS	
  VÁZQUEZ	
  
POSGRADO EN CIENCIAS BIOLÓGICAS	
  
DR.	
  LUIS	
  ALONSO	
  HERRRERA	
  MONTALVO	
  
INSTITUTO	
  DE	
  INVESTIGACIONES	
  BIOMÉDICAS	
  
	
  
MÉXICO, D.F. JUNIO, 2014 
	
  
 
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Su,ol ,le. DR._~CIM'OS 
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Cd. ~ O.F .• • 17 do jurjo do 20" 
<.c.p. F,,*, I • oIoi (lo) ¡".. ': (o) 
COO¡OJ«,ClON 
	
  
AGRADECIMIENTOS	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
AL	
  POSGRADO	
  EN	
  CIENCIAS	
  BIOLÓGICAS,	
  DE	
  LA	
  UNIVERSIDAD	
  
NACIONAL	
  AUTÓNOMA	
  DE	
  MÉXICO.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
AL	
  APOYO	
  RECIBIDO	
  POR	
  EL	
  CONSEJO	
  NACIONAL	
  DE	
  CIENCIA	
  Y	
  
TECNOLOGÍA	
  (CONACYT),	
  MEDIANTE	
  LA	
  BECA	
  DE	
  MAESTRÍA	
  
OTORGADA,	
  CON	
  NÚMERO	
  DE	
  BECARIO	
  269958	
  	
  
(NÚMERO	
  DE	
  CVU	
  432029)	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
A	
  LOS	
  MIEMBROS	
  DEL	
  COMITÉ	
  TUTOR,	
  ENCABEZADOS	
  POR	
  EL	
  
DR.	
  CARLOS	
  GUADALUPE	
  PÉREZ	
  PLASENCIA	
  
UNIDAD	
  DE	
  INVESTIGACIÓN	
  EN	
  BIOMEDICINA,	
  FES	
  IZTACALA	
  
DRA.	
  SARA	
  FRÍAS	
  VÁZQUEZ	
  
INSTITUTO	
  NACIONAL	
  DE	
  PEDIATRÍA,	
  SSA,	
  MÉXICO	
  
DR.	
  LUIS	
  ALONSO	
  HERRRERA	
  MONTALVO	
  
INSTITUTO	
  DE	
  INVESTIGACIONES	
  BIOMÉDICAS,	
  UNAM	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
AGRADECIMIENTOS	
  A	
  TÍTULO	
  PERSONAL	
  
	
  
A	
   cada	
   uno	
   de	
   los	
   integrantes	
   del	
   Laboratorio	
   de	
   Oncogenómica,	
  
del	
  Instituto	
  Nacional	
  de	
  Cancerología,	
  por	
  todo	
  el	
  trabajo	
  invertido	
  
en	
  este	
  trabajo	
  de	
  tesis.	
  	
  
	
  
A	
   todos	
   mis	
   profesores	
   	
   del	
   Posgrado	
   de	
   Ciencias	
   biológicas.	
   Mil	
  
gracias	
   por	
   todo	
   su	
   esmero	
   y	
   excelencia.	
   Un	
   agradecimiento	
  
especial	
   a	
   la	
   Dra.	
   Sara	
   Frías,	
   por	
   su	
   confianza	
   plena	
   y	
  
retroalimentación	
   y	
   al	
   Dr.	
   Luis	
   A.	
   Herrera,	
   por	
   su	
   confianza	
   y	
  
enseñanzas	
  en	
  la	
  labor	
  institucional.	
  	
  
	
  
A	
   mis	
   queridas	
   compañeras	
   de	
   Maestría:	
   Marcela	
   y	
   Montserrat,	
  
gracias	
  por	
  brindarme	
   su	
  amistad,	
   fue	
  un	
  privilegio	
   compartir	
   con	
  
ustedes	
  este	
  trayecto.	
  	
  
	
  
A	
  mis	
   padres,	
   Leonor	
   y	
   T.	
   Rolando,	
   por	
   ser	
  mi	
   pilar	
   y	
   fuerza.	
   Por	
  
practicar	
   con	
   el	
   ejemplo	
   y	
   ser	
   congruentes	
   en	
   cada	
   uno	
   de	
   sus	
  
pasos.	
   Gracias	
   por	
   soportar	
   mis	
   malos	
   ratos	
   y	
   mis	
   humores;	
   por	
  
siempre	
  dar	
  y	
  por	
  siempre	
  estar.	
  A	
  Rolando,	
  mi	
  hermano,	
  con	
  todo	
  
lo	
  que	
  la	
  palabra	
  significa;	
  te	
  he	
  aprendido	
  mucho	
  y	
  lo	
  agradezco.	
  	
  
	
  
A	
  mi	
  familia,	
  por	
  brindarme	
  la	
  confianza	
  y	
  el	
  amor	
  para	
  emprender	
  
cualquier	
   camino.	
   Son	
   mi	
   sitio	
   seguro	
   y	
   a	
   donde	
   siempre	
   puedo	
  
volver.	
   A	
  mis	
   tíos	
  Mary,	
   Pepe	
   y	
   Ramón	
   (ϯ),	
   por	
   llenar	
  mi	
   vida	
   de	
  
hermosos	
  recuerdos.	
  Gracias	
  	
  
	
  
A	
   ti,	
   David,	
   mi	
   ayer	
   y	
   mí	
   hoy.	
   Nuestros	
   pasos	
   son	
   paralelos	
   y	
   el	
  
camino	
   es	
   prometedor.	
   Somos	
   cómplices	
   y	
   hombro	
   a	
   hombro	
  
andamos.	
  Gracias	
  por	
  construir	
  conmigo...	
  No	
  lo	
  olvides,	
  soy	
  en	
  ti.	
  	
  
	
  
A	
  Santiago,	
  mi	
  motor	
  y	
  mi	
  todo.	
  Mi	
  niño	
  adorado	
  y	
  mi	
  razón	
  de	
  ser.	
  
	
  
	
  
DEDICATORIA	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
A	
  LA	
  UNIVERSIDAD	
  NACIONAL	
  AUTÓNOMA	
  DE	
  MÉXICO,	
  
POR	
  MI	
  RAZA	
  HABLARÁ	
  EL	
  ESPÍRITU.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
AL	
  INSTITUTO	
  NACIONAL	
  DE	
  CANCEROLOGÍA	
  Y	
  CADA	
  PACIENTE	
  
QUE	
  FORMA	
  PARTE	
  DE	
  ESTE	
  TRABAJO	
  DE	
  TESIS.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
ÍNDICE	
  
	
  
	
  
	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  SECCIÓN	
   	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  PÁGINA	
  
	
  
	
  
RESUMEN	
  EN	
  ESPAÑOL………………………………	
  	
  	
  	
  1	
  
ABSTRACT………………………………………………….	
  	
  	
  	
  3	
  
INTRODUCCIÓN…………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  4	
  
OBJETIVOS…………………………………………………	
  	
  	
  	
  26	
  
ANTECEDENTES………………………………………….	
  	
  	
  	
  28	
  
METODOLOGÍA…………………………………………..	
  	
  	
  30	
  
RESULTADOS………………………………………………	
  	
  	
  	
  43	
  
DISCUSIÓN………………………………………………….	
  	
  	
  	
  62	
  
CONCLUSIONES…………………………………………..	
  	
  	
  	
  72	
  
LITERATURA	
  CITADA……………………………………	
  	
  	
  	
  75	
  
	
  
	
  
LISTA	
  DE	
  FIGURAS	
  Y	
  TABLAS	
  
	
  
FIGURAS:	
  
FIGURA	
  1.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  4	
  
FIGURA	
  2.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  5	
  
FIGURA	
  3.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  6	
  
FIGURA	
  4.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  9	
  
FIGURA	
  5.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  40	
  
FIGURA	
  6.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  43	
  
FIGURA	
  7.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  47	
  
FIGURA	
  8.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  48	
  
FIGURA	
  9.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  50	
  
FIGURA	
  10.	
  	
  …………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  	
  51	
  
FIGURA	
  11.	
  	
  …………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  	
  54	
  
FIGURA	
  12.	
  	
  …………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  	
  55	
  
FIGURA	
  13.	
  	
  …………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  	
  61	
  
	
  
TABLAS:	
  
TABLA	
  1.	
  	
  ………………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  7	
  
TABLA	
  2.	
  	
  ………………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  19	
  
TABLA	
  3.	
  	
  ………………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  21	
  
TABLA	
  4.	
  	
  ………………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  25	
  
TABLA	
  5.	
  	
  ………………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  34	
  
TABLA	
  6.	
  	
  ………………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  35	
  
TABLA	
  7.………………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  45	
  
TABLA	
  8.	
  	
  ………………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  49	
  
TABLA	
  9.	
  	
  ………………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  52	
  
TABLA	
  10.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  	
  53	
  
TABLA	
  11.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  	
  57	
  
TABLA	
  12.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  	
  58	
  
TABLA	
  13.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  	
  59	
  
TABLA	
  14.	
  	
  ……………………………………………………………	
  	
  	
  	
  	
  	
  60	
  
	
  
RESÚMEN	
  EN	
  ESPAÑOL	
  
	
  
El	
   cáncer	
  de	
  mama	
   constituye	
   la	
  primera	
   causa	
  de	
  muerte	
  por	
   cáncer	
   en	
  mujeres	
   a	
  
nivel	
  mundial	
  y	
  en	
  México.	
  En	
  la	
  literatura	
  se	
  refiere	
  que	
  hasta	
  el	
  10%	
  de	
  los	
  tumores	
  
malignos	
   de	
   mama	
   se	
   deben	
   a	
   síndromes	
   de	
   cáncer	
   hereditario,	
   principalmente	
  
atribuibles	
   a	
  mutaciones	
   en	
  BRCA1	
   y	
  BRCA2.	
   En	
  México,	
   se	
   desconoce	
   la	
   frecuencia	
  
relativa	
  de	
  mutaciones	
  de	
  estos	
  genes	
  en	
  pacientes	
  con	
  síndrome	
  de	
  cáncer	
  de	
  mama-­‐
ovario	
   hereditario.	
   El	
   diagnóstico	
  molecular	
   es	
   de	
   gran	
   importancia	
   ya	
   que	
  permite	
  
orientar	
   el	
   tratamiento,	
   seguimiento,	
   pronóstico	
   así	
   como	
   extender	
   el	
   estudio	
   a	
   los	
  
familiares	
   en	
   riesgo,	
   brindando	
   medidas	
   de	
   prevención	
   primaria	
   y	
   secundaria.	
   Así	
  
mismo,	
  permite	
  conocer	
  las	
  bases	
  moleculares	
  implicadas	
  en	
  la	
  patología.	
  	
  
Se	
  estudiaron	
  a	
  237	
  pacientes	
  con	
  sospecha	
  clínica	
  de	
  síndrome	
  de	
  cáncer	
  de	
  mama-­‐
ovario	
  hereditario,	
  con	
  la	
  finalidad	
  de	
  realizar	
  la	
  secuenciación	
  masiva	
  en	
  paralelo	
  de	
  
los	
  genes	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2.	
  De	
  esta	
   forma,	
  se	
   identificaron	
  39	
  mutaciones	
  germinales	
  
puntuales	
   (deleciones,	
   inserciones;	
   transcisiones	
   y	
   tranversiones	
   con	
   generación	
   de	
  
codón	
   de	
   paro;	
   alteración	
   de	
   los	
   sitios	
   donadores/aceptores	
   de	
   corte	
   y	
   empalme	
  
intrón-­‐exón)	
   consideradas	
   deletéreas	
   al	
   impactar	
   en	
   la	
   funcionalidad	
   proteica.	
   Lo	
  
anterior	
  representa	
  una	
  frecuencial	
  mutacional	
  del	
  16%	
  en	
  la	
  población	
  estudiada.	
  Del	
  
total	
  de	
   las	
  mutaciones	
  encontradas,	
  seis	
  no	
  habían	
  sido	
  previamente	
  reportadas.	
  Se	
  
identificó	
  un	
  18%	
  de	
  variantes	
  consideradas	
  de	
  significado	
  clínico	
  incierto.	
  	
  Se	
  brindó	
  
asesoramiento	
  genético	
  a	
  las	
  pacientes	
  con	
  identificación	
  de	
  mutaciones	
  germinales	
  y	
  
se	
  extendió	
  el	
   estudio	
  molecular	
  a	
  55	
   familiares	
  en	
   riesgo	
  que	
  aceptaron	
  el	
   estudio,	
  
identificando	
  a	
  11	
  portadores	
  asintomáticos	
  de	
  mutaciones	
  germinales.	
  	
  
La	
   identificación	
   de	
   la	
   frecuencia	
   de	
  mutaciones	
   germinales	
   en	
  BRCA1	
   y	
  BRCA2	
   en	
  
población	
  mexicana	
   con	
   síndrome	
   de	
   cáncer	
   de	
  mama-­‐ovario	
   hereditario	
   permitirá	
  
conocer	
   el	
   impacto	
   real	
   del	
   diagnóstico	
   molecular	
   en	
   este	
   grupo	
   de	
   pacientes,	
   al	
  
orientar	
   el	
   tratamiento,	
   seguimiento	
   y	
   pronóstico,	
   lo	
   cual	
   repercute	
   en	
   una	
   mejor	
  
calidad	
  de	
  vida	
  así	
  como	
  en	
  una	
  atención	
  integral,	
  con	
  un	
  claro	
  enfoque	
  un	
  preventivo	
  
y	
  de	
  medicina	
  translacional.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
ABSTRACT	
  
	
  
Breast	
  cancer	
   is	
   the	
   leading	
  cause	
  of	
  death	
   in	
  women.	
  Scientific	
  reports	
  suggest	
  that	
  
about	
   10%	
   of	
   breast	
   cancers	
   are	
   due	
   to	
   hereditary	
   cancer	
   syndromes,	
   mainly	
  
attributable	
   to	
  mutations	
   in	
  BRCA1	
   and	
  BRCA2	
  genes.	
   In	
  Mexico,	
   it	
   is	
   unknown	
   the	
  
frequency	
  of	
  mutations	
  in	
  these	
  genes	
  in	
  patients	
  with	
  hereditary	
  breast	
  and	
  ovarian	
  
cancer	
   .	
   Molecular	
   diagnosis	
   is	
   of	
   great	
   importance	
   as	
   it	
   allows	
   guiding	
   treatment,	
  
monitoring	
  and	
  	
  prognosis	
  in	
  cancer	
  patients,	
  as	
  well	
  as	
  providing	
  extension	
  study	
  to	
  
relatives	
  at	
  risk,	
  with	
  consequent	
  measures	
  of	
  primary	
  and	
  secondary	
  prevention.	
   It	
  
also	
  allows	
  to	
  know	
  the	
  molecular	
  basis	
  of	
  pathology.	
  
We	
  studied	
  237	
  patients	
  with	
  clinical	
  suspicion	
  of	
  hereditary	
  breast-­‐ovarian	
  cancer,	
  in	
  
order	
   to	
  perform	
  massively	
  parallel	
   sequencing	
  of	
   the	
  BRCA1	
   and	
  BRCA2	
   genes.	
  We	
  
identified	
   39	
   germline	
   puntual	
   mutations	
   (deletions,	
   insertions;	
   nucleotide	
   change	
  
with	
   generation	
   of	
   a	
   stop	
   codon;	
   mutations	
   in	
   the	
   splice-­‐site	
   regions)	
   considered	
  
deleterious	
   because	
   of	
   the	
   impact	
   on	
   the	
   protein	
   functionality.	
   This	
   represents	
   a	
  
relative	
  frequency	
  of	
  	
  16%.	
  Of	
  all	
  the	
  mutations,	
  six	
  had	
  not	
  been	
  previously	
  reported.	
  
We	
   identified	
   18%	
  of	
   	
   variants	
   of	
   uncertain	
   clinical	
   significance.	
   Genetic	
   counseling	
  
was	
  provided	
  to	
  all	
   the	
  patients	
  and	
  molecular	
  study	
  was	
  extended	
  to	
  55	
  families	
  at	
  
risk,	
  identifying	
  eleven	
  asymptomatic	
  carriers	
  of	
  germline	
  mutations.	
  
Knowledge	
   of	
   the	
   frequency	
   of	
   germline	
   mutations	
   in	
   BRCA1	
   and	
   BRCA2	
   genes	
   in	
  
mexican	
  population	
  allow	
  know	
  the	
  real	
  impact	
  of	
  molecular	
  diagnosis	
  in	
  this	
  group	
  of	
  
patients,	
   for	
  guide	
   treatment,	
  monitoring	
  and	
  prognosis.	
  This	
   is	
   reflected	
   in	
  a	
  better	
  
quality	
   of	
   life	
   as	
  well	
   as	
   comprehensive	
   care,	
   with	
   a	
   clear	
   focus	
   on	
   a	
   personalized,	
  
preventative	
  and	
  translational	
  medicine.	
  
	
  
INTRODUCCIÓN	
  
	
  
El	
  cáncer	
  de	
  mama	
  es	
  la	
  primera	
  causa	
  de	
  muerte	
  por	
  neoplasia	
  en	
  la	
  mujer	
  en	
  
el	
  mundo,	
  con	
  más	
  de	
  520,000	
  muertes	
  cada	
  año,	
  de	
  las	
  cuales	
  70%	
  ocurren	
  en	
  países	
  
en	
   desarrollo	
   (WHO,	
   2011).	
   En	
   el	
   último	
   reporte	
   la	
   Agencia	
   Internacional	
   para	
   la	
  
Investigación	
  en	
  Cáncer	
  del	
  2012,	
   	
   el	
   cáncer	
  de	
  mama	
  presentaba	
  una	
   incidencia	
  de	
  
1,676,633	
   casos	
   y	
   una	
   prevalencia	
   a	
   cinco	
   años	
   de	
   6,255,391	
   casos	
   (GLOBOCAN,	
  
2012).	
  
	
  
	
   FIGURA	
   1.	
   Incidencia	
   y	
   mortalidad	
   estimada	
   por	
   los	
   principales	
   15	
   diagnósticos	
  
oncológicos	
  nivel	
  mundial	
  en	
  mujeres,.	
  Se	
  aprecia	
  en	
  primer	
  lugar,	
  	
  al	
  cáncer	
  de	
  mama.	
  
Los	
   datos	
   están	
   basados	
   en	
   un	
   rango	
   por	
   100,000	
   mujeres.	
   (Modificado	
   Reporte	
  
GLOBOCAN,	
  2012)	
  
En	
  México,	
   el	
   cáncer	
   de	
  mama	
   ocupa	
   el	
   primer	
   lugar	
   como	
   tumor	
  maligno	
   y	
   como	
  
causa	
  demuerte	
  por	
  cáncer	
  en	
  la	
  mujer,	
  desplazando	
  de	
  este	
  sitio	
  al	
  cáncer	
  cérvico-­‐
uterino	
  desde	
  el	
  2006	
  (Knaul	
  F	
  et	
  al.,2009;	
  Chavarri–Guerra	
  Y	
  et	
  al.,	
  2012).	
  En	
  el	
  año	
  
2009,	
   el	
   número	
   de	
   defunciones	
   registradas	
   por	
   cáncer	
   de	
  mama	
   fue	
   de	
   4,964,	
   con	
  
una	
   tasa	
   de	
   mortalidad	
   de	
   17.0	
   por	
   100	
   mil	
   mujeres	
   de	
   25	
   y	
   más	
   años,	
   lo	
   que	
  
representa	
  un	
  incremento	
  de	
  30%	
  en	
  los	
  últimos	
  20	
  años	
  (DGIS,	
  2009).	
  
	
  
	
  
	
   	
  
En	
   cuanto	
   a	
   la	
   etiología	
   de	
   los	
   tumores	
   malignos	
   de	
   la	
   glándula	
   mamaria,	
   en	
   su	
  
mayoría	
   se	
   consideran	
   multifactoriales	
   y	
   esporádicos	
   (Nathanson	
   et	
   al.,	
   2001).	
   Sin	
  
embargo,	
  el	
  10%	
  forma	
  parte	
  de	
  un	
  síndrome	
  de	
  cáncer	
  hereditario	
  (Ellsworth	
  et	
  al.,	
  
FIGURA	
  2.	
  Mortalidad	
  en	
  mujeres,	
  ajustada	
  a	
  la	
  edad,	
  por	
  cáncer	
  de	
  mama	
  (línea	
  con	
  triángulos	
  
en	
   rojo)	
   y	
   cáncer	
   cervico-­‐uterino	
   (línea	
   con	
   cuadrados	
   en	
   azul).	
   en	
   el	
   período	
   comprendido	
  
entre	
  1955	
  a	
  2005	
  	
  en	
  México.	
  (Figura	
  modificada	
  de	
  Chavarri	
  Y	
  et	
  al.,	
  2012).	
  
2010).	
  El	
  principal	
  se	
  denomina	
  Síndrome	
  de	
  Cáncer	
  de	
  Mama	
  y/u	
  Ovario	
  Hereditario	
  
(Lynch,	
   1994).	
   Se	
   ha	
   encontrado	
   que	
   las	
   mutaciones	
   germinales	
   en	
   dos	
   genes	
  
supresores	
   de	
   tumor	
   considerados	
   de	
   alta	
   susceptibilidad,	
   BRCA1	
   y	
   BRCA2,	
   son	
   la	
  
causa	
   directa	
   de	
   hasta	
   el	
   60%	
   del	
   cáncer	
   de	
   mama	
   hereditario	
   (Miki	
   et	
   al.,	
   1994;	
  
Wooster	
  et	
  al.,	
  1994;	
  Narod	
  et	
  al.,	
  1995).	
  	
  
	
  
	
  
Otros	
  genes	
  considerados	
  de	
  alta	
  susceptibilidad	
  para	
  el	
  cáncer	
  de	
  mama	
  son	
  RAD51,	
  
p53,	
  PTEN	
   y	
   	
   STK11/LKB11	
   	
   (Robson	
   et	
   al.,	
   2007).	
   	
   En	
   la	
   Tabla	
   1.	
   se	
   enmarcan	
   las	
  
principales	
   características	
   clínicas	
   así	
   como	
   el	
   porcentaje	
   de	
   riesgo	
   para	
   padecer	
  
cáncer	
  de	
  mama,	
   de	
   los	
   síndromes	
  de	
   cáncer	
   hereditario	
   que	
   conforma	
   el	
   grupo	
  de	
  
alta	
  susceptibilidad	
  ó	
  de	
  alto	
  riesgo.	
  	
  
FIGURA	
  3.	
  	
  Clasificación	
  de	
  los	
  principales	
  genes	
  asociados	
  a	
  la	
  susceptibilidad	
  para	
  padecer	
  cáncer,	
  
de	
   acuerdo	
   a	
   la	
   alta,	
   moderada	
   y	
   baja	
   susceptibiidad	
   que	
   confieren.	
   El	
   grupo	
   de	
   alto	
   riesgo	
   se	
  
encuentra	
  encabezado	
  por	
  	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2.	
  
	
  
El	
  gen	
  BRCA1	
  (Breast	
  cancer	
  1,	
  early	
  onset)	
  fue	
  clonado	
  en	
  1994	
  tras	
  estudios	
  
de	
   ligamiento	
   que	
   permitieron	
   su	
   ubicación	
   en	
   el	
   brazo	
   largo	
   del	
   cromosoma	
   17	
  
(17q21).	
  Se	
  compone	
  de	
  24	
  exones,	
  de	
   los	
  cuáles	
  el	
  exón	
  1	
  y	
  4	
  no	
   forman	
  parte	
  del	
  
transcrito.	
   	
   Codifica	
   para	
   una	
   proteína	
   de	
   1863	
   aminoácidos,	
   que	
   se	
   compone	
   de	
   5	
  
dominios	
  (Miki	
  et	
  al.,	
  1994).	
  
En	
  tanto,	
  BRCA2	
  (Breast	
  cancer	
  2,	
  early	
  onset)	
  se	
  localiza	
  en	
  el	
  brazo	
  largo	
  del	
  
cromosoma	
  13	
  (13q12.3).	
  Su	
  estructura	
  génica	
  la	
  conforman	
  27	
  exones,	
  de	
  los	
  cuales	
  
el	
  exón	
  1	
  no	
  es	
  codificante.	
  La	
  proteína	
  BRCA2	
  esta	
  integrada	
  por	
  3418	
  aminoácidos,	
  
organizados	
   en	
   	
   dos	
   dominios	
   relacionados	
   estrechamente	
   a	
   la	
   reparación	
   por	
  
recombinación	
  homóloga	
  (Wooster	
  et	
  al.,	
  1995).	
  
Tabla	
  1.	
  Principales	
  síndromes	
  de	
  cáncer	
  de	
  mama	
  hereditario	
  cuya	
  etiología	
  se	
  
encuentra	
  comprendida	
  en	
  el	
  grupo	
  de	
  genes	
  de	
  alta	
  susceptibilidad	
  
SÍNDROME	
  DE	
  
CÁNCER	
  
HEREDITARIO	
  
GEN	
   PRINCIPALES	
  
TUMORES	
  ASOCIADOS	
  
	
  RIESGO	
  DE	
  CÁNCER	
  A	
  
LO	
  LARGO	
  DE	
  LA	
  VIDA	
  
(%)	
  
	
  
Síndrome	
  de	
  Cáncer	
  
de	
  Mama-­‐Ovario	
  
Hereditario	
  
BRCA1	
  
	
  
	
  
BRCA2	
  
Cáncer	
  de	
  mama,	
  ovario	
  
	
  
Cáncer	
  de	
  mama	
  en	
  mujer	
  y	
  
hombre;	
  ovario;	
  próstata;	
  
páncreas	
  
40	
  a	
  80%	
  
	
  
	
  
20	
  a	
  85%	
  
	
  
Síndrome	
  de	
  Li-­‐
Fraumeni	
  
	
  
TP53	
  
Cáncer	
  de	
  mama;	
  sarcomas	
  y	
  
osteosarcomas;	
  tumores	
  
cerebrales;	
  tumor	
  plexos	
  
coroideos;	
  carcinomas	
  
adrenocorticales;	
  leucemia	
  
	
  
	
  
60	
  a	
  90%	
  
Síndrome	
  de	
  Cowden	
   	
  
PTEN	
  
Cáncer	
  de	
  mama;	
  tiroides;	
  
endometrial.	
  Hamartomas	
  
benignos.	
  Fenotipo:	
  
macrocefalia	
  
	
  
25-­‐50%	
  
Síndrome	
  de	
  Cáncer	
  
Gástrico	
  Hereditario	
  
CDH1	
   Cáncer	
  de	
  mama	
  (lobulillar);	
  
cáncer	
  gástrico	
  difuso;	
  	
  cáncer	
  
colorectal.	
  
	
  
60%	
  
Síndrome	
  de	
  Peutz-­‐
Jeghers	
  
STK11	
   Cáncer	
  de	
  mama;	
  ovario;	
  
cervico-­‐uterino;	
  testicular;	
  
intestino	
  delgado	
  y	
  colón	
  
	
  
25-­‐50%	
  
Las	
  funciones	
  de	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2	
  como	
  supresores	
  de	
  tumores	
  son	
  esenciales	
  
para	
   la	
   reparación	
   exitosa	
   de	
   lesiones	
   de	
   doble	
   cadena	
   al	
   DNA,	
   por	
   recombinación	
  
homóloga	
   (Narod	
   et	
   al.,	
   2004).	
   Sin	
   embargo	
  BRCA1	
   también	
   participa	
   en	
   funciones	
  
celulares	
   importantes	
   para	
   el	
   mantenimiento	
   de	
   la	
   integridad	
   genómica	
   como	
   el	
  
ensamblaje	
  del	
  huso	
  mitótico,	
   la	
  duplicación	
  de	
   los	
   centrosomas,	
  el	
   control	
  del	
   ciclo	
  
celular,	
  la	
  ubiquitinización	
  de	
  proteínas	
  y	
  la	
  remodelación	
  de	
  la	
  cromatina	
  en	
  el	
  sito	
  de	
  
las	
  rupturas	
  de	
  doble	
  cadena	
  del	
  DNA	
  (Bertwistle	
  et	
  al.,	
  1996;	
  Scully	
  et	
  al.,	
  1999;	
  Wang	
  
et	
  al.,	
  2000;	
  Hartman	
  et	
  al.,	
  2002).	
  	
  Se	
  ha	
  demostrado	
  que	
  se	
  requiere	
  de	
  BRCA1	
  para	
  
la	
  activación	
  en	
   las	
   fases	
  S	
  y	
  G2/M	
  después	
  del	
  arresto	
  celular	
  por	
  daño	
  al	
  DNA.	
  Así	
  
mismo,	
   BRCA1	
   interactúa	
   con	
   múltiples	
   proteínas	
   de	
   reparación	
   y	
   recombinación,	
  
incluyendo	
   a	
   RAD51;	
   el	
   complejo	
   RAD50/MRE11/Nibrina;	
   la	
   helicasa	
   asociada	
   al	
  
síndrome	
  de	
  Bloom,	
  y	
  la	
  proteína	
  de	
  la	
  vía	
  de	
  Fanconi,	
  D2	
  (Yun	
  et	
  al.,	
  2009).	
  El	
  papel	
  
de	
   BRCA1	
   en	
   la	
   regulación	
   transcripcional	
   y	
   proliferación	
   esta	
   mediado	
   por	
   la	
  
asociación	
  con	
  CTIP,	
  ZBRK,	
  P300,	
  el	
  receptor	
  de	
  estrógenos,	
  HDAC,	
  Rb,	
  p53,	
  la	
  RNA	
  pol	
  
II,	
  ciclina	
  D1,	
  c-­‐myc	
  y	
  por	
  lo	
  menos	
  un	
  miembro	
  del	
  complejo	
  SWI/SNF	
  (Narod	
  et	
  al.,	
  
2011).	
   La	
   proteína	
   BRCA1	
   también	
   se	
   ha	
   implicado	
   en	
   el	
   silenciamiento	
   del	
  
cromosoma	
  X	
  por	
  medio	
  de	
  la	
  unión	
  directa	
  de	
  BRCA1	
  a	
  XIST,	
  transcrito	
  específico	
  de	
  
la	
  inactivación	
  del	
  cromosoma	
  X	
  (Scully	
  et	
  al.,	
  2000).	
  Esta	
  unión	
  podría	
  ser	
  partede	
  la	
  
función	
   reguladora	
  de	
  BRCA1	
  sobre	
   la	
  heterocromatina,	
   lo	
   cuál	
   resulta	
   fundamental	
  
para	
  la	
  reparación	
  (Pageau	
  et	
  al.,	
  2007;	
  Zhu	
  et	
  al.,	
  2011).	
  
El	
   rol	
   de	
   BRCA2	
   es	
   el	
   de	
   ser	
   un	
   regulador	
   primario	
   en	
   la	
   formación	
   del	
  
filamento	
  de	
  RAD51,	
  paso	
  crítico	
  para	
  catalizar	
  la	
  invasión	
  de	
  cadena	
  y	
  la	
  iniciación	
  de	
  
la	
   recombinación	
   homóloga	
   (Patel	
   et	
   al.,	
   1998;	
   Gretarsdottir	
   et	
   al.,	
   1998;	
  
Verkitaraman	
  et	
  al	
  2002).	
  	
  
	
  
	
  
Las	
  células	
  deficientes	
  en	
  BRCA1	
  ó	
  BRCA2	
  son	
  incapaces	
  de	
  reparar	
  las	
  lesiones	
  
de	
   doble	
   cadena	
   por	
   recombinación	
   homóloga,	
   lo	
   que	
   deriva	
   a	
   vías	
   de	
   reparación	
  
propensas	
  a	
  error,	
  como	
  la	
  recombinación	
  no	
  homóloga.	
  Estas	
  células	
  son	
  susceptibles	
  
a	
  mutaciones	
   durante	
   la	
   reparación	
   así	
   como	
   a	
   acumular	
   rearreglos	
   cromosómicos	
  
durante	
   las	
   rondas	
   sucesivas	
   de	
   división	
   celular.	
   Aunque	
   la	
   mayoría	
   de	
   estos	
  
rearreglos	
  resultan	
  en	
  muerte	
  celular,	
  en	
  algunos	
  casos	
  las	
  células	
  con	
  mutaciones	
  dan	
  
lugar	
  a	
  líneas	
  celulares	
  dominantes	
  con	
  autonomía	
  para	
  la	
  división	
  celular	
  y	
  potencial	
  
metastásico,	
  dos	
  datos	
  característicos	
  del	
  cáncer.	
  Aunque	
  no	
  existe	
  un	
  consenso	
  de	
  los	
  
mecanismos	
  precisos,	
   la	
   pérdida	
  de	
   las	
   funciones	
  de	
  BRCA1	
  ó	
  BRCA2	
   constituye	
  un	
  
FIGURA	
  4.	
  Esquema	
  donde	
  se	
  emnumeran	
  las	
  principales	
  funciones	
  conocidas	
  de	
  los	
  genes	
  BRCA1	
  y	
  
BRCA2.	
  Destaca	
  la	
  reparación	
  de	
  rupturas	
  de	
  doble	
  cadena.	
  	
  
paso	
   crítico	
   en	
   la	
   carcinogénesis	
   del	
   cáncer	
   de	
   mama	
   en	
   personas	
   que	
   portan	
  
mutaciones	
  deletéreas	
  (Narod	
  et	
  al.,	
  2011)	
  	
  
Las	
  mutaciones	
  germinales	
  identificadas	
  hasta	
  en	
  el	
  80%	
  de	
  los	
  pacientes	
  son	
  
mutaciones	
   puntuales	
   en	
   estado	
   heterocigoto	
   que	
   introducen	
   codones	
   de	
   paro	
  
prematuro	
  ó	
  afectan	
  la	
  estabilidad	
  e	
  integridad	
  del	
  RNA	
  mensajero,	
  como	
  deleciones	
  ó	
  
inserciones	
   y	
   mutaciones	
   sin	
   sentido	
   que	
   condicionan	
   proteínas	
   de	
   funcionalidad	
  
comprometida	
  (Ford	
  et	
  al.,	
  1995;	
  Yang	
  et	
  al.,	
  1999;	
  Perrin-­‐Vidoz	
  et	
  al.,	
  2002).	
  En	
  un	
  
15%	
   se	
   encuentran	
  mutaciones	
   de	
   sentido	
   erróneo,	
   clasificadas	
   como	
   variantes	
   de	
  
significado	
   clínico	
   incierto	
   (VUS)	
   ya	
  que	
   se	
  necesitan	
   estudios	
   funcionales	
  proteicos	
  
para	
  saber	
  su	
  impacto	
  sobre	
  el	
  transcrito	
  del	
  alelo	
  mutante	
  (Ford	
  et	
  al.,	
  1995;	
  Yang	
  et	
  
al.,	
   1999;	
   Goldgar	
   et	
   al.,	
   2004;	
   Radice	
   et	
   al,	
   2011).	
   Los	
   rearreglos	
   genómicos	
  
complejos,	
  como	
  las	
  deleciones	
  ó	
  duplicaciones	
  de	
  exones	
  completos,	
  conforman	
  entre	
  
el	
  5	
  y	
  10%	
  de	
  las	
  mutaciones	
  reportadas	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  las	
  poblaciones	
  estudiadas	
  
(Bunyan	
   et	
   al,	
   2004;	
   Petroni	
   et	
   al.,	
   2009);	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
   rearreglos	
   genómicos	
  
reportados	
  se	
  encuentran	
  en	
  BRCA1.	
  Sin	
  embargo,	
  en	
  el	
  norte	
  de	
  Italia	
  y	
  Holanda	
  se	
  ha	
  
reportado	
   una	
   frecuencia	
   de	
   hasta	
   el	
   40%,	
   constituyendo	
   mutaciones	
   fundadoras	
  	
  
(Petrij-­‐Bosch	
  et	
  al.,	
  1997;	
  Hogervorst	
  et	
  al.,	
  2003;	
  Montagna	
  et	
  al.,	
  2003).	
  
Las	
  mutaciones	
  en	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2	
  se	
  encuentran	
  distribuidas	
  a	
   lo	
   largo	
  de	
  la	
  
secuencia	
  génica	
  de	
  ambos	
  genes,	
  sin	
  reportarse	
  sitios	
  calientes	
  de	
  recombinación	
  que	
  
favorezcan	
   la	
   agrupación	
   de	
   mutaciones	
   en	
   alguna	
   región	
   en	
   particular	
   ó	
   que	
  
permitan	
   la	
   correlación	
   genotipo-­‐fenotipo	
   (Yang	
   et	
   al.,	
   1999;	
  Narod	
   et	
   al.,	
   2004).	
   El	
  
gen	
  BRCA1	
  tiene	
  de	
  forma	
  característica	
  un	
  alto	
  contenido	
  de	
  secuencias	
  Alu	
  así	
  como	
  
una	
   región	
   del	
   promotor	
   duplicada,	
   lo	
   cual	
   	
   favorece	
   eventos	
   de	
   recombinación	
  
homóloga	
   inequitativos,	
   explicando	
   la	
  mayor	
   presencia	
   de	
   rearreglos	
   genómicos	
   en	
  
BRCA1	
  	
  (Smith	
  et	
  al.,	
  1996;	
  Puget	
  et	
  al.,	
  2002)	
  .	
  	
  
El	
   estudio	
   de	
   los	
   genes	
  BRCA1	
   y	
  BRCA2	
   implica	
   una	
   importante	
   inversión	
   de	
  
tiempo	
   y	
   recursos	
   económicos	
   atribuible	
   al	
   gran	
   tamaño	
   de	
   ambos	
   genes,	
   la	
  
distribución	
  aleatoria	
  de	
  mutaciones	
  en	
  la	
  secuencia	
  de	
  ambos	
  genes	
  y	
  la	
  presencia	
  de	
  
distintos	
  tipos	
  de	
  mutaciones	
  (Sevilla	
  et	
  al.,	
  2003).	
  La	
  metodología	
  considerada	
  como	
  
estándar	
  de	
  oro	
   es	
   la	
   secuenciación	
  directa	
   (Strachan	
  et	
   al.,	
   2010).	
   Sin	
   embargo,	
   	
   la	
  
complejidad	
   técnica	
   de	
   estudiar	
   de	
   la	
   totalidad	
   de	
   las	
   regiones	
   codificantes,	
   se	
   han	
  
empleado	
  otras	
  metodologías	
  de	
  primera	
  línea	
  ó	
  tamizaje.	
  Las	
  mas	
  usadas	
  son	
  el	
  SSCP	
  
(Single	
   Strand	
   Conformation	
   Polymorfism);	
   el	
   DGGE	
   (Denaturing	
   gradient	
   gel	
  
electrophoresis);	
   el	
   PTT	
   (Protein	
   truncation	
   test)	
   y	
   	
   el	
   DHPLC	
   (Denaturing	
   High	
  
Performance	
   Liquid	
   Chromatography).	
   Los	
   primeros	
   tres	
   métodos	
   tienen	
   su	
  
fundamento	
   de	
   detección	
   en	
   la	
  migración	
   diferencial	
   de	
   un	
   fragmento	
   de	
   DNA	
   que	
  
contiene	
   una	
   mutación	
   versus	
   un	
   control	
   sin	
   alteración.	
   El	
   DHPLC	
   usa	
   la	
  
cromatografía	
   para	
   separar	
   heteroduplex	
   de	
   homoduplex,	
   bajo	
   condiciones	
   de	
   alta	
  
presión	
   y	
   temperaturas	
   parcialmente	
   desnaturalizantes.	
   La	
   sensibilidad	
   de	
   los	
  
métodos	
  descritos	
   varía	
   del	
   50	
   al	
   100%,	
  mientras	
   la	
   especificidad	
  de	
   todos	
   ellos	
   es	
  
prácticamente	
  del	
  100%	
  	
  (Gerhardus	
  et	
  al.,	
  2007).	
  
El	
  advenimiento	
  de	
  otras	
  tecnologías	
  como	
  el	
  HRM	
  (High	
  Resolution	
  Melting)	
  y	
  
las	
  plataformas	
  de	
  secuenciación	
  masiva	
  han	
  abierto	
  la	
  posibilidad	
  de	
  su	
  aplicación	
  en	
  
el	
  estudio	
  molecular	
  de	
  los	
  genes	
  BRCA.	
  Sin	
  embargo,	
  aún	
  no	
  se	
  han	
  implementado	
  en	
  
el	
  diagnóstico	
  mutacional	
  rutinario	
  (Takano	
  et	
  al.,	
  2008;	
  Zhang	
  et	
  al.,	
  2009;	
  Walsh	
  et	
  
al.,	
  2010;	
  Hondow	
  et	
  al.,	
  2011;	
  De	
  Leeneer	
  et	
  al.,	
  2011;	
  Walsh	
  et	
  al	
  .,	
  2011	
  ).	
  
En	
   particular,	
   la	
   aplicación	
   de	
   la	
   plataforma	
   de	
   secuenciación	
   masiva	
   basada	
   en	
  
pirosecuenciación	
  cuenta	
  con	
  tres	
  reportes	
  de	
  su	
  uso	
  en	
  el	
  estudio	
  de	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2	
  	
  	
  
a	
   gran	
   escala:	
   	
   como	
  metodologíadiagnóstica	
   de	
  mutaciones	
   fundadoras	
   en	
   tejidos	
  
embebidos	
  en	
  parafina	
  (Zhang	
  et	
  al.,	
  2009	
  ),	
  como	
  diseño	
  y	
  validación	
  de	
  un	
  modelo	
  
aplicable	
  al	
  diagnóstico	
  (De	
  Leeneer	
  et	
   	
  al.,	
  2011)	
  y	
  directamente	
  aplicado	
  al	
  estudio	
  
mutacional	
  de	
  un	
  grupo	
  de	
  pacientes	
  en	
  el	
  Instituto	
  Nacional	
  de	
  Cancerología,	
  México	
  
(Vaca-­‐Paniagua	
  F	
  et	
  al,	
  2012).	
  Es	
  importante	
  resaltar	
  que	
  este	
  trabajo	
  es	
  el	
  primero	
  de	
  
su	
  tipo	
  en	
  México	
  y	
  se	
  realizó	
  enteramente	
  en	
  el	
  Instituto	
  Nacional	
  de	
  Cancerología.	
  La	
  
ventaja	
   del	
   uso	
  de	
   esta	
  plataforma,	
   sobre	
   otras	
   existentes,	
   recae	
   en	
   la	
   capacidad	
  de	
  
lecturas	
  de	
  fragmentos	
  grandes	
  (hasta	
  400	
  pb),	
  el	
  estudio	
  simultáneo	
  de	
  varios	
  genes,	
  
menor	
   tiempo	
   de	
   realización	
   y	
   costo,	
   lo	
   cuál	
   lo	
   vuelve	
   accesible	
   para	
   un	
   mayor	
  
número	
   de	
   pacientes	
   en	
   riesgo.	
   Tan	
   solo	
   en	
   el	
   costo,	
   la	
   prueba	
   completa,	
   a	
   nivel	
  
comercial	
  en	
  Estados	
  Unidos	
  tiene	
  un	
  valor	
  de	
  $3990	
  dólares	
  (Myriad	
  Genetics,	
  2011).	
  
Una	
   muestra	
   procesada	
   por	
   la	
   tecnología	
   de	
   secuenciación	
   masiva	
   tiene	
   un	
   costo	
  
aproximado	
   de	
   $1500	
   dólares	
   (Kesselheim	
   et	
   al.,	
   2010;	
   Walsh	
   et	
   al.,	
   2010;	
   Vaca-­‐
Paniagua	
  et	
  al.,	
  2012	
  ).	
  
En	
   poblaciones	
   donde	
   se	
   han	
   identificado	
   mutaciones	
   fundadoras	
   el	
  
diagnóstico	
   molecular	
   es	
   sencillo	
   y	
   no	
   implica	
   costos	
   elevados,	
   ya	
   que	
   un	
   número	
  
relativamente	
   pequeño	
   de	
   mutaciones	
   constituye	
   la	
   mayoría	
   de	
   las	
   mutaciones	
   a	
  
identificar.	
   	
  Un	
  ejemplo	
  es	
   la	
  población	
  de	
   judíos	
  Ashkenazi,	
   en	
  donde	
  el	
   estudio	
  de	
  
dos	
   mutaciones	
   en	
   BRCA1	
   (185delAG	
   y	
   5382insC)	
   y	
   una	
   mutación	
   en	
   BRCA2	
  
(6714delT),	
  constituye	
  el	
  90%	
  de	
  las	
  mutaciones	
  presentes	
  en	
  esta	
  población	
  (Phelan	
  
et	
  al.,	
  2002).	
  Se	
  ha	
  reportado	
  que	
  en	
  mujeres	
   judías	
  hasta	
  el	
  12%	
  de	
   los	
  tumores	
  de	
  
mama	
  y	
  el	
  35%	
  de	
  los	
  cáncer	
  de	
  ovario	
  son	
  debido	
  a	
  mutaciones	
  fundadoras	
  (Warner	
  
et	
  al.,	
  1999;	
  Moslehi	
  et	
  al.,	
  2000)	
  
En	
   otras	
   poblaciones	
   también	
   se	
   han	
   reportado	
   mutaciones	
   fundadoras,	
   como	
   en	
  
Islandia	
   (Tulinius	
  et	
  al.,	
  2002),	
  Groelandia	
   (Harboe	
  et	
  al.,	
  2009),	
  Chipre	
   (Loizidou	
  et	
  
al.,	
   2007),	
   Alemania	
   (Verhoog	
   et	
   al.,	
   2001),	
   los	
   franco-­‐canadienses	
   (Ghadirian	
   et	
   al.,	
  
2009),	
   en	
   las	
   Bahamas	
   (Donenberg	
   et	
   al.,	
   2011)	
   y	
   países	
   del	
   este	
   de	
   Europa	
   como	
  
Polonia	
  (Górski	
  et	
  al.,	
  2000),	
  Rusia	
  (Sokolenko	
  et	
  al.,	
  2007),	
  Belorusia	
  (Uglanitsa	
  et	
  al.,	
  
2010)	
  	
  y	
  los	
  estados	
  Bálticos	
  (Elsakov	
  et	
  al.,	
  2010;	
  Tikhomrva	
  et	
  al.,	
  2005)	
  
Existen	
   poblaciones	
   que	
   debido	
   a	
   composición	
   étnica	
   heterogénea	
   presentan	
  
mutaciones	
   fundadoras	
   en	
   una	
   pequeña	
   proporción.	
   Tal	
   es	
   el	
   caso	
   de	
   Canadá,	
   en	
  
donde	
  se	
  han	
  identificado	
  mutaciones	
  fundadoras	
  en	
  1%	
  de	
  las	
  mujeres	
  con	
  cáncer	
  de	
  
mama	
  (Ghadirian	
  et	
  al.,	
  2009).	
  En	
  poblaciones	
  latinoamericanas,	
  a	
  pesar	
  de	
  la	
  mezcla	
  
étnica	
  presente,	
  se	
  han	
  identificado	
  mutaciones	
  fundadoras	
  en	
  una	
  baja	
  frecuencia	
  en	
  
Brasil	
  (Gomes	
  et	
  al.,	
  2007;	
  Esteves	
  et	
  al.,	
  2009),	
  Colombia	
  (Torres	
  et	
  al.,	
  2007),	
  Cuba	
  
(Rodríguez	
  et	
  al.,)	
  y	
  en	
  familias	
  hispanas	
  residentes	
  en	
  Estados	
  Unidos	
  (Weitzel	
  et	
  al.,	
  
2005;	
  Weitzel	
  et	
  al.,	
  2007;	
  Weitzel	
  et	
  al.,	
  2013).	
  	
  	
  
En	
  países	
  donde	
  existen	
  mutaciones	
   fundadoras	
  se	
  ha	
  propuesto	
   la	
  búsqueda	
  
dirigida	
  e	
  intencionada	
  de	
  las	
  mutaciones	
  a	
  todos	
  los	
  pacientes	
  con	
  cáncer	
  de	
  mama,	
  
independientemente	
  de	
  su	
  historia	
  personal	
  ó	
  familiar	
  de	
  cáncer	
  como	
  una	
  estrategia	
  
integral	
  de	
  atención	
  y	
  prevención	
  (Metcalfe	
  et	
  al.,	
  2010)	
  .	
  
Continuamente	
   se	
   producen	
   reportes	
   sobre	
   mutaciones	
   en	
   BRCA1	
   y	
   2	
  
fundadoras	
  en	
  poblaciones	
  definidas;	
  la	
  importancia	
  de	
  estos	
  reportes	
  es	
  caracterizar	
  
las	
  mutaciones	
   con	
  mayor	
   prevalencia	
   en	
   poblaciones	
   de	
   riesgo	
   y	
   emplearlas	
   como	
  
pruebas	
  genéticas	
  dirigidas,	
  con	
  la	
  subsecuente	
  disminicón	
  en	
  el	
  costo	
  y	
  en	
  el	
  tiempo	
  
en	
   el	
   que	
   se	
   producen	
   los	
   reslutados.	
   La	
   controversia	
   persiste	
   en	
   los	
   sujetos	
   de	
   las	
  
pruebas	
  genéticas	
  de	
  los	
  genes	
  BRCA.	
  En	
  la	
  literatura	
  se	
  refieren	
  diversos	
  parámetros	
  
clínicos	
   a	
   considerar,	
   resaltando	
   la	
   historia	
   familiar.	
   Sin	
   embargo,	
   hasta	
   el	
   50%	
   de	
  
las/los	
  pacientes	
  con	
  cáncer	
  de	
  mama	
  por	
  mutaciones	
  heredadas	
  en	
  BRCA1	
  ó	
  BRCA2,	
  
no	
   cuentan	
   con	
   familiares	
   cercanos	
   (1er	
   ó	
   2º	
   grado)	
   con	
   antecedentes	
   de	
   cancer	
  
porque	
  la	
  mutación	
  se	
  heredo	
  por	
  rama	
  paterna,	
  la	
  familia	
  esta	
  conformada	
  por	
  pocos	
  
integrantes,	
  y	
  por	
  la	
  posibilidad	
  de	
  que	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  integrantes	
  de	
  la	
  familia	
  no	
  
hayan	
  heredado	
  la	
  mutación	
  (King	
  et	
  al.,	
  2003).	
  	
  
La	
   USPSTF	
   (The	
   United	
   States	
   Preventative	
   Services	
   Task	
   Force)	
   ha	
   emitido	
  
guías	
  clínicas	
  que	
  resultan	
  amplias	
  en	
  su	
  consideración	
  de	
  diversas	
  características	
  de	
  
las	
   pacientes	
   con	
   síndrome	
  de	
   cáncer	
   de	
  mama-­‐ovario	
   hereditario,	
   así	
   como	
  de	
   sus	
  
familias.	
  Así,	
  la	
  USPSTF	
  considera	
  como	
  pacientes	
  de	
  alto	
  riesgo	
  y	
  candidatos	
  a	
  estudio	
  
molecular	
   a	
   aquellas	
   mujeres	
   que	
   al	
   no	
   ser	
   de	
   origen	
   judío	
   Ashkenazi,	
   tengan	
   el	
  
antecedente	
  	
  de	
  dos	
  ó	
  mas	
  familiares	
  de	
  primer	
  grado	
  (padres,	
  hermanos	
  e	
  hijos)	
  con	
  
cáncer	
   de	
   mama,	
   uno	
   de	
   los	
   cuales	
   por	
   lo	
   menos	
   haya	
   recibido	
   el	
   diagnóstico	
   de	
  
cáncer	
  de	
  mama	
  antes	
  de	
  los	
  50	
  años;	
  ó	
  el	
  antecedente	
  de	
  3	
  ó	
  mas	
  familiares,	
  tanto	
  de	
  
primer	
  como	
  de	
  segundo	
  grado,	
  con	
  cáncer	
  de	
  mama,	
  independientemente	
  de	
  la	
  edad;	
  
si	
  existe	
  el	
  antecedente	
  de	
  un	
  familiar	
  ó	
  mas	
  afectados,	
  en	
  primer	
  ó	
  segundo	
  grado,	
  	
  de	
  
cáncer	
  de	
  mama	
  ó	
  cancer	
  de	
  ovario;	
  	
  un	
  familiar	
  de	
  primer	
  grado	
  con	
  cáncer	
  de	
  mama	
  
bilateral;	
  la	
  combinación	
  de	
  2	
  ó	
  mas	
  familiares	
  de	
  primer	
  ó	
  segundo	
  gradocon	
  cáncer	
  
de	
   ovario,	
   independientemente	
   de	
   la	
   edad;	
   un	
   familiar	
   de	
   primer	
   grado	
   que	
   haya	
  
padecido	
  tanto	
  cáncer	
  de	
  mama	
  como	
  de	
  ovario,	
  y	
   la	
  historia	
  de	
  cáncer	
  de	
  mama	
  en	
  
cualquier	
  familiar	
  varón.	
  
El	
  fenotipo	
  tumoral	
  triple	
  negativo	
  (ausencia	
  de	
  la	
  expresión	
  de	
  receptores	
  de	
  
estrógeno,	
   progesterona	
   y	
   del	
   receptor	
   Her2Neu,	
   a	
   nivel	
   tumoral	
   -­‐demostrado	
  
generalmente	
   por	
   inmunohistoquímica-­‐),	
   también	
   es	
   un	
   criterio	
   para	
   considerar	
   a	
  
pacientes	
  de	
  alto	
  riesgo	
  y	
  susceptibles	
  del	
  estudio	
  molecular,	
  ya	
  que	
  se	
  ha	
  reportado	
  
una	
   frecuencia	
  de	
  hasta	
   	
  20%	
  de	
  mutaciones	
  en	
  BRCA1	
   en	
  poblaciones	
   caucásicas	
  y	
  
hasta	
  el	
  40%	
  de	
  mutaciones	
  en	
  población	
  hispana	
  (Breast	
  Cancer	
  Linkage	
  Consortium,	
  
1997;	
   Foulkes	
   et	
   al.,	
   2003;	
   Atchley	
   et	
   al.,	
   2008).	
   De	
   forma	
   análoga	
   y	
   resaltando	
   la	
  
importancia	
   de	
   incluir	
   como	
   candidatas	
   a	
   estudio	
   molecular	
   a	
   las	
   pacientes	
   con	
  
fenotipo	
   tumoral	
   triple	
  negativo,	
   el	
   50%	
  de	
   las	
  pacientes	
   con	
  mutaciones	
   en	
  BRCA1	
  
presentan	
   este	
   fenotipo,	
   por	
   lo	
   que	
   también	
   ha	
   de	
   considerarse	
   como	
   parte	
   de	
   los	
  
criterios	
  clínicos	
  para	
  el	
  perfil	
  de	
  alto	
  riesgo	
  (Lee	
  et	
  al.,	
  2011).	
  
El	
  diagnóstico	
  molecular	
  de	
  mutaciones	
  en	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2	
  se	
  ha	
  convertido	
  en	
  
parte	
  integral	
  de	
  la	
  práctica	
  clínica	
  en	
  la	
  atención	
  a	
  pacientes	
  con	
  historia	
  familiar	
  de	
  
cáncer	
   de	
  mama	
   	
   u	
   ovario,	
   dentro	
   de	
   los	
   grandes	
   centros	
   oncológicos	
   de	
   los	
   países	
  
desarrollados.	
   	
  Existen	
  modelos	
  empíricos	
  para	
  estimar	
  el	
  riesgo	
  de	
  cualquier	
  mujer	
  
respecto	
   al	
   cáncer	
   de	
   mama.	
   La	
   historia	
   familiar	
   es	
   el	
   principal	
   determinante	
   de	
  
riesgo,	
   aunque	
   algunos	
   modelos	
   también	
   incorporan	
   factores	
   de	
   riesgo	
   personales	
  
como	
  la	
  historia	
  reproductiva.	
  La	
  mayoría	
  de	
  los	
  modelos	
  no	
  han	
  sido	
  completamente	
  
validados	
   y	
   su	
   utilidad	
   en	
   particular	
   en	
   población	
   no	
   caucásica,	
   es	
   particularmente	
  
incierta	
  (Gail	
  et	
  al.,	
  1989;	
  Claus	
  et	
  al.,	
  1994;	
  Tyrer	
  et	
  al.,	
  2004)	
  	
  
La	
  implicación	
  de	
  las	
  mutaciones	
  germinales	
  en	
  estado	
  heterocigoto	
  en	
  BRCA1	
  
y	
  BRCA2	
   recae	
   en	
   los	
   riesgos	
   para	
   el	
   desarrollo	
   de	
   cáncer.	
   El	
   riesgo	
   acumulado	
   de	
  
desarrollar	
  cáncer	
  de	
  mama	
  en	
  una	
  mujer	
  con	
  mutación	
  en	
  BRCA1	
  a	
  los	
  70	
  años	
  varía	
  
del	
  65%-­‐85%.	
  Para	
  BRCA2,	
  se	
  ubica	
  dentro	
  del	
  45%	
  al	
  80%;	
  para	
  desarrollar	
  cáncer	
  
de	
  ovario	
  es	
  riesgo	
  es	
  de	
  39%-­‐44%	
  y	
  11%-­‐27%,	
  respectivamente	
  (Risch	
  et	
  al.,	
  2001)	
  	
  
Adicionalmente,	
  las	
  mutaciones	
  germinales	
  en	
  BRCA1/2	
  predisponen	
  a	
  otros	
  tipos	
  de	
  
cáncer	
   como	
   el	
   carcinoma	
   de	
   trompas	
   de	
   Falopio;	
   carcinoma	
   seroso	
   papilar	
   del	
  
peritoneo	
   (relacionados	
   con	
   mayor	
   frecuencia	
   a	
   mutaciones	
   en	
   BRCA1);	
   cáncer	
   de	
  
mama	
  en	
  varones;	
  cáncer	
  de	
  páncreas,	
  próstata;	
  vejiga,	
  conductos	
  biliares,	
  estómago	
  y	
  
melanoma	
   ,	
   mas	
   relacionados	
   a	
   mutaciones	
   en	
   BRCA2	
   (Thompson	
   et	
   al.,	
   2001;	
  
Edwards	
  et	
  al.,	
  2003).	
  
Tras	
  la	
  identificación	
  de	
  mutaciones	
  en	
  los	
  genes	
  BRCA,	
  existen	
  perspectivas	
  de	
  
tratamiento,	
   seguimiento	
   y	
   prevención	
   para	
   los	
   portadores	
   asintomáticos,	
   con	
   la	
  
finalidad	
  de	
  brindar	
  una	
  atención	
  personalizada	
  e	
  integral.	
  
La	
  elección	
  de	
  tratamiento	
  implica	
  la	
  consideración	
  de	
  varios	
  factores,	
  como	
  el	
  
riesgo	
   de	
   recurrencia,	
   el	
   desarrollo	
   de	
   cáncer	
   de	
  mama	
   contralateral	
   y	
   el	
   riesgo	
   de	
  
cáncer	
   de	
   ovario.	
   Los	
   modelos	
   preclínicos	
   de	
   los	
   tumores	
   de	
   mama	
   asociados	
   a	
  
deficiencia	
   de	
   la	
   función	
   de	
   BRCA1,	
   sugieren	
   	
   la	
   sensibilidad	
   a	
   agentes	
   como	
   la	
  
mitomicina	
  C	
   y	
   el	
   cisplatino	
   (Michalak	
   et	
   al.,	
   2011).	
  Hasta	
   el	
  momento,	
   los	
   estudios	
  
clínicos	
   parecen	
   corroborarlo,	
   aunque	
   por	
   el	
   número	
   limitado	
   de	
   pacientes,	
   es	
  
necesario	
  mayor	
  evidencia	
  para	
  constituir	
  una	
  afirmación	
  inequívoca	
  (Rennert	
  et	
  al.,	
  
2007;	
  Byrski	
  et	
  al.,	
  2010;	
  Silver	
  et	
  al.,	
  2010).	
  Los	
  portadores	
  de	
  mutaciones	
  en	
  BRCA2	
  
parecen	
  no	
  diferir	
   en	
   la	
   respuesta	
   clínica	
   a	
   tratamientos	
   convencionales,	
   respecto	
   a	
  
pacientes	
  sin	
  mutaciones	
  (Arun	
  et	
  al.,	
  2010).	
  	
  
El	
   Proyecto	
   del	
   Genoma	
   del	
   Cáncer	
   ha	
   permitido	
   conocer	
   los	
   estudios	
   de	
  
genómica	
   integrada	
   en	
   cáncer	
   de	
   mama,	
   que	
   sustentan	
   las	
   bases	
   biológicas	
   para	
  
encontrar	
  el	
  fenotipo	
  tumoral	
  triple	
  negativo	
  con	
  características	
  que	
  lo	
  asemejan	
  mas	
  
al	
  cáncer	
  de	
  ovario,	
  que	
  a	
  cualquier	
  subtipo	
  mamario	
  (Burgess	
  	
  et	
  al.,	
  2014).	
  	
  
Es	
   así,	
   que	
   el	
   tratamiento	
   con	
   cisplatino	
   ha	
   proporcionado	
   un	
   oportunidad	
  
única	
  de	
  terapia	
  tumor-­‐específica.	
  Dentro	
  de	
  las	
  mutaciones	
  “driver”	
  –esenciales	
  para	
  
la	
  promoción	
  de	
  el	
  proceso	
  oncogénico-­‐	
  en	
  los	
  tumores	
  mamarios	
  triples	
  negativos	
  y	
  
los	
   tumores	
  ováricos	
   ,se	
  encuentran	
   las	
  mutaciones	
  en	
   los	
  genes	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2.	
  Es	
  
importante	
   remarcar	
   que	
   a	
   nivel	
   somático	
   (tumoral)	
   se	
   pueden	
   encontrar,	
   sin	
   que	
  
necesariamente	
  representen	
  lo	
  que	
  ocurre	
  a	
  nivel	
  germinal.	
  Por	
  tanto,	
  el	
  tratamiento	
  
con	
   platinos	
   y	
   terapias	
   sistémicas	
   específicas	
   con	
   los	
   inhibidores	
   de	
   PARP1	
   se	
  
consideran	
  una	
  posibilidad	
  tanto	
  en	
  pacientes	
  con	
  cáncer	
  de	
  mama/ovario	
  hereditario	
  
como	
   en	
   pacientes	
   con	
   cáncer	
   de	
   mama	
   y	
   ovario	
   esporádico,	
   en	
   cuyos	
   tumores	
   se	
  
evidencien	
  la	
  presencia	
  de	
  mutaciones.	
  	
  
Los	
  taxanos	
  (paclitaxel	
  y	
  docetaxel)	
  se	
  utilizan	
  de	
  forma	
  rutinaria	
  en	
  el	
  tratamiento	
  de	
  
pacientes	
  con	
  cáncer	
  de	
  mama,	
  como	
  aquellas	
  con	
  enfermedad	
  metastásica,	
  al	
  inhibir	
  
la	
   proliferación	
   celular	
   en	
   la	
   fase	
   S	
   estabilizando	
   a	
   los	
   microtúbulos	
   e	
   induciendo	
  
apoptosis.	
  Estudios	
   in	
  vitro	
  han	
  demostrado	
  que	
   los	
   tumores	
  con	
  células	
  deficientes	
  
en	
  BRCA,	
  son	
  resistentes	
  al	
  tratamiento	
  con	
  taxanos.	
  Lo	
  anterior	
  se	
  ha	
  refrendadocon	
  
estudios	
  clínicos	
  donde	
  pacientes	
  con	
  mutaciones	
  en	
  BRCA1	
  de	
  forma	
  germinal,	
  tienen	
  
menor	
   propabilidad	
   de	
   responder	
   al	
   tratamiento	
   neo-­‐adyuvante	
   con	
   docetaxel,	
  
cuando	
  se	
  comparan	
  con	
  mujeres	
  no	
  portadoras	
  	
  (Chalasani	
  	
  et	
  al,	
  2013).	
  
Los	
   agentes	
   citotóxicos	
   basados	
   en	
   complejos	
   coordinados	
   de	
   platino	
   (cisplatino	
   y	
  
carboplatino),	
   son	
  conocidos	
  como	
  una	
   línea	
  de	
  quimioterapia	
  efectiva	
  en	
  cáncer	
  de	
  
ovario,	
   en	
   particular	
   en	
   pacientes	
   con	
   mutaciones	
   en	
   BRCA1	
   y	
   BRCA2.	
   Con	
   el	
  
panorama	
  genómico	
  integral	
  en	
  cáncer	
  de	
  mama,	
  en	
  donde	
  los	
  tumores	
  se	
  clasifican	
  
en	
  subtipos	
  de	
  acuerdo	
  a	
  distintos	
  fenotipos	
  moleculares	
  delineados	
  por	
  plataformas	
  
genómicas,	
   proteómicas	
   y	
   de	
   expresión	
   (Cancer	
   Genome	
   Atlas	
   Network,	
   2012),	
   la	
  
perspectiva	
  de	
  su	
  uso	
  en	
  pacientes	
  con	
  cáncer	
  de	
  mama	
  triple	
  negativo,	
  portadoras	
  ó	
  
no	
   de	
  mutaciones	
   germinales	
   en	
   BRCA,	
   se	
   vislumbra	
   como	
   una	
   opción	
   factible.	
   Sin	
  
embargo,	
   los	
  resultados	
  de	
  estudios	
  clínicos	
   tomarán	
  tiempo	
  en	
  confirmar	
  ó	
  no	
  esta	
  
opción,	
   de	
   forma	
   sólida.	
   Los	
   primeros	
   estudios	
   clínicos	
   donde	
   se	
   evalúa	
   el	
   uso	
   de	
  
cisplatino	
   y	
   carboplatino	
   como	
   adyuvante	
   en	
   el	
   tratamiento	
   de	
   cáncer	
   de	
   mama	
  
asociado	
   a	
   BRCA,	
   han	
   resultado	
   en	
   tasas	
   altas	
   de	
   respuesta,	
   abriendo	
   un	
   espacio	
  
esperanzador	
  para	
  mayores	
  estudios,	
   en	
  búsqueda	
  de	
  evidencia	
   consistente	
   (Narod,	
  
2010).	
  
Los	
  alquilantes	
  bifuncionales	
  como	
  las	
  mostazas	
  nitrogenadas,	
  como	
  la	
  ciclofosfamida	
  
e	
   ifosfamida,	
   	
   y	
   nitrosoureas	
   constituyen	
   un	
   modelo	
   in	
   vitro	
   de	
   opción	
   en	
   el	
  
tratamiento	
   en	
   aquellas	
   pacientes	
   con	
   tumores	
   resistentes	
   a	
   los	
   platinos.	
   Existen	
  
reportes	
   de	
   su	
   uso	
   a	
   nivel	
   clínico	
   en	
   pacientes	
   con	
   cáncer	
   de	
   mama	
   metastásico,	
  
portadoras	
   de	
   mutaciones	
   en	
   los	
   genes	
   BRCA	
   (Holland	
   et	
   al,	
   1996;	
   Mulligan	
   et	
   al,	
  
2014),	
   y	
   en	
   comparación	
   con	
   otros	
   agentes	
   como	
   cisplatino	
   e	
   inhibidores	
   de	
   PARP	
  
(Vollebergh	
  et	
  al	
  2014).	
  	
  
En	
   los	
   últimos	
   diez	
   años,	
   un	
   nuevo	
   grupo	
   de	
   fármacos	
   denominados	
  
inhibidores	
   de	
   la	
   polimersa	
   ADP-­‐ribosa	
   (PARP1)	
   demostraron	
   ser	
   efectivos	
   contra	
  
células	
  tumorales	
  deficientes	
  en	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2,	
   tanto	
  en	
  modelos	
  preclínicos	
  como	
  
en	
   estudios	
   fase	
   II	
   (McCabe	
   et	
   al.,	
   2006;	
   Farmer	
   et	
   al.,	
   2005).	
   La	
  polimerasa	
  PARP1	
  
esta	
  involucrada	
  en	
  la	
  reparación	
  de	
  rupturas	
  de	
  una	
  cadena	
  del	
  DNA;	
  la	
  inhibición	
  de	
  
la	
   enzima	
   resulta	
   en	
  una	
   falla	
   a	
   la	
   reparación	
  de	
  daños	
   al	
  DNA,	
   lo	
  que	
   conlleva	
   a	
   la	
  
muerte	
   celular	
   en	
   aquellas	
   células	
   deficientes	
   BRCA1	
   o	
   BRCA2.	
   Los	
   inhibidores	
   de	
  
PARP1	
  han	
  evidenciado	
  su	
  utilidad	
  en	
  cáncer	
  de	
  mama	
  hereditario	
  metastásico	
  (Fong	
  
et	
  al.,	
  2009;	
  Tutt	
  et	
  al.	
  2010)	
  y	
  se	
  ha	
  traspolado	
  su	
  posible	
  utilidad	
  al	
  cáncer	
  de	
  mama	
  	
  
y	
  cáncer	
  de	
  ovario	
  esporádico.	
  Sin	
  embargo,	
  se	
  espera	
  que	
  la	
  repercusión	
  de	
  su	
  uso	
  	
  se	
  
pueda	
  potenciar	
   en	
   combinación	
   con	
  esquemas	
  de	
  quimioterapia,	
   como	
   los	
  basados	
  
en	
  platinos	
  (Sun	
  et	
  al,	
  2013;	
  Jonhson	
  et	
  al.,	
  2013).	
  	
  
Tabla	
  2.	
  Ensayos	
  Clínicos	
  con	
  Inhibidores	
  de	
  PARP	
  en	
  pacientes	
  con	
  Cáncer	
  de	
  Mama	
  	
  
asociado	
  a	
  	
  mutaciones	
  en	
  los	
  genes	
  BRCA	
  
Inhibidor	
  de	
  
PARP	
  
Agentes	
  en	
  
combinación	
  
Fase	
  Clínica	
   Referencias	
  
	
  
Olaparib	
  
	
  
Caboplatino	
  	
  
	
  
Como	
  monoterapia:	
  	
  En	
  fase	
  II,	
  
completa.	
  
En	
  combinación	
  con	
  
carboplatino:	
  fase	
  I	
  y	
  II,	
  activo	
  
y	
  en	
  reclutamiento.	
  
	
  
Ratner	
  et	
  al.,	
  2012	
  
Marchetti	
  et	
  al.,	
  2012	
  
Leamon	
  et	
  al.,	
  2013	
  
Smith	
  et	
  al.,	
  2014	
  
	
  
	
  
Veliparib	
  
	
  
Temozolamida	
  
	
  
Ciclofosfamida	
  
En	
  combinación	
  con	
  
temozolamida:	
  fase	
  I,	
  
completa.	
  
En	
  combinación	
  con	
  
temozolamida:	
  fase	
  II,	
  activa	
  y	
  
sin	
  reclutamiento.	
  
En	
  combinación	
  con	
  
ciclofosfamida:	
  
fase	
  II,	
  activa	
  y	
  sin	
  
reclutamiento.	
  
Burstein,	
  2011.	
  
Chen	
  ,	
  2011.	
  
Murai	
  et	
  al.,	
  2014	
  
	
  
Rucaparib	
  
	
  
Cisplatino	
  
Como	
  monoterapia:	
  Fase	
  II,	
  en	
  
reclutamiento.	
  
En	
  combinación	
  con	
  cisplatino:	
  
Fase	
  II,	
  en	
  reclutamiento.	
  
	
  
Ratner	
  et	
  al.,	
  2012	
  
Murai	
  et	
  al.,	
  2014.	
  
BMN	
  	
  673	
   No	
   Fase	
  I,	
  en	
  reclutamiento.	
   Shen	
  et	
  al.,	
  2013	
  
	
  
El	
  seguimiento	
  para	
  cáncer	
  de	
  mama	
  en	
  portadoras	
  de	
  mutaciones	
  en	
  BRCA1	
  y	
  
BRCA2	
  idealmente	
  incluye	
  el	
  examen	
  anual	
  mamario	
  mediante	
  resonancia	
  magnética,	
  
que	
  ha	
  demostrado	
  tener	
  mas	
  sensibilidad	
  diagnóstica	
  que	
   la	
  mastografía	
  (Kriege	
  et	
  
al.,	
  2004;	
  Leach	
  et	
  al.,	
  2005).	
  A	
  pesar	
  de	
  la	
  amplia	
  distribución	
  de	
  la	
  utilización	
  de	
  la	
  
mastografía,	
   no	
   existe	
   evidencia	
   de	
   que	
   su	
   uso	
   rutinario	
   reduzca	
   la	
   mortalidad	
   en	
  
portadoras	
  de	
  mutaciones	
  de	
  BRCA1/BRCA2.	
  La	
  mayor	
  parte	
  de	
  cáncer	
  hereditario	
  de	
  
mama	
  ocurren	
  en	
  mujeres	
  pre-­‐menopausicas	
  donde	
  la	
  reducción	
  de	
  riesgo	
  de	
  muerte	
  
con	
  el	
  seguimiento	
  de	
  mastografía	
  es	
  de	
  solo	
  15%	
  en	
  mujeres	
  entre	
  los	
  40	
  a	
  49	
  años.	
  
Además,	
   las	
   portadores	
   de	
   mutaciones	
   en	
   los	
   genes	
   BRCA,	
   son	
   mas	
   sensibles	
   a	
   la	
  
radiación	
   ionizante,	
   por	
   lo	
   que	
   es	
   importante	
   racionalizar	
   el	
   uso	
   de	
   técnicas	
  
diagnósticas	
  que	
  la	
  apliquen.	
  
De	
  tal	
  forma	
  que	
  el	
  uso	
  de	
  la	
  Imagen	
  por	
  Resonancia	
  Magnética	
  (IRM)	
  de	
  mama	
  se	
  ha	
  
convertido	
  en	
  la	
  estrategia	
  de	
  imagen	
  más	
  sensible	
  para	
  un	
  diagnóstico	
  temprano	
  en	
  
este	
   grupo	
   de	
   pacientes,	
   al	
   evitar	
   paralelamente,	
   la	
   radiación	
   ionizante.	
   Las	
  
desventajas	
  de	
  su	
  uso	
  recaen	
  en	
  su	
  alto	
  costo	
  y	
   su	
  escasa	
  disponibilidad	
  en	
  nuestro	
  
medio.	
   La	
   sensibilidad	
   de	
   la	
   detección	
   oscila	
   entre	
   el	
   60	
   al	
   100%,	
   con	
   lesiones	
  
inclusive	
   menores	
   a	
   5	
   mm,	
   lo	
   anterior	
   dependiente	
   también	
   de	
   la	
   experiencia	
   del	
  
radiólogo	
   que	
   interpreta.	
   El	
   inicio	
   del	
   seguimiento	
   en	
   personas	
   asintomáticasen	
  
riesgo	
   se	
   recomienda	
   a	
   partir	
   de	
   los	
   20	
   años,	
   si	
   bien	
   es	
   importante	
   considerar	
   las	
  
edades	
  de	
   inicio	
   ó	
   al	
   diagnóstico	
  de	
   los	
   familiares	
   con	
   cáncer	
   (Robson	
   et	
   al.,	
   2007).	
  
Otros	
  seguimientos	
  para	
  otros	
  órganos	
  no	
  se	
  realizan	
  de	
  manera	
  sistematica	
  a	
  menos	
  
que	
   la	
   historia	
   familiar	
   así	
   lo	
   sugiera	
   (por	
   ejemplo,	
  múltiples	
   casos	
   en	
   la	
   familia	
   de	
  
cáncer	
  de	
  colón	
  ameritaría	
  colonoscopia	
  periódica	
  en	
  el	
  seguimiento)	
  a	
  excepción	
  del	
  
ultrasonido	
   transvaginal	
  de	
  ovario;	
  el	
  marcador	
   tumoral	
  Ca125	
  no	
   tiene	
  valor	
  como	
  
medida	
  predictiva	
  en	
  este	
  grupo	
  de	
  pacientes	
  (Narod	
  et	
  al.,	
  2011).	
  	
  	
  
En	
   el	
   ámbito	
   de	
   la	
   prevención,	
   las	
   medidas	
   de	
   intervención	
   se	
   dividen	
   en	
  
aquellas	
  que	
  ofrecen	
  protección	
  transitoria	
  y	
  las	
  que	
  ofrecen	
  protección	
  a	
  largo	
  plazo.	
  
La	
   mastectomía	
   reductora	
   de	
   riesgo	
   es	
   una	
   intervención	
   que	
   en	
   un	
   solo	
   momento	
  
ofrece	
   una	
   reducción	
   del	
   riesgo	
   de	
   cáncer	
   de	
   mama,	
   al	
   riesgo	
   equiparable	
   a	
   la	
  
población	
  general	
  (Vogel	
  et	
  al.,	
  2010).	
  	
  En	
  los	
  últimos	
  años	
  se	
  ha	
  incentivado	
  el	
  uso	
  del	
  
término	
  mastectomía	
  reductora	
  de	
  riesgo	
  en	
  lugar	
  de	
  mastectomía	
  profiláctica,	
  ya	
  que	
  
en	
  portadoras	
  sanas	
  de	
  mutaciones	
  de	
  BRCA1/BRCA2	
  se	
  ha	
  demostrado	
  que	
  el	
  riesgo	
  
para	
   presentar	
   cáncer	
   de	
   mama	
   disminuye	
   un	
   87%.	
   Mientras,	
   en	
   quienes	
   son	
  
portadoras	
  y	
  ya	
  han	
  padecido	
  cáncer,	
  la	
  disminución	
  del	
  riesgo	
  oscilar	
  entre	
  96-­‐97%.	
  
Por	
  tanto,	
  si	
  bien	
  no	
  es	
  una	
  medida	
  preventiva	
  ó	
  profiláctica	
  en	
  el	
  sentido	
  estricto	
  de	
  
la	
  palabra,	
  es	
  una	
  medida	
  avalada	
  por	
  la	
  medicina	
  basada	
  en	
  la	
  evidencia	
  en	
  cuanto	
  a	
  
reducción	
  de	
  riesgo.	
  	
  
De	
  acuerdo	
  al	
  Instituto	
  Nacional	
  del	
  Cáncer	
  de	
  Estados	
  Unidos	
  (Tabla	
  3.	
  ),	
  la	
  indicación	
  
con	
  mayor	
   solidez	
   para	
   la	
  mastectomía	
   reductora	
   de	
   riesgo,	
   la	
   constituyen	
   aquellas	
  
pacientes	
   de	
   alto	
   riesgo	
   para	
   cáncer	
   de	
   mama,	
   con	
   mutaciones	
   en	
   genes	
   de	
   alta	
  
susceptibilidad	
  confirmadas,	
  encabezadas	
  por	
  BRCA1/BRCA2	
  .	
  	
  	
  	
  
Tabla	
  3.	
  Indicaciones	
  para	
  Mastectomía	
  Reductora	
  de	
  Riesgo	
  (INC,	
  2013)	
  
1. Pacientes	
  con	
  mutación	
  deletérea	
  en	
  los	
  genes	
  BRCA1	
  ó	
  BRCA2	
  
2. Pacientes	
   consideradas	
   de	
   alto	
   riesgo	
   para	
   cáncer	
   hereditario	
   de	
   mama	
   (historia	
  
familiar)	
  
3. Pacientes	
   con	
   carcinoma	
   lobulillar	
   in	
   situ	
   (LCIS)	
   e	
   historia	
   familiar	
   de	
   cáncer	
   de	
  
mama	
  
4. Pacientes	
   con	
   carcinoma	
   lobulillar	
   in	
   situ	
   (LCIS)	
   e	
   historia	
   familiar	
   de	
   cáncer	
   de	
  
mama	
  
	
  
La	
   remoción	
  de	
   tejido	
  mamario	
   con	
   fines	
  de	
   reducción	
  de	
   riesgo,	
   implica	
   a	
  nivel	
  de	
  
técnica	
  quirúrgica,	
   la	
  prioridad	
  de	
   constituir	
  una	
  medida	
  efectiva	
  a	
   la	
  par	
  de	
   contar	
  
con	
  la	
  perspectiva	
  de	
  una	
  reconstrucción	
  inmediata	
  ó	
  tardía.	
  	
  
Así	
  mismo,	
  ha	
  de	
  contemplarse	
  distintos	
  escenarios,	
  como	
  la	
  mastectomía	
  bilateral	
  en	
  
una	
  mujer	
   sana,	
   intervención	
   que	
   puede	
   incluir	
   ó	
   no	
   la	
   preservación	
   del	
   pezón;	
   la	
  
revisión	
  detallada	
  a	
  nivel	
  histopatológico	
  para	
  descartar	
  la	
  presencia	
  microscópica	
  de	
  
neoplasia	
  y	
  la	
  posibilidad	
  de	
  una	
  reconstrucción	
  con	
  implantes	
  ó	
  tejido	
  autólogo	
  .	
  	
  
Otro	
   posible	
   escenario,	
   la	
   mastectomía	
   contralateral,	
   ha	
   suscitado	
   una	
   serie	
   de	
  
opiniones	
  controversiales,	
  	
  ya	
  que	
  en	
  gran	
  número	
  de	
  ocasiones	
  esta	
  se	
  realiza	
  en	
  una	
  
mujer	
  diagnosticada	
  recientemente	
  con	
  cáncer	
  y	
  en	
  quién	
  se	
  ofrece	
  como	
  unmedida	
  
simultánea	
   a	
   la	
   cirugía	
   terapéutica,	
   Sin	
   embargo,	
   en	
   gran	
   parte	
   de	
   las	
   ocasiones	
   se	
  
carece	
  de	
   la	
  evidencia	
  suficiente	
  para	
  confirmar	
  que	
  la	
  paciente	
  se	
  considera	
  de	
  alto	
  
riesgo	
  para	
  padecer	
  cáncer	
  (carencia	
  de	
  estudios	
  moleculares	
  ó	
  consejo	
  genético).	
  	
  
A	
  pesar	
  de	
  que	
  se	
  considera	
  la	
  medida	
  más	
  efectiva	
  en	
  reducción	
  de	
  riesgo,	
  tiene	
  una	
  
tasa	
  de	
  aceptación	
  que	
  oscila	
  entre	
  el	
  40%	
  en	
  mujeres	
  estadounidenses	
  a	
  cercana	
  al	
  
6%	
   en	
   algunas	
   comunidades	
   europeas.	
   Lo	
   anterior	
   refleja	
   la	
   complejidad	
   en	
   la	
  
decisión	
  hacia	
  esta	
  opción,	
  en	
  la	
  cual	
  influyen	
  factores	
  como	
  la	
  edad	
  al	
  diagnóstico,	
  la	
  
historia	
   familiar,	
   el	
   antecedente	
   de	
   cáncer,	
   el	
   transfondo	
   cultural,	
   entre	
   otros	
   .	
   Por	
  
tanto,	
  el	
  abordaje	
  multidisciplinario	
  es	
  el	
  punto	
  medular	
  de	
  la	
  atención	
  a	
  las	
  pacientes	
  
con	
  indicación	
  quirúrgica	
  de	
  reducción	
  de	
  riesgo.	
  
Cuando	
   una	
  mujer	
   portadora	
   pre-­‐menopaúsica	
   no	
   contempla	
   esta	
   opción,	
   la	
  
quimioprevención	
  puede	
  ser	
  considerada.	
  El	
  tamoxifeno	
  es	
  el	
  fármaco	
  aprobado	
  como	
  
quimioprofiláctico	
  (Goss	
  et	
  al.,	
  2011).	
  Los	
  datos	
  proporcionados	
  por	
  distintos	
  estudios	
  
clínicos	
   con	
   el	
   uso	
   de	
   moduladores	
   de	
   los	
   receptores	
   de	
   estrógeno	
   (MRE)	
   y	
   los	
  
inhibidores	
   de	
   aromatasa	
   (IA),	
   han	
   demostrado	
   su	
   efecto	
   en	
   la	
   reducción	
   de	
   la	
  
incidencia	
  de	
  cáncer	
  de	
  mama	
  en	
  mujeres	
  consideradas	
  de	
  alto	
  riesgo.	
  	
  
Dentro	
   del	
   grupo	
   de	
   los	
   MRE,	
   el	
   tamoxifeno	
   y	
   raloxifeno	
   han	
   demostrado	
   una	
  
disminución	
  del	
  riesgo	
  en	
  50%.	
  En	
  tanto,	
  estudios	
  recientes	
  con	
  el	
  uso	
  de	
  exemestano	
  
(AI)	
  en	
  mujeres	
  postmenopáusicas,	
  resultan	
  prometedores	
  en	
  la	
  tasa	
  de	
  prevención	
  y	
  
en	
  la	
  seguridad	
  de	
  su	
  uso	
  .	
  
En	
   el	
   2009,	
   la	
   Sociedad	
   Americana	
   de	
   Oncología	
   Clínica	
   (ASCO)	
   publico	
   guías	
  
relacionadas	
   a	
   la	
   quimioprevención.	
   En	
   ellas	
   se	
   señala	
   que	
   las	
   mujeres	
  
posmenopáusicas	
   de	
   alto	
   riesgo,	
   pueden	
   tomar	
   tamoxifeno	
   al	
   menos	
   5	
   años	
   para	
  
reducir	
   el	
   riesgo	
   de	
   cáncer	
   de	
   mama	
   hormonosensible,	
   al	
   menos	
   por	
   10	
   años.	
   El	
  
tamoxifeno	
   es	
   preferido	
   en	
   mujeres	
   premenopaúsicas	
   así	
   como	
   mujeres	
  
postmenopáusicas	
   con	
   histerectomía.	
   En	
   tanto,	
   el	
   raloxifeno	
   se	
   prefiere	
   en	
  mujeres	
  
postmenopáusicas	
   que	
  preservan	
   el	
   útero	
   y	
   en	
   aquellas	
   con	
   riesgo	
  deosteoporosis.	
  
Debido	
   al	
   riesgo	
   de	
   cáncer	
   uterino	
   (riesgo	
   absoluto	
   de	
   0.37%	
   vs	
   0.15%	
   del	
   uso	
   de	
  
placebo),	
   dentro	
  del	
   seguimiento	
   a	
   las	
  mujeres	
   que	
  usan	
   tamoxifeno	
   se	
   incluye	
  una	
  
revisión	
   ginecológica	
   periódico.	
   No	
   se	
   recomienda	
   la	
   realización	
   de	
   biopsias	
  
endometriales	
  rutinarias,	
  en	
  ausencia	
  de	
  sangrado	
  transvaginal	
  .	
  	
  
Los	
   MRE	
   están	
   contraindicados	
   en	
   mujeres	
   con	
   historia	
   de	
   trombosis	
   venosa	
  
profunda,	
  tromboembolia	
  pulmonar	
  y	
  eventos	
  vasculares	
  isquémicos	
  .	
  	
  
Otros	
   potenciales	
   agentes	
   de	
   quimioprevención	
   incluye	
   los	
   inhibidores	
   de	
  
PARP1,	
   involucrado	
   en	
   los	
   mecanismos	
   de	
   reparación	
   al	
   daño	
   celular	
   (Hay	
   et	
   al.,	
  
2009)	
  y	
  el	
  inhibidor	
  de	
  RANKL,	
  denusomab,	
  el	
  cuál	
  es	
  esencial	
  en	
  la	
  regulación	
  de	
  la	
  
señalización	
  por	
  progesterona	
  en	
  las	
  células	
  mamarias	
  	
  (Body	
  et	
  al.,	
  2006;	
  Schramek	
  
et	
  al.,	
  2010),	
  aunque	
  los	
  eventos	
  adversos	
  relacionados	
  a	
  su	
  uso	
  así	
  como	
  su	
  utilidad	
  
se	
  mantienen	
  en	
  investigación.	
  	
  	
  
La	
  oforectomía	
  se	
  asocia	
   tanto	
  a	
   la	
  reducción	
  de	
  cáncer	
  de	
  ovario	
  como	
  el	
  de	
  
mama	
  (Eisen	
  et	
  al.,	
  2005;	
  Finch	
  et	
  al.,	
  2006;	
  Rebbeck	
  et	
  al.,	
  2009).	
  Las	
  pacientes	
  con	
  
mutaciones	
   en	
  BRCA1/BRCA2	
   se	
   encuentran	
   con	
   un	
   riesgo	
   entre	
   el	
   20	
   al	
   40%	
  para	
  
padecer	
   cáncer	
  de	
  ovario	
  a	
   lo	
   largo	
  de	
   la	
   vida.	
  El	
   riesgo	
  es	
   extensivo	
  para	
   las	
   tubas	
  
uterinas	
   y	
   carcinomatosis	
   peritoneal.	
   La	
   salpingo-­‐ooforectomía	
   es	
   una	
   medida	
  
efectiva	
  simultánea	
   	
  para	
   la	
  reducción	
  del	
  riesgo	
  tanto	
  de	
  cáncer	
  de	
  ovario,	
  como	
  de	
  
cáncer	
  de	
  mama	
  en	
  mujeres	
  pre	
  menopaúsicas.	
  	
  
Se	
   considera	
   la	
   medida	
   que	
   ha	
   documentado	
   un	
   impacto	
   real	
   en	
   el	
   aumento	
   en	
   la	
  
sobrevida	
  de	
  las	
  pacientes	
  portadoras,	
  con	
  una	
  reducción	
  de	
  riesgo	
  de	
  cáncer	
  del	
  65%	
  
aproximadamente.	
   Sin	
   embargo,	
   algunas	
   mujeres	
   no	
   la	
   aceptan	
   por	
   el	
   deseo	
   de	
  
fertilidad	
   ó	
   por	
   lo	
   efectos	
   de	
   una	
   menopausia	
   anticipada	
   (Madalinska	
   et	
   al.,	
   2006;	
  
Finch	
  et	
  al.,	
  2011).	
  	
  
	
   Las	
   medidas	
   citadas	
   resultan	
   de	
   particular	
   relevancia	
   en	
   el	
   contexto	
   de	
   los	
  
portadores	
  asintomáticos	
  de	
  mutaciones	
  en	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2.	
  Los	
  familiares	
  en	
  riesgo	
  
para	
  ser	
  portadores	
  de	
  una	
  mutación	
  germinal	
  en	
  un	
  gen	
  de	
  alta	
  susceptibilidad	
  para	
  
cáncer	
   de	
   mama	
   se	
   determinan	
   mediante	
   el	
   análisis	
   de	
   la	
   genealogía.	
   En	
   primera	
  
instancia	
  se	
  encuentran	
  los	
  familiares	
  de	
  primer	
  grado	
  de	
  un	
  portador	
  con	
  mutación	
  
ya	
  identificada:	
  sus	
  padres,	
  hermanos	
  e	
  hijos.	
  El	
  estudio	
  a	
  los	
  padres	
  permite	
  a	
  su	
  vez,	
  
la	
  identificación	
  de	
  la	
  rama	
  familiar	
  afectada	
  y	
  la	
  extensión	
  a	
  los	
  familiares	
  que	
  en	
  ella	
  
se	
  encuentren.	
  Los	
  beneficios	
  de	
  realizar	
  un	
  diagnóstico	
  en	
  portadores	
  asintomáticos	
  
se	
  resumen	
  en	
  la	
  Tabla	
  4.	
  
Tabla	
  4.	
  Implicaciones	
  del	
  Diagnóstico	
  Predictivo	
  ó	
  Presintomático	
  en	
  el	
  Cáncer	
  de	
  
mama	
  Hereditario	
  
I. Perspectiva	
  de	
  opciones	
  diversas	
  de	
  vigilancia	
  y	
  seguimiento	
  para	
  cáncer	
  de	
  mama,	
  
así	
  como	
  elección	
  de	
  edad	
  de	
  inicio	
  óptima,	
  de	
  acuerdo	
  a	
  riesgo.	
  
II. Opciones	
  de	
  medidas	
  de	
  reducción	
  de	
  riesgo	
  individualizadas	
  	
  (por	
  ejemplo	
  
considerar	
  salpingo-­‐oforectomía	
  después	
  de	
  cumplir	
  paridad	
  satisfecha)	
  .	
  
III. Opción	
  de	
  consejo	
  genético	
  de	
  riesgo	
  de	
  tipo	
  de	
  cáncer,	
  de	
  acuerdo	
  al	
  gen	
  mutado	
  y	
  la	
  
historia	
  familiar.	
  
IV. Ofrecer	
  un	
  tratamiento	
  guiado	
  en	
  el	
  riesgo	
  para	
  padecer	
  cáncer	
  (por	
  ejemplo,	
  evitar	
  
métodos	
  diagnósticos/tratamientos	
  basados	
  en	
  radiación,	
  en	
  individuos	
  con	
  
mutación	
  en	
  TP53).	
  
V. Identificar	
  a	
  otros	
  familiares	
  en	
  riesgo	
  
VI. Si	
  existiera,	
  proveer	
  un	
  tratamiento	
  blanco,	
  de	
  acuerdo	
  a	
  la	
  mutación	
  de	
  que	
  se	
  es	
  
portador	
  (por	
  ejemplo,	
  inhibidores	
  de	
  PARP	
  en	
  pacientes	
  con	
  mutaciones	
  en	
  
BRCA1/BRCA2).	
  
VII. Posibilidad	
  de	
  diagnóstico	
  preimplantación	
  ó	
  prenatal.	
  
	
  
Un	
  aspecto	
   sobresaliente	
   en	
  el	
  manejo	
  de	
   los	
  portadores	
   asintomáticos	
  y	
   el	
   consejo	
  
genético	
  es	
  la	
  consultoría	
  psicológica	
  ya	
  que	
  la	
  integración	
  multidisciplinaria	
  es	
  parte	
  
del	
  entorno	
  óptimo	
  de	
  soporte	
  para	
  las	
  decisiones	
  de	
  los	
  pacientes	
  .	
  
En	
   conclusión,	
   las	
  medidas	
   de	
   prevención	
   que	
  mayor	
   impacto	
   generan	
   a	
   los	
  
portadores	
  asintomáticos	
  son	
  las	
  cirugías	
  reductoras	
  de	
  riesgo;	
  un	
  ejemplo	
  claro	
  es	
  la	
  
mastectomía	
   en	
   este	
   contexto,	
   que	
   reduce	
   el	
   riesgo	
   de	
   cáncer	
   de	
  mama	
   en	
   un	
   90%	
  
(Hartmann	
  et	
  al.,	
  1999)	
  
	
   Mas	
  allá	
  de	
  las	
  medidas	
  descritas	
  para	
  el	
  seguimiento,	
  tratamiento	
  y	
  pronóstico	
  
de	
   pacientes	
   con	
   mutaciones	
   en	
   BRCA,	
   resalta	
   la	
   importancia	
   del	
   manejo	
  
multidisciplinario	
  y	
  coordinado	
  del	
  equipo	
  que	
  ha	
  de	
  tratarles.	
  El	
  conocimiento	
  de	
  la	
  
mayor	
   parte	
   de	
   los	
   aspectos	
   implicados	
   en	
   la	
   enfermedad	
   resulta	
   en	
   una	
   atención	
  
integral	
  y	
  en	
  programas	
  de	
  salud	
  encaminados	
  a	
  la	
  misma.	
  	
  
	
  
	
  
OBJETIVOS	
  
	
  
	
  
OBJETIVO	
  GENERAL	
  
	
  
	
  
Identificar	
   mutaciones	
   germinales	
   puntuales	
   en	
   los	
   genes	
   BRCA1	
   y	
   BRCA2	
   en	
  
pacientes	
  mexicanos	
  con	
  síndrome	
  de	
  cáncer	
  de	
  mama-­‐ovario	
  hereditario,	
  mediante	
  
secuenciación	
  masiva	
  en	
  paralelo	
  (pirosecuenciación).	
  	
  
	
  
	
  
OBJETIVOS	
  PARTICULARES	
  
	
  
• 	
  Extender	
  el	
  análisis	
  molecular	
  dirigido	
  a	
  los	
  familiares	
  en	
  riesgo	
  (de	
  acuerdo	
  a	
  
árbol	
   genealógico)	
   de	
   los	
   pacientes	
   en	
   quienes	
   se	
   identifiquen	
   mutaciones	
  
germinales	
   en	
   BRCA1	
   ó	
   BRCA2,	
   para	
   brindar	
   un	
   diagnóstico	
   molecular	
  
presintomático.	
  
	
  
• 	
  Otorgar	
   consejo	
   genético	
   tanto	
   a	
   los	
   pacientes	
   con	
  mutaciones	
   identificadas,	
  
como	
  a	
  los	
  familiares	
  en	
  riesgo.	
  	
  
	
  
• 	
  Calcular	
   una	
   frecuencia	
   relativa	
   de	
   las	
   mutaciones	
   germinales	
   en	
   BRCA1	
   y	
  
BRCA2	
   en	
   	
   pacientes	
   mexicanos	
   con	
   síndrome	
   de	
   cáncer	
   de	
   mama-­‐ovario	
  
hereditario	
  que	
   son	
  atendidos	
   en	
  el	
   Instituto	
  Nacional	
  deCancerología	
   en	
  el	
  
período	
  comprendido	
  del	
  1º	
  de	
  enero	
  del	
  2012	
  al	
  31	
  de	
  diciembre	
  del	
  2013.	
  
	
  
• 	
  Describir	
   las	
   principales	
   características	
   clínicas	
   de	
   las	
   y	
   los	
   pacientes	
   en	
  
quienes	
  se	
  identifiquen	
  mutaciones	
  en	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
ANTECEDENTES	
  
	
  
	
  
En	
  México,	
   el	
   estudio	
  molecular	
   de	
   los	
   genes	
  BRCA1	
   y	
  BRCA2	
   se	
   ha	
   dado	
   de	
  
forma	
  limitada.	
  Se	
  desconoce	
  la	
  frecuencia	
  de	
  mutaciones	
  tanto	
  en	
  población	
  general	
  
sin	
   cáncer,	
   como	
   en	
   población	
   con	
   los	
   principales	
   tipos	
   de	
   tumores	
   relacionados	
  
(mama	
   y	
   ovario).	
   De	
   igual	
   forma,	
   se	
   desconoce	
   la	
   prevalencia	
   en	
   pacientes	
   con	
  
diagnóstico	
  clínico	
  de	
  síndrome	
  de	
  cáncer	
  de	
  mama-­‐ovario	
  hereditario.	
  	
  
Por	
   lo	
   anterior,	
   no	
   ha	
   sido	
   posible	
   establecer	
   la	
   existencia	
   de	
   mutaciones	
  
representativas	
   de	
   la	
   población,	
   como	
   en	
   otras	
   poblaciones	
   de	
   importante	
  
heterogeneidad	
   étnica,	
   como	
   Canadá	
   (Ghadirian	
   et	
   al.,	
   2009).	
   En	
   poblaciones	
  
latinoamericanas,	
  a	
  pesar	
  de	
  la	
  mezcla	
  étnica	
  presente,	
  se	
  han	
  identificado	
  mutaciones	
  
fundadoras	
  en	
  una	
  baja	
  frecuencia	
  en	
  Brasil	
  (Gomes	
  et	
  al.,	
  2007;	
  Esteves	
  et	
  al.,	
  2009),	
  
Colombia	
   (Torres	
   et	
   al.,	
   2007),	
   Cuba	
   (Rodríguez	
   et	
   al.,)	
   y	
   en	
   familias	
   hispanas	
  
residentes	
  en	
  Estados	
  Unidos	
  (Weitzel	
  et	
  al.,	
  2005;	
  Weitzel	
  et	
  al.,	
  2007;	
  Weitzel	
  et	
  al.,	
  
2013).	
  Lo	
  anterior	
   tiene	
  como	
   finalidad,	
  el	
  hacer	
  de	
  mayor	
  accesibilidad	
  el	
  abordaje	
  
molecular	
  a	
   lo	
   largo	
  del	
  territorio	
  mexicano,	
  compuesto	
  por	
  mas	
  de	
  100	
  millones	
  de	
  
habitantes	
   y	
   con	
   importante	
   centralización	
   de	
   los	
   servicios	
   de	
   salud	
   de	
   alta	
  
especialidad.	
  	
  	
  
Dentro	
   de	
   los	
   estudios	
   reportados	
   en	
   México	
   se	
   encuentran	
   el	
   de	
   Calderón-­‐
Garcidueñas	
  y	
  cols.,	
  que	
  en	
  el	
  2005	
  publicaron	
  el	
  análisis	
  de	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2	
  realizado	
  
a	
   22	
   pacientes	
   con	
   cáncer	
   de	
   mama	
   de	
   inicio	
   temprano	
   (menores	
   a	
   35	
   años)	
   que	
  
fueron	
   diagnosticadas	
   consecutivamente	
   en	
   un	
   período	
   de	
   un	
   año	
   en	
   un	
   hospital	
  
público	
   del	
   norte	
   del	
   país;	
   reportaron	
   una	
   frecuencia	
   mutacional	
   del	
   9%	
   para	
  
mutaciones	
  deletéreas	
  y	
  del	
  18%	
  para	
  variantes	
  de	
  significado	
  clínico	
  incierto.	
  	
  
En	
  el	
  2009,	
  Vidal	
  y	
  cols.,	
  estudiaron	
  a	
  40	
  pacientes	
  que	
  acudieron	
  al	
  Instituto	
  Nacional	
  
de	
  Cancerología,	
  29	
  de	
  ellos	
  con	
  síndrome	
  de	
  cáncer	
  de	
  mama-­‐ovario	
  hereditario	
  y	
  11	
  
con	
   cáncer	
   de	
   mama	
   de	
   inicio	
   temprano	
   (menores	
   de	
   40	
   años).	
   La	
   frecuencia	
   de	
  
mutaciones	
  patogénicas	
  que	
  reportaron	
  fue	
  del	
  5%.	
  	
  
En	
  ambos	
  reportes	
  se	
  ha	
  resaltado	
  la	
  importancia	
  de	
  conocer	
  la	
  prevalencia	
  de	
  cáncer	
  
de	
  mama	
   y	
   ovario	
   atribuible	
   a	
  mutaciones	
   en	
  BRCA1	
   y	
  2	
   en	
   la	
   población	
  mexicana	
  
(Calderón-­‐Garcidueñas	
  et	
  al.,	
  2005;	
  Vidal	
  et	
  al.,	
  2009).	
  	
  	
  
	
   En	
  el	
  2012	
  y	
  como	
  antecedente	
  directo	
  al	
  presente	
  trabajo	
  de	
  tesis,	
  se	
  publico	
  
el	
  estudio	
  molecular	
  realizado	
  en	
  39	
  pacientes	
  con	
  diagnóstico	
  clínico	
  de	
  síndrome	
  de	
  
cáncer	
  de	
  mama-­‐ovario	
  hereditario	
  (Vaca	
  Paniagua	
  et	
  al.,	
  2012),	
  implementando	
  una	
  
estrategia	
   de	
   secuenciación	
   masiva	
   en	
   paralelo	
   mediante	
   una	
   plataforma	
   de	
  
pirosecuenciación.	
  En	
  una	
  primera	
   fase,	
   se	
   realizó	
  una	
  validación	
  de	
   la	
  metodología	
  
con	
   la	
   identificación	
  de	
  mutaciones	
  ya	
  conocidas,	
  de	
   forma	
  ciega.	
  Posteriormente,	
  se	
  
analizaron	
  los	
  estudios	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
METODOLOGÍA	
  
	
  
Cálculo	
  del	
  tamaño	
  de	
  la	
  muestra	
  para	
  el	
  estudio	
  
	
  
El	
   cálculo	
   del	
   tamaño	
   de	
   la	
   muestra	
   se	
   realizó	
   en	
   base	
   a	
   los	
   datos	
   estadísticos	
   y	
  
epidemiológicos	
   del	
   cáncer	
   de	
   mama	
   en	
   México	
   y	
   la	
   proporción	
   reportada	
   en	
   la	
  
literatura	
   de	
   cáncer	
   de	
   mama	
   atribuible	
   directamente	
   a	
   mutaciones	
   en	
   BRCA1	
   y	
  
BRCA2	
  	
  
Se	
  aplicó	
  la	
  siguiente	
  fórmula:	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  n=	
  z2	
  –	
  α/2	
  	
  x	
  	
  P(1-­‐	
  P)	
  	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  d2	
  	
  
Donde:	
  
	
   n=	
  tamaño	
  de	
  la	
  muestra	
  
	
   z2	
  –	
  α/2	
  =	
  Nivel	
  de	
  confianza	
  (Del	
  100%;	
  valor	
  estándar	
  2.0)	
  
	
   P=	
  proporción,	
  del	
  rasgo,	
  estimada	
  en	
  la	
  población	
  afectada	
  
	
   d2=	
  margen	
  de	
  error	
  (del	
  1%,	
  valor	
  estandar	
  0.01)	
  
	
  
Se	
   sustituyó	
   la	
   fórmula	
   tomando	
   en	
   cuenta	
   la	
   prevalencia	
   de	
   cáncer	
   de	
   mama	
  
reportada	
  (DGS,	
  2009)	
  y	
  la	
  proporción	
  reportada	
  en	
  la	
  literatura	
  de	
  cáncer	
  de	
  mama	
  
de	
  etiología	
  hereditaria,	
  10%	
  	
  (Ellsworth.,	
  2010),	
  con	
  intervalo	
  de	
  confianza	
  al	
  99%.	
  	
  
Además,	
  el	
  valor	
  obtenido	
  se	
  corregió	
  tomando	
  en	
  cuenta	
   las	
  posibles	
  pérdidas	
  (por	
  
ejemplo,	
  pacientes	
  que	
  deciden	
  no	
  seguir	
  en	
  el	
  estudio,	
  entre	
  otras)	
  
El	
   tamaño	
   muestral	
   obtenido	
   fue	
   de	
   360	
   pacientes	
   (n=	
   360).	
   Al	
   ajustarse,	
  
considerando	
  que	
  las	
  mutaciones	
  en	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2	
  no	
  representan	
  el	
  total	
  del	
  10%	
  
del	
  cáncer	
  de	
  mama	
  hereditario,	
  Para	
  el	
  cálculo	
  de	
  tamaño	
  de	
  muestra	
  se	
  asumió	
  una	
  
frecuencia	
   de	
   síndrome	
   de	
   cáncer	
   de	
   mama	
   y	
   ovario	
   hereditario	
   atribuible	
   a	
  
mutaciones	
  en	
  	
  BRCA1	
  y	
  BRCA2	
  del	
  3%,	
  de	
  acuerdo	
  a	
  estimaciones	
  recientes	
  (Narod	
  et	
  
al.,	
   2011;	
   Ellsworth	
   et	
   al.,	
   2010).	
   Por	
   lo	
   tanto,	
   de	
   las	
  mujeres	
   con	
   cáncer	
   de	
  mama	
  
hereditario	
   que	
   constituyen	
   el	
   universo	
   de	
   trabajo,	
   el	
   30%	
   tendrían	
   síndrome	
   de	
  
cáncer	
  de	
  mama-­‐ovario	
  por	
  mutaciones	
  en	
  BRCA1	
  y	
  BCRA2.	
  Fue	
  de	
  sumo	
  interés	
  que	
  
la	
   cifra	
   sea	
  precisa	
  para	
  que	
   el	
   tamaño	
  de	
  muestra	
   sea	
   suficiente	
  para	
  detectar	
  una	
  
diferencia	
  del	
  10%,	
  es	
  decir	
  que	
  la	
  proporción	
  de	
  casos	
  por	
  mutaciones	
  en	
  los	
  genes	
  
BRCA	
  no	
  será	
  superior	
  al