DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA - Corina Acosta

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DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
INTRODUCCIÓN
Es la disciplina más desarrollada de la Neuropsicología Clínica.
No se diferencia en su conceptualización de la evaluación psicológica, de la que se diferencia en:
· Los objetivos
· Los instrumentos
· Formación complementaria en diversas áreas de las neurociencias que debe tener el evaluador.
DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Definición
Vanderploeg (2001) define la evaluación neuropsicológica como "un proceso de resolución de problemas o respuesta a preguntas".
Dicho proceso puede ser diferente dependiendo del enfoque que tenga el evaluador, pero las preguntas que debe responder son comunes a todo neuropsicólogo evaluador y constituyen los objetivos de la evaluación neuropsicológica.
Objetivos
- Según Lezak (1995):
· Diagnóstico diferencial,
· Planificación de la atención al paciente,
· Planificación de la rehabilitación
· Investigar.
- Según Crosson (1994):
· Diagnóstico diferencial,
· Evaluación para rehabilitación y
· Evaluación en contextos forenses.
- Según Miller (1992):
· Diagnóstico diferencial,
· Conocer la naturaleza del deterioro con intenciones de rehabilitación o asesoramiento y
· Medir cambios en diferentes contextos como intervenciones neuroquirúrgicas o psicofarmacológicas.
- Según Vanderploeg (1994):
· Diagnóstico diferencial,
· Descripción de las áreas dañadas e intactas cognitiva, emocional y psicológicamente,
· Ajuste de objetivos de rehabilitación, planificación de necesidades educativas o regreso al trabajo,
· Inscripción y planificación de ingresos,
· Establecimiento de indemnizaciones por invalidez,
· Establecimiento de indemnizaciones personales por daños y perjuicios (tasaciones judiciales),
· evaluación de competencias,
· evaluaciones forenses,
· Investigación y
· Formación de otros.
- P é rez- García ( 2009 ) :
· Diagnóstico diferencial
· Caracterización del deterioro neuropsicológico en términos de áreas dañadas e intactas con el objetivo de conocer la naturaleza del daño cerebral, planificar la rehabilitación, dar consejos educativos o vocacionales o medir el cambio después de una intervención
· Evaluación en contextos forenses
· Evaluación en protocolos de investigación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Ha habido un cambio en las aplicaciones de esa lente. Es comúnmente aceptado que el diagnóstico diferencial en muchos trastornos neurológicos y la localización de la lesión es un objetivo “ histórico ” que hoy en día ha sido ampliamente superado por las técnicas de neuroimagen ( Crosson , 1994; Lezak , 1995; Mapou , 1995; Miller, 1992) .
Sin embargo, hay varios escenarios en los que el diagnóstico diferencial puede ser útil :
Este es el caso de los diagnósticos precoces en patologías como las demencias:
· Diagnóstico de patologías como traumatismos craneoencefálicos leves o procesos metabólicos o tóxicos en los que el objetivo es detectar la presencia de deterioro neuropsicológico.
CARACTERIZACIÓN DE LA DEFICIENCIA.
Es el objetivo más frecuente de la evaluación neuropsicológica y se considera una de las áreas de mayor desarrollo en el futuro de la neuropsicología clínica ( Lezak , 1995).
La evaluación neuropsicológica con este objetivo debe informar al menos los siguientes aspectos: qué áreas están intactas y afectadas después del daño cerebral y cuál es la gravedad del deterioro de las áreas afectadas.
EVALUACIÓN FUNCIONAL, DE LA INVALIDEZ DE LA PLANIFICACIÓN DE LA REHABILITACIÓN.
Es una continuación de la evaluación de caracterización del deterioro que se ha desarrollado más recientemente.
Pretende conocer qué habilidades en la vida diaria o laboral de un paciente puede desempeñar y cuáles no.
La evaluación neuropsicológica con este objetivo debe informar al menos los siguientes aspectos:
· ¿Cuáles deberían ser los objetivos de la rehabilitación?
· Cómo medir el progreso durante la rehabilitación tanto para evaluar la efectividad de la intervención como para revisar los objetivos si es necesario
· ¿Qué variables pueden interferir en la rehabilitación?
· Cómo entrenar al paciente, es decir, cuál es la forma de aprendizaje que el paciente tiene intacta o es más productiva
Esta área está produciendo importantes desarrollos en:
· La evaluación y rehabilitación de habilidades específicas con valor funcional amplio, como la capacidad de conducir después de una lesión en la cabeza ( Brouwer y Withaar , 1997)
· La búsqueda de variables predictoras del retorno al trabajo (Johnson, 1998; Kibby , SchmitterEdgecombe y Long, 1998; Tate, 1998).
· El desarrollo de pruebas con validez ecológica.
Clasificación de deficiencia, invalidez y minusvalía
· Deficiencia / daño
· Restricciones de discapacidad/actividad
· Discapacidad/restricciones en el funcionamiento social
EVALUACIÓN EN CONTEXTOS FORENSES.
· Es una zona con mucho crecimiento.
· En materia civil, el peritaje forense tiene como objetivo determinar la existencia de daño cerebral posterior a actividades personales o laborales, así como en casos de custodia de personas o bienes.
· En el área penal, la evaluación neuropsicológica forense se utiliza para establecer la capacidad para asistir al juicio o la presencia de daño cerebral que sirva como atenuante, entre otros.
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN INVESTIGACIÓN
· Cuando sea necesario documentar alteraciones neuropsicológicas secundarias a daño cerebral.
· se prueban nuevas técnicas de neurocirugía , como la cirugía de la epilepsia, o cuando se prueban tratamientos neuroquirúrgicos para trastornos cerebrales, como los trasplantes neuronales en la enfermedad de Parkinson. En estos casos, es conveniente contar con una evaluación neuropsicológica que:
1) Evaluar los posibles efectos no deseados de la intervención neuroquirúrgica y,
2) Supervisar las mejoras en las funciones neuropsicológicas evaluadas.
· Cuando se prueban nuevas drogas psicoactivas para:
1) Evaluar posibles efectos no deseados
2) Evaluar su eficacia cuando su efecto sea sobre funciones neuropsicológicas.
CONTENIDOS DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
deben evaluar las tres dimensiones psicológicas : emocional/personalidad, cognitiva, conducta abierta y psicosocial.
Actualmente el énfasis de la evaluación neuropsicológica está en los aspectos cognitivos. Según Lezak ( 2004) esto se debe a tres razones:
· Porque los trastornos cognitivos son muy prominentes en la mayoría de los trastornos cerebrales.
· Porque pueden ser fácilmente medibles y correlacionados con datos neuroanatómicos.
· Porque la estructura de la evaluación neuropsicológica dificulta evaluar otras dimensiones de la conducta.
Otras razones para centrarse en la dimensión cognitiva:
1. El paradigma dominante en las últimas décadas en psicología es el cognitivo y esto favorece que tengamos más información sobre el sistema cognitivo, por ejemplo, el emocional.
2. Algunas dimensiones de la conducta como la emocional son difíciles de medir, al menos por ahora, con los procedimientos actualmente disponibles en psicología. Cómo el daño cerebral afecta la capacidad del paciente para amar es una pregunta que llevará tiempo responder.
3. Lo que no se exige, no se mide. Hasta hace unos años, el objetivo de la evaluación neuropsicológica era determinar la presencia/ausencia de daño cerebral y localizarlo. No se le dio importancia a las repercusiones funcionales del daño cerebral.
4. Para algunos aspectos de la conducta aún no contamos con programas de intervención, por lo que se realiza su evaluación para tener una mejor comprensión del problema y dar posibles consejos a la familia.
Este caso de la evaluación de la personalidad que en estos momentos es una de las cosas que más medimos.
Según Lezak ( 2004) la evaluación neuropsicológica debe evaluar las siguientes dimensiones: cognitiva, emocional/personalidad y ejecutiva.
· Cognitivo: se deben evaluar los siguientes sistemas:
· Sistemas de entrada: sensorial y perceptivo.
· Sistemas de almacenamiento: memoria.
· Sistemas de preparación y gestión de la información.
· Sistemas de salida: habla, escritura, gestos, expresiones facialesy movimientos.
Lezak (2004) propone que se evalúen otras variables que pueden afectar el funcionamiento del sistema cognitivo , como el nivel de conciencia, el sistema atencional y la velocidad de procesamiento.
· Emocional / Personalidad:
· Personalidad: cambios y/o exacerbaciones de la personalidad que pueden manifestarse como desinhibición, euforia, falta de control social, hipersensibilidad en las interacciones personales, baja tolerancia a la frustración o agresividad, entre otros.
· Ansiedad, depresión, labilidad emocional o aplanamiento emocional.
· Percepción/experiencia emocional
También incluye en este apartado los posibles cambios en el comportamiento sexual que pueden ser tanto pérdida como aumento del interés sexual.
EVALUACIÓN DE LAS EMOCIONES:
La emoción es una forma de reacción del cerebro a estímulos que están preparados por la evolución para responder a ciertos objetos y eventos con repertorios de acción específicos ( Damasio ). Los sentimientos son la parte consciente, es decir, la representación mental o cognición de los cambios fisiológicos que caracterizan las emociones.
Esta reacción puede generar posteriormente estados que llamamos sentimientos que son la parte consciente, es decir, la representación mental o cognición de los cambios fisiológicos que caracterizan las emociones . Es decir, los sentimientos vienen después de las emociones según el modelo de Damasio .
La toma de decisiones es un proceso guiado por señales emocionales (marcadores somáticos) que anticipan los posibles resultados de una determinada acción.
Una vez que vemos el estímulo, se produce el procesamiento (que viene desde el frente) y el procesamiento se produce en la amígdala muy rápido. En la amígdala a través de los núcleos del tronco se producen cambios corporales. Estos cambios corporales se denominan marcadores somáticos.
Cuando esta información llega al cerebro, tiene dos mecanismos de acción:
· Vaya al sistema prefrontal de nuevo.
· Vaya a la ínsula y las cortezas donde tiene lugar un procesamiento más lento y donde se producen los sentimientos . Es decir, la emoción se produce en el cerebro, ve un estímulo y lo procesa muy rápido, no pasa por las cortezas cerebrales. Esa emoción produce cambios corporales y cerebrales y se producen sentimientos .
PERCEPCIÓN DE LAS EMOCIONES:
Se produce a través de caras (6 caras universales) y es un proceso más lento.
Usamos la prueba de Ekman para ver si los pacientes tienen dificultad para detectar algunos tipos de emociones.
Alteraciones en la percepción emocional → drogodependientes → tienen problemas de asco, ira, tristeza, miedo... En el modelo de Ekman, las emociones corresponden a categorías.
EXPERIENCIA DE EMOCIONES:
Modelo bidimensional de Peter Lang: lo que siente una persona se clasifica en dos ejes:
· Valencia (agradable / desagradable)
· Activación (relajante/activante)
Triple sistema de respuesta emocional:
· Fisiológico
· conductual
· autoinforme
Se presentan imágenes y me producen estados emocionales. La idea es que si después de presentar una imagen siento algo placentero y activador, probablemente sienta alegría Emoción activadora pero desagradable → algo que es tipo tristeza.
Sistema para evaluar emociones:
· IAPS (International Affective Pictura System): un conjunto estandarizado de imágenes en color. Capaz de provocar respuestas emocionales. Amplia gama de categorías semánticas. Fácilmente manipulable. Libre de barreras idiomáticas.
· SAM (autoevaluación-maniquí): sistema pictográfico, intuitivo en la respuesta y sin problemas de lenguaje.
PROGRAMA PEPSA:
Estudio que se hizo en Granada que era para la prescripción de heroína. Los pacientes con adicción a la heroína acudían al hospital y se les inyectaba heroína controlada (de laboratorio). La idea era darles heroína en lugar de metadona y ver si tenía mejores efectos y producía mejoras en su salud. El estudio fue una prescripción comparativa, aleatoria y abierta de heroína (grupo experimental) y metadona (grupo de control). Pacientes de larga duración con problemas médicos (hepatitis, sida...). 9 meses de duración con evaluaciones periódicas de variables clínicas y sociales. Control serológico de otros consumos.
La idea era ver el efecto de la droga en el cerebro → no hubo cambios emocionales en los 9 meses (del grupo experimental) y no hubo cambios emocionales antes y después de la inyección de heroína. Afecta más a las emociones positivas (adictos a la heroína cuando la toman que cuando están en abstinencia) . Más desregulación en el consumo que en la abstinencia.
Estudio sobre perturbación emocional y toma de decisiones. → Prueba Iowa Gambling Task con 100 intentos. Hay un grupo de control y otro de drogodependientes (heroinómanos). A la vuelta de la prueba, 60 o 70 paraban la prueba unos segundos para mostrarles imágenes neutras, positivas, negativas o de personas consumiendo.
Las imágenes de consumo se comportaron igual que las positivas → el tipo de experiencia emocional que los drogodependientes sienten en relación con su consumo es positiva. Cuando las imágenes se activaban negativas (desagradables) → el paciente drogodependiente mejoró a la normalidad, mejoró su toma de decisiones.
La emoción sí tiene que ver con la toma de decisiones, los estados emocionales modifican la toma de decisiones. La emoción negativa normaliza el rendimiento en drogodependientes → los hicieron más sensibles a los castigos y eso los influenció mucho.
· Función ejecutiva: es necesario evaluar la capacidad del paciente para proponer objetivos conductuales, planificar su secuencia, controlar su ejecución y conseguir llevarlos a cabo. Las funciones ejecutivas son procesos cognitivos complejos responsables de:
· Procesar y comprender la información de nuestro entorno y planificar nuestro comportamiento.
· Controlar nuestro comportamiento inhibiendo conductas inapropiadas.
· Flexibilidad cognitiva: adaptarse a los cambios de nuestro contexto.
· Tomar decisiones.
Dimensiones de la función ejecutiva:
· Actualización y seguimiento → Recibir constantemente información del exterior y actualizarla. → Memoria de trabajo → Pruebas de dígitos, números, fluidez y razonamiento abstracto → Ruff, FAS, LNS, Aritmética, Dígitos, Span, Simil , CBT...
· Cambio o flexibilidad → cambiar nuestro comportamiento según las circunstancias. Se utilizan pruebas donde hay que alternar como: WCST (Wisconsin) para ver perseveraciones (cuanto tarda el paciente en cambiar de criterio cuando ve que está mal) Category Test, Trail Making Test (cambio de criterio) .
· Inhibición o impulsividad → controlar nuestro comportamiento → Stroop, Test de 5 Dígitos, Go/NO Go
· Toma de decisiones → IGT (Iowa)
· Comportamiento :
· Excesos conductuales como la agresividad, la desinhibición sexual, la agitación psicomotora...
· Déficits conductuales como apatía, falta de interacción social, etc.
Se evalúan a través de la entrevista y el autorregistro. Algunos de esos componentes tenemos pruebas específicas.
· Otros contenidos que deben ser evaluados:
· Variables motivacionales: por ejemplo, evaluación de la simulación neuropsicológica.
· Repercusión del deterioro neuropsicológico en el funcionamiento familiar, social y laboral del paciente: discapacidad a diferentes niveles (social, familiar y laboral).
· Impacto en los propios familiares del paciente: importante en la rehabilitación. Pueden aparecer alteraciones en los familiares (depresión o estrés).
ENFOQUES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
· Se han utilizado varios nombres para etiquetar los dos enfoques que existen en la evaluación neuropsicológica como:
· “ cuantitativo ” vs. “cualitativo”,
· “ fijo o de batería ” versus “flexible”
· “ psicométrico ” vs. “Centrado en procesos”.
· “ análisis de patrones ” vs. “ Prueba de hipótesis” (Russell, 1997)
· Cómo afectan a la evaluación:
· No modifican los objetivos de la evaluación neuropsicológica.
· Sí modifican la administración de pruebas neuropsicológicas
· La aplicación de uno u otro enfoque conduce a la consecución de resultados diferentes.· El proceso de evaluación puede ser diferente.
· En la práctica de la neuropsicología clínica, los neuropsicólogos utilizan ambos o una combinación de ambos ( Lezak , 1995). Así se ve en un estudio realizado por Butler, Retzlaff y Vanderploeg (1991) entre una muestra aleatoria de neuropsicólogos clínicos norteamericanos en el que el 34% de ellos se declararon eclécticos, el 25% tenían una orientación hacia la prueba de hipótesis y el 20% hacia el análisis de patrones. .
El enfoque se centró en el análisis de patrones / Baterías fijas
Los trabajos de Halstead (1941) ya que fue este autor quien desarrolló la primera batería de pruebas neuropsicológicas. Esta batería fue el embrión que Reitan (1955) utilizó para desarrollar la que actualmente es la batería neuropsicológica más utilizada “The Halstead- Reitan Batería Neuropsicológica" (Batería Neuropsicológica Halstead- Reitan , HRNB) (Russell, 1994).
El proceso de evaluación:
Consiste en la administración al paciente de una batería de pruebas que no se pueden modificar y que se deben administrar de forma completa y estandarizada. Siempre se administra la batería completa independientemente de la sintomatología o patología del paciente. Los defensores de este enfoque defienden la utilidad de hacerlo ya que:
1) El no hacerlo puede causar que las áreas afectadas no detectadas por el paciente escapen a la evaluación y
2) De esta forma tenemos información no solo de las zonas afectadas sino de las que están intactas y esta información es muy útil para planificar la rehabilitación o dar consejos.
La decisión de deterioro:
Se lleva a cabo comparando el desempeño del paciente con el de un grupo normativo. Este grupo normativo es igual en las principales variables que pueden afectar el desempeño, como la edad y la educación. La decisión de si el paciente presenta un rendimiento alterado en las pruebas administradas se basa en puntos de corte que corresponden a criterios estadísticos de población normal. Así, se suele utilizar como criterio para indicar que una ejecución pertenece al rango de deterioro cuando es inferior al 5% de la población “ normal ” : 2 DT.
Utilización de personal técnico:
Se puede utilizar personal técnico capacitado para administrar las pruebas y no es necesario que el neuropsicólogo sea la persona que administre las pruebas ( Lezak , 1995; Russell, 1994).
Análisis de resultados:
Se realiza globalmente comparando unos puntajes con otros y nunca se consideran puntajes aislados de una sola prueba (Goldstein, 1997; Russell, 1997). Llevar a cabo este análisis requiere que el clínico tenga experiencia y conocimiento bien fundamentados (Moses & Purish , 1997).