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Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO HOSPITAL ÁNGELES MÉXICO ASOCIACIÓN MASTOGTÁFICA Y ANATOMOPATOLÓGICA DE LESIONES MAMARIAS BI-RADS 3 Y 4 EN BIOPSIAS TOMADAS POR ESTEREOTAXIA. TESIS DE POSGRADO QUE PARA OBTENER EL GRADO DE: ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA PRESENTA: DRA. TANIA DANIELA NIETO ACOSTA ASESORES METODOLÓGICOS: DR. JUAN HURTADO GOROSTIETA DR. EDGAR AUSTRIA FRANCO 2014 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. TESIS DE POSGRADO: CORRELACIÓN MASTOGTÁFICA E HISTOLÓGICA DE BIOPSIAS TOMADAS POR ESTEREOTAXIA EN LESIONES BIRADS 3 Y 4. ______________________________________ DR. JOSÉ NIZ RAMOS JEFE DE DIVISIÓN DE EDUCACIÓN MÉDICA _______________________________________________ DR. CLAUDIO FRANCISCO SERVIERE ZARAGOZA PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA _______________________________________________ DR. FRANCISCO JAVIER BORRAJO CARBAJAL COORDINADOR DE EDUCACIÓN MÉDICA FORMATIVA _____________________________________ ___________________________________ DR. JUAN HURTADO GOROSTIETA DR. EDGAR AUSTRIA FRANCO ASESOR METODOLÓGICO ASESOR METODOLÓGICO Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. Cuando bebas agua, recuerda la fuente. Proverbio chino. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. ÍNDICE 1. DATOS GENERALES ..........................................................................................................1 1.1 Título de la tesis de Posgrado ..............................................................................................1 1.2 Área de Investigación ..........................................................................................................1 1.3 Subárea de Investigación .....................................................................................................1 1.4 Línea de Investigación .........................................................................................................1 1.5 Duración de la realización de la tesis ...................................................................................1 1.6 Periodo que se estudiará en la tesis ......................................................................................1 1.7 Investigador Principal ..........................................................................................................1 1.8 Departamentos Participantes. ..............................................................................................2 1.9 Instituciones Participantes ...................................................................................................2 1.10 Intención Didáctica ............................................................................................................2 2. MARCO TEÓRICO ...............................................................................................................2 2.1 Síntesis del Proyecto ...........................................................................................................2 2.2 Planteamiento del problema ................................................................................................2 2.3 Antecedentes Bibliográficos ................................................................................................3 3. Pregunta de Investigación ..................................................................................................... 14 3.1 Justificación ...................................................................................................................... 14 3.2 Objetivos e Hipótesis ......................................................................................................... 15 4. DISEÑO DEL ESTUDIO ..................................................................................................... 15 4.1 Tipo de investigación ........................................................................................................ 15 4.2 Diseño ............................................................................................................................... 16 4.3 Características del estudio ................................................................................................. 16 5. METODOLOGÍA ................................................................................................................ 16 5.1 Lugar y Duración............................................................................................................... 16 5.2 Universo ............................................................................................................................ 16 5.3 Criterios de Selección ........................................................................................................ 16 5.4 Variables del estudio ......................................................................................................... 17 5.5 Recolección de Datos ........................................................................................................ 19 5.6 Prueba Piloto ..................................................................................................................... 19 5.7 Plan de Análisis ................................................................................................................. 19 5.8 Control de Calidad de Datos .............................................................................................. 20 5.9 Aspectos Éticos ................................................................................................................. 21 6. ORGANIZACION. .............................................................................................................. 21 Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 6.1 Recursos Humanos y Materiales ....................................................................................... 21 6.2 Capacitación del Personal .................................................................................................. 21 6.3 Financiamiento .................................................................................................................. 22 6.4 Cronograma de actividades ............................................................................................... 22 7. MATERIAL Y MÉTODOS. ................................................................................................ 22 8. RESULTADOS .................................................................................................................... 24 9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................................................................................. 33 9.1 Medidas de Asociación. ..................................................................................................... 34 10. DISCUSIÓN .........................................................................................................................35 11. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 36 12. APÉNDICES ........................................................................................................................ 38 13. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 41 Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 1 1. DATOS GENERALES 1.1 Título de la tesis de Posgrado Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI- RADS 3 y 4 en biopsias mamarias por estereotaxia. 1.2 Área de Investigación Clínica. 1.3 Subárea de Investigación Lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 1.4 Línea de Investigación Diagnóstico. 1.5 Duración de la realización de la tesis Fecha de inicio: 2 de Enero de 2013 Fecha de terminación: 30 de Junio de 2013. 1.6 Periodo que se estudiará en la tesis Fecha de inicio: 02 de agosto de 2010 Fecha de término: 02 de abril de 2013 1.7 Investigador Principal Nombre: Tania Daniela Nieto Acosta Adscripción: Departamento de Educación Médica Cargo: Médico Residente de 4º Grado Nivel Máximo de estudios: Cuarto año de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia Pertenece a: Hospital Ángeles México Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 2 1.8 Departamentos Participantes. 1.8.1 Departamento de Educación Médica del Hospital Ángeles México 1.8.2 Departamento de Imagenología de Hospital Ángeles México Dr. Edgar Austria Franco 1.8.3 Departamento de Patología del Hospital Ángeles México Dr. Herman Brandt Brandt. 1.9 Instituciones Participantes 1.9.1 Hospital Ángeles México 1.10 Intención Didáctica Intención Aplicativa: Académica Tipo de tesis: Posgrado Centro Educativo: UNAM 2. MARCO TEÓRICO 2.1 Síntesis del Proyecto El presente trabajo de investigación evalúa la asociación que existe entre los hallazgos mastográficos clasificados por el sistema BI-RADS y la biopsia tomada por estereotaxia para el diagnóstico oportuno de lesiones benignas y malignas de mama. Se trata de un estudio clínico descriptivo, longitudinal, retrospectivo de 140 pacientes a las que se les realizó biopsia de mama por estereotaxia en el periodo comprendido entre el 02 de Agosto de 2010 y el 02 de Abril de 2013. Para dar curso al estudio se evalúa la asociación entre los diagnósticos mastográficos e anatomopatológicos de biopsia tomadas por estereotaxia. 2.2 Planteamiento del problema La mastografía es un método de tamizaje para el diagnóstico oportuno de cáncer de mama. El sistema BI-RADS es un método para clasificar los hallazgos mastográficos estableciendo el grado de sospecha de malignidad, y asigna una recomendación sobre la actitud a tomar en cada caso. En el caso de la Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 3 categoría 3 representa 2% de probabilidad de cáncer, mientras que la categoría 4 proporciona una probabilidad de cáncer que va del 3 al 94%; los cuales solo se pueden conformar mediante la toma de biopsia. La biopsia escisional es el estándar de oro para el diagnóstico de lesiones mamarias sospechosas de malignidad, sin embargo, debido al predominio de la patología benigna de mama en lesiones sospechosas, no es recomendable realizar un método diagnóstico tan invasivo que conlleva riesgos y costos mayores. 2.3 Antecedentes Bibliográficos 2.3.1 Marco Teórico El avance en el desarrollo tecnológico e industrial del mundo, ha traído consigo un aumento en la expectativa de vida, lo cual muestra un nuevo escenario demográfico y de transición en las enfermedades crónico-degenerativas y como consecuencia de los padecimientos neoplásicos, destacando el cáncer de mama. En México ha habido un incremento de la incidencia de cáncer de mama en los últimos 3 años, ya que se diagnostican 11 mil casos nuevos al año, lo que representa un incremento de casi 20%. Esto implica un problema de salud pública, pues cada día mueren 12 mujeres en promedio. En el 2006 el cáncer de mama fue la primera causa oncológica de muerte femenina1. Esto ha obligado a los profesionales de la salud a conocer mejor la patología mamaria para así poder detectar en forma oportuna a aquellas mujeres que clínicamente presentan sospecha de cáncer mamario o factores de riesgo para su evaluación diagnóstica, ya que es un hecho indiscutible que el diagnóstico temprano de cualquier neoplasia es factor fundamental para mejorar las posibilidades de supervivencia, con lo cual se disminuye el costo económico y social que representa la atención de los casos avanzados. Los casos diagnosticados tempranamente cuentan con un pronóstico de sobrevivencia que supera el 90%, y entre más tardío es este diagnóstico, las posibilidades disminuyen hasta un punto donde sólo se puede ofrecer un tratamiento paliativo de sostén2. La mastografía ha demostrado actualmente ser el mejor método auxiliar para el diagnóstico temprano; permite detectar microcalcificaciones que no son palpables, de un milímetro de diámetro, particularmente en los casos en los que Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 4 el clínico descubre un signo incipiente que le hace sospechar enfermedad mamaria, pero que las condiciones especiales de la mama, como obesidad, mama exageradamente voluminosa, cambios fribronodulares, etc., impiden la palpación de un tumor de escasas dimensiones o que se encuentre profundamente situado en el grosor de la misma3. Diagnóstico de Lesiones Mamarias. La utilización de la mastografía como prueba de imagen y sobre todo la implantación de programas poblacionales para la detección precoz de cáncer de mama ha incrementado de forma exponencial el número de lesiones mamarias no palpables, es decir, el diagnóstico precoz tanto de lesiones malignas como benignas4. En la mayoría de los casos basta comparar con mastografías previas o realizar proyecciones adicionales mamográficas como: compresiones focales, ampliaciones, etc., para asegurar la benignidad de la imagen. Igualmente la ecografía supone una gran ayuda para caracterizar las lesiones detectadas en la mastografía. Sin embargo, la elevada proporción de lesiones probablemente benignas, así como el empleo de nuevas técnicas quirúrgicas y de tratamiento como el ganglio centinela y la quimioterapia primaria, ha potenciado la utilización de diferentes técnicas de biopsia percutánea. Con ellas podemos evitar los controles periódicos, en el controvertido manejo de las lesiones de categoría 3 del BI-RADS, y el empleo de cirugía en las lesiones benignas. Al mismo tiempo, estas técnicas son útiles para asegurar la malignidad del proceso y programar mejor el tratamiento de los cánceres mamarios. La biopsia de lesiones mamarias radiológicamente sospechosas y no palpables, se ha venido realizando tradicionalmente mediante colocación de arpón y posterior biopsia dirigida en quirófano. Sin embargo, la elevada proporción de lesiones benignas sometidas a biopsia, así como la mayor agresividad y costo de la técnica quirúrgica, han potenciado la utilización de diferentes técnicas de biopsia percutánea, con el fin de evitar la cirugía en Asociación mastográfica y anatomopatológicade lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 5 lesiones benignas y de poder programar adecuadamente la cirugía de las malignas5. La biopsia asistida por vacío (BAV) apareció como una evolución técnica a la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) y a la biopsia con aguja gruesa (BAG). La BAV guiada por estereotaxia con agujas de calibre 10-11 G se ha convertido en una alternativa válida a la biopsia quirúrgica diagnóstica en el manejo de las lesiones mamarias no palpables, siendo especialmente útil en el caso de las microcalcificaciones. La introducción de dichos sistemas de biopsia ha permitido la obtención de cilindros de mayor calidad. La extracción de muestras más voluminosas ha permitido disminuir el número de resultados falsos negativos aunque no ha eliminado por completo la posibilidad de error en el muestreo, lo cual conlleva, a su vez, que persista la posibilidad de subestimación diagnóstica de las lesiones. En la actualidad existen varios dispositivos que emplean esta técnica, siendo los más empleados el Mamotomo (Biopsys Medical, EEUU) y el Vacuflash (BIP Medical, Alemania). Ambos son similares, mostrando escasas diferencias entre sí. Lo más destacable es el empleo de agujas de gran calibre (11G y 10G respectivamente) asistidas mediante aspiración, que permiten por tanto una succión del tejido. Además, las cuchillas accionadas eléctricamente realizan un corte de mejor calidad que el de los sistemas de BAG. Otra de las características del sistema es que no precisa retirar la aguja para extraer el espécimen, con lo que se pueden obtener múltiples cilindros con una mínima incisión en la piel. Se ha reportado que la BAV realizada con aguja 14 G reduce el malestar en las pacientes disminuyendo el tiempo requerido para la toma de la biopsia; así mismo sea visto que es muy útil especialmente en el caso de las microcalcificaciones6. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 6 Métodos para la realización de una biopsia percutánea. Las lesiones se clasifican en palpables y no palpables. Una lesión palpable es aquella cuya palpación es lo suficientemente precisa para asegurar una toma de biopsia en el lugar adecuado. Por el contrario una lesión no palpable será aquella que no resulte palpable en absoluto o que no resulte palpable con adecuada precisión. Las lesiones no palpables son más frecuentes, por lo que es necesario utilizar una guía que indique que se ha llegado a la lesión. Estos métodos son: la localización simple con confirmación mastográfica, la ecografía, la estereotaxia y menos habitual la resonancia magnética. Lesión palpable. En este caso no se necesita de ningún método de imagen para su localización, aunque es aconsejable haber realizado antes una mastografía o ecografía, dependiendo de la edad de la paciente, como exploración base. Lesión no palpable. Se pueden utilizar diferentes métodos: Localización simple. Se basa en dos proyecciones mastográficas, la cráneo caudal con la que se toma como referencia el pezón y se calcula la posición de la lesión en el eje X e Y, es decir, cuadrante interno, externo, anterior y posterior. Y con la proyección lateral se obtiene la referencia de superior e inferior. Con estos datos se marca sobre la piel de la mama el punto de entrada de la aguja y la dirección que deberá seguir. Una vez colocada la aguja se debe comprobar con una nueva mastografía en 2 proyecciones si ésta aparece dentro de la lesión, si es así se procede a la aspiración; en caso contrario se debe rectificar comprobando de nuevo si la aguja está dentro de la lesión a estudiar. Es una técnica que conlleva una gran habilidad del operador y además implica una mayor radiación para la paciente, por lo que no es aconsejable utilizar este método como guía de biopsia percutánea. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 7 Localización mediante ecografía Es la técnica más utilizada actualmente para la PAAF y en muchos casos para la BAG. Independientemente de la marca y modelo de ecógrafo, se utilizan sondas lineales de alta frecuencia (a partir de 7.5 MHz). Una vez visualizada la lesión, el operador decide el punto de entrada buscando el trayecto más corto e intentando no atravesar la región areolar, ya que es la más sensible y dolorosa. Siempre manteniendo la visión en tiempo real, se atravesará la piel con la aguja, buscando que el trayecto se mantenga lo más paralelo posible al haz de ultrasonidos y siguiendo el avance de la misma hasta observar la punta en la periferia de la lesión. Ésta sistemática es la misma, tanto si se realiza una PAAF una BAG, teniendo en cuenta que en ésta segunda, previamente, se habrá administrado anestesia local. Sus principales inconvenientes son que es operador dependiente y que no se puede utilizar esta técnica en las lesiones no visibles o las apenas visibles, como las microcalcificaciones. En la PAAF también influye el operador en la realización de las extensiones, así como en la habilidad del citólogo para interpretar los hallazgos. Como complicaciones, la única destacable es el hematoma y en algunos casos las pacientes presentan respuestas vagales que se recuperan sin ningún tipo de tratamiento. Localización mediante estereotaxia La biopsia de mama con aguja gruesa se ha establecido como una maniobra segura y económica para obtener una certeza histológica de lesiones no palpables a la exploración física, lo que permite evitar la biopsia por escisión. Un sistema de estereotaxia es aquél que permite la localización de una lesión no palpable mediante el cálculo de sus tres coordenadas X, Y y Z a partir de dos imágenes de la lesión obtenidas con un ángulo conocido entre sí. A diferencia de los métodos de localización mediante mastografía, la estereotaxia aporta una gran precisión, reduce la curva de Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 8 aprendizaje del operador y pueden ser utilizadas con la totalidad de instrumentos de biopsia presentes en el mercado. Las primeras imágenes de la mama con técnica de estereotaxia fueron obtenidas en 1930, cuando Warren la utilizó para la obtención de mamografías in vivo. No obstante, el método cayó en desuso debido a las altas dosis de radiación necesarias para la obtención de las imágenes. En 1977 el equipo de Bolgren construyó un instrumento de estereotaxia para la obtención de material mediante la aspiración con aguja fina; este instrumento se componía de un tubo de rayos X, una mesa con una apertura circular para que la paciente se acomodara en decúbito prono y dejara pasar la mama a través de la apertura, un equipo de compresión de la mama, un sistema de medida, un instrumento para practicar biopsia y un calculador. El tubo de rayos X estaba montado sobre un brazo articulado que giraba sobre un eje, permitiéndole una inclinación de hasta 20 grados con respecto a un punto determinado 07. Los equipos de estereotaxia utilizados en la actualidad son similares al descrito, con la salvedad de que existen equipos que pueden ajustarse, para la realización del procedimiento, a un equipo de mastografía convencional con la paciente sentada. Las imágenes pueden ser obtenidas con placa, sustracción digital o placa analógica. La biopsia de mama dirigida por estereotaxia se realiza en las pacientes con lesiones mamarias sospechosas de malignidad, se prefiere realizarla cuandola mama es de tipo graso y tiene el tamaño adecuado para la compresión en las paletas de estereotaxia. La lesión deberá ser delimitada adecuadamente por vía mastográfica por lo que se prefieren las lesiones de microcalcificaciones, asimetrías en la densidad y distorsiones en la arquitectura8. En la actualidad se dispone de dos tipos de estereotaxias: las mesas de estereotaxia y los sistemas de estereotaxia adaptables al mastógrafo convencional. Aunque inicialmente la imagen se realizaba en todas ellas Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 9 sobre soporte de película convencional, los equipos modernos trabajan con imagen digital. Mesas de estereotaxia Se trata de un equipamiento sofisticado y muy preciso. Consiste en una mesa horizontal con una abertura para que la paciente, colocada en decúbito prono, introduzca su mama a través de la abertura. Por debajo de la mesa se encuentra el sistema de estereotaxia y un mastógrafo digital. La adquisición digital de la imagen acorta en gran medida la realización del procedimiento. Además, el procesamiento mediante filtros especiales e inversión facilita la identificación de las lesiones. La posición de la paciente en decúbito prono ofrece unas ventajas importantes: comodidad para la paciente y para el radiólogo, adecuada inmovilización de la mama y disminución de las lipotimias durante la realización del procedimiento. Además la paciente no visualiza la realización de la prueba. Los inconvenientes de estos sistemas son su alto costo, el espacio que requiere su instalación y la imposibilidad de utilizarlos para otros usos diferentes del intervencionismo mamario. Además pueden surgir dificultades en mamas muy hipoplásicas que apenas cuelgan a través de la abertura, o en lesiones muy periféricas o posteriores. Aunque en estas últimas existe la posibilidad de introducir a la vez el brazo homolateral y la mama a través de la abertura, consiguiendo un mejor campo de trabajo. Mesa prono Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 10 Estereotaxias convencionales Estos sistemas se encuentran ampliamente difundidos, ya que su costo es muy inferior al de las mesas específicas. Estos equipos de estereotaxia se acoplan al mastógrafo en el momento en que se realiza el procedimiento intervencionista. La paciente permanece sentada frente al mastógrafo, siendo partícipe del acto. Algunos equipos más recientes permiten también la colocación de la paciente sobre una camilla en decúbito lateral. La mayoría de los equipos más recientes están dotados de adquisición de imagen digital. Una vez comprobada la correcta situación de la aguja con respecto a la lesión, se realiza un número de pases suficiente para una correcta representación histológica de la muestra. Para ello se debe extraer cada vez la aguja de biopsia variando el punto de entrada de la misma, cambiando la unidad de punción en el eje X o el Y. El mínimo de pases aceptado es de 5 y en el caso de las microcalcificaciones se aconseja un mínimo de 10. En este último caso se debe realizar la comprobación radiográfica de las muestras obtenidas para demostrar la existencia de calcio en las mismas, ya que las microcalcificaciones pueden desprenderse de los cilindros o ser disueltas (oxalato cálcico) por el formol donde se depositan. La principal dificultad estriba en la localización de la lesión. Si ésta se encuentra muy posterior, será muy difícil acercar lo suficiente a la paciente para que la lesión quede incluida en el compresor fenestrado. Igualmente en lesiones muy inferiores, no será posible realizar el avance de la aguja ya que ésta quedaría bloqueada por la plataforma donde se apoya la mama. Esto mismo ocurrirá si la mama comprimida no supera los 2-3cm. de grosor. Otras dificultades que pueden ser un obstáculo a la biopsia guiada por estereotaxia son los movimientos de la paciente entre pase y pase, la obesidad y la existencia de minusvalías que impidan una mínima colaboración de la paciente. La complicación más frecuente es el hematoma. Para ello es muy importante una correcta compresión de la zona biopsiada tras la realización de la prueba. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 11 Hay artículos que destacan la posibilidad de siembra tumoral en el trayecto de la aguja, por lo que recomiendan la extirpación del trayecto en el acto quirúrgico. Otros autores encuentran desplazamiento de células tumorales en el trayecto, pero ponen en duda la supervivencia de esas células. La única contraindicación absoluta es la existencia de alteración grave de la hemostasia, ya sea por enfermedad o debida a tratamientos farmacológicos. En estos casos será necesario regularizar estas alteraciones y posponer la biopsia9. Clasificación de Patología Mamaria Todos los tejidos de la glándula mamaria son capaces de provocar un tumor, benigno o maligno. Clasificación de Patologías Mamarias10 Clasificación Patologías Tumores benignos Fibroadenoma mamario Tumor phyllodes Papiloma canalicular, intracanalicular Papilomatosis múltiple Displasias benignas Condición fibroquística Adenosis mamaria Padecimientos infecciosos e inflamatorios Absceso mamario Mastitis del puerperio Ectasia de conductos Enfermedad de Mondor Miscelánea Ginecomastia Hiperplasia virginal Galactocele Tumores malignos Carcinoma mamario Sarcoma mamario Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 12 Los tumores malignos de mama tienen una subdivisión: el canalicular, que se origina en los conductos mamarios y el lobulillar que tiene un punto de partida en los lobulillos; ambas variedades, pueden presentarse “in situ” e “infiltrante”. Fibroadenoma mamario Es un tumor mixto fibroepitelial, se presenta en mujeres jóvenes y durante el embarazo; su desarrollo tiene relación con una estimulación estrogénica que es responsable de la proliferación epitelial y actividad secretora. El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente de la mama, se presenta en las primeras décadas de la vida y afecta con predilección a la tercera. El tumor se observa, antes de la menopausia, en pacientes con una larga evolución y se pueden encontrar algunas calcificaciones gruesas en su interior. Tumor Phyllodes Es un tumor fibroepitelial, derivado la mayor parte de las veces de un fibroadenoma del que conserva algunas de sus características clínicas. Desde el punto de vista de su evolución y carácter morfológico microscópico se distinguen las variedades benigna, maligna y casos limítrofes. Se reconoce a este tumor por su comportamiento clínico, caracterizado por una presencia tumoral ya existente de larga evolución, que en forma intempestiva y rápida aumenta sus dimensiones hasta alcanzar un gran volumen ocupando en ocasiones toda la glándula, confiriéndole un aspecto característico. Este tumor es poco frecuente, su mayor frecuencia ocurre entre la tercera y cuarta décadas de la vida, siendo el promedio los 37años y los extremos de 20 y 60 años. La evolución del tumor es variable, pueden alcanzar grandes dimensiones en pocas semanas y otros pueden tener un crecimiento lento; raramente son bilaterales. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela NietoAcosta. 13 Papiloma Canalicular y Papilomatosis Es una lesión ampliamente discutida tanto por su verdadero carácter tumoral, como por su probable relación predecesora de cáncer mamario. A esta lesión se le considera como el grado máximo de hiperplasia de las células de revestimiento de los conductos mamarios, o como un verdadero tumor uni o multicéntrico de los conductos. Ocupa el cuarto lugar en frecuencia de los tumores benignos de la mama y se presenta fundamentalmente entre la cuarta y quinta década de la vida. Su multicentricidad y asociación con otras lesiones de hiperplasia epitelial de los conductos, como la enfermedad quística y la adenosis parecen indicar que es un grado avanzado de las mismas. La característica clínica del papiloma canalicular es la salida espontánea de secreción por uno o ambos pezones. Carcinoma Papilar En este caso la secreción es francamente hemática y cursa habitualmente con un tumor palpable, las características celulares en un frotis lo evidencian claramente, así como el estudio microscópico que es definitivo. Con enfermedad quística que ocasionalmente presenta salida de secreción serosa en la que a diferencia de los casos de papiloma, no se encuentran células características del mismo. Independientemente el cuadro clínico se acompaña por la sintomatología propia, como dolor cíclico, presencia de múltiples tumores, etc. Condición Fibroquística El término condición fibroquística se ha aplicado a un grupo de alteraciones del tejido mamario que responde a mecanismos de tipo hormonal, que interactúan creando un grupo de signos y síntomas clínicos muy variados que se manifiestan por dolor en las mamas, turgencia, irritabilidad, secreción por el pezón. Este padecimiento generalmente da inicio cuatro o cinco años después de la menarquia y sigue un curso progresivo sobre todo en mujeres nuligestas o que sólo han tenido uno o dos embarazos. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 14 La mama es un órgano blanco de múltiples hormonas, cuando presenta un predominio estrogénico se le considera causante de la enfermedad fibroquística. La concentración de estrógenos en el tejido mamario se encuentra elevada. Estas pacientes presentan deficiencia del cuerpo lúteo y ciclos anovulatorios, más del 50% de ellas cuentan con niveles elevados de prolactina, derivado del nivel estrogénico elevado en la hipófisis, esto aumenta la secreción de prolactina hasta 40ng/ml en suero, por lo que presentan ciclos anovulatorios. La hiperprolactinemia deprime la secreción lútea de progesterona; algunos estudios han demostrado que la prolactina estimula la actividad de los receptores estrogénicos, motivando la diferenciación celular y reduciendo el número de mitosis. Cuando las células blanco han sido sensibilizadas con el efecto mitogénico de los estrógenos y las demás hormonas, da inicio una hipertrofia mioepitelial de las células en los conductos intralobulares o en las estructuras alveolares11. Es importante considerar otros efectos condicionantes como son la dieta, herencia y ambiente12. 3. Pregunta de Investigación ¿Tienen asociación la biopsia tomada por estereotaxia con el sistema BI-RADS en lesiones categoría 3 y 4? 3.1 Justificación La mastografía de ha utilizado como método de tamizaje para el diagnóstico oportuno de cáncer de mama, sin embargo, el estudio histológico es el que resulta concluyente para poder establecer el diagnóstico. Éste puede realizarse por una biopsia escisional o incisional. En lesiones no palpables, la biopsia escisional resulta más compleja ya que requiere forzosamente de la guía ultrasonográfica o de un marcaje radiológico previo, así como mayor costo, ya que se requiere la intervención en quirófano, administración de anestesia general o sedación (en algunos casos) y hospitalización. Además conlleva mayor morbilidad para la paciente, pues es más un método más invasivo lo que condiciona mayor tiempo de recuperación y mayor riesgo de complicaciones como hemorragia, infección Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 15 del sitio de la biopsia y formación de hematomas y/o seromas; así como mayor riesgo de complicaciones inherentes a la anestesia. En el caso de la biopsia tomada por estereotaxia, es un método menos invasivo, que se puede llevar a cabo ambulatoriamente, que requiere una incisión de menor tamaño, bajo anestesia local. Por ello se decidió evaluar la concordancia entre los hallazgos mastográficos y los resultados histopatológicos de biopsia tomadas por estereotaxia de lesiones BI-RADS 3 y 4. 3.2 Objetivos e Hipótesis 3.2.1 Objetivos Medir el grado de asociación de las categorías BI-RADS 3 y 4 de mastografías de control realizadas en el departamento de Imagenología del Hospital Ángeles México con los resultados de patología de biopsias tomadas por estereotaxia, en términos de: Cuantificar a las pacientes con hallazgos mastográficos posiblemente benignos y posiblemente malignos Demostrar que los hallazgos mastográficos BI-RADS 3 y 4 tienen un adecuado nivel de concordancia con los resultados anatomopatológicos. Demostrar que la biopsia mamaria tomada por estereotaxia es un método diagnóstico adecuado en hallazgos mastográficos BI-RADS 3 y 4. 3.2.2 Hipótesis Hipótesis alterna: Los hallazgos mastográficos BI-RADS 3 y 4a, 4b y 4c tienen adecuada concordancia con los resultados anatomopatológicos. Hipótesis nula: Los hallazgos mastográficos BI-RADS 3 y 4a, 4b y 4c no tienen adecuada concordancia con los resultados anatomopatológicos. 4. DISEÑO DEL ESTUDIO 4.1 Tipo de investigación Investigación Observacional Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 16 4.2 Diseño Es de tipo longitudinal 4.3 Características del estudio Se trata de estudio analítico, descriptivo, longitudinal y retrospectivo. 5. METODOLOGÍA 5.1 Lugar y Duración. La recolección de datos se realizó en las instalaciones del Departamento de Imagenología del Hospital Ángeles México, que está conformado por médicos especialistas en Radiología certificados, que se encargan se realizar los estudios mastográficos y la toma de biopsias pos estereotaxia; y en las instalaciones del Departamento de Patología del mismo hospital, que de igual manera cuenta con médicos especialistas en Anatomía Patología, certificados, que se encargan de la tinción de las biopsias e interpretación de las mismas. Los datos colectados se obtuvieron de los reportes mastográficos de la unidad de Imagenología, de las biopsias tomadas por estereotaxia entre Octubre de 2010 y Abril de 2013, con un número acumulado de pacientes de 142 en ese lapso. El presente trabajo de investigación fue realizado a partir de enero de 2013 y finalizado el 30 de junio del 2013. 5.2 Universo Se tomaron 140 pacientes que se realizaron biopsia de mama por estereotaxia de lesiones BI-RADS 3 y 4 en el departamento de Imagenología del Hospital Ángeles México entre el 2 de octubre de 2010 y el 2 de abril de 2013. 5.3 Criterios de Selección 5.3.1 Criterios de Inclusión. Pacientes con lesiones mamarias no palpables, micorcalcificaciones, con asimetría, distorsión de la arquitectura categoría BI-RADS 3 y 4 Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 17 Pacientes que se hayan realizado biopsia por estereotaxia en el departamentode Imagenología del Hospital Ángeles México Biopsias por estereotaxia de las pacientes antes mencionadas, que se hayan interpretado en el Departamento de Anatomía Patología del Hospital Ángeles México. 5.3.2 Criterios de Exclusión Pacientes con lesiones mamarias palpables Pacientes con lesiones mamarias diferentes a la categoría BI- RADS 3 y 4 Biopsias realizadas con arpón. Pacientes que no cuentes con reporte de histopatología. 5.4 Variables del estudio 5.4.1 Variable Dependiente Asociación entre el diagnóstico mastográfico y el histopatológico de las lesiones BI-RADS 3 y 4 que se biopsiaron por estereotaxia en el departamento de Imagenología del Hospital Ángeles México. Variable conceptual: Concordancia entre la situación de salud que presentan las pacientes y es observada por los distintos métodos diagnósticos a saber: mastografía y estudio histopatológico. Variable operacional: Correspondencia entre las biopsias tomadas por estereotaxia y la categorización mastográfica BI-RADS 3 y 4. Tipo de Variable: Categórica, de Razón. Nivel de Medición: Grado de correlación entre las categorías mastográficas BI-RADS 3 - 4 y el resultado histopatológico de la biopsia tomada por estereotaxia. 5.4.2 Variable Independiente Hallazgo mastográfico clasificado por el sistema BI-RADS Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 18 Definición conceptual: Valoración de la probabilidad de que una lesión mamaria sea sospechosa de malignidad mediante la realización de mastografía, encaminado a la detección oportuna de lesiones malignas. Definición operacional: La mastografía es un método de imagen que utiliza radiación en dosis bajas, para una adecuada valoración de las mamas, para diagnosticar una patología benigna o maligna. Tipo de variable: Categórica, ordinal, policotómica Nivel de medición: Unidimensional Expresión final para el análisis: BI-RADS 3: hallazgos con una probabilidad de malignidad (<2%). BI-RADS 4a: hallazgos con baja sospecha de malignidad (2-10%). BI-RADS 4b: hallazgos con riesgo intermedio de malignidad (10-40%). BI-RADS 4c: hallazgos con riesgo moderado de malignidad (41-94%). Diagnóstico histopatológico Definición conceptual: Evaluación de cortes histológicos realizados a biopsia mamarias tomadas por estereotaxia, por el personal de patología. Definición operacional: Se analiza al microscopio cortes de tejido mamario tomados de biopsias tomadas por estereotaxia. Tipo de variable: Categórica, ordinal, policotómica. Nivel de medición: Unidimensional Expresión final para el análisis: Lesión no proliferativa, lesión proliferativa sin atipias, lesión proliferativa con atipias y carcinoma ductal. Edad. Definición conceptual: Cantidad de años cumplidos al momento de la realización de la biopsia de mama pos estereotaxia. Definición operacional: Se recaba la cantidad de años cumplidos de cada paciente. Tipo de variable: Cuantitativa, numérica, discreta, natural. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 19 Nivel de medición: De Razón Expresión final para el análisis: Años. 5.5 Recolección de Datos La recolección de datos fue llevada a cabo por la investigadora a partir de las siguientes fuentes de información: El archivo de mastografías realizadas en el Departamento de Imagenología del Hospital Ángeles México. El archivo de reportes histopatológicos del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Ángeles México. 5.6 Prueba Piloto Se compararon los desenlaces al tener tres reportes anatomopatológicos de biopsias mamarias tomadas por estereotaxia de lesiones mastográficas sospechosas de malignidad, sin encontrar inconsistencias en el diseño de la investigación. 5.7 Plan de Análisis Se realizó un análisis estadístico univariado, el cual consistió en la obtención de frecuencias y porcentajes para las variables de tipo cualitativo y se obtuvieron medidas de tendencia central y de dispersión en el caso de las variables cuantitativas. Como medida de frecuencia se obtuvo la prevalencia de los diferentes diagnósticos mastográficos y anatomopatológicos. Para verificar la seguridad de la mastografía se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo con intervalos de confianza del 95%. Para contrastar la hipótesis de que las dos variables son independientes se utilizó la Chi Cuadrada. Como medidas de asociación se utilizó el coeficiente gamma (γ) de Goodman y Kruskal, d de Somers, Tau b de Kendall y Tau c de Kendall, tomando en cuenta Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 20 que estos coeficientes miden el grado de asociación entre dos variables ordinales y toman un valor entre -1 y 1. Los valores absolutos cercanos a 1, muestran una relación fuerte entre las variables. Los valores cercanos a 0 indican que hay poca o ninguna relación entre las variables 5.8 Control de Calidad de Datos Se realizó el retrospectivo control de sesgos y errores descritos a continuación: 5.8.1 Sesgos de información. La toma de las mastografías, así como la localización de la lesión y toma de biopsia por estereotaxia se realiza en el Departamento de Imagenología del Hospital Ángeles México por médicos radiólogos intervencionistas certificados. El análisis anatomopatológico se lleva a cabo en el Departamento de Anatomía Patológica del mismo hospital; y es realizado por médicos anatomopatólogos certificados. De observado: Reporte inadecuado de la información: las pacientes con datos incompletos se excluirán del análisis Control de sesgo: se tuvieron limitaciones en el control de sesgos, dado que la recolección de datos fue retrospectiva. 5.8.2 Sesgos de selección Control de sesgo: Toma de información completa de pacientes que se realizan biopsia de mama pos estereotaxia en el Hospital Ángeles México. 5.8.3. Limitaciones Limitaciones de estudio retrospectivo: No es posible controlar el sesgo de mala clasificación diferencial y no diferencial. Además de ello no podemos garantizar el control absoluto del sesgo de información. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 21 5.9 Aspectos Éticos Investigación sin riesgo Debido a que la presente investigación contempla el uso de los archivos de los departamentos involucrados, sin intervención alguna en los individuos del estudio, es considerada sin riesgo. No es necesaria la firma de consentimiento informado por parte de las pacientes incluidas en el estudio. No se revelan los datos personales de las pacientes. 6. ORGANIZACION. 6.1 Recursos Humanos y Materiales Aplicación de la técnica diagnóstica: Médico radiólogo intervencionista del Hospital Ángeles México Recolección de los datos: Residente de 4º año de Ginecología y Obstetricia. Análisis de la Información: Residente de 4º año de Ginecología y Obstetricia. Redacción de documento: Residente de 4º año de Ginecología y Obstetricia. 6.2 Capacitación del Personal 6.2.1 Capacitación del Personal Los técnicos radiólogos que tomaron las mastografías y los médicos radiólogos intervencionistas que realizaron las biopsias de mama por estereotaxia en el departamento del Imagenología del Hospital Ángeles México son especialistas en esta área. Los médicos encargados de la interpretación histopatológica son especialistas en Anatomía Patológica.6.2.2 Adiestramiento del Personal No fue necesario, por la naturaleza de los médicos especialistas y técnicos que pertenecen al Hospital Ángeles México, encargados de la realización de los diferentes métodos diagnósticos. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 22 6.3 Financiamiento No requirió financiamiento. 6.4 Cronograma de actividades Título: Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI- RADS 3 y 4 en biopsia tomadas por estereotaxia. Fecha de realización del Proyecto de Investigación: Inicio 02 Enero de 2013 Término: 30 Junio de 2013 Fecha en que se realizaron las biopsias de mama por estereotaxia que se analizan en éste proyecto de investigación: Desde el 2 agosto de 2010 hasta el 2 de abril de 2013. Cronograma de actividades. Actividad Mes Calendario Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Diseño y Desarrollo Técnico Estudio Piloto Validación de Instrumentos Recolección de datos Codificación Procesamiento de datos Análisis de la Información Redacción del Informe Final Elaboración de Artículo 7. MATERIAL Y MÉTODOS. Se evaluaron 140 pacientes asintomáticas con hallazgos mastográficos BI-RADS 3 y 4, de las cuales fueron excluidas 74 pacientes por no contar con estudio histopatológico, 4 pacientes más debido a que se realizaron biopsia por arpón y 4 más por no contar con reporte de mastografía. Por lo que se obtuvo una muestra de 58 pacientes, con un rango de edad de 38 a 71 años, desde el 2 de agosto de 2010 hasta Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 23 el 02 de abril del 2013, a las cuales se les realizó biopsia con aguja de corte grueso (10 G) asistida por aspiración (Vacora) guiada por estereotaxia en el Departamento de Imagenología del Hospital Ángeles México en conjunto con el Departamento de Anatomía Patológica. Las pacientes seleccionadas fueron diagnosticadas por mastografía digital con equipo Gyotto Digital con estereotaxia digital vertical con mesa prona. Los hallazgos de imagen fueron: microcalcificaciones, densidades asimétricas y distorsiones en la arquitectura y fueron clasificados según el Colegio Americano de Radiología y sólo se tomaron las categorías BI-RADS 3 y 4 para la realización de éste estudio. A las pacientes seleccionadas previo consentimiento informado y pruebas de coagulación sin alteración, se les realizó biopsia con aguja de corte asistida con Vacora para obtener el diagnóstico histopatológico. Procedimiento Para determinar la vía de abordaje más corta se realizaron proyecciones craneocaudal y lateral estricta a 90º. Antes de iniciar el procedimiento se obtuvo un control de calidad en la unidad de estereotaxia. Concluido éste se localizó la lesión mediante proyecciones a +25 y a -25 grados, se seleccionó el centro de la lesión con las marcas electrónicas del equipo (+), con lo cual se calcularon las coordenadas de la lesión y se enviaron a la unidad de estereotaxia. Una vez localizada la lesión se realizó antisepsia de la piel y utilizando los controles automáticos, se colocó la aguja a nivel de la lesión, administrando anestesia subcutánea y profunda. Posteriormente se incidió en la piel con una hoja bisturí No. 11 y se introdujo la aguja hasta la profundidad requerida, se obtuvieron imágenes antes de realizar el primer corte para asegurar la localización correcta de la aguja con respecto a la lesión. Una vez situada la aguja se obtuvieron múltiples muestras en un radio de 360º sin retirar la aguja. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 24 Sistema de succión y corte (Vacora) para obtención de muestras. Los instrumentos direccionales para biopsia asistidos por aspiración (Vacora) usan un sistema de vacío que succiona el tejido hacia la ventana de corte. La muestra obtenida se transporta al exterior a través de la aguja a la cámara recolectora. Así se obtuvieron varias muestras sin retirar la aguja de la lesión. La aguja o cánula consiste en un cilindro externo con una apertura en su parte terminal, una cánula cortante interna que puede ser avanzada manualmente a través del cilindro para cortar el tejido y un estilete interno con sistema de vacío. Una vez obtenidas las muestras necesarias se retiró la aguja y se realizó control radiológico de las mismas cuando la lesión consistía en calcificaciones, ejerciéndose compresión durante 10 minutos, posteriormente se colocó hielo local y vendoletes. Todas las muestras obtenidas incluidas en formol se enviaron al Servicio de Anatomía Patológica para su análisis histopatológico. Para el análisis estadístico de las pacientes, se utilizaron los programas estadísticos: SPSS y Excel. 8. RESULTADOS Se estudiaron 58 pacientes con lesiones mamarias no palpables durante el periodo del 2 de agosto de 2010 al 2 de abril de 2013 mediante biopsia por estereotaxia en el Departamento de Imagenología en conjunto con el Servicio de Anatomía Patológica. Se obtuvieron los siguientes resultados: Biopsia Birads Carcinoma Ductal Lesión Proliferativa Sin Atípias Lesión no proliferativa y proliferativa sin atípias Lesión No Proliferativa Total 4c 3 0 0 0 3 4b 1 1 1 9 12 4a 1 5 7 23 36 3 0 1 2 4 7 Totales 5 7 10 36 58 Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 25 El rango por edades comprendió desde los 33 a los 71 años. El mayor porcentaje de lesiones subclínicas se encontró en el grupo entre los 41 y 50 años (48.27%). Distribución por Edades Edad en años No. De Casos Porcentaje 31-40 6 10.34 41-50 28 48.27 51-60 16 27.58 61-70 7 12.06 >70 1 1.72 Total 58 100% La edad promedio en que se encontraron el mayor número de lesiones fue de 48.84 años, mientras que la edad en que se presentaron con más frecuencia las lesiones de mama fue de 51 años. Media 48.84 Mediana 48.50 Moda 51 Desviación estándar 8.44225 Se demostraron 53 lesiones benignas (91.37%) y 5 lesiones malignas (8.62%), en todas estas el diagnóstico fue carcinoma ductal, siendo el grupo etáreo más afectado el de 61 a 70 años, con 2 casos (40%), con una edad promedio de 53.8 años. 0 20 40 60 Benignas Malignas Patología mamaria Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 26 Las 58 pacientes fueron clasificadas por los hallazgos de imagen según las categorías de BI- RADS del Colegio Americano de Radiología, de la siguiente manera: 7 pacientes en BI- RADS 3 (12.06%), 36 pacientes en BI-RADS 4a (62.06%), 12 pacientes en BI-RADS 4b (20.68%) y 3 pacientes en BI-RADS 4 c (5.17%). A las 58 pacientes se les realizó biopsia por estereotaxia, obteniendo los siguientes resultados anatomopatológicos: Resultado Patología No. Porcentaje Carcinoma Ductal 5 8.62% Lesión No Proliferativa 36 62.06% Lesión No Proliferativa y proliferativa sin atipias 10 17.24% Lesión proliferativa sin atipias 7 12.06% 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Benignas 5 27 16 4 1 Malignas 1 1 1 2 0 0 5 10 15 20 25 30 Ed ad Prevalencia de Patología banigna y maligna por edades 12% 62% 21% 5% BI-RADS 3 4a 4b 4c Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsiastomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 27 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% LNP LPSA LPCA LNP y LPSA Patología Benigna 0.00% 5.00% 10.00% Carcinoma in situ Carcinoma infiltrante Patología Maligna De las 5 lesiones malignas (8.62%), el tipo histológico más común fue el carcinoma ductal in situ encontrándose en cuatro pacientes (6.89%), seguido de carcinoma ductal infiltrante en una paciente (1.72%). Las 53 pacientes restantes (91.37%) tuvieron lesiones benignas de las cuales las lesiones no proliferativas fueron las de mayor porcentaje presentándose en 36 pacientes (67.94%), seguidas de las lesiones no proliferativas y proliferativas sin atipia en 10 pacientes (18.86%) y al último las lesiones proliferativas sin atipias en 7 pacientes (13.20%). 9% 62% 17% 12% Prevalencia Patología Mamaria Carcinoma Ductal Lesión No Proliferativa Lesión No Proliferativa y proliferativa sin atipias Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 28 8.1 Validez y seguridad de las pruebas diagnósticas. Para poder analizar los datos, se codificaron de la siguiente forma: BI-RADS Benigno: 3 BI-RADS Maligno: 4a, 4b y 4c Patología benigna: lesión no proliferativa, lesión proliferativa sin atipias y la combinación de ambas. Patología maligna: Carcinoma ductal PATOLOGIA BIRADS MALIGNO BENIGNO MALIGNO 5 46 BENIGNO 0 7 Sensibilidad La probabilidad de indicar por mastografía que una paciente tiene una lesión probablemente maligna cuando realmente la tiene es de 100% Especificidad La probabilidad de que una paciente no tiene una lesión probablemente maligna por mastografía cuando realmente se encuentra sana es de 13%. Valor predictivo positivo La probabilidad de indicar que una paciente tenga una lesión maligna y que se tenga resultado positivo por mastografía es del 9.8%. Valor predictivo negativo La probabilidad de indicar que una paciente no tiene una lesión maligna por mastografía cuando realmente se encuentra sana es del 100%. Intervalo de confianza Se obtuvo una longitud del intervalo de 0.1612, con límite inferior de 0.028 y límite superior de 0.1898. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 29 Debido a que los resultados obtenidos no coinciden con la literatura publicada, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de forma individualizada para cada resultado de patología. Lesión no proliferativa PATOLOGIA BI-RADS PRESENTE AUSENTE BI RADS 4 32 19 BI RADS 3 4 3 Sensibilidad La probabilidad de indicar por mastografía que una paciente tiene una lesión probablemente benigna cuando realmente la tiene es de 89% Especificidad La probabilidad de que una paciente no tenga una lesión probablemente benigna por mastografía cuando realmente se encuentra sana es de 13.63%. Valor predictivo positivo La probabilidad de indicar que una paciente tenga una lesión maligna y que se tenga resultado positivo por mastografía es del 60.78%. Valor predictivo negativo La probabilidad de indicar que una paciente no tiene una lesión maligna por mastografía cuando realmente se encuentra sana es del 42.85%. Intervalo de confianza Se obtuvo una longitud del intervalo de 0.2611, con límite inferior de 0.483 y límite superior de 0.744 Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 30 Lesión no proliferativa y proliferativa sin atipias. PATOLOGIA BI-RADS PRESENTE AUSENTE BI RADS 4 8 43 BI RADS 3 2 5 Sensibilidad La probabilidad de indicar por mastografía que una paciente tiene una lesión probablemente maligna cuando realmente la tiene es de 80% Especificidad La probabilidad de que una paciente no tiene una lesión probablemente maligna por mastografía cuando realmente se encuentra sana es de 11.11%. Valor predictivo positivo La probabilidad de indicar que una paciente tenga una lesión maligna y que se tenga resultado positivo por mastografía es del 15.68%. Valor predictivo negativo La probabilidad de indicar que una paciente no tiene una lesión maligna por mastografía cuando realmente se encuentra sana es del 71.42%. Intervalo de confianza Se obtuvo una longitud del intervalo de 0.2083, con límite inferior de 0.085 y límite superior de 0.294 Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 31 Lesión Proliferativa sin atipias PATOLOGIA BI-RADS PRESENTE AUSENTE BI RADS 4 6 45 BI RADS 3 1 6 Sensibilidad La probabilidad de indicar por mastografía que una paciente tiene una lesión probablemente maligna cuando realmente la tiene es de 85.71% Especificidad La probabilidad de que una paciente no tiene una lesión probablemente maligna por mastografía cuando realmente se encuentra sana es de 13.04%. Valor predictivo positivo La probabilidad de indicar que una paciente tenga una lesión maligna y que se tenga resultado positivo por mastografía es del 14.63%. Valor predictivo negativo La probabilidad de indicar que una paciente no tiene una lesión maligna por mastografía cuando realmente se encuentra sana es del 85.71%. Intervalo de confianza Se obtuvo una longitud del intervalo de 0.1830, con límite inferior de 0.049 y límite superior de 0.232 Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 32 Carcinoma Ductal PATOLOGIA BI-RADS PRESENTE AUSENTE BI RADS 4 5 46 BI RADS 3 0 7 Sensibilidad La probabilidad de indicar por mastografía que una paciente tiene una lesión probablemente maligna cuando realmente la tiene es de 100% Especificidad La probabilidad de que una paciente no tiene una lesión probablemente maligna por mastografía cuando realmente se encuentra sana es de 13.21%. Valor predictivo positivo La probabilidad de indicar que una paciente tenga una lesión maligna y que se tenga resultado positivo por mastografía es del 9.80%. Valor predictivo negativo La probabilidad de indicar que una paciente no tiene una lesión maligna por mastografía cuando realmente se encuentra sana es del 100%. Intervalo de confianza Se obtuvo una longitud del intervalo de 0.161, con límite inferior de 0.028 y límite superior de 0.189. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 33 9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se calcularon los valores esperados a partir de los observados para calcular Chi- Cuadrada. Datos Observados Biopsia Birads Carcinoma Ductal Lesión Proliferativa Sin Atípias Lesión no proliferativa y proliferativa sin atípias Lesión No Proliferativa Total 4c 3 0 0 0 3 4b 1 1 1 9 12 4a 1 5 7 23 36 3 0 1 2 4 7 Totales 5 7 10 36 58 Datos Esperados Biopsia Birads Carcinoma Ductal Lesión Proliferativa Sin Atípias Lesión no proliferativa y proliferativa sin atípias Lesión No Proliferativa Total 4c 0.3 0.4 0.5 1.9 3.1 4b 1 1.4 2.1 7.4 11.9 4a 3.1 4.3 6.2 22.3 35.9 3 0.6 0.8 1.2 4.3 6.9Totales 5 6.9 10 35.9 58 Se obtuvo una Chi Cuadrada de 35.641 con 9 grados de libertad y una significancia (p) de .000 con lo que se infiere que existe relación entre los hallazgos por mastografía (BI-RADS) y la biopsia por estereotaxia, es decir, se acepta la hipótesis alterna. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 34 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 35.641a 9 .000 Razón de verosimilitudes 19.698 9 .020 N de casos válidos 58 9.1 Medidas de Asociación. Se calculó el coeficiente gamma como medida de asociación simétrica, obteniéndose el valor de -0.181, por lo que se puede inferir que existe poca relación entre las variables debido a que el valor es próximo a 0. Se calculó los coeficientes tau-b y tau-c de Kendall como medidas de asociación obteniéndose los valores de -0.107 para tau-b y -0.080 para tau-c, con los cuales se infiere que hay poca o ninguna relación entre los hallazgos mastográficos y los resultados de patología. Medidas Simétricas (Tau-b, Tau-c, Gamma) Valor Error típ. asint.a T aproximadab Sig. aproximada Ordinal por ordinal Tau-b de Kendall -.107 .135 -.780 .435 Tau-c de Kendall -.080 .103 -.780 .435 Gamma -.181 .222 -.780 .435 N de casos válidos 58 a. Asumiendo la hipótesis alternativa. b. Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 35 Se calculó d de Somers obteniéndose un valor de -0.107, con lo que se soporta la afirmación de que la relación entre las variables es mínima o nula. Medidas Direccionales (d de Somers) Valor Error típ. asint.a T aproximadab Sig. aproximada Ordinal por ordinal d de Somers Simétrica -.107 .135 -.780 .435 BIRADS dependiente -.107 .134 -.780 .435 Biopsia dependiente -.108 .137 -.780 .435 a. Asumiendo la hipótesis alternativa. b. Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula. 10. DISCUSIÓN Según la literatura en mujeres mayores de 50 años el cáncer de mama es la neoplasia más frecuentemente encontrada, este dato coincide con lo reportado en el presente estudio. De las 5 pacientes con cáncer de mama el 80 % son mayores de 50 años; en contraste con otras investigaciones, que indican que el 75 % de las neoplasias se presenta en mujeres de 50 años13. La edad promedio de pacientes con cáncer fue de 53,8 años. La frecuencia de aparición de lesiones benignas y malignas fue la esperada, predominando las benignas; de esta última, la lesión no proliferativa fue la que más se presentó, y el tumor maligno más común fue el carcinoma ductal in situ. La mastografía posee una sensibilidad de 77 a 95% y una especificidad de 94 a 95%, según la bibliografía disponible14. En éste estudio, al calcularse la validez y seguridad de la mastografía cuando se agruparon los resultados mastográficos y de patología en malignos y benignos, se obtuvo una sensibilidad el 100% y una especificidad del 13%, motivo por el cual se analizaron los resultados de patología de forma individualizada para determinar con qué tipo de lesión histológica se encontraban resultados más cercanos a los publicados. Sin Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 36 embargo, no fue posible ya que los resultados obtenidos fueron muy similares a los obtenidos de primera intensión, lo que reafirma que la mastografía es un excelente estudio de tamizaje. Por otro lado, se demostró la asociación entre la mastografía y la biopsia por estereotaxia, mediante la chi cuadrada, sin embargo al calcular los coeficientes de asociación para determinar la fuerza de la misma, ésta fue muy poca o casi nula. Esto debido al predominio de biopsias con resultado negativo en mastografías con lesiones sospechosas de malignidad. 11. CONCLUSIONES La mastografía es el método de tamizaje de elección para el diagnóstico oportuno de lesiones malignas de mama; sin embargo, debido a su alta sensibilidad el sobrediagnóstico de lesiones sospechosas de malignidad es frecuente. El estudio anatomopatológico de las lesiones sospechosas de malignidad es el único medio para realizar un diagnóstico certero, pero cuando se realiza por biopsia escisional existe mayor riesgo de complicaciones además de que el costo es más elevado ya que se requiere uso de quirófano y mayor número de días laborales perdidos debido a que condiciona mayor tiempo de recuperación, además de que conlleva mayor riesgo de complicaciones que pueden incrementar aún más la morbilidad de la paciente. Por lo antes mencionado y con los resultados obtenidos en éste estudio que demuestran que no se observa una fuerte asociación entre las variables estudiadas, es decir, que la patología benigna predomina sobre la maligna en lesiones sospechosas de malignidad, es que se recomienda la biopsia por estereotaxia asistida por vacío pues posee una tasa de falsos negativos de 0.7%. Además de que es menos costosa, ambulatoria y conlleva menor tiempo de recuperación también es especialmente útil en lesiones no palpables. Otra ventaja que ofrece es la calidad de la biopsia, pues por lo general es adecuada y suficiente, lo que proporciona un adecuado nivel de certeza diagnóstica. Todas las pacientes con lesiones sospechosas de malignidad deben ser estudiadas oportunamente de forma individualizada tomando en cuenta la salud integral de la paciente, sin que eso conlleve falta de calidad en los métodos diagnósticos o terapéuticos. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 37 En México, la biopsia por estereotaxia no es tan accesible como la biopsia escisional, sin embargo está disponible tanto en instituciones públicas de tercer nivel como privadas, por lo que en la medida de lo posible se debe tomar como recurso disponible, sobre todo en lesiones con leve a moderada sospecha de malignidad como los son las lesiones BI-RADS 3, 4a y 4b. Es importante que se le dé mayor difusión a éste método diagnóstico, sobre todo para que se pueda ampliar el conocimiento de la técnica y por consiguiente se obtengan mejores resultados. El Hospital Ángeles México es uno de sus principales promotores que pone especial empeño en que las biopsias sean tomadas con la mejor calidad y precisión, por lo que es imperativo que la comunidad médica del hospital conozca éste método diagnóstico y lo difunda. Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 38 12. APÉNDICES Sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) BI-RADS VALORACIÓN RECOMENDACIÓN 0 Valoración Incompleta Revisión de estudios anteriores y/o complementar con más estudios radiológicos. 1 Negativo Seguimiento a intervalo normal 2 Hallazgos benignos Seguimiento a intervalo normal 3 Hallazgos probablemente benignos Seguimiento a corto plazo con mastografía en 6 meses 4 Hallazgos probablemente malignos Se debe realizar biopsia 5 Hallazgos con alta sospecha de malignidad Biopsia y tratamiento 6 Malignidad demostrada mediante biopsia, previa a terapias definitivas Se utiliza para monitorización de la respuesta al tratamientoAsociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 39 CLASIFICACIÓN DE PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA Clasificación Lesión Lesiones No Proliferativas Quiste Hiperplasia leve de tipo usual Calcificaciones epiteliales Fibroadenoma Cambios apocrinos papilares Lesiones proliferativas sin atipias Adenosis esclerosante Lesiones esclerosantes radiales y complejas Hiperplasia moderada y florida de tipo usual Papiloma intraductal Lesiones proliferativas atípicas Hiperplasia lobulillar atípica Hiperplasia ductal atípica Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 40 HOJA DE COLECCIÓN DE DATOS Nombre Edad Fecha BI-RADS R. Anatomopatológico Asociación mastográfica y anatomopatológica de lesiones mamarias BI-RADS 3 y 4 en biopsias tomadas por estereotaxia. Dra. Tania Daniela Nieto Acosta. 41 13. BIBLIOGRAFÍA 1 Torres R. et al. Correlación histopatológica de hallazgos radiológicos BI-RADS 4, 5 y 6, Anales de Radiología México 2012;2:114-120. 2 Esserman L,J. et al; Diagnostic evaluation of women with suspected breast cancer; Up to date, March 2013. 3 Fletcher S, Screening for Breast cáncer; Up to Date, Oct 2012. 4 Eberl M, M el al; BI-RADS Classification for Management of Abnormal Mammograms; March– April 2006 Vol. 19 No. 2: 161-164. 5 Plaza L, S. et al; Biopsia mamaria asistida por vacío y guiada por estereotaxia. Correlación con la biopsia quirúrgica; Prog Obstet Ginecol. 2012;55(2):66—70. 6 Scott S. M, Stereotactic biopsy of noncalcified breast lesions: utility of vaccum assisted technique compares to multipass automated gun technique; Clinical Imaging, l999; 23: 348-352 7 Franco I, A. et al; Biopsias de mama con aguja gruesa guiada por estereotaxia. Experiencia en el CMN 20 de Noviembre del ISSSTE; Anales de Radiología México 2011;2:69-74. 8 Scott S. 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Comparación de dos métodos diagnósticos en tumores mamarios en un centro de Cancerología de Colima, México; Rev. salud pública. 2010;12 (3):446-453. 14 Torres Arreola L, Vladislavovna Doubova S, Cáncer de mama, detección oportuna en el primer nivel de atención; Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (2): 157-166 Portada Índice 1. Datos Generales 2. Marco Teórico 3. Pregunta de Investigación 4. Diseño del Estudio 5. Metodología 6. Organización 7. Material y Métodos 8. Resultados 9. Análisis Estadístico 10. Discusión 11. Conclusiones 12. Apéndices 13. Bibliografía
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