Astrocitoma-de-alto-grado--resultados-de-tratamiento-a-10-anos-en-el-Hospital-Infantil-de-Mexico-Federico-Gomez

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ ' 
ASTROCITOMA DE ALTO GRADO. RESULTADOS DE 
TRATAMIENTO A 10 AÑOS EN EL HOSPITAL INFANTIL DE 
MÉXICO FEDERICO GÓMEZ 
T E s s 
Para obtener el título de Especialista en 
Oncología Pediátrica 
P R E S E N TA 
DRA. MEDINA RIOS WENDY 
ASESOR DE TESIS 
MÉXICO D.F. FEBRERO 2015 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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DRA. GÓMEZ CHICO VELASCO REBECA 
DIRECTORA DE ENSEÑANZA Y DESARROLLO ACADÉMICO 
DRA. MEDINA SAN 
MÉDICO ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE HEMATO-ONCOLOGíA 
 
 
DEDICATORIAS 
 
 
A mi esposo, amigo y cómplice Asael, quien siempre ha estado en todo momento 
apoyándome. Siendo mi mayor fuerza e inspiración para buscar nuevos objetivos y 
conseguir mis metas. Siempre a mi lado, no atrás, no adelante, siempre caminando juntos. 
No hay más palabras que logren expresar mi infinito amor. 
 
 
 
 
 
A mis padres y hermanos quienes nunca lograron entender a detalle la realidad de las 
guardias, el no comer, no dormir. Pero siempre cubriéndome durante el sueño, 
alimentándome al ver mi semblante. Por estar a cada momento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
I. Antecedentes 
II. Resumen 
III. Marco teórico 
IV. Planteamiento del problema 
V. Justificación 
VI. Objetivos generales y específicos 
VII. Hipótesis 
VIII. Métodos 
IX. Plan de análisis estadísticos 
X. Resultados y Discusión 
XI. Conclusiones 
XII. Cronograma de actividades 
XIII. Referencia Bibliográfica 
XIV. Limitación del estudio 
XV. Anexos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
Introducción: Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) constituyen un grupo 
heterogéneo de patologías, de diverso origen histológico, distinta localización y por lo tanto 
con diferente presentación clínica y pronóstico. Representan la segunda neoplasia más 
frecuente en la infancia. Los gliomas de alto grado en pediatría incluyen al Astrocitoma 
Anaplásico, al Glioblastoma Multiforme, Ependimoma Anaplásico y Oligodendroglioma 
anaplásico. De ellos, los Astrocitomas de alto grado representan la neoplasia maligna de 
estirpe glial más frecuente en niños y adolescentes. 
Nuestro objetivo fue describir los resultados en el tratamiento los pacientes con astrocitomas 
de alto grado en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. 
Material y métodos: Se analizó de manera retrospectiva a una cohorte de pacientes 
pacientes de 0 a 18 años con diagnóstico de astrocitoma de alto grado, tratados en nuestro 
hospital de enero 2000 a diciembre 2013. 
Objetivo: analizar la respuesta a diferentes de tipos de tratamiento, quimioterapia, 
radioterapia y quirúrgico, además de la evolución de acuerdo a histología del tumor. 
Resultados: se identificaron 33 pacientes con astrocitomas de alto grado, que recibieron 
tratamiento quirúrgico, radioterapia y/o quimioterapia, observando que la supervivencia 
global y libre de enfermedad a pesar del tratamiento, sigue siendo mala a corto y largo plazo, 
falleciendo la mayoría de los pacientes debido a la agresividad del tumor. 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) constituyen un grupo heterogéneo de 
patologías, de diverso origen histológico, distinta localización y por lo tanto con diferentes 
presentación clínica y pronóstico. 
Representan la segunda neoplasia más frecuente en la infancia y como grupo constituyen 17 
a 40% de los tumores sólidos que ocurren en la edad pediátrica. y desde la década de los 
70, se ha registrado un aumento significativo en el número de casos, probablemente debido 
a una mejor implementación en los métodos diagnósticos de imagen. 
Los gliomas de alto grado en pediatría representan un grupo heterogéneo de tumores de 
que incluyen al Astrocitoma Anaplásico, al Glioblastoma Multiforme, Ependimoma 
Anaplásico y Oligodendroglioma anaplásico. De ellos, los Astrocitomas de alto grado 
constituyen la neoplasia maligna de estirpe glial más frecuente en niños y adolescentes. Se 
pueden originar en cualquier sitio del SNC particularmente tronco encefálico y en los 
hemisferios cerebrales. 
Estos tumores representan un verdadero reto terapéutico para el oncólogo pediatra, ya que 
su patrón invasivo con frecuencia limita la resección completa y su comportamiento 
altamente agresivo los hace muy propensos a la diseminación, progresión y recurrencia. 
 
 
 
 
 
 
 
MARCO TEÓRICO 
 
Antecedentes Históricos 
En 1853 Rudolf L.K.Virchow (1851-1902) señaló la existencia de células derivadas del 
ectodermo y presentes en el sistema nervioso, a las que denominó neuroglias (del griego 
neuron, nervio y glía cemento). Múltiples funciones se le han reconocido a estas células de 
sostén, función protectora, secretora, aislante, partícipes del recambio nutricio entre la 
sangre y las neuronas, transportadoras de sustancias y fundamentalmente la propiedad en 
determinadas ocasiones, de reproducirse y crecer dando lugar a gliomas, los tumores más 
frecuentes del sistema nervioso central. (14) 
 
Definiciòn 
Los tumores primarios del Sistema Nervioso Central constituyen un grupo heterogéneo de 
neoplasias que juntas representan el tumor sólido más frecuente de la niñez. 
Los tumores cerebrales se clasifican según su histología, pero la ubicación del tumor y su 
grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. 
(4,5) 
Los gliomas surgen a partir de los gliocitos, que se encuentran en el cerebro y la médula 
espinal. Los gliomas se denominan de acuerdo con el subtipo clínico patológico e 
histológico. Los astrocitomas derivan de los astrocitos, los tumores oligodendrogliales de los 
oligodendrocitos y los gliomas mixtos de una combinación de oligodendrocitos, astrocitos y 
ependimocitos. El Astrocitoma es el tipo de glioma que se diagnostica con mayor frecuencia 
en los niños. (5). 
El Astrocitoma es el tumor primario más común del SNC. Con base en la malignidad, se 
distinguen cuatro grados: grado I (Astrocitoma pilocítico), grado II (Astrocitoma difuso), 
grado III (Astrocitoma anaplásico) y grado IV (glioblastoma multiforme), siendo el último el 
más frecuente y de peor pronóstico, con supervivencia media postquirúrgica menor a 2años. 
Las células características del Astrocitoma poseen gran proliferación e invasión, lo cual 
explica su genotipo de agresividad, con propiedad única de invasión y migración a tejido del 
sistema nervioso central normal. (1) 
La OMS clasificó un sistema en cuatro grupos de astrocitomas malignos: Astrocitoma 
pilocítico (grado I), Astrocitoma difuso de bajo grado (grado 2), Astrocitoma anaplásico 
(grado 3) y glioblastoma (grado 4). 
Los gliomas de alto grado en pediatría incluyen un grupo de tumores heterogéneo con 
diferentes sitios de origen y aspectos histológicos, afectando a niños de diferentes edades. 
(4) 
Se pueden originar en cualquier sitio del SNC particularmente en región supraselar y tronco 
encefálico. (4) 
Los pacientes pediátricos con astrocitomas de alto grado con mismas histologías presentan 
respuestas diferentes a idéntico tratamiento. (4) 
 
Epidemiologìa 
La incidencia mundial anual se encuentra entre 10 y 18 casos por millón, la presentaciónmás frecuente es en hombres, raza blanca y menores de cinco años. En estudios en 
población de la ciudad de México se ha encontrado una incidencia anual de 17 casos por 
millón, es decir, 560 casos de tumores del sistema nervioso central por año. Los tumores 
cerebrales más frecuentes son los que se derivan de la glia, hasta 60 %, siendo los 
astrocitomas los más comunes. Más de los dos terceras partes de estos tumores tienen su 
origen en los hemisferios cerebrales, el resto puede generarse en las estructuras 
diencefálicas o en el cerebelo. (15) 
El glioblastoma es el tumor malignó más común, comprende el 18.5% de los tumores del 
SNC. La incidencia es de 3.1/100,000 personas. (3) 
 
Clasificaciòn 
Los tumores astrocíticos se clasifican de acuerdo en el grado de malignidad, de acuerdo a la 
clasificación de la OMS, que clasificó un sistema en cuatro grupos de astrocitomas malignos: 
Astrocitoma pilocítico (grado I), Astrocitoma difuso de bajo grado (grado 2), Astrocitoma 
anaplásico (grado 3) y glioblastoma (grado 4). El Cuadro 1 describe la clasificación de la 
OMS en su versión 2007 para los Tumores Astrocíticos. 
 
Cuadro 1. CLASIFICACIÓN 2007 DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD PARA TUMORES ASTROCÍTICOS 
Astrocitoma Pilocítico 9421/1* 
 
Astrocitoma Pilomixoide 9425/3** 
 
Astrocitoma Subependimario de Células Gigantes 9384/1 
 
Xantoastrocitoma Pleomórfico 9424/3 
 
Astrocitoma Difuso 9400/3 
Astrocitoma Fibrilar 9420/3 
Astrocitoma Gemistocítico 9411/3 
Astrocitoma Protoplasmático 9410/3 
Astrocitoma Anaplásico 9401/3 
 
Glioblastoma 9440/3 
 
Glioblastoma de Células Gigantes 9441/3 
 
Gliosarcoma 9442/3 
 
Gliomatosis cerebri 9381/3 
* Código morfológico de la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (ICD-O) y de la Nomenclatura Sistematizada de 
Medicina (http://snomed.org) 
**Código provisional propuesto por la 4ª Ed. de la ICD-O, sujeto a cambio en la próxima edición. 
El comportamiento se clasifica como /0 para tumores benignos, /3 para tumores malignos y /1 para tumores limítrofes o de conducta incierta. 
 
Citogenética y Biología molecular 
 
Los gliomas de grado alto en pacientes pediátricos, tienen menor frecuencia de alteraciones 
genómicas que los tumores en adultos, un ejemplo es la alteración en PTEN y EGFR y, con 
mayor frecuencia, alteraciones genómicas en PDGF/PDGFR y mutaciones en los 
genes histona H3.(16) 
Con base en patrones epigenéticos (metilación de ADN), los tumores de glioblastoma 
multiforme infantil están separados en subgrupos relativamente diferentes con ganancias o 
pérdidas distintivas del número de copias del cromosoma y mutaciones génicas. 
Hay dos subgrupos con mutaciones identificables y recidivantes en H3F3A, lo que indica 
mecanismos reguladores epigenéticos afectados; un subgrupo presenta mutaciones en K27 
(lisina 27) y el otro, mutaciones en G34 (glicina 34). 
Las mutaciones H3F3A en K27 y G34 parecen ser exclusivas de los gliomas de grado alto y 
no se han observado en otros tumores cerebrales infantiles. Ambas mutaciones inducen 
patrones de metilación de ADN característicos en comparación con los observados en los 
tumores con mutación en IDH, que se presentan en adultos jóvenes. (17) 
Otros subgrupos de glioblastoma multiforme infantil son los complejos RTK PDGFRA y 
mesenquimatoso, los cuales se presentan en un intervalo amplio de edades y afectan tanto 
a niños como adultos. Los subtipos RTK PDGFRA y mesenquimatoso comprenden, 
principalmente, los tumores corticoides; los tumores multiformes de glioblastoma cerebeloso 
se observan en escasas ocasiones; ambos tienen un pronóstico adverso. (18) 
 
 
 
Histopatología 
Recientes estudios sugieren que la autofagia puede jugar un rol muy importante, no solo en 
la regulación del desarrollo del cáncer y la progresión, sino también en determinar la 
respuesta de las células cancerígenas al tratamiento antitumoral. Estudios subsecuentes 
han identificado microtubulos asociados a proteína 1 cadena ligera 3 (LC3) y Beclin 1 como 
marcadores esenciales para autofagia. (6) 
 
Presentación clínica 
El diagnóstico clínico se sospecha por cefalea y vómito (cíclico o matutino) secundario a 
incremento de la presión intracraneana o a irritación del núcleo vagal o centro del vómito en 
el cuarto ventrículo, e incremento del perímetro cefálico en lactantes. Otros síntomas son 
edema de papila en los tumores localizados en cerebelo, cambios en el afecto, así como en 
los niveles de energía y motivación. El síndrome central se presenta cuando se involucran 
ambos hemisferios o el diencéfalo. Es característica de estos pacientes, las respuestas 
oculomotoras, oculocefálicas y oculovestibulares. La pérdida de balance en la función del 
tronco cerebral (como alteraciones en la coordinación de las extremidades superiores y 
afección a pares craneales) sugiere tumoración infratentorial. La afección a pares craneales, 
especialmente VI, VII y IX, sugieren la posibilidad de una tumoración del tallo cerebral. (6,7) 
 
Crecimiento y patrones de diseminación 
Los astrocitomas que se localizan el tronco encefálico pueden ser tanto de alto o bajo grado. 
Los tumores ubicados de forma exclusiva en la protuberancia sin componentes exofíticos 
son, en gran medida, gliomas de grado alto. Los astrocitomas de grado alto son 
frecuentemente localmente invasivos y extendidos, y tienen la tendencia a presentarse sobre 
la tienda del cerebro. Puede haber diseminación por vía del espacio subaracnóideo. Se han 
presentado metástasis por fuera del SNC, pero son bastante infrecuentes hasta que se 
presenten recaídas locales múltiples. (19, 20) 
 
Diagnóstico 
El diagnóstico clínico se sospecha por cefalea y vómito (cíclico o matutino) que son 
secundarios a incremento de la presión intracraneana o a irritación del núcleo vagal o centro 
del vómito en el cuarto ventrículo, e incremento del perímetro cefálico en lactantes. Otros 
síntomas son edema de papila en los tumores localizados en cerebelo, cambios en el afecto, 
así como en los niveles de energía y motivación. El síndrome central se presenta cuando se 
involucran ambos hemisferios o el diencéfalo. Es característica de estos pacientes, las 
respuestas oculomotoras, oculocefálicas y oculovestibulares. La pérdida de balance en la 
función del tronco cerebral (como alteraciones en la coordinación de las extremidades 
superiores y afección a pares craneales) sugiere tumoración infratentorial. La afección a 
pares craneales, especialmente VI, VII y IX, sugieren la posibilidad de una tumoración del 
tallo cerebral. (4, 7) 
En la actualidad se tienen disponibles técnicas imagenológicas funcionales (espectroscopia 
magnética, estudios de perfusión para determinar angiogénesis y de permeabilidad vascular 
y de difusión molecular, entre otros) para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. 
El estudio de elección es la Resonancia Magnética. 
El diagnóstico histopatológico se obtiene por estudio de microscopia de luz e 
inmunohistoquímica del espécimen obtenido por biopsia o por resección total o subtotal. En 
las tumoraciones en tallo cerebral donde el acceso quirúrgico es difícil, la biopsia se obtiene 
por esterotaxia. (7) 
Estos tumores pueden ser detectados desde la etapa de recién nacido, por el uso de la 
ecografía transfontanelar. 
En pacientes mayores la Tomografía Computada (TC) o en la Resonancia Magnética(RM) 
de cráneo son de gran utilidad, las localizaciones más comunes son el cerebelo, y los 
hemisferios cerebrales (Referencia) el patrón de crecimiento biológicamente agresivo, 
puede ocasionar efecto de masa en regiones adyacentes como el cuarto y el tercer 
ventrículo o el tallo cerebral . 
Las características radiológicas de los Astrocitomas de alto grado han sido descritas en 
varios reportes (7). pero no son diagnósticas.Los tumores se localizan de forma frecuente 
en la fosa posterior. El resto son de ubicación supratentorial. Se observan como masas 
heterogéneas, dos variantes se han descrito la sólida y la quística, pudiendo observase 
calcificaciones en su interior. 
 
Diagnóstico diferencial 
El diagnóstico diferencial debe realizarse con meduloblastoma, tumor neuroectodermico 
primitivo ependimoma y carcinoma de plexos coroideos. 
Los tumores cerebrales pueden diferenciarse del tejido cerebral normal por su menor 
contenido en N-acetilaspártico. Los meningiomas se caracterizaron por su alto contenido en 
alanina y los medulobiastomas por sus elevados contenidos en colina y taurina. En el caso 
de los astrocitomas es posible discriminar entre los grados de malignidad bajo y alto en base 
al mayor valor del cociente colina/inositol y menor valor del cociente glutamina/glutamato en 
los astrocitomas de alto grado. (21) 
Factores pronóstico 
En los gliomas de alto grado el factor pronóstico más importante es la extensión de la 
resección, considerándose como de mejor pronóstico cuando ésta es igual o mayor a 90%, 
independientemente de la edad del paciente, localización e histología del tumor. La 
supervivencia libre de progresión (SLP) se se correlaciona con la extensión de la resección y 
se reporta una SLP de 22% a 5 años en casos de resección completa y de 4% a 5 años 
cuando la resección es incompleta. 
La histología del tumor (astrocitoma anaplásico VS glioblastoma multiforme) también se ha 
asociado con el tiempo de supervivencia. Algunos autores definen La histología al grado 
histológico como uno de los principales factores determinantes de una mayor sobrevida. 
(23). Se reporta que la SLP para el Astrocitoma anaplásico es de 28% ± 7% a 5 años y de 
16%± 7% a 5 años para el Glioblastoma Multiforme (11), aunque este hallazgo es 
controvertido. En el estudio CCG-9933 se encontró que el grado histológico no modificó la 
supervivencia global ni libre de evento. (12) 
Para la clasificación de la resección deben seguirse las recomendaciones del subcomité de 
tumores cerebrales de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica, que distingue el 
juicio quirurgico y el juicio radiológico. 
 
Extensión de la Resección-Juicio Quirúrgico 
S1: Resección total, sin residual reconocible 
S2: Tumor residual con tamaño menor de 1.5 cc, posible invasión localizada 
S3: Tumor residual de más de 1.5 cc 
S4: Biopsia 
 
Extensión de la Resección-Juicio Radiológico 
R1: No hay tumor visible en la TC o RM postoperatoria  temprana  con  y  sin  contraste  (“total”)   
R2: Sólo  reforzamiento  periférico  en  el  lecho  quirúrgico  (“en  aro”)   
R3: Tumor residual de un tamaño medible (producto  de  dos  dimensiones)  (“grueso”)   
R4: Sin   cambio   significativo   con   respecto   al   tamaño   preoperatorio   del   tumor   (“cambio  
mínimo”) 
 
Otro factor que parece impactar la supervivencia es la localización de la lesión. Los tumores 
de la línea media parecen tener un peor pronóstico, sin embargo esto es probablemente 
debido a la mayor dificultad para su resección y no a la localización en si misma. (22) 
 
Se han realizado estudios para evaluar el papel de la sobreexpresión de p53 y del elevado 
índice de proliferación en la supervivencia y ambos factores se han asociado con menor 
supervivencia. (25, 23). La sobrevida global a 5 años es de 44±6% vs 17±6% para quienes 
expresan vs quienes sobreexpresan este gen, independientemente de la edad, 
características histológicas, localización y resección. (25) En los casos en que se logra 
cirugía radical, el pronóstico es aún mejor cuando no existe sobreexpresión del gen p53 en 
inmunohistoquímica. La búsueda de pleomorfismo nuclear, mitosis, necrosis, proliferación 
endotelial, ademas de marcadores de inmunohistoquímica como Ki67 o MIB1 o p53, permite 
identificar estos factores de pronóstico. 
 
 
 
Tratamiento 
Al igual que en la mayoría de las neoplasias malignas de la edad pediátrica, el tratamiento 
de los AAG debe tener un enfoque multidisciplinario, siendo las priedras angulares la cirugía, 
la radioterapia y la quimioterapia. 
El tratamiento estándar consiste  en  cirugía   inicial,   intentando   la  máxima   resección  posible,  
seguida   de   radioterapia.   El   uso   de   quimioterapia   adyuvante   ha   sido   controvertido,   sin  
embargo,  hay  evidencia  de  que  incrementa  el  tiempo  medio  de  supervivencia  (7) 
Los objetivos de la cirugía son obtener tejido tumoral para el diagnóstico y la planificación del 
tratamiento, resecar la mayor cantidad posible de tumor y disminuir la sintomatología. 
El impacto en la sobrevida de la cirugía radical de los gliomas malignos es controvertido y no 
hay ningún estudio definitivo que lo apoye. Esto, junto con el mal pronóstico de estos 
tumores, ha llevado a realizar biopsias diagnósticas en casos en los que se podía 
contemplar una exéresis más amplia del tumor. 
 
En general, no se consideran como quirúrgicos aquellos tumores que presentan una 
extensión importante sobre la línea media o que infiltran el sistema ventricular. Los tumores 
con localización primaria en los ganglios de la base y tronco cerebral tampoco se 
considerarán quirúrgicos. En estos casos está indicada la biopsia estereotáxica, cuyo 
objetivo es el diagnóstico patológico preciso del tumor. 
El tratamiento de los astrocitomas de alto grado debe incluir radioterapia en todos los casos. 
La eficacia de la RT en el control de estos tumores ha sido probada en diferentes ensayos 
aleatorizados y se han reportado tasas de supervivencia a 5 años de 6 a 19% con su uso. 
En relación con la radioterapia, la planeación se realiza en función de los hallazgos 
quirúrgicos, la historia natural del tumor y los patrones de diseminación y debe ser 
individualizada con base en los hallazgos radiológicos, incluyendo RM, que permite 
diferenciar más claramente el tumor del tejido normal, especialmente en secuencias T2 y 
flair; la TC es esencial para reconstruir en 3D y diseñar el cálculo de dosis adecuado. Otro 
aspecto a considerar en la planeación es la finalidad del tratamiento: radical vs paliativo y los 
órganos críticos limitantes de dosis. (9,10). El volumen craneal debe incluir el área del tumor 
por estudios de TC y un margen de 3 a 4 cm o el área del tumor evidenciada en la secuencia 
T2 de la RM y un margen de 2 cm, evitando la irradiación total del cerebro. Se recomienda 
una dosis total de 54 a 56 Gy, con fraccionamiento convencional administrando fracciones 
diarias de 1.8 Gy durante 6 semanas. Los incrementos de dosis no han modificado de 
momento la supervivencia de forma significativa. 
El objetivo de la quimioterapia como tratamiento adyuvante es el aumento de la 
supervivencia. Los ensayos clínicos realizados hasta la fecha ofrecen resultados 
contradictorios. En estudios de metanálisis, el beneficio absoluto de la supervivencia a 1 año 
es de un 6% (de 40 a 46%). (7). Los gliomas de alto grado supratentoriales, manejados con 
radioterapia y quimioterapia, alcanzan tasas de supervivencia global a 5 años hasta de 44% 
vs 18% cuando se utiliza radioterapia sola. (24) 
 
La quimioterapia adyuvante se puede ofrecer a todo aquel paciente que tras la cirugía va a 
recibir un tratamiento de radioterapia adyuvante, adviertiéndole del beneficio marginal. A 
partir de fines de la década de 1990, la sobrevida se ha visto incrementada con la 
introducción de la quimioterapia neoadyuvante, en particular con el esquema de 
quimioterapia utilizando tres drogas (ifosfamida, carboplatino, VP16), ya que se demostró 
que la barrera hematoencefálica en las áreas adyacentes al tumor estaba disfuncional y más 
todavía al dar esta secuencia quimioterápica en los 14 días posteriores a la cirugía, días en 
los cuales las células tumorales entran en ciclo celular, con una fracción de crecimiento más 
acelerada y, por lo tanto,mayor sensibilidad al tratamiento.(8). El beneficio de la terapia 
combinada frente a la monoterapia no está demostrado. La mayoría de los estudios 
comparan nitrosoureas con o sin platinos. Hay evidencia de que en niños mayores de 3 
años, que podrán recibir radioterapia concomitante con esquemas de quimioterapia 8 en 1 
por 6 a 8 ciclos (vincristina, carmustina, procarbazina, citarabina, hidroxiurea, cisplatino, 
metilprednisolona y dacarbazina), se alcanza hasta 33% de sobrevida libre de evento a 5 
años vs 26% con esquemas estándar. (25) 
La temozolomida es una agente metilante, que ha demostrado buena tolerancia, pocos 
efectos secundarios y actividad contra astrocitomas, particularmente de alto grado. Ejerce 
citotoxicidad por metilación de ADN en la posición 6 de guanina, conduciendo a la falla en el 
ciclo de reparación de ADN y eventualmente de la doble cadena, la cual se fractura e induce 
apoptosis. (3) Las células madre del Glioblastoma Multiforme son altamente resistentes a la 
quimioterapia convencional y con frecuencia también a temozolamida. Esta resistencia 
puede deberse a CD133+ con baja regulación de autofagia proteínica. (3) 
Como tratamiento adyuvante, se ha observado que junto con la radioterapia, es un 
tratamiento seguro y bien tolerado. Por su buena tolerancia y fácil administración, es un 
fármaco que puede utilizarse en pacientes pediátricos con mal pronóstico y que además 
asocian comorbilidad frecuentemente. La tolerancia del fármaco, la calidad de vida y la 
mejoría del nivel cognitivo son fundamentales en este tipo de pacientes con un pronóstico 
tan malo a corto plazo. (11) 
El tratamiento recomendado es Radioterapia postoperatoria con temozolamida simultánea, 
seguida de temozolamida 150-200 mg/m2 x 5 días cada 4 semanas x 6 ciclos. (10) 
Hasta el momento sólo un pequeño grupo de pacientes ha sido exitosamente tratado con 
altas dosis de QT y rescate con trasplante autólogo. (13) 
Con respecto al uso de terapias blanco moleculares, el empleo de Bevacizumab (anti VEGF) 
en niños ha demostrado respuestas inferiores a las descritas en adultos y la efectividad del 
nimotuzumab (anti EGF-R) tampoco está completamente probada en pacientes pediátricos. 
(13) (26,27) 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Los AAG representan un verdadero reto terapéutico para el oncólogo pediatra, ya que su 
invasividad con frecuencia limita la resección completa y su comportamiento altamente 
agresivo los hace muy propensos a la diseminación, progresión y recurrencia. 
El  pronóstico  de  estos  pacientes  es  malo  en  todo  el  mundo,  a  pesar  del  empleo  de  terapia  
multimodal. 
La   terapia   estándar   ha   sido   por   décadas   la   cirugía   inicial   intentando   la  máxima   resección  
posible,   seguida  de   radioterapia.   El  uso  de  quimioterapia  adyuvante  ha   sido  controvertido,  
sin  embargo,  hay  evidencia  de  que  incrementa  el  tiempo  medio  de  supervivencia,  aunque  en  
la  mayoría  de  los  casos  el  resultado  final  es  casi  invariablemente  el  mismo. 
La  introducción  de  temozolamida  ha  modificado  el  curso  de  estas  neoplasias,  aunque  en  la  
mayoría  de  las  series  el  desenlace  es  casi  invariablemente  fatal. 
 
JUSTIFICACIÓN 
El  Hospital   Infantil  de  México  Federico  Gómez  recibe  anualmente  alrededor  de  5  casos  de  
AAG.   A   lo   largo   de   décadas   estos   pacientes   se   han  manejado   empleando   protocolos   de  
tratamiento   basados   en   las   recomendaciones   internacionales,   sin   embargo   hasta   el  
momento  desconocemos  nuestros  resultados  en  el  tratamiento  de  estos  tumores. 
 
OBJETIVOS 
-Objetivo  General: 
Conocer   los   resultados   del   tratamiento   de   pacientes   con   AAG   en   el   Hospital   Infantil   de  
México  Federico  Gómez.   
-Objetivos  Específicos: 
Identificar  el  porcentaje  de  resección  quirúrgica. 
Determinar   el   tipo   de   respuesta   a   radioterapia   (RC,   RP,   EE,   EP)   en   casos   de   resección  
incompleta. 
Identificar   los   distintos   esquemas   utilizados   para   el   tratamiento   de  AAG  en   los   últimos   10  
años. 
Determinar  el  tipo  de  respuesta  a    QT  adyuvante  (RC,  RP,  EE,  EP) 
Evaluar  la  toxicidad  a  QT. 
Determinar  la  tasa  de  recaídas. 
Calcular  la  supervivencia  global    y  libre  de  progresión 
 
 
 
VARIABLES 
VARIABLE 
CUALITATIVA 
NOMINAL 
CONCEPTO ESCALA 
Niño Condición orgánica que 
diferencia al macho de la 
hembra en los seres 
humanos 
Masculino 
Niña Condición orgánica que 
diferencia a la hembra del 
macho en los seres 
humanos 
Femenino 
VARIABLE 
CUALITATIVA 
ORDINAL 
 
Remisión de la 
enfermedad 
Se determian cuando una 
patología se encuentra 
inactiva 
Completa 
 Se determina cuando el 
tumor se reduce pero no 
desaparece por completo. 
Parcial 
VARIABLE 
CUANTITATIVA 
DISCRETA 
 
EDAD Tiempo desde el 
nacimiento a consulta 
Meses 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
METODOLOGÍA 
Unidad de Investigación: Astrocitomas de Alto Grado 
 
Diseño:    Estudio  de  Cohorte  retrospectiva 
 
Procedimientos 
x Revisión   de     expedientes   clínicos   y   radiográficos   de   pacientes   con   diagnóstico   de  
AAG   en   el   Hospital   Infantil   de   México   Federico   Gómez,   durante   el   periodo  
comprendido  del  año  2000  a  diciembre  2013  con  una  vigilancia  de  al  menos  1  año. 
x Captura  de  datos  en  hoja  de  cálculo  de  SPSS. 
x Información    a  obtener:   edad  al   diagnóstico,   sexo,   variedad  histológica,   localización  
del  primario,  metástasis,  extensión  de  la  resección  inicial,  tamaño  del  tumor  residual,  
respuesta   a   radioterapia,   campos   y   volúmenes   de   radiación,   dosis   de   radioterapia,  
dosis  de  fármaco,  número  de  ciclos,  respuesta  a  QT,  toxicidad,  progresión  o  recaída,  
muerte,  causa  de  defunción. 
 
Análisis  estadístico 
Se utilizará estadística descriptiva empleando medias, medianas y mínimo-máximo para 
describir variables numéricas continuas. Las variables categóricas se describirán a través de 
frecuencias y porcentajes y utilizando gráficas de barras. 
El análisis de supervivencia se hará empleando el método de Kapplan-Meier 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
Criterios de Inclusión 
x Pacientes pediátricos de 0 a 18 años, con diagnóstico de AAG, basado en el estudio 
histopatológico 
 
Criterios de exclusión 
x Espedientes incompletos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
De un total de 220 tumores del SNC atendidos en el Hospital Infantil de México Federico 
Gómez durante el periodo de 10 años analizado, identificamos 21 casos con Astrocitomas 
de alto grado (9.5%), de los cuales 10 correspondieron a Astrocitoma Anaplásico (47.6%), y 
a 10 Glioblastoma Multiforme (47.6%) y 1 pacientes con Astrocitoma mixto (4.7%) 
Diez pacientes (47.6%) fueron de sexo masculino y 11 (52.3%) de sexo femenino (Relación 
M:F 1:1). La mediana de edad al diagnóstico fue de 108 meses, con media de 140 meses y 
moda de 144 meses, rango de 16 a 204 meses al momento del diagnóstico. 
Con respecto a la localización, 10 se presentaron en hemisferios cerebrales (47.6%), 8 
(38.09%) en tallo (puente y bulbo) y 3 casos en diencéfalo (14.28%). 
Identificamos sólo un caso con síndrome de Li Fraumeni, en el que dos hermanas 
desarrollaron Glioblastoma Multiforme, aunque en una de ellas este tumor se presentó como 
segunda neoplasia. 
 
La tabla 1 describe las características generales de estos 21 pacientes. 
Los estudios de imagen realizados al diagnóstico fueron: sólo tomografía en 7 casos (33.3%) 
y Resonancia Magnética en 14 (66.66%) 
El tratamiento inicial fue cirugía en 21 pacientes (100%) y quimioterapia en 17 (80.95%) y 
radioterapia en 14 (66.66%). 
Se encontró que el promedio en porcentaje de resección fue de 61%. A nueve pacientes seles realizó únicamente biopsia con toma de tejido de 10 a 30% (S4) Y siete paciente tuvieron 
resección de 70 a 90%. La resección completa se realizó únicamente en 5 pacientes con 
extensión de la resección por Juicio quirúrgico en S1 (ya que no se documenta el porcentaje 
de resección del 100% en estudio de imagen). 
En un caso la resección inicial se realizó en dos intentos quirúrgicos. Debido al tamaño del 
tumor al diagnóstico localizado en hemisferios cerebrales. 
De los 21 casos que recibieron quimioterapia prerradiación (todos con ICE-TMZ), ninguno 
falleció por toxicidad a quimioterapia antes de la cirugía. 
 
El esquema de quimioterapia empleado antes del año 2007 fue ICE-TMZ que se administró 
a 13 pacientes (61.9%). A partir de esta fecha 2008, los pacientes recibieron monoterapia 
con TMZ. La cual se empleó en 4 pacientes como único fármaco (19.04%), además de 
cirugía y radioterapia. De estos 4 pacientes, 2 pacientes abandonaron tratamiento, 1 
paciente se encuentra vivo en vigilancia y 1 en cuidados paliativos. 
 
Catorce pacientes recibieron radioterapia a cráneo y neuroeje a dosis de 19.8 hasta 54 Gy. 
En 7 pacientes no se administró debido a muerte antes de inicio de tratamiento por infección 
de herida quirúrgica y el resto por indicación de cuidados paliativos, abandono y progresión 
de la enfermedad antes de poder dar radioterapia. 
De los pacientes con tumores incompletamente resecados, no se obtuvo control completo 
del tumor después de radioterapia en ningún caso, con persistía de tumor después de 
radiación en los 14 niños tratados con radioterapia reportando tumor residual sin especificar 
tamaño del tumor. De estos casos, tampoco se logró respuesta completa después de 
quimioterapia, reportándose por estudios de imagen (RMN) la presencia de tumor residual, 
sin especificar en la mayoría de los estudios los diámetros del tumor. 
Un paciente falleció por proceso infeccioso ya mencionado a nivel de herida quirúrgica 
presentando choque séptico. 
 
La toxicidad a quimioterapia fue hematológica, siendo la más frecuente la neutropenia febril, 
confirmándolo en nuestra muestra de pacientes en 66.66% (14 pacientes) principalmente en 
aquellos que recibieron tratamiento con esquema ICE/temozolamide. 
Dos pacientes (9.52%) con toxicidad neurológica, y 19.04% (4 pacientes) sin presentar 
toxicidad de ningún tipo en aquellos pacientes que recibieron monoterapia con 
temozolamide. 
 
De los 21 casos se logró remisión completa post quirúrgico (en 3 pacientes) 
correspondiente a 14.28% pero por estudios de resonancia magnética pos quimioterapia en 
estos casos se reporta residual o aumento de tamaño del tumor. Con tiempo medio de 
progresión de 8.5 meses. 
Hubo 5 defunciones (23.8%) de las cuales tres (60%) son pacientes catalogados como 
etapa III (anaplásicos) y dos pacientes son glioblastomas multiformes (40%). De ellas, 4 
(80%) fueron debidas a progresión de la enfermedad y el quinto paciente fallecido fue 
secundario a choque séptico por infección de herida quirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 Anaplásico Glioblastoma multiforme Mixto 
Supervivencia 
global (SG) 
6/10 (60%) 2/10 (20%) 1/1 (100%) 
Supervivencia libre 
enfermedad (SLE) 
6/10 (60%) 2/10 (20%) 0/1 (0%) 
Progresión 
enfermedad 
4/10 (40%) 8/10(80%) 1/1(100%) 
DISCUSIÓN 
 
Los astrocitomas de Alto grado representan alrededor del 10% de las neoplasias cerebrales 
en niños. En nuestro hospital, se diagnostican anualmente de 2 a 3 casos con este 
diagnóstico. 
De acuerdo a la epidemiologia, el sexo predominante en el Astrocitoma de alto grado, 
corresponde al masculino, obteniendo en nuestra muestra que el sexo femenino es el 
predominante en un 4%, lo cual corresponde a un paciente más del sexo femenino sin ser 
representativo. 
En cuanto a la localización más frecuente de nuestra revisión, encontramos que la mayoría 
de los pacientes se identificó en tumor en el tallo cerebral, siendo a localización 
habitualmente en hemisferios cerebrales referida en la mayoría de las literaturas. 
El tratamiento de los astrocitomas de alto grado sigue siendo uno de los mayores retos de la 
Oncología, ya que a pesar del tratamiento, la supervivencia a 5 años no supera el 20%. 
En nuestra serie no encontramos diferencias significativas en cuanto a lo previamente 
descrito con respecto a la edad de presentación, localización y distribución por género. 
Con respecto al tratamiento quirúrgico, deben de realizarse estudios de imagen para 
determinar la extensión postquirúrgica con el fin de clasificar la extensión de la resección. 
En nuestro estudio, esta valoración, no es posible debido a falta de información en los 
estudios de imagen, comentándose la extensión sólo en 4 pacientes de los 21, entrando en 
la categoría R3 al igual que los 17 pacientes restantes en los cuáles se menciona 
únicamente como residual sin especificar dimensiones del tumor. 
Con respecto al tratamiento tanto con radioterapia y quimioterapia, es muy importante 
realizar estudio de imagen, preferentemente con resonancia magnética para valorar la 
respuesta al tratamiento. Como se había mencionado con respecto a los estudios 
diagnósticos y postquirúrgicos en los pacientes que se les realizó cirugía, la mayoría de 
estos, no especifica el tamaño del tumor ni en las notas del expediente clínico, comentando 
como tumor residual, lo cual complica determinar la respuesta en nuestros pacientes. Sin 
poder ser valorable en este estudio. 
De los otros 21 pacientes, fallecieron 5 pacientes, 3 se encuentran en vigilancia (los cuales 
recibieron tratamiento con ICE/Temozolamide más radioterapia), 2 pacientes por 
condiciones generales se decidió tratamiento paliativo y 11 pacientes sin acudir a valoración 
y manejo médico o quirúrgico posterior a progresión. 
De todos nuestros pacientes, se documentó muerte en 5 de ellos. Uno falleció a los 3 meses 
del diagnóstico por infección en sitio de herida quirúrgica y los 4 restantes por progresión de 
la enfermedad o recaída como se mencionó previamente. En este estudio el promedio de 
tiempo en meses del diagnóstico a la muerte fue de 15.5 meses. 
De los 21 pacientes, 12 con progresión de la enfermedad o recaída, la histología más 
frecuente fue de Glioblastoma multiforme (grado IV OMS) con un total de 8 pacientes, 3 con 
histología de Astrocitoma Anaplásico (grado III OMS) y un pacientes con Astrocitoma mixto. 
De los 16 pacientes vivos, 2 se encuentran en cuidados paliativos, once abandonaron el 
tratamiento y 3 se encuentran en vigilancia en consulta externa. 
Cabe mencionar que se desconoce si los 11 pacientes que han abandonado el seguimiento 
en esta Institución están con vida o no, o si son tratados en otro centro de referencia de 
Oncología pediátrica. Lo que si se identifica, es que estos 11 pacientes, presentaron recaída 
o progresión de la enfermedad. 
En este estudio podemos comentar, con respecto a los criterios de respuesta a tratamiento, 
que de los 21 pacientes, de los cuáles 16 recibieron manejo con radioterapia y con 
quimioterapia concomitante, ninguno de nuestros pacientes obtuvo Respuesta completa 
(RC) por estudio de imagen (TC o RMN). 
En relación a Respuesta Parcial (RP), de los 16 pacientes, se describe en estos de imagen 
post quimioterapia, que 8 de ellos presentan disminución del 50%. 
Cuatro pacientes de los 16 con quimioterapia, representado por un 25% se incluye en el 
criterio de enfermedad estable (EE). Lo cual representa a los pacientes con disminución 
menor del 50% del tamaño del tumor. 
La supervivencia global en nuestros pacientes con diagnóstico de Astrocitomas de alto 
grado, es del 18.18% (de los 33 pacientes que fueron valorados, 6 se encuentran en 
seguimiento por la consulta 
 La expectativa de vida actual para estos pacientes es de 56 % a cinco años y depende de 
varios factores tales como la histología (anaplasia y glioblastoma multiforme), la localización(en tallo cerebral) y los factores de crecimiento celular. 
 
 
 
 
 
 
Tabla 1. Características demográficas de 21 pacientes con Astrocitomas de alto grado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EDAD Menor 24 meses 1 (3.03% 
 Mayor 24 meses 20 (95.23%) 
Sexo Masculino 10 (47.61%) 
 Femenino 11 (52.38%) 
Variedad 
histològica 
Anaplásico 10 (47.6%) 
 Glioblastoma 
multiforme 
10 (47.6%) 
 Mixto 1 (4.7%) 
 Sin especificar 
considerados alto grado 
12 (36.3%) 
Localización Tallo 8 (38.09%) 
 Hemisferios 
cerebrales 
10 (47.8%) 
 Diencéfalo 3 (14.28%) 
Resección 
inicial 
completa 5 (15.1%) 
 subtotal 9 (42.85%) 
 Parcial 1 (4.7%) 
 Biopsia 6 (28.57%) 
CONCLUSIONES 
La mayoría de nuestros pacientes tuvo tratamiento quirúrgico, radioterapia y quimioterapia, 
pero como se menciona previamente, solo 6 pacientes se encuentran con vida de los 26 con 
diagnóstico de Astrocitoma de alto grado, y este resultado continua evidenciando, que a 
pesar del tratamiento integral, debido a la agresividad del tumor, la progresión es rápida a 
pesar del manejo y con muerte del paciente antes de los 16 meses dl diagnóstico. 
Existen factores pronóstico que son favorables para este tipo de tumor, y como se ha 
mencionado, el más importante es la resección quirúrgica completa o total, aunque se 
reporta por el servicio de neurocirugía pediátrica que se realizó al 100% la resección en 4 
pacientes, se determinó por estudio de imagen la presencia de tumor residual, pero también 
se identifica que 3 de ellos presentaron recaída también a pesar de ser tratados con 
quimioterapia y radioterapia concomitante. 
La supervivencia global y libre de enfermedad de estos pacientes, varía desde unos meses a 
años. Esto hace que en la actualidad no exista tratamiento idóneo para estas patologías. 
Existen en la actualidad pocos estudios realizados en series de astrocitomas de alto grado, 
además de que son tumores histológicamente heterogéneos, los pequeños fragmentos 
obtenidos para diagnóstico mediante procedimiento por biopsia estereotáxica, puede no ser 
representativo de la totalidad del tumor. 
La variabilidad clínica, la histología y la clínica característica de esta patología, es un desafío 
constante para el Oncólogo Pediatra ya que no se cuenta con un modelo predictivo y 
pronóstico suficientemente sensible y especifico. 
Es imprescindible señalar que el avance en las técnicas de imagen actuales, ha puesto un 
cambio en el planteamiento terapéutico de estos tumores, permite de este manera, realizar 
una planificación de cómo realizar el abordaje quirúrgico más conveniente y favorecedor 
para el paciente de acuerdo a la localización del mismo y la relación con estructuras 
adyacentes. 
Pero a pesar de realizarse resección de más de 50% del tumor más radioterapia y 
quimioterapia, los pacientes en esta institución, tienen un mal pronóstico a corto y largo 
plazo. 
Lo cual nos lleva a la conclusión, que debido a tratarse de tumores de alta malignidad y 
progresión rápida, ya que se analizaron únicamente a los pacientes con astrocitomas de alto 
grado, tanto III y IV por la clasificación de la OMS, a pesar de otorgarse un tratamiento 
integral, tanto quirúrgico, radioterapia y médico con quimioterapia, la respuesta continua 
siendo parcial y la mayoría de nuestros pacientes con progresión de la enfermedad la cual 
se ha documentado por estudio de imagen. 
Además de observar que la mayoría de estos pacientes se encuentran en grupo IV, siendo 
aún más agresivos con desenlace en la mayoría de los pacientes, los cuales fallecen por 
progresión de la enfermedad o por recaída las cuales se presentan en los primeros 18 
meses de haberse realizado el diagnóstico. 
Aun aquellos pacientes que se ofreció tratamiento con temozolamide, presentaron 
progresión rápida, encontrándose los pacientes en cuidados paliativos o fallecidos. 
Esto nos determina, que aún no existe tratamiento dirigido contra este tipo de neoplasia 
maligna. 
Continuando en investigación la terapia blanco como tratamiento para este padecimiento a 
nivel mundial y mejorar la supervivencia global y libre de enfermedad en estos pacientes, ya 
que en ningún estudio se ha podido documentar buenas tasas de curación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 jun 14 Jul-dic14 Ene-mar 15 Abril 15 may 15 
Selección de tema xxx 
Diseño de proyecto Xxx 
Revisión bibliográfica Xxx 
Selección de material 
bibliográfico 
 xxx Xxx 
Revisión de 
expedientes 
 xxx xxx 
Análisis e 
interpretación de 
datos 
 xxx 
Revisión de 
anteproyecto 
 xxx 
Revisión de proyecto 
final 
 xxx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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